Гинекологът често се сблъсква със задачата за диагностика и лечение (AMC). Оплаквания за необичайни кървене от матката(AUB) съставляват повече от една трета от всички представени по време на посещение при гинеколог. Фактът, че половината от индикациите за хистеректомия в Съединените щати са необичайно маточно кървене (AUB), показва колко сериозен може да бъде този проблем.
Невъзможност за откриване на никакви хистологична патологияв 20% от пробите, отстранени по време на хистеректомия, показва, че причината за такова кървене може да е потенциално лечимо хормонално или медицинско състояние.
Всеки гинекологтрябва да се стреми да намери най-подходящия, рентабилен и успешен метод за лечение на маточно кървене (УК). Точна диагноза и адекватно лечениезависят от познанията за най вероятни причиникървене от матката (МК). и най-честите симптоми, които ги изразяват.
Аномално(AUB) е общ термин, използван за описване на маточно кървене, което надхвърля параметрите на нормалната менструация при жени в детеродна възраст. Анормалното маточно кървене (AUB) не включва кървене, ако източникът му е разположен под матката (например кървене от вагината и вулвата).
Обикновено до необичайно маточно кървене(AUB) се отнася до кървене, произхождащо от шийката на матката или фундуса на матката, и тъй като те са клинично трудни за разграничаване, и двете опции трябва да се вземат предвид в случай на кървене от матката. Може да се появи и необичайно кървене в детствои след менопаузата.
Какво се има предвид под нормално менструация, е донякъде субективно и често се различава от една жена на друга и още повече от една култура на друга. Въпреки това, нормална менструация (еуменорея) се счита за маточно кървене след цикъл на овулация, което се появява на всеки 21-35 дни, продължава 3-7 дни и не е прекомерно.
Общият обем на кръвозагубата за нормален менструален периоде не повече от 80 ml, въпреки че точният обем е трудно да се определи клинично поради високото съдържание на отхвърления ендометриален слой в менструалната течност. Нормална менструацияне причинява силна болка и не изисква от пациента смяна на дамска превръзка или тампон повече от веднъж на час. При нормална менструация няма видими съсиреци. Следователно абнормно маточно кървене (AUB) е всяко маточно кървене, което надхвърля горните параметри.
За описание необичайно маточно кървене(AMC) често използват следните термини.
Дисменореята е болезнена менструация.
Полименорея - честа менструация на интервали по-малки от 21 дни.
Менорагия - обилно менструално кървене: обемът на отделянето е повече от 80 ml, продължителността е повече от 7 дни. В същото време се поддържат редовни овулаторни цикли.
Метрорагията е менструация с нередовни интервали между тях.
Менометрорагия - менструация с неравномерни интервали между тях, прекомерно по обем и/или продължителност отделяне.
Олигоменорея - менструация, настъпваща по-малко от 9 пъти годишно (т.е. със среден интервал от повече от 40 дни).
Хипоменорея - менструация, недостатъчна (оскъдна) по отношение на обема на отделянето или неговата продължителност.
Интерменструалното кървене е кървене от матката между очевидните периоди.
Аменорея е липсата на менструация в продължение на поне 6 месеца или само три менструални цикъла годишно.
Постменопаузалното маточно кървене е маточно кървене 12 месеца след спиране на менструалния цикъл.
Такива класификация на необичайно маточно кървене(AUB) може да бъде полезен при установяване на причината и диагнозата. Въпреки това, поради вариациите в представянето на необичайно маточно кървене (AUB) и честото съществуване на множество причини за едно клинична картина BUN не е достатъчен, за да изключи редица често срещани заболявания.
Дисфункционално кървене от матката- остарял диагностичен термин. Дисфункционалното маточно кървене е традиционен термин, използван за описване на прекомерно маточно кървене, когато патологията на матката не може да бъде идентифицирана. Въпреки това, по-задълбоченото разбиране на въпроса за патологичното маточно кървене и появата на подобрени диагностични методи направиха този термин остарял.
В повечето случаи кървене от матката, които не са свързани с патология на матката, са свързани със следните причини:
хронична ановулация (PCOS и свързани състояния);
употреба на хормонални лекарства (например контрацептиви, ХЗТ);
нарушения на хемостазата (например, болест на фон Вилебранд).
В много случаи, които в миналото биха били класифицирани като дисфункционално кървене от маткатасъвременната медицина, използвайки нови диагностични методи, идентифицира маточни и системни заболявания от следните категории:
причиняване на ановулация (например хипотиреоидизъм);
причинени от ановулация (по-специално хиперплазия или рак);
придружаващо кървене по време на ановулация, но може да бъде или свързано с абнормно маточно кървене (AUB) или несвързано (например, лейомиома).
От клинична гледна точка лечението винаги ще бъде по-ефективно, ако може да бъде определено причина за кървене от матката(МК). Тъй като групирането на различни случаи на маточно кървене (УК) в една недобре дефинирана група не допринася за процесите на диагностика и лечение, Американският консенсусен панел наскоро обяви, че терминът „дисфункционално маточно кървене“ вече не изглежда необходим за клинична медицина.
Ненормално кървене от матката
Релевантност на проблема.
Класификация на нарушенията менструален цикъл.
Етиология.
Диагностични критерии за NMC.
Тактика, принципи на консервативно и хирургично лечение.
Профилактика, рехабилитация.
В основата на първичните и вторичните нарушения на менструалния цикъл основната роля принадлежи на хипоталамичните фактори, според схемата: пубертетът е процесът на установяване на ритъма на секрецията на люлиберин от пълното му отсъствие (пременархе), последвано от постепенно увеличаване на честотата и амплитудата на импулсите до установяване на ритъма на възрастна жена. В началния етап нивото на секреция на RG-GT е недостатъчно за настъпване на менархе, след това за овулация и по-късно за образуване на пълноценно жълто тяло. Вторичните форми на менструални нередности при жените, възникващи като дефицит на жълтото тяло, ановулация, олигоменорея, аменорея, се считат за етапи на един патологичен процес, чиито прояви зависят от секрецията на лулиберин (Leyendecker G., 1983). В поддържането на ритъма на секрецията на HT водеща роля принадлежи на естрадиола и прогестерона.
По този начин синтезът на гонадотропини (GT) се контролира от хипоталамичния GnRH и периферните овариални стероиди чрез положителен и отрицателен механизъм за обратна връзка. Пример за отрицателна обратна връзка е повишеното освобождаване на FSH в началото на менструалния цикъл в отговор на понижените нива на естрадиол. Под влияние на FSH настъпва растеж и узряване на фоликула: пролиферация на гранулозни клетки; синтез на LH рецептори на повърхността на гранулозните клетки; синтез на ароматази, участващи в метаболизма на андрогените в естрогени; насърчаване на овулацията заедно с LH. Под влияние на LH се синтезират андрогени в тека клетките на фоликула; синтез на естрадиол в гранулозни клетки на доминантния фоликул; стимулиране на овулацията; синтез на прогестерон в лутеинизирани гранулозни клетки. Овулацията настъпва при достигане на максимално ниво на естрадиол в преовулаторния фоликул, което чрез механизъм на положителна обратна връзка стимулира преовулаторното освобождаване на LH и FSH от хипофизната жлеза. Овулацията настъпва 10-12 часа след пика на LH или 24-36 часа след пика на естрадиола. След овулацията гранулозните клетки се подлагат на лутеинизация, за да образуват жълтото тяло под влиянието на LH, който секретира прогестерон.
Структурното образуване на жълтото тяло завършва до 7-ия ден след овулацията, през този период се наблюдава непрекъснато повишаване на концентрацията на половите хормони в кръвта.
След овулацията, във фаза II на цикъла, концентрацията на прогестерон в кръвта се повишава 10 пъти в сравнение с базалното ниво (4-5 дни от менструалния цикъл). За диагностициране на нарушения на репродуктивната функция се определя концентрацията на хормони в кръвта във фаза II на цикъла: комбинираното действие на тези хормони осигурява подготовката на ендометриума за имплантиране на бластоциста; глобулини, свързващи полови стероиди (SSBG), чийто синтез се извършва в черния дроб под влияние на инсулин, тестостерон и естрадиол. Албуминът участва в свързването на половите стероиди. Имунологичният метод за изследване на кръвните хормони се основава на определяне на активните форми на стероидни хормони, които не са свързани с протеини.
Нарушенията на менструалната функция са най-честата форма на дисфункция на репродуктивната система.
Анормално маточно кървене (АУК) обикновено се нарича всяко кърваво маточно течение извън менструация или патологично менструално кървене (повече от 7-8 дни в продължителност, повече от 80 ml по отношение на загуба на кръв за целия период на менструация).
AUB може да бъде симптом на различни патологии на репродуктивната система или соматични заболявания. Най-често маточното кървене е клинична проява на следните заболявания и състояния:
Бременност (маточна и извънматочна, както и трофобластна болест).
Маточни фиброиди (субмукозни или интерстициални миоми с центрипитален растеж на възела).
Онкологични заболявания (рак на матката).
Възпалителни заболявания на гениталните органи (ендометрит).
Хиперпластични процеси (полипи на ендометриума и ендоцервикса).
Ендометриоза (адейомиоза, външна генитална ендометриоза)
Използване на контрацептиви (ВМС).
Ендокринопатии (синдром на хронична ановулация - PCOS)
Соматични заболявания (чернодробни заболявания).
10. Заболявания на кръвта, включително коагулопатия (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, болест на фон Вилебранд, левкемия).
11. Дисфункционално маточно кървене.
Дисфункционално кървене от матката (DUB) - нарушения менструална функция, проявяващо се с маточно кървене (менорагия, метрорагия), при което не се откриват изразени промени в гениталиите. Патогенезата им се основава на функционални нарушения на хипоталамо-хипофизната регулация на менструалния цикъл, в резултат на което се променят ритъмът и нивото на хормонална секреция, възникват ановулация и нарушаване на цикличните трансформации на ендометриума.
По този начин DUB се основава на нарушение в ритъма и производството на гонадотропни хормони и хормони на яйчниците. DUB винаги е придружено от морфологични промени в матката.
DMC винаги е диагноза на изключване
В общата структура на гинекологичните заболявания ДМК заема 15-20%. Повечето случаи на DUB се появяват 5-10 години преди менопаузата или след менархе, когато репродуктивната система е в нестабилно състояние.
Менструалната функция се регулира от мозъчната кора, супрахипоталамичните структури, хипоталамуса, хипофизната жлеза, яйчниците и матката. Това е сложна система с двойна обратна връзка; за нейното нормално функциониране е необходима координирана работа на всички връзки.
Основният момент в механизма на функциониране на ендокринната система, който регулира менструалния цикъл, е овулацията, повечето DUB се появяват на фона на ановулация.
DUB са най-честата патология на менструалната функция, характеризираща се с рецидивиращ ход, водещ до нарушена репродуктивна функция и развитие на хиперпластични процеси в матката и млечните жлези. Повтарящите се ДУБ водят до намаляване на социалната активност и влошаване на качеството на живот на жената, придружени от психични (неврози, депресия, нарушения на съня) и физиологични аномалии (главоболие, слабост, замайване поради анемия).
DMC е полиетиологично заболяване, което е особен тип реакция на репродуктивната система към въздействието на увреждащи фактори.
Маточното кървене, в зависимост от възрастта на жената, се разграничава:
1. Ювенилно или пубертетно кървене – при момичета в пубертета.
2. Пременопаузално кървене на възраст 40-45 години.
3. Менопауза – 45-47 години;
4. Постменопауза - кървене при жени в менопауза година или повече след менопаузата, най-честата причина са тумори на матката.
Според състоянието на менструалната функция:
Менорагия
Метрорагия
Менометрорагия
Етиология и патогенеза на DUB сложен и многостранен.
Причини за DMK:
психогенни фактори и стрес
умствена и физическа умора
остри и хронични интоксикации и професионални вредности
възпалителни процеси в таза
дисфункция на ендокринните жлези.
В патогенезата Маточното кървене включва следните механизми:
1. нарушение на контрактилната активност на матката с фиброиди, ендометриоза, възпалителни заболявания;
смущения във васкуларното снабдяване на ендометриума, причините за които могат да бъдат хиперпластични процеси на ендометриума, хормонални нарушения;
нарушено образуване на тромби при пациенти с дефекти в хемостатичната система, особено в микроциркулаторно-тромбоцитната единица, с образуването на по-малък брой кръвни съсиреци в сравнение с нормалния ендометриум, както и в резултат на активиране на фибринолитичната система;
Нарушена регенерация на ендометриума поради намалена хормонална активност на яйчниците или поради вътрематочни причини.
Има 2 големи групи маточно кървене:
Овулаторно (причинени от намаляване на прогестерона) . В зависимост от промените в яйчниците се разграничават следните 3 вида ДУБ:
А. Съкращаване на първата фаза на цикъла;
b. Скъсяване на втората фаза на цикъла - хиполутеинизъм;
V. Удължаване на втората фаза на цикъла - хиперлутеинизъм.
Ановулаторно маточно кървене,причинени от спад в естрогена (персистиране на фоликулите и фоликуларна атрезия) .
Маточното кървене винаги се появява на фона на спад в нивото на стероидните хормони.
Клиника за овулаторно маточно кървене:
може би кървене, водещо до анемия;
може да има кървене преди менструация;
зацапване след менструация;
в средата на цикъла може да има зацапване;
спонтанен аборт и безплодие.
Дисфункционално кървене от матката- кървене поради патология на ендокринната регулация, несвързана с органични причини, най-често възникваща във връзка с ановулаторни цикли (90% от DUB). При условие, че са изминали най-малко 2 години от менархе, редовните менструални цикли с обилно кървене, продължило повече от 10 дни, се считат за DUB; менструален цикъл под 21 дни и нередовен менструален цикъл. Като правило, DUB е придружено от анемия.
Честотата е 14-18% от всички гинекологични заболявания. Преобладаваща възраст: 50% от случаите са над 45 години (пременопауза и менопауза), 20% са юноши (менархе).
Етиология:
Зацапване в средата на цикъла е следствие от намалено производство на естроген след овулация;
Честата менструация е следствие от скъсяване на фоликулната фаза, причинено от неадекватна обратна връзка от хипоталамо-хипофизната система;
Скъсяване на лутеалната фаза - предменструално зацапване или полименорея поради преждевременно намаляване на секрецията на прогестерон; резултат от недостатъчност на функциите на жълтото тяло;
Продължителната активност на жълтото тяло е следствие от постоянно производство на прогестерон, което води до удължаване на цикъла или продължително кървене;
Ановулация - прекомерно производство на естроген, което не е свързано с менструалния цикъл, което не е придружено от циклично производство на LH или секреция на прогестерон от жълтото тяло;
Други причини – увреждане на матката, лейомиома, карцином, вагинални инфекции, чужди тела, извънматочна бременност, хидатидиформен мол, ендокринни нарушения (особено дисфункция щитовидната жлеза), кръвна дискразия. Патоморфология. Зависи от причината за DMC. Патохистологичното изследване на ендометриалните препарати е задължително.
Код на протокола:
Използвани съкращения в протокола:
DUB - дисфункционално маточно кървене
LH – лутеинизиращ хормон
ЦНС - централна нервна система
Ехография – ултразвуково изследване
ЕКГ - електрокардиография
Дата на разработване на протокола:април 2013 г
Потребители на протокола:акушер-гинеколози
Клинична картина
Симптоми, курс
Диагностични критерии:кървене от гениталния тракт, анемия.
Оплакванияза кървене от гениталния тракт, слабост, неразположение
Физическо изследване:бледо, хлътнало лице, заострен нос, бледо сини нокти, анемична кожа, тахикардия, рязък спад кръвно налягане, готовност за хеморагичен шок.
Диагностика
Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:
Основни диагностични мерки:
Общ кръвен тест (6 параметъра)- броене профилирани елементикръвно откриване на анемия
Определяне на времето за съсирване на капилярната кръв
Общ анализ на урината
Коагулограма (протромбиново време, фибриноген, тромбиново време, aPT, плазмена фибринолитична активност, хематокрит)- състояние на системата за коагулация на кръвта
Определяне на общ протеин- биохимия на кръвта
Определяне на глюкоза- биохимия на кръвта
Определяне на билирубин- състояние на чернодробната функция
Определяне на креатинин- състояние на отделителната система
Изследване на петна за гонорея, трихомониаза и дрожди- степен на вагинална чистота
Ултразвук на женски полови органи— идентифициране на образувания, заемащи пространството на тазовите органи
ЕКГ- състояние на сърдечно-съдовата система
Консултация с анестезиолог— определяне на степента на риск от анестезия
Консултация с общопрактикуващ лекар— идентифициране на екстрагенитална патология
хистологично изследване на остъргване- тъканни изследвания
Допълнителни диагностични мерки:
Имунорадиометрично определяне на трийодтиронин, тироксин или антитела срещу тиреоглобулин
Ултразвук на щитовидна жлеза- за изключване на патология на щитовидната жлеза
ELISA - HBsAg— Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 404 от 15 август 1997 г.
Кръвен тест за ХИВ— Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 575 от 11.07.02 г.
Имунорадиометрично определяне на кортизол, естрадиол, прогестерон или тестостерон- хормонален статус
Имунорадиометрично определяне тироид-стимулиращ хормон - хормонален статус
Консултация с гинеколог онколог- изключване на онкопатология
Минимален преглед преди хоспитализация:
реакция на Васерман, HIV;
Определяне на кръвна група и Rh фактор, наличие на антитела;
Общ кръвен тест (6 параметъра);
Общ анализ на урината;
Изследване на цитонамазки за гонорея, трихомониаза и дрожди;
- Ехография на тазови органи.
Диференциална диагноза
Диференциална диагноза:
- декубитална язва;
- аборт;
- трофобластна болест.
Лечение
Цели на лечението:спиране на кървене от матката и влагалището, нормализиране на менструалния цикъл.
Тактика на лечение:Всички методи на лечение са разделени на консервативни и хирургични:
- Диагностична хистероскопия и кюретаж на маточната кухина;
- Антианемична терапия;
- Хормонална терапия.
Нелекарствено лечение: —
Лечение с лекарства:
Клинична тактика:
Това е диагноза на изключване, отнасяща се за пациенти, при които органичните причини за кръвоизлив не са идентифицирани с конвенционалните клинични и параклинични методи. Основното правило при провеждане на терапия е да се изхожда от принципа на систематичен подход към този проблем: необходимостта от възстановяване на нарушената циклична регулация на половия цикъл чрез комплексно въздействие върху тялото на жената като цяло, с акцент върху отделните първични или най-засегнатите части. При извършване на обработка трябва да се спазват следните основни счетоводни разпоредби:
1) естеството на нарушенията на менструалния цикъл и степента на увреждане на системата хипоталамус - хипофизна жлеза - яйчници - матка;
2) възраст на пациента;
3) продължителност на заболяването и продължителност на кървенето, тежест на анемията;
4) наличието на съпътстващи екстрагенитални заболявания;
5) периода на очаквания менструален цикъл.
Около 65% от жените в репродуктивна възраст отиват в предродилни клиники за кървене от гениталния тракт. Всъщност кървенето от матката не е диагноза, а симптом, който се проявява при различни акушерски, гинекологични и други патологии.
Според съвременните концепции терминът "дисфункционално маточно кървене" е нещо от миналото. В момента всички акушер-гинеколози в света използват една и съща терминология, според която вече използват друго име - абнормно маточно кървене или AUB.
Абнормно маточно кървене е всяко кървене, което не отговаря на параметрите на нормалната менструална функция при жени в репродуктивна възраст.
Нека си припомним нормалната физиология.
Менархе (първата менструация) настъпва средно на 12-14 години. След около 3-6 месеца се установява нормален менструален цикъл. Тя варира от 21 до 35 дни. Самата менструация продължава от 3 до 7 дни, загубата на кръв варира от 40 до 80 ml. Идва около 45-50 годишна възраст менопаузата, която с последната менструация навлиза в периода на менопаузата.
Отклонения от нормата, които попадат в определението за необичайно маточно кървене:
- По време на образуването на менструация.
- Между менструацията.
- След пропусната менструация.
- Продължава повече от 7 дни, със загуба на кръв над 80 ml.
- В менопауза или менопауза.
Ако забележите кръв по бельото си, а цикълът ви още не е настъпил, незабавно се свържете със специалист. Това може да е признак на сериозни патологии.
Причини и класификация
Тези класификации се използват от 2010 г. насам от всички акушер-гинеколози по света. Нека разгледаме две съвременни класификации - по причините за кървене и по техните видове. Първата класификация се основава на причините за патологията:
- AUB, свързан с патология на матката и придатъците.
- AUB, свързан с нарушаване на процеса на овулация.
- AUB, който възниква при различни системни патологии (кръвни заболявания, надбъбречна патология, болест или синдром на Кушинг, хипотиреоидизъм).
- Ятрогенни форми на AUB, тоест свързани с определени медицински влияния. Например тези, които възникват в резултат на нарушения в системата на хемостазата (кръвосъсирването) след или по време на прием на редица лекарства (антикоагуланти, хормони, трициклични антидепресанти, транквиланти, надбъбречни хормони и др.). Тази група включва AUB, възникнал след медицинска манипулация. Например, кървене след вземане на биопсия, след извършване на криодеструкция на хиперпластичен ендометриум.
- AUB с неизвестна етиология (причини).
Откриването на причините за кървенето е основата за избор на тактика на лечение.
Втората класификация определя видовете маточно кървене:
- тежък. Степента на тежест се определя от субективното състояние на жената.
- Нередовно менструално кървене.
- Дълготраен.
Очевидно класификацията включва кървене, което произхожда само от тялото, шийката на матката и придатъците. Кървавото течение при жени от вулвата или вагиналните стени не се отнася за AUB.
Нека разгледаме по-отблизо причините за дисфункционално кървене от матката.
Патология на матката и придатъците
Нека разгледаме по-подробно AUB, който възниква във връзка със заболявания на матката.
Миомните възли могат да бъдат открити директно в тялото на матката, като най-честата причина за кървене. Други причини включват:
- Ендометриални полипи.
- Аденомиоза.
- Ендометриална хиперплазия.
- Ендометриоза.
- Рак на матката.
- Саркома.
- Хроничен ендометрит.
Вътрешно кървене със съсиреци при жените може да възникне с следните заболяванияматочна шийка:
- Атрофичен цервицит.
- Ерозия на шийката на матката.
- Полип на цервикалния канал.
- Миоматозни възли, разположени на шията.
Причините включват и рак на маточната шийка. При тази патология, като правило, има контактни кръвотечения, т.е. тези, които се появяват след полов акт или промиване.
Вътрешно маточно кървене може да възникне в резултат на усложнения на бременността. Спонтанен аборт, плацентарен полип, извънматочна бременност и отлепване на плацентата са придружени от много значителна загуба на кръв със съсиреци. Кървенето от матката може да е симптом на разкъсване на орган поради белег от операция.
Травмите на матката с неятроген произход също водят до маточно кървене.
Нарушения на овулацията
Ановулаторно маточно кървене се появява след менархе, по време на образуването на менструация. Възможни са и през перименопаузалния период, когато менструалната функция отслабва. Когато процесът на овулация е нарушен, в практиката на гинеколозите често се наблюдава кървене при репродуктивни жени.
В зависимост от ситуацията може да възникне следното:
- На фона на абсолютно повишаване на нивата на естроген, ако е възникнал персистиращ фоликул.
- На фона на относително увеличение на естрогена с намаляване на производството на прогестоген (фоликуларна атрезия).
Клиничните признаци на тези хормонални аномалии се проявяват под формата на фоликуларна киста и киста на жълтото тяло.
Нередовната менструация с интервали от няколко месеца е характерна за синдрома на поликистозните яйчници.
При приемане на комбинирани орални контрацептиви (КОК), особено в началото на курса, може да се появи пробивно кървене. Това се дължи на факта, че тялото се адаптира към образуването на по-тънък слой на ендометриума. Ето защо в края на дозата няма да настъпи менструация като такава, а по-оскъдна менструална реакция.
В други случаи появата на пробивно кървене показва, че има признаци на неефективност на приема на КОК. Това е възможно, ако жената едновременно приема антибиотици или е имала хранително отравяне, при което е имало повръщане.
На практика има случаи, когато причината може да се нарече тютюнопушене - така понякога никотинът засяга тялото на жената.
Системна патология
Признаци на нарушения в хемостатичната система могат да се появят дори преди началото на менструацията. Например, след отстраняване на зъб, дупката кърви дълго време или кървенето след леки наранявания или порязвания не може да бъде спряно дълго време. Обикновено един от роднините изпитва подобни симптоми. Аномалиите във факторите на кръвосъсирването се откриват чрез подробни лабораторни изследвания.
Чернодробните заболявания засягат синтеза на много хормони и биологично активни вещества, което също може да има неблагоприятно въздействие върху процесите на кръвосъсирване и върху процесите на регулиране на менструалния цикъл.
Ятрогенеза
Този термин се отнася до отрицателно въздействие върху здравето на пациента в резултат на действията на лекаря. Би било напълно погрешно да го разбираме като злоумишлено действие на здравен работник. Никой от лекарите не иска да навреди на пациента.
Тази ситуация може да възникне например по време на медицински аборт при жена, която е раждала многократно и има анамнеза за много аборти, освен това усложнени от ендометрит. Факт е, че операцията се извършва на сляпо с остър инструмент. И ако стената на матката е прекалено гъвкава и тънка, може да възникне перфорация, тоест увреждане на стената на матката с достъп до коремната кухина. Ако големи съдове са повредени по време на перфорация, може да възникне вътрешно кървене.
Или друг пример. Лекарят, подозиращ онкологичен процес на шийката на матката, взема парче цервикална тъкан за хистологично изследване, тоест просто го изтръгва с остър инструмент. Поради съществуващите промени в тъканите на засегнатата шийка на матката, мястото, от което е взета биопсията, може да кърви дълго време със съсиреци.
Лечението с дигоксин, което се предписва от кардиолог според показанията, също може да повлияе на кръвосъсирването. Един от страничните ефекти ще бъде възможно намаляване на броя на тромбоцитите.
Симптоми
Симптомите на кървене зависят от това, което го причинява. Основната проява е кървене извън или по време на менструация.
Интензивността на маточното кървене може да варира. Често има обилно кървене със съсиреци. Освен това субективното благосъстояние на жената зависи не само от количеството загубена кръв, но и от скоростта и интензивността на загубата на кръв.
Обилното кървене е опасно, защото компенсаторните и защитните механизми нямат време да се включат. Това създава риск от развитие на хеморагичен шок. Признаци на шок:
- бледост кожата, тяхната студенина на допир.
- Слабост, до загуба на съзнание.
- Рязко понижаване на кръвното налягане с едновременна тахикардия. Пулсът е слаб, нишковиден.
- В тежки случаи уринирането е рядко.
- Хемоглобинът и червените кръвни клетки са намалени.
- Обемът на циркулиращата течност е рязко намален.
Тази ситуация изисква незабавно мерки за реанимациясъс задължително попълване на загубата на кръв.
В по-малко опасни случаи се наблюдава кърваво изпускане от гениталния тракт с умерена интензивност, понякога със съсиреци. В някои ситуации кървенето може да бъде придружено от болка.
По време на спонтанен аборт обилното кърваво изпускане със съсиреци е придружено от силна спазматична болка. В случай на прекъсната извънматочна бременност, на фона на леко забавяне на менструацията и остра болка в долната част на корема се наблюдават признаци на тежко вътрешно кървене.
Вътрешното кървене е много опасно за живота на пациента. След като бременна фалопиева тръба се разкъса коремна кухинаМоже да има до един литър течна кръв със съсиреци. В този случай е показано спешно хирургично лечение.
При преждевременно отлепване на нормално разположена плацента може да няма външно кървене. Ако разкъсването се случи в централната част на плацентата, тогава възниква вътрешно маточно кървене. Тоест кръвта се натрупва между плацентата и стената на матката, насищайки последната. Появява се така наречената матка на Кувелер. В този случай лекарят, в интерес на спасяването на живота на майката, е принуден да изпрати пациентката за отстраняване на матката.
Диагностика
Определянето на степента на загуба на кръв, нивото на намаляване на хемоглобина, червените кръвни клетки, тромбоцитите и състоянието на коагулационната система е сравнително лесно. За да разберете причините, за да предпишете правилно и своевременно лечениеса необходими допълнителни методи за изследване. На първо място, това е вагинален преглед и изследване на шийката на матката в спекулума, трансвагинален ултразвук.
За потвърждаване на екстрагенитална патология е необходимо следното:
- Ехография на щитовидна жлеза, коремни органи и ретроперитонеално пространство.
- Биохимични изследвания.
- Изследване на хормоналните нива.
- Преглед от други специалисти.
Също така е необходимо внимателно да се проучат данните относно употребата на лекарства, които могат да причинят смущения в хемостатичната система, както и фамилната анамнеза за идентифициране на наследствени аномалии на кръвосъсирването. Много полезна е информацията за акушерско-гинекологичната анамнеза и оперативните интервенции, извършени малко преди кървенето.
Важно е да разберете от пациента как протича образуването на менструация, дали са забелязани проблеми по време на менструално кървене.
Лечение
Лечението има две цели: спиране на кървенето и предотвратяване на рецидив в бъдеще. Но преди да започнете лечението, е необходимо ясно да определите причината за това. Спонтанен аборт, плацентарен полип, образуван миоматозен възел изискват хирургическа намеса. Извънматочна бременност, руптура на матката, отлепване на плацентата, руптура на яйчник или киста - операции, включващи навлизане в коремната кухина.
Лечението на ановулаторния AUB се провежда на 2 етапа. Ще ги разгледаме по-подробно.
Етап I. Спрете кървенето
Изборът на тактика зависи от възрастта на пациента. При момичета и млади жени лечението трябва да започне с нехормонално лечение. За спиране на кървенето се провежда терапия с антифибринолитични лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства.
“Златен стандарт” при изписването на антифибринолитици е транексамовата киселина. Той потиска протеина фибринолизин, който пречи на нормалното съсирване на кръвта, което я прави по-течна. Освен това има противовъзпалително, антиалергично и аналгетично действие, което е особено важно по време на менструация.
Лекарството се предписва от лекар, режимът на употреба е индивидуален. Не се препоръчва лечение за повече от 3 менструални цикъла.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства също са се доказали като много положителни при лечението на AUB. Успешно се използват ибупрофен, напроксен, сулиндак и мефенамова киселина. В допълнение към противовъзпалителния си ефект, те намаляват обема на загубената кръв чрез инхибиране на синтеза на тромбоксан и простациклин.
Ако по време на този етап не е възможно да се постигне спиране на кървенето, тогава спешно прибягвайте до кюретаж на маточната кухина или преминете към втория етап.
Етап II. Хормонално лечение
При млади жени се препоръчват КОК с високо съдържание на естроген (Desogestrel, Gestoden), понякога комбинирани с IV приложение на естрогени. Прогестини (Медроксипрогестерон, микронизиран прогестерон Утрожестан) също се предписват според показанията.
При раждали жени трябва да започнете с кюретаж на маточната кухина.
Вече е доказано, че окситоцинът не може да спре кървенето.
Антирецидивен комплекс
Абнормното маточно кървене може да се повтори след лечението. Ето защо е много важно да се извърши навреме превантивно лечениеза предотвратяване на повторна поява на AUB по време на следващата менструация. Тя включва следните дейности:
- Общоукрепващи средства (железни добавки, витамини).
- Антифибринолитични лекарства (транексамова киселина, аминокапронова киселина, витамин С, цинкови препарати).
- Антипростагландинови средства (мефенамова киселина).
- Стабилизиране на функцията на централната нервна система (глицин, трентал, цинаризин).
- Хормонална корекция. Назначение във 2-ра фаза: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Препоръчва се и гестагенът Duphaston (за овулационни периоди от 15 до 25 дни, за ановулация от 11 до 25 дни).
- Ако бременността не е планирана, тогава се предписва COC с намален естрогенен компонент (например Tri-Mercy в цикличен режим). Ако една жена иска да забременее в близко бъдеще, по-добре е да използва лекарството Femoston.
Често можете да прочетете във форумите: „Няма време да отидете на лекар, кървене от 10 дни. Моля за съвет какво да пия." Представени са ви много причини за AUB и докато лекарят не постави диагноза, ние категорично не препоръчваме да използвате лекарства, които са помогнали за спиране на кървенето на приятел, съсед и т.н. Посещението ви при лекар е задължително!
DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
НЕНОРМАЛНО МАТОЧНО КРЪВЕНИЕ (МАК) - СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ОПТИМИЗИРАНЕ НА ЛЕЧЕБНАТА ТАКТИКА
Табакман Ю.Ю.1, Солопова А.Г.1, Бищави А.Х.2, Смирнова С.О.2., Кочарян А.А.2
1GBOU VPO „Първи Московски държавен медицински университет на името на IM. Сеченов" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва 2 Държавна бюджетна образователна институция за висше професионално образование "Московски държавен медицински и стоматологичен университет
тях. ИИ Евдокимов“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Анормалното маточно кървене е една от най-честите прояви на заболявания на женските полови органи и причина за 2/3 от всички хистеректомии. Освен това резултатите от изследване на хирургическия материал показват, че при 40-69% от пациентите не се откриват органични промени. В тези случаи хистеректомията може да се счита за ненужна интервенция, която води до ненужно оскъпяване на лечението и риск от усложнения. Изглежда важно да се определи оптималният обем от диагностични процедури, необходими за изключване и/или намаляване на броя на ненужно радикалните операции при пациенти с AUB, като се вземе предвид съвременната номенклатура на AUB - “PALM-COEIN”.
Анормално маточно кървене, номенклатура и класификация "PALM-COEIN", методи за диагностика и лечение на AUB.
Статията е получена: 15.01.2016 г.; в преработен вид: 26.02.2016 г.; приет за публикуване: 17.03.2016 г. Конфликт на интереси
Табакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Бищави А.Х., Смирнова С.О., Кочарян А.А. Анормално маточно кървене (АУК) - съвременни възможности за оптимизиране на тактиката на лечение. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016 г.; 1: 123-128.
АНОРМАЛНО МАТОЧНО КРЪВЕНИЕ (AUB) - СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ОПТИМИЗАЦИЯ НА ТАКТИКАТА НА ЛЕЧЕНИЕ
Табакман Ю.Ю.1, Солопова А.Г.1, Бищави А.Х.2, Смирнова С.О.2, Кочарян А.А.2
1 Първи Московски държавен медицински университет "Сеченов" към Министерството на здравеопазването на Руската федерация
2 Московски държавен университет по медицина и стоматология
Анормалното маточно кървене е една от най-честите прояви на заболявания на женските полови органи и причинява 2/3 от всички хистеректомии. Резултатите от изследването на хирургичните проби показват, че при 40-69% от пациентите не се откриват никакви органични промени. В тези случаи хистеректомията може да се счита за прекомерна намеса, която води до неоправдано увеличаване на цената на лечението и риска от усложнения. Много е важно да се определи оптималният обем от диагностични процедури, необходими за изключване и/или намаляване на броя на ненужно радикалните операции при пациенти с AUB според съвременната номенклатура AUB.
Анормално маточно кървене, номенклатура и класификация на причините за анормално маточно кървене "PALM-COEIN", методи за диагностика и лечение в АУБ.
Получено: 15.01.2016 г.; в преработен вид: 26.02.2016 г.; приета: 17.03.2016г. Конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат какво да разкриват относно финансиране или конфликт на интереси по отношение на този ръкопис.
Всички автори са допринесли еднакво за тази статия. За цитиране
Табакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Бищави А.Х., Смирнова С.О., Кочарян А.А. Анормално маточно кървене (AUB) - съвременни възможности за оптимизиране на тактиката на лечение. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Акушерство, гинекология и репродукция. 2016 г.; 1: 123-128 (на руски).
Автора за кореспонденция
Адрес: ул. Бауманская, 17/1, Москва, Русия, 105005. Адрес на електронна поща: [имейл защитен](Табакман Ю.Ю.).
Абнормното маточно кървене (АУК) е често срещано гинекологично състояние, което представлява една от най-честите причини за хоспитализация и често изисква хирургично лечение. В същото време резултатите от изследване на хирургичен материал показват, че при 40-60% от пациентите не се откриват органични промени. Това е следствие от недостатъчно пълен преглед за установяване на причините за AUB. В тези случаи хистеректомията може съвсем основателно да се счита за прекомерно лечение, което е свързано с риск от усложнения и неоправдано увеличение на цената на лечението. Ето защо спешна задача е разработването на стандарти за изследване и лечение на пациенти с АУБ. Доскоро решаването на този проблем беше усложнено от липсата на унифицирана терминология и универсална класификационна система за причините за кървене от матката.
През 2011 г. международна експертна група под егидата на FIGO предложи да се приеме като официално споразумение нова системаноменклатура на необичайно маточно кървене при небременни жени в репродуктивна възраст. Това
"PALM-COEIN" (Системите FIGO за номенклатура и класификация на причините за необичайно маточно кървене в репродуктивните години). Системата е одобрена от Изпълнителния комитет на FIGO и Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) и вече се използва в много европейски страни и САЩ. Класификационната система на причините за необичайно маточно кървене при небременни жени в репродуктивна възраст позволява да се разпределят според естеството и етиологията им. Терминът „AUB“ включва тежко менструално кървене, наричано по-рано менорагия, и интерменструално кървене, по-рано наричано метрорагия/менометрорагия.
Според етиологията се идентифицират девет основни категории маточно кървене: полип; аденомиоза (аденомиоза); лейомиома (лейомиома); злокачествено заболяване (злокачествено заболяване) и хиперплазия (хиперплазия); коагулопатия (коагулопатия); овулаторна дисфункция (овулаторна дисфункция); ендометриум (ендометриум); ятрогенен (ятрогенен); notyetclassified (все още не е класифициран). Съкращението “PALM-COEIN” се състои от първите букви на изброените категории. Тази класификационна система ви позволява да отразявате
d ^ a > st - "t
За да се разгледа една единствена причина за AUB или комбинация от тях, наличието на която и да е категория се обозначава с числото 1, липсата - 0. Първите четири категории, комбинирани в групата PALM, отразяват органични или структурни промени, които могат да бъдат оценени с помощта на образни методи и (или) хистопатология. Категорията лейомиома (L) се разделя на две - субмукозен лейомиом (LSM) и други форми на миома, които не изкривяват маточната кухина (L0). За тази категория пациенти в повечето случаи се използват различни видове хирургични интервенции, включително хистеректомия. Други възможни етиологични фактори са включени в групата COEIN. Състои се от четири категории органични причиниматочно кървене, което не може да се обективизира морфологични характеристикии една категория, характеризираща разстройства, които са редки и все още не са класифицирани. Пример: Абнормно маточно кървене, причинено от ендометриален или ендоцервикален полип, се класифицира като „AUB-P“. Ендометриалната хиперплазия и рак (AUB-M) са важни причини за AUB, за които трябва да се използват общоприетите класификации на СЗО или FIGO, за да се оцени типа на ендометриалната хиперплазия или стадия на ендометриалния рак.
Ясно е, че маточното кървене при жени след менопауза по дефиниция винаги е ненормално, тъй като на тази възраст не може да има физиологично (менструално) кървене. Ето защо всички методи на изследване, насочени към изясняване на патогенетичните механизми на кървенето, трябва да бъдат оставени на заден план. Първата задача е морфологично (хистологично, цитологично) изследване на ендометриума, за да се изключи рак на ендометриума. Класификацията PALM-COEIN не се прилага по време на менопауза.
Определянето на необходимия (оптимален) обем диагностични процедури за изключване и/или намаляване на броя на ненужно радикалните операции при пациенти с AUB е спешна задача. В редица публикации проблемът се разглежда в две посоки: от една страна, това е намаляване на риска от усложнения и странични ефекти по време на лечението, а от друга страна, намаляване на финансовите разходи. Така в статията са представени данни от подробни проучвания в САЩ, Германия, Великобритания и Холандия, посветени на икономическата ефективност на различни комбинации и последователност на използване на трансвагинален ултразвук, ултразвукова течна хистерография, хистероскопия и ендометриална биопсия за AUB. От ултразвуковите техники течната (инфузионна) ултразвукова хистерография е призната за най-точна. Според проучването чувствителността и специфичността на трансвагиналната ехография са 44,4 и 25%; инфузионна сонохистерография - 88,8 и 60,7%; амбулаторна хистероскопия - съответно 100 и 77,7%.
наистина ли. По този начин инфузионната сонохистерография е значително по-точна от трансвагиналното ултразвуково изследване и е сравнима по точност с хистероскопията.
BE се счита за най-ефективен като основен тест и в двата параметъра (цена и информационно съдържание) (ниво на доказателства 1). Това се отнася до установяване (или изключване) на хиперплазия и рак на ендометриума. Ясно е, че са необходими допълнителни диагностични мерки за установяване на други причини за AUB. На първо място, това се отнася за така наречените структурни нарушения, групирани в категорията PALM: полипи, аденомиоза, лейомиома. Тези аномалии се идентифицират ясно с помощта на ултразвук и хистероскопия. В резултат на пълен преглед се създават условия за оптимално лечение. Дори в близкото минало, когато ултразвукът и хистероскопията не бяха широко въведени в практиката, обичайната тактика за повторно откриване на ендометриални полипи беше извършването на хистеректомия. В този случай предоперативната диагноза е формулирана като "рецидивираща полипоза, съмнение за рак на ендометриума". Всъщност не е имало рецидив (както при повторното появяване на полип), а продължаващ растеж на полипа, който не е бил напълно отстранен по време на диагностичния кюретаж. В момента ендометриалните полипи лесно се идентифицират и радикално отстраняват с помощта на хистероскопия. Ако по време на изследването във връзка с AUB са изключени хиперплазия и RE и основната причина за AUB е аденомиоза (AUB-A), тогава се провежда консервативно лечение: хормонална терапия с прогестини, агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон, COC. Най-ефективното използване на терапия с прогестин е под формата на вътрематочна система, освобождаваща левоноргестрел (LNG-IUS). Това значително намалява загубата на кръв и странични ефектиминимален. В някои случаи (с противопоказания за хормонална терапия) е възможна минимална хирургична интервенция под формата на аблация на ендометриума и рядко възниква причина за радикална хирургична интервенция в размер на хистеректомия. За AUB, причинена от лейомиома на матката (AUB-L), също е възможно да се намали броят на радикалните операции поради хистероскопска и лапароскопска резекция на миоматозни възли, емболизация на маточните артерии, блокиране на менструалната функция с помощта на хипоталамусни освобождаващи хормони и употреба Прогестеронови модулатори.
Сред причините за AUB от категорията COEIN рядко се диагностицира фактор като коагулопатия (AUB-C) на практика, въпреки че това нарушение е основната причина за тежко менструално кървене при 20% от пациентите. юношествотои при 10% от жените в репродуктивна възраст. Дадени са и по-високи честотни стойности за този фактор. По този начин изследователите са установили, че при непълнолетните причината за обилното менструално кървене е
независимо от времето на първата им изява - до две години от менархе или по-късно, в 48% от наблюденията се появяват различни хемостатични нарушения, предимно тромбоцитна дисфункция (18%), болест на фон Вилебранд (13%), дефицит на коагулационни фактори (12 %). Честотата на тези нарушения не зависи от времето на началото на AUB от момента на менархе. Получените данни, според авторите, са убедителна основа за скрининг за идентифициране на нарушения на системата за кръвосъсирване при възникване на AUB. Ако се установи естеството на нарушението на хемостазата, може да се предпише патогенетично лечение и по този начин няма да се наложи нито хормонална терапия, нито хирургично лечение, което в тази ситуация би било излишна интервенция. Според Р.А. Саидова и А.Д. Макацария, въз основа на 20-годишни изследвания е установено, че повече от половината от пациентите, страдащи от АУБ, имат вродени и/или придобити нарушения на хемостатичната система със склонност към кръвоизливи (51-73%), като над 75% като тромбоцитопатии. При пациенти с дисфункционално маточно кървене (AUB-O) честотата на тези нарушения е: по време на пубертета 65%, в ранния репродуктивен период - 71,4%, в по-стария репродуктивен период - 41%. Нарушения на хемостатичната система с хеморагичен характер също се откриват при пациенти с различни гинекологични патологии: при пациенти с маточни фиброиди - в 60,6% от случаите; при пациенти с хиперпластични процеси на ендометриума - в 63,3%, при пациенти с комбинирана гинекологична патология - в 52,2%, при пациенти с ендометрит - в 68,8% от наблюденията. Само комбинираната терапия, съчетаваща индивидуално подбрана хормонална терапия и неспецифична хемостатична терапия, позволява не само да спре маточното кървене, но и да възстанови менструалната функция и значително да подобри качеството на живот на жените в различни възрастови периоди.
IN последните годиниустановен е субклетъчен компонент на хемостатичния процес - клетъчни микровезикули - носители на фосфатидилсерин за сглобяване на теназни и тромбиназни комплекси на кръвосъсирващата система, тъканен фактор. Микровезикулите се освобождават по време на активирането и апоптозата на ендотела на кръвоносните съдове и кръвните клетки и допринасят за засилен прокоагулантен ефект по време на започване на съсирването на кръвта. Установено е, че интензивността на микровезикулацията в кръвта се променя циклично, достигайки максимум в лутеалната фаза. Повишеното ниво на микровезикули в маточната кръв отразява процеса на локално активиране на хемостазата. Повишените системни и локални нива на микровезикули съответстват на адаптивен отговор и се нормализират след спиране на кървенето с нехормонални средства. Намалени нива на микровезикули
съответства на дезадаптация с тенденция към нормализиране след спиране на кървенето с хормонални средства.
Овулаторната дисфункция (AUN-O) може да бъде свързана с дисфункция на жълтото тяло. Честите причини за AUB са ендокринопатии и нарушения на централната нервна система (синдром на поликистозни яйчници, хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, психически стрес, затлъстяване, анорексия, внезапна загуба на тегло или екстремни спортни тренировки). Оптималната инвазивна интервенция може да бъде амбулаторна ендометриална биопсия, за да се изключи AUB-M, като се има предвид, че AGE и RE също могат да причинят AUB при жени в репродуктивна възраст. След това се провеждат допълнителни методи за изследване и се предписват подходящи методи за консервативна терапия.
Ендометриалната дисфункция (AUB-E) може да бъде причинена от различни локални отклонения от нормалните механизми на ангиогенеза, молекулярни механизми на регенерация на ендометриума, възпалителни промени и състоянието на хормоналните рецептори. Категория AMK-E може да се приеме след изключване на други обективно откриваеми нарушения. В случаите, когато кървенето не е опасно за здравето, могат да се използват нехормонални средства като НСПВС (мефенамова киселина 250-500 mg 3-4 пъти на ден, ибупрофен 200-400 mg 3-4 пъти на ден), антифибринолитици. например транексамова киселина (250-500 mg на ден в продължение на 4-5 дни), което води до значително намаляване на загубата на кръв по време на тежка менструация и пълно спиране на зацапването, което не е свързано с менструация (интерменструално, след менопауза) .
Ятрогенните причини (AUB-1) за необичайно маточно кървене включват всички случаи, при които появата на AUB е ясно свързана с употребата на лекарства (хормонални лекарства, антикоагуланти, антибиотици или противотуморни химиотерапевтични лекарства), както и вътрематочни устройства. При коригиране на тактиката на лечение трябва да се вземат предвид всички аспекти на качеството на живот, тъй като отмяната на лечението може да има по-сериозни негативни последици от възникналото усложнение - например под формата на леко кървене.
Категорията „Некласифицирано абнормно маточно кървене (AUB-M)“ означава, че понастоящем стандартните изследователски методи не позволяват AUB да бъде класифицирано в категориите, изброени по-горе. С получаването на нови данни чрез специфични биохимични или молекулярно-генетични изследвания могат да се установят допълнителни категории AUB и да се предложат методи за тяхната патогенетична терапия. В момента, след изключване на органични причини за AUB, се предписва медикаментозно лечение. При жените в репродуктивна възраст целта на терапията е
CD CD ^I-GO H
W X d ^ a > st - "t
е не само намаляване на загубата на кръв по време на менструация, но и регулиране на менструалния цикъл и възстановяване на репродуктивната функция. В този случай се използват НСПВС, инхибитори на фибринолизата и лекарства, които намаляват съдовата чупливост. От хормоналните методи се препоръчва както системна употреба (COC според схемата на контрацепция), така и под формата на вътрематочна система, която освобождава левоноргестрел (LNG-IUS).
При повтарящи се маточни кръвотечения и наличие на противопоказания за хормонална терапия ефективен методЛечението е ендометриална аблация. Задължително условие за провеждането му е надеждното изключване на злокачествени промени в гениталните органи. Колкото и малка да е вероятността от развитие на ЕК след ендометриална аблация, тя все още е по-висока от риска
RE в населението. Следователно всички пациенти с AUB след лечение трябва да бъдат под контролирано клинично наблюдение, чийто характер (обхват на изследване) зависи от постигнатите резултати от лечението, както и от естеството на патологичните промени, причинили AUB. Необходимо е особено внимание в случаите, когато пациентите са имали ендометриална хиперплазия. В допълнение към гинекологичния преглед и тазовата ехография се използват сонохистерография, аспирационна биопсия на ендометриума и хистероскопия с насочена биопсия на ендометриума според показанията.
Като цяло може да се каже, че съвременни методидиагностика и лечение на AUB може значително да намали броя на ненужните, ненужно агресивни интервенции при лечението на AUB, по-специално в обхвата на хистеректомия.
ss w ss a s
Литература:
Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опит в използването на селективни модулатори на прогестеронови рецептори при лечението на маточни фиброиди (преглед на литературата). Проблеми с репродукцията. 2014 г.; 4:28-33. Адамян Л.В., Зайратянц О.В., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л. Потискане на ангиогенезата и производството на растежни фактори в комбинация с индуциране на металопротеиназна активност в маточни лейомиоми след курс на лечение с улипристал. Проблеми с репродукцията. 2014 г.; 5: 63-65.
Бищави А.Х., Табакман Ю.Ю. Солопова А.Г. Морфологични промениендометриум при пациенти с абнормно маточно кървене. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014 г.; 4:65-65. Валеева Ф.В., Зубаирова Л.Д., Тагирова А.А. Клинично и диагностично значение на микровезикулацията на кръвни клетки при абнормно маточно кървене. Практическа медицина. 2009 г.; 34: 109-111. Заидиева Я.З. Абнормно маточно кървене по време на хормонална терапия в менопаузата. Алманах по клинична медицина. 2015 г.; 37: 100-104. Колбин А.С., Вилюм И.А., Проскурин М.А., Баликина Ю.Е. Фармакоикономически анализ на употребата на хепарини с ниско молекулно тегло за профилактика на венозни тромбоемболични усложнения в многопрофилна болница. ФАРМАКОИКОНОМИКА. Съвременна фармакоикономика и фармакоепидемиология. 2013; 6 (4): 26-34. Леваков С.А., Шешукова Н.А., Большакова О.В. Предоперативно лечение на миома на матката. Проблеми с репродукцията. 2014 г.; 2: 57-58.
Саидова Р.А., Макацария А.Д. Принципи на патогенетична терапия на необичайно маточно кървене в различни периоди
живота на жената. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014 г.; 8 (4): 82-83.
10. Тагирова А.А., Зубаирова Л.Д., Тухватулина Л.М. Патогенетично обосноваване на терапията за необичайно маточно кървене въз основа на оценката на микровезикулацията на кръвните клетки. Казански медицински вестник.
2009; 90 (1): 78-83.
11. Тананакина E.N. Ефективността на употребата на мелатонин при жени в репродуктивна възраст с необичайно маточно кървене и съпътстваща екстрагенитална патология. Акушерство и гинекология
и възпроизвеждане. 2014 г.; 8 (3): 31-38.
12. Тананакина E.N. Ефективността на мелатонина в комплексното лечение на необичайно маточно кървене. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015 г.; 4:25-30.
13. Тихомиров A.L., Казенашев V.V., Манухин I.B. Курсово лечение на миома на матката с улипристал ацетат. Проблеми с репродукцията. 2014 г.; 6:54-60.
14. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. Клинично значениеизползване на лекарството tranexam за спиране на маточното кървене по време на пубертета. Репродуктивно здраведеца
и тийнейджъри. 2008 г.; 1:8-13.
16. Купър Дж.М., Ериксън М.Л. Техники за вземане на ендометриални проби при диагностициране на абнормно маточно кървене. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000 г.; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Разходна ефективност на диагностични стратегии за лечение на абнормно маточно кървене (обилно менструално кървене и кървене след менопауза): анализ на решението. Health Technol Assess.2014 април; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee AJ, Brechin S., Guise J., Graham B. Оценка на
необичайно маточно кървене: сравнение на три амбулаторни процедури в кохорти, определени по възраст и менопаузален статус. Health Technol Assess. 2004 г.; 8 (34).
на трансвагинална сонография при оценката на постменопаузалното кървене. Maturi-tas.2003; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. и др. Рак на ендометриума след ендометриална аблация срещу медицинско лечение на необичайно маточно кървене. J Минимално инвазивен гинекол. 2014 септември-октомври; 21 (5): 744-52.
21. Gimpelson R.J. Десетгодишен преглед на литературата за глобална ендометриална аблация с устройството NovaSure®. Int J Женско здраве. 2014 11 март; 6: 269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Модел на анализ на разходите: УЗИ срещу ендометриална биопсия при оценка на абнормно вагинално кървене в пери- и постменопауза. радиология. 2002 г.;
24. Нергиз С., Демирджан-Сезер С., Кучук М. и др. Сравнение на диагностични методи за оценка на кървене след менопауза. Eur J Gyatcol Oncol. 2014 г.; 35 (2): 292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Честотата на рак на ендометриума след ендометриална аблация при популация с нисък риск. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 ноември; 11 (4): 492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E. E. et al. Разпространение на хемостатичните нарушения при юноши с необичайно маточно кървене. J Pediatr Adolesc Gynecol. октомври 2013 г.; 26 (5): 285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Хистопатологични находки на ендометриални проби и тяхната корелация между жени в пременопауза и постменопауза при абнормно маточно кървене. Kathmandu Univ Med J. 2014 октомври-декември; 12 (48): 275-8.
1. Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Проблемно възпроизвеждане. 2014 г.; 4: 28-33.
2. Адамян Л. В., Зайрат"янц О. В., Манухин И. Б., Тихомиров А. Л. изоавт. Проблеми репродукции. 2014; 5: 63-65.
3. Акушерство и гинекология. Клинични насоки, 4-то изд. (Ред. В. Н. Серов, Г. Т. Сухих). Москва. 2014 г.
4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Солопова А.Г. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Акушерство, гинекология и репродукция. 2014 г.; 4: 65-65.
5. Валеева Ф.В., Зубаирова Л.Д., Тагирова А.А. Практическа медицина. 2009 г.; 34: 109-111.
6. ЗайдиеваЯ.З. Al"manah klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Колбин А.С., Вилюм И.А., Проскурин М.А., Баликина Ю.Е. ФАРМАКОИКОНОМИКА. Съвременна фармакоикономика и фармако-епидемиология / ФАРМАКОИКОНОМИКА. Съвременна фармакоикономика и фармакоепидемиология. 2013; 6 (4): 26-34.
8. Леваков С.А., Шешукова Н.А., Болшакова О.В. Проблеми репродукции. 2014; 2: 57-58.
9. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Акушерство, гинекологияипродукция. 2014 г.; 8 (4): 82-83.
10. Тагирова А.А., Зубаирова Л.Д., Тухватулина Л.М. Казански медицински журнал. 2009 г.; 90 (1): 78-83.
11. Тананакина E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Акушерство, гинекология и репродукция. 2014 г.; 8 (3): 31-38.
12. Тананакина E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Акушерство, гинекология и репродукция. 2015 г.; 4:25-30.
13. Тихомиров A.L., Казенашев V.V., Манухин I.B. Проблемно възпроизвеждане. 2014 г.; 6: 54-60.
14. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Рак на ендометриума след аблация на ендометриума: систематичен преглед на медицинската литература.
16. Купър Дж.М., Ериксън М.Л. Техники за вземане на ендометриални проби в диагностиката
на необичайно маточно кървене. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000 г.; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Разходна ефективност на диагностични стратегии за лечение на абнормно маточно кървене (обилно менструално кървене и кървене след менопауза): анализ на решението. Health Technol Assess. 2014 април; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee AJ, Brechin S., Guise J., Graham B. Оценка на необичайно маточно кървене: сравнение на три амбулаторни процедури в кохорти, определени според възрастта и менопаузалния статус. Health Technol Assess. 2004 г.; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Рентабилност на използването
трансвагинална сонография при оценка на кървене след менопауза. Maturitas. 2003 г.; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. и др. Рак на ендометриума след ендометриална аблация
срещу медицинско лечение на необичайно маточно кървене. J Минимално инвазивен гинекол. 2014 септември-октомври; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J. Десетгодишен преглед на литературата за глобална ендометриална аблация с устройството NovaSure®. Int J Женско здраве. 2014 11 март; 6: 269-80.
22. McCausland A.M., McCausland V.M. Дългосрочни усложнения на аблация на ендометриума: причина, диагноза, лечение и профилактика. J Минимално инвазивен гинекол. 2007 юли-август;
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Модел на анализ на разходите: УЗИ срещу ендометриална биопсия при оценка на абнормно вагинално кървене в пери- и постменопауза. Радиология.2002; 222: 619-27.
24. Нергиз С., Демирджан-Сезер С., Кучук М. и др. Сравнение на диагностични методи за оценка на кървене след менопауза.
Eur J Gyatcol Oncol. 2014 г.; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Честотата на рак на ендометриума след ендометриална аблация при популация с нисък риск. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 ноември;
Серавали В., Линари С., Перуци Е.Е. и др. Разпространение на хемостатичните нарушения при юноши с абнормно маточно кървене. J PediatrAdolescGynecol. октомври 2013 г.; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Хистопатологични находки на ендометриални проби и тяхната корелация между жени в пременопауза и постменопауза при абнормно маточно кървене. Kathmandu Univ Med J. 2014 октомври-декември;
към o i-2 към ■ x th a X
Табакман Юрий Юриевич - д-р, професор, заслужил лекар на Руската федерация, рентгенолог на висшето образование квалификационна категория, управител лаборатория за радиоизотопна диагностика на онкологичния клиничен диспансер № 1 на Московския здравен отдел. Адрес: ул. Бауманская, 17/1, Москва, Русия, 105005. Тел.: +74992676672. Електронна поща: [имейл защитен].
Солопова Антонина Григориевна - доктор на медицинските науки, професор в катедрата по акушерство и гинекология на Медицинския и превантивен факултет на Първия Московски държавен медицински университет на името на. ТЯХ. Сеченов. Адрес: ул. Земляной вал, 62, сграда 1, Москва, Русия, 109004. E-mail: [имейл защитен].
Биштави Алла Халед - кандидат на медицинските науки, асистент в катедрата по акушерство и гинекология на Московския държавен медицински и стоматологичен университет. ИИ Евдокимов. Адрес: ул. Делегатская, 20, сграда 1, Москва, Русия, 127473. E-mail: [имейл защитен].
Смирнова Светлана Олеговна - кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по акушерство и гинекология на Московския държавен медицински и стоматологичен университет. ИИ Евдокимов. Адрес: ул. Делегатская, 20, сграда 1, Москва, Русия, 127473. E-mail: [имейл защитен]
Кочарян Асия Аветисовна - кандидат на медицинските науки, асистент в катедрата по акушерство и гинекология на Московския държавен медицински и стоматологичен университет. ИИ Евдокимов. Адрес: ул. Делегатская, 20, сграда 1, Москва, Русия, 127473. E-mail: [имейл защитен]
За авторите:
Табакман Юрий Юриевич - д-р, професор, заслужил лекар на Руската федерация, рентгенолог с най-висока квалификационна категория, ръководител на радиоизотопна лабораторна диагностика, Онкологичен клиничен диспансер № 1 на Министерството на здравеопазването на Москва. Адрес: ул. Бауманская, 17/1, Москва, Русия, 105005. Тел.: +74992676672. Електронна поща: [имейл защитен].
Солопова Антонина Григориевна - д-р, професор в катедрата по акушерство и гинекология, Факултет по медицина и превантивна медицина Първи Московски медицински университет Сеченов. Адрес: ул. Земляной Вал, 62-1, Москва, Русия, 109004. E-mail: [имейл защитен].
Биштави Алла Халед - доктор на медицинските науки, асистент, катедра по акушерство и гинекология, Московски държавен университет по медицина и стоматология. Адрес: ул. Delegatskaia, 20/1, Москва, Русия, 127473. E-mail: [имейл защитен]
Смирнова Светлана Олеговна - доктор на медицинските науки, доцент, катедра по акушерство и гинекология, Московски държавен университет по медицина и стоматология. Адрес: ул. Delegatskaia, 20/1, Москва, Русия, 127473. E-mail: [имейл защитен]
Кочарян Асия Аветисовна - доктор на медицинските науки, асистент, катедра по акушерство и гинекология, Московски държавен университет по медицина и стоматология. Адрес: ул. Delegatskaia, 20/1, Москва, Русия, 127473. E-mail: [имейл защитен].
