Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) – це група ліків від гіпертонії, які впливають на активність системи ренін-ангіотензин-альдостерон. АПФ - це ангіотензин-перетворюючий фермент, який перетворює гормон під назвою ангіотензин-I на ангіотензин-II. А вже ангіотензин-ІІ підвищує у пацієнта кров'яний тиск. Це відбувається двома шляхами: ангіотензин-II викликає безпосереднє звуження кровоносних судин, а також призводить до того, що надниркові залози вивільняють альдостерон. Сіль та рідина затримуються в організмі під впливом альдостерону.
Інгібітори АПФ блокують ангіотензин-перетворюючий фермент, внаслідок чого не виробляється ангіотензин-II. Вони можуть посилити дію, знижуючи здатність організму виробляти альдостерон при зниженні рівня солі та води.
Ефективність інгібіторів АПФ для лікування гіпертонії
Інгібітори АПФ успішно застосовуються для лікування гіпертонії вже понад 30 років. У дослідженні 1999 року оцінювали вплив інгібітора АПФ каптоприлу на зниження артеріального тиску у хворих на гіпертонію порівняно з діуретиками та бета-блокаторами. Відмінностей між цими препаратами щодо зниження серцево-судинної захворюваності та смертності не було виявлено, проте каптоприл значно ефективніше попереджав розвиток ускладнень у хворих на цукровий діабет.
Читайте про лікування захворювань, що супроводжують гіпертонію:
Подивіться також відео про лікування ІХС та стенокардії.
Результати дослідження STOP-Hypertension-2 (2000) також показали, що інгібітори АПФ щодо ефективності попередження ускладнень з боку серцево-судинної системи у пацієнтів з гіпертонією не поступаються діуретикам, бета-блокаторам і .
Інгібітори АПФ суттєво зменшують у пацієнтів смертність, ризик розвитку інсульту, інфаркту, всіх серцево-судинних ускладнень та серцевої недостатності як причини госпіталізації чи смерті. Підтвердженням цього стали також результати європейського дослідження 2003 року, що показало перевагу інгібіторів АПФ у комбінації з антагоністами кальцію порівняно з комбінацією бета-блокатора та попередження серцевих і мозкових подій. Позитивна дія інгібіторів АПФ на пацієнтів перевищила очікуваний ефект від одного лише зниження артеріального тиску.
Інгібітори АПФ, поряд з блокаторами рецепторів ангіотензину II, є також найефективнішими препаратами щодо зниження ризику розвитку цукрового діабету.
Класифікація інгібіторів АПФ
Інгібітори АПФ за своєю хімічною будовою поділяються на препарати, що містять сульфгідрильну, карбоксильну та фосфінільну групу. Вони мають різні періоди напіввиведення, спосіб виведення з організму, по-різному розчиняються у жирах та накопичуються у тканинах.
| Інгібітор АПФ – назва | Період напіввиведення з організму, годинника | Виведення нирками, % | Стандартні дози, мг | Доза при нирковій недостатності (кліренс креатину 10-30 мл/хв), мг |
|---|---|---|---|---|
| Інгібітори АПФ із сульфгідрильною групою | ||||
| Беназеприл | 11 | 85 | 2,5-20, 2 рази на добу | 2,5-10, 2 рази на добу |
| Каптоприл | 2 | 95 | 25-100, 3 рази на добу | 6,25-12,5, 3 рази на добу |
| Зофеноприл | 4,5 | 60 | 7,5-30, 2 рази на добу | 7,5-30, 2 рази на добу |
| Інгібітори АПФ з карбоксильною групою | ||||
| Цилазапріл | 10 | 80 | 1,25, 1 раз на добу | 0,5-2,5, 1 раз на добу |
| Еналаприл | 11 | 88 | 2,5-20, 2 рази на добу | 2,5-20, 2 рази на добу |
| Лізіноприл | 12 | 70 | 2,5-10, 1 раз на добу | 2,5-5, 1 раз на добу |
| Периндоприл | >24 | 75 | 5-10, 1 раз на добу | 2, 1 раз на добу |
| Квінаприл | 2-4 | 75 | 10-40, 1 раз на добу | 2,5-5, 1 раз на добу |
| Раміпріл | 8-14 | 85 | 2,5-10, 1 раз на добу | 1,25-5, 1 раз на добу |
| Спіраприл | 30-40 | 50 | 3-6, 1 раз на добу | 3-6, 1 раз на добу |
| Трандолаприл | 16-24 | 15 | 1-4, 1 раз на добу | 0,5-1, 1 раз на добу |
| Інгібітори АПФ із фосфінільною групою | ||||
| Фозіноприл | 12 | 50 | 10-40, 1 раз на добу | 10-40, 1 раз на добу |
Основною мішенню для інгібіторів АПФ є ангіотензинперетворюючий фермент у плазмі крові та тканинах. Причому АПФ плазми бере участь у регуляції короткочасних реакцій, насамперед – у підвищенні артеріального тиску у відповідь на певні зміни зовнішньої ситуації (наприклад, стрес). Тканинний АПФ має важливе значення у формуванні тривалих реакцій, регулюванні низки фізіологічних функцій (регуляція обсягу циркулюючої крові, балансу натрію, калію та інших.). Тому важливою характеристикою інгібітору АПФ є його здатність впливати не тільки на АПФ плазми крові, а й на тканинний АПФ (у судинах, нирках, серці). Ця здатність залежить від ступеня ліпофільності препарату, тобто наскільки добре розчиняється в жирах і проникає в тканини.
Хоча хворі на гіпертонію з високою активністю реніну в плазмі різкіше знижують артеріальний тиск при тривалому лікуванні інгібіторами АПФ, кореляція між цими факторами не дуже значна. Тому інгібітори АПФ застосовують у хворих на гіпертонію без попереднього вимірювання активності реніну в плазмі.
Інгібітори АПФ мають переваги у таких випадках:
- супутня серцева недостатність;
- безсимптомна дисфункція лівого шлуночка;
- ренопаренхімна АГ;
- цукровий діабет;
- гіпертрофія лівого шлуночка;
- перенесений інфаркт міокарда;
- підвищена активність ренін-ангіотензинної системи (у тому числі односторонній стеноз ниркової артерії);
- недіабетична нефропатія;
- атеросклероз сонних артерій;
- протеїнурія/мікроальбумінурія
- фібриляція передсердь;
- метаболічний синдром.
Перевага інгібіторів АПФ полягає не так в їх особливій активності зі зниження артеріального тиску, а в унікальних особливостях захисту внутрішніх органів пацієнта: корисному впливі на міокард, стінки резистивних судин мозку і нирок і т. д. До характеристики цих ефектів ми і переходимо.
Як інгібітори АПФ захищають серце
Гіпертрофія міокарда та стінок кровоносних судин є проявом структурної адаптації серця та судин до підвищеного артеріального тиску. Гіпертрофія лівого шлуночка серця, як неодноразово наголошувалося, - найважливіший наслідок гіпертонії. Вона сприяє виникненню діастолічної, а потім і систолічної дисфункції лівого шлуночка, розвитку небезпечних аритмій, прогресу коронарного атеросклерозу та застійної серцевої недостатності. З розрахунку 1 мм рт. ст. артеріального тиску, що знизився інгібітори АПФ у 2 рази інтенсивніше скорочують м'язову масу лівого шлуночка порівняно з іншими лікамивід гіпертонічної хвороби При лікуванні гіпертонії цими препаратами відбувається покращення діастолічної функції лівого шлуночка, зменшення ступеня його гіпертрофії та посилення коронарного кровотоку.
Гормон ангіотензин II посилює ріст клітин. Пригнічуючи цей процес, інгібітори АПФ сприяють запобіганню або гальмування ремоделювання та розвитку гіпертрофії міокарда та м'язів судин. У реалізації антиішемічного ефекту інгібіторів АПФ має значення також зменшення ними потреби міокарда в кисні, зниження обсягу порожнин серця, покращення діастолічної функції лівого шлуночка серця.
Подивіться також відео.
Як інгібітори АПФ захищають нирки
Найважливіше питання, від відповіді який залежить рішення лікаря, застосовувати інгібітори АПФ в хворого на гіпертонію, - їх впливом геть функцію нирок. Так от, можна стверджувати, що серед препаратів зниження кров'яного тиску інгібітори АПФ захищають нирки найкраще.З одного боку, близько 18% хворих на гіпертонію помирають від ниркової недостатності, що розвинулася внаслідок підвищення тиску. З іншого боку, у значної кількості хворих із хронічною патологією нирок розвивається симптоматична гіпертонія. Вважають, що в обох випадках має місце підвищення активності локальної ренін-ангіотензинової системи. Це призводить до пошкодження нирок, поступового їх руйнування.
Об'єднаний національний комітет США з артеріальної гіпертензії (2003) та Європейське товариство гіпертонії та кардіології (2007) рекомендує призначати інгібітори АПФ хворим на гіпертонію та хронічні захворювання нирок для уповільнення прогресування ниркової недостатності та зниження кров'яного тиску. Низка досліджень продемонструвала високу ефективність інгібіторів АПФ у зниженні частоти розвитку ускладнень у хворих на гіпертонію у поєднанні з діабетичним нефросклерозом.
Інгібітори АПФ найкраще захищають нирки у хворих із значним виділенням білка в сечі (протеїнурією понад 3 г на добу). В даний час вважають, що головним у механізмі ренопротекторного ефекту інгібіторів АПФ є їхній вплив на фактори росту ниркової тканини, що активуються ангіотензином II.
Встановлено, що тривале лікування цими препаратами покращує ниркову функцію у низки хворих із ознаками хронічної ниркової недостатності, якщо не відбувається різкого зниження артеріального тиску. У той же час, зрідка можна спостерігати на тлі лікування інгібіторами АПФ оборотне погіршення ниркової функції: підвищення концентрації креатиніну в плазмі, що залежить від усунення дії ангіотензину-2 на еферентні ниркові артеріоли, що підтримують високий фільтраційний тиск. Тут доречно вказати, що при однобічному стенозі ниркової артерії АПФ-інгібітори можуть поглиблювати порушення на хворій стороні, але це не супроводжується приростом рівня креатиніну або сечовини плазми, доки друга нирка функціонує нормально.
При реноваскулярній гіпертонії (тобто хвороби, спричиненої пошкодженням ниркових судин) АПФ-інгібітори у поєднанні з діуретиком досить ефективні для контролю артеріального тиску у більшості хворих. Щоправда, описані поодинокі випадки розвитку тяжкої ниркової недостатності у хворих, які мали одну нирку. Такий самий ефект можуть викликати й інші вазодилататори (судинорозширювальні препарати).
Застосування інгібіторів АПФ у складі комбінованої лікарської терапії гіпертонії
Лікарям та пацієнтам корисно мати відомості про можливості комбінованої терапії гіпертонічної хвороби інгібіторами АПФ та іншими ліками від тиску. Поєднання АПФ-інгібітора з діуретикомв більшості випадків забезпечує швидке досягнення рівня артеріального тиску, наближеного до нормального.При цьому треба враховувати, що діуретики, знижуючи об'єм циркулюючої плазми крові та артеріальний тиск, зміщують регуляцію тиску від так званої Na-об'ємної залежності до вазоконстрикторного ренін-ангіотензинового механізму, на який впливають інгібітори АПФ. Це іноді призводить до надмірного зниження системного артеріального тиску та нирково-перфузійного тиску (ниркового кровопостачання) з погіршенням функції нирок. У хворих, які мають такі порушення, діуретики разом з інгібіторами АПФ слід застосовувати з обережністю.
Виразний синергічний ефект, який можна порівняти з дією діуретиків, дають антагоністи кальцію, які призначаються разом з інгібіторами АПФ. Тому антагоністи кальцію можна призначати замість діуретиків, якщо до останніх є протипоказання. Як і інгібітори АПФ, антагоністи кальцію посилюють розтяжність великих артерій, що особливо важливо для хворих гіпертонією.
Терапія інгібіторами АПФ як єдині ліки від гіпертонії дає хороші результати у 40-50% хворих, можливо, навіть у 64% хворих з легкою та середньо-тяжкою формами захворювання (діастолічний тиск від 95 до 114 мм рт. ст.). Цей показник гірший, ніж при лікуванні таких хворих антагоністами кальцію або діуретиками. Треба мати на увазі, що меншою чутливістю до інгібіторів АПФ відрізняються хворі на гіпоренінову форму гіпертонічної хвороби та літні люди. Таким особам, а також хворим у III стадії захворювання з важко протікаючою гіпертонією, що іноді набуває злоякісного характеру, слід рекомендувати поєднане лікування інгібіторами АПФ з діуретиком, антагоністом кальцію або бета-блокатором.
Комбінація каптоприлу та діуретика, що призначається з певною періодичністю, нерідко буває надзвичайно ефективною, тобто артеріальний тиск знижується практично до нормального рівня. За допомогою такої комбінації ліків часто можна досягти повного контролю за артеріальним тиском у дуже тяжких хворих. При комбінації АПФ-інгібіторів з діуретиком або антагоністом кальцію нормалізація артеріального тиску досягається більш ніж у 80% хворих у стадії гіпертонії, що далеко зайшла.
Класифікація інгібіторів апф
В основу класифікації інгібіторів АПФ покладено фармакокінегіческій принцип: розрізняють групу активних препаратів (каптопри.т і лізино-прил) і пролекзретв (інші інгібітори АПФ), з яких у печінці утворюються активні метаболіти, що дають лікувальний ефект (табл. 5). .
Клінічна фармакологія та фармакотерапія
Розділ 16
Таблиця 16.5. Класифікація інгібіторів АПФ по Opie (1999)
|
Ліпофільні ліки: каптоприл, алацеприл, фентіаприл |
|
|
Ліпофільні проліки |
|
|
Клас ПА |
Препарати, активні метаболіти яких виводяться переважно через нирки: еналаприл, беназеприл, периндоприл, цілаприл. |
|
Клас ІВ |
Препарати, активні метаболіти яких мають два основні шляхи елімінації: моексиприл, раміприл. трандолаприл, фозин"оприл |
|
Гідрофільні ліки: лізиноприл |
Фармакокінетика інгібіторів апф
Фармакокінетичні особливості інгібіторів АПФ, що найчастіше застосовуються, представлені в табл. 16.6.
Клінічне застосування інгібіторів апф
Основні показання до застосування інгібіторів АПФ:
артеріальна гіпертензія будь-якої етіології (як монотерапія та в комбінації з діуретиками та антигіпертензивними засобами інших груп);
купірування гіпертонічних кризів;
хронічна серцева недостатність;
систолічна та діастолічна дисфункція лівого шлуночка;
ІХС (для зниження інфарктної зони, для дилатації коронарних судин та зниження дисфункції при реперфузії, для зниження ризику розвитку повторного інфаркту міокарда);
діабетична ангіопатія (зокрема, для уповільнення прогресування діабетичної нефропатії);
діагностика реноваскулярної гіпертензії та первинного альдостеронізму (одноразовий прийом каптоприлу).
Контроль за ефективністю та безпекою застосування інгібіторів АПФ.
Ефективність лікування інгібіторами АПФ при артеріальній гіпертензії визначається динамікою артеріального тиску.
Для контролю за безпекою терапії необхідно також вимірювати артеріальний тиск для виключення можливої гіпотензії. Гіпотензія розвивається у хворих з хронічною серцевою недостатністю, з нирковою недостатністю, стенозом ниркових артерій, у зв'язку з чим першу дозу препарату необхідно приймати сидячи або лежачи. Розвиток гіпотензії потребує зниження лози препарату з наступною титрацією під контролем рівня артеріального тиску.
Для виключення зростання уратного каміння у хворих на сечокам'яну хворобу необхідно визначати вміст уратів у сечі, а для виключення гіпоглікемії у хворих на цукровий діабет - контролювати рівень глюкози крові.
Інгібітори АПФ залишаються одними з найбезпечніших гіпотензивних засобів. Чоловіки краще переносять тривалу терапію препаратами ніж жінки.
Артеріальна гіпертензія< 213
Таблиця 16.6. Фармакокінетичні особливості інгібіторів АПФ
|
Піком ними |
Пролікарсгва |
|||||||
|
еналу-прі.1 |
fwна tell рив |
фошно-прил |
цила ia-нріл | |||||
|
Час досягнення "ефекту | ||||||||
|
Тривалість >ффек1а. год | ||||||||
|
Г>іолост\нн«хч. | ||||||||
|
Вплив пиши на абсорбцію | ||||||||
|
Зв'язування із білком. % | ||||||||
|
Ьіотрансформа-ня |
11вечень. шлунково-кишковий | |||||||
|
)крсрснія |
т%, |
1 № |
11 очок 50*. шлунково-кишковий тракт 504 |
але-кишеч- |
||||
|
Вплив не.юс таючної печінки |
Зниження біодос-тунно- |
Збільшення часу дос i іжо-нія)ффекту |
Збільшення дти-тіло- |
Збільшення врс мен» досягне-ия ефект а |
||||
|
Розвиток хронічної ниркової недостатності (ктиренс креатиніну. мл хв) | ||||||||
|
Активні метаболіти | ||||||||
Найчастішою НЛР (від 1 до 48% при лікуванні різними інгібіторами АПФ) є сухий кашель, що у ряді випадків потребує огмени препарату. Механізм його виникнення пов'язують із підвищенням концентрації брадикініну у бронхіальній тканині. Як правило, кашель не залежить від дози ліків.
Другий за частотою (від 1% до 10 15% при серцевої недостатності) НЛР інгібіторів АПФ є розвиток ортостатичної гіпотсн-зии. так званого ефекту першої лози, що зустрічається у пацієнтів із високою активністю РААС. Розвитку гіпотензивної реакції також способу Bvei одночасний прийом сечогінних та інших гіпотензивних засобів.
214 # Клінічна фармакологія та фармакот Гранін * Глава 16
У хворих з серцевою неспроможністю (рідше з АС) інгібітори ЛІФ можуть погіршувати клубочкотпю фільтрацію і функцію нічок, причому частота лих НЛР збільшується при тривалій терапії. Найчастіше це про це буває при прихованій патології нирок і/або у хворих. одержують сечогінні та НПЗЗ.
Клінічно значуща гіперкалієм і я (понад 5.5 мкмоль/л) спостерігається в основному у хворих з патологією нирок. При нирковій недостатності її частота коливається від 5 до 50%,
У 0.1 0.5% випадків на<роне лечения ингибиторами АПФ развивается аши-онсвротический отек (агск Квинке), причем у женщин в 2 раза чаше, чем у мужчин.
У ряді випадків інгібітори АПФ можуть викликати піооенію (частіше лейкопенію. рідше тромбе-і паніїтопенію). NK«..шизм цієї НЛР пов'язаний з тим. що олним і"1 субстратів для АПФ служить пептид, що циркулює в крові N-апетил-серил-аспаргил-лізил-іролін - негативний регулятор темопо:)за. При блокаді ферменту кількість пептиду в крові може збільшуватися. При терапії інгібіторами АПФ moiviзустрічатися і такі неепепіфіческіе побічні: хрфекти. як запаморочення, біль голови, стомлюваність, слабкість. диспепсичні явища (нудота, пронос), порушення смакових ошушений, шкірні висипання та ін.
Застосування інгібіторів АПФ в 11 і ш триместрах вагітності призводить до розвитку гіпогензії. типоплазії черепа, анурії, оборотної та незворотної ниркової недостатності та смерті плода. Крім кого, можливі зменшення навколоплідної рідини, розвиток контрактур суглобів, черепно-липових деформацій та гіпоплаші легень.
Протипоказання до застосування інгібіторів ЛПФ
Абсолютні:непереносимість препаратів: алергічні реакції; вагітність та лакгапія; двосторонній сгеноз ниркових артерій (збільшується можливість різкої гіпогензії). тяжка хронічна ниркова недостатність (сироватковий креатин ін вище 300 мкмоль/л), виражена (вище 5,5 мкмоль/л) гієркаліємія; гіпертрофічна кардноміопатія з обструкцією факту лівого шлуночка, що виносить: 1емодинамічно значущий стеноз аортального або мітрального клапана; констриктивний перикардит; трансплантація внутрішніх органів
Відшю/темні: гіптензія;помірна хронічна ниркова недостатність; помірна (5,0-5.5 мкмоль/л) гіперкатіємія, подагрична нирка (надаючи урикозуричну дію, інгібітори АПФ можуть прискорити зростання урптних зимової): цироз печінки; хронічний активний гепатит; облітеруючий аероск-леро! артерій нижніх кінцівок; тяжкі обструктивні захворювання легень.
Взаємодія інгібіторів.ЛПФ з іншими.JIC(Тайд. 16.7)
Фармакокінетична взаємодія інгібіторів АПФ є найбільш значущою з антацидами. містять гідроокис алюмінію або магнію. "Ці антапіди порушують всмоктування зі шлунково-кишкового тракту каптонрілу та (розиноприду).
Артеріальна гіпертензія ♦ 215
Для клінічної практики важливішою є фармакодинамічна взаємодія інгібіторів АПФ з іншими, відмінними від них за механізмом дії, групами препаратів.
Таблиця 16.7. Фармакодинамічна взаємодія інгібіторів АПФ з ЛЗ інших груп
|
Взаємодія |
Примітка" |
|
|
Протидіабеті-чсскнс засоби IHHCY.THH.ПрОТП- водні еульфо нілсечовини) |
Посилення цукро-знижувального дейег-вію | |
|
Діуретики (крім імввйхарф-татошнх) |
Збільшення ризику г і по ген шн |
Днурсгіки бажано скасувати за 2-3; шя до на шачештя іш іонторів ЛПФ. При недостатній ефективності іш ібіторів ЛПФ додатково встановлюють діуретики. але не менше ніж та 2 год до призначення інгібіторів ЛПФ, [. якщо попередня відміна діуреііков неможлива. то інгібітори ЛПФ призначаю! спочатку в мінімальній jo-ті |
|
Калійєберетато щі діуретики |
Збільшення рієка рашнгня гнперка-лнемії. особливо > хворих з хронічною нирковою целую 1аючккью |
Небажана комбінація, потрібний неодноразовий контроль рівня калію в крові |
|
Препарати калію |
Підвищення ризику готування гштерка-шемін. особливо у хворих з хронічною нирковою нелюс-таючністю |
Небажана комбінація |
|
Препарати літію |
Зменшення ниркової ткекрегші літня і внаслідок йот© збільшення нею юк-сичності |
Небажана комбінація |
|
|3 - Л. тре ноб.токат о-ри |
Посилення карш протектнвного і гіпотензивного денст-вію |
Доцільна комбінація при лікуванні хронічної серцевої недостатності |
|
Ьлокатори Щ?ajpeiiepi11Ч1Ч1М1ренепюрів |
Посилення гнпотен знвното дії |
Доцільна гіпотензивна комбінація, необхідний контроль АТ при підборі препарату. |
|
Блоку юри крейда-.тенич кальцієвих кана.гів |
Посилення шпогенної дії |
Доцільна тіногендівна комбінація; краще переноситься. ніж кожен компонент окремо |
|
Ьлокатори рецепт ортв до ангіо-тенчину |
Підвищення титтотен-зшого. хар.шо- і ретьшротективщф ефектів |
Доцільна комбінація за високої активності РАЛС |
|
Пейродешики і грішшк. |
Посилення ihjioich-тиветого тффекга, можливість посгу-ратьной типотеншн |
Небажана комбінація. Копгроль АТ при boj-можності скасування інгібіторів ЛПФ |
216 -о* Клінічна фармакологія і фармакотерапія ♦ Розділ 16
Таблиця 16.7. Закінчення
Характеристика основних препаратівКаптоприл.Каптоприл слабо зв'язується з АПФ , що визначає призначення більших доз. Дія каптоприлу має найменшу тривалість у групі інгібіторів АПФ (6-8 год порівняно з 24 год у інших препаратів), але найбільш ранній настання ефекту, що дозволяє використовувати його сублінг-вально для екстреної терапії гіпертензивних станів. При прийомі каптоприлу під язик антигіпертензивний ефект розвивається через 5-15 хв. Від інших інгібіторів АПФ каптоприл відрізняє SH-rpynna, яка визначає його основні побічні ефекти - нефротоксичність і пов'язану з нею протеїнурію (при дозі більше 150 мг на день), холестаз, нейтропенію (як правило, у хворих з дифузними захворюваннями сполучної тканини та порушеною функцією нирок при тривалому застосуванні). Водночас SH-група сприяє прояву антиоксидантної дії каптоприлу, посилює коронарний кровотік та підвищує чутливість тканин до інсуліну.
Використання каптоприлу у хворих на гострий інфаркт міокарда призводить до достовірного зниження смертності. Тривале застосування препарату (більше 3 років) знижує ризик повторного інфаркту міокарда на 25%, а ризик смерті від нього на 32%.
Пробу з каптоприлом застосовують у радіонуклідній діагностиці реновас-кулярної гіпертензії та біохімічній діагностиці первинного гіперальдо-стеронізму (хвороби Кона).
Еналаприлу печінці перетворюється на енаприлат (40-60% прийнятої внутрішньо дози), який добре зв'язується з АПФ.
При призначенні еналаприлу для лікування артеріальної гіпертензії за 2 - 3 дні необхідно відмінити діуретики, при неможливості цього - зменшити в 2 рази початкову
Артеріальна гіпертензія ♦ 217
дозу препарату (5 мІ). Перші дози еналаприлу мають бути мінімальними у хворих звихідно високою активністю РААС. Ефективність призначеної дози визначають кожні 2 тижні. Препарат призначають 1-2 рази вдобу.
Люннопрнлє активним метаболітом еіалаприлу. ЛД знижується через 1 годину після прийому препарату. При призначенні лізиноприлу І раз на судки його стабільна концентрація в крові досягається через 3 дні. Препарат виділяється нирками у незміненому вигляді, при [точковій недостатності має виражену кумуляцію (період напіввиведення зростає до 50 год). У пацієнтів похилого віку його концентрація в крові в 2 рази вище, ніж у молодих. При внутрішньовенному введенні антигієртензивна дія лізиноприлу починається протягом 15-30 хв, що дозволяє використовувати його для усунення гіпертонічних кризів,
Периндоприлє проліками і перетворюється на печінку на активний метаболіт периндоприлат (20% введеної дози периндоприду). який добре зв'язується із АПФ. Препарат послаблює гіпертрофію судинної стінки та міокарда. При його прийомі зменшується кількість субендокардіального колагену у серці.
Рнмннрілу печінці перетворюється на раміприлат. який добре зв'язується із АПФ. Важливе клінічне значення має дві фармакокінетичні особливості раміприлу - повільне виведення з організму та подвійний шлях елімінапії (до 40% препарату виводиться з жовчю). Однак при вираженій нирковій недостатності (швидкість клубочкової фільтрації 5-55 мл/хв) його дозу рекомендується знизити вдвічі.
Основним показанням застосування раміприлу є артеріальна гіпертензія.
Трандолопрнлза впливом тканинний АПФ в 6-10 разів перевищує ена-даприл. Хоча трандолопрнл вважається проліками, він сам по собі має фармакологічну активність, але трандодаприлат у 7 разів активніший, ніж грандолоприл. Гіпотензивна дія препарату при одноразовому застосуванні триває до 48 год.
Моексіпрілстає активним після біотрапсформапії в печінці мо-жеінрідат. На відміну від більшості інгібіторів АПФ до 50% можсипри-ла виводь їх жовчю, що робить його безпечнішим у хворих з нирковою недостатністю.
Моексіприл застосовується переважно для лікування артеріальної гіпертензії, його антигіпертензивний ефект триває до 24 год.
Фозіопридвідноситься до проліків. перетворюючись на печінку на активну речовину фозиноприлат. Препарат має подвійний шлях виведення - рівною мірою і через нирки, і через печінку. При нирковій недостатності збільшується виведення фозиноприду через печінку, а при печінковій через нирки, що дозволяє не коригувати дозу препарату при цих захворюваннях у пацієнтів.
Препарат призначають один раз на добу.
Фозиноприл рідко спричиняє сухий кашель, порожньому при появі такого ускладнення на фоні терапії будь-якими інгібіторами АПФ рекомендується переходити на фозиноприл.
218 -fr Клінічна фармакологія та фармакотерапія ♦ Розділ 16
| " |
Широке поширення артеріальної гіпертензії (АГ) серед населення та її роль у розвитку серцево-судинних ускладнень визначають актуальність проведення своєчасної та адекватної антигіпертензивної терапії. Численні контрольовані дослідження показали високу ефективність медикаментозних методів вторинної профілактики артеріальної гіпертензії у зниженні частоти виникнення інсультів, серцевої та ниркової недостатності, у тому числі і при м'якій артеріальній гіпертензії.
У клінічну практику для лікування АГ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) широко увійшли з 70-х років минулого століття, ставши антигіпертензивними препаратами першого ряду в лікуванні АГ.
Оригінальність препаратів даного класу полягає в тому, що вони вперше надали лікарю можливість активно втручатися у ферментативні процеси, що протікають у ренін-ангіотензин-альдостероновій системі (РААС).
Діючи через блокаду утворення ангіотензину II (АІІ), іАПФ впливають на систему регуляції артеріального тиску (АТ) і в кінцевому підсумку призводять до зменшення негативних моментів, пов'язаних з активацією рецепторів АІІ 1-го підтипу: вони усувають патологічну вазоконстрикцію, пригнічують клітинний ріст проліферацію міокарда та гладком'язових клітин судин, послаблюють симпатичну активацію, зменшують затримку натрію та води.
Крім впливу на пресорні системи регуляції АТ, іАПФ діють і на депресорні системи, підвищуючи їх активність за рахунок уповільнення деградації вазодепресорних пептидів - брадикініну і простагландину Е 2 , які викликають релаксацію гладких м'язів судин і сприяють продукуванню вазодиаксируюче
Ці патофізіологічні механізми забезпечують основні фармакотерапевтичні ефекти іАПФ: антигіпертензивну та органопротекторну дію, відсутність значного впливу на вуглеводний, ліпідний та пуриновий обмін, зменшення продукції альдостерону корою надниркових залоз, зменшення вироблення адреналіну та норадреналіну, пригнічення активності у плазмі крові.
В даний час у клінічну практику впроваджено іАПФ 3-го покоління. Препарати із групи іАПФ відрізняються між собою:
- за хімічною структурою (наявність або відсутність сульфгідрильної групи);
- фармакокінетичні властивості (наявність активного метаболіту, особливість елімінації з організму, тривалість дії, тканинна специфічність).
Залежно від наявності в молекулі іАПФ структури, що взаємодіє з активним центром АПФ, розрізняють:
- містять сульфгідрильну групу (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл);
- містять карбоксильну групу (еналаприл, лізиноприл, цилазаприл, раміприл, периндоприл, беназеприл, моексіприл);
- містять фосфінільну/фосфорильну групу (фозиноприл).
Наявність сульфгідрильної групи в хімічній формулі АПФ може визначати ступінь зв'язування його з активним центром АПФ. У той же час саме з сульфгідрильною групою пов'язують розвиток деяких небажаних побічних ефектів, таких як порушення смаку, висипання на шкірі. Ця ж сульфгідрильна група внаслідок легкого окислення може бути відповідальна за більш коротку тривалість дії препарату.
Залежно від особливостей метаболізму та шляхів елімінації, іАПФ поділяються на три класи (Opie L., 1992):
Клас I- ліпофільні ліки, неактивні метаболіти яких мають печінковий шлях виведення (каптоприл).
Клас II- ліпофільні проліки:
- Підклас ІІА – препарати, активні метаболіти яких виводяться переважно через нирки (квінаприл, еналаприл, периндоприл та ін.).
- Підклас IIВ – препарати, активні метаболіти яких мають печінковий та нирковий шляхи елімінації (фозиноприл, моексиприл, раміприл, трандолаприл).
Клас III- гідрофільні ліки, що не метаболізуються в організмі і виводяться нирками в незміненому вигляді (лізиноприл).
Більшість іАПФ (виняток - каптоприл і лізиноприл) є проліками, біотрансформація яких в активні метаболіти відбувається головним чином у печінці, щонайменше - у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та позасудинних тканинах. У зв'язку з цим у хворих з печінковою недостатністю утворення активних форм іАПФ з проліків може суттєво знижуватися. Інгібітори АПФ у вигляді проліків відрізняються від неестерифікованих препаратів дещо більш відстроченим початком дії та збільшенням тривалості ефекту.
За тривалістю клінічного ефекту і АПФ поділяються на препарати:
- короткої дії, яку необхідно призначати 2-3 рази на добу (каптоприл);
- середньої тривалості дії, які необхідно приймати 2 рази на добу (еналаприл, спіраприл, беназеприл);
- тривалої дії, яку в більшості випадків можна приймати 1 раз на добу (квінаприл, лізиноприл, периндоприл, раміприл, трандолаприл, фозиноприл та ін.).
Гемодинамічні ефекти іАПФ пов'язані з впливом на судинний тонус і полягають у периферичній вазодилатації (зниження перед- та постнавантаження на міокард), зниженні загального периферичного опору судин та системного АТ, поліпшенні регіонарного кровотоку. З ослабленням впливу АII на системну та внутрішньониркову гемодинаміку пов'язані короткочасні ефекти і АПФ.
Довгострокові ефекти зумовлені ослабленням стимулюючих ефектів АІІ на ріст, проліферацію клітин у судинах, клубочках, канальцях та інтерстиціальній тканині нирок при одночасному посиленні антипроліферативних ефектів.
Важливою властивістю іАПФ є їхня здатність надавати органопротекторні ефекти , обумовлені усуненням трофічної дії АІІ та зниженням симпатичного впливу на органи-мішені, а саме:
- кардіопротекторна дія: регресія міокарда лівого шлуночка, уповільнення процесів ремоделювання серця, антиішемічну та антиаритмічну дію;
- ангіопротекторна дія: посилення ендотелійзалежної вазодилатації, гальмування проліферації гладкої мускулатури артерій, цитопротекторна дія, антитромбоцитарний ефект;
- нефропротекторна дія: збільшення натрійурезу та зменшення калійурезу, зниження внутрішньоклубочкового тиску, гальмування проліферації та гіпертрофії мезангіальних клітин, епітеліальних клітин ниркових канальців та фібробластів. Інгібітори АПФ перевершують інші антигіпертензивні засоби за нефропротекторною активністю, яка принаймні частково не залежить від їхнього антигіпертензивного ефекту.
Перевагою іАПФ перед деякими іншими класами антигіпертензивних лікарських засобів є їх метаболічні ефекти, що полягають у поліпшенні метаболізму глюкози, підвищенні чутливості периферичних тканин до інсуліну, антиатерогенних та протизапальних властивостях.
В даний час накопичені дані про результати численних контрольованих досліджень, що підтверджують ефективність, безпеку та можливість сприятливих захисних ефектів довгострокової терапії та АПФ у хворих із серцево-судинними захворюваннями щодо органів-мішеней.
Інгібітори АПФ характеризуються добрим спектром переносимості. При їх прийомі можуть виникати специфічні (сухий кашель, «гіпотонія першої дози», порушення функції нирок, гіперкаліємія та ангіоневротичний набряк) і неспецифічні (порушення смаку, лейкопенія, висипання на шкірі та диспепсія) побічні ефекти.
На кафедрі клінічної фармакології та фармакотерапії факультету післявузівської професійної освіти лікарів ММА ім. І. М. Сєченова накопичений великий досвід вивчення різних іАПФ у хворих на АГ, у тому числі при поєднанні її з іншими захворюваннями внутрішніх органів.
На особливу увагу заслуговують іАПФ пролонгованої дії лізиноприл і фозиноприл. Перший з них — активний препарат, який не піддається біотрансформації та виводиться нирками у незміненому вигляді, що має значення у хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту та печінки. Другий препарат (фозиноприл) має активні ліпофільні метаболіти, що дозволяють йому добре проникати у тканини, забезпечуючи максимальну органопротекторну активність препарату. Подвійний шлях (печінковий та нирковий) елімінації метаболітів фозиноприлу має значення у хворих з нирковою та печінковою недостатністю. Накопичено результати численних клінічних досліджень, що продемонстрували ефективність, хорошу переносимість, безпеку та можливість покращення прогнозу захворювання у хворих на АГ ( ).
Ефективність та переносимість лізиноприлу у хворих на АГ
Препарати лізиноприлу, що є в аптечній мережі РФ, представлені в .
Антигіпертензивна ефективність та переносимість іАПФ лізиноприлу у добовій дозі 10-20 мг вивчена у 81 хворого на АГ І-ІІ ступеня, у тому числі у поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ). Лізиноприл застосовувався у таблетках по 10 та 20 мг. Початкова доза становила 10 мг одноразово на добу. При недостатній антигіпертензивній ефективності за даними амбулаторних вимірювань артеріального тиску доза лізиноприлу підвищувалася до 20 мг одноразово на добу; надалі при необхідності додатково призначали гідрохлортіазид по 25 мг на добу (одноразово вранці). Тривалість лікування – до 12 тижнів.
Всім хворим проводилося добове моніторування АТ (СМАД) з використанням осцилометричних реєстраторів Schiller BR 102 за загальноприйнятою методикою. За даними СМАД розраховували усереднені показники систолічного АТ (САД) та діастолічного АТ (ДАД) у денні та нічні години, частоти серцевих скорочень (ЧСС). Варіабельність АТ оцінювали за стандартним відхиленням варіюючої величини. Для оцінки добових змін АТ розраховували ступінь нічного зниження АТ, що дорівнює відсотковому відношенню різниці середньоденного та середньонічного рівня АТ до середньоденного. Як показники навантаження тиском оцінювали відсоток гіпертонічних величин АТ у різні періоди доби (у період неспання — понад 140/90 мм рт. ст., у період сну — понад 125/75 мм рт. ст.).
Критеріями хорошої антигіпертензивної ефективності лізиноприлу були: зниження ДАТ до 89 мм рт. ст. і менше нормалізація середньодобового ДАТ за результатами СМАД; задовільний - зниження ДАТ на 10 мм рт. ст. і більше, але не 89 мм рт. ст.; незадовільною - при зниженні ДАТ менш ніж на 10 мм рт. ст.
За даними опитування, огляду, лабораторних та інструментальних (ЕКГ, дослідження функції зовнішнього дихання — ФЗД) методів дослідження у всіх хворих оцінювалася індивідуальна переносимість та безпека лізиноприлу, аналізувалась частота розвитку та характер побічних реакцій, час їх виникнення у процесі довгострокової терапії.
Переносимість препаратів оцінювалася як хороша за відсутності побічних ефектів; задовільна - за наявності побічних ефектів, які не вимагали відміни препарату; незадовільна - за наявності побічних явищ, які вимагали відміни препарату.
Статистична обробка результатів проводилась із використанням програми Еxcel. Достовірність вимірів оцінювалася за парним t-критерієм Стьюдента при р< 0,05.
На тлі монотерапії лізиноприлом у добовій дозі 10 мг антигіпертензивний ефект відмічено у 59,3% хворих. При збільшенні дози лізиноприлу до 20 мг на добу ефективність становила 65,4%.
За даними СМАД при тривалій безперервній терапії спостерігалося достовірне зниження середньодобового артеріального тиску та показників гіпертонічного навантаження. Зниження показників гіпертонічного навантаження є важливим, якщо брати до уваги підтверджену прогностичну значущість цих показників щодо ураження органів-мішеней, включаючи гіпертрофію міокарда лівого шлуночка. Зіставлення результатів, отриманих при СМАД, через 4 та 12 тижнів терапії дозволяє зробити висновок про те, що при довгостроковій терапії лізиноприлом не спостерігається розвитку толерантності до препарату та зниження його антигіпертензивної ефективності.
Важливим є те, що на тлі терапії лізиноприлом збільшилася кількість осіб із нормальним добовим профілем АТ, значно знизилася кількість хворих із профілем АТ типу non-dipper. У жодного хворого не відзначалося надмірного зниження САД чи ДАТ у нічний годинник.
Переносимість терапії лізиноприлом загалом була хорошою. У більшості хворих на фоні лікування покращувалося самопочуття: зменшилися головні болі, підвищилася толерантність до фізичних навантажень, покращився настрій, що свідчить про підвищення якості життя хворих. Сухий кашель був відзначений в 11,1% випадків, диспепсія - в 1,2%, минущі помірні головні болі - в 4,9%. Відміна препарату через погану переносимість знадобилася у 2,4% випадків.
Клінічно значних змін за даними лабораторних методів дослідження на фоні терапії лізиноприлом не відмічено.
Для хворих на АГ у поєднанні з ХОЗЛ важливим є факт відсутності негативного впливу антигіпертензивних засобів на показники ФЗД. Погіршення показників ФЗД не зазначено, що свідчить про відсутність негативного впливу препарату на тонус бронхів.
Отже, лізиноприл у добовій дозі 10-20 мг характеризується гарною переносимістю, низькою частотою побічних ефектів, відсутністю впливу на процеси метаболізму, сприятливим впливом на добовий профіль артеріального тиску. Можливість застосування лізиноприлу 1 раз на день підвищує прихильність хворих до терапії та знижує вартість лікування.
Ефективність та переносимість фозиноприлу у хворих на АГ
Торгові назви препаратів фозиноприлу, доступних в аптечній мережі РФ, представлені в .
Антигіпертензивна ефективність та переносимість іАПФ фозиноприлу у добовій дозі 10-20 мг була вивчена у 26 хворих на АГ І-ІІ ступеня. Фозиноприл застосовувався у таблетках по 10 та 20 мг. Початкова доза становила 10 мг одноразово на добу з подальшим підвищенням до 20 мг на добу при недостатній антигіпертензивній ефективності за даними амбулаторних вимірів АТ. Надалі при необхідності додатково призначали гідрохлортіазид по 25 мг на добу (одноразово вранці). Тривалість лікування становила 8 тижнів.
Методи оцінки ефективності та переносимості тривалого лікування хворих на м'яку та помірну АГ фозиноприлом були порівняні з методами, перерахованими вище у дослідженні лізиноприлу.
СМАД проводилося хворим з використанням портативних реєстраторів TONOPORT IV, які здійснюють реєстрацію АТ, або аускультативним, або осцилометричним методом до початку лікування та через 8 тижнів терапії фозиноприлом за загальноприйнятою методикою та з подальшим аналізом отриманих результатів.
На фоні терапії фозиноприлом через 2 тижні антигіпертензивний ефект був відзначений у 15 (57,7%) хворих: у 5 (19,2%) – АТ нормалізувався, у 10 (38,5%) – ДАТ знизився більш ніж на 10% від вихідного рівня. Недостатню ефективність антигіпертензивної терапії спостерігали у 11 хворих (42,3%), що спричинило збільшення початкової дози фозиноприлу. Через 8 тижнів монотерапії фозиноприлом нормалізація ДАТ була відзначена у 15 (57,7%) хворих. Комбінована терапія фозиноприлом та гідрохлортіазидом дозволила достатньо контролювати АТ ще у 8 (30,8%) хворих. Незадовільний ефект відмічено у 3 (11,6%) хворих. За нашими даними, ефективність монотерапії фозиноприлом залежала від тривалості та ступеня артеріальної гіпертензії. Так, у групі з низькою ефективністю монотерапії переважали пацієнти з більш тривалим анамнезом артеріальної гіпертензії.
За даними СМАД терапія фозиноприлом у хворих на АГ протягом 2 місяців призводила до достовірного зменшення середньодобових показників САТ та ДАТ без зміни ЧСС. Характер добових кривих артеріального тиску після лікування фозиноприлом не змінився. Показники навантаження «гіпертонічними» величинами під час неспання достовірно знизилися: для САД — на 39%, для ДАТ — на 25% (p< 0,01). В период сна данные показатели уменьшились на 27,24 и 23,13% соответственно (p < 0,01).
У процесі лікування фозиноприлом у хворих зареєстровані такі побічні ефекти: печія при прийомі фозиноприлу в дозі 10 мг на 7 добу лікування – у одного хворого (3,9%); запаморочення та слабкість через 1-2 години після першого прийому 10 мг фозиноприлу - у одного хворого (3,9%); біль голови, слабкість після збільшення дози фозиноприлу до 20 мг - у одного хворого (3,9%); кропив'янка, свербіж шкірних покривів, що розвинулися на 11-й день лікування фозиноприлом у дозі 10 мг – у однієї хворої (3,9%). Ці побічні ефекти, за винятком останнього випадку, не вимагали відміни фозиноприлу. Скарги на печію відмічені у одного пацієнта, який приймав 10 мг фозиноприлу вранці натще. Після зміни часу прийому препарату (після сніданку) печія хворого не турбувала.
Аналіз безпеки терапії фозиноприлом свідчить про відсутність клінічно значущих змін функції нирок та печінки на фоні терапії фозиноприлом.
Результати нашого дослідження узгоджуються з даними численних контрольованих досліджень ефективності та переносимості терапії фозиноприлом у добовій дозі 10-20 мг та у поєднанні з гідрохлортіазидом у хворих на АГ.
Пошук індивідуального підходу до лікування артеріальної гіпертензії залишається актуальною проблемою кардіології.
Для практикуючого лікаря важливо вміти правильно застосувати той чи інший препарат у тій чи іншій клінічній ситуації. Пролонговані іАПФ зручні для тривалого лікування хворих на артеріальну гіпертензію, оскільки можливість одноразового прийому препарату на добу значно підвищує прихильність хворих до виконання призначень лікаря.
Результати численних досліджень показали, що комбінація іАПФ з діуретиком (або гіпотіазид, або індапамід) дозволяє збільшити ефективність антигіпертензивної терапії, особливо у хворих з помірною та вираженою артеріальною гіпертензією, без погіршення її переносимості, при цьому можливе зниження добових доз обох препаратів.
Достоїнствами іАПФ є м'яке поступове зниження АТ без різких коливань антигіпертензивного ефекту у поєднанні з широким спектром органопротекторних ефектів та позитивним впливом на ступінь серцево-судинного ризику.
З питань літератури звертайтесь до редакції.
Ж. М. Сізова,
Т. Є. Морозова, доктор медичних наук, професор
Т. Б. Андрущишина
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва
Основна перевага інгібіторів АПФ полягає в тому, що вони не викликають змін рівня холестерину, інсуліну та цукру крові, не призводять до зниження рівня калію та підвищення рівня сечової кислоти. Ще одна перевага цих препаратів полягає в тому, що вони мають невелику кількість побічних ефектів.
Ось деякі з можливих побічних ефектів:
- Імовірність значного зниження кров'яного тиску у тому випадку, якщо у хворого зменшений об'єм крові в організмі (як, наприклад, після лікування діуретиками).
- Менш ніж у 20% випадків – сухий кашель у пацієнтів, які приймають ці препарати, що спричиняє значний дискомфорт.
- Висипання на шкірі, втрата смаку, скорочення числа білих кров'яних тілець - можливі, але зустрічаються досить рідко.
Вкрай рідко зустрічається таке смертельно небезпечне ускладнення, як ангіоневротичний набряк (набряк Квінке). Стан характеризується сильним набряком гортані та утрудненням дихання. Якщо з'являються симптоми цього ускладнення, слід негайно припинити приймати препарат та негайно звернутися до лікаря.
Серед небажаних реакцій часто згадують судинний набряк обличчя, губ, слизових оболонок, язика, горлянки, гортані, кінцівок. У хворого може з'явитися не лише сухий кашель, а й першіння у горлі, а також знижується апетит. Ці ускладнення пов'язують із накопиченням брадикініну та “субстанції Р” (прозапальні медіатори), що викликається інгібіторами АПФ. При появі кашлю в легенях можна обмежитися зменшенням дози препарату. При загрозі розвитку обструкції верхніх дихальних шляхів негайно вводять підшкірно розчин адреналіну (1: 1000), а прийом інгібітора АПФ припиняють.
У хворих з порушеною функцією нирок іноді спостерігали появу нейтропенії (зменшення числа нейтрофілів у крові<1000/мм3). Такое случается в 3,7% случаев, обычно через 3 мес от начала лечения. Нейтропения исчезает через 2 недели после отмены каптоприла или его аналогов.
Надмірне зниження артеріального тиску через прийом інгібіторів АПФ
Все ж таки серед несприятливих реакцій, що викликаються інгібіторами АПФ, провідне значення мають вже згадувані артеріальна гіпотензія (надмірне зниження кров'яного тиску), порушення функції нирок та гіперкаліємія. Що стосується артеріальної гіпотензії, то насамперед слід згадати про ефект першої дози, який спостерігається головним чином у хворих із серцевою недостатністю. Щоправда, не у всіх інгібіторів АПФ він виражений, особливо слабко. Ризик виникнення гіпотензії мінімальний (<3%). С такой частотой она развивается преимущественно у больных с начинающейся застойной недостаточностью кровообращения, принимающих дополнительно диуретик.
У хворих на гіпертонію з більш розгорнутою картиною застійної серцевої недостатності, при такій комбінованій терапії, зниження середнього гемодинамічного тиску більш ніж на 20% відзначається вже в половині випадків. Майже у всіх цих хворих на небезпечну гіпотензію передує поява гіпонатріємії, що викликається діуретиками. Ряд хворих з гіпонатріємією і високою активністю у відповідь реніну в плазмі вже на перший прийом інгібітора АПФ реагують різким зниженням артеріального тиску.
Частіше минуща гіпотензія (гіпотонія) розвивається після кількох прийомів каптоприлу або споріднених сполук. Максимальне зниження артеріального тиску посідає час від півгодини до 4 год за останнім прийомом препарату. Приблизно 30% хворих під час різкого зниження тиску відчувають: запаморочення, слабкість, погіршення зору («все розпливається»). Більш стійка гіпотензія (артеріальна гіпотензія) може вести до ниркової недостатності або до затримки іонів натрію і води, тобто до парадоксального ефекту, оскільки інгібітори АПФ зазвичай підвищують екскрецію (виведення з організму) натрію і води. Особливо небезпечна гіпотензія розвивається у хворих, що мають одно-або частіше, двостороннє звуження ниркових артерій, тобто при рено-васкулярній гіпертонії або при гіпертонічній хворобі в поєднанні з реноваскулярною «добавкою».
Хворим із високим ризиком виникнення артеріальної гіпотензії слід насамперед знизити дозу діуретика, прийом інгібітору АПФ віддалити від діуретика на 24-72 години, а також знизити дозу інгібітору АПФ. У всіх цих випадках еналаприл і лізиноприл викликають більш різке погіршення ниркової функції, ніж каптроприл, що короткочасно діє.
Ниркова недостатність на фоні лікування інгібіторами АПФ
Розвиток ниркової недостатності під впливом інгібіторів АПФ залежить головним чином від зниження артеріального тиску та нирково-перфузійного тиску (кровопостачання ниркових судин).
При загрозі розвитку ниркової недостатності на фоні лікування гіпертонії інгібіторами АПФ слід дотримуватись трьох правил:
- Починати лікування з малих доз препаратів (2,5-5 мг еналаприлу або лізиноприлу), титруючи дозу. Рівень креатиніну у плазмі може зрости на початку лікування. Якщо приріст концентрації креатиніну не більше 30% від його вихідного рівня і він поєднується із загальним клінічним покращенням, то це розглядається як сприятливий факт.
- Зменшити дозу діуретика та подовжити інтервали між його прийомами (мова, звичайно, йде про лікування хворих з тяжким перебігом гіпертонії та (або) з ослабленням функції серця, розвитком застійних явищ).
- Не призначати одночасно з інгібітором АПФ або скасувати раніше призначені препарати, що гальмують синтез простагландинів, наприклад: ацетилсаліцилову кислоту та інші нестероїдні протизапальні засоби, які можуть з різних причин знадобитися хворому на гіпертонію. Ці препарати самі собою викликають чітке зниження швидкості клубочкової фільтрації. Вони ж протидіють посиленню ниркового плазмотоку, що викликається інгібіторами АПФ. Активність каптоприлу можуть зменшувати пероральні протидіабетичні засоби.
Отже, на сучасні погляди, не тільки сама по собі блокада синтезу ангіотензину-2, але більшою мірою тривалість такої блокади протягом доби загрожує порушенням функції нирок.
Побічний ефект інгібіторів АПФ – гіперкаліємія.
Ще один небажаний ефект інгібіторів АПФ – виникнення гіперкаліємії (надмірного підвищення концентрації калію в крові), легкий гіпоальдостеронізм. Ці препарати не тільки підвищують концентрацію іонів калію в плазмі, але й протидіють його виведенню, що стимулюється діуретиками. Гальмується і екскреція із сечею іонів магнію. Не настільки чітко впливають інгібітори АПФ на вміст іонів калію в клітинах, хоча певний ступінь гіпокалігісті вони можуть викликати. Речовини цього класу не завжди сумісні з верошпіроном (альдактоном). Вони протипоказані при гіперкаліємії та гострій нирковій недостатності.
Якщо лікар може систематично контролювати рівень калію і креатиніну в плазмі, то інгібітори АПФ можуть бути використані у випадках вираженої гіпокаліємії тимчасово разом з препаратами калію (в помірних дозах). В останні роки для лікування застійної серцевої недостатності вдаються до поєднаного призначення хворому на інгібітор АПФ і верошпірону (у малих дозах - 25 мг/добу).
Літній організм реагує лікування від гіпертонії інгібіторами АПФ як і, як і молодой.
У порівнянні з , і вони не так сильно знижують кров'яний тиск. Якщо ж порівнювати ці препарати з іншими щодо негативних наслідків і смертельних наслідків, інгібітори АПФ менш нешкідливі для організму в порівнянні з діуретиками або бета-адреноблокаторами, проте більш щадні, ніж антагоністи кальцію.
У статті розглянемо перелік препаратів-інгібіторів АПФ.
Гіпертонія виступає найпоширенішим захворюванням серцевої системи. Часто підвищення тиску може провокувати вплив неактивного ангіотензину I. Для запобігання його впливу в лікувальну схему включають препарати, що пригнічують дію цього гормону. Такими медикаментами виступають інгібітори Далі наведено список інгібіторів АПФ останнього покоління.
Що то за препарати?
Інгібітори АПФ належать до групи синтетичних та природних хімічних сполук, чиє використання допомогло досягти успіхів у терапії пацієнтів із патологіями судин та серця. Застосовуються АПФ вже понад сорок років. Найпершими ліками був «Каптоприл». Далі був синтезований «Лізіноприл» та «Еналаприл». Потім на зміну їм прийшли інгібітори нового покоління. У сфері кардіології такі препарати використовують як основні засоби, які мають судинозвужувальну дію.
Користь останніх інгібіторів АПФ полягає у тривалому блокуванні особливого гормону, яким є ангіотензин II. Цей гормон є основним фактором, що впливає на підвищення у людини тиску. Крім цього, ліки ангіотензин-перетворюючого ферменту можуть запобігати розпаду брадикініну, сприяючи зниженню стійкості еферентних артеріол, також ними здійснюється викид оксиду азоту і збільшується концентрація судинорозширюючого простагландину.
Нове покоління
У фармакологічній групі інгібіторів АПФ ліки, які слід приймати неодноразово (наприклад, «Еналаприл») вважають застарілими, оскільки вони не можуть забезпечувати необхідний ефект. Щоправда, «Еналаприл», як і раніше, залишається популярним засобом, що демонструє відмінну ефективність при терапії гіпертонії. Крім цього, відсутні підтверджені дані про те, що ліки АПФ з останнього покоління (наприклад, такі препарати, як «Периндоприл», «Фозіноприл», «Раміприл», «Зофеноприл» та «Лізіноприл») мають набагато більше переваг перед своїми аналогами. випущені сорок років тому.
Список препаратів інгібіторів АПФ досить великий.
Судинорозширювальні медикаменти АПФ
Судинорозширювальні медикаменти АПФ у кардіології часто використовують для терапії артеріальної гіпертензії. Наведемо порівняльну характеристику та список інгібіторів АПФ, які є найбільш популярними серед пацієнтів:
- Препарат «Еналаприл» є кардіопротектором непрямої дії, що швидко знижує тиск і зменшує навантаження на серце. Чинить на організм цей засіб до шести годин і виводиться, як правило, нирками. Рідко здатний спричинити зниження зору. Вартість складає 200 рублів.
- "Каптоприл" є засобом короткого терміну впливу. Цей лікарський засіб добре стабілізує тиск, щоправда, цей препарат може вимагати багаторазового прийому. Дозування встановлює лікар. Має медикамент антиоксидантну активність. У поодиноких випадках може спровокувати тахікардію. Його вартість складає 250 рублів.
- Ліки «Лізиноприл» має довгий термін дії. Працює абсолютно самостійно, йому не потрібно метаболізуватись у печінці. Виводять ці ліки нирки. Препарат підходить усім хворим, навіть страждаючим на ожиріння. Його можна застосовувати пацієнтам із хронічним захворюванням нирок. Цей лікарський засіб може викликати головний біль поряд з атаксією, сонливістю та тремором. Вартість складає 200 рублів.
- Медикамент "Лотензин" сприяють зниженню тиску. Цей засіб має вазодилатуючу активність. Воно веде до зниження брадикініну. Даний засіб протипоказаний жінкам, що годують і вагітним. Препарат рідко здатний викликати блювання з нудотою та діареєю. Вартість медикаменту тримається близько 100 рублів.
- Ліки "Моноприл" уповільнює процеси метаболізму брадикініну. Ефект від його застосування досягається, як правило, через три години. Цей лікарський препарат не викликає звикання. Його з обережністю слід призначати пацієнтам із хронічними хворобами нирок. Вартість складає 500 рублів.
- Ліки "Раміприл" є кардіопротектором, що виробляє раміприлат. Цей медикамент знижує периферичний судинний опір, він протипоказаний за наявності артеріального стенозу. Вартість складає 350 рублів.
- Препарат «Аккуприл» може сприяти зниженню тиску. Ці ліки можуть усувати опір у легеневих судинах. Досить рідко препарат здатний викликати вестибулярне порушення і втрату смаку (побічна дія інгібіторів АПФ). Середня ціна складає 200 рублів.
- Медикамент "Периндоприл" допомагає активному метаболіту формуватися в людському організмі. Максимальна його ефективність може досягатися через три години після застосування. Рідко може спровокувати діарею з нудотою та сухістю у роті. Вартість складає 400 рублів. Список препаратів інгібіторів АПФ останнього покоління не закінчується.
- Ліки "Трандолаприл" на тлі тривалого використання знижує вираженість гіпертрофії міокарда. Передозування може викликати різку гіпотензію поряд з ангіоневротичним набряком. Вартість складає 100 рублів.
- Препарат Хінаприл впливає на ренін-ангіотензинові функції. Цей препарат значно знижує навантаження серце. Він дуже рідко спроможний викликати алергічну реакцію і коштує 360 рублів.
Що це таке – препарати-інгібітори АПФ, знають не всі.
Класифікація
Існує одразу кілька інгібіторних класифікацій. Ці препарати класифікують залежно від способу виведення їх із організму та активності дії. Сучасна медицина широко застосовує хімічну АПФ-класифікацію препаратів, до якої включені такі групи:
- сульфгідрильна група;
- карбоксильна група (мова йде про дикарбоксилат-вмісні препарати);
- фосфінільна група (фосфонат-містять медикаменти);
- Група природних сполук.
Сульфгідрильна група
Інгібітори АПФ цієї групи є антагоністами кальцію.
Наведемо список найбільш відомих медикаментів із сульфгідрильної групи:
- "Беназеприл";
- "Каптоприл", поряд з "Епситроном", "Капотеном", і "Алкадилом";
- «Зофеноприл» та «Зокардис».
Карбоксильна група
Ця категорія медикаментів позитивно впливає життя пацієнтів з гіпертонією. Такі препарати використовуються лише раз на день. Не можна приймати їх при ішемічному захворюванні серця, на тлі цукрового діабету та при нирковій недостатності. Наведемо список найвідоміших ліків із цієї групи: «Периндоприл» поряд з «Еналаприлом», «Лізіноприлом», «Діротоном», «Лізинотоном», «Раміприлом», «Спіраприлом», «Квінаприлом» тощо. Переважно застосовуються такі засоби для терапії недостатності нирок і при гіпертонії.
Інгібітори, що містять фосфонат.
Дані препарати мають високу здатність до проникнення в тканини людського організму, завдяки їх застосуванню тиск, як правило, стабілізується на тривалий період. Найбільш популярними засобами з цієї групи виступають «Фозіноприл» та «Фозікард».
Підібрати найкращі інгібітори АПФ допоможе лікар.
Природні інгібітори останнього покоління
Такі засоби є своєрідними координаторами, що обмежують процес сильного розтягування клітин. Тиск і натомість їх прийому зменшується завдяки зниженню судинного периферичного опору. Природні інгібітори, що надходять в організм із молочними продуктами, називають казокінінами та лактокінінами. У невеликій кількості вони містяться в часнику, сироватці та в гібіскусі.
Показання до застосування
Представлені вище засоби останнього покоління сьогодні використовуються навіть у пластичній хірургії. Щоправда, частіше вони призначаються хворим зниження тиску і пацієнтам, які мають порушення у роботі серця і судин на лікування артеріальної гіпертензії. Самостійно застосовувати ці ліки не рекомендується, оскільки вони мають багато протипоказань та побічних ефектів. Основними показаннями до застосування цих лікарських засобів є такі патології:
- наявність у пацієнта діабетичної нефропатії;
- при дисфункціях лівого шлуночка серця;
- на фоні розвитку атеросклерозу сонних артерій;
- на фоні перенесеного інфаркту міокарда;
- за наявності цукрового діабету;
- на фоні обструктивного захворювання бронхів;
- за наявності фібриляції передсердь;
- на фоні метаболічного синдрому.
Остання інгібітори АПФ сьогодні застосовуються дуже часто.
Використання при гіпертонії
Дані препарати ефективно блокують ангіотензин-перетворюючі ферменти. Ці сучасні ліки справляють позитивний ефект на здоров'я людини та захищають нирки та серце. Крім іншого інгібітори знайшли широке застосування при цукровому діабеті. Ці медикаменти збільшують клітинну чутливість до інсуліну, покращуючи засвоєння глюкози. Як правило, все нові засоби від гіпертонії приймають щодня. Наведемо список сучасних інгібіторів, які широко використовуються при гіпертонії: «Моексжріл» поряд з «Лозжоприлом», «Раміприлом», «Талінололом», «Фізіноприлом» та «Цілазаприлом».
Список інгібіторів АПФ останнього покоління можна продовжувати.
Інгібітори при недостатності серця
Часто лікування хронічної недостатності серця передбачає застосування інгібіторів. Ця категорія кардіопротекторів у кров'яній плазмі перешкоджає трансформації неактивного ангіотензину І на активний ангіотензин ІІ. Завдяки цьому попереджається його несприятливий вплив на нирки, серце та судинне периферичне русло. Наведемо список кардіозахисних препаратів, дозволених при недостатності серця: «Еналаприл» поряд з «Каптоприлом», «Верапамілом», «Лізиноприлом» та «Трандолаприлом».
Механізм впливу інгібіторів
Механізм роботи інгібіторів полягає у зменшенні активності ангіотензин-перетворювальних ферментів, які прискорюють перехід неактивного ангіотензину в активний. Дані препарати стримують процес розпаду брадикініну, який вважається потужним вазодилятатором. Такі засоби зменшують приплив крові до серця, знижуючи навантаження та захищаючи нирки від впливу діабету та гіпертонії.
Прийом сучасних інгібіторів
Чи багато пацієнтів з гіпертонією часто цікавляться, як правильно приймати інгібітори АПФ нового покоління? Відповідаючи це питання, треба сказати, що застосування будь-яких препаратів цієї групи обов'язково має узгоджуватися з лікарем. Зазвичай інгібітори приймають за годину до їди, тобто натще. Дозування, частота використання та проміжок між прийомами визначається фахівцем. Під час терапії за допомогою інгібіторів необхідно відмовитися від протизапальних нестероїдних медикаментів, продуктів, багатих на калій.
Інгібітори та протипоказання до їх застосування
Список відносних протипоказань вживання інгібіторів наступний:
- наявність у пацієнта помірної артеріальної гіпотонії;
- наявність хронічної тяжкої недостатності нирок;
- у дитячому віці;
- за наявності тяжкої анемії.
До абсолютних протипоказань необхідно віднести гіперчутливість, лактацію, двосторонній стеноз ниркових артерій, виражену гіпотонію, вагітність та гіперкаліємію.
У людей можуть спостерігатися побічні ефекти від інгібіторів АПФ у вигляді сверблячки, алергічного висипу, слабкості, гепатотоксичності, зниження лібідо, стоматиту, лихоманки, прискореного серцебиття, набряку ніг і таке інше.
Побічна дія
Тривалий прийом цих засобів може призвести до пригнічення кровотворення. В результаті вміст у крові еритроцитів, лейкоцитів та тромбоцитів знижується. Тому в період лікування потрібне регулярне повторення загального аналізу крові.
Можуть також розвинутися алергічні реакції та непереносимість. Виявляється це, як правило, свербінням, почервонінням шкіри, кропив'янкою, фотосенсибілізацією.
Крім того, функція травної системи може порушитися, що призведе до збочення смаку, нудоти та блювання, дискомфорту в ділянці шлунка. Іноді люди мучаться діареями чи запорами, печінка перестає нормально працювати. У деяких випадках виникають виразки (афти) у роті.
Тонус парасимпатичної нервової системи може посилюватися під дією ліків, а також активувати синтез простагландинів. Виникає сухий кашель та змінюється голос. Полегшити симптоми можна прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, але не вживанням протикашльових засобів. Якщо у пацієнтів є виражене, то не виключено парадоксальне підвищення артеріального тиску. Гіперкаліємія виникає у деяких випадках, переломи кісток кінцівок при падінні трапляються частіше.
У статті було розглянуто інгібітори АПФ останнього покоління.
