Walaupun hakikat bahawa arah keutamaan terapi ubat untuk skizofrenia adalah monoterapi dengan satu antipsikotik, dalam beberapa kes, dengan kehadiran gangguan mental komorbid, varian tahan skizofrenia, atau transformasi tertentu gambaran klinikal penyakit, penggunaan rawatan gabungan adalah mungkin. Jarang, terutamanya dalam keadaan refraktori, penggunaan dua antipsikotik, lebih kerap atipikal dan tipikal, disyorkan. Gabungan antipsikotik dengan penstabil mood, antidepresan, terutamanya daripada kumpulan perencat pengambilan semula serotonin terpilih dan ubat-ubatan yang menjejaskan sistem glutamatergik (glisin, D-sikloserin) adalah lebih biasa (lihat Jadual 44).
Pada masa yang sama, perlu diperhatikan bahawa preskripsi jangka panjang beberapa ubat adalah wajar hanya jika terdapat peningkatan yang berterusan dan jelas dalam keadaan mental pesakit.
Jadual 44. Terapi ubat gabungan untuk skizofrenia
|
Kelas dadah |
Gabungan yang paling disukai |
Sasaran |
|
Antipsikotik tipikal Atipikal |
Antipsikotik atipikal Haloperidol |
Melegakan simptom halusinasi-paranoid yang tahan |
|
Antikonvulsan Valproat Carbamazepine Lamotrigin Topiramate |
Antipsikotik atipikal Valproat |
Melegakan gejala positif yang tahan (pencerobohan, pergolakan) |
|
Benzodiazepin |
Antipsikotik atipikal Clonazepam |
Bekam pergolakan psikomotor, keadaan kecemasan-kemurungan, pergolakan |
|
Ubat glutamatergik |
Antipsikotik atipikal |
Mengurangkan keterukan gejala negatif |
|
Perencat antikolinesterase |
Antipsikotik atipikal Donesepil |
Mengurangkan keterukan defisit kognitif |
|
Antidepresan |
Antipsikotik atipikal + perencat pengambilan semula serotonin terpilih |
Rawatan gangguan spektrum kemurungan, gangguan obsesif-kompulsif |
Terapi gabungan menentukan keperluan untuk analisis menyeluruh tentang sifat interaksi ubat-ubatan yang digunakan.
Interaksi antipsikotik dengan ubat lain adalah penting dari sudut farmakokinetik. Menurut peruntukan utamanya, adalah perlu untuk menentukan permulaan komedi, tahap kepekatan ubat dalam plasma darah, masa interaksi, pengaruh perencat enzim dan induk enzim.
Faktor farmakokinetik yang mempengaruhi sifat interaksi ubat
- Tempoh peringkat awal komedi
- Tahap kepekatan dadah dalam plasma darah
- Jumlah selang masa interaksi
- Kesan perencat enzim dan induk enzim
Hasil daripada menggabungkan ubat-ubatan, kita boleh mendapatkan potensiasi sifat toksik mereka (polifarmasi), peningkatan dalam kesan terapeutik, atau, sebaliknya, kelemahan kesan.
Sistem oksigenase membawa kepada pengenalan kumpulan berfungsi hidrofilik, menjadikan bahan ubat lebih polar, menggalakkan konjugasi, dengan itu menjejaskan keadaan enzim hati CYP-P450. Di antara enzim ini, CYP3A4 amat penting untuk terapi antipsikotik, mengambil bahagian dalam sekurang-kurangnya 30% metabolisme dadah (Jadual 45). Sehubungan dengan perkara di atas, perlu diingat bahawa kepekatan plasma risperidone dan haloperidol jatuh apabila pesakit diberi carbamazepine (sistem CYP3A4). Kepekatan clozapine juga berkurangan apabila diberikan dengan natrium valproat (sistem CYP1A2).
Dengan mengambil kira keanehan metabolisme ubat dalam hati (cytochrome P450), pentadbiran bersama clozapine dan olanzapine bersama-sama dengan fluvoxamine, cimetidine, carbamazepine (CYP1A2 - bergantung kepada umur) harus dianggap tidak diingini. Semasa terapi dengan ubat-ubatan ini, merokok harus dihapuskan atau dihadkan.
Menggunakan antikolinergik serentak dengan antipsikotik boleh meningkatkan risiko kecelaruan.
Barbiturat dan hipnotik lain, penenang, perencat enzim penukar angiotensin, ubat antihipertensi, antidepresan, metildopa, anestetik boleh meningkatkan manifestasi hipotensi, termasuk varian ortostatiknya.
Litium pada satu masa telah dicadangkan untuk monoterapi skizofrenia, tetapi kemudiannya disyorkan untuk terapi gabungannya dengan antipsikotik (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). Terdapat sedikit kajian dalam literatur (hanya 20 percubaan rawak litium dalam skizofrenia telah didaftarkan pada tahun 2004) (Leucht et al., 2004) menilai keberkesanan terapi kombinasi dengan antipsikotik dan litium, tetapi sebahagian daripada mereka melaporkan peningkatan dalam kes-kes ini. ketoksikan yang kedua.
Semasa terapi dengan litium bersama agonis 5HT1 (aripiprazole), kesan sampingan ekstrapiramidal mungkin meningkat.
Dalam kebanyakan kajian mengenai rawatan skizofrenia dengan karbamazepin atau gabungannya dengan antipsikotik, taktik rawatan tersebut dianggap tidak wajar (Lught S. et al., 2002). Beberapa kajian menyatakan bahawa preskripsi carbamazepine adalah wajar dalam skizofrenia, jika aktiviti epileptiform dikesan pada pesakit pada electroencephalogram. Apabila carbamazepine dan antipsikotik diberikan bersama, kepekatan yang terakhir dalam plasma darah biasanya berkurangan. Risiko agranulositosis meningkat dengan ketara apabila carbamazepine ditetapkan bersama dengan clozapine.
Valproat secara relatifnya sering ditetapkan sebagai terapi adjuvant kepada antipsikotik dalam rawatan gangguan skizoafektif atau skizofrenia dengan turun naik yang ketara dalam kesan. Walau bagaimanapun, kesusasteraan mengenai isu ini adalah terhad dan dibuktikan dengan lemah (Conley R. et al., 2003).
Dalam kajian oleh M. Linnoila et al. (1976) telah ditunjukkan bahawa pentadbiran bersama valproate dan antipsikotik dengan ketara meningkatkan kesan yang terakhir. Sesetengah pengarang percaya bahawa yang terakhir adalah ketara hanya jika terapi sedemikian dijalankan dalam jangka masa yang panjang.
Dalam semua kes, apabila menetapkan antipsikotik bersama-sama dengan penstabil mood, adalah perlu untuk mengambil kira kesan sampingan yang terakhir (Jadual 47).
Jadual 47. Kesan sampingan penstabil mood
|
Sistem badan |
Normotimik |
||
|
Carbamazepine |
Valproat |
||
|
Gegaran, kelemahan, dysarthria, ataxia, gangguan ingatan, sawan |
Kelemahan, pening, mengantuk, ataxia, sakit kepala, penglihatan kabur |
Gegaran, sedasi |
|
|
Genitourinary |
Bengkak, dahaga, peningkatan pengeluaran air kencing dengan penurunan serentak dalam keupayaan kepekatannya |
Bengkak, penurunan keasidan air kencing, kerap membuang air kecil |
Peningkatan ammonium plasma |
|
Gastrointestinal |
Anoreksia, loya, muntah, cirit-birit, berat badan bertambah |
Anoreksia, loya, sembelit, hepatitis |
Anoreksia, loya, muntah, cirit-birit, penambahan berat badan, hepatitis (jarang), pacreatitis |
|
Endokrin |
Menurunkan paras tiroksin serentak dengan peningkatan TSH, hiperparatiroidisme (jarang berlaku), goiter tiroid |
Menurunkan paras tiroksin |
Gangguan haid |
|
Hematopoetik |
Leukositosis |
Leukopenia, agranulositosis |
Trombositopenia |
|
Jerawat, keterukan psoriasis, keguguran rambut |
Ruam eritematous |
Keguguran rambut |
|
|
Kardiovaskular |
Perubahan ECG (biasanya pada peringkat pertama terapi) |
Kemungkinan penurunan tekanan darah dan jarang aritmia jantung |
|
Agonis dopamin
Agonis dopamin biasanya menyebabkan keterukan gejala psikotik skizofrenia, tetapi ia boleh digunakan untuk mengurangkan.
Penggunaan L-Dopa, bromocriptine, dan dextroamphetamine untuk rawatan gejala negatif telah mendedahkan keberkesanannya yang lemah. Pada masa yang sama, perlu diperhatikan bahawa kesan ubat-ubatan ini pada perjalanan skizofrenia telah kurang dikaji.
Ubat glutamatergik
Baru-baru ini, kesusasteraan telah membincangkan keberkesanan merawat skizofrenia dengan ubat glutamatergik: glisin, D-cycloserine dan D-serine (Heresko-Levy U. et al., 1996; Goff D. et al., 1999; Tsai G. et al. ., 1999).
Ubat-ubatan ini telah terbukti berkesan dalam skizofrenia apabila digabungkan dengan antipsikotik seperti clozapine.
Kajian kemurungan yang berlaku dalam skizofrenia kekal sebagai masalah mendesak dalam sains dan amalan psikiatri selama beberapa dekad. Gangguan kemurungan berlaku dalam semua bentuk skizofrenia, pada mana-mana peringkat penyakit. Menurut pelbagai penulis, kekerapan gangguan kemurungan dalam skizofrenia adalah sangat tinggi dan berkisar antara 25 hingga 80%.
Gejala kemurungan sangat mempengaruhi prognosis sosial pesakit dengan skizofrenia dan prognosis perjalanan penyakit secara umum. Ploticher A.I. pada tahun 1962 dia menulis bahawa "kaitan praktikal gejala delusi dan halusinasi skizofrenia, keupayaannya untuk menentukan tingkah laku pesakit, untuk menerima peraturan dan pampasan - sebahagian besarnya bergantung pada struktur dan keterukan gangguan afektif.... dalam banyak kes , keterukan klinikal dan sosial skizofrenia sebagai penyakit ditentukan terutamanya oleh perubahan dalam kecekapan." Pada pendapatnya, pelbagai jenis gangguan afektif dalam skizofrenia boleh diletakkan dalam tiga kumpulan berikut: 1) gangguan yang tidak dibezakan dengan baik seperti pelbagai automatisme afektif yang timbul melalui mekanisme penceraian mental; 2) gangguan kecekapan yang lebih berbeza dan produktif seperti melankolik, penyakit mental, kebimbangan-fobia dan keadaan hipertimik; 3) ketidakpuasan hati yang merosakkan. Penulis menunjukkan kajian klinikal yang tidak mencukupi mengenai patologi afektif dalam skizofrenia dan menekankan kepentingan penyelidikan lanjut dalam bidang ini.
Walau bagaimanapun, walaupun sejarah panjang mengkaji gangguan kemurungan yang timbul dalam struktur penyakit prosedur endogen, masih tiada konsensus mengenai mekanisme perkembangannya, kekerapan kejadian, kepentingan prognostik, dan pendekatan terapeutik yang paling berkesan.
Terdapat sudut pandangan yang berbeza mengenai masalah hubungan antara gangguan kemurungan dan skizofrenia (isu keutamaan atau sifat sekunder gangguan ini, mekanisme perkembangannya, hubungan sindromik dan nosologi). Menurut beberapa penulis, mekanisme reaktif-peribadi sangat penting dalam perkembangan gejala kemurungan pada pesakit skizofrenia. Ia adalah tindak balas personaliti terhadap penyakit yang menjelaskan perkembangan kemurungan yang teruk pada sesetengah pesakit pada peringkat awal penyakit ini. Sesetengah pengarang asing menganggap kemurungan sebagai "tindak balas terhadap pengalaman psikotik", "tindak balas kekecewaan, penurunan moral" - kesedaran pesakit tentang perubahannya sendiri, kegagalan, kehilangan peluang untuk pertumbuhan profesional, lingkaran sosial, hubungan keluarga. Penyelidik lain juga telah menganggap kemurungan dalam skizofrenia sebagai sebahagian daripada proses reaktif.
Penulis lain percaya bahawa apabila gejala psikotik yang produktif dikurangkan di bawah pengaruh terapi antipsikotik, gejala kemurungan yang bersifat endogen muncul di hadapan (“didedahkan”) (Avrutsky G.Ya. et al., 1974,1976,1988; Knights A et al. 1981). Penyokong sudut pandangan ini melihat gangguan kemurungan sebagai "komponen teras" skizofrenia. pelbagai peringkat perjalanan proses adalah serupa dengan pesakit kronik.
Tiada konsensus mengenai beban keturunan pesakit skizofrenia dan kemurungan. Terdapat tanda-tanda beban keturunan penyakit afektif dalam kategori pesakit ini, tetapi kedudukan ini tidak disahkan dalam kajian lain.
Penyokong konsep "kemurungan neuroleptik" mengaitkan pembangunan gangguan afektif dengan penggunaan ubat antipsikotik. Hasil beberapa kajian mengesahkan kewujudan hubungan antara penggunaan ubat antipsikotik dan perkembangan gejala kemurungan. Perkembangan kemurungan yang lebih kerap telah ditunjukkan pada pesakit yang mengambil terapi neuroleptik penyelenggaraan. Korelasi positif telah didedahkan antara tempoh terapi neuroleptik, kepekatan haloperidol dalam plasma darah dan keterukan gejala kemurungan, dan kesan negatif dysphoria yang disebabkan oleh neuroleptik terhadap kualiti hidup pesakit. Kepentingan kesan sampingan neurologi yang tidak diingini terapi neuroleptik dalam perkembangan gejala kemurungan ditekankan: keterukan kemurungan dikaitkan dengan kehadiran dan intensiti gejala ekstrapiramidal, akathisia. Data disediakan mengenai kehadiran korelasi langsung antara keterukan akathisia dan risiko bunuh diri. Pada masa yang sama, terdapat sejumlah besar karya yang memberikan hasil yang bertentangan secara langsung. Oleh itu, kekerapan dan keterukan kemurungan tidak meningkat, tetapi, sebaliknya, berkurangan semasa terapi neuroleptik; Gejala kemurungan pada pesakit yang tidak menerima terapi antipsikotik diperhatikan sekurang-kurangnya sekerap pada mereka yang diberi ubat ini. Kehadiran korelasi positif antara dos antipsikotik dan/atau kepekatan ubat dalam plasma darah dan kehadiran/keterukan kemurungan mood tidak disahkan.
Perhatian istimewa penyelidik memberi tumpuan kepada keadaan kemurungan yang berkembang di luar episod psikotik (serangan), namun, walaupun terdapat sejumlah besar penerbitan, masih tiada penilaian yang jelas tentang intipati klinikal dan asal-usul gangguan afektif ini. Beberapa istilah telah dicadangkan untuk menunjukkan kemurungan yang berlaku pada pesakit skizofrenia selepas melegakan keadaan psikotik akut: "sindrom keletihan selepas remisi" (Heinrick K., 1969), "kemurungan sekunder dalam skizofrenia," "kemurungan skizofrenia endogen". ” (Kielholz R., 1973), “post-schizophrenic depression”, “post-psychotic depression” (McGlashan T.N. et al., 1976), “opening depression” (Knights A. et al., 1981) dan banyak lagi. Klasifikasi Penyakit Antarabangsa, semakan ke-10 (ICD-10), memperkenalkan rubrik "kemurungan pasca skizofrenia" (F20.4), garis panduan diagnostik yang menekankan ketidakpastian genesis dan peningkatan risiko bunuh diri dalam keadaan sedemikian (ICD- 10).
Hubungan antara gejala kemurungan dan gejala negatif dalam skizofrenia dibincangkan secara meluas. Persamaan luaran yang mungkin bagi keadaan ini ditunjukkan, kebarangkalian tinggi untuk diagnosis berlebihan keadaan kekurangan disebabkan oleh kemurungan atipikal, "bertindih" bersama akibat gejala seperti anhedonia, kekurangan tenaga, tidak aktif, dan pengasingan sosial. Kepentingan pembezaan psikopatologi yang halus terhadap gangguan yang diperhatikan pada pesakit ditekankan, kepentingan mengenal pasti gejala ciri kemurungan - perasaan putus asa, putus asa, tidak berdaya, perasaan tidak berguna dan nilai rendah diri, idea menyalahkan diri sendiri, pemikiran untuk membunuh diri. . Perhatian khusus diberikan kepada keperluan untuk menggunakan alat yang mencukupi untuk menilai gangguan psikopatologi yang terdapat pada pesakit, kerana selalunya, pertindihan bersama simptom negatif, ekstrapiramidal dan kemurungan dengan ketara merumitkan diagnosis yang betul dan pilihan taktik terapeutik yang optimum.
Sejumlah kajian ditumpukan kepada masalah memilih skala psikometrik yang membolehkan menilai komponen afektif gangguan psikopatologi pada pesakit skizofrenia. Telah ditunjukkan bahawa patologi somatik dan / atau neurologi bersamaan mempunyai kesan yang sangat ketara terhadap keputusan menilai keadaan pesakit. Percubaan berulang telah dibuat untuk meminimumkan pengaruh patologi komorbid yang tidak diingini ini dengan mengasingkan item tersebut pada skala psikometrik yang tidak berkaitan dengan keadaan fizikal pesakit. Oleh itu, menggunakan kaedah analisis faktor untuk Skala Kemurungan Hamilton, 4 item telah dikenal pasti (mood kemurungan, rasa bersalah, niat membunuh diri, kebimbangan mental), penilaian yang tidak termasuk gejala somatik; Kesesuaian skala pendek ini untuk menilai gangguan kemurungan pada pesakit skizofrenia telah disahkan. Kajian serupa telah dijalankan untuk skala status mental yang lain. Untuk meningkatkan kecukupan menilai keadaan pesakit tua, keputusan menggunakan skala penilaian psikiatri pendek pada pesakit berumur lebih dari 65 tahun telah dikaji. Melalui analisis statistik, ia menunjukkan bahawa jumlah skor pada subskala kemurungan BPRS (item mood rendah, rasa bersalah, kebimbangan) tidak dipengaruhi oleh patologi somatik bersamaan, yang memungkinkan untuk menggunakan penunjuk ini apabila menilai keadaan pesakit tua dan pesakit dengan patologi komorbid. Walau bagaimanapun, hasil kajian lanjut telah menunjukkan bahawa banyak skala yang tersedia untuk menilai kemurungan tidak membenarkan seseorang untuk mengasingkan gejala kemurungan dan negatif dengan pasti pada pesakit dengan skizofrenia, yang menjadikannya sangat sukar untuk menganalisis dan membandingkan data yang diperoleh oleh pengarang yang berbeza.
Dalam hal ini, perhatian khusus diberikan kepada isu pembezaan tepat gejala kemurungan, negatif dan neurologi semasa penilaian piawai pesakit dengan skizofrenia dengan gangguan afektif. Hasil daripada kerja jangka panjang, Calgary Depression Rating Scale (CDS) telah dicipta dan disahkan. Skala ini berbeza sensitiviti yang tinggi dan membolehkan anda menilai dengan tepat komponen afektif gangguan yang terdapat pada pesakit skizofrenia. Melalui analisis statistik penilaian perbandingan keputusan menggunakan berbeza skala penilaian di kumpulan besar pada pesakit dengan skizofrenia, telah ditunjukkan bahawa dengan sensitiviti dan kekhususan yang tinggi, jumlah skor "6" atau lebih pada Skala Penilaian Kemurungan Calgary sepadan dengan kehadiran episod kemurungan utama; dalam kes ini, kemungkinan gejala negatif dan/atau neurologi tidak menjejaskan keputusan yang diperolehi. Pada masa ini, Skala Kemurungan Calgary - CDS - yang diiktiraf sebagai skala yang paling mencukupi untuk menilai gangguan kemurungan pada pesakit skizofrenia.
Sebagai tambahan kepada yang negatif dan neurologi (parkinsonisme akibat dadah, akathisia), keterukan gejala kemurungan dalam skizofrenia berkorelasi dengan keterukan sindrom positif. Keputusan banyak kajian menunjukkan kepentingan maksimum hubungan khusus ini baik pada mereka yang sakit buat kali pertama dan semasa penyakit yang lama.
Apabila mengkaji aspek jantina masalah gangguan kemurungan pada pesakit skizofrenia, analisis kesusasteraan yang ada mendedahkan data yang agak bertentangan. Sebilangan kajian tidak menemui kesan signifikan secara statistik jantina pesakit terhadap kekerapan dan keterukan gangguan afektif. Penerbitan lain telah melaporkan insiden dan keterukan gangguan kemurungan yang lebih tinggi di kalangan wanita dengan skizofrenia. Keputusan yang sama diperoleh semasa pemeriksaan menyeluruh terhadap orang yang menderita skizofrenia (Zharikov N.M., 1969). Keutamaan sindrom termasuk gejala kemurungan di kalangan pesakit wanita telah didedahkan. Telah ditunjukkan bahawa corak ini berterusan sepanjang keseluruhan perjalanan penyakit - pada peringkat awal penyakit, dalam struktur serangan akut, dan dalam tempoh interiktal.
Juga tidak ada konsensus mengenai kelaziman kemurungan pada pesakit dengan skizofrenia dengan tempoh penyakit yang berbeza, termasuk. selepas serangan pertama dan mengalami beberapa episod psikotik.
Terdapat tanda-tanda berlakunya gejala kemurungan yang lebih kerap pada pesakit semasa dan dalam tempoh setahun selepas serangan pertama skizofrenia, menekankan risiko bunuh diri yang tinggi dalam kalangan kategori pesakit ini (jika dibandingkan dengan kohort pesakit yang telah mengalami beberapa serangan psikotik. ). Penulis memberikan bukti bahawa dalam kes ini, gejala kemurungan sering kekal tidak dikenali dan berterusan untuk masa yang lama. Kepentingan menggunakan kaedah yang mencukupi untuk menilai keadaan pesakit dibincangkan, yang akan membolehkan diagnosis tepat pada masanya dan rawatan gangguan afektif. Zharikov N.M. menjalankan analisis psikopatologi yang lebih mendalam tentang gangguan yang terdapat pada pesakit (1972). Berdasarkan hasil kajian epidemiologi, disimpulkan bahawa serangan akut, termasuk kemurungan dan gejala delusi, berlaku terutamanya pada tahun-tahun pertama penyakit ini; Apabila penyakit itu berlanjutan, bilangan serangan dengan kemurungan, halusinasi dan pseudohalusinasi meningkat. Penyokong sudut pandangan lain memetik data yang menunjukkan kekerapan simptom kemurungan teruk yang lebih kurang sama pada pesakit skizofrenia semasa dan selepas serangan pertama dan pada mereka yang mengalami beberapa episod psikotik.
Banyak kajian ditumpukan kepada masalah kepentingan prognostik kehadiran dan keterukan gejala kemurungan pada pesakit dengan skizofrenia pada peringkat yang berbeza dalam perjalanan penyakit endogen. Menurut beberapa penulis, kehadiran kemurungan yang berbeza pada pesakit skizofrenia menunjukkan peningkatan risiko bunuh diri. Kehadiran simptom kemurungan mencerminkan prognosis penyakit yang buruk secara umum dan berkorelasi dengan kemasukan semula hospital yang lebih kerap dan penunjuk yang lebih teruk fungsi sosial pesakit pada peringkat pembentukan dan penstabilan remisi. Corak yang sama juga ditentukan berhubung dengan gangguan kemurungan subsindromal pada pesakit tanpa memburukkan lagi psikosis (Judd L.L. et al., 1994; Broadhead W.E. et al., 1990; Johnson J. et al., 1992; Wells K.B. et al., 1989 ). Di samping itu, selalunya penampilan atau intensifikasi kemurungan mendahului perkembangan serangan psikotik akut pertama (Johnson D.A.W., 1988; Herz M.I. et al., 1980; Docherty J.P. etal., 1978; Donlon P.T. etal., 1973), menunjukkan pemburukan penyakit endogen yang akan datang. Telah ditunjukkan bahawa pemantauan yang teliti terhadap keadaan pesakit, diagnosis yang mencukupi untuk meningkatkan gangguan afektif dan campur tangan awal pada tanda-tanda awal kambuh dengan ketara meningkatkan hasil penyakit (Johnstone E. S. et al., 1984). Selalunya, gejala kemurungan yang teruk diperhatikan semasa serangan akut penyakit endogen; kira-kira separuh daripada pesakit skizofrenia (42% daripada dimasukkan ke hospital dan 48% daripada pesakit luar) menunjukkan gejala kemurungan tahap sederhana atau teruk (Markou R., 1996). . Bahaya khusus untuk menggabungkan gejala psikotik dan kemurungan yang teruk dalam struktur proses pemburukan ditekankan - tepatnya pesakit sedemikian yang paling sering membunuh diri. Shumsky N.G. (1998) menekankan peningkatan risiko bunuh diri pesakit dengan kemurungan paranoid: dalam keadaan ini, idea-idea khayalan yang timbul biasanya menjadi perhatian dan dengan itu menarik perhatian utama pakar psikiatri, manakala gangguan kemurungan sering dipandang remeh. Pada masa yang sama, terdapat kajian yang meyakinkan menunjukkan bahawa kehadiran gejala kemurungan yang teruk bukanlah peramal prognosis yang lebih buruk pada pesakit skizofrenia, terutamanya jika penurunan mood diperhatikan pada peringkat remisi. Data yang sama disediakan untuk kemurungan yang diperhatikan pada permulaan penyakit - hasil kajian prospektif telah menunjukkan bahawa kehadiran kesan berkurangan tidak dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk. Selain itu, kehadiran gangguan afektif, termasuk kutub kemurungan, dalam struktur psikosis akut adalah tanda prognosis yang menggalakkan pada pesakit yang jatuh sakit pada masa remaja (Barkhatova A.N., 2005). Zharikov N.M. (1969), berdasarkan hasil kajian epidemiologi yang luas, menyimpulkan bahawa "kehadiran gejala afektif dalam mana-mana struktur psikopatologi sindrom mengurangkan tempoh perjalanannya berkali-kali."
Banyak perhatian diberikan kepada rawatan gangguan kemurungan pada pesakit skizofrenia. Di bawah adalah data mengenai pendekatan terapi untuk kategori pesakit ini pada tempoh penyakit yang berbeza (serangan akut, keadaan selepas melegakan pemburukan).
Dalam kerja Tarr A. et al (2001), gambaran klinikal dan hasil rawatan 104 pesakit dengan skizofrenia dengan gejala kemurungan dalam struktur serangan akut telah dianalisis, dan sebelum dimasukkan ke dalam kajian, pesakit tidak menerima terapi antipsikotik. Telah didedahkan bahawa pada permulaan pemerhatian, dalam satu pertiga daripada pesakit, keterukan gejala kemurungan memenuhi kriteria untuk episod kemurungan utama (jumlah skor pada skala HDRS melebihi 16). Selepas 4 minggu terapi neuroleptik, peningkatan ketara dalam keadaan pesakit telah diperhatikan, manakala pengurangan gejala kemurungan berkorelasi dengan ketara dengan pengurangan skor pada subskala positif dan negatif BPRS. Penulis menyimpulkan bahawa gejala kemurungan dalam skizofrenia adalah sebahagian daripada proses penyakit, sekurang-kurangnya semasa tempoh eksaserbasi. Apabila dirawat dengan antipsikotik, pemikiran dan kecenderungan membunuh diri berhenti, dan gejala kemurungan menurun (sehingga pengurangan sepenuhnya). Malangnya, penerbitan ini tidak menunjukkan ubat antipsikotik yang digunakan untuk melegakan serangan akut skizofrenia; penulis hanya menunjukkan prospek mengkaji peranan ubat antipsikotik baru dalam situasi klinikal sedemikian.
Terdapat data yang bercanggah mengenai kemungkinan menggunakan gabungan antipsikotik dengan antidepresan dalam rawatan pesakit dengan skizofrenia dengan gejala kemurungan yang teruk semasa serangan. Hasil beberapa kajian menunjukkan keberkesanan dan keselamatan terapi tersebut (Portnov V.V., 2007; Mazeh D. et al, 2004). Walau bagaimanapun, kebanyakan penulis menunjukkan keberkesanan rendah gabungan "antipsikotik + antidepresan" dalam melegakan kemurungan dalam struktur keterukan skizofrenia, dan menekankan bahaya memanjangkan keterukan (Becker R.E., 1983). Di Kramer M.S. et al.(1989) menganalisis keputusan kajian double-blind, terkawal plasebo terapi adjuvant dengan antidepresan pada pesakit skizofrenia dengan gejala kemurungan yang teruk dalam struktur serangan akut (skor HDRS pada kemasukan dalam kajian dalam semua pesakit melebihi 17). Semua pesakit menerima haloperidol sebagai antipsikotik; jika perlu, pembetulan kesan sampingan ekstrapiramidal ditetapkan benztropine. Pesakit secara rawak kepada 3 kumpulan: pada yang pertama, amitriptyline antidepresan juga ditetapkan, yang kedua, desipramine, dan yang ketiga, plasebo. Apabila menjalankan penilaian psikometrik selepas 4 minggu rawatan gabungan, pesakit yang menerima terapi adjuvant dengan antidepresan (amitriptyline atau desipramine) menunjukkan keterukan yang lebih teruk dalam item "tingkah laku halusinasi" dan "gangguan pemikiran." Berdasarkan data yang diperolehi, disimpulkan bahawa penambahan antidepresan kepada terapi antipsikotik dalam rawatan gejala kemurungan pada pesakit dengan skizofrenia yang memburukkan lagi adalah kontraindikasi. Adalah ditekankan bahawa penambahan antidepresan menghalang peningkatan keadaan dalam kategori pesakit ini.
Beberapa tahun kebelakangan ini perhatian yang besar memberi tumpuan kepada potensi terapeutik ubat antipsikotik baru - antipsikotik atipikal. Keberkesanan tinggi antipsikotik atipikal dalam melegakan simptom kemurungan semasa keterukan skizofrenia dilaporkan (BeasleyCM., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998,1997), menekankan toleransi dan keselamatan penggunaan yang lebih baik berbanding dengan antipsikotik tradisional.
Hasil kajian mengenai rawatan gangguan kemurungan pada pesakit skizofrenia selepas melegakan serangan akut telah dianalisis.
Kajian double-blind, rawak, terkawal plasebo menilai keberkesanan dan keselamatan terapi gabungan dengan amitriptyline dan perphenazine berbanding dengan monoterapi perphenazine dalam pesakit luar dengan skizofrenia dengan gejala kemurungan. Keputusan menunjukkan bahawa selepas empat bulan pemerhatian, terapi gabungan dengan amitriptyline dan perphenazine adalah lebih berkesan dalam mengurangkan simptom kemurungan, tetapi gangguan pemikiran telah dikurangkan sepenuhnya dengan monoterapi perphenazine (Prusoff V.A. et al., 1979).
Keputusan terapi penyelenggaraan jangka panjang dengan antipsikotik dalam kombinasi dengan antidepresan trisiklik telah dikaji pada pesakit dengan skizofrenia dengan gejala kemurungan yang berkembang selepas melegakan serangan psikotik akut. Telah ditunjukkan bahawa terapi penyelenggaraan sedemikian berkesan menghalang perkembangan eksaserbasi berulang skizofrenia dan tidak menyebabkan kesan buruk yang ketara; perhatian khusus diberikan kepada keperluan untuk penggunaan jangka panjang gabungan antipsikotik dan antidepresan.
Keputusan meta-analisis tujuh kajian yang diterbitkan mengesahkan bahawa selepas melegakan simptom psikotik akut, penambahan antidepresan trisiklik kepada terapi antipsikotik dengan ketara meningkatkan keadaan pesakit skizofrenia dengan gejala kemurungan. Ia ditekankan bahawa antidepresan trisiklik hanya berkesan dalam mengurangkan mood, tetapi tidak memperbaiki keadaan pesakit dengan gejala negatif atau "kekurangan tenaga." Perhatian khusus diberikan kepada kemungkinan mengembangkan interaksi ubat yang tidak diingini antara ubat dua kumpulan psikofarmakologi dan meningkatkan kesan sampingan. Disebutkan mengenai hasil yang menggalakkan daripada penggunaan antidepresan bukan trisiklik dalam kategori pesakit ini. Penulis menekankan kepentingan meneruskan penyelidikan dalam bidang ini, kerana, pada pendapatnya, pesakit skizofrenia dengan gejala kemurungan sering tidak mendapat rawatan yang mencukupi (Plasky R., 1991).
Hasil kajian terkawal menunjukkan keberkesanan dan keselamatan menambah antidepresan pengambilan semula serotonin untuk mengekalkan terapi anti-relaps dengan antipsikotik pada pesakit skizofrenia dengan gejala kemurungan (Mulholland S. et al., 2003, 1997).
Keputusan yang menggalakkan telah diperolehi dengan penggunaan antipsikotik atipikal pada pesakit skizofrenia dengan gejala kemurungan. Monoterapi dengan olanzapine dan risperidone dilaporkan sangat berkesan dan diterima dengan baik pada pesakit dengan kemurungan postpsychotic. Quetiapine telah terbukti berkesan dan boleh diterima dengan baik berbanding dengan haloperidol dalam rawatan pesakit dengan pengurangan separa gejala psikotik dan kemurungan. Clozapine telah menarik perhatian khusus, penggunaan jangka panjang yang mengurangkan keterukan gejala kemurungan dan mengurangkan risiko bunuh diri pada pesakit skizofrenia.
Walaupun sejumlah besar karya yang dikhaskan untuk rawatan gangguan kemurungan pada pesakit skizofrenia selepas melegakan serangan akut, hasil meta-analisis sumber sastera yang diterbitkan menunjukkan asas bukti yang tidak mencukupi untuk banyak kajian, dikaitkan dengan bilangan pesakit yang kecil. dalam sampel yang dikaji, penggunaan kaedah yang tidak mencukupi untuk menilai keadaan pesakit dengan tempoh pemerhatian yang tidak mencukupi. Penulis menekankan kepentingan masalah yang sedang dipertimbangkan dan menunjukkan keperluan untuk menghapuskan kelemahan yang disenaraikan di atas semasa menjalankan penyelidikan lanjut.
Sejumlah penerbitan membincangkan kemungkinan campur tangan psikoterapi pada pesakit skizofrenia dan kemurungan. Data disediakan mengenai keberkesanan terapi kognitif dalam situasi klinikal sedemikian. Ditegaskan bahawa tumpuan campur tangan psikoterapeutik tidak harus ditujukan kepada gejala kemurungan itu sendiri - hasil terbaik boleh dicapai dalam kes di mana doktor membantu pesakit dalam menerima penyakit yang telah timbul dan menyesuaikan pesakit dengan situasi kehidupan yang berubah. .
Oleh itu, kemurungan dalam skizofrenia adalah penting fenomena klinikal. Walau bagaimanapun, sehingga kini tiada konsensus mengenai tempat, penilaian klinikal, terapi, atau kepentingan prognostik mereka.
Kata kunci
ANTIDEPRESSAN / PERANGKAT pengambilan SEROTONIN TERPILIH/ SKIZOFRENIA / KEMURUNGAN / SIMPTOMATIK NEGATIF / GEJALA OBSESIF-FOBIK / PERUBATAN BERASASKAN BUKTI / KAJIAN PEMERHATIAN/ANTIDEPRESSAN/ PERANGKAT REUPTAKE SEROTONIN TERPILIH/ SKIZOFRENIA / KEMURUNGAN / GEJALA NEGATIF / GEJALA OBSESIF-FOBIK (OBSESSIVE-COMPULSIVE)./ PERUBATAN BERASASKAN BUKTI / KAJIAN PEMERHATIANanotasi artikel saintifik mengenai perubatan klinikal, pengarang karya saintifik - D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.
Isu rasionaliti rawatan pesakit skizofrenia dibincangkan antidepresan. Hasil kajian keberkesanan terapi untuk pesakit yang mengalami kemurungan, negatif atau gejala obsesif-fobik. Tahap bukti hasil kajian tersebut dinilai. Secara berasingan, hasil kajian berasaskan bukti tentang keberkesanan terapi untuk kumpulan pesakit ini oleh pelbagai wakil dibentangkan. antidepresan perencat pengambilan semula serotonin terpilih dan mereka dibandingkan dengan data yang diperoleh dalam kajian pemerhatian. Perhatian ditumpukan kepada teguran kritikal berhubung kelemahan metodologi dan hasil kajian berasaskan bukti yang dijalankan di luar negara. Prospek untuk penyelidikan lanjut yang bertujuan untuk menilai keberkesanan terapi skizofrenia digariskan. antidepresan.
Topik-topik yang berkaitan karya saintifik mengenai perubatan klinikal, pengarang karya saintifik ialah D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.
-
Penggunaan risperidone dalam rawatan kompleks pesakit dengan gangguan obsesif-fobik yang tahan lama
2015 / Yastrebov Denis Vasilievich, Zakharova Ksenia Valerievna, Marachev Maxim Pavlovich -
Gejala kemurungan dan rawatannya pada pesakit skizofrenia
2015 / Shmukler Alexander Borisovich -
Penggunaan escitalopram untuk rawatan pesakit dengan skizofrenia dan gangguan obsesif-kompulsif: kajian prospektif label terbuka
2013 / Strier R., Dambinski J., Timinski I., Green T., Kotler M., Weizman A., Spivak B. -
Terapi gabungan gangguan obsesif-fobik tahan berlarutan menggunakan risperidone Organica
2016 / Yastrebov Denis Vasilievich -
Mengenai isu komorbiditi gangguan obsesif-kompulsif dan skizofrenia
2016 / Fedotov I.A., Dorovskaya V.A., Nazarov D.A. -
Terapi gangguan obsesif dan kebimbangan pada pesakit dengan bentuk skizofrenia bukan psikotik
2012 / Yastrebov Denis Vasilievich -
Terapi antipsikotik menggunakan antipsikotik atipikal
2013 / Yastrebov Denis Vasilievich -
Psikofarmokoterapi untuk gangguan fobia dan obsesif-kompulsif dalam keadaan spektrum skizofrenia
2009 / Pavlichenko Aleksey Viktorovich, Kesselman L. G. -
Rangsangan magnet transkranial dalam rawatan gangguan obsesif-kompulsif
2008 / Capiletti S. G., Tsukarzi E. E., Mosolov S. N. -
Ciri-ciri tindakan klinikal antidepresan dan perencat pengambilan semula serotonin terpilih dalam rawatan kemurungan endogen pada masa remaja
2012 / Kopeiko G. I., Artyukh V. V.
Makalah ini membincangkan sama ada rawatan antidepresan adalah rasional dalam skizofrenia. Ia menganalisis keputusan daripada ujian yang menilai keberkesanan terapi pada pesakit yang mengalami gejala kemurungan, negatif atau obsesif-fobik. Kesahihan keputusan ujian ini dinilai. Keputusan ujian demonstratif keberkesanan terapi dengan wakil antidepresan yang berbeza ( perencat pengambilan semula serotonin terpilih) dalam kumpulan pesakit di atas diberikan secara berasingan dan dibandingkan dengan data yang diperoleh dalam kajian pemerhatian. Penekanan diberikan kepada kritikan terhadap kekurangan prosedur dan keputusan percubaan demonstratif yang dijalankan di negara asing. Prospek untuk ujian lanjut yang menilai keberkesanan terapi antidepresan untuk skizofrenia digambarkan.
Teks karya ilmiah mengenai topik "Kesahihan penggunaan antidepresan dalam rawatan skizofrenia (pandangan moden tentang masalah dari perspektif perubatan berasaskan bukti)"
Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2
1Klinik Psikiatri dinamakan sempena. S.S. Korsakov dan Jabatan Psikiatri dan Narkologi ke-2, Universiti Perubatan Negeri Moscow Pertama yang dinamakan sempena. MEREKA. Sechenov" dari Kementerian Kesihatan Rusia, Moscow, Rusia
12119021, Moscow, st. Rossolimo, 11, bangunan 9
Kesahihan penggunaan antidepresan dalam rawatan skizofrenia (pandangan moden tentang masalah dari perspektif perubatan berasaskan bukti)
Persoalan rasionaliti merawat pesakit skizofrenia dengan antidepresan dibincangkan. Hasil kajian tentang keberkesanan terapi untuk pesakit yang mengalami gejala kemurungan, negatif atau obsesif-fobik dianalisis. Tahap bukti hasil kajian tersebut dinilai. Secara berasingan, hasil kajian berasaskan bukti tentang keberkesanan rawatan kumpulan pesakit ini dengan pelbagai wakil antidepresan - perencat pengambilan semula serotonin terpilih - dibentangkan dan mereka dibandingkan dengan data yang diperoleh dalam kajian pemerhatian. Perhatian ditumpukan kepada teguran kritikal berhubung kelemahan metodologi dan hasil kajian berasaskan bukti yang dijalankan di luar negara. Prospek untuk penyelidikan lanjut yang bertujuan untuk menilai keberkesanan terapi antidepresan untuk skizofrenia digariskan.
Kata kunci: antidepresan; perencat pengambilan semula serotonin terpilih; skizofrenia; kemurungan; gejala negatif; gejala obsesif-fobik; perubatan berasaskan bukti; kajian pemerhatian. Kenalan: Dmitry Sergeevich Danilov; [e-mel dilindungi]
Untuk rujukan: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Kesahihan penggunaan antidepresan dalam rawatan skizofrenia (pandangan moden tentang masalah dari perspektif perubatan berasaskan bukti). Neurologi, neuropsikiatri, psikosomatik. 2016;(8)1:71-81.
Rasional untuk antidepresan dalam rawatan skizofrenia: Pandangan moden mengenai masalah dalam konteks perubatan berasaskan bukti
Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2
"Klinik Psikiatri S.S. Korsakov, Universiti Perubatan Negeri Moscow Pertama I.M. Sechenov, Kementerian Kesihatan Rusia, Moscow, Rusia;
2Jabatan Psikiatri dan Narkologi, I.M. Universiti Perubatan Negeri Moscow Pertama Sechenov, Kementerian Kesihatan Rusia, Moscow, Rusia
"■*"", Rossolimo St., Build. 9, Moscow ""902"
Makalah ini membincangkan sama ada rawatan antidepresan adalah rasional dalam skizofrenia. Ia menganalisis keputusan daripada ujian yang menilai keberkesanan terapi pada pesakit yang mengalami gejala kemurungan, negatif atau obsesif-fobik. Kesahihan keputusan ujian ini dinilai. Keputusan ujian demonstratif keberkesanan terapi dengan wakil antidepresan yang berbeza (inhibitor pengambilan semula serotonin terpilih) dalam kumpulan pesakit di atas diberikan secara berasingan dan dibandingkan dengan data yang diperoleh dalam kajian pemerhatian. Penekanan diberikan kepada kritikan terhadap kekurangan prosedur dan keputusan percubaan demonstratif yang dijalankan di negara asing. Prospek untuk ujian lanjut yang menilai keberkesanan terapi antidepresan untuk skizofrenia digambarkan.
Kata kunci: antidepresan; perencat pengambilan semula serotonin terpilih; skizofrenia; kemurungan; gejala negatif; gejala obsesif-fobik (obsesif-kompulsif); perubatan berasaskan bukti; kajian pemerhatian. Hubungi: Dmitry Sergeevich Danilov: [e-mel dilindungi]
Untuk rujukan: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Rasional untuk antidepresan dalam rawatan skizofrenia: Pandangan moden mengenai masalah dalam konteks perubatan berasaskan bukti. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurologi, neuropsikiatri, psikosomatik. 20"6;(8)":7"-8". DOI: http://dx.doi.org/"0."44"2/2074-27""-20"6-"-7"-8"
Persoalan rasionaliti merawat pesakit skizofrenia dengan antidepresan (dalam kombinasi dengan antipsikotik) telah menjadi subjek perbincangan bertahun-tahun. Sejak percubaan pertama untuk menggunakan terapi sedemikian, penyelidik telah dibahagikan kepada penyokong dan penentangnya. Walaupun begitu, rawatan skizofrenia dengan antidepresan telah menjadi sangat meluas. Hasil kajian domestik dan asing menunjukkan bahawa antidepresan digunakan pada lebih daripada 30-50% pesakit. Biasanya terapi gabungan (antidepresan dan neuroleptik
tics) dijalankan untuk pesakit yang mengalami gejala kemurungan, gangguan negatif dan gejala produktif bagi kalangan bukan afektif1. Kajian analitikal ini ditumpukan untuk menilai bukti keberkesanan antidepresan dalam rawatan kumpulan pesakit skizofrenia ini berdasarkan sintesis data yang tersedia pada masa ini.
1Kadang-kadang mereka cuba menggunakan antidepresan untuk membetulkan kesan sampingan terapi neuroleptik. Perbincangan isu ini ditinggalkan di luar skop artikel ini.
Penggunaan antidepresan untuk mengurangkan gejala kemurungan pada pesakit skizofrenia menjadi popular sejurus selepas pengenalan mereka ke dalam amalan klinikal. Pada mulanya, kesahihan terapi sedemikian ditentukan oleh pendekatan simptomatik, di mana ia dianggap sebagai kaedah utama untuk mengurangkan keterukan kemurungan, tanpa mengira gabungan nosologinya. "Preskripsi farmakologi" untuk kemurungan skizofrenia dicadangkan untuk dijalankan "mengikut peraturan biasa" (termasuk "mengambil kira korespondensi struktur gangguan kemurungan kepada spektrum" tindakan "antidepresan yang ditetapkan"). Selepas itu, rasionaliti penggunaan antidepresan mula dibuktikan dengan hasil kajian klinikal yang menunjukkan keberkesanan terapi untuk kemurungan dalam kumpulan yang berbeza pesakit skizofrenia. Kebergantungan keberkesanan rawatan dengan pelbagai antidepresan pada ciri klinikal gejala kemurungan semasa serangan akut penyakit (keadaan kemurungan akut-paranoid) dan remisi dadah (kemurungan pasca skizofrenia) telah ditubuhkan. Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, penggunaan meluas antidepresan (terutamanya di luar negara) telah difasilitasi oleh pengenalan klasifikasi "sindromik" patologi mental dan kemunculan idea "komorbiditi" gangguan mental. Keadaan pesakit skizofrenia dengan gejala kemurungan mula diklasifikasikan dengan cara yang dipermudahkan (pada asasnya dari kedudukan sindrom) dalam rangka diagnosis dwi (contohnya, "skizofrenia" dan "kemurungan utama"), yang "membenarkan" penggunaan terapi "double" (gabungan)2.
Seiring dengan sudut pandangan mengenai rasional penggunaan antidepresan pada pesakit dengan skizofrenia dan kemurungan, pendapat sering dinyatakan bahawa terapi sedemikian adalah tidak wajar. Pertama sekali, ia tergolong dalam kumpulan pesakit dengan gejala kemurungan yang berkembang semasa psikosis akut(biasanya struktur kemurungan-paranoid). Keputusan banyak kajian telah menunjukkan bahawa penggunaan antidepresan (terutamanya TCA trisiklik) dalam kes sedemikian bukan sahaja tidak berkesan, tetapi juga boleh meningkatkan keterukan keadaan psikotik dan meningkatkan tempohnya. Pada masa yang sama, data diperoleh tentang kemungkinan menilai terlalu tinggi keberkesanan terapi antidepresan yang tinggi pada pesakit skizofrenia dengan kemurungan semasa tempoh remisi dadah dan kira-kira berisiko tinggi provokasi terapi sedemikian untuk memburukkan lagi penyakit. Telah dicadangkan bahawa penggunaan antidepresan dalam rawatan pesakit skizofrenia adalah semata-mata gejala dan penekanan utama harus diberikan kepada terapi patogenetik, iaitu pada penggunaan antipsikotik.
Hebatnya, pengenalan prinsip perubatan berasaskan bukti ke dalam psikiatri dan penampilan hasil kajian yang dijalankan mengikut mereka bukan sahaja tidak menyelesaikan pertikaian jangka panjang tentang rasionaliti rawatan.
2Pendekatan ini adalah luar biasa untuk psikiatri domestik. Sifat skematiknya dan juga bahaya adalah jelas disebabkan oleh penyimpangan dari pemahaman kesatuan nosologi gejala psikopatologi yang berkembang dalam gangguan mental tertentu (termasuk skizofrenia).
pesakit dengan skizofrenia pada antidepresan, tetapi juga, sebaliknya, menjadikannya lebih relevan. Hasil kajian Cochrane sistematik yang diterbitkan pada tahun 2002 oleh C. Whitehead et al. , menunjukkan kekurangan bukti yang mengesahkan atau menyangkal rasional penggunaan antidepresan (imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline, bupropion, mianserin, moclobemide, viloxazine, sertraline dan trazodone) pada pesakit dengan skizofrenia dengan gejala kemurungan. Kesimpulan yang sama juga dibuat hasil daripada tinjauan literatur mengagumkan yang disediakan oleh pakar psikiatri Perancis J. Micallef et al. pada tahun 2006. Malangnya, tiada ulasan sistematik atau meta-analisis baru yang menilai keberkesanan antidepresan dalam rawatan kemurungan pada pesakit skizofrenia telah diterbitkan sejak 10 tahun yang lalu. Pengecualian adalah beberapa meta-analisis yang menilai keberkesanan terapi dengan antidepresan individu, seperti fluvoxamine, mirtazapine dan mianserin. Oleh itu, hasil kajian statistik yang boleh digeneralisasikan moden belum lagi memberikan data baharu tentang keberkesanan antidepresan dan sepadan dengan data generalisasi literatur yang dijalankan sebelum penyebaran meluas prinsip perubatan berasaskan bukti. Sebagai contoh, pada tahun 1994, peserta dalam persidangan Vancouver mengenai skizofrenia melaporkan bahawa keberkesanan antidepresan dalam merawat kemurungan pada pesakit skizofrenia (kedua-duanya semasa psikosis akut dan semasa remisi dadah) tidak terbukti.
Percubaan untuk menggunakan antidepresan untuk membetulkan simptom negatif pada pesakit skizofrenia dibuat sejurus selepas penciptaan TCA pertama dan perencat monoamine oxidase (MAOI) yang tidak dapat dipulihkan - imipramine dan nialamide. Selepas itu, antidepresan heterosiklik dan MAOI boleh balik (pipofezin, maprotiline, metrolindol3) digunakan secara meluas. Penyelidik domestik telah menubuhkan ciri pengaruh mereka terhadap pelbagai manifestasi gangguan negatif. Harapan baru untuk kejayaan dalam membetulkan gejala negatif dikaitkan dengan kemunculan inhibitor serotonin reuptake terpilih (SSRI), kajian keberkesanannya dalam rawatan pesakit skizofrenia masih berterusan. Kemunculan antidepresan generasi terakhir, terutamanya separa selektif serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), juga telah disertai dengan percubaan untuk menggunakannya untuk mengurangkan keterukan gangguan negatif. Walau bagaimanapun, pengalaman menggunakannya masih agak kecil. Bukti telah diperoleh bahawa terapi dengan antidepresan moden melemahkan manifestasi afektif gejala negatif ke tahap yang lebih besar daripada gangguan kehendak. Keberkesanan rawatan dengan antidepresan generasi pertama - TCA dan MAOI - dikaitkan dengan kesan perangsang gejalanya. Kemudian, rasionaliti penggunaan antidepresan mula dijelaskan dari sudut pandangan patogenetik, dengan mengambil kira idea kesan pengaktifannya pada dopamin.
3Metralindole tidak digunakan di Rusia pada masa ini.
sistem gikal dan serotonergik4 dan teori perkembangan gangguan negatif akibat disfungsi sistem neurokimia ini.
Bersama dengan pendapat tentang keberkesanan menggunakan antidepresan untuk membetulkan gejala negatif, data muncul mengenai ketidakberkesanan terapi tersebut. Walau bagaimanapun, apabila menganalisis hasil kajian sedemikian, perhatian diberikan kepada kemungkinan kesilapan mereka disebabkan oleh sensitiviti instrumen yang tidak mencukupi ("objektif" skala piawai) apabila menilai beberapa manifestasi gejala negatif. Sebagai contoh, mereka tidak membenarkan kami menilai keterukan depersonalisasi yang rosak dan manifestasi lain gangguan negatif "dirasai secara subjektif" oleh pesakit. Kenyataan ini disokong oleh pemerhatian bahawa penggunaan antidepresan tidak membawa kepada pengurangan objektif dalam keterukan gangguan negatif, tetapi disertai dengan peningkatan dalam penilaian diri pesakit. Sebagai tambahan kepada data mengenai ketidakberkesanan antidepresan dalam rawatan pesakit dengan gejala negatif, penentang terapi sedemikian berpendapat bahawa ia tidak rasional disebabkan oleh risiko memburukkan lagi skizofrenia dan kemungkinan interaksi farmakokinetik yang tidak menguntungkan antara antidepresan dan antipsikotik. Mereka menolak pendapat bahawa tindakan antidepresan dalam skizofrenia adalah patogenetik, dan peningkatan dalam keadaan sesetengah pesakit dijelaskan semata-mata oleh faktor simptomatik, sebagai contoh, dengan mengurangkan keterukan kemurungan5 (iaitu, keberkesanan rawatan yang berkaitan dengan gangguan negatif sekunder sahaja).
Oleh kerana asas pertikaian antara penyokong dan penentang penggunaan antidepresan untuk pembetulan gangguan negatif adalah ketidakkonsistenan data daripada kajian individu, ia boleh diselesaikan dengan mensistematisasikan pengalaman terkumpul. Walau bagaimanapun, keputusan yang diperolehi dalam meta-analisis moden dan tinjauan sistematik yang dijalankan mengikut prinsip perubatan berasaskan bukti belum lagi membolehkan kita menilai dengan jelas rasionaliti terapi tersebut. Sebagai contoh, data daripada C. Rummel-Kluge et al. , diterbitkan dalam ulasan Cochrane yang sistematik pada tahun 2006, hanya menunjukkan keberkesanan antidepresan yang dianggap (amitriptyline, mianserin, trazadone, paroxetine, fluvoxamine dan fluoxetine). Data diperolehi pada tahun 2010 oleh pakar psikiatri Inggeris S. Singh et al. dalam meta-analisis lebih daripada dua dozen kajian, bukti keberkesanan terapi fluoxetine yang terbukti
4Mekanisme ini tidak dapat menjelaskan keberkesanan antidepresan dengan kebanyakan aktiviti norepinephrine (maprotiline), yang dinyatakan oleh beberapa penyelidik dalam dan luar negara. Pada masa yang sama, hasil beberapa kajian menunjukkan ketidakberkesanan penggunaan antidepresan ini dalam mengurangkan keterukan gangguan negatif.
5 Kesukaran untuk membezakan secara klinikal antara gangguan negatif dan kemurungan semasa pengampunan dadah dalam skizofrenia diketahui umum. Sebagai contoh, subdepresi apatis, adinamik atau asthenik secara klinikal boleh dibezakan secara praktikal daripada varian apatis, abulik atau asthenik bagi gejala kekurangan.
6Ritanserin tidak digunakan di Rusia pada masa ini.
nom, ritanserin6 dan trazadone dan kekurangan bukti keberkesanan mirtazapine, reboxetine, mianserin, citalopram, fluvoxamine, paroxetine dan sertraline (walaupun kekurangan bukti keberkesanannya mungkin disebabkan oleh bilangan ujian terkawal rawak yang tidak mencukupi - RCTs) . Yang menarik ialah data analisis meta lain yang diterbitkan pada September 2014 oleh pakar psikiatri Amerika Utara. Keputusannya menunjukkan bahawa tidak ada bukti keberkesanan citalopram, fluvoxamine, mirtazapine, duloxetine, mianserin, bupropion dan reboxetine dalam rawatan pesakit dengan "gangguan kognitif" (iaitu, gejala yang dalam psikiatri Rusia secara tradisinya dianggap sebagai manifestasi gangguan negatif).
Perbincangan mengenai rasionaliti merawat pesakit skizofrenia dengan antidepresan sepenuhnya berkaitan dengan isu penggunaannya untuk mengurangkan keterukan gangguan produktif bagi kalangan bukan afektif. Terdapat pendapat tradisional yang terkenal tentang keberkesanan antidepresan dalam rawatan pesakit dengan skizofrenia, yang keadaannya ditentukan oleh gejala seperti neurosis (terutamanya obsesif-fobik). Amalan terapi sedemikian pada pelbagai peringkat perjalanan skizofrenia seperti neurosis yang lembap dan semasa remisi obsesif bentuk penyakit lain adalah meluas. Rasionalnya dibuktikan dengan penerangan pemerhatian klinikal individu, hasil banyak kajian terbuka dan kajian tunggal yang dijalankan mengikut prinsip perubatan berasaskan bukti 7,8. Walau bagaimanapun, keputusan juga telah diperolehi (termasuk dalam kajian double-blind, terkawal plasebo) yang menunjukkan ketidakberkesanan rawatan tersebut. Beberapa kajian domestik telah menunjukkan bahawa tahap keberkesanan terapi dengan pelbagai antidepresan bergantung kepada struktur gejala seperti neurosis. Mungkin pergantungan ini menjelaskan perbezaan dalam hasil kajian (keberkesanan atau ketidakberkesanan terapi), yang menggunakan kaedah formal untuk menilai keadaan pesakit hanya menggunakan skala piawai tanpa halus.
7Termasuk adalah istilah, luar biasa untuk pakar psikiatri domestik, yang digunakan oleh pengarang beberapa kajian asing (“terapi anti-obsesif” atau “ubat anti-obsesif”). Pendekatan penyelidik asing terhadap kelayakan nosologi keadaan pesakit dalam bentuk diagnosis berganda kelihatan kontroversial: "schizophrenia komorbid dengan gangguan obsesif-kompulsif", "schizophrenia" dan "gangguan obsesif-kompulsif". Pada masa yang sama, ramai penyelidik asing menggunakan ciri yang lebih tradisional untuk psikiatri Rusia ("skizofrenia dengan gejala obsesif").
8 Adalah jelas bahawa dalam kebanyakan kes ini antidepresan digunakan dalam kombinasi dengan antipsikotik. Dalam hal ini, pendapat yang tersebar di luar negara tentang keupayaan ubat antipsikotik atipikal dengan aktiviti serotonergik untuk mencetuskan perkembangan gejala obsesif-fobik pada pesakit skizofrenia adalah menarik. Pandangan ini membuat kontroversi pendapat meluas mengikut mana antipsikotik atipikal dianggap sebagai rawatan pilihan dalam rawatan gangguan obsesif-fobik pada pesakit skizofrenia.
analisis klinikal ke atas varian gejala obsesif-fobik. Keberkesanan terapi antidepresan pada pesakit skizofrenia dengan gejala obsesif-fobik cuba dijelaskan oleh pelbagai mekanisme: teori serotonergik patogenesis skizofrenia, persamaan perubahan fungsi otak dalam skizofrenia dan gangguan obsesif-kompulsif, dan idea bahawa perkembangan gejala obsesif-fobik pelbagai asal dikaitkan dengan gangguan fungsi sistem serotonergik. Konsep terkenal mengenai komuniti patogenetik dan sindrom simptom kemurungan dan obsesif-fobik hampir tidak dapat menjelaskan rasionaliti penggunaan antidepresan dalam semua kes gangguan seperti neurosis pada pesakit dengan skizofrenia disebabkan oleh mekanisme pembentukan sindrom yang lebih kompleks dalam penyakit ini. .
Masih belum mungkin untuk menilai rasional penggunaan antidepresan dalam rawatan pesakit dengan skizofrenia, yang keadaannya ditentukan oleh gejala seperti neurosis, dari perspektif perubatan berasaskan bukti. Metodologi ujian klinikal yang dirancang dengan ketat mempunyai kelemahan yang ketara. Sebagai contoh, hanya 6 pesakit dimasukkan ke dalam satu kajian dua buta. Pada masa yang sama, bilangan kajian adalah sangat kecil sehingga menjalankan analisis meta dan tinjauan sistematik yang meringkaskannya adalah mustahil. Pada tahun 2005, M. Raj dan S. Farooq membentangkan protokol untuk kajian sistematik yang dirancang mereka, salah satu objektifnya adalah untuk menilai keberkesanan antidepresan dalam rawatan gejala obsesif-kompulsif pada pesakit skizofrenia. Bagaimanapun, keputusannya masih belum diterbitkan.
Pada masa ini, SSRI adalah yang paling biasa digunakan bagi semua kumpulan antidepresan dalam rawatan skizofrenia. Ini disebabkan oleh fakta bahawa kekuatan kesan terapeutik mereka adalah setanding dengan kekuatan kesan terapeutik antidepresan kumpulan lain (terutamanya TCA dan SNRI) dalam kemurungan ringan dan keterukan sederhana. Ia adalah tepat kemurungan sedemikian yang biasanya diperhatikan dalam gambaran klinikal skizofrenia. Pada masa yang sama, risiko kesan sampingan dan komplikasi apabila menggunakan SSRI adalah jauh lebih rendah daripada apabila menggunakan antidepresan lain (terutamanya TCA). Ini menentukan profil toleransi rawatan keseluruhan yang lebih baik, kemungkinan rendah "penjumlahan" kesan sampingan antidepresan dan kesan sampingan antipsikotik (digunakan sebagai terapi asas skizofrenia) dan risiko minimum untuk memburukkan lagi skizofrenia. Ciri terakhir terapi SSRI adalah sangat penting kerana kemungkinan diketahui meningkatkan keterukan gangguan produktif (terutamanya psikotik) pada pesakit skizofrenia apabila dirawat dengan antidepresan kumpulan lain (terutamanya TCA).
Analisis data literatur menunjukkan pengalaman dalam rawatan skizofrenia dengan semua wakil SSRI. Pada masa ini, terdapat 22 kajian yang direka dengan baik (melibatkan 1098 pesakit) membandingkan keberkesanan pelbagai SSRI dengan keberkesanan plasebo atau antidepresan lain (lihat jadual). Walau bagaimanapun, bilangan RCT buta keberkesanan setiap SSRI adalah agak kecil (citalopram - 6,
sertraline - 5, fluvoxamine - 4, fluoxetine - 4, paroxetine - 2, escitalopram - 1). Secara paradoks, keberkesanan terapi untuk kemurungan yang berkembang dalam skizofrenia dikaji secara khusus hanya dalam 6 RCT (sertraline - 4, citalopram - 1, paroxetine - 1). Sebilangan besar kajian (13 RCT) menilai keberkesanan terapi berhubung dengan gejala negatif (fluoxetine - 4, fluvoxamine - 3, citalopram - 3, sertraline - 1, paroxetine - 1, escitalopram - 1). Perlu diperhatikan bahawa apabila mengkaji keberkesanan sertraline, minat sebahagian besarnya tertumpu pada menilai kekuatan antidepresan, dan apabila mengkaji keberkesanan SSRI lain, kesan "anti-negatif" terapi. 2 RCT menilai keberkesanan terapi terhadap gangguan kognitif (fluvoxamine - 1, citalopram - 1). Satu RCT mengkaji kesan rawatan citalopram terhadap pencerobohan pada pesakit yang sakit kronik. Tiada kajian khas telah dijalankan untuk mengkaji keberkesanan terapi SSRI berhubung dengan gejala obsesif-fobik. Hanya 1 RCT, yang menilai keberkesanan terapi fluoxetine pada gangguan negatif, juga mengkaji dinamik keterukan gejala obsesif-fobik.
Sebilangan besar kajian (18 RCT) membandingkan keberkesanan pelbagai SSRI dengan plasebo. Hanya 1 RCT membandingkan keberkesanan terapi dengan fluvoxamine dan maprotiline, 2 dengan citalopram dan reboxetine, dan 1 dengan sertraline dan imipramine. Menariknya, antidepresan noradrenergik (maprotiline dan reboxetine) tidak dipilih sebagai pembanding secara kebetulan. Pada mulanya menganggap keberkesanan terapi SSRI yang lebih tinggi (berbanding dengan antidepresan norepinephrine), penyelidik cuba membuktikan penyertaan sistem serotonergik dalam patogenesis gangguan negatif. Percubaan ini berjaya apabila membandingkan keberkesanan rawatan dengan fluvoxamine dan maprotiline dan tidak berjaya apabila membandingkan keberkesanan rawatan dengan citalopram dan reboxetine. Yang menghairankan, hanya satu RCT yang membandingkan keberkesanan terapi dengan pelbagai wakil SI-OZS. Pakar psikiatri Itali A.S. Rusconi et al. membandingkan keberkesanan fluvoxamine dan paroxetine dalam pembetulan gangguan negatif. Pesakit yang mengambil olanzapine sebagai terapi utama telah diperiksa. Penurunan dalam keterukan gangguan negatif diperhatikan selepas kedua-dua antidepresan ditambah kepada terapi olanzapine. Walau bagaimanapun, peningkatan yang lebih besar diperhatikan dalam kumpulan pesakit yang menerima fluvoxamine. Tidak ada kajian perbandingan lain tentang keberkesanan pelbagai SSRI, yang hasilnya boleh dianggap sangat boleh dipercayai dari sudut pandangan perubatan berasaskan bukti.
Generalisasi hasil kajian mengenai keberkesanan SSRI dalam rawatan pesakit dengan skizofrenia, yang keadaannya ditentukan oleh gejala kemurungan, menunjukkan faedah terapi sedemikian semasa tempoh remisi dadah atau semasa penyakit kronik yang berterusan. Daripada 6 RCT yang khusus dikhaskan untuk mengkaji isu ini, keputusan rawatan positif diperolehi dalam 4 (sertraline - 3, citalopram - 1). Lebih-lebih lagi, dalam 1 kajian
Tahun pengajian, sumber Bilangan pesakit** Tempoh terapi Dos SSRI*** Pembanding Keputusan utama
FLUVOXAMINE
1992 30 5 minggu Sehingga 100 mg/hari Placebo Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan gangguan negatif apabila dirawat dengan fluvoxamine. Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan kemurungan****
1998 25 6 minggu DoYOmg/hari Maprotiline Juga
2000 53 6 minggu DoYOmg/hari Placebo Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan gangguan negatif apabila dirawat dengan fluvoxamine
2012 48 12 minggu 150 mg/hari Placebo Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan gangguan kognitif apabila dirawat dengan fluvoxamine. Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan kemurungan dan gangguan negatif****
FLUOKSETINA
1994 34 12 minggu 20 mg/hari Placebo Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan gangguan negatif apabila dirawat dengan fluoxetine. Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan kemurungan dengan fluoxetine****
1995 41 6 minggu 20 mg/hari Placebo Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan gangguan negatif apabila dirawat dengan fluoxetine. Tiada beza
dalam dinamik keterukan kemurungan****
1996 33 8 minggu Sehingga 80 mg/hari Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gangguan negatif, "obsesif-kompulsif"
dan kemurungan
2000 32 8 minggu Sehingga 80 mg/hari Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gangguan negatif
CITALOPRAM
1995 48 minggu 20-60 mg/hari Placebo Kurang kekerapan episod keagresifan semasa rawatan dengan citalopram
1996 90 12 minggu Sehingga 40 mg/hari Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gangguan negatif
2005 24 minggu 40 mg/hari Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gangguan kognitif
2009, 2010 198 12 minggu Sehingga 40 mg/hari Placebo Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan kemurungan apabila dirawat dengan citalopram. Pengurangan yang lebih besar dalam keterukan gangguan negatif apabila dirawat dengan citalopram****
2013 58 4 minggu Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gangguan negatif dan kemurungan
Reboxetine
2014 90 6 bulan Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gangguan negatif
Reboxetine
SERTRALINE
1998 40 5 minggu 50 mg/hari Imipramine Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan kemurungan
1998 36 8 minggu 50 mg/hari Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan gejala negatif
2002 48 6 minggu Sehingga 100 mg/hari Placebo Tiada perbezaan dalam dinamik keterukan kemurungan pada akhir pemerhatian dengan kelemahan yang lebih besar
""1 darjah keterukan kemurungan apabila menggunakan sertraline pada permulaan terapi. Tiada perbezaan dalam dinamik
keberkesanan sertraline yang sangat tinggi telah diperhatikan, setanding dengan keberkesanan TCA9. Sebaliknya, 2 kajian menunjukkan keberkesanan yang setanding antara sertraline (1 RCT) atau paroxetine (1) dan plasebo pada 6 minggu rawatan (iaitu, susulan), walaupun pesakit bertambah baik dengan lebih cepat dengan SSRI berbanding plasebo. Masih tidak jelas bagaimana untuk mentafsir data tentang keberkesanan atau ketidakberkesanan terapi SSRI pada gejala kemurungan yang diperoleh sebagai hasil sekunder dalam kajian yang tujuan utamanya adalah untuk menilai kesan rawatan ke atas gangguan psikopatologi lain (terutamanya gejala negatif). Ia boleh diandaikan bahawa data yang diperolehi di dalamnya tidak boleh dipercayai kerana kekurangan perhatian terhadap isu dinamik keterukan kemurungan. Sesetengah pengarang sendiri mengisytiharkan keterwakilan rendah hasil yang diperoleh, memetik kelemahan metodologi dalam menjalankan penyelidikan (contohnya, keterukan kemurungan yang lemah dalam sampel asal pesakit).
Adalah penting bahawa metodologi kebanyakan kajian yang menunjukkan peningkatan dalam kemurungan dengan penggunaan SSRI adalah untuk menilai secara serentak dinamik keterukan kemurungan (selalunya menggunakan beberapa instrumen piawai), gangguan negatif dan ekstrapiramidal, menggunakan Skala Kemurungan Calgary untuk Pesakit dengan Skizofrenia. untuk menilai keterukan kemurungan10, tidak termasuk kajian pesakit dengan manifestasi mental sindrom neuroleptik. Teknik ini, pada tahap tertentu, memungkinkan untuk meratakan faktor kerumitan metodologi yang terkenal untuk membezakan antara gangguan negatif, gejala kemurungan dan manifestasi mental sindrom neuroleptik.
Walaupun keputusan positif diperoleh dengan penggunaan SSRI untuk rawatan kemurungan pada pesakit skizofrenia, setakat ini kita hanya boleh bercakap tentang kebarangkalian (dan bukan bukti yang ketat)
“Satu lagi keputusan paradoks kajian ini oleh pakar psikiatri Turki ialah apabila dirawat dengan sertraline (50 mg/hari), keadaan pesakit bertambah baik lebih cepat berbanding ketika menggunakan imipramine (150 mg/hari).
10Adalah dipercayai bahawa penggunaan skala ini
membantu membezakan gejala kemurungan daripada gangguan lain yang menirunya (gejala negatif, manifestasi mental sindrom neuroleptik).
faedah terapi sedemikian kerana bilangan kajian yang kecil (6 RCT) dan pesakit yang dimasukkan ke dalamnya (n=421). Walaupun sesetengah penulis membuat kesimpulan yang kukuh tentang kelemahan keterukan kemurungan, data yang diperoleh masih menunjukkan kesan terapeutik "sederhana". Sebagai contoh, selepas tamat satu kajian, purata penurunan skor Inventori Kemurungan Hamilton hanyalah 16.9%, dan penurunan purata dalam Inventori Kemurungan Beck ialah 14.5%. Walau bagaimanapun, diketahui umum bahawa untuk mewujudkan keterukan kesan terapeutik yang mencukupi, pengurangan skor purata pada skala keterukan kemurungan mestilah sekurang-kurangnya 50%. Keputusan kajian tidak membenarkan kita menilai pergantungan keberkesanan terapi pada struktur psikopatologi dan genesis11 sindrom kemurungan. Mereka tidak memberikan gambaran tentang kebolehbandingan atau perbezaan keberkesanan terapi antara SSRI atau SSRI yang berbeza dan antidepresan lain (termasuk pada dos yang berbeza). Kelemahan ini secara ketara memburukkan keputusan yang diperolehi dan menyukarkan untuk merumuskan cadangan praktikal untuk pilihan terapi yang berbeza dalam amalan klinikal.
Seperti yang dinyatakan di atas, tujuan kebanyakan kajian tentang keberkesanan terapi SSRI adalah untuk menilai kesannya terhadap tekanan negatif. 13 RCT telah ditumpukan untuk mengkaji isu ini. Keputusan mereka tidak membenarkan kesimpulan dibuat tentang keberkesanan atau ketidakberkesanan terapi SSRI disebabkan oleh pengagihan data yang lebih kurang sama rata. Keputusan 7 kajian menunjukkan bahawa rawatan tidak berkesan. Data daripada 6 kajian menyokong keberkesanan terapi. Perbezaan antara hasil kajian tentang keberkesanan fluvoxamine (3 RCTs) dan citalopram (3) perlu diberi perhatian: terapi fluvoxamine berkesan, terapi citalopram tidak berkesan. Data ini kekal tidak berubah apabila ditambah dengan hasil kajian keberkesanan terapi berhubung dengan gangguan kognitif, yang boleh dianggap sebagai salah satu manifestasi gejala negatif: terapi fluvoxamine berkesan (1 RCT), terapi citalopram tidak berkesan (1 ). Keputusan penggunaan fluoxetine dalam rawatan pesakit yang keadaannya ditentukan oleh gejala negatif diedarkan dalam perkadaran yang sama (2 RCT - terapi berkesan, 2 - terapi tidak berkesan). Ketidakkonsistenan data yang diperolehi dicerminkan dalam meta-analisis oleh A.A. Sepehry dan rakan-rakan Kanadanya. Hasil kerja ini menunjukkan keberkesanan yang tidak terbukti kebanyakan SSRI dalam rawatan skizofrenia, yang ditunjukkan oleh gejala negatif.
Keberkesanan terapi SSRI dibuktikan dengan hasil beberapa kajian terbuka. Data ini penting memandangkan pandangan bahawa hasil kajian pemerhatian "mengira" keputusan rawatan pesakit dalam amalan klinikal rutin. Menariknya, dalam beberapa kajian, penurunan simptom negatif telah dikenal pasti berdasarkan data tentang perubahan harga diri oleh pesakit.
"Adalah diketahui bahawa kemurungan yang berkembang pada pesakit skizofrenia semasa tempoh remisi dadah ("kemurungan postpsychotic") adalah bersifat heterogen. Data disediakan mengenai asal endogen mereka dan kepentingan faktor psikogenik (contohnya, individu reaksi terhadap penyakit).
keterukan keadaan mereka, walaupun penilaian menggunakan skala penilaian tidak menunjukkan perubahan ini. Seperti yang dinyatakan di atas, ini mungkin menunjukkan kekurangan sensitiviti instrumen piawai "objektif" untuk menilai gejala negatif dan kemungkinan berat sebelah dalam data yang diperoleh apabila digunakan secara berasingan. Pada masa yang sama, "penambahbaikan" subjektif keadaan mungkin akibat daripada kesan plasebo yang positif.
Perlu diperhatikan bahawa dalam beberapa kajian, analisis statistik standard tidak mendedahkan perbezaan dalam dinamik keterukan gejala negatif apabila mengambil SSRI dan plasebo. Walau bagaimanapun, penggunaan tambahan kaedah statistik "halus" khas untuk memproses data yang diperoleh masih memungkinkan untuk membuat kesimpulan tentang keunggulan terapi SSRI berbanding plasebo. Fakta ini mengandungi bahaya artificiality kesimpulan tentang keberkesanan terapi, yang penulis boleh secara sukarela atau tidak sengaja berusaha untuk ketika merancang kajian. Walau bagaimanapun, pemerhatian ini mungkin menunjukkan bahawa kekurangan alat statistik yang canggih dalam kajian lain tidak membuktikan keberkesanan terapi SSRI dalam kes di mana ia jelas secara klinikal (contohnya, dalam kajian di mana keputusan "objektif" tidak sepadan dengan subjektif. menilai keadaan mereka oleh pesakit).
Penulis banyak kajian yang menunjukkan keberkesanan atau ketidakberkesanan penggunaan SSRI untuk pembetulan gangguan negatif menegaskan keterwakilan tinggi data yang diperolehi. Mereka membenarkan kedudukan mereka dengan fakta bahawa pesakit dengan keterukan gangguan produktif, kemurungan dan gejala ekstrapiramidal yang tidak ketara telah dipilih untuk pemerhatian. Teknik ini, menurut para penyelidik, menghapuskan kemungkinan memutarbelitkan hasil yang diperoleh dengan membezakan gejala negatif daripada gangguan lain yang meniru mereka (gejala produktif, kemurungan, manifestasi mental sindrom neuroleptik). Sebagai contoh, pakar psikiatri Jerman M.S. Jockers-Scheru L1 et al. percaya bahawa data mereka menunjukkan keberkesanan paroxetine terhadap gangguan negatif primer dan bukannya sekunder. Walau bagaimanapun, kesimpulan tentang keberkesanan atau ketidakberkesanan terapi SSRI adalah pramatang kerana bilangan kajian yang kecil yang dijalankan (13 RCT), pesakit termasuk di dalamnya (591) dan pesakit dalam setiap kajian individu (hanya dalam 2 RCT bilangan kumpulan kajian dan kawalan secara berasingan adalah lebih daripada 30 pesakit) dan ketidakkonsistenan keputusan mereka.
Dari perspektif perubatan berasaskan bukti, data moden tidak membenarkan kita menilai keberkesanan terapi SSRI pada pesakit skizofrenia dengan gejala obsesif-fobik12-13. Keberkesanan fluvoxamine (100-200 mg/hari), fluoxetine (20). -80 mg/hari) dan escitalopram (20 mg/hari) svi-
12Dalam kesusasteraan asing, istilah "gejala obsesif-kompulsif" digunakan.
13Pencarian untuk kajian telah dijalankan dalam pangkalan data penerbitan perubatan dan biologi Pusat Kebangsaan bagi Maklumat Bioteknologi (CB1) Amerika Syarikat. Jelas sekali, bilangan mereka boleh menjadi besar apabila mencari dalam penerbitan bercetak yang tidak didaftarkan dalam pangkalan data ini.
Keputusan hanya beberapa kajian terbuka dengan bilangan subjek yang sangat kecil tersedia (jumlah pesakit dalam 6 kajian ini ialah 117)14. Keupayaan terapi sertraline (150 mg/hari) untuk mengurangkan gejala obsesif-fobik telah diterangkan dalam pemerhatian klinikal terpencil. Data ini menunjukkan bahawa asas bukti untuk keberkesanan SSRI dalam rawatan pesakit skizofrenia, yang keadaannya ditentukan oleh gejala obsesif-fobik, masih sangat lemah.
Kajian yang dibentangkan menunjukkan hasil kajian yang bercanggah (termasuk yang dirancang dan dijalankan dengan mengambil kira prinsip perubatan berasaskan bukti) bertujuan untuk menilai keberkesanan antidepresan pada pesakit skizofrenia, yang keadaannya ditentukan oleh kemurungan atau gejala negatif. Pada masa ini, data telah diperolehi tentang manfaat terapi tersebut dan tentang ketidakberkesanannya. Jumlah kajian sedemikian adalah kecil untuk mempertimbangkan generalisasi keputusan mereka dalam meta-analisis tunggal dan ulasan sistematik sebagai sangat dipercayai. Pangkalan bukti semasa untuk rasional menggunakan antidepresan untuk mengurangkan keterukan gejala obsesif-fobik pada pesakit skizofrenia adalah sangat lemah sehingga ia tidak membenarkan sebarang analisis sama sekali. Kesimpulan yang dibentangkan adalah sah untuk kedua-dua kelas keseluruhan antidepresan dan SSRI, yang paling kerap digunakan dalam amalan klinikal dalam rawatan pesakit dengan skizofrenia.
14 Untuk menilai keadaan pesakit dalam kajian ini, kaedah piawai khas digunakan, contohnya, Skala Obsesif-Kompulsif Yale-Brown (Y-BOCS) - skala gangguan obsesif-kompulsif Yale-Brown.
Kesimpulan bahawa tiada bukti kukuh tentang keberkesanan terapi antidepresan pada pesakit skizofrenia bercanggah dengan realiti psikiatri praktikal. Mereka menunjukkan penggunaan meluas antidepresan (terutama SSRI) untuk mengurangkan keterukan kemurungan, gangguan negatif dan gejala obsesif-fobik pada pesakit skizofrenia. Penggunaan tradisional terapi sedemikian dikaitkan dengan hasil banyak kajian pemerhatian yang menunjukkan keberkesanannya. Amalan penggunaan antidepresan secara meluas nampaknya agak wajar memandangkan pendapat bahawa hasil kajian pemerhatian adalah lebih bernilai berbanding dengan hasil kajian yang dijalankan mengikut prinsip perubatan berasaskan bukti ["1]. Namun, memandangkan keadaan moden pemahaman tentang keperluan untuk kesahihan ketat penggunaan ubat-ubatan dalam keadaan klinikal tertentu, situasi, kekurangan asas bukti yang ketat untuk keberkesanan antidepresan dalam skizofrenia menunjukkan bahawa terapi sedemikian adalah tidak wajar.
Untuk menyelesaikan percanggahan antara kekurangan asas bukti untuk keberkesanan terapi antidepresan dan keluasan penggunaannya dalam amalan klinikal dalam rawatan pesakit skizofrenia, penyelidikan khas yang berterusan adalah perlu. Peningkatan dalam bilangan kajian yang direka dan dijalankan mengikut prinsip perubatan berasaskan bukti, dan analisis lanjut keputusan mereka dalam kajian statistik am (analisis meta, ulasan sistematik) adalah perlu untuk mendapatkan bukti yang ketat tentang rasionaliti sedemikian. terapi. Meneruskan kajian terperinci tentang keberkesanannya dalam kajian pemerhatian adalah penting untuk merumuskan atau menjelaskan prinsip terapi dibezakan untuk pelbagai kumpulan pesakit dengan skizofrenia.
1. Ahli Parlimen Andrusenko, Morozova MA. Penggunaan gabungan antidepresan dan antipsikotik untuk gangguan afektif dan skizofrenia: petunjuk, kesan sampingan dan komplikasi. Psikiatri dan psikofarmakoterapi. 2001;3(1):4-9. .
2. Siris SG, Addington D, Azorin J, et al. Kemurungan dalam skizofrenia: pengiktirafan dan pengurusan di Amerika Syarikat. Schizophr Res. 2001 Mac 1;47(2-3):185-97.
3. Acquaviva E, Gasquet I, Falissard B. Kombinasi psikotropik dalam skizofrenia. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Dis;61(11):855-61. Epub 2005 8 Nov.
4. Vovin RYa, Sverdlov LS. Remisi dalam skizofrenia paroxysmal. Pencegahan dadah dan melegakan kambuh semula ( garis panduan). Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bekhterev; 1985. 20 hlm. . Leningrad: LNIPNI im. V.M. Bekhtereva; 1985. 20 hlm.]
5. Smulevich AB, Rumyantseva GM, Zavidovskaya GI, dsb. Fasa kemurungan dalam skizofrenia. Dalam buku: Sternberg EYa, Smulevich AB, editor. Kemurungan. Isu amalan klinikal, psikopatologi, terapi. Moscow-Basel: Kementerian Kesihatan USSR, SIBA-GEIGY, Institut Psikiatri Akademi Sains Perubatan USSR; 1970. ms 29-39. . Moscow - Basel: Kementerian kesihatan USSR, CIBA-GEIGY, Institut Psikiatri AMS USSR; 1970. Hlm 29-39.]
6. Drobizhev MJ. Keadaan kemurungan dalam skizofrenia gred rendah dengan dominasi gangguan negatif.
7. Shumskaya KN. Kemurungan selepas skizofrenia (ciri psikopatologi dan isu tipologi, pendekatan klinikal, ciri terapeutik). Abstrak pengarang. diss. Ph.D. sayang. Sci. Moscow; 1999. 21 hlm.
8. Kinkulkina MA. Kemurungan dalam skizofrenia dan alkoholisme. Abstrak pengarang. diss. doc. sayang. Sci. Moscow; 2008. 48 hlm. [Kinkul"kina MA. Kemurungan dalam skizofrenia dan alkoholisme. Autoref. Diss. doc. med. sci. Moscow; 2008. 48 p.]
9. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astrachan BM. Rawatan kemurungan sekunder dalam skizofrenia. Percubaan double-blind, terkawal plasebo bagi amitriptyline ditambah kepada perphenazine. Psikiatri Jeneral Agung. 1979
Mei;36(5):569-75.
10. Plasky P. Penggunaan antidepresan dalam skizofrenia. Lembu Schizophr. 1991;17(4):649-57.
11. Kasckow J, Lanouette N, Patterson T, et al. Rawatan gejala kemurungan subsindromal pada orang dewasa pertengahan umur dan lebih tua dengan skizofrenia: kesan ke atas fungsi. Psikiatri Geriatrik Int J. 2010 Feb;25(2):183-90. doi: 10.1002/gps.2318.
12. Portnov VV. Keadaan kemurungan-paranoid dalam skizofrenia (pembezaan klinikal dan psikopatologi, isu prognosis dan rawatan). Abstrak pengarang. diss. Ph.D. sayang. Sci. Moscow; 2007. 22 hlm.
13. Vdovenko AM. Psikosis paroxysmal endogen muda, dimanifestasikan oleh serangan struktur kemurungan-khayal (kajian klinikal-psikopatologi dan klinikal-susulan). Diss. Ph.D. sayang. Sci. Moscow; 2012. 225 hlm.
14. Moller HJ, von Zerssen D. Kemurungan dalam skizofrenia. Dalam: Burrows GD, Norman TR, Rubinstein G, editor. Buku panduan kajian mengenai skizofrenia. Bahagian 1. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1986. Hlm 183-91.
15. Dufresne RL, Kass DJ, Becker RE. Bupropion dan thiothixene berbanding plasebo dan thiothixene dalam rawatan kemurungan dalam skizofrenia. Penyelidikan Pembangunan Dadah. 1988;12(3-4):259-66.
16. Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, et al. Antidepresan dalam pesakit dalam skizofrenia "tertekan". Percubaan terkawal. Psikiatri Jeneral Agung. 1989 0ct;46(10):922-8.
17. Zisook S, McAdams LA, Kuck J, et al. Gejala kemurungan dalam skizofrenia. Am J Psikiatri. 1999 Nov;156(11):1736-43.
18. Burrows GD, Norman TR. Gangguan afektif dalam skizofrenia. Dalam: Ensill RJ, Halliday S, Higenbottam J, editor. Skizofrenia. Meneroka spektrum psikosis. Moscow: Perubatan; 2001. ms 223-32. . Moscow: Meditsina; 2001. H. 223-32.]
19. Tapp A, Kilzieh N, Wood AE, et al. Kemurungan pada pesakit dengan skizofrenia semasa episod psikotik akut. Compr Psikiatri. 2001 Jul-Ogos;42(4):314-8.
20. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepresan untuk orang yang mengalami skizofrenia dan kemurungan. Sistem Pangkalan Data Cochrane Rev. 2002;(2):CD002305.
21. Micallef J, Fakra E, Blin O. Penggunaan ubat antidepresan dalam pesakit skizofrenia dengan
22. Kishi T, Hirota T, Iwata N. Rawatan tambahan fluvoxamine untuk skizofrenia: meta-analisis terkini bagi ujian terkawal rawak. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2013 Dis;263(8): 633-41. doi:10.1007/s00406-013-0406-3. Epub 2013 21 Apr.
23. Kishi T, Iwata N. Meta-analisis penggunaan antidepresan serotonergik noradrenergik dan spesifik dalam skizofrenia. Int J Neuropsychopharmacol. 2014 Feb;17(2):343-54. doi: 10.1017/ S1461145713000667. Epub 2013 3 Jul.
24. Williams R. Kemurungan pada pesakit dengan skizofrenia. Dalam: Ansill RJ, Halliday S, Higenbottam J, editor. Skizofrenia. Meneroka spektrum psikosis. Moscow: Perubatan; 2001. ms 247-62. . Moscow: Meditsina; 2001. H. 247-62.]
25. Feldman P.E. Rawatan skizofrenia alahan dengan imipramine. J Clin Exp Psychopathol Q Rev Psikiatri Neurol. 1959 Jul-Sep;20:235-42.
26. Feldman P.E. Rawatan skizofrenia alahan dengan nialamide. Sistem Saraf Dis. 1959 Ogos;20(Bekalan):41-6.
27. Avrutsky GYa, Gurovich IYa, Gromova VV. Farmakoterapi penyakit mental. Moscow: Perubatan; 1974. 472 hlm. . Moscow: Meditsina; 1974. 472 hlm.]
28. Smulevich AB. Skizofrenia progresif rendah dan keadaan sempadan. Moscow: Perubatan; 1987. 240 hlm. . Moscow: Meditsina;
29. Avrutsky GY, Neduva AA. Rawatan pesakit mental. Moscow: Perubatan; 1988. 528 hlm. . Moscow: Meditsina; 1988. 528 hlm.]
30. Vorobiev VYu. Kecacatan skizofrenia (pada model skizofrenia, berlaku dengan dominasi gangguan negatif). Diss. doc. sayang. Sci. Moscow;
31. Sepehry AA, Potvin S, Elie R, et al. Terapi tambahan inhibitor serotonin reuptake terpilih (SSRI) untuk gejala negatif skizofrenia: analisis meta. J Clin Psikiatri. 2007 Apr;68(4):604-10.
32. Mico U, Bruno A, Pandolfo G, et al. Duloxetine sebagai rawatan tambahan kepada clozapine
pada pesakit dengan skizofrenia: percubaan terkawal plasebo secara rawak. Int Clin Psychopharmacol. 2011 Nov;26(6):303-10. doi: 10.1097/YIC.0b013e32834bbc0d.
33. Rummel-Kluge C, Kissling W, Leucht S. Antidepresan untuk gejala negatif skizofrenia. Sistem Pangkalan Data Cochrane Rev. 2006 Jul 19;(3):CD005581.
34. Yamagami S, Soejima K. Kesan maproti-line yang digabungkan dengan neuroleptik konvensional terhadap gejala negatif skizofrenia kronik. Dadah Exp Clin Res. 1989;15(4):171-6.
35. Waehrens J, Gerlach J. Ubat antidepresan dalam skizofrenia alahan. Kajian silang dua buta dengan maprotiline dan plasebo. Acta Psychiatr Scand. 1980 Mei;61(5):438-44.
36. Silver H, Shmugliakov N. Augmentasi dengan fluvoxamine tetapi bukan maprotiline meningkatkan gejala negatif dalam skizofrenia yang dirawat: bukti untuk kesan serotonergik tertentu daripada kajian dua buta. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):208-11.
37. Singh SP, Singh V, Kar N, et al. Keberkesanan antidepresan dalam merawat gejala negatif skizofrenia kronik: meta-analisis. Br J Psikiatri. 2010 Sep;197(3):174-9.
doi: 10.1192/bjp.bp.109.067710.
38. Lindenmayer JP, Kay SR. Kemurungan, kesan dan gejala negatif dalam skizofrenia.
39. Vernon JA, Grudnikoff E, Seidman AJ,
et al. Antidepresan untuk gangguan kognitif dalam skizofrenia - kajian sistematik dan meta-analisis. Schizophr Res. 2014 Nov;159 (2-3):385-94. doi: 10.1016/j.schres.2014.08.015. Epub 2014 18 Sep.
40. Gindikin VYa, Guryeva VA. Patologi peribadi. Moscow: Triad-X; 1999. 266 hlm. . Moscow: Triada-X; 1999. 266 hlm.]
41. Smulevich AB. Rawatan skizofrenia gred rendah. Dalam buku: Tiganov AS, editor. Panduan Psikiatri, Jilid 1. Moscow: Perubatan; 1999. ms 537-9. Vol. 1. Moscow: Meditsina; 1999. Hlm 537-9.]
42. Poyurovsky M, Hermesh H, Weizman A. Rawatan Fluvoxamine dalam gejala obsesif-kompulsif yang disebabkan oleh clozapine dalam pesakit skizofrenia. Clin Neuropharmacol. 1996 Ogos;19(4):305-13.
43. Gonzalez PB, Facorro CB, Herrero SM, et al. Gejala obsesif-kompulsif dalam skizofrenia: remisi dengan rawatan anti-obsesif (artikel dalam bahasa Sepanyol). Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1998 Mei-Jun; 26(3):201-3.
44. Poyurovsky M, Kurs R, Weizman A. Olanzapine-sertraline gabungan dalam skizofrenia dengan gangguan obsesif-kompulsif.
45. Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Clomipramine rawatan simptomologi obsesif kompulsif dalam pesakit skizofrenia.
46. Poyurovsky M, Isakov V, Hromnikov S,
et al. Rawatan fluvoxamine terhadap gejala obsesif-kompulsif dalam pesakit skizofrenia: kajian terbuka tambahan. Int Clin Psychopharmacol. 1999 Mac;14(2):95-100.
47. Reznik I, Sirota P. Kajian terbuka pembesaran fluvoxamine neuroleptik dalam skizofrenia dengan gejala obsesif dan kompulsif. Clin Neuropharmacol. 2000 Mei-Jun;23(3):157-60.
48. Dwivedi S, Pavuluri M, Heidenreich J, et al. Tindak balas kepada penambahan fluvoxamine untuk gejala obsesif dan kompulsif dalam skizofrenia. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2002 Spring;12(1):69-70.
49. Sayeed Khan MN, Arshad N, Ullah N. Hasil rawatan skizofrenia co-morbid dengan gangguan obsesif-kompulsif. J Coll Pakar Perubatan Surg Pak. 2004 Apr;14(4):234-6.
50. Stryjer R, Dambinsky Y, Timinsky I, et al. Escitalopram dalam rawatan pesakit dengan skizofrenia dan gangguan obsesif-kompulsif: label terbuka, kajian prospektif. Int Clin Psychopharmacol. 2013 Mac;28(2):96-8.
doi: 10.1097/YIC.0b013e32835bd24e.
51. Berman I, Sapers BL, Chang HH, et al. Rawatan gejala obsesif-kompulsif dalam pesakit skizofrenia dengan clomipramine.
52. Raj M, Farooq S. Intervensi untuk gejala obsesif kompulsif pada orang dengan skizofrenia. Sistem Pangkalan Data Cochrane Rev. 2005;(2). pii: CD005236.
53. Kim SW, Shin IS, Kim JM, et al.
Profil reseptor 5-HT2 antipsikotik dalam patogenesis gejala obsesif-kompulsif dalam skizofrenia. Clin Neuropharmacol. 2009 Jul-Ogos;32(4):224-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e318184fafd.
54. Schirmbeck F, Esslinger C, Rausch F, et al. Antipsikotik antiserotonergik dikaitkan dengan gejala obsesif-kompulsif dalam skizofrenia. Psychol Med. 2011 Nov;41(11): 2361-73. doi: 10.1017/S0033291711000419. Epub 2011 5 Apr.
55. Bark N, Lindenmayer JP. Ketidakberkesanan clomipramine untuk gejala obsesif-kompulsif pada pesakit dengan skizofrenia.
56. Buchanan RW, Kirkpatrick B, Bryant N, et al. Penambahan fluoxetine rawatan clozapine pada pesakit dengan skizofrenia. Am J Psikiatri. 1996 Dis;153(12):1625-7.
57. Kolyutskaya EV. Gangguan obsesif-fobik dalam skizofrenia dan gangguan spektrum skizofrenia. Diss. doc. sayang. Sci. Moscow; 2001. 211 hlm.
58. Dorozhenok IU. Obsesi kandungan yang berbeza (klinik, tipologi, terapi). Diss. Ph.D. sayang. Sci. Moscow; 2008. 168 hlm.
59. Zheleznova MV. Obsesi motor dalam skizofrenia seperti neurosis (klinik, tipologi, terapi). Diss. Ph.D. sayang. Sci. Moscow; 2008. 153 hlm.
60. Stas S.Yu. Obsesi kandungan yang berbeza dalam skizofrenia gred rendah (klinik, tipologi, terapi). Disertasi calon sains perubatan. Moscow;
2008. 168 hlm.
61. Pavlova LK. Remisi hipokondriakal dalam skizofrenia (klinik, pembezaan tipologi, terapi). Diss. Ph.D. sayang. Sci. Moscow; 2009. 166 hlm.
63. Mazo GE, Gorbachev SE. Kemurungan dalam skizofrenia: pengalaman dan pendekatan pengamal untuk diagnosis dan terapi. Psikiatri sosial dan klinikal. 2009;19(4):5-14. .
64. Silver H, Nassar A. Fluvoxamine memperbaiki gejala negatif dalam skizofrenia kronik yang dirawat: kajian tambahan dua buta, terkawal plasebo. Psikiatri Biol. 1992 Apr 1;31(7):698-704.
65. Perak H, Barash I, Aharon N, et al. Penambahan antipsikotik fluvoxamine meningkatkan gejala negatif dalam pesakit skizofrenia kronik psikotik: kajian terkawal plasebo. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):257-61.
66. Niitsu T, Fujisaki M, Shiina A, et al.
Percubaan rawak, dua buta, terkawal plasebo fluvoxamine pada pesakit dengan skizofrenia: kajian awal. J Clin Psychopharmacol. 2012 0ct;32(5):593-601. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182664cfc.
67. Spina E, de Domenico P, Ruello C, et al. Fluoxetine tambahan dalam rawatan gejala negatif pada pesakit skizofrenia kronik. Int Clin Psychopharmacol. Musim Sejuk 1994;9(4):281-5.
68. Goff DC, Midha KK, Sarid-Segal O, et al. Percubaan terkawal plasebo bagi fluoxetine ditambah kepada neuroleptik pada pesakit skizofrenia. Psikofarmakologi (Berl). 1995
Feb;117(4):417-23.
69. Arango C, Kirkpatrick B, Buchanan RW. Fluoxetine sebagai tambahan kepada rawatan antipsikotik konvensional pesakit skizofrenia dengan gejala sisa. J Nerv Ment Dis. 2000 Jan;188(1):50-3.
70. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, et al. Citalopram, perencat pengambilan semula serotonin terpilih, dalam rawatan pencerobohan dalam skizofrenia. Acta Psychiatr Scand. 1995 Mei;91(5):348-51.
71. Salokangas RK, Saarijä rvi S, Taiminen T, et al. Citalopram sebagai pembantu dalam skizofrenia kronik: kajian terkawal plasebo dua buta. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):175-80.
72. Friedman JI, Ocampo R, Elbaz Z, et al. Kesan rawatan tambahan citalopram ditambah kepada ubat antipsikotik atipikal untuk prestasi kognitif pada pesakit skizofrenia. J Clin Psychopharmacol. 2005 Jun;25(3):237-42.
73. Zisook S, Kasckow JW, Golshan S, et al. Pembesaran Citalopram untuk gejala kemurungan subsindrom pada pesakit luar pertengahan umur dan lebih tua dengan skizofrenia dan gangguan skizoafektif: percubaan terkawal rawak. J Clin Psikiatri. 2009 Apr;70(4):562-71. Epub 2008 16 Dis.
74. Zisook S, Kasckow JW, Lanouette NM,
et al. Peningkatan dengan citalopram untuk idea bunuh diri pada pesakit luar pertengahan umur dan lebih tua dengan skizofrenia dan gangguan skizoafektif yang mempunyai gejala kemurungan subthreshold: percubaan terkawal rawak. J Clin Psikiatri. 2010 Jul;71(7):915-22. doi: 10.4088/JCP.09m05699gre. Epub 2010 9 Mac.
75. Hinkelmann K, Yassouridis A, Kellner M, et al. Tiada kesan antidepresan pada gejala negatif dalam skizofrenia. J Clin Psychopharmacol. 2013 0ct;33(5):686-90. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182971e68.
76. Usall J, Lopez-Carrilero R, Iniesta R, et al. Kajian double-blind, terkawal plasebo tentang keberkesanan reboxetine dan citalopram sebagai tambahan kepada antipsikotik atipikal untuk gejala negatif skizofrenia. J Clin Psikiatri. 2014 Jun;75(6):608-15. doi: 10.4088/JCP. 13m08551.
77. Kirli S, Caliskan M. Kajian perbandingan sertraline versus imipramine dalam gangguan kemurungan postpsychotic skizofrenia. Schizophr Res. 1998 Sep 7;33(1-2):103-11.
78. Lee MS, Kim YK, Lee SK, et al. Kajian doubleblind sertraline tambahan dalam pesakit haloperi-dol-stabil dengan skizofrenia kronik. J Clin Psychopharmacol. 1998 Okt;18(5): 399-403.
79. Addington D, Addington J, Patten S, et al. Perbandingan dua buta, terkawal plasebo tentang keberkesanan sertraline sebagai rawatan untuk episod kemurungan utama pada pesakit dengan skizofrenia yang diremit. J Clin Psychopharmacol. 2002 Feb;22(1):20-5.
80. Mulholland C, Lynch G, King DJ, Cooper SJ. Percubaan dua buta, terkawal plasebo bagi sertraline untuk gejala kemurungan dalam
81. Omranifard V, Hosseini GM, Sharbafchi MR, et al. Sertraline sebagai rawatan tambahan untuk gejala kemurungan dalam skizofrenia yang stabil: percubaan terkawal rawak dua buta. Jurnal Penyelidikan Sains Perubatan. 2012;Isu Khas(1):1-7.
82. Han PJ, Paik YS, Oh SW, et al. Kesan paroxetine dalam pesakit dalam skizofrenia kronik dengan gejala kemurungan: kajian terkawal plasebo dua buta. Jurnal Persatuan Neuropsychiatrik Korea. 2000;39(4):774-86.
83. Jockers-Scherübl MC, Bauer A, Godemann F, et al. Gejala negatif skizofrenia diperbaiki dengan penambahan paroxetine kepada neuroleptik: kajian terkawal plasebo dua buta. Int Clin Psychopharmacol. 2005 Jan;20(1):27-31.
84. Iancu I, Tschernihovsky E, Bodner E, et al. Escitalopram dalam rawatan gejala negatif pada pesakit dengan skizofrenia kronik:
percubaan terkawal plasebo dua buta rawak. Psikiatri Re. 2010 Ogos 30;179(1):19-23. doi: 10.1016/j.psychres.2010.04.035. Epub 2010 15 Mei.
85. Rusconi AC, Carlone C, Muscillo M, et al. antidepresan SSRI dan schizo- negatif
gejala frenik: perbezaan antara paroxe-tine dan fluvoxamine pada pesakit yang dirawat dengan olanzapine. Riv Psychiatr. 2009 Sep-Okt;44(5):313-9.
86. Burung Camar YU. Tipologi dan dinamik kemurungan pasca skizofrenia. Jurnal ahli psikoneurologi Ukraine. 1999;7(3):130-4. .
87. Koneva OV. Kemurungan postschizophrenic: aspek klinikal, pemulihan dan penyesuaian. Abstrak pengarang. diss. Ph.D. sayang. Sci. Tomsk; 2009. 23 hlm.
88. Budza VG, Antokhin EY. Masalah kemurungan dalam skizofrenia (kajian semula - mesej pertama): mekanisme yang mungkin. Psikiatri dan psikofarmakoterapi. 2014;16(1):53-62. .
89. Budza VG, Antokhin EY. Masalahnya ialah
kemurungan dalam skizofrenia (semakan - mesej dua): tipologi dan perjalanan kemurungan pasca skizofrenia. Psikiatri dan psikofarmakoterapi. 2014;16(2):47-53. .
90. Thakore JH, Berti C, Dinan TG. Percubaan terbuka sertraline tambahan dalam rawatan skizofrenia kronik. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):194-7.
91. Avedisova AS. Pendekatan untuk menilai terapi ubat psikotropik. Psikiatri dan psikofarmakoterapi. 2004;6(1):4-6. .
92. Agarwal V, Agarwal KM. Rawatan gejala obsesif kompulsif dalam skizofrenia dengan fluoxetine. Psikiatri J India. 2000 Jul;42(3):291-4.
93. Reznik I, Sirota P. Gejala obsesif dan kompulsif dalam skizofrenia: percubaan terkawal rawak dengan fluvoxamine dan neuroleptik. J Clin Psychopharmacol. 2000 Ogos;20(4):410-6.
Kajian itu tidak mempunyai tajaan. Penulis bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyerahkan versi akhir manuskrip untuk diterbitkan. Semua penulis mengambil bahagian dalam membangunkan konsep artikel dan menulis manuskrip. Versi akhir manuskrip telah diluluskan oleh semua pengarang.
Kemurungan dan skizofrenia mungkin mempunyai simptom yang sama - mood tertekan, perasaan bersalah, "obsesi" seseorang dengan idea yang tidak mencukupi (bahawa dia sakit tenat atau tidak berjaya dalam apa-apa cara dalam hidup). Dalam kedua-dua kes, seseorang mungkin tidak bangun dari katil selama beberapa hari atau minggu, meninggalkan aktiviti biasa, berhenti berkomunikasi dengan orang tersayang, dan juga cuba membunuh diri.
Hanya ahli psikoterapi yang boleh membezakan antara kemurungan dan skizofrenia. Ada kemungkinan bahawa seseorang mengalami kedua-duanya (schizophrenia kemurungan), jadi anda tidak harus menangguhkan lawatan ke pakar.
Kemurungan juga boleh berlaku selepas skizofrenia - disebabkan oleh keletihan badan dan kesan sampingan terapi. Untuk kemurungan post-schizophrenic (kemurungan selepas skizofrenia), doktor yang hadir mesti menyesuaikan terapi - menukar gabungan ubat-ubatan, pilih dos yang mencukupi. Anda tidak boleh mengubat sendiri dan menangguhkan berjumpa doktor, kerana dalam keadaan ini seseorang mempunyai risiko bunuh diri yang tinggi.
Kemurungan dalam skizofrenia
Satu daripada empat orang yang menghidap skizofrenia mengalami kemurungan. Manifestasi kemurungan mendominasi, manakala tanda-tanda penyakit mental hadir sedikit, lebih kerap dengan gejala negatif (kekurangan kehendak, kesejukan emosi) berbanding dengan yang positif (khayalan, halusinasi).
Kemurungan dalam skizofrenia disahkan oleh gejala yang nyata seperti berikut:
- terencat psikomotor - seseorang tidak keluar dari keadaan terhalang, sentiasa bersikap acuh tak acuh (tidak peduli) dan tidak mahu melakukan apa-apa;
- kesuraman, kemurungan, sikap acuh tak acuh terhadap segala-galanya di sekeliling - seseorang tidak mempunyai reaksi terhadap apa yang sedang berlaku, dia melihat kedua-dua peristiwa yang menggembirakan dan menyedihkan dengan sikap acuh tak acuh yang sama.
- gangguan tidur dan kebimbangan.
Bolehkah kemurungan bertukar menjadi skizofrenia?
Ia berlaku bahawa kemurungan yang berpanjangan secara beransur-ansur berubah menjadi skizofrenia. Pakar yang berpengalaman akan melihat tanda-tanda skizofrenia pada mulanya - gejala luar biasa untuk kemurungan, perubahan dalam ujian, kesan ubat yang tidak mencukupi.
Kaedah khas membantu mendiagnosis masalah tepat pada masanya:
- Pemeriksaan klinikal dan anamnesis- pakar psikiatri menyoal orang itu dan mengenal pasti simptom (ternyata dan tersembunyi).
- Kajian patopsikologi- ahli psikologi klinikal mengenal pasti gangguan pemikiran tertentu dalam seseorang.
- Kaedah makmal dan instrumental moden(Neurotest, Sistem ujian Neurofisiologi) - membolehkan anda mengesahkan diagnosis "skizofrenia" secara tepat, objektif dan menilai keterukan gangguan.
Pemeriksaan klinikal dan anamnestic dalam psikiatri dianggap kaedah diagnostik utama. Pakar psikiatri bercakap dengan pesakit, mencatat ciri-ciri keadaan mental, memerhati ekspresi muka, reaksi terhadap soalan, intonasi, dan melihat apa yang tidak dapat dilihat oleh bukan pakar. Sekiranya perlu, doktor menetapkan ujian tambahan.
Bagaimana untuk membezakan kemurungan daripada skizofrenia? Hanya doktor yang boleh menjawab dengan betul.
Rawatan bergantung kepada keparahan gejala. Pembetulan ubat gejala dijalankan:
- neuroleptik;
- antidepresan;
- penenang;
- ubat penenang.
Selepas gejala mereda, pesakit boleh memulakan psikoterapi, yang dijalankan oleh ahli psikoterapi profesional. Seseorang, dengan bantuan pakar, menentukan apa yang membawa kepada penyakit - tekanan, konflik dengan orang tersayang, pengalaman dalaman. Dengan cara ini dia boleh mengetahui sekurang-kurangnya sebahagian daripada punca penyakit itu dan meningkatkan peluang pengampunan yang stabil dan jangka panjang.
