★ ★ ★ ★ ★
19.01.2017. "Članci"
AUTORI: Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft, P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Ferrazzi, T.Van den Bosch
Transvaginalno ultrazvučni pregled Ima veliki značaj u dijagnostici karcinoma endometrijuma kod žena sa krvarenjem u postmenopauzi. Žene čija je debljina endometrijuma ≤ 4 mm izmjerena transvaginalnim skeniranjem imaju nizak rizik od razvoja raka endometrija (1 od 100 slučajeva) ako ne uzimaju hormonsku zamjensku terapiju. hormonska terapija; 1 od 1000 ako uzimaju terapiju). Žene sa krvarenjem u postmenopauzi i debljinom endometrijuma ≥ 5 mm imaju visokog rizika karcinom endometrijuma (1 od 4 slučaja), pa je potrebno napraviti kvalitetan intrauterini struganje za histološka analiza. Ultrazvuk može pružiti informacije o individualnom riziku maligne neoplazme kod žena u postmenopauzi sa krvarenjem i debljinom endometrijuma ≥ 5 mm.
Naša studija je uključivala žene sa krvarenjem u postmenopauzi i debljinom endometrijuma ≥ 5 mm, mjereno transvaginalnom sondom. Studija je sprovedena u Univerzitetskoj bolnici u Aarhusu, Danska, između novembra 2010. i februara 2012. Sve žene su podvrgnute transvaginalnom skeniranju (TVS) i ultrazvuku sa gel infuzijom (GIS). Svima je zakazana histeroskopija sa resektoskopskom biopsijom i dodatnom kiretažom za procjenu intrauterine patologije (Tabela 1).
Tabela 1.Šema odabira pacijenata za studiju.
Transvaginalni pregled (TVS)
TVS je rađen na Voluson E8 Expert opremljenom endovaginalnim senzorom (6-12 MHz), prema protokolu skeniranja. Doplerovi parametri su unapred podešeni na standardizovan način (frekvencija 6 MHz, pojačanje snage Doplera 50, dinamički opseg 10 dB; postojanost 2, boja karte 1, filter 3).
TVS skeniranje je uključivalo vizuelnu procjenu sljedećih utvrđenih parametara International Group Analiza tumora endometrijuma (IETA): debljina endometrijuma, njegova ehogenost (hiper-, hipo- i izoehoična, homo/heterogena); cistična komponenta (da/ne), ako postoji, onda glatke ili neravne granice; granice endometrijuma (glatke ili neravne, homo-/heterogene); linija zatvaranja (da/ne), prekinuta (da/ne).
Power Doppler analiza uključivala je vizuelnu procjenu sljedećih parametara: prisutne žile (da/ne), prisutnost dominantne žile (da/ne), ako postoji dominantna žila, zatim jednostruke (da/ne) ili dvostruke (da/ne) ne), porijeklo (fokalno / multifokalno) više krvnih žila (da/ne); grane (da/ne), ako ima grana, onda uređen/poremećen, kružni smjer žila (da/ne). Subjektivno smo procjenjivali: velike krvne žile (da/ne), kolor dopler (da/ne), gustinu krvnih žila (da/ne).
GIS je rađen nakon TVS. Koristili smo mali fleksibilni sterilni kateter opremljen špricom od 10 ml koji sadrži Instillagel® (E.Tjellesen A/S, Lynge, Danska) koji je ubačen u šupljinu materice. Kod pacijenata sa opstrukcijom cerviksa koristili smo mali Hegar dilatator. Gel je uveden u materničnu šupljinu pod kontrolom ultrazvuka.
Šupljina maternice je zatim skenirana u sagitalnoj i poprečnoj ravni, procjenjujući iste parametre kao i za konvencionalni TVS. Takođe je procenjeno: prisustvo formacije, njena lokacija i procenat oštećenja endometrijuma (tj. ≤ 25% površine je oštećeno) (da/ne); površinska struktura lokalnog oštećenja (ujednačena / neujednačena); struktura opće površine endometrija (glatka, polipozna, nejednaka).
Histeroskopija
Ambulantno je urađena histeroskopija kod svih pacijenata uz lokalnu ili opšta anestezija. Histeroskopija je odmah nakon toga urađena kod 112 pacijenata ultrazvučni pregled, kod ostalih pacijenata pri sledećoj poseti u roku od 3 nedelje nakon ultrazvučnog pregleda. Tokom histeroskopije pokušano je da se ukloni svo tkivo iz šupljine materice. Od jedne pacijentice je uzeto tri do pet uzoraka endometrijuma.
Proračun rizika od razvoja karcinoma endometrijuma pomoću sistema bodovanja
(Rizik od karcinoma endometrijuma (REC skor))
Na osnovu naših analiza razvili smo sistem bodovanja rizika za karcinom endometrijuma (slika 1). Sistem bodovanja uključivao je indeks telesne mase (≥30 = 1 bod), debljinu endometrijuma (≥10 mm = 1 bod), (≥15 mm = 1 bod), prisustvo vaskularizacije, dominantnu žilu (prisutno = 1 bod), više krvnih sudova (prisutno = 1 bod), veliki krvni sudovi (prisutni = 1 bod) i gusti krvni sudovi (prisutni = 1 bod), diskontinuirana endomiotrijalna zona (prisutna = 1 bod) i neravna površina endometrijuma na GIS-u (prisutno = 1 bod). Dodavanje ovih vrijednosti stvara ocjenu rizika od raka endometrijuma. Rezultat 3 za TVS ili 4 za GIS pokazao je dobre rezultate skeniranja i ispravnu dijagnozu visoki nivo razvoj karcinoma endometrijuma kod oko 90% svih pacijenata.
Fig.1.Šematski prikaz određivanja rizika od razvoja karcinoma endometrijuma pomoću sistema bodovanja.
Parametre ultrazvučnog pregleda endometrijuma odredila je Međunarodna grupa za analizu tumora endometrijuma (IETA)
Debljina endometrijumamjereno u sagitalnoj ravni. Kalipere treba postaviti na interfejs endometrijum-miometrijum, okomito na srednju liniju endometrijuma (slika 2). Kada je prisutna tečnost, tada se meri debljina pojedinih delova endometrijuma i beleži njihov zbir (slika 2b).
Fig.2.Šematska i ultrazvučna slika merenja endometrijuma u normalnim uslovima (a), iu prisustvu intrauterine tečnosti (b).
Ehogenost endometrijumaocjenjuje se u poređenju sa ehogenošću miometrija kao hiperehoična, izoehoična ili hipoehoična.
Homogenost endometrijuma procijenjen po svojoj strukturi. “Homogeni” endometrijum je homogen i troslojne strukture (slika 3). “Heterogen” endometrijum se opisuje kada postoji heterogenost u strukturi, asimetrija ili cistične formacije(Sl.4).
Fig.3.“Homogeni” endometrijum: (a) šematski prikaz troslojnog endometrijuma, (b) hipoehoičan, (c) hiperehoičan, (d) izoehoičan.
Fig.4.„Heterogeni” endometrij: cistične formacije sa glatkim ivicama se vizualiziraju na homogenoj pozadini (a), cistične formacije s neravnim rubovima uočene su na homogenoj pozadini (b), heterogena pozadina bez cističnih područja (c), cistične formacije sa glatkim rubovima prisutne su na heterogenoj pozadini (d) i na heterogenoj pozadini cistične formacije s neravnim rubovima (e).
Endometrij se smatra „linearnim“ ako je linija zatvaranja slojeva endometrijuma ravna; i „nelinearne” ako se linija zatvaranja vizualizira kao „nazubljena” ili „isprekidana” ili potpuno odsutna (slika 5).
Fig.5. Linija zatvaranja slojeva endometrijuma: “linearna” (a), “nazubljena” (b), “prekinuta” (c) i ona koja nije vizualizovana (d).
Endometrijalno-miometrijalna regija je opisana kao „glatka“, „izlomljena“, „isprekidana“ ili „neodređena“ (slika 6).
Fig.6. Endometrijalno-miometrijsko područje: „glatko” (a), „neravno” (b), „isprekidano” (c) i „neodređeno” (d).
Intrauterina tečnost je opisana kao anehogena, izoehoična ili mešovita ehogenost (slika 7).
Fig.7. Intrauterina tečnost: (a) hipoehoična, (b) izoehoična, (c) mešovita ehogenost.
Doplerova procjena
Dopler postavke treba podesiti kako bi se osigurala maksimalna osjetljivost (ultrazvučna frekvencija najmanje 5,0 MHz, frekvencija ponavljanja impulsa (PRF) 0,3-0,9 kHz, filter stijenke posude 30-50 Hz, Dopler pojačanje boje treba smanjiti na sve dok svi artefakti u boji ne nestanu).
Dopler se boduje prisustvom krvotoka: 1 bod se daje kada nema protoka signala boje u endometrijumu; 2 boda – ako se može otkriti samo minimalan protok krvi; 3 boda – kada je prisutan umjeren protok krvi; i rezultat 4 – kada je evidentan značajan protok krvi (slika 8).
Fig.8. Procjena snabdijevanja endometrijuma krvlju: daje se 1 bod - kada nema krvotoka (a); 2 boda – prisutan je minimalan protok krvi (b); 3 boda – prisutan je umjeren protok krvi (c); i 4 boda – utvrđen je značajan protok krvi (d).
Vaskularni uzorak u endometriju ukazuje na prisustvo ili odsustvo "dominantne žile". “Dominantna žila” je definirana kao jedna ili više žila (arterije i/ili vene) koje propuštaju u endometrij (Slika 9). Dominantna žila može imati grananja u endometrijumu, opisana kao uređena ili neuređena/haotična. Nekoliko dominantnih žila može poticati iz jedne žile („fokalno” porijeklo), ili iz više sudova endometrijalno-miometrijskog sloja (multifokalno porijeklo). Ostale vaskularne strukture unutar endometrijuma uključuju "razbacane" sudove (jednobojne signale unutar endometrijuma bez vidljivog porijekla) i kružne vaskularne uzorke (Slika 9).
Fig.9. Vaskularni modeli: “dominantna” žila bez grananja (a) i sa grananjem (b); nekoliko posuda koje imaju "fokalno" porijeklo (dvije ili više posuda koje imaju zajedničku stabljiku) (c) i "multifokalno" porijeklo (velike žile koje imaju različitu osnovu) (d); „razbacane” žile (jednobojni signali u endometrijumu, ali bez vidljivog porijekla) (e) i kružni smjer krvnih žila (f).
gel infuziona sonografija (GIS)
Endometrij se opisuje kao "glatki" kada je unutrašnja površina endometrijuma glatka, "talasasta" kada postoji nekoliko konkavnih plitkih područja, ili "u obliku polipa" kada postoji značajno udubljenje prema šupljini materice. Endometrij je „neravan” - ako je površina formacije okrenuta ka šupljini materice u obliku karfiola, ili kao oštro nazubljeno tkivo (Sl. 10).
Slika 10. Kontura endometrijuma: “glatka” (a), “talasna” (b), “u obliku polipa” (c) i “nejednaka” (d).
Intrauterine formacije
Sve što strši u materničnu šupljinu naziva se intrakavitarne formacije. Intrakavitarne lezije treba opisati kao lezije endometrijuma ili lezije koje nastaju iz miometrijuma.
Opseg zahvaćenosti endometrijuma određuje se na osnovu procenta ukupne površine endometrijuma koji je uključen. Masa endometrijuma se opisuje kao “široko rasprostranjena” ako pokriva 25% ili više površine endometrijuma, i “lokalizovana” ako pokriva manje od 25% površine (slika 11). Tip „lokalizovane“ endometrijalne formacije izračunava se odnosom između prečnika baze na nivou endometrijuma (a) i maksimalnog prečnika prečnika formacije (b). Ako je a/b koeficijent<1 описывается, как образование на «ножке», и как образование на “широкой основе”, если коэффициент равен 1 или больше (Рис.12).
Slika 11. Procjena obima oštećenja endometrijuma: „lokalizirana” lezija zahvata manje od 25% površine endometrija (a), a „široko rasprostranjena” lezija uključuje 25% ili više površine (b).
Slika 12.„Lokalizovani“ tip formacije tokom GIS-a ili sa već postojećom tečnošću u šupljini materice. A/b odnos<1 указывает на образование на «ножке» (а) и а / b соотношение ≥ 1 указывает на “широкую основу “(b), где максимальный диаметр основания образования находится на уровне эндометрия и представляет максимальный поперечный диаметр образования.
Ehogenost lezije je definirana kao "homogena" ili "heterogena" (posljednja uključuje cistične lezije).
Kontura formacije je definisana kao “glatka” ili “neravna” (slika 13).
Slika 13. Kontura formacije tokom GIS-a ili sa već postojećom tečnošću u šupljini materice je „glatka“ (a) i „nejednaka“ (b).
Kada se u šupljini maternice otkriju formacije koje proizlaze iz miometrija (obično fibroidi), utvrđuje se njihova ehogenost i udio formacije koja prodire u šupljinu maternice.
Subserozne fibroide treba klasifikovati na osnovu specifičnih ravnina koje prolaze kroz najveći prečnik mioma, kao što su opisali Leone i saradnici: Klasa 0 (G0) - fibroid potpuno viri u kavitet; Klasa 1 (G1) – široka baza fibroida ≥ 50% viri u šupljinu materice; i 2. klase (G2) sa intrauterinim dijelom mioma<50% (рис.14).
Slika 14. Dio fibroida strši u šupljinu materice tokom GIS-a ili sa već postojećom tekućinom u šupljini materice: 100%, klasa 0 (a) ≥ 50%, klasa 1 (b)<50%, класс 2 (c).
DISKUSIJA
Konstruisali smo sistem bodovanja (REC) koji može efikasno razlikovati benigne i maligne lezije endometrijuma. REC sistem bodovanja ispravno je identifikovao lezije kod devet od 10 žena u postmenopauzi sa debljinom endometrijuma ≥ 5 mm. Bodovanje se može koristiti za smanjenje broja invazivnih procedura koje se izvode.
Koristili smo termine i klasifikacije koje je definisala Međunarodna grupa za analizu tumora endometrijuma (IETA) koje se mogu koristiti za merenje i opisivanje patologije koja se nalazi u šupljini materice. Osnovni cilj ovog rada je kreiranje liste pojmova i definicija koje se mogu koristiti kako u svakodnevnoj ljekarskoj praksi tako iu naučnoistraživačkom radu. Za provođenje istraživanja preporučujemo korištenje GE uređaja.
Endometrij uterusa je mukozni sloj koji se nalazi unutar tijela maternice, potpuno oblaže njenu šupljinu i pruža veliki broj krvnih žila. Ima veliku ulogu tokom menstrualnog perioda.
Glavna funkcija endometrijuma je stvaranje povoljnog okruženja i uslova za pričvršćivanje oplođenog jajašca unutar tijela materice.
Ako je pretanak ili se primijeti zadebljanje, trudnoća neće teći normalno i u ovoj situaciji moguć je pobačaj. Liječenje bilo kojeg patološkog procesa treba provoditi isključivo specijalista, nakon prethodnog pregleda.
Endometrijum - šta je to?
Endometrijum tijela materice je sluzavi sloj organa koji stvara povoljne uslove za pričvršćivanje oplođenog jajeta. Mijenja se tokom čitave menstruacije, odnosno debljine. Najveća debljina javlja se u posljednjim danima ciklusa, a najmanja u prvim danima.
Zbog utjecaja nepovoljnih faktora, endometrijum organa može postati tanki, ovo stanje ometa pričvršćivanje embrija, a može uzrokovati i neplodnost. Postoje slučajevi kada je jaje pričvršćeno na tanak sloj, ali nakon nekog vremena dolazi do proizvoljnog pobačaja. Odgovarajući tretman pomoći će vam da se riješite problema i da zatrudnite i rodite bebu.
Normalna debljina endometrijuma materice
Kao što je ranije spomenuto, endometrij i njegova debljina se mijenjaju tokom menstrualnog perioda. Svaka faza ciklusa odgovara određenoj debljini sloja. Sve promene nastaju pod uticajem ženskih polnih hormona.
Da bi došlo do trudnoće, debljina ovog sloja mora biti normalna. Norma endometrijuma tijela maternice za pričvršćivanje oplođenog jajeta je 0,7 cm.
Ovaj parametar se može odrediti ultrazvučnim pregledom, koji se ženi prepisuje u određenom periodu ciklusa.
Svako odstupanje od norme može ukazivati na to da patologija napreduje, razlozi za ovaj proces mogu biti različiti.
Tanak sloj endometrijuma u materici
Hipoplazija ili tanak sloj endometrija tijela maternice je odstupanje od norme. Patologija se manifestira u obliku nerazvijenosti gornje ili donje sluznice organa. Ovo kršenje dovodi do nemogućnosti vezivanja oplođenog jajeta.
Uzroci hipoplazije:
Simptomi hipoplazije se možda neće pojaviti u početnoj fazi, a patologija se utvrđuje samo tijekom ginekološkog pregleda.
Simptomi bolesti sluznog sloja organa:
Tanak endometrijum i trudnoća se ne mogu kombinovati. Ova patologija izaziva reproduktivnu disfunkciju i može dovesti do apsolutne neplodnosti. U takvoj situaciji liječenje treba provesti odmah kako bi se izbjegle ozbiljne posljedice.
Pravovremena terapija može povećati šanse za rađanje i rađanje zdrave bebe.
Zadebljanje sloja endometrijuma tijela materice
U ginekologiji postoji i definicija kao što je hiperplazija, koja označava zadebljanje sluznog sloja i stvaranje polipa. Ova patologija ima benigni tok.
Odstupanje debljine od norme može se utvrditi tokom ginekološkog pregleda, kao i ultrazvučnim pregledom. Liječenje se možda neće provesti ako se ne uoči neplodnost i ako nema simptoma patologije.
Hiperplazija može biti jednostavnog tipa i atipične forme. Jednostavnu hiperplaziju karakterizira prevlast žljezdanih stanica, što dovodi do razvoja cističnih formacija. Liječenje uključuje ne samo upotrebu lijekova, već i operaciju. Ovisno o ćelijskoj strukturi, polipi mogu biti žljezdasti, vlaknasti ili mješoviti.
Patologija mukoznog sloja tijela maternice atipične forme uključuje progresiju adenomatoze. Histološka analiza pokazuje promjene u strukturi tkiva. Adenomatoza je više maligna bolest.
Sljedeći različiti razlozi mogu izazvati zadebljanje sloja:
Mnogi stručnjaci također smatraju da hiperplaziju mogu izazvati i razlozi kao što su hormonska neravnoteža, progresija tumora, upalni procesi, bolesti endokrinog sistema i spolno prenosive infekcije.
Patologija se javlja i kao rezultat dugotrajne upotrebe kontraceptiva koji sadrže isključivo estrogene.
Simptomi hiperplazije:
- Neredovna menstruacija (ciklus postaje duži ili, naprotiv, kraći).
- Razmazivanje krvi, koje se opaža kod pacijentkinje nekoliko dana prije menstruacije.
- Krvarenje sa ugrušcima.
- Ispuštanje krvi tokom seksualnog odnosa.
- Promjene u trajanju i obilju iscjedka tokom menstruacije.
Liječenje se provodi ili konzervativno (ponekad, u kombinaciji, korištenjem narodnih lijekova) ili kirurškim zahvatom. Ako odbijete terapiju ili je učinite neblagovremeno, mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:
Prevencija ove bolesti uključuje:
- isključivanje neplanirane trudnoće i pobačaja;
- pravilan i zdrav način života;
- smanjenje stresnih situacija;
- pravovremeno liječenje bolesti i patologija reproduktivnog sistema, kao i endokrinog sistema.
Patologija, simptomi, uzroci i liječenje
U modernoj medicini postoji nekoliko patologija sluznog sloja tijela maternice, od kojih svaka ima specifične uzroke, simptome i metode liječenja.
Dijagnoza patologije
Ako žena ima znakove bolesti, mora se podvrgnuti detaljnom pregledu, testovima krvi i urina. Prilikom ginekološkog pregleda specijalista može ustanoviti da je endometrijum postao tanki ili, naprotiv, zadebljan, maternica je promijenila oblik i da je u dobrom stanju. Pacijentu se takođe preporučuje da se podvrgne:
Norma je kada su ultrazvučni i test indikatori unutar prihvatljivih vrijednosti.
Je li moguće liječenje bez operacije?
Liječenje bolesti može se provoditi konzervativno i hirurški. Hirurška intervencija se izvodi samo u naprednim situacijama.
Konzervativna terapija uključuje liječenje lijekovima i narodnim lijekovima. Izbor hormonskih lijekova ovisit će o starosnoj kategoriji pacijenta, želji za rađanje djece u budućnosti i stadijumu bolesti.
Liječenje narodnim lijekovima provodi se pod nadzorom stručnjaka, tečaj se odabire pojedinačno, ovisno o mnogim faktorima. Pacijentu se može preporučiti kopriva, neven, šipak, stolisnik, trputac. Ove biljke će pomoći u zaustavljanju krvarenja. Propisuje se i hirudoterapija, koja pozitivno utiče na zgušnjavanje krvi.
Dueholm, C. Møller, S. Rydbjerg, E. S. Hansen, G. Ørtoft
P.G.Leone, D.Timmerman, T.Bourne, L.Valentin, E.Epstein, S.R.Goldstein, H.Marret, A.K.Parsons, B.Gull, O.Istre, W.Sepulveda, E.Ferrazzi, T.Van den Bosch
Transvaginalni ultrazvučni pregled je od velikog značaja u dijagnostici karcinoma endometrijuma kod žena sa krvarenjem u postmenopauzi. Žene čija je debljina endometrijuma ≤ 4 mm izmjerena transvaginalnim skeniranjem imaju nizak rizik od razvoja raka endometrija (1 od 100 ako ne uzimaju hormonsku zamjensku terapiju, 1 od 1000 ako uzimaju terapiju). Žene sa krvarenjem u postmenopauzi i debljinom endometrijuma ≥ 5 mm imaju visok rizik od karcinoma endometrijuma (1 od 4 slučaja), pa je za histološku analizu neophodno dobiti visokokvalitetan intrauterino struganje. Ultrazvuk može pružiti informacije o individualnom riziku od maligniteta kod žena u postmenopauzi s krvarenjem i debljinom endometrijuma ≥ 5 mm.
Naša studija je uključivala žene sa krvarenjem u postmenopauzi i debljinom endometrijuma ≥ 5 mm, mjereno transvaginalnom sondom. Studija je sprovedena u Univerzitetskoj bolnici u Aarhusu, Danska, između novembra 2010. i februara 2012. Sve žene su podvrgnute transvaginalnom skeniranju (TVS) i ultrazvuku sa gelom (GIS), a svima je zakazana histeroskopija sa resektoskopskom biopsijom i dodatnom kiretažom za procenu intrauterine patologije (Tabela 1).
Tabela 1. Šema odabira pacijenata za studiju.
Transvaginalni pregled (TVS)
TVS je rađen na Voluson E8 Expert opremljenom endovaginalnim senzorom (6-12 MHz), prema protokolu skeniranja. Doplerovi parametri su unapred podešeni, standardizovani (frekvencija 6 MHz, pojačanje snage Doplera 50, dinamički opseg 10 dB; postojanost 2, boja karte 1, filter 3).
TVS skeniranje je uključivalo vizuelnu procjenu sljedećih parametara definiranih od strane Međunarodne grupe za analizu tumora endometrija (IETA): debljina endometrija, njegova ehogenost (hiper-, hipo- i izoehoična, homo/heterogena), cistična komponenta (da/ne), ako postoje, onda glatke ili neravne granice, granice endometrijuma (glatke ili neravne, homo-/heterogene), linija zatvaranja (da/ne), prekinuta (da/ne)).
Power Doppler analiza uključivala je vizuelnu procjenu sljedećih parametara: krvne žile (prisutne (da/ne), prisutnost dominantne žile (da/ne), ako postoji dominantna žila), onda pojedinačne (da/ne) ili dvostruke (da) / ne), porijeklo (fokalno/multifokalno) višestruke žile (da/ne), ako ima grananja, onda poredani/neuređeni, kružni smjer žila (da/ne) Procijenili smo subjektivno: veliki); krvne žile (da/ne), kolor dopler (da/ne), vaskularna gustina (da/ne).
gel infuziona sonografija (GIS)
GIS je rađen nakon TVS. Koristili smo mali fleksibilni sterilni kateter opremljen špricom od 10 ml koji sadrži Instillagel® (E.Tjellesen A/S, Lynge, Danska) koji je ubačen u šupljinu materice. Kod pacijenata sa opstrukcijom cerviksa koristili smo mali Hegar dilatator. Gel je uveden u materničnu šupljinu pod kontrolom ultrazvuka.
Šupljina maternice je zatim skenirana u sagitalnoj i poprečnoj ravni, procjenjujući iste parametre kao i za konvencionalni TVS. Takođe je procenjeno: prisustvo formacije, njena lokacija i procenat oštećenja endometrijuma (tj. ≤ 25% površine je oštećeno) (da/ne); Površinska struktura lokalnog oštećenja (ujednačena/nejednaka); Struktura opće površine endometrija (glatka, polipozna, nejednaka).
Histeroskopija
Ambulantna histeroskopija urađena je kod svih pacijenata u lokalnoj ili općoj anesteziji. Kod 112 pacijenata histeroskopija je urađena odmah nakon ultrazvučnog pregleda, a kod ostalih pacijenata pri narednoj posjeti u roku od 3 sedmice nakon ultrazvučnog pregleda. Tokom histeroskopije pokušano je da se ukloni svo tkivo iz šupljine materice. Od jedne pacijentice je uzeto tri do pet uzoraka endometrijuma.
Proračun rizika od razvoja karcinoma endometrijuma pomoću sistema bodovanja
(Rizik od karcinoma endometrijuma (REC skor))
Na osnovu naših analiza razvili smo sistem bodovanja rizika za karcinom endometrijuma (slika 1). Sistem bodovanja uključivao je indeks telesne mase (≥30 = 1 bod), debljinu endometrijuma (≥10 mm = 1 bod), (≥15 mm = 1 bod), prisustvo vaskularizacije, dominantnu žilu (prisutno = 1 bod), više krvnih sudova (prisutno = 1 bod), veliki krvni sudovi (prisutni = 1 bod) i gusti krvni sudovi (prisutni = 1 bod), diskontinuirana endomiotrijalna zona (prisutna = 1 bod) i neravna površina endometrijuma na GIS-u (prisutno = 1 bod). Dodavanje ovih vrijednosti stvara ocjenu rizika od raka endometrijuma. Rezultat od 3 za TVS ili 4 za GIS pokazao je dobre rezultate skeniranja i ispravno dijagnosticiran rak endometrija visokog stepena u oko 90% svih pacijenata.
Fig.1. Šematski prikaz određivanja rizika od razvoja karcinoma endometrijuma pomoću sistema bodovanja.
Parametre ultrazvučnog pregleda endometrijuma odredila je Međunarodna grupa za analizu tumora endometrijuma (IETA)
Debljina endometrijuma se meri u sagitalnoj ravni. Kalipere treba postaviti na interfejs endometrijum-miometrijum, okomito na srednju liniju endometrijuma (slika 2). Kada je prisutna tečnost, tada se meri debljina pojedinih delova endometrijuma i beleži njihov zbir (slika 2b).
Fig.2. Šematska i ultrazvučna slika merenja endometrijuma u normalnim uslovima (a), iu prisustvu intrauterine tečnosti (b).
Ehogenost endometrija se ocjenjuje u poređenju sa ehogenošću miometrija kao hiperehoična, izoehoična ili hipoehoična.
Homogenost endometrijuma se procjenjuje njegovom strukturom. “Homogeni” endometrijum je homogen i troslojne strukture (slika 3). “Heterogen” endometrijum se opisuje kada postoji heterogenost u strukturi, asimetrija ili cistične formacije (slika 4).
Fig.3. “Homogeni” endometrijum: (a) šematski prikaz troslojnog endometrijuma, (b) hipoehoičan, (c) hiperehoičan, (d) izoehoičan.
Fig.4. „Heterogeni” endometrij: cistične formacije sa glatkim ivicama se vizualiziraju na homogenoj pozadini (a), cistične formacije s neravnim rubovima uočene su na homogenoj pozadini (b), heterogena pozadina bez cističnih područja (c), cistične formacije sa glatkim rubovima prisutne su na heterogenoj pozadini (d) i na heterogenoj pozadini cistične formacije s neravnim rubovima (e).
Endometrij se smatra “linearnim” ako se utvrdi da je linija zatvaranja slojeva endometrijuma ravna, a “nelinearnim” ako se linija zatvaranja vizualizira kao “nazubljena” ili “isprekidana” ili potpuno odsutna (slika 5).
Fig.5. Linija zatvaranja slojeva endometrijuma: “linearna” (a), “nazubljena” (b), “prekinuta” (c) i ona koja nije vizualizovana (d).
Endometrijalno-miometrijalna regija je opisana kao „glatka“, „izlomljena“, „isprekidana“ ili „neodređena“ (slika 6).
Fig.6. Endometrijalno-miometrijsko područje: „glatko” (a), „neravno” (b), „isprekidano” (c) i „neodređeno” (d).
Intrauterina tečnost je opisana kao anehogena, izoehoična ili mešovita ehogenost (slika 7).
Fig.7. Intrauterina tečnost: (a) hipoehoična, (b) izoehoična, (c) mešovita ehogenost.
Doplerova procjena
Dopler postavke treba podesiti kako bi se osigurala maksimalna osjetljivost (ultrazvučna frekvencija najmanje 5,0 MHz, frekvencija ponavljanja impulsa (PRF) 0,3-0,9 kHz, filter stijenke posude 30-50 Hz, Dopler pojačanje boje treba smanjiti na sve dok svi artefakti u boji ne nestanu).
Dopler se boduje na osnovu prisustva krvotoka: ocena 1 se daje kada nema protoka signala boje u endometrijum, ocena 2 ako se može detektovati samo minimalni protok, ocena 3 kada je prisutan umeren protok, i rezultat 4 kada je evidentan značajan protok krvi (Slika 8).
DISKUSIJA
Konstruisali smo sistem bodovanja (REC) koji može efikasno razlikovati benigne i maligne lezije endometrijuma. REC sistem bodovanja ispravno je identifikovao lezije kod devet od 10 žena u postmenopauzi sa debljinom endometrijuma ≥ 5 mm. Bodovanje se može koristiti za smanjenje broja invazivnih procedura koje se izvode.
Koristili smo termine i klasifikacije koje je definisala Međunarodna grupa za analizu tumora endometrijuma (IETA) koje se mogu koristiti za merenje i opisivanje patologije koja se nalazi u šupljini materice. Osnovni cilj ovog rada je kreiranje liste pojmova i definicija koje se mogu koristiti kako u svakodnevnoj ljekarskoj praksi tako iu naučnoistraživačkom radu.
Endometrij je unutrašnja sluznica tijela materice, koja ima dva sloja: funkcionalni i bazalni. Bazalni sloj ima konstantnu debljinu i strukturu. Matične ćelije uključene u njegov sastav odgovorne su za restauraciju (regeneraciju) slojeva endometrijuma. Funkcionalni sloj ima različitu dinamiku i osjetljiv je na koncentraciju ženskih hormona. Zahvaljujući promjenama koje nastaju u funkcionalnom sloju, menstruacija se javlja svakog mjeseca. Upravo je ona pokazatelj ženskog zdravlja. Ako se pojavi bilo kakva patologija endometrija, često dolazi do poremećaja u menstrualnom ciklusu.
Debljina endometrijuma
Slikovito rečeno, endometrijum se može uporediti sa kolijevkom, koja je u određenom periodu spremna da primi oplođeno jaje. Ako se to ne dogodi, tada se odbacuje funkcionalni sloj, koji se ponovno rađa nakon menstruacije.
Endometrij, čija debljina varira, ima različite pokazatelje prema danima ciklusa:
- 5-7 dana. U ranoj fazi proliferacije, debljina endometrijuma ne prelazi 5 mm.
- 8-10 dana. Endometrij se zadeblja na 8 mm.
- 11-14 dana. U kasnoj fazi proliferacije, debljina dostiže 11 mm.
Nakon toga počinje faza sekrecije. U tom periodu, ako nema patologije endometrijuma, sloj postaje labaviji i zgušnjava se.
- 15-18 dana. Debljina dostiže 11-12 mm.
- 19-23 dana. Maksimalna debljina endometrijuma. Prosjek je 14 mm, ali može dostići najviše 18 mm. Sloj postaje labaviji, "pahuljasti".
- 24-27 dana. Debljina počinje lagano opadati, postajući od 10 do 17 mm.
Ovo su faze endometrijuma. Tokom menstruacije, debljina endometrija se smanjuje, dostižući samo 0,3-0,9 mm.
Ako zena je u menopauzi, kakav bi trebao biti endometrijum? Standardna debljina sloja je 5 mm. Najmanje odstupanje od 1,5 ili 2 mm treba da izazove oprez. U tom slučaju je bolje posjetiti ginekologa.
Šta učiniti ako je endometrij tanak?
Vrlo često je tanak endometrijum uzrok ženske neplodnosti. To je sasvim moguće izliječiti, samo trebate uporno slijediti svoj cilj. Liječenje se može provesti na nekoliko alternativnih načina: hormonalni lekovi, biljni dekocije, pseudohormoni.
Tretman biljem
Neke žene ne žele pribjeći liječenju lijekovima za tanki endometrij i u ovom slučaju koriste narodne lijekove.
Tanki endometrij se dobro obnavlja uz pomoć žalfije. Piju ga u prvoj fazi ciklusa. 1 kašičicu treba zakuhati u 200 g vode i uzimati tokom dana.
Borna materica se transformiše kao pseudohormon u telu žene. Osim toga, djeluje i protuupalno.
Kapi "Tazalok" iz serije homeopatije pomažu u normalizaciji menstrualnog ciklusa i regulator su sinteze endogenih gonadotropnih hormona.
Povećanje tankog endometrija uz pomoć lijekova
Kako povećati tanki endometrijum čija debljina varira u različitim fazama ciklusa? U prvoj fazi ciklusa, liječnici propisuju lijekove "Proginova", "Femoston" itd. Za drugu fazu ciklusa, "Duphaston" je pogodan. Ovaj lijek potiče formiranje strukture endometrija, djeluje poput sintetičkog progesterona.
Prije upotrebe svih ovih sintetičkih lijekova svakako se trebate posavjetovati s ginekologom i sami procijeniti rizik, jer svi imaju neke kontraindikacije.
Postoje slučajevi kada se nakon uzimanja oralnih kontraceptiva otkrije tanak endometrij. Odustajanje od njih i korištenje Regulon tableta dva mjeseca često daje pozitivan rezultat i pomaže u obnavljanju tankog endometrijuma.
Anatomski sertifikat
Zdrav endometrijum je ključ za uspješan početak i razvoj trudnoće. Trenutno se mnoge žene suočavaju s nekom vrstom bolesti endometrija i kao rezultat toga pate od neplodnosti. Šta znači pojam "patologija endometrija", do kakvih posljedica ova pojava dovodi, kako prevazići ovaj problem? Krenimo redom.
Glavna funkcija endometrijuma u ženskom tijelu je uspješna, sigurna implantacija embrija. Da bi došlo do trudnoće, mora se pričvrstiti na zid endometrijuma. Zbog toga, uz različite patologije endometrija, može doći do neplodnosti, a uspješna implantacija embrija postaje jednostavno nemoguća. Ali patologije su različite; postoji nekoliko bolesti endometrija. Koju bi trebao odrediti stručnjak u svakom konkretnom slučaju.
Odstupanja od norme
Na osnovu prirode bolesti, ginekolozi-endokrinolozi razlikuju dva benigna oboljenja. Patologija endometrijuma materice ima upalnu prirodu, što uključuje endometritis. Neupalni - to su hiperplastični procesi. To uključuje polipi endometrijuma, hiperplazija, kao i endometrioza.
Dešava se da se u ženskom tijelu kombinira nekoliko patologija. Šta je razlog tome? Prije svega zbog poremećaja endokrinog sistema ili genetske predispozicije. U mnogim slučajevima, nakon uspješnog liječenja, trudnoća postaje moguća.
Endometritis
Upalna bolest sluznice (endometrija) materice. Šta uzrokuje bolest? Penetracija različitih patogena u sluznicu materice. Postoji nekoliko osnovnih faktora koji doprinose nastanku bolesti:
- Bilo koji zarazni proces koji postoji u tijelu.
- Kompletan seksualni odnos bez zaštite.
- Erozija materice.
- Pregled maternice i jajovoda pomoću histerosalpinografije.
- Hronične ginekološke bolesti.
- Nesterilni instrument tokom ginekološkog pregleda.
- C-section.
- Struganje endometrijuma.
Tipični simptomi endometritisa:
Ako se endometritis otkrije tokom trudnoće, potrebno je hitno liječenje. Bolest može zahvatiti membrane embrija i dovesti do njegove smrti.
Hipoplazija - stanjivanje
Ako je u određenim danima ciklusa debljina endometrija podcijenjena, ginekolozi dijagnosticiraju hipoplaziju. Uzrok bolesti su hormonalni poremećaji, loša opskrba krvlju i upalni procesi. Ova patologija endometrija može nastati kao rezultat čestih pobačaja, zaraznih bolesti ili dugotrajne upotrebe intrauterinog uloška. Glavni zadatak u liječenju hipoplazije je zadebljanje endometrijuma.
Hiperplazija - zadebljanje
Najčešći uzrok bolesti je hormonske neravnoteže u tijelu ili nasljedni faktori. Kod hiperplazije slojevi endometrija mijenjaju svoju strukturu.
Postoji nekoliko vrsta hiperplazije:
- Hiperplazija žlijezda.
- Atipična fibrozna hiperplazija (prekancerozno stanje).
- Cistična hiperplazija žlijezda.
Žljezdani endometrijum se često nalazi u bolestima nadbubrežnih žlijezda, jajnika i štitne žlijezde. Najčešće hiperplazija pogađa žene s dijabetesom melitusom, polipima u maternici, fibroidima i arterijskom hipertenzijom.
Zašto je hiperplazija opasna? Nekontrolisani rast ćelija, koji može dovesti do strašnih posledica - raka endometrijuma. Hiperplazija se liječi i lijekovima i operacijom.
Polipi endometrijuma
Benigna proliferacija ćelija endometrijuma. Polipi se mogu nalaziti ne samo u samoj maternici, već i na njenom grliću materice. Razlozi njihovog nastanka su hormonski poremećaji, posljedice hirurških intervencija, pobačaja, genitourinarne infekcije. Polipi se najčešće formiraju u endometrijumu. Postoji nekoliko vrsta polipa:
- Gvozdeni. Nastaju u tkivima žlijezda i obično se dijagnosticiraju u mladoj dobi.
- Vlaknaste. Nastaje u vezivnom tkivu. Češće se opaža kod starijih žena.
- Žljezdasto-vlaknasti. Sastoji se od vezivnog i žljezdanog tkiva.
Polipa se možete riješiti samo operacijom. To se mora učiniti što je prije moguće, jer se ćelije mogu degenerirati u maligne. Savremena oprema omogućava vam da operacije obavljate brzo, efikasno i bezbolno.
Endometrioza
Ženska bolest u kojoj se čvorovi formiraju izvan maternice, slični po strukturi sloju endometrija. Na obližnjim organima mogu se pojaviti čvorići. Dešava se da kada se tkiva maternice odbace, ne uklone se u potpunosti s menstruacijom, prodiru u cijevi i tamo počnu rasti. Razvija se endometrioza.
Glavni uzroci bolesti:
- Višak težine.
- Čest stres.
- Loše navike.
- Poremećaji u menstrualnom ciklusu.
- Upala u genitalijama.
- Operacije na materici.
- Nasljednost.
- Hormonske neravnoteže.
- Problemi sa štitnom žlezdom.
Simptomi endometrioze uključuju:
- Neplodnost.
- Bolno mokrenje i stolica.
- "Spoting" iscjedak u sredini ciklusa.
- Bol prije početka menstruacije.
- Bol tokom seksualnog odnosa.
Uklanjanje endometrijuma - ablacija
Trenutno sve veći postotak žena pati od različitih endometrijalnih patologija. Pate od dugih, obilnih, bolnih menstruacija, hiperplastičnih procesa i polipoze. Nažalost, nije uvijek moguće postići efikasno liječenje hormonskom terapijom ili kiretažom materice. Alternativa u ovom slučaju je ablacija, odnosno uklanjanje endometrijuma. Ovo je minimalno invazivna procedura kojom se uništava ili potpuno uklanja sluznica maternice (endometrijum).
Indikacije za operaciju:
- Masivno, ponovljeno, produženo krvarenje. Međutim, tretman nije efikasan. Prisustvo malignih procesa u genitalnom području kod žena starijih od 35 godina.
- Relapsi hiperplastičnih procesa tokom premenopauze ili postmenopauze.
- Nemogućnost hormonskog liječenja proliferativnih procesa u periodu postmenopauze.
Koje faktore treba uzeti u obzir prilikom izvođenja ablacije?
- Nemogućnost potpunog uklanjanja maternice ili odbijanje ove vrste hirurške intervencije.
- Nesklonost očuvanju reproduktivne funkcije.
- Dimenzije materice.
Biopsija endometrijuma
U dijagnostičke svrhe, male količine tkiva se uzimaju iz tijela posebnim metodama. Da bi postavio ispravnu dijagnozu na osnovu rezultata biopsije, lekar se mora pridržavati niza neophodnih uslova tokom postupka. Na osnovu rezultata struganja, patolog ocjenjuje funkcionalno i morfološko stanje endometrijuma. Rezultati studije direktno ovise o tome kako je izvedena biopsija endometrija i koji je materijal primljen. Ako se za istraživanje dobiju jako zgnječeni komadi tkiva, stručnjaku je teško, ponekad nemoguće, obnoviti strukturu. Prilikom izvođenja kiretaže vrlo je važno pokušati dobiti nezgnječene, veće trake endometrijuma.
Kako se radi biopsija endometrijuma?
- Kao potpuna dijagnostička kiretaža tijela materice tokom dilatacije cervikalni kanal. Zahvat počinje cervikalnim kanalom, a zatim se struže šupljina maternice. U slučaju krvarenja, kiretažu treba obaviti malom kiretom, a posebnu pažnju treba obratiti na jajovodne uglove maternice, gdje se često formiraju polipozne izrasline. Ako se prilikom prve kiretaže iz cervikalnog kanala pojavi mrvičasto tkivo, postupak se prekida zbog sumnje na karcinom.
- Struganje linija (tehnika vlaka). Cilj je otkriti uzroke neplodnosti i pratiti rezultate hormonske terapije. Ova tehnika se ne može koristiti za krvarenje.
- Aspiraciona biopsija. Usisavanje komada sluznice endometrijuma. Metoda se najčešće koristi za masovne preglede, cilj je identifikacija ćelija raka.
Ako se u tijelu žene otkrije bilo kakva patologija endometrija, liječenje mora započeti odmah. Pravovremeno započinjanje procesa liječenja daje najperspektivniju prognozu. Čak ni takva rečenica kao što je neplodnost možda nije strašna ako se na vrijeme obratite ginekologu, podvrgnete se potpunom pregledu i tretmanu. Pazite na svoje zdravlje!
