ОХУ-ын нутаг дэвсгэр дээр 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн N 326-ФЗ Холбооны хууль (2014 оны 12-р сарын 1-ний өдөр нэмэлт, өөрчлөлт оруулсан) "Заавал эрүүл мэндийн даатгалВ Оросын Холбооны Улс»
Би эмчийн татгалзлыг хууль бус гэж үзэж байгаа тул эхлээд эмнэлгийн байгууллагын ерөнхий эмчийн нэр дээр өргөдөл гаргаж, дараа нь шүүхэд гомдол гаргах ёстой.
Шалтгаанууд нь дараах байдалтай байна.
Энэхүү Холбооны хууль нь эрүүл мэндийн албан журмын даатгалыг хэрэгжүүлэхтэй холбоотой харилцааг зохицуулдаг эрх зүйн байдалэрүүл мэндийн албан журмын даатгалын субъектууд болон эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын оролцогчид, тэдгээрийн эрх, үүрэг үүсэх үндэслэл, түүнийг хэрэгжүүлэх баталгаа, хөдөлмөр эрхэлдэггүй хүн амын эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэл төлөхтэй холбоотой харилцаа, үүрэг.
Үүнтэй холбогдуулан та дараахь зүйлийг баталгаажуулна.
4-р бүлэг.Даатгуулагч, бодлого, ДААТГАЛЫН ЭМНЭЛГИЙН БАЙГУУЛЛАГА, ЭМНЭЛГИЙН БАЙГУУЛЛАГЫН ЭРХ, ҮҮРЭГ
16 дугаар зүйл.Даатгуулагчийн эрх, үүрэг
1. Даатгуулагч дараахь эрхтэй: 1) үнэ төлбөргүй олгох Эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээДаатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд эмнэлгийн байгууллагууд: а) ОХУ-ын хэмжээнд заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээгээр; б) заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогыг гаргасан ОХУ-ын нутаг дэвсгэр дээр, 2) эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг өргөдөл гаргах замаар сонгох; заавал эмнэлгийн даатгалын журмаар тогтоосон 3) тухайн иргэн өмнө нь даатгуулж байсан эмнэлгийн даатгалын байгууллагыг хуанлийн жилд нэг удаа, эсвэл оршин суугаа газраа өөрчилсөн тохиолдолд илүү олон удаа солих; эсхүл эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тухай хуульд заасан журмаар эрүүл мэндийн даатгалын санхүүгийн дэмжлэг үзүүлэх тухай гэрээг цуцлах, шинээр сонгогдсон даатгалын эмнэлгийн байгууллагад өргөдөл гаргах замаар 4) хэрэгжүүлэхэд оролцож буй эмнэлгийн байгууллагаас эмнэлгийн байгууллагыг сонгох; ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу нутаг дэвсгэрийн эрүүл мэндийн даатгалын хөтөлбөр 5) ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн байгууллагын даргад биечлэн эсвэл төлөөлөгчөөр дамжуулан өргөдөл гаргах замаар эмчийг сонгох; ; 6) нутаг дэвсгэрийн сан, эмнэлгийн даатгалын байгууллага, эмнэлгийн байгууллагаас эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний төрөл, чанар, нөхцлийн талаар найдвартай мэдээлэл авах 7) эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр хувийн бүртгэл хөтлөхөд шаардлагатай хувийн мэдээллийг хамгаалах; ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн тусламж үзүүлэх үүргээ биелүүлээгүй буюу зохих ёсоор биелүүлээгүйтэй холбогдуулан эмнэлгийн даатгалын байгууллагаас учирсан хохирол; ОХУ-ын хууль тогтоомжийн дагуу эмнэлгийн тусламжийг зохион байгуулах, үзүүлэх үүргээ биелүүлээгүй буюу зохих ёсоор биелүүлээгүй тохиолдолд 10) эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр эрх, хууль ёсны ашиг сонирхлыг хамгаалах;
Даатгалгүй байх нь яаралтай тусламж үзүүлэхээс татгалзах үндэслэл болохгүй, учир нь үүнийг авахын тулд даатгалд хамрагдах шаардлагагүй боловч ердийн үзлэгт хүндрэл учруулж болзошгүй юм. эмнэлгийн байгууллага. Эмнэлгийн тусламж авах өргөдөл гаргахдаа иргэн эрүүл мэндийн даатгалын заавал даатгуулсан бодлого, иргэний үнэмлэхийг үзүүлэх ёстой. Гэсэн хэдий ч зохицуулалтын эх сурвалжууд эмнэлгийн тусламж авах өргөдөл гаргагчийн баримт бичиг дутмаг байгаа нь үүнийг татгалзах үндэслэл болгон зохицуулдаггүй. Нутаг дэвсгэрийн даатгалын сан нь онцгой тохиолдлуудад тохиолддог нэхэмжлэхийн төлбөрийг баталгаажуулдаг. Бодлоготой бол ийм нөхцөл байдал үүсэхгүй байна уу?
Хууль тогтоомжийн зохицуулалт
ОХУ-д амьдарч буй иргэдэд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхтэй холбоотой бүх асуудлыг 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн 326-р "ОХУ-д эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тухай" Холбооны хуульд тусгасан болно. IN эрх зүйн актТусламжид найдах эрхтэй иргэдийн жагсаалт, даатгалд хамрагдах журам, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хамрагдах болон даатгалгүй эмнэлгийн байгууллагад иргэдийг оруулах журам, түүнчлэн үзүүлэх ёстой эмнэлгийн үйлчилгээний жагсаалт зэрэг орно. бодлогогүй.
Бодлого танилцуулах шаардлагагүйгээр хэзээ эмнэлгийн тусламж үзүүлэх вэ?
Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын бодлого байхгүй байгаа нь өвчтөнд яаралтай тусламж үзүүлэхээс татгалзах шалтгаан болж чадахгүй, учир нь ийм үйлчилгээ хөтөлбөрт хамрагдаагүй хүмүүст ч үзүүлдэг. Амь насанд аюултай нөхцөлд хүн яаралтай тусламж авахын тулд түргэн тусламж дуудах эрхтэй. Байгууллагын мэргэжилтнүүд өвчтөнд газар дээр нь тусалж чадахгүй бол тэдний үүрэг бол даатгал байгаа эсэхээс үл хамааран түүнийг эмнэлэгт хэвтүүлэх явдал юм. Өвчтөнийг зайлуулах хүртэл эмнэлгийн байгууллагад үнэ төлбөргүй байж болно цочмог нөхцөл байдал, яагаад түүнийг хангах ёстой гэж шаардлагатай тусламж, үүнд эмийн болон мэс заслын .
Нөхцөл байдал тогтворжиж байгаа тул нөхөн сэргээх эсвэл цаашдын эмчилгээ хийлгэх үед эмнэлгийн байгууллагын эмч нар үйлчилгээ үзүүлэх зардлыг нөхөх боломжийг ашиглахын тулд даатгалын бодлого шаардах эрхтэй. Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сангаас тусламж хүсэх, бодлого танилцуулах өдрөөр тодорхойлогддог мэдээллийн санд мэдээлэл оруулснаар тухайн тохиолдол бүртгэгдсэн үеэс эхлэн өвчтөний эмчилгээний төлбөрийг төлнө. Хэрэв тухайн хүн даатгалын хөтөлбөрийн гишүүн биш бол цаашдын эмчилгээтэр өөрөө төлөх ёстой болно. Өөр хувилбар болгон түүнд сайн дурын даатгалд хамрагдахыг санал болгож болно.
Эмч нар яаралтай тусламж үзүүлэхээс хэзээ татгалздаг вэ?
Эмч зөвхөн тухайн хүнд яаралтай тусламж үзүүлэх шаардлагагүй тохиолдолд л бодлого танилцуулалгүйгээр эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэхээс татгалзах эрхтэй. мэргэшсэн тусламж. Өвчтөн эсвэл түүний хамаатан садан нь татгалзсан шалтгааныг харуулсан бичгээр мэдүүлэг өгөхийг түүнээс хүсч болно. Хэрэв өвчтөн түүнд үзлэг хийсэн эмчийн байр суурьтай санал нийлэхгүй байгаа эсвэл эмчилгээ хийлгэхээс татгалзсан захидал хүлээн аваагүй бол зөрчлийг арилгахын тулд эмнэлгийн байгууллагын дээд албан тушаалтнууд (эсвэл удирдлага) -тай холбоо барина.
Хэрэв баримт бичиг гэртээ мартагдсан эсвэл алга болсон бол
Зохицуулалтын эх сурвалж нь эмнэлгийн тусламж авахын тулд эмнэлгийн байгууллагад очихдоо даатгалын бодлогыг танилцуулах шаардлагатайг зохицуулдаг. Хэрэв бодлогыг гэртээ мартсан бөгөөд өвчтөний өвчин нь аюултай биш бол баримт бичгийг танилцуулах хүртэл түүнийг хүлээн авахаас татгалзаж болно. Амаар мэдээлэл өгч чадвал тухайн хүнийг оруулах боломжтой.
- Даатгалын компанийн нэрийн тухай;
- Бодлогын дугаарын тухай;
- Баримт бичгийг гүйцэтгэх огнооны тухай.
Дуудлага хийхийн тулд баримт бичгийг олгосон даатгалын компанийн нэрийн талаархи мэдээлэлтэй байх нь хангалттай гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. шууд утасмөн шаардлагатай өгөгдлийг олж мэдэх. Бүртгүүлэгч тэднийг мэдээллийн сан болон иргэний үнэмлэхээр нь тогтооно. Шинжилгээнд үндэслэн сангийн даатгалын сангаас үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах зөвшөөрөл олгоно.
Оршин суугаа газраа бүртгүүлж чадахгүй байгаа иргэдийн эрхийг зөрчиж байгаа бас нэг томоохон зүйл бол тэдэнд болон үр хүүхдэд нь хууль бусаар эмнэлгийн үйлчилгээ үзүүлэхээс татгалзаж байгаа явдал юм. Эмнэлгийн заавал даатгуулах даатгал байхгүй гэсэн асуудлыг бид энд авч үзэхгүй, учир нь үүнийг авахад ямар ч асуудал гардаггүй. Мөн бид бодит оршин суугаа газартаа бус эмнэлэгт "хавсрах" гэсэн асуудлыг авч үзэхгүй, учир нь энэ тохиолдолд жинхэнэ асуудал гарч ирдэг - хэрэв шаардлагатай бол орон нутгийн эмч таныг гэртээ дуудах үед танд хэрхэн хандах вэ? ? Гэхдээ хэрэв та энэ клиникийн нутаг дэвсгэрт бүртгэлгүй ч гэсэн амьдардаг бол түүнд томилогдож, эмнэлгийн тусламж үзүүлэх шаардлагатай.
Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээтэй холбоотой асуудал гарах нь ихэвчлэн эмнэлгийн байгууллагын ерөнхий эмчийн албан тушаалаас хамаардаг бөгөөд ихэвчлэн даатгалаас эмнэлгийн тусламж авах илүү төвөгтэй журамд хамрагдахаас татгалздагтай холбоотой гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. өөр бүс нутагт байрладаг компани. Ер нь бусад бүс нутагт гаргасан эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын шимтгэлийг төлөхөд ямар ч асуудал байхгүй, энгийн залхуугаас болж иргэд хохирч байна. эмнэлгийн ажилчид, "тэдний" даатгалын компанитай хамтран ажиллаж дассан.
Тиймээс та янз бүрийн аргаар явж болно: өөр эмнэлгийн байгууллагад эрүүл саруул ажиллана гэж найдаж, эсвэл зөрчилдөөнийг улам хурцатгаж, захирал эсвэл ерөнхий эмчтэй маргаж, сонгосон байгууллагад эмнэлгийн тусламж аваарай. Заримдаа эмнэлгийн тусламж үзүүлэхээс татгалзсан тухай гомдлоор тухайн хот, бүс нутгийн эрүүл мэндийн газар руу утасдах нь тусалдаг.
Урлагийн 1-р хэсэгт заасны дагуу гэдгийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. 16 Холбооны хууль 2010 оны 11-р сарын 29-ний өдрийн № 326-ФЗ "", даатгуулагчид даатгалын тохиолдол тохиолдсон тохиолдолд эмнэлгийн байгууллагаас үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах эрхтэй.
- заавал эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээгээр ОХУ-ын хэмжээнд;
- заавал эрүүл мэндийн даатгалын бодлого гаргасан ОХУ-ын бүрдүүлэгч аж ахуйн нэгжийн нутаг дэвсгэрт эрүүл мэндийн даатгалын заавал дагаж мөрдөх даатгалын хөтөлбөрөөр тогтоосон хэмжээгээр.
Түүнчлэн, мөн хуулийн дагуу даатгуулагчид эмнэлгийн байгууллага, эмчийг (эмнэлэгт "хавсралт" гэж нэрлэдэг) сонгох эрхтэй бөгөөд мөн хуулийн дагуу эмнэлгийн байгууллага үнэ төлбөргүй үүрэг хүлээнээрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрийн хүрээнд даатгуулагчдад эмнэлгийн тусламж үзүүлэх.
БАРИМТ БИЧИГЭЭС
“Төрөөс иргэдийн эрүүл мэндийг хүйс, арьсны өнгө, нас, үндэс угсаа, хэл, өвчин байгаа эсэх, нөхцөл байдал, гарал үүсэл, эд хөрөнгө, албан тушаалын байдлаас үл хамааран хамгаалах, амьдрах газар, шашинд хандах хандлага, итгэл үнэмшил, харьяалагдах байдал олон нийтийн холбоодболон бусад нөхцөл байдал."
БАРИМТ БИЧИГЭЭС
ОХУ-ын хэмжээнд оршин суугчид ашиглах эрхтэй эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрийн хүрээнд урьдчилан сэргийлэх, яаралтай эмнэлгийн тусламж (мэргэшсэн (агаарын түргэн тусламж) яаралтай тусламж үзүүлэхээс бусад), нарийн мэргэжлийн эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг. Дараах тохиолдолд эмнэлгийн тусламж:
Тиймээс аль ч бүс нутагт эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын бодлогыг гаргасан эсэхээс үл хамааран та ОХУ-ын хаана ч байсан бүх үндсэн төрлийн эмнэлгийн тусламж авах эрхтэй.
Өвчтөн, орлогоо алдахыг хүсдэггүй улсын эмнэлгүүд эрүүл мэндийн салбарын дугуйнд чих тавилаа.
Кейс судалгаа: Москвачууд ба нүдний эмч нар
Менежер лавлагаанд гарын үсэг зурахаас татгалзсан. Хүүхдийн эмнэлэг нь өөрийн гэсэн нүдний эмчтэй бөгөөд бусад зүйлсээс гадна, Тэгээд төлбөртэй үйлчилгээ. Хэрэв ээж нь "төсвийн" эмч хүүхдэд тусалж чадахгүй гэж санаа зовж байгаа бол өөр хэн нэгэн гайхамшиг үйлдэж чадна гэж боддог бол энэ нь түүний бүх төсөөлөл юм. Хэчнээн тайван бус ээжүүд байгааг та хэзээ ч мэдэхгүй. Эмч миний хараа сэргэхгүй гэж хэлсэн болохоор үнэн.
Урлагийн дагуу. 19 Холбооны хууль-323, өвчтөн эмч сонгох, эмнэлгийн байгууллагыг сонгох эрхтэй. Хүүхдийн клиникийн нүдний эмч өвчтөнд шаардлагатай лавлагаа өгөөгүй байна уу? Энэ нь өвчтөний эрхийг зөрчиж байна.
Нэмж дурдахад, чанаргүй үйлчилгээ үзүүлсэн (хүүхдийг Хүүхдийн эмнэлэгт эмчлүүлж байх үед охины хараа муудсан) нотлогддог.
Чанаргүй үйлчилгээ үзүүлсэн, эсхүл өвчтөнд хохирол учруулсан нь нотлогдвол даатгалын компани албан журмын даатгалын тухай хуулийн 41 дүгээр зүйлд заасны дагуу эмчилгээнд зарцуулсан хөрөнгийг суутган авч эмнэлэгт зохих шийтгэл ногдуулна.
Мөн эмнэлгийн байгууллагаөвчтөнд учирсан бие махбод, эд материалын болон ёс суртахууны хохирлыг нөхөн төлөх үүрэгтэй. Үүний тулд хохирогч иргэний журмаар шүүхэд хандах ёстой.
Эргэн тойрон
Эмнэлэг нь орлогоо "гаднаас" өгөөд мөнгө алдахыг хүсдэггүй.
Хувийн эмнэлгүүд яагаад заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөр хэрэгжүүлэхэд оролцохыг зөвшөөрдөг вэ?
Лавлахын тулд:
2010 онд ОХУ-д зөвхөн 618 төрийн бус өмчийн байгууллага эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд үйл ажиллагаа явуулж байна.
2012 онд - 1029 (12.7%).
2015 онд - 1943 (22.4%).
2016 онд 2540 хувийн эмнэлгийн байгууллага (29%) нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд аль хэдийн оролцсон байна.
2017 оны 4-р сарын байдлаар зөвхөн Москва хотод 426 эмнэлгийн байгууллага* албан журмын эмнэлгийн даатгалын тогтолцоонд бүртгэлтэй байгаагийн 120 гаруй нь төрийн бус (жишээлбэл, ХХК, хувиараа бизнес эрхлэгч, төрийн бус байгууллага) байна. хувьцаат компаниуд).
*Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын чиглэлээр үйл ажиллагаа явуулдаг эмнэлгийн байгууллагын бүртгэлийн дагуу.
MEDSI клиникийн сүлжээний эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хэлтсийн дарга Александра Баженова:
Төрийн баталгааны хөтөлбөрт хувийн хэвшлийн эмнэлгийн байгууллагууд хамрагдаж байгаа нь хүн амд эерэг нөлөө үзүүлж, улмаар эмнэлгийн анхан шатны төдийгүй нарийн мэргэжлийн тусламж үйлчилгээний хүртээмж нэмэгдэж байгаа юм.
Хувийн эмнэлгүүд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хамрагдаж зөвлөгөө өгснөөр дүүргийн эмнэлгүүдэд мэргэшсэн мэргэжилтэн дутагдаж буй асуудлыг шийдвэрлэхэд тусалж, төрийн байгууллагууд үргэлж хангаж чаддаггүй нарийн төвөгтэй технологийн процедурыг гүйцэтгэдэг.
Тодруулбал, "Жи Си Медси" ХК нь нарийн мэргэжлийн, тэр дундаа өндөр технологийн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх чиглэлээр Москва мужийн нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн оролцогч юм.
Эмнэлгийн албан журмын даатгалын бодлогын дагуу эмнэлэгт хэвтэх хүсэлтийг ОХУ-ын Эрүүл мэндийн яамнаас тогтоосон журмын дагуу явуулдаг.
Системд оролцох Хувийн эмнэлгийн албан журмын даатгалЭмнэлгүүд нь хүн амд үзүүлэх үйлчилгээний чанар, өндөр мэргэшсэн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хүртээмжийг сайжруулахад чиглэсэн өрсөлдөөнийг эрчимжүүлж, дотоодын эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарт ерөнхийдөө нөлөөлж байна.
Боломжтой - боломжгүй
Тийм ээ, хуулийн дагуу эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хамрагдсан иргэд ямар ч тусламж авах боломжтой эмнэлгийн байгууллагаөмчийн хэлбэрээс үл хамааран (хэрэв үзүүлсэн үйлчилгээ нь заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоонд багтсан бол).
Гэхдээ үндсэн хууль, эрх зүйн зохицуулалтыг хязгаарласан дагалдах хууль ч олон бий.
Тиймээс ихэнх тохиолдолд лавлагаа авах шаардлагатай байдаг заавал байх ёстой.
Зөвхөн лавлагаа авсан тохиолдолд хувийн эмнэлгийн байгууллагад үнэ төлбөргүй үзлэг, зөвлөгөө, эмчилгээ хийлгэх боломжтой. Үгүй бол бүх зүйл арилжааны үнээр байна.
Хэн зохиосон юм бэ, надад хэлээч, эдгээр замын түгжрэлийг?
Чулуун дээрээс хусуур олсон
Дүрэм журамд ашиг сонирхлын зөрчил байгаа бөгөөд энэ нь эцсийн эцэст өвчтөнд ихээхэн нөлөөлдөг.
Өвчтөн зарим тохиолдолд эмчээс болон тухайн тусламжийг авахыг хүссэн байгууллагад нь нарийн мэргэжлийн эмнэлгийн тусламж авах эрхийг хасдаг жишиг тогтсон. Энэ дүрэм нь хуулийн үзэл санаатай зөрчилдөж байгаа тул дахин бодож үзэхийг шаарддаг.
Энэ төрлийн шийдвэрүүд нь хуваарилах шаардлагатай гэдгийг бид ойлгож байна нийт дүнүзүүлж буй үйлчилгээний хүрээнд тодорхой байгууллагуудад эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын сан.
Гэсэн хэдий ч энэ асуудлыг энгийн бөгөөд үр дүнтэй шийдвэрлэх боломжтой. Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд үзүүлж буй бүх үйлчилгээ, түүнчлэн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний газарт томилогдсон өвчтөн бүрийн нэгдсэн бүртгэлийг нэвтрүүлнэ. Тодруулбал, тухайн өвчтөн бүртгүүлсэн газартаа эсвэл өөр газар эмнэлгийн тусламж авсан эсэхийг хянах боломжтой.
Энэ нь хооронд хөрөнгийг дахин хуваарилах боломжийг олгоно дүүргийн эмнэлэг(сан эзэмшигч) болон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй байгууллага, хүний оролцоогүйгээр. Энэхүү саналыг өнөөдөр нэмэлт зардалгүйгээр бараг автоматаар хэрэгжүүлэх боломжтой. Бидний санал хэрэгжсэнээр сан эзэмшигч болон төрийн бус эмнэлгүүдийн хооронд үүссэн дээр дурдсан ашиг сонирхлын зөрчлөөс үүссэн хурцадмал байдлыг арилгахаас гадна эмнэлгийн үйлчилгээний зах зээлд шударга өрсөлдөөний нөхцөл бүрдэж, эрх тэгш байгууллагуудын нэг талбарыг идэвхтэй бүрдүүлнэ. өвчтөнийг эмчлэх эрхийн төлөө өөр хоорондоо өрсөлдөж байна.
Ийм тогтолцоог нэвтрүүлснээр юуны түрүүнд өвчтөн болон албан журмын даатгалын тогтолцооны хүрээнд чанартай үйлчилгээ үзүүлж чадах эмнэлгийн байгууллагуудад ашигтай.
Хувийн худалдаачид төрийн албан хаагчдын орлогыг булааж авдаг юм уу?!
Хувийн эмнэлэгт ямар үнэ төлбөргүй тусламж хүлээж болох вэ?
Ямар тохиолдолд өвчтөнийг хувийн эмнэлэгт заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогоор үйлчилгээ үзүүлэхээс татгалзаж болох вэ?
Анагаахын шинжлэх ухааны доктор, ОХУ-ын Анагаахын шинжлэх ухааны академийн академич, нүдний эмч Игорь Азнаурян, "Ясны Взор" хүүхдийн нүдний эмнэлгийн тусгай системийг үүсгэн байгуулагч, захирал, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын хөтөлбөрийн оролцогч:
Өвчтөн заавал эмнэлгийн даатгалын тогтолцоонд ороогүй үйлчилгээ, эсвэл эмнэлгээс үзүүлдэггүй үйлчилгээ шаардлагатай бол. Жишээлбэл, манай нүдний эмнэлэгт үзүүлэхгүй өргөн хамрах хүрээүйлчилгээ. Зөвхөн хүүхдийн нүдний эмчийн үйлчилгээ. Өндөр мэргэшсэн байгууллага учраас бид зөвхөн энэ үйлчилгээнд тусгайлан боловсруулсан бодлоготой өвчтөнүүдийг хүлээн авах боломжтой.
Бүх мэдээлэл - заавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрт эмнэлгийн байгууллагын оролцоо болон жагсаалтын талаар үнэгүй үйлчилгээзаавал эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийн дагуу олгогдсон мэдээллийг энэ байгууллагын вэбсайт болон тухайн байгууллагад байршуулах ёстой.
Дашрамд дурдахад, улсын болон хувийн эмнэлгийн байгууллагад байгаа эсэхээс үл хамааран эмнэлгийн албан журмын даатгалын бодлого нь эмнэлгийн үйлчилгээг хамгийн бага түвшинд хүргэдэг.
Эмнэлгийн албан журмын даатгалын тарифын дагуу та өвөрмөц мэргэжилтэн, анагаахын шинжлэх ухааны доктороос онцгой үйлчилгээ, зөвлөгөө авна гэж найдаж болохгүй.
Энд та бусад чиглэлийн адил сонголттой - хүүхдээ сургах дунд сургуульэсвэл багшийн үйлчилгээг ашиглах, төрөөс томилогдсон хуульч хөлслөх, хувийн хуульч хөлслөх.
Бодлого эзэмшигчийг үгүйсгэнэ гэж битгий бодоорой хувийн эмнэлэг, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд ороогүй ч гэсэн. Энэ дүрэмд үл хамаарах зүйлүүд байдаг. Тиймээс заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогоор арилжааны амаржих газарт ирж буй жирэмсэн эмэгтэй яаралтай эмнэлгийн тусламж авах боломжтой. Төрөлтийн хоёр дахь үе шатандаа яаралтай тусламжийн өрөөний хаалгыг онгойлговол тэр яг тэндээ төрнө гэдэгт найдаж болно. хүлээн авах хэлтэс(хоёр цагийн дараа тэр болон хүүхэд нь хотын амаржих газарт шилжүүлнэ).
Заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогын дагуу шаардлагатай квотыг аваад IVF-ийг үнэ төлбөргүй хийх боломжтой бол IVF-ийг арилжааны эмнэлэгт хийх боломжтой.
Квот авахын тулд та зочлох ёстой жирэмсний эмнэлэг, тухайн эмэгтэйг ОХУ-ын үүсгэн байгуулагчдын комисст илгээж, эмэгтэй болон түүний нөхрийн түүхийг шалгаж, шинжилгээ хийлгэж, тодорхой дугаараар IVF-ийн лавлагаа олгодог. эмэгтэй хүн Москвагийн Эрүүл мэндийн газрын вэбсайтад байрлуулсан жагсаалтын дагуу эмнэлгийг сонгож, дараа нь энэ квотын дагуу эмэгтэй хүн IVF хийдэг.
Өвчтөний талын хууль тогтоомж
Лавлахын тулд:
Даатгуулагчийн нутаг дэвсгэрийн албан журмын эмнэлгийн даатгалын хөтөлбөрийг хэрэгжүүлэхэд оролцох эмнэлгийн байгууллагыг сонгох эрх, түүнчлэн эмчийг сонгох эрх, түүний дотор эмнэлгийн тусламж авах зорилгоор. тусгай тусламж, Урлагийн 4-р зүйлд заасан. 16 Холбооны хууль "ОХУ-д заавал эмнэлгийн даатгалын тухай" 326 тоот, түүнчлэн заалтууд Эрүүл мэнд, нийгмийн хөгжлийн яамны 14-15 дугаар тушаалын 406н тоот "Төрөөс үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх хөтөлбөрийн хүрээнд иргэнд эмнэлгийн тусламж үзүүлэхдээ эмнэлгийн байгууллагыг сонгох журмыг батлах тухай" Иргэдэд санаа тавих”
Москвачууд 2.19-д анхаарлаа хандуулах нь зүйтэй юм. Москвагийн Засгийн газрын 2014 оны 12-р сарын 23-ны өдрийн 811 тоот тогтоол - 2015-2017 онд Москва хотод иргэдэд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх төрийн баталгааны нутаг дэвсгэрийн хөтөлбөрийн тухай.
ЧУХАЛ!
- Эмчилгээ хийлгэхийн тулд лавлагаа авах боломжтой улсын эмнэлэгоршин суугаа газар (бүртгэл) эсвэл хавсаргасан газарт байгаа эмнэлэгт (жишээ нь, бүртгүүлсэн газар нь оршин суугаа газартай давхцаагүй тохиолдолд).
- Лавлагааг стандарт маягт дээр бичиж, эмнэлгийн эрх бүхий дарга (эмнэлгийн дарга, ерөнхий эмчэмнэлгүүд, түүний орлогч нар).
- Лавлагаа нь хувийн эмнэлгийн байгууллагын хууль ёсны нэрийг заавал зааж өгөх ёстой.
Материалыг бэлтгэх явцад "Росконтрол" хэрэглэгчдийн холбооны ажилтнууд Москвагийн Эрүүл мэндийн газраас дараахь асуудлаар тайлбар өгөхийг хүсчээ.
1. Тодорхой эмнэлэгт томилогдсон хэрэглэгч эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын бодлогын хүрээнд өөр эмнэлэгт, тэр дундаа хувийн хэвшлийн (эмнэлгийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд үйл ажиллагаа явуулдаг) хандах эрхтэй юу? Үүнд юу хэрэгтэй вэ?
2. Эмчилгээний эмч (эсвэл бусад мэргэжилтэн, менежер) эрхтэй юу улсын эмнэлэгдаатгуулагчийг хавсаргасан) ийм лавлагаа олгохоос татгалзах уу? Хэрэв тийм бол ямар үндэслэлээр?
Хэрэв эмч лавлагаа өгөхөөс татгалзвал та тухайн байгууллагын удирдлагад хандах ёстой. Менежер өгсөн үү? Үндсэн эмч дээр оч. Ерөнхий эмч ажилчдын талд байгаа бол Эрүүл мэндийн газрын цахим хуудсанд “Иргэдийн өргөдөл” гэсэн хэсэг бий. Та тэнд албан ёсны мессеж үлдээж болно.
Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал (CHI) нь ОХУ-ын иргэдэд өндөр чанартай эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг.
Бид танд ямар тусламж авч болох, хэрхэн яаж хийх, эрх нь зөрчигдсөн тохиолдолд хаана хандаж болох талаар танд хэлэх болно.
Эрүүл мэндийн даатгал бол үндсэн хэлбэр юм нийгмийн хамгаалалэрүүл мэндийн салбарт ОХУ-ын иргэд.
Даатгалын мөн чанар нь даатгалын тохиолдол тохиолдоход өвчтөний эмчилгээний зардлыг даатгагч төлдөгт оршино. ОХУ-д олон тооны эмнэлгийн даатгагчид байдаг бөгөөд тэдгээрийн хамгийн алдартай нь Max-M, SOGAZ-Med, ROSNO-MS юм.
Энэ нийтлэлд эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тогтолцоонд хамрагдах өвчтөнүүдийн эрхийг нарийвчлан тодорхойлсон болно. Өгүүллийн агуулгыг уншсаны дараа та ямар тохиолдолд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлж байгааг олж мэдэх болно.
Заримдаа өвчтөн эмнэлгийн тусламж авахаас татгалзаж магадгүй тул тэр эрхээ хамгаалах шаардлагатай болдог. Та үүнд хэн тусалж болох талаар илүү ихийг мэдэх болно.
Даатгалын онцлог
Эмнэлгийн албан журмын даатгал нь даатгалын тохиолдол гарсан тохиолдолд ОХУ-ын иргэнд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэхэд чиглэсэн засгийн газрын цогц арга хэмжээ юм.
Тусламжийн төлбөрийг төлөхөд ашигладаг тусгай хэрэгсэлЭмнэлгийн албан журмын даатгал. Даатгалын хөтөлбөрт хууль эрх зүй, эдийн засаг, зохион байгуулалтын арга хэмжээ багтсан.
Төрөөс тухайн өвчтөнд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэхээс гадна чанартай, хуулийн дагуу явагдах нөхцөлийг бүрдүүлдэг.
Эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогын хүрээнд явагддаг. Энэхүү бодлого нь "Эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын тухай" 326 дугаар Холбооны хуулиар батлагдсан улсын нэгдсэн загвартай.
Орчин үеийн бодлогыг 2011 оны хавар эргэлтэнд оруулсан. Эмнэлгийн албан журмын даатгалд даатгуулсан тохиолдол нь эрүүл мэндийн аливаа эмгэг гэж тооцогддог.
Ямар нэгэн шалтгаанаар албан журмын даатгалд хамрагдаагүй хүн үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авахыг шаардаж чадахгүй
Хуульд юу гэж заасан байдаг вэ?
"ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуулийн 15 дугаар зүйлд даатгагчид даатгуулагчийн эрх ашгийг хамгаалах үүрэгтэй гэж заасан байдаг.
Үүнээс үндэслэн эрүүл мэндийн албан журмын даатгал нь иргэний эрх, ашиг сонирхол, үүргийн цогц юм. Тэр зөвхөн нэг үүрэг хүлээдэг - заавал эмнэлгийн даатгалд даатгуулах.
"ОХУ-ын иргэдийн эрүүл мэндийн тухай хууль тогтоомжийн үндэс" -ийн 19, 20 дугаар зүйлд өвчтөний эрхийг дараахь байдлаар тусгасан болно.
- эрүүл мэндийн тогтолцоонд, тэр дундаа хотын захиргаанд үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлэх
- эрүүл мэндэд нөлөөлж буй хүчин зүйлийн талаар мэдээлэл авах
- олон төрлийн нэмэлт эмнэлгийн үйлчилгээнд зориулагдсан
Үүнтэй ижил баримт бичигт 30-32 дугаар зүйлд өвчтөн юунд найдаж болохыг зааж өгсөн болно.
- эмнэлгийн ажилтнуудын хүндэтгэл, хүнлэг хандлага
- эрүүл ахуй, эрүүл ахуйн шаардлага хангасан нөхцөлд эмчилгээ, шинжилгээ хийлгэх
- дээр нэмэлт зөвлөгөөөвчтөний хүсэлтээр зөвлөгөө өгөх
- өвдөлт намдаахын тулд боломжтой хөрөнгөболон арга замууд
- эмнэлгийн тусламж авах өргөдөл гаргах тухай мэдээллийн нууцлалын талаар
- хүний эрүүл мэндийн байдлын талаарх мэдээллийн нууцлалыг хадгалах
- мэс заслын болон бусад арга хэмжээ авахаас татгалзах
"ОХУ-ын иргэдийн эмнэлгийн даатгалын тухай" хуулийн 6-р зүйлд дараахь эрхийг олгоно.
- эрүүл мэндийн албан журмын болон сайн дурын даатгалын хувьд
- даатгагчийн үзэмжээр
- эмч, хүссэн эмнэлгийн байгууллагын сонголт
- Бүртгэлийн газраас хол байсан ч улс даяар тусламж авах
- даатгалын гэрээнд тохирсон хэмжээ, чанартай эмнэлгийн тусламж авах
- даатгалын гэрээнд тусгаагүй байсан ч эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхээс татгалзсан, чанаргүй болсон тохиолдолд нэхэмжлэл гаргах.
Эдгээр нь зөвхөн эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хамрагдсан өвчтөнүүдийн үндсэн эрх юм. Бүх эрхийг олж мэдэхийн тулд бид заасан баримт бичиг, нийтлэлийг бүрэн эхээр нь уншихыг зөвлөж байна
Хамгаалалтыг хэн, яаж өгдөг вэ?
Эрхийг хамгаалах ажлыг эмнэлгийн даатгалын байгууллага гүйцэтгэдэг. Хуулийн дагуу тэдний үүрэг бол ОХУ-ын даатгуулсан иргэдийн эрх ашгийг хамгаалах явдал юм.
Албан журмын даатгалын гэрээний дагуу эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлсэн бол даатгагчид төлбөр төлөх үүрэгтэй.
Энэ нь өвчтөний эрхийг хамгаалах гол хэрэгсэл юм. Өвчтөний эрхийг хамгаалах бусад үүрэг хариуцлагад дараахь зүйлс орно.
- эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанар, хэмжээ, нөхцөл, нөхцөлийг хянах
- шаардлагатай бол эмнэлгийн болон эдийн засгийн үзлэг, хяналт
- хяналт, шалгалтын үр дүнгийн талаар тайлан гаргах
Эмнэлгийн даатгалын байгууллага нь өвчтөний эрхийг хамгаалах бүрэн хариуцлагыг хүлээнэ. Хэрэв эдгээр үүргээ биелүүлээгүй эсвэл хангалтгүй гүйцэтгэсэн бол тухайн иргэн даатгагчийнхаа эсрэг шүүхэд нэхэмжлэл гаргаж болно.
Би ямар төрлийн эмнэлгийн тусламж авах боломжтой вэ?
Албан журмын эрүүл мэндийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрт дараахь зүйлс орно.
- эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж үйлчилгээ
- яаралтай
- урьдчилан сэргийлэх эмчилгээ
- нэмэлт эмнэлгийн тусламж
Аль нь болохыг олж мэдээрэй нэмэлт тусламжТанай хотын аль ч улсын эмнэлгийн байгууллагад заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогын дагуу санал болгож байна. Мэргэшсэн түргэн тусламж (ариун цэврийн болон агаарын тээврийн) нь заавал эмнэлгийн даатгалын үндсэн хөтөлбөрт хамрагдаагүй болно
Хүлээн авах журам
Үнэгүй эмнэлгийн тусламж авахын тулд ОХУ-ын иргэн эрүүл мэндийн байгууллагад заавал эмнэлгийн даатгалын бодлогоо өгөх ёстой.
Үүнээс өмнө та даатгалын тохиолдол (эрүүл мэндийн сулрал) нь даатгалын гэрээний нөхцөлтэй нийцэж байгаа эсэхийг шалгах хэрэгтэй.
Эмнэлгийн үйлчилгээг зөвхөн эмчийн зөвлөмжийн дагуу бие даан сонгох хэрэгтэй.
Хэрэв та тухайн байгууллагын ажилчдад үйлчилгээ сонгох эрхийг өгвөл тэд даатгалын гэрээний хүрээнээс хэтэрч болзошгүй тул өвчтөн төлөх шаардлагатай болно. Ерөнхий алгоритмүйлдлүүд:
- Эмнэлгийн байгууллагатай холбоо барина уу
- Одоо байгаа эрүүл мэндийн албан журмын даатгалын бодлогыг харуул
- Даатгалын гэрээнд тусгагдсан эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг сонгох
- Эмнэлгийн тусламж аваарай
Хэрэв хүн гудамжинд өвдөж, эрүүл мэндийн албан журмын даатгалд хамрагдаагүй бол үнэ төлбөргүй эмнэлгийн тусламж авах болно. Хууль тогтоодог яаралтай тусламждаатгалын гэрээнд тусгаагүй байсан ч үнэ төлбөргүй
Татгалзсан тохиолдолд юу хийх вэ?
IN төрийн байгууллагуудбүтэлгүйтэл нь маш ховор тохиолддог. Гэхдээ хотын болон бусад эмнэлгийн байгууллагууд үе үе "нүгэл үйлддэг".
Тэд эмийн үнэ болон бусад хүчин зүйлээс шалтгаалж үнэ төлбөргүй эмчилгээ хийлгэхээс татгалзаж болно, эсвэл зөрчилтэй, чанаргүй эмнэлгийн тусламж үзүүлж болно.
Ийм нөхцөлд хаашаа явах вэ?
