Основные вопросы темы.

1. Этиология и патогенез СД.

2. Классификация.

3. Клиника СД.

4. етоды диагностики.

5. Экстренная медицинская помощь, в том числе на этапах эвакуации.

6. Коррекция нарушений гомеостаза.

7. Показания и принципы хирургического лечения.

Синдром дисфагии (нарушение акта глотания), является характерным для всех стенозирующих заболеваний пищевода, такими как кардиоспазм, дивертикулы, рубцовые стенозы пищевода и доброкачественные опухоли.

Особенности физиологии. Основная функция пищевода состоит в транспорте проглоченной пищи. Именно нарушения моторной функции сопровождаются клинической симптома­тикой, в то время как всасывательная и секреторная функции клинически не проявляются. На проксимальном конце пищевода имеется регуляторный механизм, который осуществляет функцию одностороннего пассажа пищи, за исключением необычных ситуаций. Пищеводная стадия транспортировки пищи является рефлекторным актом. Блуждающий нерв осу­ществляет и двигательную и тормозную функции.

Продвижение пищи по пищеводу зависит от градиента давления. Главным фактором, вызывающим это давление, являются перистальтические сокращения, смещающие пищевой комок вниз по пищеводу. При приближении волны сокращения пищеводно-желудочный угол раскрывает­ся и содержимое пищевода попадает в желудок.

Базальное давление, существующее в пищеводе, при от­сутствии моторной активности ниже атмосферного и состав­ляющее от 4 до 6 см водного столба, объясняется тем, что пищевод находится в грудной полости. Во всех остальных отделах, желудочно-кишечного тракта базальное давление положительное и намного выше атмосферного. Сфинктеры отделяют низкое давление в пищеводе от давления в глотке и желудке. Зоны высокого давления в сфинктерах препят­ствуют попаданию в пищевод воздуха и слюны из глотки и желудочного содержимого. Как такового, в морфологическом смысле слова сфинктеры не существует, а имеется лишь моторно-функциональный механизм имеющий характер сфинктера.

Нарушение моторной активности.

Верхний сфинктер. Ряд заболеваний, включая за­болевания центральной нервной системы, могут вызвать на­рушение деятельности фагинго-эзофагеального сфинктера. Пациенты с бульбарным полиомиелитом, а также церебро-васкулярными нарушениями и рассеянным склерозам стра­дают дисфагией. Ненормальная релаксация сфинктера ха­рактерна для этих заболеваний и обусловливает трудности с глотанием.

Наиболее часто вызывают ее следующие заболе­вания: мышечная дистрофия, миастения, дерматомиозит. Нарушения акта глотания возникают и при фаринго-эзофагеальных дивертикулах. При этом нарушаются нормаль­ные взаимоотношения между сокращением глотки, и сокра­щением и расслаблением фарингоэзофагеального сфинктера. У этих больных сокращение сфинктера наступает раньше, чем заканчивается сокращение глотки.

Патология нижнего сфинктера.

Ахалазия пищевода (кардиоспазм) - заболевание неизвестной этиологии, характеризуется отсутствием перистальтики пищевода и нарушением деятельности нижнего эзофагеального сфинктера, который не расслабляется при глотании. Частота ахалазии составляет от 5 до 10% всех заболеваний пищевода. Хотя причина заболевания неясна, нет сомнения в том, что в основе ее лежат неврогенные нарушения. Патологические находки подтверждают эту точку зрения.

У многих пациентов с этим заболеванием обнаруживается отсутствие ганглиозных клеток Ауэрбаховского сплетения в стенке пищевода. Изменения обнаружива­ются на любом уровне грудного отдела пищевода. Неизвест­на не только причина поражения ганглиозных клеток, но так­же на каком уровне нервной системы имеются первичные нарушения.

Наблюдения случаев кардиоспазма в детском возрасте привели к созданию теории врожденного происхождения кардиоспазма. Предполагается, что причиной в этих случаях является недоразвитие интрамурального нервного сплете­ния.

Имеется также психоневротическая теория, которая свя­зывает происхождение кардиоспазма с нервно-психической травмой, нарушающей нервную координацию. Ахалазия встречается одинаково часто и у мужчин и у женщин, наблю­дается в любом возрасте, но наиболее часто от 30 до 60 лет.

Патологические изменения зависят от длительности и стадии заболевания. В поздних стадиях пищевод расширен и удли­нен, стенки утолщены за счет резкой гипертрофии мышечного слоя пищевода. В слизистой и подслизистой оболочках наб­людаются воспалительные изменения: сначала наступает ги­пертрофия мышечных волокон, которые затем замещаются соединительной тканью. В интрамуральном нервном спле­тении обнаруживаются явления дистрофии, в нервных клет­ках - растворение или сморщивание протоплазмы.

Клиника. Наиболее ранним и постоянным симптомом яв­ляется нарушение акта глотания – дисфагия, которая в начале заболевания носит перемежающий характер, затем по мере прогрессирования болезни становится все более по­стоянной. Затем появляются боли за грудиной, иррадиирующие в спину. Дисфагия вначале возникает при приеме хо­лодной пищи, затем теплой, нередко плотная пища проходит лучше, чем жидкая. Появление болей связано главным об­разом с появлением сопутствующего эзофагита. При задерж­ке пищи возникают давящие боли за грудиной. Регургитация наблюдается при расширении и застое в пищеводе, особенно ночью при расслаблении больного, вследствие этого они едят в приподнятом положении туловища. Стараясь помочь пище пройти в желудок, больные пьют большое количество жид­кости (гидрофагия), заглатывают воздух (аэрофагия), едя стоя, ходят, прыгают, принимают вычурные формы. Потому, как правило, они избегают столовых, едят в одиночку.

Б. В. Петровский выделяет 4 стадии заболевания:

1 стадия. Состояние больного удовлетворительное. Больные ощущают задержку пищи, которая проходит с тру­дом. Эвакуация из пищевода хотя и замедленная, но полная, регургитация не наблюдается.

2 стадия. Наряду с более выраженной дисфагией по­являются боли за грудиной давящего характера. В пищеводе отмечается усиленная перистальтика и антиперистальтика, задерживаются пищевые массы, регургитация носит непо­стоянный характер. Диаметр пищевода и кардии несколько сужается.

В 3 стадии появляются органические изменения в пи­щеводе в форме фиброзно-рубцового процесса, утолщаются его стенки. Пища поступает в желудок в небольших количе­ствах. В пищеводе выше препятствия скапливается большое количество пищи, регургитация с расстройством перистальти­ки, с сегментарными спазмами и антиперистальтикой. Наб­людается похудание больных, нарушение трудоспособности.

В 4 стадии отмечается резкое сужение кардиального канала, выше пищевод резко расширен, изогнут. Стенка пи­щевода истончена, атонична, не перистальтирует. Пища за­держивается на сутки и больше, разлагается в просвете пи­щевода, вызывая образование трещин и язв, часто развивает­ся периэзофагит и медиастинит. Регургитация наступает даже при наклоне туловища, развивается исто­щение.

Ахалазия характеризуется медленным течением с посте­пенным длительным переходом из одной стадии в другую.

Наиболее частыми осложнениями являются легочные и воспалительные заболевания, развитие рака, кровотечение при тяжелых эзофагитах и перфорации.

Диагностика. В разных стадиях ахалазии пищевода име­ется только обструкция кардии с небольшой дилятацией проксимального отдела. По мере прогрессирования заболевания появляются характерные рентгенологические признаки. Пищевод расширен, в нижнем отделе конически сужен на небольшом протяжении с клювовидным расширением на ме­сте суженного сегмента. Хотя рентгенологическая картина кардиоспазма достаточно характерна, все же необходимо дифференцировать его от рака в ранних стадиях заболевания, особенно у лиц старше 50 лет.

Наиболь­шую пользу в этом оказывает эзофагоскопия. Подтверждением клинических проявлений заболевания является изучение двигательной функции пищевода. Обнаруживается низкое давление в пищеводе с дилятацией его просвета и отсутствием перистальтики в пищеводе после глотания. При глотании происходит подъем давления на всем протяжении пищевода. При ахалазии эзофагеальный сфинктер не раскрывается при акте глотания. У некоторых пациентов нарушение перистальтики переходит в диффузный спазм пищевода или возникают повторные сильные спазмы в ответ на акт глотания.

Лечение. Нарушение пищеводной перистальтики, характе­ризующее пищеводную ахалазию, плохо поддается медика­ментозному лечению. Облегчение симптомов заболевания мо­жет быть достигнуто применением щадящей диеты, антиспастиков, витаминов, седативных средств. Однако, такая терапия обычно дает только временный эффект. Форсированное расширение кардии может быть произведено с помощью гидростатического, пневматического или механического дилятатора. Используются преимущественно пневматические дилятаторы как наиболее безопасные.

В желудок вводится зонд с баллоном на конце под рентгенологическим контролем. В просвете желудка он раздувается воздухом, затем вытяги­вается наружу, расширяя, таким образом, просвет пищевода. По данным Б.В. Петровского, разрывы слизистой или стенки пищевода наблюдаются при использовании эластического дилятатора в 1 % случаев, при использовании механического в 6%. В 80% случаев дилятация оказывается успешной и избавляет больного от тягостных симптомов за­болевания.

При отсутствии эффекта от дилятации применяется хи­рургическое лечение. Было предложено много операций, включая ваготомию, ваголизис, симпатэктомию, чрезжелудочное ретроградное расширение кардии, эзофагофундоанастомоз. Современная хирургия базируется на предложении Геллера, который в 1913 году впервые выполнил двусторон­нюю кардиомиотомию. Она состоит из продольного рассече­ния мышечных слоев дистального отдела пищевода чресплевральным доступом. Выбухающую через разрезы слизистую оболочку прикрывают лоскутом сальника. Иногда бывает достаточной только передняя кардиомиотомия. Около 90% больных излечиваются после этой операции. Неудовлетвори­тельные результаты связаны обычно с рубцеванием в отда­ленные сроки. Эта операция является операцией выбора у детей и в запущенных стадиях заболевания. Необходимо ща­дить блуждающий нерв, при повреждении производить пилоропластику. Рассечение пищеводного отверстия диафрагмы может привести к образованию грыжи. Б.В. Петровский зак­рывает дефект, образовавшийся после иссечения мышечной оболочки пищевода, лоскутом на ножке из диафрагмы, что также дает хороший результат. А.Н.Беркутов вшивает в дефект дно желудка. Опыт позволяет считать, что переднюю миотомию вполне можно провести абдоминаль­ным доступом.

Диффузный спазм пищевода и гипертензия гастро-эзофагеального сфинктера.

В то время как при ахалазии наблюдается ослабление пе­ристальтики, при диффузном спазме, наоборот, имеется гиперперистальтика. К счастью, диффузный спазм пищевода встречается исключительно редко.

Клинически это заболевание отличается от ахалазии тем, что боли присоединяются раньше, в то время как дисфагия редка или ее не бывает совсем. Интенсивность болей варь­ирует от небольшого чувства дискомфорта за грудиной до жестоких болей, иррадиирующих в спину, шею, похожих на боли в сердце. Боли могут возникать во время еды, но так­же и ночью, когда пациенты просыпаются от них. Они более выражены у пациентов с неустойчивой нервной системой. Во время приступов, несмотря на интенсивность болей, заболевание не кажется тяжелым.

Рентгенологические признаки обна­руживаются менее чем в половине случаев. Пищевод выгля­дит скрученным в виде штопора, создается впечатление псевдодивертикулеза, налицо признаки мышечной гипертрофии. Часто эти явления сочетаются с диафрагмальной грыжей или эпифренальным дивертикулом. Диагноз подтверждается изу­чением двигательной способности пищевода, его перисталь­тики. Извращение перистальтики обнаруживается обычно в нижней половине или в нижней трети пищевода, где выявляется одновременно несколько перистальтических волн, непрерывно повторяющихся. У большинства больных деятель­ность сфинктера при этом не нарушается, исключая гастроэзофагеальный, где давление возрастает до 140 см водного стол­ба. При очень тяжелых вариантах течения этого заболе­вания иногда приходится применять модифицированную опе­рацию Геллера. Перед операцией необходимо обследовать больного с целью исключения других заболеваний. Рассече­ние мышц необходимо производить на большом протяжении от кардии до дуги аорты. Если имеется дивертикул, то про­изводится дивертикулэктомия. Результаты этой операции не так благоприятны, как при ахалазии, однако около 70% боль­ных полностью излечиваются. Необходим тщательный отбор больных на операцию.

Гипотензия нижнего пищеводного сфинктера.

Лозунг «ХХ век – век язвенной болезни, ХХI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» (ГЭРБ). Рефлюкс-эзофагит (РЭ)- впервые упоминает Hunter(1786).

Определение: ГЭРБ – клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод.

Эпидемиология: Встречается у 20-40% всего населения. У 46% беременных женщин. Рефлюкс эзофагит – у 3-4% всего населения.

Этиология и патогенез: ведущее место в патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС, в норме 15- 35 мм рт. ст.). Если давление в нижнем пищеводном сфинктере меньше 12 см водного столба, то может возникать гастроэзофагеальный рефлюкс. Увеличения числа спонтанных расслаблений НПС, структурных изменений НПС (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – ГПОД); снижение химического, объемного и эзофагеального клириенса (уменьшение нейтрализиущего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи, угнетение и ослабление перистальтики пищевода, способности обратно удалять содержимое в желудок). Имеет значение также очень высокое внутрибрюшное давление. Причинами являются операции на сфинк­тере, коллагеновые заболевания, такие, как склеродермия.

Другими патогентическими факторами являются – повреждающее действие рефлюктаната, снижение резистентности слизистой пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. Вынужденное положение тела, курение, алкоголь.

Класификация: Выделяют 4 степени тяжести (Savari-Miller) РЭ:1 –катаральный эзофагит, менее 10% эрозий дистального отдела пищевода; 2 – 50% эрозий сливного характера; 3 – циркулярная эрозия практически всей поверхности пищевода; 4 – пептическая язва и стриктура пищевода, а также развитие тонкокишечной метаплазии слизистой пищевода (Синдром Баррета).

Клиническая картина: изжога (80%-больных); отрыжка и срыгивание; дисфагия, иногда сопровождающаяся эдинофанией – 20%; боли в эпигастральной области или мечевидного отростка. К внешнепищеводным симптомам относятся боли, иногда напоминающие стенокардию, упорный кашель, дисфония.

Осложнения: пептическая стриктура, кровотечение, синдром Баррета (предрак).

Диагностика: «Золотым стандартом» остается эндоскопический метод исследования. Эндоскопическая ультрасонография, позволяющая оценить состояние подслизистого слоя; гистологическое исследование; манометрия (определяется снижение НПС, ГПОД, эпизоды транзиторных расслаблений НПС, снижение амплитуды перистальтики сокращений стенки пищевода; суточное мониторирование РН в пищеводе (определение общего числа рефлюксов, в норме не более 50 раз в сутки); рентгенологическое исследование; билиметрия (идентификация рефлюкса желчи); сцинтиграфия (уточнение двигательной функции пищевода); омепразоловый тест (значительное снижение клинических симптомов РЭ при ежедневном приеме 40 мг омепразола). Прямой связи между ГПОД и РЭ нет. Правда ГПОД может обусловливать более тяжелое течение РЭ.

Дифференциальная диагностика: Кардиалгический синдром неясного генеза, дисфагия, ЖК кровотечения, бронхообструктивный синдром. Лечение: предотвращение возникновение рефлюкса, улучшение пищеводного клиренса, повышение защитных свойств слизистой пищевода. Изменение образа жизни (прекращение курения, спиртных и газированных напитков, отказ от острой и горячей пищи, кислых фруктовых сосков, лука, чеснока, перца, жиров, шоколада; последний прием пищи в 18 час.; подъем головного конца кровати на 15-20см; воздержание от нагрузок, связанных с наклонами туловища.

Лечение. Антациды и алгинаты: антациды (маалокс, фосфалюгель и др.) в симптоматических целях. Прокенетики, нормализующие моторику ЖКТ (домоперидон –10 мг х 4 раза в сутки; цизаприд – стимулирует освобождение ацетилхолина в межмышечных нейронных сплетениях ЖКТ, церукал, реглан). Заживление эрозий наступает, если в пищеводе рН>4 в течение 20-22 часов в сутки. Н2-блокаторы (ранитидин, фоматидин) в последнее время уступили место блокаторам протонного насоса (наиболее сильные антисекреторные препараты) – омепразол, лансопрозол.

Методом хирургической коррекции является фундопликация в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) (хотя существуют более 50 видов операций). При нарушении жомной функции наиболее выраженный клапанный эффект дает фундопликация разработанная R.Nissen. В последние годы разработана лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Показания – стриктура пищевода, глубокая пептическая язва, резистентная к медикаментозному лечению.

Сужение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) не является обязательным. При коротком пищеводе желудок не всегда удается низвести в брюшную полость, в таких случаях рекомендуют «медиастинилизацию» кардии, т.е. оставить фундоплика-ционную манжетку в заднем средостении.

Летальность после первичных операций по поводу РЭ обычно не превышает 2%. Одним из частых осложнений после антирефлюксных операций является послеоперационная дисфагия, которая чаще бывает временной, а иногда и постоянной. Следующим осложнением является – пилороспазм.

В настоящее время отмечается, что фундопликация в сочетнании с СПВ дает лучшие результаты.

Таким образом, оперативное лечение больных с РЭ остается серьезной проблемой, многие аспекты которой далеки от разрешения. Из множества предложенных операций в результате длительного пути проб и ошибок, тщательного изучения патогенеза заболевания, непосредственных и отдаленных результатов лечения на первый план выходят в настоящее время антирефлюксные операции, учитывающие кроме анатомических нарушений, функциональное состояние пищевода, кардии, желудочной секреции и моторики, а также состояние других органов пищеварительной системы. При всем этом остается важным вопрос о строгом отборе больных на операцию, а значит, и правильном консервативном лечении этих пациентов.

Дивертикулы пищевода.

Пищеводные дивертикулы – мешкообразные вы­пячивания из просвета пищевода. Они могут быть классифи­цированы в зависимости от локализации, типа развития, а также от происхождения – являются ли они истинными или ложными. В зависимости от анатомического положения они разделяются на фарингоезофагеальные, среднегрудные и эпифренальные. По механизму образования они делятся на пульсионные, тракционные и комбинированные пульсионно-тракционные. Дивертикулы разделяются также на врожден­ные и приобретенные. К врожденным относят те, стенка ко­торых содержит все слои пищеводной стенки, а у приобре­тенных дивертикулов имеется только небольшое количество мышечной ткани или ее не содержится вообще.

Фарингоэзофагеальные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы пищевода развиваются вследствие по­вышенного давления в просвете пищевода. К пульсионным дивертикулам относится дивертикул Ценкера, располагаю­щийся около фарингоэзофагеального соединения. Этот ди­вертикул не является истинно пищеводным, поскольку он на­ходится в гипофарингеальной области. Слабым местом зад­ней стенки фарингоэзофагеального соединения является тре­угольный дефект между косыми волокнами нижнего сжимателя гортани и поперечными волокнами перстнеглоточной мышцы. При нормальной нервно-мышечной координации во время прохождения пищи из гортани в пищевод и сокраще­ния констриктора перстнеглоточные мышцы расслабляются. При нарушениях нервно-мышечной координации, сжатия кон­стриктора и нерасслаблении перстнеглоточных мышц появ­ляется выпячивание задней стенки глоточной ямки. Если это нарушение не ликвидируется, то скоро выпячивание перехо­дит в мешкообразный дефект, причем в межмышечном про­межутке выбухают только слизистый и подслизистый слои с очень редкими мышечными волокнами. Существует несколько точек зрения на возникновение этого дивертикула, однако, вы­шеуказанная является наиболее распространенной.

Другой причиной может быть хронический фарингит, который нару­шает нормальную релаксацию сфинктера и вызывает образо­вание выпячивания. Возможной причиной может быть также более широкий переднезадний диаметр глотки у мужчин, чем у женщин, что является причиной возникновения более вы­сокого давления, что косвенно подтверждается частыми находками дивертикула у мужчин. Этиологическую роль мо­жет играть также рефлюкс-эзофагит при пищеводной грыже. В стадии образования дивертикула его мешок, состоящий из слизистой и подслизистой оболочек, локализуется сначала на задней стенке, затем по мере увеличения смещается вле­во. В ранних стадиях грыжевой мешок имеет сферическую форму, позднее он становится грушевидным. Размеры его мо­гут быть очень большими и смещаться в средостение, но да­же при большом мешке входное отверстие остается не­большим.

Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Общая частота составляет 0,1%. В пожилом возрасте этиологиче­скую роль может играть также ослабление мышц глотки.

Клиника. Развитие клинических симптомов проходит три стадии.

В первой стадии наблюдаются только воспалительные из­менения в горле. Во второй стадии присоединяется дисфагия. В третьей появляются симптомы сдавления пищевода.

В большинстве случаев симптоматика нарастает посте­пенно. Вначале больные ощущают раздражение в горле, слю­нотечение и чувство инородного тела при глотании. Помехи при глотании могут возникать даже при приеме жидкости. Иногда бывает сухой кашель. С увеличением дивертикула появляется регургитация, особенно ночью, после обильной еды, съеденной и не переваренной пищей. С началом регургитации могут присоединяться легочные осложнения в резуль­тате аспирации содержимого дивертикула. Рано или поздно присоединяется непроходимость пищевода, которая в редких случаях бывает полной. Наступает истощение, потеря веса. Иногда можно видеть выбухание и отечность с левой сторо­ны шеи, но это бывает очень редко. Симптоматика в некото­рых случаях развивается быстро, в течение нескольких ме­сяцев, иногда в течение 10-15 лет. Диагноз ставится обычно при рентгеноскопии с барием, иногда и без бария, если мож­но видеть уровень жидкости в ретротрахеальном пространст­ве. При рентгеноскопии можно определить диаметр шейки дивертикула. Застой пищи наблюдается в дивертикулах боль­ших размеров, что иногда принимается как дефект наполне­ния. Для более точного рентгенологического изучения необ­ходимо опорожнить дивертикул перед исследованием.

Лечение. Некоторое облегчение можно получить приемом полужидкой пищи, а также воды после еды, все же излечение может быть достигнуто только при хирургическом лечении. Расширение просвета пищевода из-за сдавления дивертику­лом не рекомендуется из-за опасности перфорации стенки дивертикула. Ранняя операция необходима вследствие опас­ности присоединения инфекции, медиастинита, пневмонии.

Имеется несколько методов операции. Наибольшее распро­странение получила одномоментная резекция дивертикула. Разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосковой мышцы. Дивертикул обнажается путем ретракции щито­видной железы медиально и сонной артерия латерально. Шейка дивертикула, которая обычно достаточно узка, пере­секается и дивертикул удаляется. Слизистая гортани ушивает­ся отдельными узловыми швами. Края мышечного слоя так­же тщательно ушиваются. Операция не представляет особо­го риска, рецидивы редки. При небольших дивертикулах предлагается перстнеглоточная миотомия. Доступ тот же, дополнительно производится продольный разрез через перстнеглоточные мышцы длиной 3-4 см. Обоснованием этой операции является мнение о происхождении дивертикула вследствие дискоординации фарингоэзофагеального сфинктерного механизма. Иногда применяется эзофагоскопия для об­легчения отыскания дивертикула, контроля за наложением швов на стенку, чтобы избежать сужения просвета пищевода.

При больших пограничных глоточно-пищеводных дивертикулах предложена [Королев Б. А., 1953] и с успехом выполнена операция наложения анастомоза между дном дивертикула и грудным отделом пищевода чресплевральным левосторонним доступом в IV межреберье.

Дивертикулы среднегрудного отдела пи­щевода - встречаются намного реже, чем в других областях. Их обычно называют тракционными дивертикулами, потому что они образуются вследствие натяжения стенки пищевода. Обычно дивертикулы развиваются против бифуркации тра­хеи или левого главного бронха. Из-за воспаления лимфати­ческих желез образуются сращения, которые натягиваются три глотании, увлекая за собой стенку пищевода. Тракционные дивертикулы при небольших размерах быстро наполня­ются и быстро опорожняются. Диаметр их редко бывает больше 2 см, они редко сопровождаются выраженной клинической симптоматикой. Очень редко встречаются осложнения в виде медиастинальных абсцессов и эзофаго-бронхиальных фистул, а также крайне редко частичная обструкция пищевода. Наличие у больного эзофагита угрожает развитием в дивертикуле язвы с последующей перфорацией и развитием медиастинита.

Эпифренальные дивертикулы локализуются в дистальных отделах пищевода. Их иногда называют супра­диафрагмальными. По классификации их относят к пульсационно-тракционным, но элементы тракции не всегда можно видеть. Почти половина больных с этим типом дивер­тикула страдает кардиоспазмом или диффузным спазмом пищевода. При дивертикулах, как правило, находят гипертрофию мышц нижнего отдела пищевода.

Клиника. По сравнению с дивертикулами верхнего отдела пищевода эпифренальные дивертикулы реже сопровождаются клинической симптоматикой, а иногда она полностью от­сутствует. Диагноз обычно ставится на основании рентгено­логического исследования. При рентгеноскопии дивертикулы выглядят как округлое депо бария, расположенное на 2- 4 см в диаметре, шейка его широкая и короткая. Небольшие дивертикулы иногда трудно дифференцировать от язвы, по­этому диагноз должен быть подтвержден при эзофагоскопии. Если дивертикул является причиной дисфагии, или сильных болей, или эзофагита, показано хирургическое лечение.

Опухоли.

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются зна­чительно реже, чем злокачественные, составляя 0,5-0,8% их числа. Возникают они в более молодом возрасте, растут в течение длительного времени и заканчиваются обструкцией пищевода. Опухоли могут возникать из любой ткани стенки пищевода - мышечной, эпителиальной и других.

По структуре опухоли делятся на две группы: 1) эпите­лиальные опухоли: кисты, папилломы, полипы; 2) не эпи­телиальные: лейомиомы, фибромы, липомы и др.

По типу роста они делятся на внутрипросветные и внутристеночные. Внутрипросветные опухоли чаще встречаются в верхнем отделе пищевода, внутристеночные в нижних отделах. Наиболее часто встречается лейомиома, ко­торая в 90% случаев локализуется в нижней трети пищевода. Очень редко встречаются множественные лейомиомы. Симптоматика обусловливается размерами опухоли, ее способ­ностью сдавливать просвет пищевода и соседние органы. Наиболее частым симптомом является дисфагия. Появляется она при употреблении твердой пищи и прогрессирует медленно на протяжении нескольких лет. Дисфагия носит интермитирующий характер, чаще появляется при циркулярных опухо­лях на ножке, свисающих в просвет пищевода. При опухолях больших размеров, оттесняющих другие органы средостения, главным симптомом является боль. Боль локализуется за грудиной или в эпигастральной области, отдает в спину и лопатку, но никогда не бывает резко выраженной. К симпто­мам сдавления относится также кашель, одышка, сердце­биение, аритмия. Главную роль в диагностике играет рентге­нологическое исследование. Пищевод в области опухоли рас­ширен, имеется дефект наполнения с ровными контурами. Тень опухоли может смещаться при глотании. Слизистая обо­лочка над опухолью уплощена, а на противоположной сторо­не имеет нормальное строение. Иногда можно видеть вклю­чения кальция в опухоль. При эзофагоскопии определяется мобильность опухоли. Если при осмотре слизистой обнару­живаются изъязвления, то для уточнения характера заболевания необходимо взять биопсию. Лечение лейомиом только оперативное. Удаление опухоли является профилак­тикой возникновения таких осложнений, как асфиксия, кро­вотечение, перфорация стенки. Доступ определяется локали­зацией опухоли. При расположении опухоли в верхней или средней трети пищевода предпочтительнее применять право­сторонний доступ в 5 или 6 межреберьях. При локализации опухоли в нижней трети пищевода лучше применять левосто­ронний доступ в 7 или 8 межреберьях. Часть опухолей, рас­положенных в нижней трети пищевода, может быть удалена при лапаротомии, но сделать это технически труднее. Зло­качественное перерождение наступает редко, поэтому опухоль можно удалить путем эвакуации после расщепления наруж­ного мышечного слоя над опухолью без повреждения сли­зистой оболочки. Вылущения не удаются при больших многоузловых опухолях, тесно связанных с мышечной и слизи­стой оболочками пищевода. В этих случаях приходится при­бегать к частичному иссечению стенки пищевода с ушиванием или резекцией. Удаленная лейомиома представляет беле­соватую опухоль гладкой консистенции, покрытой снаружи капсулой. Микроскопически она выглядит в виде гладких мышечных клеток с одинаковыми ядрами и отсутствием митотического деления.

На втором месте по частоте встречаются кисты. Они бывают приобретенные (ретенционные) и врожденные (бронхогенные или энтерогенные). Ретенционные образуются вследствие закупорки желез пищевода и располагаются в подслизистом слое. Они обычно не достигают крупных раз­меров. Бронхогенные кисты округлые заполнены светлой тя­гучей. жидкостью, изнутри выстланы мерцательным эпи­телием.

Полипы пищевода встречаются с одинаковой частотой как и кисты. Опухоль берет начало из слизистого или подслизистого слоя, покрыта нормальной слизистой оболочкой. Полипы могут располагаться на любом уровне пищевода и яв­ляются возможной причиной возникновения непроходимости, регургитации и даже асфиксии. При эзофагоскопии можно видеть гладкие массы в просвете пищевода без изъязвления слизистой оболочки. Часть полипов может быть удалена при эндоскопии.

Сосудистые опухоли, гемангиомы, также наблюдаются ред­ко, их размеры могут варьировать от нескольких миллимет­ров до нескольких сантиметров. Обычно они текут бессимптомно, но иногда могут быть причиной кровотечения. Столь же редко наблюдаются и бессимптомно протекают лимфангиномы, диагноз которых может быть поставлен при эзофагоскопии. Очень редкие сообщения имеются о фибромах, миксомах, миобластомах, остеохондроматозе папилломатозе пищевода. Диагноз обычно ставится при гистологическом исследовании.

Ожоговая рубцовая стриктура пищевода.

Повреждение уксусной кислотой на втором месте после каустической соды. Особенно опасна 70% уксусная эссенция. Процесс рубцевания происходит первые 3-6 недель (1,5 мес). Периэзофагит и медиастинит могут присоединиться непосредственно к первичному повреждению пищевода, но могут возникнуть и в последующем при травмировании пищевода бужами. Подобные осложнения вначале могут протекать срыто. На него указывает умеренное повышение температуры, ускорение СОЭ. Симптомы усиливаются при формировании гнойника, прорыве его в плевральную или брюшную полости.

При 1 степени ожога – поражается слизистая; 2 ст. – подслизистый слой; 3 ст. – все слои. Стеноз возникает только при 3 степени. Со второй недели острые воспалительные явления сменяются изъязвлением. При 3ст. с конца 2-3 недели наступает стадия гранулирования.

Основное значение в диагностике рубцового сужения пищевода имеют рентгенологическое исследование и фиброэзофагоскопия, которые позволяют установить степень сужения, локализацию, протяженность и характер изменений в стенке пищевода.

Диагноз ожог пищевода устанавливают только после эзофагоскопии (при поступлении или на 3-5 сутки). Если через три недели появляется эпителизация, то ожог 2 ст. можно и не бужировать.

Ожог 3 ст. выявляется только у 30% детей.

Метод раннего профилактического бужирования считается оптимальным в случаях средней тяжести при проведении с 6 – 10 дня. Есть мнение, что бужирование следует выполнять не ранее 7 недель.

Осложнения при «слепом бужировании» возникают у 12% больных.

Принято считать, что бужирование должен производить один и тот же врач, дабы избежать перфорации. Лечение следует начинать с бужирования по металлической струне-проводнику с полыми бужами под местной анестезией. При форсированном бужировании под наркозом следует интубировать пищевод трубкой диаметром 11- 13 мм и оставлять ее сроком на 2-4 недели.

Существуют следующие опасности и осложнения при бужировании:

Обострение воспалительного процесса после бужирования.

Обтурация суженого пищевода

Повреждение пищевод (при бужировании происходит надрывы, трещины и присоединившаяся инфекция может проникнуть в стенку пищевода, иногда она переходит на околопищеводную клетчатку и вызывает медиастинит с последующим развитием септического состояния. Это так называемая самопроизвольная перфорация после бужирования).

Прободение пищевода. Ему способствует наличие карманов в рубцово- измененном пищеводе. Прободение при бужировании является одной из самых частых причин смерти после химических ожогов пищевода.

При перфорации над диафрагмой, место прободения располагается справа. К излечению склонны короткие кольцевидные стриктуры, а множественные стриктуры и тотальные трубчатые, наоборот, часто рецидивируют, при них приходится использовать бужирование «за нитку» через гастростому.

По данным наших исследований тактика бужирования позволила добиться хороших результатов в 84% случаев, удовлетворительных – в 6,3%, неудовлетворительные результаты составили 8,7%.

При неудаче бужирования прибегают к хирургическому лечению – эзофагопластике, замещая пищевод сегментами тонкой, толстой кишок или желудком.

Вводная часть

1. Тема занятия: Синдром дисфагии

2. Цель занятия: Изучить вопросы клиники и диагностики синдрома дисфагии.

3. План занятия с хронометражем:

1. Контроль посещаемости 3 минуты.

2. Устный контроль знаний 35 минут.

3. Работа в перевязочной 25 минут.

4. Выходной контроль 10 минут.

5. Краткое изложение следующей темы 7 минут

4. Литература

Кузин М.И. "Хирургические болезни", 2005

Клиническая хирургия. Справочное руководство для врачей под ред. Ю.М.Панцырева, 1988

Хирургия. Руководство для врачей и студентов под ред. Ю.М.Лопухина и В.С.Савельева, 1997

Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. 1987.

Основная часть

Материалы для работы на занятии

Дисфагия – нарушение акта глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую. Чаще всего причиной дисфагии являются сужения пищевода вследствие ожога или другой какой-либо причины, поражение мышц, участвующих в акте глотания, сдавление пищевода опухолью или лимфатическими узлами. Временная дисфагия встречается при истерическом неврозе.

I .Анатомия пищевода

Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С 6 -Th 11 . Длина пищевода составляет примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел - 5 см, грудной отдел – 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

1. Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2. Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

· Верхняя часть - до дуги аорты.

· Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;

· Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Строение:

1.Слизистая оболочка пищевода по всему его протяжению выстлана многослойным плоским эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием ороговевающего типа). Слизистая оболочка в свободном состоянии образует продольные складки. Они придают просвету пищевода форму звездочки на поперечном разрезе.

2.Подслизистая основа содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка построена из рыхлой соединительной ткани, в связи с чем мышечная и слизистая оболочки рыхло связаны между собой.

3.Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего (поперечного) слоев. В верхней трети пищевода мышечная оболочка построена из поперечно-полосатой мускулатуры, в нижнем – из гладкомышечных клеток.

4.Соединительная оболочка состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Двигательная иннервация:

В ней принимают участие парасимпатические (блуждающие нервы) и симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют свой собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Просвет пищевода:

Пищевод имеет следующие физиологические сужения:

1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7). Здесь расположен верхний сфинктер пищевода – мышца, расслабляющаяся при глотании.

2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).

3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.

II .Физиология пищевода

2. Верхний сфинктер пищевода расслабляется в момент глотания.

3. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода.

4. Нижний сфинктер пищевода расслабляется через 1-2,5 с после глотка. После прохождения пищевого комка в желудок, тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией:

· Нарушения моторики пищевода

· Дивертикулы пищевода

· Врожденная мембранная диафрагма пищевода

· Доброкачественные опухоли пищевода

· Рак пищевода

· Послеожеговая стриктура пищевода

· Инородные тела пищевода

· Рефлюкс-эзофагит

Этиология и диагностика дисфагии

Этиологические факторы	Критерии диагностики	Методы исследования
Пороки развития полости рта и глотки	У новорожденных и детей до 3 лет	Осмотр, проведение катетера через нос, ринофарингоскопия
Атрезия, стеноз пищевода	Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, отрыжка, рвота сразу после первого кормления	Рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия
Сдавление пищевода аномалийными сосудами (двойная дуга аорты, слева рас положенная правая подключичная артерия)	Возможны акроцианоз, одышка, кашель	ФЭС, аортография
Неврогенные нарушения	Клинические симптомы внутричерепной родовой травмы. У детей старше 3 лет	УЗИ
Рефлюкс-эзофагит	Нарастающая анемия, постоянная рвота, иногда с примесью крови, изжога, загрудинные боли	ФЭС
Инородное тело пищевода	Боли и ощущение комка за грудиной	Рентгенологическое исследование, эзофагоскопия
Рубцовые стриктуры пищевода	Указание в анамнезе на ожог(термический, химический) или травму пищевода	Рентгенологическое исследование, ФЭС
Объемные процессы в средостении	Возможны респираторные проявления	Рентгенотомография
Варикозные вены пищевода	Спленомегалия, кровавая рвота, геморрой, хронические заболевания печени	ФЭС, спленопортография
Ахалазия кардии	Рвота и отрыжка непереваренной пищей, боли за грудиной после первых глотков пищи	Рентгенологическое исследование,ФЭС
Нервно-мышечные нарушения	Наличие в анамнезе дифтерии,энцефалита и др.	- II -
Психогенные факторы Воспалительные процессы в полостирта и глотке	Чаще у девочек – ощущение комка за грудиной (истерический комок), что нередко сопровождается рвотой Анамнез, клиническая картина. Консультации стоматолога и ЛОР-врача	Рино- и фарингоскопия

Нарушения моторики пищевода

Ахалазия кардии

Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, проявляющееся беспорядочной перистальтикой пищевода, нарушением прохождения пищевых масс в желудок, стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при глотании, дисфагией.

При ахалазии кардии изменяются тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляются непропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяются сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе и поступает в желудок вследствие механического раскрытия нижнего пищеводного сфинктера под влиянием гидростатического давления столба жидкости над ним. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению его просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что усугубляет нарушения перистальтики пищевода.

Клиника. Для ахалазии характерна триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия - основной и в большинстве случаев первый симптом заболевания. В одних случаях она возникает внезапно среди полного здоровья, в других - развивается постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. У ряда больных степень дисфагии зависит от температуры пищи: с трудом проходит или не проходит теплая пища, а холодная проходит.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, прием большого количества теплой воды и т. д.). При ахалазии кардии регургитация наступает через несколько часов после приема пищи, провоцируется наклонами туловища вперед или горизонтальным положением тела. Моторика пищевода угнетена, а сегментарные сокращения отсутствуют.

Регургитация в положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед обусловлена механическим давлением содержимого пищевода на глоточно-пищеводный (верхний пищеводный) сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера. Однако у большинства больных боли возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. У части больных возникают приступы спонтанных болей за грудиной по типу болевых кризов.

Нередкими осложнениями ахалазии бывают повторные аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнения встречаются у детей.

Диагностика. Рентгенологически при ахалазии кардии терминальный отдел пищевода обычно имеет закругленную форму, его суженная часть нередко располагается эксцентрично, характерен симптом нависания стенки пищевода над сужением. Холинолитики на кардию не действуют, а начало опорожнения пищевода зависит от высоты столба бариевой взвеси и наступает при повышении гидростатического давления (положительная проба Хурста).

При эзофагоскопии выявляют утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, что подтверждает преимущественно функциональный характер изменений. Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.

Эзофаготонокимография является основным методом ранней диагностики ахалазии, так как нарушения сократительной способности пищевода и нижнего пищеводного сфинктера возникают значительно раньше клинических симптомов заболевания. Исследование проводят многоканальным зондом с резиновыми баллончиками или «открытыми» катетерами, регистрирующими сокращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, нижний пищеводный сфинктер в этот момент открывается и давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и остается без изменений внутрипросвстное давление.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии используют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с нарушениями моторики пищевода снижают тонус мышечной оболочки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственных препаратов (ацетилхолина, карбахолина) оказывает стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стенки и на нижний пищеводный сфинктер. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.

Лечение. Консервативную терапию при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, последний прием пищи за 3-4 ч до сна.

Уменьшения дисфагии в I-II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция - нифедипина (коринфара, или фенигидина) и др. При эзофагите применяют промывание пищевода слабым раствором антисептических средств.

Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Давление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале лечения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180-200мм рт. ст., в последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до 300-320 мм рт. ст. Длительность процедуры растяжения пищевода составляет 30-60 с, промежуток между сеансами - 2-4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5-6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры больным назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) амотильная форма (III-IV стадия по Б. В. Петровскому); 5) подозрение на рак пищевода. Хирургическому лечению подлежат 10-15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т. е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиоспазм

Считается, что при кардиоспазме поражается парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, в основном интрамуральный аппарат-ауэрбахово сплетение, а также волокна блуждающего нерва. В результате поражения нервно-рефлекторной дуги нарушается рефлекс раскрытия кардии. Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и нарушение моторики пищевода - два процесса, протекающих одновременно.

Клиника кардиоспазма весьма характерна. Начало кардиоспазма чаще внезапное, тогда как при ахалазии кардии больные чаще отмечают постепенное развитие болезни. Нередко в анамнезе имеется указание на связь появления симптомов с психической травмой или тяжелыми переживаниями. Обычно больные жалуются на дисфагию, как правило, длительно существующую. В начальных стадиях кардиоспазма дисфагия имеет интермитирующий характер, т.е. периодически проходит полностью и возникает вновь под влиянием различных эмоциональных нагрузок и стрессов. Иногда дисфагия носит парадоксальный характер, т. е. не проходит жидкость и хорошо проходит твердая пища. Нередко, для того чтобы преодолеть непроходимость, больные вынуждены запивать пищу водой и прибегать к повторным глотательным движениям. Обычно дисфагия усиливается при волнении. Весьма часты жалобы на регургитацию непереваренной пищи. Регургитация в ночное время может приводить к аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути с развитием бронхита и пневмонии. Многие больные жалуются на боли после еды, которые носят распирающий характер и «отдают» в спину. Более острыми бывают боли натощак, что связано с сегментарными спазмами пищевода.

Диагностика. Характерными рентгенологическими признаками кардиоспазма служат расширение в той или иной степени пищевода и наличие «узкого сегмента» вобласти физиологической кардии. Стенки пищевода, в том числе в суженной части, сохраняют эластичность. При наличии эзофагита складки слизитой оболочки в супрастенотическом отделе грубые, зернистые, при изъязвлении имеют пятнистый характер. Периодически при определенном столбе бария происходят не связанные актом глотания раскрытие кардии и опорожнение пищевода. Кардия в это время представляется достаточно широкой с сохраненными складками слизистой оболочки. Это еще раз говорит о том, что сужение в области кардии носит функциональный характер. Если в области кардии определяется органическое сужение, то это указывает на наличие другой патологии: опухоли пищевода, пептической стриктуры и т. д. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических сужений целесообразно использовать пробу с нитроглицерином.

При малейшем сомнении в диагнозе, а также в случае, когда при рентгенологическом исследовании подозревается наличие опухоли в сочетании с кардиоспазмом, показана эзофагоскопия. Если инструментом удается дойти до vestibulumgastroesophageale (а это при S-образном пищеводе не всегда легко) и пройти через кардию в желудок, становится ясно, что речь идет о кардиоспазме. При эзофагоманометрии кардиоспазм характеризуется высоким градиентом пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт.ст. Также характерно парадоксальное повышение давления на глоток.

Лечение. Основным методом лечения кардиоспазма является расширение физиологической кардии пневматическим кардиодилататором. При этом повторными дилатациями удается вызвать парез vfstibulumgastroesophageale и таким образом уменьшить градиент давления в области кардии и восстановить пассивный пассаж пищи. Дилатация металлическим расширителем Штарка весьма опасна и в настоящее время применяется редко.

Самым тяжелым осложнением дилатаций является разрыв пищевода, который случается примерно у 0,5-1 % больных. Такого больного надо немедленно оперировать, ушить разрыв пищевода двухрядным швом и прикрыть линию шва лоскутом диафрагмы на ножке по Петровскому или дном желудка.

В тех случаях, когда рецидив заболевания наступает слишком быстро и повторение дилатаций не приводит к стойкому положительному результату, а также в случае невозможности провести дилататор следует прибегнуть к оперативному вмешательству. Многие ранее широко применявшиеся операции (анастомозы пищевода с желудком по методу Гейровского и др.) в настоящее время оставлены из-за частых рецидивов и нередко развивающегося после операции тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Наилучшие результаты дают две операции - кардиопластика диафрагмальным лоскутом по Петровскому и кардиопластика дном желудка, хотя и эти вмешательства также не свободны от осложнений.

Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Петровскому выполняют из левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. На передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по передней полуокружности на 6-7 см выше кардии. Вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка (рис. 2). Затем мышечный слой пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают.

Кардиопластика дном желудка. Производят торакотомию в седьмом межреберье слева. Как и при предыдущей операции, мобилизуют пищевод и производят миокардиотомию. Дно желудка подшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном желудка не менее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеводу отдельными шелковыми швами. Из осложнений во время оперативного вмешательства следует отметить возможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаях слизистую оболочку зашивают и заканчивают операцию как обычно.

Эзофагоспазм

Эзофагоспазм - заболевание пищевода, обусловленное спастическими сокращениями его стенки при нормальной функции нижнего пищеводного сфинктера. У ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами и сочетается с другими заболеваниями.

Клиника. При первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия перманентная, иногда имеющая парадоксальный характер: твердая и грубая пища проходит беспрепятственно, а жидкая и полужидкая, наоборот, может задерживаться. К косвенным признакам относятся повышенная саливация, быстрое снижение массы тела больного, нарастающая слабость и анемия. Интермиттирующие боли за грудиной, не имеющие определенной взаимосвязи с едой и исчезающие надолго в периоды ремиссии, отличают клиническое течение диффузного эзофагоспазма от кардиоспазма и ахалазии кардии.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании пищевод имеет деформацию в виде четок, псевдодивертикулов, штопора; диаметр его выше и ниже сужений не изменен, стенки эластичны, складки слизистой оболочки продольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных рентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же тип нарушения перистальтики.

Эзофагоскопия имеет значение только для исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования.

Эзофаготонокимография выявляет спастические сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно регистрируют и перистальтические сокращения. Определяют постоянное рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Фармакологическая проба с ацетилхолииом и карбахолином отрицательная.

Течение заболевания длительное, дисфагия то усиливается, то исчезает почти бесследно. При вторичном (рефлекторном) эзофагоспазме симптомы обычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, как правило, не нарушена.

Лечение. При консервативном лечении эзофагоспазма назначают щадящую диету, препараты нитрогруппы, спазмолитические и седативные средства, витамины. При отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии проводят хирургическое лечение - производят эзофагомиотомию (по типу кардиомиотомии Геллера) до уровня дуги аорты. Результаты, как правило, незначительные.

В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии при первичном диффузном эзофагоспазме дисфагия не ликвидируется пневмокардиодилатациями, которые в лучшем случае не уменьшают, а в ряде случаев даже усугубляют ее. Эффективным методом является только комплекс терапевтических мероприятий, включающий:

Спазмолитические препараты - галидор по 0.05 г 3-4 раза в день, но-шпу - по 0.04 г 3-4 раза в день, 2% раствор папаверина по 2 мл внутримышечно 1 раз в день, 0,2% раствор платифиллина по 1 мл 1 раз в день внутримышечно;

Нейролептики и транквилизаторы - эглонил по 100 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 7-10 дней, настойка пустырника - по 1 столовой ложке 4 раза в день;

Витамины В 6 (5% раствор по 1 мл 1 раз в день внутримышечно) и В 12 (0,01 % раствор но 1 мл 1 раз в день внутримышечно);

Иглорефлексотерапию с влиянием на точки общего и местного воздействия - 7-10 процедур на курс.

Дивертикулы пищевода

Наиболее часто встречаются дивертикулы грудного отдела пищевода-бифуркационные, несколько реже - ценкеровские. Среди больных значительно преобладают мужчины. В большинстве случаев патология встречается в зрелом возрасте - от 40 до 60 лет.

По механизму возникновения различают пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. В действительности нередко дивертикул, образовавшийся вначале как тракционный (последствие операции, воспалительного процесса), затем развивается по пульсионному механизму (к прогрессированию выпячивания приводит повышение внутрипищеводного давления).

Фарингоэзофагеальные (ценкеровские) дивертикулы своим устьем располагаются на задней стенке глотки на уровне перстневидного хряща (рис.3), где имеется область (треугольник Лаймера-Геккермана), не прикрытая мышцами. Повышение давления в глотке и области «рта» пищевода и дискоординация работы мышц могут привести к формированию дивертикула значительных размеров.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на передней или переднеправой стенке пищевода и не бывают столь больших размеров, как ценкеровские (рис.3). Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Такой механизм образования дивертикулов подтверждают операционные наблюдения, при которых всегда находят плотные сращения дивертикула с лимфатическими узлами, трахеей, бронхом. В дальнейшем к тракционному механизму может присоединиться пульсионный.

Эпифренальные дивертикулыобычно располагаются на передней или правой стенке пищевода в нижней трети его и могут достигать значительных размеров. Эти дивертикулы являются пульсионными. Основную роль в их образовании играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Релаксационные (функциональные) дивертикулы являются следствием нарушенной иннервации пищевода и представляют собой ограниченные выпячивания стенки при повышении давления в просвете пищевода (в процессе глотка). При расслаблении пищевода они исчезают.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение, связаны с воспалительными процессами в средостении. Они также обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

Клиника. Ценкеровский дивертикул в начальной стадии может проявляться только неопределенным «дискомфортом» (некоторая неловкость при глотании, периодически «царапанье» в области глотки). При увеличении размеров мешка симптоматика становится более богатой. Вследствие попадания пищи в дивертикул и сдавления пищевода появляется дисфагия , которая облегчается после опорожнения дивертикула. После еды, особенно в положении лежа, наблюдается регургитация непереваренных пищевых масс из дивертикула; у больных появляется неприятный запах изо рта. Регургитация во время сна пищевых масс и слизи приводит к развитию легочных осложнений. Из других осложнений дивертикула заслуживают упоминания изъязвления и перфорации пищевода, кровотечения; в редких случаях развивается рак. При больших ценкеровских дивертикулах в области шеи может быть видна эластичная опухоль, которая при нажатии на шею может исчезать, так как наступает опорожнение мешка.

Бифуркационные дивертикулы, особенно небольшие с широкой шейкой, протекают бессимптомно, чаще всего являясь случайной рентгенологической находкой. Основными симптомами при дивертикулах бифуркационного отдела пищевода служат различной выраженности дисфагия, загрудинные боли или боли в спине. Дисфагия при небольших дивертикулах зависит от сегментарного эзофагита в области шейки и спазма пищевода. Боли могут быть вызваны как дивертикулитом и перидивертикулитом, так к сегментарным эзофагитом.

Эпифренальные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут протекать бессимптомно. При значительных размерах дивертикула и возникновении дивертикулита больные жалуются на дисфагию, срыгивание, загрудинные боли, тяжесть за грудиной после еды. В ряде случаев боли напоминают боли при стенокардии. В некоторых случаях клиническая картина весьма сходна с таковой при кардиоспазме или грыже пищеводного отверстия. Диагностика в данном случае осложняется тем, что эпифренальный дивертикул нередко сочетается с этими заболеваниями (до 20% случаев).

Диагностика. В распознавании дивертикулов рентгенологическое исследование играет основную роль. Показано тщательное, многоосевое исследование в различных положениях больного. Задача состоит не только в том, чтобы выявить дивертикул, но и точно локализовать его, определить, на какой стенке он расположен, какова шейка (узкая, широкая), как длительно задерживается бариевая взвесь, имеются ли нарушение проходимости пищевода и явления сопутствующего эзофагита. Необходимо тщательно обследовать стенки дивертикула, так как возможно развитие в нем полипа и рака. Следует помнить о возможности формирования эзофагомедиастинальных и эзофагореспираторных свищей.

Эндоскопическое исследование показано при подозрении на свищ, рак или полип, для уточнения роли дивертикула как возможного источника кровотечения и в ряде случаев для установления показаний к хирургическому лечению в плане выявления дивертикулита и изъязвлений дивертикула. Некоторую помощь в диагностике может оказать эзофагоманометрия, при которой в области дивертикула определяется снижение давления покоя. В случае сегментарного эзофагита в ответ на глоток здесь может быть зафиксирован спазм пищевода.

Лечение. Консервативное лечение показано при небольших быстро опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, при скудной клинической картине. Лечение должно быть направлено на уменьшение возможности развития дивертикулита (или ликвидации его в тех случаях, когда больному противопоказано оперативное лечение). Перед каждым приемом пищи рекомендуется употреблять ложку растительного масла. Пища не должна быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных напитков. Пищу необходимо тщательно разжевывать. В некоторых случаях целесообразно на время назначить больному полужидкую диету. После еды следует выпивать несколько глотков воды для механического очищения дивертикула. В случаях сочетания дивертикула с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы назначают лечение, направленное на борьбу с рефлюкс-эзофагитом.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было выполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).

Врожденная мембранная диафрагма пищевода

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

· Клинические проявления

· Контрастное исследование пищевода

Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

Доброкачественные опухоли пищевода

Опухоли по отношению к стенке пищевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются чаще в проксимальном или в дистальном отделе пищевода, внутристеночные – в нижних двух третях его.

Клиника. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия. При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной. При опухолях шейного отдела пищевода может возникать регургитация опухоли с развитием асфиксии. Вследствие сдавления опухолью органов средостения могут возникать кашель, одышка, цианоз и др. расстройства.

При полипе небольших размеров клинические проявления могут быть весьма скудны или отсутствовать. Однако при локализации даже небольших полипов в области шейного отдела пищевода (вблизи «рта» пищевода) или на уровне кардии сравнительно рано могут появиться такие симптомы, как дисфагия и нарушение акта глотания. Полипы пищевода могут существовать длительно (годами), иногда достигая гигантских размеров. В то же время у значительной части больных они могут много лет существенно не изменяться. Если систематизировать все клинические проявления, присущие доброкачественным опухолям пищевода, то их можно разделить на две группы: симптомы, зависящие от поражения пищевода, и симптомы, присущие медиастинальным опухолям. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом первой группы является дисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных опухолях, особенно больших размеров и на длинной ножке. У таких больных неожиданно может наступить полная непроходимость пищевода. Дисфагия при доброкачественных опухолях чаще бывает интермиттирующей, с медленным прогрессированием. Однако при больших, особенно циркулярно охватывающих пищевод интрамуральных опухолях она может быть постоянной. Боли различной интенсивности наблюдаются нередко и локализуются за грудиной, в спине или в эпигастрии. Они возникают чаще при приеме пищи и почти никогда не бывают интенсивными. Боли после еды, которые иногда наблюдаются у подобных больных, зависят скорее от сопутствующих заболеваний (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.), нежели от самой опухоли. Кровотечения и анемия обусловлены травматизацией полипов из-за их чрезмерной подвижности, при интрамуральных опухолях- повреждением растянутой и анемизированной слизистой оболочки пищевода над опухолью, а иногда (в случаях сочетания опухоли с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) - с эзофагитом. При опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может наблюдаться регургитация ее, которая может привести к асфиксии.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, являются следствием сдавления органов средостения (одышка, кашель, сердцебиение, цианоз, аритмия и др.). Эти симптомы встречаются чаще при больших интрамуральных опухолях, расположенных в бифуркационном отделе пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Диагностика. Основным методом диагностики доброкачественных опухолей пищевода является рентгенологическое исследование. Характерны следующие рентгенологические признаки: четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода, сохраненный рельеф слизистой оболочки и эластичность стенок пищевода в области дефекта, выявляемый в косом положении четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли (симптом «козырька»). Складки слизистой оболочки пищевода над опухолью часто выглядят уплощенными, но в отличие от рака никогда не обрываются в области дефекта наполнения, а огибают его. Пищевод в области опухоли может быть умеренно расширен, но задержки бария, как правило, не бывает, что объясняется сохранившейся эластичностью стенок пищевода. Кольцевидные и подковообразные опухоли могут иногда вызывать циркулярное сужение просвета пищевода, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать функциональные признаки, которые лучше всего выявляются при рентгенотелевизионной кинематографии. Киста изменяет свою форму в различные фазы дыхания. Как и лейомиома, киста при глотании смещается со стенкой пищевода кверху. Уточнению диагноза доброкачественного новообразования пищевода и определению протяженности поражения могут способствовать пневмомедиастинум, раздувание пищевода воздухом и томография.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода является дефект наполнения с четкими, чаще округлой формы контурами, расположенными центрально. Иногда дефект наполнения имеет ячеистую структуру. Контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование. При полипах на широком основании рентгенологическая картина весьма сходна с картиной экзофитной раковой опухоли.

Эзофагоскопия должна проводиться всем больным, у которых заподозрена доброкачественная опухоль. Она необходима для уточнения характера доброкачественного новообразования и исключения малигнизации, позволяет четко определить ее протяженность, тщательно осмотреть слизистую оболочку пищевода и выявить патологию, которая могла остаться незамеченной при рентгенологическом исследовании. Внутрипросветные опухоли имеют вид цветной капусты. Цвет их, как правило, такой же, как и окружающей слизистой оболочки пищевода. Нередко определяется округлой или вытянутой формы образование, иногда бугристое, покрытое, как правило, неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопия позволяет осмотреть ножку и основание полипа и убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода. При полипах, особенно в виде цветной капусты, показана биопсия.

При интрамуральных опухолях отмечается отчетливое выпячивание слизистой оболочки, которая в этой области бывает сглажена, обычной окраски или бледноватая. Иногда при локальном эзофагите отмечаются умеренная отечность и краснота. Как правило, даже при циркулярных опухолях удается пройти инструментом ниже и осмотреть пищевод до кардии.

Лечение. Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции его удаления из-за опасности таких осложнений, как малигнизация и кровотечение. Малигнизация полипов (даже небольших размеров) наблюдается нередко. Хирургическое вмешательство показано также при интрамуральных опухолях ввиду возможных осложнений - малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах-их нагноения и перфорации. Исключение могут составить только небольшие интрамуральные опухоли, когда есть полная уверенность в доброкачественном их характере и когда хирургическое лечение представляет значительный риск в связи с сопутствующими заболеваниями. В таких случаях показано динамическое наблюдение.

Оперативное вмешательство при полипах и интрамуральных опухолях различно. При полипах небольших размеров на тонкой длинной ножке можно удалить опухоль через эзофагоскоп специальной петлей с коагуляцией ножки для предупреждения кровотечения. Полипы на широком основании иссекают с последующим укреплением линии шва лоскутом диафрагмы на ножке. Основным принципом хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей и кист пищевода является применение органосохраняющих операций, т. е. их энуклеации. Опухоль почти всегда удаляют без повреждения слизистой оболочки пищевода. В случае случайного повреждения слизистой оболочки разрыв необходимо ушить двухрядными швами. Отдаленные результаты операций хорошие.

Рак пищевода является одной из наиболее частых локализаций рака. С возрастом частота заболевания раком пищевода увеличивается; наиболее часто им заболевают люди старше 60 лет. У мужчин рак пищевода наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Различают три основные формы рака пищевода: язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) и инфильтрирующий (скиррозный) рак.

Язвенный рак-наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале в слизистой оболочке пищевода образуется узелок, который довольно быстро подвергается изъязвлению. Формируется язва с плотными выступающими подрытыми краями. Язва имеет овальную форму, распространяется по длиннику пищевода, прорастает его стенку, распространяясь затем на окружающие органы. Опухоль довольно рано дает метастазы.Узловой рак часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, довольно рано приводя к дисфагии. При распаде опухоль мало чем отличается от язвенной формы. Довольно часто причиной неоперабельности такой опухоли является прорастание трахеи или аорты.Инфильтрирующий рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. В дальнейшем опухоль изъязвляется, вокруг нее развивается перифокальное воспаление.

Примерно в 40-50% случаев рака пищевода возникают метастазы. Как правило, они распространяются лимфогенно. Различают четыре стадии рака пищевода: I стадия - опухоль располагается в пределах слизистой оболочки пищевода, метастазов нет; 11 стадия - опухоль прорастает более глубокие слои стенки пищевода, но не всю целиком, часто имеются одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы; III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, нередко спаяна с окружающими органами, но не прорастает их, часто имеются регионарные метастазы; IV стадия - отдаленные метастазы или прорастание опухолью жизненно важных органов.

Клиника. В клинической картине рака пищевода можно выделить две группы симптомов - местные, зависящие от поражения стенок пищевода и окружающих органов, и общие. В большинстве случаев первым симптомом рака пищевода является дисфагия. Однако, хотя дисфагия у большинства больных и является первым симптомом - это по существу поздний симптом. Только у некоторых больных он может быть действительно ранним признаком заболевания, когда опухоль небольших размеров располагается на одной из стенок пищевода и дисфагия зависит не от сужения просвета опухолью, а от спазма пищевода из-за местного эзофагита. В ряде случаев при тщательном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии (он отмечает, что как бы «подавился» куском пищи). Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу. У пожилых людей дисфагия может длительное время проявляться лишь эпизодически.

Для рака пищевода характерно прогрессирующее нарастание непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у других - медленно. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища. В дальнейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища и больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Наблюдающиеся иногда периоды улучшения проходимости пищи после периода стойкой дисфагии обычно связаны с распадом опухоли.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода больные обычно вначале жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение, и только позднее появляется дисфагия. Прорастание опухоли в область верхнего гортанного нерва может привести к расстройству акта глотания при сохраненной еще проходимости пищевода. При раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко появляется поздно, уже при значительном распространении опухоли. Нередко больные указывают область застревания пищи значительно выше, чем на самом деле. Так, при раке кардии с переходом на пищевод нередки жалобы больных на чувство задержки пищи в области шейного отдела пищевода.

Боли при раке пищевода от слабовыраженных, граничащих с определением «неприятных ощущений», до весьма сильных нередко наблюдаются при проглатывании пищи. Вне еды их может и не быть. При кардиальном раке могут иметь место боли язвенноподобного характера, наступающие после еды.

Усиленное слюноотделение, которое встречается при раке пищевода, нередко наблюдается и при стенозах другой этиологии. Пищеводная рвота и срыгивание свидетельствуют о значительном стенозировании просвета пищевода и зависят от скопления пищи над сужением. При медленном развитии опухоли пищевод над стриктурой может значительно расширяться, иногда достигая таких же размеров, как при кардиоспазме III стадии. Отрыжка длительное время может быть единственным симптомом рака кардии и зависит от инфильтрации стенок физиологической кардии.

Охриплость голоса появляется при поражении возвратного нерва и указывает на запущенность заболевания. Такие общие симптомы, как снижение массы тела, слабость, снижение работоспособности, эмоциональная подавленность и др., являются следствием интоксикации и не могут быть опорными моментами для раннего распознавания заболевания.

Диагностика. Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому методу исследования. При начальных стадиях рака определяется дефект наполнения на ограниченном участке пищевода, на одной из его стенок. Это наиболее трудные случаи диагностики, в которых большую помощь может оказать рентгенокинематография, ибо покадровая расшифровка рентгенофильма позволяет выявить минимальные изменения стенки пищевода. Отличительным признаком рака даже в ранних стадиях является потеря эластичности (ригидность) стенки пищевода в области расположения опухоли. Если опухоль локализуется на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области бывает даже несколько расширен. Сужение просвета наступает при циркулярном росте опухоли. При распространенных опухолях характерными симптомами рака являются обрыв складок слизистой в области патологического процесса, неровность и изъеденность контуров. При блюдцеобразных карциномах определяется дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре. Для уточнения распространенности опухоли на соседние органы применяют рентгенологическое исследование в условиях пневмомеднастинума. При необходимости делают томограммы в прямой и сагиттальной проекциях. Определенную помощь в диагностике может оказать радиоизотопное исследование с 32 Р. При этом в области злокачественной опухоли происходит значительная концентрация изотопа, в 1 1 / 2 –3 1 / 2 раза превышающая нормальную.

Эзофагоскопия показана во всех случаях подозрения на рак пищевода. Задача исследования заключается в том, чтобы не только визуально подтвердить диагноз рака пищевода, но и получить гистологическое подтверждение диагноза, которое совершенно необходимо, особенно при проведении предоперационной лучевой терапии. Начальные формы рака пищевода могут выглядеть, как плотный белесоватый бугорок или, при подслизистом раке - как ригидный участок, что выявляется при надавливании на стенку концом инструмента. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли видны беловатые или розоватые массы, нередко имеющие вид цветной капусты.

При язвенных и скиррозных формах рака пищевода, когда над опухолью имеется выраженное воспаление слизистой оболочки, при эзофагоскопии не всегда удается увидеть саму опухоль и прицельно взять кусочек ее для гистологического исследования. При неудаче биопсию следует повторить. При эндоскопии обязательно надо сделать цитологическое исследование содержимого пищевода и мазков из области опухоли. Цитологическое исследование в сочетании с биопсией позволяет в большинстве случаев уже при первом исследовании подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации опухоли. Так, рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный выше дуги аорты, протекает чрезвычайно неблагоприятно - рано прорастает в окружающие органы и рано дает метастазы. Неудовлетворительные результаты операций заставили хирургов отказаться от резекции пищевода у этих больных в пользу лучевой терапии. Понятно, что при ранних стадиях рака этих отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.

В настоящее время радикальному хирургическому вмешательству, как правило, предшествует предоперационная лучевая терапия на бетатроне или телегаммаустановке в дозе 3000-3500 рад. Облучению подвергают не только опухоль, но и возможные пути метастазирования. Предоперационная лучевая терапия преследует задачу максимально подавить основной очаг поражения и возможные очаги метастазирования в целях более абластичного выполнения операции.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову- Тереку. В отдельных случаях, у крепких молодых людей допустима одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень высока и достигает 30%. В настоящее время при раке средне-грудного отдела большинство хирургов склоняются в пользу двухмоментной операции: вначале экстирпация пищевода по Добромыслову - Тереку, а затем (спустя 3-6 мес), когда больной достаточно окрепнет, - пластика пищевода тонкой или тостой кишкой. Пластику пищевода в этом случае следует делать наиболее простым и безопасным способом, т. е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна, травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два понятия - операбельность и резектабельность. Под операбельными понимают возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при раке пищевода бывают по двум причинам: 1) из-за распространенности очага поражения (отдаленные метастазы, эзофаготрахеальный свищ и др.); 2) из-за общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонный возраст больных в сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочная недостаточность и др.).

Резектабельность - это возможность удалить опухоль. Возможность или невозможность удаления опухоли обычно становится ясной только во время операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль может оказаться нерезектабельной.

Паллиативные резекции и операции. Следует исходить из концепции, что если опухоль при операции оказывается резектабельной, то хотя бы эта операция по онкологическим соображениям и не считалась радикальной (солитарные неудалимые метастазы, необходимость оставления участка опухолевой ткани на каком-либо органе), нужно решать вопрос в пользу резекции, ибо такая операция позволяет, во-первых, избавить больного от дисфагии и, во-вторых, провести в послеоперационном периоде повторный курс лучевой терапии прицельно на область оставленной опухолевой ткани. Во время операции можно маркировать рентгеноконтрастным материалом (тантал и др.) очаг поражения. Если общее состояние больного позволяет, при нерезектабельной опухоли, сопровождающейся выраженной дисфагией, показано наложение обходных пищеводно-желудочных или пищеводно-тонкокишечных соустьев. С этой же целью может быть выполнена реканализация опухоли лавсановым протезом (эндопротезирование).

Техника эндопротезирования. После того как при лапаро- или торакотомии установлено, что радикальная операция невыполнима, через опухоль проводят металлический проводник с пружиной на конце. По этому проводнику бужируют опухоль бужами возрастающих номеров. Затем, когда в опухоли проделан достаточной ширины канал, на буж надевают полую пластмассовую трубку и проводят ее с бужом по проводнику через опухоль. Трубка своим раструбом прочно «садится» на опухоль. Буж и проводник извлекают. Если невозможно выполнить паллиативную операцию этого типа, а у больного выражена дисфагия, целесообразно наложить гастростому. Наиболее герметична гастростома по Витцелю.

Радикальные операции. Наиболее распространенная радикальная операция разработана В. Д. Добромысловым (1900-1902) на трупах и в эксперименте. В клинике эта операция впервые с успехом выполнена в 1913 г. Тереком. Она заключается в экстирпации всего внутригрудного отдела пищевода с наложением эзофагостомы на шее и формированием гастростомы.

Операцию Добромыслова - Торека выполняют из правостороннего трансторакального доступа в пятом - шестом межреберье. Рассекают медиастинальную плевру от уровня диафрагмы до купола плевры. Перевязывают и пересекают непарную вену. Мобилизуют и берут на держалки пищевод выше и ниже опухоли (потягивая за держалки, легче мобилизовать пищевод в области опухоли). При выделении пищевода с опухолью широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы заднего средостения. Сосуды, питающие пищевод, перевязывают и пересекают. Таким образом, постепенно мобилизуют весь грудной отдел пищевода. Тупо выделяют пищевод на шее. Пищевод пересекают в области кардии и погружают конец его в кисетный шов. Оральный отдел пищевода с помощью аппарата УКЛ-40 пересекают в верхней трети у купола плевры. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют (его не следует выводить на шею из-за опасности имплантационных метастазов). На ушитый оральный отдел пищевода надевают резиновый колпачок, грудную полость зашивают с оставлением дренажей. Далее из дополнительного разреза на шее выделяют оральный отдел пищевода и формируют эзофагостому. Накладывают гастростому по Витцелю.

При резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья в послеоперационном периоде следует опасаться развития недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза. При развитии этого осложнения плевральную полость дренируют и проводят интенсивную терапию. Другие возможные осложнения-эмпиема плевры, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, эмболия легочной артерии. Пятилетний срок переживают 18-20% радикально оперированных больных.

Постожоговые стриктуры пищевода

Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия продолжительностью 2-3 нед, когда происходит отторжение некротических тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3-4-й недели), во время которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2 до 6 мес).

В остром периоде, вслед за проглатыванием едкого вещества, отмечаются различной степени явления шока (клиника отравления), а также боли, рвота, дисфагия, которая может быть резко выраженной из-за спазма пищевода в области ожога, а затем и отека слизистой оболочки. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок может наблюдаться асфиксия. В случае тяжелых некрозов в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, при перфорации желудка - перитонит. Летальность в остром периоде составляет 4-10%.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на анамнестических данных и клинике.

Лечение. Основная задача - начать лечебные мероприятия как можно раньше. В течение первых часов при ожоге кислотами целесообразно питье 2% раствора гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, альмагеля, а при отравлении щелочами - 1-1,5% раствора уксуса. Полезен также прием молока, яичных белков, активированного угля. Следует назначить анальгетики. Сразу же после доставки больного в стационар необходимо начать противошоковые мероприятия. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение или хирургический стационар, ибо они постоянно нуждаются в наблюдении: может потребоваться наложение трахеостомы, а в случае перфорации пищевода или желудка - экстренное оперативное вмешательство. Необходимо наладить внутривенное введение белковых препаратов, кровезаменителей и жидкостей с учетом водно-электролитного баланса. В этот период назначают жидкую пищу- молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждой едой нужно принимать столовую ложку растительного масла или рыбьего жира. С первых дней после ожога следует начать гормональную терапию (гидрокортизон, кортизон, преднизолон), которая способствует уменьшению воспалительных изменений в пищеводе. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с 8-10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1-1 1 / 2 мес. Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Рубцовое сужение пищевода

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате химического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, туберкулез, сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищевода, даже при большой концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые стриктуры. При воздействии более концентрированных щелочей и кислот поражаются все слои стенки пищевода, в том числе мышечная оболочка, с развитием массивных некрозов, что может привести к перфорации стенки пищевода и желудка и вызвать смерть. Если же этого не случилось, то на месте некроза развивается грануляционная ткань и дело заканчивается интенсивными фиброзными изменениями, что приводит к сужению просвета пищевода. Стриктура чаще формируется в зонах физиологического сужения пищевода: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Нередки множественные сужения. Наиболее тяжелые ожоги бывают от приема щелочей. Стриктуры могут быть полными и неполными. Ход стриктуры нередко бывает извилистым, эксцентрично расположенным. Супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно при резких сужениях. В области стриктуры определяются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной тканью. По протяженности стриктуры бывают короткими - до 3 см и длинными, нередко захватывающими 2/3 пищевода и более вплоть до тотального его поражения.

Клиника рубцовой стриктуры пищевода зависит от степени нарушения проходимости. Основным симптомом сужения является дисфагияразличной степени - от легкой до полной непроходимости пищевода. Нарастающая дисфагия возникает после периода мнимого благополучия, начиная с 3-4-й недели после ожога. Если не принять мер, возможно развитие полной непроходимости пищевода. Дисфагия сопровождается регургитацией, пищеводной рвотой, усиленной саливацией. Вольной постепенно истощается вплоть до развития кахексии. Если присоединяется застойный эзофагит, то появляются загрудинные сильные боли.

В случае сочетания ожоговой стриктуры с недостаточностью кардии имеется клиника рефлюкс-эзофагита.

Диагностика. Обычно диагноз устанавливают уже клинически на основании анамнеза. Рентгенологическое исследование и эндоскопия позволяют уточнить степень, локализацию и протяженность сужения.

Исследование начинают с введения жидкой бариевой взвеси, а при резких сужениях - с водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст и др.). При этом обычно довольно четко определяются протяженность стриктуры, ее ход, наличие супрастенотического расширения и осложнений (пищеводно-медиастинальный или пищеводно-респираторный свищи). Для выбора метода лечения весьма важно определить нижнюю границу сужения. У больных с полными стриктурами, непроходимыми во время рентгенологического исследования, у которых, однако, имеется гастростома, следует выполнить ретроградную эзофагоскопию. При эндоскопическом исследовании определяют состояние супрастенотического отдела пищевода, наличие эзофагита, рубцов, их характер, наличие карманов. Кстати, у ряда таких больных слюна и вода могут периодически проходить, что связано с изменением тяжести сопутствующего воспаления.

Бужирование - основной метод лечения доброкачественных Рубцовых стриктур пищевода, которое приводит к стойкому выздоровлению у 90-95% больных.

Лучшим методом бужирования в настоящее время является расширение пищевода рентгеноконтрастными полыми пластмассовыми бужами по металлическому проводнику. На конце этого проводника укреплена металлическая пружинка, которая позволяет провести проводник через сужение без лишней травмы.

Бужирование показано всем больным с ожеговыми стриктурами пищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник, а также в ряде случаев стриктур пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, развившихся после предшествующих вмешательств на пищеводе, и у части больных с пептическими стриктурами.

Бужирование противопоказано при стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Хирургическое лечение. Оперативному лечению должны подвергаться больные с полными ожеговыми стриктурами пищевода, а также те, у которых бужирование не удается из-за невозможности проведения металлической струны через стриктуру. Операция показана также в случае слишком быстрых повторных рецидивов сужений, наступающих после расширения. Оперативное вмешательство показано больным с пищеводными свищами. Подготовка больного к операции сводится к лечению кожи в тех случаях, если у больного имеется гастростома с мацерацией вокруг нее. За 3 сут. до операции всем больным назначают бесшлаковую диету (бульон, соки, сырые яйца и др.) и прием 25% раствора сульфата магния по 1 столовой ложке 3 раза в день. Вечером ставят очистительные клизмы «до чистой воды».

Выбор метода пластики зависит от ряда условий: возраста, общего состояния больного, локализации ожоговой стриктуры. В качестве пластического материала в настоящее время используют желудок, тонкую и толстую кишки.

При очень коротких стриктурах протяженностью 1-1,5 см можно прибегнуть к местной реконструкции, которая может быть трех видов: 1) продольное рассечение сужения с поперечным швом; 2) субмускулярная резекция стриктуры с раздельным сшиванием слизисто-подслизистого слоев и мышечной оболочки; 3) наложение обходного пищеводно-пищеводного анастомоза, которое возможно при значительном супрастенотическом расширении пищевода и нависании стенки его в виде кармана. Все эти операции целесообразно выполнять под увеличением (специальные очки или микроскоп) с применением атравматических игл. К сожалению, местную реконструкцию удается выполнить не часто, так как подобные сужения встречаются редко.

При обширной субтотальной стриктуре пищевода показана тотальная пластика с предгрудинным или загрудинным расположением трансплантата, причем накладывают анастомоз с глоткой или, если имеется небольшой свободный участок пищевода, с шейным отделом пищевода. При сегментарных стриктурах показаны различного рода частичные пластики. Если стриктура начинается от кардиального отдела желудка и захватывает часть грудного отдела пищевода, можно выполнить резекцию стриктуры с пластикой желудком или пластику по типу обходного шунтирования тонкой или толстой кишкой. Если над кардией имеется свободный участок пищевода, то представляется возможным выполнить шунтирование пищевода с наложением двух анастомозов с пищеводом в плевральной полости. Окончательно выбирают трансплантат уже после лапаротомии. Вначале всегда следует тщательно изучить кровоснабжение желудка, тонкой и толстой кишок и только после этого приступать к выкраиванию трансплантата.

Тонкокишечная эзофагопластика по методу Ру - Герцена - Юдина. Операция основана на том, что у большинства людей первые 5-7 кишечных артерий соединяются друг с другом посредством сосудистых аркад. Это позволяет, формируя трансплантат и пересекая сосуды, сохранять питающую аркаду, которая иногда располагается двумя ярусами (первичные и вторичные аркады). Выделяют первый, второй и, если необходимо, третий сосуд и пережимают их мягкими зажимами (пробное пережатие). Если кровоснабжение хорошее, сосуды перевязывают и пересекают. Кишку пересекают вблизи трейцевой связки, дистальный конец ее ушивают. Проксимальный конец пересеченной кишки анастомозируют с тощей кишкой ниже основания трансплантата. По брыжеечному краю трансплантата пришивают прочную нить, которая не позволяет трансплантату перерастягиваться. Соединение желудка с тонкокишечным трансплантатом производят сразу же или в дальнейшем в зависимости от того, насколько надежно кровоснабжение трансплантата. Затем, согласно плану операции, трансплантат проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально и решают вопрос об одномоментном соединении его с пищеводом. Понятно, что при внутриплевральном расположении трансплантата необходимо сразу сформировать соустье, а при подкожном и загрудинном, если кровоснабжение кишки вызывает сомнение, соединение пищевода с трансплантатом можно отложить на неделю.

Толстокишечная эзофагопластика. Преимущество такой пластики перед тонкокишечной заключается в возможности более легкого создания трансплантата любой длины с более надежным кровоснабжением. Для выполнения операции нужно мобилизовать всю толстую кишку, не пересекая питающих сосудов и их аркад, вплоть до сигмовидной кишки. После этого, применяя тот же прием предварительного пережатия сосудов мягкой клеммой, выбирают участок кишки с наилучшей пульсацией сосудов и мобилизуют его. Трансплантат достаточной длины можно получить из правой, ободочной части и левой половины толстой кишки, как изо-, так и антиперистальтически. Восстанавливают непрерывность кишечника, соединяют трансплантат с желудком и далее, согласно плану, поступают так же, как в случае с тонкокишечным трансплантатом.

Эзофагопластика желудком. Следует различать использование желудка для тотальной и частичной (внутриплевральной) пластики пищевода. Использовать лоскут желудка, выкроенный из передней стенки его при пластике пищевода, предложил в 1911 г. Жиану. В 1912 г. Я. О. Гальперн предложил выкраивать трубку из большой кривизны желудка изоперистальтически. В 1959 г. Гаврилиу видоизменил методику Жиану - Гальперна: он выкраивает трансплантат из большой кривизны антиперистальтически. Такой трансплантат питается за счет селезеночной артерии. В настоящее время операция Гаврилиу приобрела много сторонников, ибо в большинстве случаев этим методом удается получить достаточной длины трансплантат для выполнения тотальной пластики желудка. В случае стриктур, расположенных в нижней трети пищевода, можно применить резекцию суженного участка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза, как это делают при раке.

Послеоперационный период. Наиболее опасным осложнением послеоперационного периода является полный или частичный некроз трансплантата, который, по литературным данным, наблюдается у 10-12% больных. Для профилактики некроза в первые часы и дни после пластики пищевода целесообразно проводить повторные сеансы гипербарической оксигенации, которая способствует адаптации и стабилизации кровообращения в трансплантате и помогает справиться с явлениями преходящей ишемии, которые почти неизбежны после мобилизации кишки или желудка в связи как с операционной травмой, так и изменившимися условиями кровоснабжения. При развившемся некрозе трансплантат необходимо удалить полностью или частично. Это легко сделать при подкожном его расположении и гораздо сложнее (с худшим прогнозом) при загрудинном и особенно внутриплевральном.

Другим серьезным осложнением является недостаточность швов анастомоза между пищеводом и трансплантатом. В таких случаях необходимо полностью исключить питание через рот; гастростому следует держать открытой в целях декомпрессии. Область скопления гноя дренируют, назначают массивную антибактериальную терапию и полноценное парентеральное питание.

Отдаленные результаты восстановительных операций в большинстве случаев хорошие.

Инородные тела пищевода

Причинами попадание инородных тел в пищевод могут быть: привычка держать некоторые предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное поглатывание разнообразных предметов психически больными. Более чем в 50% случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит естественным путем. Острые инородные тела застревают в начале пищевода, крупные задерживаются в местах физиологических сужений. Задержке инородного тела в пищеводе способствуют патологические изменения (опухоль, доброкачественная стриктура, дивертикул и т.д.), а также спазм пищеводной мускулатуры в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиника. Симптомы зависят от характера инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. Частым симптомом является дисфагия, которая обусловлена инородным телом, развитием спазма пищеводной мускулатуры и воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода. В результате возникает полная непроходимость пищевода и регургитация при приеме жидкости или пищи. У больных возникает чувство страха, давления или боль в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающаяся при проглатывании слюны, жидкости. При попадании крупного инородного тела в область входа в пищевод возможна мгновенная смерть от асфиксии. Перфорация стенки пищевода острыми инородными телами может привести к профузному кровотечению из поврежденных прилежащих крупных сосудов – общей сонной артерии, яремной вены, аорты и др.; возможно повреждение плевры, бронхов и легких с развитием пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей. Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления и перфорацию стенки пищевода.

Диагностика. При экстренном рентгенологическом исследовании обнаруживают металлические инородные тела, менее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастенальной эмфиземы, при развитии свищей – попадание контрастного вещества в трахео-бронхиальное дерево. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение, позволяющая удалить его.

Лечение. При подозрении на инородное тело пищевода больного необходимо в любое время суток направить в хирургический стационар. Удаление инородного тела производят с помощью жесткого эзофагоскопа и набора специальных царапок. При невозможности извлечения инородного тела через эзофагоскоп показана операция – рассечение пищевода, удаление инородного тела и ушивание стенки пищевода.

Рефлюкс-эзофагит

Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Причиной рефлюкс-эзофагита. Является желудочно-пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Иногда он возникает после различных оперативных вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия и пр.) Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Клиника. Больных беспокоит изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пищевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод способствует лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалительным отеком слизистой оболочки, пептической язвой и развитием рубцовых изменений в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания. Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, рубцовые изменения в пищеводе, его укорочение и прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

При эзофагоскопии отмечают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: 1 стадия – одиночные эрозии; 2 стадия – сливающиеся, но не циркулярные эрозии; 3 стадия – циркулярные дефекты; 4 стадия – осложнениярефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

При эзофаготонокимографии отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подвержен данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшинного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко поднятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробое питание (4-6 раз в день), последний прием пищи – за 3-4 часа до сна. Назначают блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитические средства; метоклопрамид (цирукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуется употребление алкоголя и курение. При эзофагите 1-2 стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксильной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом 3-4 стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят трансабдоминальную операцию Ниссена (фундопликацию), операцию Билсэй (Belsay) или Хилл (Hill).при операции Ниссена фундальный отдел желудка (дно) несколькими швами фиксируют в виде манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода. У 85-90% больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 5% больных от чрезмерного сдавления пищевода манжеткой возникает суперудержание, при котором отрыжка становится невозможной. В последнее время для корригирования угла Гиса применяют пластинку с помощью круглой связки печени (терес-пластинка). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Эта операция корригирует угол Гиса и предотвращает рефлюкс.

Дисфагия – это нарушение сложного рефлекторного глотательного акта. Это не отдельная нозология, а синдром, проявляющийся при многих болезнях. Больные предъявляют жалобы на затруднения в проглатывании пищи, боли в ретростернальной области, слюнотечение, отрыжку, изжогу. При нарушении акта глотания нередки симптомы, связанные с попаданием пищи в дыхательные пути, что проявляется кашлем, осиплостью голоса. Тактика врача направлена, прежде всего, на выявление причин.

Для этого используют фарингоскопию, рентгенографию пищевода с контрастированием, измерение рН показателей и манометрию пищевода. После дифференциальной диагностики и выявления заболевания, протекающего с синдромом дисфагии, назначают этиотропное консервативное или оперативное лечение.

Дисфагия пищевода: симптомы

Дисфагия пищевода чаще всего вызывается эзофагеальными заболеваниями, болезнями органов ЖКТ, патологией органов средостения.

Острая пищеводная дисфагия возникает в результате:

• аллергического отека (отек Квинке);
• обтурации .

Причины пищеводной дисфагии:

• Сужение просвета пищевода вызывает рак пищевода (так же проявляется рак желудка с локализацией в кардии), ГЭРБ. Рубцовые сужения возникают после химических ожогов, лучевой терапии при торакальной онкологии.
• При сдавливании пищевода опухолями органов грудной клетки (рак легкого, бронхов), увеличенными лимфоузлами средостения, параэзофагеальной , кардиальной патологией с выраженной гипертрофией миокарда.
• Нарушение координированного сокращения мышц пищевода может быть признаком ахалазии, тотального спазма пищевода, сахарного диабета, склеродермии.
• К нарушению перистальтики пищевода могут привести инфекционные болезни (туберкулез), неконтролируемым приемом некоторых препаратов (антагонисты кальция, нитраты).

Симптомы дисфагии пищевода:

• в начальной стадии заболевания больные жалуются на ;
• появляются ретростернальные боли, слюнотечение, нередко изжога, сухой кашель, осиплость голоса;
• по мере прогрессирования симптомы нарастают, появляются затруднения при проглатывании мягкой пищи, а затем и жидкостей.

Виды дисфагии

Все заболевания, протекающие с синдромом дисфагии, в зависимости от анатомического уровня нарушения глотания делят:

1. Орофарингеальная (ротоглоточная) дисфагия – нарушение формирования пищевого кома и продвижения его в глотку, в этом случае нарушаются начальные глотательные движения.

Причинами могут быть неврологическая патология, тиреомегалия, лимфоаденопатия, онкологические заболевания головы и шеи, дегенеративные процессы позвоночника. Основные симптомы:

• кашель;
• носовая регургитация;
• приступы удушья.

Лечение зависит от причин, вызвавших этот синдром.

1. Эзофагеальная (пищеводная) дисфагия – нарушение продвижения пищи из глотки в желудок. Причинами заболевания являются сужение или сдавление пищеводной трубки, а также нарушение его моторики.

Кроме того, все дисфагии делят на:

• острые;
• хронические

По характеру течения:

• интермиттирующие;
• постоянные;
• прогрессирующие, с нарастающей клиникой.

Дисфагия – что это такое

Dysphagia (греч. dys — отрицание, phagein — есть) – это общее название расстройства глотания.

Дисфагия – синдром (комплекс симптомов), проявляющийся нарушением акта глотания.

Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная дисфагия называется еще «верхней», при этой форме дисфункции нарушается ротовая и ротоглоточная фазы глотания.

В синдром ротоглоточной дисфагии входят следующие симптомы:

• затруднения в самом начале глотания;
• обратный ход пищи через носовые ходы;
• кашель;
• приступ удушья;
• неврологические заболевания, приводящие к орофарингеальной дисфагии, часто протекают с дизартрией (нарушение артикуляции и произношения) и диплопией (нарушения функции зрительных мышц);

Причины орофарингеальной дисфагии:

1. Обструкция пищеводных путей.

• различные инфекционные процессы (ангины, фарингиты, абсцессы);
• увеличение щитовидной железы (тиреомегалия);
• различные лимфадениты;
• дивертикул Ценкера;
• различного вида миозиты и фиброзы;
• шейный остеохондроз;
• ротоглоточная малигнизация;

1. Нарушение проведения нервных импульсов к мышечным волокнам:

• заболевания ЦНС (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона);
• расстройство проведения нервного импульса к гладкой мускулатуре (дисфункция ВПС).

1. Психосоматические расстройства (неврозы, различные функциональные нарушения).

Лечение орофарингеальной дисфагии зависит от этиологии заболевания.

• дегенеративные заболевания ЦНС;
• перенесенные заболевания (инсульты, травмы головы, заболевания ЖКТ);
• онкологические заболевания;
• наличие тяжелых хронических болезней (сахарный диабет, ИБС, гипертоническая болезнь).

Дисфагия у детей

Дисфагия у детей имеет некоторые особенности. Прежде всего, это связано с заболеваниями, вызывающими этот синдром.

Причинами являются следующие патологии:

1. ДЦП – это общее название большой группы болезней, общим для которых является повреждение структур головного мозга, отвечающих за произвольные движения.
2. Атетоз (гиперкинез) – непроизвольные движения в отдельных группах мышц, возникает при поражении подкорковых структур. Проявляется сразу после рождения, является результатом родовых травм, ядерной желтухи.
3. Различные врожденные патологии ротовой полости и носоглотки.
4. Инфекционные поражения глотки, гортани, пищевода.
5. Последствия хирургического вмешательства.
6. Онкологическая патология.

Усилия врачей направлены на лечение заболевания, вызвавшего дисфагию и на устранение или уменьшение выраженности данного синдрома.

Особое внимание уделяется неврологической патологии, так как эти болезни имеют не только медицинскую, но и социальную значимость. Разработана целая программа реабилитации больных с ДЦП. Реабилитационные мероприятия начинают практически с первых дней жизни (проводят медикаментозную терапию, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры). С трех лет к лечению подключается логопед.

Дисфагия после фундопликации

При тяжелых формах ГЭРБ проводят операцию фундопликации – это антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что из дна желудка формируют вокруг пищевода особую манжету, препятствующую забросу рефлюктата в пищевод (). Операция хорошо зарекомендовала себя и дает хорошие результаты. Однако после фундопликации в ранние сроки после операции, часто наблюдается дисфагия и умеренные боли в эпигастрии. Это обусловлено тем, что формируется «новый» клапан пищевода и идет адаптация организма к нему. Эти неприятные ощущения проходят без всякого лечения.

Функциональная дисфагия

Функциональные дисфагии – это проявление различных неврозов. Эта форма патологии может проявляться в любом возрасте. Люди, страдающие , имеют особую психологическую характеристику – они:

• мнительны;
• тревожны;
• подвержены различного рода фобиям.

У детей функциональная дисфагия пищевода и глотки может присутствовать с самого раннего возраста. Часто она сопровождается такими симптомами:

• плохим аппетитом;
• частым срыгиванием, рвотой
• плохим ночным сном.

Без лечения к 7 годам у детей наблюдается дистрофия, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических и психических нагрузок.

Диагностика дисфагии

Сам синдром дисфагии диагностических трудностей обычно не вызывает. Все усилия врачей направлены на выявление заболевания, вызвавшего дисфагию. В плане диагностики проводят следующие обследования:

1. Фарингоскопия – это метод позволяет выявить причины ротоглоточной дисфагии: глосситы, тонзиллиты, новообразования, инородные тела. Фарингоскопия дополняется непрямой ларингоскопией, метод позволяет выявить патологию надгортанника.
2. позволяет выявить нарушения моторики пищевода, .
3. ЭФГС выявляет очаги воспаления, участки подозрительные на . При необходимости проводят биопсию ткани для морфологического исследования.
4. Длительное измерение рН среды внутри пищевода – это наиболее достоверный метод для выявления ГЭРБ, проводят пищеводную манометрию (для определения нарушений в работе НСП).
5. Лабораторные методы исследования неспецифичны:

• в периферической крови может определяться небольшой лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ;
• в венозной крови чаще всего наблюдается снижение общего белка, диспротеинемия;
• тестирование кала на скрытую кровь.

С целью выявления неврологической патологии проводят углубленное неврологическое обследование. Если клиническая диагностика вызывает сомнения, проводится инструментальная диагностика:

• КТ головного мозга;

При подозрении на кардиальную и пульмональную патологию проводят:

• рентгенографию грудной клетки;
• эхокардиографию.

Лечение дисфагии проводят после окончательной постановки диагноза.

Степени дисфагии

По выраженности клинической картины различают следующие степени дисфагии:

1. У больного возникают сложности при проглатывании твердой, сухой пищи.
2. Больной может проглотить только жидкую пищу.
3. Нарушено глотание не только твердой, но и жидкой пищи.
4. Невозможно проглотить любую пищу.

Лечение

Тактика врача при лечении дисфагии определяется причиной возникновения заболевания и степенью выраженности синдрома. Усилия врачей направлены на скорейшее восстановление акта глотания и предупреждение аспирационных осложнений.

Острые случаи дисфагии требуют срочной помощи:

• инородное тело срочно удаляется.
• срочно проводится десенсибилизирующая терапия.

При длительном течении заболевания, осложнившегося дисфагией, проводят полный курс этиопатогенетического лечения. Из медикаментозных препаратов применяют:

1. Средства для улучшения нейрорегуляции акта глотания. При дегенеративных заболеваниях назначают агонисты и предшественники дофамина, центральные Н-холиноблокаторы. При инсультах широко используют мембранные стабилизаторы, нейро репаранты, нейропротекторы.
2. Антагонисты кальция. Лекарство снижает концентрацию внутриклеточного кальция, за счет этого устраняется спазм мышечных волокон (диффузный эзофагеальный спазм, ахалазия), тем самым улучшается прохождение пищи.
3. Антисекреторные препараты. Эти препараты используются при ГЭРБ и эозинофильном эзофагите с дисфагией. Применяются антациды, ИПП, ИГР.
4. При инфекционной этиологии заболевания (ангины, абсцессы, фарингиты), показана антибактериальная терапия.
5. При лечении функциональных расстройств глотания широко используются средства народной медицины.

В некоторых случаях устранение дисфагии возможно только хирургическим путем. При неоплазиях, закрывающих просвет пищевода, либо сдавливающих его, проводится резекция или удаление патологически измененного органа (удаление желудка, легкого) с последующим проведением лучевой и химиотерапии.

Так же больных при дивертикуле Ценкера можно лечить только в хирургии, проведенная вовремя крикофарингеальная миотомия практически излечивает дисфагию.

Дисфагия - синдром (комплекс симптомов), проявляющийся в виде затруднённого прохождения пищевого комка либо жидкости при их проглатывании.

Подобное явление может наблюдаться как на начальных этапах акта глотания (орофарингеальная дисфагия), так и на завершающих (пищеводная дисфагия). Каждый 17-й человек в мире испытывает симптомы дисфагии как минимум один раз.

При этом тенденции к уменьшению заболеваемости не отмечается.

Что это такое?

Дисфагия пищевода – это симптом заболевания, заключающийся в затруднении глотания твердой и жидкой пищи. Это состояние способно возникать как по причине болезней гортани, глотки, пищевода и смежных с ними органов, так и вследствие неврологических болезней, поскольку именно ЦНС осуществляет регуляцию процесса приема пищи.

Классификация

В зависимости от локализации нарушений, вызывающих затрудненность глотания, выделяют следующие виды дисфагии:

• рото-глоточная (или орофарингеальная) – вызывается затрудненностью поступления комка пищи в просвет пищевода, вызванной патологиями мышц глотки, окологлоточных тканей или нервной системы;
• глоточно-пищеводная – провоцируется нарушением фазы быстрого проглатывания и затрудненностью поступления болюса в пищевод;
• пищеводная (эзофагеальная) – возникает при нарушениях медленной фазы глотания, затрудняющих поступление пищевого комка в пищевод, разделяется на нижнюю и среднюю.

В зависимости от причин возникновения нарушение глотания может быть:

• функциональным – вызывается нервными и психоэмоциональными нарушениями;
• органическим – провоцируется заболеваниями или другими поражениями рта, глотки или пищевода.

В дисфагии выделяют 4 степени проблем с глотанием пищи:

• 1 степень – нарушение глотания наблюдается только при попытке употребить некоторые виды твёрдой пищи;
• 2 степень – проблема проявляется при попытке проглотить любую твёрдую пищу;
• 3 степень – сложность при проглатывании мягкой пищи;
• 4 степень – практически отсутствует возможность проглотить мягкую пищу, и даже жидкость (часто такое состояние наблюдается при раке 4 степени).

Причины возникновения

Специалисты в сфере гастроэнтерологии отдельно рассматривают этиологические факторы, приводящие к развитию орофарингеальных («высоких») и пищеводных («нижних») расстройств глотания, хотя некоторые из них выявляются при обоих типах патологии. Прохождение пищевого комка через глотку и проксимальный отдел пищевода нарушается под влиянием таких причин, как:

• Механическая обструкция. Нарушение орофарингеальной фазы глотания может быть вызвано воспалительными процессами (заглоточным абсцессом, тонзиллитом), гиперплазией щитовидной железы, увеличением лимфоузлов, гипофарингеальным дивертикулом, шейными остеофитами, фиброзом мышц, перстневидно-глоточной спайкой. Сужение верхних отделов пищеварительного тракта также наблюдается при злокачественных неоплазиях ротовой полости, глотки, гортани, последствиях их хирургического лечения и лучевой терапии.
• Нервно-мышечные расстройства. Ротоглоточная дисфагия развивается в острой фазе мозгового инсульта у 42-67% пациентов, ее выраженность напрямую коррелирует с тяжестью расстройств церебрального кровообращения. У половины больных с паркинсонизмом наблюдаются клинические симптомы нарушенного орофарингеального глотания, еще у 45% пациентов латентные признаки расстройства выявляются инструментально. Дисфагией осложняется рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, псевдопаралитическая миастения.

Пищеводные нарушения глотания зачастую обусловлены эзофагеальной патологией, хроническими заболеваниями органов ЖКТ, средостения. Острые формы дисфагии возникают при аллергическом отеке Квинке, внезапной обструкции тела пищевода и гастроэзофагеального перехода инородными телами. Нормальному прохождению твердой и жидкой пищи по пищеводу в желудок могут мешать:

• Сужение пищевода. Просвет органа уменьшается при эозинофильном фарингите, злокачественных опухолях пищевода, раке желудка с поражением кардиального отдела, осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рубцовый стеноз развивается после радиотерапии торакальных онкозаболеваний, химических ожогов едкими соединениями, хлористым калием, салицилатами, некоторыми другими препаратами. Признаки дисфагии отмечаются при сужении просвета органа менее 12 мм.
• Сдавление пищевода извне. Прохождению пищи препятствуют объемные образования, оказывающие давление на эзофагеальную стенку. Пищеводная дисфагия часто обнаруживается при опухолях (раке легкого, бронхов, тимоме), увеличении средостенных лимфоузлов, загрудинном зобе, инфекционных заболеваниях (туберкулезе, гистоплазмозе), параэзофагеальной грыже. Затруднения глотания выявляются при кардиопатологии - пороках митрального клапана, сосудистой компрессии.
• Нарушения сократительной активности пищевода. Эзофагеальные расстройства глотания осложняют ахалазию, диффузный спазм пищевода, штопорообразную деформацию органа. Патологические изменения моторики отмечаются у больных системной склеродермией, болезнью Шагаса, сахарным диабетом. Нарушения сокращений пищеводной мускулатуры, препятствующие процессу глотания, возникают при приеме нитратов, эстрогенов, метилксантинов, блокаторов кальциевых каналов.

Симптомы

Если имеется дисфагия, симптомы могут появляться как эпизодически, так и на регулярной основе, всё зависит от причин, которые спровоцировали патологию. Болезнь проявляет себя по-разному и вся её симптоматика достаточно неприятна:

1. Состояние «кома в горле». Несмотря на отсутствие препятствий для прохождения пищи по пищеводному каналу, больной может ощущать застревание пищевого комка в глотке или пищеводе. Зачастую больной не может определить точное место, где застряли пищевые массы.
2. Изжога и отрыжка – частые спутники дисфагии. Эти процессы происходят в результате заброса пищи из желудка в полость рта.
3. Болевой синдром в верхней части живота и за грудиной. Загрудинные боли могут быть достаточно резкими и иметь тенденцию к нарастанию.
4. Возникновение приступов удушья, которые появляются по причине блокировки дыхательных путей пищевыми массами.
5. Появление сильного рефлекторного кашля, являющегося следствием заброса пищевых масс в гортань и трахею.
6. Повышенное слюноотделение.
7. Охриплость и осиплость голоса.

Диагностика

Врач должен выяснить, в какой части пищевода возникает нарушение, сопровождается ли глотание болевым синдромом, есть ли кашель и изжога, насколько пациент теряет в весе, как долго длится приступ. Доктора должна интересовать консистенция пищи, которая способна вызвать дисфагию, если у пациента есть еще какие-то сопутствующие заболевания. Необходимо будет провести обследование глотки на предмет воспаления, проверить состояние щитовидной железы, выяснить, не страдает ли больной кардиомегалией, не отклонена ли трахея.

При необходимости следует сделать рентгенографию. Не лишней будет и эндоскопия, которая даст возможность детально осмотреть просвет пищевода, слизистую и верхние отделы двенадцатиперстной кишки. Если есть подозрение на нарушение моторики пищевода, то пациенту будет рекомендовано провести пищеводную манометрию. При ее проведении можно оценить работу верхнего и нижнего сфинктеров, а также проследить за перистальтикой пищевода.

Дисфагия приводит к аспирации в трахею, вследствие чего может возникнуть воспаление легких, которое со временем перейдет в хроническую стадию. Болезнь опасна недостаточным питанием и потерей веса.

Как лечить дисфагию?

Терапия синдрома дисфагии должна опираться на дифференцированный подход, т.к. имеет как функциональные, так и органические причины.
При функциональной дисфагии больному следует объяснить причину патологии, условия благоприятного прогноза, дать рекомендации по предупреждению триггерных факторов, правильному питанию (тщательно пережевывать пищу) и изменению любых психологических ситуаций, способных провоцировать синдром дисфагии.

У больных с дисфагией, возникшей на нервной почве, рекомендовано использование препаратов группы антидепрессантов, психотерапевтических методов.
Есть возможность применения эмпирического расширения. При спастических расстройствах, вызвавших развитие дисфагии, рекомендовано применение мышечных релаксантов, ботулотоксина в инъекциях, расширение пищевода пневматическим методом.

Первым шагом в лечении дисфагии органической этиологии является воздействие на нарушенную моторику и устранение причинных факторов.

Коррекцию моторики проводят с помощью медикаментозных средств, оказывающих стимулирующее или тормозящее действие на мышечный аппарат пищевода.

1. Лечение с помощью препаратов, обладающих возбуждающим действием (прокинетики): селективный – домперидон и неселективный препарат – метоклопрамид. Метоклопрамид усиливает мышечный тонус нижнего сфинктера пищевода, его перистальтику, обуславливает быстрейший пассаж пищи из желудка и по всему кишечнику. Средняя дозировка метоклопрамида 10 мг. трижды в сутки, препарат принимают за полчаса до еды. Иногда можно добавить четвертый прием метоклопрамида. Если препарат назначен парентерально, то доза составит 10 мг. 1-2 раза в сутки. Другим препаратом, имеющим селективный механизм действия, является домперидон. Эффекты препарата такие же, кроме воздействия на толстый и тонкий кишечник. Побочных эффектов гораздо меньше, чем у метоклопрамида. Дозировка 10 мг. трижды в сутки, принимать за 30 минут до приема пищи или перед сном.
2. Если у больного дисфагия сопровождается гипермоторикой пищеварительной системы, целесообразно начать лечение антиспастическими медикаментами. К ним относят неселективные антихолинергические, блокаторы кальциевых каналов, нитраты и миотропные спазмолитики. Лучшим эффектом обладает селективный холиноблокатор М 1 рецепторов - гастроцепин. Принимают по 50 мг. дважды в сутки. Из блокаторов кальциевых каналов наиболее часто применяют дицетел в дозе 50-100 мг трижды в сутки. Из нитратов предпочтение отдается пролонгированным – изосорбида мононитрат (0,01- 0,02 г. дважды в день), изосорбида динитрат (0,005- 0,01 три или четыре раза в сутки). Из миотропных спазмолитических средств достаточно эффективной оказывается но- шпа (0,04 г), таблетка никошпана, дуспаталин 0,2 г. дважды в сутки.
3. Лечение каждого вида дисфагии имеет определенные тонкости, например, основное лечение ахалазии пищевода – баллонный пневмокардиодилятационный метод. Реже применяют методику на основе ботулотоксина - его вводят в толщу нижнего сфинктера пищевода. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, прибегают к оперативному методу, чаще это операции миотомии.

Лечение дисфагии в большинстве случаев невозможно без назначения диеты. Этого требуют такие заболевания: гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, пищевод Баррета, эзофагиты. Хиатальные грыжи при бессимптомном течении не нуждаются в лечении, при наличии признаков ущемления лечение грыж оперативное. Если у пациента обнаружена обсеменация слизистой Helicobacter pylori, лечение должно начинаться с элиминации инфекции. При осложненном течении основного заболевания (рецидивирующие желудочно–пищеводные кровотечения, наличие стриктур), а также при недостаточном эффекте от консервативных методов лечения показано хирургическое вмешательство (резекция) или эндоскопические методы терапии (метод лазерной и фотодинамической коагуляции метаплазированных участков слизистой).

Питание

Соблюдение химически, механически и термически щадящей диеты является важной частью терапии дисфагии. Питание пациента, страдающего дисфагией, должно подчиняться следующим принципам:

• Оно должно быть дробным: то есть пациент должен есть понемногу, но часто (не менее пяти раз в течение суток).
• Употребляемая пища должна быть протертой, теплой и слабосоленой. При ее приготовлении необходимо использовать оливковое или сливочное масло. Применение свиного жира категорически противопоказано.
• Больному запрещается питаться всухомятку и наспех. Любую пищу следует пережевывать очень тщательно.
• Во избежание регургитации (пищеводной рвоты) пациенту необходимо воздерживаться от любых (особенно вперед) наклонов корпуса в течение двух часов после еды.
• Последняя трапеза должна состояться как минимум за пару часов до отправления на ночной покой.

Рацион человека, страдающего дисфагией, должен быть следующим:

• Оптимальным способом приготовления пищи является варка, запекание и приготовление на пару.
• Копченые, жирные, жареные, соленые, острые и консервированные блюда полностью исключаются из ежедневного рациона. Под таким же строгим запретом находится употребление фастфуда, любых газированных и алкогольных напитков, продуктов, содержащих большое количество грубой растительной клетчатки, а также крепкого кофе и чая.
• Диета должна быть преимущественно яично-молочно-растительной, содержащей каши (манную, овсяную, гречневую, рисовую) и слизистые супы.
• Пациенту полезно употребление молочных и кисломолочных продуктов, мяса (предпочтительно белого) и рыбы постных сортов, отварных или приготовленных на пару овощей.

Профилактика

Меры, направленные на предупреждение дисфагии:

• периодическое обращение к медицинским специалистам с целью обследования;
• коррекция хронической патологии;
• правильное питание;
• активный образ жизни;
• отказ от вредных привычек.

Дисфагия чаще всего начинается с «безобидных» симптомов, и не всех настораживает поперхивание во время еды или трудности при проглатывании пищи (особенно твёрдой и сухой). Учитывая многочисленные причины возникновения синдрома, при первых жалобах необходимо сразу обращаться к врачу. Это поможет не только избежать грозных осложнений, но и спасти жизнь некоторым пациентам.

Прогноз

Вероятность полного выздоровления зависит от причины, которая привела к развитию дисфагии. Прогноз считается относительно благоприятным, если симптоматика вызвана повышенной кислотностью желудочного сока и другими состояниями, хорошо поддающимися медикаментозной терапии

Актуальность темы: Дифференциальная диагностика синдрома дисфагии одна из важных и сложных проблем в гастроэнтерологии.2-5% населения индустриально развитых стран предъявляют жалобы на нарушения глотания.Дисфагия является причиной 3-4% обращений к врачам общей медицинской практики и 10% обращений к гастроэнтерологу. У 25% больных, предъявляющих такие жалобы, боли оказываются функциональными, а в остальных случаях – органическими, и более того, каждая 10-ая ситуация рассматривается как требующая хирургического вмешательства.

Таким образом, врачу общей практики достаточно часто придется решать вопросы тактики и стратегии, касающихся синдрома дисфагии. Ряд пациентов (c опухолиями, стриктурами, грыжами) может нуждаться в помощи в условиях хирургических, стационаров. Другая категория больных с хроническим вариантом синдрома дисфагии требует обоснованного консервативного лечения.

Цель: Уметь поставить предварительный диагноз и наметить тактику ведения у пациентов с синдромом дисфагии.

Терминологически дисфагия определяется как затруднение или дискомфорт при глотании. Пациентом это воспринимается как ощущение «застревания» пищи при прохождении через полость рта, глотку или пищевод.

Нормальный транспорт пищевого комка через глотательный канал зависит от размеров комка, диаметра канала, перистальтического сокращения и состояния глотательного центра, который обеспечивает нормальное расслабление верхнего и нижнего сфинктеров пищевода во время глотания и угнетение стойких сокращении в теле пищевода. У взрослого человека пищевод благодаря эластичности его стенки может растягиваться более чем до 4 см в диаметре. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растянуться до диаметра просвета более 2,5 см развивается дисфагия. В тех же случаях, когда он не может растянуться свыше 1,3 см в диаметре нарушение глотания будет обязательным. Несоответствие размеров пищевого комка диаметру пищевода или наружном сдавлении просвета глотательного канала приводит к механической дисфагии, а нарушение глотания вследствие патологии мышц глотательного аппарата, его регуляции со стороны нервной системы, отсутствие координированных перистальтических сокращений пищевода и адекватного угнетения глотательного центра – к двигательной дисфагии.

Причины возникновения дисфагии многочисленны и разнообразны. Из основных целей, а именно, своевременного установления диагноза и назначения адекватного лечения вытекает необходимость рассмотрения семиотики нарушения глотания. В первую очередь требует уточнения локализация нарушений глотания. В этой связи выделяют орофарингеальную и пищеводную дисфагию (см. таблицу).