Síndrome de prolapso perineal (prolapso de las paredes vaginales, prolapso del útero)– una ocurrencia muy común. Sin embargo, muchos simplemente piensan que esta es una variante de la norma, que se puede vivir con ella y, lo más importante, que me da vergüenza decir esto! Simplemente te acostumbras a este estado.

De hecho, en las etapas iniciales no hay nada de qué preocuparse. Sólo durante la actividad sexual cambian las sensaciones (la vagina se ensancha). Con el tiempo, aumentan las quejas de incontinencia urinaria, se producen enfermedades inflamatorias crónicas de la vagina, cistitis y secreción patológica del tracto genital. El tratamiento conservador a largo plazo no produce el resultado deseado.

Y todo está relacionado con el hecho de que las paredes de la vagina se extienden más allá de los límites de la hendidura genital y están constantemente en contacto con la ropa interior y la zona rectal.

Los principales motivos que llevan a las mujeres al médico son los siguientes:

• malestar durante la actividad sexual y falta de sensaciones;
• área perineal antiestética;
• síntomas de incontinencia urinaria;
• Inflamación crónica de la vagina y secreción patológica del tracto genital.

Intentemos explicar un poco qué está pasando y qué lleva a tal cambio en la anatomía:

Las causas del prolapso y prolapso de los órganos genitales femeninos (prolapso de las paredes vaginales, prolapso y prolapso del útero) son las siguientes:

• rupturas de la vagina y el perineo durante el parto
• patología congénita del tejido conectivo (displasia)

Tanto en el primer como en el segundo caso, las relaciones entre los músculos del suelo pélvico se debilitan, se debilitan y dejan de sostener los órganos pélvicos desde abajo. Esto lleva al hecho de que las paredes de la vagina comienzan a descender gradualmente hacia abajo (prolapso de las paredes vaginales), extendiéndose más allá de la hendidura genital. Posteriormente, se produce el prolapso y el prolapso del útero, que parece ser arrastrado por la vagina hacia sí misma.

El plano del suelo pélvico se desplaza hacia abajo y esto provoca prolapso de los órganos pélvicos (vagina, útero, recto), incontinencia anal e incontinencia urinaria. A pesar de que la enfermedad se encuentra a menudo y se estudia seriamente, el mecanismo de su aparición es prácticamente desconocido. Tampoco existe una definición inequívoca de síndrome de prolapso perineal ni una clasificación clara.

Como se puede ver en la figura, la vejiga se encuentra delante de la vagina y el recto detrás. La base del suelo pélvico está formada por músculos que normalmente están estrechamente fusionados en el centro del perineo.

prolapso genital(en particular, el prolapso uterino) es su desplazamiento hacia abajo. Se puede desplazar todo el órgano o cualquiera de sus paredes.

¡La incidencia de prolapso uterino y vaginal es del 12 al 30% en mujeres multíparas y del 2% en mujeres nulíparas!

Y según la literatura, el riesgo de someterse a una cirugía para corregir el prolapso de vagina y útero durante la vida es del 11%.

Los términos médicos para el prolapso genital incluyen la terminación "cele". Y muy a menudo esto plantea una serie de preguntas entre los pacientes. Traducido del griego, esta palabra significa "hinchazón, hinchazón". Para facilitar la comprensión de la terminología médica, puede leer

cistocele– abultamiento (como si sobresaliera) de la pared posterior de la vejiga hacia la luz de la vagina.

cistouretrocele– una combinación de cistocele con desplazamiento de la parte proximal de la uretra.

Rectocele- protrusión del recto hacia la luz vaginal.

enterocele– protrusión de un asa del intestino delgado hacia la luz vaginal.

La combinación más común es cisto y rectocele, que requiere corrección adicional.

La posición de los órganos pélvicos (desde el prolapso vaginal y el prolapso uterino hasta su grado extremo: el prolapso uterino) suele valorarse de forma subjetiva, utilizando una escala de 0 a 3 o de 0 a 4 puntos. Una puntuación de cero corresponde a lo normal; la puntuación más alta indica un prolapso completo del órgano. Cuando se produce un prolapso, el útero se extiende más allá de la hendidura genital por completo (prolapso completo) o parcialmente, a veces solo hasta el cuello uterino (prolapso incompleto).

Existe una clasificación de prolapso y prolapso de vagina y útero.(M.S. Malinovsky)

Prolapso de primer grado:

• las paredes vaginales llegan a la entrada de la vagina
• se observa prolapso uterino (el orificio externo del cuello uterino está por debajo del plano espinal)

Prolapso de II grado:

• el cuello uterino se extiende más allá de la hendidura genital,
• el cuerpo del útero se encuentra encima de él

Prolapso de grado III (prolapso completo):

• Todo el útero se encuentra debajo de la hendidura genital.

Los siguientes factores pueden ser requisitos previos para el prolapso de órganos pélvicos:

• insuficiencia congénita de los ligamentos y aparatos de soporte del útero y enfermedades del tejido conectivo
• malformaciones uterinas
• un gran número de nacimientos
• lesiones perineales durante el parto
• adherencias en la pelvis
• Tumores y formaciones similares a tumores de los órganos pélvicos.
• constipación crónica
• pie plano
• fumar (bronquitis crónica)
• Obesidad o pérdida repentina de peso.
• actividad física seria (trabajo, deportes profesionales)
• astenia general
• vejez

El problema del prolapso y el prolapso de la vagina y el útero sigue siendo el centro de atención de los cirujanos ginecológicos, ya que, a pesar de la variedad de diferentes métodos de tratamiento quirúrgico, las recaídas de la enfermedad ocurren con bastante frecuencia. Resolver este problema es especialmente importante cuando se trata a pacientes en edad reproductiva y laboral. Si hay signos mínimos de prolapso de las paredes vaginales, es necesario tomar medidas preventivas.

Métodos de tratamiento

En los últimos años, el uso de prótesis sintéticas, que brindan soporte adicional a los órganos pélvicos y previenen el desarrollo de recaídas, ha adquirido gran importancia en la cirugía pélvica reconstructiva.

Para el tratamiento del prolapso se utiliza una malla especial de polipropileno GYNEMESH PS (empresa Johnson & Johnson), así como el sistema PROLIFT (empresa Johnson & Johnson) para la restauración de las secciones anterior, posterior o restauración completa del suelo pélvico. El sistema PROLIFT fue desarrollado por destacados cirujanos pélvicos y hoy en día es el método más moderno para la reconstrucción del suelo pélvico en las mujeres.

El objetivo del uso del sistema PROLIFT es la eliminación anatómica completa de los defectos del suelo pélvico mediante una técnica estandarizada. Dependiendo de la ubicación del defecto y la preferencia del cirujano, el procedimiento se puede realizar como reconstrucción anterior o posterior, así como reconstrucción completa del suelo pélvico. La esencia de la intervención es la instalación de uno o dos implantes de malla de polipropileno sintético (GYNEMESH PS) mediante acceso vaginal.

Estos implantes se colocan sin tensión y están diseñados para cubrir todos los defectos existentes y potenciales del suelo pélvico.

Más de la mitad de los casos de prolapso de órganos pélvicos se combinan con incontinencia urinaria.

Actualmente, los médicos capacitados en las técnicas quirúrgicas TVT, GYNEMESH PS y PROLIFT pueden combinar estas cirugías para fortalecer simultáneamente el suelo pélvico y eliminar la incontinencia de esfuerzo. Este procedimiento es fácilmente tolerado y permite al paciente volver a la vida normal en el menor tiempo posible.

El prolapso genital es una violación del aparato ligamentoso de la vagina y el útero, que provoca el desplazamiento y prolapso de los órganos genitales internos, el recto y la vejiga hacia la vagina o más allá. Los trastornos funcionales afectan el estado físico y psicoemocional de una mujer, provocando disfunción sexual y discapacidad parcial.

Promoción

Razones para el desarrollo de la patología.

La enfermedad comienza durante la edad fértil y es progresiva. Los factores de riesgo son:

• una historia de dos o más nacimientos;
• la naturaleza del parto (feto grande, parto con complicaciones y asistencia instrumental);
• roturas del perineo con violación de la integridad de los músculos del suelo pélvico;
• violación del estado hormonal y procesos metabólicos;
• físico asténico;
• pies planos, escoliosis y cifosis;
• disfunción vegetativo-vascular;
• flebeurisma.

Síntomas del prolapso genital.

El prolapso de los órganos genitales se caracteriza por una sensación de malestar, dolor persistente en el perineo y la parte inferior del abdomen y una sensación de "cuerpo extraño" en la vagina. Se produce incontinencia urinaria al estornudar, toser y reír, lo que limita significativamente la libertad de movimiento.

Diagnóstico de la enfermedad.

Métodos de tratamiento para el prolapso genital.

Tratamiento conservador

En las primeras etapas de la enfermedad, a los pacientes se les prescribe tratamiento para enfermedades crónicas y fisioterapia destinada a fortalecer los músculos del suelo pélvico. Se recomienda cambiar las condiciones de vida y de trabajo y limitar la actividad física. La deficiencia de estrógenos (hormonas sexuales femeninas) debe corregirse mediante la introducción de supositorios o cremas vaginales.

Cirugía

En caso de una forma complicada de la enfermedad, está indicada la intervención quirúrgica, cuyo objetivo es eliminar las alteraciones en la posición anatómica de las paredes de la vagina y el útero y fortalecer los ligamentos que sujetan el recto y la vejiga.

La corrección de los órganos genitales internos se lleva a cabo mediante los siguientes métodos quirúrgicos:

• cirugía abierta clásica;
• fijación laparoscópica con unión de las paredes del útero a la pared abdominal anterior;
• colpopexia vaginal extraperitoneal con sutura de malla de polipropileno;
• colpopexia vaginal con extirpación del útero y fijación de las paredes vaginales a los ligamentos internos de la pelvis pequeña.

El uso de las últimas tecnologías médicas y la elección del acceso vaginal proporcionan excelentes resultados, minimizan el riesgo de complicaciones postoperatorias, permitiendo realizar intervenciones quirúrgicas en los casos más complejos.

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Tendencias actuales en la cirugía del suelo pélvico para el prolapso

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La posición incorrecta de los órganos genitales se caracteriza por desviaciones persistentes de la posición fisiológica que surgen bajo la influencia de procesos inflamatorios, tumores, lesiones y otros factores (fig. 18.1).

La posición fisiológica de los órganos genitales está garantizada por varios factores:

La presencia del aparato ligamentoso del útero (suspensorio, fijador y de soporte);

Tono propio de los órganos genitales, que está garantizado por el nivel de hormonas sexuales, el estado funcional del sistema nervioso y los cambios relacionados con la edad;

La relación entre los órganos internos y el funcionamiento coordinado del diafragma, pared abdominal y suelo pélvico.

El útero puede moverse tanto en el plano vertical (arriba y abajo) como en el plano horizontal. De particular importancia clínica son la anteflexia patológica (hiperanteflexia), el desplazamiento posterior del útero (retroflexión) y su descenso (prolapso).

Arroz. 18.1.

Hiperanteflexia- Curvatura patológica del útero hacia adelante, cuando se crea un ángulo agudo entre el cuerpo y el cuello uterino (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Cuadro clinico La hiperanteflexia corresponde a la de la enfermedad subyacente que provocó la posición anormal del útero. Las quejas más típicas son las disfunciones menstruales, como el síndrome hipomenstrual y la algomenorrea. A menudo surgen quejas de infertilidad (generalmente primaria).

Diagnóstico establecido sobre la base de quejas características y datos del examen vaginal. Por lo general, se encuentra un útero pequeño, muy desviado hacia adelante, un cuello uterino cónico alargado, una vagina estrecha y bóvedas vaginales aplanadas.

Tratamiento La hiperanteflexia se basa en eliminar las causas que provocaron esta patología (tratamiento del proceso inflamatorio). En presencia de algomenorrea grave, se utilizan diversos analgésicos. Los antiespasmódicos (noshpa, metamizol sódico - baralgin, etc.) se utilizan ampliamente, así como los antiprostaglandinas: indometacina, fenilbutazona y otros, que se prescriben 2-3 días antes del inicio de la menstruación.

Retroflexión del útero caracterizado por la presencia de un ángulo entre el cuerpo y el cuello uterino, abierto posteriormente. En esta posición, el cuerpo del útero se inclina hacia atrás y el cuello uterino hacia delante. Con la retroflexión, la vejiga permanece descubierta por el útero y las asas intestinales ejercen una presión constante sobre la superficie anterior del útero y la pared posterior de la vejiga. Como resultado, la retroflexión prolongada contribuye al prolapso o pérdida de los órganos genitales.

Hay retroflexión móvil y fija del útero. La retroflexión móvil es consecuencia de la disminución del tono del útero y sus ligamentos debido a traumatismos del parto, tumores del útero y de los ovarios. La retroflexión móvil también se encuentra a menudo en mujeres de constitución asténica y con pérdida de peso severa debido a enfermedades graves comunes. La retroflexión fija del útero se observa durante los procesos inflamatorios en la pelvis y la endometriosis.

Síntomas clínicos. Independientemente del tipo de retroflexión, los pacientes se quejan de dolores persistentes en la parte inferior del abdomen, especialmente antes y durante la menstruación, disfunción de los órganos vecinos y de la función menstrual (algomenorrea, menometrorragia). En muchas mujeres, la retroflexión uterina no se acompaña de ninguna molestia y se descubre por casualidad durante un examen ginecológico.

Diagnóstico La retroflexión del útero no suele presentar dificultades. La exploración bimanual revela un útero desviado posteriormente, palpado a través del fondo de saco vaginal posterior. La retroflexión móvil del útero se elimina con bastante facilidad: el útero se transfiere a su posición normal. Con retroflexión fija, generalmente no es posible extirpar el útero.

Tratamiento. Para la retroflexión uterina asintomática, el tratamiento no está indicado. La retroflexión con síntomas clínicos requiere el tratamiento de la enfermedad subyacente que provocó esta patología (procesos inflamatorios, endometriosis). En casos de dolor intenso, está indicada la laparoscopia para aclarar el diagnóstico y eliminar la causa del dolor.

Ya no se utilizan los pesarios, la corrección quirúrgica y el masaje ginecológico, anteriormente muy utilizados para mantener el útero en la posición correcta.

Prolapso y prolapso del útero y vagina. El prolapso del útero y la vagina es el de mayor importancia práctica entre las anomalías de la posición de los órganos genitales. En la estructura de la morbilidad ginecológica, la proporción de prolapso y prolapso de los órganos genitales representa hasta el 28%. Debido a la proximidad anatómica y la similitud de las estructuras de soporte, esta patología a menudo causa falla anatómica y funcional de órganos y sistemas adyacentes (incontinencia urinaria, falla del esfínter anal).

Existen los siguientes tipos de prolapso y prolapso de los órganos genitales:

Prolapso de la pared vaginal anterior. A menudo, parte de la vejiga desciende junto con ella y, a veces, se cae: cistocele. (cistocele;

arroz. 18.2);

Prolapso de la pared posterior de la vagina, que a veces se acompaña de prolapso y prolapso de la pared anterior del recto - rectocele (rectocele; Figura 18.3);

Prolapso de la bóveda vaginal posterior de diversos grados - enterocele (enterocele);

Arroz. 18.2.

Arroz. 18.3.

Prolapso uterino incompleto: el cuello uterino llega a la hendidura genital o sale, mientras que el cuerpo del útero se ubica dentro de la vagina (fig. 18.4);

Prolapso uterino completo: todo el útero se extiende más allá de la abertura genital (fig. 18.5).

A menudo, con el prolapso y el prolapso de los órganos genitales, se observa un alargamiento del cuello uterino: alargamiento (fig. 18.6).

Arroz. 18.4. Prolapso uterino incompleto. Úlcera decubital

Arroz. 18.5.

Arroz. 18.6.

Un grupo especial está formado por prolapsos posthisterectomía- prolapso y prolapso del muñón cervical y vaginal (cúpula).

El grado de prolapso genital se determina utilizando el sistema de clasificación internacional POP-Q (Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos): se trata de una clasificación cuantitativa basada en la medición de nueve parámetros: Aa - segmento uretrovesical; Ba - pared vaginal anterior; Ap - parte inferior del recto; Bp - por encima de los elevadores; C - cuello uterino (cuello); D - Douglas (arco posterior); TVL - longitud vaginal total; Gh - hendidura genital; Pb - cuerpo perineal (fig. 18.7).

Según la clasificación anterior, se distinguen los siguientes grados de prolapso:

Etapa 0: sin prolapso. Parámetros Aa, Ar, Ba, BP - todos - 3 cm; puntos C y D: desde TVL hasta (TVL - 2 cm) con un signo menos.

Etapa I: no se cumplieron los criterios para la etapa 0. La parte más distal del prolapso está >1 cm por encima del himen (valor > -1 cm).

Estadio II: parte más distal del prolapso<1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение >-1, pero<+1 см).

Arroz. 18.7. Clasificación del prolapso genital mediante el sistema POP-Q. Explicaciones en el texto.

Estadio III: la parte más distal del prolapso >1 cm distal al plano del himen, pero no más de TVL - 2 cm (valor<+1 см, но

Etapa IV: pérdida total. La parte más distal del prolapso sobresale más que TVL: 2 cm.

Etiología y patogénesis. El prolapso y el prolapso de los órganos genitales es una enfermedad polietiológica. La principal causa del prolapso genital es la rotura de la fascia pélvica debido a una patología del tejido conectivo bajo la influencia de diversos factores, incluida la incompetencia de los músculos del suelo pélvico y el aumento de la presión intraabdominal.

Generalmente se acepta el concepto de tres niveles de soporte de los órganos pélvicos. Delancey(Figura 18.8).

Los factores de riesgo para desarrollar prolapso genital son:

Parto traumático (feto grande, parto prolongado y repetido, operaciones de parto vaginal, roturas perineales);

Fallo de las estructuras del tejido conectivo en forma de fallo "sistémico", que se manifiesta por la presencia de hernias en otras localizaciones: displasia del tejido conectivo;

Síntesis alterada de hormonas esteroides (deficiencia de estrógenos);

Enfermedades crónicas acompañadas de trastornos metabólicos y de microcirculación.

Síntomas clínicos. El prolapso y el prolapso de los órganos genitales se desarrollan lentamente. El principal síntoma del prolapso del útero y de las paredes vaginales es que lo detecta la propia paciente. la presencia de un "cuerpo extraño" fuera de la vagina. La superficie de la parte prolapsada de los órganos genitales, cubierta por una membrana mucosa, se queratiniza y toma la forma.

Arroz. 18.8. Concepto de tres niveles de soporte de órganos pélvicos Delancey

Arroz. 18.9.

Piel seca y mate con grietas, abrasiones y luego ulceraciones. Posteriormente, los pacientes se quejan de sensación de pesadez y dolor en la parte inferior del abdomen, la zona lumbar, el sacro, agravado durante y después de caminar, al levantar objetos pesados, toser, estornudar. El estancamiento de la sangre y la linfa en los órganos prolapsados ​​provoca cianosis de las membranas mucosas e hinchazón de los tejidos subyacentes. A menudo se forma una úlcera decubital en la superficie del prolapso del cuello uterino (fig. 18.9).

El prolapso uterino se acompaña de dificultad para orinar, la presencia de orina residual, estancamiento en las vías urinarias y luego infección, primero de las partes inferiores, y a medida que avanza el proceso, de las superiores. La pérdida completa a largo plazo de los órganos genitales internos puede causar hidronefrosis, hidrouréter y obstrucción ureteral.

Uno de cada tres pacientes con prolapso genital desarrolla complicaciones proctológicas. El más común de ellos es constipación, Además, en algunos casos es el factor etiológico de la enfermedad, en otros es una consecuencia y manifestación de la enfermedad.

Diagnóstico El prolapso y el prolapso de los órganos genitales se diagnostican basándose en los datos del examen ginecológico. Después del examen de palpación, se reducen los genitales prolapsados ​​y se realiza un examen bimanual. Al mismo tiempo, se evalúa el estado de los músculos del suelo pélvico, especialmente metro. elevador del ano; determinar el tamaño y la movilidad del útero, el estado de los apéndices uterinos y excluir la presencia de otras patologías. La úlcera decubital debe diferenciarse del cáncer de cuello uterino. Para ello se utilizan la colposcopia, el examen citológico y la biopsia dirigida.

Durante un tacto rectal obligatorio, se presta atención a la presencia o gravedad del rectocele y al estado del esfínter rectal.

Arroz. 18.10.

En caso de trastornos urinarios graves, es necesario realizar un examen del sistema urinario, según indicaciones, cistoscopia, urografía excretora y estudio urodinámico.

También está indicada la ecografía de los órganos pélvicos.

Tratamiento. Para pequeños prolapsos de los órganos genitales internos, cuando el cuello uterino no llega al vestíbulo de la vagina y en ausencia de disfunción de los órganos vecinos, es posible un tratamiento conservador de los pacientes mediante una serie de ejercicios físicos destinados a fortalecer los músculos del suelo pélvico. (ejercicios de Kegel), fisioterapia y uso de un pesario (fig. 18.10).

Para grados más graves de prolapso y prolapso de los órganos genitales internos, se utiliza el tratamiento quirúrgico. Existen varios tipos de procedimientos quirúrgicos (más de 200) para tratar el prolapso y el prolapso genital. La gran mayoría de ellos hoy tienen únicamente interés histórico.

En el nivel moderno, la corrección quirúrgica del prolapso y el prolapso de los órganos genitales se puede realizar mediante varios abordajes: vaginal, laparoscópico y laparotomía. La elección del acceso y método de intervención quirúrgica en pacientes con prolapso y prolapso de los órganos genitales está determinada por: el grado

prolapso de los órganos genitales internos; la presencia de patología ginecológica concomitante y su naturaleza; la posibilidad y necesidad de preservar o restaurar las funciones reproductivas y menstruales; características de disfunción del colon y del esfínter rectal, edad de los pacientes; patología extragenital concomitante, grado de riesgo de intervención quirúrgica y anestesia.

A la hora de corregir quirúrgicamente el prolapso genital, se pueden utilizar tanto tejidos del propio paciente como materiales sintéticos para fortalecer las estructuras anatómicas. Actualmente, se da preferencia a los materiales sintéticos.

Enumeramos las principales operaciones utilizadas por la mayoría de ginecólogos en el tratamiento del prolapso y prolapso de los órganos genitales.

1. colporrafia anterior - Cirugía plástica en la pared anterior de la vagina, que consiste en el corte y escisión de un colgajo de la

exceso de tejido de la pared vaginal anterior. Es necesario aislar la fascia de la pared vaginal anterior y cerrarla con suturas separadas. Si hay un cistocele (divertículo vesical), la fascia vesical se abre y se sutura por duplicado (fig. 18.11).

La colporrafia anterior está indicada para el prolapso de la pared vaginal anterior y (o) cistocele.

2. colpoperineolevatoplastia- la operación tiene como objetivo fortalecer el suelo pélvico. Se realiza como beneficio principal o como operación adicional para todo tipo de intervenciones quirúrgicas por prolapso y prolapso de los órganos genitales.

La esencia de la operación es eliminar el exceso de tejido de la pared posterior de la vagina y restaurar la estructura músculo-fascial del perineo y el suelo pélvico. Al realizar esta operación se debe prestar especial atención a resaltar los elevadores. (m. elevador del ano) y unirlos. En caso de rectocele pronunciado o divertículo rectal, es necesario suturar la fascia rectal y la fascia de la pared vaginal posterior con suturas sumergibles (fig. 18.12).

3. operación de manchester- recomendado para prolapso y prolapso incompleto del útero, especialmente con alargamiento del cuello uterino y presencia de cistocele. La operación tiene como objetivo fortalecer el aparato de fijación del útero: los ligamentos cardinales, cosiéndolos y transponiéndolos.

La operación de Manchester incluye varias etapas: amputación del cuello uterino alargado y acortamiento de los ligamentos cardinales, colporrafia anterior y colpoperineolevatoroplastia. La amputación del cuello uterino realizada durante la operación de Manchester no excluye embarazos futuros, pero no se recomienda el parto vaginal después de esta operación.

4. Histerectomía vaginal Consiste en retirar este último por acceso vaginal, aunque también se realiza colporrafia anterior y colpoperineolevatoroplastia (fig. 18.13). Las desventajas de la extirpación vaginal del útero en caso de prolapso uterino incluyen la posibilidad de recurrencia en forma de enterocele, el cese de las funciones menstruales y reproductivas en pacientes en edad reproductiva, la alteración de la arquitectura de la pelvis y la posibilidad de progresión de disfunción de órganos vecinos (vejiga, recto). La histerectomía vaginal se recomienda para pacientes de edad avanzada que no son sexualmente activas.

5. Operación combinada de dos etapas modificado por V.I. Krasnopolsky y cols. (1997), que consiste en fortalecer los ligamentos uterosacros con colgajos aponeuróticos cortados de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen (realizado de forma extraperitoneal) en combinación con colpoperineolevatoplastia. Esta técnica es universal: se puede utilizar con el útero conservado, con prolapso recurrente del muñón cervical y vaginal, en combinación con amputación e histerectomía. Actualmente, esta operación se realiza por vía laparoscópica utilizando materiales sintéticos en lugar de colgajos aponeuróticos.

Arroz. 18.11.

Arroz. 12.18. Etapas de la colpoperineolevatoplastia: a - separación de la membrana mucosa de la pared vaginal posterior; b - separación y aislamiento del músculo elevador del ano; c-d - sutura en metro. elevador del ano; e - suturar la piel del perineo

6. colpopexia(fijación de la cúpula vaginal). La colpopexia se realiza en mujeres sexualmente activas. La operación se puede realizar utilizando varios enfoques. Con el abordaje vaginal, la cúpula vaginal se fija al ligamento sacroespinoso (generalmente a la derecha). Con acceso laparoscópico o abdominal, la cúpula vaginal se fija al ligamento longitudinal anterior del sacro mediante una malla sintética. (promontofijación, o sacropexia). Se puede realizar una operación similar tanto después de la histerectomía como después de la amputación supravaginal (se fija la cúpula vaginal o el muñón cervical).

7. Operaciones de sutura (obliteración) vaginal(Operaciones de Lefort-Neugebauer, Labgardt) no son fisiológicas, excluyen la posibilidad de tener relaciones sexuales.

Arroz. 18.13.

A lo largo de la vida también se desarrollan recaídas de la enfermedad. Estas operaciones se realizan solo en la vejez con prolapso completo del útero (si no hay patología del cuello uterino y del endometrio) o de la cúpula vaginal. Estas operaciones se utilizan muy raramente.

8. Colpopexia extraperitoneal vaginal (operación TVM - malla transvaginal) - un sistema para la restauración completa de la fascia pélvica dañada mediante una prótesis sintética. Se han propuesto muchas prótesis de malla diferentes; el sistema de restauración del suelo pélvico es el más versátil y fácil de usar. elevación ginecare(Figura 18.14). Este sistema elimina por completo todos los defectos anatómicos del suelo pélvico mediante un método estandarizado. Dependiendo de la localización del defecto, el procedimiento se puede realizar como reconstrucción anterior o posterior o reconstrucción completa del suelo pélvico.

Para la reparación del cistocele, se utiliza un abordaje transobturador con fijación de las partes libres de la prótesis por las partes distal y proximal del arco tendinoso de la fascia pélvica. (arco tendinoso). La pared posterior de la vagina se fortalece con una prótesis que pasa a través de los ligamentos sacroespinales. Ubicada debajo de la fascia, la prótesis de malla duplica el contorno del tubo vaginal, eliminando de manera confiable el prolapso sin cambiar la dirección del vector de desplazamiento fisiológico de la vagina (fig. 18.15).

Las ventajas de esta técnica son la versatilidad de su aplicación, incluyendo formas recurrentes de prolapso en pacientes previamente operados y pacientes con patología extragenital. En este caso, la operación se puede realizar en combinación con histerectomía, amputación del cuello uterino o preservación del útero.

Arroz. 18.14. Prótesis de malla elevación ginecare

Arroz. 18.15.

18.1. Incontinencia urinaria

Incontinencia urinaria (Orina involuntaria) es una condición patológica en la que se pierde el control volitivo del acto de orinar. Esta patología es un problema social y médico-higiénico. La incontinencia urinaria es una enfermedad que se presenta tanto en personas jóvenes como en personas mayores y no depende de las condiciones de vida, la naturaleza del trabajo o el origen étnico del paciente. Según estadísticas europeas y americanas, alrededor del 45% de la población femenina de entre 40 y 60 años experimenta síntomas de pérdida involuntaria de orina en diversos grados. Según estudios nacionales, los síntomas de incontinencia urinaria ocurren en el 38,6% de las mujeres rusas.

El funcionamiento normal de la vejiga sólo es posible si se preserva la inervación y el trabajo coordinado del suelo pélvico. A medida que la vejiga se llena, aumenta la resistencia en el área de la abertura interna de la uretra. El detrusor permanece relajado. Cuando el volumen de orina alcanza un cierto valor umbral, se envían impulsos desde los receptores de estiramiento al cerebro, lo que desencadena el reflejo de la micción. En este caso, se produce una contracción refleja del detrusor. El cerebro contiene el centro uretral, que está conectado al cerebelo. El cerebelo coordina la relajación de los músculos del suelo pélvico y la amplitud y frecuencia de las contracciones del detrusor durante la micción. La señal del centro de la uretra ingresa al cerebro y se transmite al centro correspondiente ubicado

en los segmentos sacros de la médula espinal, y de allí al detrusor. Este proceso está controlado por la corteza cerebral, que ejerce influencias inhibidoras sobre el centro de la micción.

Por tanto, el proceso de orinar es normalmente un acto voluntario. El vaciado completo de la vejiga se produce debido a la contracción prolongada del detrusor y al mismo tiempo se relaja el suelo pélvico y la uretra.

La retención urinaria está influenciada por diversos factores externos e internos.

Factores externos - músculos del suelo pélvico, que se contraen cuando aumenta la presión intraabdominal, comprimiendo la uretra e impidiendo la liberación involuntaria de orina. Cuando la fascia visceral de la pelvis y los músculos del suelo pélvico se debilitan, el soporte que crean para la vejiga desaparece y aparece la movilidad patológica del cuello de la vejiga y la uretra. Esto conduce a la incontinencia de esfuerzo.

Factores internos - revestimiento muscular de la uretra, esfínteres de la vejiga y la uretra, plegamiento de la membrana mucosa, presencia de receptores α-adrenérgicos en el revestimiento muscular de la uretra. La insuficiencia de factores internos ocurre con defectos del desarrollo, deficiencia de estrógenos y trastornos de la inervación, así como después de lesiones y como complicación de algunas operaciones urológicas.

Existen varios tipos de incontinencia urinaria en las mujeres. Las más comunes son la incontinencia urinaria de esfuerzo y la inestabilidad de la vejiga (vejiga hiperactiva).

Los casos más difíciles de diagnosticar y tratar son aquellos con formas complejas (en combinación con prolapso genital) y combinadas (una combinación de varios tipos de incontinencia urinaria) de incontinencia urinaria.

Incontinencia urinaria de esfuerzo (incontinencia urinaria de esfuerzo - IUE)- Pérdida incontrolada de orina por esfuerzo físico (tos, risa, esfuerzo, práctica de deporte, etc.), cuando la presión en la vejiga supera la presión de cierre de la uretra. La incontinencia de esfuerzo puede ser causada por dislocación y debilitamiento del aparato ligamentoso de la uretra inalterada y del segmento uretrovesical, así como por insuficiencia del esfínter uretral.

Cuadro clinico. La principal queja es la pérdida involuntaria de orina durante el esfuerzo sin necesidad de orinar. La intensidad de la pérdida de orina depende del grado de daño al aparato esfinteriano.

Diagnóstico Consiste en establecer el tipo de incontinencia urinaria, la gravedad del proceso patológico, evaluar el estado funcional del tracto urinario inferior, identificar posibles causas de incontinencia urinaria y elegir un método de corrección. Durante la perimenopausia, la incidencia de incontinencia urinaria aumenta ligeramente.

Los pacientes con incontinencia urinaria se examinan en tres etapas.

Etapa 1: examen clínico. Muy a menudo, la incontinencia urinaria de esfuerzo ocurre en pacientes con prolapso y prolapso de los órganos genitales, por lo que la paciente debe ser examinada en un sillón ginecológico (posiblemente

la capacidad de identificar el prolapso genital, evaluar la movilidad del cuello de la vejiga durante una prueba de tos o esfuerzo, el estado de la piel del perineo y la mucosa vaginal); en formas graves de incontinencia urinaria, la piel del perineo está irritada, hiperémica, a veces con zonas de maceración.

Al recopilar la anamnesis, se identifican factores de riesgo: entre ellos, el número y curso del parto (feto grande, lesiones perineales), actividad física elevada, obesidad, venas varicosas, esplancnoptosis, patología somática acompañada de aumento de la presión intraabdominal (tos crónica, estreñimiento), intervenciones quirúrgicas previas en los órganos pélvicos.

Los métodos de examen de laboratorio incluyen análisis clínico de orina y urocultivo para detectar microflora.

Se recomienda al paciente que lleve un diario de micción durante 3 a 5 días, anotando la cantidad de orina excretada por micción, la frecuencia de micción por día, todos los episodios de incontinencia urinaria, la cantidad de toallas sanitarias utilizadas y la actividad física. Dicho diario le permite evaluar la micción en un entorno familiar para el paciente.

Para diferenciar entre incontinencia urinaria de esfuerzo y vejiga hiperactiva, es necesario utilizar un cuestionario especializado y una tabla de diagnósticos de trabajo (Tabla 18.1).

Tabla 18.1.

Etapa 2: ultrasonido; se lleva a cabo no solo para excluir o confirmar la presencia de patología de los órganos genitales, sino también para estudiar el segmento uretrovesical, así como el estado de la uretra en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. También se recomienda una ecografía de los riñones.

Una exploración abdominal evalúa el volumen, la forma de la vejiga, la cantidad de orina residual y excluye patología de la vejiga (divertículos, cálculos, tumores).

Etapa 3 - estudio urodinámico combinado (CUDI)- un método de investigación instrumental que utiliza equipos especiales que le permiten diagnosticar el tipo de incontinencia urinaria. Especialmente KUDI

Arroz. 18.16.

indicado en sospecha de trastornos combinados, cuando es necesario determinar el tipo predominante de incontinencia urinaria. Las indicaciones para la CUD obligatoria son: falta de efecto del tratamiento, recaída de la incontinencia urinaria después del tratamiento, discrepancia entre los síntomas clínicos y los resultados de la investigación. KUDI le permite desarrollar las tácticas de tratamiento correctas y evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Tratamiento. Se han propuesto numerosos métodos para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo, que se agrupan en grupos: conservadores, medicinales, quirúrgicos. Métodos conservadores y medicinales:

Ejercicios para fortalecer los músculos del suelo pélvico;

Terapia de reemplazo hormonal durante la menopausia;

Uso de α-simpaticomiméticos;

pesarios, conos vaginales, bolas (fig. 18.16);

Obturadores uretrales removibles.

Métodos quirúrgicos. De todas las técnicas quirúrgicas conocidas para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo, las operaciones con cabestrillo han demostrado ser las más efectivas.

Las operaciones con cabestrillo (bucle) implican colocar un lazo alrededor del cuello de la vejiga. En este caso, se da preferencia a las intervenciones mínimamente invasivas que utilizan bucles sintéticos independientes (TVT, TVT-O, TVT SECUR). La operación de cabestrillo más común y mínimamente invasiva es la uretrovesico-pexia transobturadora con un asa sintética libre (cinta vaginal transobturadora - TVT-O). Durante la operación, se pasa un asa sintética hecha de proleno desde una incisión en la pared vaginal anterior en el área de la uretra media a través de los registros.

Arroz. 18.17.

apertura directa en la parte interna del muslo - retrógrada

(Figura 18.17, 18.18).

Las inyecciones periuretrales son un método mínimamente invasivo para tratar la insuficiencia del esfínter vesical, que consiste en introducir en el tejido sustancias especiales que facilitan el cierre de la uretra cuando aumenta la presión intraabdominal (colágeno, autograsa, teflón).

Los métodos de tratamiento conservadores son posibles para la incontinencia urinaria leve o la presencia de contraindicaciones para el método quirúrgico.

Las dificultades para elegir un método de tratamiento surgen cuando la incontinencia urinaria se combina con prolapso y prolapso de los órganos genitales. La cirugía plástica de la pared vaginal anterior como tipo de cirugía independiente para el cistocele y la incontinencia urinaria de esfuerzo es ineficaz; debe combinarse con uno de los tipos de operaciones antiestrés.

La elección del método de tratamiento quirúrgico del prolapso uterino depende tanto de la edad de la paciente, la presencia y naturaleza de la patología de los órganos genitales internos (útero y sus apéndices) como de las capacidades del cirujano que realiza la operación. Se pueden realizar diversas operaciones: histerectomía vaginal, colpopexia vaginal extraperitoneal mediante prótesis sintéticas, sacrovaginopexia. Pero todas estas intervenciones deben combinarse con uno de los tipos de operaciones con cabestrillo (bucle).

Inestabilidad del detrusor o vejiga hiperactiva. se manifiesta como incontinencia urinaria. En este caso, los pacientes experimentan pérdida involuntaria de orina con una necesidad imperiosa (urgente) de orinar. Los síntomas característicos de una vejiga hiperactiva también incluyen micción frecuente y nicturia.

El principal método para diagnosticar una vejiga hiperactiva es un estudio urodinámico.

El tratamiento de la vejiga hiperactiva se lleva a cabo con fármacos anticolinérgicos: oxibutinina (driptan), tolterodina (detrusitol),

Arroz. 18.18.

cloruro de trospio (Spazmex), solifenacina (Vesicar), antidepresivos tricíclicos (imipramina) y entrenamiento de la vejiga. Todas las pacientes posmenopáusicas se someten a TRH al mismo tiempo: supositorios con estriol (por vía tópica) o fármacos sistémicos, según la edad.

Si los intentos de tratamiento conservador no tienen éxito, es necesaria una intervención quirúrgica adecuada para eliminar el componente de estrés.

Formas combinadas de incontinencia urinaria.(una combinación de inestabilidad del detrusor o su hiperreflexia con incontinencia urinaria de esfuerzo) presentan dificultades a la hora de elegir un método de tratamiento. La inestabilidad del detrusor también se puede detectar en pacientes en diferentes momentos después de operaciones antiestrés como un nuevo trastorno de la micción.

– desplazamiento de los órganos genitales internos con su salida parcial o total hacia afuera desde la abertura genital. Cuando el útero se prolapsa, se siente presión sobre el sacro, un cuerpo extraño en la fisura genital, alteraciones al orinar y defecar, dolor durante las relaciones sexuales y malestar al caminar. El prolapso vaginal y uterino se reconoce durante un examen ginecológico. El tratamiento del prolapso uterino es quirúrgico, teniendo en cuenta el grado de prolapso y la edad de la paciente. Si el tratamiento quirúrgico no es posible, se recomienda a las mujeres que utilicen un pesario (anillo uterino).

información general

Se considera una protuberancia herniaria que se forma debido a una falla en las funciones del aparato de cierre: el piso pélvico. Según los resultados de diversos estudios realizados por ginecólogos, el prolapso genital representa alrededor del 30% de las patologías ginecológicas. El prolapso del útero y la vagina rara vez se desarrolla de forma aislada: la proximidad anatómica y la similitud del aparato de soporte de los órganos pélvicos provocan el desplazamiento de los genitales de la vejiga (cistocele) y el recto (rectocele).

Se hace una distinción entre prolapso uterino parcial (incompleto), caracterizado por el desplazamiento hacia afuera sólo del cuello uterino, y prolapso completo, en el que todo el útero aparece fuera de la hendidura genital. Con el prolapso uterino, se desarrolla un alargamiento (alargamiento) cervical. Normalmente, el prolapso está precedido por un estado de prolapso uterino: cierto desplazamiento por debajo del nivel anatómico normal dentro de la cavidad pélvica. Se entiende por prolapso vaginal un desplazamiento en el que sus paredes anterior, posterior y superior emergen de la hendidura genital.

Causas del prolapso uterino y vaginal.

El papel principal en el desarrollo del prolapso uterino y vaginal pertenece al debilitamiento de los ligamentos y músculos del diafragma, el suelo pélvico y la pared abdominal anterior, que se vuelven incapaces de mantener los órganos pélvicos en su posición anatómica. En situaciones de aumento de la presión intraabdominal, los músculos no pueden ofrecer la resistencia adecuada, lo que conduce a un desplazamiento gradual de los órganos genitales hacia abajo bajo la presión de las fuerzas actuantes.

El debilitamiento del aparato ligamentoso y muscular se desarrolla como resultado de lesiones en el parto, roturas perineales, embarazos múltiples, partos múltiples, nacimiento de niños grandes, intervenciones radicales en los órganos pélvicos, que conducen a la pérdida del apoyo mutuo de los órganos. El prolapso uterino se ve facilitado por una disminución de los niveles de estrógeno relacionada con la edad después de la menopausia, el debilitamiento del tono uterino y el agotamiento.

Se desarrolla una tensión adicional sobre los músculos pélvicos con el exceso de peso, afecciones acompañadas de un aumento de la presión intraabdominal (tos, bronquitis crónica, asma bronquial, ascitis, estreñimiento, tumores pélvicos, etc.). Un factor de riesgo del prolapso uterino es el trabajo físico intenso, especialmente durante la pubertad, después del parto y durante la menopausia. Muy a menudo, el prolapso del útero y la vagina ocurre en la vejez, pero a veces se desarrolla incluso en mujeres jóvenes nulíparas con trastornos congénitos de la inervación del suelo pélvico o hipoplasia muscular.

La posición del útero influye en el desarrollo del prolapso genital. En la posición normal (anteversión-anteflexión), el útero está sostenido por los músculos del suelo pélvico, los huesos púbicos y las paredes de la vejiga. Con la retroversión y retroflexión del útero, se crean los requisitos previos para la aparición de un orificio herniario, prolapso de las paredes vaginales y luego del útero y los apéndices. Debido al estiramiento del aparato ligamentoso, se altera la vascularización, el trofismo y el flujo linfático. Los representantes de la raza caucásica sufren con mayor frecuencia de prolapso uterino y vaginal; En mujeres afroamericanas y asiáticas, la patología es menos común.

Clasificación

Según el grado de desplazamiento del útero, se distinguen 4 grados de prolapso.

• En me titulo(prolapso del útero) hay cierto desplazamiento hacia abajo del cuerpo del útero, pero el cuello uterino está en la vagina.
• segundo grado(prolapso inicial o parcial del útero) se caracteriza por la ubicación del orificio externo del cuello uterino en el vestíbulo de la vagina y el cuerpo del útero en la vagina. Al hacer esfuerzo, el cuello uterino emerge de la hendidura genital.
• En III grado(prolapso uterino incompleto) el cuello uterino y parte del cuerpo uterino sobresalen de la vagina en reposo.
• En grado IV(prolapso uterino completo - prolapso uterino) todas las partes del útero y la pared vaginal se encuentran fuera de la hendidura genital.

Síntomas del prolapso uterino.

El cuadro clínico del prolapso uterino y vaginal se manifiesta por malestar al caminar, sensación de pesadez, presión y dolor en el sacro, sensación de cuerpo extraño en el perineo y dolor durante las relaciones sexuales. Cuando el útero se prolapsa, se altera la topografía y las funciones de los órganos adyacentes (la vejiga y el recto).

El prolapso del útero y la vagina provoca la apertura de la fisura genital, creando las condiciones para la infección y el desarrollo de endocervicitis. Las paredes de la vagina se secan, su membrana mucosa se vuelve más delgada o, por el contrario, se hipertrofia bruscamente. El traumatismo constante en los genitales prolapsados ​​provoca escaras, úlceras tróficas, pseudoerosiones, hinchazón del cuello uterino y las paredes vaginales y sangrado por contacto. Con hinchazón severa e infiltración inflamatoria del útero, puede ocurrir estrangulamiento.

Cuando se produce un prolapso uterino en mujeres en edad reproductiva, la naturaleza de la menstruación cambia, como algodismenorrea y menorragia, y puede desarrollarse infertilidad. La actividad sexual con prolapso uterino es posible solo después de que se realinean los genitales. Las pacientes con prolapso uterino a menudo desarrollan venas varicosas en las extremidades inferiores y la pelvis, lo que se asocia con una alteración del flujo venoso.

Diagnóstico de prolapso uterino.

Reconocer el prolapso uterino no es difícil. Cuando se examina en una silla, se detecta una formación que sobresale de la fisura genital (al hacer esfuerzo o en reposo). Después de reposicionar los órganos prolapsados, el ginecólogo realiza un examen vaginal-abdominal, durante el cual palpa el estado del suelo pélvico, los apéndices uterinos, el tono y la posición de los músculos elevadores.

La presencia de un cistocele se aclara mediante cateterismo de la vejiga, rectocele, mediante un tacto rectal. En caso de pseudoerosiones y ulceraciones del cuello uterino, es necesario excluir una lesión maligna. Para ello, se realiza una colposcopia ampliada, un examen citológico de raspados y una biopsia del cuello uterino. Para aclarar la naturaleza de la flora vaginal durante el prolapso uterino, se examinan los frotis para determinar el grado de pureza y el cultivo bacteriológico. En preparación para la cirugía plástica para preservar órganos, así como en caso de patología concomitante del útero, están indicadas la ecografía pélvica, la histerosalpingoscopia ecográfica y la histeroscopia con legrado de diagnóstico separado.

El diagnóstico de prolapso uterino y vaginal requiere la participación de especialistas relacionados: un urólogo y un proctólogo. El examen urológico de pacientes con prolapso uterino puede incluir un análisis de orina general, urocultivo bacteriológico, urografía excretora, ecografía renal, cromocistoscopia y estudios urodinámicos. Durante el examen proctológico se aclara la presencia y gravedad de rectocele, insuficiencia de esfínteres y hemorroides. El prolapso uterino se diferencia de los quistes vaginales, los fibromas uterinos y los cambios cervicales del cáncer de cuello uterino.

Tratamiento para el prolapso uterino

El único método radical para eliminar el prolapso uterino y vaginal en ginecología es la intervención quirúrgica. Como preparación para la cirugía, se tratan las ulceraciones de la membrana mucosa y se desinfecta completamente la vagina. La técnica quirúrgica para el prolapso uterino depende del grado de prolapso, del estado somático y de la edad de la mujer.

En el caso de prolapso uterino incompleto en mujeres jóvenes que han dado a luz, se puede realizar una operación “de Manchester”, que incluye colporrafia anterior con acortamiento de los ligamentos cardinales y colpoperineolevatoroplastia, y en caso de alargamiento e hipertrofia del cuello uterino, roturas y erosiones. del cuello uterino - con su amputación. Otra opción de intervención en mujeres en edad fértil con prolapso uterino puede ser una operación que incluya colporrafia anterior, colpoperineoplastia, ventrosuspensión y ventrofijación del útero, uniendo el útero a la pared abdominal anterior. En caso de atrofia grave de los ligamentos, se refuerzan con materiales aloplásticos.

En pacientes de edad avanzada con prolapso uterino completo, es recomendable realizar una histerectomía (extirpación completa del útero) y cirugía plástica del suelo pélvico mediante colpoperineoplastia y ligamentos uterinos. En caso de antecedentes médicos agobiados (diabetes mellitus, bocio, aterosclerosis, tendencia a la tromboflebitis, enfermedades cardiovasculares graves, patología de los pulmones, riñones) y la vejez, cuando las operaciones extensas son difíciles, el método de elección quirúrgica es la colporrafia mediana. Después de la eliminación quirúrgica del prolapso uterino, se prescribe una terapia de ejercicios destinada a fortalecer los músculos, se previene el estreñimiento y se elimina el trabajo físico pesado y el estrés.

La terapia conservadora para el prolapso uterino y vaginal es sintomática e incluye el uso de un anillo uterino (pesario), un histeróforo (un vendaje de soporte sujeto a un cinturón) y tampones vaginales grandes. Estos métodos implican un estiramiento excesivo adicional de las paredes vaginales reducidas, lo que con el tiempo aumenta el riesgo de prolapso uterino. Además, el uso prolongado de un pesario puede provocar la formación de escaras. El uso de diversos dispositivos de soporte para el prolapso uterino requiere duchas vaginales diarias y un examen regular de la paciente por parte de un ginecólogo, dos veces al mes.

Pronóstico del prolapso uterino

La intervención quirúrgica oportuna para el prolapso uterino tiene un pronóstico favorable. La mayoría de las mujeres recuperan la actividad social y la vida sexual. Después de intervenciones para preservar los órganos, el embarazo es posible. El manejo del embarazo en pacientes sometidas a cirugía por prolapso uterino se asocia con riesgos adicionales y requiere mayores precauciones. A veces, incluso después de la eliminación del prolapso uterino, se desarrolla un prolapso genital repetido. Durante el tratamiento paliativo del prolapso uterino (con el uso de un pesario), a menudo se desarrollan irritación e hinchazón de la mucosa vaginal, ulceraciones, escaras, infecciones, pellizcos del cuello uterino en la luz del anillo y la formación de fístulas rectales y vesico-vaginales.

Prevención

La prevención del prolapso uterino y vaginal incluye atención obstétrica adecuada durante el parto, sutura cuidadosa de las roturas del perineo y del canal del parto, realización cuidadosa de las operaciones vaginales y tratamiento quirúrgico oportuno del prolapso genital menor. En el período posparto, para prevenir el prolapso uterino, es necesario restaurar completamente la condición de los músculos del piso pélvico: el nombramiento de gimnasia especial, terapia con láser y estimulación eléctrica de los músculos del piso pélvico. Las clases de fitness, la terapia con ejercicios, la nutrición equilibrada, mantener un peso óptimo, eliminar el estreñimiento y evitar el trabajo duro son de importancia preventiva.

El prolapso y el prolapso de los órganos genitales internos son una patología que los médicos enfrentan a menudo, pero que no siempre resuelven de manera correcta y oportuna la cuestión del tratamiento y rehabilitación de dichos pacientes. El 15% de las operaciones ginecológicas se realizan específicamente para esta patología.
La prevalencia del prolapso genital es asombrosa: en la India esta enfermedad es, se podría decir, de naturaleza epidémica, y en Estados Unidos alrededor de 15 millones de mujeres la padecen.
Existe una opinión generalmente aceptada de que el prolapso genital es una enfermedad de las personas mayores. Esto no es del todo cierto si tenemos en cuenta que de cada 100 mujeres menores de 30 años, esta patología se presenta en una de cada diez. Entre los 30 y los 45 años se presenta en 40 casos de cada 100, y después de los 50 años se diagnostica en una de cada dos mujeres.
La enfermedad suele comenzar durante la edad reproductiva y siempre es progresiva. Además, a medida que avanza el proceso, se profundizan los trastornos funcionales, que a menudo causan no sólo sufrimiento físico, sino que también incapacitan parcial o completamente a estos pacientes.
Para facilitar la comprensión, el prolapso y el prolapso de los órganos genitales internos deben considerarse como una "hernia", que se forma cuando el aparato de cierre, el suelo pélvico, ha perdido la capacidad de contraerse tanto que los órganos individuales o partes del mismo no lo hacen. no caer en el saliente del aparato de soporte.
Generalmente se acepta que en su posición normal el útero se encuentra a lo largo del eje de la pelvis. En este caso, el cuerpo del útero está inclinado hacia delante, su parte inferior no sobresale por encima del plano de entrada a la pelvis, el cuello uterino está ubicado al nivel de la línea interespinosa. El ángulo entre el cuerpo del útero y el cuello uterino es mayor que recto y abierto anteriormente. El segundo ángulo entre el cuello uterino y la vagina también se dirige hacia delante y es igual a 70-100°. Normalmente, el útero y sus apéndices conservan cierta movilidad fisiológica, lo que ayuda a crear las condiciones para su funcionamiento normal, así como a preservar la arquitectura de los órganos pélvicos.

Causas del prolapso genital.

El prolapso genital es una enfermedad polietiológica y en su desarrollo juegan un papel importante factores físicos, genéticos y psicológicos.
De las razones que influyen en el estado del suelo pélvico y del aparato ligamentoso del útero, se pueden destacar especialmente las siguientes: edad, herencia, parto, lesiones genéricas, trabajo físico pesado y aumento de la presión intraperitoneal, cicatrices después de enfermedades inflamatorias e intervenciones quirúrgicas. cambios en la producción de esteroides sexuales, que afectan la reacción de los músculos lisos, la incapacidad de los músculos estriados para asegurar la utilidad del suelo pélvico, etc. Un factor siempre presente en el desarrollo de esta patología es el aumento de la presión intraabdominal y la incompetencia de los músculos del suelo pélvico, cuya aparición puede deberse a 4 motivos principales, aunque también es posible una combinación de ellos.
1. Lesión postraumática del suelo pélvico (que ocurre con mayor frecuencia durante el parto).
2. Fallo de las estructuras del tejido conectivo en forma de fallo "sistémico" (manifestado por la presencia de hernias en otras localizaciones, prolapso de otros órganos internos).
3. Violación de la síntesis de hormonas esteroides.
4. Enfermedades crónicas acompañadas de trastornos metabólicos y de microcirculación.
Bajo la influencia de uno o más de los factores enumerados, se produce una falla funcional del aparato ligamentoso de los órganos genitales internos y de los músculos del piso pélvico. A medida que aumenta la presión intraperitoneal, los órganos comienzan a ser expulsados ​​del suelo pélvico. Si algún órgano se encuentra completamente dentro del suelo pélvico extremadamente dilatado, entonces, habiendo perdido todo soporte, sale a través del suelo pélvico. Si parte del órgano se encuentra dentro y parte fuera del orificio de la hernia, entonces se exprime la primera parte y la otra se presiona contra la base de soporte. Así, la parte que todavía queda fuera del orificio herniario evita que la otra sea exprimida y, cuanto más, más fuerte será la presión intraabdominal.
Las estrechas conexiones anatómicas entre la vejiga y la pared vaginal contribuyen al hecho de que, en el contexto de cambios patológicos en el diafragma pélvico, que naturalmente incluye el diafragma genitourinario, se produce un prolapso de la pared vaginal anterior, que implica la pared de la vejiga. Este último se convierte en el contenido del saco herniario, formando un cistocele.
El cistocele también aumenta bajo la influencia de su propia presión interna en la vejiga, lo que genera un círculo vicioso. Un rectocele se forma de manera similar. Sin embargo, si el prolapso de la pared vaginal anterior casi siempre va acompañado de un cistocele, expresado en un grado u otro, entonces el rectocele puede estar ausente incluso con el prolapso de las paredes vaginales, lo que se debe a una conexión más laxa del tejido conectivo entre los pared vaginal y el recto.
En ciertos casos, el saco herniario con un amplio espacio recto-uterino o vesico-uterino también puede incluir asas intestinales.
Diagnóstico de prolapso y prolapso de órganos genitales internos.
El examen colposcópico es obligatorio.
Se determina la presencia de un cisto o rectocele. Se lleva a cabo una evaluación preliminar del estado funcional del esfínter de la vejiga y el recto (es decir, si hay incontinencia urinaria y de gases durante el estrés, por ejemplo, al toser).
La investigación debe incluir:

• o análisis general de orina;
• o examen bacteriológico de la orina;
• o urografía excretora;
• o estudio urodinámico.
• Los pacientes con prolapso y prolapso de los órganos genitales internos deben someterse a un tacto rectal, en el que se presta atención a la presencia o gravedad del rectocele y al estado del esfínter rectal.
• en los casos en que se planee realizar cirugía plástica para preservar órganos, así como en presencia de patología concomitante del útero, se deben incluir métodos especiales en el complejo de investigación:
• o histeroscopia con legrado diagnóstico,
• o Ultrasonido
• o estudios hormonales,
• o examen de frotis para determinar la flora y el grado de pureza, así como células atípicas,
• o análisis de cultivos de flujo vaginal, etc.

Tratamiento del prolapso y pérdida de órganos genitales internos.

Particularmente difícil es la elección de las tácticas de tratamiento y la determinación de un método racional de tratamiento quirúrgico. Está determinado por una serie de factores:

1. el grado de prolapso de los órganos genitales internos;
2. cambios anatómicos y funcionales en los órganos del sistema reproductivo (la presencia y naturaleza de patología ginecológica concomitante);
3. la posibilidad y necesidad de preservar o restaurar la función reproductiva y menstrual;
4. características de disfunción del colon y del esfínter rectal;
5. edad de los pacientes;
6. patología extragenital concomitante y el grado de riesgo de la intervención quirúrgica y anestesia.

Tratamiento quirúrgico del prolapso y prolapso de órganos genitales internos.

Todos los métodos de tratamiento se pueden agrupar según una característica principal: qué formación anatómica se utiliza y se fortalece para corregir la posición de los órganos genitales internos.
Las opciones quirúrgicas más comunes.
o Grupo I. Cirugías destinadas a fortalecer el suelo pélvico - colpoperineolevatoplastia. Teniendo en cuenta que los músculos del suelo pélvico siempre están implicados patogénicamente en el proceso, la colpoperineolevatoplastia debe realizarse en todos los casos de intervención quirúrgica como beneficio adicional o principal. Esto también incluye la cirugía plástica en la pared anterior de la vagina, destinada a fortalecer la fascia vesicovaginal.
o Grupo II. Operaciones que utilizan diversas modificaciones para acortar y fortalecer los ligamentos redondos del útero y fijación del útero utilizando estas formaciones. El más típico y utilizado con frecuencia es el acortamiento de los ligamentos uterinos redondos con su fijación a la superficie anterior del útero. Sin embargo, este grupo de operaciones se considera ineficaz, ya que es tras ellas donde se observa el mayor porcentaje de recaídas de la enfermedad. Esto se debe al hecho de que como material de fijación se utiliza tejido obviamente incompetente, los ligamentos redondos del útero.
o Grupo III. Operaciones destinadas a fortalecer el aparato de fijación del útero (ligamentos cardinales, uterosacros) mediante sutura, transposición, etc. Sin embargo, estas operaciones, a pesar de que implican asegurar el útero con la ayuda de ligamentos más potentes, no resuelven completamente el problema, ya que eliminan un eslabón en la patogénesis de la enfermedad. Este grupo incluye la "operación de Manchester", que se considera uno de los métodos de tratamiento quirúrgico más eficaces.
o Grupo IV. Operaciones con la denominada fijación rígida de órganos prolapsados ​​a las paredes de la pelvis (al hueso púbico, al hueso sacro, ligamento sacroespinal, etc.).
o Grupo V. Los métodos radicales de tratamiento quirúrgico del prolapso de los órganos genitales internos incluyen la histerectomía vaginal.

Todas las operaciones anteriores se realizan a través del acceso vaginal o a través de la pared abdominal anterior (laparotomía o laparoscopia).

Promontofijación

Pero, ¿qué deberían hacer las mujeres jóvenes, enérgicas y sanas que se enfrentan al problema del prolapso a una edad bastante temprana? Aquí se requieren resultados ideales y la duración máxima del efecto terapéutico de la operación, ya que de esto dependerá en gran medida la calidad de vida futura de una mujer moderna. La solución más óptima a este problema es realizar una promontofijación (o sacropexia), una operación que hoy es el estándar de oro y que aún no se ha generalizado únicamente debido a la complejidad de su implementación.

La esencia de la promontofijación es colocar y fortalecer un material sintético no absorbible (prótesis) a lo largo de las paredes anterior y posterior de la vagina, seguido de la fijación al ligamento prevertebral del sacro. La prótesis tiene la forma de una cinta de 4,0 x 30,0 cm, tejida con las fibras más finas a intervalos bastante grandes (aproximadamente 1 mm), como un velo o una malla. La operación se realiza íntegramente mediante acceso laparoscópico y todas las ventajas de la tecnología endoscópica funcionan para lograr el resultado deseado. Con mucho cuidado, casi sin sangre, es posible separar la pared anterior de la vagina de la vejiga en la parte delantera y la pared posterior de la vagina del recto en la parte posterior. Los extremos libres de la cinta protésica se sumergen lo más profundamente posible en los espacios resultantes (casi hasta la capa muscular del diafragma pélvico) y se distribuyen con fijación adicional a las paredes vaginales en varios lugares con suturas separadas. De esta forma se crean puntos de tracción adicionales para distribuir uniformemente la carga durante el tensado posterior de la prótesis. La mitad de la banda protésica en la curva se fija al esqueleto óseo. Una vez completada la operación, toda la estructura se asemeja a un cazamariposas arrojado sobre el tubo vaginal, cuya cúpula ciega, mirando hacia arriba, se fija a los huesos de la pelvis.

Después de cierto tiempo, las células de la malla se llenan de células de tejido conectivo. Como resultado, se forma un aparato ligamentoso creado artificialmente, reforzado con fibra sintética, que tiene características de resistencia sin precedentes. Los tabiques interorgánicos dañados se reemplazan por otros artificiales, es decir, se reemplazan por prótesis.
Los órganos pélvicos asociados a las paredes de la vagina recuperan su relación estructural, es decir, se restablece el primer principio de “retención”. Todo el complejo de órganos recibe un punto de apoyo, "anclado" en el lugar de fijación al hueso sacro. Se restablece así el segundo principio básico de retención.
El riesgo de infección de la prótesis es bajo, ya que su colocación se produce sin abrir las paredes vaginales, íntegramente mediante acceso endoscópico. La “puerta de entrada” para la infección ascendente permanece cerrada. El rechazo de una cinta protésica también es una complicación rara, porque los materiales de última generación tienen todas las propiedades necesarias: inercia, suavidad, falta de memoria de forma y flexibilidad al cortar.

En vísperas de la operación, es necesario que el paciente se someta a estudios urodinámicos para determinar la integridad de la función del esfínter de la vejiga, especialmente si hay quejas correspondientes sobre este último. Por lo general, la segunda etapa de la operación es una manipulación destinada a eliminar la incontinencia urinaria de esfuerzo: cirugía tipo Birch o TVT, operaciones con cabestrillo TOT.