Общий уход

Осуществление грамотного ухода за больными с психическими заболеваниями имеет большое значение в общем комплексе лечебных мероприятий. Как правило, методика ухода за психическими больными сходна с таковой при соматических заболеваниях и зависит от тяжести состояния, способности или неспособности пациента к самообслуживанию и т. д. Если пациент возбужден, у него присутствуют мысли о самоубийстве или же он находится в состоянии ступора, ему показан постельный режим в условиях специальной палаты с постом наблюдения, где за ним будет осуществляться круглосуточный контроль. Постоянное наблюдение за пациентами в условиях психиатрической клиники устанавливается с определенными целями, а именно:

1) ограждения подопечного от неверных действий в отношении самого себя;

2) предотвращения опасных действий в отношении других лиц;

3) предотвращения попыток совершения самоубийства.

Немаловажное значение имеет и постоянное наблюдение за течением заболевания, поскольку при многих психических отклонениях состояние пациента в течение суток может меняться неоднократно. Наблюдение за больным проводится непосредственно лечащим врачом и медицинскими сестрами.

Лекарственные препараты выдаются пациентам в строго определенное время. При этом задача медицинской сестры состоит в том, чтобы следить за их приемом. Необходимо удостовериться, что больной проглотил таблетку, а не выплюнул и не спрятал. Следует периодически проверять содержимое прикроватных тумбочек и карманов пациентов, поскольку порой у них имеется привычка накапливать медикаменты, ненужные вещи и просто мусор.

Белье психиатрических больных регулярно меняется. Они еженедельно должны принимать ванну. Физически ослабленных пациентов в гигиенических целях еженедельно протирают ароматным уксусом. У таких больных имеется вероятность развития пролежней, поэтому следует контролировать состояние их кожных покровов, особенно в области крестца, лопаток и т. д. Их постель должна быть ровной и регулярно перестилаться, а белье не должно иметь складок; при необходимости можно применять специальный подкладной круг. Слабых пациентов для профилактики возникновения и развития застойной пневмонии переворачивают несколько раз в день. В каждом отделении, помимо наблюдательных палат, должны быть организованы и палаты для больных, идущих на поправку, а также комнаты для отдыха и помещения для трудотерапии.

Трудотерапия – это использование труда или его элементов для восстановления работоспособности пациента, утраченных функций и его адаптации к обычной жизни.

Кроме соблюдения постельного режима и осуществления наблюдения, огромное внимание в стационаре психиатрического профиля уделяется распорядку дня, который должен соответствовать проводимым лечебным мероприятиям. Утренние гигиенические процедуры для ослабленных, чрезмерно возбужденных и находящихся в ступоре больных осуществляются с непосредственным участием медицинского персонала.

Распорядок дня в психиатрическом отделении должен включать часы, предназначенные для трудовой терапии, вид которой определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Помимо труда в помещении или на прилегающей территории, пациентам, чье состояние постепенно улучшается, позволяется читать прессу и художественную литературу. Пациентам разрешается посещать специально организованные киносеансы и смотреть телевизионные программы.

Рацион питания должен быть разнообразным и составляться с учетом особенностей конкретных групп пациентов. В частности, нельзя не принимать в расчет, что возбужденные пациенты расходуют много энергии, а применение в терапевтических целях нейролептических препаратов может приводить к нарушениям витаминного обмена. Нередки случаи, когда пациент полностью отказывается от приема пищи и питья или же пьет или ест только определенные продукты. Причины отказа от еды могут быть самыми разнообразными. Задачей медицинского персонала в данном случае является терпеливо и ласково уговорить больного поесть и попить.

Уход за психиатрическими пациентами предполагает также и проведение симптоматической терапии. При нарушениях сна больным назначают снотворные препараты. Крайне важно осуществлять и общеукрепляющую терапию. По рекомендации лечащего врача больным могут назначаться хвойные и обыкновенные теплые ванны, а также лечебная гимнастика, массаж и прочие виды физиотерапии.

Кроме стандартных мероприятий по уходу, отдельное внимание следует уделять вопросам тактичного и уважительного обращения с пациентами и поведения медицинского персонала. Невзирая на состояние, особенности поведения и неправильные с точки зрения здорового человека поступки, больные с психическими заболеваниями заслуживают внимательного и заботливого отношения к себе со стороны врача и прочего медицинского персонала. Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать обращения к пациенту на «ты» или грубо его окликать, делать некорректные замечания. Однако при проявлении чрезмерного возбуждения или агрессии, попытках причинить вред себе или окружающим лекарственных работник должен уметь аккуратно фиксировать пациента до тех пор, пока возбуждение не будет снято посредством введения медицинских препаратов. Весь медперсонал в психиатрических клиниках должен приобрести навыки правильного общего ухода за подопечными, научиться внимательно и бережно относиться к психически нездоровым людям. Сотрудник психиатрического отделения должен обладать таким важным качеством, как наблюдательность, которая поможет предотвратить суицидальные попытки и агрессивные действия.

Осуществляя общий уход за пациентами психиатрических отделений, медицинский персонал всем своим поведением должен дать больным почувствовать, что о них действительно заботятся. В отделении постоянно должен поддерживаться низких уровень шума, чтобы не спровоцировать резкими или громкими звуками нежелательные реакции со стороны больных. В связи с этим ни в коем случае нельзя громко хлопать дверями, греметь посудой и т. д. Также надо стараться как можно тише ходить, для чего следует переобуваться в максимально мягкую обувь. Особенно важна тишина в отделении в ночное время, поскольку многие психические больные и без того страдают нарушениями сна.

Осторожность следует соблюдать, разговаривая с пациентами; особенно это касается общения с больными, страдающими манией преследования.

Кроме осуществления постоянного неусыпного контроля, для профилактики несчастных случаев необходимо следить, чтобы в поле зрения пациентов не было предметов, представляющих потенциальную опасность, чтобы они не подбирали острые предметы во время прогулки, не брали их из мастерских в процессе трудовой терапии и не получали от родных и близких во время свиданий.

Персонал психиатрических лечебниц должен поддерживать безупречный порядок на территории, предназначенной для прогулок больных, производить ее регулярную уборку и осмотр. Работники отделений психоневрологических стационаров должны постоянно наблюдать за своими подопечными, как они проводят время. Нужно отмечать все изменения в поведении и настроении психических больных; склонны ли они все время лежать или проявляют активность, общаются ли с кем-либо или нет, если разговаривают, то с кем и на какие темы и т. д. Резкие перепады настроения и изменения поведения – повод для вызова врача и принятия экстренных мер.

Чуткость, отзывчивость, приветливость и терпение в общении с психически больным имеют решающее значение во многих сложных ситуациях.

Специальный уход

Уход за больными эпилепсией

При возникновении эпилептического припадка пациент неожиданно теряет сознание, падает и бьется в судорогах. Длительность припадка может составлять от нескольких секунд до 2 – 3 мин. В случае если в анамнезе больного имеется заболевание эпилепсией, то во избежание травм при развитии припадка в ночное время его размещают на низкой кровати.

Во время припадка расстегните ему стесняющую одежду, уложите его в горизонтальное положение лицом вверх с повернутой набок головой. Если пациент бьется в судорогах на полу, быстро подложите ему под голову подушку во избежание черепно-мозговой травмы. До окончания припадка необходимо находиться возле пострадавшего и стараться всеми силами уменьшить вероятность возникновения ушибов, но при этом удерживать его не следует. Чтобы он во время судорог не прокусил себе язык, вложите между его коренными зубами ложку или иной металлический предмет, обернутый в несколько слоев марли. Важно помнить, что недопустимо вставлять ложку между передними зубами, поскольку это может привести к их перелому, также нельзя использовать деревянные предметы, так как во время судорожного сжатия челюстей они могут сломаться, а отломки – травмировать полость рта пациента. Для предупреждения прокусывания языка можно также рекомендовать полотенце с завязанным узлом концом.

Эпилептический припадок может начаться у больного во время приема пищи. В этом случае для предотвращения аспирации медицинская сестра должна немедленно очистить полость рта больного.

При часто повторяющихся обмороках у относительно здорового человека для исключения эпилепсии необходима консультация у врача-психиатра.

После того как эпилептический припадок закончился, уложите пациента в постель. Обычно в данной ситуации больной после окончания судорог спит до нескольких часов и просыпается в тяжелом подавленном настроении. Поскольку в большинстве случаев об эпилептическом припадке пациент ничего не помнит, то и разговаривать на эту тему не следует, чтобы не ухудшать и без того тяжелое психоэмоциональное состояние больного. Если во время припадка имело место непроизвольное мочеиспускание, пациенту необходимо сменить белье.

Уход за депрессивными больными

Основная задача медицинского персонала при осуществлении ухода за депрессивным пациентом заключается в том, чтобы уберечь его от суицида. Такого больного нельзя оставлять буквально ни на минуту, не позволять ему накрываться одеялом с головой, нужно сопровождать его в туалет, ванную комнату и т. д. Постель и прикроватная тумбочка депрессивного пациента должны постоянно осматриваться с целью выяснения, не спрятал ли он какие-либо опасные предметы, например осколки стеклянной или фаянсовой посуды или веревки.

Прием лекарств таким больным должен осуществляться под строгим контролем медицинской сестры; нужно внимательно следить, чтобы пациент проглатывал порошки и таблетки, а не накапливал их в карманах с целью совершить впоследствии самоубийство.

Даже если в состоянии пациента отмечаются явные позитивные сдвиги, контроль над ним должен быть сохранен в полной мере, поскольку при некотором улучшении больной порой может быть более опасен для себя, неожиданно предприняв попытку самоубийства.

Пациенты, непрерывно пребывающие в состоянии тоски, не следят за собой. В связи с этим медицинские сестры должны помогать им переодеваться, застилать постель и проводить гигиенические процедуры. Постоянно нужно наблюдать, чтобы тоскливые больные вовремя принимали пищу, зачастую их приходится долго уговаривать поесть.

Такие пациенты всегда молчаливы и погружены в себя настолько, что им даже довольно затруднительно поддерживать диалог. Не стоит утомлять тоскливого больного попытками завести с ним разговор. Если подобный пациент обращается к медицинскому персоналу с какой-либо просьбой, то надо внимательно его выслушать и оказать всяческую поддержку.

Депрессивные больные нуждаются в покое, и какие бы то ни было попытки отвлечь их могут спровоцировать ухудшение состояния. Не следует вести в присутствии депрессивного пациента беседы на отвлеченные темы, поскольку он может истолковать все по-своему. У депрессивных больных часто случаются запоры, поэтому нужно следить за работой их кишечника.

Нередко они испытывают чувство тоски, которое сопровождается ярко выраженной тревогой и сильным страхом. Время от времени у них случаются галлюцинации, нередко отмечается бред преследования. В такие периоды пациенты не могут найти себе места и мечутся по палате, порой предпринимая попытки совершения суицида. В случае проявления у подобных больных чувства беспокойства и тревоги их следует удерживать и в некоторых случаях даже фиксировать на кровати.

Уход за возбужденными больными

В том случае если пациент находится в состоянии сильного возбуждения, то в первую очередь всему медицинскому персоналу необходимо сохранять самообладание и постараться максимально тактично и мягко успокоить больного, переключив его внимание. В некоторых ситуациях имеет смысл вообще не трогать пациента, чтобы дать ему успокоиться самостоятельно. Главное – следить за тем, чтобы возбужденный больной не нанес вреда ни себе, ни окружающим. Если он агрессивен или рвется к окну, то по распоряжению лечащего врача, его необходимо определенное время удерживать в постели. Также надо зафиксировать пациента перед постановкой клизмы. Если возбуждение не проходит в течение долгого времени, а больной при этом явно опасен для себя и окружающих, его фиксируют в постели посредством матерчатых лент. Проводится данная манипуляция по прямому указанию врача; при этом отмечается время и продолжительность фиксации пациента.

Уход за ослабленными больными

Если пациент ослаблен и не может самостоятельно передвигаться, следует поддерживать его при посещении санузла и помогать ему в проведении гигиенических процедур, в принятии пищи. По крайней мере дважды в течение дня следует расправлять постель ослабленного больного.

Такие пациенты зачастую могут быть неопрятными, в связи с этим надо периодически напоминать им о том, что нужно сходить в туалет, по давать им судна или мочеприемники, а при необходимости – ставить клизмы. Бывают ситуации, когда ослабленный пациент все же «сходил под себя». Разумеется, нужно обмыть его, насухо вытереть и сменить нательное и постельное белье. У лежачих больных часто образуются пролежни. Для профилактики их появления следует периодически менять положение ослабленного пациента, что помогает избежать чрезмерно длительного давления на одни и те же участки тела. Также надо следить, чтобы на постели не было складок или крошек после приема пищи. Целесообразно использовать подкладные резиновые надувные круги. Если на коже больного обнаруживаются измененные участки, являющиеся первыми признаками начала образования пролежней, их следует периодически протирать камфарным спиртом.

Особое внимание следует уделять чистоте волос и тела ослабленных пациентов психиатрического отделения. Ни в коем случае нельзя допус кать, чтобы больные опускались на пол или подбирали разный мусор.

Если у ослабленного пациента отмечена лихорадочная реакция, следует уложить его в постель, измерить температуру тела и давление и пригласить для консультации лечащего врача. При лихорадке давайте пациенту побольше жидкости, а при повышенном потоотделении по мере необходимости меняйте белье, чтобы предупредить переохлаждение и простудные заболевания.

| |

Существуют определенные особенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра. Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

Ограничительное наблюдение. Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.

Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.

Опыт работы психоневрологических учреждений показывает, что максимально допускаемое нестеснение больных возможно лишь при правильной организации наблюдения за ними, с тем, чтобы предупредить их общественно опасные действия. Как правило, такие действия наблюдаются крайне редко, поэтому режимные ограничения должны применяться только в необходимых случаях и таким образом, чтобы больной не мог этого отчетливо ощутить.

Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно. Первый этап – восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.

Второй этап – реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых социальных навыков, психотерапевтическим мероприятиями, проводимым не только с больным, но и с его родственниками.

Третий этап – возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве. Таким образом, система реабилитационных мероприятий включает в себя разнообразные биологические и социально-психологические воздействия, направленные на восстановление оптимального уровня жизнедеятельности больного.

Заключение

Понять психически больного - задача совсем нелёгкая. Психически больные в корне отличаются от больных иного профиля, прежде всего нарушением познавательной деятельности, нарушением правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здоровому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Вот примеры таких болезненных мыслей: в пищу больным подмешивают яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, по радио говорят о них, газетные статьи пишут о них и т. п. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, суметь определить патологический строй этих мыслей совсем нелегко. Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями, и искусство врача-психиатра и состоит именно в познании патологии и её коррекции.

Любовь, забота и внимание по отношению к больным - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие, Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток любви и внимания, могут послужить компенсацией различных обид, полученных в семье, в детском или взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, чувство своей неполноценности, агрессивность.

Повседневный опыт показывает, насколько важна роль социальных и эмоциональных факторов. Переживания, тяжёлые ситуации могут способствовать утяжелению депрессии, отягощать судьбу больного.

Таким образом, в лечебно-диагностическом процессе в психиатрии очень важны знания по психотерапии психически больного человека и умение лечить и болезнь и больного строго индивидуально.

Список литературы

1. Виленский О.Г.Психиатрия: учеб. пособие для врачей, студентов мед. ин-тов и фак./ О.Г. Виленский. - М.: Познавательная книга плюс, 2000. - 256 с.

2. Дернер К. Гражданин и безумие. К социальной истории и научной социологии психиатрии: научное издание/ пер. с нем И. Я. Сапожниковой; под ред. М. В.Уманской. – М., 2006.

3. Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия: руководство, основанное на МКБ-10/ Ю.В. Попов, В.Д. Вид. - СПб. : Речь, 2000. – 402 с.

4. Психиатрия. Нац. руководство/ гл. ред. Т.Б. Дмитриева, В.Н. Краснов, Н. Г. Незнанов и др.; отв. ред. Ю.А. Александровский. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 992 с. - (Нац. проект "Здоровье". Нац. руководства).

5. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии: пер. с нем./ Р. Тёлле. - Минск: Интерпрессервис, 2002. - 496 с.: цв.ил, вкл.л

План

1. Значение психиатрии в нашей жизни....

2. Особенности ухода за психически больными....

2.1. Уход за больными эпилепсией.....

2.2. Уход за депрессивными больными.....

2.3. Уход за возбужденными больными...

2.4. Уход за ослабленными больными....

3. Роль медицинского персонала в уходе за психическими больными....

4. Список использованных источников...

1. Значение психиатрии в нашей жизни

Греческое слово «психиатрия» в буквальном переводе обозначает «наука о лечении, врачевании души». С течением времени значение этого термина расширилось и углубилось, и в настоящее время психиатрия представляет собой науку о душевных болезнях в широком смысле слова, включающую в себя описание причин и механизмов развития, а также клинической картины, способов лечения, профилактики, содержания и реабилитации психически больных.

Необходимо отметить, что в России к психическим больным относились более гуманно. И в нашей стране оказание психиатрической помощи населению осуществляется целым рядом лечебных учреждений.Больные могут получить амбулаторную помощь в психоневрологических диспансерах. В зависимости от характера заболевания и его тяжести пациент проходит лечение в амбулаторных условиях, в дневном стационаре или в больнице. Все порядки и правила психо-неврологической больницы направлены к тому, чтобы улучшать состояние здоровья больных.

Уход за психиатрическими больными весьма труден и своеобразен из-за необщительности, неконтактности, замкнутости в одних случаях, и крайнего возбуждения, беспокойства - в других. Кроме этого, у психических больных могут быть страх, депрессия, навязчивость и бред. От персонала требуется выдержка и терпение, ласковое и в то же время бдительное отношение к больным.

2. Особенности ухода за психически больными

2.1. Уход за больными эпилепсией

Во время припадка больной внезапно теряет сознание, падает и бьется в судорогах. Такой припадок может продолжаться до 1,2,3-х минут. Для того, чтобы по возможности оградить больного от ушибов во время припадка ночью, его кладут на низкую кровать. Во время припадка у мужчин надо немедленно расстегнуть ворот рубашки, пояс, брюки, а у женщин юбку, и больного положить лицом вверх, голову повернуть на бок. Если больной упал и бьется в судорогах на полу, то надо сейчас же подложить под его голову подушку. Во время припадка надо быть около больного, чтобы не допустить ушибов, повреждений во время судорог, причем удерживать в это время его не требуется. Для того, чтобы больной не прокусил язык, сестра вкладывает ему между коренными зубами ложку, обернутую марлевой салфеткой. Нельзя вставлять ложку между передними зубами, так как они во время судорог могут сломаться. Ни в коем случае нельзя вставлять в рот деревянный шпатель. Во время припадка он может сломаться и его обломком больной может подавиться или получить ранение в полости рта. Вместо ложки можно использовать угол полотенца, завязанный узлом. Если припадок начался, когда больной ел, то сестра должна сейчас же очистить рот больного, так как больной может подавиться и задохнуться. После окончания припадка больного укладывают в постель. Он спит несколько часов, просыпается в тяжелом настроении, о припадке ничего не помнит и говорить ему о нем не следует. Если больной обмочиться во время припадка, то надо сменить белье.

2.2. Уход за депрессивными больными

Первая обязанность персонала заключается в том, чтобы уберечь больного от самоубийства. От такого больного нельзя отходить ни на шаг ни днем, ни ночью, не давать ему укрываться одеялом с головой, необходимо провожать его в туалет, ванную комнату и т.д. Надо тщательно осматривать его постель с целью выяснить, не припрятано ли в ней опасных предметов: осколков, железок, веревочек, лекарственных порошков. Больной должен принимать лекарства обязательно в присутствии сестры, чтобы он не мог припрятать и накопить лекарства с целью самоубийства; надо также осмотреть его одежду, не припрятал ли он здесь что ни будь опасное. Если наступает заметное улучшение в состоянии больного, то, несмотря на это, бдительность при уходе за ним должна быть полностью сохранена. Такой больной в состоянии некоторого улучшения даже может быть еще более опасным для себя.

Тоскливые больные не обращают внимания на себя, поэтому за ними нужен особый уход: помогать им одеваться, умываться, прибирать постель и т.д. Нужно следить за тем, чтобы они ели, а для этого их подчас надо долго, терпеливо и ласково уговаривать. Часто приходится уговаривать их идти на прогулку. Тоскливые больные молчаливы и погружены в себя. Им трудно вести разговор. Поэтому не надо их беспокоить своими разговорами. Если же у больного возникает потребность полечиться, и он сам обращается к обслуживающему персоналу, то надо терпеливо его выслушать и ободрить.

Депрессивным больным нужен покой. Всякие развлечения могут только ухудшить его состояние. В присутствии тоскливых больных недопустимы посторонние разговоры, так как эти больные склонны объяснять все по своему. Надо следить за отправлениями кишечника у таких больных, т.к. у них обычно бывают запоры. Среди больных с тяжелым настроением есть такие, которые испытывают тоску, сопровождающуюся сильной тревогой и страхом. У них иногда бывают галлюцинации, они высказывают бредовые идеи преследования. Они не находят себе места, не сидят и не лежат, а мечутся по отделению, ломают себе руки. За такими больными нужен самый бдительный глаз, ибо они тоже стремятся к самоубийству. Таких больных приходится слегка удерживать, когда у них бывает состояние сильного беспокойства от того чувства безнадежности и отчаяния, которое они испытывают в силу своей болезни.

2.3. Уход за возбужденными больными

Если больной приходит в состояние сильного возбуждения, то необходимо прежде всего ухаживающему персоналу сохранять полное спокойствие и самообладание. Надо постараться мягко и ласково успокоить больного, отвлечь его мысли в другую сторону. Иногда бывает полезно вообще не тревожить больного, что помогает ему успокоиться. В этих случаях необходимо следить за тем, чтобы он не причинил вреда себе и другим. Если больной приходит в сильное возбуждение (нападает на окружающих, рвется к окну или двери), тогда по указанию врача его удерживают в постели. Удерживать больного приходиться и тогда, когда нужно сделать клизму. При некупирующемся возбуждении больного когда он становится опасен для себя и окружающих, на короткое время применяется фиксация его в постели. Для этого используют мягкие длинные ленты из материи. Фиксируют больного в постели по разрешению врача с указанием начала и окончания фиксации.

2.4. Уход за ослабленными больными

Если больно ослаб, но может передвигаться сам, то надо поддерживать его при передвижении, провожать в туалет, помогать при одевании, умывании, еде, следить за его чистотой. Слабых и лежачих больных, которые не могут передвигаться, надо умывать, причесывать, кормить, соблюдая при этом все необходимые предосторожности, не менее 2 раз в день поправлять постель. Больные могут быть неопрятными, поэтому в определенные часы следует напомнить им о том, что надо совершить естественное отправление, своевременно подавать им судно или по назначению врача делать клизмы. Если больной сходит под себя, то надо обмыть его насухо, вытереть и надеть чистое белье. Под неопрятных больных в постель подкладывают клеенку, их чаще моют. У слабых и лежачих больных могут появляться пролежни. Для их предупреждения необходимо менять положение больного в постели. Это делается для того, чтобы не было длительного давления на какой-либо участок тела. Для предупреждения всякого давления надо следить, чтобы на простыне не было складок, крошек. Под крестец подкладывают резиновый круг, чтобы уменьшить давление на ту область, где особенно часто образуются пролежни. Подозрительные на пролежни места сестра протирает камфорным спиртом.

Особенно тщательно надо следить за чистотой волос, тела и постели таких больных. Нельзя допускать, чтобы больные валялись на полу, собирали мусор. Если больного лихорадит, надо уложить его в постель, измерить температуру, артериальное давление, пригласить врача, следует почаще давать ему пить, при потении сменить белье.

3. Роль медицинского персонала в уходе за психическими больными

В своем уходе за психическими больными персонал должен вести себя так, чтобы больной чувствовал, что действительно о нем заботятся и оберегают его. Для поддержания необходимой тишины в отделении нельзя хлопать дверями, стучать при ходьбе, греметь посудой. Надо беречь ночной сон. Ночью в палатах не надо вступать в пререкания и споры с больными. Особенно осторожно надо быть в разговорах с больными. Особенно осторожным надо быть в разговорах с больными, которые страдают бредовыми идеями преследования.

Помимо бдительного надзора за больными для предупреждения несчастных случаев надо следить за тем, чтобы в отделении не было острых и опасных предметов. Надо следить, чтобы больные не собирали на прогулке осколки, чтобы ничего не приносили из мастерских, во время свиданий родственники не передавали им в руки никакие предметы и вещи. Обслуживающий персонал должен производить самый тщательный осмотр и уборку садиков, где гуляют больные. Во время лечебного труда необходимо следить за тем, чтобы больные не спрятали себе иголок, крючков, ножниц или других острых предметов.

Медицинский персонал психоневрологической больницы должен обращать внимание на то, что делает больной и как он проводит день, стремится ли больной лежать в постели, стоит ли в одной позе или молча ходит по палате или коридору, если он разговаривает, то с кем и о чем говорит. Нужно внимательно следить за настроением больного, ночью следить за сном больного, встает ли, ходит или совсем не спит. Нередко у больного быстро меняется состояние: спокойный больной делается возбужденным и опасным для окружающих; веселый больной - угрюмым и нелюдимым; у больного внезапно может возникнуть страх и отчаяние, произойти припадок. В таких случаях сестра принимает нужные меры и вызывает дежурного врача.

Иногда больной отказывается от всякой еды и питья, или же не ест, но пьет, либо есть определенную пищу и т.д. Персонал все это должен замечать. Отказ от еды обусловлен различными причинами. Если больной отказывается от еды, то прежде всего надо постараться его уговорить поесть. Ласковый, терпеливый и чуткий подход к больному имеет опять-таки главное и решающее значение.

Постоянная забота об успехах дела, приветливость в обращении с больными, четкое исполнение своих функциональных обязанностей всего медицинского персонала, позволяет достичь хороших результатов по уходу за психическими больными.

4. Список использованных источников

1. Уход за психическими больными в психоневрологической больнице. Н.П.Тяпугин.

2. Психические заболевания: клиника, лечение, профилактика. Н.А. Тювина.

3. Справочник медицинской сестры по уходу. В.В. Кованова.

ВВЕДЕНИЕ

Роль медицинской сестры - руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными трудно переоценить, так как он включает в себя широкий круг вопросов, без чего невозможно было бы само осуществление терапевтического подхода к больным и, в конечном счете, регистрирование ремиссионных состояний или выздоровление. Это не механическое осуществление врачебных назначений и рекомендаций, а творческое решение повседневных вопросов, которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств, парентеральное введение препаратов, осуществление целого ряда процедур), которые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений.

В конечном счете, это и принятие на себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий. Подготовить больного к проведению той или иной процедуры или мероприятию требует подчас от медсестры - руководителя также много сил, умения, знания психологии больного и характера имеющихся психотических расстройств.

Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает затруднительным из-за его болезненной продукции, когда по идейно - бредовым мотивам галлюцинаторных переживаний или эмоциональных расстройств противится проведению порой всех лечебных мероприятий. В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно решить терапевтическую проблему, делая возможным положительное решение излечения.

До сего времени актуальным остается уход и надзор за психически больными людьми, которые проводятся медсестрой - руководителем. Оно включает в себя кормление больных, смену белья, проведение санитарно - гигиенических мероприятий и так далее.

Особенно важно наблюдение за целым контингентом больных.

Это касается депрессивных больных, пациентов с кататонической симптоматикой, больных с острыми психотическими расстройствами и нарушениями поведенческих актов. Уход и надзор, несомненно, являются важными звеньями в общем плане лечения больных, так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных больничных факторов. Говоря по поводу этих обязанностей медсестер - руководителей, следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках. Информация о больных, динамике их заболеваниях, изменениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного лечебного процесса, который проводится психическим больным в психиатрических стационарах. Только медсестра-руководитель может констатировать появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время, предотвратить реализацию суицидальных тенденций, установить суточные колебания настроения у пациентов по косвенным, по объективным характеристикам, предугадать их социально опасные побуждения.

Находясь в течение всего рабочего времени среди больных людей, медсестра являет собой пример самоотверженности, гуманизма, альтруизма.

Таким образом, роль медсестры - руководителя в общем лечебном процессе чрезвычайно актуальна и значима.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данной работы является обоснование лекарственных препаратов и ЭСТ в клинике психических заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

• 1. Проанализировать использование нейролептиков в лечении психических больных.
• 2. Оценить динамику применения антидепрессантов в клинике депрессивных больных.
• 3. Изучить результативность применения солей лития в лечении больных с маниакальной симптоматикой.
• 4. Исследовать терапевтическую результативность применения модифицированных "химиошоков" у психических больных.
• 5. Исследовать применение ЭСТ у психических больных.
• 6. Роль психокоррекционного ухода в комплексном лечении психических больных.
• 1. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ

лечение маниакальный психокорекционный антидепрессант

В зарубежной и отечественной психиатрии подчеркивается, что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней.

Общеэкономические потери общества делят на прямые (затраты на больничные и внебольничные службы, оплату труда медицинских работников и вспомогательного персонала, расходы на медикаменты и оборудование, научные исследования, профессиональную подготовку кадров и непрямые потери в заработной плате больных, потерей рыночной продукции, вызванные снижением или потерей трудоспособности больных . При этом мало учитывается "бремя" семьи и моральные издержки при содержании душевнобольного. Отмечается, что независимо от уровня социально-экономического развития той или иной страны, создание психиатрических служб отвечает интересам и нуждам любого общества, поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой для хорошего социально-экономического развития. Психическая болезнь стоит чрезвычайно дорого, если ее измерять в потерях производительности и полезности для общества, поэтому планирование служб должно основываться на задаче снижения социальных затрат, а не на ориентации на неотложную и скорую помощь. Очевидно, что до настоящего времени этот аспект ассигнования материальных ресурсов является следствием отношения населения к психически больным .

Большая часть национального бюджета здравоохранения в развивающихся странах совершенно справедливо отводится на ликвидацию инфекционных болезней, с которыми связаны высокие заболеваемость и смертность населения. Пока редко принимаются во внимание огромные издержки, связанные с психическими болезнями .

С этой точки зрения, программы по охране психического здоровья должны стать приоритетными для большинства стран, тем более, что психические болезни (включая алкоголизм и наркоманию) рассматриваются некоторыми исследователями в качестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще. В связи с этим, интересными представляются данные о капиталовложениях в здравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиатрию. В 1950 году расходы на лечение и содержание психически больных в США составили 1,7 млрд. долларов. В 1965 году США тратили на службу психического здоровья уже 2,8 млрд. долларов. Национальный институт психического здоровья США в 1968 году оценил стоимость лечения всех форм психических болезней в 3,7 млрд. долларов. Половина суммы расходовалась на стационарное лечение. Четверть всей госпитализации, 1/10 всех амбулаторных визитов приходилось на больных шизофренией. На лечение таких больных тратилось 40% отпущенной суммы или 1,5 млрд. долларов. "Цена" шизофрении для общества США в середине 70-х годов определялась в 11,6-19,5 млрд. долларов ежегодно. Около 2/3 суммы составляли потери продуктивности больных и только 1/5 расходы фактически на лечение. Суммы были бы значительно большими, если бы удалось точнее оценить затраты общества на поддержку таких больных вне стен больницы. В 1993 году "цена" психически больных для общества в США (исключая токсикоманов и больных алкоголизмом) составила почти 7,3 млрд. долларов, около 1/2 суммы относится к прямым затратам (лечение, поддержка больных) и 1/2 - к непрямым (потери трудоспособности и квалификации). Рост отчислений на психиатрию составил 1,7% в год и к 70-м годам достигал приблизительно 7,7% от всего бюджета на здравоохранение США. Для сравнения, следует отметить, что в СССР в 1971-1975 г.г. расходы государственного бюджета на здравоохранение были около 52 млн. рублей, что составило 6% всех расходов по госбюджету и свыше 4% национального дохода . Выделение ассигнование на психиатрию в США продолжает увеличиваться с каждым годом. В 1990 году предусматривалось их возрастание на 9,1% по сравнению с 1989 годом.

Представленные данные наглядно показывают рост стоимости психиатрической помощи в 3-х видах учреждений США: государственной больнице, частном стационаре, общественном центре психического здоровья. В государственной больнице расходы на обеспечение одного пациента составили 56,47 доллара в сутки в 1978 году и 85 долларов в 1982 году. В частных психиатрических больницах в 1978 году эти показатели равнялись 96 долларам, а в 1982 году расходы возросли вдвое. Стоимость пребывания 1 дня в общем психиатрическом стационаре в системе ОЦПЗ достигла 214,52 доллара в 1979 году и 300 долларов в 1982 году. В ФРГ стоимость лечения в психиатрической больнице в 1980 году в течение года составляла 20-100 долларов США, стоимость внебольничного лечения - 85,77 долларов. В сравнении, интерес представляют и данные советских авторов. Стоимость 1 дня пребывания в психиатрической больнице в 70-80 годах составляла около 4,5 рублей , а в 1980-1990 годах - 7,5-9 рублей. Крайне низкая стоимость одного дня пребывания в психиатрической больнице в России свидетельствует о недостаточно высоком качестве медицинской помощи и низком научно-техническом потенциале больниц.

Все современные национальные планы сокращения стоимости медицинской помощи основаны на усилиях урезать страховое возмещение, а также на перспективных платежах и стимуляции развития соревновательных систем страхования. Однако осуществление этих планов порождает ряд сложных проблем, так как сокращение страховых возмещении, в первую очередь, бьет по длительно болеющим и тем лицам, эффект лечения которых трудно предсказуем и, в свою очередь, может увеличить расходы служб. В связи с этим изучаются прямые и косвенные затраты на группу "тяжелых и дорогостоящих" больных в психиатрии. Выделение группы шло по принципу частоты посещения лечебного учреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году. Затраты на них составили 50% от всех учтенных больных, несмотря на то, что доля этих "дорогостоящих" больных составила 9,4%. Дифференциация видов психиатрической помощи и ее финансирование в зависимости от нужд выделяемых групп больных позволяет более полно использовать возможности существующих психиатрических служб. Также эти авторы считают, что трудно разделить пациентов по необходимой им доле использования ресурсов системы (в зависимости от диагноза, возраста, пола). Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительно болеющих, которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы. Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного, которая, вероятно, снижается по мере сокращения пребывания пациента в стационаре.

О приоритетности выделения определенных групп пациентов в психиатрии с разработкой подспециализаций и более дифференцированного лечения сообщают. Отечественные авторы выделяют группы "экономического риска". Это больные, сформированные на основе дифференциального показателя "тяжелых и дорогостоящих" пациентов.

По мнению ряда авторов , наиболее приоритетными в работе с "дорогостоящими" больными в настоящее время, должны быть мероприятия, направленные на уменьшение продолжительности и частоты госпитализации, профилактика рецидивов, попытки купировать обострения в амбулаторных условиях, интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневных стационарах. Приводятся данные о высоком выходе на инвалидность (до 30%) при заболевании приступообразной шизофренией. Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после каждого из первых трех приступов, а затем после 4-го, 5-го приступа отчетливо снижается. Поэтому, медикаментозные мероприятия должны строиться преимущественно с учетом продуктивной симптоматики . Исходя из этого, можно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента аспекты трудовой направленности . По мнению зарубежных авторов, только расчет экономических затрат, связанных с шизофренией, позволит установить, насколько в весьма приблизительных оценках затрат, опирающихся на распространенность заболевания и смертность, недооценивались последствия такой болезни как шизофрения, которая влечет за собой чаще инвалидность, нежели смерть.

Процессы, приводящие к сокращению числа госпитализаций, продолжительно пребывания в стационаре и возрастанию числа амбулаторных больных, охватившие многие страны мира, продолжают распространяться. Медицинские, организационные, экономические, социально-правовые, этические проблемы, возникающие в связи с этим, широко обсуждаются. Многочисленные сравнительные данные показали, что внебольничное лечение обладает некоторым преимуществом в экономическом, клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным и не имеет явных недостатков в отношении получаемых результатов .

В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось, что большинство развитых стран движется двумя путями к основным целям в психиатрическом обслуживании. Первое движение - от открытых учреждений, которые были распространены еще в XIX веке, к менее крупным отделениям, находящимся в районных общих больницах и к разным формам внебольничного обслуживания типа амбулаторных клиник, дневных и ночных стационаров, клубных домов, центров или приютов .Второе движение - в сторону недифференцированного закрытого обслуживания, когда больные всех возрастов и заболеваний помещаются вместе, к отдельному лечению психически больных и умственно отсталых лиц. Согласно выводам рабочей группы Европейского регионального бюро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционной стационарной службы на внебольничную, амбулаторную.

В результате этих изменений, стационарные больные составляют лишь небольшой процент нагрузки, которую несет современная служба охраны психического здоровья . Пребывание в неполных стационарах в экономическом смысле более выгодно. По наиболее распространенной оценке, оно обходится в 1/3 стоимости круглосуточного больничного содержания. По мнению других авторов, различные виды амбулаторной помощи психически больным не только более экономичны, но могут принести прибыль. В ряде исследований рассматривается стоимость лечения и выгода от дневных стационаров для больных шизофренией. Для них была приемлема программа интенсивного амбулаторного лечения. Новый подход не улучшил прогноз в отношении психиатрической симптоматики, социальной роли нетрудоспособности, но общая стоимость лечения была ниже, чем у обычных больных. Как инновацию рассматривают учреждение краткосрочного пребывания для психически больных. Оно может выступить как пункт оказания экстренной психиатрической помощи. Эта лечебница не только решает финансовые проблемы оказания скорой помощи, но и обещает быть прибыльной в качестве 24 часовой лечебницы . Учреждения полустационарного типа довольно разнообразны: воскресные стационары, стационары "конца недели", дневные отделения, дневные центры, дневные и ночные клиники и т.д. Наиболее распространена дневная помощь, которая признается успешной, альтернативной круглосуточному лечению. Политики деинституционализации основывались на мнении, что лечение больных в обществе при сохранении привычных условий жизни окажет положительное влияние на характер течения и прогноз психических заболеваний.

Считалось, что психически больные могут легко адаптироваться в обществе. Однако выяснилось, что пациенты, живущие в обществе, различались не только по способности противостоять тяготам реальной жизни, но и по стремлению и возможности к реадаптации. Для одних пациентов возможно восстановление их прежнего социального статуса, другие вынуждены функционировать на более низком уровне и им требуется определенная помощь, а третьи не могут выжить без значительной общественной поддержки. Понимание границ возможностей каждого отдельного пациента во многом считается залогом успеха в его лечении.

Напротив, предъявление к нему чрезмерных и нереальных требований приводит к декомпенсации. В настоящее время доказано, что социальные меры играют важную роль в лечении и реабилитации психически больных. Однако, некоторые авторы отмечают значительную переоценку «средовых факторов». Хотя улучшение окружающей обстановки и уменьшает опасность рецидива шизофренического процесса, не меньшее значение имеет "биологический компонент", а обострение заболевания далеко не всегда связано со стрессом. Не отрицая возможности социального обслуживания и помощи в разрешении кризисных ситуаций, автор подчеркивает необходимость длительной медикаментозной терапии, зачастую, в течение всей жизни. При этом допускается возможность саморегуляции дозы. В таком случае, пациенту назначается максимально допустимая доза, которая может быть увеличена им самим при ухудшении состояния. Это стремление к сотрудничеству с пациентом в отношении его лечения имеет довольно широкую популярность, несмотря на появление работ, указывающих на невозможность адекватной оценки больным своего психического состояния.

Лечение психозов подвергалось значительным изменениям в течение последних десятилетий. С 30-х годов шоковая терапия была основным методом лечения и проводилась исключительно в стационарах. Введение нейролептиков к концу 50-х годов внесло глубокие изменения при лечении психозов в условиях стационара. Кроме того, этот метод лечения был успешным и для внебольничных условий. В течение последнего десятилетия произошло дальнейшее увеличение амбулаторно леченных больных. На этот факт обращается значительное внимание, подчеркивается важность психотерапии и реабилитация в лечении психозов, особенно функциональной природы.

В Хельсинки продолжительность первой госпитализации больных шизофренией сократилась в период до 1970 года на 2/3. Однако существует ряд исследований, показывающих, что внедрение в практику нейролептиков привело также в учащению регоспитализаций. Увеличение объема внебольничной терапии является наиболее важным фактором, снижающим необходимость в стационарном лечении. В тех местах, где внебольничная терапия была недостаточно развита, лекарственная терапия сама по себе не приводила к уменьшению необходимости в стационарном лечении.

В многочисленных работах Г.Я. Авруцкого и его сотрудников указывается, что для правильного показания к терапии необходимо учитывать, по крайней мере, два обстоятельства:

• 1. знание спектров психотропной активности медикаментов с учетом особенностей как психотропного, так и нейротропного и соматотропного влияния;
• 2. соотношение этих данных с целостной картиной состояния и качественными характеристиками составляющих его психопатологических нарушений.

При этом важное значение имеет правильная клиническая квалификация статуса и выделение круга расстройств, приобретающих основное значение в клинической картине, т.е. определяющих состояние больных в данный момент. В результате многолетних исследований отдела психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР были созданы шкалы нарастания общего и элективного антипсихологического действия в основных классах психотропных средств.. В качестве примера приведен ряд нейролептиков, составленных по нарастанию общего антипсихотического эффекта: терален -неулептил - тиоридазин - пропазин - тизерцин-хлопротиксен-аминазин-лепонекс-френолон-эперазин - метеразин - трифтазин - галоперидол -фторфеназин (модитен)-триседил - мажептил.

Многолетние исследования в области психофармакотерапии показали также отличия в действии психотропных средств в пределах одного класса. Так, если рассмотреть класс нейролептиков, то можно выделить:

• 3. препараты, оказывающие преимущественно психоэмоциональную блокаду (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);
• 4. препараты с выраженным антибредовым и антигаллюцинаторным эффектом (трифтазин, этаперазин, хлорпротиксен, триседил);
• 5. препараты со сбалансированным седативно-стимулирующим и легким тимоаналептическим действием (тиоридазин, терален, неулептил).

Среди антидепрессантов можно выделить препараты с преимущественным стимулирующим эффектом (мелипрамин, дезипрамин, ингибидоры МАО), с преобладающим седативным компонентом (амитриптилин, фторазин) и препараты со сбалансированным эффектом, примером которого является пиразидол.

Показатель качества жизни делает более полной оценку терапевтического эффекта антидепрессантами. В процессе лечения больных тревожной депрессией амизолом эти показатели обнаруживают неуклонное улучшение почти параллельно с редукцией аффективных расстройств. При тоскливой и апатической депрессии с началом лечения и особенно к концу второй недели терапии обнаруживается расхождение с обратной динамикой депрессивных расстройств. Влияние такого расхождения в процессе фармакотерапии в амбулаторных условиях является важным и должно учитываться для избежания необоснованного прерывания приема лекарств.

В 40% больные шизофренией признаются в наличии у них мыслей о самоубийстве, 9-13% кончают жизнь самоубийством. Факторами риска могут быть постпсихотическая депрессия, убежденность в неблагоприятном прогнозе болезни, делающего его изгоем общества; половина всех самоубийств совершается во время их лечения в стационаре, другая половина во время амбулаторного лечения. Общие подходы с целью повышения эффективности лечения существующими нейролептиками включают использование меньших доз при пероральном приеме препаратов, антипаркинсоническое лечение, умеренные дозы препаратов комулятивного действия, более пристальное слежение за течением заболевания, более интенсивное применение лечебных мероприятий, направленных на разрешение кризисных состояний и возможность частичной или полной госпитализации на необходимый период времени. Из всего сказанного следует, что необходимо искать другие, не требующие больших затрат способы снижения частоты самоубийств при шизофрении. Интерес представляет клозапин-а, типичный нейролептик, хотя в 1-2% случаев он и вызывает развитие гранулоцитопении и агранулоцитоза. Уменьшение склонности к самоубийству при лечении клозапином может быть связано с его антидепрессивным действием, уменьшением степени тяжести поздней дискинезии, отсутствие паркинсонизма, активацией познавательной функции и социальной активности.

На смену концепции синдромов-мишеней со временем пришло понятие о динамическом принципе терапии психозов, подразумевающем изменения показаний и методик лечения в соответствии с закономерными сдвигами в клинической картине и течении заболевания, возникающими в ходе психофармакотерапии.

Это было обусловлено несколькими причинами. Во-первых, психопатологические синдромы, представляющие сочетание нескольких составляющих их симптомов, неравномерно реагируют на применение препарата с определенным "локальным" спектром действия. Так, в случае острых психозов в рамках периодической и близкой к ней приступообразной шизофрении с преобладающими аффективно-бредовыми и шизоаффективными структурами приступов назначение нейролептиков-седатиков будет лишь способствовать нормализации аффекта и поведения при сохранении галлюцинаторных и бредовых переживаний. Это, в свою очередь, требует назначения препаратов с элективным антибредовым и антигаллюцинаторным спектром действия, т.е. галоперидола, трифтазина . Во-вторых, необходимо учитывать сдвиги, произошедшие в общей картине и течении психозов в связи с многолетней фармакотерапией, т.е. фактор лекарственного патоморфоза.

Сравнение в целом преобладающих в настоящее время шизофренических синдромов, отражает нарастание глубины поражения или тяжести заболевания. Значительно реже, чем в 50-е годы, стали наблюдаться конечные состояния (вторичная кататония, развернутые параноидные синдромы . С другой стороны, значительно увеличилось число астенических, аффективных и неврозоподобных синдромов. Это, по данным Г.А. Авруцкого и А.А. Недувы (1988), особенно заметно при анализе галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных и параноидных синдромов, которые в ходе психофармакотерапевтического воздействия сравнительно быстро теряют интенсивность, остаются на незавершенном уровне и часто сопровождаются критическим или полукритическим отношением, что сближает их с навязчивостью. Эти данные относятся и к аффективным нарушениям, которые в настоящее время быстро трансформируются с психотического уровня (симптоматика страха, тревоги, растерянности) в затяжные субмеланхолические амбулаторные состояния.

Обобщая эти наблюдения, можно отметить, что под влиянием постоянно действующего фармакогенного фактора возникают своеобразные силовые взаимодействия между симптомами, которые якобы вступают в новые связи друг с другом, образуя новые, но достаточно типичные синдромы. Эти наблюдения позволяют использовать клинико-психо-фармакотерапевтический метод как дополнительный к основному клинико-психопатологическому в исследовании некоторых закономерностей общей психопатологии.

Другой особенностью клинической картины психозов в условиях лекарственного патоморфоза является склонность синдромов как к длительному существованию, так и лабильности и незавершенности. Иными словами, возникает как бы состояние динамического равновесия между болезнью и ремиссией. При этом часто бывают колебания в сторону ухудшения. Рассмотренные особенности синдромообразования при эндогенных психозах в условиях многолетней психофармакотерапии получили название "затяжных подострых состояний".

В рамках первого направления были изучены методы так называемой "ударной" терапии с применением высоких доз нейролептиков в виде "зигзагов". "Зигзаг" с наращиванием доз до максимальных сопровождается большим терапевтическим эффектом при менее выраженном экстрапирамидном синдроме.

Помимо "зигзагов" с целью интенсивной терапии были рекомендованы другие клинико-психо-фармакотерапевтические методики:

• 1. Изменение путей введения препаратов, т.е. переход от приема внутрь к внутримышечному и особенно внутривенному введению;
• 2. Применением полинейролепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких нейролептиков;
• 3. Применение политимоаналепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких антидепрессантов;
• 4. Применение тимонейролепсии и политимонейролепсии;
• 5. Комбинированная терапия под которой подразумевается сочетание инсулинкоматозной терапии в любом ее варианте с различными психотропными препаратами. Отечественные и зарубежные авторы отмечают электросудорожную терапию (ЭСТ) как наиболее эффективный метод, который в "дофармакологическую эру психологии" занимал второе место по значимости после инсулинкоматозной терапии.

В ряде работ советских психиатров приведены подробные методики применения ЭСТ, предложена модификация методики ЭСТ, которая заключается в монополярном наложении электродов на недоминантное полушарие, что уменьшает побочный эффект ЭСТ в виде нарушения памяти.

Наряду с этим использовались различные модификации ЭСТ, предусматривающие ее сочетание с миорелаксантами и наркотическими средствами. Особого внимания заслуживают вопросы клинической эффективности ЭСТ и показаний к ее проведению, что также нашло отражение в работах советских авторов. Наиболее удовлетворительные результаты ЭСТ оказывает при аффективных психозах, а также в свежих случаях (с длительностью заболевания до 1 года), кататонической и кататоно- параноидной формы шизофрении. Благоприятный эффект ЭСТ наблюдается в хронических случаях заболевания, когда имеется острая процессуальная симптоматика: напряженность аффекта, растерянность, бредовая настороженность.

В работах, связанных с эффективностью применения ЭСТ, делается вывод, что ЭСТ -метод лучше применять при так называемом "парциальном кататоническом синдроме", который характеризуется ступорозным состоянием и выражен негативизмом. Больные с такими состояниями отличаются сочетанием выраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица, быстрыми мимическими реакциями на окружающее, что указывает на отсутствие адинамии в идеаторной сфере и позволяет говорить о наличии "информных" включений за кататоническим фасадом в виде галлюцинаций, бреда, навязчивостей.

С другой стороны, при "пустом ступоре", когда "информные" образования отсутствуют и наблюдается интенсивное двигательное возбуждение при минимальном речевом, ЭСТ редко дает положительный эффект.

В последние годы в отделении терапии психозов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР был разработан метод так называемой форсированной инсулинкоматозной терапии (ФИКТ). Это метод, в отличие от традиционного, основан на капельном внутривенном введении инсулина и позволяет достичь состояния выраженного оглушения или комы уже в первые дни лечения, способствует более быстрой редукции психотической симптоматики и сокращая сроки лечения. Наряду с этим, указанный метод дает меньше осложнений, позволяет добиться более глобального обрыва психоза и получить более глубокие и стойкие результаты.

Наилучший эффект инсулинокоматозная терапия, по мнению группы авторов дает при параноидно-депрессивных, кататоно-депрессивных, галлюцинаторно-параноидных, кататоно-онейроидных, кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондрических формах шизофрении. Менее эффективна инсулинотерапия при ступорозных кататонических и вялотекущих депрессивно-ипохондрических формах.

Психотерапия при эндогенных психозах без выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматики может оказывать важное лечебное воздействие, стать средством сохранения работоспособности больных, адаптации их к окружающей среде. Определение возможности психотерапевтических методов отмечается в стабилизации антипсихотического действия психофармакологических средств, формирование критики к болезни, психической активизации, смягчение негативистических и аутистических тенденций. Повышенное внимание привлекает сложный вопрос применения способов психического воздействия при эндогенных депрессиях -сохраняется осторожность при остром течении и выраженной симптоматике. Однако, стертые, астеничные, вялые формы депрессий позволяют довольно активно добиваться снятия напряженности, повышения уровня активности, укрепления надежды на восстановление здоровья. Психотерапия более дешевое средство, оно составляет 1/6 от стоимости шестимесячной госпитализации.

В системе реабилитации по М.М. Кабанову выделяются три этапа, каждый из которых имеет определенные задачи.

Задачей первого этапа - восстановительного лечения - является предупреждение формирования психического дефекта, инвалидизации, так называемого госпитализма, наблюдавшегося в неправильно организованной больничной среде, а также устранение или уменьшение этих явлений. Эту задачу решают путем биологической терапии с психосоциальными мероприятиями (лечение средой, занятостью, развлечением, психотерапии).

На втором этапе - реадаптация - задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды. Возрастает роль трудотерапии, возможно переобучение больного с приобретением новой профессии. Проводится активная психотерапия и психокоррекционная работа как с больными, так и с их родственниками с участием врача и медицинского психолога. Дозы биологических средств снижаются и выполняют роль "поддерживающей" терапии.

На третьем этапе - реабилитация в прямом значении данного слова - в качестве основной задачи выдвигается восстановление больного в его правах. Необходимо изучение быта, работы и его трудоустройства.

Эффективность реабилитационной системы значительно повышается при ее применении не только в стационаре, но и полустационарах и в психоневрологических диспансерах. Такая система реабилитации на всех этапах психиатрической службы логически вытекает из сущности самой реабилитации, так как ее конечной целью является возвращение больного (или инвалида) в общество .

Таким образом, по данным анализа литературы при оценке современных тенденций в психиатрической помощи необходимо отметить прежде всего, значительное увеличение затрат на здравоохранение. Это связано с расширением медицинской помощи, внедрением все более сложных и дорогостоящих технологий по диагностике, применением дорогостоящих лекарств. При этом подчеркиваются огромные экономические потери общества в результате психических болезней.

ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

А.В.Аверин, М.А.Шувалина

Республиканская клиническая психиатрическая больница, Чебоксары

Достижения цивилизации и успехи в развитии здравоохранения способствовали значительному увеличению средней продолжительности жизни населения и существенному росту доли лиц пожилого возраста . В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), люди в возрасте 60–74 лет считаются пожилыми, возраст 75 лет и старше – старческий, свыше 90 лет – период долгожительства.

Пожилые люди чаще страдают психическими расстройствами (ПР), чем молодые и люди среднего возраста. Так, по данным ВОЗ, частота ПР среди пожилых людей – 236 на 100 тыс. населения, в то время как в возрастной группе от 45 до 64 лет – только 93. Численность психически больных лиц пожилого возраста в Российской Федерации за 1999–2004 г. увеличилась на 12,4%, и в 2004 г. частота ПР в этой группе составила 2443,3 на 100 тыс. населения. В Чувашской Республике данный показатель равняется 444,23.

Тенденция к увеличению популяции пожилых людей повлекла за собой увеличение их потребности в медико-социальной помощи. Прогнозируемое увеличение количества людей с ПР заставляет искать оптимальные модели оказания психиатрической помощи таким больным. Одна из таких моделей – отделение сестринского ухода (ОСУ).

ОСУ широко распространены в здравоохранении, том числе в психиатрии . На фоне происходящих в России депопуляционных процессов их число ежегодно увеличивается, так как они показали свою эффективность и востребованность населением старшего возраста.

Пациенты психиатрического стационара чаще страдают заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушениями гормональных функций и жирового обмена, а также новообразованиями, чем население в целом. Самыми тяжелыми как по психическому, так и по соматическому состоянию являются больные с различными формами деменций . Поэтому подавляющее большинство пациентов психиатрической больницы нуждаются в сочетанном лечении ПР и сопутствующих соматических заболеваний, а больше 1/3 – в обеспечении ухода.

В 2001–2005 гг. в ОСУ Республиканской клинической психиатрической больницы (РПБ) находилось на лечении 425 человек. Число лиц, получающих медико-социальную помощь в ОСУ, растет из года в год. Так, если в 2001 г. здесь пролечено 46 человек, то в 2005 г. – уже 120, т.е. больше в 1,6 раза. Соответственно оборот койки увеличился с 1,9 до 4,8. Средняя занятость койки в году также увеличилась на 1,4% и составила в 2005 г. 310 дней. Средняя длительность пребывания в стационаре снизилась с 156,0 до 63,7 дня.

От эффективности проведения сестринского процесса (СП) зависят качественные показатели работы любого отделения. СП в ОСУ применяется с 1999 г. Средняя длительность пребывания пациента в отделении составляет 85 дней. Оценка состояния пациента осуществляется в 2 этапа – в момент поступления и выписки.

Эффективность СП в ОСУ оценивается по следующим критериям:

l психический статус пациентов;

l снижение способности пациентов к самообслуживанию;

l риск развития пролежней с заполнением шкалы Ватерлоу;

l число падений пациентов и их последствия.

Оценка психического статуса проводится с помощью экспресс-метода, который позволяет выявить такие ПР, которые при менее систематизированном подходе остаются незамеченными. Специфичность метода в отношении органических ПР у госпитализированных больных составляет 82%, чувствительность – 87%. Пациенту предлагают выполнить несколько заданий, после производится оценка в баллах, свидетельствующая о возможном делирии или деменции, о легких, умеренных или тяжелых нарушениях.

У пациентов ОСУ, как правило, нарушена краткосрочная память. Они не могут запомнить текущие события, дату, время года, местонахождение. Долгосрочная память нарушена в меньшей степени, и больные способны предоставить некоторые сведения о своем прошлом и заболевании. Медсестра показывает больному его палату, при этом несколько раз в течение дня повторяет ее номер для лучшего запоминания. Она систематически тренирует память пациента, показывая предметы обихода и выделяя их отличительные черты. Например: «Ваша кровать находится около окна, ваша палата находится напротив сестринского поста». У ряда больных в начальной стадии деменции используется немедикаментозный метод стимуляции памяти. Такая работа требует от медсестры терпения и выдержки. Обычно через 2–3 нед пациент начинает ориентироваться в отделении. При оценке способности к самообслуживанию особое внимание уделяется умению самостоятельно передвигаться, употреблять пищу, пользоваться душем, туалетом, контролировать мочеиспускание и др.

Осуществляя уход, необходимо знать факторы, ухудшающие функциональные способности больного, и по возможности исключить их. К факторам, усиливающим симптомы деменции, относятся:

l незнакомые места;

l пребывание в одиночестве в течение длительного времени;

l избыточное количество внешних стимулов и раздражителей (например, встречи с большим числом незнакомых людей);

l темнота (необходимо подходящее освещение, даже в ночное время);

l все инфекционные заболевания (наиболее часто – инфекции мочевыводящих путей);

l оперативные вмешательства и наркоз (применяют лишь по абсолютным показаниям);

l жаркая погода (перегревание, потеря жидкости);

l прием большого количества лекарственных препаратов.

При неспособности больного обеспечить самоуход медсестра устанавливает факторы, которые влияют на невозможность самообслуживания (побочные эффекты лекарственных средств, состояние выраженного психического дефекта, физическая беспомощность), привлекает членов семьи для сбора информации и разработки плана ухода. Она обучает навыкам самообслуживания, обеспечивает атмосферу интимности в такие моменты для сохранения у пациентов чувства собственного достоинства.

Пациенты ОСУ нередко страдают от одиночества и социальной изоляции. Учитывая это, медсестра представляет больного соседям по палате, размещает в палате с учетом возраста, социокультурных и коммуникативных факторов, а также специфики заболевания, демонстрирует интерес к его рассказам о себе. Пациента принимают таким как есть, поощряют его высказывания о своем настроении. Медсестра поддерживает у пациента контакт с реальностью, используя сенсорные стимулы, вводя в курс новостей и напоминая даты. Проблемы возникают не только у пациентов, но и у их родственников (например, неэффективная адаптация к уходу за инвалидом в семье). Вступая в психологический контакт с родственниками пациентов, медсестра обучает их уходу, обсуждает с ними все возникающие вопросы.

Целью учета числа падений является выявление и уменьшение числа факторов, способствующих им, снижение числа падений и травм, поддержание ощущения самостоятельности, сохранение у пациентов чувства собственного достоинства. Медсестра дает оценку состояния пациента после падения, которая включает в себя:

l описание падения (пациент, сотрудники, прочие свидетели);

l уровень сознания пациента;

l основные показатели неврологического состояния;

l основные показатели состояния организма;

l когнитивные изменения;

l отсутствие/наличие деформации конечностей;

l диапазон произвольных движений;

l осмотр кожи для выявления синяков или повреждений.

После осмотра медсестра принимает решение самостоятельно или (при наличии осложнений) обращается за консультацией к сотрудникам, извещает врача.

Результаты мониторинга фиксируются в течение 48 ч после падения. Проводится также разбор ситуации, приведшей к падению, намечаются действия полипрофессиональной бригады.

Наличие в ОСУ различных специалистов, сестринского и младшего медицинского персонала позволяет обеспечить круглосуточный полноценный уход за больными. Работа медсестры с пациентом строится по принципу «Моя медсестра – мой пациент», что предполагает оказание психиатрической помощи, обеспечение основного ухода, предоставление пациенту прав и свобод, работу с семьей и родственниками . Медсестры – основные кураторы пациентов. Они осуществляют основной уход, сопровождают пациентов на прогулки, манипуляции, обучают пациентов навыкам самообслуживания, т.е. проводят свое рабочее время с пациентом с целью выявления его проблем, контроля за динамикой его психического состоянии, оказывают больным помощь в адаптации к условиям жизни. То есть функции медсестры не ограничиваются выполнением сестринских манипуляций, а включают в себя элементы медицинской, социальной, психолого-педагогической работы.

В том, что ОСУ расположено на базе крупного лечебно-профилактического учреждения республики, есть определенные выгоды как для пациентов, так и для их родственников. Это, в частности, предусмотренная положением консультативно-диагностическая помощь врачей-специалистов (психиатра, терапевта, невролога и т.д.), возможность использования современной физиотерапевтической базы, квалифицированная неотложная помощь при ухудшении состояния.

ЛИТЕРАТУРА

1. Голенков А.В., Козлов А.Б., Аверин А.В., Ронжина Л.Г., Шувалина М.А. Первый опыт применения сестринского процесса в психиатрической практике // Медицинская сестра. – 2003. – №1. – С. 6–9.

2. Риттер С. Руководство по сестринской работе в психиатрической клинике: Принципы и методики. – Киев: Сфера, 1997. – 400 с.

3. Сестринский процесс. Учеб. пособие. Перевод с англ. /Под общ. ред. Г.М. Перфильевой. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 80 с.

4. Шувалина М.А., Аверин А.В., Козлов А.Б., Голенков А.В. Оказание геронтопсихиатрической помощи в отделении сестринского ухода // Современные тенденции организации психиатрической помощи: Клинические и социальные аспекты. Материалы Российской конференции – М., 2004. – 22 с.