Накостный (экстракортикальный) остеосинтез — это операция по восстановлению целостности кости после перелома посредством наложения на неё специально подобранной пластины. Выполняется открытым способом. Современные пластины позволяют надёжно фиксировать части кости за счёт блокирования в отверстиях головок винтов, которые вводятся в костные отломки.
Показаниями к такого типа операциям при переломах могут быть невправляемые закрытым способом отломки кости, наличие одного или нескольких отломков костей, переломы с вовлечением суставов (внутрисуставные переломы).
Особенности накостного остеосинтеза
Такой тип операции выполняется с применением титановых пластин разного размера. Последним достижением в этой области стали пластины компрессионного типа, имеющие специальные отверстия по всей длине. Они позволяют фиксировать головки винтов в пластине, которые в свою очередь вводятся в костную ткань отломков. После затягивания винтов обеспечивается максимальная фиксация отломков костей и создаётся компрессия между ними.
Такой метод установки пластин позволяет ускорить срастание кости и обеспечить правильную фиксацию. Тем самым исключается вероятность неправильного срастания или других осложнений.
Сверху место перелома покрывается жизнеспособными мягкими тканями пациента.
Ещё до выполнения операции накостного остеосинтеза важно правильно подобрать пластину. Выбор зависит от :
- типа травмы,
- количества отломков кости,
- места расположения перелома,
- анатомической формы кости.
Правильно подобранная пластина позволяет полностью восстановить анатомическую форму повреждённой кости. Это способствует скорейшему возвращению пациента к нормальной жизнедеятельности.
Реабилитация после остеосинтеза
Процесс восстановления после накостного остеосинтеза пластинами достаточно продолжителен. Срок полной реабилитации индивидуален и зависит от тяжести травмы и сложности операции. В одних случаях требуется 1-2 месяцев, в других — от 2 до 4 месяцев.
В послеоперационном периоде важно строго придерживаться рекомендаций врача. Для ускорения выздоровления и исключения осложнений рекомендуется:
- выполнять комплекс упражнений, рекомендованных врачом;
- ограничить нагрузку на кость, увеличивать её постепенно в соответствии с рекомендациями травматолога;
- физиотерапевтические процедуры: ультразвук, электрофорез и другие;
- лечебный массаж.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.
Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.
Область применения остеосинтеза
В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:
- Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
- Локтевой сустав;
- Кости таза;
- Тазобедренный сустав;
- Голень и голеностопный сустав;
- Бедро;
- Кисть;
- Стопа.
Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.
Показания к назначению остеосинтеза
Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза
являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.
Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).
Виды остеосинтеза
Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез
Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).
Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.
Техника наружного чрескостного остеосинтеза
Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.
Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.
С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.
Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.
Техника накостного (погружного) остеосинтеза
Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:
Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).
Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)
На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.
При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.
Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.
При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.
После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.
При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.
Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.
Противопоказаниями к применению БИОС являются:
- Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
- Артриты в стадии обострения;
- Гнойные инфекции;
- Заболевания органов кроветворения;
- Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
- Детский возраст.
Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.
Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.
Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.
Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза
Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.
При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)
В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).
Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.
Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.
Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.
Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии
Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.
Осложнения после остеосинтеза
Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:
- Инфицирование мягких тканей;
- Остеомиелит;
- Внутреннее кровоизлияние;
- Артрит;
- Эмболия.
После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).
Реабилитация после остеосинтеза
Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:
- Сложности травмы;
- Места локализации травмы
- Вида примененной техники остеосинтеза;
- Возраста;
- Состояния здоровья.
Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).
После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.
Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.
После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.
Беседа с врачом
Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.
Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».
Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.
Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.
Стоимость операции
Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.
Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).
Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).
Если у пациента диагностирован опасный перелом кости, при котором образовались отдельные кусочки твердой ткани, ему необходимо провести остеосинтез. Эта процедура позволяет правильно сопоставить отломки с помощью специальных аппаратов и приспособлений, что обеспечит отсутствие подвижности кусков на длительное время. Все виды хирургической репозиции сохраняют функциональные возможности движения оси сегмента. Манипуляция стабилизирует и фиксирует поврежденный участок до момента сращения.
Чаще всего остеосинтез используют при переломах внутри суставов, если была нарушена целостность поверхности, или при повреждении длинных трубчатых костей, нижней челюсти. Прежде чем приступить к такой сложной операции, пациента нужно тщательно обследовать с помощью томографа. Это позволит медикам составить точный план лечения, выбрать оптимальный метод, набор инструментов и фиксаторов.
Разновидности процедуры
Так как это очень сложная операция, которая требует высокой точности выполнения, лучше всего проводить манипуляцию в первые сутки после травмы. Но не всегда это возможно, поэтому остеосинтез можно разделить на 2 вида с учетом времени выполнения: первичный и отсроченный. Последняя разновидность требует более точной диагностики, ведь бывают случаи образования ложного сустава или неправильного сращивания костей. В любом случае операция будет проведена только после диагностирования и осмотра. Для этого используют УЗИ, рентген и компьютерную томографию.
Следующий способ классификации видов этой операции зависит от метода введения фиксирующих элементов. Различают всего 2 варианта: погружной и наружный.
Первый еще называют внутренним остеосинтезом. Для его проведения пользуются следующими фиксаторами:
- спицами;
- штифтами;
- пластинами;
- винтами.
Внутрикостный остеосинтез - разновидность погружного способа, при котором фиксатор (гвозди или штифты) вводят под контролем рентгена внутрь кости. Медики осуществляют закрытую и открытую операцию с помощью этой методики, что зависит от зоны и характера перелома. Еще одна методика — накостный остеосинтез. Такая вариация дает возможность соединить кость. Основные фиксаторы:
- кольца;
- шурупы;
- винты;
- проволока;
- металлическая лента.
Чрескостный остеосинтез назначают, если фиксатор нужно ввести через стенку трубки кости в поперечном или косопоперечном направлении. Для этого травматолог-ортопед использует спицы или винты. Наружный чрескостный способ репозиции отломков проводится после обнажения зоны перелома.
Для этой операции медики используют специальные дистракционно-компрессионные аппараты, которые стабильно фиксируют пораженный участок. Вариант сращивания позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции и обойтись без гипсовой иммобилизации. Отдельно стоит упомянуть об ультразвуковой процедуре. Это новая методика проведения остеосинтеза, которую используют еще не так часто.
Показания и противопоказания
Основные показания для проведения такого метода лечения не так уж и обширны. Остеосинтез назначают пациенту, если вместе с переломом кости у него диагностировано ущемление мягкой ткани, которая зажата отломками, или же поврежден крупный нерв.
Кроме того, хирургическим способом лечат сложные переломы, которые не под силу травматологу. Обычно такими являются повреждения шейки бедра, локтевого отростка или коленной чашечки со смещением. Отдельным видом считают закрытый перелом, который может превратиться в открытый из-за перфорации кожного покрова.
Показан остеосинтез и при псевдоартрозе, а также если у больного костные осколки разошлись после предыдущей операции или же они не срослись (медленное восстановление). Назначают процедуру, если пациенту невозможно провести закрытую операцию. Хирургическое вмешательство проводится при повреждениях ключицы, суставов, голени, бедра, позвоночника.
- Противопоказания для проведения такой манипуляции состоят из нескольких пунктов.
- Например, не используют данную процедуру при занесении инфекции в пораженный участок.
- Если у человека открытый перелом, но область слишком большая, остеосинтез не назначают.
- Не стоит прибегать к такой операции, если общее состояние больного неудовлетворительное.
- венозная недостаточность конечностей;
- системное заболевание твердых тканей;
- опасные патологии внутренних органов.
Коротко об инновационных методах
Современная медицина значительно отличается от ранних методов за счет малоинвазивного остеосинтеза. Эта методика позволяет сращивать отломки, используя небольшие разрезы кожи, причем медикам удается провести как накостную операцию, так и внутрикостную. Такой вариант лечения благоприятно влияет на процесс сращивания, после чего у пациента отпадает необходимость в проведении косметологических операций.
Разновидностью такого метода является БИОС - интрамедуллярный блокирующий остеосинтез. Его используют в лечении переломов трубчатых костей конечностей. Все операции контролируются с помощью установки рентгена. Медик делает небольшой разрез длиной в 5 см. В костномозговой канал вводят специальный стержень, который изготавливают из титанового сплава или медицинской стали. Фиксируют его с помощью винтов, для чего на поверхности кожи специалист делает несколько проколов (около 1 см).
Суть такого метода: перенести часть нагрузки с поврежденной кости на стержень внутри нее. Так как во время процедуры нет нужды вскрывать зону перелома, сращивание происходит значительно быстрее, ведь медикам удается сохранить целостность системы кровоснабжения. После операции пациенту не накладывают гипс, поэтому время реабилитации минимально.
Различают экстрамедуллярный и интрамедуллярный остеосинтез. Первый вариант предусматривает использование наружных аппаратов спицевой конструкции, а также совмещение отломков с помощью винтов и пластин. Второй позволяет фиксировать пораженный участок с помощью стержней, которые вводят в костномозговой канал.
Бедренная кость
Такие переломы считаются крайне серьезными, а чаще всего их диагностируют у пожилых людей. Перелом бедренной кости бывает 3 типов:
- в верхней части;
- в нижней части;
- бедренный диафиз.
В первом случае операцию проводят, если общее состояние пациента удовлетворительное и у него нет вколоченных повреждений шейки бедра. Обычно хирургическое вмешательство проводят на третьи сутки после получения травмы. Остеосинтез бедренной кости требует применения таких инструментов:
- гвоздь трехлопастный;
- винт канюлированный;
- пластина г-образная.
Перед операцией пациенту обязательно проведут скелетное вытяжение, сделают рентген. В ходе репозиции медики точно сопоставят отломки костей, после чего зафиксируют их необходимым инструментом. Техника лечения серединного перелома этой кости требует применения трехлопастного гвоздя.
В переломах второго типа операцию назначают на 6-й день после травмы, но до этого больному обязательно делают вытяжку скелета. Медики используют для сращивания стержни и пластины, аппараты, которые будут фиксировать пораженный участок внешним способом. Особенности процедуры: категорически запрещено проводить больным в тяжелом состоянии. Если же осколки твердых тканей могут травмировать бедро, следует срочно обездвижить их. Такое обычно происходит при сочетанных или оскольчатых травмах.
После такой процедуры перед пациентом встает вопрос о том, нужно ли проводить удаление пластины, ведь это еще один стресс для организма. Такая операция остро необходима, если не произошло сращивание, диагностирован ее конфликт с любой структурой сустава, что вызывает контрактуру последнего.
Удаление металлоконструкций показано, если пациенту во время хирургического вмешательства установили фиксатор, у которого со временем произошел металлоз (коррозия).
Другие факторы для проведения операции по удалению пластины:
- инфекционный процесс;
- миграция или перелом металлоконструкции;
- плановое пошаговое удаление как часть восстановления (этап заложен в ход всего курса лечения);
- занятия спортом;
- косметическая процедура по удалению рубца;
- остеопороз.
Варианты операций на верхних конечностях
Операцию проводят при переломах костей конечностей, поэтому часто процедуру назначают для сращивания твердых тканей руки, ноги, бедра. Остеосинтез плечевой кости можно провести по методу Демьянова, используя компрессирующие пластинки, или же фиксаторы Ткаченко, Каплана-Антонова, но со съемными контракторами. Назначают манипуляцию при переломах на диафизе плечевой кости, если консервативная терапия не приносит успеха.
Другой вариант операции предусматривает лечение штифтом, который нужно ввести через проксимальный отломок. Для этого медику придется в зоне повреждения обнажить переломанную кость, найти бугорок и разрезать кожу над ним. После этого шилом делают отверстие, через которое вбивают стержень в костномозговую полость. Отломки нужно будет точно сопоставить и продвинуть на всю длину введенный элемент. Такую же манипуляцию можно провести через дистальный кусок кости.
Если у больного диагностирован внутрисуставный перелом локтевого отростка, лучше всего провести операцию по установке металлоконструкций. Процедура проводится сразу же после травмы. Остеосинтез локтевого отростка требует фиксации отломков, но перед этой манипуляцией медику нужно будет полностью устранить смещение. Гипс пациент носит 4 и более недель, так как это место тяжело поддается лечению.
Одна из самых популярных методик проведения остеосинтеза - сращивание по Веберу. Для этого специалист использует титановую спицу (2 шт.) и проволоку, из которой делают специальную петлю. Но в большинстве случаев подвижность конечности будет ограничена навсегда.
Нижняя конечность
Отдельно следует рассмотреть разные переломы дифизов костей голени. Чаще всего пациенты приходят к травматологу с проблемами большеберцевой кости. Она является самой крупной и наиболее важной для нормального функционирования нижней конечности. Раньше медики проводили длительное лечение с помощью гипса и скелетной вытяжки, но данная технология неэффективна, поэтому сейчас используют более стабильные методики.
Остеосинтез большеберцовой кости - процедура, которая позволяет сократить время реабилитации и является малоинвазивным вариантом. В случае перелома дифиза специалист установит блокируемый стержень, а внутрисуставные повреждения вылечит методом введения пластины. Аппараты внешней фиксации используются для сращивания открытых переломов.
Остеосинтез лодыжки показан при наличии большого количества раздробленных, винтообразных, ротационных, отрывных или оскольчатых переломов. Операция требует обязательного предварительного снимка рентгена, а иногда нужна томография и МРТ. Закрытый тип повреждения сращивают с помощью аппарата Илизарова и вводят спицы в поврежденное место. При переломах стопы (обычно страдают плюсневые кости) фиксация отломков происходит по интрамедуллярному способу с введением тоненьких штифтов. Кроме того, на зону повреждения медик наложит гипсовую повязку, которую следует носить в течение 2 месяцев.
Реабилитация пациента
После операции нужно внимательно следить за своим самочувствием и при малейших негативных симптомах обращаться к специалисту (острая боль, отек или повышение температуры). В первые несколько суток такие симптомы являются нормой, но они не должны проявляться через несколько недель после процедуры.
Остеосинтез - соединение отломков костей. Цель остеосинтеза - обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.
Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.
Различают два основных вида остеосинтеза:
1) Внутренний (погружной) остеосинтез
– это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез
, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).
Показания
Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.
Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)
Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.
Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.
Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).
Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.
С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.
В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.
Накостный остеосинтез пластинами
Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.
Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью, а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.
Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.
Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации
Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).
В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.
Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.
В нашей клинике проводится:
- стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
- стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
- остеосинтез костей кисти и стопы.
Разрез кожи выполняют на 1 см кнаружи от переднего гребня большеберцовой кости, в соответствии с линиями Лангера. В надлодыжечной области линию разреза продлевают по дуге кпереди от внутренней лодыжки. Края фрагментов костей обрабатывают распатором. Надкостницу отделяют не более чем на 1-2 мм от линии перелома. При необходимости применяют внутренний доступ, а для доступа к малоберцовой кости – латеральный.
После репозиции спиральные переломы и переломы с передним торсионным клином удерживают при помощи репозиционного зажима. Переломы с наличием заднего торсионного клина являются более сложными и иногда требуют временной интраоперационной фиксации спицами. Как правило, фиксацию начинают с введения 3,5-мм или 4,5-мм кортикальных стягивающих шурупов. Позже добавляют нейтрализующую перелом пластину. В зависимости от плоскости перелома, стягивающий шуруп может проходить через отверстие в пластине.
Переломы с торсионным клиновидным фрагментом требуют использования стягивающего шурупа в сочетании с нейтрализующей пластиной. Нейтрализующую пластину необходимо изогнуть и скрутить точно по форме латеральной поверхности большеберцовой кости. Для достижения необходимой степени сгибания используют сгибательный пресс, скручивание выполняют сгибательными ключами или сгибательными клещами. Для фиксации пластины на уровне метафиза используют 6,5-мм спонгиозные шурупы с резьбой по всей длине. На уровне диафиза применяют 4,5-мм кортикальные шурупы.
Послеоперационное лечение
Послеоперационное лечение после внутренней фиксации включает в себя комплекс активных и пассивных движений, применяют специальные механические шины для постоянного пассивного движения.
В течение первых 3-4 мес. нагрузка весом тела должна быть ограничена до 10 кг, что зависит от тяжести перелома в каждом конкретном случае и степени остеопороза, а также от характера повреждения хрящевой ткани.
Если наложены швы на связки, сухожилия и мениски, то обязательна интраоперационная проверка сгибания и разгибания в коленном суставе. На период 4-6 недель могут быть также применены шины с фиксированным углом подвижности в суставе, что облегчает заживление поврежденных структур.
Применение пластин с угловой стабильностью
Применение пластин с угловой стабильностью имеет особенности. Это связано с конструктивными особенностями пластин, и с новыми возможностями, которые эти особенности обеспечивают.
Традиционные пластины обеспечивают стабильность фиксации за счет силы трения между пластиной и костью, для этого выполняют прямую анатомическую репозицию, проводят обширное обнажение кости для обеспечения доступа и достижения хорошего обзора зоны перелома, пластину предварительно моделируют по форме кости.
Блокирование шурупов в пластине посредством конической резьбы в головке шурупа и соответствующей в отверстиях пластины минимизирует давление пластины на кость и не подразумевает обязательного наличия контакта пластины с костью.
В LСР расстояние между шурупами больше, чем в LС-ОСР, что уменьшает нагрузку на пластину. Большая рабочая длина пластины, в свою очередь, уменьшает нагрузку на шурупы, таким образом, требуется проводить меньше шурупов через пластину. Возможно применение монокортикальной и бикортикальной фиксации. Выбор осуществляют в зависимости от качества кости. Важно завинчивать шуруп в резьбовой части отверстий пластины под правильным углом, чтобы обеспечить блокирование.
Исследования трибологических характеристик показали, что на стабильность оказывают воздействие несколько факторов, как при компрессии, так и при торсии. Переносимость осевой нагрузки и устойчивость к силам скручивания определяются рабочей длиной пластины. Если ближайшие отверстия к линии перелома в обоих фрагментах оставить пустыми, то конструкция становится в два раза более гибкой при воздействии сил компрессии и скручивания. Введение более трех шурупов в каждый из двух основных фрагментов перелома не приводит к существенному увеличению прочности, как при осевой нагрузке, так и при скручивании. Чем ближе к зоне перелома локализуются дополнительные винты, тем жестче становится конструкция при компрессии. Сопротивляемость силам скручивания определяется только количеством введенных шурупов. Чем дальше пластина от кости, тем меньше стабильность конструкции.
При переломах нижней конечности достаточно ввести по два или три шурупа с обеих сторон от линии перелома. При простых переломах с небольшой межфрагментарной щелью можно оставить свободными по одному или двум отверстиям с обеих сторон от линии перелома для стимуляции спонтанного сращения, сопровождающегося формированием костной мозоли. При многооскольчатых переломах нужно вводить шурупы в ближайшие к зоне перелома отверстия пластины. Расстояние между пластиной и костью должно быть небольшим. Для обеспечения достаточной аксиальной жесткости фиксации применяют длинные пластины.
Система АО имплантатов LСР с комбинированными отверстиями может быть использована, в зависимости от перелома, как компрессирующая пластина, как внутренний фиксатор с блокированием или как внутренний фиксатор, сочетающий обе техники.
Пластина с комбинированными отверстиями может также быть использована в зависимости от перелома в соответствии с традиционной техникой фиксации, техникой перекрытия зоны перелома или комбинированной техникой. Комбинирование обоих типов шурупов дает возможность применить обе техники внутренней фиксации. Если пластина LСР используется в качестве компрессирующей, то хирургическая техника соответствует технике установки традиционных пластин, при которой могут быть использованы соответствующие инструменты и шурупы. Перекрытие зоны перелома мостовидной пластиной проводят как открытым, так и минимально инвазивным доступом.
Компрессия: показанием являются простые поперечные или косые переломы метафиза и диафиза большеберцовой кости с незначительным повреждением мягких тканей.
Мостовидная пластина или нескользящее шинирование: показанием являются оскольчатые и многооскольчатые переломы большеберцовой кости. Система состоит из имплантата и сломанной кости. Стабильность зависит от прочности пластины и того, насколько надежно пластина закреплена в кости. В LCP применяют би- и монокортикальные самосверлящие и самонарезающие блокируемые шурупы, но при остеопорозе рекомендуют применение бикортикальных шурупов.
Комбинированная техника:
многосегментарные переломы, имеющие простой перелом на одном уровне и оскольчатый перелом на другом; соответственно, простой перелом будет фиксирован с межфрагментарной компрессией, а оскольчатый шинирован мостовидной пластиной;
при остеопорозе, простой перелом будет фиксирован простым стягивающим шурупом, проведенным через пластину, но остальные, нейтральные шурупы, будут блокируемыми.
Выбор шурупа. Применяют 4 типа шурупов:
обычный спонгиозный;
обычный кортикальный;
блокируемые: самосверлящий и самонарезающий шурупы.
Обычные шурупы вводят, когда их необходимо ввести под углом к пластине, чтобы избежать проникновения в сустав, или когда избирают межфрагментарную компрессию с эксцентричным введением шурупа.
Самонарезающие шурупы используют в основном как монокортикальные, при отличном качестве кости. Если из-за небольшой глубины костномозговой полости самонарезающий шуруп упирается в противолежащий корковый слой, то он сразу срывает резьбу в кости и продолжает хотя бы за противолежащий корковый слой.
Самонарезающие шурупы используют во всех сегментах, когда планируется бикортикальиая фиксация. Выступающая часть самонарезающего шурупа короче, чем у самосверлящего, так как последний имеет режущий наконечник. Для хорошего закрепления в обоих корковых слоях даже самонарезающий шуруп должен немножко выступать из кости.
При остеопорозе корковый слой истончен, рабочая длина монокортикального шурупа уменьшается, соответственно фиксация даже блокированного шурупа плохая.
Это может привести к нестабильности. Особенно это выраженно при воздействии скручивающих сил. Для всех остеопорозных костей рекомендуется бикортикальная фиксация. Нужно отметить, что при закручивании шурупа хирург не может ощутить качество кости, так как головка шурупа блокируется в коническом отверстии пластины.
Введение через кожу коротких монокортикальных шурупов в дистальные отверстия пластины, если пластина не лежит по оси, может привести к плохому сцеплению с костью. Если это произошло, то нужно заменить шуруп на более длинный, или ввести под углом обычный шуруп.
Выбор длины.
При выборе длины обычной пластины хирурги иногда выбирали пластину меньшего размера, чем нужно, чтобы избежать дополнительного повреждения мягких тканей, связанного с большим доступом. Введение LСР возможно из небольших разрезов, что позволяет минимизировать эти повреждения.
Вводится понятие коэффициент перекрытия пластиной. Эмпирически выявлено, что для оскольчатых переломов он должен быть 2-3, т. е. длина пластины должна быть в 2-3 раза длиннее перелома. Для простых переломов коэффициент будет 8-10.
Плотность шурупов в пластине – это показатель заполненности отверстий пластины шурупами. Эмпирически он определен в пределах от 0,5 до 0,4, показывая, что менее половины отверстий пластины занято шурупами. При оскольчатых переломах в зону перелома не вводят ни одного шурупа, но в основных отломках могут быть заняты более половины всех отверстий.
Число шурупов.
С механической точки зрения, для фиксации в LСР простого перелома вполне достаточно 2 монокортикальных шурупов в каждом отломке. На практике это возможно лишь при отличном качестве кости и уверенности хирурга в том, что все шурупы введены правильно. Нестабильность одного из шурупов приведет к расшатыванию всей конструкции. Соответственно, в каждый отломок должно быть введено, как минимум, 3 шурупа.
Порядок введения шурупов.
Если пластина используется для достижения компрессии, то она достигается введением обычного шурупа в эксцентричной позиции. Возможно фиксировать один фрагмент к пластине блокируемыми шурупами, а затем добиться компрессии введением шурупа в эксцентричном положении или использованием специального компрессирующего устройства. Остеосинтез дополняют шурупами с блокированием.
Техника репозиции.
Основные принципы репозиции сохраняются и при новой технологии внутренней фиксации – анатомичная репозиция и стабильная фиксация суставной поверхности, восстановление оси и длины конечности, исправление ротационной деформации. Репозиция может быть открытой и закрытой, с биологической точки зрения закрытая репозиция – предпочтительнее. Для нижней конечности восстановление длины конечности проводят в основном вытяжением: ручным, на ортопедическом столе, скелетным вытяжением или дистрактором. Угловую деформацию оценивают с помощью рентгенограмм в двух проекциях, ротационную деформацию определяют по клиническим признакам.
Преимуществом закрытой, непрямой репозиции является минимизация повреждений мягких тканей и деваскуляризации фрагментов кости, что оборачивается более естественным ходом сращения и активным вовлечением в процесс образования костной мозоли отломков, сохранивших кровоснабжение. Технически закрытую репозицию выполнить намного сложнее, что требует тщательной предоперационной подготовки.
Смещение на пластине.
Некорректное использование обычных или блокируемых шурупов может привести к потере предыдущих результатов репозиции. Таким образом, данные рентгенологического контроля диктуют какой тип шурупа, в какое отверстие должен быть введен, чтобы избежать смещения на пластине.
Минимально инвазивная система стабилизации
Показания к применению: околосуставные переломы, внутрисуставные переломы, переломы проксимальной части диафиза.
Пластина имеет заданную анатомичную форму. Шурупы блокируются в конических отверстиях пластины и создают угловую стабильность конструкции. Специальный направитель обеспечивает точное введение шурупов через проколы в коже.
Рекомендованы наружный изогнутый или прямой доступы. Длина разреза должна быть достаточной для введения пластины. Передняя большеберцовая мышца сдвигается на 30 мм, отступя 5 мм от передней ости большеберцовой кости.
Если имеется перелом с вовлечением суставной поверхности, то сначала следует восстановить ее, используя компрессирующие шурупы. Производят закрытую репозицию, эффективны наружный фиксатор, дистрактор, винты Шанца.
Пластину соединяют с рентгенопрозрачным направителем и, продвигая ее по кости, вводят под переднюю большеберцовую мышцу. Положение пластины контролируют пальпаторно. Спицами проводят предварительную фиксацию проксимального конца пластины. С помощью ЭОП проверяют положение пластины, она должна стоять так, чтобы шурупы, введенные через нее, попадали в центр диафиза. Делают прокол скальпелем через дистальное отверстие, его можно сделать немножко большим, чем надо для введения шурупа, чтобы визуализировать пластину и избежать повреждения поверхностного малоберцового нерва, который проходит примерно на уровне 13-го отверстия пластины. По направителю дистального отверстия пластины вводят втулку с троакаром. Затем вместо них вводят стабилизирующий болт, через который вводят 2-мм спицу. Проверяют репозицию и положение пластины перед введением блокирующих шурупов. В отверстие Э вводят спицу по направителю, чтобы удостовериться в том, что шуруп, который будет введен через это отверстие, не выходит в область сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке. Контроль с помощью ЭОП. По необходимости изменяют положение пластины или вводят более короткий шуруп.
Шурупы вводят, основываясь на биомеханических принципах наружной фиксации. 4 и более шурупов должны быть введены в каждый основной фрагмент. Для остеопорозных костей шурупов нужно вводить больше. С помощью подтягивающего устройства проводят коррекцию репозиции на пластине, фиксируют проксимальный отломок.
Начинают с проксимального сегмента. Сначала по направителю вводят 5-мм самосверлящий шуруп в проксимальное отверстие II, предварительно проделав отверстие скальпелем и троакаром. Окончательное блокирование возможно, когда головка шурупа находится на уровне пластины. Отверстия направителя, через которые введены шурупы, закрывают заглушками.
Вводят проксимальный шуруп дистального отломка, затем производят фиксацию остальными шурупами.
Удалять пластину можно только после полного сращения и восстановления костномозговой полости. Порядок действий – обратный порядку установке пластины.
Особенности повреждения голеностопного сустава определяются в основном механизмом травмы. Знание закономерностей возникновения повреждений под влиянием различных механических воздействий является необходимым условием их правильной диагностики и лечения.
Переломы, обусловленные непосредственным воздействием силы, составляют всего 3-7%. При этом сложность строения голеностопного сустава приводит к тому, что часть его элементов повреждается опосредованно.
Механизм повреждений голеностопного сустава описывается, исходя из движений стопы или, точнее, направления действия усилий, прилагаемых к ней в момент травмы.
Все бесконечное разнообразие повреждений голеностопного сустава от опосредованного воздействия силы складывается из следующих элементов, описываемых в виде патологических движений стопы относительно условно неподвижной большеберцовой кости:
Вокруг сагиттальной оси
пронация,
супинация;
Вокруг вертикальной оси
наружная ротация = эверсия,
внутренняя ротация = инверсия;
Вокруг фронтальной оси
сгибание,
разгибание.
Термины «абдукция» и «аддукция» в отношении механизма повреждений голеностопного сустава в публикациях используются в разных смыслах: во-первых, для обозначения отведения и приведения передней части стопы, и тогда это синонимы эверсии и инверсии, во-вторых, для обозначения абдукции и аддукции пятки, т. е. в значении пронации и супинации. Поэтому говорят как об «абдукционно-пронационных», гак и об «абдукцнонно-эверсионных» повреждениях, обозначающих «пронационно-эверснонные».
Описанные возможные компоненты механизма травмы могут сочетаться самым различным образом как одновременно, так и последовательно во времени, что и обусловливает бесконечное разнообразие вариантов повреждений.
Закономерности возникновения повреждений разных структур голеностопного сустава лучше всего рассматривать на примере пронационного и супинационного механизма.
При подворачивании стопы кнутри происходит натяжение наружных коллатеральных связок голеностопного сустава. Это приводит либо к их разрыву, либо к отрывному перелому наружной лодыжки, плоскость которого перпендикулярна направлению отрывающего усилия и, следовательно, горизонтальна. Уровень перелома – не выше горизонтального участка щели голеностопного сустава. Таранная кость получает свободу движения кнутри и, если воздействие продолжается, давит на внутреннюю лодыжку и «выламывает» ее в направлении косо кверху. Ход плоскости перелома: снаружи снизу – кнутри и кверху. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв опору в виде внутренней лодыжки, свободно смещается кнутри. После прекращения воздействия стопа может за счет упругости мягких тканей возвратиться в прежнее положение либо остаться в положении подвывиха или вывиха кнутри.
