Если для выявления развития различных видов злокачественных гемобластозов (опухолей системы крови) не хватает ресурсов лабораторной диагностики, больному может быть назначена пункция костного мозга из подвздошной кости. Трепанобиопсия дает более информативные и достоверные результаты, чем стернальная пункция. Во время ее проведения при помощи специального инструмента извлекается кусочек ткани подвздошного гребня. Гистологическое исследование такого материала позволяет диагностировать патологию и дифференцировать разные заболевания системы крови.
Преимущества и недостатки метода
Структура подвздошного гребня после изъятия долго сохраняет свои свойства, поэтому при проведении гистологии удается получить наиболее точные и достоверные ответы на вопросы, которые формулирует диагност перед проведением процедуры. Это не единственное преимущество трепанобиопсии.
Из отверстия, через которое был изъят фрагмент подвздошного гребня, можно получать аспират костного мозга — жидкость из клеток. Таким образом, при проведении одной операции врачи имеют возможность получать для исследования два материала. Это помогает расширять диагностический потенциал.
Если операция была проведена правильно, риски осложнений трепанобиопсии подвздошной кости крайне низки. Процедура проста в исполнении, доступна всем без исключения. Круг противопоказаний минимальный. Но это не значит, что выполнить ее способен любой врач. Манипуляция извлечения части подвздошной кости требует знаний и опыта хирурга. При неточном исполнении биоптат оказывается непригодным для диагностического исследования.
Важно упомянуть о высокой болезненности процедуры. Пациент испытывает острую боль на протяжении всей операции, несмотря на проведенную анестезию. К этому необходимо быть готовым. Трепанобиопсия – большая нагрузка на организм, поэтому ее с осторожностью проводят пожилым людям.
Показания и противопоказания к биопсии подвздошной кости
К проведению трепанобиопсии прибегают в крайних случаях, когда другие методы оказываются мало результативными или неточными. Ее часто используют для подтверждения анемии непонятного происхождения, лейкоза, остеомиелофиброза, опухолей костей. Подобная процедура позволяет выяснить причину длительного повышения температуры тела, увеличения лимфатических узлов. Ее обязательно применяют:
- для определения качественных характеристик костного мозга перед трансплантацией;
- для выявления метастазов злокачественных новообразований;
- для оценки эффективности химиотерапии при лимфоме и нейробластоме.
Еще одно показание — диагностика болезней накопления, патологий макрофагальной системы.
Учитывая жизненную важность трепанобиопсии, противопоказаний к ней не существует. Возможно, операцию предпочтут заменить другими диагностическими методами, если у больного будет обнаружено наличие геморрагического синдрома, так как есть риск обильного кровотечения. Процедуру не будут проводить в следующих случаях:
- в месте потенциального прокола на коже развивается воспалительный процесс;
- в анамнезе больного есть тяжелые сопутствующие заболевания: сердечная недостаточность, сахарный диабет;
- нет возможности уложить больного на живот из-за ожирения или травм позвоночника.
Больной сам может в письменном виде отказаться от проведения болезненной диагностической процедуры. Сделать это способны и его родственники, если пациент недееспособен.
Подготовительный этап и техника проведения
Перед проведением операции пациента просят сдать общий анализ крови и анализ на свертываемость крови. Затем опрашивают на предмет выявления аллергии на лекарственные препараты, наличия остеопороза. Врач, который будет проводить трепанобиопсию, должен выяснить, были ли хирургические операции или переломы кости в области позвоночника или таза.
Утром в день операции больному разрешен легкий завтрак.
Операция начинается с укладки больного на живот. Хирург тщательно дезинфицирует место прокола, затем при помощи инъекций новокаина проводит местное обезболивание. Раствор анестетика вводится сначала в кожу, потом в подкожно-жировую клетчатку и в надкостницу. Пациент во время операции находится в сознании.
Трепанобиопсия осуществляется специальной иглой-троакара, внешне похожей на штопор: у нее есть широкая ручка и спиралевидный кончик. Он легко буравит пористую кость. Сначала хирург делает прокол кожи, которая находится прямо над гребешком подвздошной кости. Далее, вращательными движениями он проталкивает иглу-троакара и вводит ее в костную ткань. Резким движением извлекает инструмент, в его полости остается фрагмент, пригодный для гистологического исследования.
Материал погружают в раствор формалина и отправляют в лабораторию. Место прокола вторично дезинфицируют и закрывают стерильной повязкой. Пунктирование занимает не больше тридцати минут.
Анализ материала
Лаборанты при помощи микроскопов оценивают степени развития клеточных элементов крови, подсчитывают их, окрашивают специальными реактивами. Аспират подвергается цитологическому изучению.
Часть костного мозга помещается в пробирки и отправляется на гистохимический анализ, при помощи которого определяется активность ферментов, содержание гликогена, производится иммунофенотипизация — диагностика нарушения иммунитета.
Риски и осложнения после пункции
При правильном выполнении процедуры осложнения встречаются крайне редко. У некоторых пациентов после операции развивается местное кровотечение. При недостаточном уходе за местом прокола возможно инфицирование ранки.
При повреждении нерва больного долго беспокоит боль в месте прокола. В редких ситуациях формируется общая реакция со стороны вегетативной системы: головокружение, падение артериального давления, учащенное сердцебиение, потеря сознания. Это происходит в единичных случаях и расценивается как ответ организма на операционную нагрузку.
Восстановительный период
Больной может отправляться домой через час после завершения пункции. Ему нельзя садиться за руль, поэтому в больницу нужно приехать в сопровождении родственников или близких друзей.
В течение первых трех суток нельзя принимать ванну или душ. Важно в первые два-три дня утром и вечером менять стерильную повязку и производить дезинфекцию раневой поверхности. Правильное выполнение рекомендаций своего лечащего врача помогает предотвратить развитие нежелательных последствий.
Прижизненное изучение гистологических препаратов, полученных методом трепанобиопсии, становится необходимым в тех случаях, когда при пункции не удается получить достаточное количество костного мозга, подтверждающее тот или иной патологический процесс. Гистологический метод приобретает особо важное значение при таких заболеваниях, как лейкозы, эритремия, остеомиелосклероз, гипо- и апластические процессы и др.
Для прокола и извлечения кусочка костной ткани М.Г. Абрамов предложил пользоваться иглой-троакаром. Игла сконструирована по принципу стернальной иглы Кассирского.
Толщина иглы-троакара — 3 мм, внутренний диаметр — 2 мм, длина — 6 см. Периферический конец иглы имеет подобие фрезы и спиралевидное очертание, благодаря чему игла приобретает способность при ее вращении срезать костную ткань. Составными частями иглы являются мандрен (стилет с заостренным концом) и рукоятка. В.А. Ершов, Н.А. Климков модернизировали иглу-троакар Абрамова, сделав ее более удобной в работе. Игла отличается от описанной выше тем, что мандрен ее ввинчивается в нижний конец рукоятки и при проколе кортикального слоя быстро извлекается из иглы без предварительной разборки, что ускоряет процесс трепанобиопсии.
Прокол производят в гребешок подвздошной кости, отступив 2—3 см кзади от ее передней верхней ости. Технически удобнее прокалывать левую подвздошную кость. Место прокола дезинфицируют спиртом и йодной настойкой. Предварительно иглу стерилизуют сухим методом или кипячением и высушивают спиртом и эфиром. На сухой игле при помощи винтовой нарезки устанавливают щиток-ограничитель на необходимую глубину прокола с учетом толщины подкожного жира. Перед введением иглы-троакара производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 2%-ным раствором новокаина.
Проникнув иглой-троакаром в мягкие ткани, нащупывают концом заостренного мандрена место кости, где должен быть произведен прокол. Иглу вводят в костную ткань под некоторым давлением вращательными движениями. При появлении ощущения прочной фиксации иглы мандрен извлекают. Разъединив мандрен и ручку, последнюю вновь навинчивают на иглу, зафиксированную в кости. Производя вращательное движение по часовой стрелке, иглу без большого труда удается ввести в спонгиозное вещество костной ткани.
После этого вращательным движением иглу извлекают. Цилиндрический столбик костной ткани, находящейся в игле, выталкивают мандреном из просвета иглы на предметное стекло, а оттуда переносят в банку с формалином и отправляют на гистологическое исследование. Из оставшегося на стекле, в игле и на мандрене костного мозга делают мазки. Чаще всего удается вырезать и извлечь кусочек костной ткани длиной от 6 до 10 мм, иногда больше.
Трепанат (спонгиозная костная ткань) у здоровых людей и у больных с гиперпластическими процессами богат костным мозгом. При тяжелых апластических процессах трепанат имеет желтый цвет, что обусловливается почти полным исчезновением костно-мозговых элементов и заменой их жировой тканью.
При всех формах остеомиелосклероза и миелофиброза извлеченный кусочек костной ткани выглядит нередко «сухим», и из него удается извлечь лишь очень небольшое количество костного мозга для приготовления мазков.
Из гистологических методов исследования в наиболее часто используются трепанобиопсия костного мозга и биопсия лимфатических узлов.
Основные показания к трепанобиопсии
:
1) диагностика хронических миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, сублейкемический миелоз, эссенциальная тромбоцитемия), кроме хронического миелолейкоза;
2) диагностика апластической анемии;
3) определение стадии лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом (поражение костного мозга - признак IV стадии);
4) спленомегалия неясного генеза (для исключения хронических миелопролиферативных заболеваний).
По показаниям может использоваться и в других случаях (определение полноты ремиссии острого лейкоза, диагностика множественной миеломы, выявление характера поражения костного мозга при хроническом лимфолейкозе и др.).
Трепанобиопсия проводится с помощью игл (трепанов) Jamshidi. Биопсию проводят в области задневерхнего бугра правой и/или левой подвздошных костей. Размеры биоптата должны позволить получить гистологические срезы площадью не менее 40 мм2 (2x20 или 3x15 мм). Для гистологического заключения необходим просмотр не менее 5 неповрежденных костномозговых ячеек.
Если большую часть препарата занимает надкостница, кортикальная пластинка губчатой кости и субкортикальные костномозговые ячейки, трепанобиопсию необходимо повторить.
Лучшие результаты обеспечивает фиксация столбика ткани в фиксаторах, содержащих сулему (ценкерформол, В5). Для декальцинации костной ткани применяют насыщенный раствор хелатирующего соединения или кислоты. Возможно использование заливки недекальцинированных трепанобиоптатов в полимеризующиеся смолы.
Обязательна окраска срезов гематоксилин-эозином, азур II-эозином, по Перлсу; для дифференциальной диагностики хронических миелопролиферативных заболеваний необходимо выявление ретикулиновых волокон с помощью импрегнации срезов серебром (по Футу, Гордону-Свиту и др.).
Результаты гистологического исследования костного мозга (трепанобиоптата)
должны характеризовать:
1) клеточность;
2) соотношение миелоидного и эритроидного ростков;
3) созревание клеток миелоидного ряда;
4) созревание клеток эритроидного ряда;
5) состояние эозинофильных гранулоцитов и наличие тучных клеток;
6) состояние мегакариоцитарного ростка;
7) присутствие других клеток (лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов);
8) стромальные реакции (гранулемы, фиброз, некроз, серозная атрофия жира, отек);
9) наличие и количество гемосидерина;
10) сосудистые нарушения (амилоидоз и др.);
11) изменения костной ткани (остеопороз, болезнь Педжета и др.);
12) наличие метастазов.
Биопсия . Для биопсии пригодны практически все органы и ткани. Проведение операционной биопсии лимфатического узла показано при любой лимфоаденопатии (кроме типичных случаев реактивного лимфаденита). В ряде случаев необходимо проведение пункции внутренних органов (обычно печени, значительно реже - селезенки), которая чаще всего проводится в условиях хирургического стационара.
При диффузном процессе возможна неприцельная биопсия , при очаговом поражении целесообразно ее проведение под контролем УЗИ или компьютерной томографии. В некоторых случаях (изолированное увеличение висцеральных лимфатических узлов, очаговое поражение ребер, позвоночника и др.) получение материала, необходимого для морфологического исследования, возможно только при хирургическом вмешательстве.
Наиболее часто применяется биопсия лимфатических узлов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием. Аспирационная биопсия позволяет получить материал, необходимый для диагностики инфекционных поражений лимфатических узлов (методами классической бактериологии) и обнаружения метастазов солидных опухолей.
Для диагностики лимфопролиферативных заболеваний необходима операционная биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Частичное иссечение лимфатического узла (инцизионная биопсия) используется в ситуациях, когда у пациента имеется конгломерат лимфатических узлов. Во всех остальных случаях иссекают лимфатический узел целиком (эксцизионная биопсия).
Биопсию лимфатических узлов головы и шеи при отсутствии противопоказаний проводят под общей анестезией. При генерализованной лимфоаденопатии используют биопсию шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов. Биопсия паховых лимфатических узлов нежелательна (они нередко несут следы массивной антигенной стимуляции, что затрудняет интерпретацию гистологических изменений).
Для иссечения выбирают наиболее измененный, крупный, глубоко лежащий лимфоузел. Во время операции стараются браншами пинцета захватывать лимфатический узел только за капсулу.
До погружения лимфоузла
в фиксирующую жидкость его необходимо острым лезвием рассечь на две части через ворота по малому диаметру. Со свежей поверхности среза каждой части делают мазки-отпечатки для цитологического исследования. Для проводки и заливки кусочки вырезают после того, как рассеченный лимфатический узел профиксируется в течение нескольких часов. Плохая фиксация сильно влияет на размеры ядер клеток и строение гетерохроматина (ядра клеток имеют большие размеры).
Обязательна окраска срезов гематоксилин-эозином, азур II-эозином и применение иммуногистохимических реакций.
Случается, что пациент слышит от лечащего врача рекомендацию сделать биопсию. Многих это слово ввергает в дрожь, так как эта процедура часто ассоциируется с онкологическими заболеваниями, и не без оснований. Биопсия мозга или другого органа часто действительно требуется и для подтверждения (исключения) диагноза”злокачественная опухоль”, определения стадии заболевания, но и это не все причины ее проведения.
Что такое биопсия и что она показывает?
Термин “биопсия” пришел из греческого языка: bios – жизнь, живой, opsio – смотрю. Если дословно – осмотр или исследование живого. Биопсией называется метод медицинского исследования, предполагающий забор тканей с какого-либо участка организма с целью их осмотра, а точнее – тщательного микроскопического изучения.
Кому показана биопсия костного мозга?
Цель данной процедуры – установить состояние костного мозга – важнейшего органа, выполняющего функцию формирования клеток крови. Он представляет собой достаточно мягкое губчатое вещество и находится, как и следует из названия, внутри костей.
Костный мозг формируется буквально с самого начала развития зародыша. У ребенка, находящегося в утробе матери, а также еще несколько лет после рождения, все кости, а точнее, красный костный мозг, производят важнейшие клетки – иммунной системы и крови. С годами красный костный мозг замещается желтым практически во всех трубчатых костях организма. До конца жизни он сохраняется лишь в ребрах, позвонках, грудине, костях таза, черепа, в эпифизах трубчатых костей. Желтый костный мозг по сути своей является жировой тканью. В процессах образования крови и формирования клеток иммунной системы никакого участия не принимает.
Биопсия костного мозга бывает необходима для диагностики различных заболеваний и назначения правильного лечения. Однако, прописывают ее далеко не каждому пациенту. Более того – для ее назначения у врача должны быть очень веские основания.
Показания к проведению биопсии костного мозга:
- выявление причин анемии, тромбоцитопении и др.;
- определение причины и исследование спленомегалии (расширения селезенки);
- диагностика любых заболеваний крови (лимфомы, лейкоза и др.), а также определение стадии заболеваний;
- обнаружение в костном мозге метастазов;
- выявление инфекций костного мозга (бактериальных, грибковых либо вирусных);
- выявление качества тканей донора для планируемой трансплантации;
- оценка реакции организма на проведенную химиотерапию;
- диагностика многих генетических заболеваний.
Противопоказания к проведению
Не каждому больному можно назначать биопсию костного мозга. Противопоказания к проведению процедуры могут быть абсолютными и относительными.
К абсолютным относится тяжелая форма симптоматического геморрагического диатеза. К относительным – острый инфаркт миокарда, серьезное нарушение кровообращения мозга, декомпенсированная сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, наличие в месте прокола кожи воспалительных либо гнойных процессов.
Как подготовиться к проведению биопсии мозга?
Перед процедурой пациент дает ответы на некоторые вопросы врача.
- Имеется ли аллергия на лекарства и на какие именно?
- Случаются ли кровотечения и какова их природа?
- Какие лекарственные средства принимаются в данный момент времени?
- Женщинам – нет ли беременности?
Врач предлагает пациенту подписать согласие на проведение биопсии. Больного укладывают на бок, живот или спину в зависимости от того, какие кости подвергаются исследованию. Ту часть тела, на которой будет проведена биопсия, обезболивают, вводя анестетик посредством специальной иглы. В процессе впрыскивания лекарства больной может испытывать неприятные ощущения.
Безопасность процедуры и возможные риски
Биопсия проводится после появления определенных клинических признаков или симптомов болезни строго по направлению. Существует достаточно высокая вероятность повреждения окружающих тканей, по этой причине выполнять процедуру должен опытный, подготовленный врач.
Осложнения после удачно проведенной биопсии костного мозга случаются нечасто, однако иногда бывают кровотечения из места взятия биологического материала. Под особым контролем должны находиться пациенты с остеопорозом. Вследствие этого заболевания кости больного утрачивают прочность, и прокол может спровоцировать перелом.
Если после обследования появились следующие симптомы, необходимо показаться врачу:
- непроходящая боль, покраснение или кровотечение в месте прокола;
- повышение температуры, озноб, лихорадка (признаки инфекции);
- тошнота, рвота;
- одышка, кашель, боль в груди.
Как проводится биопсия костного мозга?
Непосредственно на изъятие материала из кости врач тратит примерно 10 мин, но вместе с подготовкой и другими этапами, процедура занимает от получаса до 45 мин. Обычно такое исследование начинается с аспирации, т. е. удаления жидкости из костного мозга, после которой врач приступает непосредственно к биопсии – изъятию биологического материала.
Сначала врач обезболивает зону тела, на которой . Анестезия вводится подкожно иглой размером чуть поменьше той, которой берут кровь из вены. Затем, другой иглой, длиннее по размеру, уже в саму кость вводят обезболивающее средство. Обычно в момент ввода первой иглы пациенты ощущают легкое жжение, а во время ввода второй – болезненные ощущения.
После онемения тела врач делает на коже маленький разрез, через который при помощи специального длинного шприца вытягивает из красной ткани, находящейся внутри кости, небольшое количество жидкости. Так как в костном мозге нет никаких нервных окончаний, данная фаза процедуры является относительно безболезненной. Затем наступает время собственно биопсии – взятия стволовых клеток. Для этого врач берет другой инструмент – специальную толстую иглу, погружает ее в кость, аккуратно поворачивает, снимая биологический материал, затем вытягивает. Во время введения в кость этой иглы больной ощущает тупое давление, а в момент, когда доктор отсоединяет костную ткань и вынимает ее – подергивание.
Вместо иглы врач может взять другой инструмент – узкую полую трубку с острыми режущими кромками. Таким инструментом выполняется трепан-биопсия, цель которой – изъятие для анализа столбика красного костного мозга. Взятый для исследования материал тщательно исследуют. Изучают состав клеток, структуру ткани, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и транспортирующих кровь сосудов.
Надрезы, сделанные на коже для проведения процедуры, имеют совсем небольшие размеры, поэтому после завершения исследования наложения швов не требуется. Ранка закрывается тугой повязкой. У отдельных пациентов (чаще всего тех, кто страдает недостатком тромбоцитов) появляются припухлости или кровоподтеки.
Анализ костного мозга проводится врачом-патоморфологом и врачом лабораторной диагностики. Заключение передается гематологу либо онкологу для постановки правильного диагноза. В отдельных случаях требуется повторить процедуру биопсии через определенный промежуток времени.
Костная биопсия – больно ли это?
Во время самой процедуры многие чувствуют головокружение. Практически все пациенты, несмотря на анестезию, испытывают болезненные ощущения. Больной почти не чувствует, как игла пронзает ткани, но не может не ощущать, сколько сил применяется врачом, чтобы пронзить костяную твердь. Контакт с кушеткой дает полное представление об этой нагрузке.
Известно, что тревога и волнение могут усиливать болезненные ощущения. Тем пациентам, которые сильно переживают по поводу предстоящей процедуры, стоит рассказать о своих волнениях врачу. Он знает, как можно снизить тревожность и тем самым облегчить боль.
Быстрое восстановление после проведение биопсии костного мозга
На протяжении пары дней после проведения данной процедуры пациенту требуется отдых. В это время желательно не делать никаких спортивных упражнений и оставить любые физические нагрузки. Если назначалось какое-либо седативное средство, нельзя течение 24 часов садиться за руль автомобиля, а также работать с механизмами. После процедуры сутки, а лучше двое не купаться, следить за частотой и сухостью повязки. Затем ее можно снять и принимать привычные водные процедуры.
Цены
Стоимость любой медицинской процедуры неодинакова не только в разных странах или разных городах, но и в разных клиниках одного и того же города. К примеру, в Москве сделать биопсию костного мозга можно и за 4000 руб., и за 25000 руб. В Санкт-Петербурге стоимость процедуры от 1100 руб. до 6300 руб.
Биопсию костного мозга в Киеве одни клиники делают за 80 грн, другие – за 680 грн. Подобный разброс цен медики объясняют различием уровня учреждений, способов получения биоматериала и другими факторами.
Биопсия костного мозга на самом деле является эффективным методом исследования тканей. Уже по этой причине возможные риски у больных с тяжелыми формами болезней полностью оправданы. Тщательный анализ биологического материала помогает воссоздать реальную клиническую картину болезни и назначить правильное лечение.
Пункция костного мозга – это единственный источник достоверной оценки состояния стволовых клеток при лейкозе, гемобластозах, лимфомах. Процедура инвазивна, но является необходимой для точной верификации вида и степени выраженности рака крови.
Что такое пункция костного мозга – опасна ли для здоровья
Технически выполнять пункцию не сложно. Процедура необходима для верификации диагноза, оценки качества лечения. При микроскопическом исследовании пунктата удается определить соотношение разных элементов, что важно для планирования тактики терапии.
Суть процедуры – взятие материала из средней части грудины, бедра. Для этого проводится прокол специальной иглой с ограничителем, исключающим проникновение на большую глубину.
Стернальная стерильная игла входит перпендикулярно грудине. После проникновения на определенную глубину проводится отсасывание пунктата костного мозга в объеме около 1 мл. При взятии материала из бедра процедура аналогична, за исключением иного доступа.
После извлечения иглы на место пункции накладывается пластырь. Костномозговой пунктат отправляется в лабораторию для немедленного обследования, так как существует повышенная вероятность сворачивания кровяных клеток. Образовавшиеся излишки крови удаляют фильтровальной бумагой.
Когда пациенты длительно принимают кортикостероиды, увеличивается склонность к остеопорозным изменениям костной ткани. Стернальная пункция в такой ситуации проводится осторожно.
Как правило, осложнений после костномозговой пункции грудины не возникает. Занести инфекцию в полость можно только при грубом нарушении техники безопасности. Вокруг грудины не проходит крупных сосудов, поэтому сильного кровотечения не возникает. Проникновение иглы внутрь грудной полости невозможно из-за наличия ограничителя на игле. Только для пунктирования грудины детей не подходит оборудование, поэтому забор у новорожденных проводится из пяточной кости или верхней части бедра.
Трепанобиопсия
Классическая трепанобиопсия костного мозга используется для анализа костномозговой структуры, изучения особенностей форменных элементов крови. Морфологический анализ пунктата является важным при гемобластозах, лейкозах, лимфомах, других видах рака крови.
Костномозговое вещество человека состоит из твердой и жидкой части. Для его изъятия проводится аспирация, позволяющая взять нужное количество материала, но такая манипуляция уменьшает качество диагностики, так как костномозговое содержимое разводится кровью. Сложности возникают с доступом к крупным костям, но для этих целей разработаны стандартизированные вмешательства с разрушением внешней костной структуры (трепанобиопсия).
