این گواهی جایگزین کارت آسایشگاه نمی شود و حق پذیرش در آسایشگاه یا درمان سرپایی را نمی دهد.
|
1. صادر شده است |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
کاملا پر شده |
(نام خانوادگی) |
(نام خانوادگی) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. جنسیت |
2.1. نر |
2.2. مونث |
3. تاریخ تولد |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(یک مورد نیاز خود را با علامت "3" علامت بزنید) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. آدرس |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(آدرس محل اقامت دائم، تلفن) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. شماره شناسایی در نظام بیمه اجباری درمان |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
فقط برای شهروندانی که دریافت کننده خدمات اجتماعی هستند تکمیل می شود |
6. منطقه محل سکونت |
7. نزدیکترین منطقه |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(کد پشت را ببینید) |
(کد یک موضوع از فدراسیون روسیه، فقط در صورتی که در نزدیکی مرز موضوعات زندگی می کنید) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. آب و هوا در محل سکونت |
9. عوامل اقلیمی در محل سکونت |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(کد پشت را ببینید) |
(کد پشت را ببینید) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. کد سود |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(در صورت نیاز به پشتیبانی با علامت "3" علامت بزنید) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. سند تصدیق حق به |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
خدمات اجتماعی |
تاریخ صدور |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
شماره بیمه یک حساب شخصی فردی |
|||||||||||||||||||||||
|
14. سابقه پرونده شماره یا کارت سرپایی |
|||||||||||||||||||||||
|
15. تشخیص |
کدهای ICD-10 |
|||||||
|
بیماری که برای آن درمان می شود |
||||||||
|
به سمت آسایشگاه |
||||||||
|
بیماری زمینه ای یا |
||||||||
|
بیماری که هست |
||||||||
|
بیماری های همراه |
|||||||||||||||||
اطلاعات اضافی در مورد اشکال، مراحل، ماهیت دوره بیماری، که بر انتخاب مکان و فصل برای انجام درمان تخصصی تأثیر می گذارد.
|
18. محل درمان ترجیحی |
|||
|
آسایشگاه محلی |
|||
|
(اگر درمان در یک آسایشگاه محلی ترجیح داده می شود، "3" را بررسی کنید) |
|||
|
استراحتگاه(ها): |
|||
|
(یک یا چند استراحتگاه را که در آن درمان ترجیح داده می شود را مشخص کنید) |
|||
|
(اختیاری) |
(فصولی را که در آنها درمان توصیه می شود با علامت "3" علامت بزنید) |
|||||||||||||
|
20. پزشک معالج |
21. رئیس اداره |
|||||||||||||
|
(امضا) |
یا رئیس VC |
(امضا) |
||||||||||||
سمت معکوس 2
|
طومار |
طومار |
||
|
نیمه گرمسیری مرطوب |
|||
|
عرض های جغرافیایی معتدل قاره ای |
آب و هوای نیمه بیابانی |
||
|
آب و هوای کویری |
|||
|
موسمی معتدل |
|||
|
انتقالی دریایی- قاره ای |
جنگلی-استپی |
||
|
به شدت قاره ای معتدل |
|||
|
مدیترانه ای |
پردگورنی |
||
|
زیربارکتیک |
دریا کنار |
||
|
نیمه گرمسیری خشک |
کد موضوعات فدراسیون روسیه(موضوع فدراسیون روسیه)
|
موضوع فدراسیون روسیه |
موضوع فدراسیون روسیه |
موضوع فدراسیون روسیه |
|||
|
جمهوری آدیگه |
منطقه بلگورود |
منطقه روستوف |
|||
|
جمهوری باشقیرستان |
منطقه بریانسک |
استان ریازان |
|||
|
جمهوری بوریاتیا |
منطقه ولادیمیر |
منطقه سامارا |
|||
|
جمهوری آلتای |
منطقه ولگوگراد |
منطقه ساراتوف |
|||
|
جمهوری داغستان |
منطقه ولوگدا |
منطقه ساخالین |
|||
|
جمهوری اینگوشتیا |
منطقه ورونژ |
منطقه Sverdlovsk |
|||
|
جمهوری کاباردینو-بالکاریا |
منطقه ایوانوو |
منطقه اسمولنسک |
|||
|
جمهوری کالمیکیا |
منطقه ایرکوتسک |
منطقه تامبوف |
|||
|
جمهوری کاراچای-چرکسیا |
منطقه کالینینگراد |
منطقه Tver |
|||
|
جمهوری کارلیا |
منطقه کالوگا |
منطقه تومسک |
|||
|
جمهوری کومی |
منطقه کامچاتکا |
منطقه تولا |
|||
|
ماری ال جمهوری |
منطقه تیومن |
||||
|
جمهوری موردویا |
منطقه کیروف |
منطقه اولیانوفسک |
|||
|
جمهوری سخا (یاکوتیا) |
منطقه کوستروما |
منطقه چلیابینسک |
|||
|
جمهوری اوستیای شمالی – آلانیا |
منطقه کورگان |
Zabaikailsky Krai |
|||
|
جمهوری تاتارستان |
منطقه کورسک |
منطقه یاروسلاول |
|||
|
جمهوری تیوا |
مسکو |
||||
|
جمهوری اودمورت |
منطقه لیپتسک |
سن پترزبورگ |
|||
|
جمهوری خاکاسیا |
منطقه ماگادان |
منطقه خودمختار یهودی (خود مختار). |
|||
|
جمهوری چچن |
منطقه مسکو |
Nenets Aut. ناحیه |
|||
|
جمهوری چوواش |
منطقه مورمانسک |
منطقه خودمختار خانتی مانسیسک ناحیه |
|||
|
منطقه نیژنی نووگورود |
جمهوری خودمختار چوکوتکا ناحیه |
||||
|
منطقه کراسنودار |
منطقه نووگورود |
Yamalo-Nenets Aut. ناحیه |
|||
|
منطقه کراسنویارسک |
منطقه نووسیبیرسک |
||||
|
منطقه پریمورسکی |
منطقه اومسک |
||||
|
منطقه استاوروپل |
منطقه اورنبورگ |
||||
|
منطقه خاباروفسک |
منطقه اوریول |
||||
|
منطقه آمور |
منطقه پنزا |
||||
|
منطقه آرهانگلسک |
منطقه پرم |
||||
|
منطقه آستاراخان |
منطقه پسکوف |
|
معلولان جنگ |
خدمه کشتی های ناوگان حمل و نقل که در آغاز جنگ جهانی دوم در بنادر سایر کشورها بازداشت شدند. |
||
|
شرکت کنندگان بزرگ جنگ میهنی(جنگ جهانی دوم) |
|||
|
جانبازان رزمی |
|||
|
پرسنل نظامی که در واحدهای نظامی، مؤسسات، مؤسسات آموزشی نظامی که بخشی از ارتش فعال نبودند، در دوره از 22 ژوئن 1941 تا 3 سپتامبر 1945 به مدت حداقل 6 ماه خدمت کردند، پرسنل نظامی به دستورات یا مدال های اتحاد جماهیر شوروی اعطا کردند. برای خدمت در دوره مشخص |
اعضای خانواده جانبازان فوت شده (متوفی)، شرکت کنندگان و جانبازان جنگ جهانی دوم، اعضای خانواده کشته شدگان جنگ جهانی دوم از میان پرسنل گروه های دفاع شخصی تیم های تاسیساتی و اورژانس پدافند هوایی محلی و همچنین اعضای خانواده جانبازان. کارکنان بیمارستان و درمانگاه در شهر لنینگراد |
||
|
افرادی که نشان "ساکن لنینگراد محاصره شده" را دریافت کردند |
افراد معلول |
||
|
افرادی که در طول جنگ جهانی دوم در تأسیسات پدافند هوایی، پدافند هوایی محلی، در ساخت سازه‌های دفاعی، پایگاه‌های دریایی، فرودگاه‌ها و سایر تأسیسات نظامی در مرزهای عقبی جبهه‌های فعال، مناطق عملیاتی جبهه‌های فعال، در خط مقدم کار می‌کردند. بخش های راه آهن و جاده ها و همچنین اعضا |
کودکان معلول |
6 ماه اعتبار دارد.
در صورتی که بیمار کودک معلول، معلول گروه یک و همچنین افراد دارای حق برخورداری از کمک های اجتماعی دولتی باشد، با در نظر گرفتن مفاد قسمت 4 ماده 37 تکمیل شود. قانون فدرالمورخ 24 ژوئیه 2009 شماره 213-FZ "در مورد اصلاحات برخی از اقدامات قانونی فدراسیون روسیه و بی اعتباری برخی از اقدامات قانونی (مفاد قوانین قانونی) فدراسیون روسیه در ارتباط با تصویب قانون فدرال "در مورد سهم بیمه" به صندوق بازنشستگی فدراسیون روسیه، صندوق بیمه اجتماعیفدراسیون روسیه، صندوق اجباری فدرال بیمه سلامتو صندوق های بیمه سلامت اجباری سرزمینی.
6. منطقه محل سکونت _________________________________________________
(کد پشت را ببینید)
7. نزدیکترین منطقه_________________________________________________________________
(کد یک موضوع از فدراسیون روسیه، فقط در صورتی که در نزدیکی مرز موضوعات زندگی می کنید)
8. آب و هوا در محل زندگی ________________________________
(کد پشت را ببینید)
9. عوامل اقلیمی در محل سکونت ________________________________________________________________
(کد پشت را ببینید)
10. کد مزایا________________________________________________
11. سند تأیید کننده حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی
شماره _____ سری _____ تاریخ صدور "___"_________20___
12. SNILS (شماره بیمه حساب شخصی انفرادی)_______________________
13. اسکورت **________________
14. شماره سابقه پزشکی یا کارت سرپایی _______________________________________
15. تشخیص:
کدهای ICD-10________________________________________________
15.1. بیماری که درمان آن به آسایشگاه فرستاده می شود______________________
15.2. بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی ___________
______________________________
15.3. بیماری های همراه _________________________________________________________________
اطلاعات تکمیلی در مورد اشکال، مراحل، ماهیت سیر بیماری ها، تاثیرگذار در انتخاب مکان و فصل برای انجام درمان تخصصی ________________________________
هیچ گونه منع مصرف عمومی وجود ندارد که ارجاع به درمان آسایشگاه-توچال را استثنا کند.
16. پزشک معالج_________________
17.1. آسایشگاه - استراحتگاه ____17.2. استراحتگاه سرپایی______
18. محل درمان ترجیحی
آسایشگاه محلی_________________________________________________ یا
(اگر درمان در یک آسایشگاه محلی ترجیح داده می شود، "V" را بررسی کنید)
یا استراحتگاه (ها)_________________________________________________________________________________
(یک یا چند استراحتگاه را که در آن درمان ترجیح داده می شود را مشخص کنید)
(فصولی را که در آن درمان توصیه می شود با علامت V علامت بزنید)
(اختیاری)
20. پزشک معالج ________________
(امضا)
21. رئیس بخش ___________ یا رئیس VK____________
(امضا) (امضا)
*اعتبار به مدت 6 ماه
** در صورتی که بیمار شهروند دارای معلولیت درجه سه و فرزند معلول باشد تکمیل شود.
برای چاپخانه! فرمت A4
سمت معکوس
کد موضوعات فدراسیون روسیه (موضوع فدراسیون روسیه)
| کد | موضوع فدراسیون روسیه |
| 01 | جمهوری آدیگه جمهوری باشقورتوستا جمهوری بوریاتیا جمهوری آلتای جمهوری داغستان جمهوری اینگوشتیا جمهوری کاباردینو-بالکاریا جمهوری کالمیکیا جمهوری کاراچای-چرکسیا جمهوری کارلیا جمهوری کومی ماری ال جمهوری جمهوری موردویا جمهوری سخا (یاکوتیا) جمهوری اوستیای شمالی - آلانیا جمهوری تاتارستان جمهوری تیوا جمهوری اودمورت جمهوری خاکاسیا جمهوری چچن جمهوری چوواش منطقه آلتای منطقه کراسنودار منطقه کراسنویارسک منطقه پریمورسکی منطقه استاوروپل منطقه خاباروفسک منطقه آمور منطقه آرهانگلسک منطقه آستاراخان منطقه بلگورود منطقه بریانسک منطقه ولادیمیر منطقه ولگوگراد منطقه ولوگدا منطقه ورونژ منطقه ایوانوو منطقه ایرکوتسک منطقه کالینینگراد منطقه کالوگا منطقه کامچاتکا منطقه کمروو منطقه کیروف منطقه کوستروما منطقه کورگان منطقه کورسک منطقه لنینگراد منطقه لیپتسک منطقه ماگادان منطقه مسکو منطقه مورمانسک منطقه نیژنی نووگورود منطقه نووگورود منطقه نووسیبیرسک منطقه اومسک منطقه اورنبورگ منطقه اوریول منطقه پنزا منطقه پرم منطقه پسکوف منطقه روستوف استان ریازان منطقه سامارا منطقه ساراتوف منطقه ساخالین منطقه Sverdlovsk منطقه اسمولنسک منطقه تامبوف منطقه Tver منطقه تومسک منطقه تولا منطقه تیومن منطقه اولیانوفسک منطقه چلیابینسک منطقه چیتا منطقه یاروسلاول مسکو سن پترزبورگ منطقه خودمختار یهودی (خود مختار). آگینسکی بوریات خودکار. ناحیه کومی-پرمیاک خودکار. ناحیه کوریاک خودکار. ناحیه Nenets Aut. ناحیه Taimyr (Dolgano-Nenets) خودکار. ناحیه منطقه خودمختار Ust-Ordynsky Buryat. ناحیه منطقه خودمختار خانتی مانسیسک ناحیه جمهوری خودمختار چوکوتکا ناحیه Evenki خودکار. ناحیه Yamalo-Nenets Aut. ناحیه |
| کد | فهرست دسته بندی شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند |
| 01 | معلولان جنگ |
| 02 | شرکت کنندگان در جنگ بزرگ میهنی (جنگ جهانی دوم) |
| 03 | جانبازان رزمی |
| 04 | پرسنل نظامی که در واحدهای نظامی، مؤسسات، مؤسسات آموزشی نظامی که بخشی از ارتش فعال نبودند، در طول دوره از 22 ژوئن 1941 تا 3 سپتامبر 1945 به مدت حداقل 6 ماه خدمت کردند، پرسنل نظامی به دستورات یا مدال های اتحاد جماهیر شوروی اعطا کردند. برای خدمت در مدت زمان مشخص شده |
| 05 | افرادی که نشان "ساکن لنینگراد محاصره شده" را دریافت کردند |
| 06 | افرادی که در طول جنگ جهانی دوم در تأسیسات پدافند هوایی، پدافند هوایی محلی، در ساخت سازه‌های دفاعی، پایگاه‌های دریایی، فرودگاه‌ها و سایر تأسیسات نظامی در مرزهای عقبی جبهه‌های فعال، مناطق عملیاتی جبهه‌های فعال، در خط مقدم کار می‌کردند. بخش‌هایی از راه‌آهن و جاده‌ها و همچنین خدمه کشتی‌های ناوگان حمل‌ونقل که در آغاز جنگ جهانی دوم در بنادر سایر کشورها بازداشت شدند. |
| 07 | اعضای خانواده جانبازان فوت شده (متوفی)، شرکت کنندگان و جانبازان جنگ جهانی دوم، اعضای خانواده کشته شدگان جنگ جهانی دوم از میان پرسنل گروه های دفاع شخصی تیم های تاسیساتی و اورژانس پدافند هوایی محلی و همچنین اعضای خانواده جانبازان. کارکنان بیمارستان و درمانگاه در شهر لنینگراد |
| 08 | افراد معلول |
| 09 | کودکان معلول |
پیوست شماره 3 به دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 256
_________________________________________________________________________
OGRN________________________________
فرم مدارک پزشکی شماره 072/U-04
کارت آسایشگاه-توچال شماره____
از "__" _________ 20__
با ارائه کوپن برای درمان آسایشگاهی (سرپایی) و استراحتگاهی صادر می شود.
(نام کامل)
2. صادر شده توسط ________________________________________________________________
(نام کامل)
3. جنسیت 3.1. مرد____3.2. زن___
4. تاریخ تولد _____________
(روز ماه سال)
6. شماره سابقه پزشکی یا کارت سرپایی __________________________
7. شماره شناسایی در نظام بیمه اجباری درمان_____________
فقط برای شهروندان دریافت کننده خدمات اجتماعی تکمیل شود
شماره _____ سری _____ تاریخ صدور "___"__________20____
10. SNILS (شماره بیمه حساب شخصی انفرادی) _________________________________
11. اسکورت*_________________________
(در صورت نیاز با علامت "V" علامت بزنید)
12. محل کار، تحصیل ________________________________________________________________
13. سمت، حرفه _________________________________________________________________
* در صورتی که بیمار شهروند معلول درجه سه باشد تکمیل شود.
خط برش دادن
سمت معکوس
14. شکایات، مدت بیماری، سابقه پزشکی، درمان قبلی، از جمله درمان آسایشگاهی ________________________________________________________________________________
15. داده های حاصل از مطالعات بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و غیره (تاریخ) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(برای خانم ها نظر پزشک زنان الزامی است)
16. تشخیص:
16.1. بیماری که برای معالجه آن به آسایشگاه فرستاده می شود ________________________________________________________________________________
16.2. بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی ________
________________________________________________________________________________
16.3. بیماری های همراه _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
نتیجه
17. عنوان سازمان آسایشگاه - استراحتگاه ___________________________________
18. درمان 18.1. آسایشگاه - استراحتگاه ________ 18.2. استراحتگاه سرپایی____
(کسی را که می خواهید با V علامت بزنید)
19. مدت__________روز
20. شماره بلیط _________
21. پزشک معالج __________________
(امضا)
22. رئیس بخش____________ یا رئیس VC _____________
(امضا) (امضا)
خط برش
کوپن برگشت
به مؤسسه درمانی صادر کننده کارت سلامت عودت داده شود
1. بیمار _________________________________________________________________________________
(نام کامل)
2. در سازمان استراحتگاه آسایشگاهی OGRN SKO__________________________ بود.
3. از _____ تا ______ ___________ 20_______.
4. تشخیص در هنگام پذیرش: ________________________________________________________________
کدهای ICD-10________________________________________________________________________________
4.1. بیماری که برای معالجه آن به آسایشگاه فرستاده می شود ________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی ____________
4.3. بیماری های همراه _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. تشخیص پس از ترخیص از آسایشگاه:
5.1. بیماری اصلی یا بیماری ایجاد کننده ناتوانی ________________________________________________________________________________
5.2. بیماری های همراه _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(انواع درمان، تعداد اقدامات، تحمل آنها)
____________________________________________________________________________________
دلایل انحراف از استاندارد مراقبت از استراحتگاه.
6.1. بله____ 6.2. نه _____
7. Epicrisis _________________________________________________________________________________
(از جمله داده های نظرسنجی)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. نتایج درمان: بهبود قابل توجه ____; بهبود____؛ بدون تغییر ____؛ زوال ____
(کسی را که می خواهید با V علامت بزنید)
9. وجود تشدیدهایی که مستلزم لغو عمل است:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. پزشک معالج _________________
(امضا)
12. پزشک ارشدسازمان آسایشگاه و استراحتگاه ___________
(امضا)
برای چاپخانه! فرمت A4
پیوست شماره 4 به دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 256
وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه.
________________________________________________________________________
(نام موسسه پزشکی، آدرس)
کد OGRN __________________________
فرم مدارک پزشکی شماره 076/U-04
کارت آسایشگاه-توچال برای کودکان شماره____
از "__" _________ 20__
با ارائه کوپن برای درمان آسایشگاهی (سرپایی) و استراحتگاهی صادر می شود.
بدون این کارت، تور نامعتبر است.
1. پزشک معالج ________________________________________________________________
2. صادر شده توسط ________________________________________________________________
(نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی به طور کامل)
3. جنسیت 3.1. مرد ____ 3.2. زن _____
(کسی را که می خواهید با V علامت بزنید)
4. تاریخ تولد __________________________
(روز ماه سال)
5. آدرس _________________________________________________________________________________
(آدرس محل اقامت دائم، تلفن)
6. شماره سابقه توسعه (بیماری)________________________________________________
7. شماره شناسایی در نظام بیمه اجباری درمان _________________________________________________
فقط برای شهروندان دریافت کننده خدمات اجتماعی تکمیل شود
8. کد مزایا_____________________
9. سند تأیید کننده حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی
شماره _____ سری _____ تاریخ صدور "___"__________20___
10. SNILS_________________________________
11. اسکورت*_______
(در صورت نیاز با علامت "V" علامت بزنید)
12. موسسه تحصیلی _________________________________________________
13. محل کار والدین _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. تاریخ ________________________________________________________________
(وزن هنگام تولد، ویژگی های رشدی،
________________________________________________________________________________
بیماری های گذشته، در چه سنی)
_________________________________________________________________________________
* در صورتی که بیمار کودک معلول باشد تکمیل شود.
سمت معکوس
15. وراثت _________________________________________________________________
16. واکسیناسیون های پیشگیرانه _________________________________________________
(تاریخ را مشخص کنید)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. سابقه بیماری حاضر _________________________________________________
[از چه سنی بیمار است، ویژگی ها و
__________________________________________________________________________________
ماهیت دوره، دفعات تشدید، تاریخ آخرین تشدید، درمان
____________________________________________________________________________________
درمان (از جمله درمان ضد عود)]
_____________________________________________________________________________________
18. آیا قبلا از درمان آسایشگاهی-توچال استفاده کرده اید؟
18.1. بله ____ 18.2. شماره____18.3. چند بار _____________
(کسی را که می خواهید با V علامت بزنید)
19. نام سازمان آسایشگاه- استراحتگاه قبلاً بازدید شده، تاریخ بازدید ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. شکایات جاری _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. داده های بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و سایر مطالعات (تاریخ) _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. تشخیص:
کدهای ICD-10
22.1. بیماری که برای معالجه آن به آسایشگاه فرستاده می شود_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. بیماری های همراه
نتیجه
23. نام سازمان آسایشگاه - توچال _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. درمان 24.1. آسایشگاه- استراحتگاه____; 24.2. استراحتگاه سرپایی____
(کسی را که می خواهید با V علامت بزنید)
25. مدت دوره _____ روز
26. شماره بلیط __________
27. پزشک معالج _________________________________
(امضا)
28. رئیس بخش _________________ یا رئیس VC _________________
(امضا) (امضا)
این کارت به شرطی معتبر است که تمام فیلدها به وضوح پر شده باشد، امضاها خوانا باشند و مهر و موم وجود داشته باشد.
کوپن برگشت
به موسسه پزشکی صادر کننده کارت آسایشگاه-توچال برگردانده شود.
1. کودک _________________________________________________________________________________
(نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی کامل کودک)
2. در یک سازمان آسایشگاه- استراحتگاه ______________________________________________
(نام سازمان، آدرس)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO___________________
3. از "____"____________ تا "____" __________
(روز، ماه) (روز، ماه)
4. تشخیص پس از ترخیص از آسایشگاه:
کدهای ICD-10________________________________________________________________________________
4.1. بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. بیماریهای همراه _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(انواع درمان، تعداد اقدامات، تحمل)
5.1. بله____5.2. نه____
(آنچه را که نیاز دارید با علامت V علامت بزنید)
5.2. دلایل انحراف از استاندارد مراقبت از آسایشگاه - توچال___________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
خط برش
6. Epicrisis _________________________________________________________________________________
(از جمله داده های نظرسنجی)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. نتایج درمان: بهبود قابل توجه ____; بهبود ____؛ بدون تغییر ____؛ زوال ____
(کسی را که می خواهید با V علامت بزنید)
8. وجود تشدیدهایی که مستلزم لغو عمل می باشد
8.1. بله____8.2. نه____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. تماس با بیماران بیماری های عفونی ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. بیماریهای مزمن قبلی و تشدید بیماریهای اصلی و همراه _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. پزشک معالج ______________
(امضا)
13. رئیس پزشک سازمان آسایشگاه-توچال_
(امضا)
* برای چاپ! فرمت A4
پیوست شماره 5 به دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 256
دستورالعمل تکمیل فرم شماره 070/U-04 "کمک برای دریافت کوپن"
گواهی دریافت کوپن دارای ماهیت اطلاعاتی اولیه است، جایگزین کارت آسایشگاه-توچال نمی شود و حق ورود به منطقه شمال قزاقستان را برای درمان آسایشگاه-توچال نمی دهد، که می تواند به صورت سرپایی نیز ارائه شود.
گواهی دریافت کوپن توسط پزشکان شرکت کننده در موسسات پزشکی ارائه دهنده مراقبت های سرپایی پر می شود.
فیلد تیره شده گواهی برای دریافت کوپن (موارد 6-13) در دفتر سازمانی و روش شناسی فقط برای شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند با حرف "L" پر و مشخص می شود.
در صفحه عنوان گواهی اخذ کوپن، نام کامل موسسه پزشکی مطابق با سند ثبت نام درج شده است.
شماره گواهی برای دریافت کوپن، شماره ثبت فردی گواهی اخذ کوپن است که توسط موسسه پزشکی ایجاد می شود.
در مورد "منطقه محل اقامت"، کد موضوع فدراسیون روسیه که بیمار در آن زندگی می کند، مطابق با لیست موضوعات فدراسیون روسیه که در پشت گواهی برای دریافت کوپن قرار دارد، نشان داده شده است.
مورد "نزدیکترین منطقه" فقط در صورتی پر می شود که بیمار در قلمرو واقع در نزدیکی مرز موضوع دیگری از فدراسیون روسیه زندگی کند و کد این موضوع از فدراسیون روسیه را نشان می دهد.
در بندهای «اقلیم در محل سکونت» و «عوامل اقلیمی در محل سکونت»، کدهای دیجیتالی مطابق با لیست اقلیم های محل سکونت در پشت گواهی برای اخذ کوپن درج شده است.
در بند "شماره بیمه حساب شخصی انفرادی (SNILS)" شماره بیمه حساب شخصی فردی در سندی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را تأیید می کند نشان داده شده است.
در بند «شماره سابقه پزشکی یا کارت سرپایی» شماره ثبت این مدارک که توسط مؤسسه پزشکی ایجاد شده است درج شده است.
مورد "تشخیص" مطابق با ICD-10 (طبقه بندی بین المللی بیماری ها) مطابق اطلاعات پر شده است. اسناد پزشکیدر مورد اشکال، مراحل، ماهیت بیماری.
در بند "بیماری که برای معالجه آن بیمار به آسایشگاه فرستاده می شود"، تشخیص بیماری که برای درمان آن بیمار به آسایشگاه فرستاده می شود، مشخص شده است.
بند "بیماری اصلی یا ناتوانی ناشی از بیماری" تشخیص بیماری اصلی را نشان می دهد و برای افراد ناتوان و کودکان معلول - تشخیص بیماری باعث ناتوانی می شود.
مورد "بیماری های همزمان" تشخیص بیماری های همزمان را نشان می دهد.
موارد "محل ترجیحی درمان" و "فصول توصیه شده درمان" اختیاری هستند.
گواهی با امضای پزشک معالج، رئیس بخش یا رئیس مؤسسه و مهر گرد مؤسسه پزشکی تأیید می شود.
پیوست شماره 6 به دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 256
دستورالعمل تکمیل فرم شماره 072/U-04 «کارت آسایشگاه و استراحتگاه»
کارت آسایشگاه-توچال توسط پزشک معالج با ارائه کوپن درمان آسایشگاه-توچال توسط بیمار صادر می شود که می تواند به صورت سرپایی نیز ارائه شود (از این پس به عنوان درمان آسایشگاه-توچال نامیده می شود).
کارت توچال سلامت؛
کوپن برگشت.
کارت آسایشگاه-توچال توسط پزشکان شرکت کننده در موسسات پزشکی ارائه دهنده مراقبت های سرپایی پر می شود.
قسمت تاریک کارت آسایشگاه-توچال (موارد 8-11) فقط برای شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند با حرف "L" در دفتر سازمانی و روشی پر و مشخص می شود.
نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی، جنسیت، تاریخ تولد، آدرس محل اقامت دائم در فدراسیون روسیه مطابق با سند هویت شهروند پر می شود.
در بند «شماره سابقه پزشکی یا کارت سرپایی» شماره ثبت این مدارک که توسط مؤسسه پزشکی ایجاد شده است درج می شود.
در بند «شماره شناسایی در نظام بیمه اجباری درمان» برای بیمه درمان بیمه نامه پزشکی اجباریشماره شناسایی مطابق با فرم خط مشی ارسال شده نشان داده می شود، که در آن دوازده کاراکتر برای سری و شماره خط مشی تعیین می شود.
مورد "کد مزایا" مطابق با فصل 2 قانون فدرال 17 ژوئیه 1999 شماره 178-FZ "در مورد ایالت" پر شده است. مددکاراجتماعی" لیستی از دسته های شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند، با نشان دادن کدها، در پشت گواهی برای دریافت کوپن آورده شده است. مورد مشخص شده با قرار دادن صفر قبل از اولین رقم مهم پر می شود.
به عنوان مثال: اگر شهروندی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارد به دسته دوم تعلق دارد، "002" در مورد "کد مزایا" وارد می شود.
در بند "سند تأیید کننده حق دریافت مجموعه خدمات اجتماعی" با توجه به جزئیات سند ارسالی (شماره، سری، تاریخ) ورودی انجام می شود.
مورد "همراهی" در صورتی پر می شود که بیمار شهروند دارای معلولیت درجه سه در توانایی کار باشد.
موارد "محل کار، تحصیل" و "موقعیت شغلی، حرفه" از کلمات بیمار پر می شود.
مورد "شکایات، مدت بیماری، سابقه پزشکی، درمان قبلی، از جمله درمان آسایشگاهی" بر اساس مستندات پزشکی و از گفته های بیمار پر می شود.
مورد "داده های مطالعات بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژی و غیره" بر اساس اسناد پزشکی با ذکر اجباری تاریخ مطالعه پر می شود.
مورد "تشخیص" مطابق با ICD-10 مطابق با اطلاعات اسناد پزشکی در مورد اشکال، مراحل و ماهیت بیماری پر می شود.
کوپن بازگشت توسط پزشک معالج سازمان آسایشگاه- استراحتگاه برای ارائه به بیماران در موسسه پزشکی که کارت آسایشگاه-توچال را صادر کرده است (پس از اتمام دوره درمان پیگیری - به کلینیک سرپایی در محل پر می شود. محل سکونت).
نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی مطابق با مدرک هویتی شهروند به رسمیت شناخته شده در قلمرو فدراسیون روسیه پر می شود.
مورد "تشخیص هنگام پذیرش" مطابق با ICD-10 مطابق با اطلاعات مشخص شده در کارت آسایشگاه پر می شود.
زیر بند "بیماری که برای معالجه آن بیمار به آسایشگاه فرستاده می شود" نشان دهنده تشخیص بیماری است که برای درمان آن بیمار به آسایشگاه فرستاده می شود.
زیر بند "بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی" تشخیص بیماری اصلی را نشان می دهد و برای افراد ناتوان - تشخیص بیماری باعث ناتوانی می شود.
زیر بند "بیماری های همزمان" تشخیص بیماری های همزمان را نشان می دهد.
زیر بند "بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی" تشخیص بیماری اصلی را نشان می دهد و برای افراد ناتوان - تشخیص بیماری باعث ناتوانی می شود.
زیر بند "بیماری های همزمان" تشخیص بیماری های همزمان را نشان می دهد.
پیوست شماره 7 به دستور وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه مورخ 22 نوامبر 2004 شماره 256
دستورالعمل تکمیل فرم شماره 076/U-04 «کارت آسایشگاه و استراحتگاه برای کودکان»
کارت آسایشگاه-توچال برای کودکان توسط پزشک معالج پس از ارائه کوپن به بیمار برای درمان آسایشگاه-توچال که می تواند به صورت سرپایی نیز ارائه شود (از این پس به عنوان درمان آسایشگاه-توچال نامیده می شود) توسط پزشک معالج صادر می شود.
فرم کارت استراحتگاه سلامت شامل موارد زیر است:
کارت توچال سلامت؛
کوپن برگشت.
کارت آسایشگاه-توچال توسط پزشکان شرکت کننده در موسسات پزشکی ارائه دهنده مراقبت های سرپایی از کودکان پر می شود.
قسمت تاریک کارت آسایشگاه-توچال (موارد 8-11) فقط برای کودکان از میان شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند با حرف "L" در دفتر سازمانی و روشی پر شده و مشخص شده است.
در صفحه عنوان کارت آسایشگاه-توچال نام کامل موسسه پزشکی مطابق با سند ثبت نام مشخص شده است.
شماره کارت استراحتگاه، شماره ثبت کارت استراحتگاه فردی است که توسط موسسه مراقبت بهداشتی ایجاد می شود.
نام خانوادگی، نام، نام خانوادگی، جنسیت، تاریخ تولد، آدرس محل اقامت دائم در فدراسیون روسیه مطابق با سند هویت شهروند پر می شود.
در بند "شماره تاریخچه توسعه (بیماری)" شماره ثبت این سند که توسط موسسه پزشکی ایجاد شده است ذکر شده است.
در بند «شماره شناسایی در نظام بیمه اجباری درمان» برای بیمه سیاست پزشکیبیمه درمانی اجباری شماره شناسایی را مطابق فرم بیمه نامه ارسالی نشان می دهد که در آن دوازده کاراکتر برای سریال و شماره بیمه نامه تعیین می شود.
مورد "کد مزایا" مطابق با فصل 2 قانون فدرال 17 ژوئیه 1999 شماره 178-FZ "در مورد کمک های اجتماعی ایالتی" پر شده است. لیستی از دسته های شهروندانی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارند، با نشان دادن کدها، در پشت گواهی برای دریافت کوپن آورده شده است. مورد مشخص شده با قرار دادن صفر قبل از اولین رقم مهم پر می شود.
به عنوان مثال: اگر شهروندی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را دارد به دسته دوم تعلق دارد، "002" در مورد "کد مزایا" وارد می شود.
در بند "سند تأیید کننده حق دریافت مجموعه خدمات اجتماعی" با توجه به جزئیات سند ارسالی (شماره، سری، تاریخ) ورودی انجام می شود.
در بند "شماره بیمه حساب شخصی انفرادی (SNILS)" شماره بیمه حساب شخصی فردی در سندی که حق دریافت مجموعه ای از خدمات اجتماعی را تأیید می کند نشان داده شده است.
اگر بیمار یک کودک معلول باشد، مورد "همراهی" پر می شود.
موارد "موسسه آموزشی" و "محل کار والدین" از کلمات شخص همراه کودک پر می شود.
موارد «تاریخچه»، «وراثت»، «واکسیناسیون های پیشگیرانه»، «تاریخ بیماری حاضر»، «آیا قبلاً از درمان آسایشگاهی استفاده کرده اید»، «نام سازمان آسایشگاه-توچال که قبلاً بازدید شده، تاریخ بازدید»، « داده های مطالعات بالینی، آزمایشگاهی، رادیولوژیکی و سایر مطالعات (تاریخ)» بر اساس سابقه رشد (بیماری) کودک و سایر اسناد پزشکی تکمیل می شود.
مورد "تشخیص" مطابق با ICD-10 مطابق با اسناد پزشکی در مورد اشکال، مراحل و ماهیت بیماری پر می شود.
زیر بند "بیماری که برای معالجه آن بیمار به آسایشگاه فرستاده می شود" نشان دهنده تشخیص بیماری است که برای درمان آن بیمار به آسایشگاه فرستاده می شود.
زیر بند "بیماری های همزمان" تشخیص بیماری های همزمان را نشان می دهد.
کارت آسایشگاه-توچال با امضای پزشک معالج، رئیس بخش یا رئیس مؤسسه و مهر گرد مؤسسه پزشکی تأیید می شود.
کوپن بازگشت توسط پزشک معالج سازمان آسایشگاه - استراحتگاه برای ارائه به موسسه پزشکی صادر کننده کارت آسایشگاه - استراحت پر می شود.
نام کامل سازمان آسایشگاه و استراحتگاه مطابق با سند ثبت نام در صفحه عنوان کوپن بازگشت درج شده است.
نام خانوادگی، نام و نام خانوادگی کودک مطابق با مدرک هویتی شهروند به رسمیت شناخته شده در قلمرو فدراسیون روسیه پر می شود.
مورد "تشخیص پس از ترخیص از آسایشگاه" مطابق با ICD-10 مطابق با اسناد پزشکی سازمان آسایشگاه در مورد اشکال، مراحل و ماهیت دوره بیماری پر می شود.
زیر بند "بیماری اصلی یا بیماری باعث ناتوانی" تشخیص بیماری اصلی را نشان می دهد و برای کودکان معلول - تشخیص بیماری باعث ناتوانی می شود.
زیر بند "بیماری های همزمان" تشخیص بیماری های همزمان را نشان می دهد.
در بخش "درمان انجام شده" اطلاعاتی از کتاب آسایشگاه نشان داده شده است. اگر انواع درمان یا تعداد اقدامات مطابق با استاندارد توصیه شده مربوط به مراقبت از آسایشگاه- استراحتگاه نبود، پزشک معالج یادداشتی را با ذکر دلایل در بند "دلایل انحراف از استاندارد مراقبت از آسایشگاه- استراحتگاه" ذکر می کند.
مورد "Epicrisis" اطلاعاتی را در مورد درمان دریافت شده توسط بیمار در یک سازمان آسایشگاهی و وضعیت وی در زمان ترخیص بر اساس داده های کتاب آسایشگاه، اسناد پزشکی و وضعیت عینی بیمار نشان می دهد.
موارد «نتایج درمان»، «وجود تشدیدهایی که نیاز به لغو روش‌ها دارد» و «توصیه‌هایی برای درمان بیشتر» بر اساس داده های مشخص شده در پاراگراف "Epicrisis" پر می شوند.
در صورت تماس با بیماران عفونی در طول اقامت در یک سازمان آسایشگاهی، یادداشتی در بند "تماس با بیماران مبتلا به بیماری های عفونی" ذکر می شود که تاریخ و تشخیص بیماری را نشان می دهد.
مورد "بیماری های انتقالی و تشدید بیماری های اصلی و همراه" بر اساس داده های اسناد پزشکی پر شده است.
کوپن برگشت با امضای پزشک معالج، رئیس پزشک و مهر گرد سازمان آسایشگاه-توچال تأیید می شود.
