Այս վկայականը չի փոխարինում առողջարանային քարտին և չի տալիս առողջարան ընդունվելու կամ ամբուլատոր բուժման իրավունք:
|
1. Թողարկված |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Լիովին լցված |
(ազգանուն) |
(ազգանուն) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Սեռ |
2.1. Արական |
2.2. Իգական |
3. Ծննդյան ամսաթիվ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(նշեք ձեզ անհրաժեշտը «3» նշանով) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Հասցե |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(մշտական բնակության հասցե, հեռախոս) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Նույնականացման համարը պարտադիր բժշկական ապահովագրության համակարգում |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Լրացվում է միայն սոցիալական ծառայություններ ստացող քաղաքացիների համար |
6. Բնակության շրջան |
7. Մոտակա շրջան |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(տես ծածկագիրը հետևի մասում) |
(Ռուսաստանի Դաշնության առարկայի ծածկագիր, միայն այն դեպքում, եթե դուք ապրում եք առարկաների սահմանին մոտ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Կլիման բնակության վայրում |
9. Կլիմայական գործոնները բնակության վայրում |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(տես ծածկագիրը հետևի մասում) |
(տես ծածկագիրը հետևի մասում) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Նպաստի կոդը |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(նշեք «3» նշանով, եթե աջակցություն է պահանջվում) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. իրավունքը հավաստող փաստաթուղթ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
սոցիալական ծառայություններ |
թողարկման ամսաթիվը |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համարը |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Գործի պատմություն թիվ կամ ամբուլատոր քարտ |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Ախտորոշում |
ICD-10 ծածկագրեր |
|||||||
|
Հիվանդություն, որի համար բուժում |
||||||||
|
ուղղություն դեպի առողջարան |
||||||||
|
հիմքում ընկած հիվանդություն կամ |
||||||||
|
հիվանդություն, որը |
||||||||
|
Ուղեկցող հիվանդություններ |
|||||||||||||||||
Լրացուցիչ տեղեկություններ հիվանդությունների ընթացքի ձևերի, փուլերի, բնույթի մասին, որոնք ազդում են մասնագիտացված բուժում անցնելու վայրի և սեզոնի ընտրության վրա.
|
18. Բուժման նախընտրելի վայրը |
|||
|
Տեղական առողջարան |
|||
|
(ստուգեք «3»-ը, եթե նախընտրելի է բուժումը տեղի առողջարանում) |
|||
|
հանգստավայր(ներ): |
|||
|
(նշեք մեկ կամ մի քանի հանգստավայրեր, որտեղ բուժումը նախընտրելի է) |
|||
|
(ըստ ցանկության) |
(«3» խորհրդանիշով նշեք այն եղանակները, որոնցում խորհուրդ է տրվում բուժումը) |
|||||||||||||
|
20. Բժիշկ |
21. Բաժնի պետ |
|||||||||||||
|
(ստորագրություն) |
կամ ՎԿ նախագահ |
(ստորագրություն) |
||||||||||||
հակառակ կողմը 2
|
Ոլորել |
Ոլորել |
||
|
Խոնավ մերձարևադարձային |
|||
|
Մայրցամաքային բարեխառն լայնություններ |
Կիսաանապատային կլիմա |
||
|
Անապատային կլիմա |
|||
|
Բարեխառն մուսոն |
|||
|
Անցումային ծովային-մայրցամաքային |
Անտառ-տափաստան |
||
|
Կտրուկ մայրցամաքային չափավոր |
|||
|
Միջերկրական |
Պրեդգորնի |
||
|
Սուբարկտիկ |
Ծովափնյա |
||
|
Չոր մերձարևադարձային |
Առարկաների կոդը Ռուսաստանի Դաշնություն(Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտ)
|
Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտ |
Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտ |
Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտ |
|||
|
Ադիգեայի Հանրապետություն |
Բելգորոդի շրջան |
Ռոստովի մարզ |
|||
|
Բաշկորտոստանի Հանրապետություն |
Բրյանսկի շրջան |
Ռյազանի շրջան |
|||
|
Բուրյաթիայի Հանրապետություն |
Վլադիմիրի շրջան |
Սամարայի շրջան |
|||
|
Ալթայի Հանրապետություն |
Վոլգոգրադի մարզ |
Սարատովի մարզ |
|||
|
Դաղստանի Հանրապետություն |
Վոլոգդայի շրջան |
Սախալինի շրջան |
|||
|
Ինգուշեթիայի Հանրապետություն |
Վորոնեժի մարզ |
Սվերդլովսկի մարզ |
|||
|
Կաբարդինո-Բալկարիայի Հանրապետություն |
Իվանովոյի մարզ |
Սմոլենսկի շրջան |
|||
|
Կալմիկիայի Հանրապետություն |
Իրկուտսկի մարզ |
Տամբովի մարզ |
|||
|
Կարաչայ-Չերքեզիայի Հանրապետություն |
Կալինինգրադի մարզ |
Տվերի մարզ |
|||
|
Կարելիայի Հանրապետություն |
Կալուգայի շրջան |
Տոմսկի շրջան |
|||
|
Կոմի Հանրապետություն |
Կամչատկայի շրջան |
Տուլայի շրջան |
|||
|
Մարի Էլ |
Տյումենի մարզ |
||||
|
Մորդովիայի Հանրապետություն |
Կիրովի մարզ |
Ուլյանովսկի շրջան |
|||
|
Սախայի Հանրապետություն (Յակուտիա) |
Կոստրոմայի շրջան |
Չելյաբինսկի մարզ |
|||
|
Հյուսիսային Օսիայի Հանրապետություն-Ալանիա |
Կուրգանի շրջան |
Զաբայկայիլսկի շրջան |
|||
|
Թաթարստանի Հանրապետություն |
Կուրսկի շրջան |
Յարոսլավլի մարզ |
|||
|
Տիվայի Հանրապետություն |
Մոսկվա |
||||
|
Ուդմուրտի Հանրապետություն |
Լիպեցկի շրջան |
Սանկտ Պետերբուրգ |
|||
|
Խակասիայի Հանրապետություն |
Մագադանի շրջան |
Հրեական ինքնավար (ինքնավար) շրջան |
|||
|
Չեչնիայի Հանրապետություն |
Մոսկվայի մարզ |
Նենեց Ավ. շրջան |
|||
|
Չուվաշի Հանրապետություն |
Մուրմանսկի շրջան |
Խանտի-Մանսիյսկի ինքնավար մարզ շրջան |
|||
|
Նիժնի Նովգորոդի մարզ |
Չուկոտկայի Ինքնավար Հանրապետություն շրջան |
||||
|
Կրասնոդարի մարզ |
Նովգորոդի մարզ |
Յամալո-Նենեց Ավ. շրջան |
|||
|
Կրասնոյարսկի մարզ |
Նովոսիբիրսկի մարզ |
||||
|
Պրիմորսկի երկրամաս |
Օմսկի մարզ |
||||
|
Ստավրոպոլի մարզ |
Օրենբուրգի մարզ |
||||
|
Խաբարովսկի շրջան |
Օրյոլի շրջան |
||||
|
Ամուրի շրջան |
Պենզայի շրջան |
||||
|
Արխանգելսկի շրջան |
Պերմի շրջան |
||||
|
Աստրախանի շրջան |
Պսկովի շրջան |
|
Պատերազմի հաշմանդամներ |
տրանսպորտային նավատորմի նավերի անձնակազմերը Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի սկզբին ներքաշվել են այլ պետությունների նավահանգիստներում |
||
|
Մեծի մասնակիցները Հայրենական պատերազմ(Երկրորդ համաշխարհային պատերազմ) |
|||
|
Մարտական վետերաններ |
|||
|
Զինվորական անձնակազմը, որը 1941 թվականի հունիսի 22-ից մինչև 1945 թվականի սեպտեմբերի 3-ն ընկած ժամանակահատվածում գործող զորամասերում, հիմնարկներում, ռազմական ուսումնական հաստատություններում ծառայել է առնվազն 6 ամիս, ԽՍՀՄ շքանշաններով կամ մեդալներով պարգևատրված զինվորականները. սահմանված ժամկետում ծառայության համար |
Պատերազմի զոհված (մահացած) հաշմանդամ վետերանների, Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի մասնակիցների և մարտական վետերանների ընտանիքի անդամները, Երկրորդ համաշխարհային պատերազմում զոհվածների ընտանիքի անդամները տեղական հակաօդային պաշտպանության օբյեկտների և շտապ օգնության խմբերի անձնակազմից, ինչպես նաև մահացածների ընտանիքի անդամները: հիվանդանոցի աշխատողներ և կլինիկաներ Լենինգրադում |
||
|
«Պաշարված Լենինգրադի բնակիչ» կրծքանշանով պարգևատրված անձինք. |
Հաշմանդամներ |
||
|
Անձինք, ովքեր Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին աշխատել են հակաօդային պաշտպանության օբյեկտներում, տեղական հակաօդային պաշտպանության, պաշտպանական կառույցների, ռազմածովային բազաների, օդանավակայանների և այլ ռազմական օբյեկտների կառուցման գործում ակտիվ ճակատների հետևի սահմաններում, ակտիվ ճակատների օպերատիվ գոտիներում, առաջնագծում. երկաթուղիների և ճանապարհների հատվածները, ինչպես նաև անդամները |
Հաշմանդամ երեխաներ |
Գործում է 6 ամիս։
Լրացվում է, եթե հիվանդը հաշմանդամ երեխա է, I խմբի հաշմանդամ, ինչպես նաև պետական սոցիալական աջակցության իրավունք ունեցող անձինք՝ հաշվի առնելով 37-րդ հոդվածի 4-րդ մասի դրույթները. Դաշնային օրենք 2009 թվականի հուլիսի 24-ի թիվ 213-FZ «Ռուսաստանի Դաշնության որոշ օրենսդրական ակտերում փոփոխություններ կատարելու և Ռուսաստանի Դաշնության որոշ օրենսդրական ակտեր (օրենսդրական ակտերի դրույթներ) անվավեր ճանաչելու մասին դաշնային օրենքի ընդունման հետ կապված»: Ռուսաստանի Դաշնության կենսաթոշակային հիմնադրամին ապահովագրական վճարների մասին, հիմնադրամ սոցիալական ապահովագրությունՌուսաստանի Դաշնություն, Դաշնային պարտադիր հիմնադրամ առողջության ապահովագրությունև տարածքային պարտադիր առողջության ապահովագրության ֆոնդեր:
6. Բնակության շրջան________________________________________________
(տես ծածկագիրը հետևի մասում)
7. Մոտակա շրջան________________________________________________________________
(Ռուսաստանի Դաշնության առարկայի ծածկագիր, միայն այն դեպքում, եթե դուք ապրում եք առարկաների սահմանին մոտ)
8. Կլիման բնակության վայրում________________________________
(տես ծածկագիրը հետևի մասում)
9. Կլիմայական գործոնները բնակության վայրում _________________________________________________________________
(տես ծածկագիրը հետևի մասում)
10. Նպաստի ծածկագիրը________________________________________________
11. Սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունքը հավաստող փաստաթուղթ
Համար _____ Սերիա _____ Թողարկման ամսաթիվ «___»_________20___
12. SNILS (Անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համար)________________________
13. Ուղեկցորդ **________________
14. Բժշկական պատմության կամ ամբուլատոր քարտի համարը _______________________________________
15. Ախտորոշում:
ICD-10 ծածկագրեր _________________________________________________
15.1. Հիվանդություն, որի համար բուժումն ուղարկվում է առողջարան _______________________
15.2. Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն ___________
______________________________
15.3. Ուղեկցող հիվանդություններ _________________________________________________
Լրացուցիչ տեղեկություններ հիվանդությունների ընթացքի ձևերի, փուլերի, բնույթի, մասնագիտացված բուժում անցնելու վայրի և սեզոնի ընտրության վրա ազդող ________________________________
Առողջարանային բուժման ուղղորդումը բացառող ընդհանուր հակացուցումներ չկան
16. Բուժող բժիշկ _______________
17.1. Առողջարան-առողջարան ____17.2. Ամբուլատոր-առողջարան______
18. Բուժման նախընտրելի վայրը
Տեղական առողջարան_________________________________________________ կամ
(ստուգեք «V», եթե նախընտրելի է բուժումը տեղական առողջարանում)
կամ հանգստավայր(ներ) _________________________________________________________________
(նշեք մեկ կամ մի քանի հանգստավայրեր, որտեղ բուժումը նախընտրելի է)
(«V» նշանով նշեք այն եղանակները, որոնցում խորհուրդ է տրվում բուժումը)
(ըստ ցանկության)
20. Բուժող բժիշկը ________________
(ստորագրություն)
21. Բաժնի պետ ___________ կամ ՎԿ____________ նախագահ.
(ստորագրություն) (ստորագրություն)
*Գործում է 6 ամիս։
** Լրացվում է, եթե հիվանդը III կարգի հաշմանդամություն ունեցող քաղաքացի է և հաշմանդամ երեխա:
Տպարանի համար։ A4 ձևաչափ:
Հետադարձ կողմը
Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտների օրենսգիրք (Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտ)
| Կոդ | Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտ |
| 01 | Ադիգեայի Հանրապետություն Բաշկորտոստանի Հանրապետություն Բուրյաթիայի Հանրապետություն Ալթայի Հանրապետություն Դաղստանի Հանրապետություն Ինգուշեթիայի Հանրապետություն Կաբարդինո-Բալկարիայի Հանրապետություն Կալմիկիայի Հանրապետություն Կարաչայ-Չերքեզիայի Հանրապետություն Կարելիայի Հանրապետություն Կոմի Հանրապետություն Մարի Էլ Մորդովիայի Հանրապետություն Սախայի Հանրապետություն (Յակուտիա) Հյուսիսային Օսիա-Ալանիայի Հանրապետություն Թաթարստանի Հանրապետություն Տիվայի Հանրապետություն Ուդմուրտի Հանրապետություն Խակասիայի Հանրապետություն Չեչնիայի Հանրապետություն Չուվաշի Հանրապետություն Ալթայի շրջան Կրասնոդարի մարզ Կրասնոյարսկի մարզ Պրիմորսկի երկրամաս Ստավրոպոլի մարզ Խաբարովսկի շրջան Ամուրի շրջան Արխանգելսկի շրջան Աստրախանի շրջան Բելգորոդի շրջան Բրյանսկի շրջան Վլադիմիրի շրջան Վոլգոգրադի մարզ Վոլոգդայի շրջան Վորոնեժի մարզ Իվանովոյի մարզ Իրկուտսկի մարզ Կալինինգրադի մարզ Կալուգայի շրջան Կամչատկայի շրջան Կեմերովոյի մարզ Կիրովի մարզ Կոստրոմայի շրջան Կուրգանի շրջան Կուրսկի շրջան Լենինգրադի մարզ Լիպեցկի շրջան Մագադանի շրջան Մոսկվայի մարզ Մուրմանսկի շրջան Նիժնի Նովգորոդի մարզ Նովգորոդի մարզ Նովոսիբիրսկի մարզ Օմսկի մարզ Օրենբուրգի մարզ Օրյոլի շրջան Պենզայի շրջան Պերմի շրջան Պսկովի շրջան Ռոստովի մարզ Ռյազանի շրջան Սամարայի շրջան Սարատովի մարզ Սախալինի շրջան Սվերդլովսկի մարզ Սմոլենսկի շրջան Տամբովի մարզ Տվերի մարզ Տոմսկի շրջան Տուլայի շրջան Տյումենի մարզ Ուլյանովսկի շրջան Չելյաբինսկի մարզ Չիտայի շրջան Յարոսլավլի մարզ Մոսկվա Սանկտ Պետերբուրգ Հրեական ինքնավար (ինքնավար) շրջան Aginsky Buryat ավտո. շրջան Կոմի-Պերմյակ ավտո. շրջան Կորյակ ավտո. շրջան Նենեց Ավ. շրջան Թայմիր (Դոլգանո-Նենեց) ավտո. շրջան Ուստ-Օրդինսկի Բուրյաթյան ինքնավար շրջան. շրջան Խանտի-Մանսիյսկի ինքնավար մարզ շրջան Չուկոտկայի Ինքնավար Հանրապետություն շրջան Evenki ավտո. շրջան Յամալո-Նենեց Ավ. շրջան |
| Կոդ | Սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացիների կատեգորիաների ցանկը |
| 01 | Պատերազմի հաշմանդամներ |
| 02 | Հայրենական մեծ պատերազմի մասնակիցներ (Երկրորդ համաշխարհային պատերազմ) |
| 03 | Մարտական վետերաններ |
| 04 | 1941 թվականի հունիսի 22-ից մինչև 1945 թվականի սեպտեմբերի 3-ն ընկած ժամանակահատվածում գործող զորամասերում, հիմնարկներում, ռազմական ուսումնական հաստատություններում ծառայած զինծառայողները առնվազն 6 ամիս ժամկետով, ԽՍՀՄ շքանշաններով կամ մեդալներով պարգևատրված զինվորականներ. նշված ժամկետում ծառայության համար |
| 05 | «Պաշարված Լենինգրադի բնակիչ» կրծքանշանով պարգևատրված անձինք. |
| 06 | Անձինք, ովքեր Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին աշխատել են հակաօդային պաշտպանության օբյեկտներում, տեղական հակաօդային պաշտպանության, պաշտպանական կառույցների, ռազմածովային բազաների, օդանավակայանների և այլ ռազմական օբյեկտների կառուցման գործում ակտիվ ճակատների հետևի սահմաններում, ակտիվ ճակատների օպերատիվ գոտիներում, առաջնագծում. Երկաթուղիների և ճանապարհների հատվածները, ինչպես նաև տրանսպորտային նավատորմի նավերի անձնակազմի անդամները, որոնք Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի սկզբին ինտերնացիոնալ են այլ պետությունների նավահանգիստներում |
| 07 | Պատերազմի զոհված (մահացած) հաշմանդամ վետերանների, Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի մասնակիցների և մարտական վետերանների ընտանիքի անդամները, Երկրորդ համաշխարհային պատերազմում զոհվածների ընտանիքի անդամները տեղական հակաօդային պաշտպանության օբյեկտների և շտապ օգնության խմբերի անձնակազմից, ինչպես նաև մահացածների ընտանիքի անդամները: հիվանդանոցի աշխատողներ և կլինիկաներ Լենինգրադում |
| 08 | Հաշմանդամներ |
| 09 | Հաշմանդամ երեխաներ |
Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարության 2004 թվականի նոյեմբերի 22-ի N 256 հրամանի N 3 հավելվածը.
_________________________________________________________________________
OGRN________________________________
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎ թիվ 072/U-04
Առողջարանային-առողջարանային քարտ թիվ____
«__»-ից _________ 20__ թ.
Տրվում է առողջարանային (ամբուլատոր) և առողջարանային բուժման վաուչերի ներկայացմամբ։
(լրիվ անուն)
2. Թողարկվել է _________________________________________________________________
(լրիվ անուն)
3. Սեռ 3.1. Տղամարդ ____3.2. Իգական___
4. Ծննդյան ամսաթիվ _____________
(օր, ամիս, տարի)
6. Թիվ բժշկական պատմություն կամ ամբուլատոր քարտ _________________________
7. Նույնականացման համարը պարտադիր բժշկական ապահովագրության համակարգում______________
Լրացվում է միայն սոցիալական ծառայություններ ստացող քաղաքացիների համար
Համար _____ Սերիա _____ Թողարկման ամսաթիվ «___»__________20____
10. SNILS (Անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համար) _________________________________
11. Ուղեկցորդ*__________________________
(նշեք «V» նշանով, եթե ուղեկցվում է)
12. Աշխատանքի վայրը, ուսումը _________________________________________________________________
13. Զբաղեցրած պաշտոնը, մասնագիտությունը _________________________________________________________________
* Լրացվում է, եթե հիվանդը երրորդ կարգի հաշմանդամություն ունեցող քաղաքացի է։
Գիծ կտրում
Հետադարձ կողմը
14. Բողոքներ, հիվանդության տևողությունը, հիվանդության պատմությունը, նախկինում բուժումը, ներառյալ առողջարանային բուժումը________________________________________________________________
15. Կլինիկական, լաբորատոր, ճառագայթաբանական և այլ հետազոտությունների տվյալները (ամսաթվերը) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(կանանց համար գինեկոլոգի կարծիքը պարտադիր է)
16. Ախտորոշում:
16.1. Հիվանդություն, որի բուժման համար նրան ուղարկում են առողջարան ________________________________________________________________
16.2. Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն ________
________________________________________________________________________________
16.3. Ուղեկցող հիվանդություններ _________________________________________________
________________________________________________________________________________
ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
17. Վերնագիր առողջարանային կազմակերպություն ___________________________________
18. Բուժում 18.1. առողջարան-առողջարան ________ 18.2. ամբուլատոր-առողջարան____
(նշեք ձեր ուզածը «V» տառով)
19. Տևողությունը__________օր
20. Տոմս թիվ_________
21. Բուժող բժիշկը __________________
(ստորագրություն)
22. Բաժնի պետ____________ կամ ՎԿ նախագահ _____________.
(ստորագրություն) (ստորագրություն)
Կտրված գիծ
Վերադարձի կտրոն
Վերադարձնել առողջարանային քարտ տված բուժհաստատություն
1. Հիվանդ _________________________________________________________________
(լրիվ անուն)
2. Եղել է ՕԳՌՆ ՍԿՕ առողջարանային կազմակերպությունում_______________
3. _____-ից ______ ___________ 20_______ թ.
4. Ախտորոշում ընդունվելիս`________________________________________________________________
ICD-10 ծածկագրեր _________________________________________________________________
4.1. Հիվանդություն, որի բուժման համար նրան ուղարկում են առողջարան________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն ____________
4.3. Ուղեկցող հիվանդություններ _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Ախտորոշում առողջարանից դուրս գրվելիս.
5.1. Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն _________________________________________________________________
5.2. Ուղեկցող հիվանդություններ _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(բուժման տեսակները, պրոցեդուրաների քանակը, դրանց հանդուրժողականությունը)
____________________________________________________________________________________
Առողջարանային բուժօգնության ստանդարտից շեղումների պատճառները.
6.1. Այո____ 6.2. Ոչ _____
7. Էպիկրիզ _________________________________________________________________
(ներառյալ հարցման տվյալները)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Բուժման արդյունքներ. զգալի բարելավում ____; բարելավում____; ոչ մի փոփոխություն ____; վատթարացում ____
(նշեք ձեր ուզածը «V» տառով)
9. Սրացումների առկայություն, որոնք պահանջում էին ընթացակարգերի չեղարկում.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Բուժող բժիշկ _______________
(ստորագրություն)
12. գլխավոր բժիշկառողջարանային և առողջարանային կազմակերպություն ___________
(ստորագրություն)
Տպարանի համար։ A4 ձևաչափ
Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարության 2004 թվականի նոյեմբերի 22-ի N 256 հրամանի N 4 հավելվածը.
Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարություն.
________________________________________________________________________
(բուժհաստատության անվանումը, հասցեն)
OGRN ծածկագիրը ___________________________
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎ ԹԻՎ 076/U-04
Առողջարանային-առողջարանային քարտ երեխաների համար No.____
«__»-ից _________ 20__ թ.
Տրվում է առողջարանային (ամբուլատոր) և առողջարանային բուժման վաուչերի ներկայացմամբ։
Առանց այս քարտի, շրջագայությունը վավեր չէ:
1. Բժիշկ ________________________________________________________________
2. Թողարկվել է _________________________________________________________________
(ազգանունը, անունը, հայրանունն ամբողջությամբ)
3. Սեռ 3.1. Տղամարդ ____ 3.2. Իգական _____
(նշեք ձեր ուզածը «V» տառով)
4. Ծննդյան ամսաթիվ ___________________________
(օր, ամիս, տարի)
5. Հասցե _________________________________________________________________
(մշտական բնակության հասցե, հեռախոս)
6. Զարգացման (հիվանդության) թիվ ________________________________________________
7. Նույնականացման համարը պարտադիր բժշկական ապահովագրության համակարգում________________________________________________
Լրացվում է միայն սոցիալական ծառայություններ ստացող քաղաքացիների համար
8. Նպաստի ծածկագիր_________________________
9. Սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունքը հավաստող փաստաթուղթ
Համար _____ Սերիա _____ Թողարկման ամսաթիվ «___»__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Ուղեկցորդ*_______
(նշեք «V» նշանով, եթե ուղեկցվում է)
12. Ուսումնական հաստատություն _________________________________________________
13. Ծնողների աշխատանքի վայրը _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Պատմություն _________________________________________________________________
(ծննդյան քաշը, զարգացման առանձնահատկությունները,
________________________________________________________________________________
անցյալ հիվանդություններ, ինչ տարիքից)
_________________________________________________________________________________
* Լրացվում է, եթե հիվանդը հաշմանդամ երեխա է:
Հետադարձ կողմը
15. Ժառանգականություն _________________________________________________________________
16. Կանխարգելիչ պատվաստումներ _________________________________________________
(նշեք ամսաթվերը)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Սույն հիվանդության պատմություն _________________________________________________
[ինչ տարիքից է հիվանդ, դիմագծեր և
__________________________________________________________________________________
ընթացքի բնույթը, սրացումների հաճախականությունը, վերջին սրացման ամսաթիվը, բուժումը
____________________________________________________________________________________
բուժում (ներառյալ հակառեցիդիվ)]
_____________________________________________________________________________________
18. Նախկինում օգտվե՞լ եք առողջարանային բուժումից։
18.1. Այո ____ 18.2. No____18.3. Քանի անգամ _____________
(նշեք ձեր ուզածը «V» տառով)
19. Նախկինում այցելած առողջարան-առողջարանային կազմակերպության անվանումը, այցելության ամսաթիվը ________________________________________________________________________________.
________________________________________________________________________________
20. Ընթացիկ բողոքներ _________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Կլինիկական, լաբորատոր, ռադիոլոգիական և այլ հետազոտությունների տվյալները (ամսաթվերը) _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Ախտորոշում:
ICD-10 ծածկագրեր
22.1. Հիվանդություն, որի բուժման համար նրան ուղարկում են առողջարան______________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Ուղեկցող հիվանդություններ
ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
23. Առողջարանային կազմակերպության անվանումը _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Բուժում 24.1. առողջարան-առողջարան____; 24.2. ամբուլատոր-առողջարան____
(նշեք ձեր ուզածը «V» տառով)
25. Դասընթացի տեւողությունը _____ օր
26. Տոմս թիվ __________
27. Բուժող բժիշկը _________________________________
(ստորագրություն)
28. Բաժնի պետ _________________ կամ ՎԿ նախագահ _________________.
(ստորագրություն) (ստորագրություն)
Այս քարտը վավեր է, եթե բոլոր դաշտերը հստակ լրացված են, ստորագրությունները ընթեռնելի են և առկա է կնիք:
Վերադարձի կտրոն
Վերադարձնել առողջարանային-առողջարանային քարտ տրամադրած բուժհաստատություն։
1. Երեխան _________________________________________________________________
(երեխայի լրիվ ազգանունը, անունը, հայրանունը)
2. Եղել է առողջարանային կազմակերպությունում________________________________________________
(կազմակերպության անվանումը, հասցեն)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO__________________
3. «____»-ից ____________-ից մինչև «____» __________
(օր, ամիս) (օր, ամիս)
4. Ախտորոշում առողջարանից դուրս գրվելիս.
ICD-10 ծածկագրեր _________________________________________________________________
4.1. Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Ուղեկցող հիվանդություններ _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(բուժման տեսակները, ընթացակարգերի քանակը, տանելիությունը)
5.1. Այո____5.2. Ոչ____
(նշեք այն, ինչ ձեզ հարկավոր է «V» նշանով)
5.2. Առողջարանային-առողջարանային խնամքի ստանդարտից շեղվելու պատճառները_____________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Կտրված գիծ
6. Էպիկրիզ _________________________________________________________________
(ներառյալ հարցման տվյալները)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Բուժման արդյունքներ. զգալի բարելավում ____; բարելավում ____; ոչ մի փոփոխություն ____; վատթարացում ____
(նշեք ձեր ուզածը «V» տառով)
8. Սրացումների առկայություն, որոնք պահանջում էին ընթացակարգերի չեղարկում
8.1. Այո____8.2. Ոչ____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Կապ հիվանդների հետ վարակիչ հիվանդություններ ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Նախկին միջանցիկ հիվանդություններ և հիմնական և ուղեկցող հիվանդությունների սրացում _________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Բուժող բժիշկը ______________
(ստորագրություն)
13. Առողջարանային կազմակերպության գլխավոր բժիշկ_____________
(ստորագրություն)
* Տպագրության համար: A4 ձևաչափ:
Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարության 2004 թվականի նոյեմբերի 22-ի N 256 հրամանի N 5 հավելվածը.
ԹԻՎ 070/U-04 «ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ՎԱՈՒՉԵՐ ՍՏԱՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ» ՁԵՎԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ՀՐԱՀԱՆԳՆԵՐ.
Վաուչեր ձեռք բերելու վկայականը նախնական տեղեկատվական բնույթ է կրում, չի փոխարինում առողջարանային քարտին և իրավունք չի տալիս մուտք գործել SKO առողջարանային-առողջարանային բուժման համար, որը կարող է տրամադրվել նաև ամբուլատոր հիմունքներով:
Վաուչեր ձեռք բերելու տեղեկանքը լրացվում է ամբուլատոր բուժօգնություն իրականացնող բուժհաստատությունների ներկա բժիշկների կողմից:
Վաուչեր ձեռք բերելու վկայականի մուգ դաշտը (6–13 կետեր) լրացվում և նշվում է «Լ» տառով կազմակերպչական և մեթոդական գրասենյակում միայն սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացիների համար։
Վաուչեր ձեռք բերելու տեղեկանքի տիտղոսաթերթում նշվում է բուժհաստատության լրիվ անվանումը` հաշվառման փաստաթղթին համապատասխան:
Կտրոն ստանալու համար վկայականի համարը բժշկական հաստատության կողմից սահմանված վաուչեր ձեռք բերելու վկայականի անհատական գրանցման համարն է:
«Բնակության շրջան» պարբերությունում նշվում է Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտի ծածկագիրը, որում ապրում է հիվանդը, վաուչեր ստանալու համար վկայագրի հետևի մասում տեղադրված Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտների ցանկին համապատասխան:
«Մոտակա շրջան» կետը լրացվում է միայն այն դեպքում, եթե հիվանդը բնակվում է Ռուսաստանի Դաշնության մեկ այլ սուբյեկտի սահմանին մոտ գտնվող տարածքում՝ նշելով Ռուսաստանի Դաշնության սուբյեկտի ծածկագիրը:
«Բնակության վայրում կլիման» և «Բնակության վայրում կլիմայական գործոնները» պարբերություններում թվային ծածկագրերը նշվում են վաուչեր ստանալու համար վկայագրի հետևի մասում տրված կլիմայական պայմանների ցանկին համապատասխան:
«Անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համարը (SNILS)» պարբերությունում անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համարը նշվում է սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունքը հավաստող փաստաթղթի վրա:
«Բժշկական պատմության կամ ամբուլատոր քարտի համարը» պարբերությունում նշվում է բժշկական հաստատության կողմից սահմանված այդ փաստաթղթերի հաշվառման համարը:
«Ախտորոշում» կետը լրացվում է համաձայն ICD-10 (Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում)՝ ըստ տեղեկատվության. բժշկական փաստաթղթերհիվանդության ձևերի, փուլերի, բնույթի մասին.
«Հիվանդություն, որի բուժման համար հիվանդն ուղարկվում է առողջարան» պարբերությունում նշվում է այն հիվանդության ախտորոշումը, որի բուժման համար հիվանդն ուղարկվում է առողջարան։
«Հաշմանդամություն առաջացնող հիմնական հիվանդություն կամ հիվանդություն» պարբերությունը ցույց է տալիս հիմնական հիվանդության ախտորոշումը, իսկ հաշմանդամների և հաշմանդամ երեխաների համար՝ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդության ախտորոշումը:
«Համատեղ հիվանդություններ» կետը ցույց է տալիս ուղեկցող հիվանդությունների ախտորոշումները:
«Բուժման նախընտրելի վայրը» և «Բուժման առաջարկվող սեզոնները» կետերը պարտադիր չեն:
Վկայականը վավերացվում է բուժող բժշկի, բաժանմունքի վարիչի կամ Հաստատության նախագահի ստորագրություններով և բուժհաստատության կլոր կնիքով:
Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարության 2004 թվականի նոյեմբերի 22-ի թիվ 256 հրամանի N 6 հավելվածը.
ԹԻՎ 072/U-04 «ԱՌՈՂՋԱՐԱՆ ԵՎ ՀԱՆԳՍՏԱՑՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ» ՁԵՎԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ՀՐԱՀԱՆԳՆԵՐ.
Առողջարանային-առողջարանային քարտը հիվանդի կողմից տրվում է առողջարանային բուժման վաուչեր, որը կարող է տրամադրվել նաև ամբուլատոր հիմունքներով (այսուհետ՝ առողջարանային բուժում):
առողջարանային քարտ;
վերադարձի կտրոն.
Առողջարանային-առողջարանային քարտը լրացվում է ամբուլատոր բուժօգնություն իրականացնող բուժհաստատությունների ներկա բժիշկների կողմից:
Առողջարանային քարտի մութ դաշտը (8–11 կետեր) լրացվում և նշվում է «Լ» տառով կազմակերպչական և մեթոդական գրասենյակում միայն սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացիների համար։
Ազգանունը, անունը, հայրանունը, սեռը, ծննդյան ամսաթիվը, Ռուսաստանի Դաշնությունում մշտական բնակության հասցեն լրացվում են քաղաքացու անձը հաստատող փաստաթղթի համաձայն:
«Բժշկական պատմության կամ ամբուլատոր քարտի համարը» պարբերությունում նշվում է բժշկական հաստատության կողմից սահմանված այդ փաստաթղթերի հաշվառման համարը:
բժշկական ապահովագրության «Նույնականացման համարը պարտադիր բժշկական ապահովագրության համակարգում» պարբերությունում պարտադիր բժշկական ապահովագրության քաղաքականություննույնականացման համարը նշվում է ներկայացված քաղաքականության ձևին համապատասխան, որտեղ սերիայի և քաղաքականության համարի համար որոշվում են տասներկու նիշ:
«Նպաստների օրենսգիրք» կետը լրացվում է «Պետության մասին» 1999 թվականի հուլիսի 17-ի թիվ 178-FZ Դաշնային օրենքի 2-րդ գլխի համաձայն. սոցիալական աջակցություն« Վաուչեր ստանալու համար վկայականի հետևի մասում տրվում է սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացիների կատեգորիաների ցանկը՝ նշելով ծածկագրերը: Նշված կետը լրացվում է՝ առաջին նշանակալի թվից առաջ զրոներ դնելով։
Օրինակ՝ եթե սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացին պատկանում է երկրորդ կատեգորիային, ապա «Նպաստների ծածկագիր» կետում մուտքագրվում է «002»:
«Սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունքը հավաստող փաստաթուղթ» պարբերությունում մուտքագրվում է ըստ ներկայացված փաստաթղթի մանրամասների (համար, սերիա, ամսաթիվ):
«Ուղեկցում» կետը լրացվում է, եթե հիվանդը աշխատունակությամբ երրորդ կարգի հաշմանդամություն ունեցող քաղաքացի է։
Հիվանդի բառերից լրացվում են «Աշխատանքի վայրը, ուսման վայրը» և «զբաղեցրած պաշտոնը, մասնագիտությունը»:
«Բողոքներ, հիվանդության տևողությունը, հիվանդության պատմությունը, նախկին բուժումը, ներառյալ առողջարանային բուժումը» կետը լրացվում է բժշկական փաստաթղթերի հիման վրա և հիվանդի խոսքերից:
«Կլինիկական, լաբորատոր, ռադիոլոգիական և այլ հետազոտությունների տվյալներ» կետը լրացվում է բժշկական փաստաթղթերի հիման վրա՝ ուսումնասիրության ամսաթվի պարտադիր նշումով:
«Ախտորոշում» կետը լրացվում է ICD-10-ի համաձայն՝ հիվանդության ձևերի, փուլերի և բնույթի վերաբերյալ բժշկական փաստաթղթերից ստացված տեղեկատվության համաձայն:
Վերադարձի կտրոնը լրացնում է առողջարանային-առողջարանային կազմակերպության ներկա բժիշկը՝ առողջարանային-առողջարանային քարտ թողարկած բուժհաստատության հիվանդներին ներկայացնելու համար (հետագա բուժման կուրսի ավարտից հետո՝ տեղում գտնվող ամբուլատորիա): բնակության վայրից):
Ազգանունը, անունը, հայրանունը լրացվում է Ռուսաստանի Դաշնության տարածքում ճանաչված քաղաքացու անձը հաստատող փաստաթղթի համաձայն:
«Ախտորոշում ընդունելության ժամանակ» կետը լրացվում է ICD-10-ի համաձայն՝ առողջարանային քարտում նշված տեղեկատվության համաձայն:
«Հիվանդություն, որի բուժման համար հիվանդն ուղարկվում է առողջարան» ենթակետում նշվում է այն հիվանդության ախտորոշումը, որի բուժման համար հիվանդն ուղարկվում է առողջարան:
«Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն» ենթակետում նշվում է հիմնական հիվանդության ախտորոշումը, իսկ հաշմանդամների համար՝ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդության ախտորոշումը:
«Համատեղ հիվանդություններ» ենթակետում նշվում են ուղեկցող հիվանդությունների ախտորոշումները:
«Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն» ենթակետում նշվում է հիմնական հիվանդության ախտորոշումը, իսկ հաշմանդամների համար՝ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդության ախտորոշումը:
«Համատեղ հիվանդություններ» ենթակետում նշվում են ուղեկցող հիվանդությունների ախտորոշումները:
Ռուսաստանի Դաշնության Առողջապահության և սոցիալական զարգացման նախարարության 2004 թվականի նոյեմբերի 22-ի թիվ 256 հրամանի N 7 հավելվածը.
ԹԻՎ 076/U-04 «ԱՌՈՂՋԱՐԱՆ ԵՎ ՀԱՆԳՍՏԱՑՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ» ԹԻՎ 076/U-04 ՁԵՎԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ՀՐԱՀԱՆԳՆԵՐ.
Երեխաների համար առողջարանային-առողջարանային քարտը տրվում է բուժող բժշկի կողմից՝ հիվանդին առողջարանային բուժման վաուչեր ներկայացնելով, որը կարող է տրամադրվել նաև ամբուլատոր հիմունքներով (այսուհետ՝ առողջարանային բուժում):
Առողջարանային քարտի ձևը բաղկացած է.
առողջարանային քարտ;
վերադարձի կտրոն.
Առողջարանային-առողջարանային քարտը լրացնում են երեխաներին ամբուլատոր բուժօգնություն իրականացնող բուժհաստատությունների հաճախող բժիշկները։
Առողջարանային քարտի մութ դաշտը (8–11 կետեր) լրացվում և նշվում է «L» տառով կազմակերպչական և մեթոդական գրասենյակում միայն սոցիալական ծառայություններ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացիների երեխաների համար:
Առողջարանային-առողջարանային քարտի տիտղոսաթերթում նշվում է բժշկական հաստատության լրիվ անվանումը` համաձայն գրանցման փաստաթղթի:
Առողջարանի քարտի համարը առողջարանային անհատական քարտի գրանցման համարն է, որը սահմանվում է առողջապահական հաստատության կողմից:
Ազգանունը, անունը, հայրանունը, սեռը, ծննդյան ամսաթիվը, Ռուսաստանի Դաշնությունում մշտական բնակության հասցեն լրացվում են քաղաքացու անձը հաստատող փաստաթղթի համաձայն:
«Զարգացման (հիվանդության) պատմության թիվ» կետում նշվում է բժշկական հաստատության կողմից սահմանված սույն փաստաթղթի գրանցման համարը:
ապահովագրության «Նույնականացման համարը պարտադիր բժշկական ապահովագրության համակարգում» կետում բժշկական քաղաքականությունՊարտադիր բժշկական ապահովագրությունը նշում է նույնականացման համարը` համաձայն ներկայացված քաղաքականության ձևի, որտեղ սահմանվում է տասներկու նիշ սերիայի և քաղաքականության համարի համար:
«Նպաստների օրենսգիրք» կետը լրացվում է «Պետական սոցիալական աջակցության մասին» 1999 թվականի հուլիսի 17-ի թիվ 178-FZ Դաշնային օրենքի 2-րդ գլխի համաձայն: Վաուչեր ստանալու համար վկայականի հետևի մասում տրվում է սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացիների կատեգորիաների ցանկը՝ նշելով ծածկագրերը: Նշված կետը լրացվում է՝ առաջին նշանակալի թվից առաջ զրոներ դնելով։
Օրինակ՝ եթե սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունք ունեցող քաղաքացին պատկանում է երկրորդ կատեգորիային, ապա «Նպաստների ծածկագիր» կետում մուտքագրվում է «002»:
«Սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունքը հավաստող փաստաթուղթ» պարբերությունում մուտքագրվում է ըստ ներկայացված փաստաթղթի մանրամասների (համար, սերիա, ամսաթիվ):
«Անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համարը (SNILS)» պարբերությունում անհատական անձնական հաշվի ապահովագրության համարը նշվում է սոցիալական ծառայությունների փաթեթ ստանալու իրավունքը հավաստող փաստաթղթում:
«Ուղեկցում» կետը լրացվում է, եթե հիվանդը հաշմանդամ երեխա է:
«Ուսումնական հաստատություն» և «Ծնողների աշխատանքի վայր» կետերը լրացվում են ըստ երեխային ուղեկցող անձի:
«Անամնեզ», «Ժառանգականություն», «Կանխարգելիչ պատվաստումներ», «Սույն հիվանդության անամնեզ», «Արդյո՞ք նախկինում օգտագործել եք առողջարանային բուժում», «Նախկինում այցելած առողջարանային-առողջարանային կազմակերպության անվանումը, այցելության ամսաթիվը», « Կլինիկական, լաբորատոր, ճառագայթաբանական և այլ հետազոտությունների տվյալները (ամսաթվերը)» լրացվում են երեխայի զարգացման պատմության (հիվանդության) և այլ բժշկական փաստաթղթերի հիման վրա:
«Ախտորոշում» կետը լրացվում է ICD-10-ի համաձայն՝ հիվանդության ձևերի, փուլերի և բնույթի վերաբերյալ բժշկական փաստաթղթերի համաձայն:
«Հիվանդություն, որի բուժման համար հիվանդն ուղարկվում է առողջարան» ենթակետում նշվում է այն հիվանդության ախտորոշումը, որի բուժման համար հիվանդն ուղարկվում է առողջարան:
«Համատեղ հիվանդություններ» ենթակետում նշվում են ուղեկցող հիվանդությունների ախտորոշումները:
Առողջարանային-առողջարանային քարտը վավերացվում է բուժող բժշկի, բաժանմունքի վարիչի կամ Հաստատության նախագահի ստորագրությամբ և բուժհաստատության կլոր կնիքով:
Հետադարձ կտրոնը լրացնում է առողջարանային-առողջարանային կազմակերպության բուժող բժիշկը՝ առողջարանային-առողջարանային քարտը տրամադրած բժշկական հաստատություն ներկայացնելու համար:
Վերադարձի կտրոնի տիտղոսաթերթում գրանցման փաստաթղթին համապատասխան նշվում է առողջարանային և առողջարանային կազմակերպության լրիվ անվանումը:
Երեխայի ազգանունը, անունը և հայրանունը լրացվում են Ռուսաստանի Դաշնության տարածքում ճանաչված քաղաքացու անձը հաստատող փաստաթղթի համաձայն:
«Ախտորոշում առողջարանից դուրս գրվելիս» կետը լրացվում է ICD-10-ի համաձայն՝ համաձայն առողջարանային կազմակերպության բժշկական փաստաթղթերի՝ հիվանդության ընթացքի ձևերի, փուլերի և բնույթի մասին:
«Հիմնական հիվանդություն կամ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդություն» ենթակետում նշվում է հիմնական հիվանդության ախտորոշումը, իսկ հաշմանդամ երեխաների համար՝ հաշմանդամություն առաջացնող հիվանդության ախտորոշումը:
«Համատեղ հիվանդություններ» ենթակետում նշվում են ուղեկցող հիվանդությունների ախտորոշումները:
«Կատարված բուժում» բաժնում նշվում են առողջարանային գրքույկից տեղեկությունները: Եթե բուժման տեսակները կամ պրոցեդուրաների քանակը չեն համապատասխանում առողջարանային խնամքի համապատասխան առաջարկվող ստանդարտին, ապա ներկա բժիշկը նշում է կատարում՝ նշելով «Առողջարանային խնամքի ստանդարտից շեղման պատճառները» պարբերությունում նշված պատճառները:
«Էպիկրիզ» կետում նշվում է առողջարանային-առողջարանային կազմակերպությունում հիվանդի ստացած բուժման և դուրս գրման պահին նրա վիճակի մասին՝ հիմնվելով առողջարանային գրքի տվյալների, բժշկական փաստաթղթերի և հիվանդի օբյեկտիվ վիճակի վրա:
«Բուժման արդյունքներ», «Սրացումների առկայություն, որոնք պահանջում էին ընթացակարգերի չեղարկում» և «Առաջարկություններ. հետագա բուժում» լրացվում են «Էպիկրիզիս» պարբերությունում նշված տվյալների հիման վրա:
Առողջարանային-առողջարանային կազմակերպությունում գտնվելու ընթացքում վարակիչ հիվանդների հետ կապի առկայության դեպքում «Կապ վարակիչ հիվանդների հետ» պարբերությունում կատարվում է նշում՝ նշելով հիվանդության ամսաթիվը և ախտորոշումը:
Բժշկական փաստաթղթային տվյալների հիման վրա լրացվում է «Տեղափոխված միջակայքային հիվանդություններ և հիմնական և ուղեկցող հիվանդությունների սրացումներ» կետը:
Հետադարձ կտրոնը վավերացվում է բուժող բժշկի, գլխավոր բժշկի ստորագրություններով և առողջարանային-առողջարանային կազմակերպության կլոր կնիքով:
