هناك عدة أنواع من عمليات الصرف. يختار الجراح واحدًا منهم.
رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش.
بعد العزلة الحذرة المجال الجراحيباستخدام المناديل على طول حواف نصف الدائرة الأمامية للبواب، بعيدًا عن الارتشاح التقرحي، يضع الجراح غرزتين ثابتتين (حرير رقم 2). تعطي الممرضة العاملة للجراح ملاقط ومقصًا يقوم من خلاله باستئصال القرحة عن طريق الارتشاح. في هذا الوقت، يقوم المساعد بإزالة محتويات الاثني عشر والمعدة باستخدام الشفط الكهربائي. يتم إمساك الأوعية الدموية التي تنزف بشدة بمشابك وربطها بخيوط الأوتار رقم 2.
المساعد الأول، الذي يقوم بتمديد الشق باستخدام خيوط التثبيت المطبقة، يحوله من الطولي إلى العرضي. بحلول هذا الوقت، تقوم الممرضة العاملة بتحضير خيط طويل من الأوتار (رقم 2)، يتم تحميله في إبرة مستديرة رفيعة، ويقوم الجراح بتطبيق خياطة الأوتار المستمرة عبر جميع الطبقات. الصف الثاني من الغرز عبارة عن غرز متقطعة عضدية مصنوعة من الحرير رقم 3.
رأب البواب وفقا لفيني.
لتعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر، تزود الممرضة الجراحية الجراح بملاقط ومقصات طويلة، والمساعد بمنظار كبدي ومناديل لسحب الأمعاء في الاتجاه الإنسي. يستخدم الجراح مقصًا طويلًا لقطع الصفاق على طول الحافة الخارجية للاثني عشر. باستخدام الغرز المصلية العضلية المتقطعة (الحرير رقم 3)، يقوم الجراح بربط الانحناء الأكبر للمعدة والحافة الداخلية للاثني عشر. يتم قطع أطراف الخيوط الحريرية المربوطة، باستثناء الأطراف الخارجية التي تستخدم كحاملات. يستخدم الجراح مشرطًا لقطع الجدار الأمامي للاثني عشر والبوابة والمعدة باستخدام شق مقوس على مساحة واسعة، تاركًا خطًا من الغرز العضلية المصلية داخل القوس. لتطبيق خياطة مستمرة، تقوم الممرضة بتغذية خيط المعى الطويل رقم 2 المحمل في إبرة معوية مستديرة. يقوم الجراح بوضع خياطة مستمرة أولاً على الشفة الخلفية للمفاغرة، ثم ينتقل إلى الشفة الأمامية. يتم الانتهاء من تكوين مفاغرة معدية واثنا عشرية واسعة من خلال تطبيق خيوط حريرية معقودة مصلية عضلية (حرير رقم 3) على الشفة الأمامية للمفاغرة.
مفاغرة المعدة والاثني عشربحسب دجابولي.
كما هو الحال مع رأب البواب فيني، يقوم الجراح بالتعبئة الاثنا عشريبحسب كوشر ويوضع سلسلة من الغرز العضلية المصلية بين هذه الأمعاء والمعدة (حرير رقم 3). يتم استخدام اللحامات القصوى كحاملين. يقوم الجراح بقطع الجدار الأمامي للاثني عشر والمعدة بشكل منفصل باستخدام مشرط، دون دمج هذه القطع في قطعة واحدة، كما هو الحال في رأب البواب فيني. بعد ذلك، يتم استخدام خيط طويل مصنوع من الخيوط رقم 2 لوضع خياطة مستمرة على جانبي المفاغرة، ثم يتم وضع خيوط الحرير المتقطعة (الحرير رقم 3) على الجدار الأمامي.
مفاغرة المعدة والأثنى عشر حسب زابولا
إن جوهر مفاغرة المعدة والاثني عشر وفقًا لزابولا هو تعبئة الاثني عشر وفقًا لكوشر، يليها فرض مفاغرة معدية اثني عشرية بقطر يزيد عن 2.5 سم بطريقة جنبًا إلى جنب، متجاوزًا موقع العائق. يجب أن يتم وضع المفاغرة في أقرب مكان ممكن من العضلة العاصرة البوابية (فوق حليمة الاثني عشر الرئيسية). المفاغرة الجانبية بين المعدة والاثني عشر، كعملية تصريف مع بضع المبهم للتضيق، لها في بعض الحالات ميزة على رأب البواب.
تقنية. في منطقة محدودة، يتم تحرير الجزء البعيد من المعدة عند الانحناء الأكبر من الالتصاقات بحيث يمكن توصيله إلى السطح الأمامي للاثني عشر. بعد ذلك، يمكن جمع السطح الأمامي للجزء البعيد من المعدة عند الانحناء الأكبر والحافة الداخلية للاثني عشر معًا دون أي شد.
يتم وضع الدرز العلوي مباشرة أسفل البواب، والجزء السفلي على مسافة 7-8 سم، ويتم قطع الجدار الأمامي للمعدة والاثني عشر من خلال شقين دون عبور البواب. لتجنب التواء الاثني عشر، يجب أن يكون خط تثبيته بغرز عضلية مصلية للمعدة وخط الشق موازيًا تمامًا للمحور الرأسي للأمعاء. ثم يتم تطبيق الغرز المرقئية الداخلية الأمامية والخلفية باستخدام خيط الأوتار المستمر. بعد ذلك، يبدأون في تطبيق الصف الخارجي الأمامي من الغرز المصلية العضلية المتقطعة.
رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich-Radetzky
جوهر الطريقة هو تشريح طولي لغار المعدة والجزء الأولي من الاثني عشر على جانبي البواب. لإنشاء تجويف كافٍ للبوابة، يجب إجراء تشريح طولي لجدران المعدة والاثني عشر بطول 3-4 سم، يليه خياطة الجرح الناتج بشكل متقاطع.
أولاً، يتم فتح الجدار الأمامي للمعدة بمقص في منتصف المسافة بين الانحناء الأكبر والأصغر. تتم إزالة المحتويات عن طريق الشفط. يتم استئصال الارتشاح التقرحي من داخل الأنسجة السليمة باستخدام شقين شبه بيضاويين أو على شكل ماسة. ثم يتم تحويل الشق الطولي للجدار الأمامي للمعدة والاثني عشر إلى شق عرضي ويتم خياطته بخياطة مستمرة من صف واحد عبر جميع الطبقات دون التقاط الأنسجة الخشنة، وهو أمر موثوق به تمامًا، ويزيل انقلاب الأنسجة الخشنة، ويعطي ندبة لطيفة ويضمن ضد تضييق الخروج من المعدة.
ومع ذلك، من الممكن أيضًا استخدام خياطة صف مزدوج، عندما يتم تطبيق الغرز المصلية العضلية المتقطعة دون شد الأنسجة بشكل خشن.
رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich Radetzky مع خياطة الوعاء النازف في القرحة
عملية جراحية للنزيف الغزير من قرحة الاثني عشر الموجودة على طول الجدار الخلفيابدأ بخياطة وعاء النزيف. يتم إجراء قطع المبهم كمرحلة ثانية من التدخل.
تقنية.بعد مراجعة أعضاء البطن وتحديد مصدر النزيف، يتم وضع غرز البقاء على الاثني عشر على طول حواف نصف الدائرة الأمامية للبواب، يليها بضع البواب الاثنا عشري الواسع. يتم تمديد الثقب المشكل على نطاق واسع في الاتجاه العرضي لضمان ذلك وصول جيدإلى قرحة نزيف.
لتجنب قطع الحواف القاسية للقرحة، يجب أن يتم التقاط الرباط الثاقب مناطق صحيةالغشاء المخاطي على مسافة 0.5-1 سم من العيب التقرحي ويمر تحت قاع القرحة. يجب توخي الحذر، مع الأخذ في الاعتبار احتمال تلف القناة الصفراوية المشتركة إذا تم خياطة الأنسجة بعمق شديد.
بعد ذلك، يشرعون في إغلاق شق بضع البواب. باستخدام خيوط التثبيت، يتم تحويل شق المعدة والاثني عشر إلى شق عرضي ويتم خياطة الجرح حسب الطريقة الموضحة أعلاه. يمكن أيضًا إغلاق شق بضع البواب أثناء هذه العملية باستخدام خياطة من صف واحد.
رأب البواب فيني
تختلف عملية رأب الأوعية الدموية وفقًا لفيني عن الطريقة الموصوفة حيث يتم تشكيل مخرج أوسع من المعدة. يُستخدم هذا النوع من رأب البواب في علاج التضيق التقرحي الندبي لقسم المخرج، وكذلك في المضاعفات المشتركة لقرحة الاثني عشر عندما لا يوفر رأب البواب، وفقًا لهاينكي ميكوليتش راديتزكي، تصريفًا مناسبًا للمعدة.
تقنية.يتم تعبئة الاثني عشر حسب كوشر وتشريحه غارالمعدة والجزء الأولي من الاثني عشر بشق مستمر بطول 4-6 سم. تربط الغرز المصلية العضلية المتقطعة الانحناء الأكبر للمعدة البوابية بالحافة الداخلية للاثني عشر. يتم وضع الغرز على الشق وفقًا لمبدأ مفاغرة المعدة والأثنى عشر العلوي، جنبًا إلى جنب. يقع التماس العلوي مباشرة عند البواب، والجزء السفلي على مسافة 7-8 سم من البواب.
يتم تشريح الجدار الأمامي للمعدة والاثني عشر عن طريق شق مقوس مستمر. بعد ذلك، يتم وضع خياطة مستمرة على الشفة الخلفية للمفاغرة باستخدام خيط معدة متداخل لضمان الإرقاء الموثوق به.
يتم خياطة الشفة الأمامية للمفاغرة باستخدام خياطة شميدن الملولبة من الزاوية السفلية للشق إلى أعلى باتجاه البواب. بعد ذلك، يبدأون في تطبيق الصف الخارجي الأمامي من الغرز المصلية العضلية المتقطعة.
يتم دمج عملية قطع المبهم في علاج قرحة الاثني عشر والمعدة في معظم الحالات مع عمليات التصريف على المعدة. تم اقتراح أكثر من عشرين عملية تصريف، والتي يمكن تقسيمها إلى مجموعتين مختلفتين بشكل أساسي - مع وبدون تقاطع العضلة البوابية.
تشمل المجموعة الأولى من عمليات التصريف عملية تجميل البواب بحسب هينكي-ميكوليتش وتعديلاته، وعملية تجميل البواب بحسب فيني وتعديلاته، بالإضافة إلى بعض التدخلات التجميلية على منطقة البواب والإثناعشري.
يجب أن تشمل المجموعة دون عبور العضلة العاصرة البوابية أنواع مختلفةمفاغرة الجهاز الهضمي (مفاغرة المعدة والاثني عشر وفقًا لـ Dzhabulei، مفاغرة المعدة والأمعاء) ورأب الاثني عشر. مع بعض التحفظات، يمكن إدراج توسع البواب والاثني عشر في نفس فئة تدخلات الصرف.
أخيرًا، ينبغي إيلاء اهتمام خاص لعمليات استئصال الجثث وعمليات استئصال المعدة الأكثر شمولاً، والتي، على الرغم من أنها ليست عمليات تصريف، غالبًا ما يتم دمجها مع بضع المبهم.
لن نصف بالتفصيل تقنية جميع عمليات التصريف الحالية، ولكننا سنركز على العمليات الأكثر شيوعًا في الممارسة الجراحية الواسعة.
رأب البواب حسب هاينيكي - ميكوليتش وتعديلاته
لقد خضعت تقنية رأب البواب Heineke-Mikulich لبعض التغييرات أثناء وجود هذه العملية ويتم إجراؤها الآن وفقًا للقواعد التي وضعها المؤلفون الذين يتمتعون بأكبر قدر من الخبرة في استخدامها. هذه القواعد هي أن يتم شق القناة البوابية الاثني عشرية بطول 5-6 سم، ويمتد 2.5-3 سم على جانبي العضلة العاصرة البوابية مع تقاطع الأخيرة مع حواف جرح المعدة والاثني عشر. يتم خياطةها في الاتجاه العرضي باستخدام خيوط عقدية أحادية الصف مصنوعة من خيوط صناعية تمر عبر جميع طبقات العضو (الشكل 8). لمنع الالتصاقات بين منطقة رأب البواب والسطح السفلي للكبد، والتي يمكن أن تؤدي إلى تشوه جسيم للقناة المعدية الإثنا عشرية وإعاقة إخلاء محتويات المعدة، يوصي بعض المؤلفين بتغطية خط الخياطة بخيط من الثرب على السويقة، وخياطته
أرز. 8. مخطط رأب البواب حسب هاينيكي - ميكوليتش.
أ - قسم من جدار المعدة والاثني عشر. ب - تشكيل القناة المعوية باستخدام خياطة صف واحد. ج - العرض بعد الانتهاء من عملية تجميل البواب.
على جانبي خط الخياطة إلى جدار المعدة والاثني عشر [Kurygin A. A.، 1976؛ صغير W" جهادي م.، 1970]. تعتبر خياطة الصف المزدوج غير ملائمة لأنه عند تطبيق الصف الثاني من الغرز، غالبًا ما يحدث انغماس في جدار المعدة والاثني عشر وتضييق تجويفهما. ومع ذلك، إذا كان الغشاء المخاطي للاثني عشر متحركًا جدًا، فيجوز أولاً خياطة الطبقات المخاطية وتحت المخاطية للمعدة والاثني عشر باستخدام خيوط رفيعة قابلة للامتصاص، ثم استخدام صف ثانٍ من الغرز لخياطة الطبقات المصلية والعضلية. هذه الأجهزة. في هذه الحالة، تكون خياطة الصف المزدوج مشابهة في التكوين لخياطة الصف الواحد، ولا يمكن أن تتسبب خيوط الصف الأول القابلة للامتصاص في تكوين ما يسمى بقرح الأربطة في منطقة رأب البواب.
إن شق طويل بما فيه الكفاية وخياطة صف واحد يجعل من الممكن منع التضييق الحاد في القناة المعدية الإثنا عشرية، والذي يحدث حتما بدرجة أو بأخرى مع شفاء القرحة وتندب في منطقة خط الخياطة. تظهر الممارسة أن رأب البواب يكون مناسبًا عندما يظل عرض تجويف القناة المعدية الإثنا عشرية على المدى الطويل بعد الجراحة في حدود 2 سم على الأقل [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; بلوخ س.، وولف ب.، 1965]. بعد تشكيل قناة معدية واحدة بهذه الطريقة على طول أعمدة خط الدرز، يتم تشكيل رتج كاذب، مرئي بوضوح على الصور الشعاعية لهذه المنطقة وأحيانًا يخطئ أطباء الأشعة عديمي الخبرة في هذا الأمر في وجود مكان تقرح (الشكل 9).
هناك العديد من التعديلات على عملية رأب البواب Heineke-Mikulicz. ومن خلال القيام بذلك، يسعى المؤلفون إلى تحقيق أهداف مختلفة. يسعى البعض، من خلال القضاء على الوظيفة السدادية للعضلة العاصرة البوابية، إلى الحفاظ على التجويف الطبيعي وتكوين القناة البوابية الاثني عشرية. وهكذا، وفقًا لطريقة فريد-ويبر (1969)، يتم تشريح الطبقات المصلية والعضلية للقناة البوابية الاثنا عشرية طوليًا إلى الغشاء المخاطي مع التقاطع الكامل للعضلة البوابية. في المستقبل، لا يتم تطبيق أي غرز، أي يتم إجراء العملية كما يتم إجراؤها لتضيق البواب عند الأطفال حديثي الولادة. يتم إجراء نفس الشيء أثناء رأب البواب وفقًا لـ Weber-Braitsev (1968)، ولكن، على عكس العملية السابقة، يتم خياطة الطبقة المصلية العضلية في الاتجاه العرضي.
تسعى تقنية Dever-Bourden-Shalimov (1965) إلى نفس الهدف مثل التعديلين السابقين: عن طريق تشريح الطبقة العضلية المصلية على طول العضلة العاصرة البوابية، واستئصال الأخيرة لمدة 2 سم وخياطة عيب الأنسجة الناتج في نفس الاتجاه الدائري (الشكل 1). .10). يفعل الزوج (1925) نفس الشيء، ولكن بعد استئصال نصف الدائرة الأمامية لعضلة البواب، يتم خياطة الخلل الموجود في الطبقة المصلية العضلية للمعدة الاتجاه الطولي.
في جراحة رأب البواب وفقًا لزولانكا (1966)، يتم خياطة جدار حلقة من الأمعاء الدقيقة في شق جميع طبقات منطقة البواب الاثنا عشري مع تقاطع العضلة العاصرة البوابية، التي يصبح غلافها المصلي استمرارًا للغشاء المخاطي من القناة البوابية ويكون على اتصال مع محتويات المعدة والأثنى عشر. كويست (1969) يفعل الشيء نفسه، لكنه يخيط خيطًا من الثرب على ساق في العيب الموجود في جدار القناة الاثنا عشرية. يعتقد هؤلاء المؤلفون أن الارتجاع المعدي الاثني عشري يحدث بشكل أقل تكرارًا بعد هذا النوع من رأب البواب.
يتم تحقيق ضعف في وظيفة السدادة للعضلة البوابية والحفاظ على تكوين القناة البوابية الاثني عشرية
أرز. 10. مخطط رأب البواب وفقًا لديفر بوردين شاليموف (وفقًا لـ I. S. Bely و R. Sh. Vakhgangishvili، 1984).
أ - قسم من جدار المعدة إلى الطبقة العضلية. ب - الاستئصال الجزئي للعضلة البوابية. ج - إتمام العملية
ويتم معالجتها أيضًا بشق على شكل حرف V وفقًا لفوهيل (1958) أو شق على شكل مثلث وفقًا لإيزبينكو (1974) مع استئصال القرحة، إذا كانت موجودة على الجدار الأمامي للبصلة الاثني عشرية، وتقاطع البواب العضلة العاصرة. في هذه الحالة، تواجه الزاوية الحادة من الهرم الاثني عشر، ويتم خياطة العيب الناتج بحيث يتحرك جدار المعدة إلى هذه الزاوية الحادة (الشكل 11).
يتضمن عدد من تعديلات رأب البواب وفقًا لهاينيكي-ميكوليتش، تقاطع أو استئصال جزء من العضلة العاصرة البوابية مع القرحة، على شكل معين (بحسب جود، 1915) أو على شكل مربع (بحسب ستار- جود، 1927؛ وفقًا لأوست، 1963؛ وفقًا لبوريسوف، 1973) مع شقوق تليها خياطة الجروح في الاتجاه العرضي (الشكل 12).
يحقق بعض المؤلفين، باستخدام الحيل التقنية المختلفة، توسعًا كبيرًا في قناة البواب الاثنا عشري لضمان إفراغ المعدة في أسرع وقت ممكن. وهكذا، مع رأب البواب وفقًا لبوري هيل (1969)، يتم إجراء شق طولي لجدار المعدة والاثني عشر بنفس الطريقة كما هو الحال مع رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش، ولكن يتم استئصال الجزء الأمامي من العضلة البوابية من شق إضافي على طوله، وبعد ذلك يتم خياطة الجرح في الاتجاه العرضي.
أرز. 11. المراحل (أ-ج) من رأب البواب وفقًا لـ Vohell (وفقًا لـ I. S. Bely وR. Sh. Vakhtangishvili، 1984).
تجدر الإشارة إلى أنه لا مع تقاطع بسيط للعضلة البوابية، ولا مع الاستئصال الجزئي لنصف دائرتها الأمامية، يتم القضاء على وظيفة السدادة بالكامل. العضلة العاصرة البوابية ليست حلقة عضلية معزولة؛ فهو يرتبط ارتباطاً وثيقاً بجدار المعدة والاثني عشر [ساكس إف وآخرون، 1987]، وبالتالي فإن الجزء المتبقي منه قادر على الانقباض والأداء
أرز. 12. مخطط رأب البواب وفقًا لجود هورسلي (وفقًا لـ I. S. Bely وR. Sh. Vakhtangishvili، 1984). أ - استئصال القرحة على شكل الماس. ب - رأب الجلد.
وظيفة السدادة إلى حد أكبر أو أقل. يمكن ملاحظة هذه الظاهرة من خلال تنظير المعدة الليفي، والتنظير الفلوري للمعدة؛ يمكن ملاحظته بشكل خاص أثناء الفحص الكيموغرافي بالأشعة السينية.
كما يتبين من البيانات المذكورة أعلاه، فإن العديد من التعديلات على عملية تجميل البواب Heineke-Mikulich لا تحتوي على أي ميزات أساسية، وفي اعتقادنا العميق، غالبًا ما تكون العديد من الحيل التقنية غير ضرورية وتؤدي إلى تعقيد العملية.
في الممارسة الجراحية واسعة النطاق، تسمى عملية فيني رأب البواب، لكن بعض المؤلفين، ليس بدون سبب، يسمونها فغر المعدة والإثناعشري (Kraft R., Fry W., 1963). سنستخدم أيضًا المصطلح الأول والأكثر شيوعًا.
عند إجراء رأب البواب وفقًا لفيني (الشكل 13)، يتم خياطة جدار الاثني عشر بغرز مصلية رمادية متقطعة مصنوعة من خيوط صناعية حتى الانحناء الأكبر لمخرج المعدة بمقدار 5-6 سم. ويتم فتح الاثني عشر بشق على شكل حدوة حصان يمر عبر العضلة العاصرة البوابية إلى أقصى حد ممكن بالقرب من خط الغرز المصلية الرمادية، ثم يتم تشكيل الشفة الخلفية للمفاغرة بواسطة الصف الثاني من الخياطة المستمرة. يتم تشكيل الشفة الأمامية باستخدام خيوط متقطعة متكررة من صف واحد مصنوعة من خيوط صناعية. عرض القناة المعدية الإثنا عشرية هو 5-6 سم، واقترح I. S. Bely و R. Sh. Vakhtangishvili (1982) أنه إذا كان هناك اثني عشر على الجدار الأمامي للمبة،
أرز. 13. مخطط رأب البواب حسب فيني.
أ - خياطة الاثني عشر إلى الانحناء الأكبر لمخرج المعدة. ب - تشكيل الشفة الخلفية للمفاغرة باستخدام خياطة صف مزدوج؛ ج - تكوين الشفة الأمامية للمفاغرة بخياطة صف واحد.
قرحة الاثني عشر المثقوبة أو النازفة، يتم استئصال الأخيرة بنفس الشق على شكل حدوة حصان، والذي يمتد تقريبًا بالتوازي مع الأول ويتقارب مع أطرافه. لا تختلف المراحل المتبقية من العملية عن عملية رأب البواب التي أجراها فيني.
تم إجراء تغييرات طفيفة، ولكن تسهيل التدخل الجراحي في بعض الحالات، على عملية فيني بواسطة يو.إم.بانتسيريف وأ.أ.جرينبيرج (1979)، أ.أ.شاليموف (1981).
لقرحة الاثني عشر الموجودة أسفل الأمعاء الغليظة الحلمة الاثني عشرومعقدة بسبب التضيق الواضح، فإن رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش عديم الفائدة، وقد يكون رأب البواب مستحيلًا وفقًا لفيني. لا يُنصح باستخدام فغر المعدة والصائم التقليدي كعملية تصريف، لأنه مع شفاء القرحة وتفاقم التضييق الندبي في الاثني عشر، قد يحدث انسداد كامل أسفل ملتقى القناة الصفراوية. في ظل هذه الظروف، لا يمكن للاثني عشر أن يصرف إلا بشكل رجعي عبر المعدة. في هذه الحالة، قمنا بتحسين عملية L. Tretbar (1971) - فغر البواب الصائمي - وأطلقنا عليها اسم فغر المعدة والاثني عشر (1972). جوهر العملية هو أنه يتم إجراء مفاغرة بين الحلقة الأولية الصائم، يتم إجراؤها من خلال نافذة في مساريق القولون المستعرض والجزء البواب من المعدة والبصلة والجزء الرأسي من الاثني عشر. في هذه الحالة، تتقاطع العضلة العاصرة البوابية، ويمتد شق الاثني عشر إلى ما دون تضيقها. إذن هذه العملية
أرز. 14. مخطط جراحة الصرف لقرحة الاثني عشر المنخفضة.
أ - الخط المنقط يشير إلى خط قطع جدار المعدة والاثني عشر.
ب - رسم تخطيطي لمفغرة المعدة والأمعاء.
يجمع بين ميزات رأب البواب ومفاغرة الجهاز الهضمي (الشكل 14).
من بين عمليات التصريف التي لا تتقاطع فيها العضلة العاصرة البوابية، الأكثر شيوعًا هي مفاغرة المعدة والأمعاء وفقًا لـ Dzhabulei وفغر المعدة المعدي الصائمي.
في الممارسة الجراحية واسعة النطاق، تسمى عملية فيني رأب البواب، لكن بعض المؤلفين، ليس بدون سبب، يسمونها فغر المعدة والإثناعشري (Kraft R., Fry W., 1963). سنستخدم أيضًا المصطلح الأول والأكثر شيوعًا.
عند إجراء رأب البواب وفقًا لفيني (الشكل 13)، يتم خياطة جدار الاثني عشر بغرز مصلية رمادية متقطعة مصنوعة من خيوط صناعية حتى الانحناء الأكبر لمخرج المعدة بمقدار 5-6 سم. ويتم فتح الاثني عشر بشق على شكل حدوة حصان يمر عبر العضلة العاصرة البوابية إلى أقصى حد ممكن بالقرب من خط الغرز المصلية الرمادية، ثم يتم تشكيل الشفة الخلفية للمفاغرة بواسطة الصف الثاني من الخياطة المستمرة. يتم تشكيل الشفة الأمامية باستخدام خيوط متقطعة متكررة من صف واحد مصنوعة من خيوط صناعية. عرض القناة المعدية الإثنا عشرية هو 5-6 سم، واقترح I. S. Bely و R. Sh. Vakhtangishvili (1982) أنه إذا كان هناك اثني عشر على الجدار الأمامي للمبة،
أرز. 13. مخطط رأب البواب حسب فيني.
أ - خياطة الاثني عشر إلى الانحناء الأكبر لمخرج المعدة. ب - تشكيل الشفة الخلفية للمفاغرة باستخدام خياطة صف مزدوج؛ ج - تكوين الشفة الأمامية للمفاغرة بخياطة صف واحد.
قرحة الاثني عشر المثقوبة أو النازفة، يتم استئصال الأخيرة بنفس الشق على شكل حدوة حصان، والذي يمتد تقريبًا بالتوازي مع الأول ويتقارب مع أطرافه. لا تختلف المراحل المتبقية من العملية عن عملية رأب البواب التي أجراها فيني.
تم إجراء تغييرات طفيفة، ولكن تسهيل التدخل الجراحي في بعض الحالات، على عملية فيني بواسطة يو.إم.بانتسيريف وأ.أ.جرينبيرج (1979)، أ.أ.شاليموف (1981).
بالنسبة لقرحة الاثني عشر الموجودة أسفل حليمة الاثني عشر الرئيسية والمعقدة بسبب التضيق الواضح، فإن رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكوليتش يكون عديم الفائدة، وقد لا يكون رأب البواب ممكنًا وفقًا لفيني. لا يُنصح باستخدام فغر المعدة والصائم التقليدي كعملية تصريف، لأنه مع شفاء القرحة وتفاقم التضييق الندبي في الاثني عشر، قد يحدث انسداد كامل أسفل ملتقى القناة الصفراوية. في ظل هذه الظروف، لا يمكن للاثني عشر أن يصرف إلا بشكل رجعي عبر المعدة.
في هذه الحالة، قمنا بتحسين عملية L. Tretbar (1971) - فغر البواب الصائمي - وأطلقنا عليها اسم فغر المعدة والاثني عشر (1972). جوهر العملية هو أنه يتم إجراء مفاغرة بين الحلقة الأولية للصائم، التي تمر عبر نافذة في مساريق القولون المستعرض، والجزء البواب من المعدة، والبصلة والجزء الرأسي من الاثني عشر. في هذه الحالة، تتقاطع العضلة العاصرة البوابية، ويمتد شق الاثني عشر إلى ما دون تضيقها. إذن هذه العملية
أرز. 14. مخطط جراحة الصرف لقرحة الاثني عشر المنخفضة.
أ - الخط المنقط يشير إلى خط قطع جدار المعدة والاثني عشر.
ب - رسم تخطيطي لمفغرة المعدة والأمعاء.
يجمع بين ميزات رأب البواب ومفاغرة الجهاز الهضمي (الشكل 14).
من بين عمليات التصريف التي لا تتقاطع فيها العضلة العاصرة البوابية، الأكثر شيوعًا هي مفاغرة المعدة والأمعاء وفقًا لـ Dzhabulei وفغر المعدة المعدي الصائمي.
يستخدم رأب البواب لعلاج تضيق البواب من أجل القضاء على تشنج العضلة العاصرة البوابية، وتخفيف الركود في المعدة عند تحريك الأخيرة إلى تجويف الصدر في حالات الجراحة التجميلية للمريء مع المعدة، وأثناء قطع المبهم كعملية تصريف.
من بطرق متعددةمن المستحسن استخدام ما يلي: طريقة Mikulicz في الحالات التي يكون فيها الغشاء المخاطي قد دخل أيضًا إلى ندبة البواب؛ ويبر - كالعملية الرئيسية؛ فريد رامستيدت - عند الأطفال حديثي الولادة؛ ديفر - بوردان - شاليموف - لجراحة تجميل المريء مع المعدة وكعملية تصريف.
رأب البواب وفقا لفيبر.
ستوبا اليمنى أو شبه المستقيمة أو المتوسطة. تتم إزالة البواب في الجرح وتشريحه إلى الغشاء المخاطي على طول الجدار الأمامي على طول محور المعدة لمدة 5-7 سم (الشكل 362). يتم وضع خيوط البقاء المصلية العضلية على جانبي الجرح عند البواب. يتم إطلاق الغشاء المخاطي بحيث ينتفخ جيدًا. يتم تطبيق سلسلة من الغرز المصلية العضلية المعقودة بشكل عرضي على محور المعدة (الشكل 363).
رأب البواب حسب هاينيكي - ميكوليتش. الوصول، كما هو الحال في تقنية ويبر. يتم إدخال حارس البوابة إلى الجرح. من خلال الجزء الضيق بأكمله، يتم إجراء شق على طول محور المعدة لمدة 5-7 سم (الشكل 364)، دون قطع الغشاء المخاطي. يتم خياطة الجرح بخياطة الفراء المستمرة بشكل مستعرض (الشكل 365) أو خياطة كونيل مع تعزيز الضيق بخيوط لامبرت (الشكل 366).
رأب البواب وفقا لفريد رامستيدت. تستخدم بشكل رئيسي في الأطفال عمر مبكر. الوصول هو حق مجاور للمستقيم أو متوسط. تتم إزالة المعدة مع البواب إلى الجرح الجراحي. تشريح المصلية-نحن-
- المعدة. خياطة الثقب الموجود في المعدة. الصف الأول من طبقات.
- المعدة. خياطة الثقب الموجود في المعدة. الصف الثاني من طبقات.
اصداف.
- رأب البواب حسب هاينيكي - ميكوليتش. تشريح البواب مع فتح الغشاء المخاطي.
- رأب البواب وفقًا لهاينيكي ميكو 366. رأب البواب وفقًا لهاينيكي - ميكو-
ليتش. خياطة الحفرة بالعرض. الصف الثاني من طبقات.
اتجاه الاسم. الصف الأول من طبقات.
طبقة عنق الرحم إلى الغشاء المخاطي في جميع أنحاء البواب إلى الاثني عشر على طول محور المعدة (الشكل 367).
باستخدام المكابس، تتم إزالة حزم العضلات المتبقية عن طريق الخطأ من الغشاء المخاطي. أوقف النزيف وافحص شق البواب بعناية بحثًا عن أي تسربات. وبهذا تنتهي جراحة المعدة (الشكل 368). في حالة تلف الاثني عشر، يتم خياطة الجرح بخيط نايلون رفيع أو إبرة غير مؤلمة أو حبل رفيع ثم يتم التحول إلى تقنية ويبر. المعدة مغمورة تجويف البطنويتم خياطة الجرح الجراحي.
رأب البواب حسب ديفر - بوردان - شاليموف. تستخدم هذه العملية كمرحلة لجراحة تجميل المريء مع المعدة وكعملية تصريف لقطع المبهم.
يتم إدخال البواب إلى الجرح، ويتم وضع غرزتين مصليتين عضليتين على سطحه الأمامي على مسافة 3 سم من بعضهما البعض. على طول العضلة العاصرة البوابية، يتم إجراء شق بين حاملي الطبقة العضلية (الشكل 369). يتم عزل العضلة العاصرة جزئيًا بشكل صريح وجزئيًا بشكل حاد ويتم استئصالها بطول يتراوح بين 1.5 و 2 سم (الشكل 370). ينتفخ الغشاء المخاطي الموجود فوق موقع عيب العضلة العاصرة جيدًا (حاول ألا تتلفه!). يتم خياطة الجدار العضلي المصلي المقطوع فوق منطقة عيب العضلة العاصرة بغرز حريرية معقودة (الشكل 371). مع عملية رأب البواب هذه، لا يوجد أي تقصير في طول المعدة.
يستخدم عدد من الجراحين رأب البواب فيني أو فغر المعدة والإثناعشري كطرق تصريف، والتي يمكنها تصريف المناطق الأكثر انخفاضًا في المعدة والحفاظ على الاستمرارية الجهاز الهضمي.
يتم إجراء رأب البواب وفقًا لفيني (1902) على النحو التالي. يتم خياطة المعدة على طول الانحناء الأكبر والاثني عشر مع بعضها البعض بمقدار 4-6 سم بحيث يقع البواب في الجزء العلوي (الشكل 372). ثم يتم فتح تجويف كلا العضوين عن طريق شق يمر من الانحناء الأكبر للمعدة عبر البواب إلى الجزء النازل من الاثني عشر (الشكل 373). بعد هذا يطبقون
- رأب البواب وفقا لفرويد رامستيدت.
- رأب البواب وفقا لفرويد رامستيدت. الافراج عن الغشاء المخاطي.
- رأب البواب وفقا لفيني. التماس على الشفة الأمامية.
- رأب البواب وفقا لفيني. الصف الثاني من طبقات.
- المتغيرات من رأب البواب.
1 - بحسب هاينيكي - ميكوليتش؛ 2 - بحسب فيني؛ 3 - بحسب جاد - هورسلي؛ 4 - حسب ويبر - برايتسيف، 5 - حسب شتراوس؛ 6 - حسب الدافع. 7- بحسب ديفر بوردان؛ 8 - بحسب واينبرغ؛ 9 - حسب موشل. 10 - بحسب أوست؛ 11- بحسب جاد تنك؛ 12 - بحسب أ. أ. شاليموف.
خياطة مستمرة من الأوتار "متداخلة" على الشفة الخلفية (الشكل 374) وخياطة فروية لولبية أو خياطة كونيل على الشفة الأمامية للمفاغرة (الشكل 3).
5). يتم تطبيق الغرز المصلية ذات اللون الرمادي على شكل حرف U (الشكل 376).
يتم عرض خيارات مختلفة لرأب البواب في الشكل. 377 و 378.
فغر المعدة والاثني عشر حسب زابولا. يتم استخدام عملية مفاغرة المعدة والأثنى عشر من أجل التضييق الحميد للبوابة والاثني عشر العلوي، بما في ذلك البنكرياس الحلقي، ولقطع المبهم بالاشتراك مع تضيق البواب.
يتم إجراء شق على طول خط الوسط لفتح تجويف البطن. يتم سحب الكبد إلى أعلى، مما يفضح الرباط الكبدي الاثني عشر والجدار الجانبي الأيمن للاثني عشر. أسفل من الرباط الكبدي الاثني عشري على طول الحافة اليمنى للأمعاء، يتم تشريح الطية الأمامية للصفاق (الشكل 379). يتم تعبئة الاثني عشر بصراحة وفقًا لكوشر، ويتم فصله عن الأوعية الموجودة في الخلف (الوريد الأجوف السفلي)، ويتم إحضاره إلى الجدار الأمامي للجزء قبل البواب من المعدة. مع ضعف حركة المعدة، يكون من الممكن في بعض الأحيان تعبئة الانحناء الأكبر لغار المعدة وإحضاره إلى الاثني عشر. يتم تطبيق الصف الأول من الغرز المصلية الرمادية بطول 4-5 سم على جدران الاثني عشر المعبأ وعلى القسم قبل البواب من المعدة (الشكل 380). يتم فتح تجويف الأمعاء والمعدة على مسافة 0.5 سم من الغرز المصلية الرمادية ويتم خياطة الشفة الخلفية للمفاغرة بخياطة مستمرة من الخيوط. يتم أيضًا تطبيق خياطة الأوتار المستمرة على الشفة الأمامية للمفاغرة (الشكل 381)،
380. مفاغرة المعدة والأثنى عشر حسب زابولا. تشريح الجثة - 381. فغر المعدة والأثنى عشر حسب زابولا. ربط تجويف المعدة والاثني عشر - خياطة على الشفة الأمامية.
نوح الامعاء.
- فغر المعدة والأثنى عشر حسب زابولا (مخطط).
- فغر المعدة والأثنى عشر حسب برون (مخطط).
فمن الأفضل استخدام طريقة الفراء الغاطسة أو طريقة كونيل، ثم تطبيق الصف الثاني من خيوط الحرير معقودة باللون الرمادي المصلي.
بالإضافة إلى الطريقة المستخدمة الأكثر شيوعًا في فغر المعدة والإثنا عشر وفقًا لزابولا (الشكل 382)، كنوع من فغر المعدة والاثني عشر، اقترح برون عبور الجهاز الهضمي عند البواب، وخياطة الحافة المرتبطة ببداية الاثني عشر وخياطة البواب. جدعة المعدة في جانب الاثني عشر (الشكل 383).
رأب البواب هو تدخل جراحي يهدف إلى توسيع قناة البواب عن طريق إعادة بنائها. هذه العمليةيتم إجراؤه لتسهيل مرور محتويات القناة الهضمية من المعدة إلى الاثني عشر، وكقاعدة عامة، يوصف لانتهاك تعصيب المعدة عن طريق الأعصاب المبهمة، التي تطورت بعد بضع المبهم أو الانفصال الأعصاب المبهمةأثناء استئصال المعدة والمريء القريبة واستعادة سلامة هذه الأعضاء.
في الأساس، لا يؤثر رأب البواب على سلامة الجهاز الهضمي. فهو يساعد على القضاء جزئيا على المرحلة الغارية إفراز المعدةويقلل من احتمال حدوث تقرح هامشي، والذي يمكن ملاحظته في بعض الأحيان بعد فغر المعدة والصائم.
من وجهة نظر فنية، فإن هذه التدخلات الجراحية بسيطة للغاية، وبالتالي فهي غير مرتبطة عمليا بأي مضاعفات خطيرة وحملها مستوى منخفضالمراضة والوفيات الجراحية.
يوجد حاليًا عدد كبير جدًا من طرق رأب البواب وتعديلاتها المختلفة. وأهمها طرق Heineke-Mikulich وFinney، وفي كثير من الأحيان يلجأ الأطباء إلى عمليات Frede-Ramstedt وDzhabulei. الشرط الرئيسي للجميع التدخلات الجراحيةمن هذا النوع - ضمان عرض 4-5 سم للقناة البوابية الاثنا عشرية. يتم تحديد هذه الأبعاد من خلال حقيقة أنه بمرور الوقت يضيق فم المفاغرة تدريجيًا بسبب عملية طبيعيةتندب.
تتضمن عملية رأب البواب وفقًا لـ Heineke-Mikulich تشريحًا طوليًا لجدران المعدة والاثني عشر البعيدة والقريبة من البواب دون فتح الغشاء المخاطي وخياطة الغشاء المصلي لاحقًا في اتجاه عمودي على خط القطع (النسخة الكلاسيكية).
عند إجراء عملية رأب البواب وفقًا لفيني، بنفس الطريقة المتبعة عند تطبيق التقنية السابقة، يتم إجراء شق طولي، ولكن له مدى أكبر بكثير، وإذا تطلب الوضع ذلك، يمكن أن يكون مصحوبًا باستئصال القرحة أو جزء من العضلة العاصرة البوابية. يتم دائمًا فتح تجويف المعدة والاثني عشر هنا، مما يؤدي إلى إخلاء محتويات هذه الأعضاء بعناية. تشكيل مفاغرة معدية إثنا عشرية على شكل حرف V، يقوم المساعد بسحب خط الانعكاس باستخدام حامل الخيط أو الغرزة الأولى الجرح الجراحيفي منطقة البواب عند تطبيق كل من الصفوف الخلفية والأمامية من الغرز. إن تقريب أطراف القطع من بعضها البعض بعناية يضمن التكيف الصحيح لحواف الأنسجة المتصلة.
تتضمن طريقة فريد رامستيدت أيضًا تشريح الأنسجة الطولية، والذي يتضمن الطبقة المصلية العضلية للبواب دون قطع الغشاء المخاطي. باستخدام طريقة دزابولي، يتم تشريح الاثني عشر في الاتجاه الطولي، ويتم تشريح غار المعدة في الاتجاه العرضي، مع ترك البواب سليمًا.
تجدر الإشارة إلى أنه على المرحلة الحديثةلا يمارس الجراحون النهج التقليدي المفتوح لرأب البواب فحسب، بل يمارسون أيضًا النهج التنظيري، والذي يمكن أن يقلل بشكل كبير من غزو التدخل وتقصير فترة إعادة التأهيل للمرضى.
