Ushbu guvohnoma sanatoriy kartasini almashtirmaydi va sanatoriyga yoki ambulator davolanishga qabul qilish huquqini bermaydi.
|
1. Chiqarilgan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
To'liq to'ldirilgan |
(familiya) |
(familiya) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Jins |
2.1. Erkak |
2.2. Ayol |
3. Tug'ilgan sana |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
("3" belgisi bilan kerakli narsani belgilang) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Manzil |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(doimiy yashash manzili, telefon) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Majburiy tibbiy sug'urta tizimidagi identifikatsiya raqami |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Faqat ijtimoiy xizmatlar oluvchi fuqarolar uchun to'ldirilishi kerak |
6. Yashash joyi |
7. Eng yaqin hudud |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(orqa tarafdagi kodga qarang) |
(Rossiya Federatsiyasi sub'ektining kodi, agar siz sub'ektlar chegarasi yaqinida yashasangiz) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Yashash joyidagi iqlim |
9. Yashash joyidagi iqlim omillari |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(orqa tarafdagi kodga qarang) |
(orqa tarafdagi kodga qarang) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Imtiyozlar kodi |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(qo'llab-quvvatlash kerak bo'lsa, "3" belgisi bilan belgilang) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Huquqni tasdiqlovchi hujjat |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ijtimoiy xizmatlar |
berilgan sana |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Shaxsiy shaxsiy hisobning sug'urta raqami |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Ish tarixi № yoki ambulatoriya kartasi |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnostika |
ICD-10 kodlari |
|||||||
|
Davolash uchun kasallik |
||||||||
|
sanatoriyga borish |
||||||||
|
Asosiy kasallik yoki |
||||||||
|
kasallik, ya'ni |
||||||||
|
Yordamchi kasalliklar |
|||||||||||||||||
Ixtisoslashtirilgan davolanish uchun joy va mavsumni tanlashga ta'sir qiluvchi kasalliklarning shakllari, bosqichlari, tabiati haqida qo'shimcha ma'lumotlar
|
18. Afzal davolash joyi |
|||
|
Mahalliy sanatoriy |
|||
|
(agar mahalliy sanatoriyda davolanish afzalroq bo'lsa, "3" ni belgilang) |
|||
|
kurort(lar): |
|||
|
(davolanish afzal bo'lgan bir yoki bir nechta kurortlarni ko'rsating) |
|||
|
(ixtiyoriy) |
(“3” belgisi bilan davolash tavsiya etiladigan fasllarni belgilang) |
|||||||||||||
|
20. Davolovchi shifokor |
21. Kafedra mudiri |
|||||||||||||
|
(imzo) |
yoki VK raisi |
(imzo) |
||||||||||||
teskari tomon 2
|
aylantiring |
aylantiring |
||
|
Nam subtropik |
|||
|
Materik moʻʼtadil kengliklari |
Yarim cho'l iqlimi |
||
|
Cho'l iqlimi |
|||
|
Mo''tadil musson |
|||
|
O'tish davri dengiz-kontinental |
O'rmon-dasht |
||
|
Keskin kontinental oʻrtacha |
|||
|
O'rta er dengizi |
Predgorniy |
||
|
Subarktika |
Dengiz bo'yi |
||
|
Quruq subtropik |
Mavzular kodi Rossiya Federatsiyasi(Rossiya Federatsiyasi sub'ekti)
|
Rossiya Federatsiyasining sub'ekti |
Rossiya Federatsiyasining sub'ekti |
Rossiya Federatsiyasining sub'ekti |
|||
|
Adigeya Respublikasi |
Belgorod viloyati |
Rostov viloyati |
|||
|
Boshqirdiston Respublikasi |
Bryansk viloyati |
Ryazan viloyati |
|||
|
Buryatiya Respublikasi |
Vladimir viloyati |
Samara viloyati |
|||
|
Oltoy Respublikasi |
Volgograd viloyati |
Saratov viloyati |
|||
|
Dog'iston Respublikasi |
Vologda viloyati |
Saxalin viloyati |
|||
|
Ingushetiya Respublikasi |
Voronej viloyati |
Sverdlovsk viloyati |
|||
|
Kabardino-Bolkar Respublikasi |
Ivanovo viloyati |
Smolensk viloyati |
|||
|
Qalmog'iston Respublikasi |
Irkutsk viloyati |
Tambov viloyati |
|||
|
Karachay-Cherkesiya Respublikasi |
Kaliningrad viloyati |
Tver viloyati |
|||
|
Kareliya Respublikasi |
Kaluga viloyati |
Tomsk viloyati |
|||
|
Komi Respublikasi |
Kamchatka o'lkasi |
Tula viloyati |
|||
|
Mari El Respublikasi |
Tyumen viloyati |
||||
|
Mordoviya Respublikasi |
Kirov viloyati |
Ulyanovsk viloyati |
|||
|
Saxa Respublikasi (Yakutiya) |
Kostroma viloyati |
Chelyabinsk viloyati |
|||
|
Shimoliy Osetiya Respublikasi - Alaniya |
Kurgan viloyati |
Zabaikailskiy o'lkasi |
|||
|
Tatariston Respublikasi |
Kursk viloyati |
Yaroslavl viloyati |
|||
|
Tyva Respublikasi |
Moskva |
||||
|
Udmurt respublikasi |
Lipetsk viloyati |
Sankt-Peterburg |
|||
|
Xakasiya Respublikasi |
Magadan viloyati |
Yahudiy avtonom (avtonom) viloyati |
|||
|
Chechen Respublikasi |
Moskva viloyati |
Nenets Avt. tuman |
|||
|
Chuvash Respublikasi |
Murmansk viloyati |
Xanti-Mansiysk avtonom viloyati tuman |
|||
|
Nijniy Novgorod viloyati |
Chukotka avtonom respublikasi tuman |
||||
|
Krasnodar viloyati |
Novgorod viloyati |
Yamalo-Nenets aut. tuman |
|||
|
Krasnoyarsk viloyati |
Novosibirsk viloyati |
||||
|
Primorsk o'lkasi |
Omsk viloyati |
||||
|
Stavropol viloyati |
Orenburg viloyati |
||||
|
Xabarovsk viloyati |
Orel viloyati |
||||
|
Amur viloyati |
Penza viloyati |
||||
|
Arhangelsk viloyati |
Perm viloyati |
||||
|
Astraxan viloyati |
Pskov viloyati |
|
Urush nogironlari |
Ikkinchi Jahon urushi boshida boshqa davlatlar portlarida internirlangan transport floti kemalari ekipajlari |
||
|
Buyuk ishtirokchilar Vatan urushi(Ikkinchi jahon urushi) |
|||
|
Jang faxriylari |
|||
|
Harbiy armiya tarkibiga kirmagan harbiy qismlarda, muassasalarda, harbiy ta'lim muassasalarida 1941 yil 22 iyundan 1945 yil 3 sentyabrgacha kamida 6 oy xizmat qilgan harbiy xizmatchilar, SSSR ordenlari yoki medallari bilan taqdirlangan harbiy xizmatchilar. belgilangan muddatda xizmat ko'rsatish uchun |
Vafot etgan (vafot etgan) nogironlarning oila a'zolari, Ikkinchi Jahon urushi qatnashchilari va faxriylari, Ikkinchi Jahon urushida halok bo'lganlarning oila a'zolari, ob'ektlarning o'zini-o'zi mudofaa guruhlari va mahalliy havo mudofaasi tezkor otryadlari shaxsiy tarkibidan, shuningdek vafot etganlarning oila a'zolari. Leningrad shahridagi kasalxonalar va klinikalar |
||
|
"Qamaldagi Leningrad rezidenti" ko'krak nishoni bilan taqdirlangan shaxslar |
Nogiron odamlar |
||
|
Ikkinchi Jahon urushi yillarida havo mudofaasi ob'ektlarida, mahalliy havo mudofaasi ob'ektlarida, faol frontlarning orqa chegaralarida mudofaa inshootlari, dengiz bazalari, aerodromlar va boshqa harbiy ob'ektlarni qurishda, faol frontlarning operatsion zonalarida, frontda ishlagan shaxslar. temir yo'llar va avtomobil yo'llari uchastkalari, shuningdek a'zolar |
Nogiron bolalar |
6 oy davomida amal qiladi.
Agar bemor nogiron bola, I guruh nogironi, shuningdek, 37-moddaning 4-qismi qoidalarini hisobga olgan holda davlat ijtimoiy yordamini olish huquqiga ega bo'lgan shaxslar bo'lsa, to'ldiriladi. Federal qonun 2009 yil 24 iyuldagi 213-FZ-son "Rossiya Federatsiyasining ayrim qonun hujjatlariga o'zgartishlar kiritish va "Sug'urta badallari to'g'risida" Federal qonunining qabul qilinishi munosabati bilan Rossiya Federatsiyasining ayrim qonun hujjatlarini (qonun hujjatlari qoidalarini) o'z kuchini yo'qotgan deb topish to'g'risida. Rossiya Federatsiyasi Pensiya jamg'armasiga, Jamg'armaga ijtimoiy sug'urta Rossiya Federatsiyasi, Federal majburiy jamg'arma tibbiy sug'urta va hududiy majburiy tibbiy sug'urta fondlari.
6. Yashash hududi__________________________________________
(orqa tarafdagi kodga qarang)
7. Eng yaqin hudud ______________________________________________________________________
(Rossiya Federatsiyasi sub'ektining kodi, agar siz sub'ektlar chegarasi yaqinida yashasangiz)
8. Yashash joyidagi iqlim________________________________
(orqa tarafdagi kodga qarang)
9. Yashash joyidagi iqlim omillari ____________________________________________________________
(orqa tarafdagi kodga qarang)
10. Imtiyozlar kodi________________________________________________
11. Ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqini tasdiqlovchi hujjat
Raqami _____ Seriya _____ Chiqarilgan sanasi “___”_________20___
12. SNILS (Individual shaxsiy hisob sug'urta raqami)________________________
13. Eskort**________________
14. Kasallik tarixi yoki ambulator karta raqami _______________________________________
15. Tashxis:
ICD-10 kodlari__________________________________________
15.1. Davolash sanatoriyga yuboriladigan kasallik______________________
15.2. Asosiy kasallik yoki nogironlikka olib keladigan kasallik ___________
______________________________
15.3. Yordamchi kasalliklar ________________________________________________________________
Ixtisoslashtirilgan davolanish uchun joy va mavsumni tanlashga ta'sir qiluvchi kasalliklarning shakllari, bosqichlari, tabiati to'g'risida qo'shimcha ma'lumotlar ____________________________
Sanatoriy-kurort davolanishiga yo'naltirishni istisno qiladigan umumiy kontrendikatsiyalar yo'q.
16. Davolovchi shifokor_______________
17.1. Sanatoriy-kurort ____17.2. Ambulator-kurort______
18. Afzal davolash joyi
Mahalliy sanatoriy ______________________________________________________ yoki
(agar mahalliy sanatoriyda davolanish afzal bo'lsa, "V" belgisini belgilang)
yoki kurort(lar) __________________________________________________________________________
(davolanish afzal bo'lgan bir yoki bir nechta kurortlarni ko'rsating)
(“V” belgisi bilan davolash tavsiya etiladigan fasllarni belgilang)
(ixtiyoriy)
20. Davolovchi shifokor ________________
(imzo)
21. Bo'lim boshlig'i ___________ yoki VK____________ raisi
(imzo) (imzo)
* 6 oy davomida amal qiladi.
** Agar bemor III darajali nogiron fuqaro va nogiron bola bo'lsa, to'ldiriladi.
Bosmaxona uchun! A4 formati.
Orqa tomon
Rossiya Federatsiyasi sub'ektlari kodeksi (Rossiya Federatsiyasi sub'ekti)
| Kod | Rossiya Federatsiyasining sub'ekti |
| 01 | Adigeya Respublikasi Boshqirdiston Respublikasi Buryatiya Respublikasi Oltoy Respublikasi Dog'iston Respublikasi Ingushetiya Respublikasi Kabardino-Bolkar Respublikasi Qalmog'iston Respublikasi Karachay-Cherkesiya Respublikasi Kareliya Respublikasi Komi Respublikasi Mari El Respublikasi Mordoviya Respublikasi Saxa Respublikasi (Yakutiya) Shimoliy Osetiya-Alaniya Respublikasi Tatariston Respublikasi Tyva Respublikasi Udmurt respublikasi Xakasiya Respublikasi Chechen Respublikasi Chuvash Respublikasi Oltoy mintaqasi Krasnodar viloyati Krasnoyarsk viloyati Primorsk o'lkasi Stavropol viloyati Xabarovsk viloyati Amur viloyati Arhangelsk viloyati Astraxan viloyati Belgorod viloyati Bryansk viloyati Vladimir viloyati Volgograd viloyati Vologda viloyati Voronej viloyati Ivanovo viloyati Irkutsk viloyati Kaliningrad viloyati Kaluga viloyati Kamchatka viloyati Kemerovo viloyati Kirov viloyati Kostroma viloyati Kurgan viloyati Kursk viloyati Leningrad viloyati Lipetsk viloyati Magadan viloyati Moskva viloyati Murmansk viloyati Nijniy Novgorod viloyati Novgorod viloyati Novosibirsk viloyati Omsk viloyati Orenburg viloyati Orel viloyati Penza viloyati Perm viloyati Pskov viloyati Rostov viloyati Ryazan viloyati Samara viloyati Saratov viloyati Saxalin viloyati Sverdlovsk viloyati Smolensk viloyati Tambov viloyati Tver viloyati Tomsk viloyati Tula viloyati Tyumen viloyati Ulyanovsk viloyati Chelyabinsk viloyati Chita viloyati Yaroslavl viloyati Moskva Sankt-Peterburg Yahudiy avtonom (avtonom) viloyati Aginskiy Buryat avto. tuman Komi-Permyak avtomashinasi. tuman Koryak avto. tuman Nenets Avt. tuman Taymir (Dolgano-Nenets) avtoulovi. tuman Ust-Ordinskiy Buryat avtonom okrugi. tuman Xanti-Mansiysk avtonom viloyati tuman Chukotka avtonom respublikasi tuman Evenki avto. tuman Yamalo-Nenets aut. tuman |
| Kod | Ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqarolar toifalari ro'yxati |
| 01 | Urush nogironlari |
| 02 | Ulug 'Vatan urushi (ikkinchi jahon urushi) ishtirokchilari |
| 03 | Jang faxriylari |
| 04 | Harbiy armiya tarkibiga kirmagan harbiy qismlarda, muassasalarda, harbiy ta'lim muassasalarida 1941 yil 22 iyundan 1945 yil 3 sentyabrgacha kamida 6 oy xizmat qilgan harbiy xizmatchilar, SSSR ordenlari yoki medallari bilan taqdirlangan harbiy xizmatchilar. belgilangan muddatda xizmat ko'rsatish uchun |
| 05 | "Qamaldagi Leningrad rezidenti" ko'krak nishoni bilan taqdirlangan shaxslar |
| 06 | Ikkinchi Jahon urushi yillarida havo mudofaasi ob'ektlarida, mahalliy havo mudofaasi ob'ektlarida, faol frontlarning orqa chegaralarida mudofaa inshootlari, dengiz bazalari, aerodromlar va boshqa harbiy ob'ektlarni qurishda, faol frontlarning operatsion zonalarida, frontda ishlagan shaxslar. temir yo'llar va avtomobil yo'llarining uchastkalari, shuningdek Ikkinchi Jahon urushi boshida boshqa davlatlar portlarida internirlangan transport flotining ekipaj a'zolari |
| 07 | Vafot etgan (vafot etgan) nogironlarning oila a'zolari, Ikkinchi Jahon urushi qatnashchilari va faxriylari, Ikkinchi Jahon urushida halok bo'lganlarning oila a'zolari, ob'ektlarning o'zini-o'zi mudofaa guruhlari va mahalliy havo mudofaasi tezkor otryadlari shaxsiy tarkibidan, shuningdek vafot etganlarning oila a'zolari. Leningrad shahridagi kasalxonalar va klinikalar |
| 08 | Nogiron odamlar |
| 09 | Nogiron bolalar |
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligining 2004 yil 22 noyabrdagi 256-son buyrug'iga 3-ilova.
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
TIBBIY HUJJATLAR FORMASI № 072/U-04
Sanatoriy-kurort kartasi №____
20__ yil "__" _________ dan
Sanatoriy (ambulatoriya) va kurortda davolanish uchun yo'llanma taqdim etilganda beriladi.
(to'liq ism)
2. ______________________________________________________________ tomonidan berilgan
(to'liq ism)
3. Jins 3.1. Erkak____3.2. Ayol___
4. Tug'ilgan sana _____________
(kun oy Yil)
6. No kasallik tarixi yoki ambulator karta ___________________________
7. Majburiy tibbiy sug‘urta tizimidagi identifikatsiya raqami___________________________
Faqat ijtimoiy xizmatlar oladigan fuqarolar uchun to'ldirilishi kerak
Raqami _____ Seriya _____ Chiqarilgan sanasi “___”__________20____
10. SNILS (individual shaxsiy hisob sug'urta raqami) ___________________________________
11. Eskort*__________________________
(agar hamrohlik qilish kerak bo'lsa, "V" belgisi bilan belgilang)
12. Ish, o‘qish joyi ______________________________________________________
13. Tutgan lavozimi, kasbi ________________________________________________________________
* Agar bemor uchinchi guruh nogironligi bo'lgan fuqaro bo'lsa, to'ldiriladi.
Chiziq kesish
Orqa tomon
14. Shikoyatlar, kasallikning davomiyligi, kasallik tarixi, oldingi davolanish, shu jumladan sanatoriy-kurortda davolanish________________________________________________________________________________
15. Klinik, laboratoriya, rentgenologik va boshqa tadqiqotlar ma'lumotlari (sana) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(ayollar uchun ginekologning fikri majburiydir)
16. Tashxis:
16.1. Davolash uchun sanatoriyga yuboriladigan kasallik ________________________________________________________________________________
16.2. Asosiy kasallik yoki nogironlikka olib keladigan kasallik ________
________________________________________________________________________________
16.3. Yordamchi kasalliklar ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
XULOSA
17. Sarlavha sanatoriy-kurort tashkiloti ___________________________________
18. Davolash 18.1. sanatoriy-kurort ________ 18.2. ambulator-kurort____
(o'zingiz xohlaganingizni "V" bilan belgilang)
19. Davomiyligi__________kun
20. Chipta raqami_________
21. Davolovchi shifokor __________________
(imzo)
22. Bo‘lim boshlig‘i_____________ yoki VK raisi _____________
(imzo) (imzo)
Kesish chizig'i
Kuponni qaytarish
Kurort kartasini bergan tibbiyot muassasasiga qaytarilishi
1. Bemor _____________________________________________________________________
(to'liq ism)
2. OGRN SKO sanatoriy-kurort tashkilotida bo'lgan_______________________
3. 20_______ yil _____ dan ______ ___________ gacha.
4. Qabul paytidagi tashxis:________________________________________________________________
ICD-10 kodlari ______________________________________________________________________
4.1. Davolash uchun sanatoriyga yuborilgan kasallik _______________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Asosiy kasallik yoki nogironlikka olib keladigan kasallik ____________
4.3. Yordamchi kasalliklar ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Sanatoriydan chiqarilganda tashxis:
5.1. Nogironlikka olib keladigan asosiy kasallik yoki kasallik ____________________________________________________________________________________________
5.2. Yordamchi kasalliklar __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(davolash turlari, protseduralar soni, ularning bardoshliligi)
____________________________________________________________________________________
Kurort-kurort xizmati standartidan chetga chiqish sabablari.
6.1. Ha____ 6.2. Yo'q _____
7. Epikriz ________________________________________________________________________________
(shu jumladan so'rov ma'lumotlari)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Davolash natijalari: sezilarli yaxshilanish ____; takomillashtirish____; o'zgarish yo'q ____; yomonlashuv ____
(o'zingiz xohlaganingizni "V" bilan belgilang)
9. Muolajalarni bekor qilishni talab qiluvchi kuchayishlarning mavjudligi:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Davolovchi shifokor _______________
(imzo)
12. Bosh shifokor sanatoriy-kurort tashkiloti ___________
(imzo)
Bosmaxona uchun! A4 formati
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligining 2004 yil 22 noyabrdagi 256-son buyrug'iga 4-ilova.
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligi.
________________________________________________________________________
(tibbiy muassasaning nomi, manzili)
OGRN kodi _____________________________________
TIBBIY HUJJATLAR FORMASI № 076/U-04
Bolalar uchun sanatoriy-kurort kartasi №____
20__ yil "__" _________ dan
Sanatoriy (ambulatoriya) va kurortda davolanish uchun yo'llanma taqdim etilganda beriladi.
Ushbu kartasiz sayohat haqiqiy emas.
1. Davolovchi shifokor ________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________ tomonidan berilgan
(familiyasi, ismi, otasining ismi to'liq)
3. Jins 3.1. Erkak ____ 3.2. Ayol _____
(o'zingiz xohlaganingizni "V" bilan belgilang)
4. Tug'ilgan sana ________________________
(kun oy Yil)
5. Manzil ______________________________________________________________________
(doimiy yashash manzili, telefon)
6. Rivojlanish (kasallik) tarixi ______________________________________________________ No.
7. Majburiy tibbiy sug‘urta tizimidagi identifikatsiya raqami_________________________________________________
Faqat ijtimoiy xizmatlar oladigan fuqarolar uchun to'ldirilishi kerak
8. Imtiyozlar kodi______________________
9. Ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqini tasdiqlovchi hujjat
Raqami _____ Seriya _____ Chiqarilgan sanasi “___”__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Eskort*_______
(agar hamrohlik qilish kerak bo'lsa, "V" belgisi bilan belgilang)
12. Ta'lim muassasasi _________________________________________________
13. Ota-onalarning ish joyi ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Tarix ___________________________________________________________________
(tug'ilish vazni, rivojlanish xususiyatlari,
________________________________________________________________________________
o'tgan kasalliklar, qaysi yoshda)
_________________________________________________________________________________
* Agar bemor nogiron bola bo'lsa, to'ldirish.
Orqa tomon
15. Irsiyat ________________________________________________________________
16. Profilaktik emlashlar _________________________________________________
(sanalarni ko'rsating)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Hozirgi kasallik tarixi _________________________________________________
[qaysi yoshdan boshlab kasal, xususiyatlari va
__________________________________________________________________________________
kursning tabiati, alevlenmeler chastotasi, oxirgi alevlenme sanasi, davolash
____________________________________________________________________________________
davolash (shu jumladan relapsga qarshi davolash)
_____________________________________________________________________________________
18. Ilgari sanatoriy-kurort muolajasidan foydalanganmisiz?
18.1. Ha ____ 18.2. No____18.3. Necha marta _____________
(o'zingiz xohlaganingizni "V" bilan belgilang)
19. Ilgari tashrif buyurgan sanatoriy-kurort tashkilotining nomi, tashrif buyurilgan sanasi ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Joriy shikoyatlar ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Klinik, laboratoriya, rentgenologik va boshqa tadqiqotlar ma'lumotlari (sana) ________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Tashxis:
ICD-10 kodlari
22.1. Davolash uchun sanatoriyga yuborilgan kasallik _____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Nogironlikka olib keladigan asosiy kasallik yoki kasallik _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Yordamchi kasalliklar
XULOSA
23. Sanatoriy-kurort tashkilotining nomi _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Davolash 24.1. sanatoriy-kurort____; 24.2. ambulator-kurort____
(o'zingiz xohlaganingizni "V" bilan belgilang)
25. Kurs davomiyligi _____ kun
26. Chipta raqami __________
27. Davolovchi shifokor _________________________________
(imzo)
28. Bo‘lim boshlig‘i _________________ yoki VK raisi _________________
(imzo) (imzo)
Ushbu karta barcha maydonlar aniq to'ldirilgan, imzolar o'qilishi mumkin bo'lgan va muhr mavjud bo'lgan taqdirda amal qiladi.
Kuponni qaytarish
Sanatoriy-kurort kartasini bergan tibbiyot muassasasiga qaytarilsin.
1. Bola _____________________________________________________________________
(bolaning to'liq familiyasi, ismi, otasining ismi)
2. Sanatoriy-kurort tashkilotida bo'lgan__________________________________________
(tashkilot nomi, manzili)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO___________________
3. “____”___________ dan “____” __________gacha
(kun, oy) (kun, oy)
4. Sanatoriydan chiqarilganda tashxis:
ICD-10 kodlari ______________________________________________________________________
4.1. Asosiy kasallik yoki nogironlikka olib keladigan kasallik ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Yo'ldosh kasalliklar ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(davolash turlari, protseduralar soni, tolerantlik)
5.1. Ha____5.2. Yo'q____
("V" belgisi bilan kerakli narsani belgilang)
5.2. Sanatoriy-kurort parvarishi me'yoridan chetga chiqish sabablari ___________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Kesish chizig'i
6. Epikriz ___________________________________________________________________
(shu jumladan so'rov ma'lumotlari)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Davolash natijalari: sezilarli yaxshilanish ____; takomillashtirish ____; o'zgarish yo'q ____; yomonlashuv ____
(o'zingiz xohlaganingizni "V" bilan belgilang)
8. Jarayonlarni bekor qilishni talab qiladigan alevlenmalarning mavjudligi
8.1. Ha___8.2. Yo'q____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Bemorlar bilan aloqa qilish yuqumli kasalliklar ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Oldingi interkurrent kasalliklar va asosiy va birga yuruvchi kasalliklarning kuchayishi _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Davolovchi shifokor ______________
(imzo)
13. Sanatoriy-kurort tashkiloti bosh vrachi______________
(imzo)
* Chop etish uchun! A4 formati.
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligining 2004 yil 22 noyabrdagi 256-son buyrug'iga 5-ilova.
070/U-04 FORMASINI TO‘LDIRISH BO‘YICHA YO‘RIMA “VOUCHER OLISH UCHUN YORDAM”
Yo'llanma olish uchun sertifikat dastlabki ma'lumot xarakteriga ega, sanatoriy-kurort kartasini almashtirmaydi va Shimoliy Qozog'iston viloyatiga sanatoriy-kurortda davolanish uchun kirish huquqini bermaydi, bu ambulatoriya sharoitida ham berilishi mumkin.
Vaucherni olish uchun sertifikat ambulatoriya yordamini ko'rsatadigan tibbiyot muassasalarining davolovchi shifokorlari tomonidan to'ldiriladi.
Vaucher olish uchun guvohnomaning qoraygan maydoni (6–13-bandlar) tashkiliy-uslubiy idorada faqat ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqarolar uchun to'ldiriladi va "L" harfi bilan belgilanadi.
Vaucherni olish uchun sertifikatning sarlavha sahifasida ro'yxatga olish hujjatiga muvofiq tibbiy muassasaning to'liq nomi ko'rsatilgan.
Vaucherni olish uchun sertifikat raqami tibbiy muassasa tomonidan belgilanadigan vaucher olish sertifikatining individual ro'yxatga olish raqamidir.
"Yashash joyi" bandida vaucher olish uchun sertifikatning orqa tomonida joylashgan Rossiya Federatsiyasi sub'ektlari ro'yxatiga muvofiq bemor yashaydigan Rossiya Federatsiyasi sub'ektining kodi ko'rsatilgan.
"Eng yaqin mintaqa" bandi, agar bemor Rossiya Federatsiyasining boshqa sub'ektining chegarasi yaqinida joylashgan hududda yashasa, Rossiya Federatsiyasining ushbu sub'ektining kodini ko'rsatgan holda to'ldiriladi.
"Yashash joyidagi iqlim" va "Yashash joyidagi iqlim omillari" bandlarida raqamli kodlar vaucher olish uchun sertifikatning orqa tomonida ko'rsatilgan yashash joyidagi iqlim ro'yxatiga muvofiq ko'rsatilgan.
"Shaxsiy shaxsiy hisobning sug'urta raqami (SNILS)" bandida ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqini tasdiqlovchi hujjatda shaxsiy shaxsiy hisobning sug'urta raqami ko'rsatilgan.
"Kasallik tarixi yoki ambulator karta raqami" bandida ushbu hujjatlarning tibbiy muassasa tomonidan belgilangan ro'yxatga olish raqami ko'rsatiladi.
"Diagnoz" bandi ma'lumotlarga ko'ra ICD-10 (Kasalliklarning xalqaro tasnifi) ga muvofiq to'ldiriladi. tibbiy hujjatlar kasallikning shakllari, bosqichlari, tabiati haqida.
"Davolash uchun bemor sanatoriyga yuboriladigan kasallik" bandida bemorni davolash uchun sanatoriyga yuboriladigan kasallikning tashxisi ko'rsatilgan.
"Asosiy kasallik yoki nogironlik keltirib chiqaradigan kasallik" bandida asosiy kasallikning tashxisi, nogironlar va nogiron bolalar uchun - nogironlikni keltirib chiqaradigan kasallikning tashxisi ko'rsatiladi.
"Birgalikda yuruvchi kasalliklar" bandi birga yuruvchi kasalliklarning tashxisini ko'rsatadi.
“Afzal davolash joyi” va “Tavsiya etilgan davolash fasllari” bandlari ixtiyoriydir.
Sertifikat davolovchi shifokor, bo'lim boshlig'i yoki muassasa raisining imzolari va tibbiyot muassasasining dumaloq muhri bilan tasdiqlanadi.
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligining 2004 yil 22 noyabrdagi 256-son buyrug'iga 6-ilova.
072/U-04 “SANATORIY VA KUROROT KARTASI” FOYDANI TO‘LDIRISH BO‘YICHA YO‘RISMA.
Sanatoriy-kurort kartasi bemorga sanatoriy-kurortda davolanish uchun yo'llanma taqdim etilganda davolovchi shifokor tomonidan beriladi, u ambulatoriya sharoitida ham berilishi mumkin (keyingi o'rinlarda sanatoriy-kurort davolash deb yuritiladi).
kurort kartasi;
qaytarish kupon.
Sanatoriy-kurort kartasi ambulator yordam ko'rsatadigan tibbiyot muassasalarining davolovchi shifokorlari tomonidan to'ldiriladi.
Sanatoriy-kurort kartasining qoraygan maydoni (8-11-bandlar) tashkiliy-uslubiy idorada faqat ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqarolar uchun "L" harfi bilan to'ldiriladi va belgilanadi.
Familiyasi, ismi, otasining ismi, jinsi, tug'ilgan sanasi, Rossiya Federatsiyasida doimiy yashash manzili fuqaroning shaxsini tasdiqlovchi hujjatga muvofiq to'ldiriladi.
"Kasallik tarixi yoki ambulatoriya kartasining raqami" bandida ushbu hujjatlarning tibbiy muassasa tomonidan belgilangan ro'yxatga olish raqami ko'rsatiladi.
Tibbiy sug'urta uchun "Majburiy tibbiy sug'urta tizimidagi identifikatsiya raqami" bandida majburiy tibbiy sug'urta polisi identifikatsiya raqami taqdim etilgan siyosat shakliga muvofiq ko'rsatiladi, bu erda seriya va siyosat raqami uchun o'n ikki belgi aniqlanadi.
"Foydalanish kodeksi" bandi 1999 yil 17 iyuldagi 178-FZ-sonli "Davlat to'g'risida" Federal qonunining 2-bobiga muvofiq to'ldiriladi. ijtimoiy yordam" Kodlarni ko'rsatgan holda ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqarolar toifalari ro'yxati vaucher olish uchun sertifikatning orqa tomonida keltirilgan. Belgilangan element birinchi muhim raqam oldiga nol qo'yish orqali to'ldiriladi.
Misol: agar ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqaro ikkinchi toifaga tegishli bo'lsa, "Foydalanish kodeksi" bandiga "002" kiritiladi.
"Ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqini tasdiqlovchi hujjat" bandida taqdim etilgan hujjatning tafsilotlari (raqami, seriyasi, sanasi) bo'yicha yozuv kiritiladi.
“Hamrohlik” bandi bemor mehnatga layoqatli uchinchi guruh nogironligi bo‘lgan fuqaro bo‘lsa, to‘ldiriladi.
Bemorning so'zlaridan "Ish, o'qish joyi" va "Ishlagan lavozimi, kasbi" bandlari to'ldiriladi.
"Shikoyatlar, kasallikning davomiyligi, kasallik tarixi, oldingi davolanish, shu jumladan sanatoriy-kurortda davolanish" bandi tibbiy hujjatlar asosida va bemorning so'zlaridan to'ldiriladi.
"Klinik, laboratoriya, rentgenologik va boshqa tadqiqotlar ma'lumotlari" bandi o'rganish sanasi majburiy ko'rsatilgan holda tibbiy hujjatlar asosida to'ldiriladi.
"Diagnoz" bandi ICD-10 ga muvofiq kasallikning shakllari, bosqichlari va tabiati to'g'risidagi tibbiy hujjatlardagi ma'lumotlarga muvofiq to'ldiriladi.
Qaytish kuponi sanatoriy-kurort tashkilotining davolovchi shifokori tomonidan sanatoriy-kurort kartasini bergan tibbiyot muassasasida bemorlarga ko'rsatish uchun to'ldiriladi (kuzatuv kursi tugagandan so'ng - o'sha joydagi ambulatoriyaga). yashash joyi).
Familiyasi, ismi, otasining ismi Rossiya Federatsiyasi hududida tan olingan fuqaroning shaxsini tasdiqlovchi hujjatga muvofiq to'ldiriladi.
"Qabul qilinganda tashxis qo'yish" bandi sanatoriy kartasida ko'rsatilgan ma'lumotlarga muvofiq ICD-10 ga muvofiq to'ldiriladi.
"Bemorni davolash uchun sanatoriyga yuboriladigan kasallik" kichik bandida bemorni davolash uchun sanatoriyga yuboriladigan kasallikning tashxisi ko'rsatilgan.
"Asosiy kasallik yoki nogironlik keltirib chiqaradigan kasallik" kichik bandida asosiy kasallikning tashxisi, nogironlar uchun esa - nogironlikni keltirib chiqaradigan kasallikning tashxisi ko'rsatiladi.
"Birgalikda yuradigan kasalliklar" kichik bandida birga keladigan kasalliklarning tashxisi ko'rsatilgan.
"Asosiy kasallik yoki nogironlik keltirib chiqaradigan kasallik" kichik bandida asosiy kasallikning tashxisi, nogironlar uchun esa - nogironlikni keltirib chiqaradigan kasallikning tashxisi ko'rsatiladi.
"Birgalikda yuradigan kasalliklar" kichik bandida birga keladigan kasalliklarning tashxisi ko'rsatilgan.
Rossiya Federatsiyasi Sog'liqni saqlash va ijtimoiy rivojlanish vazirligining 2004 yil 22 noyabrdagi 256-son buyrug'iga 7-ilova.
076/U-04 “BOLALAR UCHUN SANATORIY VA KURORT KARTASI” FOYDANI TO‘LDIRISH BO‘YICHA YO‘RISMA.
Bolalar uchun sanatoriy-kurort kartasi davolovchi shifokor tomonidan bemorga sanatoriy-kurortda davolanish uchun yo'llanma taqdim etilganda beriladi, u ambulatoriya sharoitida ham berilishi mumkin (keyingi o'rinlarda sanatoriy-kurortda davolanish).
Dam olish maskani kartasi shakli quyidagilardan iborat:
kurort kartasi;
qaytarish kupon.
Sanatoriy-kurort kartasi bolalarga ambulator yordam ko'rsatadigan tibbiyot muassasalarining davolovchi shifokorlari tomonidan to'ldiriladi.
Sanatoriy-kurort kartasining qoraygan maydoni (8-11-bandlar) tashkiliy-uslubiy idorada faqat ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqarolar orasidan bolalar uchun "L" harfi bilan to'ldiriladi va belgilanadi.
Sanatoriy-kurort kartasining titul varag'ida ro'yxatga olish hujjatiga muvofiq tibbiy muassasaning to'liq nomi ko'rsatiladi.
Kurort kartasining raqami - bu sog'liqni saqlash muassasasi tomonidan belgilanadigan individual kurort kartasining ro'yxatga olish raqami.
Familiyasi, ismi, otasining ismi, jinsi, tug'ilgan sanasi, Rossiya Federatsiyasida doimiy yashash manzili fuqaroning shaxsini tasdiqlovchi hujjatga muvofiq to'ldiriladi.
"Rivojlanish (kasallik) tarixining raqami" bandida ushbu hujjatning tibbiy muassasa tomonidan belgilangan ro'yxatga olish raqami ko'rsatilgan.
Sug'urtalash uchun "Majburiy tibbiy sug'urta tizimidagi identifikatsiya raqami" bandida tibbiy siyosat Majburiy tibbiy sug'urta taqdim etilgan polis shakliga muvofiq identifikatsiya raqamini ko'rsatadi, bu erda seriya va polis raqami uchun o'n ikki belgi aniqlanadi.
"Foyda kodeksi" moddasi 1999 yil 17 iyuldagi 178-FZ-sonli "Davlat ijtimoiy yordami to'g'risida" Federal qonunining 2-bobiga muvofiq to'ldiriladi. Kodlarni ko'rsatgan holda ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqarolar toifalari ro'yxati vaucher olish uchun sertifikatning orqa tomonida keltirilgan. Belgilangan element birinchi muhim raqam oldiga nol qo'yish orqali to'ldiriladi.
Misol: agar ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqiga ega bo'lgan fuqaro ikkinchi toifaga tegishli bo'lsa, "Foydalanish kodeksi" bandiga "002" kiritiladi.
"Ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqini tasdiqlovchi hujjat" bandida taqdim etilgan hujjatning tafsilotlari (raqami, seriyasi, sanasi) bo'yicha yozuv kiritiladi.
"Shaxsiy shaxsiy hisobning sug'urta raqami (SNILS)" bandida ijtimoiy xizmatlar to'plamini olish huquqini tasdiqlovchi hujjatda shaxsiy shaxsiy hisobning sug'urta raqami ko'rsatilgan.
Agar bemor nogiron bola bo'lsa, "Hamrohlik" bandi to'ldiriladi.
"Ta'lim muassasasi" va "Ota-onalarning ish joyi" bandlari bolaga hamroh bo'lgan shaxsning so'zlaridan to'ldiriladi.
“Onamnez”, “Irsiyat”, “Profilaktik emlashlar”, “Hozirgi kasallik anamnezi”, “Siz ilgari sanatoriy-kurort muolajasidan foydalanganmisiz”, “Oldin tashrif buyurgan sanatoriy-kurort tashkilotining nomi, tashrif buyurgan sanasi”, “ Klinik, laboratoriya, rentgenologik va boshqa tadqiqotlar (sanalar) ma'lumotlari" bolaning rivojlanish tarixi (kasalligi) va boshqa tibbiy hujjatlar asosida to'ldiriladi.
"Diagnoz" bandi kasallikning shakllari, bosqichlari va tabiati to'g'risidagi tibbiy hujjatlarga muvofiq ICD-10 ga muvofiq to'ldiriladi.
"Bemorni davolash uchun sanatoriyga yuboriladigan kasallik" kichik bandida bemorni davolash uchun sanatoriyga yuboriladigan kasallikning tashxisi ko'rsatilgan.
"Birgalikda yuradigan kasalliklar" kichik bandida birga keladigan kasalliklarning tashxisi ko'rsatilgan.
Sanatoriy-kurort kartasi davolovchi shifokor, bo'lim boshlig'i yoki muassasa raisining imzolari va tibbiyot muassasasining dumaloq muhri bilan tasdiqlanadi.
Qaytish kuponi sanatoriy-kurort tashkilotining davolovchi shifokori tomonidan sanatoriy-kurort kartasini bergan tibbiyot muassasasiga ko'rsatish uchun to'ldiriladi.
Qaytish kuponining sarlavha sahifasida ro'yxatga olish hujjatiga muvofiq sanatoriy-kurort tashkilotining to'liq nomi ko'rsatilgan.
Bolaning familiyasi, ismi va otasining ismi Rossiya Federatsiyasi hududida tan olingan fuqaroning shaxsini tasdiqlovchi hujjatga muvofiq to'ldiriladi.
"Sanatoriyadan chiqarilganda tashxis qo'yish" bandi ICD-10 ga muvofiq sanatoriy tashkilotining kasallikning shakllari, bosqichlari va tabiati to'g'risidagi tibbiy hujjatlariga muvofiq to'ldiriladi.
"Asosiy kasallik yoki nogironlikni keltirib chiqaradigan kasallik" kichik bandida asosiy kasallikning tashxisi, nogiron bolalar uchun esa - nogironlikni keltirib chiqaradigan kasallikning tashxisi ko'rsatiladi.
"Birgalikda yuradigan kasalliklar" kichik bandida birga keladigan kasalliklarning tashxisi ko'rsatilgan.
"O'tkazilgan davolanish" bo'limida sanatoriy kitobidagi ma'lumotlar ko'rsatilgan. Agar davolanish turlari yoki muolajalar soni tegishli tavsiya etilgan sanatoriy-kurort parvarishi me'yoriga mos kelmasa, davolovchi shifokor "Sanatoriy-kurort parvarishi me'yoridan chetga chiqish sabablari" bandida sabablarni ko'rsatgan holda qayd qiladi.
"Epikriz" bandida bemorning sanatoriy-kurort tashkilotida qabul qilingan davolanishi va sanatoriy kitobi ma'lumotlari, tibbiy hujjatlar va bemorning ob'ektiv ahvoli asosida bo'shatish paytidagi holati to'g'risidagi ma'lumotlar ko'rsatiladi.
"Davolash natijalari", "Protseduralarni bekor qilishni talab qiladigan kuchayishlarning mavjudligi" va "Tavsiyalar". keyingi davolash» "Epikriz" bandida ko'rsatilgan ma'lumotlar asosida to'ldiriladi.
Agar sanatoriy-kurort tashkilotida bo'lish vaqtida yuqumli bemorlar bilan aloqa mavjud bo'lsa, "Yuqumli kasalliklar bilan kasallangan bemorlar bilan aloqalar" bandida kasallikning sanasi va tashxisi ko'rsatilgan holda qayd qilinadi.
"O'tkazilgan interkurrent kasalliklar va asosiy va birga yuruvchi kasalliklarning kuchayishi" bandi tibbiy hujjatlar ma'lumotlari asosida to'ldiriladi.
Qaytish kuponi davolovchi shifokor, bosh shifokorning imzolari va sanatoriy-kurort tashkilotining dumaloq muhri bilan tasdiqlanadi.
