| Komponen | ||
| Zat aktif |
||
| Zidovudin | ||
| Eksipien |
||
| Asam klorida pekat | ||
| Natrium hidroksida | ||
| Air untuk suntikan | ||
Catatan:
Asam klorida pekat atau natrium hidroksida digunakan.
Keterangan:Larutan tidak berwarna transparan atau sedikit opalescent, praktis bebas dari inklusi mekanis.
Kelompok farmakoterapi:Agen antivirus [HIV]. ATX:J.05.A.F.01 Zidovudin
Farmakodinamik:Mekanisme aksi
Zidovudine adalah obat antivirus, analog timidin, yang sangat aktif secara in vitro melawan retrovirus, termasuk human immunodeficiency virus (HIV). mengalami fosforilasi pada sel yang terinfeksi dan sel utuh untuk membentuk monofosfat melalui timidin kinase seluler. Fosforilasi selanjutnya dari zidovudine monophosphate menjadi zidovudine diphosphate dan kemudian menjadi zidovudine triphosphate masing-masing dikatalisis oleh timidilat kinase seluler dan kinase nonspesifik.
Zidovudine trifosfat bertindak sebagai penghambat dan substrat untuk transkriptase balik virus. Pembentukan DNA proviral dihambat oleh penggabungan zidovudine trifosfat ke dalam rantainya, yang menyebabkan pemutusan rantai. Persaingan zidovudine triphosphate dengan reverse transkriptase HIV kira-kira 100 kali lebih kuat dibandingkan dengan DNA polimerase a seluler manusia.
Antagonisme antara zidovudine dan obat antiretroviral lainnya (, dan) tidak diamati secara in vitro.
Perkembangan resistensi terhadap analog timidin (salah satunya) terjadi sebagai akibat dari akumulasi bertahap mutasi spesifik pada 6 kodon (41, 67, 70, 210, 215 dan 219) dari reverse transkriptase HIV. Virus memperoleh resistensi fenotipik terhadap analog timidin sebagai akibat dari mutasi gabungan pada kodon 41 dan 215 atau akumulasi setidaknya 4 dari 6 mutasi. Mutasi ini tidak menyebabkan resistensi silang terhadap analog nukleosida lainnya, sehingga memungkinkan penggunaan inhibitor transkriptase balik lainnya di masa depan untuk pengobatan infeksi HIV.
Dua jenis mutasi menyebabkan perkembangan resistensi obat ganda.
Dalam satu kasus, mutasi terjadi pada kodon 62, 75, 77, 116 dan 151 dari reverse transkriptase HIV, dan dalam kasus kedua kita berbicara tentang mutasi T69S dengan penyisipan 6 pasangan basa nitrogen pada posisi ini, yang disertai dengan munculnya resistensi fenotipik terhadap zidovudine, dan juga terhadap nucleoside reverse transkriptase inhibitor (NRTI) lainnya. Kedua jenis mutasi ini secara signifikan membatasi pilihan terapi untuk infeksi HIV.
Penurunan sensitivitas in vitro isolat HIV terhadap zidovudine diamati selama pengobatan infeksi HIV jangka panjang dengan zidovudine. Data yang tersedia menunjukkan bahwa pada tahap awal infeksi HIV, frekuensi dan tingkat desensitisasi in vitro secara signifikan lebih sedikit dibandingkan pada tahap penyakit selanjutnya.
Saat ini, hubungan antara sensitivitas terhadap zidovudine in vitro dan efek klinis terapi belum diteliti. Pengujian kerentanan in vitro belum distandarisasi dan hasilnya dapat bervariasi tergantung pada faktor metodologi.
Penelitian in vitro terhadap zidovudine yang dikombinasikan dengan lamivudine menunjukkan bahwa isolat virus yang resistan terhadap zidovudine menjadi rentan terhadap AZT sekaligus menjadi resisten terhadap lamivudine. Studi klinis telah menunjukkan bahwa penggunaan zidovudine dalam kombinasi dengan lamivudine memperlambat munculnya jenis virus yang resistan terhadap zidovudine pada pasien yang sebelumnya belum menerima terapi antiretroviral (APT). banyak digunakan sebagai komponen kombinasi APT bersama dengan obat antiretroviral lain dari kelas yang sama (NRTI) atau kelas lain (HIV protease inhibitor (HIV PIs), non-nucleoside reverse Transcriptase inhibitor (NNRTI)).
Farmakokinetik:Pengisapan
Pada pasien yang menerima infus obat Retrovir setiap jam dengan dosis 1-5 mg/kg 3-6 kali sehari, farmakokinetik AZT tidak bergantung pada dosis. Rata-rata konsentrasi zidovudine dalam plasma pada kondisi stabil maksimum (C ssmax) dan minimum (C ssmin) pada orang dewasa setelah infus 1 jam 2,5 mg/kg setiap 4 jam masing-masing adalah 4,0 dan 0,4 µmol (atau 1,1 dan 0,1 mg/ml).
Distribusi
Dalam penelitian dengan zidovudine intravena, waktu paruh plasma terminal rata-rata adalah 1,1 jam, pembersihan total rata-rata adalah 27,1 mL/menit/kg, dan volume distribusi yang terlihat adalah 1,6 L/kg.
Pada orang dewasa, rasio rata-rata konsentrasi zidovudine dalam cairan serebrospinal terhadap plasma 2 jam setelah pemberian dosis adalah sekitar 0,5. Data menunjukkan bahwa ia melintasi plasenta dan ditemukan dalam cairan ketuban dan darah janin. juga telah ditemukan dalam air mani dan ASI.
Pengikatan protein plasma relatif rendah, 34-38%, sehingga interaksi dengan obat lain yang mempengaruhi pengikatan AZT dengan protein plasma kecil kemungkinannya.
Metabolisme
Zidovudine 5'-glucuronide adalah metabolit akhir utama dari zidovudine, ditentukan dalam plasma dan urin dan menyumbang sekitar 50-80% dari dosis obat yang diekskresikan oleh ginjal. 3"-amino-3"-deoxythymidine (AMT) diidentifikasi sebagai metabolit AZT setelah pemberian obat secara intravena.
Pemindahan
Klirens zidovudine di ginjal jauh lebih besar daripada klirens kreatinin, yang menunjukkan eliminasi AZT yang dominan melalui sekresi tubulus.
Kelompok pasien khusus
Anak-anak
Pada anak di atas usia 5-6 bulan, parameter farmakokinetiknya mirip dengan orang dewasa. Setelah pemberian zidovudine intravena dengan dosis 80 mg/m2, 120 mg/m2 dan 160 mg/m2 luas permukaan tubuh diperoleh nilai C ssmax sebesar 1,46 μg/ml, 2,26 μg/ml dan 2,96 μg/ ml, masing-masing. Pada anak-anak, rasio rata-rata konsentrasi zidovudine dalam cairan serebrospinal dan plasma darah bervariasi dari 0,52 hingga 0,85 0,5-4 jam setelah minum obat secara oral dan 0,87 1-5 jam setelah infus intravena satu jam. Selama infus intravena, rasio rata-rata konsentrasi obat dalam plasma dan cairan serebrospinal pada kondisi stabil adalah sekitar 0,24. Ketika diberikan secara intravena, waktu paruh rata-rata dan pembersihan total masing-masing adalah 1,5 jam dan 30,9 ml/menit/kg. Metabolit utamanya adalah zidovudine 5'-glucuronide. Setelah pemberian intravena, 29% dosis obat diekskresikan tidak berubah melalui ginjal, 45% dosis diekskresikan sebagai glukuronida.
Klirens AZT di ginjal jauh melebihi klirens kreatinin, hal ini menunjukkan adanya sekresi tubulus yang signifikan.
Data farmakokinetik menunjukkan bahwa glukuronidasi AZT di
pada bayi baru lahir dan bayi berkurang, yang menyebabkan peningkatan bioavailabilitas. Penurunan klirens dan waktu paruh yang lebih lama terjadi pada bayi baru lahir yang berumur kurang dari 14 hari, kemudian parameter farmakokinetiknya menjadi serupa dengan orang dewasa.
Pasien lanjut usia
Farmakokinetik zidovudine pada pasien di atas 65 tahun belum diteliti.
Pasien dengan gangguan fungsi ginjal
Pada pasien dengan gangguan ginjal progresif, konsentrasi maksimum zidovudine dalam plasma meningkat 50% dibandingkan pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Paparan sistemik AZT (area di bawah kurva waktu konsentrasi (AUC)) meningkat 100%, waktu paruh tidak berubah secara signifikan. Ketika fungsi ginjal terganggu, akumulasi signifikan dari metabolit utama zidovudine 5'-glucuronide diamati, namun tidak ada tanda-tanda efek toksik yang terdeteksi.
Hemodialisis dan dialisis peritoneal tidak mempengaruhi ekskresi AZT, sedangkan ekskresi AZT 5'-glukuronida ditingkatkan.
Pasien dengan disfungsi hati
Jika fungsi hati terganggu, akumulasi AZT dapat terjadi karena penurunan glukuronidasi, yang mungkin memerlukan penyesuaian dosis obat, namun karena data yang tersedia terbatas, rekomendasi yang tepat tidak dapat diberikan.
Kehamilan
Farmakokinetik AZT dipelajari dalam sebuah penelitian pada 8 wanita selama trimester terakhir kehamilan. Ketika kehamilan berlanjut, tidak ada tanda-tanda akumulasi zidovudine yang diamati. Farmakokinetik zidovudine serupa dengan orang dewasa yang tidak hamil. Konsentrasi plasma zidovudine pada bayi saat lahir serupa dengan konsentrasi plasma pada ibu, konsisten dengan pelepasan zidovudine secara pasif melalui plasenta.
Indikasi:Manifestasi infeksi HIV yang parah pada pasien AIDS ketika Retrovir tidak mungkin dipakai secara oral.
Infeksi HIV pada ibu hamil, mulai usia kehamilan 14 minggu, dan bayi baru lahir untuk mengurangi frekuensi penularan HIV secara vertikal.
Kontraindikasi:Hipersensitivitas terhadap zidovudine atau komponen obat lainnya;
Neutropenia (jumlah neutrofil kurang dari 0,75x 10 9/l);
Penurunan kandungan hemoglobin (kurang dari 75 g/l atau 4,65 mmol/l).
Dengan hati-hati:Dianjurkan untuk meresepkan obat dengan hati-hati kepada pasien di bawah usia 3 bulan, karena Data yang terbatas tidak memungkinkan kami untuk merumuskan rekomendasi yang jelas mengenai rejimen dosis obat untuk menekan hematopoiesis sumsum tulang, defisiensi vitamin B12 dan asam folat, dan gagal hati.
Kehamilan dan menyusui:Kesuburan
Tidak ada data mengenai efek obat Retrovir® pada fungsi reproduksi perempuan. Pada pria, memakai Retrovir® tidak mempengaruhi komposisi sperma, morfologi dan motilitas sperma.
Kehamilan
Zidovudine melintasi plasenta. Retrovir dapat digunakan sebelum usia kehamilan 14 minggu hanya jika potensi manfaatnya bagi ibu lebih besar daripada risikonya terhadap janin. Ada laporan mengenai sedikit peningkatan konsentrasi laktat serum yang bersifat sementara, yang mungkin disebabkan oleh disfungsi mitokondria pada neonatus dan bayi yang terpapar NRTI dalam masa rahim atau perinatal.
Signifikansi klinis dari peningkatan sementara konsentrasi laktat serum tidak diketahui. Jarang sekali ada laporan tentang keterlambatan perkembangan, kejang, dan gangguan neurologis lainnya (misalnya, peningkatan tonus otot). Namun, hubungan sebab akibat antara kejadian ini dan paparan NRTI intrauterin atau perinatal belum diketahui. Data ini tidak mempengaruhi rekomendasi penggunaan APT selama kehamilan untuk mencegah penularan HIV vertikal.
Pencegahan penularan HIV dari ibu ke janin
Dalam uji coba ACTG 076, penggunaan zidovudine setelah 14 minggu kehamilan diikuti dengan pemberian neonatal menghasilkan penurunan kejadian penularan vertikal HIV (tingkat infeksi sebesar 23% pada kelompok plasebo dibandingkan dengan 8% pada kelompok zidovudine). Terapi zidovudine oral dimulai antara minggu ke 14 dan 34 kehamilan dan dilanjutkan hingga permulaan persalinan. Saat melahirkan, itu diberikan secara intravena. Bayi baru lahir menerimanya secara oral sampai usia 6 minggu. Bayi baru lahir yang tidak dapat meminum obat secara oral diberikan melalui suntikan. Dalam sebuah penelitian, monoterapi zidovudine yang diberikan secara oral kepada wanita hamil mulai dari usia kehamilan 36 minggu hingga melahirkan menghasilkan penurunan yang signifikan dalam kejadian penularan HIV dari ibu ke janin (tingkat infeksi sebesar 19% pada kelompok plasebo versus 9% pada kelompok plasebo. kelompok AZT). Dalam penelitian ini, ibu tidak menyusui bayinya. Efek jangka panjang dari zidovudine pada anak-anak yang terpapar zidovudine dalam kandungan atau periode neonatal tidak diketahui. Berdasarkan data karsinogenisitas dan mutagenisitas pada hewan, kemungkinan terjadinya efek karsinogenik pada manusia tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan. Signifikansi data ini terhadap bayi yang terinfeksi dan tidak terinfeksi yang terpapar zidovudine tidak diketahui. Namun, wanita hamil yang mempertimbangkan penggunaan zidovudine selama kehamilan harus mempertimbangkan data ini.
Masa menyusui
Dari hematopoiesis dan sistem limfatik
Umum: anemia (yang mungkin memerlukan transfusi darah), neutropenia, dan leukopenia. Anemia lebih sering terjadi ketika mengonsumsi obat dosis tinggi (1200-1500 mg/hari) dan pada pasien pada tahap akhir infeksi HIV, khususnya ketika konsentrasi limfosit CD4 kurang dari 100 sel/μl. Akibatnya, pengurangan dosis atau penghentian terapi mungkin diperlukan. Insiden neutropenia lebih tinggi pada pasien yang memiliki jumlah neutrofil, kadar hemoglobin, dan kadar vitamin B12 serum yang rendah sebelum pengobatan.
Jarang: trombositopenia dan pansitopenia (dengan hipoplasia sumsum tulang).
Jarang: aplasia eritrosit sejati.
Sangat jarang: anemia aplastik.
Metabolisme dan nutrisi
Umum: hiperlaktatemia.
Jarang: asam laktat, anoreksia. Redistribusi dan/atau akumulasi lemak subkutan (perkembangan fenomena ini bergantung pada banyak faktor, termasuk kombinasi obat antiretroviral).
Dari sistem saraf pusat dan perifer
Sangat umum: sakit kepala.
Umum: pusing.
Jarang: insomnia, paresthesia, mengantuk, penurunan kecepatan berpikir, kejang.
Dari bidang mental
Jarang: kecemasan, depresi.
Dari sistem kardiovaskular
Jarang: kardiomiopati.
Dari sistem pernafasan, organ dada dan mediastinum
Jarang: sesak napas.
Jarang: batuk.
Dari saluran pencernaan
Sangat umum: mual.
Umum: muntah, sakit perut, diare.
Jarang: perut kembung.
Jarang: pigmentasi mukosa mulut, gangguan pengecapan, dispepsia.
Dari hati, saluran empedu dan pankreas
Umum: peningkatan kadar bilirubin dan aktivitas enzim hati.
Jarang: kerusakan hati, seperti hepatomegali parah dengan steatosis; pankreatitis.
Dari kulit dan lemak subkutan
Jarang: ruam, kulit gatal.
Jarang: pigmentasi pada kuku dan kulit, urtikaria, peningkatan keringat.
Dari sistem muskuloskeletal
Umum: mialgia.
Jarang: miopati.
Dari sistem kemih
Jarang: sering buang air kecil.
Dari sistem endokrin
Jarang: ginekomastia.
Reaksi umum dan lokal
Seringkali: malaise.
Jarang: demam, sindrom nyeri umum, asthenia.
Jarang: menggigil, nyeri dada, sindrom mirip flu.
Reaksi merugikan yang terjadi saat menggunakan obat Retrovir® untuk mencegah penularan infeksi HIV dari ibu ke janin
Wanita hamil menoleransi Retrovir® dengan baik pada dosis yang dianjurkan. Pada anak-anak, terjadi penurunan kadar hemoglobin, namun tidak memerlukan transfusi darah. Anemia hilang 6 minggu setelah selesainya terapi dengan Retrovir®.
Overdosis:Gejala
Kemungkinan rasa lelah, sakit kepala, muntah; sangat jarang - perubahan parameter darah. Ada satu laporan overdosis dengan jumlah zidovudine yang tidak diketahui, dimana konsentrasi zidovudine dalam darah adalah 16 kali konsentrasi terapeutik biasa, namun tidak ada gejala klinis, biokimia atau hematologi.
Ketika digunakan dalam studi klinis dengan dosis maksimum 7,5 mg/kg berat badan yang diinfuskan setiap 4 jam selama 2 minggu, satu dari 5 pasien mengalami kecemasan, 4 pasien sisanya tidak mengalami reaksi merugikan.
Perlakuan
Terapi simtomatik. Hemodialisis dan dialisis peritoneal tidak terlalu efektif dalam menghilangkan AZT dari tubuh, tetapi meningkatkan pembuangan metabolit glukuronidanya.
Interaksi:Zidovudine terutama diekskresikan sebagai metabolit tidak aktif, yaitu konjugat glukuronida yang terbentuk di hati. Obat dengan jalur eliminasi serupa berpotensi menghambat metabolisme zidovudine. digunakan dalam kombinasi APT bersama dengan NRTI lain dan obat dari kelompok lain (HIV II, NNRTI).
Daftar interaksi yang tercantum di bawah ini tidak boleh dianggap lengkap, namun merupakan tipikal obat yang memerlukan penggunaan zidovudine secara hati-hati.
Dampaknya terhadap kemampuan mengemudikan kendaraan. Menikahi dan bulu.:Dampak Retrovir® pada kemampuan mengendarai mobil atau mengoperasikan mesin belum diteliti. Namun, efek buruk pada kemampuan ini kecil kemungkinannya berdasarkan farmakokinetik obat. Namun, ketika memutuskan apakah akan mengendarai mobil atau memindahkan mesin, Anda harus mempertimbangkan kondisi pasien dan kemungkinan terjadinya reaksi yang merugikan (pusing, mengantuk, lesu, kejang).
Bentuk pelepasan/dosis:Larutan infus 10 mg/ml.
Kemasan:Larutan infus 200 mg/20 ml dalam botol kaca pelindung cahaya netral dengan sumbat karet klorobutil dan tutup aluminium dengan sisipan plastik.
5 botol masing-masing dalam kemasan blister plastik beserta petunjuk penggunaan ditempatkan dalam kotak karton.
Kondisi penyimpanan:Pada suhu tidak melebihi 30°C di tempat terlindung dari cahaya.
Jauhkan dari jangkauan anak-anak.
Sebaiknya sebelum tanggal:Jangan gunakan setelah tanggal kedaluwarsa yang tertera pada kemasan.
Ketentuan pengeluaran dari apotek: Dengan resep dokter Nomor pendaftaran: P N014790/01 Tanggal registrasi: 19.12.2008 Pemilik Sertifikat Pendaftaran:ViiV Healthcare Inggris Terbatas Inggris Raya Pabrikan: Kantor Perwakilan: Perdagangan GlaxoSmithKline, JSC Tanggal pembaruan informasi: 25.10.2015 Instruksi bergambarKomposisi dan bentuk pelepasan obat
Solusi untuk infus transparan, tidak berwarna atau kuning muda, praktis bebas dari kotoran mekanis.
Eksipien: asam klorida, natrium hidroksida, air untuk injeksi.
20 ml - botol kaca gelap (5) - kemasan plastik kontur (1) - kemasan karton.
efek farmakologis
Obat ini adalah penghambat transkriptase balik nukleosida, analog timidin. Aktif melawan HIV. Setelah memasuki sel, zidovudine secara berurutan dimetabolisme menjadi zidovudine triphosphate, yang bersaing dengan substrat alami timidin trifosfat untuk berintegrasi ke dalam rantai DNA polimerase yang bergantung pada RNA virus (reverse transkriptase), sehingga menekan replikasi dan pertumbuhan DNA virus. Kemampuan AZT dalam menghambat reverse transkriptase HIV 100-300 kali lebih tinggi dibandingkan kemampuan menghambat DNA polimerase manusia.
Farmakokinetik
Setelah pemberian oral, dengan cepat dan hampir seluruhnya diserap dari saluran pencernaan. Menembus BBB dan penghalang plasenta. Pengikatan protein - 30-38%. Dimetabolisme di hati.
T1/2 setelah pemberian oral dan pemberian intravena - 1 jam Diekskresikan dalam urin: 14-18% - tidak berubah, 60-74% - dalam bentuk metabolit.
Indikasi
Infeksi HIV (pada orang dewasa dan anak di atas 3 bulan): manifestasi primer (stadium 2B, 2B menurut klasifikasi V.I. Pokrovsky) dengan penurunan jumlah limfosit CD4 di bawah 400-500/μl, tahap inkubasi (stadium 1), stadium sekunder penyakit (3A, 3B, 3B), stadium infeksi akut (2A), anak tanpa gejala penyakit, mengalami penurunan status kekebalan tubuh secara signifikan. Pencegahan infeksi akibat kerja pada orang yang menerima suntikan dan luka ketika bekerja dengan bahan yang terkontaminasi HIV, dan infeksi HIV transplasental pada janin.
Kontraindikasi
Neutropenia (jumlah neutrofil kurang dari 750/μl), kadar hemoglobin di bawah 7,5 g/dl, hipersensitivitas terhadap zidovudine, penggunaan bersamaan dengan stavudine, doxorubicin, dan obat lain yang mengurangi aktivitas antivirus zidovudine.
Dosis
Hal ini ditentukan secara individual dan tergantung pada stadium penyakit, tingkat pelestarian cadangan sumsum tulang, berat badan pasien, dan respon terhadap pengobatan.
Untuk pemberian oral pada orang dewasa - 500-600 mg/hari, frekuensi pemberian - 2-5 kali/hari; anak usia 3 bulan sampai 12 tahun - 360-720 mg/m2/hari dalam 4 dosis.
IV untuk dewasa - 1-2 mg/kg setiap 4 jam; anak-anak - 120 mg/m2 setiap 6 jam.
Efek samping
Dari sistem hematopoietik: myelosupresi, anemia, neutropenia, leukopenia, limfadenopati, trombositopenia, pansitopenia dengan hipoplasia sumsum tulang, anemia aplastik atau hemolitik.
Dari sistem pencernaan: mual, muntah, pencernaan yg terganggu, disfagia, anoreksia, gangguan pengecapan, diare, perut kembung, kembung, pigmentasi atau ulserasi pada mukosa mulut, hepatitis, hepatomegali dengan steatosis, penyakit kuning, hiperbilirubinemia, peningkatan aktivitas enzim hati, pankreatitis, peningkatan aktivitas serum amilase .
Dari sistem saraf: sakit kepala, pusing, paresthesia, insomnia, mengantuk, lemah, lesu, penurunan kinerja mental, tremor, kejang; kecemasan, depresi, kebingungan, mania.
Dari indra: edema makula, ambliopia, fotofobia, vertigo, gangguan pendengaran.
Dari sistem pernapasan: sesak napas, batuk, rinitis, sinusitis.
Dari sistem kardiovaskular: kardiomiopati, pingsan.
Dari sistem kemih: sering atau sulit buang air kecil, hiperkreatininemia.
Dari sistem endokrin dan metabolisme: asidosis laktat, ginekomastia.
Dari sistem muskuloskeletal: mialgia, miopati, spasme otot, miositis, rhabdomyolysis, peningkatan aktivitas CK, LDH.
Reaksi dermatologis: pigmentasi kuku dan kulit, peningkatan keringat, sindrom Stevens-Johnson, nekrolisis epidermal toksik.
Reaksi alergi: ruam kulit, gatal, urtikaria, angioedema, vaskulitis, reaksi anafilaksis.
Yang lain: malaise, dan dada, demam, sindrom mirip flu, nyeri di berbagai lokalisasi, menggigil, perkembangan infeksi sekunder, redistribusi jaringan adiposa.
Interaksi obat
Obat-obatan yang dimetabolisme di hati melalui konjugasi dengan asam glukuronat (parasetamol, indometasin, ketoprofen, kodein, morfin, oksazepam, lorazepam, simetidin, sulfonamid) secara teoritis dapat bersaing dengan AZT untuk metabolisme dan mengurangi pembersihannya. Oleh karena itu, dengan penggunaan simultan, risiko timbulnya efek toksik dari AZT atau obat-obatan yang berinteraksi dengannya meningkat.
Bila digunakan bersamaan dengan pentamidin, amfoterisin, flusitosin, gansiklovir, interferon, vincristine, vinblastine, doxorubicin, risiko timbulnya efek toksik meningkat
Ketika digunakan bersamaan dengan ribavirin, antagonisme efek antivirus telah terjadi.
instruksi khusus
Gunakan dengan sangat hati-hati pada gagal ginjal dan hati, serta pada pasien usia lanjut, dalam kasus ini, dianjurkan untuk menyesuaikan rejimen dosis tergantung pada dinamika konsentrasi zidovudine dalam darah.
Selama masa pengobatan, perlu dilakukan studi fungsi hati dan darah tepi secara sistematis (dalam 3 bulan pertama pengobatan - setiap 2 minggu; kemudian setidaknya sebulan sekali). Pengobatan harus dihentikan jika kadar hemoglobin kurang dari 7,5 g/dL dan/atau jumlah neutrofil kurang dari 750/µL. Setelah indikator-indikator ini pulih (biasanya setelah istirahat 2 minggu), pengobatan dapat dilanjutkan.
Pengobatan harus dihentikan jika terjadi peningkatan hepatomegali, peningkatan cepat aktivitas transaminase hati, dan perkembangan asidosis laktat.
Kehamilan dan menyusui
Telah ditetapkan bahwa Zidovudine menembus penghalang plasenta.
Tidak diketahui apakah zidovudine diekskresikan dalam ASI, oleh karena itu, jika penggunaan selama menyusui diperlukan, menyusui harus dihentikan.
Bila memungkinkan, profilaksis pascakelahiran harus dimulai dalam waktu 6 jam setelah kelahiran. Zidovudine diberikan secara oral atau, jika ada gangguan gastrointestinal, secara intravena. Di Jerman, durasi profilaksis oral standar dikurangi dari enam menjadi dua (empat) minggu (Vocks-Hauck, 2001).
Pencegahan peningkatan risiko penularan HIV perinatal (kelahiran ganda, kelahiran prematur)
Dalam kasus kelahiran kembar, bayi baru lahir dianjurkan untuk menjalani profilaksis dengan zidovudine selama 4 minggu tanpa adanya faktor risiko tambahan. Bayi prematur harus menerima nevirapine selain zidovudine: satu dosis jika ibu menerima nevirapine pada saat melahirkan, atau dua dosis jika ibu tidak menerima nevirapine. Jika waktu kurang dari satu jam sejak ibu memakai NVP hingga bayi lahir, bayi harus menerima dosis NVP pertama dalam waktu 48 jam setelah lahir (Stringer, 2003). Jika ibu memakai non-virapine sebagai bagian dari kombinasi rejimen ART, dosis untuk bayi baru lahir harus digandakan menjadi 4 mg/kg karena kemungkinan induksi enzim. Selain itu, bayi baru lahir harus menerima profilaksis AZT yang diperpanjang dengan menggunakan rejimen prematur (lihat di atas) selama empat minggu (Ferguson, 2008) hingga enam (CDC, 2008a).
Pencegahan pada risiko penularan HIV perinatal yang sangat tinggi
Pada neonatus dengan faktor risiko tambahan, dianjurkan kombinasi profilaksis dengan zidovudine plus lamivudine. Faktor risiko yang sangat tinggi adalah air ketuban pecah dini, amnionitis, viral load yang tinggi pada ibu sebelum melahirkan, kurangnya pencegahan penularan HIV perinatal, trauma luka pada anak saat operasi caesar, serta aspirasi cairan ketuban hemoragik dari saluran cerna. saluran atau saluran pernapasan anak. Jika terdapat faktor risiko tambahan, dianjurkan agar bayi baru lahir diberikan profilaksis kombinasi dengan zidovudine dan lamivudine, serta dua dosis nevirapine. Namun, hanya ada sedikit data mengenai farmakokinetik obat antiretroviral pada bayi baru lahir.
Pencegahan pada kasus dimana ibu tidak menerima PMTCT selama kehamilan dan persalinan
Profilaksis kombinasi dengan zidovudine dalam kombinasi dengan lamivudine harus dimulai dalam 6-12 jam pertama setelah lahir. Selain itu, profilaksis perinatal dengan nevirapine juga dianjurkan. Jika ibu didiagnosis mengidap infeksi HIV hanya setelah lahir, profilaksis kombinasi yang dimulai dalam waktu 48 jam setelah kelahiran jauh lebih efektif daripada profilaksis tunggal yang dimulai setelah hari ketiga (tingkat penularan vertikal 9,2% berbanding 18,4%; Wade, 1998). Namun, bahkan terlambat memulai profilaksis zidovudine lebih baik daripada tidak sama sekali (risiko infeksi perinatal 18,4% berbanding 26,6%) (lihat Tabel 15.6). Bahkan pemberian profilaksis pasca melahirkan yang sangat terlambat (> 3 hari) akan memberikan manfaat.
Penelitian lebih lanjut tentang pencegahan infeksi HIV pada bayi baru lahir
Tinjauan studi farmakokinetik neonatal disajikan pada Tabel 15.7 (Ronkavilit, 2001 dan 2002; Mirochnik, 2005; Blum, 2006; Chadwick, 2008; Hirt, 2008). Untuk terus meningkatkan pengobatan antiretroviral terhadap infeksi HIV pada wanita hamil dan pencegahan antiretroviral terhadap penularan HIV perinatal, semua data klinis perlu dicatat secara cermat. Amerika Serikat memiliki Pendaftaran Antiretroviral Kehamilan yang membantu melacak semua kemungkinan efek teratogenik obat antiretroviral berdasarkan laporan malformasi. Tabel 15.7. Studi profilaksis antiretroviral pada bayi baru lahir Singkatan Nama DagangDosis harian rata-rataEfek samping yang paling umumRiset AZT Retrovir®2 mg/kg 4 kali sehari 2 mg/kg 2 kali sehari; kemudian 2 mg/kg 3 kali sehari - prematur<35 недель гестации с 15-го дня; недоношенным <30 недель гестации с 29-го дняАнемия, нейтропения Митохондриопатия при применении в комбинации с ламивудином(P)ACTG 076, 316, 321, 353, 354, 358; HIVNET 012 III PACTG 331(PI)3TC Эпивир®2 мг/кг 2 раза в сутки новорожденным (в возрасте <30 дней)Нарушения со стороны ЖКТ, рвота, в комбинации с другими препаратами - токсическое повреждение митохондрий. Нельзя применять у недоношенныхPACTG 358FTC Эмтрива1 мг/кг сразу после рождения или 2 мг/кг через 12 часов после рождения; 3 мг/кг (новорожденным в возрасте <3 мес)Нарушения со стороны ЖКТ МитохондриопатияANRS12109 Исследование фармако-кинетики GileadddI Видекс®50мг/м2 2 раза в сутки, начиная с 14-го дня жизниДиарея, панкреатит, в комбинации с другими препаратами - токсическое повреждение митохондрийPACTG 239, 249; HIV-NATd4T Зерит®0,5 мг/кг 2 раза в сутки (новорожденным в возрасте <30 дней)В комбинации с другими препаратами - токсическое повреждение митохондрийPACTG 332, 356; HIV-NATABC Зиаген®2-4 мг/кг однократно (в возрасте <1 мес) и 8 мг/кг 2 раза в сутки (в возрасте >1 bulan)Reaksi hipersensitivitas, mitokondria, asidosis laktatPACTG 321TDF Virid4 mg/kg segera setelah lahir, serta pada hari ke 3 dan 5 13 mg/kg setelah lahir (sebagai bagian dari penelitian)Osteopenia, nefrotoksisitasNCT00120471, HPTN 057; ANRS12109NVP Viramune®2-4 mg/kg sekali sehari selama 14 hari atau 120 mg/m2 sekali, kemudian 3,5-4 mg/kg dua kali sehari atau 120 mg/m2 dua kali sehari (dosis maksimum 200 mg 2 kali sehari) Ruam, hepatotoksisitas , hiperbilirubinemiaPACTG 316, 356, HIVNET012NFV Viracept®40-60 mg/kg 2 kali sehari (sebagai bagian dari penelitian), pada bayi baru lahir berusia<6 недельНарушения со стороны ЖКТ: в особенности диареяPACTG 353, 356 PENTA 7RTV Норвир®350-450 мг/м2 2 раза в сутки у новорожденных в возрасте <4 недель (в рамках исследования)Гипербилирубинемия, Нарушения со стороны ЖКТ, в особенности тошнотаPACTG 345, 354LPV/r Калетра®300/75 мг/м2 2 раза в сутки у новорожденных в возрасте <6 недельНарушения со стороны ЖКТ, в особенности диареяPACTG P 1030 IMPAACTG P1060 (P)ACTG - (Pediatric) AIDS Clinical Trials Group исследования в области СПИДа (у детей). HIV-NAT - HIV-Netherlands Australia Thailand R- Объединение медицинских учреждений, проводящих клинические Сотрудничество по проведению исследова-
penelitian di bidang infeksi HIV di Belanda, Australia dan Thailand. Catatan: Dengan pengecualian zidovudine untuk digunakan pada bayi baru lahir cukup bulan, sisa obat pada dosis yang ditunjukkan hanya digunakan dalam kerangka penelitian. Bila memungkinkan, obat-obatan yang tidak disetujui untuk digunakan pada neonatus sebaiknya hanya digunakan dalam uji klinis. dan kelainan lain pada bayi baru lahir yang ibunya memakai obat antiretroviral selama kehamilan: Antiretroviral Kehamilan Registry, Research Park, 1011 Ashes Drive, Wilmington NC 28405
|
|
Retrovir adalah agen farmasi antivirus yang diindikasikan untuk digunakan pada infeksi HIV.
Petunjuk penggunaan Retrovir
Bagaimana komposisi dan bentuk pelepasan Retrovir?
Bahan aktif obat antivirus Retrovir adalah zidovudine yang jumlahnya 100 miligram per kapsul dan 200 mg per vial. Eksipien larutan: asam klorida dan natrium hidroksida.
Retrovir juga mengandung eksipien: lak, magnesium stearat, selulosa mikrokristalin, pati jagung, selain itu oksida besi hitam, amonium hidroksida 28%, larutan amonium pekat, propilen glikol, kalium hidroksida, dan gelatin.
Obat Retrovir tersedia dalam bentuk kapsul berwarna putih dengan tulisan “GSYJU” di badannya, di dalamnya terdapat bubuk berwarna putih. Disediakan dalam lepuh 10 buah. Selain itu, diproduksi larutan transparan, sedikit opalescent, dijual dalam botol 20 ml. Penjualan hanya dapat dilakukan setelah penyerahan resep.
Apa efek Retrovir?
Obat antivirus yang aktivitasnya ditujukan terhadap retrovirus, perwakilan paling terkenal adalah human immunodeficiency virus, disingkat HIV.
Mekanisme kerja obat didasarkan pada kemampuan zat aktifnya mengganggu aktivitas enzim transkriptase virus, yang terlibat dalam proses perakitan partikel virus. Akibatnya, proses pembentukan DNA asing terganggu sehingga memperlambat perkembangan gejala penyakit.
Terganggunya fungsi enzim virus disebabkan oleh kesamaan struktural zat aktif obat dan timidin trifosfat. Diintegrasikan ke dalam rantai asam nukleat, turunan zidovudine mengganggu proses perakitan DNA virus lebih lanjut.
Penggunaan Retrovir menyebabkan normalisasi parsial “formula” darah, yang meningkatkan daya tahan tubuh pasien terhadap berbagai faktor berbahaya, termasuk infeksi.
Perlu dicatat bahwa tindakan Retrovir tidak sepenuhnya selektif. Bahan aktif obat ini tidak hanya menghambat proses perakitan partikel virus, tetapi juga rantai DNA manusia, meskipun dalam jumlah yang jauh lebih kecil. Tingkat pengaruhnya terhadap transkriptase pasien kira-kira 300 kali lebih rendah.
Obat Retrovir sebagian efektif melawan virus lain: hepatitis B, virus Epstein-Barr dan beberapa lainnya. Percobaan juga mengungkapkan aktivitas antibakteri yang tidak signifikan, menekan proses vital perwakilan individu dari genus Enterobacteriaceae.
Penyerapan dari usus selesai. Obat farmasi yang dimasukkan ke dalam tubuh pasien dengan cepat memasuki aliran darah sistemik. Zidovudine menembus sebagian besar penghalang jaringan. Proses metabolisme berhubungan dengan aktivitas hati. Waktu paruhnya sekitar satu jam. Metabolit zat aktif dikeluarkan dari tubuh melalui urin.
Apa indikasi penggunaan Retrovir?
Indikasi Retrovir adalah:
Pengobatan infeksi HIV sebagai bagian dari terapi kompleks;
Pencegahan berkembangnya infeksi HIV pada janin jika ibu mengidap HIV positif.
Penggunaan obat hanya mungkin dilakukan setelah konfirmasi diagnosis laboratorium. Selain itu, selama penggunaan obat, diperlukan penilaian berkala terhadap efektivitas tindakan yang diambil.
Apa kontraindikasi penggunaan Retrovir?
Petunjuk penggunaan tidak mengizinkan penggunaan obat Retrovir dalam kasus berikut:
Penurunan tajam kandungan neutrofil dalam darah tepi;
Penurunan kandungan hemoglobin;
Intoleransi individu.
Kontraindikasi relatif untuk Retrovir: pasien lanjut usia, gagal ginjal, serta penghambatan proses hematopoietik yang parah, selain itu, kondisi anemia yang parah.
Apa kegunaan dan dosis Retrovir?
Dosis Retrovir dipilih secara individual, dengan mempertimbangkan aktivitas sistem hematopoietik, berat badan, dan faktor lainnya. Kapsul dapat digunakan tanpa makan dalam jumlah 500 hingga 600 miligram per hari. Frekuensi pemberiannya adalah 2 sampai 5 kali.
Bentuk obat Retrovir parenteral diberikan secara intravena dalam jumlah 1 hingga 2 miligram per kilogram berat badan pasien, setiap 4 jam. Durasi tindakan terapeutik ditentukan oleh dokter yang merawat, dengan mempertimbangkan efektivitas pengobatan.
Apa efek samping dari Retrovir?
Penggunaan obat Retrovir, baik oral maupun intravena, dapat menimbulkan efek samping sebagai berikut: anemia, hepatitis, perut kembung (peningkatan produksi gas), pigmentasi kulit, muntah, diare, gangguan menelan, anoreksia, sakit perut, sakit kepala, tidur gangguan, depresi, kelemahan, lesu, mengantuk. Efek samping lain dari Retrovir adalah: perubahan inflamasi pada saluran pernafasan, retensi urin, nyeri jantung, ruam alergi pada kulit, reaksi anafilaksis, gangguan metabolisme.
Bagaimana cara mengganti Retrovir, analog apa yang harus saya gunakan?
Analog Retrovir termasuk Zido-H, Viro-Z, Timazid, Retrovir AZiTi, Zidovirin, Zidovudine-Ferein, Zidovudine, Azidothymidine.
Kesimpulan
Pengobatan infeksi HIV harus komprehensif. Pasien harus mematuhi semua rekomendasi spesialis: minum obat, nutrisi bergizi, rejimen medis dan pelindung, asupan multivitamin dan multimineral, observasi rutin di institusi medis.
Petunjuk penggunaan medis
obat
Retrovir ®
Nama dagang
Retrovir ®
Nama non-kepemilikan internasional
Zidovudin
Bentuk sediaan
Larutan oral 10 mg/ml, 200 ml
Menggabungkan
5 ml larutan mengandung
zat aktif- zidovudin 50 mg,
Eksipien: sirup glukosa terhidrogenasi, gliserin, asam sitrat anhidrat 1, natrium benzoat, natrium sakarin, perisa stroberi, perisa gula putih, air murni.
1 - asam sitrat monohidrat dapat digunakan sebagai pengganti asam sitrat anhidrat
Keterangan
Larutan berwarna kuning pucat transparan dengan bau khas stroberi.
Fkelompok armakoterapi
Obat antivirus untuk penggunaan sistemik. Nukleosida adalah inhibitor transkriptase terbalik. Zidovudin.
Kode ATX J05AF01
Sifat farmakologis
Farmakokinetik
Farmakokinetik pada orang dewasa
Pengisapan
Zidovudine diserap dengan baik dari usus. Ketersediaan hayati adalah 60-70%. Keseimbangan rata-rata maksimum C ss max dan C ss min setelah pemberian larutan AZT secara oral dengan dosis 5 mg/kg setiap 4 jam masing-masing adalah 7,1 dan 0,4 µM (atau 1,9 dan 0,1 µg/ml).
Zidovudine difosforilasi dalam sel yang terkena dan tidak terpengaruh virus menjadi turunan monofosfat (MP) oleh timidin kinase seluler.
Distribusi
2-4 jam setelah pemberian oral pada orang dewasa, rasio rata-rata konsentrasi zidovudine dalam cairan serebrospinal dan plasma darah adalah 0,5, dan pada anak-anak setelah 0,5-4 jam angka ini adalah 0,52-0,85. Zidovudine melintasi plasenta dan terdeteksi dalam cairan ketuban dan darah janin. Zidovudine juga terdeteksi dalam air mani dan ASI. Pengikatan obat ke protein plasma adalah 34 - 38%, sehingga diharapkan tidak ada ikatan kompetitif dengan obat lain melalui mekanisme substitusi.
Metabolisme
5"-glukuronida adalah metabolit utama zidovudine, ditentukan dalam plasma dan urin dan menyumbang sekitar 50-80% dari dosis obat, yang diekskresikan melalui ginjal.
Pemindahan
Waktu paruh rata-rata, pembersihan total rata-rata dan volume distribusi masing-masing adalah 1,1 jam, 27,1 ml/menit/kg dan 1,6 L/kg.
Klirens zidovudine di ginjal jauh lebih besar daripada klirens kreatinin, yang menunjukkan eliminasinya lebih disukai melalui sekresi tubulus.
Farmakokinetik pada anak-anak
Pada anak di atas usia 5-6 bulan, parameter farmakokinetiknya mirip dengan orang dewasa.
Zidovudine terserap dengan baik dari usus, bioavailabilitas 60-74% dengan nilai rata-rata 65%.
Setelah pemberian larutan AZT secara oral dengan dosis 120 mg/m2 permukaan tubuh dan 180 mg/m2, kadar Css max masing-masing adalah 1,19 μg/ml (4,45 μM) dan 2,06 μg/ml (7,7 μM).
Metabolit utamanya adalah 5"-glukuronida. Klirens zidovudine di ginjal jauh lebih tinggi daripada klirens kreatinin, menunjukkan eliminasi yang signifikan melalui sekresi tubulus. Pada bayi baru lahir di bawah usia 14 hari kehidupan, terjadi penurunan glukuronidasi AZT. diikuti dengan peningkatan bioavailabilitas, penurunan pembersihan dan perpanjangan waktu paruh. Pada anak di atas 14 hari, farmakokinetik zidovudine serupa dengan orang dewasa.
Tua
Tidak ada penelitian farmakokinetik yang dilakukan pada pasien berusia di atas 65 tahun.
Disfungsi ginjal
Pada pasien dengan gangguan ginjal berat, konsentrasi maksimum AZT dalam plasma meningkat 50% dibandingkan konsentrasi pada pasien tanpa gangguan ginjal. Paparan obat secara sistemik (didefinisikan sebagai area di bawah kurva konsentrasi-waktu) meningkat sebesar 100%, waktu paruh obat tidak berubah secara signifikan. Pada gagal ginjal, akumulasi signifikan dari metabolit glukuronida utama diamati, namun tidak ada tanda-tanda efek toksik yang terdeteksi. Hemodialisis dan dialisis peritoneal tidak mempengaruhi eliminasi zidovudine, sementara ekskresi glukuronida ditingkatkan.
Disfungsi hati
Dalam kasus gagal hati, akumulasi AZT dapat diamati karena penurunan glukuronidasinya, yang mungkin memerlukan penyesuaian dosis obat, namun karena data yang terbatas, tidak ada rekomendasi khusus untuk kategori pasien ini.
Wanita hamil
Ada data tentang farmakokinetik zidovudine pada wanita pada trimester terakhir kehamilan. Ketika kehamilan berlanjut, tidak ada efek akumulasi zidovudine yang diamati. Farmakokinetik zidovudine identik dengan wanita tidak hamil. Karena mekanisme pasif pelepasan zidovudine melalui plasenta, konsentrasinya dalam plasma janin identik dengan plasma ibu.
Farmakodinamik
Retrovir ® - obat antivirus yang memiliki aktivitas tinggi melawan retrovirus, termasuk human immunodeficiency virus (HIV).
Fosforilasi lebih lanjut dari zidovudine monophosphate menjadi zidovudine di- dan triphosphate (TP) masing-masing dikatalisis oleh timidin kinase seluler dan kinase nonspesifik.
Zidovudine triphosphate (TF) bertindak sebagai inhibitor dan substrat untuk viral reverse transkriptase. Pembentukan DNA virus dihambat dengan masuknya zidovudine-TF ke dalam rantainya, yang menyebabkan pemutusan rantai. Persaingan zidovudine-TF terhadap reverse transkriptase HIV kira-kira 100 kali lebih kuat dibandingkan dengan α-polimerase DNA seluler manusia. Retrovir ® tidak memusuhi obat antivirus lain (lamivudine, didanosine, interferon-alpha, abacavir).
Profilaksis pasca pajanan HIV
Pedoman internasional untuk pencegahan penularan HIV melalui paparan yang tidak disengaja terhadap darah yang terinfeksi HIV, seperti luka tertusuk jarum suntik, merekomendasikan memulai terapi kombinasi dengan zidovudine dan lamivudine (Epivir™) dalam waktu 1 hingga 2 jam setelah paparan. Jika risiko infeksi lebih tinggi, protease inhibitor harus dimasukkan dalam rejimen pengobatan. Dianjurkan untuk melanjutkan profilaksis antiretroviral selama empat minggu. Studi klinis terkontrol untuk mendukung rekomendasi ini masih terbatas. Serokonversi dapat terjadi meskipun pengobatan yang tepat dengan obat antiretroviral.
Indikasi untuk digunakan
Pengobatan infeksi HIV sebagai bagian dari kombinasi terapi antiretroviral pada anak-anak dan orang dewasa
Mengurangi kejadian penularan HIV transplasental dari ibu hamil HIV positif ke janin
Petunjuk penggunaan dan dosis
Pengobatan dengan Retrovir ® harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dalam merawat pasien terinfeksi HIV.
Dewasa dan remaja dengan berat lebih dari 30 kg
Anak-anak dengan berat mulai dari 9 kg hingga 30 kg
Anak-anak dengan berat mulai 4 kg hingga 9 kg
Pencegahan penularan infeksi HIV dari ibu ke ibu janin
Ada dua skema pencegahan yang efektif.
1. Ibu hamil, mulai usia kehamilan 14 minggu, dianjurkan untuk meresepkan obat Retrovir ® secara oral sebelum permulaan persalinan dengan dosis 500 mg/hari (100 mg 5 kali sehari). Saat melahirkan, obat Retrovir ® diresepkan secara intravena dengan dosis 2 mg/kg berat badan selama 1 jam, kemudian perlu dilanjutkan infus intravena dengan dosis 1 mg/kg/jam sampai klem dipasang pada tali pusat. Bayi baru lahir diberi resep Retrovir® secara oral sebagai larutan dalam 12 jam pertama setelah lahir hingga 6 minggu dengan dosis 2 mg/kg setiap 6 jam.
Ukuran jarum suntik dosis yang benar harus digunakan untuk menentukan dosis secara akurat. Jika bayi baru lahir tidak dapat menerima Retrovir ® secara oral, mereka perlu diberi resep Retrovir ® berupa infus intravena selama 30 menit dengan dosis 1,5 mg/kg berat badan setiap 6 jam.
Petunjuk Penggunaan
Gunakan jarum suntik dosis yang disertakan dalam paket untuk dosis yang lebih akurat.
- Buka botolnya dan sisihkan tutupnya
- Pasang adaptor plastik ke leher botol, pegang botol dengan kuat
- Masukkan jarum suntik dosis dengan kuat ke dalam adaptor
- Balikkan botolnya
- Tarik kembali alat suntik dan ambil bagian pertama dari dosis yang dianjurkan
- Balikkan botol dan lepaskan jarum suntik dari adaptor
- Suntikkan seluruh jumlah obat ke dalam rongga mulut langsung dari spuit ke arah permukaan bagian dalam pipi, gerakkan perlahan alat suntik ke arah alasnya. Manipulasi ini akan memungkinkan Anda menelan larutan tanpa menyebabkan kesulitan menelan. Jangan menekan alat penyedot terlalu keras atau menyuntikkan obat terlalu cepat ke arah belakang tenggorokan, karena dapat menyebabkan refleks batuk.
- Ulangi langkah 3 - 7 sampai seluruh dosis yang dianjurkan telah dikonsumsi
- Jangan tinggalkan jarum suntik di dalam botol. Keluarkan adaptor dan jarum suntik dari botol dan bilas hingga bersih dengan air bersih. Pastikan jarum suntik dan adaptor sudah kering sebelum digunakan kembali.
- Tutup botol dengan hati-hati menggunakan tutupnya.
Gagal ginjal
Pada gagal ginjal berat, dosis obat yang dianjurkan adalah 300-400 mg per hari. Tergantung pada respon darah tepi dan efek klinis, penyesuaian dosis lebih lanjut mungkin diperlukan. Hemodialisis dan dialisis peritoneal tidak mempengaruhi eliminasi zidovudine, sementara ekskresi glukuronida ditingkatkan. Untuk pasien dengan gagal ginjal stadium akhir yang menjalani hemodialisis atau dialisis peritoneal, dosis Retrovir yang dianjurkan adalah ® adalah 100 mg setiap 6-8 jam.
Gagal hati
Data yang diperoleh pada pasien dengan sirosis menunjukkan kemungkinan akumulasi AZT karena penurunan glukuronidasi, yang mungkin memerlukan penyesuaian dosis, namun karena keterbatasan data, tidak ada rekomendasi khusus untuk kategori pasien ini. Jika pengendalian kadar zidovudine plasma tidak memungkinkan, dokter harus memberikan perhatian khusus pada tanda-tanda klinis intoleransi terhadap obat dan, jika perlu, menyesuaikan dosis dan/atau meningkatkan interval antar dosis.
Reaksi merugikan dari organ hematopoietik
Perubahan dosis atau penghentian Retrovir ® mungkin diperlukan pada pasien dengan reaksi merugikan dari organ hematopoietik, di mana kandungan hemoglobin menurun menjadi 7,5-9,0 g/dl (4,65-5,59 mmol/l) atau jumlah neutrofil menurun menjadi 0,75-1,0 x 10 9 / l.
Pasien lanjut usia
Farmakokinetik zidovudine pada pasien di atas 65 tahun belum diteliti. Namun, mengingat penurunan fungsi ginjal yang berkaitan dengan usia dan kemungkinan perubahan parameter darah tepi, perhatian khusus harus diberikan pada pasien tersebut saat meresepkan obat Retrovir. ® dan melakukan pemantauan yang tepat sebelum dan selama pengobatan dengan obat.
Efek samping
Profil efek sampingnya serupa pada orang dewasa dan anak-anak.
Sangat sering (>1/10), sering (>1/100,<1/10), нечасто (>1/1,000, <1/100), редко (>1/10,000, <1/1,000), очень редко (<1/10,000).
Sering
Sakit kepala
Mual
Sering
Anemia (mungkin memerlukan transfusi darah), neuropenia dan leukopenia; kondisi ini berkembang ketika menggunakan Retrovir dosis tinggi ® (1200-1500 mg/hari) dan pada pasien dengan infeksi HIV berat (terutama pada pasien dengan penurunan cadangan sumsum tulang sebelum pengobatan), terutama bila jumlah sel CD 4 menurun di bawah 100/mm 3; dalam kasus ini, mungkin perlu mengurangi dosis Retrovir ® atau pembatalannya; kejadian neuropenia meningkat pada pasien yang mengalami penurunan jumlah neutrofil, hemoglobin dan vitamin B12 dalam serum pada awal pengobatan
Hiperlaktatemia
Pusing, malaise
Muntah, sakit perut, diare
Peningkatan kadar bilirubin dan enzim hati
Mialgia
Jarang
Trombositopenia dan pansitopenia (dengan hipoplasia sumsum tulang)
Perut kembung
Ruam kulit, kulit gatal
Miopati
Demam, nyeri, astenia
Jarang
Aplasia tunas merah
Asidosis laktat
Anoreksia
Redistribusi/akumulasi timbunan lemak (memiliki etiologi multifaktorial, khususnya penggunaan terapi kombinasi dengan obat antiretroviral)
Insomnia, paresthesia, mengantuk, penurunan kecepatan berpikir,
kejang
Kardiomiopati
Pigmentasi mukosa mulut, gangguan rasa, dispepsia,
pankreatitis
Hepatomegali parah dengan steatosis
Pigmentasi kuku dan kulit, urtikaria dan peningkatan keringat
Sering buang air kecil
Ginekomastia
Menggigil, nyeri dada, gejala mirip flu
Kecemasan, depresi
Sangat jarang
Anemia aplastik
Setelah beberapa minggu terapi, timbulnya mual dan lain-lain
reaksi merugikan yang paling umum terhadap Retrovir ® berkurang.
Reaksi merugikan yang terjadi saat menggunakan Retrovir ® untuk mencegah penularan infeksi HIV dari ibu kejanin
Pada anak-anak, terjadi penurunan kadar hemoglobin, namun tidak demikian
memerlukan transfusi darah. Anemia hilang dalam waktu 6 minggu setelah selesainya terapi dengan Retrovir ® . Konsekuensi jangka panjang dari penggunaan obat Retrovir ® di dalam rahim dan pada bayi baru lahir tidak diketahui.
Kontraindikasi
Hipersensitivitas terhadap zidovudine atau komponen obat lainnya
Neutropenia (jumlah neutrofil kurang dari 0,75 x 10 9 / l)
Penurunan kandungan hemoglobin (kurang dari 7,5 g/dl atau 4,65 mmol/l)
Anak di bawah usia 3 bulan dan berat badan kurang dari 4 kg
Masa laktasi
Dengan hati-hati: gagal hati
Interaksi obat
Karena zidovudine dieliminasi terutama melalui metabolisme hati sebagai metabolit tidak aktif, obat dengan mekanisme kerja serupa (glukuronidasi) berpotensi menghambat metabolisme Retrovir®.
Daftar interaksi yang tercantum di bawah ini tidak boleh dianggap lengkap, namun interaksi tersebut merupakan tipikal obat yang memerlukan penggunaan zidovudine secara hati-hati.
Atovaquone: Zidovudine tidak mengganggu farmakokinetik atovaquone. Namun, data farmakokinetik menunjukkan bahwa atovaquone mengurangi laju metabolisme zidovudine menjadi metabolitnya 5"-glucuronide (AUC pada konsentrasi target zidovudine meningkat sebesar 33%, konsentrasi plasma puncak glukuronida menurun sebesar 19%). Saat menggunakan zidovudine dengan dosis 500 atau 600 mg /hari, kecil kemungkinannya bahwa tiga minggu pengobatan bersamaan dengan atovaquone untuk pengobatan pneumonia Pneumocystis carinii akut dapat menyebabkan peningkatan kejadian efek samping yang terkait dengan peningkatan konsentrasi zidovudine dalam plasma. Peningkatan kewaspadaan harus dilakukan dalam jangka panjang -terapi jangka dengan atovaquone.
Klaritromisin: Tablet klaritromisin mengurangi penyerapan AZT. Hal ini dapat dihindari dengan mengonsumsi zidovudine dan klaritromisin secara terpisah, setidaknya dengan jarak dua jam.
Lamivudin: Terdapat peningkatan moderat pada Cmax (28%) untuk AZT bila diberikan bersamaan dengan lamivudine, namun paparan keseluruhan (AUC) tidak terpengaruh. Zidovudine tidak berpengaruh pada farmakokinetik lamivudine.
Fenitoin: mengurangi konsentrasi fenitoin dalam darah (satu kasus peningkatan konsentrasi fenitoin diamati), yang memerlukan pemantauan tingkat fenitoin dalam darah bila diberikan bersamaan dengan Retrovir ® .
Probenisida: mengurangi glukuronidasi dan meningkatkan waktu paruh rata-rata dan AUC AZT. Ekskresi glukuronida dan AZT sendiri melalui ginjal berkurang dengan adanya probenesid.
Rifampisin: kombinasi dengan rifampisin menyebabkan penurunan AUC
AZT sebesar 48% ± 34%, namun signifikansi klinis dari perubahan ini tidak diketahui.
Stavudin: zidovudine dapat menghambat fosforilasi intraseluler
Stavudine, dan oleh karena itu penggunaan obat kombinasi tidak dianjurkan.
Lainnya: obat-obatan seperti aspirin, kodein, metadon, morfin, indometasin, ketoprofen, naproxen, oxazepam, lorazepam, cimetidine, clofibrate, dapson, isoprinosine dapat mengganggu metabolisme zidovudine dengan penghambatan kompetitif glukuronidasi atau penekanan langsung metabolisme mikrosomal di hati. Tentang kemungkinan penggunaan obat ini dalam kombinasi dengan Retrovir ® , terutama untuk terapi jangka panjang, harus didekati dengan hati-hati.
Kombinasi retrovir ® , terutama dalam pengobatan kondisi akut, dengan obat yang berpotensi nefrotoksik dan mielotoksik (misalnya pentamidin, dapson, pirimetamin, kotrimoksazol, amfoterisin, flusitosin, gansiklovir, interferon, vincristine, vinblastine, doxorubicin) meningkatkan risiko reaksi merugikan terhadap Retrovir ® . Penting untuk memantau fungsi ginjal dan jumlah darah serta mengurangi dosis obat jika perlu.
Pengobatan infeksi oportunistik dengan kotrimoksazol, pentamidin dalam bentuk aerosol, pirimetamin, dan asiklovir tidak disertai dengan risiko signifikan peningkatan kejadian reaksi merugikan Retrovir ® .
Perlawanan
Perkembangan resistensi terhadap analog timidin (zidovudine adalah salah satunya) terjadi sebagai akibat munculnya mutasi spesifik secara bertahap pada 6 kodon (41, 67, 70, 210, 215 dan 219) dari reverse transkriptase HIV. Virus memperoleh resistensi fenotipik terhadap analog timidin sebagai akibat dari kombinasi mutasi pada kodon 41 dan 215 atau akumulasi setidaknya 4 dari 6 mutasi. Mutasi tersebut tidak menyebabkan resistensi silang terhadap nukleosida lain, sehingga memungkinkan penggunaan inhibitor transkriptase balik lainnya untuk mengobati infeksi HIV.
Dua jenis mutasi menyebabkan perkembangan resistensi obat ganda.
Dalam satu kasus, mutasi terjadi pada kodon 62, 75, 77.116 dan 151 dari reverse transkriptase HIV, dan dalam kasus kedua kita berbicara tentang mutasi T69S dengan penyisipan pada posisi pasangan basa nitrogen ke-6 yang sesuai dengan posisi ini, yang disertai dengan munculnya resistensi fenotipik terhadap AZT, serta inhibitor transkriptase balik nukleosida lainnya. Kedua jenis mutasi ini secara signifikan membatasi pilihan terapi untuk infeksi HIV. Penurunan sensitivitas terhadap zidovudine diamati selama pengobatan infeksi HIV jangka panjang dengan Retrovir ® . Data yang tersedia menunjukkan bahwa, pada awal infeksi HIV, frekuensi dan tingkat desensitisasi meningkat di dalam vitro terasa lebih sedikit dibandingkan pada tahap akhir penyakit.
Saat ini, hubungan antara sensitivitas terhadap zidovudine belum diteliti di dalam vitro dan efek klinis terapi. Penggunaan zidovudine dalam kombinasi dengan lamivudine menunda munculnya jenis virus yang resistan terhadap zidovudine jika pasien sebelumnya belum menerima terapi anti-retroviral. Zidovudine digunakan dalam kombinasi terapi antiretroviral bersama dengan inhibitor transkriptase balik nukleosida lainnya dan obat dari kelompok lain (inhibitor protease, inhibitor transkriptase balik non-nukleosida).
instruksi khusus
Pasien harus diberitahu tentang bahaya penggunaan Retrovir secara bersamaan ® dengan obat lain tanpa pemberitahuan kepada dokter yang merawat dan penggunaan obat Retrovir ® tidak mencegah infeksi HIV melalui hubungan seksual atau darah yang terkontaminasi. Diperlukan langkah-langkah keamanan yang tepat.
Retrovir ® tidak menyembuhkan infeksi HIV, dan pasien tetap berisiko terkena penyakit parah akibat imunosupresi, termasuk infeksi oportunistik dan keganasan. Obat ini telah terbukti mengurangi risiko infeksi oportunistik, namun data mengenai terjadinya neoplasma, termasuk limfoma, terbatas. Data yang tersedia dari pasien yang diobati karena infeksi HIV stadium lanjut menunjukkan bahwa risiko terjadinya limfoma serupa dengan risiko pasien yang tidak diobati. Pada pasien dengan penyakit HIV stadium awal yang menjalani terapi jangka panjang, risiko terkena limfoma tidak diketahui.
Menurut rekomendasi internasional, jika terjadi infeksi yang tidak disengaja melalui darah yang terinfeksi HIV, terapi kombinasi dengan Retrovir® dan Epivir harus segera diresepkan dalam waktu 1-2 jam sejak saat infeksi. Jika ada risiko infeksi yang tinggi, obat dari kelompok protease inhibitor harus dimasukkan dalam rejimen pengobatan. Perawatan profilaksis dianjurkan selama 4 minggu. Meskipun ART sudah dimulai dengan segera, serokonversi masih dapat terjadi.
Gejala yang disalahartikan sebagai reaksi merugikan terhadap Retrovir ® , mungkin merupakan manifestasi dari penyakit yang mendasari atau reaksi terhadap penggunaan obat lain yang digunakan untuk mengobati infeksi HIV. Hubungan antara gejala yang muncul dan efek Retrovir® seringkali sangat sulit ditentukan, terutama dengan gambaran klinis infeksi HIV yang sudah lanjut. Dalam kasus seperti itu, dosis obat dapat dikurangi atau dihentikan.
Reaksi darah yang merugikan
Anemia (biasanya diamati 6 minggu setelah dimulainya penggunaan Retrovir ® , tapi terkadang bisa berkembang lebih awal); neutropenia (biasanya berkembang 4 minggu setelah dimulainya pengobatan dengan Retrovir ® , tapi terkadang terjadi lebih awal); leukopenia dapat terjadi pada pasien dengan gambaran klinis lanjut dari infeksi HIV yang menerima Retrovir ® , terutama pada dosis tinggi (1200 mg - 1500 mg/hari), dan dengan penurunan hematopoiesis sumsum tulang sebelum pengobatan.
Saat memakai Retrovir ® pada pasien dengan gambaran klinis infeksi HIV lanjut, perlu dilakukan pemantauan tes darah setidaknya setiap 2 minggu sekali selama 3 bulan pertama terapi, dan kemudian setiap bulan. Pada tahap awal AIDS (ketika hematopoiesis sumsum tulang masih dalam batas normal), reaksi merugikan dari darah jarang terjadi, sehingga tes darah lebih jarang dilakukan, tergantung kondisi umum pasien, setiap 1-3 bulan sekali. Jika kandungan hemoglobin menurun menjadi 75-90 g/l (4,65-5,59 mmol/l), jumlah neutrofil menurun menjadi 0,75x10 9 /l -1.0x10 9 /l, dosis harian Retrovir ® harus dikurangi sampai jumlah darah pulih, atau Retrovir ® dibatalkan selama 2-4 minggu sampai jumlah darah pulih. Biasanya gambaran darah kembali normal setelah 2 minggu, setelah itu diberikan obat Retrovir ® dapat diresepkan kembali dengan dosis yang dikurangi. Pasien dengan anemia berat, meskipun dosis Retrovir telah dikurangi ® , perlu transfusi darah.
Asidosis laktat dan hepatomegali berat dengan steatosis
Asidosis laktat dan hepatomegali parah dengan penyakit hati berlemak, termasuk kematian, telah dilaporkan dengan penggunaan analog nukleosida antiretroviral, baik sebagai monoterapi maupun dalam kombinasi dengan Retrovir. ® . Risiko terjadinya komplikasi ini meningkat pada wanita. Retrovir ® harus dihentikan pada semua kasus gejala klinis (kelemahan umum, anoreksia, penurunan berat badan tiba-tiba dan tanpa sebab yang jelas, gejala gastrointestinal, sesak napas, takipnea) atau tanda-tanda laboratorium asidosis laktat dengan atau tanpa hepatitis (yang mungkin termasuk hepatomegali dan steatosis meskipun tidak ada penanda yang ditinggikan) -transaminase).
Pasien dengan faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya gagal hati harus menggunakan Retrovir ® dengan hati-hati.
Redistribusi timbunan lemak
Redistribusi/akumulasi timbunan lemak, termasuk obesitas sentral, obesitas dorsoservikal (punuk kerbau), timbunan lemak perifer termasuk area wajah, ginekomastia, dan peningkatan kadar lipid dan glukosa darah telah diamati secara terpisah atau bersamaan pada beberapa pasien yang menerima terapi antiretroviral kombinasi.
Karena semua inhibitor protease dan inhibitor transkriptase nukleosida balik dikaitkan dengan satu atau lebih efek samping yang disebutkan di atas, digabungkan menjadi sindrom lipodistrofi umum, data menunjukkan perbedaan risiko lipodistrofi antara masing-masing kelompok pasien dari kelas terapi yang sesuai.
Selain itu, sindrom lipodistrofi mempunyai sifat multifaktorial: stadium penyakit HIV, usia lebih tua dan durasi terapi antiretroviral, yang bersama-sama mungkin memainkan peran yang sinergis.
Konsekuensi jangka panjang dari fenomena ini masih belum diketahui.
Pemeriksaan klinis harus mencakup penilaian fisik untuk tanda-tanda redistribusi lemak. Masalah penentuan kadar lipid serum dan glukosa darah harus diatasi. Kelainan lipid memerlukan pendekatan klinis yang tepat.
Sindrom inflamasi pemulihan kekebalan
Pada pasien terinfeksi HIV yang mengalami gangguan imunitas parah pada awal terapi antiretroviral (ART), respons inflamasi terhadap infeksi oportunistik tanpa gejala atau sisa dapat memperburuk gejala klinis penyakit penyerta. Rinitis sitomegalovirus, infeksi mikobakteri umum dan/atau fokal, dan pneumonia Pneumocystis umumnya ditemukan selama beberapa minggu atau bulan pertama setelah mulai ART. Gejala peradangan harus segera diidentifikasi dan, jika perlu, meresepkan terapi antiinflamasi yang tepat. Kasus kelainan autoimun (polimiositis, sindrom Jullian-Barr, gondok toksik difus) telah dilaporkan dengan sindrom pemulihan kekebalan inflamasi, namun waktu timbulnya penyakit cukup bervariasi - hingga beberapa bulan sejak dimulainya terapi dan mungkin disertai gejala atipikal.
Pasien dengan infeksi virus hepatitis C bersamaan
Eksaserbasi anemia sehubungan dengan penggunaan ribavirin diamati selama pengobatan kombinasi dengan Retrovir ® sebagai bagian dari ART dalam pengobatan HIV; mekanisme interaksi yang tepat tidak jelas. Pemberian ribavirin dan Retrovir secara bersamaan ® tidak dianjurkan, dan masalah penggantian zidovudine sebagai bagian dari rejimen ART harus diatasi. Hal ini sangat penting pada pasien dengan riwayat anemia selama pengobatan dengan zidovudine.
Kehamilan dan menyusui
Kesuburan
Tidak ada data mengenai efek obat Retrovir ® tentang fungsi reproduksi wanita. Pada pria, memakai obat Retrovir ® tidak mempengaruhi komposisi sperma, morfologi dan motilitas sperma.
Kehamilan
Zidovudine melintasi plasenta. Retrovir Obat ® dapat digunakan sebelum usia kehamilan 14 minggu hanya jika potensi manfaatnya bagi ibu lebih besar daripada kemungkinan risikonya bagi janin.
Wanita hamil mempertimbangkan penggunaan obat Retrovir ® selama kehamilan, untuk mencegah penularan infeksi HIV ke janin, mereka harus diberitahu tentang risiko infeksi pada janin, meskipun telah menjalani terapi.
Pencegahan penularan infeksi HIV dari ibu ke janin
Penggunaan obat Retrovir ® setelah usia kehamilan 14 minggu yang dilanjutkan dengan pemberiannya pada bayi baru lahir menyebabkan penurunan frekuensi penularan HIV dari ibu ke janin. Peningkatan sedikit dan sementara kadar asam laktat serum janin terdeteksi, yang mungkin disebabkan oleh disfungsi mitokondria. Signifikansi klinis dari fakta ini tidak diketahui. Terdapat juga bukti keterlambatan perkembangan, kejang dan gangguan neurologis lainnya pada kasus yang sangat jarang terjadi pada anak-anak yang ibunya memakai obat Retrovir. ® Namun, hubungan langsung antara penggunaan obat dan patologi ini belum teridentifikasi. Data yang diperoleh tidak mempengaruhi rekomendasi penggunaan obat Retrovir ® untuk mencegah penularan infeksi HIV secara vertikal. Konsekuensi jangka panjang dari penggunaan obat Retrovir ® pada anak-anak yang menerimanya dalam periode rahim atau neonatal tidak diketahui. Kemungkinan efek karsinogenik tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan, hal ini harus diberitahukan kepada wanita hamil.
Laktasi
Untuk menghindari penularan virus, perempuan dengan infeksi HIV tidak dianjurkan untuk menyusui bayinya, namun jika pemberian makanan lain tidak memungkinkan, rekomendasi resmi harus diikuti ketika mempertimbangkan pemberian ASI bagi perempuan yang menggunakan terapi antiretroviral.
Perlu diingat bahwa ketika meresepkan obat Retrovir ® pada dosis 200 mg, konsentrasi zidovudine dalam ASI sama dengan serum plasma. Saat mengonsumsi zidovudine dengan dosis 300 mg dua kali sehari, rasio konsentrasi zidovudine dalam plasma dan ASI adalah 0,4 - 3,2. Rata-rata konsentrasi zidovudine serum adalah 24 ng/mL. Karena kadar zidovudine triphosphate (metabolit aktif zidovudine) intraseluler pada bayi menyusui belum ditentukan, signifikansi klinis dari konsentrasi serum zat-zat ini tidak diketahui.
Fitur efek obat pada kemampuan mengemudikan kendaraan atau mekanisme yang berpotensi berbahaya
Pengaruh obat Retrovir ® kemampuan mengendarai mobil dan mekanisme lainnya belum diteliti. Namun, efek buruk pada kemampuan ini kecil kemungkinannya. Namun, ketika memutuskan apakah akan mengendarai mobil atau menggunakan mesin lain, seseorang harus mempertimbangkan kondisi pasien dan kemungkinan terjadinya reaksi merugikan (pusing, mengantuk, lesu, kejang) saat menggunakan obat Retrovir. ® .
Overdosis
Gejala: gejala atau tanda spesifik overdosis dengan Retrovir ® Tidak ada reaksi merugikan yang teridentifikasi, kecuali reaksi merugikan yang sudah ada: kelelahan, sakit kepala, muntah, dan perubahan parameter darah yang jarang terjadi.
Dilaporkan peningkatan 16 kali lipat kadar zidovudine plasma dibandingkan dengan konsentrasi terapeutik, yang tidak terkait dengan konsekuensi klinis, biokimia, atau hematologi.
Perlakuan: memantau pasien untuk perkembangan tanda-tanda keracunan dan terapi suportif simtomatik. Hemodialisis dan dialisis peritoneal tidak terlalu efektif dalam menghilangkan AZT dari tubuh, tetapi meningkatkan pembuangan metabolit glukuronidanya.
Surat pembebasan dan pengemasan
Larutan oral 10 mg/ml, 200 ml.
200 ml obat dimasukkan ke dalam botol kaca yang terbuat dari kaca kuning.
1 botol beserta jarum suntik dosis dengan volume 1, 5 atau 10 ml, adaptor dan petunjuk penggunaan medis di negara bagian dan bahasa Rusia ditempatkan di dalam kotak karton.
Kondisi penyimpanan
Simpan pada suhu tidak melebihi 30 0 C.
Jauhkan dari jangkauan anak-anak!
Umur simpan
Jangan gunakan setelah tanggal kedaluwarsa
Ketentuan pengeluaran dari apotek
Dengan resep dokter
Pabrikan
GlaxoSmithKline Inc., Kanada
pengepak
GlaxoSmithKline Inc., Kanada
(7333 Mississauga Road North, Mississauga, Ontario, Kanada, L5N 6L4)
Pemilik Registrasi sertifikat
ViiV Healthcare ULC, Kanada
(8455 Route Transcanadienne, Montreal, Quebec, Kanada, H4S 1Z1)
Retrovir adalah merek dagang terdaftar dari sekelompok perusahaanviiV Kesehatan
Alamat organisasi yang menerima klaim dari konsumen mengenai kualitas produk (produk) di wilayah Republik Kazakhstan
Kantor perwakilan GlaxoSmithKline Ekspor Ltd di Kazakhstan
050059, Almaty, jalan Furmanov, 273
Nomor telepon: +7 701 9908566, +7 727 258 28 92, +7 727 259 09 96
Nomor faks: + 7 727 258 28 90
Sudahkah Anda mengambil cuti sakit karena sakit punggung?
Seberapa sering Anda menghadapi masalah sakit punggung?
Bisakah Anda menoleransi rasa sakit tanpa mengonsumsi obat pereda nyeri?
Cari tahu lebih lanjut cara mengatasi sakit pinggang secepat mungkin
