Zkontrolujte lékové interakce. Jaké potraviny a nápoje by se neměly kombinovat s léky? Antibiotika a pilulky na krevní tlak

1. Zelená barva - léky jsou kompatibilní
2. červená barva - léky nejsou kompatibilní
3. Žlutá- musíte kliknout na žluté pole a přečíst si doporučení.

DŮLEŽITÉ! VŽDY se kontroluje kompatibilita účinná látka v medicíně, nikoli název léku.

Jdeme na web. Chcete-li začít pracovat, stiskněte tlačítkoStart ->

POZORNOST! Tabulka kompatibility je uvedena pouze pro informační účely a není návodem, jak postupovat, všechny otázky týkající se kompatibility léků během terapie byste měli konzultovat se svým lékařem. NEODPOVÍDÁME na otázky týkající se kompatibility léků během terapie. Děkujeme za pochopení.

Interakce mezi přímo působícími inhibitory (HCV DAA) a léky používanými pro kardiovaskulární onemocnění

Zelená: Nebyla zjištěna žádná klinicky významná interakce
Žlutá: může být nutná úprava dávky a načasování podávání léku, je nutné další sledování
Červená: společné užívání drog je zakázáno

Tabulka popisuje:
Interakce léků používaných při kardiovaskulárních onemocněních: antiarytmika (Amiodaron, Digoxin, Flecainid, Vernakalant), protidestičková léčiva a antikoagulancia (Clopidogrel, Dabigatran, Warfarin), betablokátory (Atenolol, Bisoprolol, Propranolol), blokátory kalciových kanálů (Amlodipin, Diltiazem, Nifedipin a srdeční léky), léky na hypertenzi selhání (Aliskiren, Candesartan, Doxazosin, Enalapril)
A

Interakce mezi přímo působícími inhibitory (HCV DAA) a imunosupresivy.
(Směrnice Evropské asociace pro studium jaterních onemocnění)

Tabulka popisuje:
Interakce imunosupresiv: Azathioprin, cyklosporin, etanercept, everolimus, mykofenolát mofetil, sirolimus, takrolimus a Přímo působící antivirotika proti hepatitidě C: Kombinace Simeprevir, Daclatasvir, Sofosbuvir, Ledipasvir, Viqueira Pak (ombitasvir+paritaprevir+dasabuvir+ritonavir)
(Imunosupresivní léky se používají především při transplantacích orgánů a tkání, jako jsou ledviny, srdce, játra, plíce, kostní dřeň)

Interakce mezi přímo působícími inhibitory (HCV DAA) a antiretrovirovými léky (hepatitida C + HIV)
(Směrnice Evropské asociace pro studium jaterních onemocnění)

Tabulka popisuje:
Lékové interakce pro antiretrovirovou terapii HIV: Abakavir abakavir, didanosin didanosin, emtricitabin emtricitabin, lamivudin lamivudin, stavudin stavudin, tenofovir tenofovir, zidovudin zidovudin, efavirenz efavirenz, etravirin etravirin, nevitazrapin nevirapin/tazronavir, Riltazpitazvirana atazvirin, Riltazpitazana avirapin, Rilpitazvirana abakavir anavir/ritonavir, darunavir/ritonavir darunavir/ritonavir , darunavir/kobicistat darunavir/kobicistat, fosamprenavir fosamprenavir, lopinavir lopinavir, saquinavir saquinavir, dolutegravir dolutegravir, elvitegravir/kobicistat elvitegravir/kobicistat, maraviroc maravirok a Přímo působící antivirotika proti hepatitidě C: Kombinace Simeprevir, Daclatasvir, Sofosbuvir, Ledipasvir, Viqueira Pak (ombitasvir + paritaprevir + dasabuvir + ritonavir).

Než začnete užívat jakékoli léky v terapii souběžně se sofosbuvirem, daklatasvirem (ledipasvir, velpatasvir), musíte zkontrolovat jejich kompatibilitu. Některé léky, jako jsou některé typy antibiotik, mohou snížit terapeutický přínos nebo mohou zvýšit nežádoucí účinky.

Například léky jako antibiotikum levomecitin, antituberkulotikum riafampicin, bylinné nálevy (třezalka, ostropestřec aj.) oslabí účinek sofosbuviru, proto se jejich souběžné užívání v terapii nedoporučuje.

Během terapie je zakázáno užívat jakékoli hepatoprotektory (ostropestřec mariánský, karsil, heptral, fosfoglyf.

Sofosbuvir daclatasvir a sorbenty jako aktivní uhlí, polysorb a další lze užívat minimálně 3 hodiny před a po užití sofosbuviru.

Omez, omeprozol by měl být užíván nejméně 6 hodin před nebo po užití inhibitorů.

Pokyny k databázi kompatibility:

1. ZELENÁ barva - léky jsou kompatibilní
2. ČERVENÁ barva - léky nejsou kompatibilní
3. Žlutá barva - je třeba kliknout na žluté pole a přečíst si doporučení.

POZORNOST! Tabulka kompatibility je uvedena pouze pro informační účely a není návodem, jak postupovat, všechny otázky týkající se kompatibility léků během terapie byste měli konzultovat se svým lékařem. NEODPOVÍDÁME na otázky týkající se kompatibility léků během terapie.

Všichni víme, že byste neměli míchat léky s alkoholem, čajem nebo kávou. Málokdo však ví, které léky by se neměly užívat v páru, protože to může způsobit vážné poškození zdraví a nejhorší je vést ke smrti.

Bohužel tyto informace nejsou široce distribuovány, ale každý člověk užívající jakékoli léky by to měl vědět. Redakční "Tak jednoduché!" vám řekne o 5 destruktivních kombinace léků. Pamatujte a nikdy to nedělejte!

Kombinace léků

1. Antidepresiva a léky proti bolesti
   Člověk, kterému lékař napsal recept na tuto skupinu léků, ví, že je nelze užívat společně. Ale jak často zanedbáváme konzultaci s kompetentními lidmi a jednoduše jdeme do lékárny, abychom si koupili levný život zachraňující prostředek.

   

   Nedávná studie nizozemských lékařů ukázala, že užívání kombinace těchto dvou léků vyvolává gastrointestinální krvácení. Ale výsledkem jejich vzájemného působení je nejen nebezpečí vnitřního krvácení, ale také nepříjemné vedlejší účinky: úzkost, zvýšená tělesná teplota, zrychlený tep a dýchání.
   
   

2. Lék na kašel a alergie
   Většina léků proti kašli a alergii obsahuje podobné látky, takže pokud budete užívat oba léky společně, riskujete, že dostanete nadměrnou dávku. A tím se výrazně zvýší sedativní účinek – pocit slabosti a únavy.

   

   Nekontrolovatelná ospalost může představovat riziko pro ty, kteří si neuvědomují sedativní účinky této kombinace, obsluhují nebezpečné zařízení, stroje nebo řídí vozidlo.
   
   

3. Antikoagulancia a aspirin
   Antikoagulancia jsou považována za docela závažné léky a prodávají se pouze na lékařský předpis. Jsou předepsány ke snížení tvorby krevních sraženin v tepnách. Ale aspirin lze koupit v každé lékárně bez lékařského předpisu. Bereme ho jako lék proti bolesti, přidáváme do kosmetiky, používáme v běžném životě.

   

   Mnozí však nevědí, že tento lék také ředí krev a je známý jako protidestičková látka. Když se aspirin užívá spolu s antikoagulantem, jejich kombinovaný účinek může výrazně zvýšit šance na rozvoj vnitřního a vnějšího krvácení.
   
   

4. Léky proti bolesti a sedativa
   Pokud se tyto léky užívají současně, zvyšuje se jejich toxický účinek. Takové předávkování antidepresivy může výrazně snížit dech i srdeční tep, někdy až smrtelné.
   
   
5. Acetaminofen a opioidy
   Navzdory své popularitě mohou být tyto léky velmi nebezpečné, pokud se užívají ve větším množství, než je doporučená dávka. Lidé se často snaží zvýšit účinek acetaminofenu tím, že jej užívají s léky obsahujícími kodein. Když se tyto léky užívají společně, mohou velmi rychle způsobit vážné poškození jater.
   
   

Při medikamentózní léčbě se často používají kombinace léků ke zvýšení účinku jednoho léku s druhým, omezení dávky každého z nich a snížení vedlejších účinků; pro polysyndromické projevy onemocnění - ovlivňovat řadu mechanismů patogeneze, korigovat změny, které nastaly, a zmírňovat všechny existující obtíže; v přítomnosti několika onemocnění - pro současnou léčbu každého z nich. Vzhledem k tomu, že vedlejší účinky charakteristické pro některé léky jsou známy, je možné těmto nežádoucím důsledkům léčby předejít předepsáním ochranných léků: léčba glukokortikoidy by měla být prováděna pod ochranou antibiotik, antacidů a anabolik; Vzhledem k riziku rozvoje dysbiózy by měla být antimikrobiální antibiotika kombinována s nystatinem nebo jinými antimykotiky. Úspěchy diferencované farmakoterapie stále více zvyšují seznam možných a žádoucích oblastí léčby. Hrozí však, že se terapeutická činnost promění v polyfarmacii s mnoha jejími nebezpečími, z nichž nejzjevnější je nekompatibilita léků.

Existují tři typy nekompatibility lékařských předpisů: fyzikální (nebo fyzikálně-chemická), chemická a farmakologická. Mezi fyzikální inkompatibility patří ty, které závisí na různém stupni rozpustnosti léčiv, koagulaci koloidních systémů a separaci emulzí, navlhčení a tání prášků, adsorpčních jevech (tabulka 3).

Tabulka 3. Tvorba sedimentu při kombinaci alkaloidních léčiv (v 1% roztoku) s jinými léčivými látkami [Muravyov I. A., Kozmin V. D., Kudrin A. N., 1978]

Chemická inkompatibilita vzniká v důsledku reakcí, ke kterým dochází, když jsou roztoky smíchány ve stejném objemu. Předchází se jim samostatným podáváním léků.

Možnosti farmakologické inkompatibility způsobené interakcí účinků léčiv při současném užívání jsou mnohem rozmanitější a komplexnější.

Informace týkající se fyzikální a chemické nekompatibility jsou uvedeny v referenčních příručkách, bulletinech a tabulkách na předpis. Recepty jsou kontrolovány při vyplňování receptu v lékárnách. V každodenní praxi však v důsledku nedostatečné informovanosti lékařů a zdravotnického personálu dochází často k odchylkám od schválených doporučení s negativními důsledky pro pacienta.

Když pacient užívá několik tablet současně, je možná nejen jejich farmakologická inkompatibilita, ale také chemická interakce v gastrointestinálním traktu v podmínkách, kdy se trávicí šťávy a další složky tráveniny stávají biologickými katalyzátory pro probíhající reakce.

Farmakologická inkompatibilita má různé příčiny a formy. Antagonistická (nebo absolutní) inkompatibilita je možná v případech, kdy léky mají vícesměrné účinky na procesy probíhající v buňce, tkáni, orgánu nebo celém organismu a účinek jednoho je potlačován účinkem druhého. Tento typ inkompatibility se s úspěchem využívá při léčbě otrav při podávání léku jako protijed: např. atropin při otravách inhibitory cholinesterázy, organofosforovými látkami, muchovník (muskarin), pilokarpin; naopak pilokarpin, proserin, fysostigmin – při otravě atropinem.

Inkompatibilita vzniká také mezi synergisty v důsledku toho, že se neúměrně zvyšuje riziko předávkování nebo zvýšených nežádoucích účinků. Současné podávání betablokátoru, digoxinu a reserpinu způsobuje bradykardii, poruchy vedení a ohrožuje rozvoj arytmií; podávání strofantinu během léčby jinými srdečními glykosidy může způsobit asystolii nebo fibrilaci srdečních komor; použití aminoglykosidů kanamycinu, gentamicinu, neomycinu na pozadí streptomycinu vede k poškození VIII páru kraniálních nervů, nevratné ztrátě sluchu a někdy k rozvoji selhání ledvin (relativní inkompatibilita, podobná účinku předávkování).

Farmakokinetická inkompatibilita nastává v důsledku změn, které jedno z léčiv způsobuje v podmínkách absorpce, vylučování nebo cirkulace v těle druhého léčiva (dalších léčiv).

Podání diuretických nefronových kliček (furosemid, uregit) má negativní vliv na terapii aminoglykosidy: rychleji klesá jejich koncentrace v krvi a tkáních, zvyšuje se nefrotoxický účinek. Naopak streptomycin, narušující mechanismus sekrece penicilinu tubulárním epitelem, prodlužuje dobu jeho terapeutické koncentrace v krvi (příznivá farmakokinetická potenciace).

Existuje také metabolická (vždy závislá na dávce, relativní) inkompatibilita léků, která byla studována na příkladu kombinovaného použití fenobarbitalu a antikoagulancií: fenobarbital podporuje zrychlený metabolismus těchto léků a prudké oslabení jejich účinku.

Tabulka 4. Nekompatibilní kombinace léků

V jiných případech je metabolická inkompatibilita založena na inhibici procesů destrukce léčivé látky, snížené clearance, zvýšené koncentraci v krevní plazmě, doprovázené rozvojem příznaků předávkování. Inhibitory monoaminooxidázy (iprazid, nylamid) tedy inhibují metabolismus katecholaminů. tyramin, serotonin, způsobující hypertenzní reakce.

Klasifikace antibakteriálních látek (podle Manten - Wisse)

Problém kombinované antibakteriální terapie se stal akutnějším. Byly získány desítky tisíc antibiotik, které se liší svými léčivými vlastnostmi, včetně polosyntetických. Indikace pro kombinovanou antimikrobiální terapii jsou určeny mnoha faktory:

1) možnost zvýšení terapeutické účinnosti;

2) rozšíření spektra antibakteriálního působení na blíže nespecifikovaný patogen;

3) snížení nežádoucích účinků ve srovnání s adekvátní monoterapií;

4) snížení rizika vzniku rezistentních kmenů mikrobů.

Při současném použití dvou nebo více léků jsou možné čtyři formy interakce: lhostejnost, kumulativní účinek, potenciace a antagonismus.

Rozdíl je v tom, že jeden lék nemá jasný vliv na antibakteriální účinek druhého.

Kumulativní (nebo aditivní) účinek nastává, když je výsledkem součet monoterapeutických účinků. Pokud je stupeň antibakteriální aktivity kombinace léků větší než celkový účinek složek, hovoří se o potenciaci (nebo synergismu). Ale často se ukáže, že účinek komplexního užívání antibiotik je menší než účinek jedné ze složek: dochází k antagonismu účinku léků. Současné užívání antibiotik, mezi kterými je možný antagonismus, je přímou chybou lékaře.

Již v 50. letech byl formulován princip kombinování antibiotik v závislosti na typu jejich účinku na patogen - baktericidní nebo bakteriostatický (viz klasifikace). Při kombinaci antibiotik, která mají baktericidní účinek, se zpravidla dosáhne synergického nebo aditivního účinku. Kombinace bakteriostatických antibiotik vede k aditivnímu účinku neboli „indiferenciaci“.

Nejčastěji je nežádoucí kombinace baktericidních antibiotik s bakteriostatickými léky. Úmrtnost na meningokokovou sepsi u dětí při pokusu o současné použití penicilinu a chloramfenikolu se zvýšila ve srovnání s výsledky získanými při samostatné léčbě jednoho nebo druhého z těchto léků.

Pokud je mikroorganismus citlivější na složku s bakteriostatickým účinkem, může dojít k synergismu, ale pokud je citlivý na baktericidní účinek, obvykle dochází k antagonismu, bakteriostatické léčivo snižuje účinnost baktericidního. Jak ve venerologii, tak při léčbě akutní pneumonie bylo současné použití sulfonamidů a penicilinu doprovázeno nepříznivými výsledky ve srovnání s účinkem dosaženým při intenzivní léčbě samotnými peniciliny: „ukončující“ účinek při použití baktericidního antibiotika (abortivní průběh pneumonie při časném podání penicilinu) se nevyskytuje.

U monoinfekcí je kombinovaná léčba antibiotiky opodstatněná jen zřídka, u smíšených infekcí může být cenná, ale pouze při splnění podmínek pro racionální kombinaci antibiotik a při zohlednění všech indikací a kontraindikací.

Dosud bylo zjištěno, že ani široké spektrum antibiotické aktivity, ani megadávky, ani kombinace antibiotik či postupné nahrazování jednoho za druhé neřeší problém úspěšné léčby bakteriálních onemocnění, pokud se za tím skrývá pokus o slepou léčbu , metodou pokusů a omylů. Vyžaduje se přesná, cílená, vysoce cílená léčba založená na stanovení druhu a individuální citlivosti patogenu k terapeutickému agens, spolehlivé a včasné etiologické diagnostice onemocnění.

Antibiotika by neměla být zbytečně kombinována s antipyretiky, hypnotiky nebo glukokortikoidy (to je v rozporu s doporučením užívat glukokortikoidy „pod ochranou“ antibiotik, což je vysvětleno prioritou v některých případech antibakteriální terapie, v jiných - glukokortikoidní terapie).

Problém kombinované léčby, dobře prozkoumaný na antibiotických modelech, se týká i jiných oblastí chemoterapie interních onemocnění. Na jedné straně je polychemoterapie stále důležitější. Nezbytná je u onkologických onemocnění a hematologických malignit, kde odchod z komplexního programu znamená nejčastěji narušení léčebného systému, selhání medikamentózní remise a smrt pacienta. Pečlivě se vyvíjí komplexní přístup k léčbě chronických onemocnění. Na druhé straně roste potřeba stále vytrvalejšího boje proti náhodným, svévolným kombinacím farmakologických léků. Současné užívání morfinu a anaprilinu je považováno za smrtelně nebezpečné, ale následky závisí na celkové dávce a její přiměřenosti ke stavu pacienta. Při užívání chinidinu se vyhněte předepisování anaprilinu současně s isoptinem (verapamil), anaprilinu s inhibitory monoaminooxidázy, relaxancii. Špatné kalkulace v užívání farmakoterapie, navzdory snahám o její individualizaci, a často právě kvůli nekritickým variacím, vedou k četným komplikacím.

Ve Spojených státech bylo během 10 let (1961-1970) hospitalizováno 15 milionů lidí kvůli komplikacím léčby drogami, ekonomické ztráty převýšily ztráty způsobené infekčními nemocemi.

Nicméně nejlepší ze složitých, vícesložkových léčivých receptů se ne bezdůvodně rozšířily a testovaly v lékařské praxi. Vyznačují se vyvážeností ingrediencí a jejich „zjednodušení“ není vždy zadarmo. Mezi takové léky patří např. solutan, theofedrin, antasman užívaný při bronchiálním astmatu, v gastroenterologii - vikalin a projímavé koktejly, v hepatologii - Liv 52 a Essential.

Monoterapie i těmi nejmodernějšími léky je často jen prvním stupněm léčby. Nahrazuje ji pak efektivnější, komplexně kalkulovaná komplexní léčba pacienta. Někdy je této komplexnosti dosaženo zařazením fyzioterapeutické a jiné nemedikamentózní léčby, ale častěji hovoříme především o kombinaci farmakologických léků. Široké využití systému postupného přístupu k léčbě pacientů s progresivními formami arteriální hypertenze. Namísto monoterapie, která se kdysi upřednostňovala prováděním saluretik thiazidové řady a nyní se mění v závislosti na charakteristice procesu (diuretika se zahrnutím látek šetřících draslík, přípravky rauwolfie, betablokátory, klonidin, antagonisté vápníku), pak přichází polyterapie. Proces vývoje standardizovaných receptur s více přísadami je přirozený. Tyto recepty zahrnovaly depresi, vyvinutou A.L. Myasnikovem v roce 1960, a modernější formy - adelfan, brinerdin, triampur atd.

Je třeba rozlišovat mezi komplexními léky, které obsahují soubor určitých složek především za účelem doplnění nedostatku, který se v organismu vyskytuje nebo substituční terapií, a kombinovaným užíváním farmakodynamicky aktivních léků. První zahrnují infuzní roztoky komplexního elektrolytového složení, multivitaminové a polyaminokyselinové formulace. Druhým jsou komplexní formulace synergicky působících léčiv. Racionální výběr komplexního léku v druhém případě je mnohem obtížnější, ale i preskripce prvního typu vyžadují striktní dodržování optimálních poměrů (tab. 5). Při udržovací, dlouhodobé léčbě nabývá na významu rozvoj tolerance ke konkrétnímu léku a pokles jeho účinnosti. Spolu s dalšími metodami překonání tohoto jevu (přerušovaný průběh, rytmus technik) má velký význam správné použití polyterapie.

Tabulka 5. Farmakologická inkompatibilita vitaminů při dlouhodobém podávání ve vysokých dávkách[I. B. Maksimovič, E. A. Lvgeda]

Pro provádění udržovací terapie jsou vytvořeny speciální lékové formy, které splňují řadu podmínek, včetně komplexních, které mají dostatečnou dobu působení, což umožňuje užít jednu tabletu během dne. Někdy se vícesložkové tablety v případě potřeby vyrábějí vícevrstvé (Mexaza, Panzinorm).

Jedním z úkolů vytváření oficiálních komplexních farmakologických forem je zabránit svévolnému použití náhodných komplexů léků, omezených pouze přímými kontraindikacemi. Konečný výsledek polyfarmacie se vždy liší od očekávaného součtu požadovaných účinků, protože formy interakce těchto účinků v těle jsou různé a vedlejší účinky je obtížné předvídat.

Zvýšená opatrnost je nutná při léčbě dětí, těhotných žen, jakož i při zařazování intravenózního, kapacího, intramuskulárního a jiného parenterálního podání do komplexu.

Vlastnosti farmakoterapie u dětí a starších osob. Do poloviny 20. stol. F. rysy byly studovány především u dětí, a to až v 60. letech. V rámci farmakologie související s věkem vznikl geriatrický směr.

Farmakoterapie u dětí má ke stanovení své taktiky komplexnější přístup, protože Vzhledem k povaze interakce s většinou léků se tělo dítěte přibližuje k tělu dospělého pouze ve věku 12-14 let. Rozdíly ve stavu systémů, které reagují s lékem a určují jeho transport, metabolismus a vylučování v různých obdobích postnatálního vývoje dítěte, jsou natolik výrazné, že vylučují jakoukoli standardizaci v taktice lékové terapie u dětí bez zohlednění stupeň rozvoje těchto systémů pro dané věkové období.

Zvláštnosti interakce těla s lékem jsou nejvýraznější u novorozenců a kojenců. Pro biologickou dostupnost léčiv v enterálních lékových formách, bohatost oběhové a lymfatické vaskularizace žaludku a střev, nízkou kyselost žaludeční šťávy (3-4krát nižší než u dospělých) a vysokou propustnost pórů střevní stěny pro velké molekuly jsou v těchto obdobích nezbytné. Obecně tyto vlastnosti usnadňují pasivní transport léčiv, zejména alkaloidů (kofein apod.), zatímco biologická dostupnost léčiv vyžadujících aktivní transport je u kojenců snížena (méně se vstřebávají například tetracyklin, riboflavin, retinol). Množství albuminu v plazmě novorozenců a kojenců je menší než u dospělých, zatímco mnohé léky jsou méně pevně vázány na bílkoviny a jsou snadněji nahrazeny přirozenými metabolity, jako je bilirubin. To vytváří podmínky pro zvýšenou desorpci (uvolnění z vazby na bílkoviny) léčiv vázaných na bílkoviny (digoxin, sulfonamidy apod.) a zvýšení volné frakce léčiva v krvi s odpovídajícím zvýšením účinku až na toxické, což je zvláště důležité je zvážit v případech hyperbilirubinémie u novorozenců a při kombinovaném použití léků, které jsou kompetitivně vázány na plazmatické proteiny. Některé léky se z krve vylučují pomaleji, čím je dítě mladší. Poločas rozpadu sibazonu z krve u nedonošených novorozenců je tedy 2krát delší než u donošených novorozenců a 4krát delší než u dětí ve věku 4-8 let.

Distribuce drog v těle dítěte probíhá podle stejných zákonitostí jako u dospělého, ale průnik většiny z nich do různých orgánů včetně mozku je u novorozenců a kojenců vyšší než u starších dětí, a to v důsledku nedokončeného vývoje histohematologické bariéry. Je to dáno zejména zvýšeným příjmem různých léčiv rozpustných v tucích do mozku vč. řada léků na spaní, jejichž inhibiční účinek na mozek novorozenců je výraznější než u dospělých. Současně je mnoho z těchto léků méně absorbováno mozkovou tkání, protože u novorozenců obsahuje méně lipidů. Zvláštnosti kinetiky ve vodě rozpustných léčiv jsou dány velkým objemem extracelulární vody v těle novorozenců a kojenců a také vysokou rychlostí výměny extracelulární vody (téměř 4krát vyšší než u dospělých), která přispívá k rychlejší eliminaci léků.

Metabolická inaktivace léků u dětí je omezena menší hmotou jaterního parenchymu, nízkou aktivitou oxidačních enzymů a detoxikačním systémem prostřednictvím tvorby konjugátů s kyselinou glukuronovou, která svou tvorbu dokončuje až do 12 let. U novorozenců byly také zjištěny kvalitativní rozdíly v biotransformaci řady léků (např. aminazin, sibazon, promedol), vyznačující se tvorbou metabolitů, které nejsou u starších dětí a dospělých detekovány. Množství výjimek ze vzorců zavedených u dospělých vyžaduje znalost charakteristik biotransformace jednotlivých léků. Je například známo, že u novorozenců a kojenců je výrazně zpomalen metabolismus amidopyrinu, butadionu, sibazonu, chloramfenikolu, morfinu a řady dalších léků. Pozice, podle které se u dětí rychlost metabolismu léků vedoucí ke vzniku konjugátů s kyselinou sírovou významně neliší od dospělých a u léků inaktivovaných v důsledku tvorby konjugátů s kyselinou glukuronovou metabolismus je tím pomalejší, čím nižší je věk dítěte.

Vylučování léčiv ledvinami u novorozenců a dětí prvního roku života je obecně zpomaleno jak v důsledku nižší glomerulární filtrace než u dospělých (vylučováním kreatininu - přibližně 2x), tak nižší permeabilitou bazální membrány ledvinových glomerulů. a v důsledku neúplného vývoje enzymových enzymů systémů, které zajišťují vylučování léčiv a jejich metabolitů v renálních tubulech. Některé léky, jako je benzylpenicilin, se u dětí používají již ve 2-3 měsících věku. vylučují stejnou rychlostí jako u dospělých.

Při výběru léku se kromě vlastností jeho farmakokinetiky u dětí berou v úvahu také vlastnosti jeho farmakodynamiky, které závisí na úrovni vývoje systémů, které určují realizaci farmakologického účinku v daném věku let. dítě. Například hypotenzní účinek blokátorů ganglií u dětí prvních dvou let života je slabý, u kojenců je hypertenzní účinek efedrinu oslaben s výrazným účinkem na krevní tlak mezatonu atd. Terapeutický význam očekávaného farmakologického účinku koreluje s rizikem nežádoucích účinků léku, jejichž pravděpodobnost a povaha nejsou stejné u dětí různého věku a u dospělých. Například ve srovnání se staršími dětmi, dětmi prvních 3 měsíců. života, pravděpodobnost rozvoje hemolýzy a methemoglobinémie v důsledku užívání nitrofuranů, vikasolu a dalších léků je mnohem vyšší, což je způsobeno vysokým obsahem fetálního hemoglobinu v jejich krvi. Pravděpodobnost toxických účinků léků v ekvivalentních (na jednotku tělesné hmotnosti) dávkách u novorozenců a kojenců je u některých léků nižší (adrenalin, strychnin), u jiných je vyšší (morfin, chloramfenikol, tetracyklin aj.). S přihlédnutím k nežádoucím účinkům léků I.V. Markov a V.I. Kalinicheva (1980) rozlišuje skupiny léků, jejichž užívání u novorozenců není o nic nebezpečnější než u jiných věkových skupin (peniciliny, makrolidy, nystatin, kofein, fenobarbital aj.); léky užívané s opatrností (atropin, aminazin, amidopyrin, srdeční glykosidy, aminofylin, gentamicin, linkomycin); léky kontraindikované u novorozenců (chloramfenikol, tetracyklin, kanamycin, monomycin, kyselina nalidixová, sulfonamidy, salicyláty, morfin a analgetika podobná morfinu).

Stanovení dávky léku u dětí nelze omezit na hledání kritérií ekvivalence s dávkou dospělého (z hlediska tělesné hmotnosti, tělesného povrchu atd.), protože metabolismus a vylučování léků v děti se mohou kvalitativně lišit od dospělých. Průměrné dávky léků jsou stanoveny z klinických zkušeností s jejich užíváním u různých věkových skupin dětí. Na základě těchto zkušeností jsou stanoveny obecné vzorce dávkování v jednotkách hmotnosti (gramy, miligramy), objemu (kapky, mililitry), aktivity na 1 kg tělesné hmotnosti nebo 1 m2 tělesného povrchu nebo na 1 měsíc nebo 1 rok dítěte. život pro určité léky (anaprilin, aminofylin atd.), a ve složitějších vyjádřeních - v miligramech na 1 kg tělesné hmotnosti pro určitá věková období (s přihlédnutím ke změnám v systémech metabolismu léků a reaktivitě dětského organismu souvisejícími s věkem) ).

Volba kritérií účinku a prostředků sledování působení léku u dětí všech věkových skupin je omezena především objektivními známkami dynamiky patologického procesu, syndromu nebo symptomu, protože subjektivní kritéria (informativnost stížností pacienta) jsou mnohem méně hodnotná než u dospělých a u dětí prvního roku života zcela chybí. Omezeno je také použití objektivních instrumentálních monitorovacích nástrojů, které vyžadují aktivní účast pacienta ve studii (určité držení těla, svévolné držení nebo zvýšené dýchání atd.). To vše vytváří potíže při zajišťování kontrolovaného cvičení, zejména u malých dětí. V souladu s tím se zvyšuje význam průběžného klinického sledování sebemenších odchylek ve stavu různých funkcí a chování dítěte během užívání léku, zejména v očekávaných obdobích jeho farmakologického působení.

Vysazení léků u dětí se provádí ze stejných důvodů jako u dospělých.

Farmakoterapie u starších a senilních lidí nabývá rysů tím, že se během stárnutí organismu mění metabolismus, bariérové ​​funkce tkání, metabolické a vylučovací systémy léčiv, ale i citlivost na léky různých orgánů a reaktivita organismu jako celku. Nedostatečná opatrnost při výběru a dávkování léků u starších pacientů je zřejmě jedním z důvodů vyšší frekvence nežádoucích účinků u nich (podle různých výzkumníků jsou u lidí starších 70 let pozorovány nežádoucí účinky léků 3 -7krát častěji než u pacientů ve věku 20-30 let).

Biologická dostupnost léků podávaných enterálně ve stáří klesá v důsledku poklesu sekrečních, motorických a absorpčních funkcí gastrointestinálního traktu. Distribuci léků ovlivňuje pokles obsahu vody v těle a množství albuminu v krvi, který je charakteristický pro starší a senilní lidi, pokles hmotnosti většiny orgánů, počet fungujících cév a zúžení jejich průsvitu a změna propustnosti histohematických bariér. U osob starších 70 let je snížena hmota jaterního parenchymu, snížena antitoxická funkce jater a oslabena aktivita oxidačních enzymů. To je spojeno se zpomalením metabolismu léčiv, zejména těch, jejichž inaktivace končí tvorbou sulfátů. Rychlost vylučování léků ledvinami se také snižuje v důsledku oslabení energeticky závislého vylučování tubulárním epitelem, snížení počtu funkčních nefronů (u osob nad 70 let je o 30–50 % méně jim), snížení účinnosti renálního průtoku plazmy a rychlosti glomerulární filtrace.

Taktika F. u starších a senilních osob by měla zahrnovat: omezení výběru léků na málo toxické: předepisování vyšších dávek při počátečním užívání léků v enterálních lékových formách; snížení dávky léků (zejména při parenterálním podání) vylučovaných ledvinami nebo pomalu metabolizovaných v játrech. Dávky některých léků (neuroleptika, kardiotonika, diuretika atd.) doporučované starším a senilním lidem k počátečnímu užití jsou v průměru 1/2 dávky dospělého středního věku. Tato ustanovení se však nevztahují na všechna léčiva (například vitamíny, mnohá antibiotika a sulfonamidy lze užívat v normálních dávkách), proto je pro rozvoj racionální taktiky farmakoterapie třeba vzít v úvahu jedinečnost farmakologických účinků, které u starších a senilních lidí je určována změnami citlivosti na některé léky a dokonce i kvalitativními změnami reakcí na jednotlivé léky.

U starších a senilních lidí byly zjištěny pravidelné rysy reakcí na léky působící na centrální nervový systém, což je spojeno zejména s nárůstem dystrofických změn v neuronech, jak tělo stárne, se snížením počtu nervových buněk a počtu axonů a také s poklesem funkční aktivity centrálního nervového systému. Bylo prokázáno, že pro projev vzrušujícího účinku na centrální nervový systém. fenamin, strychnin, efedrin, starší lidé vyžadují větší dávky těchto léků než lidé středního věku. Na léky, které tlumí centrální nervový systém, zejména na barbituráty a jiná hypnotika. naopak zvýšená citlivost je zaznamenána na neuroleptika různých skupin, včetně reserpinu, narkotických analgetik, některých derivátů benzodiazepinů (chlozepid) atd. Přímého farmakologického účinku těchto léků je dosahováno v menších dávkách a je často kombinováno s výraznými projevy nežádoucích účinků (útlum dýchání, svalová relaxace, stimulace centra zvracení), přičemž užívání těchto léků v dávkách, které jsou terapeutické pro střední- staří lidé často vede k intoxikaci. Zvláštní opatrnosti je proto zapotřebí při užívání i málo toxických hypnotik a sedativ (např. otrava bromidem), zejména neuroleptik, u starších lidí.

U starších lidí je častěji než u jiných věkových skupin potřeba užívání kardiotonických, antihypertenzních a diuretických léků. Klinická pozorování naznačují zvýšenou citlivost myokardu starších lidí na toxické účinky srdečních glykosidů. Proto je výhodnější volit léky s nízkou kumulací, zpomalit tempo počáteční digitalizace a vyžaduje častější sledování dostatku zvolené dávky. Při výběru antihypertenziv zohledněte zvýšené riziko prudkého poklesu krevního tlaku a protostatického kolapsu při užívání blokátorů ganglií, sympatolytik a také nežádoucí účinky na centrální nervový systém. řada léků (reserpin, dehydralazin). Starší lidé mohou pod vlivem saluretik zaznamenat výraznější ztrátu draslíku (na jednotku objemu diurézy) s horší tolerancí těchto ztrát a schopností obnovit rovnováhu elektrolytů než lidé středního věku. Zároveň je často zvýšená citlivost na působení antagonistů aldosteronu, v důsledku čehož je lze užívat v nižších dávkách.

Existuje důvod se domnívat, že současné užívání vitaminových komplexů, zejména vitaminů B1, B6, B15, přispívá ke zvýšení účinnosti a snížení nežádoucích následků F. u starších a senilních osob.

Vlastnosti farmakoterapie u těhotných žen a kojících matek. Prevence nežádoucích účinků na plod a kojence léky, které pronikají placentou nebo jsou vylučovány do mateřského mléka, je ústředním bodem taktiky F. u těhotných žen a kojících matek.

Vlastnosti farmakoterapie u těhotných žen jsou do značné míry určeny prognózou účinku léku na vyvíjející se plod. Placentární bariéra je v různé míře propustná pro naprostou většinu léků. Lék, který se dostane do krve a tkání plodu, může způsobit: farmakologický účinek; embryotoxický účinek, porucha vývoje plodu, teratogenní účinek.

Farmakologický účinek na plod se v závislosti na dávce léku může výrazně lišit od účinku pozorovaného u těhotné ženy. Předepsání nepřímých antikoagulancií těhotné ženě v dávkách, které u ní způsobí mírný pokles protrombinu, tedy může způsobit mnohočetné krvácení do tkání plodu. Kvantitativní a kvalitativní rysy farmakologického účinku na plod jsou určeny nedokonalým vývojem jeho systémů, které interagují s léky, charakteristikami jejich distribuce ve tkáních (například v mozku plodu se hromadí 3krát více mesatonu než u těhotné žena), metabolismus a vylučování.

Embryotoxický účinek je nejvíce charakteristický pro léky, které jsou inaktivovány svým metabolismem, protože Enzymatická aktivita jaterních mikrozomů u plodu je nízká. Nedokonalý metabolismus vysvětluje vysokou toxicitu pro plod chloramfenikolu, morfinu, krátkodobě působících barbiturátů (hexenal, thiopental sodný) s menší toxicitou dlouhodobě působících barbiturátů (barbital, fenobarbital), které se z těla vylučují převážně nezměněné. Zvláštní formou neobvyklého působení léků, které vytěsňují bilirubin vázaný na bílkoviny, je tzv. mozková žloutenka. Je pozorován u plodu při dlouhodobém předepisování těhotným ženám nebo ve vysokých dávkách léků vázaných na plazmatické bílkoviny (sulfonamidy, sibazon, hydrokortison atd.) a vysvětluje se slabostí hematoencefalické bariéry v plodu a křehké spojení bilirubinu s plazmatickou bílkovinou.

Nepřímý účinek léků na vývoj plodu má různé podoby. Patří mezi ně např. poruchy dýchání plodu v důsledku sníženého prokrvení placentou nebo hypoxémie, když těhotné ženy užívají adrenomimetika způsobující vazospazmus, léky vážící hemoglobin (dusitany), léky vyvolávající exacerbaci bronchiálního astmatu u těhotné ženy (kyselina acetylsalicylová atd.). .); nedostatek vitamínů B při užívání antibiotik, diuretik, laxativ; nedostatek vápníku při užívání tetracyklinu; syndrom hyperkortizolismu v důsledku vytěsnění kortizolu léky vázanými na plazmatické proteiny.

Teratogenní účinek léků se nejvýrazněji projevuje v tzv. kritických obdobích embryogeneze - období implantace (první týden po početí), období placenty (9-12 týdnů) a zejména v období organogeneze (3-6 týdnů). těhotenství). Od druhého trimestru těhotenství pravděpodobnost teratogenního účinku léků klesá, ale není zcela vyloučena, protože pokračují jemné procesy funkční diferenciace tkání plodu. Předpokládá se, že teratogenní účinek některých léků je vysvětlován jejich schopností zahrnout se do metabolismu plodu díky podobnosti jejich chemické struktury s přirozenými metabolity (např. teratogenní aktivita halidomidu byla spojena s jeho podobností s riboflavin). Při pokusech na zvířatech jsou abnormality vývoje plodu způsobeny velkým množstvím léků, ale protože byly zjištěny i druhové rozdíly, není hodnota experimentálních dat pro predikci teratogenního účinku jednotlivých léků u lidí vysoká. Z léčiv ovlivňujících centrální nervový systém byla teratogenní aktivita zjištěna kromě thalidomidu u derivátů fenothiazinu (způsobují různé vývojové anomálie u zvířat a fokomelie u lidí), reserpinu, meprotanu, chlozepidu; Experimentálně byla prokázána vysoká teratogenní aktivita některých vitaminových přípravků, zejména retinolu (rozštěp patra u 100 % zvířat, anencefalie u 50 %, možná mikroftalmie, absence čočky), kyseliny nikotinové a také benzylpenicilinu (syndaktylie u 45 % zvířat), adrenokortikotropní hormon, kortizon, cytostatika.

S přihlédnutím k účinku léků na plod má tedy jakákoli farmakoterapie v prvním trimestru gravidity relativní kontraindikace vzhledem k v současnosti neúplným údajům o teratogenní aktivitě léků. V dalších obdobích těhotenství zůstávají kontraindikace léků s embryotoxickými účinky a narušujícími normální vývoj plodu, stejně jako léků ovlivňujících porod. F. se v tomto období provádí pouze ze závažných indikací, včetně výskytu onemocnění, které samy narušují průběh těhotenství a vývoj plodu.

Nejčastěji se potřeba užívání léků u těhotných žen objevuje v souvislosti s infekčními onemocněními, dále s flebotrombózou, která často komplikuje průběh těhotenství, arteriální hypertenzí a otoky. Při výběru léků se v těchto případech bere v úvahu jejich srovnatelná nebezpečnost pro plod v daném období těhotenství.

Z antibakteriálních látek v prvním trimestru těhotenství má výhody ampicilin, který nemá teratogenní aktivitu, oxacilin, který špatně proniká placentární bariérou, kombinace těchto léků (ampiox) a cefalosporiny. Ve vysokých dávkách však tyto léky, stejně jako sulfonamidy, mohou způsobit „mozkovou žloutenku“ u plodu. Erythromycin poměrně špatně proniká placentární bariérou (koncentrace v plazmě plodu jsou 5krát nižší než v plazmě matky). Dlouhodobě působící sulfonamidy jsou kontraindikovány v prvním trimestru těhotenství, protože mají teratogenní aktivitu. Během všech období těhotenství je třeba se vyvarovat užívání tetracyklinu a chloramfenikolu, které mají výrazný embryotoxický účinek.

Preferovaným antikoagulantem je heparin, který neprochází placentární bariérou, a proto je pro plod neškodný. Nepřímá antikoagulancia jsou kontraindikována nejen kvůli riziku krvácení u plodu, ale jejich užíváním v prvním trimestru těhotenství hrozí i vývojové anomálie.

Antihypertenziva a diuretika se často používají u toxikózy v druhé polovině těhotenství, kdy je teratogenní účinek nepravděpodobný. Při hypertenzních krizích je vhodnější podávat methyldopu, méně často oktadin, intravenózně - apressin (40-100 mg) a dichlorothiazid (150-200 mg) ve formě jednotlivých infuzí (je třeba připomenout, že dlouhodobé užívání dichlorothiazidu způsobuje rozvoj hyperglykémie, hyperbilirubinémie, trombocytopenie u plodu). Reserpin, jehož biotransformace je pomalá i u novorozence, může v denní dávce pro těhotnou ženu vyšší než 0,5 mg způsobit hypersekreci v nose a průduškách plodu a v důsledku toho obstrukci dýchacích cest. Použití blokátorů ganglií se vyhýbá kvůli riziku mekoniového ilea u plodu.

Z diuretik má teratogenní aktivitu furosemid, ale ve druhé polovině těhotenství není jeho použití prakticky omezeno. Při použití dichlorothiazidu u těhotných žen s preeklampsií je třeba vzít v úvahu možnost zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.

Vlastnosti farmakoterapie u kojících matek jsou redukovány na snížení rizika nežádoucích účinků léků užívaných matkou na kojence. Drogy používané k mytí bradavek se dostávají do těla dítěte při krmení a mohou mít toxický účinek, zejména roztoky kyseliny borité (hromadí se v tkáních dítěte, což vede k metabolické acidóze a poškození ledvin) a octanu olovnatého (hrozba intoxikace olovem s rozvojem encefalopatie). Ženy používající takové roztoky by si měly před krmením dítěte důkladně umýt bradavky vodou.

Sekrece různých léků mléčnou žlázou se liší; koncentrace některých z nich (například thiouracil) v mateřském mléce může být několikanásobně vyšší než v krevní plazmě matky, což může mít jak farmakologické účinky, tak toxické účinky na tělo dítěte. Ani malé množství léků, které přechází do mateřského mléka, není vždy bezpečné, a to jak z hlediska toxických účinků (z důvodu nedokonalého metabolismu léčiv v organismu kojence), tak z důvodu možné senzibilizace organismu dítěte s tvorbou lékových alergií ( Alergie na léky).

Lithné soli, thiouracil, kyselina nalidixová, amantadin, přípravky zlata, přípravky radioaktivního vápníku, jód jsou u kojících matek kontraindikovány. Čím nižší je věk kojence, tím více kontraindikována je matčina léčba isoniazidem (zhoršuje vstřebávání vitaminu B6), chloramfenikolem (toxický účinek), tetracykliny (zhoršený vývoj zubů a skeletu dítěte); Sulfonamidy a salicyláty by měly být používány s opatrností. Pokud kojící matka potřebuje tyto léky užívat dlouhodobě nebo ve vysokých dávkách, je vhodné převést dítě na umělou výživu.

Při medikamentózní léčbě se často používají kombinace léků ke zvýšení účinku jednoho léku s druhým, omezení dávky každého z nich a snížení vedlejších účinků; pro polysyndromické projevy onemocnění - ovlivňovat řadu mechanismů patogeneze, korigovat změny, které nastaly, a zmírňovat všechny existující obtíže; v přítomnosti několika onemocnění - pro současnou léčbu každého z nich. Vzhledem k tomu, že vedlejší účinky charakteristické pro některé léky jsou známy, je možné těmto nežádoucím důsledkům léčby předejít předepsáním ochranných léků: léčba glukokortikoidy by měla být prováděna pod ochranou antibiotik, antacidů a anabolik; Vzhledem k riziku rozvoje dysbiózy by měla být antimikrobiální antibiotika kombinována s nystatinem nebo jinými antimykotiky. Úspěchy diferencované farmakoterapie stále více zvyšují seznam možných a žádoucích oblastí léčby. Hrozí však, že se terapeutická činnost promění v polyfarmacii s mnoha jejími nebezpečími, z nichž nejzjevnější je nekompatibilita léků.

Existují tři typy nekompatibility lékařských předpisů: fyzikální (nebo fyzikálně-chemická), chemická a farmakologická. Mezi fyzikální inkompatibility patří ty, které závisí na různém stupni rozpustnosti léčiv, koagulaci koloidních systémů a separaci emulzí, navlhčení a tání prášků, adsorpčních jevech (tabulka 3).

Tabulka 3. Tvorba sedimentu při kombinaci alkaloidních léčiv (v 1% roztoku) s jinými léčivými látkami [Muravyov I. A., Kozmin V. D., Kudrin A. N., 1978]

Chemická inkompatibilita vzniká v důsledku reakcí, ke kterým dochází, když jsou roztoky smíchány ve stejném objemu. Předchází se jim samostatným podáváním léků.

Možnosti farmakologické inkompatibility způsobené interakcí účinků léčiv při současném užívání jsou mnohem rozmanitější a komplexnější.

Informace týkající se fyzikální a chemické nekompatibility jsou uvedeny v referenčních příručkách, bulletinech a tabulkách na předpis. Recepty jsou kontrolovány při vyplňování receptu v lékárnách. V každodenní praxi však v důsledku nedostatečné informovanosti lékařů a zdravotnického personálu dochází často k odchylkám od schválených doporučení s negativními důsledky pro pacienta.

Když pacient užívá několik tablet současně, je možná nejen jejich farmakologická inkompatibilita, ale také chemická interakce v gastrointestinálním traktu v podmínkách, kdy se trávicí šťávy a další složky tráveniny stávají biologickými katalyzátory pro probíhající reakce.

Farmakologická inkompatibilita má různé příčiny a formy. Antagonistická (nebo absolutní) inkompatibilita je možná v případech, kdy léky mají vícesměrné účinky na procesy probíhající v buňce, tkáni, orgánu nebo celém organismu a účinek jednoho je potlačován účinkem druhého. Tento typ inkompatibility se s úspěchem využívá při léčbě otrav při podávání léku jako protijed: např. atropin při otravách inhibitory cholinesterázy, organofosforovými látkami, muchovník (muskarin), pilokarpin; naopak pilokarpin, proserin, fysostigmin – při otravě atropinem.

Inkompatibilita vzniká také mezi synergisty v důsledku toho, že se neúměrně zvyšuje riziko předávkování nebo zvýšených nežádoucích účinků. Současné podávání betablokátoru, digoxinu a reserpinu způsobuje bradykardii, poruchy vedení a ohrožuje rozvoj arytmií; podávání strofantinu během léčby jinými srdečními glykosidy může způsobit asystolii nebo fibrilaci srdečních komor; použití aminoglykosidů kanamycinu, gentamicinu, neomycinu na pozadí streptomycinu vede k poškození VIII páru kraniálních nervů, nevratné ztrátě sluchu a někdy k rozvoji selhání ledvin (relativní inkompatibilita, podobná účinku předávkování).

Farmakokinetická inkompatibilita nastává v důsledku změn, které jedno z léčiv způsobuje v podmínkách absorpce, vylučování nebo cirkulace v těle druhého léčiva (dalších léčiv).

Podání diuretických nefronových kliček (furosemid, uregit) má negativní vliv na terapii aminoglykosidy: rychleji klesá jejich koncentrace v krvi a tkáních, zvyšuje se nefrotoxický účinek. Naopak streptomycin, narušující mechanismus sekrece penicilinu tubulárním epitelem, prodlužuje dobu jeho terapeutické koncentrace v krvi (příznivá farmakokinetická potenciace).

Existuje také metabolická (vždy závislá na dávce, relativní) inkompatibilita léků, která byla studována na příkladu kombinovaného použití fenobarbitalu a antikoagulancií: fenobarbital podporuje zrychlený metabolismus těchto léků a prudké oslabení jejich účinku.

Tabulka 4. Nekompatibilní kombinace léků

V jiných případech je metabolická inkompatibilita založena na inhibici procesů destrukce léčivé látky, snížené clearance, zvýšené koncentraci v krevní plazmě, doprovázené rozvojem příznaků předávkování. Inhibitory monoaminooxidázy (iprazid, nylamid) tedy inhibují metabolismus katecholaminů. tyramin, serotonin, způsobující hypertenzní reakce.

Klasifikace antibakteriálních látek (podle Manten - Wisse)

Problém kombinované antibakteriální terapie se stal akutnějším. Byly získány desítky tisíc antibiotik, které se liší svými léčivými vlastnostmi, včetně polosyntetických. Indikace pro kombinovanou antimikrobiální terapii jsou určeny mnoha faktory:

1) možnost zvýšení terapeutické účinnosti;

2) rozšíření spektra antibakteriálního působení na blíže nespecifikovaný patogen;

3) snížení nežádoucích účinků ve srovnání s adekvátní monoterapií;

4) snížení rizika vzniku rezistentních kmenů mikrobů.

Při současném použití dvou nebo více léků jsou možné čtyři formy interakce: lhostejnost, kumulativní účinek, potenciace a antagonismus.

Rozdíl je v tom, že jeden lék nemá jasný vliv na antibakteriální účinek druhého.

Kumulativní (nebo aditivní) účinek nastává, když je výsledkem součet monoterapeutických účinků. Pokud je stupeň antibakteriální aktivity kombinace léků větší než celkový účinek složek, hovoří se o potenciaci (nebo synergismu). Ale často se ukáže, že účinek komplexního užívání antibiotik je menší než účinek jedné ze složek: dochází k antagonismu účinku léků. Současné užívání antibiotik, mezi kterými je možný antagonismus, je přímou chybou lékaře.

Již v 50. letech byl formulován princip kombinování antibiotik v závislosti na typu jejich účinku na patogen - baktericidní nebo bakteriostatický (viz klasifikace). Při kombinaci antibiotik, která mají baktericidní účinek, se zpravidla dosáhne synergického nebo aditivního účinku. Kombinace bakteriostatických antibiotik vede k aditivnímu účinku neboli „indiferenciaci“.

Nejčastěji je nežádoucí kombinace baktericidních antibiotik s bakteriostatickými léky. Úmrtnost na meningokokovou sepsi u dětí při pokusu o současné použití penicilinu a chloramfenikolu se zvýšila ve srovnání s výsledky získanými při samostatné léčbě jednoho nebo druhého z těchto léků.

Pokud je mikroorganismus citlivější na složku s bakteriostatickým účinkem, může dojít k synergismu, ale pokud je citlivý na baktericidní účinek, obvykle dochází k antagonismu, bakteriostatické léčivo snižuje účinnost baktericidního. Jak ve venerologii, tak při léčbě akutní pneumonie bylo současné použití sulfonamidů a penicilinu doprovázeno nepříznivými výsledky ve srovnání s účinkem dosaženým při intenzivní léčbě samotnými peniciliny: „ukončující“ účinek při použití baktericidního antibiotika (abortivní průběh pneumonie při časném podání penicilinu) se nevyskytuje.

U monoinfekcí je kombinovaná léčba antibiotiky opodstatněná jen zřídka, u smíšených infekcí může být cenná, ale pouze při splnění podmínek pro racionální kombinaci antibiotik a při zohlednění všech indikací a kontraindikací.

Dosud bylo zjištěno, že ani široké spektrum antibiotické aktivity, ani megadávky, ani kombinace antibiotik či postupné nahrazování jednoho za druhé neřeší problém úspěšné léčby bakteriálních onemocnění, pokud se za tím skrývá pokus o slepou léčbu , metodou pokusů a omylů. Vyžaduje se přesná, cílená, vysoce cílená léčba založená na stanovení druhu a individuální citlivosti patogenu k terapeutickému agens, spolehlivé a včasné etiologické diagnostice onemocnění.

Antibiotika by neměla být zbytečně kombinována s antipyretiky, hypnotiky nebo glukokortikoidy (to je v rozporu s doporučením užívat glukokortikoidy „pod ochranou“ antibiotik, což je vysvětleno prioritou v některých případech antibakteriální terapie, v jiných - glukokortikoidní terapie).

Problém kombinované léčby, dobře prozkoumaný na antibiotických modelech, se týká i jiných oblastí chemoterapie interních onemocnění. Na jedné straně je polychemoterapie stále důležitější. Nezbytná je u onkologických onemocnění a hematologických malignit, kde odchod z komplexního programu znamená nejčastěji narušení léčebného systému, selhání medikamentózní remise a smrt pacienta. Pečlivě se vyvíjí komplexní přístup k léčbě chronických onemocnění. Na druhé straně roste potřeba stále vytrvalejšího boje proti náhodným, svévolným kombinacím farmakologických léků. Současné užívání morfinu a anaprilinu je považováno za smrtelně nebezpečné, ale následky závisí na celkové dávce a její přiměřenosti ke stavu pacienta. Při užívání chinidinu se vyhněte předepisování anaprilinu současně s isoptinem (verapamil), anaprilinu s inhibitory monoaminooxidázy, relaxancii. Špatné kalkulace v užívání farmakoterapie, navzdory snahám o její individualizaci, a často právě kvůli nekritickým variacím, vedou k četným komplikacím.

Ve Spojených státech bylo během 10 let (1961-1970) hospitalizováno 15 milionů lidí kvůli komplikacím léčby drogami, ekonomické ztráty převýšily ztráty způsobené infekčními nemocemi.

Nicméně nejlepší ze složitých, vícesložkových léčivých receptů se ne bezdůvodně rozšířily a testovaly v lékařské praxi. Vyznačují se vyvážeností ingrediencí a jejich „zjednodušení“ není vždy zadarmo. Mezi takové léky patří např. solutan, theofedrin, antasman užívaný při bronchiálním astmatu, v gastroenterologii - vikalin a projímavé koktejly, v hepatologii - Liv 52 a Essential.

Monoterapie i těmi nejmodernějšími léky je často jen prvním stupněm léčby. Nahrazuje ji pak efektivnější, komplexně kalkulovaná komplexní léčba pacienta. Někdy je této komplexnosti dosaženo zařazením fyzioterapeutické a jiné nemedikamentózní léčby, ale častěji hovoříme především o kombinaci farmakologických léků. Široké využití systému postupného přístupu k léčbě pacientů s progresivními formami arteriální hypertenze. Namísto monoterapie, která se kdysi upřednostňovala prováděním saluretik thiazidové řady a nyní se mění v závislosti na charakteristice procesu (diuretika se zahrnutím látek šetřících draslík, přípravky rauwolfie, betablokátory, klonidin, antagonisté vápníku), pak přichází polyterapie. Proces vývoje standardizovaných receptur s více přísadami je přirozený. Tyto recepty zahrnovaly depresi, vyvinutou A.L. Myasnikovem v roce 1960, a modernější formy - adelfan, brinerdin, triampur atd.

Je třeba rozlišovat mezi komplexními léky, které obsahují soubor určitých složek především za účelem doplnění nedostatku, který se v organismu vyskytuje nebo substituční terapií, a kombinovaným užíváním farmakodynamicky aktivních léků. První zahrnují infuzní roztoky komplexního elektrolytového složení, multivitaminové a polyaminokyselinové formulace. Druhým jsou komplexní formulace synergicky působících léčiv. Racionální výběr komplexního léku v druhém případě je mnohem obtížnější, ale i preskripce prvního typu vyžadují striktní dodržování optimálních poměrů (tab. 5). Při udržovací, dlouhodobé léčbě nabývá na významu rozvoj tolerance ke konkrétnímu léku a pokles jeho účinnosti. Spolu s dalšími metodami překonání tohoto jevu (přerušovaný průběh, rytmus technik) má velký význam správné použití polyterapie.

Tabulka 5. Farmakologická inkompatibilita vitaminů při dlouhodobém podávání ve vysokých dávkách[I. B. Maksimovič, E. A. Lvgeda]

Pro provádění udržovací terapie jsou vytvořeny speciální lékové formy, které splňují řadu podmínek, včetně komplexních, které mají dostatečnou dobu působení, což umožňuje užít jednu tabletu během dne. Někdy se vícesložkové tablety v případě potřeby vyrábějí vícevrstvé (Mexaza, Panzinorm).

Jedním z úkolů vytváření oficiálních komplexních farmakologických forem je zabránit svévolnému použití náhodných komplexů léků, omezených pouze přímými kontraindikacemi. Konečný výsledek polyfarmacie se vždy liší od očekávaného součtu požadovaných účinků, protože formy interakce těchto účinků v těle jsou různé a vedlejší účinky je obtížné předvídat.

Zvýšená opatrnost je nutná při léčbě dětí, těhotných žen, jakož i při zařazování intravenózního, kapacího, intramuskulárního a jiného parenterálního podání do komplexu.

Vlastnosti farmakoterapie u dětí a starších osob. Do poloviny 20. stol. F. rysy byly studovány především u dětí, a to až v 60. letech. V rámci farmakologie související s věkem vznikl geriatrický směr.

Farmakoterapie u dětí má ke stanovení své taktiky komplexnější přístup, protože Vzhledem k povaze interakce s většinou léků se tělo dítěte přibližuje k tělu dospělého pouze ve věku 12-14 let. Rozdíly ve stavu systémů, které reagují s lékem a určují jeho transport, metabolismus a vylučování v různých obdobích postnatálního vývoje dítěte, jsou natolik výrazné, že vylučují jakoukoli standardizaci v taktice lékové terapie u dětí bez zohlednění stupeň rozvoje těchto systémů pro dané věkové období.

Zvláštnosti interakce těla s lékem jsou nejvýraznější u novorozenců a kojenců. Pro biologickou dostupnost léčiv v enterálních lékových formách, bohatost oběhové a lymfatické vaskularizace žaludku a střev, nízkou kyselost žaludeční šťávy (3-4krát nižší než u dospělých) a vysokou propustnost pórů střevní stěny pro velké molekuly jsou v těchto obdobích nezbytné. Obecně tyto vlastnosti usnadňují pasivní transport léčiv, zejména alkaloidů (kofein apod.), zatímco biologická dostupnost léčiv vyžadujících aktivní transport je u kojenců snížena (méně se vstřebávají například tetracyklin, riboflavin, retinol). Množství albuminu v plazmě novorozenců a kojenců je menší než u dospělých, zatímco mnohé léky jsou méně pevně vázány na bílkoviny a jsou snadněji nahrazeny přirozenými metabolity, jako je bilirubin. To vytváří podmínky pro zvýšenou desorpci (uvolnění z vazby na bílkoviny) léčiv vázaných na bílkoviny (digoxin, sulfonamidy apod.) a zvýšení volné frakce léčiva v krvi s odpovídajícím zvýšením účinku až na toxické, což je zvláště důležité je zvážit v případech hyperbilirubinémie u novorozenců a při kombinovaném použití léků, které jsou kompetitivně vázány na plazmatické proteiny. Některé léky se z krve vylučují pomaleji, čím je dítě mladší. Poločas rozpadu sibazonu z krve u nedonošených novorozenců je tedy 2krát delší než u donošených novorozenců a 4krát delší než u dětí ve věku 4-8 let.

Distribuce drog v těle dítěte probíhá podle stejných zákonitostí jako u dospělého, ale průnik většiny z nich do různých orgánů včetně mozku je u novorozenců a kojenců vyšší než u starších dětí, a to v důsledku nedokončeného vývoje histohematologické bariéry. Je to dáno zejména zvýšeným příjmem různých léčiv rozpustných v tucích do mozku vč. řada léků na spaní, jejichž inhibiční účinek na mozek novorozenců je výraznější než u dospělých. Současně je mnoho z těchto léků méně absorbováno mozkovou tkání, protože u novorozenců obsahuje méně lipidů. Zvláštnosti kinetiky ve vodě rozpustných léčiv jsou dány velkým objemem extracelulární vody v těle novorozenců a kojenců a také vysokou rychlostí výměny extracelulární vody (téměř 4krát vyšší než u dospělých), která přispívá k rychlejší eliminaci léků.

Metabolická inaktivace léků u dětí je omezena menší hmotou jaterního parenchymu, nízkou aktivitou oxidačních enzymů a detoxikačním systémem prostřednictvím tvorby konjugátů s kyselinou glukuronovou, která svou tvorbu dokončuje až do 12 let. U novorozenců byly také zjištěny kvalitativní rozdíly v biotransformaci řady léků (např. aminazin, sibazon, promedol), vyznačující se tvorbou metabolitů, které nejsou u starších dětí a dospělých detekovány. Množství výjimek ze vzorců zavedených u dospělých vyžaduje znalost charakteristik biotransformace jednotlivých léků. Je například známo, že u novorozenců a kojenců je výrazně zpomalen metabolismus amidopyrinu, butadionu, sibazonu, chloramfenikolu, morfinu a řady dalších léků. Pozice, podle které se u dětí rychlost metabolismu léků vedoucí ke vzniku konjugátů s kyselinou sírovou významně neliší od dospělých a u léků inaktivovaných v důsledku tvorby konjugátů s kyselinou glukuronovou metabolismus je tím pomalejší, čím nižší je věk dítěte.

Vylučování léčiv ledvinami u novorozenců a dětí prvního roku života je obecně zpomaleno jak v důsledku nižší glomerulární filtrace než u dospělých (vylučováním kreatininu - přibližně 2x), tak nižší permeabilitou bazální membrány ledvinových glomerulů. a v důsledku neúplného vývoje enzymových enzymů systémů, které zajišťují vylučování léčiv a jejich metabolitů v renálních tubulech. Některé léky, jako je benzylpenicilin, se u dětí používají již ve 2-3 měsících věku. vylučují stejnou rychlostí jako u dospělých.

Při výběru léku se kromě vlastností jeho farmakokinetiky u dětí berou v úvahu také vlastnosti jeho farmakodynamiky, které závisí na úrovni vývoje systémů, které určují realizaci farmakologického účinku v daném věku let. dítě. Například hypotenzní účinek blokátorů ganglií u dětí prvních dvou let života je slabý, u kojenců je hypertenzní účinek efedrinu oslaben s výrazným účinkem na krevní tlak mezatonu atd. Terapeutický význam očekávaného farmakologického účinku koreluje s rizikem nežádoucích účinků léku, jejichž pravděpodobnost a povaha nejsou stejné u dětí různého věku a u dospělých. Například ve srovnání se staršími dětmi, dětmi prvních 3 měsíců. života, pravděpodobnost rozvoje hemolýzy a methemoglobinémie v důsledku užívání nitrofuranů, vikasolu a dalších léků je mnohem vyšší, což je způsobeno vysokým obsahem fetálního hemoglobinu v jejich krvi. Pravděpodobnost toxických účinků léků v ekvivalentních (na jednotku tělesné hmotnosti) dávkách u novorozenců a kojenců je u některých léků nižší (adrenalin, strychnin), u jiných je vyšší (morfin, chloramfenikol, tetracyklin aj.). S přihlédnutím k nežádoucím účinkům léků I.V. Markov a V.I. Kalinicheva (1980) rozlišuje skupiny léků, jejichž užívání u novorozenců není o nic nebezpečnější než u jiných věkových skupin (peniciliny, makrolidy, nystatin, kofein, fenobarbital aj.); léky užívané s opatrností (atropin, aminazin, amidopyrin, srdeční glykosidy, aminofylin, gentamicin, linkomycin); léky kontraindikované u novorozenců (chloramfenikol, tetracyklin, kanamycin, monomycin, kyselina nalidixová, sulfonamidy, salicyláty, morfin a analgetika podobná morfinu).

Stanovení dávky léku u dětí nelze omezit na hledání kritérií ekvivalence s dávkou dospělého (z hlediska tělesné hmotnosti, tělesného povrchu atd.), protože metabolismus a vylučování léků v děti se mohou kvalitativně lišit od dospělých. Průměrné dávky léků jsou stanoveny z klinických zkušeností s jejich užíváním u různých věkových skupin dětí. Na základě těchto zkušeností jsou stanoveny obecné vzorce dávkování v jednotkách hmotnosti (gramy, miligramy), objemu (kapky, mililitry), aktivity na 1 kg tělesné hmotnosti nebo 1 m2 tělesného povrchu nebo na 1 měsíc nebo 1 rok dítěte. život pro určité léky (anaprilin, aminofylin atd.), a ve složitějších vyjádřeních - v miligramech na 1 kg tělesné hmotnosti pro určitá věková období (s přihlédnutím ke změnám v systémech metabolismu léků a reaktivitě dětského organismu souvisejícími s věkem) ).

Volba kritérií účinku a prostředků sledování působení léku u dětí všech věkových skupin je omezena především objektivními známkami dynamiky patologického procesu, syndromu nebo symptomu, protože subjektivní kritéria (informativnost stížností pacienta) jsou mnohem méně hodnotná než u dospělých a u dětí prvního roku života zcela chybí. Omezeno je také použití objektivních instrumentálních monitorovacích nástrojů, které vyžadují aktivní účast pacienta ve studii (určité držení těla, svévolné držení nebo zvýšené dýchání atd.). To vše vytváří potíže při zajišťování kontrolovaného cvičení, zejména u malých dětí. V souladu s tím se zvyšuje význam průběžného klinického sledování sebemenších odchylek ve stavu různých funkcí a chování dítěte během užívání léku, zejména v očekávaných obdobích jeho farmakologického působení.

Vysazení léků u dětí se provádí ze stejných důvodů jako u dospělých.

Farmakoterapie u starších a senilních lidí nabývá rysů tím, že se během stárnutí organismu mění metabolismus, bariérové ​​funkce tkání, metabolické a vylučovací systémy léčiv, ale i citlivost na léky různých orgánů a reaktivita organismu jako celku. Nedostatečná opatrnost při výběru a dávkování léků u starších pacientů je zřejmě jedním z důvodů vyšší frekvence nežádoucích účinků u nich (podle různých výzkumníků jsou u lidí starších 70 let pozorovány nežádoucí účinky léků 3 -7krát častěji než u pacientů ve věku 20-30 let).

Biologická dostupnost léků podávaných enterálně ve stáří klesá v důsledku poklesu sekrečních, motorických a absorpčních funkcí gastrointestinálního traktu. Distribuci léků ovlivňuje pokles obsahu vody v těle a množství albuminu v krvi, který je charakteristický pro starší a senilní lidi, pokles hmotnosti většiny orgánů, počet fungujících cév a zúžení jejich průsvitu a změna propustnosti histohematických bariér. U osob starších 70 let je snížena hmota jaterního parenchymu, snížena antitoxická funkce jater a oslabena aktivita oxidačních enzymů. To je spojeno se zpomalením metabolismu léčiv, zejména těch, jejichž inaktivace končí tvorbou sulfátů. Rychlost vylučování léků ledvinami se také snižuje v důsledku oslabení energeticky závislého vylučování tubulárním epitelem, snížení počtu funkčních nefronů (u osob nad 70 let je o 30–50 % méně jim), snížení účinnosti renálního průtoku plazmy a rychlosti glomerulární filtrace.

Taktika F. u starších a senilních osob by měla zahrnovat: omezení výběru léků na málo toxické: předepisování vyšších dávek při počátečním užívání léků v enterálních lékových formách; snížení dávky léků (zejména při parenterálním podání) vylučovaných ledvinami nebo pomalu metabolizovaných v játrech. Dávky některých léků (neuroleptika, kardiotonika, diuretika atd.) doporučované starším a senilním lidem k počátečnímu užití jsou v průměru 1/2 dávky dospělého středního věku. Tato ustanovení se však nevztahují na všechna léčiva (například vitamíny, mnohá antibiotika a sulfonamidy lze užívat v normálních dávkách), proto je pro rozvoj racionální taktiky farmakoterapie třeba vzít v úvahu jedinečnost farmakologických účinků, které u starších a senilních lidí je určována změnami citlivosti na některé léky a dokonce i kvalitativními změnami reakcí na jednotlivé léky.

U starších a senilních lidí byly zjištěny pravidelné rysy reakcí na léky působící na centrální nervový systém, což je spojeno zejména s nárůstem dystrofických změn v neuronech, jak tělo stárne, se snížením počtu nervových buněk a počtu axonů a také s poklesem funkční aktivity centrálního nervového systému. Bylo prokázáno, že pro projev vzrušujícího účinku na centrální nervový systém. fenamin, strychnin, efedrin, starší lidé vyžadují větší dávky těchto léků než lidé středního věku. Na léky, které tlumí centrální nervový systém, zejména na barbituráty a jiná hypnotika. naopak zvýšená citlivost je zaznamenána na neuroleptika různých skupin, včetně reserpinu, narkotických analgetik, některých derivátů benzodiazepinů (chlozepid) atd. Přímého farmakologického účinku těchto léků je dosahováno v menších dávkách a je často kombinováno s výraznými projevy nežádoucích účinků (útlum dýchání, svalová relaxace, stimulace centra zvracení), přičemž užívání těchto léků v dávkách, které jsou terapeutické pro střední- staří lidé často vede k intoxikaci. Zvláštní opatrnosti je proto zapotřebí při užívání i málo toxických hypnotik a sedativ (např. otrava bromidem), zejména neuroleptik, u starších lidí.

U starších lidí je častěji než u jiných věkových skupin potřeba užívání kardiotonických, antihypertenzních a diuretických léků. Klinická pozorování naznačují zvýšenou citlivost myokardu starších lidí na toxické účinky srdečních glykosidů. Proto je výhodnější volit léky s nízkou kumulací, zpomalit tempo počáteční digitalizace a vyžaduje častější sledování dostatku zvolené dávky. Při výběru antihypertenziv zohledněte zvýšené riziko prudkého poklesu krevního tlaku a protostatického kolapsu při užívání blokátorů ganglií, sympatolytik a také nežádoucí účinky na centrální nervový systém. řada léků (reserpin, dehydralazin). Starší lidé mohou pod vlivem saluretik zaznamenat výraznější ztrátu draslíku (na jednotku objemu diurézy) s horší tolerancí těchto ztrát a schopností obnovit rovnováhu elektrolytů než lidé středního věku. Zároveň je často zvýšená citlivost na působení antagonistů aldosteronu, v důsledku čehož je lze užívat v nižších dávkách.

Existuje důvod se domnívat, že současné užívání vitaminových komplexů, zejména vitaminů B1, B6, B15, přispívá ke zvýšení účinnosti a snížení nežádoucích následků F. u starších a senilních osob.

Vlastnosti farmakoterapie u těhotných žen a kojících matek. Prevence nežádoucích účinků na plod a kojence léky, které pronikají placentou nebo jsou vylučovány do mateřského mléka, je ústředním bodem taktiky F. u těhotných žen a kojících matek.

Vlastnosti farmakoterapie u těhotných žen jsou do značné míry určeny prognózou účinku léku na vyvíjející se plod. Placentární bariéra je v různé míře propustná pro naprostou většinu léků. Lék, který se dostane do krve a tkání plodu, může způsobit: farmakologický účinek; embryotoxický účinek, porucha vývoje plodu, teratogenní účinek.

Farmakologický účinek na plod se v závislosti na dávce léku může výrazně lišit od účinku pozorovaného u těhotné ženy. Předepsání nepřímých antikoagulancií těhotné ženě v dávkách, které u ní způsobí mírný pokles protrombinu, tedy může způsobit mnohočetné krvácení do tkání plodu. Kvantitativní a kvalitativní rysy farmakologického účinku na plod jsou určeny nedokonalým vývojem jeho systémů, které interagují s léky, charakteristikami jejich distribuce ve tkáních (například v mozku plodu se hromadí 3krát více mesatonu než u těhotné žena), metabolismus a vylučování.

Embryotoxický účinek je nejvíce charakteristický pro léky, které jsou inaktivovány svým metabolismem, protože Enzymatická aktivita jaterních mikrozomů u plodu je nízká. Nedokonalý metabolismus vysvětluje vysokou toxicitu pro plod chloramfenikolu, morfinu, krátkodobě působících barbiturátů (hexenal, thiopental sodný) s menší toxicitou dlouhodobě působících barbiturátů (barbital, fenobarbital), které se z těla vylučují převážně nezměněné. Zvláštní formou neobvyklého působení léků, které vytěsňují bilirubin vázaný na bílkoviny, je tzv. mozková žloutenka. Je pozorován u plodu při dlouhodobém předepisování těhotným ženám nebo ve vysokých dávkách léků vázaných na plazmatické bílkoviny (sulfonamidy, sibazon, hydrokortison atd.) a vysvětluje se slabostí hematoencefalické bariéry v plodu a křehké spojení bilirubinu s plazmatickou bílkovinou.

Nepřímý účinek léků na vývoj plodu má různé podoby. Patří mezi ně např. poruchy dýchání plodu v důsledku sníženého prokrvení placentou nebo hypoxémie, když těhotné ženy užívají adrenomimetika způsobující vazospazmus, léky vážící hemoglobin (dusitany), léky vyvolávající exacerbaci bronchiálního astmatu u těhotné ženy (kyselina acetylsalicylová atd.). .); nedostatek vitamínů B při užívání antibiotik, diuretik, laxativ; nedostatek vápníku při užívání tetracyklinu; syndrom hyperkortizolismu v důsledku vytěsnění kortizolu léky vázanými na plazmatické proteiny.

Teratogenní účinek léků se nejvýrazněji projevuje v tzv. kritických obdobích embryogeneze - období implantace (první týden po početí), období placenty (9-12 týdnů) a zejména v období organogeneze (3-6 týdnů). těhotenství). Od druhého trimestru těhotenství pravděpodobnost teratogenního účinku léků klesá, ale není zcela vyloučena, protože pokračují jemné procesy funkční diferenciace tkání plodu. Předpokládá se, že teratogenní účinek některých léků je vysvětlován jejich schopností zahrnout se do metabolismu plodu díky podobnosti jejich chemické struktury s přirozenými metabolity (např. teratogenní aktivita halidomidu byla spojena s jeho podobností s riboflavin). Při pokusech na zvířatech jsou abnormality vývoje plodu způsobeny velkým množstvím léků, ale protože byly zjištěny i druhové rozdíly, není hodnota experimentálních dat pro predikci teratogenního účinku jednotlivých léků u lidí vysoká. Z léčiv ovlivňujících centrální nervový systém byla teratogenní aktivita zjištěna kromě thalidomidu u derivátů fenothiazinu (způsobují různé vývojové anomálie u zvířat a fokomelie u lidí), reserpinu, meprotanu, chlozepidu; Experimentálně byla prokázána vysoká teratogenní aktivita některých vitaminových přípravků, zejména retinolu (rozštěp patra u 100 % zvířat, anencefalie u 50 %, možná mikroftalmie, absence čočky), kyseliny nikotinové a také benzylpenicilinu (syndaktylie u 45 % zvířat), adrenokortikotropní hormon, kortizon, cytostatika.

S přihlédnutím k účinku léků na plod má tedy jakákoli farmakoterapie v prvním trimestru gravidity relativní kontraindikace vzhledem k v současnosti neúplným údajům o teratogenní aktivitě léků. V dalších obdobích těhotenství zůstávají kontraindikace léků s embryotoxickými účinky a narušujícími normální vývoj plodu, stejně jako léků ovlivňujících porod. F. se v tomto období provádí pouze ze závažných indikací, včetně výskytu onemocnění, které samy narušují průběh těhotenství a vývoj plodu.

Nejčastěji se potřeba užívání léků u těhotných žen objevuje v souvislosti s infekčními onemocněními, dále s flebotrombózou, která často komplikuje průběh těhotenství, arteriální hypertenzí a otoky. Při výběru léků se v těchto případech bere v úvahu jejich srovnatelná nebezpečnost pro plod v daném období těhotenství.

Z antibakteriálních látek v prvním trimestru těhotenství má výhody ampicilin, který nemá teratogenní aktivitu, oxacilin, který špatně proniká placentární bariérou, kombinace těchto léků (ampiox) a cefalosporiny. Ve vysokých dávkách však tyto léky, stejně jako sulfonamidy, mohou způsobit „mozkovou žloutenku“ u plodu. Erythromycin poměrně špatně proniká placentární bariérou (koncentrace v plazmě plodu jsou 5krát nižší než v plazmě matky). Dlouhodobě působící sulfonamidy jsou kontraindikovány v prvním trimestru těhotenství, protože mají teratogenní aktivitu. Během všech období těhotenství je třeba se vyvarovat užívání tetracyklinu a chloramfenikolu, které mají výrazný embryotoxický účinek.

Preferovaným antikoagulantem je heparin, který neprochází placentární bariérou, a proto je pro plod neškodný. Nepřímá antikoagulancia jsou kontraindikována nejen kvůli riziku krvácení u plodu, ale jejich užíváním v prvním trimestru těhotenství hrozí i vývojové anomálie.

Antihypertenziva a diuretika se často používají u toxikózy v druhé polovině těhotenství, kdy je teratogenní účinek nepravděpodobný. Při hypertenzních krizích je vhodnější podávat methyldopu, méně často oktadin, intravenózně - apressin (40-100 mg) a dichlorothiazid (150-200 mg) ve formě jednotlivých infuzí (je třeba připomenout, že dlouhodobé užívání dichlorothiazidu způsobuje rozvoj hyperglykémie, hyperbilirubinémie, trombocytopenie u plodu). Reserpin, jehož biotransformace je pomalá i u novorozence, může v denní dávce pro těhotnou ženu vyšší než 0,5 mg způsobit hypersekreci v nose a průduškách plodu a v důsledku toho obstrukci dýchacích cest. Použití blokátorů ganglií se vyhýbá kvůli riziku mekoniového ilea u plodu.

Z diuretik má teratogenní aktivitu furosemid, ale ve druhé polovině těhotenství není jeho použití prakticky omezeno. Při použití dichlorothiazidu u těhotných žen s preeklampsií je třeba vzít v úvahu možnost zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.

Vlastnosti farmakoterapie u kojících matek jsou redukovány na snížení rizika nežádoucích účinků léků užívaných matkou na kojence. Drogy používané k mytí bradavek se dostávají do těla dítěte při krmení a mohou mít toxický účinek, zejména roztoky kyseliny borité (hromadí se v tkáních dítěte, což vede k metabolické acidóze a poškození ledvin) a octanu olovnatého (hrozba intoxikace olovem s rozvojem encefalopatie). Ženy používající takové roztoky by si měly před krmením dítěte důkladně umýt bradavky vodou.

Sekrece různých léků mléčnou žlázou se liší; koncentrace některých z nich (například thiouracil) v mateřském mléce může být několikanásobně vyšší než v krevní plazmě matky, což může mít jak farmakologické účinky, tak toxické účinky na tělo dítěte. Ani malé množství léků, které přechází do mateřského mléka, není vždy bezpečné, a to jak z hlediska toxických účinků (z důvodu nedokonalého metabolismu léčiv v organismu kojence), tak z důvodu možné senzibilizace organismu dítěte s tvorbou lékových alergií ( Alergie na léky).

Lithné soli, thiouracil, kyselina nalidixová, amantadin, přípravky zlata, přípravky radioaktivního vápníku, jód jsou u kojících matek kontraindikovány. Čím nižší je věk kojence, tím více kontraindikována je matčina léčba isoniazidem (zhoršuje vstřebávání vitaminu B6), chloramfenikolem (toxický účinek), tetracykliny (zhoršený vývoj zubů a skeletu dítěte); Sulfonamidy a salicyláty by měly být používány s opatrností. Pokud kojící matka potřebuje tyto léky užívat dlouhodobě nebo ve vysokých dávkách, je vhodné převést dítě na umělou výživu.