Buku rujukan perubatan geotar. Aspek moden terapi antikoagulan dalam tempoh akut strok iskemia Risiko komplikasi hemoragik semasa terapi heparin

Komplikasi terapi antitrombotik untuk sindrom koronari akut.

Doktor yang dihormati Persekutuan Rusia, pakar bius-resusitasi ICU Institusi Penjagaan Kesihatan Belanjawan Negeri "Dispensari Kardiologi Serantau Bryansk"

Asas rawatan untuk ACS (akut sindrom koronari) tanpa peningkatan segmen ST adalah terapi antitrombotik aktif, yang terdiri daripada penggunaan agen antiplatelet aspirin dan clopidogrel dalam kombinasi dengan antikoagulan - heparin (berat molekul tidak terpecah atau rendah) atau perencat faktor Xa sintetik (fondaparinux). Komponen yang paling penting dalam terapi antitrombotik dalam rawatan ACS ketinggian segmen ST ialah terapi trombolytik. Komplikasi terapi antitrombotik akan dibentangkan seterusnya.

Komplikasi utama trombolisis:

1. Berdarah(termasuk yang paling berbahaya - intrakranial) - berkembang kerana perencatan proses pembekuan darah dan lisis bekuan darah. Insiden pendarahan serius tidak lebih daripada 3%. Risiko strok dengan trombolisis sistemik menyumbang 0.5-1.5% daripada kes, strok biasanya berkembang pada hari pertama selepas trombolisis. Pesakit berumur lebih dari 65 tahun, mempunyai berat badan kurang daripada 70 kg, hipertensi arteri sejarah, serta penggunaan tPA (pengaktif plasminogen tisu) sebagai trombolytik boleh dianggap sebagai faktor risiko strok hemoragik. Tidak dinafikan isu penting Untuk mengelakkan komplikasi hemoragik, terapi antikoagulan dan antiplatelet serentak nampaknya mencukupi. Ini adalah benar terutamanya untuk preskripsi heparin, kerana pemanjangan APTT (masa tromboplastin separa diaktifkan) lebih daripada 90 saat berkorelasi dengan peningkatan risiko pendarahan serebrum. Untuk berhenti pendarahan kecil(dari tempat tusukan, dari mulut, hidung) menekan kawasan pendarahan sudah memadai.
Untuk pendarahan yang lebih ketara (gastrointestinal, intrakranial), infusi intravena asid aminocaproic diperlukan - 100 ml larutan 5% diberikan selama 30 minit dan kemudian 1 g/jam sehingga pendarahan berhenti, atau asid traneksamat 1-1.5 g 3 -4 sekali sehari secara intravena, sebagai tambahan, transfusi berkesan plasma beku segar. Harus diingat bahawa apabila menggunakan ubat antifibrinolitik, risiko reocclusion arteri koronari dan reinfarksi meningkat, jadi ia harus digunakan hanya untuk pendarahan yang mengancam nyawa.

2. Aritmia, yang berlaku selepas pemulihan peredaran koronari (reperfusi) adalah "berpotensi jinak" dan tidak memerlukan rawatan Rapi.
Ini terpakai kepada irama nod atau ventrikel yang perlahan (dengan kadar denyutan jantung kurang daripada 120 seminit dan hemodinamik yang stabil); extrasystole supraventricular dan ventricular (termasuk allorhythmic); peringkat blok atrioventrikular I dan II (Mobitz jenis I).
Rawatan kecemasan diperlukan: - fibrilasi ventrikel (defibrilasi dan satu set langkah resusitasi standard diperlukan); - takikardia ventrikel fusiform dua arah jenis "pirouette" (defibrilasi, pentadbiran bolus intravena magnesium sulfat ditunjukkan); - jenis lain takikardia ventrikel(gunakan suntikan lidocaine atau lakukan kardioversi); - takikardia supraventrikular yang berterusan (dihentikan dengan pentadbiran jet intravena verapamil atau novocainamide); - blok atrioventrikular II (jenis Mobitz II) dan III darjah, sekatan sinoatrial (atropin disuntik secara intravena dalam dos sehingga 2.5 mg, jika perlu, pacing jantung kecemasan dilakukan).

3. Reaksi alahan.
Kekerapan pembangunan kejutan anaphylactic apabila menggunakan tPA kurang daripada 0.1%. Ruam, gatal-gatal, edema periorbital berlaku dalam 4.4% kes, tindak balas yang teruk (edema Quincke, kejutan anaphylactic) - dalam 1.7% kes. Sekiranya tindak balas anafilaktoid disyaki, infusi streptokinase harus segera dihentikan dan bolus 150 mg prednisolone diberikan secara intravena. Dalam kes kemurungan hemodinamik yang teruk dan tanda-tanda kejutan anaphylactic, 0.5 - 1 ml larutan 1% adrenalin ditadbir secara intravena, meneruskan pentadbiran hormon steroid secara intravena. Untuk demam, aspirin atau paracetamol ditetapkan.

4. berulang sindrom kesakitan selepas trombolisis lega dengan pentadbiran pecahan intravena analgesik narkotik. Sekiranya perubahan iskemia pada peningkatan ECG, pentadbiran titisan intravena nitrogliserin ditunjukkan, atau jika infusi telah ditetapkan, peningkatan dalam kadar pentadbirannya.

5. Untuk hipotensi arteri dalam kebanyakan kes, adalah mencukupi untuk menghentikan sementara infusi trombolytik dan meninggikan kaki pesakit; jika perlu, paras tekanan darah diselaraskan dengan mentadbir cecair, vasopressor (dopamine atau norepinephrine secara intravena sehingga tekanan darah sistolik stabil pada 90-100 mm Hg).

Ubat trombolitik tidak digunakan untuk ACS tanpa peningkatan segmen ST pada ECG. Data daripada kajian besar dan meta-analisis tidak mendedahkan faedah trombolisis pada pesakit dengan angina tidak stabil dan MI gelombang bukan Q; sebaliknya, pentadbiran ubat trombolytik dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan infarksi miokardium.

Komplikasi terapi heparin:

pendarahan, termasuk strok hemoragik, terutamanya pada orang tua (dari 0.5 hingga 2.8%); pendarahan di tapak suntikan; trombositopenia; tindak balas alahan; osteoporosis (jarang berlaku, hanya dengan penggunaan jangka panjang).

Sekiranya komplikasi berkembang, adalah perlu untuk mentadbir penawar heparin - protamin sulfat, yang meneutralkan aktiviti anti-IIa heparin tidak terpecah pada dos 1 mg ubat setiap 100 unit heparin. Pada masa yang sama, pemberhentian heparin dan penggunaan protamin sulfat meningkatkan risiko trombosis. Perkembangan komplikasi apabila menggunakan heparin sebahagian besarnya dikaitkan dengan ciri farmakokinetiknya. Heparin disingkirkan dari badan dalam dua fasa: fasa penyingkiran pesat, akibat pengikatan ubat kepada reseptor membran sel darah, endothelium dan makrofaj, dan fasa penyingkiran perlahan, terutamanya melalui buah pinggang. Ketidakpastian aktiviti pengambilan reseptor, dan oleh itu pengikatan heparin kepada protein dan kadar penyahpolimerannya, menentukan "sisi syiling" kedua - ketidakmungkinan meramalkan kesan terapeutik (antitrombotik) dan sampingan (hemorrhagic). Oleh itu, jika tidak mungkin untuk mengawal APTT, bercakap tentang dos yang diperlukan dadah, dan oleh itu kegunaan dan keselamatan terapi heparin tidak boleh dibincangkan. Walaupun aPTT ditentukan, dos heparin boleh dikawal hanya apabila pentadbiran intravena, kerana dengan pentadbiran subkutan terdapat terlalu banyak kebolehubahan dalam bioavailabiliti ubat.

Di samping itu, perlu diperhatikan bahawa pendarahan yang disebabkan oleh pentadbiran heparin dikaitkan bukan sahaja dengan kesan ubat pada sistem pembekuan darah, tetapi juga pada platelet. Trombositopenia adalah komplikasi yang agak biasa dalam pentadbiran heparin. Ubat harus dihentikan serta-merta jika pesakit mengesan sel darah merah dalam air kencing, ruam petechial pada kulit, pendarahan luar biasa gusi, hidung, usus atau pendarahan lain, serta apabila bilangan platelet dalam hemogram menurun separuh berbanding nilai awal. Selepas 5-7 hari dari permulaan terapi heparin, aktiviti aminotransferases (terutama alanine) meningkat secara mendadak dalam sebilangan pesakit, yang paling sering disalahtafsirkan sebagai tanda hepatitis semasa. Menggunakan heparin selama lebih daripada 10-15 hari meningkatkan risiko pembangunan yang mungkin osteoporosis. Derivatif heparin berat molekul rendah menyebabkan trombositopenia lebih jarang. Perencatan aktiviti trombin yang lebih lama dan lebih tinggi, berbanding dengan heparin, bioavailabiliti antikoagulan ini membolehkan mereka ditetapkan dalam dos yang rendah dan lebih mudah untuk mengawal kesan terapeutik.

Gabungan clopidogrel dengan aspirin, komplikasi.

Berdasarkan data daripada kajian CURE, gabungan clopidogrel dengan aspirin disyorkan untuk semua pesakit dengan ACS tanpa peningkatan segmen ST pada ECG, baik dalam kes CBA (coronary balloon angioplasty) dan tanpa campur tangan terancang pada arteri koronari. Dos aspirin apabila digabungkan dengan clopidogrel tidak boleh melebihi 100 mg / hari. Tempoh pentadbiran clopidogrel yang disyorkan pada pesakit yang telah menjalani ACS adalah sehingga 9 bulan jika ubat itu diterima dengan baik dan tidak ada risiko pendarahan. Dalam kes pembedahan pintasan arteri koronari, clopidogrel dihentikan 5-7 hari sebelum pembedahan.

Terapi gabungan disertai dengan peningkatan bilangan komplikasi hemoragik yang serius: 3.7% berbanding 2.7%, p = 0.001, tetapi tidak terdapat perbezaan statistik dalam mengancam nyawa Tiada pendarahan dikesan (2.2 dan 1.8%). Hubungan telah diperhatikan antara peningkatan pendarahan dan dos aspirin apabila digabungkan dengan clopidogrel. Risiko pendarahan hampir 2 kali lebih tinggi apabila mengambil aspirin >200 mg/hari berbanding semasa mengambil aspirin<100 мг/сут.

Perencat reseptor platelet IIb/IIIa, komplikasi.

Inhibitor reseptor platelet IIb/IIIa pada asasnya adalah ubat antiplatelet universal yang menyekat peringkat akhir pengagregatan platelet, iaitu interaksi antara reseptor diaktifkan dan protein pelekat (fibrinogen, faktor von Willebrand, fibronektin).

Komplikasi yang paling biasa dengan penggunaan perencat reseptor platelet IIb/IIIa ialah pendarahan dan trombositopenia. Trombositopenia jarang berlaku, dan menghentikan penyerapan perencat reseptor IIb/IIIa biasanya mengakibatkan normalisasi kiraan platelet. Kurang biasa, pemindahan platelet mungkin diperlukan apabila menggunakan absiximab. Terdapat laporan tentang pengurangan risiko komplikasi apabila heparin berat molekul rendah digunakan dalam kombinasi dengan perencat reseptor platelet IIb/IIIa dan bukannya heparin tidak terpecah.

kesusasteraan

2. Kirichenko angina. Tutorial. Moscow, 1998.

3. Kryzhanovsky dan rawatan infarksi miokardium. Kyiv: Phoenix, 2 muka surat.

4. Sindrom koronari akut tanpa peningkatan segmen ST yang berterusan pada ECG. Syor kumpulan kerja Persatuan Kardiologi Eropah (ESC). Tambahan kepada jurnal "Cardiology", 2001, No. -28s.

5. Panduan Persekutuan untuk doktor tentang penggunaan ubat-ubatan (sistem formulari) Isu III. - M.: "ECHO", 20 p.

6. Yavelov sindrom koronari akut tanpa ketinggian segmen ST. Jantung: majalah untuk pengamal perubatan. 2002, jilid 1, no 6, ms 269-274.

7. Yavelov aspek terapi trombolytik untuk infarksi miokardium akut. Pharmateka. 2003; No. 6: 14-24

Pakar bius-resusitasi, ICU

Ketua Doktor Yang Dihormati Doktor Persekutuan Rusia

Borang dos:  penyelesaian untuk pentadbiran intravena dan subkutaneus 5000 IU/ml Kompaun:

1 ml mengandungi:

bahan aktif: natrium heparin 5000 IU

Eksipien: alkohol benzil - 9 mg; natrium klorida - 3.4 mg; 0.1 M larutan asid hidroklorik atau 0.1 M larutan natrium hidroksida kepada pH dari 5.5 hingga 7.5; air untuk suntikan sehingga 1 ml.

Penerangan: Lutsinar tidak berwarna atau tidak berwarna dengan cecair berwarna kekuningan. Kumpulan farmakoterapi:Antikoagulan langsung ATX:  

B.01.A.B.01 Heparin

Farmakodinamik:

Heparin sodium adalah ubat biologi. ialah campuran heterogen polisakarida dengan berat molekul dari 2000 hingga 30,000 Da (terutamanya 15,000-18,000 Da), dicirikan oleh kepelbagaian struktur kimia (kepelbagaian dalam saiz linear, darjah sulfat yang berbeza, lokasi berbeza serpihan aktif secara farmakologi dalam rantai polisakarida. ).

Tindakan farmakologi - antikoagulan.

Mekanisme tindakan heparin adalah berdasarkan terutamanya pada pengikatannya kepada antitrombin III, yang merupakan perencat semulajadi faktor pembekuan darah yang diaktifkan: IIa (thrombin), IXa, Xa, XIa dan XIIa. Heparin mengikat antitrombin III dan menyebabkan perubahan konformasi dalam molekulnya. Akibatnya, pengikatan antitrombia III kepada faktor pembekuan darah IIa (trombin), IXa, Xa, XIa dan XIIa dipercepatkan dan aktiviti enzimatiknya disekat. Pengikatan heparin kepada antitrombin III adalah bersifat elektrostatik dan sebahagian besarnya bergantung kepada panjang dan komposisi molekul (pengikatan heparin kepada antitrombin III memerlukan urutan pentasaccharide yang mengandungi 3-O-sulfated). Yang paling penting ialah keupayaan heparin dalam kombinasi dengan antitrombin III untuk menghalang faktor pembekuan IIa () dan Xa. Nisbah aktiviti natrium heparin terhadap faktor Xa kepada aktivitinya terhadap faktor IIa ialah 0.9-1.1.

Heparin mengurangkan kelikatan darah, mengurangkan kebolehtelapan vaskular yang dirangsang oleh bradykinin, histamin dan faktor endogen lain, dan dengan itu menghalang perkembangan stasis. Heparin mampu menyerap pada permukaan membran endothelial dan sel darah, meningkatkan cas negatifnya, yang menghalang lekatan dan pengagregatan platelet. Heparin melambatkan hiperplasia otot licin, mengaktifkan lipoprotein lipase dan, dengan itu, mempunyai kesan hipolipidemik dan menghalang perkembangan aterosklerosis.

Heparin mengikat beberapa komponen sistem pelengkap, mengurangkan aktivitinya, menghalang kerjasama limfosit dan pembentukan imunoglobulin, mengikat histamin (iaitu, mempunyai kesan antialergi). Heparin meningkatkan aliran darah buah pinggang, meningkatkan rintangan vaskular serebrum, mengurangkan aktiviti hyaluronidase serebrum, mengurangkan aktiviti surfaktan dalam paru-paru, menyekat sintesis aldosteron yang berlebihan dalam korteks adrenal, mengikat adrenalin, memodulasi tindak balas ovari terhadap rangsangan hormon, dan meningkatkan aktiviti hormon paratiroid. Hasil daripada interaksi dengan enzim, heparin boleh meningkatkan aktiviti otak tyrosine hydroxylase, pepsinogen, DNA polimerase dan mengurangkan aktiviti myosin ATPase, pyruvate kinase, RNA polymerase, pepsin. Kepentingan klinikal kesan heparin ini masih tidak pasti dan kurang difahami.

Dalam sindrom koronari akut tanpa peningkatan segmen ST yang berterusan pada ECG (angina tidak stabil, infarksi miokardium tanpa peningkatan segmen ST), dalam kombinasi dengan asid acetylsalicylic mengurangkan risiko infarksi miokardium dan mengurangkan kematian. Dalam kes infarksi miokardium dengan peningkatan segmen ST pada ECG, ia berkesan dengan revaskularisasi koronari perkutaneus primer dalam kombinasi dengan perencat reseptor glikoprotein IIb/IIIa dan dengan terapi trombolytik dengan streptokinase (meningkatkan kekerapan revaskularisasi).

Dalam dos yang tinggi ia berkesan terhadap embolisme pulmonari dan trombosis vena. Dalam dos yang kecil, ia berkesan untuk pencegahan tromboembolisme vena, termasuk. selepas operasi pembedahan.

Apabila diberikan secara intravena, pembekuan darah melambatkan hampir serta-merta. Apabila diberikan secara subkutan, kesan heparin berlaku dalam masa 40-60 minit. Tempoh kesan antikoagulan natrium heparin selepas pentadbiran intravena dan subkutan ialah 4-5 jam dan 8 jam, masing-masing. Kekurangan antitrombin III dalam plasma darah atau di tapak trombosis boleh mengurangkan kesan antitrombotik natrium heparin.

Farmakokinetik:

Selepas pentadbiran subkutaneus, masa untuk mencapai kepekatan maksimum dalam plasma darah ialah 4-5 jam.Ikatan dengan protein plasma adalah sehingga 95%, jumlah pengedaran sangat kecil -0.06 l/kg (tidak meninggalkan katil vaskular disebabkan oleh pengikatan kuat kepada protein plasma). Tidak menembusi plasenta atau ke dalam susu ibu. Ia secara intensif ditangkap oleh sel endothelial dan sel sistem mononuklear-makrofaj (sel sistem retikuloendothelial), tertumpu di hati dan limpa. Dimetabolismekan dalam hati dengan penyertaan N-desulfamidase dan platelet heparinase, yang terlibat dalam metabolisme heparin pada peringkat kemudian. Penyertaan dalam metabolisme faktor platelet IV (faktor antiheparin), serta pengikatan heparin ke sistem makrofaj menerangkan ketidakaktifan biologi yang cepat dan tempoh tindakan yang singkat. Molekul terdesulfat ditukar kepada serpihan berat molekul rendah dengan tindakan endoglikosidase buah pinggang. Separuh hayat - 1-6 jam (purata - 1.5 jam); meningkat dengan obesiti, hati dan/atau kegagalan buah pinggang; berkurangan dengan embolisme pulmonari, jangkitan, dan tumor malignan.

Ia dikumuhkan oleh buah pinggang, terutamanya dalam bentuk metabolit tidak aktif, dan hanya dengan pentadbiran dos yang tinggi adalah mungkin untuk dikumuhkan (sehingga 50%) tidak berubah. Tidak dikumuhkan melalui hemodialisis.

Petunjuk:

Pencegahan dan rawatan trombosis vena (termasuk trombosis urat cetek dan dalam pada bahagian bawah kaki; trombosis urat renal) dan embolisme pulmonari.

Pencegahan dan rawatan komplikasi thromboembolic yang berkaitan dengan fibrilasi atrium.

Pencegahan dan rawatan embolisme arteri periferal (termasuk yang berkaitan dengan kecacatan jantung mitral).

Rawatan koagulopati penggunaan akut dan kronik (termasuk tahap I sindrom DIC).

Sindrom koronari akut tanpa peningkatan segmen ST yang berterusan pada ECG (angina tidak stabil, infarksi miokardium tanpa peningkatan segmen ST pada ECG).

Infarksi miokardium ketinggian segmen ST: dengan terapi trombolytik, dengan revaskularisasi koronari perkutaneus primer (angioplasti belon dengan atau tanpa stenting) dan dengan risiko tinggi trombosis arteri atau vena dan tromboembolisme.

Pencegahan dan terapi mikrotrombosis dan gangguan peredaran mikro, termasuk. dengan sindrom hemolitik-uremik; glomerulonephritis (termasuk nefritis lupus) dan dengan diuresis paksa.

Pencegahan pembekuan darah semasa pemindahan darah, dalam sistem peredaran extracorporeal (peredaran extracorporeal semasa pembedahan jantung, hemosorpsi, sitaferesis) dan semasa hemodialisis.

Pemprosesan kateter vena periferal.

Kontraindikasi:

Hipersensitiviti kepada natrium heparin atau produk haiwan.

Heparin - trombositopenia yang disebabkan (dengan atau tanpa trombosis) dalam sejarah atau pada masa ini.

Pendarahan (melainkan faedah natrium heparin melebihi potensi risiko).

Ia tidak boleh ditetapkan pada dos terapeutik jika tidak mungkin untuk memastikan pemantauan makmal tetap pembekuan darah.

Tempoh kehamilan dan penyusuan.

Bayi yang baru lahir, terutamanya yang lahir pramatang atau dengan berat lahir rendah.

Berhati-hati:

Harus digunakan dengan berhati-hati dalam keadaan patologi yang dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan, seperti:

Penyakit sistem kardiovaskular: endokarditis infektif akut dan subakut, hipertensi arteri yang tidak terkawal yang teruk, pembedahan aorta, aneurisme serebrum.

Penyakit sistem penghadaman: luka erosif dan ulseratif saluran gastrousus (termasuk yang disebabkan oleh tekanan), urat varikos esofagus dengan sirosis hati dan penyakit lain, penggunaan jangka panjang gastrik dan saliran usus kecil, kolitis ulseratif, buasir .

Penyakit organ hematopoietik darah dan sistem limfa: leukemia, hemofilia, trombositopenia, diatesis hemoragik.

Penyakit sistem saraf pusat: strok hemoragik, kecederaan otak traumatik.

Neoplasma malignan.

Kekurangan kongenital antithrombin III dan terapi penggantian dengan ubat antithrombin III (untuk mengurangkan risiko pendarahan, dos heparin yang lebih rendah mesti digunakan).

Keadaan fisiologi dan patologi yang lain: tempoh haid, ancaman keguguran, tempoh awal selepas bersalin, penyakit hati yang teruk dengan fungsi protein-sintetik terjejas, kegagalan buah pinggang kronik, pembedahan baru-baru ini pada mata, otak atau saraf tunjang, tusukan tulang belakang (lumbar) baru-baru ini atau anestesia epidural, retinopati diabetik proliferatif, vaskulitis, usia tua (terutama pada wanita).

Penggunaan natrium heparin adalah mungkin dalam kes di mana faedah terapi yang dijangkakan melebihi potensi risiko.

Kehamilan dan penyusuan:

Kajian klinikal terkawal penggunaan natrium heparin pada wanita hamil belum dijalankan. Menurut data yang diterbitkan, penggunaan heparin semasa kehamilan tidak mempunyai sebarang kesan buruk pada janin. Kajian terhadap manusia dan haiwan telah menunjukkan bahawa ia tidak melepasi plasenta. tidak dikumuhkan ke dalam susu ibu.

Penggunaan natrium heparin semasa kehamilan atau penyusuan hanya mungkin dalam kes di mana faedah terapi yang dijangkakan untuk ibu melebihi potensi risiko kepada janin atau anak. Persediaan natrium heparin yang mengandungi alkohol benzil tidak boleh digunakan.

Arahan penggunaan dan dos:

Natrium heparin diberikan secara intravena (sebagai infusi berterusan atau bolus berulang) atau subkutan. tidak boleh diberikan secara intramuskular kerana risiko mengembangkan hematoma intramuskular.

Suntikan subkutan adalah sebaik-baiknya dilakukan di dinding perut anterior. Sebagai pengecualian, tapak suntikan lain boleh digunakan (paha luar, bahu) jika tisu adipos subkutan telah cukup berkembang. Ia tidak disyorkan untuk menyuntik semula ke tapak suntikan sebelumnya.

Berterusan intravena infusi	Dos awal	5000-10000 M.E.jet i/v
	Infusi berterusan	20000-40000 IU/hari (kadar pentadbiran adalah kira-kira 1000 IU/jam)
Bolus intravena pengenalan	Dos awal:	10000 M.E.
	Dos penyelenggaraan	5000-10000 M.E.setiap 4-6 jam
Subkutan pengenalan	Dos awal:	333 IU/kg (dengan berat badan kurang daripada 75 kg - 20,000SAYA,dengan berat badan 75-90 kg 25,000 unit, dengan berat badan 90-105 kg - 30,000SAYA,dengan berat badan melebihi 105 kg - 35,000SAYA)
	Dos penyelenggaraan	250 IU/kg (15000-25000SAYA)setiap 12 jam.

Pemantauan makmal terhadap keberkesanan dan keselamatan terapi natrium heparin

Dos natrium heparin perlu diselaraskan berdasarkan parameter pembekuan darah makmal. Apabila menggunakan natrium heparin, adalah perlu untuk memantau masa tromboplastin separa diaktifkan (aPTT) atau masa pembekuan darah (BCT). Dos natrium heparin yang diberikan dianggap mencukupi jika aPTT adalah 1.5-2.0 kali lebih tinggi daripada nilai normal atau jika ICT pesakit adalah 2.5-3.0 kali lebih tinggi daripada nilai kawalan.

Dengan infusi intravena yang berterusan natrium heparin, adalah disyorkan untuk menentukan aPTT awal, kemudian menentukan aPTT setiap 4 jam, diikuti dengan meningkatkan atau mengurangkan kadar infusi natrium heparin sehingga tahap sasaran aPTT dicapai (1.5-2 kali lebih tinggi daripada biasa), kemudian tentukan aPTT setiap 6 jam.

Dengan pentadbiran intravena bolus natrium heparin, adalah disyorkan untuk menentukan aPTT awal, kemudian menentukan aPTT sebelum setiap suntikan bolus, diikuti dengan peningkatan atau penurunan dalam dos natrium heparin yang diberikan.

Apabila diberikan secara subkutan natrium heparin, adalah disyorkan untuk memantau aPTT 4-6 jam selepas suntikan dengan peningkatan atau penurunan seterusnya dalam dos natrium heparin yang diberikan.

Apabila menggunakan natrium heparin dalam dos yang rendah untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic, tidak perlu memantau aPTT.

Penggunaan natrium heparin dalam situasi klinikal khas

Angioplasti koronari perkutaneus primer untuk sindrom koronari elevasi segmen bukan ST akut dan infarksi miokardium ketinggian segmen ST: diberikan secara intravena sebagai bolus pada dos 70-100 U/kg (jika penggunaan perencat reseptor glikoprotein IIb/IIIa tidak dirancang) atau pada dos 50-60 U/kg (apabila digunakan bersama dengan glikoprotein IIb/ inhibitor reseptor IIIa).

Terapi trombolytik untuk infarksi miokardium ketinggian segmen ST: ditadbir secara intravena sebagai bolus pada dos 60 U/kg (dos maksimum 4000 U), diikuti dengan infusi intravena pada dos 12 U/kg (tidak lebih daripada 1000 U/jam) selama 24-48 jam. Tahap APTT sasaran ialah 50-70 saat atau 1.5-2.0 kali lebih tinggi daripada biasa; Pemantauan APTT 3.6, 12 dan 24 jam selepas permulaan terapi.

Pencegahan komplikasi thromboembolic selepas pembedahan menggunakan dos rendah natrium heparin: s/c, jauh ke dalam lipatan kulit perut. Dos awal ialah 5000 IU 2 jam sebelum pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi: 5000 IU setiap 8-12 jam selama 7 hari atau sehingga mobiliti pesakit dipulihkan sepenuhnya (yang mana dahulu). Apabila menggunakan natrium heparin dalam dos yang rendah untuk mengelakkan komplikasi thromboembolic, tidak perlu memantau aPTT.

Permohonan dalam pembedahan kardiovaskular semasa operasi menggunakan sistem peredaran extracorporeal: dos awal natrium heparin tidak kurang daripada 150 IU/kg berat badan. Seterusnya, ia diberikan melalui infusi intravena berterusan pada kadar 15-25 titis/min, 30,000 IU setiap 1 liter larutan infusi. Jumlah dos natrium heparin biasanya 300 IU/kg berat badan (jika jangka masa operasi kurang daripada 60 minit) atau 400 IU/kg berat badan (jika jangkaan jangka masa operasi ialah 60 minit atau lebih).

Penggunaan dalam hemodialisis: Dos permulaan natrium heparin: 25-30 unit/kg (atau 10,000 unit) bolus intravena, kemudian infusi berterusan natrium heparin 20,000 IU/100 mg larutan natrium klorida pada kadar 1500-2000 unit/jam (kecuali dinyatakan sebaliknya dalam arahan penggunaan sistem untuk hemodialisis).

Penggunaan natrium heparin dalam pediatrik: Kajian terkawal yang mencukupi mengenai penggunaan natrium heparin pada kanak-kanak belum dijalankan. Cadangan yang dikemukakan adalah berdasarkan pengalaman klinikal.

Dos permulaan: 75-100 unit/kg IV bolus selama 10 minit

Dos penyelenggaraan: kanak-kanak berumur 1-3 bulan - 25-30 Unit/kg/jam (800 Unit/kg/hari), kanak-kanak berumur 4-12 bulan - 25-30 Unit/kg/jam (700 Unit/kg/hari ), kanak-kanak berumur lebih 1 tahun - 18-20 unit/kg/jam (500 unit/kg/hari) secara intravena.

Dos natrium heparin perlu diselaraskan berdasarkan parameter pembekuan darah (sasaran aPTT 60-85 saat).

Kesan sampingan:

Klasifikasi tindak balas buruk ubat oleh Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) mengikut kekerapan: sangat biasa (>1/10 preskripsi); selalunya (>1/100 dan<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 dan<1/100 назначений); редко (>1/10000 dan<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Komplikasi hemoragik: Mereka berkembang sangat kerap. Yang paling tipikal ialah pendarahan dari saluran gastrousus, saluran kencing, dari tapak suntikan natrium heparin, dari luka selepas pembedahan, serta pendarahan di kawasan yang terdedah kepada tekanan. Pendarahan juga boleh berkembang di organ dalaman lain, termasuk. ke dalam kelenjar adrenal (dengan perkembangan kekurangan adrenal akut), ruang retroperitoneal, ovari. Kejadian pendarahan yang lebih kerap diperhatikan pada pesakit yang berumur lebih dari 60 tahun (terutama wanita).

Reaksi alahan: jarang - hiperemia kulit, ruam, gatal-gatal dan sensasi terbakar di tapak kaki, sakit pada bahagian kaki, hipertermia, urtikaria, rinitis, konjunktivitis, sesak nafas, bronkospasme, angioedema; sangat jarang - kejutan anaphylactic.

Reaksi di tapak suntikan: selalunya - kerengsaan, pedih, hiperemia tisu, hematoma kecil dan ulser di tapak suntikan, jarang - tindak balas seperti histamin (termasuk nekrosis kulit di tapak suntikan), sangat jarang - kalsifikasi tisu lembut di tapak suntikan (terutamanya pada pesakit yang teruk. kegagalan buah pinggang kronik).

Trombositopenia yang disebabkan oleh Heparin (HIT): tindak balas imun yang teruk yang disebabkan oleh pembentukan antibodi dan membawa kepada pengagregatan platelet yang tidak dapat dipulihkan. Ia boleh berkembang semasa terapi heparin (jarang) dan dalam beberapa minggu selepas pemberhentiannya (sangat jarang). Manifestasi klinikal: trombosis vena dan arteri (termasuk trombosis vena dalam pada kaki, embolisme pulmonari, trombosis urat serebrum, strok, infarksi miokardium, trombosis arteri mesenterik dan buah pinggang, trombosis arteri ekstrem dengan perkembangan gangren).

Diagnosis makmal: Kiraan platelet harus ditentukan sebelum menetapkan natrium heparin, pada hari pertama rawatan, dan kemudian setiap 2-3 hari sepanjang tempoh rawatan (terutama dari hari 6 hingga 14 terapi). Jika kiraan platelet berkurangan di bawah 100*10 9 /l dan/atau dengan perkembangan trombosis berulang, ia harus dihentikan serta-merta. Jika perlu, terapi antitrombotik alternatif harus ditetapkan.

Terapi dan pencegahan: Jika HIT berlaku, ia harus dihentikan serta-merta. Pesakit harus diberi amaran bahawa pada masa akan datang dia tidak boleh diberi heparin tanpa pecahan (termasuk semasa hemodialisis) dan heparin berat molekul rendah. Sekiranya pesakit memerlukan terapi antitrombotik, maka ubat lain harus digunakan.

Kejadian buruk lain:

Dari sistem saraf pusat dan organ deria: tidak biasa - pening, sakit kepala.

Dari sistem kardiovaskular: jarang - tekanan darah menurun.

Dari sistem pencernaan: jarang - kehilangan selera makan, loya, muntah, cirit-birit, selalunya - peningkatan tahap transaminase "hati" (AST dan ALT) dalam plasma darah.

Dari organ hematopoietik: selalunya - trombositopenia sederhana (kandungan platelet 150-100 * 10 9 / l) tidak dikaitkan dengan pengeluaran antibodi dan tidak disertai dengan trombosis (boleh diperhatikan dalam 6-30% pesakit yang menerima heparin); jarang - eosinofilia boleh balik.

Dari sistem muskuloskeletal: jarang - osteoporosis (dengan penggunaan jangka panjang natrium heparin), patah tulang spontan.

Dari sistem endokrin: jarang - hypoaldosteronism (disebabkan oleh perencatan sintesis aldosteron).

Dari sisi metabolisme air-elektrolit: jarang - pengekalan kalium boleh balik, asidosis metabolik.

Lain-lain: jarang - alopecia sementara, sangat jarang - priapism.

Penunjuk makmal: selalunya - peningkatan boleh balik dalam kandungan transaminase "hati" (AST dan ALT); jarang - peningkatan dalam asid lemak bebas selepas pemberhentian heparin, peningkatan dalam plasma tiroksin, penurunan palsu dalam kolesterol, peningkatan palsu dalam glukosa dan keputusan ujian bromsulfalein yang tidak betul.

Jika apa-apa kesan sampingan yang ditunjukkan dalam arahan untuk digunakan menjadi lebih teruk, atau jika kesan buruk lain yang tidak disenaraikan dalam arahan berlaku, anda harus segera memberitahu doktor anda.

Terlebih dos:

simptom: pendarahan dengan keparahan yang berbeza-beza.

Rawatan: untuk pendarahan kecil yang disebabkan oleh dos berlebihan natrium heparin, sudah cukup untuk berhenti menggunakan ubat.

Dalam kes pendarahan besar, lebihan natrium heparin dineutralkan dengan protamin sulfat. 1 mg protamin sulfat meneutralkan 100 IU natrium heparin. Larutan 1% protamin sulfat ditadbir secara intravena dengan sangat perlahan. Jangan berikan lebih daripada 50 mg (5 ml) protamin sulfat setiap 10 minit. Memandangkan metabolisme heparin yang cepat, dos protamin yang diperlukan berkurangan dari semasa ke semasa. Untuk mengira dos natrium protamin yang diperlukan, kita boleh mengandaikan bahawa separuh hayat heparin ialah 30 minit. Apabila menggunakan natrium protamin, tindak balas anafilaksis yang teruk dengan hasil yang membawa maut telah diperhatikan, dan oleh itu ubat harus diberikan hanya di jabatan yang dilengkapi untuk menyediakan penjagaan perubatan kecemasan untuk kejutan anafilaksis. Heparin tidak disingkirkan oleh hemodialisis.

Interaksi:

Interaksi farmaseutikal: Larutan natrium heparin hanya dicairkan dengan larutan garam. Larutan natrium heparin tidak serasi dengan bahan berikut: amikacin sulfat, natrium, natrium, danorubicin, doxorubicin hidroklorida, gentamicin sulfat, haloperidol laktat, hidrokortison natrium suksinat, glukosa, emulsi lemak, kanamisin sulfat, natrium methicillin, netilmicin sulfate, opioidtracycline hydrochloride, oxychloride reid, polymyxin B sulfate, promazine hydrochloride, promethazine hydrochloride, streptomycin sulfate, sulfafurazole dietanolamine, tetracycline hydrochloride, tobramycin sulfate, cephalothin sodium, cephaloridin, vancomycin hydrochloride, vinblastine sulfate, labetalol hydrochloride, nicardi.

Interaksi farmakokinetik: Natrium heparin menggantikan derivatif heparin dan benzodiazepine dari tapak pengikatannya kepada protein plasma, yang boleh membawa kepada peningkatan kesan farmakologi ubat-ubatan ini. dipiridamol

Kesan antikoagulan natrium heparin berkurangan apabila digunakan serentak dengan ACTH, antihistamin, asid askorbik, alkaloid ergot, nikotin, nitrogliserin, glikosida jantung, tiroksin, tetrasiklin dan kina.

Natrium heparin boleh mengurangkan kesan farmakologi ACTH, glukokortikoid dan insulin.

Arahan khas:

Beralih kepada terapi warfarin: Untuk memastikan kesan antikoagulan yang berterusan, terapi natrium heparin dos penuh perlu diteruskan sehingga tahap INR sasaran yang stabil dicapai. Selepas ini, pentadbiran natrium heparin mesti dihentikan.

Beralih kepada terapi dabigatran Natrium heparin intravena berterusan harus dihentikan serta-merta selepas dos pertama dabigatran. Dengan pentadbiran intravena pecahan, pesakit perlu mengambil dos pertama dabigatran secara lisan 1-2 jam sebelum pentadbiran berjadual dos seterusnya natrium heparin.

Sebelum campur tangan pembedahan yang dirancang, untuk mengurangkan kehilangan darah semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi, biasanya disyorkan untuk menghentikan antikoagulan oral () dan ubat antiplatelet (,) 7 hari sebelum pembedahan. Sebagai terapi antitrombotik, adalah mungkin untuk menetapkan natrium heparin dalam dos terapeutik. Pentadbiran natrium heparin dihentikan 6 jam sebelum pembedahan dan disambung semula 6 jam selepas pembedahan.

Pentadbiran intramuskular natrium heparin harus dielakkan (disebabkan kemungkinan berlakunya hematoma).

Penggunaan ubat-ubatan yang mengandungi alkohol benzil sebagai pengawet pada bayi baru lahir (terutama bayi pramatang dan bayi berat lahir rendah) boleh membawa kepada kejadian buruk yang serius (kemurungan sistem saraf pusat, asidosis metabolik, pernafasan tercungap-cungap) dan kematian. Oleh itu, pada bayi baru lahir dan kanak-kanak di bawah umur 1 tahun, persediaan natrium heparin yang tidak mengandungi bahan pengawet harus digunakan.

Rintangan terhadap natrium heparin sering diperhatikan dengan demam, trombosis, trombophlebitis, penyakit berjangkit, infarksi miokardium, neoplasma malignan, serta selepas campur tangan pembedahan dan dengan kekurangan antitrombin III. Dalam situasi sedemikian, pemantauan makmal yang lebih teliti (pemantauan aPTT), termasuk penentuan antitrombin III, diperlukan.

Pada orang yang berumur lebih dari 60 tahun (terutamanya wanita), risiko pendarahan meningkat, dan oleh itu dos natrium heparin dalam kategori pesakit ini harus dikurangkan.

Semasa terapi dengan natrium heparin, adalah perlu untuk sentiasa memantau gejala klinikal yang menunjukkan kemungkinan pendarahan (pendarahan membran mukus, hematuria, dll.).

Apabila menggunakan natrium heparin pada pesakit dengan hipertensi arteri, tekanan darah perlu sentiasa dipantau dan terapi antihipertensi yang mencukupi harus disediakan.

Kesan kepada keupayaan memandu kenderaan. Rabu dan bulu.:dalam kebanyakan kes, ia tidak mempunyai kesan yang ketara terhadap kepekatan dan kelajuan tindak balas psikomotor. Dalam kes tindak balas buruk dari sistem saraf pusat (pening, sakit kepala), pesakit dinasihatkan untuk menahan diri daripada memandu kenderaan dan mekanisme lain, dan juga berhati-hati apabila terlibat dalam aktiviti yang memerlukan peningkatan kepekatan dan kelajuan tindak balas psikomotor. Borang keluaran/dos:Penyelesaian untuk pentadbiran intravena dan subkutaneus 5000 IU/ml. Pakej:

5 ml dalam botol kaca tidak berwarna neutral, dimeterai dengan penyumbat getah dan dikelim dengan penutup aluminium dengan penutup plastik pelindung. Label dilampirkan pada setiap botol atau inskripsi digunakan dengan cat yang cepat diperbaiki.

5 botol diletakkan di dalam dulang PVC. 1 atau 2 palet berserta arahan penggunaan diletakkan dalam pek kadbod.

Keadaan penyimpanan:Simpan di tempat yang terlindung daripada cahaya pada suhu tidak melebihi 25 °C. Jangan beku! Jauhkan daripada kanak-kanak. Terbaik sebelum tarikh: 3 tahun. Jangan gunakan selepas tarikh luput. Syarat untuk mendispens dari farmasi: Atas preskripsi Nombor pendaftaran: LP-002434 Arahan Tutup 1 Jun 2011

Pendarahan dan pendarahan dalam pelbagai organ adalah komplikasi biasa semasa rawatan dengan antikoagulan. Di jabatan terapeutik, pendarahan diperhatikan dalam 5-10% kes, dan di jabatan pembedahan dan ginekologi - lebih jarang (E. Perlik, 1965). Pelbagai penyetempatan tindak balas hemoragik dalam rawatan dengan antikoagulan: pendarahan maut di kawasan perikardial (M. I. Teodori et al., 1953), intramural, pendarahan pulmonari, hematoma intrakranial, pendarahan gastrousus (G. A. Raevskaya, 1958), dan lain-lain. V. P. Romashov (1970 ) daripada 400 pesakit myocardial infarm, angina. pektoris, hipertensi, strok serebrum trombotik, embolisme saluran pulmonari dan periferal, dirawat dengan heparin, pelentan, syncumar, neodicoumarin, phenylin dan fibrinolysin, mikrohemorrhages diperhatikan pada 53 orang, ditunjukkan oleh mikrohematuria, kehadiran darah tersembunyi dalam najis, merah sel darah dan jaluran darah dalam kahak, pendarahan dalam sklera, pendarahan hidung jangka pendek. Komplikasi yang lebih teruk ditemui pada 14 pesakit: pendarahan dari paru-paru, buah pinggang, saluran gastrousus, pendarahan pada kulit dan otot.

Komplikasi ini adalah berdasarkan hipokoagulasi dan peningkatan kerapuhan kapilari. Penyakit bersamaan yang dikesan pada pesakit semasa tempoh penggunaan antikoagulan adalah sangat penting. Sebagai contoh, dengan hipertensi arteri, rintangan kapilari berkurangan dan kerapuhannya meningkat. Di samping itu, bergantung pada tahap tekanan darah, kepekatan faktor pembekuan darah dan, dengan itu, toleransi terhadap antikoagulan berubah. Ini memerlukan pelarasan berhati-hati terhadap dos ubat yang digunakan. Tumor dan ulser saluran gastrousus, hernia tercekik dan penyakit lain menyumbang kepada berlakunya pendarahan intraperitoneal. Menurut E. Perlik (1965), semasa proses keradangan dan alahan kronik, toleransi terhadap heparin endogen berkurangan secara mendadak, tetapi semasa keradangan akut dan tromboembolisme berulang, ia tidak meningkat. Penyakit hati yang disertai dengan gangguan sintesis faktor pembekuan juga membawa kepada perubahan dalam status pembekuan darah. Bahaya menggunakan antikoagulan terhadap latar belakang diatesis hemoragik terbukti sepenuhnya.

Komplikasi hemoragik juga boleh berlaku akibat pemberian tambahan ubat-ubatan lain yang mempunyai kesan sinergistik atau antagonis pada pembekuan darah dan mengubah kebolehtelapan dan rintangan kapilari. Kesan antikoagulan antikoagulan boleh dipertingkatkan dengan tindakan salisilat, beberapa antibiotik spektrum luas dan derivatif phenothiazine. kerana mereka mempamerkan sinergi berkaitan dengan kumarin dan indanedion.

Namun, punca utama komplikasi hemoragik semasa rawatan dengan antikoagulan adalah dos berlebihan dan kawalan yang tidak mencukupi terhadap status pembekuan darah.

Secara klinikal, komplikasi hemoragik sering nyata sebagai sindrom buah pinggang - hematuria disertai oleh kolik buah pinggang akibat penyumbatan ureter oleh pembekuan darah. Wanita sering mengalami pendarahan rahim. Dengan adanya proses ulseratif dalam saluran gastrousus, pendarahan penyetempatan yang sesuai dengan muntah berdarah dan najis berlarutan mungkin berlaku. Pendarahan subserous dan pendarahan kadangkala menyerupai perut akut dan membawa kepada campur tangan pembedahan yang tidak perlu. Akibatnya, bergantung pada lokasi dan keterukan pendarahan atau pendarahan, komplikasi hemoragik terapi antikoagulan boleh menampakkan diri dalam pelbagai sindrom klinikal.

Komplikasi farmakoterapi bukan alahan yang disebabkan oleh kesan sampingan sebenar ubat.

Kesan sampingan sebenar bahan ubat, tidak berkaitan dengan kesan farmakologi (terapeutik) mereka, boleh diperhatikan dengan serta-merta (dari beberapa minit hingga beberapa jam) selepas pentadbiran pertama ubat ke dalam badan - manifestasi segera, dan selepas masa yang lama ( minggu, bulan, tahun) selepas pentadbiran berulang ubat - manifestasi jangka panjang.

Kumpulan pertama termasuk mabuk akut, tindak balas refleks patologi (penangkapan jantung, penangkapan pernafasan), kesan merengsa ubat di tapak pentadbiran mereka, dll. Manifestasi jangka panjang kesan sampingan sebenar ubat dinyatakan dalam mabuk kronik, teratogenik, pertumbuhan tumor, kebanyakan komplikasi terapi hormon, berlakunya tromboembolisme semasa rawatan dengan antikoagulan, ulser aspirin (walaupun dalam kes-kes yang jarang berlaku ia boleh berkembang sebagai komplikasi segera), lesi sepasang saraf kranial VIII dengan antibiotik tertentu, dsb.

Gambar klinikal, diagnosis dan rawatan keracunan ubat akut diterangkan secara terperinci dalam manual toksikologi klinikal dan manual individu; tindak balas buruk segera dari banyak ubat disenaraikan dalam buku rujukan farmakologi dan anotasi ubat, jadi kami tidak memikirkannya. Manifestasi jangka panjang kesan sampingan sebenar kumpulan utama ubat yang digunakan di klinik patut dipertimbangkan dengan lebih terperinci.

Mengenai topik yang sama

2011-06-01

Perubatan adalah bidang aktiviti manusia yang berasingan dan sangat penting, yang bertujuan untuk mengkaji pelbagai proses dalam tubuh manusia, merawat dan mencegah pelbagai penyakit. Perubatan mengkaji kedua-dua penyakit lama dan baru, membangunkan kaedah rawatan baru, ubat-ubatan dan prosedur.

Ia sentiasa menduduki tempat tertinggi dalam kehidupan manusia, sejak zaman purba. Satu-satunya perbezaan adalah bahawa doktor purba adalah berdasarkan sama ada pada pengetahuan peribadi yang kecil atau pada intuisi mereka sendiri apabila merawat penyakit, dan doktor moden berdasarkan pencapaian dan ciptaan baru.

Walaupun sepanjang sejarah perubatan berabad-abad lamanya banyak penemuan telah dibuat, kaedah merawat penyakit yang sebelum ini dianggap tidak dapat diubati telah dijumpai, semuanya berkembang - kaedah rawatan baru ditemui, penyakit semakin berkembang dan seterusnya ad infinitum. Tidak kira berapa banyak ubat baru yang ditemui oleh manusia, tidak kira berapa banyak cara yang mereka buat untuk merawat penyakit yang sama, tiada siapa yang boleh menjamin bahawa dalam beberapa tahun kita tidak akan melihat penyakit yang sama, tetapi dalam bentuk baru yang sama sekali berbeza. Oleh itu, manusia akan sentiasa mempunyai sesuatu untuk diperjuangkan dan aktiviti yang boleh dipertingkatkan.

Ubat membantu orang pulih daripada penyakit harian, membantu dalam pencegahan pelbagai jangkitan, tetapi ia juga tidak boleh menjadi maha kuasa. Masih terdapat beberapa penyakit yang tidak diketahui, diagnosis yang tidak tepat, dan pendekatan yang salah untuk menyembuhkan penyakit. Ubat tidak dapat memberikan perlindungan dan bantuan 100% yang boleh dipercayai kepada orang ramai. Tetapi ia bukan hanya masalah penyakit yang tidak cukup diketahui. Baru-baru ini, banyak kaedah penyembuhan alternatif telah muncul; istilah pembetulan chakra dan pemulihan keseimbangan tenaga tidak lagi mengejutkan. Keupayaan manusia seperti kewaskitaan juga boleh digunakan untuk diagnosis, meramalkan perjalanan perkembangan penyakit dan komplikasi tertentu.

Rawatan vaskulitis hemoragik pada kanak-kanak adalah masalah terapeutik yang kompleks. Rawatan harus komprehensif, aktif, awal, dengan mematuhi prinsip umum terapi untuk penyakit ini.
Prinsip asas termasuk: rehat tidur, diet hypoallergenic, terapi antibakteria (seperti yang ditunjukkan), terapi antikoagulan, penindasan keradangan kompleks imun, terapi infusi, terapi disaggregant, enterosorpsi, terapi "alternatif".

Rehat di atas katil(ketat) ditetapkan untuk keseluruhan tempoh sindrom hemoragik. Seminggu selepas ruam terakhir, rehat tidur menjadi kurang ketat (biasanya ia berlangsung 3-4 minggu). Jika aktiviti motor terjejas, mungkin terdapat ruam berulang - "purpura ortostatik".

Terapi diet untuk vaskulitis hemoragik harus hypoallergenic. Dikecualikan: makanan yang digoreng dan diekstrak, coklat, buah sitrus, mufin, kopi, strawberi, kerepek, telur, epal, koko, makanan dalam tin, produk yang mengandungi pewarna, perisa dan produk yang menyebabkan alahan pada pesakit.

Adalah tidak diingini untuk mengambil produk yang meningkatkan peristalsis. Produk susu yang ditapai dan minum banyak cecair (merebus currant hitam, pinggul mawar, jus sayuran) ditunjukkan.

Pada bentuk buah pinggang Diet No 7 ditetapkan, yang bertujuan untuk mengurangkan bengkak dan... Ini adalah diet berasaskan tumbuhan terutamanya dengan pengecualian daging dan garam meja. Sekiranya tiada bengkak, jumlah cecair tidak terhad. Dalam kes edema, jumlah cecair yang diberikan bergantung kepada jumlah air kencing yang dikeluarkan pada hari sebelumnya.

Produk yang mengandungi asid oksalik, bahan penting dan ekstraktif dikecualikan. Selepas mencapai pengampunan, garam boleh ditambah ke dalam diet. Selepas 2 minggu dari permulaan remisi, 0.5 g garam sehari dibenarkan, selepas 1.5-2 minggu dari permulaan remisi - 3-4 g garam sehari. Selepas 1 bulan dari permulaan remisi, daging rebus dimasukkan ke dalam diet, selepas 3 bulan, sup daging.

Pada bentuk perut, jika sakit hadir, diet No. 1a ditetapkan. Ia bertujuan untuk menyelamatkan saluran gastrousus (mekanikal, kimia, haba). Produk yang merengsakan membran mukus saluran gastrousus dan merangsang rembesan gastrik dikecualikan: buah-buahan dan sayur-sayuran mentah, sup daging, roti, lemak refraktori, perasa, makanan pedas, makanan kering, makanan yang dibakar. Makanan hendaklah ditulenkan, direbus dalam air atau wap. Hidangan sejuk dan panas juga dikecualikan.

Sekiranya tiada sakit perut, pesakit dipindahkan ke diet No 1. Makanan diberi rebus, tetapi tidak ditulenkan. Anda boleh memberi keropok. Buah-buahan dan sayur-sayuran, makanan pedas dan berlemak masih dikecualikan. Apabila remisi dicapai, pesakit dipindahkan ke diet hypoallergenic (selama setahun).

Terapi etiotropik terdiri daripada menghapuskan alergen, melawan jangkitan, dan membersihkan fokus jangkitan sedia ada.
Telah terbukti bahawa jangkitan virus dan bakteria menduduki tempat utama di antara faktor-faktor yang mendahului perkembangan vaskulitis hemoragik. Selalunya, rawatan manifestasi berjangkit bersamaan menjejaskan hasil positif penyakit ini. Akibatnya, rawatan penyakit kronik nasofaring, rawatan helminthiasis, jangkitan herpes, dysbiosis usus, hepatitis virus, dan lain-lain dijalankan.

Oleh kerana pada zaman kanak-kanak tempat utama diduduki oleh patologi sistem pernafasan, kita perlu mengambil jalan keluar.
Terapi antibakteria juga ditetapkan untuk perkembangan nefritis, penyakit seperti gelombang berterusan, dan kehadiran fokus jangkitan kronik.

Keutamaan diberikan kepada antibiotik penisilin (penisilin, ampisilin, ampiox), makrolida (clarithromycin, azithromycin, roxithromycin), cephalosporins.
Dengan kehadiran serangan helminthic, deworming dijalankan. Deworming juga ditunjukkan untuk berulang berterusan sindrom kulit.

Terapi patogenetik

Dengan mengambil kira patogenesis penyakit, terapi dijalankan di kawasan berikut:

• Sekatan pembentukan kompleks imun (glukokortikoid, sitostatik);
• Pembuangan kompleks imun (terapi infusi, plasmapheresis);
• Pembetulan hemostasis (agen antiplatelet, antikoagulan, pengaktif fibrinolisis);
• Penindasan keradangan kompleks imun (ubat anti-radang bukan steroid, glukokortikoid, sitostatik).

Rawatan vaskulitis hemoragik harus dibuat secara individu, bergantung kepada manifestasi klinikal penyakit. Tetapi penggunaan agen antiplatelet atau antikoagulan adalah wajib.

Terapi antikoagulan

Terapi antikoagulan ditunjukkan untuk vaskulitis hemoragik sederhana hingga teruk. Untuk kes ringan, agen antiplatelet boleh digunakan sebagai monoterapi. Tetapi masih, dalam kebanyakan kes adalah perlu untuk menggunakan terapi heparin. Terapi heparin adalah kaedah asas untuk merawat vaskulitis hemoragik. Untuk menjalankannya, natrium heparin atau heparin berat molekul rendah digunakan.

Aktiviti antikoagulan natrium heparin dikaitkan dengan kesan pada (diaktifkan oleh antitrombin III), pengaktifan komponen pelengkap pertama, kesan pada trombin dan pengaktifan prothrombin Xa.

Heparin mempunyai kesan antikoagulan, antialergi, anti-radang, lipolitik, fibrinolitik.

Terapi heparin berkesan jika peraturan tertentu dipatuhi:

• Ia adalah perlu untuk memilih dos ubat yang betul.
  — untuk bentuk mudah, heparin ditetapkan pada dos 100-150 IU/kg sehari;
  — dengan bentuk campuran — 200-400 IU/kg sehari;
  — untuk nefritis — 200-250 IU/kg/hari;
  — dalam bentuk perut, sehingga 500 IU/kg/hari.
  Dengan dos yang betul, masa pembekuan darah harus meningkat sebanyak 2 kali ganda dari tahap awal. Sekiranya tiada kesan klinikal atau makmal, dos heparin meningkat sebanyak 50-100 unit/kg/hari. Anda juga harus sedar bahawa kekurangan kesan daripada dos heparin yang tinggi mungkin disebabkan oleh kekurangan antitrombin III atau kandungan protein fasa akut yang tinggi untuk keradangan. Tempoh penggunaan heparin boleh berkisar antara 7 hari hingga 2-3 bulan. Tempohnya bergantung kepada bentuk dan keterukan penyakit. Untuk bentuk sederhana, biasanya 25-30 hari, untuk bentuk yang teruk, 45-60 hari, untuk nefritis - 2-3 bulan;
• Pastikan tindakan heparin seragam sepanjang hari.
  Ini boleh dicapai dengan pentadbiran intravena berterusan dadah, yang boleh dikatakan sukar dilakukan. Juga, pentadbiran intravena heparin setiap 4 jam tidak membawa kepada hipokoagulasi yang diingini, kerana selepas 2.5-3 jam kesan heparin tidak direkodkan. Keutamaan diberikan kepada pentadbiran subkutaneus natrium heparin setiap 6 jam ke dalam dinding perut anterior dalam dos yang sama. Pentadbiran ubat ini mewujudkan depot dan kesan hypocoagulative yang lebih seragam dan berpanjangan (disebabkan oleh keanehan bekalan darah ke kawasan ini);
• Menjalankan pemantauan makmal terhadap kesan hipokoagulan heparin
  Ia adalah perlu untuk memeriksa pembekuan darah sebelum pentadbiran heparin seterusnya. Sekiranya hipokoagulasi tidak mencukupi, dos ubat meningkat. Jika masa pembekuan darah meningkat lebih daripada 2 kali ganda dari tahap awal, dos heparin dikurangkan. Kesilapan dianggap mengurangkan kekerapan pentadbiran (bilangan suntikan). Ia perlu terlebih dahulu mengurangkan dos tunggal ubat, dan kemudian kekerapan pentadbiran ;
• Jika perlu, tambahkan antitrombin III.
  Untuk heparin bertindak, antitrombin III kofaktor plasmanya (perencat trombin utama) diperlukan. AT III adalah potensi utama sistem antikoagulan dan jika ia habis, terapi heparin tidak berkesan.
  Sumber utama AT III ialah plasma beku segar. Sebagai tambahan kepada AT III, terdapat komponen antitrombotik lain dalam plasma (plasminogen, fibronektin, protein C, agen antiplatelet fisiologi), yang menormalkan proses pembekuan dan aktiviti antiprotease plasma.
  Plasma beku segar diberikan 10-15 ml/kg sehari dalam satu atau dua dos. Bersama-sama dengannya, heparin diberikan: 500 unit heparin setiap 50 ml plasma. Kontraindikasi untuk pentadbiran plasma ialah nefritis Schönlein-Henoch toksik kapilari. Apabila AT III diberikan, kesan heparin meningkat, yang mesti diambil kira untuk pengiraan heparin selanjutnya.
  Pentadbiran plasma untuk vaskulitis hemoragik sedang dipertimbangkan semula. Ini disebabkan oleh fakta bahawa plasma juga mengandungi bahan protein lain, yang merupakan sumber rangsangan antigen dan boleh memburukkan lagi proses imunopatologi. Sudah tentu, adalah lebih baik untuk mentadbir ubat AT III siap pakai, seperti Cybernine, Antithrombin III manusia. Tetapi ubat-ubatan ini belum diluluskan untuk digunakan pada kanak-kanak.

Pentadbiran heparin dihentikan 7 hari selepas ruam terakhir muncul. Pertama, dos ubat dikurangkan sebanyak 100 unit/kg/hari setiap 2-3 hari, dan kemudian kekerapan pentadbiran. Kriteria untuk pengeluaran heparin adalah peningkatan pembekuan darah sebanyak 2.5-3 kali ganda atau kehadiran pendarahan di tapak suntikan.

Untuk terapi antikoagulan, kedua-dua heparin tidak terfraksinasi dan heparin terpecah (halus, berat molekul rendah) boleh digunakan.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, heparin yang dibahagikan halus (Fraxiparin, Fragmin, Clivarin, Clexane, Fluxum, Calciparin) telah mula digunakan dengan lebih kerap.
Pentadbiran ubat-ubatan ini kurang traumatik (diberikan 1-2 kali sehari). Oleh itu, fraxiparin diberikan sekali sehari secara subkutan ke dalam dinding perut anterior pada dos 150-200 IU/kg (kursus rawatan adalah 5-7 hari).

Heparin berat molekul rendah mempunyai kesan antitrombotik yang lebih ketara dan aktiviti antikoagulan yang kurang ketara berbanding dengan heparin. Mereka mempunyai kesan antitrombotik yang cepat dan tahan lama kerana perencatan faktor Xa (4 kali lebih ketara daripada heparin). Mereka juga menghalang pembentukan trombin, yang memberikan kesan antikoagulan mereka.

Di samping itu, heparin yang dibahagikan halus dicirikan oleh:

• kekerapan jarang pendarahan;
• bioavailabiliti yang lebih tinggi apabila diberikan secara subkutan;
• kurang memerlukan kawalan pembekuan darah (kerana ia mempunyai sedikit kesan pada pembekuan darah).

Terapi hormon

Matlamat utama terapi hormon adalah untuk menghentikan proses imun.

Glukokortikoid ditunjukkan untuk:

• kehadiran dua atau lebih sindrom;
• ruam kulit seperti gelombang;
• ruam kulit yang meluas dengan komponen trombohemorrhagic dan nekrosis yang jelas;
• komponen eksudatif ketara ruam;
• sindrom perut (teruk);
• nefritis dengan sindrom nefrotik atau makrohematuria.

Glukokortikoid telah menyatakan kesan anti-radang dan imunosupresif. Apabila menggunakan glukokortikoid, peredaran kompleks imun berkurangan dengan ketara dan tahap peningkatan protease dinormalisasi.

Dengan pentadbiran awal glukokortikoid, gejala klinikal penyakit dengan cepat lega, tempoh terapi dikurangkan, dan kerosakan buah pinggang selanjutnya dicegah.
Prednisolone ditetapkan pada dos 0.5-1.0 mg/kg sehari selama 3-4 minggu.
Dengan perkembangan nefritis, dos prednisolone dinaikkan kepada 2 mg/kg sehari selama 1-2 bulan, kemudian dos dikurangkan sebanyak 2.5 mg sekali setiap 5-7 hari sehingga pengeluaran sepenuhnya.

Walau bagaimanapun, seseorang harus ingat kesan hypercoagulable glukokortikoid, yang menghalang sistem fibrinolisis dan mengaktifkan sistem pembekuan dan platelet. Oleh itu, mereka disyorkan untuk digunakan bersama dengan agen antiplatelet dan antikoagulan. Juga, apabila menggunakan prednisolone, suplemen kalium harus ditetapkan.

Dalam kes penyakit yang teruk, terapi nadi digunakan. Semasa terapi nadi, 1000 mg methylprednisolone (250 mg dalam botol) yang dicairkan dalam 200 ml garam secara serentak diberikan pada kadar 60 titis seminit. Untuk sindrom nefrotik, terapi nadi dijalankan 3 hari berturut-turut, atau setiap hari. Jika perlu, ia boleh diulang sekali sebulan, sehingga 10-12 kali. Penggunaan terapi nadi mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit dan memberikan kesan yang lebih baik daripada glukokortikoid oral dalam dos biasa.

Plasmaforesis

Plasmaphoresis digunakan untuk bentuk refraktori rawatan vaskulitis hemoragik. Kesan terapeutik plasmaphoresis ialah penghapusan kompleks imun, produk pecahan, mediator keradangan, dan faktor pengagregatan platelet. Akibatnya, imuniti selular tidak disekat dan sifat darah dipulihkan.

Petunjuk untuk plasmaphoresis:

• Kandungan kompleks imun yang tinggi;
• Sindrom perut yang teruk;
• Nefritis dengan sindrom nefrotik;
• Kegagalan buah pinggang akut.

Kursus rawatan adalah 3-8 sesi. Pada mulanya, 3 sesi dijalankan setiap hari, kemudian sekali setiap 3 hari.
Plasmaphoresis membantu meningkatkan peredaran mikro, meningkatkan aktiviti sel imun, dan meningkatkan kepekaan terhadap ubat. Walau bagaimanapun, anda harus tahu bahawa plasmaphoresis hanya mengeluarkan kompleks peredaran besar dari darah.
Kesan terbaik plasmaphoresis diperhatikan apabila ia dijalankan dalam 3 minggu pertama penyakit ini.

Terapi disaggregant

Terapi disaggregant meningkatkan peredaran mikro dengan menyekat pengagregatan platelet. Ia ditunjukkan untuk semua bentuk penyakit.
Ubat berikut digunakan untuk terapi disaggregant:

• Dipyridamole (chimes) - 3-8 mg/kg sehari dalam 4 dos dibahagikan;
• Pentoxifylline (trental) - 5-10 mg/kg sehari dalam 3 dos;
• Ticlopidine (ipatone) - 10-15 mg/kg/hari 3 kali sehari

Dalam kes penyakit yang teruk, dua ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza digunakan. Anda boleh menetapkan lonceng dengan trental atau dengan indometasin, yang juga mempunyai kesan pengasingan.

Disagregant harus digunakan jangka panjang:

• Untuk kes ringan - 2-3 bulan;
• Untuk keterukan sederhana - 4-6 bulan;
• Dalam kes kursus berulang yang teruk dan nefritis, sehingga 12 bulan;
• Dalam kes kursus kronik - dalam kursus selama 3-6 bulan.

Pengaktif fibrinolisis.

Dalam vaskulitis hemoragik, kemurungan fibrinolisis telah dikenal pasti, oleh itu terdapat tanda-tanda untuk pentadbiran pengaktif fibrinolisis. Pengaktif bukan enzim ditetapkan - asid nikotinik dan xanthinol nikotinat. Mereka adalah bahan vasoaktif dan menggalakkan pembebasan pengaktif plasminogen vaskular ke dalam aliran darah. Tetapi harus diingat bahawa kesannya adalah jangka pendek (tidak lebih daripada 20 minit selepas pentadbiran intravena). Mereka ditetapkan pada dos 3-5 mg / kg / hari, dengan mengambil kira sensitiviti individu. Untuk tujuan yang sama, anda boleh menggunakan nikoshpan - 0.1 g 2 kali sehari.

Terapi infusi

Terapi infusi untuk vaskulitis hemoragik digunakan untuk meningkatkan peredaran mikro periferi.

Petunjuk untuk terapi infusi adalah:

• Ruam hemoragik yang teruk;
• Hiperkoagulasi;
• Sindrom perut;
• Trombositosis yang teruk;
• Hematokrit melebihi 40%.

Untuk terapi infusi, penyelesaian penggantian plasma berat molekul rendah digunakan pada dos 20 ml/kg/hari. Mereka meningkatkan sifat reologi darah, menghalang pengagregatan sel darah merah dan platelet, dan menyerap dan mengeluarkan toksin dari badan.

Untuk bentuk perut, campuran glukosa-novokain digunakan (glukosa 5% dan novocaine 0.25% dalam nisbah 3:1). Dos campuran ialah 10 ml/kg berat badan, tetapi tidak lebih daripada 100 ml. Sebagai tambahan kepada kesan analgesik, novocaine meningkatkan peredaran darah periferal dan menyekat tindakan cholinesterase, yang meningkat dalam vaskulitis hemoragik.

Antispasmodik

Antispasmodik ditetapkan untuk bentuk perut. Gunakan noshpa 2% -2 ml, aminophylline 5 mg setiap kg sehari dalam 200 ml garam. penyelesaian.

Antihistamin

Preskripsi antihistamin dibenarkan secara patogenetik semasa manifestasi awal vaskulitis hemoragik, apabila terdapat pelepasan histamin dan bahan lain yang serupa. Tavegil, suprastin, terfenadine, cetirizine, dan lain-lain digunakan Pada hari-hari pertama penyakit ini, penggunaan parenteral mereka adalah mungkin. Kursus penggunaan antihistamin tidak lebih daripada 7 hari.
Tetapi terdapat satu lagi pandangan - bahawa penggunaan antihistamin, serta agen pengukuhan vaskular, tidak wajar, kerana ia memburukkan lagi perubahan hemokoagulasi.

Enterosorpsi

Enterosorben digunakan apabila agen makanan adalah faktor yang memprovokasi penyakit. Mereka mengikat toksin dan bahan aktif dalam usus, yang menghalang mereka daripada memasuki aliran darah. Tempoh terapi dengan enterosorben dalam kes akut adalah dari 2 hingga 4 minggu. Dengan kursus beralun, sehingga 1-3 bulan. Digunakan: carbolene, enterosgel, smecta, litovit, enterodes, nutriclinz, polyphepan. Dadah dalam kumpulan ini harus digunakan dengan berhati-hati dalam bentuk perut, kerana peningkatan pendarahan atau peningkatan kesakitan adalah mungkin.

Terapi alternatif

Terapi ini digunakan untuk ruam kulit yang beralun atau berulang. Ini termasuk penggunaan terapi anti-radang, sitostatik, dan penstabil membran.

Ubat anti-radang digunakan untuk:

• Perjalanan purpura hemoragik yang berterusan seperti gelombang;
• Dengan leukositosis yang tinggi, peningkatan ketara dalam NRC;
• Dengan hiperfibrinogenemia, peningkatan seromucoid;
• Untuk bentuk artikular, apabila glukokortikoid tidak ditetapkan;
• Apabila terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan glukokortikoid.

Ubat yang digunakan ialah: ibuprofen (15-20 mg/kg sehari), natrium diklofenak (1-2 mg/kg sehari), indomethacin (3-4 mg/kg), dsb.
Tindakan ubat-ubatan ini dikaitkan dengan mengehadkan perkembangan pelbagai fasa keradangan. Mereka juga mempunyai kesan pemisahan, yang mempunyai kesan yang baik terhadap rawatan. Mereka digunakan dengan berhati-hati dalam kes penyakit buah pinggang, kerana kemungkinan peningkatan hematuria. Tempoh rawatan adalah dari 4 hingga 8 minggu.

4-derivatif aminoquinoline

Ubat-ubatan ini ditetapkan apabila aktiviti bentuk penyakit yang teruk berkurangan manakala prednisolon dihentikan atau dosnya dikurangkan. Ubat berikut digunakan: Plaquenil, Delagil. Mereka mempunyai kesan anti-radang, imunosupresif, antiplatelet.
Plaquenil ditetapkan pada dos 4-6 mg / kg sekali pada waktu malam, untuk kursus 4-12 bulan. Ia digunakan untuk nefritis nefrotik dan bentuk campuran, untuk hematuria kasar sambil mengurangkan dos prednisolon. Penggunaan Plaquinil untuk nefritis dalam kebanyakan kes membolehkan seseorang mencapai remisi.

Perlu diingatkan bahawa kesan penggunaan derivatif 4-aminoquinoline berkembang selepas 6-12 minggu dari permulaan terapi. Pastikan anda memantau ujian darah am (leukopenia mungkin) dan menjalani pemeriksaan oleh pakar mata (mungkin terdapat pemendapan pigmen pada kornea, penurunan penglihatan).

Sitostatik

Cytostatics harus digunakan dengan berhati-hati, kerana ia menekan sumsum tulang, imuniti dan menyebabkan pelbagai komplikasi.

Petunjuk untuk penggunaannya ialah:

• Kursus nefritis yang berkembang pesat;
• Ketidakberkesanan glukokortikoid;
• Kontraindikasi terhadap rawatan dengan glukokortikoid;
• Nefritis berulang dengan hematuria kasar;
• Sindrom kulit yang teruk dengan kawasan nekrosis kulit.

Pada kanak-kanak, gunakan: cyclophosphamide (2-3 mg/kg/hari) dan azathioprine (2 mg/kg). Kursus rawatan sekurang-kurangnya 6 bulan. Rawatan dijalankan di bawah kawalan ujian darah am. Dalam kes leukopenia, sitostatik dihentikan.

Penstabil membran

Penstabil membran adalah pemangkin semula jadi untuk sintesis urokinase, akibatnya proses keradangan berkurangan.

Petunjuk untuk kegunaannya:

• Ruam kulit yang teruk;
• Ruam kulit seperti gelombang;
• Kehadiran jed.

Terapi dengan ubat-ubatan ini mengurangkan kebolehtelapan dinding vaskular, mempunyai kesan imunomodulator, meningkatkan proses trofik, dan meningkatkan kesan ubat anti-radang.

Penggunaan: Essentiale Forte - 2 mg/kg/hari, retinol - 1.5-2 mg/kg, lipostabil, dimephosphone - 50-75 mg/kg. Kursus rawatan sekurang-kurangnya 1 bulan. Rawatan dijalankan dalam kursus berulang.

Imunomodulator.

Imunomodulator digunakan untuk purpura kulit beralun dan nefritis toksik kapilari.
Yang berikut digunakan: dibazol (1-2 mg/kg dalam 2 dos selama 4-5 minggu), levamisole (2 mg/kg sehari selama 3 hari dengan rehat antara kursus 5 hari), Immunal (10-20 titis 3 kali sehari).hari selama 8 minggu), tonsilgon (15 titis 3 kali sehari selama 6 minggu). Antioksidan juga digunakan untuk tujuan imunomodulasi.

Sebagai kesimpulan, saya ingin ambil perhatian bahawa prinsip utama terapi ubat untuk vaskulitis hemoragik adalah untuk mengurangkan jumlah ubat kepada minimum yang diperlukan dan dengan cepat menghentikan ubat jika tindak balas alahan berlaku kepadanya.

Mikhail Lyubko

Kesusasteraan: Pendekatan moden untuk rawatan purpura Henoch-Schönlein dan prospeknya. O.S. Tretyakov. Simferopol.