Šis sertifikāts neaizstāj sanatorijas karti un nedod tiesības uz uzņemšanu sanatorijā vai ambulatoro ārstēšanu.
|
1. Izdots |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pilnībā piepildīts |
(uzvārds) |
(uzvārds) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Dzimums |
2.1. Vīrietis |
2.2. Sieviete |
3. Dzimšanas datums |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(vajadzīgo atzīmējiet ar simbolu "3") |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Adrese |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(pastāvīgās dzīvesvietas adrese, telefons) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Identifikācijas numurs obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmā |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Aizpilda tikai par pilsoņiem, kuri ir sociālo pakalpojumu saņēmēji |
6. Dzīvesvietas reģions |
7. Tuvākais reģions |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(skatīt kodu aizmugurē) |
(Krievijas Federācijas subjekta kods, tikai tad, ja dzīvojat netālu no subjektu robežas) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Klimats dzīvesvietā |
9. Klimatiskie faktori dzīvesvietā |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(skatīt kodu aizmugurē) |
(skatīt kodu aizmugurē) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Pabalsta kods |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(ja nepieciešams atbalsts, atzīmējiet ar simbolu "3") |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Dokuments, kas apliecina tiesības uz |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
sociālais dienests |
izdošanas datums |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Slimību vēstures nr.vai ambulatorā karte |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnostika |
ICD-10 kodi |
|||||||
|
Slimība, kuras ārstēšanai |
||||||||
|
dodas uz sanatoriju |
||||||||
|
Pamatslimība vai |
||||||||
|
slimība, kas ir |
||||||||
|
Pavadošās slimības |
|||||||||||||||||
Papildus informācija par slimību gaitas formām, posmiem, raksturu, kas ietekmē specializētās ārstēšanas vietas un sezonas izvēli
|
18. Vēlamā ārstēšanas vieta |
|||
|
Vietējā sanatorija |
|||
|
(atzīmējiet “3”, ja ir vēlama ārstēšana vietējā sanatorijā) |
|||
|
kūrorts(-i): |
|||
|
(norādiet vienu vai vairākus kūrortus, kuros ir vēlama ārstēšana) |
|||
|
(neobligāti) |
(ar simbolu “3” atzīmējiet gadalaikus, kuros ieteicama ārstēšana) |
|||||||||||||
|
20. Ārstējošais ārsts |
21. Nodaļas vadītājs |
|||||||||||||
|
(paraksts) |
vai VC priekšsēdētājs |
(paraksts) |
||||||||||||
otrā puse 2
|
Ritiniet |
Ritiniet |
||
|
Mitrs subtropu |
|||
|
Kontinentālie mēreni platuma grādi |
Daļēji tuksnešains klimats |
||
|
Tuksneša klimats |
|||
|
Mērens musons |
|||
|
Pārejas jūras-kontinentālais |
Meža stepe |
||
|
Asi kontinentāls mērens |
|||
|
Vidusjūra |
Predgornijs |
||
|
Subarktika |
Piejūra |
||
|
Sauss subtropu |
Priekšmeta kods Krievijas Federācija(Krievijas Federācijas priekšmets)
|
Krievijas Federācijas priekšmets |
Krievijas Federācijas priekšmets |
Krievijas Federācijas priekšmets |
|||
|
Adigejas Republika |
Belgorodas apgabals |
Rostovas apgabals |
|||
|
Baškortostānas Republika |
Brjanskas apgabals |
Rjazaņas apgabals |
|||
|
Burjatijas Republika |
Vladimiras apgabals |
Samaras reģions |
|||
|
Altaja Republika |
Volgogradas apgabals |
Saratovas apgabals |
|||
|
Dagestānas Republika |
Vologdas reģions |
Sahalīnas reģions |
|||
|
Ingušijas Republika |
Voroņežas apgabals |
Sverdlovskas apgabals |
|||
|
Kabardino-Balkārijas Republika |
Ivanovas apgabals |
Smoļenskas apgabals |
|||
|
Kalmikijas Republika |
Irkutskas apgabals |
Tambovas apgabals |
|||
|
Karačajas-Čerkesijas Republika |
Kaļiņingradas apgabals |
Tveras apgabals |
|||
|
Karēlijas Republika |
Kalugas reģions |
Tomskas apgabals |
|||
|
Komi Republika |
Kamčatkas apgabals |
Tulas reģions |
|||
|
Mari El Republika |
Tjumeņas apgabals |
||||
|
Mordovijas Republika |
Kirovas apgabals |
Uļjanovskas apgabals |
|||
|
Sahas Republika (Jakutija) |
Kostromas reģions |
Čeļabinskas apgabals |
|||
|
Ziemeļosetijas Republika – Alānija |
Kurganas reģions |
Zabaikalskas apgabals |
|||
|
Tatarstānas Republika |
Kurskas apgabals |
Jaroslavļas apgabals |
|||
|
Tyvas Republika |
Maskava |
||||
|
Udmurtu republika |
Ļipeckas apgabals |
Sanktpēterburga |
|||
|
Hakasijas Republika |
Magadanas reģions |
Ebreju autonomais (autonomais) reģions |
|||
|
Čečenijas Republika |
Maskavas apgabals |
Nenets Aut. apgabals |
|||
|
Čuvašas Republika |
Murmanskas apgabals |
Hantimansijskas autonomais apgabals apgabals |
|||
|
Ņižņijnovgorodas apgabals |
Čukotkas autonomā republika apgabals |
||||
|
Krasnodaras apgabals |
Novgorodas apgabals |
Jamalo-Nenets Aut. apgabals |
|||
|
Krasnojarskas apgabals |
Novosibirskas apgabals |
||||
|
Primorskas apgabals |
Omskas apgabals |
||||
|
Stavropoles apgabals |
Orenburgas apgabals |
||||
|
Habarovskas apgabals |
Oriolas reģions |
||||
|
Amūras reģions |
Penzas reģions |
||||
|
Arhangeļskas apgabals |
Permas reģions |
||||
|
Astrahaņas reģions |
Pleskavas apgabals |
|
Kara invalīdi |
transporta flotes kuģu apkalpes, kas internētas Otrā pasaules kara sākumā citu valstu ostās |
||
|
Lielās dalībnieki Tēvijas karš(Otrais pasaules karš) |
|||
|
Cīņas veterāni |
|||
|
Militārpersonas, kuras dienēja militārajās daļās, iestādēs, militārās izglītības iestādēs, kas neietilpa aktīvās armijas sastāvā, laika posmā no 1941.gada 22.jūnija līdz 1945.gada 3.septembrim vismaz 6 mēnešus, militārpersonas apbalvotas ar PSRS ordeņiem vai medaļām. par pakalpojumu noteiktā laika posmā |
Bojāgājušo (mirušo) kara invalīdu, Otrā pasaules kara dalībnieku un kaujas veterānu ģimenes locekļi, Otrajā pasaules karā bojāgājušo ģimenes locekļi no objektu pašaizsardzības grupu un vietējās pretgaisa aizsardzības avārijas vienību personāla, kā arī bojāgājušo ģimenes locekļi. slimnīcu darbinieki un klīnikas Ļeņingradas pilsētā |
||
|
Personas, kurām piešķirta zīme “Aplenktās Ļeņingradas iedzīvotājs” |
Invalīdi |
||
|
Personas, kas Otrā pasaules kara laikā strādāja pretgaisa aizsardzības objektos, vietējā pretgaisa aizsardzībā, aizsardzības būvju, jūras spēku bāzu, lidlauku un citu militāro objektu celtniecībā aktīvo frontes aizmugurējās robežās, aktīvo frontes darbības zonās, frontes līnijā dzelzceļu un ceļu posmus, kā arī biedrus |
Bērni invalīdi |
Derīgs 6 mēnešus.
Aizpilda, ja pacients ir bērns invalīds, I grupas invalīds, kā arī personas, kurām ir tiesības uz valsts sociālo palīdzību, ņemot vērā 37.panta ceturtās daļas nosacījumus. Federālais likums 2009. gada 24. jūlijs Nr. 213-FZ "Par grozījumiem atsevišķos Krievijas Federācijas tiesību aktos un dažu Krievijas Federācijas tiesību aktu (tiesību aktu normu) atzīšanu par spēkā neesošiem saistībā ar federālā likuma "Par apdrošināšanas iemaksām" pieņemšanu Krievijas Federācijas pensiju fondam, fondam sociālā apdrošināšana Krievijas Federācija, Federālais obligātais fonds veselības apdrošināšana un teritoriālās obligātās veselības apdrošināšanas kases.
6. Dzīvesvietas reģions_____________________________________________
(skatīt kodu aizmugurē)
7. Tuvākais reģions__________________________________________________________________
(Krievijas Federācijas subjekta kods, tikai tad, ja dzīvojat netālu no subjektu robežas)
8. Klimats dzīvesvietā______________________________
(skatīt kodu aizmugurē)
9. Klimatiskie faktori dzīvesvietā _________________________________________________________________
(skatīt kodu aizmugurē)
10. Pabalsta kods____________________________________________________
11. Dokuments, kas apliecina tiesības saņemt sociālo pakalpojumu kompleksu
Numurs _____ Sērija _____ Izdošanas datums “___”_____________20___
12. SNILS (individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs)____________________________
13. Eskorts**____________________
14. Slimības vēstures vai ambulatorās kartes nr.____________________________________________
15. Diagnoze:
ICD-10 kodi__________________________________________________
15.1. Slimība, kuras ārstēšanai tiek nosūtīta uz sanatoriju__________________________
15.2. Galvenā slimība vai slimība, kas izraisa invaliditāti_______________
______________________________
15.3. Pavadošās slimības____________________________________________________________
Papildus informācija par slimību gaitas formām, posmiem, raksturu, kas ietekmē specializētās ārstēšanas vietas un sezonas izvēli_______________________________
Nav vispārēju kontrindikāciju, kas izslēdz nosūtīšanu uz sanatorijas-kūrorta ārstēšanu.
16. Ārstējošais ārsts_______________
17.1. Sanatorija-kūrorts ____17.2. Ambulatorais-kūrorts______
18. Vēlamā ārstēšanas vieta
Vietējā sanatorija_______________________________________________________ vai
(atzīmējiet “V”, ja priekšroka tiek dota ārstēšanai vietējā sanatorijā)
vai kūrorts(-i)_________________________________________________________________________________
(norādiet vienu vai vairākus kūrortus, kuros ir vēlama ārstēšana)
(Atzīmējiet ar “V” simbolu gadalaikus, kuros ieteicama ārstēšana)
(neobligāti)
20. Ārstējošais ārsts ________________
(paraksts)
21. Nodaļas vadītājs ___________ vai VK____________ priekšsēdētājs
(paraksts) (paraksts)
*Derīgs 6 mēnešus.
** Aizpilda, ja pacients ir pilsonis ar III pakāpes invaliditāti un bērns invalīds.
Tipogrāfijai! A4 formātā.
Reversā puse
Krievijas Federācijas subjektu kodekss (Krievijas Federācijas subjekts)
| Kods | Krievijas Federācijas priekšmets |
| 01 | Adigejas Republika Baškīrijas Republika Burjatijas Republika Altaja Republika Dagestānas Republika Ingušijas Republika Kabardino-Balkārijas Republika Kalmikijas Republika Karačajas-Čerkesijas Republika Karēlijas Republika Komi Republika Mari El Republika Mordovijas Republika Sahas Republika (Jakutija) Ziemeļosetijas-Alānijas Republika Tatarstānas Republika Tyvas Republika Udmurtu republika Hakasijas Republika Čečenijas Republika Čuvašas Republika Altaja reģions Krasnodaras apgabals Krasnojarskas apgabals Primorskas apgabals Stavropoles apgabals Habarovskas apgabals Amūras reģions Arhangeļskas apgabals Astrahaņas reģions Belgorodas apgabals Brjanskas apgabals Vladimiras apgabals Volgogradas apgabals Vologdas reģions Voroņežas apgabals Ivanovas apgabals Irkutskas apgabals Kaļiņingradas apgabals Kalugas reģions Kamčatkas apgabals Kemerovas apgabals Kirovas apgabals Kostromas reģions Kurganas reģions Kurskas apgabals Ļeņingradas apgabals Ļipeckas apgabals Magadanas reģions Maskavas apgabals Murmanskas apgabals Ņižņijnovgorodas apgabals Novgorodas apgabals Novosibirskas apgabals Omskas apgabals Orenburgas apgabals Oriolas reģions Penzas reģions Permas reģions Pleskavas apgabals Rostovas apgabals Rjazaņas apgabals Samaras reģions Saratovas apgabals Sahalīnas reģions Sverdlovskas apgabals Smoļenskas apgabals Tambovas apgabals Tveras apgabals Tomskas apgabals Tulas reģions Tjumeņas apgabals Uļjanovskas apgabals Čeļabinskas apgabals Čitas reģions Jaroslavļas apgabals Maskava Sanktpēterburga Ebreju autonomais (autonomais) reģions Aginska burjatu auto. apgabals Komi-Permyak auto. apgabals Koryak auto. apgabals Nenets Aut. apgabals Taimirs (Dolgāno-Nenets) auto. apgabals Ust-Ordinskas Burjatijas autonomais apgabals. apgabals Hantimansijskas autonomais apgabals apgabals Čukotkas autonomā republika apgabals Evenki auto. apgabals Jamalo-Nenets Aut. apgabals |
| Kods | Pilsoņu kategoriju saraksts, kam ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu |
| 01 | Kara invalīdi |
| 02 | Lielā Tēvijas kara (Otrā pasaules kara) dalībnieki |
| 03 | Cīņas veterāni |
| 04 | Militārpersonas, kuras dienēja militārajās daļās, iestādēs, militārās izglītības iestādēs, kas neietilpa aktīvās armijas sastāvā, laika posmā no 1941. gada 22. jūnija līdz 1945. gada 3. septembrim vismaz 6 mēnešus, militārpersonas apbalvotas ar PSRS ordeņiem vai medaļām. par apkalpošanu noteiktajā laika posmā |
| 05 | Personas, kurām piešķirta zīme “Aplenktās Ļeņingradas iedzīvotājs” |
| 06 | Personas, kas Otrā pasaules kara laikā strādāja pretgaisa aizsardzības objektos, vietējā pretgaisa aizsardzībā, aizsardzības būvju, jūras spēku bāzu, lidlauku un citu militāro objektu celtniecībā aktīvo frontes aizmugurējās robežās, aktīvo frontes darbības zonās, frontes līnijā dzelzceļu un autoceļu posmi, kā arī Otrā pasaules kara sākumā citu valstu ostās internētie transporta flotes kuģu apkalpes locekļi |
| 07 | Bojāgājušo (mirušo) kara invalīdu, Otrā pasaules kara dalībnieku un kaujas veterānu ģimenes locekļi, Otrajā pasaules karā bojāgājušo ģimenes locekļi no objektu pašaizsardzības grupu un vietējās pretgaisa aizsardzības avārijas vienību personāla, kā arī bojāgājušo ģimenes locekļi. slimnīcu darbinieki un klīnikas Ļeņingradas pilsētā |
| 08 | Invalīdi |
| 09 | Bērni invalīdi |
Pielikums Nr.3 Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2004.gada 22.novembra rīkojumam Nr.256
_________________________________________________________________________
OGRN_________________________________
MEDICĪNISKĀS DOKUMENTĀCIJAS VEIDLAPA Nr.072/U-04
Sanatorijas-kūrorta karte Nr.____
no "__" _________ 20__
Izsniedz, uzrādot sanatorijas (ambulatorās) un kūrorta ārstēšanas talonu.
(pilns vārds)
2. Izsniedzis ___________________________________________________________________
(pilns vārds)
3. Dzimums 3.1. Vīrietis____3.2. Sieviete___
4. Dzimšanas datums_____________
(diena, mēnesis gads)
6. Nr. slimības vēsture vai ambulatorā karte _______________________________
7. Identifikācijas numurs obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmā___________________________
Aizpilda tikai par pilsoņiem, kuri saņem sociālos pakalpojumus
Numurs _____ Sērija _____ Izdošanas datums “___”__________20____
10. SNILS (individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs) ___________________________________
11. Eskorts*_______________________________
(atzīmējiet ar "V" simbolu, ja ir nepieciešams pievienot)
12. Darba vieta, mācības _________________________________________________________________
13. Ieņemamais amats, profesija _____________________________________________________________
* Aizpilda, ja pacients ir pilsonis ar trešās pakāpes invaliditāti.
Līnija griešana
Reversā puse
14. Sūdzības, slimības ilgums, slimības vēsture, iepriekšējā ārstēšanās, tai skaitā sanatorijas ārstēšanās_________________________________________________________________________________
15. Klīnisko, laboratorisko, radioloģisko un citu pētījumu dati (datumi) _____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(sievietēm ginekologa atzinums ir obligāts)
16. Diagnoze:
16.1. Slimība, kuras ārstēšanai viņš tiek nosūtīts uz sanatoriju _____________________________________________________________________________________
16.2. Galvenā slimība vai slimība, kas izraisa invaliditāti________
________________________________________________________________________________
16.3. Pavadošās slimības_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
SECINĀJUMS
17. Nosaukums sanatorijas-kūrorta organizācija ___________________________________
18. Ārstēšana 18.1. sanatorija-kūrorta ________ 18.2. ambulatorais kūrorts____
(atzīmējiet vajadzīgo ar "V")
19. Ilgums__________dienas
20. Biļetes Nr._________
21. Ārstējošais ārsts __________________
(paraksts)
22. Nodaļas vadītājs____________ vai VC priekšsēdētājs _____________
(paraksts) (paraksts)
Griešanas līnija
Atgriešanas kupons
Atgriezt ārstniecības iestādē, kas izsniegusi kūrorta karti
1. Pacients ____________________________________________________________________________
(pilns vārds)
2. Bija sanatorijas-kūrorta organizācijā OGRN SKO____________________________
3. No _____ līdz ______ _______________ 20_______.
4. Diagnoze uzņemšanas laikā:___________________________________________________________________
ICD-10 kodi_________________________________________________________________________________
4.1. Slimība, kuras ārstēšanai viņš tiek nosūtīts uz sanatoriju_________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Galvenā slimība vai slimība, kas izraisa invaliditāti____________
4.3. Pavadošās slimības____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnoze izrakstoties no sanatorijas:
5.1. Galvenā slimība vai slimība, kas izraisa invaliditāti______________________________________________________________________________________
5.2. Pavadošās slimības_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(ārstniecības veidi, procedūru skaits, to tolerance)
____________________________________________________________________________________
Iemesli novirzēm no kūrorta aprūpes standarta.
6.1. Jā____ 6.2. Nē _____
7. Epikrīze ____________________________________________________________________________
(ieskaitot aptaujas datus)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Ārstēšanas rezultāti: ievērojams uzlabojums ____; uzlabošana____; bez izmaiņām ____; pasliktināšanās ____
(atzīmējiet vajadzīgo ar "V")
9. Paasinājumu klātbūtne, kuru dēļ bija jāatceļ procedūras:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Ārstējošais ārsts _______________
(paraksts)
12. Galvenais ārsts sanatorijas un kūrorta organizācija ___________
(paraksts)
Tipogrāfijai! A4 formātā
Pielikums Nr.4 Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2004.gada 22.novembra rīkojumam Nr.256
Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrija.
________________________________________________________________________
(ārstniecības iestādes nosaukums, adrese)
OGRN kods ______________________________
MEDICĪNISKĀS DOKUMENTĀCIJAS VEIDLAPA Nr.076/U-04
Sanatorijas-kūrorta karte bērniem Nr.____
no "__" _________ 20__
Izsniedz, uzrādot sanatorijas (ambulatorās) un kūrorta ārstēšanas talonu.
Bez šīs kartes ceļojums nav derīgs.
1. Ārstējošais ārsts _______________________________________________________________________
2. Izsniedzis___________________________________________________________________
(uzvārds, vārds, uzvārds pilns)
3. Dzimums 3.1. Vīrietis ____ 3.2. Sieviete _____
(atzīmējiet vajadzīgo ar "V")
4. Dzimšanas datums ______________________________
(diena, mēnesis gads)
5. Adrese ____________________________________________________________________________
(pastāvīgās dzīvesvietas adrese, telefons)
6. Nr. attīstības vēsture (slimība)_________________________________________________________
7. Identifikācijas numurs obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmā__________________________________________________
Aizpilda tikai par pilsoņiem, kuri saņem sociālos pakalpojumus
8. Pabalsta kods__________________________
9. Dokuments, kas apliecina tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu
Numurs _____ Sērija _____ Izdošanas datums “___”__________20___
10. SNILS_________________________________________
11. Eskorts*_______
(atzīmējiet ar "V" simbolu, ja ir nepieciešams pievienot)
12. Izglītības iestāde _________________________________________________
13. Vecāku darba vieta _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Vēsture ____________________________________________________________________________
(dzimšanas svars, attīstības iezīmes,
________________________________________________________________________________
pagātnes slimības, kādā vecumā)
_________________________________________________________________________________
* Aizpilda, ja pacients ir bērns invalīds.
Reversā puse
15. Iedzimtība ______________________________________________________________________
16. Profilaktiskās vakcinācijas ________________________________________________________
(norādīt datumus)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Pašreizējās slimības vēsture __________________________________________________
[no kāda vecuma ir slims, pazīmes un
__________________________________________________________________________________
kursa raksturs, paasinājumu biežums, pēdējā paasinājuma datums, ārstēšana
____________________________________________________________________________________
ārstēšana (ieskaitot pretrecidīvu ārstēšanu)]
_____________________________________________________________________________________
18. Vai iepriekš esat izmantojis sanatorijas-kūrorta ārstēšanu?
18.1. Jā ____ 18.2. Nē____18.3. Cik reižu _____________
(atzīmējiet vajadzīgo ar "V")
19. Iepriekš apmeklētās sanatorijas-kūrorta organizācijas nosaukums, apmeklējuma datums ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Aktuālās sūdzības ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Klīnisko, laboratorisko, radioloģisko un citu pētījumu dati (datumi) ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnoze:
ICD-10 kodi
22.1. Slimība, kuras ārstēšanai viņš tiek nosūtīts uz sanatoriju___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Galvenā slimība vai slimība, kas izraisa invaliditāti_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Pavadošās slimības
SECINĀJUMS
23. Sanatorijas-kūrorta organizācijas nosaukums ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Ārstēšana 24.1. sanatorija-kūrorts____; 24.2. ambulatorais kūrorts____
(atzīmējiet vajadzīgo ar "V")
25. Kursu ilgums _____ dienas
26. Biļete Nr.__________
27. Ārstējošais ārsts ________________________________________
(paraksts)
28. Nodaļas vadītājs _________________ vai VC priekšsēdētājs _________________
(paraksts) (paraksts)
Šī karte ir derīga, ja visi lauki ir skaidri aizpildīti, paraksti ir salasāmi un zīmogs.
Atgriešanas kupons
Atgriezt ārstniecības iestādē, kas izsniegusi sanatorijas-kūrorta karti.
1. Bērns ____________________________________________________________________________
(bērna pilns uzvārds, vārds, uzvārds)
2. Bija sanatorijas-kūrorta organizācijā________________________________________________
(organizācijas nosaukums, adrese)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO____________________
3. No “____”____________ līdz “____” __________
(diena, mēnesis) (diena, mēnesis)
4. Diagnoze izrakstoties no sanatorijas:
ICD-10 kodi_________________________________________________________________________________
4.1. Galvenā slimība vai slimība, kas izraisa invaliditāti_______________
_________________________________________________________________________________
4.2. Vienlaicīgas slimības ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(ārstniecības veidi, procedūru skaits, panesamība)
5.1. Jā____5.2. Nē____
(vajadzīgo atzīmējiet ar simbolu "V")
5.2. Iemesli novirzēm no sanatorijas-kūrorta aprūpes standarta_________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Griešanas līnija
6. Epikrīze ____________________________________________________________________________
(ieskaitot aptaujas datus)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Ārstēšanas rezultāti: ievērojams uzlabojums ____; uzlabošana ____; bez izmaiņām ____; pasliktināšanās ____
(atzīmējiet vajadzīgo ar "V")
8. Paasinājumu klātbūtne, kas prasīja procedūru atcelšanu
8.1. Jā____8.2. Nē____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Kontakts ar pacientiem infekcijas slimības ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Iepriekšējās interkurentās slimības un galveno un blakusslimību saasināšanās ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Ārstējošais ārsts __________________
(paraksts)
13. Sanatorijas-kūrorta organizācijas galvenais ārsts__________________
(paraksts)
* Drukāšanai! A4 formātā.
Pielikums Nr.5 Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2004.gada 22.novembra rīkojumam Nr.256
NORĀDĪJUMI VEIDLAPA Nr. 070/U-04 “PALĪDZĪBA KUNA IEGŪŠANAI”
Sertifikāts kupona iegūšanai ir provizorisks informatīvs raksturs, tas neaizstāj sanatorijas-kūrorta karti un nedod tiesības ieceļot Ziemeļkazahstānas reģionā sanatorijas-kūrorta ārstēšanai, ko var sniegt arī ambulatorā veidā.
Izziņu kupona saņemšanai aizpilda ambulatoro aprūpi sniedzošo ārstniecības iestāžu ārstējošie ārsti.
Apliecības kupona saņemšanai aptumšotais lauks (6.–13. punkts) tiek aizpildīts un ar burtu “L” apzīmēts organizatoriski metodiskajā kabinetā tikai tiem pilsoņiem, kuriem ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu.
Sertifikāta kupona iegūšanai titullapā norādīts pilns ārstniecības iestādes nosaukums saskaņā ar reģistrācijas dokumentu.
Sertifikāta numurs kupona saņemšanai ir ārstniecības iestādes noteiktais sertifikāta kupona saņemšanai individuālais reģistrācijas numurs.
Pozīcijā “Dzīvesvietas reģions” ir norādīts tās Krievijas Federācijas subjekta kods, kurā pacients dzīvo, saskaņā ar Krievijas Federācijas subjektu sarakstu, kas atrodas kupona saņemšanas sertifikāta aizmugurē.
Aili “Tuvākais reģions” aizpilda tikai tad, ja pacients dzīvo teritorijā, kas atrodas netālu no cita Krievijas Federācijas subjekta robežas, norādot šī Krievijas Federācijas subjekta kodu.
Punktos “Klimats dzīvesvietā” un “Dzīvesvietas klimatiskie faktori” norādīti digitālie kodi saskaņā ar dzīvesvietas klimatu sarakstu, kas norādīts kupona saņemšanas apliecības aizmugurē.
Sadaļā “Individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs (SNILS)” uz dokumenta, kas apliecina tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu, ir norādīts individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs.
Punktā “Slimības vēstures vai ambulatorās kartes nr” norādīts šo dokumentu reģistrācijas numurs, ko noteikusi ārstniecības iestāde.
Aile “Diagnoze” tiek aizpildīta saskaņā ar SSK-10 (Starptautiskā slimību klasifikācija) atbilstoši informācijai. medicīniskā dokumentācija par slimības formām, stadijām, raksturu.
Punktā “Slimība, kuras ārstēšanai pacients tiek nosūtīts uz sanatoriju” norādīta tās slimības diagnoze, kuras ārstēšanai pacients tiek nosūtīts uz sanatoriju.
Punktā “Galvenā slimība vai invaliditāti izraisošā slimība” norādīta pamatslimības diagnoze, bet invalīdiem un bērniem invalīdiem – invaliditāti izraisošās slimības diagnoze.
Postenī “Līdzslimības” ir norādītas blakusslimību diagnozes.
Vienumi “Vēlamā ārstēšanas vieta” un “Ieteicamie ārstēšanas periodi” nav obligāti.
Izziņu apliecina ar ārstējošā ārsta, nodaļas vadītāja vai Iestādes priekšsēdētāja parakstu un ārstniecības iestādes apaļo zīmogu.
Pielikums Nr.6 Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2004.gada 22.novembra rīkojumam Nr.256
NORĀDĪJUMI VEIDLAPA Nr.072/U-04 “SANATORIJU UN KŪRTU KARTE” AIZPILDES INSTRUKCIJAI
Sanatorijas-kūrorta karti izsniedz ārstējošais ārsts, pacientam uzrādot sanatorijas-kūrorta ārstniecības talonu, ko var sniegt arī ambulatorā veidā (turpmāk – sanatorijas-kūrorta ārstēšana).
kūrorta karte;
atgriešanas kupons.
Sanatorijas-kūrorta karti aizpilda ambulatoro aprūpi sniedzošo ārstniecības iestāžu ārstējošie ārsti.
Sanatorijas-kūrorta kartes aptumšotais lauks (8.-11.punkts) organizatoriskajā un metodiskajā kabinetā tiek aizpildīts un apzīmēts ar burtu “L” tikai tiem pilsoņiem, kuriem ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu.
Uzvārds, vārds, uzvārds, dzimums, dzimšanas datums, pastāvīgās dzīvesvietas adrese Krievijas Federācijā tiek aizpildīti saskaņā ar pilsoņa personu apliecinošu dokumentu.
Punktā “Slimības vēstures vai ambulatorās kartes nr” norādīts šo dokumentu reģistrācijas numurs, ko noteikusi ārstniecības iestāde.
Punktā “Identifikācijas numurs obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmā” par medicīnisko apdrošināšanu obligātās medicīniskās apdrošināšanas polise identifikācijas numuru norāda atbilstoši iesniegtās polises veidlapai, kur sērijai un polises numuram noteiktas divpadsmit zīmes.
Postenis “Pabalstu kods” ir aizpildīts saskaņā ar 1999. gada 17. jūlija federālā likuma Nr. 178-FZ “Par valsti” 2. nodaļu. sociālā palīdzība" To pilsoņu kategoriju saraksts, kuriem ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu, norādot kodus, ir norādīts kupona saņemšanas sertifikāta aizmugurē. Norādītā vienība tiek aizpildīta, pirms pirmā zīmīgā cipara ievietojot nulles.
Piemērs: ja pilsonis, kuram ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu, pieder pie otrās kategorijas, tad postenī “Pabalsta kods” ieraksta “002”.
Punktā “Dokuments, kas apliecina tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu” izdara ierakstu atbilstoši iesniegtā dokumenta rekvizītiem (numurs, sērija, datums).
Aili “Pavadījums” aizpilda, ja pacients ir pilsonis ar trešās pakāpes darbspēju invaliditāti.
Ailes “Darba vieta, mācības” un “Ieņemamais amats, profesija” tiek aizpildītas no pacienta vārdiem.
Aili “Sūdzības, slimības ilgums, slimības vēsture, iepriekšējā ārstēšana, tai skaitā sanatorijas-kūrorta ārstēšana” aizpilda, pamatojoties uz medicīnisko dokumentāciju un pacienta vārdiem.
Aili “Klīnisko, laboratorisko, radioloģisko un citu pētījumu dati” aizpilda, pamatojoties uz medicīniskiem dokumentiem, obligāti norādot pētījuma datumu.
Aile “Diagnoze” tiek aizpildīta saskaņā ar SSK-10 atbilstoši medicīniskās dokumentācijas informācijai par slimības formām, stadijām un raksturu.
Atgriešanas kuponu aizpilda sanatorijas-kūrorta organizācijas ārstējošais ārsts uzrādīšanai pacientiem ārstniecības iestādē, kas izdevusi sanatorijas-kūrorta karti (pēc novērošanas ārstniecības kursa pabeigšanas - poliklīnikā attiecīgajā vietā dzīvesvieta).
Uzvārds, vārds, uzvārds tiek aizpildīts saskaņā ar Krievijas Federācijas teritorijā atzītu pilsoņa personu apliecinošu dokumentu.
Postenis “Diagnoze uzņemšanas laikā” tiek aizpildīts saskaņā ar SSK-10 atbilstoši sanatorijas kartē norādītajai informācijai.
apakšpunktā “Slimība, kuras ārstēšanai pacients tiek nosūtīts uz sanatoriju” norāda slimības diagnozi, kuras ārstēšanai pacients tiek nosūtīts uz sanatoriju.
Apakšpunktā "Galvenā slimība vai invaliditāti izraisošā slimība" norādīta pamatslimības diagnoze, bet invalīdiem - invaliditāti izraisošās slimības diagnoze.
Apakšpunktā “Līdzslimības” norādītas blakusslimību diagnozes.
Apakšpunktā "Galvenā slimība vai invaliditāti izraisošā slimība" norādīta pamatslimības diagnoze, bet invalīdiem - invaliditāti izraisošās slimības diagnoze.
Apakšpunktā “Līdzslimības” norādītas blakusslimību diagnozes.
Pielikums Nr.7 Krievijas Federācijas Veselības un sociālās attīstības ministrijas 2004.gada 22.novembra rīkojumam Nr.256
NORĀDĪJUMI VEIDLAPA Nr.076/U-04 “SANATORIJU UN KŪROTA KARTE BĒRNIEM” AIZPILDĪŠANAI
Sanatorijas-kūrorta karti bērniem izsniedz ārstējošais ārsts, pacientam uzrādot sanatorijas-kūrorta ārstniecības talonu, ko iespējams nodrošināt arī ambulatorā veidā (turpmāk – sanatorijas-kūrorta ārstēšana).
Veselības kūrorta kartes veidlapa sastāv no:
kūrorta karte;
atgriešanas kupons.
Sanatorijas-kūrorta karti aizpilda ārstējošie ārsti ārstniecības iestādēs, kas sniedz ambulatoro aprūpi bērniem.
Sanatorijas-kūrorta kartes aptumšotais lauks (8.-11.punkts) organizatoriskajā un metodiskajā kabinetā tiek aizpildīts un apzīmēts ar burtu “L” tikai bērniem no pilsoņu vidus, kuriem ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu.
Sanatorijas-kūrorta kartes titullapā ir norādīts pilns ārstniecības iestādes nosaukums saskaņā ar reģistrācijas dokumentu.
Kūrortviesnīcas kartes numurs ir veselības aprūpes iestādes noteiktais individuālās kūrorta kartes reģistrācijas numurs.
Uzvārds, vārds, uzvārds, dzimums, dzimšanas datums, pastāvīgās dzīvesvietas adrese Krievijas Federācijā tiek aizpildīti saskaņā ar pilsoņa personu apliecinošu dokumentu.
Punktā “Attīstības (slimības) vēstures Nr.” norādīts šī dokumenta reģistrācijas numurs, ko noteikusi ārstniecības iestāde.
Postenī “Identifikācijas numurs obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmā” apdrošināšanai medicīnas politika Obligātā medicīniskā apdrošināšana norāda identifikācijas numuru atbilstoši iesniegtās polises formai, kur sērijas un polises numuram ir noteiktas divpadsmit zīmes.
Postenis “Pabalstu kods” tiek aizpildīts saskaņā ar 1999.gada 17.jūlija Federālā likuma Nr.178-FZ “Par valsts sociālo palīdzību” 2.nodaļu. To pilsoņu kategoriju saraksts, kuriem ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu, norādot kodus, ir norādīts kupona saņemšanas sertifikāta aizmugurē. Norādītā vienība tiek aizpildīta, pirms pirmā zīmīgā cipara ievietojot nulles.
Piemērs: ja pilsonis, kuram ir tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu, pieder pie otrās kategorijas, tad postenī “Pabalsta kods” ieraksta “002”.
Punktā “Dokuments, kas apliecina tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu” izdara ierakstu atbilstoši iesniegtā dokumenta rekvizītiem (numurs, sērija, datums).
Sadaļā “Individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs (SNILS)” uz dokumenta, kas apliecina tiesības saņemt sociālo pakalpojumu komplektu, ir norādīts individuālā personīgā konta apdrošināšanas numurs.
Aili “Pavadījums” aizpilda, ja pacients ir bērns invalīds.
Ailes “Izglītības iestāde” un “Vecāku darba vieta” tiek aizpildītas no bērna pavadošās personas vārdiem.
Vienumi “Anamnēze”, “Iedzimtība”, “Profilaktiskās vakcinācijas”, “Esošās slimības anamnēze”, “Vai esat iepriekš izmantojis sanatorijas-kūrorta ārstēšanu”, “Iepriekš apmeklētās sanatorijas-kūrorta organizācijas nosaukums, apmeklējuma datums”, “ Klīnisko, laboratorisko, radioloģisko un citu pētījumu dati (datumi)” tiek aizpildīti, pamatojoties uz bērna attīstības vēsturi (slimību) un citu medicīnisko dokumentāciju.
Aile “Diagnoze” tiek aizpildīta saskaņā ar SSK-10 saskaņā ar medicīnisko dokumentāciju par slimības formām, stadijām un raksturu.
apakšpunktā “Slimība, kuras ārstēšanai pacients tiek nosūtīts uz sanatoriju” norāda slimības diagnozi, kuras ārstēšanai pacients tiek nosūtīts uz sanatoriju.
Apakšpunktā “Līdzslimības” norādītas blakusslimību diagnozes.
Sanatorijas-kūrorta karte ir apliecināta ar ārstējošā ārsta, nodaļas vadītāja vai Iestādes priekšsēdētāja parakstiem un ārstniecības iestādes apaļo zīmogu.
Atgriešanas kuponu aizpilda sanatorijas-kūrorta organizācijas ārstējošais ārsts uzrādīšanai ārstniecības iestādei, kas izdevusi sanatorijas-kūrorta karti.
Sanatorijas un kūrorta organizācijas pilns nosaukums ir norādīts atgriešanas kupona titullapā saskaņā ar reģistrācijas dokumentu.
Bērna uzvārds, vārds un patronimitāte tiek aizpildīta saskaņā ar Krievijas Federācijas teritorijā atzītu pilsoņa personu apliecinošu dokumentu.
Postenis “Diagnoze pēc izrakstīšanas no sanatorijas” tiek aizpildīts saskaņā ar SSK-10 saskaņā ar sanatorijas organizācijas medicīnisko dokumentāciju par slimības gaitas formām, posmiem un raksturu.
Apakšpunktā “Galvenā slimība vai invaliditāti izraisošā slimība” norādīta pamatslimības diagnoze, bet bērniem invalīdiem - invaliditāti izraisošās slimības diagnoze.
Apakšpunktā “Līdzslimības” norādītas blakusslimību diagnozes.
Sadaļā “Veiktā ārstēšana” ir norādīta informācija no sanatorijas grāmatas. Ja ārstēšanas veidi vai procedūru skaits neatbilda attiecīgajam rekomendējam sanatorijas-kūrorta aprūpes standartam, ārstējošais ārsts izdara atzīmi, norādot iemeslus punktā “Iemesli novirzēm no sanatorijas-kūrorta aprūpes standarta”.
Pozīcijā “Epikrīze” tiek norādīta informācija par pacienta saņemto ārstēšanu sanatorijas-kūrorta organizācijā un viņa stāvokli izrakstīšanas brīdī, pamatojoties uz sanatorijas grāmatiņas datiem, medicīnisko dokumentāciju un pacienta objektīvo stāvokli.
Punkti “Ārstēšanas rezultāti”, “Paasinājumu esamība, kuru dēļ bija jāatceļ procedūras” un “Ieteikumi turpmāka ārstēšana» tiek aizpildīti, pamatojoties uz punktā “Epikrīze” norādītajiem datiem.
Ja uzturēšanās laikā sanatorijas-kūrorta organizācijā ir kontakts ar infekcijas slimniekiem, sadaļā “Kontakti ar infekcijas slimību pacientiem” tiek izdarīta atzīme, norādot slimības datumu un diagnozi.
Postenis “Pārnestās interkurentās slimības un galveno un blakusslimību saasināšanās” tiek aizpildīts, pamatojoties uz medicīniskās dokumentācijas datiem.
Atgriešanas kupons ir apliecināts ar ārstējošā ārsta, galvenā ārsta parakstiem un sanatorijas-kūrorta organizācijas apaļo zīmogu.
