Энэхүү гэрчилгээ нь сувиллын картыг орлохгүй бөгөөд сувилал, амбулаторийн эмчилгээнд хамрагдах эрх өгөхгүй.
|
1. Гаргасан |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Бүрэн дүүрэн |
(овог) |
(овог) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Хүйс |
2.1. Эрэгтэй |
2.2. Эмэгтэй |
3. Төрсөн он сар өдөр |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(хэрэгтэйг нь “3” тэмдгээр тэмдэглээрэй) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Хаяг |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(байнгын оршин суух хаяг, утас) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд таних дугаар |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Зөвхөн нийгмийн үйлчилгээ хүлээн авагч иргэдэд зориулж дуусгах |
6. Оршин суугаа бүс нутаг |
7. Хамгийн ойрын бүс |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(арын кодыг харна уу) |
(ОХУ-ын субьектийн код, хэрэв та субьектуудын хилийн ойролцоо амьдардаг бол) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Оршин суугаа газрын уур амьсгал |
9. Оршин суугаа газрын цаг уурын хүчин зүйлүүд |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(арын кодыг харна уу) |
(арын кодыг харна уу) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Тэтгэмжийн код |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(хэрэв дэмжлэг шаардлагатай бол "3" тэмдгээр тэмдэглэнэ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
нийгмийн үйлчилгээ |
гаргасан огноо |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Хувь хүний дансны даатгалын дугаар |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Хэргийн түүхийн дугаар эсвэл амбулаторийн карт |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Оношлогоо |
ICD-10 кодууд |
|||||||
|
Эмчилгээ хийдэг өвчин |
||||||||
|
сувилал руу явна |
||||||||
|
Үндсэн өвчин эсвэл |
||||||||
|
өвчин юм |
||||||||
|
Дагалдах өвчин |
|||||||||||||||||
Мэргэшсэн эмчилгээ хийлгэх газар, улирлыг сонгоход нөлөөлдөг өвчний хэлбэр, үе шат, шинж чанарын талаархи нэмэлт мэдээлэл
|
18. Эмчилгээний байршлыг илүүд үздэг |
|||
|
Орон нутгийн сувилал |
|||
|
(хэрэв орон нутгийн сувилалд эмчилгээ хийлгэх нь зүйтэй бол "3"-ыг шалгана уу) |
|||
|
амралтын газар(ууд): |
|||
|
(эмчилгээ хийхийг илүүд үздэг нэг буюу хэд хэдэн амралтын газрыг заана уу) |
|||
|
(заавал биш) |
(эмчилгээ хийхийг зөвлөж буй улирлыг "3" тэмдгээр тэмдэглээрэй) |
|||||||||||||
|
20. Эмч эмч |
21. хэлтсийн дарга |
|||||||||||||
|
(гарын үсэг) |
эсвэл VC-ийн дарга |
(гарын үсэг) |
||||||||||||
урвуу тал 2
|
Гүйлгэх |
Гүйлгэх |
||
|
Чийглэг субтропик |
|||
|
Эх газрын сэрүүн өргөрөг |
Хагас цөлийн уур амьсгал |
||
|
Цөлийн уур амьсгал |
|||
|
Дунд зэргийн муссон |
|||
|
Шилжилтийн тэнгис-тив |
Ойт хээр |
||
|
Эх газрын огцом дунд зэрэг |
|||
|
Газар дундын тэнгис |
Предгорный |
||
|
Субарктик |
Далайн эрэг |
||
|
Хуурай субтропик |
Сэдвийн код Оросын Холбооны Улс(ОХУ-ын субьект)
|
ОХУ-ын субъект |
ОХУ-ын субъект |
ОХУ-ын субъект |
|||
|
Адыгей Бүгд Найрамдах Улс |
Белгород муж |
Ростов муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Башкортостан Улс |
Брянск муж |
Рязань муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Буриад Улс |
Владимир муж |
Самара муж |
|||
|
Алтайн бүгд найрамдах улс |
Волгоград муж |
Саратов муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Дагестан Улс |
Вологда муж |
Сахалин муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Ингушет Улс |
Воронеж муж |
Свердловск муж |
|||
|
Кабардино-Балкарын Бүгд Найрамдах Улс |
Иваново муж |
Смоленск муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Халимаг Улс |
Эрхүү муж |
Тамбов муж |
|||
|
Карачай-Черкесийн Бүгд Найрамдах Улс |
Калининград муж |
Тверь муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Карелия Улс |
Калуга муж |
Томск муж |
|||
|
Коми Бүгд Найрамдах Улс |
Камчаткийн хязгаар |
Тула муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Мари Эл |
Тюмень муж |
||||
|
Бүгд Найрамдах Мордовия Улс |
Киров муж |
Ульяновск муж |
|||
|
Бүгд Найрамдах Саха Улс (Якут) |
Кострома муж |
Челябинск муж |
|||
|
Хойд Осетийн Бүгд Найрамдах Улс-Алания |
Курган муж |
Забайкайлскийн хязгаар |
|||
|
Бүгд Найрамдах Татарстан Улс |
Курск муж |
Ярославль муж |
|||
|
Тува Бүгд Найрамдах Улс |
Москва |
||||
|
Удмурт бүгд найрамдах улс |
Липецк муж |
Санкт-Петербург |
|||
|
Бүгд Найрамдах Хакас Улс |
Магадан муж |
Еврейн автономит (автономит) муж |
|||
|
Чеченийн Бүгд Найрамдах Улс |
Москва муж |
Ненец Авт. дүүрэг |
|||
|
Чуваш Бүгд Найрамдах Улс |
Мурманск муж |
Ханты-Мансийскийн автономит муж дүүрэг |
|||
|
Нижний Новгород муж |
Чукоткийн автономит бүгд найрамдах улс дүүрэг |
||||
|
Краснодар муж |
Новгород муж |
Yamalo-Nenets Aut. дүүрэг |
|||
|
Красноярск муж |
Новосибирск муж |
||||
|
Приморскийн хязгаар |
Омск муж |
||||
|
Ставрополь муж |
Оренбург муж |
||||
|
Хабаровск муж |
Орел муж |
||||
|
Амур муж |
Пенза муж |
||||
|
Архангельск муж |
Пермийн бүс |
||||
|
Астрахань муж |
Псков муж |
|
Дайны тахир дутуу хүмүүс |
Дэлхийн 2-р дайны эхэн үед бусад муж улсын боомтуудад дадлагажиж байсан тээврийн флотын хөлөг онгоцны багийнхан |
||
|
Агуу оролцогчид Эх орны дайн(Дэлхийн хоёрдугаар дайн) |
|||
|
Байлдааны ахмад дайчид |
|||
|
1941 оны 6-р сарын 22-ноос 1945 оны 9-р сарын 3 хүртэл 6 сараас доошгүй хугацаанд идэвхтэй армийн бүрэлдэхүүнд ороогүй цэргийн анги, байгууллага, цэргийн боловсролын байгууллагад алба хаасан цэргийн албан хаагчид ЗХУ-ын одон, медалиар шагнагджээ. заасан хугацаанд үйлчилгээ үзүүлэх |
Талийгаач (нас барсан) дайны тахир дутуу ахмад дайчдын гэр бүлийн гишүүд, Дэлхийн 2-р дайнд оролцогчид болон байлдааны ахмад дайчдын гэр бүлийн гишүүд, орон нутгийн агаарын довтолгооноос хамгаалах байгууламжийн өөрийгөө хамгаалах бүлэг, онцгой байдлын багийн бие бүрэлдэхүүнээс, түүнчлэн нас барсан хүмүүсийн гэр бүлийн гишүүд. Ленинград хотын эмнэлэгийн ажилчид, клиникүүд |
||
|
"Бүслэгдсэн Ленинградын оршин суугч" тэмдгээр шагнагдсан хүмүүс |
Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүс |
||
|
Дэлхийн 2-р дайны үед агаарын довтолгооноос хамгаалах байгууламж, орон нутгийн агаарын довтолгооноос хамгаалах байгууламжид, идэвхтэй фронтын арын хил доторх хамгаалалтын байгууламж, тэнгисийн цэргийн бааз, нисэх онгоцны буудал болон бусад цэргийн байгууламжийг барихад, идэвхтэй фронтын үйл ажиллагааны бүс, фронтын шугамд ажиллаж байсан хүмүүс. төмөр зам, авто замын хэсэг, түүнчлэн гишүүд |
Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхдүүд |
6 сарын хугацаанд хүчинтэй.
Хэрэв өвчтөн хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхэд, I бүлгийн тахир дутуу хүн, түүнчлэн 37 дугаар зүйлийн 4 дэх хэсгийн заалтыг харгалзан төрийн нийгмийн тусламж авах эрхтэй хүмүүс байвал бөглөнө. Холбооны хууль 2009 оны 7-р сарын 24-ний өдрийн 213-ФЗ "Даатгалын шимтгэлийн тухай" Холбооны хууль батлагдсантай холбогдуулан ОХУ-ын зарим хууль тогтоомжийн актад нэмэлт, өөрчлөлт оруулах, ОХУ-ын зарим хууль тогтоомжийн актыг (хууль тогтоомжийн заалт) хүчингүй болсонд тооцох тухай. ОХУ-ын Тэтгэврийн сан, Сан нийгмийн даатгалОХУ-ын Холбооны албадлагын сан эрүүл мэндийн даатгалмөн нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангууд.
6. Оршин суугаа бүс нутаг__________________________________________
(арын кодыг харна уу)
7. Хамгийн ойрын бүс ______________________________________________________________________
(ОХУ-ын субьектийн код, хэрэв та субьектуудын хилийн ойролцоо амьдардаг бол)
8. Оршин суугаа газрын уур амьсгал____________________________
(арын кодыг харна уу)
9. Оршин суугаа газрын цаг уурын хүчин зүйлс ________________________________________________________________
(арын кодыг харна уу)
10. Тэтгэмжийн код________________________________________________
11. Нийгмийн цогц үйлчилгээг авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг
Дугаар _____ Цуврал _____ Гарсан огноо “___”_____________20___
12. SNILS (Хувийн дансны даатгалын дугаар)________________________
13. Хамгаалагч**________________
14. Өвчний түүх, амбулаторийн картын дугаар _______________________________________
15. Оношлогоо:
ICD-10 кодууд__________________________________________
15.1. Сувилалд эмчилгээ хийлгэж буй өвчин ______________________
15.2. Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин ___________
______________________________
15.3. Дагалдах өвчин ___________________________________________________
Мэргэшсэн эмчилгээ хийлгэх газар, улирлыг сонгоход нөлөөлж буй өвчний хэлбэр, үе шат, шинж чанарын талаархи нэмэлт мэдээлэл ____________________________
Сувилал, сувиллын эмчилгээнд шилжүүлэхийг үгүйсгэх ерөнхий эсрэг заалт байхгүй.
16. Эмчлэгч эмч_______________
17.1. Сувилал-амралт ____17.2. Амбулатори-суралт______
18. Эмчилгээний байршлыг илүүд үздэг
Орон нутгийн сувилал_________________________________________________ буюу
(хэрэв орон нутгийн сувилалд эмчлүүлэхийг илүүд үзэж байвал "V"-г тэмдэглэнэ үү)
эсвэл амралтын газар ______________________________________________________________________
(эмчилгээ хийхийг илүүд үздэг нэг буюу хэд хэдэн амралтын газрыг заана уу)
(эмчилгээ хийхийг зөвлөж буй улирлыг "V" тэмдгээр тэмдэглэнэ)
(заавал биш)
20. Эмчлэгч эмч ________________
(гарын үсэг)
21. Хэлтсийн дарга ___________ буюу VK____________ дарга.
(гарын үсэг) (гарын үсэг)
*6 сарын хугацаанд хүчинтэй.
** III зэргийн хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэн, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхэд байвал бөглөнө.
Хэвлэх үйлдвэрийн хувьд! А4 формат.
Урвуу тал
ОХУ-ын субъектуудын код (ОХУ-ын субъект)
| Код | ОХУ-ын субъект |
| 01 | Адыгей Бүгд Найрамдах Улс Бүгд Найрамдах Башкортоста Бүгд Найрамдах Буриад Улс Алтайн бүгд найрамдах улс Бүгд Найрамдах Дагестан Улс Бүгд Найрамдах Ингушет Улс Кабардино-Балкарын Бүгд Найрамдах Улс Бүгд Найрамдах Халимаг Улс Карачай-Черкесийн Бүгд Найрамдах Улс Бүгд Найрамдах Карелия Улс Коми Бүгд Найрамдах Улс Бүгд Найрамдах Мари Эл Бүгд Найрамдах Мордовия Улс Бүгд Найрамдах Саха Улс (Якут) Хойд Осетийн Бүгд Найрамдах Улс-Алания Бүгд Найрамдах Татарстан Улс Тува Бүгд Найрамдах Улс Удмурт бүгд найрамдах улс Бүгд Найрамдах Хакас Улс Чеченийн Бүгд Найрамдах Улс Чуваш Бүгд Найрамдах Улс Алтайн бүс Краснодар муж Красноярск муж Приморскийн хязгаар Ставрополь муж Хабаровск муж Амур муж Архангельск муж Астрахань муж Белгород муж Брянск муж Владимир муж Волгоград муж Вологда муж Воронеж муж Иваново муж Эрхүү муж Калининград муж Калуга муж Камчатка муж Кемерово муж Киров муж Кострома муж Курган муж Курск муж Ленинград муж Липецк муж Магадан муж Москва муж Мурманск муж Нижний Новгород муж Новгород муж Новосибирск муж Омск муж Оренбург муж Орел муж Пенза муж Пермийн бүс Псков муж Ростов муж Рязань муж Самара муж Саратов муж Сахалин муж Свердловск муж Смоленск муж Тамбов муж Тверь муж Томск муж Тула муж Тюмень муж Ульяновск муж Челябинск муж Чита муж Ярославль муж Москва Санкт-Петербург Еврейн автономит (автономит) муж Агинскийн буриад авто. дүүрэг Коми-Пермяк авто. дүүрэг Коряк авто. дүүрэг Ненец Авт. дүүрэг Таймыр (Долгано-Ненец) авто. дүүрэг Усть-Ордын Буриадын автономит тойрог. дүүрэг Ханты-Мансийскийн автономит муж дүүрэг Чукоткийн автономит бүгд найрамдах улс дүүрэг Эвенки авто. дүүрэг Yamalo-Nenets Aut. дүүрэг |
| Код | Нийгмийн цогц үйлчилгээг авах эрхтэй иргэдийн ангиллын жагсаалт |
| 01 | Дайны тахир дутуу хүмүүс |
| 02 | Аугаа эх орны дайны оролцогчид (Дэлхийн 2-р дайн) |
| 03 | Байлдааны ахмад дайчид |
| 04 | 1941 оны 6-р сарын 22-ноос 1945 оны 9-р сарын 3 хүртэл 6 сараас доошгүй хугацаанд идэвхтэй армийн бүрэлдэхүүнд ороогүй цэргийн анги, байгууллага, цэргийн боловсролын байгууллагад алба хаасан цэргийн албан хаагчид ЗХУ-ын одон, медалиар шагнагджээ. заасан хугацаанд үйлчилгээ үзүүлэх |
| 05 | "Бүслэгдсэн Ленинградын оршин суугч" тэмдгээр шагнагдсан хүмүүс |
| 06 | Дэлхийн 2-р дайны үед агаарын довтолгооноос хамгаалах байгууламж, орон нутгийн агаарын довтолгооноос хамгаалах байгууламжид, идэвхтэй фронтын арын хил доторх хамгаалалтын байгууламж, тэнгисийн цэргийн бааз, нисэх онгоцны буудал болон бусад цэргийн байгууламжийг барихад, идэвхтэй фронтын үйл ажиллагааны бүс, фронтын шугамд ажиллаж байсан хүмүүс. төмөр зам, авто замын хэсэг, түүнчлэн дэлхийн 2-р дайны эхэн үед бусад муж улсын боомтуудад дадлагажиж байсан тээврийн флотын хөлөг онгоцны багийн гишүүд. |
| 07 | Талийгаач (нас барсан) дайны тахир дутуу ахмад дайчдын гэр бүлийн гишүүд, Дэлхийн 2-р дайнд оролцогчид болон байлдааны ахмад дайчдын гэр бүлийн гишүүд, орон нутгийн агаарын довтолгооноос хамгаалах байгууламжийн өөрийгөө хамгаалах бүлэг, онцгой байдлын багийн бие бүрэлдэхүүнээс, түүнчлэн нас барсан хүмүүсийн гэр бүлийн гишүүд. Ленинград хотын эмнэлэгийн ажилчид, клиникүүд |
| 08 | Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүс |
| 09 | Хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхдүүд |
ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 2004 оны 11-р сарын 22-ны өдрийн 256 тоот тушаалын хавсралт No3.
_________________________________________________________________________
OGRN____________________________
ЭМНЭЛГИЙН БАРИМТ БИЧИГИЙН МАЯГТ № 072/U-04
Сувилал сувиллын карт №____
"__" _________ 20__-аас
Сувиллын (амбулаторийн) болон амралтын газрын эмчилгээнд хамрагдах эрхийн бичгийг танилцуулсны дараа олгоно.
(бүтэн нэр)
2. Гаргасан ______________________________________________________
(бүтэн нэр)
3. Хүйс 3.1. Эрэгтэй____3.2. Эмэгтэй___
4. Төрсөн огноо_____________
(өдөр сар жил)
6. No Өвчний түүх буюу амбулаторийн карт ___________________________
7. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцооны таних дугаар___________________________
Зөвхөн нийгмийн үйлчилгээ авч буй иргэдэд зориулж дуусгах
Дугаар _____ Цуврал _____ Гарсан огноо “___”__________20____
10. SNILS (хувийн дансны даатгалын дугаар) ___________________________________
11. Хамгаалагч*__________________________
(хэрэв хавсаргах шаардлагатай бол "V" тэмдгээр тэмдэглэнэ)
12. Ажил, сурдаг газар ______________________________________________________
13. Албан тушаал, мэргэжил ________________________________________________________________
* Гуравдугаар зэргийн хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэн бол өвчтөн бөглөнө.
Шугам огтлох
Урвуу тал
14. Гомдол, өвчний үргэлжлэх хугацаа, өвчний түүх, өмнөх эмчилгээ, түүний дотор сувиллын эмчилгээ________________________________________________________________________________
15. Эмнэлзүйн, лабораторийн, рентген болон бусад судалгааны мэдээлэл (огноо) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(эмэгтэйчүүдийн хувьд эмэгтэйчүүдийн эмчийн дүгнэлт заавал байх ёстой)
16. Оношлогоо:
16.1. Сувилалд эмчлүүлэхээр явуулсан өвчин ________________________________________________________________________________
16.2. Тахир дутуу болоход хүргэдэг гол өвчин, өвчин ________
________________________________________________________________________________
16.3. Дагалдах өвчин ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
ДҮГНЭЛТ
17. Гарчиг сувилал-амралтын байгууллага ___________________________________
18. Эмчилгээ 18.1. сувилал-амралт ________ 18.2. амбулатори-суралт____
(хүссэнээ "V"-ээр тэмдэглэнэ үү)
19. Үргэлжлэх хугацаа__________өдөр
20. Тасалбарын дугаар_________
21. Эмчлэгч эмч __________________
(гарын үсэг)
22. Хэлтсийн дарга_____________ буюу VC-ийн дарга _____________
(гарын үсэг) (гарын үсэг)
Таслах шугам
Буцаах купон
Сувиллын картыг олгосон эмнэлгийн байгууллагад буцааж өгнө
1. Өвчтөн ______________________________________________________________________
(бүтэн нэр)
2. OGRN SKO сувилал-амралтын байгууллагад байсан___________________________
3. 20_______ оны _____-аас ______ ___________ хүртэл.
4. Элсэлтийн үеийн онош:________________________________________________________________
ICD-10 кодууд____________________________________________________________________________
4.1. Түүнийг сувилал руу явуулсан өвчин _______________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин ____________
4.3. Дагалдах өвчин _______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Сувиллаас гарсны дараа оношлох:
5.1. Тахир дутуу болоход хүргэдэг гол өвчин, өвчин ______________________________________________________________________________________
5.2. Дагалдах өвчин __________________________________________
___________________________________________________________________________________
(эмчилгээний төрөл, процедурын тоо, тэдгээрийн хүлцэл)
____________________________________________________________________________________
Сувиллын үйлчилгээний стандартаас гажсан шалтгаан.
6.1. Тийм____ 6.2. Үгүй _____
7. Эпикриз _____________________________________________________________________
(Судалгааны мэдээллийг оруулаад)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Эмчилгээний үр дүн: мэдэгдэхүйц сайжирсан ____; сайжруулах____; өөрчлөлт байхгүй ____; муудах ____
(хүссэнээ "V"-ээр тэмдэглэнэ үү)
9. Процедурыг цуцлах шаардлагатай хурцадмал байдал байгаа эсэх:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Эмчлэгч эмч _______________
(гарын үсэг)
12. Ерөнхий эмчсувилал, амралтын байгууллага ___________
(гарын үсэг)
Хэвлэх үйлдвэрийн хувьд! А4 формат
ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 2004 оны 11-р сарын 22-ны өдрийн 256 тоот тушаалын 4-р хавсралт.
ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яам.
________________________________________________________________________
(эмнэлгийн байгууллагын нэр, хаяг)
OGRN код __________________________
ЭМНЭЛГИЙН БАРИМТ БИЧИГ № 076/U-04
Хүүхдэд зориулсан сувиллын карт №____
"__" _________ 20__-аас
Сувиллын (амбулаторийн) болон амралтын газрын эмчилгээнд хамрагдах эрхийн бичгийг танилцуулсны дараа олгоно.
Энэ картгүй бол аялал хүчингүй болно.
1. Эмч ________________________________________________________________
2. Гаргасан ________________________________________________________________
(овог, овог нэр, овог нэрийг бүрэн эхээр нь)
3. Хүйс 3.1. Эрэгтэй ____ 3.2. Эмэгтэй _____
(хүссэнээ "V"-ээр тэмдэглэнэ үү)
4. Төрсөн огноо __________________________
(өдөр сар жил)
5. Хаяг ______________________________________________________________________
(байнгын оршин суух хаяг, утас)
6. No хөгжлийн түүх (өвчин)____________________________________________________________
7. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд байгаа таних дугаар ______________________________________________________
Зөвхөн нийгмийн үйлчилгээ авч буй иргэдэд зориулж дуусгах
8. Тэтгэмжийн код______________________
9. Нийгмийн цогц үйлчилгээг авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг
Дугаар _____ Цуврал _____ Гарсан огноо “___”__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Хамгаалагч*_______
(хэрэв хавсаргах шаардлагатай бол "V" тэмдгээр тэмдэглэнэ)
12. Боловсролын байгууллага _________________________________________________
13. Эцэг эхийн ажлын байр ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Түүх ______________________________________________________________________
(төрсний жин, хөгжлийн онцлог,
________________________________________________________________________________
өмнөх өвчин, хэдэн настай)
_________________________________________________________________________________
* Хэрэв өвчтөн хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхэд бол бөглөнө.
Урвуу тал
15. Удамшил ________________________________________________________________
16. Урьдчилан сэргийлэх вакцинжуулалт _________________________________________________
(огноог зааж өгөх)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Өвчний түүх _________________________________________________
[хэдэн наснаас эхлэн өвддөг, онцлог,
__________________________________________________________________________________
явцын шинж чанар, хурцадмал байдлын давтамж, сүүлчийн хурцадмал огноо, эмчилгээ
____________________________________________________________________________________
эмчилгээ (дахилтын эсрэг эмчилгээг оруулаад)]
_____________________________________________________________________________________
18. Та өмнө нь сувиллын эмчилгээ хийлгэж байсан уу?
18.1. Тийм ____ 18.2. Үгүй____18.3. Хэдэн удаа _____________
(хүссэнээ "V"-ээр тэмдэглэнэ үү)
19. Урьд нь очиж үзсэн сувилал-амралт байгууллагын нэр, очсон огноо ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Одоогийн гомдол ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Эмнэлзүйн, лабораторийн, рентген болон бусад судалгааны мэдээлэл (огноо) ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Оношлогоо:
ICD-10 кодууд
22.1. Түүнийг сувиллын газарт эмчлүүлэхээр явуулсан өвчин ___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Тахир дутуу болоход хүргэдэг гол өвчин, өвчин _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Дагалдах өвчин
ДҮГНЭЛТ
23. Сувилал, сувиллын байгууллагын нэр _______________________________________.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Эмчилгээ 24.1. сувиллын газар____; 24.2. амбулатори-суралт____
(хүссэнээ "V"-ээр тэмдэглэнэ үү)
25. Хичээлийн үргэлжлэх хугацаа _____ хоног
26. Тасалбарын дугаар__________
27. Эмчлэгч эмч _________________________________
(гарын үсэг)
28. Хэлтсийн дарга _________________ буюу VC-ийн дарга _________________
(гарын үсэг) (гарын үсэг)
Энэ карт нь бүх талбарыг тодорхой бөглөсөн, гарын үсэг нь ойлгомжтой, тамга тэмдэгтэй байвал хүчинтэй байна.
Буцаах купон
Сувилал, сувиллын картыг олгосон эмнэлгийн байгууллагад буцааж өгөх.
1. Хүүхэд ______________________________________________________________________
(хүүхдийн бүтэн овог, нэр, овог нэр)
2. Сувилал, сувиллын байгууллагад байсан__________________________________________
(байгууллагын нэр, хаяг)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO___________________
3. “____”___________-ээс “____” __________ хүртэл
(өдөр, сар) (өдөр, сар)
4. Сувиллаас гарсны дараа хийх оношилгоо:
ICD-10 кодууд____________________________________________________________________________
4.1. Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Хавсарсан өвчин ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(эмчилгээний төрөл, процедурын тоо, тэсвэрлэх чадвар)
5.1. Тийм____5.2. Үгүй____
("V" тэмдгээр хэрэгтэй зүйлээ тэмдэглэнэ үү)
5.2. Сувилал, сувиллын тусламж үйлчилгээний стандартаас гажсан шалтгаан _______________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Таслах шугам
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(Судалгааны мэдээллийг оруулаад)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Эмчилгээний үр дүн: мэдэгдэхүйц сайжирсан ____; сайжруулах ____; өөрчлөлт байхгүй ____; муудах ____
(хүссэнээ "V"-ээр тэмдэглэнэ үү)
8. Процедурыг цуцлах шаардлагатай хурцадмал байдал
8.1. Тийм____8.2. Үгүй____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Өвчтөнтэй харилцах Халдварт өвчин ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Өмнө нь байсан үе хоорондын өвчин, үндсэн болон хавсарсан өвчний хурцадмал байдал _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Эмчлэгч эмч ______________
(гарын үсэг)
13. Сувилал, сувиллын байгууллагын ерөнхий эмч______________.
(гарын үсэг)
* Хэвлэхийн тулд! А4 формат.
ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 2004 оны 11-р сарын 22-ны өдрийн 256 тоот тушаалын хавсралт No5.
070/У-04 “Ваучер АВАХ ТУСЛАМЖ” МАЯГТ БӨГДҮҮЛЭХ ЗААВАР.
Ваучер авах гэрчилгээ нь урьдчилсан мэдээллийн шинж чанартай бөгөөд сувилал-амралтын картыг орлохгүй бөгөөд Хойд Казахстаны мужид сувиллын сувиллын эмчилгээнд хамрагдах эрхгүй бөгөөд үүнийг амбулаторийн үндсэн дээр өгөх боломжтой.
Ваучер авах гэрчилгээг амбулаторийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг эмнэлгийн байгууллагын эмч нар бөглөнө.
Таалбар авах эрхийн бичиг (6-13-р зүйл)-ийн бараан талбарыг зөвхөн нийгмийн үйлчилгээ авах эрхтэй иргэдэд зориулсан зохион байгуулалт, арга зүйн албанд "Л" үсгээр бөглөж, тэмдэглэнэ.
Ваучер авах гэрчилгээний гарчиг дээр бүртгэлийн баримт бичгийн дагуу эмнэлгийн байгууллагын бүтэн нэрийг зааж өгсөн болно.
Ваучер авах гэрчилгээний дугаар нь эмнэлгийн байгууллагаас тогтоосон ваучер авах гэрчилгээний хувийн бүртгэлийн дугаар юм.
"Оршин суугаа бүс нутаг" гэсэн хэсэгт ваучер авах гэрчилгээний арын хэсэгт байрлах ОХУ-ын субъектуудын жагсаалтын дагуу өвчтөний амьдардаг ОХУ-ын субьектийн кодыг зааж өгсөн болно.
"Хамгийн ойрын бүс" гэсэн зүйлийг зөвхөн өвчтөн ОХУ-ын өөр субъектын хилийн ойролцоо байрладаг нутаг дэвсгэрт амьдардаг бол ОХУ-ын энэ субьектийн кодыг зааж өгнө.
"Оршин суугаа газрын уур амьсгал" ба "Оршин суугаа газрын цаг уурын хүчин зүйл" гэсэн хэсэгт ваучер авах гэрчилгээний ар талд өгөгдсөн оршин суугаа газрын цаг уурын жагсаалтын дагуу дижитал кодыг зааж өгсөн болно.
"Хувийн хувийн дансны даатгалын дугаар (SNILS)" гэсэн хэсэгт нийгмийн үйлчилгээний багцыг авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичигт хувийн дансны даатгалын дугаарыг зааж өгсөн болно.
"Өвчний түүх, амбулаторийн картын дугаар" гэсэн хэсэгт эмнэлгийн байгууллагаас тогтоосон эдгээр баримт бичгийн бүртгэлийн дугаарыг зааж өгсөн болно.
"Оношлогоо" хэсгийг мэдээллийн дагуу ICD-10 (Өвчний олон улсын ангилал) -ын дагуу бөглөнө. эмнэлгийн баримт бичигөвчний хэлбэр, үе шат, мөн чанарын тухай.
"Эмчилгээний зориулалтаар өвчтөнийг сувилал руу явуулдаг өвчин" гэсэн хэсэгт өвчтөнийг сувилал руу явуулсан өвчний оношийг зааж өгсөн болно.
"Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин" гэсэн догол мөрөнд үндсэн өвчний оношлогоо, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүс, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхдүүдэд хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг өвчний оношийг заана.
"Дагалдах өвчин" гэсэн зүйлд хавсарсан өвчний оношийг заана.
"Эмчилгээг илүүд үзэх газар" болон "Эмчилгээний санал болгож буй улирал" гэсэн зүйлүүд нь сонголттой.
Гэрчилгээг ирж буй эмч, хэлтсийн дарга эсвэл байгууллагын даргын гарын үсэг, эмнэлгийн байгууллагын дугуй тамгаар баталгаажуулна.
ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 2004 оны 11-р сарын 22-ны өдрийн 256 тоот тушаалын 6-р хавсралт.
072/У-04 “СУВИЛАЛ, АМРАЛТЫН КАРТ” МАЯГТ БӨГДҮҮЛЭХ ЗААВАР.
Сувиллын картыг өвчтөн амбулаториор (цаашид сувиллын эмчилгээ гэх) олгох эрхийн бичгийг танилцуулсны дараа эмчлэгч эмч олгоно.
сувиллын газрын карт;
буцаах купон.
Сувиллын картыг амбулаторийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг эмнэлгийн байгууллагын эмч нар бөглөнө.
Сувилал сувиллын картын (8-11-р зүйл) харанхуйлсан талбарыг зөвхөн нийгмийн үйлчилгээний багц авах эрхтэй иргэдэд зориулсан зохион байгуулалт, арга зүйн албанд "L" үсгээр бөглөж, тэмдэглэнэ.
Овог, овог нэр, овог нэр, хүйс, төрсөн огноо, ОХУ-д байнга оршин суух хаягийг иргэний үнэмлэхний дагуу бөглөнө.
"Өвчний түүх, амбулаторийн картын дугаар" гэсэн хэсэгт эмнэлгийн байгууллагаас тогтоосон эдгээр баримт бичгийн бүртгэлийн дугаарыг зааж өгсөн болно.
"Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцооны таних дугаар" гэсэн хэсэгт эмнэлгийн даатгалд заавал эмнэлгийн даатгалын бодлоготаних дугаарыг ирүүлсэн бодлогын маягтын дагуу зааж өгсөн бөгөөд цуврал болон бодлогын дугаарын хувьд арван хоёр тэмдэгтийг тодорхойлсон болно.
1999 оны 7-р сарын 17-ны өдрийн 178-ФЗ "Төрийн тухай" Холбооны хуулийн 2-р бүлгийн дагуу "Тэтгэмжийн код" хэсгийг бөглөнө. нийгмийн тусламж" Нийгмийн үйлчилгээний багцыг авах эрхтэй иргэдийн ангиллын жагсаалтыг кодыг нь харуулсан жагсаалтыг ваучер авах гэрчилгээний арын хэсэгт өгсөн болно. Заасан зүйлийг эхний чухал цифрийн өмнө тэг тавьж бөглөнө.
Жишээ нь: Нийгмийн цогц үйлчилгээг авах эрхтэй иргэн хоёр дахь ангилалд хамаарах бол "Тэтгэмжийн код" хэсэгт "002" гэж бичнэ.
"Нийгмийн үйлчилгээг авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг" гэсэн хэсэгт ирүүлсэн баримт бичгийн дэлгэрэнгүй мэдээллийг (тоо, цуврал, огноо) оруулав.
“Дагалдан” гэсэн зүйлийг тухайн өвчтөн хөдөлмөрийн чадварын 3-р зэргийн хөгжлийн бэрхшээлтэй иргэн бол бөглөнө.
Өвчтөний үгнээс "Ажил, суралцах газар", "Албан тушаал, мэргэжил" гэсэн хэсгүүдийг бөглөнө.
"Гомдол, өвчний үргэлжлэх хугацаа, өвчний түүх, өмнөх эмчилгээ, түүний дотор сувиллын сувиллын эмчилгээ" гэсэн зүйлийг эмнэлгийн баримт бичиг, өвчтөний үг хэллэгийн үндсэн дээр бөглөнө.
"Эмнэлзүйн, лаборатори, рентген болон бусад судалгааны мэдээлэл" гэсэн хэсгийг эмнэлгийн баримт бичгийн үндсэн дээр судалгаа хийсэн огноог заавал зааж өгнө.
"Оношлогоо" хэсгийг өвчний хэлбэр, үе шат, шинж чанарын талаархи эмнэлгийн баримт бичгийн мэдээллийн дагуу ICD-10-ийн дагуу бөглөнө.
Буцах купоныг сувилал-амралтын байгууллагын эмчлэгч эмч сувиллын картыг олгосон эмнэлгийн байгууллагад өвчтөнд үзүүлэх зорилгоор бөглөнө (дагах эмчилгээ дууссаны дараа - тухайн газрын амбулаторид). оршин суугаа газар).
Овог, овог нэр, овог нэрийг ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт хүлээн зөвшөөрөгдсөн иргэний үнэмлэхний дагуу бөглөнө.
Сувиллын картанд заасан мэдээллийн дагуу ICD-10-ийн дагуу "Элсэлтийн үед оношлох" хэсгийг бөглөнө.
"Эмчилгээний зориулалтаар өвчтөнийг сувилал руу илгээсэн өвчин" гэсэн дэд зүйлд өвчтөнийг сувилал руу явуулсан өвчний оношийг заана.
"Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин" гэсэн дэд зүйл нь үндсэн өвчний оношийг, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүсийн хувьд хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг өвчний оношийг заана.
"Дагалдах өвчин" гэсэн дэд зүйлд хавсарсан өвчний оношийг заана.
"Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин" гэсэн дэд зүйл нь үндсэн өвчний оношийг, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүсийн хувьд хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг өвчний оношийг заана.
"Дагалдах өвчин" гэсэн дэд зүйлд хавсарсан өвчний оношийг заана.
ОХУ-ын Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 2004 оны 11-р сарын 22-ны өдрийн 256 тоот тушаалын хавсралт No7.
076/У-04 “ХҮҮХДИЙН СУВИЛАЛ, АМРАЛТЫН КАРТ” МАЯГТ БӨГДҮҮЛЭХ ЗААВАР.
Хүүхдэд зориулсан сувиллын картыг өвчтөнд амбулаториор (цаашид сувиллын эмчилгээ гэх) олгох эрхийн бичгийг үзүүлсний дараа эмчлэгч эмч олгоно.
Амралтын газрын картын маягт нь дараахь зүйлээс бүрдэнэ.
сувиллын газрын карт;
буцаах купон.
Сувиллын картыг хүүхдэд амбулаторийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг эмнэлгийн байгууллагын эмч нар бөглөнө.
Сувилал сувиллын картын (8-11-р зүйл) харласан талбарыг зөвхөн нийгмийн халамжийн цогц үйлчилгээ авах эрхтэй иргэдийн хүүхдүүдийн зохион байгуулалт, арга зүйн албанд "Л" үсгээр бөглөж, тэмдэглэнэ.
Сувиллын картын гарчиг дээр бүртгэлийн баримт бичгийн дагуу эмнэлгийн байгууллагын бүтэн нэрийг зааж өгсөн болно.
Сувиллын картын дугаар нь эрүүл мэндийн байгууллагаас тогтоосон хувийн сувиллын картын бүртгэлийн дугаар юм.
Овог, овог нэр, овог нэр, хүйс, төрсөн огноо, ОХУ-д байнга оршин суух хаягийг иргэний үнэмлэхний дагуу бөглөнө.
"Хөгжлийн (өвчин) түүхийн дугаар" гэсэн хэсэгт эмнэлгийн байгууллагаас тогтоосон энэхүү баримт бичгийн бүртгэлийн дугаарыг зааж өгсөн болно.
Даатгалд “Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцооны таних дугаар” зүйлд эмнэлгийн бодлогоЭмнэлгийн албан журмын даатгал нь ирүүлсэн бодлогын маягтын дагуу таних дугаарыг зааж өгдөг бөгөөд цуврал, бодлогын дугаарыг арван хоёр тэмдэгтээр тодорхойлдог.
1999 оны 7-р сарын 17-ны өдрийн 178-ФЗ "Төрийн нийгмийн тусламжийн тухай" Холбооны хуулийн 2-р бүлгийн дагуу "Тэтгэмжийн тухай хууль"-ийн зүйлийг бөглөнө. Нийгмийн үйлчилгээний багцыг авах эрхтэй иргэдийн ангиллын жагсаалтыг кодыг нь харуулсан жагсаалтыг ваучер авах гэрчилгээний арын хэсэгт өгсөн болно. Заасан зүйлийг эхний чухал цифрийн өмнө тэг тавьж бөглөнө.
Жишээ нь: Нийгмийн цогц үйлчилгээг авах эрхтэй иргэн хоёр дахь ангилалд хамаарах бол "Тэтгэмжийн код" хэсэгт "002" гэж бичнэ.
"Нийгмийн үйлчилгээг авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичиг" гэсэн хэсэгт ирүүлсэн баримт бичгийн дэлгэрэнгүй мэдээллийг (тоо, цуврал, огноо) оруулав.
"Хувийн хувийн дансны даатгалын дугаар (SNILS)" гэсэн хэсэгт нийгмийн үйлчилгээний багцыг авах эрхийг баталгаажуулсан баримт бичигт хувийн дансны даатгалын дугаарыг зааж өгсөн болно.
Хэрэв өвчтөн хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхэд бол "Дагалдах" хэсгийг бөглөнө.
"Боловсролын байгууллага", "Эцэг эхийн ажлын байр" гэсэн зүйлийг хүүхдийг дагалдан яваа хүний үгээр бөглөнө.
“Анамнез”, “Удамшил”, “Урьдчилан сэргийлэх вакцинжуулалт”, “Одоогийн өвчний анамнез”, “Өмнө нь сувиллын эмчилгээ хийлгэж байсан уу”, “Өмнө нь очиж үзсэн сувиллын байгууллагын нэр, очсон өдөр”, “ Эмнэлзүйн, лабораторийн, рентген болон бусад судалгааны мэдээлэл (огноо)" -ийг хүүхдийн хөгжлийн түүх (өвчин) болон бусад эмнэлгийн баримт бичигт үндэслэн бөглөнө.
"Оношлогоо" хэсгийг өвчний хэлбэр, үе шат, шинж чанарын талаархи эмнэлгийн баримт бичгийн дагуу ICD-10-ийн дагуу бөглөнө.
"Эмчилгээний зориулалтаар өвчтөнийг сувилал руу илгээсэн өвчин" гэсэн дэд зүйлд өвчтөнийг сувилал руу явуулсан өвчний оношийг заана.
"Дагалдах өвчин" гэсэн дэд зүйлд хавсарсан өвчний оношийг заана.
Сувилал сувиллын картыг эмчлэгч эмч, хэлтсийн дарга эсвэл байгууллагын даргын гарын үсэг, эмнэлгийн байгууллагын дугуй тамгаар баталгаажуулна.
Буцах купоныг сувилал-амралтын байгууллагын эмчлэгч эмч сувиллын картыг олгосон эмнэлгийн байгууллагад танилцуулах зорилгоор бөглөнө.
Бүртгэлийн баримт бичгийн дагуу буцаах купоны гарчгийн хуудсан дээр сувилал, амралтын байгууллагын бүтэн нэрийг зааж өгсөн болно.
Хүүхдийн овог, овог нэр, овог нэрийг ОХУ-ын нутаг дэвсгэрт хүлээн зөвшөөрөгдсөн иргэний үнэмлэхний дагуу бөглөнө.
"Сувиллаас гарах үед оношлох" хэсгийг өвчний хэлбэр, үе шат, шинж чанарын тухай сувиллын байгууллагын эмнэлгийн баримт бичгийн дагуу ICD-10-ийн дагуу бөглөнө.
"Хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг гол өвчин, өвчин" гэсэн дэд зүйл нь үндсэн өвчний оношийг, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхдүүдэд хөгжлийн бэрхшээлийг үүсгэдэг өвчний оношийг заана.
"Дагалдах өвчин" гэсэн дэд зүйлд хавсарсан өвчний оношийг заана.
"Эмчилгээ хийсэн" хэсэгт сувиллын номны мэдээллийг тусгасан болно. Эмчилгээний төрөл, процедурын тоо нь сувиллын сувиллын тусламж үйлчилгээний зохих стандартыг хангаагүй бол эмчлэгч эмч "Сувилал, сувиллын тусламж үйлчилгээний стандартаас хазайсан шалтгаан" гэсэн хэсэгт шалтгааныг харуулсан тэмдэглэл хийнэ.
"Эпикриз" гэсэн зүйл нь сувиллын ном, эмнэлгийн баримт бичиг, өвчтөний бодит нөхцөл байдлын мэдээлэлд үндэслэн сувилал-амралтын байгууллагад өвчтөний эмчилгээ, эмнэлгээс гарах үеийн нөхцөл байдлын талаархи мэдээллийг заана.
"Эмчилгээний үр дүн", "Үйл ажиллагааг цуцлах шаардлагатай хурцадмал байдал байгаа эсэх", "Зөвлөмж" цаашдын эмчилгээ» "Эпикриз"-д заасан өгөгдөлд үндэслэн бөглөнө.
Хэрэв сувилал, сувиллын байгууллагад байх хугацаандаа халдвартай өвчтөнтэй холбоо тогтоосон бол "Халдварт өвчтэй өвчтөнүүдтэй харилцах" гэсэн хэсэгт өвчний он сар өдөр, оношийг харуулсан тэмдэглэгээ хийнэ.
Эмнэлгийн баримт бичгийн мэдээллийн үндсэн дээр "Шилжсэн эмгэг, үндсэн ба хавсарсан өвчний хурцадмал байдал" гэсэн хэсгийг бөглөнө.
Буцах купоныг эмчлэгч эмч, ерөнхий эмчийн гарын үсэг, сувилал, амралтын байгууллагын дугуй тамгаар баталгаажуулна.
