տուն Պուլպիտիտ Ստրեպտոկոկային վարակի հարուցիչը. Ստրեպտոկոկային վարակներ

Պուլպիտիտ

Ստրեպտոկոկային վարակի հարուցիչը. Ստրեպտոկոկային վարակներ

Streptococci

Streptococci-ը պատկանում է ընտանիքին Streptococcaceae(սեռ Streptococcus). Դրանք առաջին անգամ հայտնաբերվել են Տ. Բիլրոթի կողմից 1874 թվականին erysipelas-ով; L. Pasteur - 1878 թ.-ին հետծննդյան sepsis; մեկուսացված մաքուր մշակույթի մեջ 1883 թվականին Ֆ. Ֆելեյզենի կողմից։

Ստրեպտոկոկներ (հուն . streptos– շղթա և կոկուս– հատիկ) – գրամ-դրական, ցիտոքրոմ-բացասական, կատալազա-բացասական գնդաձև կամ ձվաձև բջիջներ՝ 0,6 – 1,0 մկմ տրամագծով, աճում են տարբեր երկարությունների շղթաների տեսքով (տե՛ս գույնը ներառյալ, նկ. 92) կամ տետրակոկերի տեսքով; ոչ շարժուն (բացառությամբ D սերոխմբի որոշ ներկայացուցիչների); G + C-ի պարունակությունը ԴՆԹ-ում կազմում է 32 – 44 մոլ% (ընտանիքի համար): Վեճ չկա։ Պաթոգեն streptococci- ը կազմում է պարկուճ: Ստրեպտոկոկները ֆակուլտատիվ անաէրոբներ են, բայց կան նաև խիստ անաէրոբներ: Օպտիմալ ջերմաստիճան 37 °C, օպտիմալ pH 7,2 – 7,6: Սովորական սննդանյութերի վրա ախտածին streptococci-ները կամ չեն աճում կամ շատ քիչ են աճում: Դրանց մշակման համար սովորաբար օգտագործում են շաքարի արգանակ և արյան ագար, որը պարունակում է 5% դեֆիբրինացված արյուն։ Միջավայրը չպետք է պարունակի վերականգնող շաքարներ, քանի որ դրանք արգելակում են հեմոլիզը: Արգանակի մեջ աճը ներքևապատ է փխրուն նստվածքի տեսքով, արգանակը թափանցիկ է։ Ստրեպտոկոկերը, որոնք ձևավորում են կարճ շղթաներ, առաջացնում են արգանակի ամպամածություն: Պինդ միջավայրում A serogroup-ի streptococci-ները կազմում են երեք տեսակի գաղութներ՝ ա) մուկոիդ՝ մեծ, փայլուն, հիշեցնում է ջրի կաթիլ, բայց ունեն մածուցիկ հետևողականություն։ Նման գաղութները ձևավորում են թարմ մեկուսացված վիրուսային շտամներ, որոնք ունեն պարկուճ;

բ) կոպիտ - ավելի մեծ, քան լորձաթաղանթը, հարթ, անհարթ մակերեսով և փաթաթված եզրերով: Նման գաղութները ձևավորում են վիրուլենտ շտամներ, որոնք ունեն M-անտիգեններ;

գ) հարթ, ավելի փոքր գաղութներ՝ հարթ եզրերով. ձևավորել ոչ վիրուսային մշակույթներ:

Ստրեպտոկոկները խմորում են գլյուկոզան, մալթոզը, սախարոզը և որոշ այլ ածխաջրեր՝ առանց գազի թթու ձևավորելու համար (բացառությամբ. Ս.կեֆիր, որը կազմում է թթու և գազ), կաթը չի կաթնաշոռվում (բացառությամբ S. lactis), չունեն պրոտեոլիտիկ հատկություններ (բացառությամբ որոշ էնտերոկոկների)։

Ստրեպտոկոկի դասակարգում. Streptococcus սեռը ներառում է մոտ 50 տեսակ։ Դրանց թվում կան 4 ախտածին ( S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiaeԵվ S. equi), 5 պատեհապաշտ և ավելի քան 20 պատեհապաշտ տեսակ։ Հարմարության համար ամբողջ սեռը բաժանված է 4 խմբի՝ օգտագործելով հետևյալ բնութագրերը. աճ 10 °C ջերմաստիճանում; աճ 45 °C-ում; աճ 6,5% NaCl պարունակող միջավայրի վրա; աճը միջինում pH 9,6;

աճ 40% մաղձ պարունակող միջավայրի վրա; աճը կաթում 0,1% մեթիլեն կապույտով; աճը 60 °C ջերմաստիճանում 30 րոպե տաքացնելուց հետո:

Պաթոգեն streptococci-ի մեծ մասը պատկանում է առաջին խմբին (թվարկված բոլոր նշանները սովորաբար բացասական են): Երրորդ խմբին են պատկանում էնտերոկոկերը (Սերոգումբ D), որոնք առաջացնում են նաև մարդու տարբեր հիվանդություններ (թվարկված բոլոր նշանները սովորաբար դրական են):

Ամենապարզ դասակարգումը հիմնված է streptococci-ի և կարմիր արյան բջիջների հարաբերակցության վրա: Կան:

օբին, տես գույն. վրա, նկ. 93 բ);

S. viridans(viridans streptococci);

Գործնական մեծ նշանակություն է ձեռք բերել շճաբանական դասակարգումը։ Streptococci-ն ունեն բարդ հակագենային կառուցվածք. նրանք ունեն ընդհանուր հակագեն ամբողջ սեռի և տարբեր այլ անտիգենների համար: Դրանցից դասակարգման համար առանձնահատուկ նշանակություն ունեն բջջային պատում տեղայնացված խմբակային պոլիսախարիդային անտիգենները։ Այս անտիգենների հիման վրա, ըստ Ռ. Լանսֆելդի առաջարկության, streptococci-ները բաժանվում են սերոլոգիական խմբերի, որոնք նշանակվում են A, B, C, D, F, G և այլն տառերով: Այժմ գոյություն ունի streptococci-ի 20 սերոլոգիական խումբ (A-ից): դեպի V): Մարդկանց համար ախտածին streptococci-ները պատկանում են A խմբին, B և D խմբերին, իսկ ավելի հազվադեպ՝ C, F և G: Խմբային պոլիսախարիդային անտիգենները որոշվում են՝ օգտագործելով համապատասխան հակաշիճուկներ տեղումների ռեակցիայի ժամանակ:

Բացի խմբի անտիգեններից, հեմոլիտիկ streptococci-ում հայտնաբերվել են տիպային անտիգեններ: A խմբի streptococci-ում սրանք M, T և R սպիտակուցներն են: Սպիտակուցը M-ը ջերմակայուն է թթվային միջավայրում, բայց քայքայվում է տրիպսինով և պեպսինով: Այն հայտնաբերվում է streptococci-ի հիդրոքլորային թթվային հիդրոլիզից հետո՝ օգտագործելով տեղումների ռեակցիա: Սպիտակուց T-ն քայքայվում է թթվային միջավայրում տաքացնելիս, սակայն դիմացկուն է տրիփսինին և պեպսինին։ Այն որոշվում է ագլյուտինացիոն ռեակցիայի միջոցով: R-հակագինը հայտնաբերված է նաև B, C և D սերոխմբերի streptococci-ում: Այն զգայուն է պեպսինի, բայց ոչ տրիպսինի նկատմամբ, քայքայվում է թթվի առկայության դեպքում տաքացնելիս, բայց կայուն է, երբ չափավոր տաքացվում է թույլ ալկալային լուծույթում: Ելնելով M-անտիգենից՝ A սերոխմբի հեմոլիտիկ streptococci-ները բաժանվում են մեծ թվով սերովարների (մոտ 100), դրանց սահմանումն ունի համաճարակաբանական նշանակություն։ T-սպիտակուցի հիման վրա A serogroup streptococci-ները նույնպես բաժանվում են մի քանի տասնյակ սերովարների։ B խմբում առանձնանում են 8 սերովարներ։

Streptococci-ն ունի նաև խաչաձև արձագանքող անտիգեններ, որոնք ընդհանուր են մաշկի էպիթելի բազալ շերտի և տիմուսի կեղևային և մեդուլյար գոտիների էպիթելային բջիջների հետ, որոնք կարող են լինել այս կոկի կողմից առաջացած աուտոիմուն խանգարումների պատճառը: Ստրեպտոկոկի բջջային պատում հայտնաբերվել է հակագեն (ընկալիչ II), որը կապված է նրանց ունակության հետ, ինչպես ստաֆիլոկոկները, որոնք ունեն A սպիտակուց, փոխազդելու IgG մոլեկուլի Fc հատվածի հետ:

Ստրեպտոկոկի հետևանքով առաջացած հիվանդություններբաշխված 11 դասարաններում: Այս հիվանդությունների հիմնական խմբերը հետևյալն են՝ ա) տարբեր թարախային պրոցեսներ՝ թարախակույտեր, ֆլեգմոններ, օտիտ, պերիտոնիտ, պլերիտ, օստեոմիելիտ և այլն;

բ) erysipelas – վերքի վարակ (մաշկի և ենթամաշկային հյուսվածքի ավշային անոթների բորբոքում).

գ) վերքերի թարախային բարդություններ (հատկապես պատերազմի ժամանակ)՝ թարախակույտ, ֆլեգմոն, սեպսիս և այլն;

դ) կոկորդի ցավ՝ սուր և քրոնիկ.

ե) sepsis՝ սուր sepsis (սուր էնդոկարդիտ); քրոնիկ սեպսիս (քրոնիկ էնդոկարդիտ); հետծննդյան (հետծննդյան) sepsis;

զ) ռևմատիզմ;

է) թոքաբորբ, մենինգիտ, եղջերաթաղանթի սողացող խոց (pneumococcus);

ը) կարմիր տենդ;

թ) ատամնաբուժական կարիես - դրա հարուցիչը ամենից հաճախ է Ս.մուտանս. Մեկուսացվել և ուսումնասիրվել են կարիոգեն streptococci-ի գեները, որոնք պատասխանատու են ֆերմենտների սինթեզի համար, որոնք ապահովում են ատամների և լնդերի մակերեսի գաղութացումն այս streptococci-ի կողմից:

D serogroup-ի օջախները (էնտերոկոկերը) ճանաչվում են որպես վերքերի վարակների, տարբեր թարախային վիրաբուժական հիվանդությունների, հղիների, հետծննդյան կանանց և գինեկոլոգիական հիվանդների մոտ թարախային բարդությունների հարուցիչներ, դրանք վարակում են երիկամները, միզապարկը, առաջացնում են սեպսիս, էնդոկարդիտ, թոքաբորբ, սննդային թունավորումներ. (էնտերոկոկի պրոտեոլիտիկ տարբերակներ): Streptococcus serogroup B ( S. agalactiae) հաճախ նորածինների մոտ հիվանդություններ են առաջացնում՝ շնչուղիների ինֆեկցիաներ, մենինգիտ, սեպտիկեմիա։ Համաճարակաբանորեն դրանք կապված են այս տեսակի streptococci-ի տեղափոխման հետ մայրական և ծննդատների անձնակազմում:

Անաէրոբ streptococci ( Peptostreptococcus), որոնք հայտնաբերված են առողջ մարդկանց մոտ՝ որպես շնչուղիների, բերանի, քթանցքների, աղիների և հեշտոցի միկրոֆլորայի մի մաս, կարող են լինել նաև թարախային-սեպտիկ հիվանդությունների՝ ապենդիցիտ, հետծննդյան սեպսիս և այլն։

Ստրեպտոկոկի պաթոգենության հիմնական գործոնները.

1. Սպիտակուց M-ը պաթոգենության հիմնական գործոնն է։ Streptococcal M-սպիտակուցները ֆիբրիլային մոլեկուլներ են, որոնք ձևավորում են ֆիմբրիաներ Ա խմբի streptococci-ի բջջային պատի մակերեսին։ M-հակագենի դեմ հակամարմինները պաշտպանիչ հատկություններ ունեն (T- և R- սպիտակուցների հակամարմինները նման հատկություններ չունեն): M-ի նմանվող սպիտակուցները հայտնաբերված են C և G խմբերի streptococci-ում և կարող են լինել դրանց պաթոգենության գործոններ:

2. Պարկուճ. Այն բաղկացած է հիալուրոնաթթվից, որը նման է հյուսվածքի մաս կազմողին, ուստի ֆագոցիտները չեն ճանաչում պարկուճ ունեցող streptococci-ները որպես օտար անտիգեններ:

3. Էրիտրոգենին – կարմիր տենդի թույն, սուպերանտիգեն, առաջացնում է TSS: Կան երեք սերոտիպեր (A, B, C). Կարմիր տենդով հիվանդների մոտ այն մաշկի և լորձաթաղանթների վրա վառ կարմիր ցան է առաջացնում։ Այն ունի պիրոգեն, ալերգենիկ, իմունոպրեսիվ և միտոգեն ազդեցություն, ոչնչացնում է թրոմբոցիտները։

4. Հեմոլիզինը (streptolysin) O-ն ոչնչացնում է արյան կարմիր բջիջները, ունի ցիտոտոքսիկ, այդ թվում՝ լեյկոտոքսիկ և կարդիոտոքսիկ ազդեցություն, այն արտադրվում է A, C և G սերոգրմբերի ստրեպտոկոկի մեծ մասի կողմից։

5. Հեմոլիզին (streptolysin) S-ն ունի հեմոլիտիկ և ցիտոտոքսիկ ազդեցություն։ Ի տարբերություն streptolysin O-ի, streptolysin S-ը շատ թույլ հակագեն է, այն արտադրվում է նաև A, C և G սերոխմբերի streptococci-ի կողմից:

6. Ստրեպտոկինազը ֆերմենտ է, որը նախակտիվատորը վերածում է ակտիվացնողի, իսկ պլազմինոգենը վերածում է պլազմինի, վերջինս հիդրոլիզացնում է ֆիբրինը։ Այսպիսով, streptokinase-ն, ակտիվացնելով արյան ֆիբրինոլիզինը, մեծացնում է streptococcus-ի ինվազիվ հատկությունները։

7. Քիմոտաքսիսին արգելակող գործոնը (ամինոպեպտիդազը) ճնշում է նեյտրոֆիլ ֆագոցիտների շարժունակությունը։

8. Հիալուրոնիդազը ներխուժման գործոն է:

9. Պղտորության գործոն – շիճուկի լիպոպրոտեինների հիդրոլիզ:

10. Պրոտեազներ – տարբեր սպիտակուցների ոչնչացում; հյուսվածքների թունավորությունը կարող է կապված լինել դրանց հետ:

11. DNase (A, B, C, D) – ԴՆԹ հիդրոլիզ:

12. IgG-ի Fc հատվածի հետ փոխազդելու ունակություն՝ օգտագործելով ընկալիչ II՝ կոմպլեմենտի համակարգի արգելակում և ֆագոցիտների ակտիվություն:

13. Ստրեպտոկոկի արտահայտված ալերգենիկ հատկությունները, որոնք առաջացնում են օրգանիզմի զգայունացում։

Streptococci- ի դիմադրություն.Ստրեպտոկոկները լավ են հանդուրժում ցածր ջերմաստիճանը, բավականին դիմացկուն են չորացմանը, հատկապես սպիտակուցային միջավայրում (արյուն, թարախ, լորձ) և կենսունակ են մնում մի քանի ամիս առարկաների և փոշու վրա: Երբ տաքացվում է մինչև 56 °C, նրանք մահանում են 30 րոպեի ընթացքում, բացառությամբ D խմբի streptococci-ների, որոնք կարող են դիմակայել 1 ժամ տաքացմանը մինչև 70 °C, իսկ Լիզոլը սպանում է 15 րոպեի ընթացքում .

Համաճարակաբանության առանձնահատկությունները.Էկզոգեն streptococcal վարակի աղբյուրը սուր streptococcal հիվանդություններով հիվանդներն են (անգինա, որդան կարմիր տենդ, թոքաբորբ), ինչպես նաև նրանցից հետո ապաքինվողները: Վարակման հիմնական մեթոդը օդակաթիլային է, մյուս դեպքերում՝ անմիջական շփումը և շատ հազվադեպ՝ սննդային (կաթ և այլ սննդամթերք):

Պաթոգենեզի և կլինիկայի առանձնահատկությունները.Ստրեպտոկոկերը վերին շնչուղիների, մարսողական և միզասեռական ուղիների լորձաթաղանթների բնակիչներ են, ուստի նրանց պատճառած հիվանդությունները կարող են լինել էնդոգեն կամ էկզոգեն, այսինքն՝ առաջացած կամ իրենց սեփական կոկի կողմից կամ արտաքին վարակի հետևանքով: Ստրեպտոկոկները, ներթափանցելով վնասված մաշկի միջով, տարածվում են տեղային ֆոկուսից՝ լիմֆատիկ և շրջանառու համակարգերով։ Օդակաթիլներով կամ օդակաթիլային փոշու միջոցով վարակվելը հանգեցնում է ավշային հյուսվածքի վնասմանը (տոնզիլիտ), գործընթացը ներառում է տարածաշրջանային ավշային հանգույցներ, որտեղից հարուցիչը տարածվում է ավշային անոթներով և հեմատոգեն:

Ստրեպտոկոկի տարբեր հիվանդություններ առաջացնելու ունակությունը կախված է.

ա) մուտքի վայրեր (վերքերի ինֆեկցիաներ, հետծննդյան ս sepsis, erysipelas և այլն; շնչառական ուղիների վարակներ - կարմիր տենդ, տոնզիլիտ);

բ) streptococci-ում տարբեր պաթոգենության գործոնների առկայությունը.

գ) իմունային համակարգի վիճակը. հակատոքսիկ անձեռնմխելիության բացակայության դեպքում A սերոխմբի թունավոր streptococci-ով վարակը հանգեցնում է կարմիր տենդի զարգացմանը, իսկ հակատոքսիկ իմունիտետի առկայության դեպքում առաջանում է տոնզիլիտ.

դ) streptococci- ի զգայուն հատկությունները. դրանք մեծապես որոշում են streptococcal հիվանդությունների պաթոգենեզի առանձնահատկությունները և հանդիսանում են այնպիսի բարդությունների հիմնական պատճառը, ինչպիսիք են նեֆրոսոնեֆրիտը, արթրիտը, սրտանոթային համակարգի վնասը և այլն;

ե) streptococci-ի պյոգենիկ և սեպտիկ ֆունկցիաները.

զ) A սերոխմբի streptococci-ի մեծ քանակությամբ սերովարների առկայությունը M-հակագենի համար.

Հակամանրէային անձեռնմխելիությունը, որն առաջանում է M սպիտակուցի հակամարմիններով, տիպային է, և քանի որ կան M անտիգենի բազմաթիվ սերովարներ, հնարավոր են կրկնակի վարակներ կոկորդի ցավով, էրիզիպելայով և այլ ստրեպտոկոկային հիվանդություններով: Ստրեպտոկոկով առաջացած քրոնիկական վարակների պաթոգենեզն ավելի բարդ է՝ քրոնիկ տոնզիլիտ, ռևմատիզմ, նեֆրիտ։ A serogroup streptococci-ի էթիոլոգիական դերը դրանցում հաստատվում է հետևյալ հանգամանքներով.

1) այս հիվանդությունները, որպես կանոն, առաջանում են սուր streptococcal վարակներից հետո (տոնզիլիտ, կարմիր տենդ);

2) նման հիվանդների մոտ արյան մեջ հաճախ հայտնաբերվում են streptococci կամ դրանց L- ձևերը և անտիգենները, հատկապես սրացումների ժամանակ, և, որպես կանոն, ֆարնսի լորձաթաղանթի վրա հեմոլիտիկ կամ viridans streptococci.

3) տարբեր streptococcal անտիգենների հակամարմինների մշտական հայտնաբերում: Առանձնահատուկ ախտորոշիչ նշանակություն ունի ռևմատիզմով հիվանդների արյան մեջ հակա-O-streptolysins և antihyaluronidase հակամարմինների բարձր տիտրերի հայտնաբերումը սրացման ժամանակ.

4) տարբեր streptococcal անտիգենների նկատմամբ զգայունության զարգացում, ներառյալ էրիթրոգենինի ջերմակայուն բաղադրիչը: Հնարավոր է, որ ռևմատիզմի և նեֆրիտի առաջացման գործում դեր ունեն համապատասխանաբար միացնող և երիկամային հյուսվածքի նկատմամբ աուտոհակամարմինները.

5) հակաբիոտիկների օգտագործման ակնհայտ թերապևտիկ ազդեցությունը streptococci-ի (պենիցիլինի) դեմ ռևմատիկ նոպաների ժամանակ.

Հետվարակիչ իմունիտետ.Դրա ձևավորման մեջ հիմնական դերը խաղում են հակատոքսինները և տիպային M-հակամարմինները։ Կարմիր տենդից հետո հակատոքսիկ իմունիտետը դիմացկուն է և երկարատև: Հակամանրէային իմունիտետը նույնպես ուժեղ է և երկարատև, սակայն դրա արդյունավետությունը սահմանափակվում է M հակամարմինների տիպային առանձնահատկություններով:

Լաբորատոր ախտորոշում.Ստրեպտոկոկային հիվանդությունների ախտորոշման հիմնական մեթոդը մանրէաբանական է։ Հետազոտության նյութերն են՝ արյունը, թարախը, կոկորդից լորձը, նշագեղձերից ափսեը և վերքի արտահոսքը: Մեկուսացված մաքուր մշակույթի ուսումնասիրության որոշիչ փուլը նրա սերոխմբի որոշումն է։ Այդ նպատակով օգտագործվում են երկու մեթոդ.

Ա. Շճաբանական - խմբային պոլիսախարիդների որոշում տեղումների ռեակցիայի միջոցով: Այդ նպատակով օգտագործվում են համապատասխան խմբի հատուկ շիճուկներ: Եթե շտամը բետա-հեմոլիտիկ է, ապա դրա պոլիսախարիդային հակագենն արդյունահանվում է HCl-ով և փորձարկվում A, B, C, D, F և G սերոխմբերի հակաշիճուկներով: Միայն B և D խմբերի հակաշիճուկները A, C, F և G խմբերի հակաշիճուկները հաճախ փոխազդում են ալֆա-հեմոլիտիկ և ոչ հեմոլիտիկ streptococci-ի հետ: Ստրեպտոկոկները, որոնք չեն առաջացնում բետա-հեմոլիզ և չեն պատկանում B և D խմբերին, հայտնաբերվում են այլ ֆիզիոլոգիական թեստերի միջոցով (Աղյուսակ 20): D խմբի streptococci-ները դասակարգվում են որպես առանձին սեռ Էնտերոկոկ.

B. Խմբավորման մեթոդ - հիմնված է ամինոպեպտիդազի (ֆերմենտ, որը արտադրվում է A և D սերոխմբերի streptococci-ի կողմից) հիդրոլիզացնելու պիրոլիդինի նաֆթիլամիդը: Այդ նպատակով արտադրվում են անհրաժեշտ ռեակտիվների կոմերցիոն փաթեթներ՝ արյան և արգանակի կուլտուրաներում A խմբի streptococci-ի որոշման համար: Այնուամենայնիվ, այս մեթոդի առանձնահատկությունը 80% -ից պակաս է: A serogroup streptococci-ի սերոտիպավորումն իրականացվում է կամ տեղումների ռեակցիայի (որոշվում է M-սերոտիպը) կամ ագլյուտինացիայի (որոշվում է T-սերոտիպը) միայն համաճարակաբանական նպատակներով:

Շճաբանական ռեակցիաների շարքում կոագլյուտինացիայի և լատեքսային ագլյուտինացիայի ռեակցիաները օգտագործվում են A, B, C, D, F և G սերոխմբերի streptococci-ների հայտնաբերման համար: Որպես ռևմատիզմի ախտորոշման և ռևմատիկ պրոցեսի ակտիվությունը գնահատելու օժանդակ մեթոդ օգտագործվում է հակահիալուրոնիդազի և հակա-O-streptolysin հակամարմինների տիտրի որոշումը։

IPM-ը կարող է օգտագործվել նաև streptococcal polysaccharide անտիգենների հայտնաբերման համար:

ՊՆԵՎՄՈԿՈԿՈՒՍ

Հատուկ դիրք ընտանիքում Streptococcusվերցնում է ձևը S. pneumoniae, որը շատ կարեւոր դեր է խաղում մարդու պաթոլոգիայում։ Հայտնաբերվել է Լ.Պաստերի կողմից 1881 թվականին։ Նրա դերը լոբարային թոքաբորբի էթիոլոգիայում հաստատվել է 1886 թվականին Ա. Ֆրենկելի և Ա. Վեյկսելբաումի կողմից, որի արդյունքում։ S. pneumoniaeկոչվում է պնևմակոկ: Նրա մորֆոլոգիան առանձնահատուկ է. կոկիներն ունեն մոմի բոց հիշեցնող ձև.

Աղյուսակ 20

Ստրեպտոկոկի որոշ կատեգորիաների տարբերակում

Նշում. + – դրական, – բացասական, (–) – շատ հազվադեպ նշաններ, (±) – անհամապատասխան նշան; b aerococci – Aerococcus viridans, հայտնաբերվել է streptococcal հիվանդություններով (օստեոմիելիտ, ենթասուր էնդոկարդիտ, միզուղիների ինֆեկցիաներ) տառապող հիվանդների մոտ 1%-ի մոտ։ 1976 թվականին որպես անկախ տեսակ առանձնանալով՝ դրանք բավականաչափ ուսումնասիրված չեն։

բջիջի մի ծայրը մատնանշված է, մյուսը՝ հարթեցված; սովորաբար դասավորված են զույգերով (հարթ ծայրերը դեմ առ դեմ), երբեմն կարճ շղթաների տեսքով (տե՛ս գույնը ներառյալ, նկ. 94b): Նրանք չունեն դրոշակներ և չեն առաջացնում սպորներ։ Մարդու և կենդանիների մարմնում, ինչպես նաև արյուն կամ շիճուկ պարունակող միջավայրերի վրա նրանք կազմում են պարկուճ (տե՛ս գույնը ներառյալ, նկ. 94ա): Գրամ-դրական, բայց հաճախ գրամ-բացասական երիտասարդ և տարեց մշակույթներում: Ֆակուլտատիվ անաէրոբներ. Աճի համար օպտիմալ ջերմաստիճանը 37 °C է, նրանք չեն աճում 28 °C-ից ցածր և 42 °C-ից բարձր ջերմաստիճաններում: Աճի համար օպտիմալ pH-ը 7,2 – 7,6 է: Պնևմակոկները արտադրում են ջրածնի պերօքսիդ, բայց չունեն կատալազ, ուստի աճի համար պահանջում են այս ֆերմենտը պարունակող սուբստրատների ավելացում (արյուն, շիճուկ): Արյան ագարի վրա փոքր կլոր գաղութները շրջապատված են կանաչ գոտիով, որը ձևավորվում է էկզոտոքսին հեմոլիզինի (պնևմոլիզին) գործողությամբ: Շաքարի արգանակի աճը ուղեկցվում է պղտորությամբ և փոքր նստվածքի ձևավորմամբ։ Բացի O-սոմատիկ անտիգենից, պնևմոկոկներն ունեն պարկուճային պոլիսախարիդային հակագեն, որը բնութագրվում է մեծ բազմազանությամբ. ըստ պոլիսախարիդային հակագենի, պնևմոկոկները բաժանվում են 83 սերովարների, որոնցից 56-ը բաժանված են 19 խմբի, 27-ը ներկայացված են ինքնուրույն: Պնևմոկոկները տարբերվում են բոլոր մյուս streptococci-ից մորֆոլոգիայի, հակագենային յուրահատկության, ինչպես նաև նրանով, որ խմորում են ինուլինը և բարձր զգայունություն են ցուցաբերում օպտոչինի և լեղու նկատմամբ: Լեղաթթուների ազդեցությամբ պնևմակոկների մոտ ակտիվանում է ներբջջային ամիդազը։ Այն խզում է կապը ալանինի և պեպտիդոգլիկանի մուրամաթթվի միջև, բջիջների պատը քայքայվում է և առաջանում է պնևմոկոկի լիզացիա։

Պնևմակոկի պաթոգենության հիմնական գործոնը պոլիսախարիդային բնույթի պարկուճն է։ Ակապսուլյար պնևմոկոկները կորցնում են իրենց վիրուսային ուժը:

Պնևմակոկները թոքերի սուր և քրոնիկ բորբոքային հիվանդությունների հիմնական հարուցիչներն են, որոնք զբաղեցնում են աշխարհի բնակչության հիվանդացության, հաշմանդամության և մահացության առաջատար տեղերից մեկը։

Պնևմակոկները մենինգոկոկի հետ միասին մենինգիտի հիմնական մեղավորներն են: Բացի այդ, դրանք առաջացնում են եղջերաթաղանթի սողացող խոց, օտիտ, էնդոկարդիտ, պերիտոնիտ, սեպտիկեմիա և մի շարք այլ հիվանդություններ։

Հետվարակիչ իմունիտետտիպային՝ բնորոշ պարկուճային պոլիսախարիդների դեմ հակամարմինների առաջացման պատճառով։

Լաբորատոր ախտորոշումընտրության և նույնականացման հիման վրա S. pneumoniae. Հետազոտության նյութը թուքն ու թարախն է։ Սպիտակ մկները շատ զգայուն են պնևմակոկի նկատմամբ, ուստի հաճախ օգտագործվում է կենսաբանական նմուշ՝ պնևմոկոկը մեկուսացնելու համար։ Սատկած մկների մոտ պնևմակոկը հայտնաբերվում է փայծաղից, լյարդից և ավշային հանգույցներից քսուքի մեջ, և երբ մշակվում է, մաքուր կուլտուրան մեկուսացվում է այդ օրգաններից և արյունից: Պնևմոկոկի սերոտիպը որոշելու համար օգտագործեք ապակու վրա ագլյուտինացիոն ռեակցիա ստանդարտ շիճուկներով կամ «պարկուճի այտուցվածության» երևույթը (հոմոլոգ շիճուկի առկայության դեպքում պնևմակոկ պարկուճը կտրուկ ուռչում է):

Հատուկ կանխարգելումՊնևմակոկային հիվանդություններն իրականացվում են պատվաստանյութերի միջոցով, որոնք պատրաստված են բարձր մաքրված պարկուճային պոլիսախարիդներից այդ 12-14 սերովարներից, որոնք առավել հաճախ հիվանդություններ են առաջացնում (1, 2, 3, 4, 6A, 7, 8, 9, 12, 14, 18C, 19, 25): ) . Պատվաստանյութերը բարձր իմունոգեն են։

ՍԿԱՐԼԱՏԻՆԱՅԻ մանրէաբանություն

կարմրախտ(ուշ լատ . սկառլատիում- վառ կարմիր գույն) սուր վարակիչ հիվանդություն է, որը կլինիկականորեն դրսևորվում է կոկորդի ցավով, լիմֆադենիտով, մաշկի և լորձաթաղանթի վրա վառ կարմիր ցանով` հետագա կլեպով, ինչպես նաև մարմնի ընդհանուր թունավորումով և թարախային-սեպտիկ և հակումներով: ալերգիկ բարդություններ.

Կարմիր տենդի հարուցիչները A խմբի բետա-հեմոլիտիկ streptococci են, որոնք ունեն M անտիգեն և արտադրում են էրիթրոգենին: Կարմիր տենդի էթիոլոգիական դերը վերագրվել է տարբեր միկրոօրգանիզմների՝ նախակենդանիների, անաէրոբ և այլ կոկիկների, streptococci-ի, streptococcus-ի զտվող ձևերի, վիրուսների: Կարմիր տենդի իրական պատճառը պարզելու գործում վճռորոշ ներդրում են ունեցել ռուս գիտնականներ Գ.Ն. Գաբրիչևսկին, Ի.Գ. Ի.Գ.Սավչենկոն դեռ 1905 - 1906 թթ. ցույց է տվել, որ կարմիր տենդով streptococcus-ը թույն է արտադրում, և դրա միջոցով ստացված հակատոքսիկ շիճուկը լավ թերապևտիկ ազդեցություն ունի: Ի. Գ. Սավչենկոյի, կնոջ՝ Դիկի ստեղծագործությունների հիման վրա 1923 - 1924 թթ. ցույց տվեց, որ.

1) թույնի փոքր չափաբաժնի ներմաշկային ներարկումն այն անձանց, ովքեր կարմիր տենդ չեն ունեցել, նրանց մոտ առաջացնում է դրական տեղային թունավոր ռեակցիա՝ կարմրության և այտուցի տեսքով (Դիկի ռեակցիա).

2) կարմիր տենդով տառապող մարդկանց մոտ այս ռեակցիան բացասական է (թույնը չեզոքացվում է նրանց ունեցած հակատոքսինով).

3) թույնի մեծ չափաբաժինների ենթամաշկային ներմուծումը կարմիր տենդով հիվանդ մարդկանց մոտ առաջացնում է կարմիր տենդին բնորոշ ախտանիշներ.

Ի վերջո, կամավորներին streptococcus-ի կուլտուրայով վարակելով՝ նրանք կարողացան վերարտադրել կարմիր տենդը։ Ներկայումս կարմիր տենդի streptococcal etiology ընդհանուր առմամբ ընդունված է: Այստեղ յուրահատկությունը կայանում է նրանում, որ կարմիր տենդը առաջանում է ոչ թե streptococci-ի որևէ մեկ սերոտիպի, այլ ցանկացած բետա-հեմոլիտիկ streptococci-ի կողմից, որն ունի M-հակիգեն և արտադրում է էրիթրոգենին: Այնուամենայնիվ, կարմիր տենդի համաճարակաբանության մեջ տարբեր երկրներում, նրանց տարբեր շրջաններում և տարբեր ժամանակներում, հիմնական դերը խաղում են streptococci-ները, որոնք ունեն M-անտիգենի տարբեր սերոտիպեր (1, 2, 4 կամ այլ) և արտադրում են տարբեր էրիթրոգենիններ: սերոտիպեր (A, B, C): Հնարավոր է փոխել այս սերոտիպերը։

Կարմիր տենդի ժամանակ streptococci-ի ախտածինության հիմնական գործոններն են էկզոտոքսինը (էրիթրոգենինը), streptococcus-ի և նրա էրիթրոգենինի պիոգեն-սեպտիկ և ալերգենիկ հատկությունները: Էրիտրոգենինը բաղկացած է երկու բաղադրիչից՝ ջերմակայուն սպիտակուցից (ինքնին՝ թույնը) և ջերմակայուն նյութից՝ ալերգենիկ հատկություններով։

Կարմիր տենդով վարակը տեղի է ունենում հիմնականում օդակաթիլներով, սակայն մուտքի դարպասը կարող է լինել ցանկացած վերքի մակերես: Ինկուբացիոն շրջանը տևում է 3–7, երբեմն՝ 11 օր։ Կարմիր տենդի պաթոգենեզը արտացոլված է պաթոգենի հատկությունների հետ կապված 3 հիմնական կետերում.

1) կարմիր տենդի թույնի ազդեցությունը, որն առաջացնում է տոքսիկոզի զարգացում` հիվանդության առաջին շրջանը. Այն բնութագրվում է ծայրամասային արյան անոթների վնասմամբ, վառ կարմիր ցանի առաջացմամբ, ինչպես նաև ջերմաստիճանի բարձրացմամբ և ընդհանուր թունավորմամբ: Իմունիտետի զարգացումը կապված է արյան մեջ հակատոքսինի առաջացման և կուտակման հետ.

2) բուն streptococcus-ի գործողությունը. Այն ոչ սպեցիֆիկ է և դրսևորվում է տարբեր թարախային-սեպտիկ պրոցեսների զարգացման մեջ (օտիտ, լիմֆադենիտ, նեֆրիտ ի հայտ է գալիս հիվանդության 2-3-րդ շաբաթում);

3) մարմնի զգայունացում. Այն արտահայտվում է տարբեր բարդությունների տեսքով, ինչպիսիք են նեֆրոսոնեֆրիտը, պոլիարթրիտը, սրտանոթային հիվանդություններ և այլն 2-3-րդ շաբաթում: հիվանդություններ.

Կլինիկայում կարմիր տենդը տարբերում է նաև I (տոքսիկոզ) և II փուլերը, երբ նկատվում են թարախային-բորբոքային և ալերգիկ բարդություններ։ Կարմիր տենդի բուժման համար հակաբիոտիկների (պենիցիլինի) օգտագործման շնորհիվ բարդությունների հաճախականությունն ու սրությունը զգալիորեն նվազել են։

Հետվարակիչ իմունիտետդիմացկուն, երկարատև (կրկնվող հիվանդություններ նկատվում են դեպքերի 2–16%-ում), որոնք առաջանում են հակատոքսիններով և իմունային հիշողության բջիջներով։ Նրանք, ովքեր ապաքինվել են, նույնպես ալերգիկ են մնում կարմիր տենդի ալերգենից: Այն հայտնաբերվում է սպանված streptococci-ի ներմաշկային ներարկումով։ Հիվանդությունից ապաքինվածների մոտ կարմրություն, այտուց և ցավ կա ներարկման տեղում (Արիստովսկի-Ֆանկոնի թեստ): Երեխաների մոտ հակատոքսիկ իմունիտետի առկայությունը ստուգելու համար օգտագործվում է Դիկի ռեակցիան։ Նրա օգնությամբ հաստատվել է, որ կյանքի 1-ին տարվա երեխաների պասիվ իմունիտետը պահպանվում է առաջին 3-4 ամիսների ընթացքում։

Լաբորատոր ախտորոշում.Բնորոշ դեպքերում կարմիր տենդի կլինիկական պատկերն այնքան պարզ է, որ մանրէաբանական ախտորոշում չի իրականացվում։ Այլ դեպքերում, այն բաղկացած է բետա-հեմոլիտիկ streptococcus-ի մաքուր մշակույթի մեկուսացումից, որը հայտնաբերվում է կարմրավուն տենդով բոլոր հիվանդների մոտ լորձաթաղանթի վրա: Աերոբ գրամ դրական կոկիները դասակարգվում են որպես սեռ Aerococcus, Leuconostoc, PediococcusԵվ Լակտոկոկ, բնութագրվում են թույլ ախտածինությամբ։ Այն հիվանդությունները, որոնք նրանք առաջացնում են մարդկանց մոտ, հազվադեպ են և առաջանում են հիմնականում թուլացած իմունային համակարգ ունեցող մարդկանց մոտ:

Առաջ >>>

2. Ստրեպտոկոկներ

Նրանք պատկանում են Streptococcaceae ընտանիքին, Streptococcus սեռին։

Սրանք գրամ դրական կոկիկներ են, քսուկների մեջ դրանք գտնվում են շղթաներով կամ զույգերով։ Դրանք ֆակուլտատիվ անաէրոբներ են։ Նրանք չեն աճում սննդանյութերի վրա: Արյան ագարի վրա առաջանում են պիգմենտազերծ փոքրիկ գաղութներ՝ շրջապատված հեմոլիզի գոտիով՝ a – կանաչ, բ – թափանցիկ։ Հիվանդությունը առավել հաճախ առաջանում է բ-հեմոլիտիկ streptococcus-ով: Շաքարի արգանակի մեջ նրանք առաջացնում են ստորին պատի աճ, իսկ արգանակն ինքնին մնում է թափանցիկ: Աճում են 37 °C ջերմաստիճանում։ Streptococci-ն ունակ է քայքայել ամինաթթուները, սպիտակուցները և ածխաջրերը։ Կենսաքիմիական հատկությունների հիման վրա առանձնանում են 21 տեսակ։ Նրանցից շատերը պատեհապաշտ են։

Վարակիչ հիվանդությունների զարգացման կարևորագույն գործոններն են.

1) S. pyogenus, կոնկրետ streptococcal վարակի հարուցիչը.

2) S. pneumonia-ն՝ թոքաբորբի հարուցիչը, կարող է առաջացնել եղջերաթաղանթի սողացող խոց, միջին ականջի բորբոքում, sepsis;

3) S. agalactia, կարող է լինել նորմալ հեշտոցային միկրոֆլորայի մի մասը. նորածինների վարակը հանգեցնում է սեպսիսի և մենինգիտի զարգացմանը.

4) S. salivarius, S. mutans, S. mitis, բերանի խոռոչի նորմալ միկրոֆլորայի մի մասն են. բերանի խոռոչի դիսբիոզով նրանք հանդիսանում են կարիեսի զարգացման առաջատար գործոններ:

Streptococcal անտիգեններ.

1. Արտաբջջային – սպիտակուցներ և էկզոֆերմենտներ: Սա հատուկ անտիգենների տարբերակ է:

2. Բջջային:

1) մակերեսայինները ներկայացված են բջջային պատի մակերեսային սպիտակուցներով, իսկ S. pneumonia-ում՝ պարկուճային սպիտակուցներով։ Դրանք հատուկ են տարբերակներին.

2) խորը - տեյխոինաթթուներ, պեպտիդոգլիկան բաղադրիչներ, պոլիսախարիդներ. Դրանք հատուկ են խմբին:

Պաթոգենության գործոններ.

1. Մակերեւութային սպիտակուցներով տեյխոաթթուների համալիրներ (ադհեզինների դեր են խաղում):

2. M-սպիտակուց (ունի հակաֆագոցիտային ակտիվություն): Այն սուպերանտիգեն է, այսինքն՝ առաջացնում է իմունային համակարգի բջիջների պոլիկլոնային ակտիվացում։

3. OF-սպիտակուցը ֆերմենտ է, որն առաջացնում է արյան շիճուկի լիպոպրոտեինների հիդրոլիզ՝ նվազեցնելով դրա մանրէասպան հատկությունները։ Սպիտակուցը կարևոր է սոսնձման համար: Այս սպիտակուցի առկայության կամ բացակայության հիման վրա դրանք դասակարգվում են.

1) OF+ շտամներ (ռևմատոգեն); մուտքի դարպասը կոկորդն է;

2) OF-շտամներ (նեֆրիտոգեն); առաջնային կպչունություն մաշկին.

4. Ագրեսիայի և պաշտպանության ֆերմենտներ.

1) հիալուրոնիդազ;

2) streptokinase;

3) streptodornase;

4) պրոթեզերոններ;

5) պեպտիդազներ.

5. Էկզոտոքսիններ.

1) հեմոլիզիններ.

ա) O-streptolysin (ունի սրտանոթային ազդեցություն, ուժեղ իմունոգեն);

բ) S-streptolysin (թույլ իմունոգեն, չունի կարդիոտոքսիկ ազդեցություն);

2) էրիթրոգենին (ունի պիրոգեն ազդեցություն, առաջացնում է մազանոթների պարեզ, թրոմբոցիտոլիզ, ալերգեն է, հայտնաբերվում է վարակի բարդ ձևեր առաջացնող շտամներում, կարմիր տենդի, էրիզիպելայի հարուցիչներում):

Չկա կոնկրետ կանխարգելում։

<<< Назад

Առաջ >>>

Ստրեպտոկոկային վարակներ
Ստրեպտոկոկի մորֆոլոգիա, կենսաբանություն
Հակագենային կառուցվածքը; դասակարգում
Ստրեպտոկոկային վարակների լաբորատոր ախտորոշում

1. Streptococcus (Streptococcus) - մարդկանց և կենդանիների մեծ քանակությամբ վարակների պատճառական գործակալները,դրանք առաջացնում են erysipelas, sepsis և թարախային վարակներ, կարմիր տենդ, կոկորդի ցավ:Կան ոչ ախտածին սորտեր, որոնք ապրում են մարդու բերանում և աղիքներում։ Streptococci-ի անաէրոբ շտամներն ունեն ցածր ակտիվության աստիճան և սովորաբար հանդիպում են մարդու բերանի խոռոչում և մարսողական համակարգում: Որոշ դեպքերում դրանք առաջացնում են քրոնիկ բորբոքային պրոցեսներ և հանդիսանում են վերքերի վարակման հարուցիչներ։ Մարդու streptococcal վարակների պաթոգենեզում շատ ավելի մեծ նշանակություն ունեն ֆակուլտատիվ անաէրոբներ, որը ըստ արյան ագարի վրա հեմոլիզի բնույթի, բաժանվում են հետևյալ տեսակների:

բետա-հեմոլիտիկ streptococci;
ալֆա-հեմոլիտիկ streptococci;
գամմա-հեմոլիտիկ streptococci, որոնք չեն առաջացնում տեսանելի հեմոլիզ արյունով պինդ սննդանյութերի վրա:

Առավել պաթոգենիկ ունեն բետա-հեմոլիտիկ streptococci,որոնք մարդկանց մոտ streptococcal վարակների մեծ մասի պատճառական գործակալներն են: Պաթոգենություն ալֆա-հեմոլիտիկ streptococciավելի քիչ արտահայտված. Դրանք հայտնաբերվում են առողջ մարդկանց կոկորդի լորձում, բայց որոշ դեպքերում նաև քրոնիոսեպսիսի, ենթասուր սեպտիկ էնդոկարդիտի և բերանի խոռոչի վարակների դեպքում։ Գամմա-հեմոլիտիկ streptococci -վերին շնչուղիների և մարդու աղիքային տրակտի սապրոֆիտներ: Որոշ դեպքերում դրանք առաջացնում են ենթասուր սեպտիկ էնդոկարդիտ, միզուղիների վարակներ և վերքերի վարակներ։

2. Մորֆոլոգիա streptococci: սրանք անշարժ գնդաձև կամ օվալաձև կոկիկներ են՝ 0,8-1 մկմ տրամագծով, որոնք ձևավորում են տարբեր երկարությունների շղթաներ և դրականորեն ներկում: ըստ Գրամի.Որոշ շտամներ կազմում են պարկուճ: Շղթաների երկարությունը կապված է աճի պայմանների հետ։ Հեղուկ սնուցող միջավայրում դրանք ավելի երկար են խիտ միջավայրերի վրա, դրանք հաճախ գտնվում են ձևի մեջ

կարճ շղթաներ և կապոցներ: Կոկկիները կարող են ձվաձև լինել մինչև բաժանվելը: Բաժանումը տեղի է ունենում շղթային ուղղահայաց: Յուրաքանչյուր կոկուս բաժանված է 2-ի:

Ստրեպտոկոկի կենսաբանություն, մշակութային արժեքներ.Արյան ագարի վրա streptococcus-ը ձևավորում է փոքր (1-2 մմ տրամագծով) կիսաթափանցիկ ձողեր՝ մոխրագույն կամ անգույն, որոնք հեշտությամբ կարելի է հեռացնել օղակով: Հեմոլիզի գոտու չափը տարբեր շտամների միջև տարբեր է. A խումբը կազմում է հեմոլիզի գոտի մի փոքր ավելի մեծ, քան գաղութի տրամագիծը, B խումբը արտադրում է ավելի մեծ հեմոլիզի գոտի: Ա տիպի streptococci-ը կազմում է կանաչավուն կամ կանաչավուն-շագանակագույն հեմոլիզի գոտի՝ ամպամած կամ թափանցիկ, տարբեր չափերով և գույնի ինտենսիվությամբ: Որոշ դեպքերում գաղութն ինքնին ձեռք է բերում կանաչավուն գույն։ Հեղուկ սննդարար միջավայրում streptococci- ն բնութագրվում է ստորին աճով, հաճախ բարձրանում է պատերի երկայնքով: Երբ թափահարում է, հայտնվում է հատիկավոր կամ շերտավոր կախոց: Ընդհանուր աճող լրատվամիջոցներ.միս-պեպտոն ագար՝ նապաստակի կամ ոչխարի արյան ավելացմամբ, կիսահեղուկ ագար՝ շիճուկով։

Լավ աճը և տոքսինների արտադրությունը կարելի է ապահովել «համակցված արգանակ»կամ կազեին հիդրոլիզատ և խմորիչի էքստրակտ պարունակող միջավայրի վրա: Հեմոլիտիկ streptococci նյութափոխանակությունը գլյուկոզա առաջացնելով կաթնաթթուներ եւ այլ թթուներ, որը սահմանափակող գործոն է մանրէների աճը սննդարար միջավայրում: Դիմադրություն ֆիզիկական և քիմիական գործոններին:

Ա խմբի հեմոլիտիկ streptococci-ները կարող են երկար ժամանակ գոյատևել առարկաների կամ փոշու մեջ չորացած վիճակում: Այնուամենայնիվ, այս մշակույթները, պահպանելով կենսունակությունը, կորցնում են վիրուսայնությունը:

Ա խմբի streptococcus-ը խիստ զգայուն է պենիցիլինի նկատմամբ, որն ունի մանրէասպան ազդեցություն նրա վրա։ Սուլֆանիլամիդը streptococcus A-ի վրա գործում է բակտերիոստատիկ կերպով:

3. Streptococci-ի ժամանակակից դասակարգում դրանց հիման վրա սերոլոգիական տարբերություններ.Հայտնի է 17 շճաբանական խմբեր: Ա, IN,

C, D, E, F և այլն: Խմբերի բաժանումը հիմնված է տարբեր խմբերի ներկայացուցիչների մոտ հատուկ պոլիսախարիդի (նյութի C) առկայության վրա: Ա խմբի streptococci-ները պաթոգեն են մարդկանց համար:Տարբեր խմբերի streptococci-ները տարբերվում են ոչ միայն մարդկանց և կենդանիների հիվանդություններ առաջացնելու ունակությամբ և բնական միջավայրով, այլև կենսաքիմիական և մշակութային բնութագրերով:

Ի լրումն սերոլոգիական տարբերությունների, շտամները տարբերակելիս հաշվի առեքհետևյալ ցուցումները.

թողարկման աղբյուր;
հեմոլիզի բնույթը;
լուծելի հեմոլիզ ձևավորելու ունակություն;
դիմադրություն տարբեր ջերմաստիճանների;
մեթիլեն կապույտով կաթում աճելու ունակություն;
շաքարների խմորում;
ժելատինի հեղուկացում.

Շճաբանական սերոտիպեր: Օգտագործելով ապակու ագլյուտինացիա, բետա-հեմոլիտիկ streptococcus-ի շտամները, որոնք մեկուսացված էին կարմիր տենդից և այլ streptococcal վարակներից և առողջ կրողներից, բաժանվեցին 50 շճաբանական տեսակների: 46 տեսակի մշակույթները վերագրվում են A խմբին, 7, 20, 21 տեսակները՝ C խմբին, իսկ 16 տիպը՝ G խմբին:

Բաժանում streptococci-ի տեսակներըարտադրվում է նաև օգտագործելով տեղումների ռեակցիաներ.Տիպի որոշման արդյունքները ագլյուտինացիայի և տեղումների ռեակցիայի միջոցով սովորաբար տալիս են նույն արդյունքները։ Կարմիր տենդի դեպքում այն սովորաբար գերակշռում է

1 կամ 2-3 տեսակ։ Ընդհանուր հակագենային նյութեր են հայտնաբերվել A, C, Q խմբերին պատկանող շտամներում։

Ստրեպտոկոկային (կարմիր տենդ) թույնը պարունակում է

2 խմբակցություն.

ջերմային անկայուն կամ իսկական կարմրավուն տենդի թույն;
թերմոստատիկ, որն ունի ալերգենային հատկություններ:

Իսկական էրիթրոգեն տոքսինը սպիտակուցն է: Դա streptococcal exotoxin է, որը առաջացնում է Դիկի արձագանքըկարմիր տենդով հակված մարդկանց մոտ: Մաքրված erythrogenic toxin-ը օգտագործվում է մաշկի թեստերի համար՝ որոշելու հակատոքսիկ իմունիտետի մակարդակը (Դիկի արձագանքը):

4. Մանրէաբանական հետազոտության համարԿեղևի և քթի լորձաթաղանթից շվաբրով հավաքված նյութը պատվաստվում է Petri ափսեի վրա արյան ագարով և 3-4 ժամ 37 °C ջերմաստիճանում դրվում է թերմոստատի մեջ: Եթե առկա են streptococci, ապա մեկ օրվա ընթացքում ագարի վրա աճում են բնորոշ ձողեր: Մանրադիտակային հետազոտության համար մեկուսացված գաղութը ենթամշակվում են հեղուկ սնուցող միջավայրի մեջ (միս-պեպտոն արգանակ շիճուկով) և 24 ժամ թերմոստատում մշակումից հետո հետազոտվում է: Հարվածների գույնը ըստ Գրամիկամ մեթիլեն կապույտ ըստ Լեֆլերի.Այնուհետև ուսումնասիրվում են կուլտուրաների կենսաքիմիական հատկությունները և որոշվում է streptococcus-ի տեսակը՝ օգտագործելով ապակու ագլյուտինացիայի և նստվածքների ռեակցիա ստանդարտ շիճուկներով: Սկսած սերոլոգիական ռեակցիաներԿոմպլեմենտի ամրագրման ռեակցիան (FFR) օգտագործվում է իմունացված նապաստակի շիճուկի հետ:

Էջ 39 91-ից

Ձևաբանական և թուրմային հատկություններ: Streptococci - Streptococcus-ը (առաջին անգամ նկարագրվել է Օգսթոնի կողմից 1881 թվականին) ունեն շղթաներով դասավորված կոկի տեսք: Շղթաների երկարությունը շատ բազմազան է։ Պաթոլոգիական նյութում և պինդ սննդային միջավայրում դրանք կարճ են՝ բաղկացած 4-6 առանձին կոկից; Հեղուկ սննդանյութերի վրա կան անսովոր երկար շղթաներ, որոնք ներառում են տասնյակ անհատական կոկկիներ (տես նկ. 60); երբեմն շղթաները բաղկացած են զույգ կոկիկներից, որոնք ունեն մի փոքր ձգված ձև (դիպլոստրեպտոկոկներ): Առանձին անհատների տրամագիծը տատանվում է 0,5-1 միկրոն սահմաններում։ Նրանք չեն առաջացնում սպորներ կամ պարկուճներ և չունեն դրոշակ։ Կան streptococci-ի սորտեր, որոնք ունեն պարկուճ պաթոլոգիական նյութում։ Ստրեպտոկոկները լավ ներկվում են անիլինային ներկերով և գրամ դրական են:
Մշակութային և կենսաքիմիական հատկություններ: Streptococci-ն մանրէների մեծ խումբ է, որը ներառում է բազմաթիվ սորտեր, որոնք տարբերվում են միմյանցից մշակութային, կենսաբանական և ախտածին հատկություններով։ Streptococci-ն աճում է աերոբիոզի պայմաններում կամ ֆակուլտատիվ անաէրոբների տեսքով։ Պարզ սնուցող միջավայրերում դրանք կամ ընդհանրապես չեն զարգանում, կամ չափազանց վատ են աճում, հատկապես ախտածին տեսակները:

Բրինձ. 64. Streptococcus գաղութները շաքարավազի ագարի վրա:
Ստրեպտոկոկներ աճեցնելու համար նրանք օգտագործում են սննդանյութեր՝ ավելացնելով 1% գլյուկոզա, 5-10% արյուն, 10-20% շիճուկ կամ ասցիտիկ հեղուկ։ Միջավայրի ռեակցիան փոքր-ինչ ալկալային է (pH 7,2-7,6): Օպտիմալ ջերմաստիճանը 37° է։
24 ժամ աճից հետո ագարի վրա զարգանում են փոքր մոխրասպիտակավուն, մի փոքր ամպամած գաղութներ։ Մանրադիտակի տակ փոքր խոշորացումով նրանք ունեն հատիկավոր տեսք։ Արյան ագարի վրա գտնվող գաղութներն ավելի մեծ են: Որոշ շտամներում դրանք շրջապատված են հեմոլիզի թեթև գոտիով (նկ. 64): Մյուսների մոտ գաղութի շուրջը հայտնվում է կանաչ գույն, իսկ մյուսներում փոփոխություններ չեն նկատվում.
Արգանակի մեջ streptococci-ն աճում է բնորոշ հատակի, պատի, նուրբ փխրուն նստվածքի տեսքով՝ թողնելով միջինը թափանցիկ։ Որոշ streptococci աճում են ցրված:
Ստրեպտոկոկները կարող են քայքայել կաթնաշաքարը, գլյուկոզը, սախարոզը և երբեմն մանիտոլը՝ թթուներ առաջացնելով (առանց գազի): Որոշ streptococci ունեն նվազեցնող ունակություն:
Դիմադրություն. Ստրեպտոկոկները զգալի դիմադրություն են ցույց տալիս ֆիզիկական և քիմիական ազդեցություններին: Երբ չորանում են, հատկապես նրանք, որոնք շրջապատված են սպիտակուցային պատյանով, դրանք կենսունակ են մնում սենյակային ջերմաստիճանում մի քանի ամիս: Խոնավ միջավայրում մինչև 70° տաքացնելիս որոշ սորտեր մահանում են ոչ շուտ, քան մեկ ժամ հետո։ Ախտահանիչները սպանում են streptococci-ին հետևյալ ժամանակահատվածներում՝ 1-5% ֆենոլի լուծույթ՝ 15-20 րոպեում՝ կախված դեղամիջոցի կոնցենտրացիայից, 0,5% Լիզոլի լուծույթ՝ 15 րոպեի ընթացքում: Ռիվանոլի ազդեցության տակ 1:100000 նոսրացման և վուկինի 1:80000 նոսրացման դեպքում streptococci-ները մահանում են:
Կենդանիների համար տոքսինների ձևավորում և ախտածինություն. Ստրեպտոկոկային վարակների ժամանակ հիվանդության պատկերը կասկած չի թողնում, որ streptococci-ը մարդու օրգանիզմի վրա գործում է իրենց արտազատվող թունավոր արտադրանքի միջոցով։ Հեղուկ սննդարար միջավայրում streptococci-ն արտադրում է էկզոտոքսինի տիպի թունավորումներ, որոնք հայտնաբերված են կուլտուրայի ֆիլտրատներում: Էկզոտոքսինները ներառում են 1) հեմոտոքսին (streptolysin O և streptolysin S), որը լուծում է արյան կարմիր բջիջները: Այս թույնը ցուցադրում է իր ազդեցությունը ինչպես in vivo, այնպես էլ in vitro; 2) erythrogenic toxin (erythrogenin), որը հատուկ կարմիր տենդի թույն է. Երբ այս թույնը ներմաշկային ներարկվում է կարմիր տենդի նկատմամբ զգայուն մարդկանց մոտ, անոթային ռեակցիա է հայտնվում կարմրության տեսքով: Այս թույնը բաղկացած է երկու ֆրակցիայից. Ա ֆրակցիան ջերմակայուն է, ունի հակագենային հատկություն և չեզոքացվում է հակատոքսիկ հակակարմիր տենդի շիճուկով: Բ մասնաբաժինը ջերմակայուն է և ալերգեն է. 3) լեյկոցիդին, որը ոչնչացնում է սպիտակ արյան բջիջները և 4) նեկրոտոքսին, որն առաջացնում է հյուսվածքների նեկրոզ. Ֆերմենտները ներառում են ֆիբրինոլիզին (streptokinase) և hyaluronidase:
Էկզոտոքսինների հետ մեկտեղ streptococci-ում հայտնաբերվել են այնպիսի թունավոր նյութեր, ինչպիսին էնդոտոքսինն է: Լաբորատոր կենդանիների մեջ streptococci-ի նկատմամբ առավել զգայուն են նապաստակները և, ավելի քիչ, ծովախոզուկներն ու սպիտակ մկները:
Կախված մշակույթների վիրուլենտությունից՝ streptococci-ն կարող է առաջացնել տեղային բորբոքում կամ սեպսիս զգայուն կենդանու մոտ:
Ֆիբրինոլիզինի (streptokinase) որոշում. Մարդու արյան 10 մլ ավելացրեք 1 մլ 2% նատրիումի ցիտրատի լուծույթ: Նստելուց հետո չգունավոր պլազման առանձնացվում է,

Բրինձ. 65. Հեմոլիտիկ streptococcus. Աճ արյան ագարի վրա:
նոսրացվում է ստերիլ աղի լուծույթով 1:3 հարաբերակցությամբ և ավելացնում է 0,5 մլ 18-20-ժամյա արգանակային կուլտուրա փորձնական streptococcus-ի համար: Խողովակները զգուշորեն թափահարում են և տեղադրում ջրային բաղնիքում 42° ջերմաստիճանում 20-30 րոպե: Այս պահին ձևավորվում է ֆիբրինային թրոմբ: Փորձանոթները թողնում են 20 րոպե ջրային բաղնիքում; ֆիբրինոլիզինի առկայության դեպքում թրոմբը լուծվում է 20 րոպեի ընթացքում: Ստրեպտոկոկի որոշ շտամներ շատ դանդաղ են լուծում ֆիբրինը, ուստի ջրային բաղնիքում կանգնելուց 2 ժամ անց փորձանոթները տեղափոխում են թերմոստատ և հաջորդ օրը հաշվի են առնվում փորձի արդյունքը։
Ստրեպտոկոկի դասակարգում. Ստրեպտոկոկները սկզբում դասակարգվել են ըստ իրենց շղթաների երկարության (Streptococcus longus, Streptococcus brevis): Այս բաժանումը պարզվեց, որ անհիմն է, քանի որ այս նշանը շատ անկայուն է:
Schottmüller-ի դասակարգումն ավելի ռացիոնալ է՝ հիմնված streptococci-ի և էրիթրոցիտների հարաբերակցության վրա։ Կախված արյան ագարի վրա աճի բնույթից, առանձնանում են ստրեպտոկոկի հետևյալ տեսակները.

հեմոլիտիկ streptococcus - Streptococcus haemolyticus լուծում է կարմիր արյան բջիջները (նկ. 65);
viridans streptococcus - Streptococcus viridans-ը արյան ագարի վրա ձևավորում է կանաչավուն մոխրագույն գաղութներ, որոնք շրջապատված են ձիթապտղի-կանաչավուն գույնի անթափանց գոտիներով.
ոչ հեմոլիտիկ streptococcus - Streptococcus anhaemolyticus-ը որևէ փոփոխություն չի առաջացնում արյան ագարի վրա:

Բրինձ. 63. Ստաֆիլոկոկը թարախի մեջ. Գրամ բիծ.
Բրինձ. 66. Streptococcus թարախի մեջ. Գրամ բիծ.

Հեղուկ նյութը կիրառվում է ապակե սլայդի վրա, օգտագործելով օղակ կամ Pasteur pipette: Եթե նյութը հաստ է, ապա այն աղում են ապակու վրա՝ աղի լուծույթի կաթիլով: Շվաբրից ստացված նյութը կիրառվում է ստերիլիզացված ապակե սլայդի վրա:
Երբ մանրադիտակի տակ հայտնաբերվում են շղթաներում տեղակայված գրամ-դրական կոկիները, հիվանդության streptococcal etiology-ը փորձնականորեն հաստատվում է:
Այնուհետև նյութը պետք է դրվի շաքարավազի և արյան ագարի թիթեղների վրա՝ մեկուսացված գաղութներ ստանալու և մաքուր մշակույթը մեկուսացնելու համար: Ստրեպտոկոկի փոքր (0,5 մմ), հարթ, չոր, մոխրագույն, թափանցիկ գաղութները հնարավորություն են տալիս տարբերակել streptococcus-ի տեսակը (հեմոլիտիկ, viridans, ոչ հեմոլիտիկ):
Ստրեպտոկոկի նվազող ունակությունը որոշելու համար 0,1 մլ 18-ժամյա փորձնական արգանակի մշակույթը պատվաստվում է 5 մլ կաթի մեջ մեթիլեն կապույտով (միջավայրը բաղկացած է ստերիլ յուղազերծված կաթից, որին ավելացվում է մեթիլեն կապույտի 1% ջրային լուծույթ։ 100 մլ կաթի համար 2 մլ) և դնել 37° թերմոստատի մեջ 24 ժամ։ Դրական ռեակցիայի դեպքում կաթը գունաթափվում է բացասական ռեակցիայով, միջավայրի գույնը չի փոխվում։
Ստրեպտոկոկի վիրուլենտությունը և թունավորությունը որոշելու համար նապաստակին ներմաշկային ներարկումով ներարկում են 200-400 միլիոն մանրէային մարմին: 24-48 ժամ հետո կուլտուրայի ներդրման վայրում հայտնվում է տարբեր աստիճանի բորբոքային ռեակցիա՝ նեկրոզով կամ առանց դրա:
Հեմոլիտիկ streptococci-ի նույնականացումն իրականացվում է նաև ագլյուտինացիայի և տեղումների ռեակցիայի միջոցով:
Ագլյուտինացման ռեակցիա. Ֆիզիոլոգիական լուծույթի մեկ կաթիլ և A, B, C, D խմբերի ագլյուտինացիոն շիճուկների մի կաթիլ (ամբողջական կամ նոսրացված ֆիզիոլոգիական լուծույթով 1:2 կամ 1:10) կիրառվում են ապակե սլայդի վրա՝ օգտագործելով Pasteur առանձին պիպետներ, որոնց մեջ կաթիլ է. ավելացվում է ուսումնասիրվող արգանակի մշակույթը: Եթե մշակույթը շատ հատիկավոր չէ և չի տալիս ինքնաբուխ ագլյուտինացիա, ապա կես ժամվա ընթացքում կարելի է որոշել streptococcus խումբը: Բացի խմբից, հնարավոր է որոշել streptococcus-ի տեսակը A խմբում: Տպագրումն իրականացվում է նաև ապակու ագլյուտինացիայի ռեակցիայի միջոցով տիպային շիճուկներով և նույն մեթոդով, ինչ խմբի որոշմամբ:
Հատուկ կանխարգելում և թերապիա. Ստրեպտոկոկային հիվանդությունների դեպքում պատվաստումը և պատվաստաթերապիան լայնորեն չեն կիրառվում: Առավել հաճախ օգտագործվում է պոլիվալենտ հակաստրեպտոկոկային շիճուկ: Սուլֆոնամիդային դեղամիջոցները բարձր ակտիվ են streptococcal հիվանդությունների բուժման մեջ: Այս դեղերը, ինչպես բանավոր ընդունվելիս, այնպես էլ տեղային կամ պարենտերալ օգտագործման դեպքում, ունեն կտրուկ արգելակող ազդեցություն streptococci-ի վրա: Ստրեպտոկոկային վարակների բուժման համար մեծ հաջողությամբ օգտագործվում են հակաբիոտիկները՝ պենիցիլինը, տետրացիկլինը և այլն։

Դասագիրքը բաղկացած է յոթ մասից. Առաջին մասը՝ «Ընդհանուր մանրէաբանություն», պարունակում է տեղեկատվություն բակտերիաների մորֆոլոգիայի և ֆիզիոլոգիայի մասին: Երկրորդ մասը նվիրված է բակտերիաների գենետիկային: Երրորդ մասը՝ «Կենսոլորտի միկրոֆլորան», ուսումնասիրում է շրջակա միջավայրի միկրոֆլորան, նրա դերը բնության մեջ նյութերի ցիկլում, ինչպես նաև մարդու միկրոֆլորան և դրա նշանակությունը: Չորրորդ մասը՝ «Վարակության ուսումնասիրությունը», նվիրված է միկրոօրգանիզմների պաթոգեն հատկություններին, նրանց դերին վարակիչ գործընթացում, ինչպես նաև պարունակում է տեղեկատվություն հակաբիոտիկների և դրանց գործողության մեխանիզմների մասին: Հինգերորդ մասը՝ «Իմունիտետի վարդապետությունը», պարունակում է ժամանակակից պատկերացումներ անձեռնմխելիության մասին: Վեցերորդ մասը՝ «Վիրուսները և դրանց պատճառած հիվանդությունները», ներկայացնում է տեղեկատվություն վիրուսների հիմնական կենսաբանական հատկությունների և դրանց պատճառած հիվանդությունների մասին։ Մաս յոթերորդը՝ «Մասնավոր բժշկական մանրէաբանություն» - պարունակում է տեղեկատվություն բազմաթիվ վարակիչ հիվանդությունների հարուցիչների մորֆոլոգիայի, ֆիզիոլոգիայի, պաթոգեն հատկությունների, ինչպես նաև դրանց ախտորոշման, հատուկ կանխարգելման և բուժման ժամանակակից մեթոդների մասին:

Դասագիրքը նախատեսված է բարձրագույն բժշկական ուսումնական հաստատությունների, բուհերի ուսանողների, ասպիրանտների և ուսուցիչների, բոլոր մասնագիտությունների մանրէաբանների և գործող բժիշկների համար։

5-րդ հրատարակություն՝ վերանայված և ընդլայնված

Գիրք:

գ) հարթ, ավելի փոքր գաղութներ՝ հարթ եզրերով. ձևավորել ոչ վիրուսային մշակույթներ:

Ամենապարզ դասակարգումը հիմնված է streptococci-ի և կարմիր արյան բջիջների հարաբերակցության վրա: Կան:

– β-հեմոլիտիկ streptococci – երբ աճում է արյան ագարի վրա, գաղութի շուրջ կա հեմոլիզի հստակ գոտի (տե՛ս գույնը ներառյալ, նկ. 93ա);

– ?-հեմոլիտիկ streptococci – գաղութի շրջակայքում կա կանաչավուն գույն և մասնակի հեմոլիզ (կանաչացումը պայմանավորված է օքսիհեմոգլոբինի մետեմոգլոբինի փոխակերպմամբ, տես գույնը, Նկար 93b);

– ?1-հեմոլիտիկ streptococci-ը, համեմատած ?-հեմոլիտիկ streptococci-ի հետ, կազմում է հեմոլիզի ավելի քիչ արտահայտված և պղտոր գոտի;

–?– և?1-streptococci կոչվում են S. viridans(viridans streptococci);

– β-ոչ հեմոլիտիկ streptococci-ը հեմոլիզ չի առաջացնում պինդ սննդային միջավայրի վրա:

բ) erysipelas – վերքի վարակ (մաշկի և ենթամաշկային հյուսվածքի ավշային անոթների բորբոքում).

գ) վերքերի թարախային բարդություններ (հատկապես պատերազմի ժամանակ)՝ թարախակույտ, ֆլեգմոն, սեպսիս և այլն;

դ) կոկորդի ցավ՝ սուր և քրոնիկ.

ե) sepsis՝ սուր sepsis (սուր էնդոկարդիտ); քրոնիկ սեպսիս (քրոնիկ էնդոկարդիտ); հետծննդյան (հետծննդյան) sepsis;

զ) ռևմատիզմ;

է) թոքաբորբ, մենինգիտ, եղջերաթաղանթի սողացող խոց (pneumococcus);

ը) կարմիր տենդ;

Թեև մարդկանց համար ախտածին streptococci-ների մեծ մասը պատկանում է A սերոխմբին, D և B սերոխմբերի streptococci-ները նույնպես կարևոր դեր են խաղում մարդու D-ի (էնտերոկոկերի) պաթոլոգիայում, որպես վերքերի վարակների, տարբեր թարախային վիրաբուժական հիվանդությունների, թարախային հիվանդություններ: հղի կանայք, հետծննդյան կանայք և գինեկոլոգիական հիվանդները, վարակում են երիկամները, միզապարկը, առաջացնում սեպսիս, էնդոկարդիտ, թոքաբորբ, սննդային թունավոր վարակներ (էնտերոկոկի պրոտեոլիտիկ տարբերակներ): Streptococcus serogroup B ( S. agalactiae) հաճախ նորածինների մոտ հիվանդություններ են առաջացնում՝ շնչուղիների ինֆեկցիաներ, մենինգիտ, սեպտիկեմիա։ Համաճարակաբանորեն դրանք կապված են այս տեսակի streptococci-ի տեղափոխման հետ մայրական և ծննդատների անձնակազմում:

Ստրեպտոկոկի պաթոգենության հիմնական գործոնները.

7. Քիմոտաքսիսին արգելակող գործոնը (ամինոպեպտիդազը) ճնշում է նեյտրոֆիլ ֆագոցիտների շարժունակությունը։

8. Հիալուրոնիդազը ներխուժման գործոն է:

9. Պղտորության գործոն – շիճուկի լիպոպրոտեինների հիդրոլիզ:

11. DNase (A, B, C, D) – ԴՆԹ հիդրոլիզ:

13. Ստրեպտոկոկի արտահայտված ալերգենիկ հատկությունները, որոնք առաջացնում են օրգանիզմի զգայունացում։

Ստրեպտոկոկի տարբեր հիվանդություններ առաջացնելու ունակությունը կախված է.

բ) streptococci-ում տարբեր պաթոգենության գործոնների առկայությունը.

ե) streptococci-ի պյոգենիկ և սեպտիկ ֆունկցիաները.

զ) A սերոխմբի streptococci-ի մեծ քանակությամբ սերովարների առկայությունը M-հակագենի համար.

1) այս հիվանդությունները, որպես կանոն, առաջանում են սուր streptococcal վարակներից հետո (տոնզիլիտ, կարմիր տենդ);

IPM-ը կարող է օգտագործվել նաև streptococcal polysaccharide անտիգենների հայտնաբերման համար:

ՊՆԵՎՄՈԿՈԿՈՒՍ

Աղյուսակ 20

Ստրեպտոկոկի որոշ կատեգորիաների տարբերակում

ՍԿԱՐԼԱՏԻՆԱՅԻ մանրէաբանություն

Ստրեպտոկոկային վարակի հարուցիչը. Ստրեպտոկոկային վարակներ

Գիրք:

Նորություն կայքում

Միլլերի երազանքի գրքում երազանքի բնակարանի մեկնաբանություն

Ծույլ վարսակի ալյուրի բաղադրատոմսերը բանկաում

Ամերիկյան ասացվածքներ և ասացվածքներ Ամերիկյան ասացվածքներ թարգմանությամբ

Երազանքի մեկնաբանություն. Ինչու՞ եք երազում միջանցքի մասին:

Կարտոֆիլով ապուրներ պատրաստելը

Ամենահայտնի

Տեսեք, թե ինչ է «ՏՅՈՒՐ»-ը սկանդինավյան դիցաբանության այլ բառարաններում Տյուրի Աստվածը

«Բնական շրջան - Ուրալ» թեմայով շնորհանդես Ուրալ թեմայով աշխարհագրության շնորհանդես

Արհեստական ինտելեկտ. ինչ են մեզ խոստանում և ինչ ենք վտանգում AI-ն արվեստում

Հետազոտական աշխատանք աստղագիտության մեջ

Ռեֆերատ՝ հիմնված Ռոբերտ Կիոսակիի «Հարուստ հայրիկ աղքատ հայրիկ Ռոբերտ Կիոսակիի խելացի մտքերը» գրքի հիման վրա

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ԲԱԺԻՆՆԵՐ