Влагалищная гистерэктомия. Влагалищная гистерэктомия - показания к проведению и ее последствия

Влагалищная гистерэктомия - это хирургическое вмешательство, при котором производится а иногда яичников и труб. В последнее время к данной операции стали прибегать очень часто, но до сих пор некоторые врачи против ее проведения. Их мнение основывается на том, что если жизни женщины ничего не угрожает, то гистерэктомия является лишней. Другая же группа врачей заверяют, что по достижению определенного возраста, матка перестает быть полезным и необходимым органом, а только становится источником для распространения инфекций.

Влагалищная гистерэктомия матки является так называемой золотой серединой среди всех остальных видов данного хирургического вмешательства. При проведении операции делается надрез в верхней части влагалища, через который удаляют матку. Как правило, выполняется только у рожавших женщин. В основном из-за того, что влагалище у них уже расширенно и выведение матки будет облегчено.

Влагалищная гистерэктомия. Показания к проведению

Плюсы

• После проведения данной операции на теле пациентки не остается шрамов.
• Потеря крови минимальная.
• Происходит быстрое восстановление физического состояния.
• Малое количество осложнений и минимальное число смертей.

Противопоказания

• Воспалительные заболевания любого органа во всей системе организма.
• Большие размеры матки.
• Наличие в анамнезе кесарева сечения и образовавшихся после него спаек.
• Заболевание, которое требует обследования органов всей брюшной полости.

Но, несмотря на то, что влагалищная гистерэктомия имеет такое количество положительных моментов по сравнению с остальными видами удаления матки, таким методом выполняется только третья часть операций.

Влагалищная гистерэктомия проводится только в том случае, если имеются все необходимые для этого условия, а именно: отсутствие рака, размера, стенки влагалища гибкие.

Влагалищная гистерэктомия. Последствия

• Послеоперационная лихорадка.
• Кровотечение.
• Перитонит.
• Развитие гнойных процессов в гематомах.
• Выпадение влагалища.
• Образование спаек.
• Боль в спине.
• Недержание мочи.
• Возможно появление
• Инфекция на раневой поверхности.
• Тромбоэмболия.
• Выпадение кишечника через влагалище.
• Тошнота.
• Развитие остеопороза.
• Нарушение либидо.
• Боли в суставах.
• Угасание функции яичников.

После проведения операции на протяжении нескольких недель женщине необходимо посещать врача для осмотра. Как правило, восстановление организма происходит через 1,5-2 месяца.

Большинство врачей рекомендуют выполнять только после наступления климакса, так как при ее выполнении в более раннее время могут возникнуть тяжелые осложнения. Кроме расстройств психического характера, которые бывают у женщин еще до менопаузы, у них происходит утрата влечения к сексу. У многих возникает страх того, что влагалищная гистерэктомия сделает их сексуально непривлекательными.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Общие сведения

Гистерэктомией называется оперативное вмешательство, при котором удаляется матка .
Несмотря на то, что к этой операции прибегают достаточно часто, целесообразность ее вызывает массу споров в медицинском мире. Например, в США почти половина мужчин-гинекологов настаивают на удалении матки своим женам, перешагнувшим в шестой десяток лет. Делается это, для того чтобы уберечь их от рака . В Великобритании доля ампутаций матки в общем количестве гинекологических операций составляет 25%, в США – 35%, в Дании каждый год удаляют матку шести тысячам женщин, причем две трети из них еще не достигли пятидесятилетнего возраста.

Спорный вопрос

Все врачи в мире делятся на две группы. Первая придерживается более консервативных взглядов и полагает, что следует делать все для сохранения органов, если это не угрожает жизни пациентки. Вторая же группа полагает, что матка в определенном возрасте перестает быть нужной организму и является бесполезным источником вероятных заболеваний. Поэтому ее можно без сожаления удалить.

Например, в США операция по гистерэктомии достаточно популярна. Причем, лишь 10% операций проводятся по поводу смертельно опасного заболевания – рака. В остальных случаях причинами ампутации матки являются доброкачественные опухоли, нарушение менструального цикла , эндометриоз , опущение и выпадение матки. В некоторых районах США гистерэктомию проводят чуть ли не всем женщинам, достигшим определенного возраста. При этом однозначного мнения у врачей относительно этой операции нет.

Около 50% гистерэктомий являются тотальными. Эта операция полностью лишает женщину пола. Конечно, после такой операции пациентка принимает гормональные препараты для поддержания баланса в организме, но это нельзя сравнить по эффективности с естественной выработкой женских половых гормонов . Поэтому многие врачи стараются убедить пациенток в необходимости сохранения удаляемого органа.
У врачей уже нет сомнений в том, что гистерэктомия действительно значительно влияет на многие функции женского организма, затрагивая эндокринную, вегетативную системы, психику, сердечно-сосудистую и выделительную системы.

Показания

Назначается операция в том случае, если никакие другие методы лечения уже не помогают. Опухоли должны быть очень крупными или быстро расти у женщин во время менопаузы .

• Рак матки,
• Рак шейки матки,
• Эндометриоз внутреннего типа,
• Миома матки в период пременопаузы,
• Смена пола,
• Выпадение матки или сильная степень опущения,
• Менструальные кровотечения , связанные с патологией эндометрия,
• Множественные доброкачественные опухоли матки и яичников,
• Хронические боли в области таза,
• Субсерозный узел на ножке,
• Некроз миоматозного узла, узлы миомы на ножках с вероятностью перекрута.

Виды

Виды операций различаются по количеству ампутируемых органов на:

• Тотальную (ампутируется матка вместе с шейкой ),
• Субтотальную (матка ампутируется, шейка остается ),
• Гистеросальпингоовариэктомию (ампутируется матка вместе с яичниками и трубами ),
• Радикальную (удаляются не только матка, придатки, но и региональные лимфатические узлы, близлежащие ткани, прилегающая к шейке матки часть влагалища ).

По ведению операции разделяют:

• Открытую – делается разрез брюшной полости,
• Лапароскопическую,
• Роботизированную – делается с помощью робота-лапароскопа,
• Влагалищную – доступ к матке осуществляется через влагалище,
• Влагалищную с использованием лапароскопа.

Лапароскопическая

Если во время операции пересечение сосудов матки и их перевязку осуществляют с помощью лапароскопа, она относится к лапароскопическим . При этом другие этапы операции иногда проводят через влагалище.

Противопоказания:

• Выпадение матки. При подобном диагнозе проще удалить матку иным методом,
• Увеличенная матка (объем больше 16 недель беременности ). Подобная картина наблюдается при лечении гормональными препаратами. В некоторых случаях, при хорошей квалификации врача, операция делается даже при матке размером больше 20 недель беременности ,
• Крупные кисты.

Подготовка к такой операции ничем принципиально не отличается от подготовки к обычному хирургическому вмешательству на органах воспроизводства. Иногда за 3 – 6 месяцев до вмешательства назначается гормональная терапия для уменьшения объемов матки и миоматозных узлов.
Перед вмешательством для предотвращения инфицирования используются антибиотики широкого спектра действия.

За 24 часа до вмешательства пациентка должна питаться жидкой едой. Перед сном накануне вмешательства делают очистительную клизму. Перед вмешательством в мочевой пузырь вводится катетер, который остается там еще 24 часа.

Лапароскопические операции по гистерэктомии отличает разнообразие техник. При этом все техники достаточно просты для хорошего хирурга, безопасны для пациентки, а также недороги.
Во время операции для предотвращения травмы мочевого пузыря и кишечника во влагалище вставляют специальные отделители.

Влагалищная

Влагалищная гистерэктомия считается «золотым стандартом» при проведении подобных операций. Она очень удобна для проведения женщинам, уже имеющим детей. Несмотря на множество плюсов лишь треть операций проводится подобным методом.

Плюсы такого метода:

• Не остается шрамов,
• Быстрое восстановление и нормализация физического состояния,
• Малое количество потерянной крови,
• Незначительные осложнения и редкая смертность.

Такой вид операции выбирается при:

• Выпадении и сильном опущении матки,
• Тяжелых доброкачественных патологиях матки, требующих ее удаления.

Противопоказания:

• Кесарево сечение и спайки после него,
• Очень крупные размеры матки,
• Комбинированное заболевание, при котором нужно обследовать состояние органов брюшной полости,
• Острые воспалительные недуги любых систем и органов.

Если обнаружена экстрагенитальная патология, женщина должна пройти соответствующее лечение для стабилизации состояния.

Абдоминальная

Для доступа к матке используется разрез в нижней части живота. Делают как горизонтальные, так и вертикальные надрезы. Длина надреза от 10 до 15 см.
Этот метод операции хорош тем, что отлично обозреваются все органы, можно определить состояние близлежащих тканей. В связи с этим, к абдоминальной операции прибегают в случае онкологических заболеваний, эндометриоза, крупных спаек, при увеличенной матке.

Минусы этой методики:

• Восстановление больной проходит дольше,
• Состояние пациентки после операции тяжелее,
• После вмешательства остается шрам.

Тотальная или экстирпация матки

Это ампутация матки вместе с шейкой. Существует несколько вариантов этого вмешательства, при которых матка ампутируется с придатками или без придатков.

Противопоказания:

• Любые острые воспалительные заболевания.

Обезболивание осуществляется с помощью:

• Эндотрахеальной методики,
• Эпидуральной или спинальной методики,
• Сочетанной методики.

Перед такой операцией важно тщательно подготовить операционное поле. Для этого в мочевой пузырь вводится катетер, а влагалище закрывается марлевым тампоном. Прямо перед операцией влагалище и шейка матки обрабатываются спиртом и йодом . Девственницам такую подготовку не проводят.

Очень широко распространенным типом операций по тотальной гистерэктомии является надвлагалищная ампутация. При этой операции ампутируется только дно органа, не затрагивается шейка и артерии матки. Если провести тщательное цитологическое обследование, то такой метод можно использовать даже при злокачественных новообразованиях, локализующихся на дне матки. При этом не нарушается сексуальная функция женщины. Данную манипуляцию можно осуществить с помощью лапароскопа.

Субтотальная

Называется еще надвлагалищной ампутацией матки. Подобное вмешательство используется, если шейка матки не поражена никакими заболеваниями, если пациентка достаточно молода. Данное вмешательство легче переносится, чем экстирпация, а осложнения при субтотальной ампутации наблюдаются реже. Может быть выбрана вагинальная или абдоминальная техника исполнения операции.
При решении о сохранении шейки матки учитывается мнение уролога , онколога, а также психолога . Существует мнение ряда ученых, что шейку матки нужно в любом случае ампутировать вместе с органом. Но так как на сегодняшний день существует множество диагностических методов выявления и лечения заболеваний шейки матки на самых ранних стадиях их развития, есть возможность оставить шейку матки. В том случае, если перед ампутацией матки мазок на злокачественные клетки (по Папаниколау ) дал отрицательный результат, риск заболеть раком шейки матки составляет меньше 0,3%.
Перед тем как определить, оставлять ли шейку матки или удалять ее, врач, обязательно, проведет тщательное обследование состояния слизистого канала шейки матки и эндометрия.

Плюсы методики:

• В будущем пациентке не грозит выпадение органов малого таза,
• Не нарушаются взаимодействия органов малого таза,
• В меньшей степени уменьшается половое влечение и удовольствие после секса,
• Осложнения развиваются реже.

Если шейка матки в нормальном состоянии, эта операция является первым выбором врачей.

Минусы методики:

• Существует вероятность озлокачествления шейки матки,
• В 15% случаев после операции у пациенток сохраняются менструальноподобные истечения крови.

Показания:

• Стремительно увеличивающаяся в размерах миома матки,
• Множественная фибромиома,
• Возвратная форма полипоза эндометрия,
• Субмукозные узлы, а также миома, не устраняемая другими методами.

Противопоказания:

• Размер матки больше 16 недель беременности,
• Непереносимость наркоза ,
• Противопоказания к лапароскопическим операциям.

Наркоз используется эндотрахеальный.

Подготовка к операции

Успех операции в большой степени зависит от того, насколько грамотно пациентка подготовлена к ней. Женщина должна сдать анализы на цитологию (мазки из влагалища и цервикального канала ) на присутствие мутирующих клеток, пройти кольпоскопию , сдать анализы на инфекции , передающиеся половым путем. Кроме этого, сдаются стандартные анализ крови и анализ мочи , в том числе на группу крови и резус фактор . Следует обеспечить заготовку донорской крови в количестве не меньше 0,5 литра. Если пациентка страдает анемией второй или третьей степеней, ей перед вмешательством переливают кровь.

Если поставлен диагноз атрофического кольпита , для ускорения восстановления тканей женщина проходит месячный курс лечения местными препаратами эстриола.
Специальной подготовки требуют женщины, имеющие склонность к тромбообразованию. Перед операцией они принимают вазоактивные средства, тонизирующие состояние вен, спазмолитики, а также препараты, регулирующие густоту крови. Кроме этого, рекомендовано использование компрессионного белья.

Иногда приходится прибегать к ультразвуковому обследованию вен ног.
Обязательно перед операцией проводится профилактика инфицирования. Для этого используют препараты из группы защищенных пенициллинов типа амоксиклава в виде внутривенных уколов вместе с наркозом. Могут назначать такие антибиотики как цефуроксим и метронидазол .

Осложнения во время операции

При влагалищном методе возможны осложнения во время вмешательства:

• Повреждение кишечника,
• Повреждение мочевого пузыря,
• Повреждение мочеточника,
• Ускользание сосудов и появление гематом во время вмешательства.

Повреждение мочевого пузыря – это довольно часто встречающееся осложнение при полостных операциях. Для его предупреждения перед вмешательством пузырь освобождается от мочи. Это осложнение неприятно, однако оно не опасно и очень быстро исправляется. На семь дней вставляется специальный катетер и пузырь зашивается. Иногда незначительные повреждения мочевого пузыря устраняются самостоятельно.

Гематомы могут образовываться чаще всего при недостаточно отточенной технике проведения операции. Из всех кровотечений наибольшую опасность представляет кровотечение из сосудов подвешивающего аппарата яичника. Такие гематомы нужно обнаруживать как можно раньше, ведь они очень быстро увеличиваются.
Мочеточник повреждается при пересечении сосудов матки, связки яичника. Если существует вероятность травмы мочеточника, внутривенно вливают метиленовую синь, повреждение зашивают. Если он полностью перерезан, накладывают анастомоз .

Осложнения после операции

По статистике осложнения развиваются в 4 случаях из 10 при абдоминальной гистерэктомии и в 2,5 случаях при влагалищной.
Самым распространенным осложнением является послеоперационная лихорадка, наблюдается у каждой третьей пациентки.
Кровотечение после операции может развиться при нарушении техники проведения операции, при недостаточно тщательном наложении швов, а также погрешностях кровоостанавливающих процедур.

Если техника операции не была нарушена, кровотечение наблюдается наружное, через влагалище. В таком случае врачи могут проводить кровоостанавливающие процедуры интравагинально. Пациентке вводится обезболивающее , и в условиях хирургического отделения откачивают кровь, зажимают кровоточащие места и зашивают их повторно. Если кровотечение не прекращается, проводят повторную операцию.

Кроме этого, существует небольшая (меньше 5% ) вероятность развития следующих осложнений:

• Инфицирование раневой поверхности,
• Гнойные процессы в гематомах,
• Формирование спаек,
• Признаки менопаузы,
• Выпадение влагалища,
• Боль в нижней части спины,

Есть и такие осложнения, которые могут дать о себе знать через некоторое время после операции:

• Выпадение кишечника через купол влагалища,
• Кровотечение из купола влагалища,
• Отмирание тканей купола влагалища.

Такие осложнения более характерны для пациенток с нарушением обменных процессов, анемией, кахексией, запорами , а также при применении для зашивания неподходящего шовного материала.
При подобных осложнениях обрабатывают раневую поверхность и накладывают дополнительные швы, оставляя дренаж. Назначаются антибиотики и средства, ускоряющие заживление.

Существуют данные о том, что ампутация матки со временем приводит к развитию остеопороза , болезням сердца , нарушению либидо , угасанию функции яичников, болях в суставах , тошноте .

Не так давно умерла знаменитая американская актриса Элизабет Тейлор. Ей тоже, в свое время, была проведена аналогичная операция, а умерла она от проблем с сердцем. По мнению врачей, у женщин, переживших эту операцию, в три раза возрастает риск сердечных заболеваний. Но есть и такие исследования, которые утверждают, что женщины без матки живут дольше своих сверстниц.

У многих женщин, перенесших удаление матки, почти сразу после операции развивается ранний климактерический синдром в тяжелой форме, другие избегают этого.
Смертность после операций данного типа не велика. После полостной операции погибают 86 человек из 100 тысяч прооперированных, а при влагалищной – 27 человек.

Посткастрационный синдром

Признаки посткастрационного синдрома развиваются через 7 – 21 день после операции и нарастают на протяжении 2 – 3 месяцев.

К признакам посткастрационного синдрома относят:

• Нарушения вегетативно-сосудистой системы. Это очень распространенные нарушения, наблюдаемые в двух третях случаев: нарушение сердечного ритма, приливы, усиление работы потовых желез, скачки давления,
• Нарушение работы эндокринной системы наблюдаются у 15% пациенток: увеличение массы тела, увеличение холестерина и сахара в крови,
• Нарушение психики наблюдаются в 12% случаев: нервозность, бессонница , рассеянность, подавленность, излишняя чувствительность.

По статистике за последнее десятилетие увеличилось количество эндокринных нарушений и уменьшилось нейровегетативных.

Спустя три – пять лет после операции нарушается работа органов мочевыведения: цистит , кольпит , цисталгия и нарушается структура костной ткани. На более поздних стадиях развивается пародонтоз , так как ухудшается восстановление тканей десны.
Данное осложнение наблюдается у 65 – 80% женщин, перенесших частичное или полное удаление матки. Тяжелее и чаще посткастрационный синдром развивается у женщин в возрасте пременопаузы, так как удаление яичников и матки во время физиологического угасания половой системы нарушает естественную инволюцию и вызывает нарушение приспособительных систем.

Лечение посткастрационного синдрома заключается в заместительном приеме гормональных препаратов. Продолжительность терапии от 2 лет и дольше. Обычно для этих целей назначают двухфазные гормональные препараты. Если синдром протекает в легкой форме, заместительную гормональную терапию не назначают. Очень полезен прием витаминных препаратов. Также следует сбалансировать рацион, основой его должны стать растительные продукты. Для нормализации сна и настроения назначаются транквилизаторы . Очень полезны здоровый образ жизни , длительные прогулки, занятия спортом.

Уход после операции

Уже на вторые сутки пациентка может вставать и ходить. Ей делаются обезболивающие уколы. Перед вставанием с постели необходимо перебинтовать ноги эластичными бинтами, после выписки на протяжении двух месяцев нужно носить компрессионное белье и бандаж.
Для предупреждения тромбоэмболии, проводится вливание прямых антикоагулянтов в виде подкожных инъекций. На протяжении десяти дней на ночь вводятся ректальные суппозитории нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак или индометацин ).

Большое внимание уделяется сразу после операции нормализации стула больной. Для стимуляции кишечника применяются препараты, активизирующие моторную функцию. Для предупреждения пареза кишечника в организм вводятся препараты калия. Шов каждый день обрабатывают зеленкой или раствором марганцовки. С 4 дня после операции можно начинать спринцевания.

Домой отпускают приблизительно через неделю после операции. Половые акты разрешены не меньше чем через два месяца после операции. Если у женщины после выписки ухудшается состояние, появляется кровотечение, ей нужно немедленно обратиться в больницу.

Состояние после операции

Многие женщины очень боятся того, что после гистерэктомии у них начнут расти волосы на лице, они потолстеют и раньше времени постареют. Эти опасения напрасны, если сохранены придатки. Согласно многочисленным исследованиям, действие яичников в отсутствие матки ничем не отличается от такового до операции. То есть, женщины спокойно доживают до предклимактерического периода, переходят его, и самочувствие их не изменяется по сравнению с неоперированными сверстницами.

Есть данные, что после ампутации матки яичники действуют на два года меньше, чем при сохранении матки.
Но если учесть, что гистерэктомию назначают как операцию по спасению жизни, когда женщина страдает от ухудшения самочувствия, у нее увеличен объем живота (при крупных миомах ), анемия при эндометриозе, синдром хронической усталости, то операция, в целом, лишь улучшит ее самочувствие.
Пройдет синдром хронической усталости, нормализуется качество жизни, улучшится эмоциональное состояние, женщина почувствует энергию и бодрость. Кроме этого, сразу же исчезает вероятность развития рака матки.

Реабилитация

Так как операция проходит под общим наркозом, для того, чтобы прийти в себя нужно будет несколько часов. Для того чтобы жить как обычно, понадобиться еще несколько недель. Эти несколько недель нужно будет периодически посещать доктора для осмотра. Обычно организм полностью восстанавливается от месяца до двух. После вмешательства женщина должна много отдыхать, высыпаться и ни в коем случае не нагружать себя работой. Поначалу нужно начинать с самой легкой домашней работы.

Еще находясь в больнице, нужно, по возможности, больше ходить по палате. Это активизирует кровоток и снизит вероятность тромбообразования. Сформироваться тромбы могут как в основных венах ног, так и в легких. Не следует поднимать тяжелые предметы не меньше 6 месяцев после операции. Это предотвратит вероятность опущения свода влагалища. В рационе должно быть достаточно железа – оно поможет быстрее заживить швы. Пить нужно достаточно, это поможет предупредить запор. Доктор непременно назначит гимнастику , которую нужно делать.

Психика после операции

В раннем послеоперационном периоде – два – три месяца после вмешательства, у пациенток больше выражена астеническая составляющая (синдром хронической усталости ). При нем женщина слаба, днем ее тянет поспать, она нервозна и раздражительна, страдает от неустойчивости настроения, часто болит голова. Постепенно физическое состояние ее улучшается, но появляются аффективные нарушения (депрессивные и маниакальные настроения ). Менее страдают психически зрелые женщины, имеющие крепкую семью, хорошую работу.

Ампутация матки воспринимается женщинами как потеря молодости, женственности и появление признаков старости . Легче переносят операцию те женщины, которые уже достигли пременопаузального возраста, имеют детей. У молодых же женщин операция гистерэктомии вызывает ощущение неполноценности. Женщины полагают, что у них уменьшится либидо, а также снизится физическая активность.
Значительно ухудшается психологическое состояние у тех женщин, которым удаляют не только матку, но и придатки. Так как уже спустя несколько недель после операции начинаются проявления посткастрационного синдрома.

Плохо то, что большинство женщин, попадающих на операцию по удалению матки, даже не представляют себе, какие процессы будут происходить в их организме далее. Они не могут психологически подготовиться к ним, и все происходящее оказывается неприятной неожиданностью.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Влагалищная гистерэктомия - операция по удалению матки через разрез в верхней части влагалища. Также, во время операции могут быть удалены яичники. К преимуществам процедуры относятся: небольшая кровопотеря по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, короткий реабилитационный период, менее выраженный болевой синдром. Однако, не смотря на это, гистерэктомия проводится влагалищным путем только у 30% женщин, что связано с показаниями к данной операции: достаточная подвижность и небольшой размер матки, отсутствие патологий органов малого таза, нормальные размеры влагалища. Возможные осложнения: инфицирование, формирование спаек, кровотечение, есть повышенная вероятность повреждения смежных органов вследствие малой возможности обзора.

Классификация:

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.

Показания к операции:

Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.

Противопоказания:

Лапаротомия в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки - не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

Условия проведения операции:

При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.

Методы обезболивания:

Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.

Техника операции:

Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.

Техника операции влагалищной экстирпации матки по Мейо:

Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок. На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны. Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон. Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов - слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами. Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо-пластику.

Техника оперативного вмешательства в отсутствие значительного опущения матки и стенок влагалища:

Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости - боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже). Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность. Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища - всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции). Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют. После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.

Техника операции в модификации В.И. Краснопольского и соавт.:

Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем. Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера. Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина - она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina. Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку. Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки. На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение. Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово-маточных связок. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.

Осложнения:

• ранение мочевого пузыря при его мобилизации или вскрытии переднего свода;
• ранение прямой кишки или прилежащего отдела кишечника при вскрытии заднего свода;
• ранение мочеточника - редкое осложнение, для его профилактики зажимы в процессе операции необходимо накладывать непосредственно по шейке матки, затем - по рёбрам матки;
• ускользание сосудов, формирование гематом в процессе операции.

Данная операция очень хороша в тех случаях, когда показано полное удаление матки ввиду ее доброкачественной патологии или рака in situ шейки матки. Описываемая здесь методика является весьма простой и легкой, поэтому операция занимает немного времени. Операция состоит из четырех основных этапов: 1) вскрытия переднего и заднего дугласовых пространств для обнажения широких связок; 2) последовательного захватывания зажимами широкой связки от крестцово-маточных и кардинальных связок до маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки; 3) подвешивания культи влагалища путем подшивания к ней крестцово-маточных и кардинальных связок; 4) создания дупликатуры крестцово-маточных связок по средней линии для закрытия дугласова пространства и устранения возможности развития энтероцеле. Подвешивание культи влагалища лучше выполнить непосредственно в ходе операции, а не отдельным этапом в конце. При выполнении этой манипуляции накладывают 4 типа швов: 1) начальный шов на крестцово-маточные и кардинальные связки; 2) кисетный перитонизирующий шов, который дополняет швы на крестцово-маточных, кардинальных связках и культе влагалища; 3) обвивной шов по краю культи влагалища; 4) завершающие операцию швы, соединяющие крестцово-маточные связки поперек средней линии.

Целью операции является удаление матки через влагалище.

Физиологические последствия. Удаление матки приводит к прекращению менструаций и наступлению стерильности. Одновременно устраняются все существующие патологические изменения матки.

Предупреждение. Следует осторожно вскрывать переднее дугласово пространство, чтобы не повредить мочевой пузырь.

После вскрытия переднего и заднего дугласовых пространств следует надежно клипировать широкие связки для уменьшения кровотечения.

До наложения обвивного шва на край влагалища следует ретроперитонизировать культи широкой связки.

Влагалище не следует ушивать полностью. На его края следует наложить непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 и оставить влагалище открытым для свободного оттока выделений.

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, максимально сместившись вперед, чтобы ее ягодицы выступали над краем стола. Выполняют соответствующее общее обезболивание. До начала операции производят тщательное бимануальное исследование. Готовят к операции вульву и влагалище. Во влагалище вводят широкое заднее зеркало для обнажения шейки матки. Для лучшего обзора можно использовать ретракторы, которыми отводят переднюю и боковые стенки влагалища. Шейку матки захватывают за переднюю и заднюю губы двумя щипцами и низводят к входу во влагалище.

В область переходной складки для уменьшения кровотечения инъецируют 10 мл раствора питрессина (10 ЕД питрессина разводят в 25 мл изотонического раствора хлорида натрия). К этому методу не следует прибегать у пациенток с гипертензией или сердечной аритмией, но у здоровых пациенток пременопаузального возраста он может быть весьма эффективен.

После инъекции питрессина слизистую рассекают скальпелем вокруг всей шейки матки. Глубина разреза должна быть такой, чтобы не задевать лонно-пузырную шеечную фасцию впереди и периректальную фасцию сзади.

Шейку матки оттягивают щипцами вниз, и рукояткой скальпеля отделяют мочевой пузырь от передней поверхности нижнего маточного сегмента.

С помощью пальца мочевой пузырь отсепаровывают полностью до самой брюшины маточно-пузырного пространства. Часто этот этап операции выполняется недостаточно полно из-за опасения ранения мочевого пузыря. Если ткани не разъединены до самой брюшины, вскрытие переднего дугласова пространства оказывается затруднительным.

Под слизистую влагалища и мочевой пузырь вводят ретрактор, которым мочевой пузырь отводят назад и вверх. При этом легче найти маточно-пузырную складку брюшины. Она возникает в виде белой полосы поперек нижнего сегмента. Шейку матки сильно оттягивают книзу, складку брюшины захватывают тонким зажимом и рассекают острыми изогнутыми ножницами.

Если приподнять складку брюшины на тонких зажимах, то образуется отверстие, ведущее в брюшную полость. В это отверстие следует ввести палец и обследовать открывшуюся область, чтобы: 1) убедиться в том, что это действительно брюшная полость, а не мочевой пузырь, и 2) возможно, обнаружить какие-то патологические изменения, не найденные при обследовании до операции. Ниже пальца в это отверстие вводят ретрактор.

Теперь шейку матки отводят к лонному сочленению, открывая заднее дугласово пространство. Брюшину этого пространства натягивают с помощью тонких зажимов и затем вскрывают изогнутыми ножницами.

В образовавшееся отверстие вводят палец, которым проводится исследование, аналогичное предыдущему. После вскрытия заднего дугласова пространства возможно излитие около 75-100 мл перитонеальной жидкости. В это пространство вводят второй ретрактор.

Широкое влагалищное зеркало удаляют. С помощью двух ретракторов широко обнажают широкую связку (от крестцово-маточной связки до яичниковой и круглой связок и маточной трубы). Пальцем, введенным в заднее дугласово пространство, находят место прикрепления крестцово-маточной связки к нижнему маточному сегменту.

Шейку матки отводят вперед и в сторону, а изогнутый зажим вводят в заднее дугласово пространство и пережимают им крестцово-маточную связку. Зажим надо накладывать в непосредственной близости от шейки матки, чтобы часть тканей шейки матки также попала в зажим. Это делают для предотвращения возможного ранения мочеточников при излишне латеральном наложении зажима.

Крестцово-маточную связку пересекают изогнутыми ножницами.

На культю связки синтетической рассасывающейся нитью 0 накладывают фиксирующий шов-лигатуру. Это первый из 4 типов швов, накладываемых для подвешивания культи влагалища. На рис. А показано, что первый укол выполняют у окончания зажима и нить проводят через толщу крестцово-маточной связки и край слизистой влагалища. На рис. В видно, что второй укол делают под зажимом на уровне середины связки и нить при этом проходит через слизистую влагалища и толщу связки. При этом культя связки соединяется с культей влагалища, способствуя лучшему гемостазу и выполняя подвешивающую функцию.

Концы лигатуры берут на зажим и натягивают. Этот шов не только лигирует культю, но и фиксирует ножку связки к культе влагалища.

Продолжая натягивать шейку матки, кардинальные связки берут на зажимы и пересекают в непосредственной близости от нижнего маточного сегмента.

Культи кардинальных связок лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Здесь фиксирующий шов-лигатура не применяется из-за опасения вызвать развитие гематомы в этой обильно кровоснабжаемой области. Прежде, чем проводить лигирование широкой связки вверх, выполняют лигирование крестцово-маточных и кардинальных связок с противоположной стороны.

После клипирования, рассечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих сторон, остается часть широкой связки, прикрепляющаяся к нижнему маточному сегменту и несущая в себе нижнюю маточную артерию. На нее рядом с шейкой матки накладывают зажим. При наложении одного зажима риск повреждения мочеточника меньше, чем при наложении двух, так как второй, латеральный, зажим может задеть мочеточник.

Крестцово-маточные и кардинальные связки и маточные артерии с обеих сторон захвачены зажимами, рассечены и лигированы. Шейку матки оттягивают вперед и вверх по средней линии. Заднюю стенку матки захватывают длиннозубыми щипцами (как для щитовидной железы) и постепенно, без особых усилий, извлекают дно матки наружу.

Щипцы на шейке и стенке матки удерживают одной рукой, а палец другой руки вводят под пучок из круглой и яичниковой связок и маточной трубы до ранее лигированного нижнего участка широкой связки.

Два больших изогнутых зажима накладывают на вьщеленный пучок, состоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки.

Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что первая лигатура является простым обвязыванием культи синтетической рассасывающейся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вторым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Остающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и затем вновь закрывают, что позволяет плотно связать все структуры, входящие в эту культю.

На рис. В показано наложение второй фиксирующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим.

Передний и задний ретракторы удалены, а во влагалище введено широкое заднее зеркало. Переднюю стенку влагалища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одновременно становится видимой вся лигированная широкая связка - от культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок спереди, до культи крестцово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яичники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вышеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается кровоточащая культя или часть ее, на место кровотечения накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватывают ткани на конце зажима и край слизистой влагалища. Если кровоточащий участок достаточно велик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 0, одновременно соединяя ее с краем слизистой влагалища. Накладывать гемостатический шов надо с осторожностью, не глубже первичных швов, чтобы не повредить мочеточник.

Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище.

Перитонизация малого таза путем наложения кругового кисетного шва является вторым шагом в подвешивании культи влагалища. Шов начинается у переднего края брюшины и культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок. После подшивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продолжают накладывать шов вниз до культей кардинальной и крестцово-маточной связок, которые соединяют с краем влагалища, чтобы обеспечить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-двумя стежками. Теперь шов переходит на противоположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крестцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцово-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизированным, а культи широкой связки ретроперитонизированными.

Просвет культи влагалища оставляют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперационного абсцедирования в малом тазу. Закрывающий край культи влагалища непрерывный обвивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, соответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз прошивают и фиксируют к культе влагалища (это третий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Далее шов продолжают вверх, до места его начала, завершая закрытие края культи. Два швадержалки на культях крестцово-маточных связок связывают между собой, закрывая тем самым заднее дугласово пространство и уменьшая вероятность возникновения энтероцеле.

Завершая операцию, следует осмотреть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце операции, а не в начале, так как наполненный мочевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влагалище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.

Эту операцию производят женщинам пожилого возраста при выпадении матки, удлиненной гипертрофированной шейке и вывернутом влагалище, а также при неполном выпадении матки, если по каким-либо причинам другие способы оперативного лечения нежелательны или ненадежны (ожирение, железисто-мышечная гиперплазия, эрозия и другие предраковые состояния шейки матки). При полном выпадении матки экстирпация органа показана женщинам в возрасте 45-50 лет, если сохранение матки нерационально (эрозия, железисто-мышечная гиперплазия шейки матки, эктропион, полипоз эндометрия и другие предраковые заболевания тела и шейки матки).

Операцию экстирпации матки по поводу ее выпадения легче выполнить под общим эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией. Любой вид обезболивания желательно дополнить инфильтрационной новокаиновой анестезией.

Операцию начинают с выкраивания треугольного лоскута из передней стенки влагалища. Хорошо натянув шейку матки щипцами на себя и книзу, делают два расходящихся под острым углом разреза, которые начинают на расстоянии 1-2 см. от наружного отверстия мочеиспускательного канала (а, б). Сначала разрезы проходят по передней стенке влагалища, затем по боковым и заканчиваются на боковых поверхностях шейки матки. Разрез сделан правильно, если края раны расходятся на 0,5 см. Далее, захватив верхний угол выкроенного лоскута зажимом Кохера, оттягивают его, а ножницами подсекают пучки соединительной ткани между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища, стараясь проникнуть в слой рыхлой соединительной ткани; концами ножниц или тупфером лоскут отслаивают, периодически подсекая соединительнотканные перемычки. Края влагалища отсепаровывают в стороны примерно на 2 см., чтобы сделать более широким доступ к мочевому пузырю. В ходе операции не следует во что бы то ни стало расслаивать ткани только тупым или только острым путем, следует использовать оба способа.

У самого основания отсепарованного лоскута в области передней поверхности шейки матки пучки соединительной ткани, натянутые приподнятым мочевым пузырем, лучше всего рассечь ножницами, после чего мочевой пузырь отделяют с помощью тупфера до складки брюшины пузырно-маточного углубления. Брюшину следует вскрывать только под контролем зрения, захватив ее зажимом Кохера или пинцетом.

Если сразу не удалось отыскать складку брюшины пузырно-маточного углубления, можно захватить щипцами надвлагалищную часть шейки матки и сильно низвести. При этом вместе с шейкой подтягивается и брюшина, которую теперь легче обнаружить и вскрыть. Если это не помогло, можно рассечь переднюю стенку шейки матки до брюшины, после чего захватить ее зажимом или пинцетом и вскрыть. Следует заметить, что трудности при нахождении и вскрытии брюшины встречаются лишь в отдельных случаях, когда оператор, отслаивая мочевой пузырь, не проник в слой рых лой соединительной ткани. В подобных случаях необходимо остановиться и спокойно разобраться в топографических соотношениях шейки матки и мочевого пузыря и лишь после этого продолжать операцию. Из брюшной полости матку можно извлечь указательным пальцем, подведенным под ее прямокишечную поверхность, или с помощью пулевых щипцов. Захватив тело матки, подтягивают его, а другими щипцами захватывают матку ближе к ее дну. Так, постепенно подтягивая, выводят матку из брюшной полости.

Фиксировав дно матки щипцами, следует хорошо оттянуть его на себя книзу и в сторону, противоположную той, с которой предполагается начать операцию удаления матки (в : 1 – матка выведена из брюшной полости; 2 – край влагалищной раны; 3 – на собственную связку яичника и маточную трубу слева наложен зажим и показана линия разреза). Если маточные трубы и придатки матки не изменены и нет необходимости их удалять, зажимом Кохера или Микулича пережимают параллельно краю матки маточную трубу, собственную связку яичника и круглую связку матки и рассекают. Оттягивая матку еще больше в сторону, пережимают и перерезают маточные сосуды. Если маточные трубы и яичники изменены и сохранение их нерационально, то перерезают на зажиме Кохера связку, подвешивающую яичник, и круглую связку матки (соответственно с обеих сторон вместе или отдельно каждую).

В таком порядке освобождают матку и с другой стороны. Затем ее оттягивают максимально книзу, чтобы стали доступными прямокишечно-маточные связки. Брюшину прямо­кишечно-маточного углубления рассекают, немного отступя от места отхождения прямокишечно-маточных связок после чего на каждую связку накладывают зажим Кохера и связки рассекают. Стенку влагалища, на которой теперь висит матка, перерезают ножницами. После удаления матки, когда операционное поле полностью открыто, зажимы заменяют лигатурами.

Брюшную полость закрывают так, чтобы все культи были расположены внебрюшинно. Для этого культи связок, маточных труб и яичников одной стороны оттягивают в сторону и прошивают кетгутовой нитью средней толщины край брюшины пузырно-маточного углубления, брюшину связок выше места их перевязки и листок брюшины прямокишечно-маточного углубления (г : культи связок матки разведены в стороны – 2, лигатура проведена через передний листок брюшины – 1 и выведена через задний листок брюшины - 3). Лигатуру накладывают так, чтобы хорошо свести листки брюшины, затем подводят под культи и с другой стороны завязывают (д:1,2 – передний и задний листки брюшины соединены двумя узловатыми швами, которыми одновременно перевязывают и культи связок – 2; отверстие в брюшине - 4). Так же обшивают культи связок и с противоположной стороны. В результате все культи оказываются помещенными вне брюшины. Оставшееся отверстие в брюшине закрывают непрерывным кетгутовым швом. В отдельных случаях культи связок одной стороны можно связать с культями другой стороны. В результате сращения культей всех связок матки образуется мощный рубец, препятствующий опущению влагалища.

Заднюю стенку мочевого пузыря, вернее, рыхлую соединительную ткань у его задней стенки следует ушить кисетным швом или перекрещивающимися узловатыми швами. Края влагалищной раны лучше соединять узловатыми швами с прошиванием подлежащих тканей, чтобы не оставалось пустых пространств, где могла бы образоваться гематома или могло бы произойти скопление раневого отделяемого, которое может нагноиться.

После этого приступают к кольпоперинеорафии.

Основными моментами операции влагалищной экстирпации матки при ее выпадении после подготовки операционного поля являются следующие:

максимальное низведение шейки матки щипцами и инфильтрация околовлагалищной и околопузырной клетчатки 0,25% раствором новокаина с целью гидропрепаровки;

проведение очерчивающих разрезов и отсепаровка треугольного лоскута из передней стенки влагалища;

отсепаровка краев влагалища в стороны и мочевого пузыря от шейки матки;

вскрытие брюшины пузырно-маточного углубления;

выведение матки из брюшной полости;

одномоментное пережатие и перерезание маточных труб, собственных связок яичника и круглых связок матки сначала с одной, затем с другой стороны;

пережатие и перерезание маточных сосудов с обеих сторон;

пережатие и перерезание прямокишечно-маточных связок и прямокишечно-маточной складки брюшины;

рассечение стенки задней части свода влагалища;

замена зажимов лигатурами;

закрытие брюшной полости с внебрюшинным расположением культей;

ушивание задней стенки мочевого пузыря;

соединение краев раны передней стенки влагалища;

выкраивание и отсепаровка треугольного лоскута из задней стенки влагалища;

ушивание передней стенки прямой кишки и наложение погружных швов на околовлагалищную и околопрямокишечную клетчатку;

соединение мышц, поднимающих задний проход, двумя лигатурами;

соединение краев раны влагалища и промежности узловатыми кетгутовыми швами.