Jautāja: Aleksandrs
Sveiki, vai varat, lūdzu, pastāstīt, kas tas varētu būt? Mūsu ārsti īsti neko nevar pateikt, ne oftalmologi, ne neirologi... 2019. gada februārī pirmo reizi apdzisa redze kreisajā acī, tā joprojām notiek reizi vai divas mēnesī, uz 2-5 minūtēm. Kopš maija katru mēnesi vizīte pie oftalmologa, defekti netika konstatēti, redze teicama, acs dibens skaidrs, galvas MR veikta bez kontrasta, noviržu nav, vizīte 11. oktobrī acu ārsts, diagnosticēta hipertensijas tipa tīklenes angiopātija, tas tika pamanīts pirmo reizi. Tagad katru dienu jūtu sāpes acīs, plīvuru. Neirologs ieteica, ka tas ir asins receklis, izrakstīja vazodilatatorus intravenozi un intramuskulāri, lai samazinātu asinsspiedienu un kardio tabletes, lai šķidrinātu asinis, plāksnes utt. Tikko pabeidzu šo kursu, mana redze neatslēdzās, bet man sāpēja acis, vai mana redze var pasliktināties tāpēc un kas tas ir!? Viņi veica mugurkaula kakla daļas MRI, kā rezultātā starp 5-6 skriemeļiem bija tikai 1,5–2 mm izvirzījums. Kas noticis? Kad redze pazūd, viss ir melns, ar pelēkiem plankumiem, ja paskatās gaismas avotā, blakus spilgti oranžs plankums un dzeltenās krāsas.
Sveiki! Šo stāvokli sauc par Amaurosis fugax, un tam ir jāizslēdz vairāki cēloņi. Pirmkārt, oftalmologs un neirologs.
Neiropatija
Jautāja: Marija
Pāvels Jakovļevič, labdien. 2017.-2018. gadā mana māte tika ārstēta ar folikulāro limfomu Maskavas vārdā nosauktajā pētniecības institūtā. Herzens. Tika veikti 6 R-CHOP kursi (rituksimabs 1400 mg s.c., ciklofosfamīds 1300 mg, doksorubicīns 85 mg, vinkristīns 2 mg, prednizolons no 1. līdz 5. dienai, 100 mg.
No 2018. gada maija līdz šim brīdim viņš lieto rituksimabu 600 mg IV reizi divos mēnešos. Ārstēšanas laikā manai mātei attīstījās perifēra polineiropātija. Zāles radīja smagas komplikācijas manām kājām, ievērojami samazinot to jutīgumu. Bieži ir kāju nejutīgums. Lai atvieglotu simptomus, mātei ieteica lietot neiromultivītu (neurobion), milgammu. Tajā pašā laikā neirologs rajona klīnika Es esmu ļoti piesardzīgs pret B vitamīnu izrakstīšanu, jo tie stimulē imūnsistēmu, kas mūsu situācijā ir nevēlami. Un viņi saka, ka viņi nevar piedāvāt specifisku neiropātijas ārstēšanu ķīmijterapijas laikā. Lūdzu, pastāstiet, vai mūsu situācijā ir iespējama kāda ārstēšana? Paldies.
Labdien Diemžēl nav efektīvas pēcķīmijterapijas polineuropatijas ārstēšanas. Pastāv iespēja, ka pēc ārstēšanas beigām komplikācijas izzudīs.
kuģi, koncentrācija
Jautāja: Marija
Sveiki! Man ir samazināta koncentrēšanās spēja, es nevaru fokusēt savu redzi uz objektu, jūtos kā piedzēries, man tika veikta galvas un kakla MR, tur rakstīts: “ir mērens lūmena sašaurināšanās un samazināšanās. asins plūsma šķērsvirziena un sigmoidā sinusa labajā pusē. Secinājums: MR attēls par samazinātu asins plūsmu labajā VA, venozās piegādes vienību asimetrija. Ārsti arī diagnosticēja VSD, hronisku gastrītu, mugurkaula izliekumu un ķermeņa svara trūkumu.
Sakiet, Pāvel Jakovļevič, vai es varu nākt pie jums ar koncentrēšanās problēmām? Kādi citi testi jāveic, lai iegūtu pilnīgu priekšstatu?
Paldies!
Labdien Ja ir sūdzības par koncentrācijas samazināšanos, tiek veikta neiropsiholoģiskā pārbaude. Šo pētījumu var pabeigt filiālē Izmailovskajā otrdienās no 2018. gada 23. oktobra pie psihologa V.V.Belova. Tāpat, sūdzoties par koncentrēšanās un redzes koncentrēšanās samazināšanos, vispirms jākonsultējas ar oftalmologu un jāpārbauda acis. Nosakot ietekmes pazīmes uz organisko bojājumu koncentrāciju nervu sistēma Neirologa konsultācija sniegs atbildi par turpmākajiem diagnostikas meklējumiem.
Spastisks torticollis
Jautāja: Elmira
Labdien Man ir diagnosticēts: Spastisks torticollis ir apšaubāms. Galva ir noliekta pa labi, smagas spazmas. Pēc apmeklējuma manuālais terapeits, ir īslaicīgs uzlabojums, bet ne uz ilgu laiku. Vai varat man palīdzēt šīs problēmas risināšanā? Ar cieņu, Elmira.
Labdien Mēs nenodarbojamies ar ekstrapiramidālās sistēmas bojājumiem. Jums jāsazinās ar Krievijas Federālās medicīnas un bioloģiskās aģentūras Ekstrapiramidālo slimību federālo neiroloģisko centru.
Diagnozes precizēšana, pamatojoties uz Turcijas slimnīcas slēdzienu
Jautāja: Ludmila
Labdien, Pāvel Jakovļevič! Vēlos precizēt diagnozi savai meitai (39 gadi) pēc Turcijas slimnīcas slēdziena:
medicīniskais ziņojums
sūdzas
samaņas zudums un krampji
anamnēzē pacientam, kurš kādu laiku sabruka ar galvassāpēm, pēkšņi bija krampji
medicīniskais ziņojums
Sūdzības: samaņas zudums un krampji
stāsts par pacientu, kurš sūdzas par galvassāpēm pirms pēkšņas lēkmes
CT, kas tika veikts citā iestādē, atklāja masu līdzīgu izskatu
Citā klīnikā veiktā datortomogrāfija uzrādīja masu.
fiziskais eksāmens
fiziskā pārbaude
vispārējais izskats
Vispārējs izskats bez iezīmēm
galvas@kakla eksāmens normāli
Galvaskausa nervi - normāli
elpošanas sistēmas
elpošanas sistēma - normāla
sirds un asinsvadu sistēma - normāla
vēdera pārbaude - normāli
neiroloģijas eksāmens – neirologa apskate
Nav kakla stīvuma. Galvaskausa nerva izmeklēšana ir normāla, nav kakla stīvuma. galvaskausa nerva pārbaude
muskuļu spēks ir normāls Muskuļu spēks ir normāls
nav lateralizācijas atradumu – netika konstatēta smadzeņu lateralizācija
nav patoloģisku refleksu nav patoloģisku refleksu
ekstremitāšu izmeklējums normāls – cīpslu refleksi – normāli
konsultācija konsultācija neiroķirurģija
ieteicama hospitalizācija turpmākai izmeklēšanai un ārstēšanai
neiroķirurģija
Turpmākai novērtēšanai un ārstēšanai ieteicama hospitalizācija
neiroloģijas eksāmens sajaukts. orientācija un sadarbība ir ierobežota. neiroloģiskais stāvoklis ir sajaukts. orientācija un kustību koordinācija ir ierobežota.
IR +/+. Normoizokorik?
motora disfāzija runas traucējumi
labās puses hemiparēze labās puses hemiparēze
kardioloģija bez papildu ieteikumiem kardiologs - bez papildu ieteikumiem
radioloģija
smadzenīšu puslodes ir normāla izmēra atbilstoši vecumam
vermis un smadzenīšu mandeles ir normāla lokalizācija
radioloģija
smadzenīšu puslodes ir normāla izmēra atbilstoši vecumam; vermis un smadzenīšu mandeles ir normālas lokalizācijas
inferomediālajā labajā smadzenīšu puslodē ir aptuveni 2 cm diametrā bojājums, kas var būt saderīgs ar infarktu subakūtā procesā, kas parāda robežu demineralizāciju, T1 sekvences hipointensitāti, T2A secīgu hiperintensīvu signālu, hiperintensiju difūzijas svērtā attēlveidošanā , un izo hipointensīvs signāls ADC kartēšanā.
Smadzeņu apakšžokļa labajā puslodē ir aptuveni 2 cm diametrs, kas var būt saderīgs ar infarktu subakūtā procedūrā, kas parāda robežslāņa demineralizāciju, T1 secības hipotensiju, konsekventu hipertensijas T2A signālu, hipertensiju uz difūzijas svērto. attēlu un intensīvu signālu ADC attēlveidošanā.
mezensefarona, tilta, garenās smadzenes un vermis signāla intensitāte, 4. kambara izmērs un konfigurācija ir normāli
Mezensfarons, tilti, medulla un vermis signāla intensitāte, 4. kambara izmērs un konfigurācija ir normāla
celebellopontin stūra cisternas, 7. un 8. nervu kompleksi, gliemežnīca, vestibils un membrānas labirints, 5. nerva cisternas daļas, apkārtējās un četrkāršās cisternas platumi ir simetriski un saderīgi ar vecumu
cerebellopontīna cisternas, 7. un 8. nervu kompleksi, gliemežnīca, vestibils un membranozais labirints, 5. nerva cisternas daļas, apkārtējais un četrstūrainais šķērsplatums ir simetriski un vecumam atbilstoši
astes un lēcveida kodolu, talāmu, capsula interna anterior un posterior kreiseru divpusējā signāla intensitāte ir normāla
Divpusējo astes un zobaino kodolu, talāmu, kā arī iekšējo un aizmugurējo kreisera kapsulu signālu intensitāte ir normāla.
svinību puslodes ir normāla izmēra
labajā pakauša daivā ir bojājums, kas var būt saderīgs ar akūtu-subakūtu infarktu, kas ir nedaudz hipointensīvs T1A sekvestrācijā, hiperintensīvs signāls T2A, difūzs ierobežojums, nav patoloģiska kontrasta palielināšanās kamēr matērijas zonā apmēram 1,5 cm diametrs sānu kambara pakauša raga inferomediālajā apkārtnē
apaļas puslodes ir normāla izmēra
labajā pakauša daivā ir bojājums, kas var būt savienojams ar akūtu-subakūtu infarktu, kas ir vāji hipotensīvs T1A sekvestrācijā, hiperintensīvs signāls T2A gadījumā difūzs ierobežojums, patoloģiskā kontrasta trūkums satura apgabalā apmēram 1,5 cm diametrā sānu kambara pakauša raga perifērajā reģionā
kreisajā temporookspirital gunction lokalizācijā kortiālā-jugstakortikālā apmetnē ar hipointensīvu signālu T1 svērtā secībā un hipointensīvu signālu T2 svērtā secībā, ar T2A secīgu hiperintensīvu signālu, T2- (subakūts infarkts, venozs infarkts un perifokāla tūska?)
kreisajā pagaidu lokuzalītiskā dislokācijā c kortikāli-muxtakortikālā veidojuma lokalizācija ar hipotensīvo signālu T1 svērtajā secībā un hipotensīvo signālu T2 svērtajā secībā ar secīgu T2A signālu ar T2- hipertensiju (subakūts infarkts, venozs infarkts un perifokāla tūska?)
definētajā bojājuma līmenī tiek novērots, ka garozas rievojums ir ļengans, un šajā līmenī pēc kontrastmateriāla ievadīšanas nedaudz palielinās mutes dobums (subakūts procesa infarkts un sekundāra izpausme, kas var būt savienojama ar palielinātu perfūziju).
pie noteikta bojājuma līmeņa garozas rievojums tiek uzskatīts par ļenganu, un šajā līmenī pēc kontrastvielas injekcijas ir vērojama neliela aktivitātes palielināšanās (subakūts infarkts un sekundāra izpausme, kas var būt saderīgs ar palielinātu perfūziju).
kreisā sinusa šķērsvirziena un sidmoidā sinusa signāls par tukšuma zudumu un samazinātu venozās sinusa lūmena necaurredzamību šajā līmenī (venozās sinusa tromboze?). Ja klīniski nepieciešams, ieteicams veikt novērtēšanu ar CT-venogrāfiju vai MR-venogrāfiju.
Kreisais šķērseniskais sinuss un sidmoidais sinuss zaudē signālu, ir tukšums un samazina venozās sinusa lūmena caurspīdīgumu šajā līmenī (vēnu sinusa tromboze?). Ja klīniski nepieciešams, ieteicams veikt CT venogrāfiju vai MR venogrāfiju.
trešā un sānu kambara platums ir saderīgs ar pacienta vecumu
trešā un sānu kambara platums ir saderīgs ar pacienta vecumu
hipokampa, parahipokampa un amigdala signāla intensitāte bija normāla, un signāla izmaiņas, kas ir saderīgas ar atrofiju, nebija bojātas.
Hipokampa, paraperpokampa un amigdala signālu intensitāte bija normāla, un signāla izmaiņas, kas atbilst atrofijai, netika traucētas.
divpusējie laika ragi ir simetriski un normāli
divpusējie laika ragi ir simetriski un normāli
abpusēja bulbus oculi, retrobulbāra telpa, redzes nervi, optiskā chiasma un optiskie trakti ir normāli.
acs āboli, retrobulbāra telpa, redzes nervi, optiskais chiasms un redzes trakti ir normāli.
sella, parasellāras struktūras, supraselāra cisterna ir normālas
Sella, struktūras, kas atrodas netālu no sella turcica, kas atrodas virs sella turcica cisternas, ir normālas
kaulu struktūras un ekstrakraniālie mīkstie audi, kas iekļauti šķērsgriezuma laukumā, ir normāli
kaulu struktūras un ekstrakraniālie mīkstie audi, kas iekļauti apgabalā šķērsgriezums, ir normāli
MRT 11052018
kreiso šķērsenisko un sigmoīdo sinusu aizpildīšana.
tika novērota vēnu sinusa tromboze.
MRT 11052018 ir aizpildītas kreisās šķērsvirziena un sigmoidās deguna blakusdobumu.Novērota venozo sinusa tromboze.
augšējo un apakšējo sagitālo sinusu, vena magna cerebri, labās šķērsvirziena sigmoīdās deguna blakusdobumus uzrāda normālu pildījumu.
augšējo un apakšējo sagitālo deguna blakusdobumu, vena magna cerebri, labās šķērsvirziena sigmoīdās sinusas uzrāda normālu pildījumu.
kavernozs sinusa līmenis tika dabiski kontrolēts
Kavernozo sinusa līmenis tika dabiski kontrolēts
rezultāts
uzpildes defektu atradumi, kas saderīgi ar kreisās šķērsvirziena un sigmoidā sinusa trombozi
rezultāts
uzpildes defektu noteikšana, kas saderīgi ar kreisās šķērsvirziena un sigmoīdās sinusa trombozi
transtorakālā ehokardiogrāfija EKO+M+B
normas robežās
transtorakālā ehokardiogrāfija EKO + M + B
normas robežās
MR galvaskausa+difūzija
salīdzinot ar MRI, kas veikta 10.05.2018
ir novērots, ka infarkta apgabals subakūtā procesā, kas definēts labajā smadzenīšu puslodē, pārtapa hroniskā subakūtā procesā.
MR kraniokraniālā difūzija
salīdzinot ar MRI, kas veikta 2018. gada 10. maijā
tika konstatēts, ka infarkta apgabals subakūtā procedūrā, kas definēts labajā smadzenīšu puslodē, attīstās hroniskā subakūtā procesā.
labajā pakauša daivā tiek novērots, ka sānu kambara savienojumā definētā infarkta zona izzūd tagadne pētījums.
labajā pakauša daivā tiek novērots, ka šajā pētījumā pazūd infarkta apgabals, kas identificēts sānu kambara ganglijā.
hemorāģiskā infarkta zona, kas definēta kreisajā temporooccipital zonā, tika pārveidota par subakūtu procesu, un kreisā šķērsvirziena sinusa un sigmaid plūsma bija neskarta.
Infarkta hemorāģiskā zona, kas definēta kreisajā temporo-pakauša rajonā, kļuva par subakūtu procesu, un kreisā šķērsvirziena sinusa un sigmoidā plūsma bija neskarta.
citās apdarēs būtiskas atšķirības netika konstatētas
citos variantos būtiska atšķirība netika konstatēta
diagnoze 167.9 - cerebrovaskulāra slimība, neprecizēta
pasūtījums @ progress10.05.2018
pacients tiek stacionēts neiroķirurģijas nodaļā turpmākai izmeklēšanai un ārstēšanai kreisās temporoksipitālās hipodensas un aizmugures augšdaļas kreisā augšējās posterolaterālās tantoriālās zonas hiperdensa bojājuma diagnoze 167.9 - cerebrovaskulāra slimība, neprecizēta
pasūtījums @ progress10.05.2018
pacients tika hospitalizēts neiroķirurģijas nodaļā turpmākai izmeklēšanai un ārstēšanai, kreisās visoksipitālas hipodensijas un kreisās augšējās pēcoperācijas hipertensīvās zonas laterālās zonas posteriorfossa diagnosticēšanai.
Tika pieprasīta smadzeņu un difūzijas MRI
Tika pieprasīti smadzeņu un difūzijas MRI
MR neuzrādīja audzēja muskulatūru, kreisās puses izteikti divpusēji pakauša, labās puses smadzenītes akūti išēmiski apgabali, smadzeņu sinusa trombozes atrades, heparīns/kleksāns 0,6 ml SC un uzsākta IV atbalsta terapija.
MR nekonstatēja audzēja masas pazīmes, kreisās puses iezīmēts abpusējs pakauša apvidus, akūti išēmiski laukumi labajā smadzenītē, bija tornado sinusa trombozes atrades, tika ievadīts heparīns/kleksāns, veikta 0,6 ml SC un IV ārstēšana.
pacients tiek pārvests uz neiroloģiju ar iepriekš diagnosticētu trombembolisku vertebrobazilāras sistēmas multiplu išēmijas infarktu, iespējamu multiplu venozu infarktu sinusa trombozes dēļ
pacients tiek pārvests uz neiroloģiju ar provizorisku trombemboliskas vertebrobazilāras sistēmas diagnozi ar multiplu išēmisku infarktu, iespējamu multiplu venozu infarktu sinusa trombozes dēļ.
Es lūdzu, lai diagnoze būtu pareiza, liels paldies jau iepriekš.
Labdien Diemžēl no šāda apraksta nav iespējams izdarīt nekādus secinājumus par galvassāpju un krampju cēloņiem. Nepieciešama klātienes konsultācija ar neirologu un esošo attēlu pārskatīšana ar to saistību ar neiroloģisko stāvokli izmeklēšanas brīdī.
Sadarbība ar Sheba Clinic (Izraēla)
Jautāja: Vladimirs
Labdien Ir Šebas klīnikas kardioķirurgu (prof. L. Sternik, S. Gureev, Khubutia students) priekšlikums sarīkot tikšanos, lai pārrunātu iespējamās sadarbības iespējas attiecībā uz pacientiem, kuriem nepieciešama kardioķirurģiska ārstēšana. Jūlija sākumā viņi būs Maskavā, vai varam noorganizēt tikšanos? Viņi vēlētos aprunāties ar "Ģimenes" vadību... Ja jūs interesē šī sadarbība, lūdzu, zvaniet man pa tālruni vai atstājiet tiešo tālruņa numuru saziņai.
Smadzeņu MRI
Jautāja: Oļegs
Labdien, man bija MRI smadzenes, iekšā noslēgumā viņi rakstīja:
MRI pierādījumi par fokālu un difūzu izmaiņu esamību smadzeņu vielā netika atklāti Ārējā hidrocefālija Kreisās Silvija plaisas subarahnoidālā cerebrospinālā šķidruma cista Tukša sella turcica.
Vai šeit ir kaut kas nopietns? Paldies
Depresija
Jautā: flora
Kā ārstēt depresiju?
Labs psihoterapeits.
Miega traucējumi
Jautāja: Marina
Laba pēcpusdienā.Manai 28 gadus vecajai meitai pēc kuņģa-zarnu trakta ārstēšanas sākās grūtības aizmigt un beigās miegs pārgāja uz diennakti.Slikti aizmieg, ir nemierīgs miegs, biežas pamošanās no jebkādām skaņām, drebuļi. , un redz murgus.Ar pikamilonu (1/2 bērna deva) viņai sāka veģetēt - ledus rokas un kājas, tajā pašā laikā tie svīst un spiediens krītas.Vai varu sazināties ar šādu komplektu vai man vajadzētu doties pie somnologa. Viņi veica MRI un EEG.
Pāvela zīmols:
Raidījums “Uz nervu pamata” un es, tā vadītājs Pāvels Brends, neirologs, medicīnas zinātņu kandidāts, ģimenes klīniku tīkla “Ģimenes klīnika” medicīnas direktors. Ar mani ir mana līdzstrādniece Marianna Mirzojana, Namochi Mantu Instagram kanāla redaktore, medicīnas žurnāliste. Šodien mūsu viesis ir gastroenterologs, medicīnas zinātņu kandidāts, Maskavas Rassvet klīnikas direktors un vadošais partneris Aleksejs Paramonovs.
Šodien mums ir neparasta, neiroloģiskā tēma: “Sāpes vēderā”. Tam ir arī kaut kas kopīgs ar neiroloģiju. Drīzāk pat ne ar neiroloģiju, bet ar psihosomatikas elementiem. Tēma ir milzīga. Aleksej, es domāju, ka pati pirmā problēma, par kuru mēs runāsim, ir sāpes epigastrijā, gastrīts.
Kādas problēmas ir saistītas ar šīm sāpēm? Kādam sāp vēders tik ļoti, ka cilvēks nemaz nevar izturēt sāpes. Skrien pie gastroenterologa, paciņās dzer antacīdus, ēd visādus Rennijus un tā, nekas viņam nepalīdz. Viņi veic gastroskopiju un konstatē virspusēju gastrītu ar minimālām izmaiņām. Cits cilvēks ar milzīgu čūlu dzīvo un nepūš ūsas, kaut kas sāp. Kāda ir problēma, kāds ir iemesls? Kā ar to tikt galā?
Aleksejs Paramonovs:
Pacientam problēma, pirmkārt, ir tā, ka, diemžēl, reti tiek noteikta pareiza diagnoze. Jūs teicāt "virspusējs gastrīts". Tas ir tas, ko mēs patiešām rakstām gandrīz katrā pirmajā gastroskopijā. Patiesībā slimību nomenklatūrā tāda nav. Tā ir endoskopiska parādība. Bet paradokss patiešām ir tāds, ka endoskopijas laikā izmaiņas ir minimālas vai vispār nav, bet tas var kaitēt. Tajā pašā laikā dažās situācijās, piemēram, ar cukura diabētu, liela čūla neizraisa sāpes. Šis paradokss ir atrisināts tā, ka ne viss, ko mēs parasti saucam par gastrītu, ir gastrīts.
Faktiski gastrīts ir vairāk histoloģisks jēdziens. To var droši diagnosticēt, tikai paņemot gabaliņu no gļotādas un apskatot to mikroskopā. Tajā pašā laikā viņš var saslimt, viņš var nesaslimt, tie ir pilnīgi paralēli procesi. Fakts, ka procentuāli visizplatītākais epigastrālo sāpju cēlonis ir funkcionālās dispepsijas sindroms. Mūsu pacienti ikdienā bieži sajauc šo sindromu ar gastrītu. Patiesībā lielākajai daļai no viņiem ir funkcionāla dispepsija. Tas ir stāvoklis, kad notiek tādi paši procesi kā gastrīta gadījumā. Arī tur skābe ietekmē kuņģa sieniņu un kairina to.
Bet šī nav galvenā iezīme. galvenā iezīme atsevišķos kuņģa gļotādas apstākļos tās nervu sistēmas jutīgums. Ir cilvēki, kuriem ir paaugstināta jutība pret skābi, viņi to uztver kā sāpes. Ir arī citi cilvēki, kuru jutība ir normāla vai samazināta, viņi pat neuztver rupjāku procesu kā sāpes. Šie iestatījumi savukārt ir ļoti cieši saistīti ar psiholoģiskām parādībām. Ir pierādīts, ka šādi traucējumi rodas cilvēkiem, kuriem ir trauksme un depresija. Dažreiz šīs psiholoģiskās parādības neatrodas virspusē, pacients var tās neapzināties. Arī viņa ārstējošais ārsts, ģimenes ārsts vai gastroenterologs tos var nezināt. Tos dažkārt var noteikt tikai ar speciālista speciāliem testiem.
Droši diagnosticēt gastrītu var tikai paņemot gabaliņu no gļotādas un apskatot to mikroskopā.
Marianna Mirzojana:
Kādus testus tam izmanto un kā saprast, ka jūsu gastrīts patiesībā nav gastrīts?
Aleksejs Paramonovs:
Kas attiecas uz testiem, to ir daudz. Ir tādas populāras kā Beka skala un slimnīcas trauksmes un depresijas skala. Bet tie visi ir gastroenterologa palīglīdzekļi, iemesls, lai saprastu, ka cilvēkam ir psiholoģiska problēma, un nosūtīt viņu pie psihoterapeita. Mēs kā gastroenterologi saprotam, ka šāda problēma pastāv, pamatojoties uz slimības ilgumu, šo sāpju noturību un standarta zāļu, protonu sūkņa inhibitoru, nepietiekamo iedarbību. Omeprazols, esomeprazols, Nexium, Pariet - šīs zāles ir labi zināmas mūsu pacientiem. Ar klasisku čūlu, ar klasisku gastrītu tās mazina sāpes, ja ne ar pirmo tableti, tad nākamajā dienā noteikti. Un te mēs dzirdēsim stāstu – vai nu palīdz, vai nē. Vai arī lietoju trīs dienas - palīdzēja, bet ceturtajā pārstāja palīdzēt. Šādos gadījumos mēs jau sākam meklēt funkcionālo dispepsiju.
Pāvela zīmols:
Izrādās, ka praktiski visi mūsu iedzīvotāji, sākot no jauns, nav slims ar to, ko parasti uzskata. Mūsu valstī tiek uzskatīts, ka galvenais gastrīta cēlonis ir saistīts ar nepareizu uzturu skolā, ar biroja darbinieku uztura pārkāpumiem, kuri ēd sausu pārtiku vai neēd regulāri. Sakarā ar to rodas problēmas ar kuņģa gļotādu, rodas visa veida čūlas un erozijas, kas pašas par sevi sāp. Izrādās, ka tas viss nav taisnība. Ka patiesībā mēs esam premorbidi, kaut kā jau gatavi tam, ka mūsu psiholoģiskais stāvoklis ietekmēs mūs sāpīgas sajūtas. Tas ir, tā ir psihosomatika. Pat ar minimālām izmaiņām, ar normālu uzturu, mums var rasties sāpju sindroms, kas mūs kaitinās, traucēs utt.
Aleksejs Paramonovs:
Bez šaubām. Gastrīts tiešām pastāv, ir tāda slimība. Bet tas notiek vairākas reizes retāk nekā pati diagnoze tiek noteikta pacientiem. Tagad jūs lieliski iezīmējāt teoriju, ko formulējāt 19. gadsimta beigās, un tā dominēja līdz 2000. gadu sākumam, 21. gadsimtam. Tas joprojām ir dominējošs dažu mūsu ārstu prātos.
Faktiski uzturam nav būtiskas nozīmes ne gastrīta, ne funkcionālās dispepsijas gadījumā. Visām 15 tabulām pēc Pevznera un to variācijām nav nozīmes. Īsta, lielākā daļa kopīgs cēlonis gastrīts, īsts gastrīts, ir Helicobacter, labi zināms mikrobs, kas izraisa hronisks iekaisums vēderā. Bet tas ne vienmēr ir paralēls sāpēm. Visbiežākais sāpju cēlonis ir funkcionāla dispepsija, kurā ir divi galvenie faktori. Es ļoti vienkāršoju, bet pirmais faktors ir skābe kuņģī, otrs faktors ir psiholoģiskais stāvoklis, kas maina sāpju uztveres iestatījumus. Līdz ar to ietekme. Pacients mums bieži saka: “Man sāp, kad esmu nervozs. Es dodos atvaļinājumā, un viss pārgāja vienā dienā, es atgriezos darbā un saslimu tajā pašā dienā. Šeit ir ikdienas rutīna, pietiekams miegs, labas brīvdienas, garastāvoklis, vaļasprieki – tā ir brīnišķīga ārstēšana. Ja tas nepalīdz, mēs bloķējam otru faktoru - skābi ar to pašu protonu sūkņa inhibitoru, kas nedarbojas tik labi pret gastrītu, bet tomēr darbojas. Otrajā stāvā jau ir specializēta veselības aprūpe. Tā varētu būt psihoterapija, prettrauksmes zāles, antidepresanti.
Uzturam nav būtiskas nozīmes ne gastrīta, ne funkcionālās dispepsijas gadījumā..
Pāvela zīmols:
Mēs neesam runājuši par gastrītu, ko izraisa, piemēram, uzņemšana zāles. Jā, šī ir atsevišķa kategorija, gastrīts, ko izraisa uzņemšana. Visbiežāk savā dzīvē sastopamies ar nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem, ar aspirīnu saistītu gastrītu vai ar NPL saistītu gastrītu, tā galu galā ir cita patoloģija.
Aleksejs Paramonovs:
Jā, tagad to sauc par NPL gastropātiju. Patiešām, šīs zāles ļoti aktīvi ietekmē kuņģa gļotādu, izjauc tās aizsargājošās gļotas, noņem aizsargbarjeru, un to viegli sabojā skābe. Tāpēc ir jābūt politikai, lai ierobežotu nesteroīdo pretsāpju medikamentu lietošanu. Pirms tabletes norīšanas pacientam jāpadomā. Ja viņš lieto šīs tabletes pietiekami ilgi vai pieder riska grupai, viņam kādreiz ir bijusi čūla vai viņš ir gados vecāks cilvēks ar vienlaicīgas slimības, pretsāpju līdzeklis jālieto kopā ar protonu sūkņa inhibitoru, lai, pirmkārt, novērstu kuņģa asiņošanu.
Jūs teicāt labas lietas par aspirīnu. Jā, mēs kādreiz cīnījāmies, lai to izrakstītu sirds un asinsvadu slimību profilaksei, un tagad cīnāmies par to, lai to neizrakstītu tik bieži. Kardiologi stāsta, ka to vajadzētu izrakstīt ierobežotā skaitā – pēc infarkta, pēc insulta. Mūsu pacients tagad sāka šķidrināt asinis no hipotētiskas pozīcijas 40 gadu vecumā, un, izņemot asiņošanu un mirstības pieaugumu, nekas labāks no tā nenotiek.
Pāvela zīmols:
Kā es saprotu, NPL galu galā nestāv uz vietas, un ir parādījušās modernākas iespējas, piemēram, Sibs, kas samazina nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu iedarbību uz kuņģi.
Aleksejs Paramonovs:
Jā, tā ir. Tie uzlabojas, taču arī šeit ir robeža pilnībai. Kad parādījās viena no pirmajām šādām selektīvajām zālēm, meloksikāms, tā bojājumu biežums bija mazāks nekā klasiskajam ortofēnam, diklofenakam. Bet, turpinot attīstīties tālāk, izrādījās, ka, lai sasniegtu līdzvērtīgu pretsāpju efektu, mums jāpalielina deva, un, palielinot devu, sāk zust selektivitāte un tieši tāpat tiek bojāts kuņģis. veidā. Koksibi ir selektīvāki, taču tiem ir citas problēmas. Tur par trombozi. Tāpēc nevar teikt, ka šo problēmu var atrisināt ar selektīviem NPL. Problēmas risinājums drīzāk ir kombinācijā ar protonu sūkņa inhibitoru.
Pāvela zīmols:
Tā vai citādi visam jābūt pēc liecības un, ja iespējams, tad slepeni. Nez kāpēc ārsti to labprāt dēvē arī par piesegšanu ar protonu sūkņa inhibitoriem un skābuma regulatoriem.
Pārejam pie nākamās problēmas, kas, manuprāt, ir ne mazāk izplatīta, un dažreiz arī daudz vairāk traucējoša, pacientus satraucoša - grēmas problēma. Grēmas ir ne tikai kuņģa, bet arī barības vada, bieži vien pat rīkles, problēma. Tas nav acīmredzams lielākajai daļai mūsu valsts iedzīvotāju vai mūsu pacientu. Turklāt sliktākais ir tas, ka lielākajai daļai ārstu tas nav acīmredzams. Piemēram, gastroezofageālā refluksa izraisīts klepus bieži vien ir pēdējais, par ko klīnikas terapeits domā.
Grēmas ne vienmēr ir refluksa slimība.
Aleksejs Paramonovs:
Jā tev ir taisnība. Refluksa slimībai ir daudz izpausmju. Papildus klasiskajām - grēmas, atraugas, tas ir tas, ko jūs nosaucāt. Tas ir iekaisis kakls, tas ir hronisks tonsilīts, hronisks faringīts. Kad tas nokļūst balsenē un elpceļos, tas ir gan bronhīts, gan laringīts. Ir tīri gastroenteroloģiski simptomi, bet salīdzinoši reti, piemēram, esophagospasm, kad rodas intensīvas sāpes krūtīs. Šādu pacientu var nogādāt slimnīcā ar aizdomām par sirdslēkmi. Refluksa slimībai ir daudz izpausmju. Daži cilvēki tos zina labāk, daži cilvēki tos zina sliktāk.
Situācija ir daudz sliktāka, ja ārsti un pacienti apzinās, ka grēmas ne vienmēr ir atviļņa slimība. Papildus tam, ka grēmas ir refluksa slimība, tā ir arī tā pati funkcionālā dispepsija, par kuru mēs runājām. Ir formulējums, terminoloģiskais slazds, iespējams - to sauc arī par funkcionālu grēmu. Mehānika šeit ir līdzīga tai, par ko mēs runājām iepriekš - rodas reflukss. Veselam cilvēkam rodas arī reflukss, bet vesels cilvēks viņš tos nejūt, bet pacientam ar funkcionālām grēmām ir paaugstināta sāpju uztvere un viņš jūt refluksus, tie viņu moka. Subjektīvi šīs grēmas var būt smagākas nekā ar līdzvērtīgu refluksa slimību. Protonu sūkņa inhibitori arī šādiem pacientiem nepalīdz pilnībā, atšķirībā no klasiskās refluksa slimības, kad tie gandrīz vienmēr novērš grēmas; citus simptomus var nekontrolēt, bet grēmas tiek novērstas. Šeit, pirmkārt, tas ir svarīgi diferenciāldiagnoze lai palīdzētu pacientam. Ar funkcionālām grēmām agri vai vēlu pielietosim tās tehnikas, par kurām tika runāts - psihoterapija, antidepresanti, ikdienas rutīnas maiņa, dzīvesveids. Pietiekami daudz atpūtas, mazāk stresa, pat līdz darba maiņai, ja jūsu priekšnieks ir rupjš un bīstams cilvēks. Mainiet savu priekšnieku, jūsu veselība ir svarīgāka.
Pacientiem, kuru simptomi saglabājas ilgu laiku, rodas jautājums: vai ir nepieciešama pretrefluksa operācija? Šis jautājums nav tukšs. Fakts ir tāds, ka dažās situācijās mēs nevaram izārstēt atviļņa slimību citādi. Mēs varam novērst daudzus simptomus ar protonu sūkņa inhibitoriem, bet mēs nevaram novērst pašu refluksu. Mēs padarām to mazāk bīstamu, mazāk skābu. Tad var palīdzēt tikai pretrefluksa operācija. Tagad šīs operācijas ir kļuvušas efektīvas, drošas, un tās var veikt laparoskopiski īsā laikā. Bet viņiem joprojām ir nepieciešams kvalificēts speciālists. Ne visur tas tiek darīts profesionāli. Būtiskākā kļūme ir tāda, ka operācija dažkārt tiek veikta pacientam ar funkcionālām grēmām, kas viņam ne tikai nepalīdz, bet principā arī nevar palīdzēt, un rada papildu problēmas. Pacients sāk ciest no visa, kas bija pirms operācijas, kā arī šeit tiek pievienots vēdera uzpūšanās, vēdera uzpūšanās aerofagijas laikā un citas nepatikšanas. Šeit svarīga ir rūpīga atlase. Kad pacientu ved uz operāciju, vismaz katru dienu jāveic pH mērījumi. Ir jāpierāda, ka tā ir atviļņa slimība, nevis funkcionāla grēmas. Pat ar pH-metrijas pierādījumu būtu jauki padomāt par šo pacientu tālāk, jo neviens neaizliedz pacientam būt gan refluksa slimībai, gan funkcionālai sastāvdaļai. Ārsta uzdevums ir saprast, kas ir vairāk, un paredzēt operācijas efektu.
Pāvela zīmols:
Aleksej, viss par grēmām ir pamatīgs un skaidrs. Īsumā, kā es saprotu, mēs runājam par laparoskopisku fundoplikācijas operāciju, ko sauc par pretrefluksa ķirurģiju.
Otrs simptoms, kas parasti satrauc mūsu pacientus, ir atraugas. Ķirurģija šeit daudz nepalīdzēs. Cilvēks ir paēdis, atrodas saviesīgā pasākumā, un tad pēkšņi – atraugas. Ko darīt?
Aleksejs Paramonovs:
Atraugas var būt arī atviļņa slimības izpausme. Bet jūs pareizi koncentrējāties uz šo simptomu. Ļoti bieži tās cēlonis nav gastroenteroloģija, tā ir aerofagija. Aerofāgija jau ir psiholoģiska parādība. Tas ir stāvoklis, kad pacients, pats to nemanot, norij daudz gaisa. Mēs visi norijam gaisu, tas ir normāli, mums vēderā ir gāzes burbulis. Gaisa norīšana notiek ēšanas, dzeršanas un runāšanas laikā, īpaši emocionālas sarunas laikā. Bet dažiem cilvēkiem tas notiek nelielos daudzumos, un tad rodas atraugas vai daļa gaisa parasti izdalās citā veidā. Cilvēkiem, kuri ir trauksmes stāvoklī vai ar citām psiholoģiskām problēmām, rīšana var būt ļoti masīva, un pēc tam rodas masīva atraugas. Tas moka pacientu un rada trauksmi, viņš jūtas neērti, atrodoties sabiedrībā. Pirmo reizi apmeklējot šādus pacientus pie gastroenterologa, ir jāsaprot, vai nav atviļņa slimība. Bet visbiežāk atkal ir nepieciešams psihoterapeits, un dažreiz risinājums šeit ir ārstēšana ar antidepresantu.
Ļoti bieži atraugas cēlonis ir aerofagija, gaisa rīšana..
Pāvela zīmols:
Izrādās, ka visas mūsu lielākās slimības, dāmas un kungi, ir nervu dēļ. Tāpēc mēs turpinām visu programmā “Uz nervu pamata”.
Aleksej, nekavēsimies tālāk pie vēdera, iespējams, ar vēderu viss ir vairāk vai mazāk skaidrs. Nākamā prece mūsu pasūtījumā ir žultspūslis, ja mēs nolaižamies. Droši vien apspriedīsim žultspūsli un aizkuņģa dziedzeri vienā kompleksā. Jā, tie ir divi, praktiski pretēji, izvietoti orgāni, kas atrodas kaut kādā simbiozē. Es gribētu saprast, kāpēc tas ir svarīgi. Pirmkārt, ir žultsakmeņu problēma, kas ir akūta - tā bieži vien ir ķirurģiska patoloģija. Domāju, ka mūsu valstī ir gan pārmērīga žultsakmeņu slimība, gan nepietiekama diagnoze operācijas nepieciešamības ziņā. Turklāt žultspūšļa operācijas un ārstēšana kopumā vienā vai otrā veidā ietekmē visu cilvēka dzīve, jo tas patiešām ierobežo viņa pārtiku nākotnei. Klasiski valda uzskats, ka jābeidz ēst pikantu, ceptu, karstu, sāļu un vispār visu. Tajā pašā laikā aizkuņģa dziedzeris ir ārkārtīgi nepatīkams, jo tas izraisa ļoti slikti apstākļi akūta pankreatīta veidā, stipras durstošas sāpes vēderā, kuras praktiski nekas nevar mazināt. Tas ir slikti, briesmīgi, pat līdz pankononekrozei, kas ir absolūti skumji. Ko mēs par to zinām?
Žultsakmeņu slimība ne vienmēr ir iemesls žultspūšļa noņemšanai.
Aleksejs Paramonovs:
Jūs noslēdzāt ar labu jautājumu. Mēs par to zinām maz. Kāpēc tā notiek akūts pankreatīts, mēs zinām maz. Kas attiecas uz žultspūšļa un aizkuņģa dziedzera attiecībām - jā, tās ir ļoti ciešas un anatomiski tuvas. Lielākajai daļai cilvēku aizkuņģa dziedzera kanāli un žultsvads Tie atveras blakus vai pat pirms atvēršanas saplūst vienā kanālā, un problēma atgriežas no turienes.
Attiecībā uz holelitiāzi šeit svarīga tēze ir tāda, ka ārstēšana nedrīkst būt sliktāka par pašu slimību. Daudzi pacienti var nēsāt akmeņus sevī un dzīvot laimīgi līdz mūža galam; akmeņi nekad neparādīsies. Statistika liecina, ka, lai veiktu holecistektomiju, noņemiet žultspūšļa visiem, kam bija atrasti akmeņi, tas izrādījās neattaisnojams. Pat ja ar šo operāciju nav saistīti īpaši lieli riski, operācija ir neliela un labi attīstīta. Bet riski ir saistīti ar jebkuru operāciju; tie izrādījās lielāki par risku neko nedarīt. Jā, atklājot holelitiāzi, gadās, ka pacienti baidās, ka akmens var nonākt kanālā - parādīsies dzelte, var būt žultspūšļa strutošana un citas problēmas. Bet vairumā gadījumu tā iespējamība ir maza; operācijas laikā ir lielāka problēmu iespējamība.
Kad operācija patiešām ir nepieciešama? Žults sāpju klātbūtnē. Žultsceļu sāpes ir sāpes centrā vai labajā hipohondrijā, kas rodas neilgi pēc ēšanas. Sāpes ir krampjveida un viļņveidīgas. Ja šāds uzbrukums notiek vismaz vienu reizi, tas ir norāde uz operāciju. Ja tas ir noticis vienreiz, tas notiks atkal un atkal un beigsies ar sarežģījumiem. Vēl viena operācijas indikācija ir ļoti liels akmens, 25 milimetri vai vairāk. Arī ķirurgi nolēma operēt. Citos gadījumos operācija ne vienmēr ir nepieciešama, jūs varat atturēties.
Ar pankreatītu pastāv akūta pankreatīta un hroniska pankreatīta jēdziens. Akūts pankreatīts ir visnopietnākā jūsu pieminētā slimība, kas dažkārt beidzas ar nāvi. Kurss ir grūts un prasa vairākus mēnešus ilgu hospitalizāciju. Grūti paredzēt. Diētai, iespējams, ir kāda loma. Mūsējie par to runā medicīniskie novērojumi. Bet tajā pašā laikā lieli pētījumi nav parādījuši saistību ar uzturu. Ir nepārprotama saistība ar smēķēšanu, dīvainā kārtā, un skaidra saistība ar augstu triglicerīdu līmeni asinīs. Triglicerīdi ir parastie tauki. To skaits ir noteikts, no vienas puses, ģenētiski, un, no otras puses, ir atkarīgs no uztura. Ja jūs ēdat daudz tauku, tie palielināsies.
Es nevaru pateikt, kā novērst akūtu pankreatītu; diez vai kāds to var. Plkst hronisks pankreatīts ik pa laikam ir sāpes un slikta dūša, sāpes kreisajā hipohondrijā, jostas sāpes. Šāda veida sāpes nav pārāk atkarīgas no pārtikas. Iestājas paasinājumu periodi – reizēm sāpes ir divas nedēļas, bet nesāp divus mēnešus. Ir jābūt pierādījumiem, ka ir pankreatīts. Šādi pierādījumi ietver amilāzes līmeņa paaugstināšanos asinīs, lipāzes līmeņa paaugstināšanos asinīs, C-reaktīvā proteīna, iekaisuma marķiera palielināšanos, iekaisuma izmaiņas klīniskajā asins analīzē - leikocītu palielināšanos, ESR. Ultraskaņai un datortomogrāfijai vajadzētu atklāt ticamas novirzes - tas ir kuņģa dziedzera kanāla sabiezējums, tas ir cistas veidošanās un tās pietūkums, šķidrums ap to.
Katrs pirmais pacients ar virspusēju gastrītu ar ultraskaņas izmeklēšana saņem secinājumu: " difūzās izmaiņas aizkuņģa dziedzeris, pankreatītu nevar izslēgt." Tam nav nekāda sakara ar pankreatītu. 99% gadījumu šīs difūzās izmaiņas, no vienas puses, ir fantāzija, no otras puses, pacients ieradās uz pētījumu un ir neērti rakstīt, ka viņš ir vesels. Mēs redzam daudzus pacientus, kuri gadiem ilgi staigā ar sūdzībām par sāpēm vēderā, jostas sāpēm, kuriem ir pankreatīta nosaukums, un viņiem ir tādas pašas difūzās izmaiņas. Tajā pašā laikā viņiem nav pierādījumu par aizkuņģa dziedzera iekaisumu. Šādiem pacientiem ir nepieciešama izpēte un izpratne par to, kas ar viņiem ir nepareizi. Sāpju iemesls ir pilnīgi atšķirīgs. Šis iemesls var būt arī Oddi sfinktera, muskuļa, kas atrodas pie žultsvada izejas, disfunkcija, kas var izraisīt spazmas un sāpes. Bieži vien tā ir tā pati psihosomatika, par kuru mēs runājām. Sāpes ir saistītas ar depresiju, trauksmi un kaut ko citu. Pankreatītu pacienti ārstē gadiem ilgi, nevis vienu antidepresantu ārstēšanas kursu.
Pāvela zīmols:
Pāriesim pie plašākas, interesantākas un pilnīgi psihosomatiskas tēmas, manuprāt, kairinātu zarnu sindroma veidā. Problēma, kas skar lielu skaitu cilvēku. Es pazīstu apmēram simts cilvēku ar kairinātu zarnu sindroma problēmu - izkliedētas sāpes visā vēderā, pastāvīga vēlme doties uz tualeti visnegaidītākajā laikā, visnegaidītākajā vietā, kas pastiprinās, patiešām, ar visa veida emocionālu stresu . Šeit skaidri redzama saikne ar emocijām. Bet tajā pašā laikā ir cilvēki, kuri ir pilnīgi mierīgi un cieš no tām pašām problēmām. Tas nozīmē, ka kaut kas ir iekšā.
Aleksejs Paramonovs:
Šādiem cilvēkiem, pirmkārt, ir jāsaprot, vai viņiem ir kairinātu zarnu sindroms. Tam ir algoritms, kas darbojas visam kuņģa-zarnu trakta: vispirms izslēdzam organisko slimību klātbūtni, tad apgalvojam, ka runa ir par kairinātu zarnu sindromu. Atkarībā no tā, kādai grupai pacients pieder, pacientam ar riska faktoru, jauns vai vecāka gadagājuma cilvēks, vai viņam ir zaudēts svars vai ir paaugstinājusies temperatūra, mainījušies izmeklējumi, nonākam pie secinājuma, vai viņam nepieciešama kolonoskopija. Kolonoskopija sniedz atbildes uz šiem jautājumiem ievērojamā daļā gadījumu. Gandrīz vienmēr ir nepieciešama kolonoskopija ar biopsiju. Mums ir cita problēma, dažreiz pat taisīja kolonoskopiju un teica: nav no kā ņemt biopsiju, nav čūlas, nav audzēja. Jums vienmēr vajadzētu to ņemt. Jo ir tāda slimība - mikroskopiskais kolīts, kuru citādi nevar redzēt, kā vien skatoties mikroskopā. Būs masīva limfocītu infiltrācija, arī amiloidoze. Ir slimības, kuras nevar izslēgt bez biopsijas.
Atbilstoši slimības biežumam jebkurā gadījumā virs 80% beigsies ar funkcionāliem traucējumiem. Varu teikt, ka kairinātu zarnu sindroms ir funkcionāla dispepsija zemāk esošajā stāvā. Visi tie paši likumi, bet zarnās nav skābes. Taču pamatbāzei – trauksmei, depresijai – ir ļoti nozīmīga loma. Jā, ir pētījumi, kas parāda: kairinātu zarnu sindroms rodas, piemēram, pēc infekcijām. Tā vai citādi, ilgtermiņā, kad tas pastāv mēnešiem un gadiem, bez emocionāla pamata, tas tik un tā nedarbosies.
Marianna Mirzojana:
Uzreiz rodas jautājums, ko šajā gadījumā var darīt gastroenterologs? Pirmkārt, vai ir iespējams cilvēkus nosūtīt pie psihoterapeitiem, vai cilvēki tur nonāk? Otrkārt, vai jūs pats varat izrakstīt prettrauksmes zāles un antidepresantus, lai palīdzētu pacientam?
Aleksejs Paramonovs:
Jā, tas ir fundamentāls punkts. Patiešām, mūsu krievu pacientam nepatīk psihoterapija, un “psihiatrs” viņam izklausās draudīgi. Lai gan šie cilvēki ne vienmēr izturas pret tiem, kurus "dzen citplanētieši". Parasts pilsētas stress dažkārt arī prasa šāda speciālista palīdzību. Mūsu tīri gastroenteroloģiskajās vadlīnijās tie paši romiešu kritēriji, gastroenterologu vienprātība, tajos ir ieteikumi antidepresantu izrakstīšanai. Ir antidepresanti, kas ir izrādījušies efektīvi pret to pašu kairinātu zarnu sindromu. Mēs varam tos iecelt paši. Mēs tos neizrakstām depresijas vai citu lietu ārstēšanai – gastroenterologiem nav pietiekamas klasifikācijas, lai to izdarītu. Mēs to izrakstām, lai ārstētu kairinātu zarnu sindromu. Mēs zinām, ka tas, visticamāk, palīdzēs. Ja pacients nāks pie psihoterapeita, tas būs brīnišķīgi.
Pāvela zīmols:
Lieliski, Aleksej! Atliek apspriest ļoti svarīgu punktu, pēdējais, skaistais - antibiotiku lietošana. Svarīgākā tēma, manuprāt. Mēs visi zinām, mūsu mātes mums kopš bērnības teica: antibiotika, kas nozīmē, ka mums vajag nistatīnu vai kādu Diflucan. Nistatīns ir īsta katastrofa. Mums vienmēr ir teorija, ka antibiotika nogalina ne tikai slikto floru zarnās, bet arī labo. Kad labā flora mirst, sēnes sāk augt, tās jānogalina ar pretsēnīšu zālēm. Tad parādījās jauna tendence: probiotiku un eubiotiku ieviešana, kas varētu uzlabot situāciju. Pat pēc 3-4 dienu ilgas antibiotikas lietošanas nekavējoties jālieto pretsēnīšu zāles un probiotikas, lai dzīve nekavējoties uzlabotu. Vai tā ir?
Aleksejs Paramonovs:
Tas ir tik ļoti daļēji. Jebkuru iemeslu dēļ ir vienkārši bīstami izrakstīt pretsēnīšu zāles, tās ir diezgan toksiskas. To priekšrocības nav pierādītas. Galvenās antibiotiku lietošanas briesmas ir ar antibiotikām saistīta caureja. Smagajā formā tas ir pseidomembranozais kolīts, kad vairojas zarnās esošais Clostridium difficile. Antibiotikas rada apstākļus tā pavairošanai. Tas var izraisīt diezgan smagu caureju, asiņainu caureju un smagos gadījumos ģeneralizētu smagu infekciju. Šīs situācijas var novērst. No vienas puses, šeit ir plaši pazīstamais pašmāju disbiozes jēdziens, lai gan tas ir pilnīgi savvaļas, tas ir saprotams. Šī koncepcija ir apdraudējusi probiotikas kā zāļu klasi. Pilnīgi atteikties no probiotikām ir pilnīgi nepareizi. Ir daži probiotiku veidi, kuru efektivitāte ir pierādīta un atzīta un ir iekļauta vadošajos konsensos un ceļvežos, jo īpaši ar antibiotikām saistītas caurejas profilaksei. Ja antibiotiku terapijas laikā mēs izrakstām noteiktu veidu pribiotikas, komplikāciju iespējamība samazinās.
Jebkura iemesla dēļ ir bīstami izrakstīt pretsēnīšu zāles, tās ir diezgan toksiskas.
Pāvela zīmols:
Aleksej, kur es varu dabūt burvju probiotikas? Veikalā vai aptiekā?
Aleksejs Paramonovs:
Optimālie ir daži laktobacillu celmi, tā sauktie LGG, kuru zāles Krievijā nav reģistrētas. Mūsu tirgū tās ir pārtikas piedevu veidā, pārtikas piedevas arī sajauktas ar vitamīniem. Tie, kurus aptiekās pārdod kā probiotikas, satur pavisam citus celmus. Vienīgais, kas mums ir aptiekās, ir Saccharomycetes, zāles Enterol. Tā ir visā pasaulē. Runājot par visefektīvākajām laktobacillām, tās pagaidām jāiegādājas ārzemēs.
Pāvela zīmols:
Tas ir skaidrs. Tad precizējošs punkts: cik ilgi jālieto antibiotikas, lai izraisītu ar antibiotikām saistītu caureju, pseidomembranozo kolītu. Kāpēc es jautāju? Relatīvi runājot, strutojoša sinusīta ārstēšana ir vai nu trīs, piecu, septiņu vai desmit dienu antibiotiku lietošana, vai nopietna terapija ar ikmēneša antibiotiku kursiem.
Aleksejs Paramonovs:
Protams, ilgstoši lietojot antibiotikas un arī mainot antibiotikas, risks palielinās.
Pāvela zīmols:
"Daudz" - cik daudz? Dažiem “daudz” ir trīs dienas. Zinu cilvēkus, kuriem trīs dienas antibiotikas jau ir kā nāve.
Aleksejs Paramonovs:
Galu galā standarta kurss ir septiņas dienas lielākajai daļai antibiotiku, dodiet vai lietojiet kaut ko. Galvenais ir tas, ka pat viena antibiotiku tablete cilvēkam ar predispozīciju var izraisīt visus šos nopietnos traucējumus. Tāpēc, pirmkārt, nelietojiet antibiotiku bez skaidrām norādēm. ARVI nevar ārstēt ar antibiotikām. Nākamais punkts: risks ievērojami palielinās gados vecākiem cilvēkiem, cilvēkiem pēc lielām operācijām - locītavu nomaiņas, līdzīgām lielām operācijām. Risks ievērojami palielinās. Šādiem pacientiem, ja tiek nozīmēts antibiotiku kurss un tās bieži tiek izrakstītas, obligāti vienlaicīgi jāizraksta vismaz mums pieejamais Saccharomycetes, Enterol. Ja parādās minimālas caurejas pazīmes, ir nepieciešams veikt klostridija toksīna izkārnījumu testu. Turklāt šis toksīns caurejas laikā ir jānosaka četras reizes pēc kārtas. Vienreizēja analīze neko nedod. Tas prasa ārstu piesardzību, lai novērstu smagas šīs slimības formas.
Pāvela zīmols:
Šodien mēs mēģinājām analizēt galvenos punktus, kas saistīti ar sāpēm vēderā. Mums nebija laika apspriest daudz problēmu, mums atkal būs jātiekas ar Alekseju. Es vēlos pieminēt pēdējo punktu par ļoti svarīgu punktu, ko mēs tikko apspriedām. Esmu saticis ļoti daudz pacientu, īpaši pēc lielām operācijām, starp citu, pēc locītavu endoprotezēšanas, kuriem antibiotiku terapijas laikā parādījās asiņaina caureja. Visus šos pacientus traumatologi un ortopēdi ārstēja kā pacienti ar iegūto infekciju - ar vīrusu, ar ko citu, ar infekcijas bojājuma simptomiem. Viņi bija gandrīz izolēti atsevišķās kastēs. Arī gados vecākiem pacientiem ar ilgstošām problēmām, kas vēlāk attīstījās lielas problēmas ar aktivizēšanu un tā tālāk, ar dehidratāciju. Ārsti ir jāizglīto, ārstiem ir jāzina noteikti punkti, kas ļauj labāk vadīt pacientus, pretējā gadījumā radīsies problēmas. Diemžēl mums ir daudz šādu problēmu. Mēs turpināsim izglītot cilvēkus, mums ir jādara kaut kas noderīgs.
Liels paldies Aleksejs! Es domāju, ka mēs vēl tiksimies savā programmā, jo šī ir ļoti interesanta tēma.
Mūžībā aizgājis 2018. gada 12. jūnijā Jakovs Beniaminovičs Brends- slavens sirds ķirurgs, nosauktā Neatliekamās medicīnas pētniecības institūta neatliekamās koronārās ķirurģijas nodaļas vadītājs. N.V. Sklifosovskis, raidījumu “Bez receptes” un “Koma” TV vadītājs.
Kā daļa no sirds ķirurgu komandas 1996. gadā viņš veica koronārās šuntēšanas operāciju pirmajam Krievijas prezidentam Borisam Jeļcinam.
Jakovs Brends prata runāt ar pacientiem (divas stundas varēja pārrunāt ar pacientu gaidāmo operāciju), nedrukājamos vārdos varēja pateikt patiesību savam priekšniekam, un vispār gribēja kļūt par mākslinieku, bet tā nebija. trenējies, un viņš iestājās medicīnas skolā.
Medicīnā – šaubos, dzīvē – nepadodies
— Ko jūs mācījāties no sava tēva kā ārsta un cilvēka?
"Man šķiet, ka būtu pareizi nodalīt ārstu un cilvēku šeit." Kā ārsts es labi atceros vienu frāzi, ko reiz teica mans tēvs: "Ārstam vienmēr ir jādomā un jāšaubās!" Šis princips man joprojām ļoti palīdz medicīnas prakse. Diemžēl mūsu ārsti parasti nedomā un nešaubās.
Ārstu neatlaidīga rīcība ir mūsu valsts posts, kas rada ne pārāk labas sekas pacientiem.
Kā cilvēks es savā tēvā visvairāk cienu viņa godprātību. Viņam bija absolūti neiespējami iziet uz kompromisu ar savu sirdsapziņu. Ja viņam likās, ka kaut kas nav kārtībā, viņš to nekādā gadījumā nedarīja.
Starp citu, viņš vairākkārt cieta savas godprātības dēļ. Piemēram, pirms apmēram piecpadsmit gadiem manam tēvam piedāvāja tādu nopirkt Medicīniska iekārta, ierakstot dokumentos divreiz lielāku summu, nekā tā bija vērta. Tēvs bargā veidā atteicās, pēc kā viņu aizsūtīja viens no Veselības departamenta vadītājiem. Viņa tēvs paskatījās uz viņu un jautāja: “Vai tas ir darbs vai draudzība? Ja tas ir darba dēļ, tad es iešu. Ja tas būtu draudzības dēļ, vai jūs pats nebrauktu?
Protams, viņš nevarēja novērst visu pasaules ļaunumu, taču viņš uzskatīja dalību pelēki melnās shēmās par sevi absolūti nepieņemamu. Viņam tas bija tabu medicīnā.
Ķirurgs un teleārsts
Džeikobs Brends vienā no programmām. Ekrānuzņēmums no youtube.com
— Dr. Brends daudzus gadus vadīja televīzijas programmas. Cik reāli ir tik sarežģītu lietu kā medicīna pasniegt televīzijas formātā? Šķiet, ka ārstēšana ir individuāla darbība.
— Tas viss radās pavisam nejauši. Pēc Borisa Nikolajeviča Jeļcina operācijas 1996. gadā tapa filma “Jeļcina sirds”, kurā interviju sniedza mans tēvs kā viens no ķirurgiem, kas operēja. Televīzijas ļaudīm viņš ļoti iepatikās kā kolorīts cilvēks, un, kad radās ideja par TV šovu, kuru vadīs ārsts, viņš tika uzaicināts, un uz desmit gadiem viņš kļuva par televīzijas vadītāju.
Tas tika apvienots ar operējošā ķirurga dzīvi: programma darbojās katru nedēļu, un reizi mēnesī svētdienās tika filmētas četras programmas uzreiz mēnesi iepriekš. Tātad, vienu brīvu dienu mēnesī pavadījis filmēšanai, pārējās dienas mans tēvs turpināja darboties pēc regulāra grafika.
Es nedomāju, ka televīzijas formāts “degradē” medicīnu. Viens no ārsta galvenajiem uzdevumiem ir izglītošana, kad informācija tiek nodota iedzīvotājiem, jo plašāk, jo labāk.
Tagad mums ir izglītības ārsti, kas raksta grāmatas un vada televīzijas pārraides. Cilvēkiem ir daudz tēmu, jautājumu un apjukumu. Un ir labi, ja uz tiem atbild autoritatīvs speciālists.
Pats televīzijas darba process manam tēvam bija ļoti tuvs. Galu galā viņš savulaik ļoti gribēja kļūt par aktieri. Es domāju, ka šī vēlme zināmā mērā viņu pamudināja uz TV.
- Kāpēc Jakovs Beniaminovičs negāja uz teātri?
- Viņš aizgāja. Es atnācu uz kādu teātra universitāti, devos pie fakultātes dekāna un no durvīm teicu: "Sveiki!" ar raksturīgu Odesas akcentu. Dekāns uzreiz teica: "Uz redzēšanos!"
Pēc tam viņam neatlika nekas cits, kā sekot savas ģimenes pēdās medicīnā.
Pacienti vēlas ārstēšanu un komfortu proporcijā 50/50
— Krieviem ir laba ārsta arhetips, aibolīts, kurš ne tikai dziedina, bet ir labsirdīgs. Runā ar tevi, mierina, uzmundrina un tā tālāk. Jūs rakstījāt par savu tēvu, ka viņš zina, kā runāt ar cilvēkiem, un uzskatīja, ka šī prasme ir absolūti nepieciešama ārstam.
— Nezinu, kā bija viņa mediķa karjeras sākumā, bet iekšā pēdējie gadi Manam tēvam ilgas sarunas ar pacientiem bija norma. Tie septiņpadsmit gadi, kad viņš vadīja neatliekamās sirds ķirurģijas nodaļu Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā, kas nosaukts. N.V. Sklifosovski, viņš vairākas stundas varēja sazināties ar pacientiem un viņu radiniekiem. Viņš stāstīja par ārstēšanas perspektīvām, par atsevišķu medicīnisko procedūru iespējamām sekām – tas viņam bija pilnīgi normāli. Pēc tam viņš turpināja sazināties ar daudziem pacientiem un kļuva par draugiem.
— Bet kā savienot šādu komunikāciju ar pašreizējo ārsta tīri medicīnisko slodzi?
“Fakts ir tāds, ka mans tēvs nekad nebija parasts ārsts, viņš nekad nav strādājis klīnikā - viņš neveica ambulatorās vizītes. Tā bija komunikācija par viņa pacientu specifiskajām operācijām.
Mūsdienās padomju medicīna bieži tiek idealizēta - bet patiesībā padomju gados viss bija tāpat kā mūsdienās - komunikācija ar pacientu ambulatorajā pieņemšanā nekad nebija ārstu prioritāte.
Taču nopietni speciālisti šādai saziņai laiku neierobežoja. Vajadzības gadījumā tēvs ar pacientiem varēja sazināties divas vai trīs stundas. Zem viņa biroja vienmēr sēdēja kāds, kuram bija nepieciešama uzmanība, un viņš atrada laiku, lai personai visu izskaidrotu un vienkārši ar viņu kaut ko apspriestu.
— Vai, jūsuprāt, pēc pašreizējās medicīnas prakses pacienti sagaida, ka ar viņiem sazināsies?
- Visi cilvēki ir atšķirīgi. Kādam vajag ātri, tikai iegūt informāciju. Kādam ir jāuzdod precizējoši jautājumi un jārunā ar ārstu. Bet tomēr cilvēki vēlas iegūt pēc iespējas vairāk informācijas, tāpēc tagad es pats nerīkoju sanāksmes mazāk par pusotru līdz divām stundām.
Kā likums, šis laiks ir aizņemts 50/50 – ar informāciju un pārliecību, sniedzot pacientam zināmu komfortu. Mans tēvs veica diezgan nopietnas operācijas, varu pieņemt, ka arī viņa pacientiem bija nepieciešams mierinājums.
Mīts par cienījamu profesiju
S.M. Fedotovs, “Ārsti” (1970. gadi)
— Jūs minējāt padomju medicīnas idealizāciju, kad “ārsti bija atbildīgāki un zināja vairāk”. Vai jūs domājat, ka tā ir nostalģija, ilūzija? Kādi tad ir tās iemesli?
— Fakts ir tāds, ka bērnībā koki vienmēr ir lieli. Augstas kvalitātes Padomju medicīna nav tikai ilūzija, tā ir ļoti kaitīga ilūzija. Tur tiešām nekas īpaši labs nebija. Bet, mainoties jebkurai sistēmai, vienmēr būs cilvēki, kas saka: "Agrāk bija labāk."
Jā, laikam ārstu bija vairāk. Bet ārsti saņēma arī santīmus. Normālu medikamentu nebija. Valsts neveica augsto tehnoloģiju darbības, kas jau tika veiktas visā pasaulē. Atrodoties aiz dzelzs priekškara, mēs bijām spiesti nākt klajā ar dažām no savām teorijām, kuras jau bija pārbaudītas un noraidītas visā pasaulē.
Pa lielam mēs tagad demontējam padomju laika mantojumu - izolētu veselības aprūpes sistēmu.
Bet problēma ir tā, ka nekas vēl nav aizstājis padomju medicīnu.
Vēl viena milzīga problēma: cilvēki par savu veselību sāk domāt tikai tad, kad saslimst. Šī pieeja šobrīd mainās visā pasaulē – ārsti, pacienti un valdības cenšas vairāk domāt par profilaksi. Pagaidām domājam tikai par to, kā dzīvot labi un skaisti, un tiksim galā ar slimību, kad tā atnāks.
“Varbūt tāpēc tik ļoti cienījām ārstus: cilvēku “pēkšņi” pārņēma slimība, un bija tikai viena cerība - ārstam kā glābējam!
— Pārmērīga cieņa pret ārstiem padomju laikos, es baidos, atkal ir skaista pasaka. Es domāju, ka attieksme pret ārstu nebija cieņas jautājums - tā bija personīgās nepieciešamības jautājums.
Kad tev plīst caurule, tu arī skrien pie santehniķa, kliedzot: "Mēs darīsim visu, ko teiksiet!" Vai tā ir cieņas zīme?
Patiesa cieņa tiek izrādīta nevis tad, kad kaut kas ir noticis, un ne tad, kad runa ir par profesiju vai specialitāti. Jāizrāda cieņa pret to, ka cilvēks visu mūžu mācās, bet pēc tam ļoti smagi strādā.
Apmēram pirms trim gadiem es apmeklēju Zviedriju. Viņi mēra "ārsta uzticības novērtējumu". Proti, cik pacientu, uzklausot ārsta ieteikumus, neapšaubāmi tos ievēros un neies pie cita speciālista, lai saņemtu otru atzinumu. Zviedru ārstu uzticības reitings ir 96%. Mums ir labi, ja tas ir 4%. Tā tas ir, cieņu.
Vai ārsts ir atbildīgs par pacienta veselību?
— Kāds ir mūsdienu ārstu ētiskais kredo? “Hipokrāta zvērests” tika atcelts jau sen.
— Savulaik institūtā mācījos tā saukto bioētikas un deontoloģijas kursu. Tas, manuprāt, bija piektais gads, lekcijas bija vakara laiks sūnainākās ēkas sūnainākajā skatītāju zālē. Ne vairāk kā puse studentu tika uz šīm nodarbībām, un pat tie, kas lekciju laikā, parasti gulēja vai spēlēja kārtis. Tās bija lekcijas.
Krievu ārstam nav ētikas jēdziena, jo viņam tas principā netika mācīts.
Tas ir, visi zina šo vārdu, bet visi ir šausmīgi tālu no tā piepildīšanas. Piemēram, daudziem cilvēkiem šeit ir maz priekšstata par to, kas ir medicīniskā konfidencialitāte. Ir normāli, ka par viņa diagnozi ziņojam pacienta radiniekam, pat pacients to neprasīja un nav devis piekrišanu.
Pacienta stāvokli pārrunāsim ar viņa tuviniekiem un kolēģiem. Mums ir milzīga problēma ar tuvinieku ielaišanu reanimācijā, kamēr visā pasaulē to uzskata par normu, un tas nevienam nekaitē, bet tikai palīdz.
Ir pilnīgi normāli, ka mēs nākam uz vizīti pie ārsta ar cita ārsta recepti, lai dzirdētu frāzi: "Kurš idiots tev to izrakstīja?"
Jā, starp padomju un krievu ārstiem bija zvērests. Bet starp citu, kad es mācījos, pat šis zvērests vairs nebija obligāts, bet gan brīvprātīgs. Un es ļoti šaubos, ka tam ir juridisks spēks.
Manuprāt, daudz perspektīvāk ir pieturēties pie klasiskajiem principiem medicīnā - “nekaitēt”, “rīkoties pacienta interesēs”, un to pašu medicīnas ētiku. Ārstam pacientam jādod maksimālais pilna informācija, izglītot, mēģināt darīt visu iespējamo, lai viņu izārstētu, pat ja pacients aktīvi pretojas.
Un tikai tad, ja pacients ļoti aktīvi un informēti pretojas (pie pilnas apziņas paraksta atbilstošus dokumentus par atteikšanos no ārstēšanas), ārsts, respektējot viņa brīvo lēmumu, nedrīkst viņu ārstēt.
Lielākā daļa ārstu Krievijā darbojas vai nu interesēs medicīnas sistēma, vai nu savās interesēs, vai arī viņu pārstāvētās privātās klīnikas interesēs.
Tajā pašā laikā ārsts pacienta prātā nez kāpēc ir unikāla būtne, kurai ir unikālas zināšanas. Patiesībā arī ārsti ir cilvēki, tāpat kā visi, ar saviem trūkumiem un priekšrocībām.
Turklāt mūsu valstī ārsta zināšanas, kā likums, ir divdesmit piecus gadus novecojušas, un viņš vairs nav savas jomas eksperts. Protams, ir ārsti, kas atbalsta augsts līmenis medicīnas pratību, strādā uz pierādījumiem balstītas medicīnas paradigmā un rīkojas tikai pacienta interesēs, taču tādu ir katastrofāli maz - pēc manām aplēsēm ne vairāk kā 5%.
Īpaša problēma Krievijā ir tā, ka visā pasaulē vecuma ziņā īpaši nozīmīgas un karjeras virsotnē esošās ārstu grupas 40+ šeit praktiski nav.
Mums ir cilvēki no četrdesmit līdz piecdesmit, tie, kuri mācījušies deviņdesmitajos gados, vai nu neiegāja medicīnā, vai pameta profesiju. Turklāt ārstēšanas kvalitāti ļoti apgrūtina mūsu programmas un plāni nevis integrēties globālajā sistēmā, bet radīt kaut kādu nacionālo medicīnu.
Pacientiem jākļūst par partneriem
— Ko šādos apstākļos darīt pacientam?
– Meklējiet savu ārstu, citu iespēju nav.
Jums jāsaprot, ka 80 procenti hronisku slimību paasinājumu laika gaitā izzūd paši un neprasa nekādu medicīnisku iejaukšanos. Tajos pašos 20% gadījumu, kad nepieciešama intensīva ārstēšana, pacientam lielā mērā būs jāuzņemas atbildība, jāiedziļinās pašam savas slimības specifikā, jāmēģina meklēt kādas nianses, kuras ārsts var nezināt, var arī nepaspēt, vai var nesaprast.
Tas ir labi, ja tas notiek terapeita apmeklējumā. Atrodoties bezsamaņā uz operāciju galda, cilvēks diez vai var ieteikt ķirurgam, ko griezt un ko šūt. Bet jūs varat iepriekš izlasīt par metodēm, kas tiek izmantotas ārstēšanā, un izpētīt esošo statistiku.
Tajā pašā laikā jums ir jāsaprot: pacients nevar kļūt par profesionāli savā slimībā, lai to izdarītu, viņam jāiemācās filtrēt informāciju, un to ir grūti izdarīt pat ārstiem, kuriem ir speciālā izglītība. Bet pacients varēs kļūt par līdzdalībnieku ārstniecības procesā. Un ar to vairs nepietiek...
Jēkabs Brends. Foto: Aleksejs Nikoļskis / RIA Novosti
Jakovs Beniaminovičs Brends(1955-2018) – medicīnas zinātņu doktors, profesors, kopš 2001. gada oktobra vadījis Neatliekamās koronārās ķirurģijas nodaļas vadītāju vārdā nosauktajā Neatliekamās medicīnas pētniecības institūtā. N.V. Sklifosovskis.Iedzimta ārsts. Tēvs Beniamins Volfovičs ir ķirurgs, māte Anna Jakovļevna ir dermatoveneroloģe, māsa Margarita ir infertoloģe un sieviešu neauglības speciāliste.
Viņš bija iesaistīts labdarībā un organizēja savas fotoizstādes smagi slimu bērnu atbalstam.
Viņš bija fonda Life Line pilnvaroto padomes loceklis, dibinātājs labdarības fonds“Zelta sirdis”, kā arī balvas “Zelta sirds” organizācijas komitejas priekšsēdētājs.
1996. gada 5. novembrī sirds ķirurgu komandas sastāvā viņš veica koronārās šuntēšanas operāciju pirmajam Krievijas prezidentam Borisam Jeļcinam.
1999.–2010. gadā viņš bija televīzijas programmas “Bez receptes” autors un vadītājs kanālā NTV. 2001.–2003. gadā viņš vadīja raidījumu par narkotiku atkarību “Koma” NTV, pārī ar mūziķi Sergeju Galaņinu.
