Terdapat beberapa jenis operasi saliran. Pakar bedah memilih salah satu daripada mereka.
Pyloroplasty mengikut Heinike-Mikulich.
Selepas pengasingan berhati-hati bidang pembedahan Dengan serbet di sepanjang tepi separuh bulatan anterior pilorus, jauh dari infiltrat ulseratif, pakar bedah meletakkan 2 jahitan kekal (sutera No. 2). Jururawat pembedahan memberikan pinset dan gunting kepada pakar bedah, yang dengannya dia mengeluarkan ulser dengan infiltrat. Pada masa ini, pembantu mengeluarkan kandungan duodenal dan gastrik dengan sedutan elektrik. Pembuluh darah yang teruk dicengkam dengan pengapit dan diikat dengan benang catgut No. 2.
Pembantu pertama, meregangkan hirisan menggunakan jahitan kekal yang digunakan, mengubahnya dari membujur ke melintang. Pada masa ini, jururawat pembedahan menyediakan benang catgut panjang (No. 2), dimuatkan ke dalam jarum bulat nipis, dan pakar bedah menggunakan jahitan catgut berterusan melalui semua lapisan. Jahitan baris kedua ialah jahitan terputus serous-brachial yang diperbuat daripada sutera No. 3.
Pyloroplasty menurut Finney.
Untuk menggerakkan duodenum menurut Kocher, jururawat operasi menyediakan pakar bedah dengan pinset dan gunting panjang, dan pembantu dengan spekulum dan serbet hepatik untuk menarik balik usus ke arah medial. Pakar bedah menggunakan gunting panjang untuk memotong peritoneum di sepanjang pinggir luar duodenum. Menggunakan jahitan seromuskular yang terganggu (sutera No. 3), pakar bedah menyambungkan kelengkungan perut yang lebih besar dan pinggir dalam duodenum. Hujung benang sutera yang diikat dipotong, kecuali yang paling luar, yang digunakan sebagai pemegang. Pakar bedah menggunakan pisau bedah untuk memotong dinding anterior duodenum, pilorus dan perut menggunakan hirisan arkuate di kawasan yang luas, meninggalkan garis jahitan seromuskular di dalam arka. Untuk menggunakan jahitan berterusan, jururawat yang beroperasi menyuapkan benang catgut panjang No. 2 yang dimuatkan ke dalam jarum bulat usus. Pakar bedah meletakkan jahitan berterusan pertama pada bibir posterior anastomosis, dan kemudian bergerak ke anterior. Pembentukan gastroduodenoanastomosis yang luas diselesaikan dengan menggunakan jahitan sutera bersimpul seromuskular (sutera No. 3) pada bibir anterior anastomosis.
Gastroduodenoanastomosismenurut Dzhabulei.
Seperti dengan Finney pyloroplasty, pakar bedah bergerak duodenum menurut Kocher dan meletakkan satu siri jahitan serous-otot di antara usus ini dan perut (sutera No. 3). Jahitan yang melampau digunakan sebagai pemegang. Pakar bedah memotong dinding anterior duodenum dan perut secara berasingan dengan pisau bedah, tanpa menggabungkan luka ini menjadi satu, seperti yang dilakukan dengan Finney pyloroplasty. Seterusnya, benang panjang catgut No. 2 digunakan untuk meletakkan jahitan berterusan pada kedua-dua belah anastomosis, dan kemudian jahitan sutera terputus (sutera No. 3) diletakkan pada dinding anterior.
Gastroduodenoanastomosis mengikut Zhabula
Intipati gastroduodenoanastomosis menurut Zhabula adalah mobilisasi duodenum menurut Kocher, diikuti dengan pengenaan anastomosis gastroduodenal dengan diameter lebih daripada 2.5 cm secara sisi ke sisi, memintas tapak halangan. Anastomosis harus terletak sedekat mungkin dengan sfinkter pilorik (di atas papila duodenum utama). Anastomosis sisi antara perut dan duodenum, sebagai operasi saliran dalam kombinasi dengan vagotomy untuk stenosis, dalam beberapa kes mempunyai kelebihan berbanding pyloroplasty.
Teknik. Di kawasan yang terhad, bahagian distal perut pada kelengkungan yang lebih besar dibebaskan daripada perekatan supaya ia boleh dibawa ke permukaan anterior duodenum. Selepas ini, permukaan anterior bahagian distal perut pada kelengkungan yang lebih besar dan pinggir dalam duodenum boleh disatukan tanpa sebarang ketegangan.
Jahitan atas diletakkan tepat di bawah pilorus, yang lebih rendah pada jarak 7-8 cm. Dinding anterior perut dan duodenum dipotong melalui dua hirisan tanpa melintasi pilorus. Untuk mengelakkan kilasan duodenum, garis penetapannya dengan jahitan serous-otot ke perut dan garis hirisan mestilah selari dengan paksi menegak usus. Kemudian jahitan hemostatik dalaman posterior dan anterior digunakan dengan benang catgut berterusan. Selepas ini, mereka mula menggunakan barisan luar anterior jahitan seromuskular yang terganggu.
Pyloroplasty mengikut Heineke-Mikulich-Radetzky
Intipati kaedah adalah pembedahan membujur antrum perut dan bahagian awal duodenum pada kedua-dua belah pilorus. Untuk mencipta lumen pilorus yang mencukupi, pembedahan membujur dinding perut dan duodenum perlu dilakukan sepanjang 3-4 cm, diikuti dengan jahitan silang luka yang terhasil.
Pertama, dinding anterior perut dibuka dengan gunting di tengah-tengah jarak antara kelengkungan yang lebih besar dan lebih kecil. Kandungan dikeluarkan dengan sedutan. Infiltrat ulseratif dikeluarkan dalam tisu sihat menggunakan dua hirisan separa bujur atau berbentuk berlian. Kemudian hirisan membujur dinding anterior perut dan duodenum ditukar menjadi satu melintang dan dijahit dengan jahitan berterusan satu baris melalui semua lapisan tanpa penangkapan tisu kasar, yang boleh dipercayai sepenuhnya, menghilangkan penyongsangan tisu kasar, memberikan parut lembut dan jaminan terhadap penyempitan cicatricial keluar dari perut.
Walau bagaimanapun, ia juga mungkin untuk menggunakan jahitan dua baris, apabila jahitan terputus seromuskular digunakan tanpa skru kasar tisu.
Pyloroplasty menurut Heineke-Mikulich Radetzky dengan menjahit salur berdarah dalam ulser
Pembedahan untuk pendarahan yang banyak daripada ulser duodenal yang terletak di sepanjang dinding belakang, mulakan dengan menjahit salur yang berdarah. Vagotomy dilakukan sebagai peringkat kedua intervensi.
Teknik. Selepas semakan organ perut dan mengenal pasti punca pendarahan, jahitan tinggal diletakkan pada duodenum di sepanjang tepi separuh bulatan anterior pilorus, diikuti dengan pyloroduodenotomy yang luas. Lubang yang terbentuk diregangkan secara meluas ke arah melintang untuk memastikan akses yang baik kepada ulser berdarah.
Untuk mengelakkan pemotongan melalui tepi tidak berperasaan ulser, ligatur yang menindik harus menangkap kawasan yang sihat membran mukus pada jarak 0.5-1 cm dari kecacatan ulseratif dan melepasi di bawah bahagian bawah ulser. Berhati-hati mesti dilakukan, dengan mengingati kemungkinan kerosakan pada saluran hempedu biasa jika tisu dijahit terlalu dalam.
Selepas ini, mereka meneruskan untuk menutup hirisan pilorotomi. Menggunakan jahitan tinggal, hirisan perut dan duodenum ditukar menjadi melintang dan luka dijahit mengikut kaedah yang diterangkan di atas. Menutup hirisan pilorotomi semasa operasi ini juga boleh dilakukan dengan jahitan satu baris.
Piloroplasti Finney
Filoroplasti menurut Finney berbeza daripada kaedah yang diterangkan kerana saluran keluar yang lebih luas dari perut terbentuk. Piloroplasti jenis ini digunakan untuk stenosis ulseratif cicatricial bahagian saluran keluar, serta untuk komplikasi gabungan ulser duodenum apabila pyloroplasty menurut Heineke-Mikulich Radetzky mungkin tidak menyediakan saliran perut yang mencukupi.
Teknik. Duodenum digerakkan mengikut Kocher, dibedah antrum perut dan bahagian awal duodenum dengan hirisan berterusan sepanjang 4-6 cm. Jahitan seromuskular yang terganggu menyambungkan kelengkungan perut pilorik yang lebih besar dengan pinggir dalam duodenum. Jahitan diletakkan pada hirisan mengikut prinsip anastomosis gastroduodenal atas, sebelah ke sisi. Jahitan atas terletak serta-merta di pilorus, yang lebih rendah pada jarak 7-8 cm dari pilorus.
Dinding anterior perut dan duodenum dibedah dengan hirisan arkuate berterusan. Selepas ini, jahitan berterusan diletakkan pada bibir posterior anastomosis dengan benang catgut yang bertindih untuk memastikan hemostasis yang boleh dipercayai.
Bibir anterior anastomosis dijahit menggunakan jahitan skru Schmiden dari sudut bawah hirisan ke atas ke arah pilorus. Selepas ini, mereka mula menggunakan barisan luar anterior jahitan seromuskular yang terganggu.
Vagotomy dalam rawatan ulser duodenal dan gastrik dalam kebanyakan kes digabungkan dengan operasi saliran pada perut. Lebih daripada dua dozen operasi saliran telah dicadangkan, yang boleh dibahagikan kepada dua kumpulan asas yang berbeza - dengan dan tanpa persimpangan otot pilorik.
Kumpulan pertama operasi saliran termasuk pyloroplasty mengikut Heineke-Mikulich dan pengubahsuaiannya, pyloroplasty mengikut Finney dan pengubahsuaiannya, serta beberapa campur tangan plastik pada kawasan pyloroduodenal.
Kumpulan yang tidak melintasi sfinkter pilorik hendaklah termasuk jenis lain anastomosis gastrousus (gastro-duodenoanastomosis mengikut Dzhabulei, gastrojejunostomy) dan duodenoplasty. Dengan beberapa tempahan, dilatasi pilorik dan duodenal boleh dimasukkan dalam kategori campur tangan saliran yang sama.
Akhir sekali, perhatian khusus harus diberikan kepada anthrumectomies dan gastrektomi yang lebih meluas, yang, walaupun bukan operasi saliran, sering digabungkan dengan vagotomy.
Kami tidak akan menerangkan secara terperinci teknik semua operasi saliran sedia ada, tetapi akan memberi tumpuan kepada yang paling biasa dalam amalan pembedahan yang luas.
Pyloroplasty mengikut Heineke - Mikulicz dan pengubahsuaiannya
Teknik pyloroplasty Heineke-Mikulich telah mengalami beberapa perubahan semasa kewujudan operasi ini dan kini dilakukan dengan mematuhi peraturan yang dibangunkan oleh pengarang yang paling berpengalaman dalam penggunaannya. Peraturan ini adalah bahawa hirisan saluran pyloroduodenal dibuat sepanjang 5-6 cm, memanjangkan 2.5-3 cm pada kedua-dua belah sphincter pilorik dengan persimpangan yang terakhir, tepi luka perut dan duodenum. dijahit dalam arah melintang menggunakan jahitan nod satu baris yang diperbuat daripada benang sintetik yang melalui semua lapisan organ (Rajah 8). Untuk mengelakkan lekatan antara kawasan pyloroplasty dan permukaan bawah hati, yang boleh menyebabkan ubah bentuk kasar saluran gastroduodenal dan pemindahan kandungan gastrik terjejas, sesetengah penulis mengesyorkan menutup garis jahitan dengan helai omentum pada pedikel, menjahitnya
nasi. 8. Skim pyloroplasty mengikut Heineke - Mikulicz.
a - bahagian dinding perut dan duodenum; b - pembentukan saluran gastroduodenal menggunakan jahitan satu baris; c - lihat selepas selesai pyloroplasty.
pada kedua-dua belah garis jahitan ke dinding perut dan duodenum [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Jahitan dua baris adalah merugikan kerana apabila menggunakan jahitan baris kedua, intussusception dinding perut dan duodenum dan penyempitan lumen mereka sering berlaku. Walau bagaimanapun, jika selaput lendir duodenum sangat mudah alih, adalah dibenarkan untuk menjahit lapisan mukosa dan submukosa perut dan duodenum terlebih dahulu menggunakan benang yang boleh diserap nipis, dan kemudian menggunakan jahitan baris kedua untuk menjahit lapisan serous dan otot. organ-organ ini. Dalam kes ini, jahitan dua baris adalah serupa dalam konfigurasi kepada jahitan satu baris, dan benang yang boleh diserap pada baris pertama tidak boleh menyebabkan pembentukan ulser ligatur yang dipanggil di kawasan pyloroplasty.
Senggatan yang cukup panjang dan jahitan satu baris memungkinkan untuk mengelakkan penyempitan tajam saluran gastroduodenal, yang tidak dapat dielakkan berlaku pada satu darjah atau yang lain apabila ulser sembuh dan parut di kawasan garis jahitan. Amalan menunjukkan bahawa pyloroplasty adalah mencukupi apabila lebar lumen saluran gastroduodenal dalam tempoh jangka panjang selepas pembedahan kekal dalam sekurang-kurangnya 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Selepas membentuk saluran gastroduodenal tunggal dengan cara ini di sepanjang tiang garis jahitan, pseudodiverticula terbentuk, jelas kelihatan pada radiograf kawasan ini dan kadang-kadang disalah anggap oleh ahli radiologi yang tidak berpengalaman dalam perkara ini sebagai ceruk ulseratif (Rajah 9).
Terdapat beberapa pengubahsuaian Heineke-Mikulicz pyloroplasty. Dengan berbuat demikian, pengarang mengejar matlamat yang berbeza. Sesetengah, menghapuskan fungsi obturator sfinkter pilorik, berusaha untuk mengekalkan lumen normal dan konfigurasi saluran pyloroduodenal. Oleh itu, menurut kaedah Frede-Weber (1969), lapisan serous dan otot saluran pyloroduodenal dibedah secara longitudinal ke membran mukus dengan persilangan lengkap otot pilorik. Pada masa hadapan, tiada jahitan digunakan, iaitu, operasi dilakukan kerana ia dilakukan untuk stenosis pilorik pada bayi baru lahir. Perkara yang sama dilakukan semasa pyloroplasty menurut Weber-Braitsev (1968), tetapi, tidak seperti operasi sebelumnya, lapisan seromuskular dijahit dalam arah melintang.
Teknik Dever-Bourden-Shalimov (1965) mengejar matlamat yang sama seperti dua pengubahsuaian sebelumnya: dengan membedah lapisan seromuskular di sepanjang sphincter pilorik, pemotongan yang terakhir selama 2 cm dan menjahit kecacatan tisu yang terhasil dalam arah bulat yang sama (Rajah). 10). Pair (1925) melakukan perkara yang sama, tetapi selepas pemotongan separuh bulatan anterior otot pilorik, kecacatan pada lapisan seromuskular perut dijahit ke dalam. arah membujur.
Dalam pyloroplasty menurut Zolanka (1966), dinding gelung usus kecil dijahit ke dalam hirisan semua lapisan zon pyloroduodenal dengan persimpangan sphincter pilorik, penutup serous yang menjadi kesinambungan membran mukus. saluran pilorik dan bersentuhan dengan kandungan gastroduodenal. Quist (1969) melakukan perkara yang sama, tetapi menjahit sehelai omentum pada tangkai ke dalam kecacatan pada dinding saluran pnoloroduodenal. Penulis ini percaya bahawa refluks duodenal-gastrik berlaku kurang kerap selepas jenis pyloroplasty ini.
Kemerosotan fungsi obturator otot pilorik dan pemeliharaan konfigurasi saluran pyloroduodenal dicapai
nasi. 10. Skim pyloroplasty mengikut Dever-Bourdin-Shalimov (menurut I. S. Bely dan R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
a - bahagian dinding perut ke lapisan otot; b - pengasingan separa otot pilorik; c - selesai operasi
Mereka juga dirawat dengan hirisan berbentuk V mengikut Vohell (1958) atau hirisan berbentuk segi tiga menurut Izbenko (1974) dengan pemotongan ulser, jika terletak pada dinding anterior mentol duodenal, dan persimpangan pilorik. sfinkter. Dalam kes ini, sudut akut piramid menghadap duodenum, dan kecacatan yang terhasil dijahit supaya dinding perut bergerak ke sudut akut ini (Rajah 11).
Beberapa pengubahsuaian pyloroplasty menurut Heineke-Mikulich melibatkan persilangan atau pemotongan bahagian sfinkter pilorik bersama-sama dengan ulser dalam bentuk berbentuk berlian (menurut Judd, 1915) atau dalam bentuk segi empat sama (menurut Starr -Judd, 1927; menurut Aust, 1963; menurut Borisov, 1973) dengan hirisan diikuti dengan menjahit luka dalam arah melintang (Rajah 12).
Sesetengah pengarang, menggunakan pelbagai helah teknikal, mencapai pengembangan yang ketara pada saluran pyloroduodenal untuk memastikan pengosongan perut secepat mungkin. Oleh itu, dengan pyloroplasty menurut Burri-Hill (1969), hirisan membujur dinding perut dan duodenum dibuat dengan cara yang sama seperti dengan pyloroplasty menurut Heineke-Mikulicz, tetapi bahagian anterior otot pilorik dikeluarkan daripada hirisan tambahan di sepanjangnya, selepas itu luka dijahit ke arah melintang.
nasi. 11. Peringkat (a-c) pyloroplasty mengikut Vohell (menurut I. S. Bely dan R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Perlu diingatkan bahawa tidak dengan persilangan mudah otot pilorik, mahupun dengan pemotongan separa separuh bulatan anteriornya, fungsi obturatornya dihapuskan sepenuhnya. Sfinkter pilorik bukan cincin otot yang terpencil; ia berkait rapat dengan dinding perut dan duodenum [Saks F.F. et al., 1987], dan oleh itu bahagian selebihnya dapat mengecut dan berfungsi.
nasi. 12. Skim pyloroplasty menurut Judd-Horsley (menurut I. S. Bely dan R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - pemotongan ulser berbentuk berlian; b - pnloroplasti.
ke tahap yang lebih besar atau lebih kecil fungsi obturator. Fenomena ini boleh dilihat dengan fibrogastroscopy, fluoroscopy perut; ia amat ketara ketara semasa pemeriksaan kimografi sinar-X.
Seperti yang dapat dilihat daripada data di atas, banyak pengubahsuaian Heineke-Mikulich pyloroplasty tidak mengandungi sebarang ciri asas, dan, dalam keyakinan kami yang mendalam, banyak helah teknikal selalunya tidak diperlukan dan merumitkan operasi.
Dalam amalan pembedahan yang meluas, operasi Finney dipanggil pyloroplasty, tetapi sesetengah pengarang, bukan tanpa sebab, memanggilnya gastroduodenostomy (Kraft R., Fry W., 1963). Kami akan terus menggunakan istilah pertama yang paling biasa.
Apabila melakukan pyloroplasty mengikut Finney (Rajah 13), dinding duodenum dijahit dengan jahitan serous kelabu terputus yang diperbuat daripada benang sintetik ke kelengkungan yang lebih besar dari saluran keluar perut selama 5-6 cm. Lumen perut dan duodenum dibuka dengan hirisan berbentuk ladam yang melalui sphincter pilorik sejauh mungkin lebih dekat ke garis jahitan serosa kelabu, dan kemudian bibir posterior anastomosis dibentuk oleh baris kedua jahitan berterusan. Bibir anterior dibentuk menggunakan jahitan terputus satu baris yang kerap diperbuat daripada benang sintetik. Lebar saluran gastroduodenal ialah 5-6 cm I. S. Bely dan R. Sh. Vakhtangishvili (1982) mencadangkan bahawa jika terdapat duodenum pada dinding anterior mentol,
nasi. 13. Skim pyloroplasty mengikut Finney.
a - jahitan duodenum ke kelengkungan saluran keluar perut yang lebih besar; b - pembentukan bibir posterior anastomosis menggunakan jahitan dua baris; c - pembentukan bibir anterior anastomosis dengan jahitan satu baris.
duodenal berlubang atau ulser berdarah, yang terakhir dipotong dengan hirisan berbentuk ladam yang sama, berjalan hampir selari dengan yang pertama dan menumpu dengan hujungnya. Peringkat operasi yang selebihnya tidak berbeza daripada pyloroplasty Finney.
Perubahan kecil, tetapi memudahkan campur tangan pembedahan dalam beberapa kes, telah dibuat kepada operasi Finney oleh Yu. M. Pantsyrev dan A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
Untuk ulser duodenum yang terletak di bawah usus besar puting duodenal dan rumit oleh stenosis yang jelas, pyloroplasty mengikut Heineke-Mikulich tidak berguna, dan pyloroplasty mengikut Finney mungkin mustahil. Penggunaan gastrojejunostomy konvensional sebagai operasi saliran adalah tidak digalakkan, kerana apabila ulser sembuh dan penyempitan cicatricial duodenum berlangsung, halangan lengkap di bawah pertemuan saluran hempedu mungkin berkembang. Di bawah keadaan ini, duodenum hanya boleh mengalir secara retrograde melalui perut. Untuk kes ini, kami menambah baik operasi L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomy - dan memanggilnya gastro-duodenojejunostomy (1972). Intipati operasi adalah bahawa anastomosis dilakukan di antara gelung awal jejunum, dijalankan melalui tingkap di mesenterium kolon melintang, bahagian pilorik perut, mentol dan bahagian menegak duodenum. Dalam kes ini, sfinkter pilorik bersilang, dan hirisan duodenum memanjang di bawah penyempitannya. Jadi operasi ini
nasi. 14. Skim pembedahan saliran untuk ulser duodenal rendah.
a - garis putus-putus menunjukkan garis potong dinding perut dan duodenum;
b - gambar rajah gastroduodenojejunostomy.
menggabungkan ciri-ciri pyloroplasty dan anastomosis gastrousus (Rajah 14).
Antara operasi saliran di mana sfinkter pilorik tidak bersilang, yang paling biasa adalah gastroduodenoanastomosis mengikut Dzhabulei dan gastrojejunostomosis.
Dalam amalan pembedahan yang meluas, operasi Finney dipanggil pyloroplasty, tetapi sesetengah pengarang, bukan tanpa sebab, memanggilnya gastroduodenostomy (Kraft R., Fry W., 1963). Kami akan terus menggunakan istilah pertama yang paling biasa.
Apabila melakukan pyloroplasty mengikut Finney (Rajah 13), dinding duodenum dijahit dengan jahitan serous kelabu terputus yang diperbuat daripada benang sintetik ke kelengkungan yang lebih besar dari saluran keluar perut selama 5-6 cm. Lumen perut dan duodenum dibuka dengan hirisan berbentuk ladam yang melalui sfinkter pilorik sejauh mungkin lebih dekat ke garis jahitan serosa kelabu, dan kemudian bibir posterior anastomosis dibentuk oleh baris kedua jahitan berterusan. Bibir anterior dibentuk menggunakan jahitan terputus satu baris yang kerap diperbuat daripada benang sintetik. Lebar saluran gastroduodenal ialah 5-6 cm I. S. Bely dan R. Sh. Vakhtangishvili (1982) mencadangkan bahawa jika terdapat duodenum pada dinding anterior mentol,
nasi. 13. Skim pyloroplasty mengikut Finney.
a - jahitan duodenum ke kelengkungan saluran keluar perut yang lebih besar; b - pembentukan bibir posterior anastomosis menggunakan jahitan dua baris; c - pembentukan bibir anterior anastomosis dengan jahitan satu baris.
duodenal berlubang atau ulser berdarah, yang terakhir dipotong dengan hirisan berbentuk ladam yang sama, berjalan hampir selari dengan yang pertama dan menumpu dengan hujungnya. Peringkat operasi yang selebihnya tidak berbeza daripada pyloroplasty Finney.
Perubahan kecil, tetapi memudahkan campur tangan pembedahan dalam beberapa kes, telah dibuat kepada operasi Finney oleh Yu. M. Pantsyrev dan A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
Bagi ulser duodenum yang terletak di bawah papila duodenum utama dan rumit oleh stenosis yang jelas, pyloroplasty mengikut Heineke-Mikulich tidak berguna, dan pyloroplasty mengikut Finney mungkin tidak boleh dilaksanakan. Penggunaan gastrojejunostomy konvensional sebagai operasi saliran adalah tidak digalakkan, kerana apabila ulser sembuh dan penyempitan cicatricial duodenum berlangsung, halangan lengkap di bawah pertemuan saluran hempedu mungkin berkembang. Di bawah keadaan ini, duodenum hanya boleh mengalir secara retrograde melalui perut.
Dalam kes ini, kami menambah baik operasi L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomy - dan memanggilnya gastro-duodenojejunostomy (1972). Intipati operasi adalah bahawa anastomosis dilakukan di antara gelung awal jejunum, melalui tingkap di mesenterium kolon melintang, bahagian pilorik perut, mentol dan bahagian menegak duodenum. Dalam kes ini, sfinkter pilorik bersilang, dan hirisan duodenum memanjang di bawah penyempitannya. Jadi operasi ini
nasi. 14. Skim pembedahan saliran untuk ulser duodenal rendah.
a - garis putus-putus menunjukkan garis potong dinding perut dan duodenum;
b - gambar rajah gastroduodenojejunostomy.
menggabungkan ciri-ciri pyloroplasty dan anastomosis gastrousus (Rajah 14).
Antara operasi saliran di mana sfinkter pilorik tidak bersilang, yang paling biasa adalah gastroduodenoanastomosis mengikut Dzhabulei dan gastrojejunostomosis.
Pyloroplasty digunakan untuk merawat stenosis pilorik untuk menghilangkan kekejangan sphincter pilorik, melegakan stasis dalam perut apabila memindahkan yang terakhir ke dalam rongga dada dalam kes pembedahan plastik esofagus dengan perut, dan semasa vagotomy sebagai operasi saliran.
daripada dalam pelbagai cara pyloroplasty, adalah paling dinasihatkan untuk menggunakan yang berikut: kaedah Mikulicz dalam kes di mana membran mukus juga telah memasuki parut pilorus; Weber - sebagai operasi utama; Fred-Ramstedt - pada bayi baru lahir; Deaver - Bourdain - Shalimov - untuk pembedahan plastik esofagus dengan perut dan sebagai operasi saliran.
Pyloroplasty menurut Weber.
stupa kanan, pararektal atau median. Pilorus dikeluarkan ke dalam luka dan dibedah ke membran mukus di sepanjang dinding anterior sepanjang paksi perut selama 5-7 cm (Rajah 362). Jahitan tinggal seromuskular diletakkan pada sisi luka di pilorus. Membran mukus dilepaskan supaya ia membengkak dengan baik. Satu siri jahitan bersimpul seromuskular digunakan secara melintang pada paksi perut (Rajah 363).
Pyloroplasty mengikut Heineke - Mikulicz. Akses, seperti dalam teknik Weber. Penjaga pintu dibawa masuk ke dalam luka. Melalui keseluruhan bahagian sempitnya, hirisan dibuat di sepanjang paksi perut selama 5-7 cm (Rajah 364), tanpa memotong membran mukus. Luka dijahit dengan jahitan skru masuk catgut selanjar melintang (Rajah 365) atau jahitan Connell dengan pengukuhan keketatan dengan jahitan Lambertian (Rajah 366).
Pyloroplasty menurut Fred-Ramstedt. Terutamanya digunakan pada kanak-kanak umur muda. Akses ialah pararektal atau median kanan. Perut dengan pilorus dikeluarkan ke dalam luka pembedahan. Bedah serous-kita-
- Gastrotomi. Menjahit lubang di perut. Jahitan baris pertama.
- Gastrotomi. Menjahit lubang di perut. Jahitan baris kedua.
cengkerang.
- Pyloroplasty mengikut Heineke - Mikulicz. Pembedahan pilorus dengan pembukaan membran mukus.
- Pyloroplasty mengikut Heineke Miku 366. Pyloroplasty mengikut Heineke - Miku-
lich. Menjahit lubang secara bersilang. Jahitan baris kedua.
arah nom. Jahitan baris pertama.
lapisan serviks ke membran mukus sepanjang pilorus ke duodenum sepanjang paksi perut (Rajah 367).
Menggunakan tekanan, berkas otot yang tinggal secara tidak sengaja dikeluarkan dari membran mukus. Hentikan pendarahan dan periksa dengan teliti hirisan pilorik untuk kebocoran. Ini melengkapkan pembedahan gastrik (Gamb. 368). Sekiranya berlaku kerosakan pada duodenum, luka dijahit dengan benang nilon nipis, jarum atraumatik atau catgut nipis dan kemudian beralih kepada teknik Weber. Perut direndam rongga perut dan luka pembedahan dijahit.
Pyloroplasty mengikut Deaver - Bourdain - Shalimov. Pembedahan ini digunakan sebagai peringkat untuk mengelas esofagus dengan perut dan sebagai operasi saliran untuk vagotomy.
Pilorus dibawa ke dalam luka, dan dua jahitan tinggal seromuskular diletakkan pada permukaan anteriornya pada jarak 3 cm antara satu sama lain. Sepanjang sfinkter pilorik, hirisan dibuat antara pemegang ke lapisan otot (Rajah 369). Sfinkter otot diasingkan sebahagiannya secara tumpul, sebahagiannya tajam dan dipotong sepanjang 1.5-2 cm (Rajah 370). Membran mukus di atas tapak kecacatan sfinkter otot membonjol dengan baik (cuba jangan merosakkannya!). Dinding seromuskular yang dibedah dijahit di atas kawasan kecacatan sfinkter otot dengan jahitan sutera bersimpul (Rajah 371). Dengan pyloroplasty ini, tidak ada pemendekan panjang perut.
Sebilangan pakar bedah menggunakan Finney pyloroplasty atau gastroduodenostomy sebagai kaedah saliran, yang boleh mengalirkan kawasan paling rendah perut dan mengekalkan kesinambungan saluran gastrousus.
Pyloroplasty mengikut Finney (1902) dilakukan seperti berikut. Perut di sepanjang kelengkungan yang lebih besar dan duodenum dijahit antara satu sama lain selama 4-6 cm supaya pilorus terletak di bahagian atas (Rajah 372). Kemudian lumen kedua-dua organ dibuka dengan hirisan melepasi dari kelengkungan perut yang lebih besar melalui pilorus ke bahagian menurun duodenum (Rajah 373). Selepas ini mereka memohon
- Pyloroplasty menurut Freud-Ramstedt.
- Pyloroplasty menurut Freud-Ramstedt. Pembebasan membran mukus.
- Pyloroplasty menurut Finney. Jahitan pada bibir hadapan.
- Pyloroplasty menurut Finney. Jahitan baris kedua.
- Varian pyloroplasty.
1 - mengikut Heineke - Mikulic; 2 - menurut Finney; 3 - menurut Jad - Horsley; 4 - menurut Weber - Braitsev, 5 - menurut Strauss; 6 - mengikut Pembayar; 7- menurut Deaver-Burdain; 8 - menurut Weinberg; 9 - mengikut Mosel; 10 - mengikut Ost; 11 - menurut Jad-Tanak; 12 - menurut A. A. Shalimov.
jahitan catgut berterusan "bertindih" pada bibir posterior (Rajah 374) dan jahitan bulu skru atau jahitan Connel pada bibir anterior anastomosis (Gamb.
5). Jahitan berbentuk U serosa kelabu digunakan (Gamb. 376).
Pelbagai pilihan untuk pyloroplasty dibentangkan dalam Rajah. 377 dan 378.
Gastroduodenostomy mengikut Zhabula. Operasi gastroduodenoanastomosis digunakan untuk penyempitan benigna pada pilorus dan duodenum atas, termasuk pankreas anulus, dan vagotomy dalam kombinasi dengan stenosis pilorik.
Senggatan di sepanjang garis tengah digunakan untuk membuka rongga perut. Hati ditarik ke atas, mendedahkan ligamen hepatoduodenal dan dinding sisi kanan duodenum. Turun dari ligamen hepatoduodenal di sepanjang tepi kanan usus, lipatan anterior peritoneum dibedah (Rajah 379). Duodenum digerakkan secara terang-terangan mengikut Kocher, dipisahkan dari saluran di bahagian belakang (vena cava inferior), dan ia dibawa ke dinding anterior bahagian prepyloric perut. Dengan motilitas gastrik yang lemah, kadang-kadang mungkin untuk menggerakkan kelengkungan antrum perut yang lebih besar dan membawanya ke duodenum. Barisan pertama jahitan serosa kelabu digunakan sepanjang 4-5 cm pada dinding duodenum yang digerakkan dan ke bahagian prepilorik perut (Rajah 380). Lumen usus dan perut dibuka pada jarak 0.5 cm dari jahitan serosa kelabu dan bibir posterior anastomosis dijahit dengan jahitan catgut berterusan. Jahitan catgut berterusan juga digunakan pada bibir anterior anastomosis (Rajah 381),
380. Gastroduodenostomy mengikut Zhabula. Autopsi - 381. Gastroduodenostomy mengikut Zhabula. Ikatan lumen perut dan duodenum - Jahitan pada bibir hadapan.
usus Nuh.
- Gastroduodenostomy mengikut Zhabula (skim).
- Gastroduodenostomy mengikut Brun (skim).
adalah lebih baik untuk menggunakan kaedah bulu tenggelam atau Connel, dan kemudian gunakan baris kedua jahitan sutera bersimpul kelabu-serous.
Sebagai tambahan kepada kaedah gastroduodenostomy yang digunakan, paling biasa menurut Zhabula (Rajah 382), sebagai varian gastroduodenostomy, Brun mencadangkan untuk menyeberangi saluran gastrousus di pilorus, menjahit tepi yang berkaitan dengan permulaan duodenum dan menjahit bahagian tunggul perut ke bahagian tepi duodenum (Gamb. 383).
Pyloroplasty adalah campur tangan pembedahan yang bertujuan untuk mengembangkan saluran pilorik dengan membina semulanya. Operasi ini dilakukan untuk memudahkan laluan kandungan saluran pencernaan dari perut ke dalam duodenum dan, sebagai peraturan, ditetapkan sekiranya gangguan pemuliharaan perut oleh saraf vagus, yang berkembang selepas vagotomy atau pemisahan saraf vagus semasa reseksi perut proksimal dan esofagus dan pemulihan integriti organ-organ ini.
Pada asasnya, pyloroplasty tidak menjejaskan integriti saluran gastrousus. Ia membantu untuk menghapuskan sebahagian fasa antral rembesan gastrik dan mengurangkan kemungkinan ulser marginal, yang kadang-kadang boleh diperhatikan selepas gastrojejunostomy.
Dari sudut pandangan teknikal, campur tangan pembedahan sedemikian agak mudah, oleh itu ia boleh dikatakan tidak dikaitkan dengan sebarang komplikasi serius dan membawa Level rendah morbiditi dan mortaliti pembedahan.
Pada masa ini, terdapat sejumlah besar kaedah pyloroplasty dan pelbagai pengubahsuaian mereka. Yang utama di antara mereka ialah kaedah Heineke-Mikulich dan Finney; kurang kerap, doktor beralih kepada operasi Frede-Ramstedt dan Dzhabulei. Keperluan utama untuk semua orang campur tangan pembedahan jenis ini - memastikan 4-5 cm lebar saluran pyloroduodenal. Dimensi ini ditentukan oleh fakta bahawa dari masa ke masa mulut anastomosis secara beransur-ansur menyempit disebabkan oleh proses semulajadi parut.
Pyloroplasty mengikut Heineke-Mikulich melibatkan pembedahan membujur dinding perut dan duodenum distal dan proksimal kepada pilorus tanpa membuka mukosa dan jahitan membran serous seterusnya dalam arah yang berserenjang dengan garis potong (versi klasik).
Apabila melakukan pyloroplasty mengikut Finney, dengan cara yang sama seperti semasa menggunakan teknik sebelumnya, hirisan membujur dibuat, tetapi ia mempunyai tahap yang jauh lebih besar dan, jika keadaan memerlukannya, boleh disertai dengan pemotongan ulser atau sebahagian daripada sphincter pilorik. Lumen perut dan duodenum sentiasa dibuka di sini, dengan berhati-hati mengosongkan kandungan organ-organ ini. Membentuk anastomosis gastroduodenal berbentuk V, pembantu menarik garis infleksi menggunakan pemegang benang atau jahitan pertama luka pembedahan di kawasan pilorus apabila menggunakan kedua-dua barisan jahitan posterior dan anterior. Berhati-hati mendekatkan hujung potongan antara satu sama lain memastikan penyesuaian yang betul pada tepi tisu yang disambungkan.
Kaedah Frede-Ramstedt juga melibatkan pembedahan tisu longitudinal, yang melibatkan lapisan seromuskular pilorus tanpa memotong membran mukus. Dengan kaedah Dzhabulei, duodenum dibedah dalam arah membujur, dan antrum perut dibedah ke arah melintang, meninggalkan pilorus utuh.
Perlu diingatkan bahawa pada peringkat moden Pakar bedah mengamalkan bukan sahaja pendekatan tradisional dan terbuka untuk pyloroplasty, tetapi juga laparoskopi, yang boleh mengurangkan invasif campur tangan dengan ketara dan memendekkan tempoh pemulihan untuk pesakit.
