Незахищений статевий акт який завжди призводить до вагітності. Але щоб не випробовувати успіх, сучасна фармацевтика пропонує гормональні препарати для посткоїтальної контрацепції. Одним із найстаріших представників групи є Постінор. Його продовжують продавати в аптеках, хоча зараз розроблені безпечніші аналоги. Але при правильному використанні можна користуватися і цим засобом.
Що таке постокітальна контрацепція
Ефективність спроби запобігти наступу вагітності залежить від дня менструального циклу та часу початку лікування. У жінок із нормальним циклом для настання зачаття є невеликий проміжок часу о 12 годині – час, коли відбувається вихід яйцеклітини з фолікула та просування в маткових трубах. Якщо за цей час не відбудеться зустріч із сперматозоїдом, то не утворюється ембріон.
Для нього необхідно дотриматися чітких часових рамок. Вік ембріона не повинен перевищувати 3-5 діб. Тільки в цей час ендометрій має властивості, необхідні для імплантації. Тому в природних умовах кількість вагітностей, які успішно прогресують після зачаття, становить лише 30%.
Високий ризик настання вагітності при статевому акті, що відбувся за три доби та менше до настання овуляції. Секс через добу після виходу яйцеклітини не може призвести до настання вагітності.
Тому перед тим, як зважитися на прийом гормональних препаратів, необхідно оцінити ризик завагітніти. Якщо жінка точно знає час настання овуляції (), тривалість свого циклу, це зробити максимально просто. Через добу-дві після того, як лопнув фолікул, незахищений секс не призведе до вагітності. Тому необхідності прийому гормонів, які можуть порушити менструальний цикл, немає.
До екстреної контрацепції вдаються протягом 1-3 діб після статевого акту. Чим раніше це буде зроблено, тим вища ефективність постінора та інших препаратів.
Склад та механізм дії
До складу препарату входить левоноргестрел. Це синтетичний прогестаген, який входить до складу. Також він має антиестрогенну дію.
Як діє Постінор?
Він гальмує гонадотропну функцію гіпофіза. Під його впливом знижується концентрація гонадотропінів – лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів. Тому якщо овуляція ще не відбулася, то вона загальмується.
Левоноргестрел впливає ендометрій, змінює його властивості, чим перешкоджає імплантації вже заплідненої яйцеклітини. Також він збільшує в'язкість цервікального слизу, через що сперматозоїди не можуть проникнути в маткові труби.
Діюча речовина швидко всмоктується при пероральному прийомі, його біодоступність становить практично 100%. Максимальна концентрація в сироватці досягає через 1,6 години. Період напіввиведення дорівнює 26 годин. Виводиться левоноргестрел у рівній частці нирками та через кишечник.
Показання та протипоказання
Протизаплідні таблетки Постинор жінки приймають після статевого акту без використання засобу запобігання від вагітності. Також його можна застосовувати, якщо немає повної впевненості в ефективності основного засобу:
- зісковзування презервативу в статеві шляхи;
- порушення цілісності презервативу, жіночої діафрагми;
- пропуск однієї або декількох таблеток орального контрацептиву;
- втрата або мимовільне видалення внутрішньоматкової спіралі;
- неправильний розрахунок днів овуляції під час використання календарного методу;
- невдалий перерваний статевий акт.
Лікарський засіб діє механізм імплантації, тому приймати Постинор для переривання вагітності на ранніх термінах немає сенсу.
Протипоказання включають такі стани:
- Індивідуальна непереносимість або чутливість до компонентів препарату. Якщо одного разу після прийому таблеток були ознаки алергічної реакції, повторний прийом супроводжуватиметься аналогічною реакцією або більш вираженою.
- Вік до 18 років. починається в середньому в 12-14 років і продовжується протягом 4-5 років. Будь-яке втручання може призводити до серйозних збоїв циклу, відновлення якого може знадобитися кілька років.
- Тяжка печінкова недостатність супроводжується порушенням метаболізму. Більшість гормонів, зокрема і левоноргестрел, проходять через печінку. При недостатності функції органу може відбуватися надмірне накопичення та посилення побічних ефектів.
- Вагітність також входить до числа протипоказань. Постинор не призведе до викидня, але його ефекти на плід, що формується, недостатньо вивчені. Завжди існує ризик порушення закладання внутрішніх органів.
- Непереносимість лактози, недостатність лактази, глюкозо-галактозна мальабсорбція можуть загостритися при використанні Постинора, тому що до його складу входить моногідрат лактози і кукурудзяний і картопляний крохмаль.
З обережністю потрібно пити Постінор, якщо є хвороба Крона, запальні захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, жовчнокам'яна хвороба.
У жінок старших 35 років збільшується шанс розвитку тромбозів. Ризик зростає при порушеннях згортання крові, курінні великої кількості сигарет на день. Про схильність до тромбоз говорить наявність мігрені. Тому в такому випадку слід приймати препарат з обережністю.
Поєднання з іншими лікарськими засобами та алкоголем
Деякі лікарські засоби через особливості метаболізму не рекомендується поєднувати одночасно з Постінором. До них відносяться:
- інгібітори протонної помпи: Лансопрозол, Омепразол;
- інгібітор зворотної транскриптази: Невірапін;
- антиретровірусні: Ритонавір;
- протиепілептичні засоби: Окскарбазепін, Карбамазепін, Прімідон, Фенітоїн;
- імуносупресори: Такролімус;
- антибіотики: Рифампіцин, Амппіцилін, Тетрациклін, Рифабутін, Гризеофульвін;
- ретиноїди: Третіноїн.
Левоноргестрел знижує ефективність гіпоглікемічних препаратів, погіршує показники застосування антикоагулянтів похідних кумарину, феніндіону. Можуть збільшуватись показники концентрації в плазмі глюкокортикостероїдів.
Одночасний прийом Левоноргестрела та Циклоспорину пригнічує механізм метаболізму останнього. Це імунодепресант, який призначають при трансплантації внутрішніх органів та кісткового мозку. Порушення знешкодження препарату призводить до його накопичення в печінці та появи або посилення побічних реакцій.
Протипоказанням є лікування лікарськими засобами на основі звіробою, в тому числі і приготовлених в домашніх умовах.
Сумісність постінора та алкоголю спірна. Етанол проходить метаболізм через печінку. Існує кілька шляхів окислення та виведення етилового спирту з організму. У деяких випадках вони збігаються з такими для гормонального засобу. Конкуренція за транспортні білки може призвести до порушення метаболізму чи алкоголю, чи ліків.
Небажані ефекти
Побічні ефекти від постінора мають індивідуальну вираженість. Найчастіше зустрічаються такі небажані явища:
- Поразка травного тракту: болить низ живота, з'являється нудота, блювання, порушення травлення, у деяких випадках – пронос.
- Патологія молочних залоз: з'являється болючість при пальпації грудей.
- Репродуктивна система: порушення менструального циклу, кровотеча після прийому, яка не пов'язана із нормальним менструальним циклом. Затримка після Постинора може сягати 7 днів і більше. Тривалість збою менструального циклу різна. Місячні можуть розпочатися раніше та пізніше терміну.
- Поразка нервової системи проявляється у вигляді підвищеної стомлюваності, частого головного болю, запаморочення. Поява цього побічного ефекту пов'язують із дією Постинора на систему коагуляції та збільшення в'язкості крові.
Більшість побічних ефектів проходять самостійно протягом кількох днів. Якщо вони затримуються на більший термін, необхідно проконсультуватися з лікарем, а також виключити вагітність.
Місячні після Постинора необхідно розраховувати, відштовхуючись від колишніх даних про тривалість циклу та час настання менструальної кровотечі. При затримці понад 5-7 діб необхідно звернутися до лікаря. У цьому випадку велика ймовірність, що препарат не вплинув і вагітність збереглася.
Поява коричневих виділень може бути показником початку нормальної менструації чи проявом побічного ефекту як порушення циклу.
Якщо після прийому препарату місячних немає, але тест на вагітність при цьому негативний, у цьому випадку можна припустити недостатність лютеїнової фази циклу. Під впливом великої дози левоноргестрела могло статися глибоке пригнічення гіпофізу. Тому недолік лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів позначається на овуляції: вона відкладається на невизначений час. Для підтвердження діагнозу застосовують обстеження на гормональний профіль: кров здають на основні статеві гормони. Таким жінкам рекомендується проводити, щоб встановити наступ або неможливість овуляції.
Позитивний тест після прийому ліків говорить про вагітність. Отже, Постінор було прийнято неправильно чи невчасно.
Наслідки контрацепції Постінором можуть мати віддалений характер. Деякі жінки скаржаться на відсутність менструації чи нерегулярний цикл протягом кількох років.
Поєднання з вагітністю та лактацією
Постинор не розроблений для переривання вагітності, це засіб для медикаментозного аборту. Але назвати його повністю безпечним для вагітних неможливо: оцінити дію на плід, що розвивається, досвідченим шляхом не можна. Даних про такі досліди на тваринах також немає.
Чи шкідливий Постинор для плоду, що формується, не відомо. Але у випадках виникнення вагітності на фоні прийому лікарського засобу збереження плода не завершувалося виявленням тяжкої судинної патології або виникненням каліцтв, несумісних із життям.
Діюча речовина виявляється в крові в незмінному вигляді, вона здатна проникати у грудне молоко. Новонародженому не потрібна дія гормонів, які впливають на несформований гіпофіз. Тому, якщо виникла потреба в екстреній контрацепції при грудному вигодовуванні, після прийому таблеток необхідно утриматися від годування не менше 1 доби.
Як приймати Постінор
Першою умовою успішного використання таблеток є термін не більше 72 годин після статевого акту, що відбувся без контрацепції. В упаковці міститься дві таблетки. Першу приймають якомога раніше, а другу через 12 годин після неї. Максимальний розрив у прийомі двох таблеток – 16 годин.
Побічна реакція у вигляді блювоти, яка з'явилася протягом 3 годин після прийому 1 або 2 таблетки, стає підставою для прийому додаткової таблетки.
Використовують Постінор у будь-який день менструального циклу. Якщо місячні йдуть регулярно, то немає ймовірності існування вагітності малого терміну. При необхідності виключити існування вагітності за допомогою експрес-тесту.
Під час одного менструального циклу препарат приймати повторно не можна. Це призводить до появи кров'янистих виділень, ациклічних маткових кровотеч.
Як часто можна використовувати Постінор?
Особливості
Ефективність контрацепції за допомогою левоноргестрелу залежить від часу, коли була прийнята перша таблетка. Чим раніше після статевого акту це буде зроблено, тим вища ймовірність благополучного результату. Наприклад, якщо використовувати її протягом першої доби після незахищеного сексу, у 95% випадків і більше виникає обіцяний ефект. При використанні першої таблетки протягом другої доби, ефективність зменшується до 85%, а на третій день вона становить лише 58%.
Після використання препарату необхідно відзначити у жіночому календарі дату незахищеного сексу та день прийому. Від цього часу беруть відлік на появу можливих ознак вагітності чи успішного її запобігання.
Як зрозуміти, що Постінор подіяв?
У строк за календарем має розпочатися менструація. Її тривалість та обсяг крововтрати не повинні суттєво відрізнятися від звичайних днів.
До лікаря необхідно звернутись у наступному випадку:
- рясні місячні;
- мізерні виділення;
- затримка понад 7 днів;
- поєднання виділень із болем унизу живота.
Болючі відчуття можуть мати переймоподібний, але частіше ниючий характер. Іноді цей стан супроводжується слабкістю, запамороченням. З появою гострого болю у животі необхідна термінова госпіталізація. Так зазвичай проявляється. Перервана вагітність за типом розриву труби характеризується появою гострого болю в животі, ознаками внутрішньої кровотечі (зниження артеріального тиску, тахікардія).
На ефективність ліків можуть впливати не лише інші препарати, а й патологічні стани. Хвороба Крона при поширенні її не є верхніми відділами кишечника, призводить до порушення всмоктування корисних речовин. Тому при цій патології, а також інших запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, можливе порушення всмоктування і як наслідок – недостатньо ефективна контрацепція.
Також слід пам'ятати, що гормональні засоби не захищають від захворювань, що передаються статевим шляхом. Щоб захиститись від інфекції, необхідно правильно застосовувати презерватив. Якщо статевий акт несе у собі небезпека як настання небажаної вагітності, а й розвитку інфекції, слід застосовувати екстрені засоби захисту. Для цього жінка повинна помочитися та обробити отвір уретри розчином антисептика: Хлоргексидин, Мірамістін. У деяких випадках ефективне превентивне призначення антибіотиків.
Постинор, і його аналоги Ескапел, Мікролют, Ескінор Ф - є засобом контрацепції тільки в екстрених випадках, тобто за життєвими показаннями, такими як згвалтування, розрив презервативу при статевому акті.
Чому її не можна використовувати на постійній основі? Цей препарат у розвинених країнах можна придбати лише за рецептом, на відміну від Росії, оскільки Постінор має серйозні побічні дії.
Однак деякі жінки використовують ці препарати досить часто, не консультуючись з гінекологом і не знаючи про наслідки, ускладнення, побічні ефекти Постинора та його аналогів. Щоб зрозуміти який вплив ці засоби на організм, слід знати механізм їх дії.
Механізм дії постінора
Постинор викликає багато побічних ефектів і його застосування можливе лише в крайніх випадках. Під час статевого дозрівання та жінкам з (планують у майбутньому мати дітей) його використання не бажано, оскільки це може призводити до порушення гормонального фону у жінки та стати причиною безпліддя надалі.
Постинор та його аналоги призначені лише для екстреного попередження вагітності. Діючою речовиною препарату є левоноргестрел, якого в одній таблетці 0,75 мг, що вважається забійною дозою. У низькодозованих оральних контрацептивах, наприклад, така доза левоноргестрелу міститься у 20 таблетках. В упаковці Постинора міститься 2 таблетки, які приймають з перервою о 12 годині протягом 72 годин після незахищеного статевого акту. Механізм дії левоноргестрелу полягає в наступному:
- препарат блокує овуляцію— не дозволяє дозрілій яйцеклітині вийти з яєчника
- коли овуляція вже відбулася, Постинор перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини в порожнині матки - у цьому випадку він по суті має абортивну дію
- призводить до зміни цервікального слизу, він стає густішим, що заважає проникненню сперматозоїдів у порожнину матки.
Коли ж впровадження в стінку матки заплідненої яйцеклітини вже відбулося, препарат стає неефективним, оскільки всі гестагени мають властивість пригнічувати рухову активність м'язів матки.
Протипоказання
Використання постінора протипоказане для застосування у випадках:
- порушення функції печінки, тяжкі захворювання печінки
- дівчатам-підліткам до 16 років
- при лактації препарат проникає у грудне молоко, тому він протипоказаний під час годування груддю.
- при маткових кровотечах неясного походження
- при індивідуальній нестерпності
- при герпетичній інфекції та інших інфекційних захворюваннях сечостатевої системи
- при захворюваннях, асоційованих із ферментативною недостатністю – порушення всмоктування глюкози, галактози (дефіцит лактази)
- при злоякісних новоутвореннях будь-якої локалізації
- при генетичній схильності до тромбоутворення
З обережністю використовується при виразкових ураженнях шлунково-кишкового тракту, захворюваннях жовчовивідних шляхів.
Побічні дії постінора
Будь-які лікарські засоби мають побічні ефекти, а Постінор є потужним гормональним препаратом, який у деяких випадках може стати пусковим механізмом для розвитку серйозних проблем зі здоров'ям у жінки. Тому в розвинених країнах цей препарат відпускається лише за рецептом і вважається небезпечним методом контрацепції. Побічні ефекти постінора наступні:
- Порушення роботи кишечника - діарея
- Порушення травлення - блювання, пронос
- Головний біль, запаморочення
- Міжменструальні кровотечі
- Напруга молочних залоз
- Грипоподібні симптоми
- Слабкість, млявість
При появі будь-яких побічних ефектів від прийому Постинора або виникнення інших незвичайних ознак нездужання слід звернутися до лікаря.
Побічні ефекти з боку статевої системи, вплив на репродуктивну функцію жінки надалі
Враховуючи те, що в 1 таблетці знаходиться величезна кількість речовини, що діє, в організмі жінки після прийому Постинора відбувається справжній гормональний дисбаланс. В інструкції до препарату написано, що його не рекомендується застосовувати понад 4 рази на рік. Але деякі жінки найчастіше нехтують цими рекомендаціями і безконтрольно приймають його, іноді навіть кілька разів на 1 менструальний цикл, що дуже небезпечно та заборонено.
Оскільки Постинор потрібно приймати колись велика ймовірність виникнення вагітності (період овуляції) — у цей час слизова оболонка матки ще не дозріла, що призводить до порушення функції яєчників, і тоді вони виробляють або менше гормонів, або більше. І навіть при одночасному використанні препарату потрібен певний час (у кожному випадку індивідуальний) для відновлення функції яєчників.
Тому якщо жінка з наявними порушеннями менструального циклу:
- нерегулярні менструації
- підлітки до 16 років
приймає препарат навіть одноразово — такі збої можуть мати постійний характер і стати причиною безпліддя надалі.
Вплив цього гормонального засобу, особливо на постійній основі, призводить до того, що функція яєчників починає згасати, виснажуватися, вироблення гормонів поступово стає все менше. Це спричиняє порушення менструального циклу і може відбиватися на репродуктивній здатності жінки. У деяких випадках прийом препарату призводить до аменореї (відсутності менструацій) та як наслідок до стійкого безпліддя. Навіть своєчасне звернення до гінеколога у таких випадках не може гарантувати успішного відновлення нормального менструального циклу та ймовірності вагітності.
При періодичних маткових кровотечах у жінки прийом Постинора та його аналогів може їх посилити та призвести до необхідності надання екстреної медичної допомоги, тому в таких випадках прийом препарату неприпустимий. Також однією з побічних дій Постинора є нагрубання та болючість молочних залоз, і поява виділень із сосків.
Інші побічні ефекти постінора
Окрім порушень, пов'язаних з гормональним ударом, дія Постинора, Ескапелу при неправильному прийомі можуть мати й інші наслідки, такі, як утворення тромбів у кровоносних судинах. Цей побічний ефект в основному може бути у жінки з порушеннями згортання крові, але навіть здавалося б здорова жінка має такий ризик (див. відео - документальний фільм).
Після неодноразового прийому максимальних доз гормонів збільшується здатність згортання крові, підвищується ризик виникнення тромбів у кровоносних судинах. При частковому перекритті просвітів судин відбувається скорочення припливу крові до органів і тканин і як крайня патологія - закупорка судин (виникнення легеневої тромбоемболії). При закупорці судин серця та мозку можливий розвиток інсульту або настання миттєвої смерті.
За відсутності у жінки будь-яких проблем із менструальним циклом побічні дії постінора виникають досить рідко. Але можуть виявлятися інші нездужання — біль унизу живота, нудота, пронос, головний біль, набряки. Через частого застосування Постинора можуть відбуватися порушення жирового та вуглеводного обміну речовин, викликаючи зниження або збільшення маси тіла, а також придушення може призводити до зміни оволосіння за чоловічим типом або зміна контурів фігури.
Це відео варто подивитися кожній жінці, яка дбає про своє здоров'я, перш ніж зважитися на прийом будь-яких оральних контрацептивів (навіть низькодозованих). Особливо це стосується молодих дівчат, які бажають мати у майбутньому дітей.
Реєстраційний номер: N011850/01
Торгова назва:Постінор
Міжнародна непатентована назва:
левоноргестрел
Лікарська форма:таблетки
склад
Кожна таблетка містить:
Діюча речовина:левоноргестрел 0,75 мг.
Допоміжні речовини:кремнію діоксид колоїдний, крохмаль картопляний: стеарат магнію: тальк; крохмаль кукурудзяний; лактози моногідрат.
Опис
Плоскі таблетки білого або майже білого кольору, форми диска з фаскою та круговим гравіюванням "I N O R ●" на одній стороні.
Ф армакотерапевтична група: гестаген.
Код ATX: G03A СОЗ
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Левоноргестрел - це синтетичний гестаген з контрацептивною дією, вираженими гестагенними та антиестрогенними властивостями. При рекомендованому режимі дозування левоноргестрел пригнічує овуляцію і запліднення, якщо статевий контакт стався в передовуляційну фазу, коли можливість запліднення найбільша. Він може також викликати зміни в ендометрії, які запобігають імплантації. Препарат не є ефективним, якщо імплантація вже відбулася.
Ефективність: за допомогою таблеток Постінор можна запобігти вагітності приблизно у 85% випадків. Чим більше часу пройшло між статевим актом та прийомом препарату, тим нижча його ефективність (95% протягом перших 24 год, 85% - від 24 до 48 год. і 58% - від 48 до 72 год). Таким чином, прийом таблеток Постинор рекомендується розпочати якнайшвидше (але не пізніше 72 год) після статевого акту, якщо не вживалися жодні захисні заходи. У рекомендованій дозі левоноргестрел не істотно впливає на фактори згортання крові, обмін жирів і вуглеводів.
Фармакокінетика
При пероральному прийомі левоноргестрел швидко та практично повністю всмоктується.
Після прийому 0,75 мг левоноргестрелу максимальна концентрація препарату в сироватці дорівнює 14,1 нг/мл досягається через 1,6 год. Після досягнення максимального рівня концентрації вміст левоноргестрелу зменшується, і період напіввиведення становить близько 26 год.
Левоноргестрел виводиться приблизно однаково нирками і через кишечник виключно у формі метаболітів. Біотрансформація левоноргестрелу відповідає метаболізму стероїдів. Левоноргестрел гідроксилюється у печінці та метаболіти виводяться у формі кон'югованих глюкуронідів. Фармакологічно активні метаболіти левоноргестрелу невідомі. Левоноргестрел зв'язується з альбуміном сироватки крові та з глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ). Лише 1,5% усієї дози знаходиться у вільній формі, а 65% пов'язано з ГСПГ. Абсолютна біодоступність становить майже 100% прийнятої дози.
Показання до застосування
Екстрена (пісткоітальна) контрацепція (після незахищеного статевого контакту або ненадійності методу контрацепції, що використовується).
Протипоказання
Підвищена чутливість до будь-якого компонента препарату, застосування у підлітків віком до 16 років, тяжка печінкова недостатність, вагітність.
Пацієнти з рідкісними спадковими захворюваннями, такими як непереносимість лактози, дефіцит лактази або глюкозогалактозна мальабсорбція.
З обережністю
Захворювання печінки або жовчовивідних шляхів, жовтяниця (у тому числі в анамнезі), хвороба Крона, лактація.
Вагітність та лактація
Постінор не можна застосовувати під час вагітності. Якщо вагітність виникла при застосуванні екстреного методу контрацепції, на підставі наявних даних несприятливого ефекту препарату на плід не виявлено.
Левоноргестрел проникає у материнське молоко. Після прийому препарату годування груддю слід припинити на 24 години.
Спосіб застосування та дози
Препарат застосовується перорально. Необхідно прийняти 2 таблетки у перші 72 години після незахищеного статевого акту. Другу таблетку слід прийняти через 12 годин (але не пізніше ніж через 16 годин) після прийому першої таблетки.
Для досягнення більш надійного ефекту обидві таблетки слід прийняти якнайшвидше після незахищеного статевого акту (не пізніше ніж через 72 години).
Якщо протягом трьох годин після 1 або 2 прийому таблетки постінора відбулося блювання, слід прийняти ще одну таблетку постінора.
Постинор може використовуватись у час менструального циклу. У разі нерегулярного менструального циклу необхідно заздалегідь виключити вагітність.
Після прийому екстреного протизаплідного засобу до наступної менструації слід застосовувати місцеві бар'єрні протизаплідні методи (наприклад презерватив, цервікальний ковпачок). Застосування препарату при повторному незахищеному статевому акті протягом одного менструального циклу не рекомендується через збільшення частоти ациклічних кров'янистих виділень/кровотеч.
Побічна дія
Можливі алергічні реакції: кропив'янка, висипання, свербіж, набряк обличчя.
Минущі побічні дії, що виникають з різною частотою (часто: ≥1/100,<1/10, очень часто: ≥1/10) и не требующие медикаментозной терапии: часто: рвота, диарея, головокружение, головная боль, болезненность молочных желез, задержка менструации (не более 5-7 дней), если менструация задерживается на более длительный срок, необходимо исключить беременность.
Дуже часто: нудота, втома, біль унизу живота, ациклічні кров'янисті виділення (кровотечі).
Форма випуску
Пігулки по 0,75 мг. 2 таблетки у блістері AL/ПВХ. 1 блістер у картонній пачці з прикладеною інструкцією із застосування.
Услова зберігання
Список Б. При температурі від 15 до 25 °С, у недоступному для дітей місці.
Зрок придатності
5 років.
Не застосовувати препарат після закінчення терміну придатності.
Увідпустки з аптек
За рецептом.
Виробник
ВАТ «Гедеон Ріхтер»
1103 Будапешт, вул. Демреї, 19-21, Угорщина
Претензії споживачів надсилати за адресою:
Московське представництво ВАТ «Гедеон Ріхтер»
119049 р. Москва. 4-й Добринінський пров. д.8.
склад
Кожна таблетка містить:
Діюча речовина:
левоноргестрел – 0,75 мг
Допоміжні речовини:
кремнію діоксид колоїдний, крохмаль картопляний, магнію стеарат, тальк, крохмаль кукурудзяний, моногідрат лактози (71,25 мг).
Опис
Круглі, плоскі таблетки майже білого кольору з фаскою, з маркуванням. INOR●» на одній стороні.
Фармакотерапевтична група
Статеві гормони та модулятори статевої системи. Засоби для екстреної контрацепції.
Код ATX: G03AD01
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка
Точний механізм дії препарату ПОСТІНОР невідомий.
При застосуванні в рекомендованих дозах ефект левоноргестрелу імовірно здійснюється за рахунок запобігання овуляції та запліднення, якщо статевий контакт відбувається у преовуляторній фазі, коли ймовірність запліднення максимальна. Крім того, він може викликати зміни в ендометрії, які перешкоджають імплантації заплідненої яйцеклітини. Препарат є неефективним, якщо процес імплантації вже почався.
Ефективність: Згідно з результатами раніше проведеного клінічного дослідження, 750 мкг левоноргестрелу (у вигляді двох доз 750 мкг, прийнятих з інтервалом о 12 годині) запобігають 85% очікуваних вагітностей. Очевидно, ефективність препарату знижується з часом після статевого контакту (95% протягом 24 годин, 85% – при застосуванні від 24 до 48 годин, 58% – при застосуванні в інтервалі від 48 до 72 годин).
Згідно з результатами раніше проведеного клінічного дослідження, дві таблетки левоноргестрелу 750 мкг, прийняті одночасно (протягом 72 годин після незахищеного статевого акту), запобігають 84% випадків очікуваної вагітності. Відмінності в частоті вагітності у жінок, які приймали препарат на третій або четвертий день після незахищеного статевого акту, немає (р > 0,2).
Є обмежені дані, що вимагають подальшого підтвердження, про вплив надлишкової маси тіла/високого індексу маси тіла (ІМТ) на контрацептивну ефективність. У трьох дослідженнях Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ) спостерігалася відсутність тенденції до зниження ефективності зі збільшенням маси тіла/ІМТ (див. Таблицю 1), тоді як у 2 інших дослідженнях (Creinin et al., 2006 and Glasier et al., 2010 ) спостерігалося зниження ефективності зі збільшенням маси тіла/ІМТ (див. Таблицю 2). Обидва мета-аналізу проведені з винятком випадків прийому препарату пізніше 72 годин після незахищеного статевого акту (застосування не за призначенням) та жінок, які мали незахищені статеві акти після прийому препарату.
Таблиця 1. Мета-аналіз трьох досліджень ВООЗ (Von Hertzen et al., 1998 and 2002; Dada et al., 2010)
| ІМТ (кг/м2) | Жінки з надмірною вагою 25-30 | Жінки з ожирінням ≥ 30 | ||
|---|---|---|---|---|
| Загальна кількість | 600 | 3952 | 1051 | 256 |
| Кількість вагітностей | 11 | 39 | 6 | 3 |
| Частота вагітностей | 1,83% | 0,99% | 0,57% | 1,17% |
| Довірчий інтервал | 0,92 - 3,26 | 0,70-1,35 | 0,21 - 1,24 | 0,24 - 3,39 |
Таблиця 2. Мета-аналіз досліджень Creinin et al., 2006, та Glasier et al., 2010
| ІМТ (кг/м2) | Жінки з низькою вагою 0-18,5 | Жінки із нормальною вагою 18,5-25 | Жінки з надмірною вагою 25-30 | Жінки з ожирінням ≥ 30 |
|---|---|---|---|---|
| Загальна кількість | 64 | 933 | 339 | 212 |
| Кількість вагітностей | 1 | 9 | 8 | 11 |
| Частота вагітностей | 1,56% | 0,96% | 2,36% | 5,19% |
| Довірчий інтервал | 0,04 - 8,40 | 0,44-1,82 | 1,02-4,60 | 2,62 - 9,09 |
Педіатрична популяція
Перспективним спостережним дослідженням було показано, що з 305 випадків застосування таблеток левоноргестрелу як екстрена контрацепція, у семи жінок розвинулася вагітність. Таким чином, загальний коефіцієнт невдачі становив 2,3%. Коефіцієнт невдачі у жінок молодше 18 років (2,6% або 4/153) був порівнянний з коефіцієнтом невдачі у жінок 18 років і старше (2,0% або 3/152).
Фармакокінетика
Після прийому внутрішньо левоноргестрел швидко та майже повністю всмоктується. Після прийому 1,5 мг левоноргестрелу максимальна концентрація в сироватці становить 18,5 нг/мл і досягається через 2 години.
Після досягнення максимуму концентрація левоноргестрелу знижується, середній період напіввиведення становить близько 26 годин.
Левоноргестрел виводиться у вигляді метаболітів і не виводиться у незміненому вигляді. Метаболіти левоноргестрелу виводяться із сечею та з калом приблизно в однакових пропорціях. Біотрансформація відбувається відповідно до відомих механізмів метаболізму стероїдів: левоноргестрел гідроксилюється в печінці, а його метаболіти виводяться у формі глюкуронідних кон'югатів.
Фармакологічно активні метаболіти невідомі.
Левоноргестрел зв'язується з альбуміном сироватки та глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГСПГ). Усього близько 1,5% загальної концентрації у сироватці є у вигляді вільного стероїду, 65% – специфічно зв'язується з ГСПГ. Абсолютна біодоступність левоноргестрелу становить майже 100% від введеної дози.
Близько 0,1% дози препарату, введеної матері, може надходити з грудним молоком дитині.
Показання до застосування
Екстрена контрацепція протягом 72 годин після незахищеного статевого акту або у випадку, якщо застосований метод контрацепції був ненадійним.
Протипоказання
Гіперчутливість до діючої речовини (левоноргестрелу) або до будь-якого з допоміжних інгредієнтів, перелічених у розділі «Склад».
Застосування при вагітності та в період грудного вигодовування
Вагітність
Вагітним жінкам не слід застосовувати ПОСТІНОР. Він не викличе переривання вагітності.
Згідно з обмеженими епідеміологічними даними, у разі вагітності препарат не надає небажаної дії на плід. У той же час клінічних даних про можливі наслідки прийому левоноргестрелу в дозах понад 1,5 мг немає.
Грудне годування
Левоноргестрел виділяється із грудним молоком. Потенційний вплив левоноргестрелу на немовля можна знизити, якщо жінка, що годує, прийматиме таблетки безпосередньо після годування, уникаючи годування після кожного прийому препарату ПОСТІНОР.
Фертильність
Левоноргестрел збільшує можливість порушень менструального циклу, що у деяких випадках призводить до більш ранньої чи пізнішої овуляції. Ці зміни можуть впливати на дати фертильного періоду, однак даних щодо фертильності при тривалому спостереженні немає.
Спосіб застосування та дози
Дозування
Необхідно прийняти дві таблетки.
Обидві таблетки слід прийняти відразу ж, як тільки це стане можливим, бажано протягом перших 12 годин і не пізніше ніж через 72 години після незахищеного статевого контакту (див. розділ «Фармакодинаміка»).
Якщо протягом трьох годин після прийому будь-якої з таблеток виникає блювота, слід негайно прийняти інші 2 таблетки.
Жінками, які приймають протягом останніх 4 тижнів препарати, які є індукторами мікросомальних ферментів печінки, і потребують екстреної контрацепції, рекомендується використання негормональних екстрених контрацептивів, таких, як мідьмістяча внутрішньоматкова спіраль (ВМС) або прийом подвійної дози левонорге жінкам, які не мають можливості або не бажають використовувати ВМС, що містить мідь (див. розділ Взаємодія з іншими лікарськими засобами).
ПОСТІНОР можна застосовувати у будь-якій фазі менструального циклу за умови відсутності затримки менструальної кровотечі.
Після застосування екстреної контрацепції рекомендується використовувати місцевий бар'єрний метод (презервативи, цервікальний ковпачок) до початку наступної менструації. Застосування препарату ПОСТІНОР не є протипоказанням для продовження регулярної гормональної контрацепції.
Застосування у дітей
Левоноргестрел не рекомендується для застосування у дітей.
Є дуже обмежені дані щодо застосування у молодих жінок віком до 16 років. Препарат ПОСТІНОР не призначений для застосування у дітей підліткового віку за показанням екстреної контрацепції.
Спосіб застосування
Для вживання всередину.
Побічна дія
Найчастішою побічною реакцією була нудота.
| Клас системи органів відповідно до MedDRA 16.0 | Частота побічних реакцій | |
|
Дуже часті (≥ 10%) |
Часті (від ≥ 1% до< 10%) |
|
| Порушення з боку нервової системи | Головний біль | Запаморочення |
| Нудота Біль у нижніх відділах живота |
Діарея Блювота |
|
| Кровотеча не пов'язана з менструацією | Затримка менструації на понад 7 днів Нерегулярні менструації Нагрубання молочних залоз |
|
| Підвищена стомлюваність | ||
Якщо наступ наступної менструації запізнюється більше ніж на 5 днів, слід виключити вагітність.
При постмаркетинговому спостереженні було зафіксовано такі побічні реакції:
Порушення з боку травної системи
Дуже рідкісні (<1/10000): боль в животе.
Порушення з боку шкіри та підшкірної клітковини
Дуже рідкісні (<1/10000): кожная сыпь, крапивница.
Порушення з боку репродуктивної системи та молочної залози
Дуже рідкісні (<1/10000): боль в области таза, дисменорея.
Системні порушення та ускладнення у місці введення
Дуже рідкісні (<1/10000): отёк лица.
Передозування
Про серйозні небажані ефекти після гострого передозування великими дозами пероральних контрацептивів не повідомлялося. При передозуванні можуть спостерігатися нудота та проривні кровотечі. Специфічних антидотів немає, лікування має бути симптоматичним.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами
Метаболізм левоноргестрелу активізується при одночасному застосуванні препаратів, які є індукторами печінкових ферментів, переважно індукторів ферментної системи CYP3A4. При одночасному застосуванні з ефавірензом було виявлено зниження рівня левоноргестрелу у плазмі (AUC) приблизно на 50%.
До лікарських препаратів, які, ймовірно, мають схожу здатність знижувати рівень левоноргестрелу в плазмі крові, відносяться барбітурати (включаючи примідон), фенітоїн, карбамазепін, рослинні препарати, що містять Звіробій продірявлений (Hypericum perforatum), рифамвінзеф, рифампіцин, рифампіцин. Жінки, які отримують ці препарати, повинні звернутися по рекомендації до лікаря.
Жінками, які приймають протягом останніх 4 тижнів препарати, які є індукторами мікросомальних ферментів печінки, і потребують екстреної контрацепції, має бути розглянуте використання негормональних екстрених контрацептивів (наприклад, ВМС, що містить мідь). Прийом подвійної дози левоноргестрелу (наприклад, 3000 мкг левоноргестрелу протягом 72 годин після незахищеного статевого акту) є варіантом для тих жінок, які не мають можливості, або не бажають використовувати ВМС, що містить мідь, хоча ця специфічна комбінація (подвійна доза левоноргестра ферментів печінки) була досліджена.
Лікарські препарати, що містять левоноргестрел, можуть спричинити підвищення токсичності циклоспорину у зв'язку з можливим ігібуванням метаболізму циклоспорину.
Запобіжні заходи
Екстрена контрацепція є методом, який можна застосовувати епізодично. Вона має замінювати регулярний контрацептивний метод.
Екстрена контрацепція не завжди дозволяє запобігти наступу вагітності.
Якщо є сумніви щодо часу незахищеного статевого контакту, або якщо незахищений контакт мав місце раніше, ніж 72 години тому протягом цього ж менструального циклу, існує ймовірність того, що зачаття вже відбулося. У зв'язку з цим застосування препарату ПОСТІНОР при другому статевому контакті може виявитися неефективним щодо запобігання настанню вагітності. Якщо менструальний цикл затримується більш ніж на 5 днів, або якщо в день очікуваної менструації має місце незвичайна кровотеча, або є інші підстави припустити настання вагітності - необхідно виключити вагітність.
Якщо вагітність настала після застосування препарату ПОСТІНОР, необхідно враховувати можливість ектопічної вагітності. Абсолютний ризик ектопічної вагітності, очевидно, низький, оскільки левоноргестрел запобігає овуляції та запліднення. Ектопічна вагітність може розвиватися, незважаючи на появу маткової кровотечі. У зв'язку з цим левоноргестрел слід застосовувати з підвищеною обережністю за наявності факторів ризику ектопічної вагітності (сальпінгіт або ектопічна вагітність в анамнезі).
Застосування препарату ПОСТІНОР не рекомендується у пацієнтів із серйозним порушенням функції печінки.
На ефективність препарату ПОСТІНОР можуть негативно впливати важкі синдроми мальабсорбції, наприклад, хвороба Крона. Жінки, які страждають на подібні захворювання, при необхідності проведення екстреної контрацепції повинні звернутися до лікаря.
Після прийому препарату ПОСТИНОР менструація зазвичай проходить нормально і настає вчасно. Іноді менструація може починатися кілька днів раніше чи пізніше. Жінкам слід рекомендувати відвідати лікаря, щоб підібрати і почати використовувати один з методів регулярної контрацепції. Якщо не настає кровотеча відміни у наступному періоді без таблеток після застосування препарату ПОСТІНОР та після застосування регулярної гормональної контрацепції – вагітність має бути виключена.
Повторне застосування препарату протягом одного менструального циклу не рекомендується через можливість порушення циклу.
Є обмежені дані, що вимагають подальшого підтвердження, що контрацептивна ефективність препарату ПОСТІНОР може знижуватися зі збільшенням маси тіла або індексу маси тіла (ІМТ) (див. розділ «Фармакодинаміка»). У всіх жінок, незалежно від їхньої маси тіла та ІМТ, засоби екстреної контрацепції повинні бути прийняті якомога раніше після незахищеного статевого акту.
ПОСТІНОР неефективний як стандартний регулярний метод контрацепції і може застосовуватися тільки як екстрений захід. Жінкам, які звертаються щодо повторних курсів екстреної контрацепції, слід порекомендувати застосування довгострокових методів контрацепції.
Застосування екстреної контрацепції не замінює необхідних запобіжних заходів, пов'язаних із захистом від захворювань, що передаються статевим шляхом.
Препарат містить моногідрат лактози. Пацієнтам з вродженою непереносимістю галактози або лактози або синдромом мальабсорбції глюкози та галактози приймати препарат не рекомендується.
"Постінор" на сьогоднішній момент відноситься до найпопулярніших препаратів для запобігання настанню небажаної вагітності. Серед жіночої половини населення через свої властивості та особливості застосування він отримав назву засобу, який перериває вагітність «наступного ранку». У розвинених країнах як засоби протизаплідні "Постінор" не використовується, цей препарат призначається тільки після консультації фахівця і відпускається в аптечних пунктах за рецептом через небезпеку його застосування. У нашій країні препарат можна купити в будь-якій аптеці вільно за його наявності в асортименті, а за його відсутності зробити замовлення, і в найкоротші терміни він з'явиться на прилавку аптечного пункту. Препарат застосовується як екстрена профілактика небажаної вагітності, для постійного прийому він не використовується. Але в деяких жінок знайшов "Постінор" застосування на постійній основі як метод контрацепції.
Препарат "Постінор" - фармакологічні властивості.
Ліки має прогестогенні, антиестрогенні та контрацептивні властивості, отже, працює за трьома напрямками:
- блокує вихід вже дозрілої яйцеклітини з яєчника в маткові труби, внаслідок чого запліднення сперматозоїдом не настає;
- у разі відбулися овуляції та запліднення, він не дає заплідненій яйцеклітині імплантуватися в стінки матки шляхом зміни складу ендометрію, в результаті він стає пухким і прикріпитися до нього яйцеклітина не може;
- змінює склад цервікального слизу, у результаті вона стає в'язкою, швидкість сперматозоїдів зменшується, вони можуть проникнути у порожнину матки, отже процес запліднення немає.
Якщо запліднена яйцеклітина таки прикріпилася до стінок матки, препарат стає неефективним.
У яких формах випускаються ліки?
Цей препарат випускається в єдиному вигляді - таблетованому. Таблетки овальної форми білого чи молочного кольору. В одній таблетці містяться 0,75 мг діючої речовини – левоноргестрелу – штучного гормону та інші додаткові речовини (діоксид кремнію, магнію стеарат, тальк, кукурудзяний моногідрат лактози). В одній картонній упаковці є один блістер, в якому дві таблетки.
Показання для застосування ліки
Приймається тільки в тих випадках, коли статевий акт був примусовим та незахищеним або при механічному пошкодженні презервативу з метою запобігання небажаній вагітності. Постійно приймати даний препарат не рекомендується, оскільки його негативна дія на організм веде в майбутньому до гормональних змін і загрожує безпліддям, яке мало піддається лікуванню.
Ефективність "Постінора"
Ефективність препарату становить у середньому близько 85% і залежить від кількох факторів, таких як правильність прийому ліків та часу, що пройшов після статевої близькості. Якщо з моменту вчинення статевого акту пройшло не більше 24 годин, ефективність препарату досягає 95%, якщо не більше 48 годин – 85%, якщо більше 48 годин та до 72 годин – менше 58%.
Чим небезпечний препарат?
Як і всі гормональні препарати, "Постінор" має низку побічних дій. Найчастіші:
- алергічні реакції - висипання, свербіж, набряк Квінке;
- загальні симптоми - озноб, пітливість, відчуття жару, слабкість, млявість, біль у нижній частині живота;
- з боку органів травлення – нудота, блювання, порушення випорожнень (діарея);
- з боку органів центральної нервової системи – головний біль, запаморочення, дратівливість;
- з боку статевої системи - міжменструальні кровотечі, хворобливість їх, поява виділень при натисканні на соски, у дівчат, які приймали "Постінор", затримка місячних може становити 5-7 днів, може бути аменорея - відсутність місячних, що в подальшому може призвести до безпліддя ;
- гормональні порушення - оволосіння за чоловічим типом (поява волосся на обличчі);
- порушення вуглеводного та жирового обмінів речовин (маса тіла може або зменшуватися, або збільшуватися);
- збільшення ймовірності розвитку позаматкової вагітності
Оцінюючи наслідки "Постінора", відгуки багато жінок залишають негативні, адже препарат потрібно приймати дуже обережно.
Як його приймати?
Прийом "Постінора" здійснюється якомога раніше після незахищеного статевого акту, що відбувся. Протягом перших 48 годин слід прийняти одну таблетку препарату перорально, не розжовуючи, запитати невеликою кількістю води. Через 12 - 16 годин після прийому першої таблетки необхідно прийняти другу, але не пізніше 72 годин. У разі появи блювоти протягом 2 - 3 годин після вживання ліки приймається ще одна таблетка. "Постінор" можна застосовувати у будь-який день менструального циклу. Якщо має місце нерегулярність менструального циклу, перед прийомом препарату необхідно виключити наявність вагітності. Небажано приймати препарат більш ніж один раз за один менструальний цикл. Після прийому "Постінора" аж до настання місячних при статевих актах слід користуватися бар'єрними способами контрацепції, такими як цервікальний ковпачок або презерватив.
Які можуть бути загрозливі наслідки прийому постінора?
Як наслідок прийому препарату може розвинутись рясна маткова кровотеча внаслідок підвищення в крові гормону гестагену та зміни товщини ендометрію. Виникнення кровотечі має бути сигналом для звернення за кваліфікованою медичною допомогою.
Ще одна дуже небезпечна побічна дія препарату – підвищення зсідання крові, внаслідок чого може статися тромбоз кровоносних судин. Закупорка буває часткова - при неповному перекритті просвіту судин і повна. При цьому велика ймовірність розвитку ішемічного інсульту з різноманітними паралічами і парезами.
У деяких випадках тромби, що утворилися, можуть відриватися і відбуватися внаслідок якої може розвинутися крововилив у головний мозок, іноді з летальним результатом. Наслідки "Постінора", відгуки жінок свідчать про це, дуже небезпечні, тому не можна легковажно ставитись до цього препарату.
Кому препарат протипоказаний?
Переривання вагітності "Постінором" протипоказане при цілій низці захворювань та станів організму. Основні з них:
- захворювання печінки та жовчовивідних шляхів з порушеними функціями (печінкова недостатність) через те, що в печінці відбувається метаболізм гормону;
- вік дівчаток до 16 років – через негативний вплив на становлення жіночої гормональної системи;
- вагітність – через негативний вплив на плід;
- лактаційний період - через велику ймовірність потрапляння в грудне молоко та впливу на дитину;
- індивідуальна чутливість до діючих та допоміжних речовин;
- маткові кровотечі неясного генезу – через збільшення їх тривалості;
- будь-які інфекційні хвороби сечостатевої системи (зокрема, йдеться про статевий герпес);
- порушення ферментативної активності шлунково-кишкового тракту, коли процес всмоктування глюкози, галактози порушено;
- рак будь-якого органу - через ймовірність прискорення росту пухлини та появи метастазів;
- порушення у роботі системи кровообігу, коли має місце схильність до підвищеного тромбоутворення;
- хвороба Крона - через зменшення всмоктування та засвоєння препарату та, як наслідок, зниження ефективності препарату;
- виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – через велику ймовірність виникнення шлункової кровотечі.
Особливості протікання місячних після "Постінора"
Перебіг місячних, сама їхня поява, багато про що говорить. З їхньою появою можна зробити висновок про наявність вагітності. Але це може також свідчити про будь-які порушення у цій сфері. Можливі два варіанти порушення менструального циклу після застосування препарату:
- Місячні після "Постінора" можуть затримуватися до одного тижня (у випадках, коли минуло більше двох тижнів, а місячні не почалися, слід негайно звернутися до гінеколога, так як це може свідчити про вагітність або з'явитися наслідком негативної дії самого препарату на жіночий організм) , іноді настає аменорея - відсутність місячних, що веде до безпліддя;
- Сильна маткова кровотеча, що є сигналом для звернення до лікувального закладу.
За яких порушень менструального циклу "Постінор" застосовувати не можна?
Є низка порушень менструального циклу, при яких препарат застосовувати категорично не дозволяється:
- рясні та тривалі місячні;
- виділення коричневого кольору замість місячних;
- кровотечі із порожнини матки;
- болючість при менструації;
- нерегулярний менструальний цикл
"Постінор" ціна
Вартість препарату залежить від того, в якій аптеці чи аптечній мережі продається. Для бажаючих придбати "Постінор" ціна коливається в межах від 228 до 281 рублів за одну упаковку із двома таблетками по 0,75 мг. Вартість препарату може коливатися в залежності від регіону, де ви його купуєте. Також ціна відрізняється у мережах аптек. Загалом препарат є одним із доступних медичних засобів для різних верств населення.
Наслідки "Постінора" - відгуки
Багато жінок, незважаючи на наслідки цього препарату, його використовували та продовжують використовувати. Є різні погляди на застосування та наслідки "Постінора". Відгуки про цей медичний препарат неоднозначні. Деякі стверджують, що штучний гормон справді допомагає, інші у цьому не впевнені. За свідченнями жінок, "Постінор", ціна якого порівняно невисока, не завжди ефективний у запобіганні небажаній вагітності. Навпаки, у деяких випадках він може лише зміцнювати її.
Є дані про те, що препарат може перенести місячні терміни. Але це не наукова інформація, тому використовувати його з цією метою дуже небезпечно. Наслідки "Постінора", відгуки жінок про це свідчать, можуть погіршитися внаслідок неслідування інструкції. Іноді жінки, які мають великий страх виникнення вагітності, можуть випити таблетки, забувши про правила застосування. Варто "взяти себе в руки", зосередитися на своєму стані та постаратися убезпечити своє здоров'я. Можуть з'явитися після "Постінора". Це не є показником все-таки вагітності, таке явище може свідчити про виникнення побічних ефектів від препарату.
"Постінор", застосування якого не є панацеєю від виникнення вагітності, відбивається на стані здоров'я жінки. Для запобігання вагітності можна оберігатися іншими способами, наприклад, презервативом, тоді не буде ризику виникнення побічних ефектів препарату.
