Перелом шейки лучевой кости без смещения. Современные проблемы науки и образования

Самые полные ответы на вопросы по теме: "перелом шейки лучевой кости локтевого сустава".

По статистике пятую часть всех переломов составляют переломы руки в локтевом суставе. Локоть – сложное образование. Его составляющими частями являются плечевая, локтевая и лучевая кости, а также суставные сочленения. Их соединяют мышцы, сухожилия и связки. Кроме того, в суставе расположены сосуды и нервные волокна, которые обеспечивают движения конечности. Именно из-за сложности строения травмы в этой области нередко сопровождаются осложнениями, которые могут потребовать оперативного лечения.

Причины, виды, симптомы травмы

Как может быть сломан локтевой сустав? Наиболее часто происходит такая травма при падении. В этот момент человек рефлекторно выставляет локоть. Такие ситуации могут возникать при занятиях спортом, автомобильной аварии, падении в гололед на вытянутую или согнутую в локте руку, нанесении прямого удара в область локтевого сустава.

Травмированию локтя более подвержены пожилые люди, дети, а также пациенты, страдающие остеопорозом. Это объясняется слабостью связочного аппарата и хрупкостью костной ткани у данных категорий населения.

Виды переломов

Перелом в области локтя может быть следующих разновидностей:

• закрытым и открытым;
• множественным;
• раздробленным;
• оскольчатым;
• внутрисуставным и околосуставным;
• со смещением и без него;
• сочетанным с вывихом.

При травмировании суставной области локтя первым страдает локтевой отросток. При травме от него отделяются осколки, которые при смещении могут повреждать сосуды, нервы и мышечную ткань.

В случае падения на вытянутую верхнюю конечность ломается шейка или головка лучевой кости. Нарушение целостности венечного отростка сочетается с травмированием предплечья или плечевой кости. Также наблюдается смещение костных отломков.

Если травмирована плечевая кость, то это может сопровождаться переломом мыщелка и вывихом в локте.

Перелом локтевого сустава у ребенка

В детском и подростковом возрасте повреждения костей локализуются в их точках роста. Диагностировать повреждение локтя у детей нелегко. Строение суставной полости и костей в детском возрасте отличается от таковых у взрослых людей. Например, нарушение целостности локтевого отростка сложно увидеть на рентгеновском снимке, потому что с костью он срастается только к пятнадцати годам. Нередко у детей можно наблюдать мыщелковые переломы плечевой кости и внутрисуставные повреждения.

Признаки перелома

Как понять, что локтевой сустав сломан? Это можно сделать, если присутствуют следующие симптомы:

1. Наличие гематомы или кровоподтека.
2. Отечность в области травмы.
3. Деформирование суставной области, ее увеличение в размере.
4. Нарушение подвижности не только в локте, но и в плече.
5. Если были повреждены сосуды, то пульсация на пораженной конечности может отсутствовать. Кроме того, конечность приобретает синеватый оттенок, пальцы руки становятся холодными.
6. Если затронуты нервные волокна, пациент может ощущать онемение, покалывание и другие неприятные ощущения в руке.
7. Если вовлечен локтевой отросток, беспокоит болезненность в области плеча, конечность в локте не сгибается.

Лечение перелома локтевого сустава

Лечение должно начинаться с иммобилизации. Верхнюю конечность приводят в согнутое и приподнятое положение. Это важно сделать в качестве первой помощи, особенно при травме со смещением. В противном случае отломки могут повредить сосуды и нервы вблизи сустава. Но если фиксация в таком положении вызывает болезненность, насильно придавать руке такое положение не следует.

В лечебном учреждении производят рентгенографию в двух проекциях. Если травма внутрисуставная, делают еще и компьютерную томографию. Затем конечность фиксируется при помощи гипсовой лангеты. Если смещение не выявлено, накладывают гипсовую повязку на месяц.

Травма со смещением и наличием отломков требует их репозиции. Закрытое травмирование и смещение отломков менее, чем на 5 см, позволяет сделать это чрескожным способом. В остальных ситуациях осуществляется оперативное лечение.

В проксимальном отделе лучевой кости у детей встречаются главным образом внутрисуставные повреждения: эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы головки и переломы шейки. В клинической практике преобладают повреждения на границе шейки с головочкой лучевой кости. Значительно реже встречаются остеоэпифизеолизы в двух разновидностях: с краевым переломом метаэпифиза ниже эпифизарного хряща и переломов эпифиза выше эпифизарной ростковой зоны. Относительно редко наблюдаются эпифизарные и эпиметафизарные переломы, а также так называемые «чистые» эпифизеолизы.

Статистика

По нашим данным, среди повреждений проксимального отдела костей предплечья переломы головки и шейки лучевой кости наблюдались у 26,7 % амбулаторных и стационарных больных. У 1281 из них имели место повреждения шейки и головки, а также переломовывихи в той или иной разновидности, остеоэпифизеолизы отмечались - у 358, эпифизеолизы - у 96 пациентов. Механизм травмы при всех этих разнообразных повреждениях, как правило, непрямой.

При падении ребенка с упором на руку, имеющую в детском возрасте определенный угол вальгусного отклонения на уровне локтевого сустава, действующие по латеральной стороне силы сжатия у взрослых людей раскалывают или раздавливают головку лучевой кости, у детей они сминают ее на границе с шейкой или разрушают в виде остеоэпифизеолиза, реже - эпифизеолиза. В зависимости от направления и величины травмирующей силы биомеханические условия складываются таким образом, что в одних случаях после разобщения фрагментов чаще смещается головка лучевой кости, преимущественно в переднелатеральном направлении.

Значительно реже отломанная головка’ остается на месте, а смещается дистальный фрагмент лучевой кости в переднемедиальном направлении.

В ряде случаев происходит взаимное смещение обоих отломков. Нередкой разновидностью повреждения проксимального отдела лучевой кости у детей являются, по определению В. О. Маркса (1938), переломовывихи головки как самостоятельные повреждения, а также вывихи обеих костей предплечья с одновременными переломами или переломовывихами головки лучевой кости. При этом отделившаяся головка вытесняется из лучелоктевого и плечелучевого сочленений чаще в латеральном или переднелатеральном, значительно реже в переднемедиальном или заднем направлениях.

По данным некоторых отечественных и зарубежных авторов (Н. С. Бондаренко, 1978; Napieralski К., 1968; Wisniewski Т., Нас В., 1970 и другие), встречаются своеобразные разновидности сочетания повреждений типа Монтеджа, когда наряду с переломом локтевой кости на том или ином уровне возникает не вывих лучевой кости, а перелом шейки или переломовывих головки.

Эти последние три разновидности повреждений являются наиболее серьезными в диагностическом, лечебно-тактическом и прогностическом отношениях, они нами наблюдались у 710 стационарных больных, что составляет 36,8 % по отношению ко всем повреждениям шейки и головки лучевой кости.

Диагностика

1. Так как повреждения шейки и головки лучевой кости всегда являются внутрисуставными, они проявляются выраженными клиническими симптомами внутрисуставного перелома, сглаживанием контуров плечелучевого сустава, ограничением активных и пассивных сгибательноразгибательных движений.
2. Преобладающими являются ограничения про- и супинационных движений, особенно супинации, и максимальная болезненность по латеральной поверхности сустава при локализованной пальпации. В случаях повреждений, сопровождающихся полным вывихом отломанной головки, последняя может пальпироваться в параартикулярных тканях в переднелатеральной или латеральной позициях.
3. При довольно редких переднемедиальных смещениях на месте отсутствующей головки лучевой кости
   отмечается болезненное западение, а сама головка обычно не поддается пальпации ввиду глубокого расположения под выраженной прослойкой клетчатки и мышц по передней поверхности проксимального отдела предплечья. Решающую роль в распознавании характера повреждения играют данные рентгенографии в двух общепринятых проекциях.
4. Очень важно переднезаднюю проекцию производить таким образом, чтобы рука пациента прилегала к кассете проксимальным отделом по возможности разогнутого предплечья.
5. При рентгенографии в переднезадней проекции с укладкой на величину согнутого локтевого сустава, как это нередко делается, происходит наложение тени проксимального отдела предплечья на дистальный отдел плеча. Это может скрывать или искажать важные детали нарушения взаимоотношений между смещенными фрагментами.

Лечение

В лечебно - тактическом отношении больных с повреждением головки и шейки лучевой кости можно разделить на три основные группы. Первую группу составляют дети с повреждениями без смещения или с незначительным смещением отломков, не требующие репозиции. В таких случаях бывает достаточно двухнедельной иммобилизации согнутой под прямым углом конечности задней гипсовой шиной от плечевого сустава до основания пальцев в свободном положении предплечья между супинацией и пронацией. На третьей неделе шина превращается в съемную и проводится бережное физиофункциональное лечение в среднем около 5-6 недель.

Больных с повреждениями шейки и головки лучевой кости, не нуждающихся в репозиции, было 14,1 %. Ко второй группе относятся больные со значительным смещением фрагментов (51 %). Редко наблюдается какая либо одна разновидность смещения. Обычно сочетаются боковые и угловые нарушения взаиморасположения обоих отломков. Общепринятых приемов потягивания за дистальный отдел предплечья и закрытых боковых воздействий руками хирурга на смещенные фрагменты при этих повреждениях недостаточно. Отломки поддаются давлению пальцами, но не перемещаются, оставаясь вколоченными в смещенном положении относительно друг друга.

Многолетний опыт репозиции отломков при этих повреждениях различными способами дает основание считать наиболее рациональной и биомеханически обоснованной методику Н. П. Свинухова. Предложенное автором использование во время репозиции вращательных движений предплечья и кисти оказывает благотворное моделирующее воздействие, направленное на полное сопоставление отломков. Сочетание тракции и последовательного чередования положений супинации и пронации способствует одновременно расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга.

Отклонить периферический отломок лучевой кости кнаружи, навстречу отломанной головочке, можно только в положении пронации предплечья. Сопоставление отломков в положении пронации предплечья удается благодаря упору бугристости лучевой кости в проксимальный метафиз локтевой. Дистальный фрагмент лучевой кости при этом, расклиниваясь, отклоняется в переднелатеральном направлении и сопоставляется с головкой.

Для этой методики репозиции особенно показаны случаи с первичным смещением дистального фрагмента лучевой кости в медиальном направлении. В зависимости от направления сопутствующих угловых смещений отломков репозиция осуществляется в выпрямленном положении конечности при наличии угла, открытого кпереди, или согнутой под прямым углом в локтевом суставе при смещении отломков под углом, открытым кзади. В каком из этих положений достигнута репозиция отломков, в том положении и накладывается гипсовая шина.

Более правильное положение отломков и устойчивый контакт между ними достигается в положении пронации и разгибании предплечья, которое оставляется на период иммобилизации. При этом дольше и труднее восстанавливаются супинационные движения, поэтому через 10-12 дней после репозиции предплечье постепенно выводится в среднефизиологическое положение.

В соответствии с известным механизмом травмы, при котором предплечье резко отклоняется кнаружи, костное вещество шейки лучевой кости на уровне перелома больше подвергается сжатию по передней и латеральной, реже - латеральной и задней поверхностям. Этим можно объяснить предпочтение во время репозиции придавать предплечью положение пронации, при котором тракция за предплечье и кисть создает лучшие биомеханические условия для расклинивания компремированных под углом фрагментов и способствует восстановлению правильной оси проксимального отдела лучевой кости.

Иммобилизация конечности в гипсовой шине осуществляется около трех недель, после чего шина превращается в съемную и начинается физиофункциональный период лечения, длящийся в общей сложности около двух месяцев. Раньше и легче восстанавливаются сгибательно-разгибательные движения, дольше и труднее приходится добиваться восстановления супинации.

Большая часть этих больных лечится амбулаторно, при затруднениях и неудачах репозиции в условиях травмпункта эти дети госпитализируются для лечения в стационарных условиях.

Третью группу составляют пациенты преимущественно с переломовывйхами, когда головка лучевой кости полностью отделяется от шейки, вывихивается в плечелучевом и лучелоктевом сочленениях. Сюда же относятся больные с переломами на границе головки и шейки, когда головка остается на месте, а дистальный фрагмент смещается в медиальном направлении.

Не меньшую сложность составляют еще две категории больных, относящиеся к этой группе. Это дети с переломами шейки лучевой кости в сочетании с переломами локтевой кости и пациенты с вывихами обеих костей предплечья с сопутствующими переломами шейки или переломовывйхами головки лучевой кости.

У детей с переломами шейки лучевой кости и метафизарными или диафизарными переломами локтевой кости методика репозиции мало чем отличается от таковой при повреждениях Монтеджа. Первоначально производится тракция по оси разогнутого и супинированного предплечья с одновременным сопоставлением отломков обеих костей. Завершается репозиция сгибанием предплечья до угла 90-110°. Последующая иммобилизания предплечья осуществляется циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети плеча на протяжении 3-4 недель.

При наличии вывиха обеих костей предплечья с переломом шейки или переломовывихом головки лучевой кости одновременно или последовательно вправляется вывих костей предплечья и сопоставляется отломанная головка луча. При удачном одномоментном устранении вывиха и сопоставлении головки лучевой кости, подтвержденном рентгенологически,
накладывается такая же гипсовая повязка на 3-4 недели.

Если вывих вправился, а перелом не сопоставляется, нами предпринимается еще одна, повторная репозиция. При повторной неудаче более оправдано оперативное вмешательство. Опыт показывает, что в таких случаях продолжение попыток одномоментной закрытой репозиции не только бесполезно, но и вредно. Оно обычно способствует дополнительной травматизации костных отломков и поврежденных мягкотканных структур и возможному последующему развитию артритических явлений и гетеротопических оссифицирующих процессов.

Техника операции

Таким больным показана открытая или полуоткрытая чрезкапсулярная оперативная репозиция фрагментов. Для этой цели нами применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным топографо-анатомических исследований Г.И.Фадеева (1970), наиболее рациональным для открытого вправления голоики лучевой кости. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производится по проекционной линии от верхушки латерального надмыщелка в направлении шиловидного отростка лучевой кости длиной не более 3-4 см.

Собственная фасция рассекается между коротким лучевым разгибателем кисти и общим разгибателем пальцев. Тупо разделяются мышечные волокна супинаторов в положении полной пронации предплечья, позволяющей безопаснее подойти к шейке лучевой кости, так как при этом дальше в дистальном направлении проходит глубокая ветвь лучевого нерва. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются.

Заостренный конец вправляющего инструмента подводится под фрагмент головки и после достижения края дистального отломка рычагообразным движением снизу вверх при потягивании и приведении предплечья отломки устанавливаются в правильном положении.

Фиксация их осуществляется спицей по типу тормоза по Н. П. Новаченко, вводимой через щель перелома в костно-мозговую полость лучевой кости рядом с репонирующим инструментом, который после этого извлекается. При полностью отделившейся головке лучевой кости, когда вправленный фрагмент спицей-тормозом удержать не удается, приходится прибегать к трансартикулярной фиксации, предложенной Wott (1955).

При этом вправленная головка лучевой кости фиксируется к материнскому ложу шейки спицей, проводимой после прокола кожи по задней поверхности локтевого сустава через головочку мыщелка в головку и сопоставленный дистальный отдел лучевой кости. В том и другом случае противоположный конец спицы скусывается, загибается под прямым углом и оставляется поверх зашитой кожи. Спица-тормоз извлекается через две недели, спица, проведенная через сустав,- через три недели. В пределах указанных сроков конечность находится в задней гипсовой шине, которая в последующем превращается в съемную для проведения физиофункционального лечения.

При определенном опыте и имеющихся навыках открытого вправления отломков предпочтительнее прибегать к чрезкапсулярной репозиции отломков, предложенной Н. П. Свинуховым. Отличие операции от обычной закрытой репозиции заключается в том, что после разреза кожи и тупого разведения мышц капсула сустава не рассекается, сустав не вскрывается и костные отломки не обнажаются. Они сопоставляются тонким стержнем или шилом через прокол капсулы тем же рычагообразным приемом и фиксируются по тому же принципу спицей-тормозом. Сохранность капсулы выгодно отличает эту методику операции как менее травматичную.

Из 563 оперированных пациентов этой группы, составляющих 29,0 %, 384 больным с переломовывихами было произведено открытое вправление с фиксацией отломков спицей тормозом по Н. П. Новаченко. Чрезкапсулярная оперативная репозиция с фиксацией отломков спицей-тормозом была произведена 123 больным, 56 пациентам после открытой репозиции головки была осуществлена трансартикулярная фиксация отломков.

Больные после выписки наблюдаются амбулаторно до стойких окончательных исходов. При правильной диагностике, своевременном анатомическом сопоставлении отломков закрытым или открытым путем прогноз при этих повреждениях обычно бывает благоприятный. Среди наших наблюдений в трех случаях с переломовывихами головки лучевой кости имели место осложнения. У одной девочки после операции кратковременно наблюдался лигатурный свищ, ликвидированный удалением лигатуры. У другой девочки, поступившей спустя две недели после травмы, не- удалось полностью сопоставить головку лучевой кости открытым путем.

В результате образовалась избыточная вальгусная деформация предплечья в пределах 20° с полной амплитудой сгибательно-разгибательных движений и умеренным ограничением супинации. В третьем случае, после многократных безуспешных попыток закрытой репозиции вывихнутой в направлении локтевого сгиба головки лучевой кости, было произведено открытое вправление. В связи с невозможностью удержать вправленную головку лучевой кости спицей-тормозом по Н. П. Новаченко была предпринята трансартикулярная фиксация фрагментов спицей. После операции была осуществлена иммобилизация конечности гипсовой шиной в течение трех недель. После удаления спицы проводилась комплексная физиофункциональная терапия. Ближайший результат был благополучный.

При обследовании через год констатировано стойкое ограничение всех видов движений в локтевом суставе, с дегенеративно-дистрофическими изменениями головки лучевой кости и явлениями резко выраженного остеоартроза. После освоения и успешного широкого применения методики закрытой репозиции смещенной головки лучевой кости, в том числе при переломовывихах по Свинухову, значительно сократились сроки и улучшились результаты бескровного лечения этих сложных повреждений. Помимо этого на протяжении многих последних лет нашей работы резко сузились показания для оперативного их лечения.

Осложнения

Осложнения и неблагоприятные исходы наблюдаются, как правило, при погрешностях в лечебной тактике. Травматичные многократные попытки закрытой репозиции в непоказанных случаях приводят к развитию стойких контрактур и оссифицирующих процессов.

Оставленные невправленные фрагменты головки лучевой кости подвергаются глубокой костной перестройке по аваскулярному типу, что ведет к ее рассасыванию и развитию артроза-артрита всего трехсуставного локтевого сочленения. При оставшихся смещениях возникают деформащш на уровне перелома, вальгусные искривления конечности с нарушением функции локтевого сустава.

После переломовывихов с расположением щели перелома шейки на уровне радиоульнарного сустава даже при своевременном и правильном лечении, но грубом обращении с тканями во время закрытой или открытой репозиции могут наблюдаться явления стойкой тугоподвижности в проксимальном лучелоктевом суставе, вплоть до развития полного синостоза. Такое осложнение мы наблюдали у одного подростка с вывихом обеих костей предплечья и одновременным переломом головки лучевой кости, оперированного после устранения вывиха по Н. П. Новаченко, хотя в последующем он благополучно отслужил в рядах Советской Армии.

1

1 Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Проведен научный обзор разных аспектов переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Были рассмотрены эти переломы в общей структуре повреждений, как среди переломов верхней конечности, так и среди травм всего опорно-двигательного аппарата. Подробно изучены и освещены вопросы анатомии головки лучевой кости, особенности ее оссификации и рентгеноанатомии в разные возрастные периоды, что помогает лучше понять специфику повреждений костных и связочных структур данной области. Приведены наиболее информативные методы диагностики травм данной области, в частности – методики рентгенологического, ультразвукового, томографических методов исследований. Анализированы различные методы консервативного и оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости у детей. Охарактеризованы наименее агрессивные методы оперативного лечения в детской практике.

рентгеноанатомия

строение

переломы

шейка лучевой кости

головка лучевой кости

1. Зоря В.И., Бабовников А.В. Повреждения локтевого сустава. – Ь.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 464 с.

2. Иваницкий М.Ф. Анатомия человека. – М.: Олимпия, 2008. – 624 с.

3. Капанджи А.И. Верхняя конечность. – 6 изд. – 2014. – 351 с.

4. Немсадзе В.П., Шастин Н.П. Переломы костей предплечья у детей. – М.: ГЕО, 2009. –320 с.

5. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – 1985. – 672 с.

6. Саймон Р.Р., Шерман С.С., Кинингснехт С.Дж. Неотложная травматология и ортопедия /пер. с англ. – М.: СПб: Изд-во БИНОМ; Изд-во «Диалект», 2014. – 576 с.

7. Сапин М.Р. Анатомия человека. Т.1. – М.: Медицина, 2001. – 640 с.

8. Федюнина Светлана Юрьевна. Оперативное лечение переломов и вывихов головки лучевой кости у взрослых (клиническое исследование): дис. ... канд. мед. наук: 14.00.22. – СПб., 2006. – 153 с.

9. Шилкин В.В., Филимонов В.И. Анатомия по Пирогову. – Т.1. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 600 с.

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25-30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % . В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском - занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения . Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) . В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % .

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав .

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне - вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении .

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность . Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья .

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7-9 неделе внутриутробного периода , причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го - начале 3-го месяца внутриутробного развития . Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения . По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека . Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13-15 лет, причем у девочек на 1-2 года раньше, чем у мальчиков .

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку . Также возможен и прямой механизм травмы - удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья .

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут . Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики . Существует ряд требований к рентгенографии: - выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях . На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов . В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией . На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих . Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств . Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией . Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий .

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны .

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав .

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один - репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения - 30-60* . Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга .

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному .

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. . Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально - через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон - только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой - дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию . Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции . Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей . По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав .

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом . При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза . Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации . Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов .

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза . D"Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10-20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию .

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении . Данные невриты, как правило, преходящие .

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз - наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями .

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами . Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости .

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Библиографическая ссылка

Мельцин И.И., Афуков И.В., Котлубаев Р.С., Арестова С.В., Каюмова А.А. ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=25463 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Содержание статьи

Переломы головки шейки лучевой кости возникают при падении с упором на кисть вытянутой руки. Различают три вида переломов головки лучевой кости: трещины и переломы без смещения, краевые переломы со смещением и оскольчатые переломы головки лучевой кости. Иногда возникают изолированные переломы шейки лучевой кости.

Симптомы перелома головки шейки лучевой кости

Отмечается боль, припухлость и гематома в области головки лучевой кости. Активные и пассивные движения в локтевом суставе, особенно ротационные, резко болезненные, а при оскольчатых переломах - значительно ограниченные. Иногда в области головки отмечается крепитация.
Рентгенограмма в двух проекциях позволяет точно установить наличие и характер перелома головки и шейки лучевой кости.

Лечение перелома головки шейки лучевой кости

Место перелома анестезируют 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах без смещения отломков, конечность фиксируют под прямым углом в локтевом суставе задней гипсовой шиной. Предплечье занимает среднее положение между супинацией и пронацией. Через 2 недели прекращают фиксацию и больному назначают дозированное сгибание, разгибание и ротацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель.
При переломах головки со смещением отломок следует вправить. Для этого руку в локтевом суставе разгибают и устанавливают в положении cubitus varus. Непосредственно воздействуя на фрагмент кости, головку вправляют на место. При неудаче одномоментного вправления применяют операцию, которая сводится к открытому вправлению фрагмента или его удалению, если головка раздроблена. После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой на срок 7-10 дней. Затем проводят энергичную разработку движений в локтевом суставе, сочетая движения с тепловым® процедурами.
При изолированных переломах шейки лучевой кости одномоментная репозиция не всегда приводит к желаемому исходу, поэтому нередко возникает необходимость оперативного лечения таких переломов с дополнительной фиксацией головки костным штифтом.

Переломы головки и шейки лучевой кости составляют почти 2% общих переломов костей.

Чаще всего такие переломы возникают при падении на вытянутую руку, что может стать причиной одновременного повреждения хряща головчатого возвышения плечевой кости.

Изолированные переломы шейки обычно характерны для детей от восьми до двенадцати лет, а вот раздробление головки лучевой кости у них встречается крайне редко.

Возникают от непрямой травмы, в результате падения на разогнутую в локтевом суставе руку с внешним отклонением предплечья во фронтальной плоскости.

В этот момент головка лучевой кости ударяется о головку плечевой кости и наступает ее перелом.

В зависимости от направления травмирующей силы возникают краевые переломы головки или раскол ее на две половины.

В случаях, когда сильный удар приходится на всю суставную поверхность, возникает многооскольчатый (дробленый) перелом головки.

Довольно часто возникают переломы шейки лучевой кости, а у детей, подростков - разрыв зоны роста - эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы головки лучевой кости.

Перелом шейки, эпифизеолизы лучевой кости часто осложняются вывихом головки.

Симптомы

Основные признаки: боль в локтевом суставе, травмированная рука согнута в локтевом суставе, предплечье в положении пронации. Анамнез говорит о том, что потерпевший упал на вытянутую руку.

Активное и пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе возможно, хотя ограниченное, но ротационные движения невозможны, вызывают резкую боль. Участок локтевого сустава дефигурирован за счет припухлости внешней стороны.

При пальпации острота боли локализуется ниже бокового мыщелка плечевой кости, с наружной стороны сухожилия двуглавой мышцы.

При вывихах головки она пальпируется по передне-боковой поверхности локтевого сустава.

Нетложная помощь

Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.

Обезболивание проводится нестероидными, противовоспалительными препаратами (Анальгин, Кетарол и др.). Руку необходимо зафиксировать подручными средствами (шиной или повязкой) в том положении, в котором она оказалась непосредственно после получения травмы.

Лечение переломов головки и шейки лучевой кости

Без смещения

Лечат иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при согнутом предплечье под углом 90-100° в положении, среднем между супинацией и пронацией. Иммобилизация у детей длится до 2 недель, а у взрослых - 3-3,5 месяца.

Со смещением

При смещениях головки с угловым отклонением наружу проводят одномоментное закрытое сопоставление отломков .

У взрослых после обезболивания 1% раствором новокаина или лидокаина, который вводят в гематому, или у детей - под наркозом (пострадавший лежит на спине) врач отводит руку потерпевшего; захватывает одной рукой локоть и фиксирует его.

Второй рукой, не выводя предплечья из положения пронации, постепенно разгибает его и нерезко отклоняет внутрь, предоставляя локтевому суставу положение cubitus varus. В это время натягивается внешняя боковая связка локтевого сустава, которая смещает головку до уровня перелома.

Далее врач передает руку помощнику, который удерживает предплечье в разогнутом состоянии в положении cubitus varus, а сам большим пальцем правой руки прощупывает головку лучевой кости и нажав на нее снизу вверх, снаружи внутрь.

Помощник в это время делает полную супинацию и сгибает предплечье до прямого угла в локтевом суставе. Происходит сопоставление отломков.

Над головкой кладут ватно-марлевый пелот и накладывают циркулярную, а лучше - глубокую заднюю гипсовую шину с обязательным перекрытием передней поверхности локтевого сустава. Осуществляют рентгеновский контроль. Удостоверившись в достижении сопоставления отломков, пострадавшего направляют на амбулаторное лечение.

Иммобилизация продолжается не менее 3 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При эпифизеолизе иммобилизация длится не менее 1 недели.

В случае неудачи одномоментной закрытой репозиции, при значительных смещениях или многооскольчатых переломах показано оперативное лечение, которое заключается в открытой репозиции, остеосинтезе (спицами или костными трансплантатами).

Многооскольчатые переломы

При многооскольчатых переломах головки последнюю удаляют, а проксимальный конец лучевой кости зашлифовывают рашпилем, рану послойно зашивают. Функция предплечья страдает мало.

Детям удаление головки лучевой кости противопоказано, поскольку с ростом ребенка в локтевом суставе развивается деформация по типу cuditus valgus.

Переломы головки и шейки требуют ранней реабилитации для профилактики ограничений ротационных движений.

Серьезным осложнением при переломах головки и шейки лучевой кости является околосуставные посттравматические оссификаты, нарушающих функцию локтевого сустава.

Реабилитация

После операции руку на две недели фиксируют гипсовой лангетой, затем в течение еще двух-трех недель используют съемную иммобилизацию.

Врач прописывает необходимые обезболивающие препараты, а также препараты содержащие кальций.

После того, как исчезла боль и отек в области локтевого сустава, разрешается выполнять дозированные упражнения. Важно избегать чрезмерной разработки сустава с усилием. Пациент выполняет простые упражнения - повороты кисти внутрь и наружу, сгибание-разгибание с постепенным увеличением амплитуды.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.