Bu sertifika sanatoryum kartının yerine geçmez ve sanatoryuma veya ayakta tedaviye kabul hakkı vermez.
|
1. Yayınlandı |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Tamamen dolu |
(soyadı) |
(soyadı) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Cinsiyet |
2.1. Erkek |
2.2. Dişi |
3. Doğum tarihi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(İhtiyacınız olanı “3” simgesiyle işaretleyin) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Adres |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(daimi ikamet adresi, telefon) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Zorunlu sağlık sigortası sisteminde kimlik numarası |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Yalnızca sosyal hizmetlerden yararlanan vatandaşlar için doldurulacaktır. |
6. İkamet edilen bölge |
7. En yakın bölge |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(arkadaki koda bakın) |
(Rusya Federasyonu'nun bir konusunun kodu, yalnızca konuların sınırına yakın yaşıyorsanız) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. İkamet yerindeki iklim |
9. İkamet yerindeki iklim faktörleri |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(arkadaki koda bakın) |
(arkadaki koda bakın) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Avantaj kodu |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(destek gerekiyorsa “3” simgesiyle işaretleyin) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Hakkı belgeleyen belge |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
sosyal Hizmetler |
Veriliş tarihi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Bireysel kişisel hesabın sigorta numarası |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Vaka geçmişi no veya ayakta tedavi kartı |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Teşhis |
ICD-10 kodları |
|||||||
|
Tedavisi hangi hastalık |
||||||||
|
sanatoryuma gitmek |
||||||||
|
Altta yatan hastalık veya |
||||||||
|
olan bir hastalık |
||||||||
|
Eşlik eden hastalıklar |
|||||||||||||||||
Özel tedavi için yer ve mevsim seçimini etkileyen hastalıkların formları, aşamaları ve doğası hakkında ek bilgi
|
18. Tercih edilen tedavi yeri |
|||
|
Yerel sanatoryum |
|||
|
(yerel bir sanatoryumda tedavi tercih ediliyorsa “3”ü işaretleyin) |
|||
|
tatil köyleri: |
|||
|
(tedavinin tercih edildiği bir veya daha fazla tesisi belirtin) |
|||
|
(isteğe bağlı) |
(tedavinin önerildiği mevsimleri “3” sembolüyle işaretleyin) |
|||||||||||||
|
20. Uzman doktor |
21. Bölüm Başkanı |
|||||||||||||
|
(imza) |
veya VC'nin başkanı |
(imza) |
||||||||||||
ters taraf 2
|
Taslak |
Taslak |
||
|
Nemli subtropikal |
|||
|
Kıtasal ılıman enlemler |
Yarı çöl iklimi |
||
|
Çöl iklimi |
|||
|
Ilıman muson |
|||
|
Geçici deniz-kıtasal |
Orman-bozkır |
||
|
Keskin kıtasal ılımlı |
|||
|
Akdeniz |
Predgorny |
||
|
Arktik |
Sahil |
||
|
Kuru subtropikal |
Konu kodu Rusya Federasyonu(Rusya Federasyonu'nun konusu)
|
Rusya Federasyonu'nun konusu |
Rusya Federasyonu'nun konusu |
Rusya Federasyonu'nun konusu |
|||
|
Adıge Cumhuriyeti |
Belgorod bölgesi |
Rostov bölgesi |
|||
|
Başkurdistan Cumhuriyeti |
Bryansk bölgesi |
Ryazan Oblastı |
|||
|
Buryatia Cumhuriyeti |
Vladimir bölgesi |
Samara Bölgesi |
|||
|
Altay Cumhuriyeti |
Volgograd bölgesi |
Saratov bölgesi |
|||
|
Dağıstan Cumhuriyeti |
Vologda Bölgesi |
Sakhalin bölgesi |
|||
|
İnguşetya Cumhuriyeti |
Voronej bölgesi |
Sverdlovsk bölgesi |
|||
|
Kabardey-Balkar Cumhuriyeti |
İvanovo bölgesi |
Smolensk bölgesi |
|||
|
Kalmıkya Cumhuriyeti |
Irkutsk bölgesi |
Tambov Bölgesi |
|||
|
Karaçay-Çerkes Cumhuriyeti |
Kaliningrad bölgesi |
Tver bölgesi |
|||
|
Karelya Cumhuriyeti |
Kaluga bölgesi |
Tomsk bölgesi |
|||
|
Komi Cumhuriyeti |
Kamçatka Krayı |
Tula bölgesi |
|||
|
Mari El Cumhuriyeti |
Tümen bölgesi |
||||
|
Mordovya Cumhuriyeti |
Kirov bölgesi |
Ulyanovsk bölgesi |
|||
|
Saha Cumhuriyeti (Yakutya) |
Kostroma bölgesi |
Çelyabinsk bölgesi |
|||
|
Kuzey Osetya Cumhuriyeti – Alania |
Kurgan bölgesi |
Zabaikailsky Krayı |
|||
|
Tataristan Cumhuriyeti |
Kursk bölgesi |
Yaroslavl bölgesi |
|||
|
Tyva Cumhuriyeti |
Moskova |
||||
|
Udmurt cumhuriyeti |
Lipetsk bölgesi |
Saint Petersburg |
|||
|
Hakasya Cumhuriyeti |
Magadan Bölgesi |
Yahudi Özerk (özerk) bölgesi |
|||
|
Çeçen Cumhuriyeti |
Moskova bölgesi |
Nenets Ot. semt |
|||
|
Çuvaş Cumhuriyeti |
Murmansk bölgesi |
Hantı-Mansiysk Özerk Bölgesi semt |
|||
|
Nijniy Novgorod Bölgesi |
Çukotka Özerk Cumhuriyeti semt |
||||
|
Krasnodar bölgesi |
Novgorod bölgesi |
Yamalo-Nenets Av. semt |
|||
|
Krasnoyarsk bölgesi |
Novosibirsk bölgesi |
||||
|
Primorsky Krayı |
Omsk bölgesi |
||||
|
Stavropol bölgesi |
Orenburg bölgesi |
||||
|
Habarovsk bölgesi |
Oryol Bölgesi |
||||
|
Amur bölgesi |
Penza bölgesi |
||||
|
Arhangelsk bölgesi |
Perma bölgesi |
||||
|
Astrahan bölgesi |
Pskov bölgesi |
|
Savaş malulleri |
İkinci Dünya Savaşı'nın başında diğer devletlerin limanlarında tutuklanan nakliye filosu gemilerinin mürettebatı |
||
|
Büyük katılımcılar Vatanseverlik Savaşı(İkinci Dünya Savaşı) |
|||
|
Savaş gazileri |
|||
|
Aktif ordunun parçası olmayan askeri birliklerde, kurumlarda, askeri eğitim kurumlarında, 22 Haziran 1941'den 3 Eylül 1945'e kadar en az 6 ay süreyle görev yapan askeri personel, SSCB'nin emir veya madalyalarını alan askeri personel Belirtilen dönemde hizmet için |
Ölen (ölen) engelli savaş gazilerinin aile üyeleri, İkinci Dünya Savaşı katılımcıları ve savaş gazileri, tesisin öz savunma gruplarının personeli ve yerel hava savunma acil durum ekipleri arasından İkinci Dünya Savaşı'nda öldürülenlerin aile üyeleri ve ölenlerin aile üyeleri Leningrad şehrinde hastane çalışanları ve klinikler |
||
|
"Kuşatılmış Leningrad Sakini" rozetini alan kişiler |
Engelli insanlar |
||
|
İkinci Dünya Savaşı sırasında hava savunma tesislerinde, yerel hava savunmasında, aktif cephelerin arka sınırları içindeki savunma yapılarının, deniz üslerinin, havaalanlarının ve diğer askeri tesislerin inşasında, aktif cephelerin operasyonel bölgelerinde, ön cephede çalışan kişiler demiryolları ve karayollarının bölümleri ve üyeleri |
Engelli çocuklar |
6 ay süreyle geçerlidir.
Hastanın engelli bir çocuk, grup I engelli olması ve ayrıca devlet sosyal yardımından yararlanma hakkına sahip kişiler olması halinde, 37. Maddenin 4. Kısmı hükümleri dikkate alınarak doldurulacaktır. Federal yasa 24 Temmuz 2009 tarih ve 213-FZ sayılı "Rusya Federasyonu'nun belirli yasama işlemlerinde değişiklik yapılması ve Rusya Federasyonu'nun Federal Kanunun kabul edilmesiyle bağlantılı olarak belirli yasama işlemlerinin (yasama düzenlemelerinin hükümleri) geçersiz kılınması hakkında" Sigorta katkıları hakkında Rusya Federasyonu Emeklilik Fonuna, Fon sosyal sigorta Rusya Federasyonu, Federal Zorunlu Fon sağlık Sigortası ve bölgesel zorunlu sağlık sigortası fonları.
6. İkamet edilen bölge__________________________________________
(arkadaki koda bakın)
7. En yakın bölge_______________________________________________________________
(Rusya Federasyonu'nun bir konusunun kodu, yalnızca konuların sınırına yakın yaşıyorsanız)
8. İkamet yerindeki iklim______________________________
(arkadaki koda bakın)
9. İkamet yerindeki iklim faktörleri ____________________________________________________________
(arkadaki koda bakın)
10. Avantaj kodu________________________________________________
11. Bir dizi sosyal hizmet alma hakkını belgeleyen belge
Numara _____ Seri _____ Yayın tarihi “___”_________20___
12. SNILS (Bireysel kişisel hesap sigorta numarası)________________________
13. Eskort**________________
14. Tıbbi geçmiş veya ayakta tedavi kartı numarası _______________________________________
15. Teşhis:
ICD-10 kodları__________________________________________
15.1. Tedavisi sanatoryuma gönderilen hastalık______________________
15.2. Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık___________
______________________________
15.3. Eşlik eden hastalıklar____________________________________________________
Özel tedavi için yer ve mevsim seçimini etkileyen hastalıkların formları, aşamaları, doğası hakkında ek bilgiler______________________________
Sanatoryum-tatil tedavisine yönlendirmeyi dışlayan genel bir kontrendikasyon yoktur.
16. Tedaviyi yapan doktor_______________
17.1. Sanatoryum-tatil yeri ____17.2. Ayakta tedavi-tatil ______
18. Tercih edilen tedavi yeri
Yerel sanatoryum_____________________________________________ veya
(yerel bir sanatoryumda tedavi tercih ediliyorsa “V”yi işaretleyin)
veya tatil köyleri__________________________________________________________________________
(tedavinin tercih edildiği bir veya daha fazla tesisi belirtin)
(tedavinin önerildiği mevsimleri “V” sembolü ile işaretleyin)
(isteğe bağlı)
20. Tedaviye katılan doktor ________________
(imza)
21. Bölüm başkanı ___________ veya VK____________ başkanı
(imza) (imza)
*6 ay geçerlidir.
** Hastanın üçüncü derece engelli vatandaş ve engelli çocuk olması durumunda doldurulacaktır.
Matbaa için! A4 formatı.
Ters taraf
Rusya Federasyonu'nun kurucu kuruluşlarının kanunu (Rusya Federasyonu'nun konusu)
| Kod | Rusya Federasyonu'nun konusu |
| 01 | Adıge Cumhuriyeti Başkurdistan Cumhuriyeti Buryatia Cumhuriyeti Altay Cumhuriyeti Dağıstan Cumhuriyeti İnguşetya Cumhuriyeti Kabardey-Balkar Cumhuriyeti Kalmıkya Cumhuriyeti Karaçay-Çerkes Cumhuriyeti Karelya Cumhuriyeti Komi Cumhuriyeti Mari El Cumhuriyeti Mordovya Cumhuriyeti Saha Cumhuriyeti (Yakutya) Kuzey Osetya Cumhuriyeti-Alanya Tataristan Cumhuriyeti Tyva Cumhuriyeti Udmurt cumhuriyeti Hakasya Cumhuriyeti Çeçen Cumhuriyeti Çuvaş Cumhuriyeti Altay bölgesi Krasnodar bölgesi Krasnoyarsk bölgesi Primorsky Krayı Stavropol bölgesi Habarovsk bölgesi Amur bölgesi Arhangelsk bölgesi Astrahan bölgesi Belgorod bölgesi Bryansk bölgesi Vladimir bölgesi Volgograd bölgesi Vologda Bölgesi Voronej bölgesi İvanovo bölgesi Irkutsk bölgesi Kaliningrad bölgesi Kaluga bölgesi Kamçatka bölgesi Kemerovo bölgesi Kirov bölgesi Kostroma bölgesi Kurgan bölgesi Kursk bölgesi Leningrad bölgesi Lipetsk bölgesi Magadan Bölgesi Moskova bölgesi Murmansk bölgesi Nijniy Novgorod Bölgesi Novgorod bölgesi Novosibirsk bölgesi Omsk bölgesi Orenburg bölgesi Oryol Bölgesi Penza bölgesi Perma bölgesi Pskov bölgesi Rostov bölgesi Ryazan Oblastı Samara Bölgesi Saratov bölgesi Sakhalin bölgesi Sverdlovsk bölgesi Smolensk bölgesi Tambov Bölgesi Tver bölgesi Tomsk bölgesi Tula bölgesi Tümen bölgesi Ulyanovsk bölgesi Çelyabinsk bölgesi Çita bölgesi Yaroslavl bölgesi Moskova Saint Petersburg Yahudi Özerk (özerk) bölgesi Aginsky Buryat otomobili. semt Komi-Permyak otomobili. semt Koryak oto. semt Nenets Ot. semt Taimyr (Dolgano-Nenets) oto. semt Ust-Ordynsky Buryat Özerk Bölgesi. semt Hantı-Mansiysk Özerk Bölgesi semt Çukotka Özerk Cumhuriyeti semt Evenki otomatik. semt Yamalo-Nenets Av. semt |
| Kod | Bir dizi sosyal hizmet almaya hak kazanan vatandaş kategorilerinin listesi |
| 01 | Savaş malulleri |
| 02 | Büyük Vatanseverlik Savaşı katılımcıları (İkinci Dünya Savaşı) |
| 03 | Savaş gazileri |
| 04 | Aktif ordunun parçası olmayan askeri birliklerde, kurumlarda, askeri eğitim kurumlarında, 22 Haziran 1941'den 3 Eylül 1945'e kadar en az 6 ay süreyle görev yapan askeri personel, SSCB'nin emir veya madalyalarını alan askeri personel Belirtilen süre boyunca hizmet için |
| 05 | "Kuşatılmış Leningrad Sakini" rozetini alan kişiler |
| 06 | İkinci Dünya Savaşı sırasında hava savunma tesislerinde, yerel hava savunmasında, aktif cephelerin arka sınırları içindeki savunma yapılarının, deniz üslerinin, havaalanlarının ve diğer askeri tesislerin inşasında, aktif cephelerin operasyonel bölgelerinde, ön cephede çalışan kişiler demiryolları ve karayollarının bazı bölümleri ve İkinci Dünya Savaşı'nın başında diğer devletlerin limanlarında tutuklanan nakliye filosu gemilerinin mürettebatı |
| 07 | Ölen (ölen) engelli savaş gazilerinin aile üyeleri, İkinci Dünya Savaşı katılımcıları ve savaş gazileri, tesisin öz savunma gruplarının personeli ve yerel hava savunma acil durum ekipleri arasından İkinci Dünya Savaşı'nda öldürülenlerin aile üyeleri ve ölenlerin aile üyeleri Leningrad şehrinde hastane çalışanları ve klinikler |
| 08 | Engelli insanlar |
| 09 | Engelli çocuklar |
Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 22 Kasım 2004 tarih ve 256 sayılı emrine Ek 3 No.
_________________________________________________________________________
OGRN________________________________
072/U-04 Sayılı TIBBİ DOKÜMANTASYON FORMU
Sanatoryum-tatil yeri kartı No.____
"__"den _________ 20__
Sanatoryum (ayakta tedavi) ve tatil yeri tedavisi için bir kuponun ibrazı üzerine verilir.
(tam ad)
2. Yayınlayan ______________________________________________________________
(tam ad)
3. Cinsiyet 3.1. Erkek____3.2. Dişi___
4. Doğum tarihi_____________
(gün ay yıl)
6. Hayır. tıbbi geçmiş veya ayakta tedavi kartı ___________________________
7. Zorunlu sağlık sigortası sistemindeki kimlik numarası___________________________
Yalnızca sosyal hizmet alan vatandaşlar için doldurulacaktır
Sayı _____ Seri _____ Yayın tarihi “___”__________20____
10. SNILS (bireysel kişisel hesap sigorta numarası) ___________________________________
11. Eskort*___________________________
(Eklenmesi gerekiyorsa “V” simgesiyle işaretleyin)
12. İş yeri, çalışma ____________________________________________________________
13. Bulunulan pozisyon, meslek _____________________________________________________
* Hastanın üçüncü derece engelli vatandaş olması durumunda doldurulacaktır.
Astar kesme
Ters taraf
14. Şikayetler, hastalığın süresi, tıbbi geçmişi, sanatoryum tedavisi dahil önceki tedaviler________________________________________________________________________________
15. Klinik, laboratuvar, radyolojik ve diğer çalışmalardan elde edilen veriler (tarihler) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Kadınlar için jinekolog görüşü zorunludur)
16. Teşhis:
16.1. Tedavisi için sanatoryuma gönderildiği hastalık ________________________________________________________________________________
16.2. Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık________
________________________________________________________________________________
16.3. Eşlik eden hastalıklar___________________________________________________
________________________________________________________________________________
ÇÖZÜM
17. Başlık sanatoryum-tatil organizasyonu ___________________________________
18. Tedavi 18.1. sanatoryum-tatil yeri ________ 18.2. ayakta tedavi tesisi____
(istediğinizi “V” ile işaretleyin)
19. Süre__________gün
20. Bilet No._________
21. Tedaviyi yapan doktor __________________
(imza)
22. Bölüm başkanı____________ veya VC başkanı_____________
(imza) (imza)
Kesme hattı
İade kuponu
Sağlık tesisi kartını veren sağlık kuruluşuna iade edilmek
1. Hasta _____________________________________________________________________
(tam ad)
2. Sanatoryum-tatil organizasyonundaydı OGRN SKO___________________________
3. _____'den ______ ____________ 20_______'ye kadar.
4. Başvuru anında teşhis:______________________________________________________________
ICD-10 kodları______________________________________________________________________________
4.1. Tedavisi için sanatoryuma gönderildiği hastalık_________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık____________
4.3. Eşlik eden hastalıklar_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Sanatoryumdan taburcu olduktan sonra teşhis:
5.1. Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık_______________________________________________________________________________
5.2. Eşlik eden hastalıklar________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(tedavi türleri, işlem sayısı, toleransları)
____________________________________________________________________________________
Sağlık tesisi bakımı standardından sapmaların nedenleri.
6.1. Evet____ 6.2. HAYIR _____
7. Epikriz _____________________________________________________________________
(anket verileri dahil)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Tedavi sonuçları: önemli iyileşme ____; gelişim____; değişiklik yok ____; bozulma ____
(istediğinizi “V” ile işaretleyin)
9. İşlemlerin iptalini gerektiren alevlenmelerin varlığı:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Katılan doktor _______________
(imza)
12. Baş hekim sanatoryum ve tatil yeri organizasyonu ___________
(imza)
Matbaa için! A4 formatı
Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 22 Kasım 2004 tarih ve 256 sayılı emrine ait Ek No. 4
Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı.
________________________________________________________________________
(tıbbi kurumun adı, adresi)
OGRN kodu__________________________
076/U-04 Sayılı TIBBİ DOKÜMANTASYON FORMU
Çocuklar için sanatoryum-tatil kartı No.____
"__"den _________ 20__
Sanatoryum (ayakta tedavi) ve tatil yeri tedavisi için bir kuponun ibrazı üzerine verilir.
Bu kart olmadan tur geçersizdir.
1. Tedaviyi yapan doktor ________________________________________________________________
2. Veren______________________________________________________________
(soyadı, adı, tam soyadı)
3. Cinsiyet 3.1. Erkek ____ 3.2. Dişi _____
(istediğinizi “V” ile işaretleyin)
4. Doğum tarihi __________________________
(gün ay yıl)
5. Adres _____________________________________________________________________
(daimi ikamet adresi, telefon)
6. No. gelişim öyküsü (hastalık)_________________________________________________
7. Zorunlu sağlık sigortası sistemindeki kimlik numarası_____________________________________________
Yalnızca sosyal hizmet alan vatandaşlar için doldurulacaktır
8. Avantaj kodu______________________
9. Bir dizi sosyal hizmet alma hakkını belgeleyen belge
Sayı _____ Seri _____ Yayın tarihi “___”__________20___
10. SNILS_________________________________
11. Eskort*_______
(Eklenmesi gerekiyorsa “V” simgesiyle işaretleyin)
12. Eğitim kurumu _________________________________________________
13. Ebeveynlerin iş yeri _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Tarih _____________________________________________________________________
(doğum ağırlığı, gelişim özellikleri,
________________________________________________________________________________
geçmiş hastalıklar, hangi yaşta)
_________________________________________________________________________________
* Hastanın engelli çocuk olması durumunda doldurulacaktır.
Ters taraf
15. Kalıtım _________________________________________________________________
16. Önleyici aşılar ___________________________________________________
(tarihleri belirtin)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Mevcut hastalığın tarihçesi _____________________________________________
[hangi yaştan itibaren hasta, özellikleri ve
__________________________________________________________________________________
seyrin niteliği, alevlenmelerin sıklığı, son alevlenme tarihi, tedavi
____________________________________________________________________________________
tedavi (nüksetmeyi önleme dahil)]
_____________________________________________________________________________________
18. Daha önce sanatoryum-tatil tedavisi kullandınız mı?
18.1. Evet ____ 18.2. Hayır____18.3. Kaç sefer _____________
(istediğinizi “V” ile işaretleyin)
19. Daha önce ziyaret edilen sanatoryum-tatil kuruluşunun adı, ziyaret tarihi ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Mevcut şikayetler ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Klinik, laboratuvar, radyolojik ve diğer çalışmalardan elde edilen veriler (tarihler) ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Teşhis:
ICD-10 kodları
22.1. Tedavisi için sanatoryuma gönderildiği hastalık___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık______________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Eşlik eden hastalıklar
ÇÖZÜM
23. Sanatoryum-tatil organizasyonunun adı _______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Tedavi 24.1. sanatoryum-tatil ____; 24.2. ayakta tedavi tesisi____
(istediğinizi “V” ile işaretleyin)
25. Kurs süresi _____ gün
26. Bilet No.__________
27. Tedaviye katılan hekim _________________________________
(imza)
28. Bölüm başkanı _________________ veya VC başkanı _________________
(imza) (imza)
Bu kart, tüm alanların açık bir şekilde doldurulması, imzaların okunaklı olması ve mühürün bulunması koşuluyla geçerlidir.
İade kuponu
Sanatoryum-tatil kartını veren sağlık kurumuna iade edilecek.
1. Çocuk _____________________________________________________________________
(çocuğun tam soyadı, adı, soyadı)
2. Bir sanatoryum-tatil organizasyonundaydı__________________________________________
(kuruluşun adı, adresi)
_________________________________________________________________________________
OGRN SKO____________________
3. “____”____________'den “____” _______'ye
(gün, ay) (gün, ay)
4. Sanatoryumdan taburcu olduktan sonra teşhis:
ICD-10 kodları______________________________________________________________________________
4.1. Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Eşlik eden hastalıklar _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(tedavi türleri, prosedür sayısı, tolere edilebilirlik)
5.1. Evet____5.2. HAYIR____
(ihtiyacınız olanı “V” ile işaretleyin)
5.2. Sanatoryum-tatil yeri bakımı standardından sapma nedenleri_________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Kesme hattı
6. Epikriz _____________________________________________________________________
(anket verileri dahil)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Tedavi sonuçları: önemli iyileşme ____; gelişim ____; değişiklik yok ____; bozulma ____
(istediğinizi “V” ile işaretleyin)
8. İşlemlerin iptalini gerektiren alevlenmelerin varlığı
8.1. Evet____8.2. HAYIR____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Hastalarla temas bulaşıcı hastalıklar ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Önceki eşlik eden hastalıklar ve ana ve eşlik eden hastalıkların alevlenmesi _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Tedaviye katılan doktor ______________
(imza)
13. Sanatoryum-resort organizasyonunun başhekimi______________
(imza)
* Yazdırmak için! A4 formatı.
Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 22 Kasım 2004 tarih ve 256 sayılı emrine Ek No. 5
070/U-04 No'lu "Kupon Alımına Yardım" Formu'nun DOLDURULMASINA İLİŞKİN TALİMATLAR
Kupon alma sertifikası ön bilgilendirme niteliğindedir, sanatoryum-tatil yeri kartının yerine geçmez ve ayakta tedavi bazında da sağlanabilen sanatoryum-tatil yeri tedavisi için Kuzey Kazakistan bölgesine girme hakkı vermez.
Kupon alma sertifikası, ayakta tedavi hizmeti veren sağlık kurumlarının doktorları tarafından doldurulur.
Kupon alma sertifikasının karanlık alanı (madde 6-13), yalnızca bir dizi sosyal hizmet almaya hak kazanan vatandaşlar için organizasyon ve metodoloji ofisinde "L" harfiyle doldurulur ve işaretlenir.
Kupon alma sertifikasının başlık sayfasında, kayıt belgesine uygun olarak sağlık kurumunun tam adı belirtilir.
Kupon almak için sertifika numarası, tıp kurumu tarafından belirlenen kupon almak için sertifikanın bireysel kayıt numarasıdır.
“İkamet Bölgesi” maddesinde, kupon alma sertifikasının arka tarafında yer alan Rusya Federasyonu konu başlıkları listesine uygun olarak, hastanın yaşadığı Rusya Federasyonu konusunun kodu belirtilmiştir.
“En yakın bölge” maddesi, yalnızca hastanın Rusya Federasyonu'nun başka bir konusunun sınırına yakın bir bölgede yaşaması durumunda doldurulur ve bu, Rusya Federasyonu'nun bu konusunun kodunu gösterir.
“İkamet yerindeki iklim” ve “İkamet yerindeki iklim faktörleri” paragraflarında, kupon alma belgesinin arka yüzünde verilen ikamet yerindeki iklimler listesine göre dijital kodlar belirtilir.
“Bireysel kişisel hesabın sigorta numarası (SNILS)” paragrafında, bireysel kişisel hesabın sigorta numarası, bir dizi sosyal hizmet alma hakkını belgeleyen belgede belirtilmiştir.
“Tıbbi geçmiş veya ayakta tedavi kartı numarası” paragrafında, bu belgelerin sağlık kurumu tarafından belirlenen kayıt numarası belirtilir.
“Tanı” maddesi ICD-10 (Uluslararası Hastalık Sınıflandırması) bilgilerine göre doldurulur. tıbbi belgeler hastalığın formları, aşamaları, doğası hakkında.
“Hastanın sanatoryuma tedavisi için gönderildiği hastalık” paragrafında, hastanın sanatoryuma tedavisi için gönderildiği hastalığın tanısı belirtilmektedir.
“Ana hastalık veya sakatlığa neden olan hastalık” paragrafı, ana hastalığın teşhisini ve engelli kişiler ve engelli çocuklar için engelliliğe neden olan hastalığın teşhisini gösterir.
“Eşlik eden hastalıklar” maddesi, eşlik eden hastalıkların teşhislerini gösterir.
"Tercih edilen tedavi yeri" ve "Tavsiye edilen tedavi mevsimleri" maddeleri isteğe bağlıdır.
Sertifika, ilgili hekimin, bölüm başkanının veya Kurum başkanının imzası ve tıp kurumunun yuvarlak mührü ile onaylanmıştır.
Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 22 Kasım 2004 tarih ve 256 sayılı emrine Ek No. 6
072/U-04 SAYILI “SANATORYUM VE TATİL KARTI” FORMUNUN DOLDURULMASINA İLİŞKİN TALİMATLAR
Bir sanatoryum-resort kartı, hasta tarafından ayakta tedavi bazında da sağlanabilen bir sanatoryum-resort tedavisi için bir kuponun ibraz edilmesi üzerine ilgili doktor tarafından verilir (bundan sonra sanatoryum-resort tedavisi olarak anılacaktır).
sağlık tesisi kartı;
İade kuponu.
Sanatoryum-tatil yeri kartı, ayakta tedavi hizmeti veren sağlık kurumlarının doktorları tarafından doldurulur.
Sanatoryum-resort kartının karanlık alanı (8-11. maddeler) organizasyon ve metodoloji ofisinde yalnızca bir dizi sosyal hizmet almaya hak kazanan vatandaşlar için doldurulur ve “L” harfiyle işaretlenir.
Soyadı, adı, soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi, Rusya Federasyonu'ndaki daimi ikamet adresi vatandaşın kimlik belgesine uygun olarak doldurulur.
“Tıbbi geçmiş veya ayakta tedavi kartı numarası” paragrafında, bu belgelerin sağlık kurumu tarafından belirlenen kayıt numarası belirtilmiştir.
Sağlık sigortası için “Zorunlu sağlık sigortası sisteminde kimlik numarası” paragrafında zorunlu sağlık sigortası poliçesi kimlik numarası, seri ve poliçe numarası için on iki karakterin belirlendiği, gönderilen poliçenin şekline uygun olarak belirtilir.
“Fayda Kodu” maddesi, 17 Temmuz 1999 tarihli ve 178-FZ sayılı “Devlet Hakkında Federal Kanunun 2. Bölümüne uygun olarak doldurulmuştur. sosyal Hizmetler" Kupon alma sertifikasının arkasında, bir dizi sosyal hizmet almaya hak kazanan vatandaş kategorilerinin bir listesi, kodları da belirterek verilmektedir. Belirtilen öğe, ilk anlamlı rakamın önüne sıfırlar konularak doldurulur.
Örnek: Bir dizi sosyal hizmet alma hakkına sahip bir vatandaş ikinci kategoriye aitse “Yardım Kodu” maddesine “002” girilir.
“Bir dizi sosyal hizmet alma hakkını belgeleyen belge” paragrafında, sunulan belgenin ayrıntılarına (sayı, seri, tarih) göre giriş yapılır.
Hastanın üçüncü derece iş görme engelli vatandaş olması durumunda “Refakat” maddesi doldurulur.
“Çalıştığı yer, öğrenim gördüğü yer” ve “Tuttuğu görev, mesleği” maddeleri hastanın kendi ağzından doldurulmaktadır.
“Şikâyetler, hastalık süresi, tıbbi öykü, sanatoryum-tatil tedavisi dahil önceki tedaviler” maddesi tıbbi belgelere ve hastanın sözlerine dayanarak doldurulur.
“Klinik, laboratuvar, radyolojik ve diğer çalışmaların verileri” maddesi, çalışma tarihinin zorunlu olarak belirtilmesi ile tıbbi belgeler esas alınarak doldurulur.
“Teşhis” maddesi, hastalığın formları, aşamaları ve doğası hakkında tıbbi belgelerden elde edilen bilgilere göre ICD-10'a uygun olarak doldurulur.
İade kuponu, sanatoryum-resort kartını veren sağlık kurumundaki hastalara sunulmak üzere sanatoryum-tatil organizasyonunun ilgili doktoru tarafından doldurulur (takip tedavisinin tamamlanmasından sonra - yerdeki ayakta tedavi kliniğine) ikamet).
Soyadı, adı, soyadı, Rusya Federasyonu topraklarında tanınan vatandaşın kimlik belgesine uygun olarak doldurulur.
Sanatoryum kartında belirtilen bilgilere göre “Kabulde teşhis” maddesi ICD-10'a uygun olarak doldurulur.
“Hastanın sanatoryuma tedavisi için gönderildiği hastalık” alt paragrafı, hastanın sanatoryuma tedavisi için gönderildiği hastalığın teşhisini gösterir.
“Engelliliğe neden olan ana hastalık veya hastalık” alt paragrafı, ana hastalığın teşhisini ve engelli kişiler için - engelliliğe neden olan hastalığın teşhisini gösterir.
“Eşlik eden hastalıklar” alt paragrafı, eşlik eden hastalıkların teşhislerini gösterir.
“Engelliliğe neden olan ana hastalık veya hastalık” alt paragrafı, ana hastalığın teşhisini ve engelli kişiler için - engelliliğe neden olan hastalığın teşhisini gösterir.
“Eşlik eden hastalıklar” alt paragrafı, eşlik eden hastalıkların teşhislerini gösterir.
Rusya Federasyonu Sağlık ve Sosyal Kalkınma Bakanlığı'nın 22 Kasım 2004 tarih ve 256 sayılı emrinin Ek No. 7'si
076/U-04 SAYILI “SANatoryum ve ÇOCUK TESİS KARTI” FORMUNUN DOLDURULMASINA İLİŞKİN TALİMATLAR
Çocuklar için bir sanatoryum-resort kartı, hastaya sanatoryum-resort tedavisi için bir kuponun sunulması üzerine ilgili doktor tarafından verilir ve bu aynı zamanda ayakta tedavi bazında da sağlanabilir (bundan sonra sanatoryum-resort tedavisi olarak anılacaktır).
Sağlık tesisi kartı formu aşağıdakilerden oluşur:
sağlık tesisi kartı;
İade kuponu.
Sanatoryum-tatil kartı, çocuklara ayakta tedavi hizmeti veren sağlık kurumlarının doktorları tarafından doldurulur.
Sanatoryum-resort kartının karanlık alanı (8-11. maddeler) organizasyon ve metodoloji ofisinde yalnızca bir dizi sosyal hizmet almaya hak kazanan vatandaşlar arasından çocuklar için doldurulur ve "L" harfiyle işaretlenir.
Sanatoryum-tatil yeri kartının başlık sayfasında, kayıt belgesine uygun olarak sağlık kurumunun tam adı belirtilir.
Sağlık tesisi kart numarası, sağlık kuruluşunun oluşturduğu bireysel sağlık tesisi kartı kayıt numarasıdır.
Soyadı, adı, soyadı, cinsiyeti, doğum tarihi, Rusya Federasyonu'ndaki daimi ikamet adresi vatandaşın kimlik belgesine uygun olarak doldurulur.
“Gelişme tarihi (hastalık) numarası” paragrafında bu belgenin tıp kurumu tarafından oluşturulan kayıt numarası belirtilmiştir.
Sigorta için “Zorunlu sağlık sigortası sisteminde kimlik numarası” maddesinde tıbbi politika Zorunlu sağlık sigortası, seri ve poliçe numarası için on iki karakterin belirlendiği, ibraz edilen poliçenin şekline uygun kimlik numarasını belirtir.
“Yardım Kodu” maddesi, 17 Temmuz 1999 tarihli ve 178-FZ sayılı “Devlet Sosyal Yardımı Hakkında” Federal Kanunun 2. Bölümüne uygun olarak doldurulmuştur. Kupon alma sertifikasının arkasında, bir dizi sosyal hizmet almaya hak kazanan vatandaş kategorilerinin bir listesi, kodları da belirterek verilmektedir. Belirtilen öğe, ilk anlamlı rakamın önüne sıfırlar konularak doldurulur.
Örnek: Bir dizi sosyal hizmet alma hakkına sahip bir vatandaş ikinci kategoriye aitse “Yardım Kodu” maddesine “002” girilir.
“Bir dizi sosyal hizmet alma hakkını belgeleyen belge” paragrafında, sunulan belgenin ayrıntılarına (sayı, seri, tarih) göre giriş yapılır.
“Bireysel kişisel hesabın sigorta numarası (SNILS)” paragrafında, bireysel kişisel hesabın sigorta numarası, bir dizi sosyal hizmet alma hakkını belgeleyen belgede belirtilmiştir.
Hastanın engelli çocuk olması durumunda “Eşlik” maddesi doldurulur.
“Eğitim kurumu” ve “Ebeveynin çalışma yeri” maddeleri çocuğa eşlik eden kişinin sözlerinden doldurulur.
Maddeler “Öykü”, “Kalıtım”, “Koruyucu aşılar”, “Mevcut hastalığın anamnezi”, “Daha önce sanatoryum-resort tedavisi kullandınız mı”, “Daha önce ziyaret ettiğiniz sanatoryum-resort kuruluşunun adı, ziyaret tarihi”, “ Klinik, laboratuvar, radyolojik ve diğer çalışmaların verileri (tarihler)” çocuğun gelişim geçmişine (hastalığı) ve diğer tıbbi belgelere göre doldurulur.
Hastalığın formları, evreleri ve doğasına ilişkin tıbbi belgelere göre “Teşhis” maddesi ICD-10'a uygun olarak doldurulur.
“Hastanın sanatoryuma tedavisi için gönderildiği hastalık” alt paragrafı, hastanın sanatoryuma tedavisi için gönderildiği hastalığın teşhisini gösterir.
“Eşlik eden hastalıklar” alt paragrafı, eşlik eden hastalıkların teşhislerini gösterir.
Sanatoryum-resort kartı, ilgili hekimin, bölüm başkanının veya Kurum başkanının imzası ve tıp kurumunun yuvarlak mührü ile onaylanmıştır.
İade kuponu, sanatoryum-tatil yeri kartını veren sağlık kurumuna sunulmak üzere sanatoryum-tatil organizasyonunun ilgili doktoru tarafından doldurulur.
Sanatoryum ve tatil yeri organizasyonunun tam adı, kayıt belgesine uygun olarak iade kuponunun başlık sayfasında belirtilir.
Çocuğun soyadı, adı ve soyadı, Rusya Federasyonu topraklarında tanınan vatandaşın kimlik belgesine uygun olarak doldurulur.
Sanatoryum organizasyonunun hastalığın seyri, formları, aşamaları ve doğası hakkındaki tıbbi belgelerine göre “Sanatoryumdan taburcu olduktan sonra teşhis” maddesi ICD-10'a uygun olarak doldurulur.
“Engelliliğe neden olan ana hastalık veya hastalık” alt paragrafı, ana hastalığın teşhisini ve engelli çocuklar için - engelliliğe neden olan hastalığın teşhisini gösterir.
“Eşlik eden hastalıklar” alt paragrafı, eşlik eden hastalıkların teşhislerini gösterir.
“Yapılan Tedavi” bölümünde sanatoryum kitabından bilgiler belirtilmiştir. Tedavi türleri veya prosedür sayısı, önerilen sanatoryum-resort bakımı standardını karşılamıyorsa, ilgili doktor, "Sanatoryum-resort bakımı standardından sapma nedenleri" paragrafındaki nedenleri belirten bir not yazar.
“Epikriz” maddesi, sanatoryum-tatil yeri organizasyonunda hastanın aldığı tedavi ve sanatoryum kitabının verilerine, tıbbi belgelere ve hastanın nesnel durumuna dayanarak taburculuk sırasındaki durumu hakkında bilgileri belirtir.
“Tedavi sonuçları”, “İşlemlerin iptalini gerektiren alevlenmelerin varlığı” ve “Tedavi için öneriler” maddeleri ileri tedavi» “Epikriz” paragrafında belirtilen verilere göre doldurulur.
Sanatoryum-resort organizasyonunda kalış sırasında bulaşıcı hastalarla temas varsa, “Bulaşıcı hastalığı olan hastalarla temaslar” paragrafında hastalığın tarihini ve teşhisini belirten bir not yapılır.
“Transfer edilen eşzamanlı hastalıklar ve ana ve eşlik eden hastalıkların alevlenmesi” maddesi tıbbi dokümantasyon verilerine dayanarak doldurulur.
İade kuponu, ilgili hekimin, başhekimin imzaları ve sanatoryum-tatil organizasyonunun yuvarlak mührü ile onaylanmıştır.
