Вузол і змова на відведення невдачі від коханого Цей вузол плететься в день місяця, що знаходиться на шнурку, що належить тому, від кого ви хочете відвести невдачу. Зав'яжіть вузол на шнурку, після чого прочитайте наведену нижче змову: «Замовляю я, (ім'я жінки), свого

Форма 6 Крок назад та відведення плеча зліва та справа

Форма 6 Крок назад та відведення плеча зліва та справа Частина перша Крок назад та відведення плеча зліва Рух перший Поворот тулуба, відведення руки 1. Виконайте поворот тулуба трохи праворуч.2. Одночасно, за поворотом тулуба, розгортаючи долоню правої руки.

Частина перша Крок назад та відведення плеча зліва

Частина перша Крок назад і відведення плеча зліва Рух перший Поворот тулуба, відведення руки 1. Виконайте поворот тулуба трохи праворуч.2. Одночасно, за поворотом тулуба, розгортаючи долоню правої руки вгору, виконайте рух знизу біля правого

Рух перший Поворот тулуба, відведення руки 1. Виконайте поворот тулуба трохи праворуч.2. Одночасно, слідом за поворотом тулуба, розгортаючи долоню правої руки вгору, виконайте рух знизу біля правого стегна, потім дугою вправо-назад і вгору до

Частина друга Крок тому та відведення плеча праворуч

Частина друга Крок назад та відведення плеча праворуч Рух перший Поворот тулуба, відведення руки 1. Виконайте поворот тулуба трохи вліво.2. Одночасно ліву руку з положення біля стегна піднімайте по дузі вліво-назад вгору до положення на рівні вуха, долоню під

Поворот тулуба, відведення руки

Поворот тулуба, відведення руки 1. Виконайте поворот тулуба злегка вліво.2. Одночасно ліву руку з положення біля стегна піднімайте по дузі вліво-назад вгору до положення на рівні вуха, долоня під кутом спрямована вгору, лікоть трохи зігнутий. Слідом

Поворот тулуба, відведення руки

Рух перший Поворот тулуба, відведення руки Даний рух аналогічний першому руху попередньої (2) частини форми, змінюються лише сторони.Перейти до

Частина четверта Крок назад та відведення плеча праворуч

Частина четверта Крок назад і відведення плеча праворуч Рух перший Поворот тулуба, відведення руки Даний рух повністю аналогічний першому руху (2) частини форми.Перейти до

Розділ 47 Відведення удару методом парування

Розділ 47 Відведення удару шляхом парування У розділі 39 ми обговорювали видатні здібності Авраама Лінкольна до переконання та впливу. Він умів зводити конфлікти до мінімуму і перетворювати супротивників на союзників. Ось ще один прекрасний приклад, давним-давно

Задній: Відведення рук у нахилі на тренажері

Задній: Відведення рук у нахилі на тренажері Робочі м'язи: Основні робочі м'язи - середній пучок дельтовидних.

Середній: Відведення рук із гантелями в сторони стоячи

Середній: Відведення рук з гантелями в сторони стоячи Робочі м'язи: Основні робочі м'язи - дельтоїди, особливо їх середня головка. Гантелі перебувають у талії; долоні

Середній: Відведення рук з гантелями в сторони сидячи

Середній: Відведення рук з гантелями в сторони сидячи Робочі м'язи: Основні робочі м'язи - дельтоїди.Другорядні - трапеції та передпліччя. Руки вільно опущені і трохи зігнуті в ліктях.

Середній: Відведення руки у бік на тренажері

Середній: Відведення руки в бік на тренажері Робочі м'язи: Основні робочі м'язи - дельтоїди, особливо середня головка. Трохи зігніть руку в

Відведення ліктів назад

Відведення ліктів назад Відведіть лікті максимально назад. Спину не вигніть дугою. Ця вправа розтягує грудні м'язи. Ви можете посилити натяг, попросивши партнера відвести ваші лікті назад.Сильні та нерозтягнуті (щодо спини) грудні м'язи часто є

Відведення руки з упором

Відведення руки з упором Знайдіть опору і впершись у неї рукою, поверніть її в інший бік. Спину тримайте рівно! Ця вправа добре тягне ваші грудні м'язи. Не поспішайте, тому що використовуючи упор можна пошкодити м'язи та зв'язки. Робіть вправу повільно та обережно.

Незважаючи на прогресивний розвиток медичних методів діагностики, електрокардіографія є найбільш затребуваною. Ця процедура дозволяє швидко та точно встановити порушення роботи серця та їх причину. Обстеження є доступним, безболісним та неінвазивним. Декодування результатів проводиться негайно, кардіолог може достовірно визначити захворювання та своєчасно призначити правильну терапію.

Метод ЕКГ та позначення на графіку

Внаслідок скорочення та розслаблення серцевого м'яза виникають електричні імпульси. Так, створюється електрополе, що охоплює все тіло (включаючи ноги та руки). У ході своєї роботи серцевий м'яз утворює електричні потенціали з позитивним і негативним полюсом. Різниця потенціалів між двома електродами серцевого електричного поля реєструється у відведеннях.

Таким чином, відведення ЕКГ – це схема розташування сполучених точок тіла, які мають різні потенціали. Електрокардіограф реєструє сигнали, отримані за певний тимчасовий період, і перетворює їх на наочний графік на папері. На горизонтальній лінії графіка здійснюється реєстрація часового діапазону, на вертикальній – глибина та частота трансформації (зміни) імпульсів.

Напрямок струму до активного електрода фіксує позитивний зубець, видалення струму – негативний зубець. На графічному зображенні зубці представлені гострими кутами, розташованими зверху (зубець плюс) і знизу зубець мінус. Занадто високі зубці свідчать про патологію в тому чи іншому серцевому відділі.

Позначення та показники зубців:

• Т-зубець – це показник відновлювального етапу м'язової тканини шлуночків серця між скороченнями середнього м'язового шару серця (міокарда);
• зубець Р відображає рівень деполяризації (збудження) передсердь;
• Q, R, S – ці зубці показують ажитацію серцевих шлуночків (збуджений стан);
• зубець U відбиває відновлювальний цикл віддалених ділянок шлуночків серця.

Діапазонний проміжок між зубцями, розташованими по сусідству, становить сегмент (сегменти позначаються як ST, QRST, TP). З'єднання сегмента та зубця є інтервалом проходження імпульсу.

Детальніше про відведення

Для точної діагностики фіксується різницю показників електродів (електричний потенціал відведення), закріплених на тілі пацієнта. У сучасній кардіологічній практиці прийнято 12 відведень:

• стандартні – три відведення;
• посилені – три;
• грудні – шість.

Діагностику проводять лише ті фахівці, які здобули відповідну кваліфікацію

Стандартні або двополюсні відведення фіксуються різницею потенціалів, що походять від електродів, закріплених у наступних областях тіла пацієнта:

• ліва рука – електрод «+», права – мінус (перше відведення - I);
• ліва нога – датчик «+», права рука – мінус (друге відведення – II);
• ліва нога – плюс, ліва рука – мінус (третє відведення – III).

Електроди для стандартних відведень закріплюються кліпсами у нижній частині кінцівок. Провідником між шкірою та датчиками служать оброблені фізрозчином серветки або медичний гель. Окремий допоміжний електрод, встановлений на правій нозі виконує функцію заземлення. Посилені або однополюсні відведення за способом фіксації на тілі ідентичні стандартним.

Електрод, який реєструє зміни різниці потенціалів між кінцівками та електричним нулем, на схемі має «V»-позначення. Ліва та права рука, що позначаються «L» і «R» (від англійської «ліві», «праві»), нога відповідає букві «F» (нога). Таким чином, місце прикріплення електрода до тіла на графічному зображенні визначається як аVL, аVR, аVF. Вони фіксують потенціал кінцівок, у яких закріплені.

Посилені електроди необхідні для зручного декодування кардіограми, оскільки без них зубці на графіку будуть слабо виражені.

Двополюсні стандартні та однополюсні посилені відведення зумовлюють формування системи координат з 6 осей. Кут між стандартними відведеннями становить 60 градусів, між стандартним та прилеглим до нього посиленим відведенням – 30 градусів. Серцевий електроцентр розбиває осі навпіл. Мінусова вісь спрямована до негативного електрода, плюсова вісь відповідно звернена до позитивного.

Грудні відведення ЕКГ реєструються однополюсними датчиками, прикріпленими до шкірного покриву грудної клітки за допомогою шести присосок, з'єднаних стрічкою. Вони фіксують імпульси з кола серцевого поля, яка є потенційною до електродів на кінцівках. На паперовому графіку грудним відведенням відповідає позначення V з порядковим номером.

Кардіологічне дослідження виконується за певним алгоритмом, тому стандартна система встановлення електродів у ділянці грудей не може бути змінена:

• у районі четвертого анатомічного простору між ребрами з правого боку грудини – V1. У тому самому сегменті, тільки з лівого боку – V2;
• з'єднання лінії, що йде від середини ключиці та п'ятого міжребер'я – V4;
• на однаковій відстані від V2 та V4 розташовується відведення V3;
• з'єднання передньої пахвової лінії зліва та п'ятого міжреберного простору – V5;
• перетин лівої середньої частини пахвової лінії та шостого простору між ребрами – V6.

Додаткові електроди використовуються у разі утруднення постановки діагнозу, коли декодування шести основних показників не дає об'єктивної картини захворювання.

Кожне відведення на грудях віссю пов'язане з електроцентром серця. При цьому кут розташування V1-V5 і кут V2-V6 дорівнює 90 градусів. Клінічна картина роботи серця може фіксуватися кардіографом за допомогою 9 відгалужень. До шести звичайних додаються три однополюсні відведення:

• V7 – у місці з'єднання 5-го міжреберного простору та задньої лінії пахви;
• V8 - та ж міжреберна область, але по середній лінії пахви;
• V9 – навколохребетна зона, паралельно V7 та V8 по горизонталі.

Відділи серця та відповідальні за них відведення

Кожне з шести основних відведень відображає той чи інший відділ серцевого м'яза:

• I та II стандартні відведення – передня та задня серцеві стінки, відповідно. Їхня сукупність відображає III стандартне відведення.
• aVR – бічна серцева стінка праворуч;
• aVL – бічна серцева стінка попереду ліворуч;
• aVF – нижня стінка серця ззаду;
• V1 та V2 – правий шлуночок;
• VЗ – перегородка між двома шлуночками;
• V4 – верхній серцевий відділ;
• V5 – бічна стінка лівого шлуночка спереду;
• V6 – лівий шлуночок.

Таким чином, спрощується розшифровка електрокардіограми. Збої у кожному окремому відгалуженні характеризують патологію певної сфери серця.

ЕКГ Небом

У методиці ЕКГ Неба прийнято використання лише трьох електродів. Датчики червоного та жовтого кольору фіксуються на п'ятому міжреберному просторі. Червоний праворуч на грудях, жовтий – на задній поверхні пахвової лінії. Зелений електрод розташований на лінії середини ключиці. Найчастіше електрокардіограма по Небу застосовується для діагностики некрозу задньої серцевої стінки (заднебазальний інфаркт міокарда), і для контролю стану серцевих м'язів у професійних спортсменів.

Схематичне розташування шлуночків і передсердь, на підставі локалізації яких і мають електроди

Нормативні показники основних ЕКГ-параметрів

Нормальними ЕКГ показниками прийнято вважати таке розташування зубців у відведеннях:

• рівноцінну відстань між R-зубцями;
• зубець Р завжди позитивний (можлива його відсутність у відведеннях III, V1, aVL);
• горизонтальний інтервал між Р-зубцем та Q-зубцем – не більше 0,2 сек.;
• зубці S та R присутні у всіх відведеннях;
• Q-зубець – виключно негативний;
• зубець Т – позитивний, завжди зображено після QRS.

Зняття ЕКГ проводиться амбулаторно, в умовах стаціонару, та вдома. Декодуванням результатів займається лікар-кардіолог чи терапевт. У разі невідповідності отриманих показників встановленій нормі пацієнта госпіталізують або призначають лікування медикаментами.

Серед численних інструментальних методів дослідження кардіологічного хворого чільне місце належить електрокардіографії (ЕКГ). Цей метод є незамінним у повсякденній клінічній практиці, допомагаючи лікарю своєчасно діагностувати порушення серцевого ритму та провідності, інфаркт міокарда та нестабільну стенокардію, епізоди безбольової ішемії міокарда, гіпертрофію або перевантаження шлуночків серця та передсердь, кардіоміопатії та міокарди.

Методи реєстрації електрокардіограми в 12-ти відведеннях та основні принципи аналізу традиційної ЕКГ практично не змінилися останнім часом і повністю застосовні до оцінки багатьох сучасних методів вивчення електричної активності серця – тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру, результатів функціональних навантажувальних тестів, автоматизованих систем реєстрації та аналізу електрокардіо та інших методів.

Ключові слова: електрокардіографія, порушення ритму та провідності, гіпертрофія міокарда шлуночків та передсердь, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, електролітні порушення.

МЕТОДИКА РЕЄСТРАЦІЇ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Електрокардіографічні відведення.Електрокардіограма - це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої ​​тканини або навколишнього серця провідного середовища при поширенні хвилі збудження по серцю. Запис ЕКГ проводиться з допомогою електрокардіографів - приладів, що реєструють зміни різниці потенціалів між двома точками в електричному полі серця (наприклад, поверхні тіла) під час його збудження. Сучасні електрокардіографи відрізняються високою технічною досконалістю і дозволяють здійснити як одноканальний, так і багатоканальний запис ЕКГ.

Зміни різниці потенціалів поверхні тіла, що виникають під час роботи серця, фіксують з допомогою різних систем відведень ЕКГ. Кожне відведення реєструє різницю потенціалів, яка існує між двома певними точками електричного поля серця, в яких встановлені електроди. Останні підключаються до гальванометра електрокардіографа: один із електродів приєднують до позитивного полюса гальванометра (це позитивний,або активний,електрод відведення), другий електрод - до його негативного полюса (негативний,або індиферентний,електрод відведення).

В даний час у клінічній практиці найбільш широко використовують 12 відведень ЕКГ, запис яких є обов'язковим при кожному електрокардіографічному обстеженні хворого: 3 стандартні відведення, 3 посилені однополюсні відведення від кінцівок і 6 грудних відведень.

Стандартні відведення

Стандартні двополюсні відведення, запропоновані в 1913 р. Ейнтховеном, фіксують різницю потенціалів між двома точками електричного поля, віддаленими від серця та розташованими у фронтальній площині - на кінцівках. Для запису цих відведень електроди накладають на правій руці (червоне маркування), лівій руці (жовте маркування) та на лівій нозі (зелене маркування) (рис. 3.1). Ці електроди попарно підключаються до електрокардіограф для реєстрації кожного з трьох стандартних відведень. Четвертий електрод встановлюється на праву ногу для підключення.

чення заземлюючого дроту (чорне маркування). Стандартні відведення від кінцівок реєструють при наступному попарному підключенні електродів:

I відведення - ліва рука (+) та права рука (-);

II відведення - ліва нога (+) та права рука (-);

III відведення - ліва нога (+) та ліва рука (-).

Знаками (+) та (-) тут позначено відповідне підключення електродів до позитивного чи негативного полюса гальванометра, тобто. вказано позитивний та негативний полюс кожного відведення.

Мал. 3.1.Схема формування трьох стандартних електрокардіографічних відведень кінцівок.

Внизу – трикутник Ейнтховена, кожна сторона якого є віссю того чи іншого стандартного відведення

Як бачимо на рис. 3.1, три стандартні відведення утворюють рівносторонній трикутник (трикутник Ейнтховена),вершинами якого є права рука, ліва рука та ліва нога із встановленими там електродами. У центрі рівностороннього трикутника Ейнтховена розташований електричний центр серця, або єдиний точковий серцевий диполь, однаково віддалений від усіх трьох стандартних відведень. Гіпотетична лінія, що з'єднує два електроди, що беруть участь у освіті електрокардіографічного відведення, називається віссю відведення. Осями стандартних відведень є сторони трикутника Ейнтховена. Перпендикуляри, з центру серця, тобто. з місця розташування єдиного

серцевого диполя, до осі кожного стандартного відведення, ділять кожну вісь на дві рівні частини: позитивну, звернену у бік позитивного (активного) електрода (+) відведення, і негативну, звернену до негативного електрода (-).

Посилені відведення від кінцівок

Посилені відведення кінцівок були запропоновані Гольдбергером в 1942 р. Вони реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, де встановлено активний позитивний електрод даного відведення (права рука, ліва рука чи ліва нога), і середнім потенціалом двох інших кінцівок (рис. 3.2) . Таким чином, як негативний електрод у цих відведеннях використовують так званий об'єднаний електрод Гольдбергера,який утворюється при з'єднанні через додатковий опір двох кінцівок. Три посилені однополюсні відведення від кінцівок позначають наступним чином:

AVR – посилене відведення від правої руки;

AVL – посилене відведення від лівої руки;

AVF – посилене відведення від лівої ноги.

Позначення посилених відведень від кінцівок походить від перших букв англійських слів: «а» - augemented (посилений); "V" - voltage (потенціал); "R" - right (правий); "L" - left (лівий); "F" - foot (нога).

Мал. 3.2.Схема формування трьох посилених однополюсних відведень кінцівок.

Внизу - трикутник Ейнтховена та розташування осей трьох посилених однополюсних відведень від кінцівок

Як бачимо на рис. 3.2 осі посилених однополюсних відведень від кінцівок отримують, з'єднуючи електричний центр серця з місцем накладання активного електрода даного відведення, тобто. фактично - з однією з вершин трикутника Ейнтховена. Електричний центр серця ділить осі цих відведень на дві рівні частини: позитивну, звернену до активного електрода, і негативну, звернену до об'єднаного електрода Гольдбергера.

Шестиосьова система координат

Стандартні і посилені однополюсні відведення кінцівок дають можливість зареєструвати зміни ЕРС серця у фронтальній площині, тобто. у площині, в якій розташований трикутник Ейнтховена. Для більш точного та наочного визначення різних відхилень ЕРС серця у цій фронтальній площині була запропонована так звана шестиосьова система координат. Вона виходить при суміщенні осей трьох стандартних та трьох посилених відведень від кінцівок, проведених через електричний центр серця. Останній ділить вісь кожного відведення на позитивну та негативну частини, звернені відповідно до активного (позитивного) або негативного електрода (рис. 3.3).

Мал. 3.3.Шестиосьова система координат по Bayley. Пояснення у тексті

Електрокардіографічні відхилення у різних відведеннях від кінцівок можна як різні проекції однієї й тієї ж ЕРС серця на осі даних відведень. Тому, зіставляючи амплітуду та полярність електрокардіографічних комплексів у різних відведеннях, що входять до складу шестиосьової системи координат, можна досить точно визначати величину та напрямок вектора ЕРС серця у фронтальній площині.

Напрямок осей відведень прийнято визначати у градусах. За початок відліку (0) умовно приймається радіус, проведений строго горизонтально з електричного центру серця вліво до позитивного полюса I стандартного відведення. Позитивний полюс II стандартного відведення розташований під кутом +60°, відведення aVF – під кутом +90°, III стандартного відведення – під кутом +120°, aVL – під кутом – 30°, а aVR – під кутом – 150° до горизонталі. Вісь відведення aVL перпендикулярна до осі II стандартного відведення, вісь I стандартного відведення перпендикулярна до осі aVF, а вісь aVR перпендикулярна до осі III стандартного відведення.

Грудні відведення

Грудні однополюсні відведення, запропоновані Wilson у 1934 р., реєструють різницю потенціалів між активним позитивним електродом, встановленим у певних точках на поверхні грудної клітки (рис. 3.4), та негативним об'єднаним електродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні через додаткові опори трьох кінцівок (правої руки, лівої руки та лівої ноги), об'єднаний потенціал яких близький до нуля (близько 0,2 mV).

Зазвичай для запису ЕКГ використовують 6 позицій активних електродів на грудній клітці:

Відведення V1 – у IV міжребер'ї по правому краю грудини;

Відведення V2 – у IV міжребер'ї по лівому краю грудини;

Відведення V3 між другою і четвертою позицією (див. нижче), приблизно на рівні V ребра по лівій парастернальній лінії;

Відведення V4 - у V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії;

Відведення V5 - на тому ж горизонтальному рівні, що і V4, по лівій передній пахвовій лінії;

Відведення V6 - лівої середньої пахвової лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4 і V5.

Мал. 3.4.Місця накладання 6-ти грудних електродів

На відміну від стандартних та посилених відведень від кінцівок грудні відведення реєструють зміни ЕРС серця переважно у горизонтальній площині. Як показано на рис. 3.5 вісь кожного грудного відведення утворена лінією, що з'єднує електричний центр серця з місцем розташування активного електрода на грудній клітці. На малюнку видно, що осі відведень V1 і V5, а також V2 і V6 виявляються приблизно перпендикулярними

один одному.

Додаткові відведення

Діагностичні можливості електрокардіографічного дослідження можуть бути розширені у разі застосування деяких додаткових відведень. Їх використання є особливо доцільним у тих випадках, коли звичайна програма реєстрації 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ не дозволяє достатньо надійно діагностувати ту чи іншу електрокардіографічну патологію або потребує уточнення деяких кількісних параметрів виявлених змін.

Мал. 3.5.Розташування осей 6-ти грудних електрокардіографічних відведень у горизонтальній площині

Методика реєстрації додаткових грудних відведень відрізняється від методики запису 6 загальноприйнятих грудних відведень лише локалізацією активного електрода на поверхні грудної клітки. Як електрод, з'єднаний з негативним полюсом кардіографа, використовують об'єднаний електрод Вільсона.

Однополюсні відведення V7-V9 використовують для більш точної діагностики осередкових змін міокарда в задньобазальних відділах ЛШ. Активні електроди встановлюють по задній пахвовій (V7), лопатковій (V 8) та паравертебральній (V9) лініях на рівні горизонталі, на якій розташовані електроди V4-V6 (рис. 3.6).

Мал. 3.6.Розташування електродів додаткових грудних відведень V7-V9 (а) та осей цих відведень у горизонтальній площині (б)

Двополюсні відведення по Небу.Для запису цих відведень застосовують електроди, що використовуються для реєстрації трьох стандартних відведень кінцівок. Електрод, який зазвичай встановлюється на правій руці (червоне маркування дроту),поміщають у друге межреберье правому краю грудини; електрод з лівої ноги (зелене маркування)переставляють у позицію грудного відведення V 4 (у верхівки серця), а електрод, що розташовується на лівій руці (жовте маркування),поміщають на тому самому горизонтальному рівні, що і зелений електрод, але по задній пахвовій лінії (рис. 3.7). Якщо перемикач відведень електрокардіографа знаходиться в положенні I стандартного відведення, реєструють відведення "Dorsalis" (D). Переміщуючи перемикач на II та III стандартні відведення, записують відповідно відведення «Inferior» (I) та «Anterior» (A). Відведення по Небу застосовуються для діагностики осередкових змін міокарда задньої стінки (відведення D), передньобокової стінки (відведення А)та верхніх відділів передньої стінки (відведення I).

Відведення V3R-V6R, активні електроди яких поміщають на правій половині грудної клітки (рис. 3.8), використовують для діагностики гіпертрофії правих відділів серця та осередкових змін ПШ.

Мал. 3.7.Розташування електродів та осей додаткових грудних відведень по Небу

Мал. 3.8.Розташування електродів додаткових грудних відведень

Техніка реєстрації електрокардіограми

Для отримання якісного запису ЕКГ необхідно суворо дотримуватись деяких загальних правил її реєстрації.

Умови проведення дослідження.ЕКГ реєструють у спеціальному приміщенні, віддаленому від можливих джерел електричних перешкод: фізіотерапевтичних та рентгенівських кабінетів, електромоторів, розподільчих електрощитів тощо. Кушетка повинна бути на відстані не менше 1,5-2 м від проводів електромережі. Доцільно екранувати кушетку, підклавши під пацієнта ковдру з вшитою металевою сіткою, яка має бути заземлена.

Дослідження проводиться після 10-15 хв відпочинку і не раніше ніж через 2 години після прийому їжі. Запис ЕКГ проводиться зазвичай у положенні хворого лежачи на спині, що дозволяє досягти максимального розслаблення м'язів. Попередньо фіксують прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, його вік, дату та час дослідження, номер історії хвороби та діагноз.

Накладення електродів.На внутрішню поверхню гомілок і передпліч у нижній їх третині за допомогою гумових стрічок або спеціальних пластмасових затискачів накладають 4 пластинчасті електроди, а на груди встановлюють один або кілька (при

багатоканального запису) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску або одноразові грудні електроди, що приклеюються. Для покращення контакту електродів зі шкірою та зменшення перешкод та навідних струмів у місцях накладання електродів необхідно попередньо знежирити шкіру спиртом та покрити електроди шаром спеціальної струмопровідної пасти, яка дозволяє максимально знизити міжелектродний опір.

При накладенні електродів не слід застосовувати марлеві прокладки між електродом і шкірою, змочені розчином 5-10% розчину натрію хлориду, які зазвичай в процесі дослідження швидко висихають, що різко збільшує електричний опір шкіри і можливість появи перешкод при реєстрації ЕКГ.

Підключення дротів до електродів.До кожного електрода, встановленого на кінцівках або на поверхні грудної клітки, приєднують провід, що йде від електрокардіографа і маркований певним кольором. Загальноприйнято наступне маркування вхідних проводів: права рука - червоний колір; ліва рука – жовтий колір; ліва нога – зелений колір; права нога (заземлення пацієнта) – чорний колір; грудний електрод – білий колір.

За наявності 6-канального електрокардіографа, що дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ у 6 грудних відведеннях, до електрода V1 підключають провід, що має червоне маркування наконечника; до електрода V2 – жовту, V3 – зелену, V4 – коричневу, V5 – чорну та V6 – синю або фіолетову. Маркування інших дротів те саме, що у одноканальних електрокардіографах.

Вибір підсилення електрокардіографа.Перш ніж розпочинати запис ЕКГ, усім каналах електрокардіографа необхідно встановити однакове посилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі передбачена можливість подачі на гальванометр стандартної калібрувальної напруги, що дорівнює 1 mV (рис. 3.9).

Зазвичай посилення кожного каналу підбирається таким чином, щоб напруга 1 mV викликало відхилення гальванометра та реєструючої системи, що дорівнює 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «0» регулюють посилення електрокардіографа та реєструють калібрувальний мілівольт. При необхідності можна змінити посилення: зменшити при занадто великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5 мм) або збільшити при малій їхній амплітуді (1 mV дорівнює 15 або 20 мм).

Мал. 3.9.ЕКГ, зареєстрована зі швидкістю 50 мм? з -1(а) та 25 мм? з -1(б).

На початку кожного запису ЕКГ показаний контрольний мілівольт

У сучасних електрокардіографах передбачено автоматичне калібрування посилення.

Запис електрокардіограми.Запис ЕКГ здійснюють при спокійному диханні. Спочатку записують ЕКГ у стандартних відведеннях (I, II, III), потім у посилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVL та aVF) та грудних відведеннях (V1-V6). У кожному відведенні записують щонайменше 4 серцевих циклів. ЕКГ реєструють, як правило, за швидкості руху паперу 50 мм? з 1 . Найменшу швидкість (25 мм? з -1) використовують за потреби більш тривалого запису ЕКГ, наприклад для діагностики порушень ритму.

АНАЛІЗ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Щоб уникнути помилок в інтерпретації електрокардіографічних змін, при аналізі будь-якої ЕКГ необхідно суворо дотримуватись певної схеми її розшифрування, яка наведена нижче.

Загальна схема (план) розшифрування ЕКГ

I. Аналіз серцевого ритму та провідності:

оцінка регулярності серцевих скорочень;

Підрахунок серцевих скорочень;

Визначення джерела збудження;

Оцінка функції провідності.

ІІ. Визначення поворотів серця навколо переднезадньої, поздовжньої та поперечної осей:

визначення положення електричної осі серця у передній площині;

Визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі;

Визначення поворотів серця навколо поперечної осі.

ІІІ. Аналіз передсердного зубця P.

IV. Аналіз шлуночкового комплексу QRS-T:

аналіз комплексу QRS;

Аналіз сегмента RS-T;

Аналіз зубця Т;

Аналіз інтервалу Q-T.

V. Електрокардіографічний висновок.

Аналіз серцевого ритму та провідності

Регулярність серцевих скорочень оцінюється у порівнянні тривалості інтервалів R-R між послідовно зареєстрованими серцевими циклами. Регулярний, або правильний,ритм серця діагностується в тому випадку, якщо тривалість виміряних інтервалів RR однакова і розкид отриманих величин не перевищує ± 10% від середньої тривалості інтервалів RR (рис. 3.10 а). За інших випадках діагностується неправильний (нерегулярний) серцевий ритм (рис. 3.10 б, в).

При неправильному ритміпідраховують кількість комплексів QRS, зареєстрованих за певний відрізок часу (наприклад, за 3 с). Помножуючи цей результат у цьому випадку на 20 (60 с: 3 с = 20), підраховують ЧСС. При неправильному ритмі можна обмежитися визначенням мінімального і максимального ЧСС. Мінімальне ЧСС визначається за тривалістю найбільшого інтервалу R-R, а максимальне за найменшим інтервалом R-R.

Для визначення джерела збудження,або так званого водія ритму, необхідно оцінити перебіг збудження по передсердям і встановити ставлення зубців R до шлуночкових комплексів QRS (рис. 3.11). У цьому слід орієнтуватися такі ознаки:

1. Синусовий ритм(Рис. 3.11 а):

а) зубці PII позитивні та передують кожному шлуночковому комплексу QRS;

б) форма всіх зубців Р в тому самому відведенні однакова.

2. Передсердніритми(З нижніх відділів) (рис. 3.11 б):

а) зубці PII та PIII негативні;

б) за кожним зубцем Р слідують незмінені комплекси QRS.

3. Ритми з АВ-сполуки(рис. 3.11, г):

Мал. 3.11.ЕКГ при синусовому та несинусових ритмах:

а – синусовий ритм; б – нижньопередсердний ритм; г - ритми з АВ-з'єднання; д - шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм

а) якщо ектопічний імпульс одночасно досягає передсердь та шлуночків, на ЕКГ відсутні зубці Р, які зливаються із звичайними незміненими комплексами QRS;

б) якщо ектопічний імпульс спочатку досягає шлуночків і потім - передсердь, на ЕКГ реєструються негативні РП і РШ, які розташовуються після звичайних незмінених комплексів QRS.

4. Шлуночковий (ідіовентрикулярний) ритм(Рис. 3.11 д):

а) всі комплекси QRS розширені та деформовані;

б) закономірний зв'язок комплексів QRS та зубців Р відсутній;

в) кількість серцевих скорочень вбирається у 40-60 уд. за хв). Оцінка функції провідності. Для попередньої оцінки

функції провідності (рис. 3.12) необхідно виміряти тривалість:

1) зубця Р, яка характеризує швидкість проведення електричного імпульсу за передсердями (у нормі не більше 0,1 с);

2) інтервалів P-Q(R) у II стандартному відведенні, що відображає загальну швидкість проведення за передсердями, АВ-сполукою та системою Гіса (у нормі від 0,12 до 0,2 с);

3) шлуночкових комплексів QRS (проведення збудження за шлуночками), яка в нормі становить від 0,08 до 0,09 с.

Збільшення тривалості зазначених зубців та інтервалів вказує на уповільнення проведення у відповідному відділі системи серця, що проводила.

Мал. 3.12.Оцінка функції провідності з ЕКГ. Пояснення у тексті

Після цього вимірюють інтервал внутрішнього відхиленняу грудних відведеннях V1 та V6, що побічно характеризує швидкість поширення хвилі збудження від ендокарда до епікарда відповідно правого та лівого шлуночків. Інтервал внутрішнього відхилення вимірюється від початку комплексу QRS у цьому відведенні до вершини зубця R.

ВИЗНАЧЕННЯ ПОВОРОТІВ СЕРЦЯ НАВОК

Визначення положення електричної осі серця

Повороти серця навколо переднезадньої осі супроводжуються відхиленням електричної осі серця (середнього результуючого вектора QRS) у фронтальній площині і істотною зміною конфігурації комплексу QRS в стандартних і посилених однополюсних відведеннях від кінцівок.

Розрізняють такі варіанти положення електричної осі серця (рис. 3.13):

Мал. 3.13.Різні варіанти положення електричної осі серця

1) нормальне положення, коли кут становить від +30° до +69°;

2) вертикальне положення - кут від +70° до +90°;

3) горизонтальне - кут від 0° до +29°;

4) відхилення осі вправо - кут від +91° до ±180°;

5) відхилення осі вліво - кут від 0° до -90°.

Для точного визначення положення електричної осі серця графічним методомдостатньо обчислити алгебраїчну суму амплітуд зубців комплексу QRS у будь-яких двох відведеннях від кінцівок, осі яких розташовані у фронтальній площині. Зазвичай для цієї мети використовують І та ІІІ стандартні відведення. Позитивна або негативна величина алгебраїчної суми зубців комплексу QRS у довільно обраному масштабі відкладається на позитивну або негативну частину осі відповідного відведення шестисистемної координат Bayley. Зазвичай для цієї мети використовують діаграми та таблиці, наведені у спеціальних посібниках з електрокардіографії.

Простішим, хоч і менш точним способом оцінки положення електричної осі серця є візуальне визначення кутаα. Метод заснований на двох принципах:

1. Максимальне позитивне (або негативне)значення алгебраїчної суми зубців комплексу QRS реєструється в тому електрокардіографічному відведенні, вісь якого приблизно збігається з розташуванням електричної осі серця і середній результуючий вектор QRS відкладається на позитивну (відповідно, негативну) частину осі цього відведення.

2. Комплекс типу RS,де алгебраїчна сума зубців дорівнює нулю (R = S або R = Q + S), записується в тому відведенні, вісь якого перпендикулярна до електричної осі серця.

У таблиці 3.2 наведено відведення, в яких залежно від положення електричної осі серця є максимальна позитивна, максимальна негативна сума алгебраїчна сума зубців комплексу QRS і алгебраїчна сума зубців, що дорівнює нулю.

Таблиця 3.2

Конфігурація комплексу QRS в залежності від положення електричної осі серця

На рисунках 3.14-3.21 як приклад наведено ЕКГ при різному положенні електричної осі серця. З таблиці та малюнків видно, що за:

1) нормальномуположенні електричної осі серця (кут α від +30° до +69°) амплітуда Rh > Ri > Rm, а у відведеннях III та/або aVL зубці R і S приблизно рівні один одному;

2) горизонтальномуположенні електричної осі серця (кут від 0° до +29°) амплітуда Ri > Rh > Riii, а у відведеннях aVF та/або III реєструється комплекс типу RS;

3) вертикальномуположенні електричної осі серця (кут α від +70 до +90°) амплітуда Rn > Rm > Ri, а у відведеннях I та/або aVL записується комплекс типу RS;

4) відхилення електричної осі серця вліво(кут α від 0° до -90°) максимальна позитивна сума зубців реєструється у відведеннях I та/або aVL (або aVL та aVR), у відведеннях aVR, aVF та/або II або I записується комплекс типу RS і є глибокий зубець S у відведеннях III або/і aVF;

5) при відхилення електричної осі серця праворуч(кут α від 91° до ±180°) максимальний зубець R фіксується у відведеннях aVF та/або III (або aVR), комплекс типу RS - у відведеннях I та/або II (або aVR), а глибокий зубець S - у відведеннях aVL та/або I.

Мал. 3.14.Нормальне становище електричної осі серця. Кут α +60°

Мал. 3.15.Нормальне становище електричної осі серця. Кут α +30°

Мал. 3.16.Вертикальне положення електричної осі серця. Кут α +90°

Мал. 3.17.Горизонтальне положення електричної осі серця. Кут α 0°

Мал. 3.18.Горизонтальне положення електричної осі серця. Кут α +15°

Мал. 3.19.Відхилення електричної осі серця вліво. Кут -30°

Мал. 3.20.Різке відхилення електричної осі серця вліво. Кут -60°

Мал. 3.21.Відхилення електричної осі серця праворуч. Кут α +120°

Мал. 3.22.Форма шлуночкового комплексу QRS у грудних відведеннях при поворотах серця навколо поздовжньої осі (модифікація схеми A.3. Чернова та М.І. Кечкера, 1979)

Визначення поворотів серця навколо поздовжньої осі

Повороти серця навколо поздовжньої осі, умовно проведеної через верхівку і основу серця, визначаються конфігурацією комплексу QRS в грудних відведеннях, осі яких розташовані в горизонтальній площині. Для цього зазвичай необхідно встановити локалізацію перехідної зони, а також оцінити форму комплексу QRS у відведенні

При нормальному положенні серцяу горизонтальній площині (рис. 3.22а) перехідна зона розташована найчастіше у відведенні V3. У цьому відведенні реєструються однакові по амплітуді зубці R і S. У відведенні V 6 шлуночковий комплекс зазвичай має форму qR або qRs.

При повороті серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою(якщо стежити за обертанням серця знизу з боку верхівки), перехідна зона зміщується дещо вліво, в область відведення V4, а у відведенні V 6 комплекс набуває форми RS (рис. 3.22б). При повороті серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки перехідна зона може змістити праворуч відведення V 2 . У відведеннях V6, V5 реєструється поглиблений (але не патологічний) зубець Q, а комплекс QRS набуває вигляду qR (рис. 3.22в).

Мал. 3.23.Поєднання повороту серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою з поворотом електричної осі серця вправо (кут +120°)

Мал. 3.24.Поєднання повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки з горизонтальним положенням електричної осі серця (кут +15°)

Слід пам'ятати, що повороти серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкоюнерідко поєднуються з вертикальним положенням електричної осі серця або відхиленням осі серця вправо (рис. 3.23), а повороти проти годинникової стрілки – з горизонтальним положенням або відхиленням електричної осі вліво (рис. 3.24).

Визначення поворотів серця навколо поперечної осі

Повороти серця навколо поперечної осі прийнято пов'язувати з відхиленням верхівки серця вперед або назад по відношенню до її звичайного положення. При повороті серця навколо поперечної осі верхівкою вперед (рис. 3.25 б) шлуночковий комплекс QRS у стандартних відведеннях набуває форми qRi, qRn, qRm. Навпаки, при повороті серця навколо поперечної осі верхівкою назад шлуночковий комплекс у стандартних відведеннях має форму RS I, RSn, RSii (рис. 3.25 в).

Мал. 3.25.Форма ЕКГ у трьох стандартних відведеннях в нормі (а) та при поворотах серця навколо поперечної осі верхівкою вперед (б) та верхівкою назад (в)

Аналіз передсердного зубця Р

Аналіз зубця Р включає:

Вимірювання амплітуди зубця Р (у нормі трохи більше 2,5 мм);

Вимірювання тривалості зубця Р (у нормі трохи більше 0,1 з);

Визначення полярності зубця Р у відведеннях І, ІІ, ІІІ;

Визначення форми зубця Р.

1. При нормальномунапрямку руху хвилі збудження по передсердям (згори донизу і кілька вліво) зубці Р у відведеннях I, II та III позитивні.

2. При напрямі руху хвилі збудження по передсердям знизу вгору(якщо водій ритму розташований у нижніх відділах передсердь або у верхній частині AB-вузла) зубці Р у цих відведеннях негативні.

3. Розщепленийз двома вершинами зубець Р у відведеннях I, aVL, V5, V6 характерний для вираженої гіпертрофії лівого передсердя, наприклад, у хворих з мітральними вадами серця (P-mitrale). Загострені високоамплітуднізубці Р у відведеннях II, III, aVF (Р-рі1топа1е)з'являються при гіпертрофії правого передсердя, наприклад, у хворих з легеневим серцем (див. нижче).

Аналіз шлуночкового комплексу QRST Аналіз комплексу QRS включає.

1. Оцінку співвідношення зубців Q, R, S у 12 відведеннях, яке дозволяє визначити повороти серця навколо трьох осей.

2. Вимірювання амплітуди та тривалості зубця Q. Для так званого патологічного зубця Q характерне збільшення його тривалості більше 0,03 с та амплітуди більше У4 амплітуди зубця R у цьому ж відведенні.

3. Оцінку зубців R з вимірюванням їх амплітуди, тривалості інтервалу внутрішнього відхилення (у відведеннях V 1 і V 6) та визначенням можливого розщеплення зубця R або появи другого додаткового зубця R" (γ") у тому ж відведенні.

4. Оцінку зубців S з вимірюванням їхньої амплітуди, а також визначенням можливого розширення, зазубреності чи розщеплення зубця S.

Аналіз сегмента RS-T.Аналізуючи стан сегмента RS-T, необхідно:

Виміряти позитивне (+) або негативне (-) відхилення точки з'єднання(j) від ізоелектричної лінії;

Виміряти величину можливого усунення сегмента RS-Tна відстані 0,08 вправо від точки з'єднання j;

Визначити формуможливого зміщення сегмента RS-T: горизонтальне, косонизхідне або косовисхідне зміщення.

При аналізі зубця Т слідує:

Визначити полярність зубця Т;

Оцінити форму зубця Т;

Виміряти амплітуду зубця Т.

У нормі в більшості відведень, крім V1, V2 і aVR, зубець Т позитивний, асиметричний (має пологе висхідне і дещо крутіше низхідне коліно). У відведенні aVR зубець Т завжди негативний, у відведеннях V1-V2, III та aVF може бути позитивним, двофазним або слабко негативним.

Аналіз інтервалу Q-Tвключає його вимір від початку комплексу QRS (зубця Q або R) до кінця зубця Т і порівняння з належною величиною цього показника, розрахованої за формулою Базетта:

де К - коефіцієнт, що дорівнює 0,37 для чоловіків і 0,40 для жінок; R-R – тривалість одного серцевого циклу.

Електрокардіографічне рішення

У електрокардіографічному висновку вказують:

1) основний водій ритму: синусовий чи несинусовий (який саме) ритм;

2) регулярність ритму серця: правильний чи неправильний ритм;

3) кількість серцевих скорочень (ЧСС);

4) становище електричної осі серця;

5) наявність чотирьох електрокардіографічних синдромів: а) порушень ритму серця;

6) порушень провідності;

в) гіпертрофії міокарда шлуночків та/або передсердь, а також їх гострих навантажень;

г) ушкоджень міокарда (ішемії, дистрофії, некрозів, рубців тощо).

Тривале моніторування ЕКГ з Холтера

В останні роки широке поширення в клінічній практиці набуло тривалого моніторування ЕКГ по Холтеру. Метод застосовується переважно для діагностики минучих порушень ритму серця,виявлення ішемічних змін ЕКГу хворих на ІХС, а також для оцінки варіабельність серцевого ритму.Істотною перевагою методу є можливість тривалої (протягом 1-2 діб) реєстрації ЕКГ у звичних для пацієнта умовах.

Прилад для тривалого моніторування ЕКГ Холтер складається з системи відведень, спеціального пристрою, що реєструє ЕКГ на магнітну стрічку, і стаціонарного електрокардіоаналізатора. Мініатюрний реєструючий пристрій та електроди зміцнюються на тілі пацієнта. Зазвичай використовують від двох до чотирьох біполярних прекардіальних відведень, відповідних, наприклад, стандартним позиціям грудних електродів V1 і V5. Запис ЕКГ проводиться на магнітній стрічці за дуже малої швидкості її руху (25-100 мм? хв -1). При проведенні дослідження пацієнт веде щоденник, до якого вносяться дані про характер виконуваного пацієнтом навантаження та про суб'єктивні неприємні відчуття хворого (болі в ділянці серця, задишка, перебої, серцебиття та ін.) із зазначенням точного часу їх виникнення.

Після закінчення дослідження касету з магнітним записом ЕКГ поміщають в електрокардіоаналізатор, який автоматично здійснює аналіз серцевого ритму та змін кінцевої частини шлуночкового комплексу, зокрема сегмента RS-T. Одночасно проводиться автоматична роздруківка епізодів добової ЕКГ, кваліфікованих приладом як порушення ритму чи зміни процесу реполяризації шлуночків.

У сучасних системах для тривалого моніторування ЕКГ Холтером передбачено подання даних на спеціальній паперовій стрічці в стислому компактному вигляді, що дозволяє отримати наочне уявлення про найбільш суттєві епізоди порушень ритму серця і зсувів сегмента RS-T. Інформація може бути представлена ​​також у цифровому вигляді та у вигляді гістограм, що відображають розподіл протягом доби різних частот серцевого ритму, тривалості інтервалу Q-T та/або епізодів аритмій.

Виявлення аритмій

Використання тривалого моніторування ЕКГ Холтером є частиною обов'язкової програми обстеження хворих з порушеннями ритму серця або з підозрою на наявність таких порушень. Найбільше значення цей метод має у пацієнтів з пароксизмальними аритміями.Метод дозволяє:

1) встановити факт виникнення пароксизмальних порушень ритму серця та визначити їх характер та тривалість, оскільки у багатьох хворих зберігаються відносно короткі епізоди пароксизмів аритмій, які протягом тривалого часу не вдається зафіксувати за допомогою класичного ЕКГ-дослідження.

2) вивчити кореляцію між пароксизмами порушень ритму та суб'єктивними та об'єктивними клінічними проявами хвороби (перебої в роботі серця, серцебиття, епізоди втрати свідомості, невмотивованої слабкості, запаморочень тощо).

3) скласти орієнтовне уявлення про основні електрофізіологічні механізми пароксизмальних порушень ритму серця, оскільки завжди є можливість зареєструвати початок та кінець нападу аритмій.

4) об'єктивно оцінити ефективність проведеної протиаритмічної терапії.

Діагностика ішемічної хвороби серця

Тривале моніторування ЕКГ по Холтеру у хворих на ІХС використовується для реєстрації мінливих змін реполяризації шлуночків та порушень ритму серця. У більшості хворих на ІХС метод холтерівського моніторування ЕКГ дозволяє отримати додаткові об'єктивні підтвердження. тимчасової минущої ішемії міокардау вигляді депресії та/або елевації сегмента RS-T, що часто супроводжуються змінами ЧСС та AД. Важливо, що безперервний запис ЕКГ проводиться в умовах звичайної для пацієнта активності. Найчастіше це дає можливість вивчити взаємозв'язок епізодів ішемічних змін ЕКГ з різноманітними клінічними проявами хвороби, зокрема і атиповими.

Чутливість та специфічність діагностики ІХС за допомогою методу добового моніторування ЕКГ по Холтеру залежить передусім

всього від обраних критеріїв ішемічних змін кінцевої частини шлуночкового комплексу. Зазвичай використовуються ті ж об'єктивнікритерії скороминущої ішемії міокарда, що і при проведенні тестів навантаження, а саме: зміщення сегмента RS-T нижче або вище ізоелектричної лінії на 1,0 мм і більше за умови збереження цього зсуву протягом 80 мс від точки з'єднання (j). Тривалість діагностично значущого ішемічного зміщення сегмента RS-T повинна перевищувати 1 хв.

Ще більш надійною і високоспецифічною ознакою ішемії міокарда є горизонтальна або косонизхідна депресія сегмента RS-T на 2 мм і більше, що виявляється протягом 80 мс від початку сегмента. У цих випадках діагноз ішемічної хвороби серця практично не викликає сумнівів навіть за відсутності в цей момент нападу стенокардії.

Тривале моніторування ЕКГ по Холтеру є незамінним методом дослідження виявлення епізодів так званої безсимптомної ішемії міокарда,які виявляються у більшості хворих на ІХС і не супроводжуються нападами стенокардії. Крім того, слід пам'ятати, що у деяких хворих з верифікованою ІХС усунення сегмента RS-T під час повсякденної життєвої активності завжди виникає безсимптомно. Згідно з результатами деяких досліджень, переважання у пацієнтів з документованою ІХС безсимптомних епізодів ішемії міокарда є дуже несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про високий ризик гострих повторних порушень коронарного кровотоку (нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда, раптової смерті).

Особливо велике значення метод холтерівського ЕКГ-моніторування має у діагностиці так званої варіантної стенокардії Принцметалу(Вазоспастична стенокардія), в основі якої лежить спазм і короткочасне підвищення тонусу коронарної артерії. Припинення або різке зменшення коронарного кровотоку зазвичай призводить до глибокої, часто трансмуральної, ішемії міокарда, падіння скоротливості серцевого м'яза, асинергії скорочень та значної електричної нестабільності міокарда, що проявляється порушеннями ритму та провідності. На ЕКГ під час нападів варіантної стенокардії Принцметалу частіше спостерігається раптове піднесення сегмента RS-T вище ізолінії (трансмуральна ішемія), хоча в окремих випадках може

зустрічатиметься і його депресія (субендокардіальна ішемія). Важливо, що зміни сегмента RS-T, як і і напади стенокардії, розвиваються у спокої, частіше вночі, і супроводжуються (принаймні, на початку нападу) збільшенням ЧСС більш, ніж 5 ударів на хвилину. Це принципово відрізняє вазоспастичну стенокардії від нападів стенокардії напруги, зумовлених підвищенням потреби міокарда в кисні. Мало того, напад вазоспастичної стенокардії та ЕКГ-ознаки ішемії міокарда можуть зникнути, незважаючи на збільшення ЧСС, зумовлене рефлекторною реакцією на біль, пробудження та/або прийом нітрогліцерину (Феномен «проходження через біль»).

Безперервний запис ЕКГ дозволяє виявити ще одну важливу відмітну ознаку стенокардії Принцметалу: зміщення сегмента RS-T на початку нападу відбувається дуже швидко, стрибкоподібно і також швидко зникає після закінчення спастичної реакції. Для стенокардії напруги, навпаки, характерне плавне поступове зміщення сегмента RS-T при підвищенні потреби міокарда в кисні (збільшенні ЧСС) і так само повільне повернення його до початкового рівня після усунення нападу.

Слід згадати ще одну область застосування холтерівського ЕКГ-моніторування, результати якого можуть використовуватися для оцінки ефективності антиангінальної терапіїу хворих на ІХС. При цьому враховують кількість та загальну тривалість зареєстрованих епізодів ішемії міокарда, співвідношення числа больових та безболевих епізодів ішемії, число порушень ритму та провідності, що виникають протягом доби, а також добові коливання ЧСС та інші ознаки. Особливу увагу слід звертати на наявність пароксизмів безсимптомної ішемії міокарда, оскільки відомо, що у деяких хворих, які пройшли курс лікування, спостерігається зменшення або навіть зникнення нападів стенокардії, але зберігаються ознаки безболевого ішемії серцевого м'яза. Повторні дослідження за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ особливо доцільні при призначенні та доборі дози блокаторів β-адренорецепторів, що впливають, як відомо, на ЧСС та провідність, оскільки індивідуальну реакцію на ці препарати важко передбачити та не завжди легко виявити за допомогою традиційного клінічного та електрокардіографічного методів дослідження. .

З цієї статті ви дізнаєтеся про такий метод діагностики, як ЕКГ серця - що він являє собою і що показує. Як відбувається реєстрація електрокардіограми, і хто її може точно розшифрувати. А також ви навчитеся самостійно визначати ознаки нормальної ЕКГ та основних захворювань серця, доступних діагностиці цим методом.

Дата публікації статті: 02.03.2017

Дата поновлення статті: 29.05.2019

Що таке ЕКГ (електрокардіограма)? Це один із найпростіших, доступних та інформативних методів діагностики захворювань серця. Він заснований на реєстрації електричних імпульсів, що виникають у серці, та їх графічного запису у вигляді зубців на спеціальну паперову плівку.

З цих даних можна будувати висновки як про електричної активності серця, а й структурі міокарда. Це означає, що з допомогою ЕКГ можна діагностувати багато різних захворювань серця. Тому самостійна розшифровка ЕКГ людиною, яка не має спеціальних медичних знань, неможлива.

Все що може проста людина – лише орієнтовно оцінити окремі параметри електрокардіограми, чи вони відповідають нормі і про яку патологію можуть говорити. Але остаточні висновки щодо висновку ЕКГ може зробити лише кваліфікований фахівець – лікар-кардіолог, а також терапевт чи сімейний лікар.

Принцип методу

Скоротлива активність та функціонування серця можливе завдяки тому, що у ньому регулярно виникають спонтанні електричні імпульси (розряди). В нормі їх джерело розташоване у верхній ділянці органу (у синусовому вузлі, розташованому біля правого передсердя). Призначення кожного імпульсу – пройти провідними нервовими шляхами через усі відділи міокарда, спонукавши їх скорочення. Коли імпульс виникає і проходить через міокард передсердь, а потім шлуночків, виникає їхнє почергове скорочення – систола. У період, коли імпульсів немає, серце розслабляється – діастола.

ЕКГ-діагностика (електрокардіографія) заснована на реєстрації електричних імпульсів, що виникають у серці. Для цього використовується спеціальний апарат – електрокардіограф. Принцип його роботи полягає у вловлюванні на поверхні тіла різниці біоелектричних потенціалів (розрядів), які виникають у різних відділах серця в момент скорочення (у систолу) та розслаблення (в діастолі). Всі ці процеси записуються на спеціальний термочутливий папір у вигляді графіка, що складається з гострих або напівсферичних зубців та горизонтальних ліній у вигляді проміжків між ними.

Що ще важливо знати про електрокардіографію

Електричні розряди серця проходять через цей орган. Оскільки тіло має хорошу електропровідність, сили збуджуючих серцевих імпульсів достатньо, щоб пройти через всі тканини організму. Найкраще вони поширюються на грудну клітину в області, а також на верхні та нижні кінцівки. Ця особливість є основою ЕКГ і пояснює, що таке.

Для того, щоб зареєструвати електричну активність серця, необхідно зафіксувати по одному електроду електрокардіографа на руках і ногах, а також по передньобоковій поверхні лівої половини грудної клітки. Це дозволяє вловити всі напрямки розповсюдження електричних імпульсів по тілу. Шляхи проходження розрядів між ділянками скорочення та розслаблення міокарда називають серцевими відведеннями і на кардіограмі позначають так:

1. Стандартні відведення:

• I – перше;
• II – друге;
• Ш - третє;
• AVL (аналог першого);
• AVF (аналог третього);
• AVR (дзеркальне відображення всіх відведень).

Значення відведень у цьому, що з них реєструє проходження електричного імпульсу через певну ділянку серця. Завдяки цьому можна отримати інформацію про те:

• Як серце розташоване у грудній клітці (електрична вісь серця, яка збігається з анатомічною віссю).
• Яка структура, товщина та характер кровообігу міокарда передсердь та шлуночків.
• Наскільки регулярно у синусовому вузлі виникають імпульси і чи немає перебоїв.
• Чи всі імпульси проводяться шляхами провідної системи, і чи немає перешкод з їхньої пути.

З чого складається електрокардіограма

Якби серце мало однакову будову всіх своїх відділів, нервові імпульси проходили б за ними за один і той же час. Внаслідок цього на ЕКГ кожному електричному розряду відповідав би лише один зубець, який відбиває скорочення. Період між скороченнями (імпульсами) на ЕГК має вигляд рівної горизонтальної лінії, яку називають ізолінією.

Людське серце складається з правої та лівої половин, у яких виділяють верхній відділ – передсердя, та нижній – шлуночки. Оскільки вони мають різні розміри, товщину та розділені перегородками, збуджуючий імпульс з різною швидкістю проходить по них. Тому на ЕКГ записуються різні зубці, які відповідають певному відділу серця.

Що означають зубці

Послідовність поширення систолічного збудження серця така:

1. Зародження електроімпульсних розрядів відбувається у синусовому вузлі. Оскільки він розташований близько до правого передсердя, саме цей відділ скорочується першим. З невеликою затримкою майже одночасно скорочується ліве передсердя. На ЕКГ такий момент відбивається зубцем Р, що його називають передсердним. Він звернений нагору.
2. З передсердь розряд переходить на шлуночки через атріовентрикулярний (передсердно-шлуночковий) вузол (скупчення видозмінених нервових клітин міокарда). Вони мають хорошу електропровідність, тому затримки у вузлі в нормі не відбувається. Це відображається на ЕКГ у вигляді інтервалу РQ – горизонтальна лінія між відповідними зубцями.
3. Порушення шлуночків. Цей відділ серця має найтовстіший міокард, тому електрична хвиля проходить через них довше, ніж через передсердя. В результаті на ЕКГ з'являється найвищий зубець - R (шлуночковий), звернений нагору. Йому може передувати невеликий зубець Q, вершина якого звернена у протилежному напрямку.
4. Після завершення систоли шлуночків міокард починає розслаблятися та відновлювати енергетичні потенціали. На ЕКГ це виглядає як зубець S (навернений вниз) – повна відсутність збудливості. Після нього йде невеликий зубець Т, звернений нагору, якому передує коротка горизонтальна лінія - сегмент S-T. Вони говорять, що міокард повністю відновився і готовий здійснювати чергове скорочення.

Оскільки кожен електрод, прикріплений до кінцівок і грудної клітини (відведення), відповідає певному відділу серця, одні й самі зубці по-різному виглядають у різних відведеннях – в одних вони більше виражені, а в інших менше.

Як розшифрувати кардіограму

Послідовна ЕКГ розшифровка як у дорослих, так і у дітей має на увазі вимір розмірів, протяжності зубців та інтервалів, оцінку їх форми та спрямованості. Ваші дії з розшифровкою мають бути такими:

• Розгорніть папір із записаною ЕКГ. Вона може бути або вузькою (близько 10 см), або широкою (близько 20 см). Ви побачите кілька зубчастих ліній, що йдуть горизонтально, паралельно один до одного. Через невеликий проміжок, у якому немає зубців, після переривання запису (1-2 см) лінія з кількома комплексами зубців знову починається. Кожен такий графік відображає відведення, тому перед ним стоїть позначення, яке саме це відведення (наприклад, I, II, III, AVL, V1 тощо).
• В одному зі стандартних відведень (I, II або III), в якому найвищий зубець R (зазвичай це друге), виміряйте відстань між трьома зубцями R (інтервал RR) і визначте середню величину показника (розділіть кількість міліметрів на 2). Це необхідно для підрахунку частоти серцевих скорочень за одну хвилину. Пам'ятайте, що таке та інші виміри можна виконати лінійкою з міліметровою шкалою або підраховувати відстань по стрічці ЕКГ. Кожна велика клітина папері відповідає 5 мм, а кожна точка чи маленька клітинка всередині неї – 1мм.
• Оцініть проміжки між зубцями R: однакові вони чи різні. Це необхідно для того, щоб визначити регулярність серцевого ритму.
• Послідовно оцініть та вимірюйте кожен зубець та інтервал на ЕКГ. Визначте їхню відповідність нормальним показникам (таблиця, наведена нижче).

Важливо пам'ятати! Завжди звертайте увагу на швидкість протяжності стрічки – 25 або 50 мм за секунду.Це важливо для підрахунку частоти скорочень серця (ЧСС). Сучасні апарати вказують ЧСС на стрічці і підрахунок проводити не потрібно.

Як підрахувати частоту скорочень серця

Існує кілька способів підрахунку кількості серцебиття за хвилину:

1. Зазвичай ЕКГ записується швидкості 50 мм/сек. У такому разі підрахувати ЧСС (частоту серцевих скорочень) можна за такими формулами:

   ЧСС=60/((R-R (в мм)*0,02))

   При записі кардіограми на швидкості 25мм/сек:

   ЧСС=60/((R-R (ммм)*0,04)

2. Підрахувати частоту серцебиття на кардіограмі можна також за такими формулами:

• При записі 50 мм/сек: ЧСС = 600/усереднений показник кількості великих клітин між зубцями R.
• При записі 25 мм/сек: ЧСС = 300/усереднений показник кількості великих клітин між зубцями R.

Як виглядає ЕКГ у нормі та при патології

Як має виглядати нормальна ЕКГ та комплекси зубців, які відхилення бувають найчастіше і про що вони свідчать, описано в таблиці.

Важливо пам'ятати!

1. Одна маленька клітина (1 мм) на ЕКГ-плівці відповідає 0,02 секунд при записі 50 мм/сек і 0,04 секунд при записі 25 мм/сек (наприклад 5 клітин – 5 мм – одна велика клітина відповідає 1 секунді).
2. Відведення AVR для оцінки не використовується. У нормі є дзеркальним відображенням стандартних відведень.
3. Перше відведення (I) дублює AVL, а третє (III) дублює AVF, тому вони виглядають на ЕКГ майже ідентично.

Ще дещо важливе

Описані у таблиці показники ЕКГ гаразд і за патології – лише спрощений варіант расшифровки. Повноцінну оцінку результатів і правильний висновок може зробити лише фахівець (кардіолог), який знає розширену схему і всі тонкощі методу. Особливо це є актуальним, коли потрібно розшифрувати ЕКГ у дітей. Загальні принципи та елементи кардіограми такі самі, як і у дорослих. Але для дітей різного віку передбачені різні норми. Тому професійну оцінку у спірних та сумнівних випадках можуть зробити лише дитячі кардіологи.