Kardiyak asoratlar bilan septik shok. Reanimatsiyada septik shok

Sepsis bugungi kunda asosiy tibbiy muammo bo'lib, ushbu kasallikning patogenezida turli xil kashfiyotlar va davolashning yangi tamoyillarini qo'llashga qaramay, o'limning asosiy sabablaridan biri bo'lib qolmoqda. Sepsisning og'ir asorati septik shokdir.

Septik shok - bu patogenlar yoki ularning toksinlarining qon oqimiga kirib borishi bilan bog'liq bo'lgan ekstremal omil ta'siri natijasida yuzaga keladigan murakkab patofiziologik jarayon bo'lib, u to'qimalar va organlarga zarar etkazish bilan birga o'ziga xos bo'lmagan moslashish mexanizmlarining haddan tashqari noadekvat kuchlanishiga olib keladi. va gipoksiya, to'qimalarning hipoperfuziyasi va chuqur metabolik kasalliklar bilan birga keladi.

Adabiyotda septik shok odatda deyiladi yuqumli-toksik, bakteriotoksik yoki endotoksik zarba. Bu shuni ta'kidlaydiki, bu turdagi zarba faqat massiv bakteriemiya, bakterial hujayralarning kuchli parchalanishi va tomirlar to'shagining hajmini tartibga solishni buzadigan endotoksinlarning chiqishi bilan yuzaga keladigan umumiy infektsiyalarda rivojlanadi. Septik shok nafaqat bakterial, balki virusli infektsiyalar, protozoa infestatsiyasi, qo'ziqorin sepsisi va boshqalar bilan ham rivojlanishi mumkin. Umumiy klinik amaliyotda muammo septik shok Hozirgi vaqtda septik kasalliklarning keng tarqalishi tufayli alohida ahamiyat kasb etdi. So'nggi yillarda sepsis bilan og'rigan bemorlar soni 4-6 marta ko'paydi. Bunga raqobatbardosh florani bostiradigan va ularga sezgir bo'lmagan patogenlarni tanlash uchun sharoit yaratadigan antibiotiklardan keng tarqalgan, ko'pincha irratsional foydalanish, shuningdek, himoya mexanizmlarini inhibe qiluvchi glyukokortikosteroidlar va immunosupressantlardan foydalanish yordam berdi. Bemorlarning o'rtacha yoshining oshishi, shuningdek, sepsis etiologiyasida antibiotiklarga chidamli "kasalxona" florasining ustunligi muhim rol o'ynaydi.

Nozokomial sepsis va septik shokning rivojlanishiga turli omillar sabab bo'lishi mumkin. INFEKTSION ehtimoli va septik shokni rivojlanish xavfi ba'zi diagnostik va terapevtik muolajalar va tomir ichiga yuboriladigan suyuqliklarning ifloslanishi bilan bog'liq. Septik holatlarning katta foizi operatsiyadan keyingi asoratlar bilan bog'liq. Pankreatit, yog 'emboliyasi, gemorragik shok, ishemiya va to'qimalarning shikastlanishiga olib keladigan turli xil jarohatlar kabi ba'zi favqulodda vaziyatlar sepsis rivojlanish ehtimolini oshirishi mumkin. O'zgarishlar bilan murakkablashgan surunkali kasalliklar immunitet tizimi, umumiy infektsiya xavfini oshirishi mumkin. Septik shokning etiologiyasida ko'pincha gram-manfiy infektsiya (65-70% hollarda) ustunlik qiladi, ammo u gram-musbat bakteriyalar keltirib chiqaradigan sepsis bilan ham rivojlanishi mumkin.

Molekulyar biologiya va immunologiya sohasidagi yutuqlar septik shokning ko'plab patogenetik mexanizmlarini tushunish imkonini berdi. Hozirgi vaqtda infektsiyaning o'zi sepsisga xos bo'lgan ko'plab patologik o'zgarishlarning bevosita sababi emasligi isbotlangan. Ehtimol, ular tananing infektsiyaga va boshqa omillarga bo'lgan munosabati natijasida paydo bo'ladi. Bu javob turli xil endogenlarning kuchayishi bilan bog'liq molekulyar moddalar, bu sepsis patogenezini qo'zg'atadi. Agar normal holatda bunday molekulyar reaktsiyalarni moslashish reaktsiyalari deb hisoblash mumkin bo'lsa, sepsis paytida ularning haddan tashqari faollashishi zarar etkazadi. Ma'lumki, bu faol molekulalarning ba'zilari to'g'ridan-to'g'ri maqsadli organning endotelial membranasida ajralib chiqishi mumkin, bu endotelial shikastlanishga olib keladi va organ disfunktsiyasini keltirib chiqaradi.

Septik reaktsiyalarda ishtirok etadigan endotelial shikastlanishning ba'zi ma'lum vositachilari:

o'simta nekrotizan omil (TNF);

interleykinlar (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);

trombotsitlarni faollashtiruvchi omil (PAF);

leykotrienlar (B4, C4, D4, E4);

tromboksan A2;

prostaglandinlar (E2, E12);

prostatsiklin;

interferon gamma.

Endotelial shikastlanishning yuqorida qayd etilgan mediatorlari bilan bir qatorda, yallig'lanish reaktsiyasining tarkibiy qismlariga aylangan sepsis va septik shok patogenezida ko'plab boshqa endogen va ekzogen mediatorlar ishtirok etadi.

Septik yallig'lanish reaktsiyasining potentsial vositachilari:

endotoksin;

ekzotoksin, gram-manfiy bakteriyaning hujayra devorining bir qismi;

komplement, araxidon kislotasi almashinuvi mahsulotlari;

polimorfonukulyar leykotsitlar, monositlar, makrofaglar, trombotsitlar;

gistamin, hujayra yopishish molekulalari;

koagulyatsiya kaskadi, fibrinolitik tizim;

toksik kislorod metabolitlari va boshqa erkin radikallar;

kallikrein-kinin tizimi, katexolaminlar, stress gormonlari.

Septik jarayonning rivojlanishi sepsis mediatorlari bir-biri bilan o'zaro ta'sir qilishi, bir-birini faollashtirishi bilan murakkablashadi. Binobarin, septik shokning rivojlanishida shokning boshqa turlaridan farqli o'laroq, endotoksinning organizmning vositachi tizimlari bilan o'zaro ta'siri muhim rol o'ynaydi. Septik shok, xuddi anafilaktik shok kabi, immunopatologik holat bo'lib, bu "infektsiyaga" javoban, fagotsitoz buzilgan yoki kamayganida, qonda blokirovka qiluvchi moddalar paydo bo'lganda va ikkilamchi immunitet tanqisligi rivojlanadi. Endotoksin shuningdek, gomeostazning buzilishidan keyin ham saqlanib turadigan makrofaglar va kaskad tizimlarining induktori rolini o'ynaydi. Ushbu o'zgarishlarning rivojlanishida etakchi rol TNF, interleykinlar (IL-1, IL-6, IL-8) va boshqalarga tegishli. Bundan tashqari, mikroblarning kirib kelishi va toksemiya tezda chuqur metabolik, endokrin va qon aylanishining buzilishiga olib keladi.

Septik shok paytida gemodinamika va kislorod tashishning buzilishi markaziy o'rinlardan birini egallaydi va juda murakkab. Ba'zi tadqiqotchilarning ta'kidlashicha, septik shokda etiologik va patogenetik omillarning bir vaqtning o'zida va ko'p yo'nalishli ta'siri normal qon bosimi va yuqori CO kontsentratsiyasi fonida ham qon oqimi va organlar perfuziyasining taqsimlanishining buzilishiga olib keladi. Shokda mikrosirkulyatsiya buzilishi birinchi o'ringa chiqadi va arterial gipotenziya septik shokning kech belgisidir.

Septik shokning rivojlanish bosqichlarini tavsiflovchi qon aylanishining buzilishining ikkita asosiy sindromi mavjud - giperdinamik va gipodinamiya. Uchun erta bosqich Qon aylanishining giperdinamiyasi bilan kechadigan septik shok odatda qon tomirlarining umumiy qarshiligining pasayishi bilan refleksli ravishda (baroreseptorlardan) CO ning ortishi va yurak faoliyati bilan tavsiflanadi. Bu tez to'planadigan bakterial flora va endotoksinlarning yurak-qon tomir tizimi va hujayra metabolizmiga bevosita ta'siri bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Periferik qon tomir qarshiligining pasayishi sabablari past qarshilikli arteriovenoz shuntlarning ochilishi va ular orqali qonning to'g'ridan-to'g'ri chiqishi hisoblanadi. Shu bilan birga, kislorod iste'moli va uni etkazib berish indeksi sezilarli darajada oshadi, kislorodni olish esa normal chegaralarda. Septik shokning keyingi namoyon bo'lishi simpatik-adrenal, gipofiz-adrenal, kallikrein-kinin va boshqa gomeostazni tartibga solish tizimlarida sezilarli o'zgarishlar bilan tavsiflanadi. Septik shokning keyingi bosqichi giperdinamik qon aylanish rejimi va kislorod tashishning buzilishi bilan tavsiflanadi. Shokning ushbu bosqichida yurak faoliyatining ortishi saqlanib qoladi: chap qorincha ishi sezilarli darajada oshadi, ammo CI odatdagidan biroz yuqoriroqdir. Alfa-adrenomimetik ta'siri vazokonstriksiyani kuchaytiruvchi norepinefrin faolligining ustunligi natijasida periferik tomirlarning umumiy qarshiligi ortadi. Buning muqarrar oqibati to'qimalarning gipoksiyasini rivojlantiradi. Kislorod iste'moli va uni to'qimalarga etkazib berish indeksi kamayadi va kislorodning ekstraktsiyasi sezilarli darajada oshadi. Kisloroddan foydalanish blokadasi laktat to'planishi bilan subhujayra darajasida rivojlanadi.

Septik shok rivojlanishining keyingi bosqichlarida, qonning uzoq muddatli vazokonstriksiyasiga va periferiyadagi qayta taqsimlanishiga qaramay, oldingi yukning pasayishi kuzatiladi, bu kapillyar ishlaydigan yotoqning vayron bo'lishi va eng muhimi, suyuqlikning ekstravazatsiyasi bilan izohlanadi. Bu ikkilamchi gipovolemik sindromning rivojlanishini aniqlaydi. Miyokard depressiyasi bilan birgalikda gipovolemiya gipodinamiya sindromini hosil qiladi. Gipodinamik qon aylanish rejimining bosqichi CO ning past darajasi, kislorodni etkazib berish va ikkinchisining ekstraktsiyasining kuchayishi fonida iste'mol qilish bilan tavsiflanadi. Kislorod ekstraktsiyasi keskin pasayadi terminal bosqichi zarba. Kislorodni etkazib berish va iste'mol qilishning kamayishi fonida kislorod ekstraktsiyasining sezilarli darajada oshishi nafaqat perfuzion etishmovchilik va gipoksiya, balki hujayra metabolizmi va kisloroddan foydalanishning sezilarli darajada buzilishi bilan ham bog'liq. Septik shokning gipodinamik bosqichida umumiy qon tomir qarshiligining oshishi bilan kompensatsion vazokonstriksiya ham kuzatilishi mumkin. O'pka tomirlarining qarshiligi va o'pka gipertenziyasining sezilarli darajada oshishi miyokard etishmovchiligining rivojlanishida qo'shimcha omillarga aylanadi.

Septik shokda gemodinamik buzilishlarning o'ziga xosligini belgilovchi omil mikrofloraning xususiyatlari emas, balki immunitet tizimining shikastlanishi katta rol o'ynaydigan bemor tanasining tizimli reaktsiyasi ekanligi aniqlandi. Gram-musbat va gram-manfiy bakteriemiya bilan giper- va gipodinamik sindromlar deyarli bir xil chastotada kuzatiladi.

Shuni ta'kidlash kerakki, septik shokda asosiy maqsad organ - o'pka birinchi bo'lib zarar ko'radi. O'pka disfunktsiyasining asosiy sababi mediatorlar va yallig'lanish omillari ta'sirida endoteliyning shikastlanishi natijasida yuzaga keladi, bu qon tomirlarining o'tkazuvchanligini oshiradi, ularning mikroembolizatsiyasi va kapillyar kengayishiga olib keladi. Hujayra membranasi o'tkazuvchanligining o'zgarishi past molekulyar og'irlikdagi moddalar va makroionlarning transmembran oqimiga olib kelishi mumkin, bu esa hujayra funktsiyasining buzilishi bilan birga keladi. Shunday qilib, interstitsial o'pka shishi rivojlanadi.

Endotelial shikastlanish yuzaga kelgandan so'ng, maqsadli organlar va to'qimalarda ko'p a'zolar etishmovchiligini rivojlanish ehtimoli ko'proq. O'pka disfunktsiyasi birinchi navbatda jigar etishmovchiligi, so'ngra shakllanadigan buyrak etishmovchiligi bilan kuzatilishi mumkin ko'p organ etishmovchiligi sindromi(SPON). MODS rivojlanishi bilan har bir organ etarli darajada ishlay olmaydi, bu esa tananing boshqa organlari va tizimlariga zararli ta'sir ko'rsatadigan yangi omillarning paydo bo'lishiga olib keladi.

Septik shok patogenezida mikrosirkulyatsiyaning buzilishi eng muhim aloqa hisoblanadi. Ular nafaqat vazokonstriksiya, balki qonning agregat holatining sezilarli darajada yomonlashishi, uning reologik xususiyatlarining buzilishi va tarqalgan tomir ichidagi koagulyatsiya (DIC) sindromi yoki trombogemorragik sindromning rivojlanishi bilan ham yuzaga keladi. Septik shok barcha metabolik tizimlarning buzilishiga olib keladi. Uglevodlar, oqsillar va yog'lar almashinuvi buziladi, normal energiya manbalaridan foydalanish - glyukoza va yog 'kislotalari. Bunday holda, mushak oqsilining aniq katabolizmi sodir bo'ladi. Umuman olganda, metabolizm anaerob yo'lga o'tadi.

Shunday qilib, septik shokning patogenezi gumoral tartibga solish, metabolizm, gemodinamik va kislorod tashishning chuqur va progressiv buzilishlariga asoslanadi. Ushbu buzilishlarning o'zaro bog'liqligi tananing moslashish imkoniyatlarini to'liq yo'q qilish bilan shafqatsiz doiraning shakllanishiga olib kelishi mumkin. Ushbu shafqatsiz doiraning rivojlanishining oldini olish septik shok bilan og'rigan bemorlarga intensiv terapiyaning asosiy maqsadi hisoblanadi.

Klinik rasm. Septik shokning zararli omillari ta'sirida hayotiy muhim organlarning funktsiyalaridagi o'zgarishlar dinamik patologik jarayonni hosil qiladi, uning klinik belgilari markaziy asab tizimi, o'pka gazlari almashinuvi, periferik va markaziy qon aylanishining disfunktsiyasi shaklida namoyon bo'ladi. va keyinchalik organlarning shikastlanishi shaklida.

Yallig'lanish manbasidan infektsiyaning tarqalishi yoki endotoksinning qon oqimiga kirishi septik shokning birlamchi mexanizmini ishga tushiradi, bunda infektsiyaning pirojenik ta'siri va birinchi navbatda, endotoksin namoyon bo'ladi. 38-39 ° C dan yuqori gipertermiya va titroq titroq septik shok tashxisining asosiy belgilaridir. Ko'pincha, haddan tashqari darajaga yetadigan va ma'lum bir yoshga xos bo'lmagan (keksa bemorlarda 40-41 ° C), shuningdek, polipnea va o'rtacha qon aylanishining buzilishi, asosan taxikardiya (yurak urishi ko'proq) tez-tez, asta-sekin o'sib boruvchi qizg'in yoki tartibsiz turdagi isitma. daqiqada 90 dan ortiq), travma va jarrohlik uchun reaktsiya hisoblanadi. Ba'zida bunday alomatlar mahalliy infektsiyani tashxislash uchun asos bo'lib xizmat qiladi. Biroq, septik shokning bu bosqichi "issiq normotenziya" deb ataladi va ko'pincha tashxis qo'yilmaydi. Markaziy gemodinamikani o'rganayotganda, septik shokning dastlabki bosqichiga xos bo'lgan kislorod tashish (RTC 800 ml / min / m2 yoki undan ko'p) buzilmagan holda giperdinamik qon aylanish rejimi (CI 5 l / min / m2 dan ortiq) aniqlanadi.

Jarayon davom etar ekan, septik shokning ushbu klinik bosqichi tana haroratining maksimal ko'tarilishi, titroq va bemorning ruhiy holatining o'zgarishi (hayajon, tashvish, noto'g'ri xatti-harakatlar) bilan tavsiflangan "issiq gipotenziya" bosqichi bilan almashtiriladi. va ba'zan psixoz). Bemorni tekshirganda teri issiq, quruq, giperemik yoki pushti rangga ega. Nafas olishning buzilishi giperventiliya sifatida ifodalanadi, bu keyinchalik nafas olish alkaloziga va nafas olish mushaklarining charchashiga olib keladi. Taxikardiya minutiga 120 marta yoki undan ko'p bo'lib, u pulsning yaxshi to'lishi va gipotenziya bilan birga keladi (Adsist.< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обычно не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспечить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м2) не обеспечивает должной потребности в кислороде.

Ko'pincha gemodinamik va nafas olish tizimidagi o'zgarishlar ovqat hazm qilish traktining ishida aniq buzilishlar bilan birlashtiriladi: dispeptik kasalliklar, og'riq (ayniqsa, qorinning yuqori qismida), diareya, bu serotonin almashinuvining o'ziga xos xususiyatlari bilan izohlanishi mumkin, qon oqimining dastlabki o'zgarishlari. çölyak tomirlarining maydoni va ko'ngil aynishi va qayt qilishning markaziy mexanizmlarini faollashtirish. Septik shokning ushbu bosqichida diurezning pasayishi kuzatiladi, ba'zida oliguriya darajasiga etadi (siydik miqdori 25 ml / soat dan kam).

Klinik rasm kech bosqich septik shok ongning buzilishi, o'pka gazlari almashinuvining og'ir buzilishi, periferik va markaziy qon aylanishining buzilishi, jigar va buyrak etishmovchiligi belgilari bilan organ patologiyasi bilan tavsiflanadi. Septik shokning ushbu bosqichining tashqi ko'rinishlari "sovuq gipotenziya" deb ataladi. Bemorni tekshirganda, ongning qorayishiga, koma rivojlanishiga e'tibor qaratiladi; rangparlik teri; akrosiyanoz, ba'zan sezilarli; Oligoanuriya. Og'ir taxipnea (daqiqada 40 dan ortiq nafas olish) havo etishmasligi hissi bilan birlashtiriladi, bu hatto kislorodli terapiya bilan ham kamaymaydi; Nafas olish odatda yordamchi mushaklarni o'z ichiga oladi.

Chills va gipertermiya tana haroratining pasayishi bilan almashtiriladi, ko'pincha uning subnormal raqamlarga tanqidiy tushishi. Distal ekstremitalarning teri harorati, hatto teginish uchun ham, odatdagidan sezilarli darajada past. Tana haroratining pasayishi kuchli terlash shaklida aniq vegetativ reaktsiya bilan birlashtiriladi. Sovuq, rangpar siyanotik, nam qo'llar va oyoqlar umumiy infektsiyaning noqulay kursining patognomonik belgilaridan biridir. Shu bilan birga, venoz qaytishning pasayishining nisbiy belgilari periferik venoz teri osti tarmog'ining dezolatsiyasi shaklida aniqlanadi. Tez-tez, daqiqada 130-160, zaif to'ldirish, ba'zan aritmik, puls tizimli qon bosimining tanqidiy pasayishi bilan, ko'pincha kichik zarba amplitudasi bilan birlashtiriladi.

Organlarning shikastlanishining eng erta va aniq belgisi - azotemiya va oligoanuriya (diurez 10 ml / soat dan kam) kabi og'ir alomatlar bilan kechadigan buyrak funktsiyasining progressiv buzilishi.

Oshqozon-ichak traktining shikastlanishi dinamik ichak tutilishi va oshqozon-ichakdan qon ketish shaklida namoyon bo'ladi, bu klinik rasm septik shok hatto peritoneal kelib chiqishi bo'lmagan hollarda ham ustun bo'lishi mumkin. Jigarning shikastlanishi sariqlik va giperbilirubinemiya ko'rinishi bilan tavsiflanadi.

Gemoglobin kontsentratsiyasi >100 g/l, SaO2 >90% va CI>2,2 l/min/m2 bo‘lganida organizmni kislorod bilan ta’minlash umuman olganda qabul qilingan. Biroq, periferik qon oqimining aniq qayta taqsimlanishi va periferik manyovr bilan og'rigan bemorlarda kislorod bilan ta'minlash, hatto bu ko'rsatkichlar bilan ham, etarli darajada bo'lmasligi mumkin, natijada yuqori kislorod qarzi bilan gipoksiya paydo bo'ladi, bu septik shokning gipodinamik bosqichiga xosdir. To'qimalarning kislorodni ko'p iste'mol qilishi, ikkinchisining kam tashilishi bilan birgalikda noxush oqibatlarga olib kelishi mumkinligini ko'rsatadi, kislorod iste'molining ko'payishi esa uning tashilishining ko'payishi deyarli barcha zarba turlari uchun qulay belgidir.

Ko'pgina klinisyenler sepsisning asosiy ob'ektiv diagnostik mezonlari periferik qondagi o'zgarishlar va metabolik kasalliklar deb hisoblashadi. Qonning eng xarakterli o'zgarishlari: neytrofil siljish bilan leykotsitoz (12 x 109 / l), keskin "yosharish" leykotsitlar formulasi va leykotsitlarning toksik donadorligi. Shu bilan birga, periferik qonning ma'lum parametrlari buzilishlarining o'ziga xos emasligini, ularning qon aylanishining gomeostazasiga bog'liqligini, kasallikning doimiy o'zgaruvchan klinik ko'rinishini va terapevtik omillarning ta'sirini esga olish kerak. Septik shokning xarakterli ob'ektiv mezonlari intoksikatsiyaning leykotsitlar indeksining oshishi (LII>10) va trombotsitopeniya bilan leykotsitoz bo'lishi mumkinligi odatda qabul qilinadi. Ba'zida leykotsitlar reaktsiyasining dinamikasi to'lqinga o'xshash xususiyatga ega: boshlang'ich leykotsitoz leykopeniya bilan almashtiriladi, ruhiy va dispeptik kasalliklarga to'g'ri keladi, polipneaning paydo bo'lishi va keyin yana leykotsitozning tez o'sishi kuzatiladi. Ammo bu holatlarda ham LII qiymati asta-sekin o'sib boradi. Ushbu ko'rsatkich quyidagi formula bo'yicha hisoblanadi:

Bu erda S - segmentlangan neytrofillar, P - tarmoqli neytrofillar, Yu - yosh, Mi - miyelotsitlar, Pl - plazma hujayralari, Mo - monositlar. Li - limfotsitlar, E - eozinofiller.

Indeksning normal qiymati 1 atrofida o'zgarib turadi. LII ning 4-9 gacha ko'tarilishi endogen intoksikatsiyaning muhim bakterial komponentini ko'rsatadi, indeksning 2-3 gacha o'rtacha o'sishi infektsion jarayonning cheklanishi yoki ustun to'qimalarning parchalanishini ko'rsatadi. Yuqori LII bilan leykopeniya har doim tashvish beruvchi alomat septik shok.

Septik shokning kech bosqichida gematologik tadqiqotlar odatda o'rtacha anemiyani (Hb 90-100 g / l), 40x109 / l gacha va undan yuqori bo'lgan giperleykotsitozni LII ning maksimal o'sishi bilan 20 va undan ortiq darajaga ko'taradi. Ba'zida eozinofillar soni ortadi, bu esa leykotsitlar formulasining neytrofillarning etuk bo'lmagan shakllariga aniq siljishiga qaramasdan, LII ni kamaytiradi. Neytrofil siljishning yo'qligi bilan leykopeniya kuzatilishi mumkin. Leykotsitlar reaktsiyasini baholashda limfotsitlarning mutlaq kontsentratsiyasining pasayishiga e'tibor berish kerak, bu normal qiymatdan 10 baravar va undan ko'p past bo'lishi mumkin.

Standart laboratoriya monitoringi ma'lumotlari orasida metabolik gomeostaz holatini tavsiflovchi ko'rsatkichlar e'tiborga loyiqdir. Metabolik kasalliklarning eng keng tarqalgan tashxisi CBS, qon gazlaridagi o'zgarishlarni kuzatish va qondagi laktat kontsentratsiyasini baholashga asoslangan. Qoida tariqasida, CBS buzilishlarining tabiati va shakli, shuningdek, laktat darajasi shokning og'irligi va rivojlanish bosqichiga bog'liq. Qondagi laktat va endotoksin kontsentratsiyasi o'rtasida, ayniqsa septik shokda juda aniq korrelyatsiya mavjud.

Septik shokning dastlabki bosqichlarida qon CBSni tekshirishda kompensatsiyalangan yoki subkompensatsiyalangan metabolik atsidoz ko'pincha gipokapniya fonida aniqlanadi va yuqori daraja laktat, uning konsentratsiyasi 1,5-2 mmol / l yoki undan ko'pga etadi. Septisemiyaning dastlabki bosqichida vaqtinchalik nafas olish alkalozi eng xarakterlidir. Ba'zi bemorlarda metabolik alkaloz kuzatiladi. Septik shok rivojlanishining keyingi bosqichlarida metabolik atsidoz kompensatsiyalanmagan bo'lib qoladi va asos etishmovchiligi tufayli ko'pincha 10 mmol / l dan oshadi. Laktat atsidemiya darajasi 3-4 mmol / l yoki undan ko'pga etadi va septik shokning qaytarilishining mezoni hisoblanadi. Qoida tariqasida, PaO2, SaO2 ning sezilarli pasayishi va natijada qonning kislorod sig'imining pasayishi aniqlanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, atsidozning og'irligi ko'p jihatdan prognoz bilan bog'liq.

Septik shok diagnostikasi va davolashda markaziy gemodinamika (MOS, SV, SI, OPSS va boshqalar) va kislorod tashish (a-V - kislorod, CaO2, PaO2, SaO2 farqi) ko'rsatkichlarini dinamik ravishda aniqlash tobora zarur bo'lib bormoqda. ), bu zarba bosqichini va tananing kompensatsion zaxiralarini baholash va aniqlash imkonini beradi. SI organizmdagi kislorodni tashish va to'qimalar almashinuvining xususiyatlarini tavsiflovchi boshqa omillar bilan birgalikda nafaqat kislorod ta'minoti samaradorligining mezoni, balki septik shokning prognozi va intensiv terapiyaning asosiy yo'nalishini tanlashda ko'rsatma bo'lib xizmat qiladi. ushbu patologik jarayonning tashqi ko'rinishi bilan bir xil bo'lgan qon aylanishining buzilishi uchun - gipotenziya va diurezning past darajasi.

Funktsional tadqiqotlar bilan bir qatorda diagnostika etiologik omilni aniqlashni o'z ichiga oladi - patogenni aniqlash va uning antibakterial preparatlarga sezgirligini o'rganish. Qon, siydik, yara ekssudati va boshqalarni bakteriologik tekshiruvdan o'tkazing. Endotoksemiyaning og'irligini tekshirish uchun biologik testlar qo'llaniladi. Klinikalar immunitet tanqisligini umumiy testlar asosida aniqlaydi: T- va B-limfotsitlar, portlash transformatsiyasi, qon zardobidagi immunoglobulinlar darajasi.

Septik shokning diagnostik mezonlari:

gipertermiya (tana harorati >38-39 °C) va titroq mavjudligi. Keksa bemorlarda paradoksal gipotermiya (tana harorati<36 °С);

nevropsikiyatrik kasalliklar (dizorientatsiya, eyforiya, qo'zg'alish, stupor);

giper- yoki hipodinamik qon aylanishi buzilishi sindromi. Klinik ko'rinishlari: taxikardiya (yurak urishi tezligi = daqiqada 100-120), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;

mikrosirkulyatsiyaning buzilishi (sovuq, rangpar, ba'zan ozgina yoki kuchli sarg'ayib ketgan teri);

taxipnea va gipoksemiya (yurak urishi tezligi daqiqada> 20 yoki PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз);

oligoanuriya, siydik chiqarish - 30 ml / soat dan kam (yoki etarli diurezni ushlab turish uchun diuretiklarni qo'llash zarurati);

qusish, diareya;

leykotsitlar soni >12,0 109/l, 4,0 109/l yoki yetilmagan shakllar >10%, LII >9-10;

laktat darajasi >2 mmol/l.

Ba'zi klinisyenler septik shokning prodromi bo'lib xizmat qiluvchi simptomlar uchligini aniqlaydilar: ongning buzilishi (xulq-atvorning o'zgarishi va orientatsiyaning buzilishi); giperventiliya, ko'z bilan aniqlanadi va infektsiya o'chog'ining mavjudligi organizmda.

So'nggi yillarda sepsis va shok bilan bog'liq organlar etishmovchiligini baholash uchun skoring shkalasi (SOFA shkalasi - Sepsis bilan bog'liq organ etishmovchiligini baholash) keng qo'llanilmoqda (1-jadval). Evropa intensiv terapiya jamiyati tomonidan qabul qilingan ushbu shkala ob'ektiv, qulay va septik shokning rivojlanishi va rivojlanishi davrida organlar va tizimlarning disfunktsiyasini baholash uchun osondir.

1-jadval. MasshtabDIVA

	Indeks
Kislorod bilan ta'minlash	PaO2/FiO2, mmHg
Koagulyatsiya	Trombotsitlar
	Bilirubin, mg/dl, mkmol/l		2,0-5,9 (33-101)	6,0-11,9 (102-204)
Yurak-qon tomir tizimi	Gipotenziya yoki inotrop qo'llab-quvvatlash darajasi	BOG'<70 мм рт.ст.	Dofamin < 5 (mg*kg*min)	Dopamin > 5 (mg * kg * min) yoki adrenalin<0,1 (мг*кг*мин) или норадреналин < 0,1 (мг*кг*мин)	Dopamin >15 (mg*kg*min) yoki adrenalin >0,1 (mg*kg*min) norepinefrin >0,1 (mg*kg*min)
	Glasgow Coma Scale ball, ball
	Kreatinin, mg/dl, mkmol/l. Mumkin bo'lgan oliguriya	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) yoki<500 мл мочи/сут	> 5,0 (> 440) yoki<200 мл мочи/сут

Har bir organning (tizimning) disfunktsiyasi intensiv terapiya fonida alohida, dinamik, har kuni baholanadi.

Davolash.

Septik shok patogenezining murakkabligi uning intensiv terapiyasiga ko'p komponentli yondashuvni belgilaydi, chunki faqat bitta organ etishmovchiligini davolash haqiqiy emas. Faqatgina davolanishga kompleks yondashuv bilan nisbiy muvaffaqiyatga umid qilish mumkin.

Intensiv davolash uchta asosiy yo'nalishda amalga oshirilishi kerak.

Birinchidan vaqt va ahamiyati bo'yicha - patologik jarayonni boshlagan va davom ettiradigan asosiy etiologik omil yoki kasallikni ishonchli bartaraf etish. Agar infektsiya manbai bartaraf etilmasa, har qanday zamonaviy terapiya samarasiz bo'ladi.

Ikkinchi - Septik shokni eng og'ir holatlarga xos bo'lgan kasalliklarni tuzatmasdan davolash mumkin emas: gemodinamikalar, gaz almashinuvi, gemorheologik kasalliklar, gemokoagulyatsiya, suv-elektrolitlar almashinuvi, metabolik etishmovchilik va boshqalar.

Uchinchi - vaqtinchalik protezlashgacha bo'lgan ta'sirlangan organning funktsiyasiga bevosita ta'sir, qaytarilmas o'zgarishlar rivojlanishidan oldin boshlanishi kerak.

INFEKTSION bilan kurashda antibakterial terapiya, immunokorrektsiya va septik shokni etarli darajada jarrohlik davolash muhim ahamiyatga ega. Madaniyatni ajratib olish va aniqlashdan oldin antibiotiklar bilan erta davolanishni boshlash kerak. Bu immuniteti zaif bo'lgan bemorlarda alohida ahamiyatga ega, bu erda 24 soatdan ortiq davolanishni kechiktirish noqulay oqibatlarga olib kelishi mumkin. Septik shok uchun keng spektrli parenteral antibiotiklarni darhol qo'llash tavsiya etiladi. Antibiotiklarni tanlash odatda quyidagi omillar bilan belgilanadi: ehtimoliy patogen va uning antibiotiklarga sezuvchanligi; asosiy kasallik; bemorning immun holati va antibiotiklarning farmakokinetikasi. Qoida tariqasida, mikrobiologik tekshirish natijalari ma'lum bo'lgunga qadar ularning mikroorganizmlarning keng doirasiga nisbatan yuqori faolligini ta'minlaydigan antibiotiklarning kombinatsiyasi qo'llaniladi. Ko'pincha aminoglikozidlar (amikasin) bilan 3-4 avlod sefalosporinlari (stizon, sefepim va boshqalar) kombinatsiyasi qo'llaniladi. Amikasinning dozasi tana vazniga 10-15 mg / kg ni tashkil qiladi. Qisqa yarimparchalanish davriga ega antibiotiklar katta sutkalik dozalarda buyurilishi kerak. Agar gramm-musbat infektsiyaga shubha qilingan bo'lsa, ko'pincha vankomitsin (vankosin) kuniga 2 g gacha qo'llaniladi. Antibiotiklarga sezgirlikni aniqlashda terapiya o'zgarishi mumkin. Mikroflorani aniqlash mumkin bo'lgan hollarda antimikrobiyal preparatni tanlash oson bo'ladi. Tor ta'sir doirasiga ega bo'lgan antibiotiklar bilan monoterapiyadan foydalanish mumkin.

Septik shokni davolashda muhim bo'g'in tananing immunitet xususiyatlarini oshiradigan dori vositalaridan foydalanish hisoblanadi. Bemorlarga gamma-globulin va maxsus antitoksik zardoblar (antistafilokokk, antipseudomonas) yuboriladi.

Agar infektsiya jarrohlik yo'li bilan bartaraf etilmasa, kuchli intensiv terapiya muvaffaqiyatli bo'lmaydi. Shoshilinch jarrohlik har qanday bosqichda zarur bo'lishi mumkin. Yallig'lanish manbasini drenajlash va olib tashlash kerak. Jarrohlik aralashuvi shikastlanish joyidan mikroorganizmlar, toksinlar va to'qimalarning parchalanish mahsulotlarini dastlabki va keyingi olib tashlashni ta'minlash uchun kam shikastli, sodda va ishonchli bo'lishi kerak. Yangi metastatik o'choqlarning paydo bo'lishini doimiy ravishda kuzatib borish va ularni yo'q qilish kerak.

Gomeostazni optimal tuzatish manfaati uchun klinisyen bir vaqtning o'zida turli patologik o'zgarishlarni tuzatishni ta'minlashi kerak. Kislorod iste'molining etarli darajasi uchun kamida 4,5 l / min / m2 bo'lgan SI ni ushlab turish kerak, DO2 darajasi esa 550 ml / min / m2 dan ortiq bo'lishi kerak, deb ishoniladi. O'rtacha qon bosimi kamida 80 mm Hg va periferik qon tomirlarining qarshiligi taxminan 1200 din s / (sm5 m2) bo'lsa, to'qimalarning perfuzion bosimi tiklangan deb hisoblanishi mumkin. Shu bilan birga, ortiqcha vazokonstriksiyadan qochish kerak, bu muqarrar ravishda to'qimalarning perfuziyasini pasayishiga olib keladi.

Gipotenziyani to'g'irlaydigan va qon aylanishini saqlaydigan terapiyani o'tkazish septik shokda juda muhimdir, chunki qon aylanishining buzilishi shokning asosiy belgilaridan biridir. Bunday vaziyatda birinchi chora qon tomirlarining etarli hajmini tiklashdir. Terapiyaning boshida suyuqlikni 20-30 daqiqa davomida tana vazniga 7 ml / kg nisbatda tomir ichiga yuborish mumkin. Gemodinamikaning yaxshilanishi qorinchalarni to'ldirishning normal bosimi va o'rtacha qon bosimining tiklanishi bilan kuzatiladi. Kolloid eritmalarni quyish kerak, chunki ular ham hajmni, ham onkotik bosimni samaraliroq tiklaydi.

Gipertonik eritmalardan foydalanish shubhasiz qiziqish uyg'otadi, chunki ular plazma hajmini interstitsialdan ajratib olish orqali tezda tiklashga qodir. Faqat kristalloidlar bilan tomir ichidagi hajmni tiklash infuzionni 2-3 marta oshirishni talab qiladi. Shu bilan birga, kapillyarlarning g'ovakliligini hisobga olgan holda, interstitsial bo'shliqning haddan tashqari namlanishi o'pka shishi shakllanishiga yordam beradi. Qon gemoglobin darajasini 100-120 g/l yoki gematokrit 30-35% ni ushlab turadigan tarzda quyiladi. Infuzion terapiyaning umumiy hajmi klinik (SBP, CVP, diurez) va laboratoriya ko'rsatkichlarini hisobga olgan holda tana vazniga 30-45 ml / kg ni tashkil qiladi.

To'qimalarga kislorod yetkazib berishni yaxshilash uchun suyuqlikni etarli darajada to'ldirish juda muhimdir. Bu ko'rsatkich CO va gemoglobin darajasini optimallashtirish orqali osongina o'zgartirilishi mumkin. Infuzion terapiyani o'tkazishda diurez kamida 50 ml / soat bo'lishi kerak. Agar suyuqlik hajmini to'ldirgandan keyin bosim pastligicha qolsa, CO ni oshirish uchun 10-15 mkg/kg/min dozada dopamin yoki 0,5-5 mkg/(kg-min) dozada dobutamin qo'llaniladi. Agar gipotenziya davom etsa, tuzatish 0,1-1 mkg / kg / min dozada adrenalin bilan amalga oshirilishi mumkin. Dofamin doimiy gipotenziyasi bo'lgan bemorlarda yoki faqat yuqori dozalarga javob beradigan bemorlarda epinefrinning adrenergik vazopressor ta'siri talab qilinishi mumkin. Kislorodni tashish va iste'mol qilishning yomonlashuvi xavfi tufayli adrenalin vazodilatatorlar bilan birlashtirilishi mumkin (nitrogliserin 0,5-20 mkg / kg / min, naniprus 0,5-10 mkg / kg / min). Norepinefrin 1 dan 5 mkg/kg/min yoki 20 mkg/kg/min dan ortiq dopamin kabi kuchli vazokonstriktorlar septik shokda kuzatilgan og'ir vazodilatatsiyani davolash uchun ishlatilishi kerak.

Vazokonstriktorlar zararli ta'sirga ega bo'lishi mumkin va periferik qon tomirlarining qarshiligini 1100-1200 din s / sm5 m2 normal chegaralariga qaytarish uchun faqat qon hajmining hajmini optimallashtirishdan keyin foydalanish kerak. Digoksin, glyukagon, kaltsiy, kaltsiy kanali antagonistlari qat'iy individual ravishda qo'llanilishi kerak.

Septik shok bilan og'rigan bemorlar uchun nafas olish terapiyasi ko'rsatiladi. Nafas olishni qo'llab-quvvatlash DO2 tizimidagi yukni engillashtiradi va nafas olish uchun kislorod sarfini kamaytiradi. Gaz almashinuvi yaxshi qon oksigenatsiyasi bilan yaxshilanadi, shuning uchun kislorodli terapiya, havo yo'llarining o'tkazuvchanligini ta'minlash va trakeobronxial daraxtning drenaj funktsiyasini yaxshilash har doim talab qilinadi. PaOz ni kamida 60 mm Hg darajasida va gemoglobinning to'yinganligini kamida 90% ushlab turish kerak. Septik shokda o'tkir nafas etishmovchiligini davolash usulini tanlash o'pkada gaz almashinuvining buzilishi darajasiga, uning rivojlanish mexanizmlariga va nafas olish apparatlariga haddan tashqari yuklanish belgilariga bog'liq. Nafas olish etishmovchiligining rivojlanishi bilan PEEP rejimida mexanik shamollatish tanlov usuli hisoblanadi.

Septik shokni davolashda gemosirkulyatsiyani yaxshilash va mikrosirkulyatsiyani optimallashtirishga alohida e'tibor beriladi. Shu maqsadda reologik infuzion muhitlar (reopoliglyuksin, plazmasteril, HAES-steril, reogluman), shuningdek chimes, komplamin, trental va boshqalar qo'llaniladi.

Agar pH 7,2 dan past bo'lsa, metabolik atsidoz tuzatilishi mumkin. ammo bu pozitsiya munozarali bo'lib qolmoqda, chunki natriy bikarbonat atsidozni kuchaytirishi mumkin (EDV ning chapga siljishi, ion assimetriyasi va boshqalar).

Intensiv terapiya paytida qon ivishining buzilishini yo'q qilish kerak, chunki septik shok har doim tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya sindromi bilan birga keladi.

Eng istiqbolli terapevtik chora-tadbirlar septik shokning boshlang'ich, dastlabki, kaskadlariga qaratilgan. Antioksidantlarni (tokoferol, ubiquinon) hujayra tuzilmalariga zarar etkazuvchi vositalar sifatida qo'llash va qon proteazalarini inhibe qilish uchun - antiferment preparatlari (gordoks - 300 000-500 000 birlik, kontrikal - 80 000-150 000 birlik, trasa 100 000, 100 000 birlik) tavsiya etiladi. Bundan tashqari, maksimal dozada septik shokning gumoral omillari - antigistaminlar (suprastin, tavegil) ta'sirini susaytiradigan preparatlarni qo'llash kerak.

Septik shokda glyukokortikoidlardan foydalanish bu holatni davolashda bahsli masalalardan biridir. Ko'pgina tadqiqotchilar kortikosteroidlarning katta dozalarini buyurish kerak, deb hisoblashadi, lekin faqat bir marta. Har bir holatda bemorning immunologik holatini, zarba bosqichini va vaziyatning og'irligini hisobga olgan holda individual yondashuv talab etiladi. Hozirgi vaqtda yuqori kuchga ega va ta'sir muddati kamroq bo'lgan nojo'ya ta'sirlarga ega bo'lgan steroidlarni qo'llash oqlanishi mumkin deb ishoniladi. Ushbu dorilar kortikosteroid deksametazonni o'z ichiga oladi.

Infuzion terapiya sharoitida suv-elektrolitlar muvozanatini saqlash vazifasi bilan bir qatorda energiya va plastmassa ta'minoti masalalari ham hal qilinishi kerak. Energiyani oziqlantirish kuniga kamida 200-300 g glyukoza (insulin bilan) bo'lishi kerak. Parenteral ovqatlanishning umumiy kaloriya miqdori kuniga 40-50 kkal / kg tana vazniga teng. Ko'p komponentli parenteral oziqlantirish faqat bemor septik shokdan tuzalib ketganidan keyin boshlanishi mumkin.

Gemodinamikani oqilona tuzatish. Quyidagi asosiy terapevtik vazifalar 24-48 soat ichida bajarilishi kerak.

Majburiy:

CI kamida 4,5 l/(min-m2);

DO2 darajasi kamida 500 ml/(min-m2);

o'rtacha qon bosimi kamida 80 mm Hg;

OPSS 1100-1200 dyne-sDcm^m2).

Iloji bo'lsa:

kamida 150 ml / (min * m2) kislorod iste'moli darajasi;

diurez kamida 0,7 ml / (kg" soat).

Bu talab qiladi:

qon hajmini normal qiymatlarga to'ldirish, arterial qonda Pa02 kamida 60 mm Hg, to'yinganlik kamida 90% va gemoglobin darajasi 100-120 g / l bo'lishini ta'minlash;

agar CI kamida 4,5 l / (min-m2) bo'lsa, siz o'zingizni 0,5-5 mkg / kg / min dozada norepinefrin bilan monoterapiya bilan cheklashingiz mumkin. Agar CI darajasi 4,5 l / (min-m2) dan past bo'lsa, qo'shimcha dobutamin qo'llaniladi;

agar SI dastlab 4,5 l/(min-m2) dan kam bo‘lsa, dobutamin bilan davolashni 0,5-5 mkg/(kg-min) dozadan boshlash kerak. O'rtacha qon bosimi 80 mmHg dan past bo'lsa, norepinefrin qo'shiladi;

shubhali holatlarda norepinefrin bilan boshlash va kerak bo'lganda dobutamin bilan davolashni to'ldirish tavsiya etiladi;

CO darajasini nazorat qilish uchun epinefrin, izoproterenol yoki inodilatorlar dobutamin bilan birlashtirilishi mumkin; BPSS ni tuzatish uchun dopamin yoki adrenalinni norepinefrin bilan birlashtirish mumkin;

oliguriya bo'lsa, furosemid yoki dopaminning kichik dozalarini qo'llang (1-3 mkg / kg-min);

har 4-6 soatda kislorodni tashish parametrlarini kuzatib borish, shuningdek terapiyaning yakuniy maqsadlariga muvofiq davolanishni sozlash kerak;

qon tomirlarini qo'llab-quvvatlashni olib tashlash 24-36 soat barqarorlashuvdan keyin boshlanishi mumkin. Ba'zi hollarda qon tomir agentlarini, ayniqsa norepinefrinni to'liq olib tashlash uchun bir necha kun kerak bo'lishi mumkin. Birinchi kunlarda bemorga kunlik fiziologik ehtiyojdan tashqari, antagonistlar olib tashlanganidan keyin yuzaga keladigan vazodilatatsiya uchun kompensatsiya sifatida 1000-1500 ml suyuqlik olish kerak.

Shunday qilib, septik shok juda murakkab patofiziologik jarayon bo'lib, tashxis va davolashni formulali emas, balki mazmunli yondashuvni talab qiladi.

Patologik jarayonlarning murakkabligi va o'zaro bog'liqligi, septik shokdagi vositachilarning xilma-xilligi ko'plab kasalliklarning ushbu dahshatli asorati uchun adekvat terapiyani tanlashda ko'plab muammolarni keltirib chiqaradi.

Septik shokda o'lim darajasi, ratsional intensiv terapiyaga qaramay, 40-80 ni tashkil qiladi %.

Istiqbolli immunoterapiya va diagnostika usullarining paydo bo'lishi septik shokning natijasini yaxshilaydigan yangi davolash usullarini ochadi.

Bu ko'plab organlarning gipoksiyasiga olib keladi. Qon tomir tizimining qon bilan etarli darajada to'ldirilmasligi va qon tomirlarining kengayishi natijasida zarba paydo bo'lishi mumkin. Kasallik tananing barcha to'qimalariga qon oqimi cheklangan kasalliklar guruhiga kiradi. Bu miya, yurak, o'pka, buyraklar va jigar kabi muhim organlarning gipoksiya va disfunktsiyasiga olib keladi.

Septik shokning sabablari:

• neyrogen shok asab tizimining shikastlanishi natijasida yuzaga keladi;
• anafilaktik shok kuchli antikor reaktsiyasi natijasida rivojlanadi;
• o'tkir yurak etishmovchiligi natijasida kardiogen shok paydo bo'ladi;
• neyrogen shok asab tizimining disfunktsiyasi tufayli yuzaga keladi.

Infektsiyani keltirib chiqaradigan mikroorganizmning turi ham muhimdir, masalan, pnevmoniya tufayli pnevmokokk sepsis paydo bo'lishi mumkin. Kasalxonaga yotqizilgan bemorlarda jarrohlik kesmalar yoki bosim yaralari infektsiyaning keng tarqalgan joylari hisoblanadi. Sepsis suyak iligi yallig'lanishi deb ataladigan suyak infektsiyalariga hamroh bo'lishi mumkin.

Infektsiya bakteriyalar va boshqa yuqumli viruslar tanaga kiradigan har qanday joyda sodir bo'lishi mumkin. Sepsisning eng keng tarqalgan sababi bakterial infektsiyalardir (75-85% hollarda), agar o'z vaqtida davolanmasa, septik shokga olib kelishi mumkin. Septik shok qon bosimining pasayishi bilan tavsiflanadi.

Yuqori xavf ostida bo'lgan bemorlarga quyidagilar kiradi:

• zaif immunitet bilan (ayniqsa saraton yoki OITS kabi kasalliklar bilan);
• 3 yoshgacha bo'lgan bolalarda;
• qarilik;
• immunitet tizimining normal ishlashiga to'sqinlik qiluvchi dorilarni qo'llash;
• uzoq davom etgan kasallikdan keyin;
• jarrohlik operatsiyalaridan keyin;
• yuqori shakar darajasi bilan.

Sepsisning paydo bo'lishi va davolash uchun asos yallig'lanishni keltirib chiqaradigan infektsiyaga javob beradigan immunitet tizimidir. Agar yallig'lanish butun tanaga tarqalsa, immunitet tizimi nafaqat hujum qiluvchi mikroblarga, balki sog'lom hujayralarga ham hujum qilib, infektsiyaga javob beradi. Shu tarzda, hatto tananing qismlari ham azoblana boshlaydi. Bunday holda, qon ketishi va ichki organlarning shikastlanishi bilan kechadigan septik shok paydo bo'lishi mumkin. Shu sababli sepsis tashxisi qo'yilgan yoki shubha qilingan bemorlar intensiv terapiya bo'limlarida davolanishi kerak.

Sepsisni davolash ikki tomonlama yondashuvni talab qiladi. Shuning uchun siz biron bir alomatni e'tiborsiz qoldirmasligingiz va darhol shifokoringizga xabar berishingiz kerak. To'g'ri tashxis qo'yish uchun mutaxassis darhol patogen turini aniqlaydigan va samarali davolanishni ishlab chiqadigan testlarni belgilaydi.

Bugungi kunda sepsis bilan sababiy davolash yordamida kurash olib borilmoqda. Bu keng spektrli antibiotiklardan foydalanishdan iborat.

Shuni esda tutish kerakki, sepsis septik shokga va hatto bemorning o'limiga olib kelishi mumkin bo'lgan juda xavfli alomatlar to'plamidir. Semptomatik terapiya buzilgan hayotiy funktsiyalarni tiklashi kerak. Odatda davolanish paytida:

• buyrak etishmovchiligining eng kichik belgilari paydo bo'lganda dializni o'tkazish;
• qon ta'minoti buzilishlarini bartaraf etish uchun tomchilatib yuboriladi;
• yallig'lanish reaktsiyasini qo'lga kiritish uchun glyukokortikoidlardan foydalaning;
• trombotsitlarni quyish imkonini beradi;
• nafas olish funktsiyalarini kuchaytirish bo'yicha chora-tadbirlarni amalga oshirish;
• uglevodlar muvozanati buzilgan taqdirda insulin yuborish tavsiya etiladi.

Septik shok - alomatlar

Shuni esda tutish kerakki, sepsis bu kasallik emas, balki tananing infektsiyaga zo'ravon reaktsiyasi natijasida kelib chiqadigan ma'lum belgilar to'plami, bu ko'plab organlarning progressiv etishmovchiligiga, septik shokga va o'limga olib kelishi mumkin.

Sepsisning asosiy belgilari septik shokni ko'rsatishi mumkin:

• 38C dan yuqori haroratning keskin oshishi;
• bu haroratning 36 darajaga keskin pasayishi;
• yurak urish tezligining oshishi;
• nafas olishning miqdori va chastotasi ortadi;
• oq qon hujayralari soni > 12000/ml (leykotsitoz) yoki< 4.000/мл (лейкопения);
• qon bosimining keskin sakrashi.

Agar tibbiy ko'rik paytida yuqoridagi omillarning kamida uchtasi tasdiqlansa, sepsis, ehtimol, septik shokning rivojlanishiga olib keladi.

Davolashni boshlashdan oldin, shifokor, albatta, zarur diagnostika testlarini tayinlaydi, ularsiz lezyonning xususiyatini aniq aniqlash qiyin. Avvalo, bu mikrobiologik tadqiqot, qon testi. Albatta, davolanishni boshlashdan oldin, klinik ko'rinishga qarab, siz siydik, miya omurilik suyuqligi va nafas olish yo'llaridan shilliq qavatni tahlil qilishingiz kerak bo'lishi mumkin.

Ammo bemorning hayotiga tahdid tufayli diagnostika muddatini iloji boricha qisqartirish kerak, test natijalari imkon qadar tezroq ma'lum bo'lishi kerak. Septik shokga shubha qilingan bemorni davolash tashxisdan keyin darhol boshlanishi kerak.

Og'ir holatlarda bemorga mexanik shamollatish va periferik venoz bosimni 12-15 mmHg oralig'ida ushlab turish mumkin. Art., ko'krak qafasidagi bosimning oshishini qoplash uchun. Qorin bo'shlig'ida bosim kuchaygan taqdirda bunday manipulyatsiyalar oqlanishi mumkin.

Agar davolanishning dastlabki 6 soati davomida og'ir sepsis yoki septik shok bo'lgan bemorlarda gemoglobin kislorod bilan to'yingan bo'lmasa, qon quyish kerak bo'lishi mumkin. Har holda, barcha tadbirlarni tez va professional tarzda bajarish muhimdir.

Mashhur maqolalar

Muayyan plastik jarrohlikning muvaffaqiyati ko'p jihatdan qanday qilib...

Kosmetologiyada lazerlar epilasyon uchun juda keng qo'llaniladi, shuning uchun...

Septik shok - bemorning hayotiga tahdid soladigan yuqumli kasalliklarning og'ir asorati. Septik shok to'qimalarning perfuziyasining pasayishi bilan tavsiflanadi, bu kislorod va ozuqa moddalarini to'qimalarga etkazib berishni sezilarli darajada buzadi. Bu holat ko'plab ichki organlarning ishlamay qolishiga olib keladi, bu esa bemorga o'lik xavf tug'diradi. Septik shok bilan o'lim ehtimoli 30 - 50% ni tashkil qiladi!

Septik shok ko'pincha bolalarda, qariyalarda va og'ir immunitet tanqisligi bilan og'rigan bemorlarda qayd etiladi.

Septik shok - sabablari va rivojlanish omillari

Septik shok turli patogen mikroorganizmlar tufayli yuzaga kelishi mumkin. Septik shokni keltirib chiqaradigan bakteriyalar odatda endotoksin ishlab chiqaruvchi bakteriyalardir. Quyidagi patogen mikroblar ko'pincha septik shokning sababi hisoblanadi:

• Escherichia coli;
• aerob va anaerob streptokokklar;
• klostridiya;
• bakterioidlar;
• beta-gemolitik streptokokklar;
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella;
• boshqa patogen mikroorganizmlar.

Shunisi e'tiborga loyiqki, beta-gemolitik streptokokklar va Staphylococcus aureus bemorda toksik shok sindromini keltirib chiqaradigan o'ziga xos virulent ekzotoksin ishlab chiqaradi.

Septik shok (va sepsis) tetikga yallig'lanish javobidir. Qoida tariqasida, bu mikrobial endotoksin, kamroq - ekzotoksin. Endotoksinlar gram-manfiy bakteriyalarning parchalanishi (yo'q qilinishi) paytida ajralib chiqadigan o'ziga xos moddalar (lipopolisakkaridlar). Ushbu toksinlar inson tanasida o'ziga xos immunitet mexanizmlarini faollashtiradi, bu esa yallig'lanish jarayonining rivojlanishiga olib keladi. Ekzotoksinlar gram-manfiy bakteriyalar chiqaradigan moddalardir.

Toksinlar qonga kirib, yallig'lanish sitokinlarini ishlab chiqarishni rag'batlantiradi, jumladan: o'simta nekrozi omili, interleykin-1, tomir endoteliyasidagi interleykin-8. Bu reaktsiya neytrofillar, leykotsitlar, endotelial hujayralarning o'ziga xos toksik moddalar hosil bo'lishi bilan yopishishiga (yopishishiga) olib keladi.

Kasallik turlari: septik shokning tasnifi

Septik shokning tasnifi patologiyaning lokalizatsiyasiga, uning kursining xususiyatlariga va kompensatsiya bosqichiga asoslanadi.

Patologik jarayonning joylashishiga qarab, septik shok paydo bo'ladi:

• o'pka-plevral;
• ichak;
• peritoneal;
• o't yo'llari;
• urodinamik yoki siydik;
• akusherlik yoki histerogen;
• teri;
• flegmonoz yoki mezenximal;
• qon tomir.

Yo'l davomida septik shok paydo bo'ladi:

• chaqmoq tez (yoki bir zumda);
• erta yoki progressiv;
• o'chirilgan;
• takroriy (yoki oraliq bosqichli septik shok);
• terminal (yoki kech).

Kompensatsiya bosqichiga ko'ra, septik shok quyidagi turlarga bo'linadi:

• kompensatsiya qilingan;
• subkompensatsiyalangan;
• dekompensatsiyalangan;
• o'tga chidamli.

Septik shokning belgilari: kasallik qanday namoyon bo'ladi

Septik shokning belgilari ko'p jihatdan patogen patogenga, bemorning immuniteti holatiga va infektsiya manbasiga bog'liq.

Septik shokning boshlanishi juda zo'ravon va quyidagi alomatlar bilan birga bo'lishi mumkin:

• kuchli;
• gemorragik yoki papulyar toshma;
• asta-sekin, asta-sekin o'sib borayotgan intoksikatsiya;
• miyalji.

Sepsisning keng tarqalgan, ammo o'ziga xos bo'lmagan belgilariga quyidagilar kiradi:

• kattalashgan taloq;
• jigar kengayishi;
• kuchli terlash (sovuqdan keyin);
• jismoniy harakatsizlik;
• kuchli zaiflik;
• ichak disfunktsiyasi (odatda ich qotishi).

Antibakterial terapiyaning etishmasligi ichki organlarning ko'plab shikastlanishiga va bemorning o'limiga olib keladi. Septik shokda gemorragik sindrom bilan birgalikda tromboz mumkin.

Agar septik shok paytida bemorga etarli antibakterial terapiya berilsa, u holda intoksikatsiyaning namoyon bo'lishi kasallikning boshlanishidan 2-4 hafta o'tgach kamayadi. Septik shok fonida massiv infektsiya va yallig'lanish jarayoni tufayli artralgiya rivojlanadi. Og'ir holatlarda bemorda poliartrit rivojlanishi mumkin. Bundan tashqari, ushbu holatning fonida bemorda glomerulonefrit, poliserozit va miyokardit belgilari paydo bo'lishi mumkin.

Turli xil buzilishlar fonida septik shok bilan yuzaga keladigan boshqa alomatlar:

• Og'ir tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya sindromi va respirator distress sindromida septik shok belgilari. Bunday holda, interstitsial shish paydo bo'lishi mumkin, bu o'pkada polimorf soyalar va disk shaklidagi atelektazlarning paydo bo'lishiga olib keladi. O'pkada shunga o'xshash o'zgarishlar septik shokning boshqa og'ir shakllarida kuzatiladi. Shunisi e'tiborga loyiqki, o'pkaning rentgenogrammasi pnevmoniya bilan deyarli bir xil.
• Septik abort. Qoida tariqasida, septik abort bilan qon ketish sodir bo'lmaydi, chunki bu holda bachadonda yallig'lanish reaktsiyasi kuzatiladi. Qoida tariqasida, tomirlar mikroblar, qon quyqalari va yiringli massalar bilan aralashtirilgan qonli oqindi bilan tiqilib qoladi. Toksik anemiya rivojlanishi va terining rangi o'zgarishi mumkin. Bemorda ba'zida shilliq qavatda, terida va ichki organlarda paydo bo'lishi mumkin bo'lgan petechial qon ketishlar paydo bo'ladi. Ba'zi hollarda u keng yuzaki nekroz shakllanishiga etadi.
• Septik shokda taxipnoz. Yurak-qon tomir tizimining buzilishi tufayli septik shok bilan og'rigan bemorda taxipne rivojlanadi. Nafas olish tezligi daqiqada 40 tagacha nafas olish/ekshalatsiyaga yetishi mumkin.
• Septik pnevmoniya. Bu tanadagi septik jarayonning juda keng tarqalgan asoratlari.
• Septik shokda jigar shikastlanishi. Patologiya jigar hajmining sezilarli o'sishi bilan birga keladi. Jigar og'riqli bo'lib, qonda transaminazalar va bilirubin darajasining oshishi aniqlanadi. Protrombin indeksi, umumiy oqsil va oqsil fraktsiyalari kamayadi. Bu holat qaytarilmas o'zgarishlar bilan o'tkir jigar etishmovchiligining rivojlanishiga olib keladi.
• Septik shokda buyrak shikastlanishi. Aylanma qon hajmining keskin kamayishi va qon bosimining pasayishi bilan diurez ham kamayadi. Siydik past zichlikka ega bo'lib, unda yallig'lanish jarayonining belgilari topiladi. Buyraklarda qayta tiklanmaydigan funktsional va organik shikastlanishlar mumkin.
• Ichak harakatining buzilishi. Septik shok bilan ichak parezi va parietal ovqat hazm qilishning jiddiy buzilishi mumkin. Ichaklarda chirish jarayoni boshlanadi, septik diareya va disbakterioz paydo bo'ladi. Bunday qoidabuzarliklarni qoplash juda qiyin.
• Trofik buzilishlar. Choyshablar septik shokda ancha erta paydo bo'ladi. Bu mikrosirkulyatsiya buzilishi tufayli yuzaga keladi.
• Kattalashgan taloq.

Septik shok uchun bemorning harakatlari

Septik shok hayot uchun xavfli holatdir. Bemorni darhol kasalxonaga yotqizish va intensiv terapiyani boshlash kerak. Kasallik juda tez rivojlanadi, bu og'ir asoratlarga va hatto o'limga olib keladi. Shuning uchun bemorni imkon qadar tezroq kasalxonaga etkazish juda muhimdir.

"Septik shok" tashxisi massiv yuqumli jarayon davomida rivojlanadigan xarakterli alomatlar asosida amalga oshiriladi. Tashxis bir qator laboratoriya va instrumental tadqiqotlar orqali tasdiqlanadi.

Avvalo, septik shokni davolash keng qamrovli bo'lishi va patologiyaga sabab bo'lgan patogen floraning turini hisobga olish kerak. Septik shokni davolashning asosiy usuli - bu massiv antibakterial terapiya, yallig'lanishga qarshi terapiya va immunomodulyatsion terapiya. Gormonal terapiya ham mumkin.

• Antibakterial terapiya. Septik shok uchun massiv antibakterial terapiya kamida ikkita keng spektrli antibakterial preparatlarni qo'llash bilan birga bo'lishi kerak. Agar patogen patogen ajratilsa va uning sezgirligi aniqlansa, u holda ma'lum bir infektsiyaga qarshi maqsadli antibiotik terapiyasi amalga oshiriladi. Septik shok uchun antibiotiklar parenteral (tomirga, mushak ichiga, mintaqaviy arteriyaga yoki endolimfatik yo'l orqali) kiritiladi.

Antibakterial terapiyani o'tkazishda patogen mikroblarni aniqlash uchun muntazam ravishda qon madaniyati o'tkaziladi. Antibiotiklar bilan davolash bakterial madaniyat manfiy bo'lgunga qadar bir necha oy davom etishi mumkin va shifokorlar uzoq davom etadigan klinik tiklanishga erishadilar.

Tananing qarshiligini yaxshilash uchun bemorga leykotsit suspenziyasi, interferon yoki giperimmun antistafilokokk plazmasi berilishi mumkin. Og'ir holatlarda gormonal kortikosteroid preparatlari qo'llaniladi. Septik shokda immunitet buzilishlarini tuzatish immunologning majburiy maslahati bilan amalga oshiriladi.

• Jarrohlik. Septik shokni davolashda eng muhim komponent o'lik to'qimalarni olib tashlashdir. Lezyonning joylashgan joyiga qarab, turli xil jarrohlik aralashuvlar amalga oshiriladi.
• Ta'mirlashni davolash. Eng muhim organlar va tizimlarning hayotiy funktsiyalarini saqlab qolish uchun dopamin gidroxloridi kabi preparatlar va normal qon bosimi darajasini saqlaydigan boshqa preparatlar qo'llaniladi. To'g'ri kislorod bilan ta'minlash uchun niqobli kislorod inhalatsiyasi amalga oshiriladi.

Septik shokning asoratlari

Septik shokda ko'pchilik ichki organlar va tizimlarning faoliyati buziladi. Bu holat o'limga olib kelishi mumkin.

Septik shokning oldini olish

Septik shokning oldini olish qon zaharlanishining rivojlanishiga yo'l qo'ymaydigan chora-tadbirlardir. Septik shok bo'lsa, ichki organlar etishmovchiligining rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik va bemorning tanasining normal ishlashini ta'minlash muhimdir.

Septik shok - sepsisning oxirgi bosqichi bo'lib, organ etishmovchiligi va o'lim uchun xavflidir.

Rivojlanishning asosiy sababi - umumiy sepsisning o'sib borayotgan belgilarini e'tiborsiz qoldirish, ba'zi yuqumli kasalliklarning chaqmoq tezligi, shifokor bilan maslahatlashishni istamaslik (yoki tibbiyot xodimlarining bemorga to'g'ri e'tibor bermasligi).

Patologiyaning birinchi alomatlari aniqlanganda, siz shoshilinch tez yordam chaqirishingiz kerak, chunki omon qolish imkoniyati terapiyani boshlash tezligiga va organlarning shikastlanish darajasiga bog'liq.

Septik shok infektsion jarayonning murakkabligi bo'lib, mikrosirkulyatsiya va to'qimalarning kislorodga o'tkazuvchanligi buzilishi bilan namoyon bo'ladi.

Aslida, bu kasallik paytida shikastlangan to'qimalarning bakterial zaharlari va parchalanish mahsulotlari bilan tananing og'ir zaharlanishi. Patologiya hayot uchun juda xavflidir va o'lim darajasi yuqori, 50% gacha.

ICD 10 da kasallik R57.2 qo'shimcha kodi bilan asosiy kasallik bilan birga ko'rsatiladi.

Nima uchun paydo bo'ladi?

Patologiyaning kashshofi diffuz yuqumli jarayon yoki sepsis hisoblanadi.

INFEKTSION bakteriyalar, protozoa, viruslar va boshqa vositalarning tanaga kirishi, shuningdek, qon oqimidagi turli xil begona moddalarga qarshi immunitet reaktsiyasi tufayli yuzaga keladi.

Jarayonning ko'rinishlaridan biri patogenezning asosiy bo'g'ini bo'lgan yallig'lanishdir.

Tananing immuniteti begona jismlarning paydo bo'lishiga ikki yo'l bilan javob beradi:

• Yuqumli moddalarni taniydigan va so'radigan limfotsitlarning faollashishi.
• Sitokinlar va immun gormonlar chiqarilishi.

Odatda, bu kasallikka qarshi kurashni tezlashtiradi. Biroq, uzoq muddatli va keng tarqalgan infektsiya bilan sitokinlar kuchli vazodilatatsiyaga va qon bosimining pasayishiga olib keladi.

Bu omillar qon tomirlari devorlariga kislorod va ozuqa moddalarining so'rilishining buzilishiga olib keladi, organlarning gipoksiyasini keltirib chiqaradi va ularning faoliyatining buzilishiga olib keladi.

Rivojlanish bosqichlari

Septik shok uchta ketma-ket bosqichdan iborat:

• Giperdinamik, issiq.
• Gipodinamik, sovuq.
• Terminal, qaytarib bo'lmaydigan.

Birinchisi, haroratning kuchli ko'tarilishi, 40-41 darajaga qadar, qon bosimining qulashigacha pasayishi, nafas olishning kuchayishi va mushaklarning kuchli og'rig'i bilan tavsiflanadi. Davomiyligi 1-2 daqiqadan 8 soatgacha o'zgarib turadi. Bu sitokinlarning chiqarilishiga tananing asosiy javobidir.

Bundan tashqari, birinchi bosqichda asab tizimining shikastlanish belgilari kuchayishi mumkin - gallyutsinatsiyalar paydo bo'lishi, ongning tushkunligi va to'xtovsiz qusish. Kollapsning oldini olish akusherlik uchun ayniqsa muhimdir - yangi tug'ilgan chaqaloqlarda qon aylanishining buzilishi juda qiyin.

Ikkinchi bosqichning belgisi - haroratning 36 darajaga va undan pastga tushishi. Gipotenziya yo'qolmaydi, kollaps xavfini qoldiradi. Yurak va nafas olish etishmovchiligi belgilari kuchayadi - ritmning buzilishi, taxikardiya, bu to'satdan bradikardiyaga o'tadi, nafas olishning keskin kuchayishi. Yuz va shilliq pardalar terisida nekrotik joylar paydo bo'ladi - kichik qora dog'lar.

Gipodinamik septik shok qayta tiklanadi - kislorod ochligi hali organlarda terminal o'zgarishlarga olib kelmagan va yuzaga kelgan yon patologiyalarning aksariyati hali ham davolanadi. Odatda davomiyligi 16 dan 48 soatgacha.

Qaytarib bo'lmaydigan bosqich septik shokning oxirgi bosqichi bo'lib, u ko'p a'zolar etishmovchiligi va o'lim bilan yakunlanadi. Yurak mushaklarini yo'q qilish jarayoni rivojlanadi, o'pka to'qimalarining massiv nekrozi gaz almashinuvi jarayonining buzilishi bilan boshlanadi. Bemorda qon ivishining yomonlashuvidan kelib chiqqan sariqlik va qon ketishi rivojlanishi mumkin. Nekroz joylari barcha organlar va to'qimalarda hosil bo'ladi.

Agar bemor omon qola olgan bo'lsa, unda asosiy muammo - bu organ etishmovchiligi va birga keladigan DIC sindromi tufayli qon ketishining oqibatlari. Ushbu bosqichdagi prognoz qon oqimining sekinlashishi bilan murakkablashadi, bu allaqachon buzilgan qon aylanishini murakkablashtiradi.

Shuningdek, septik shok kompensatsiya bosqichlariga ko'ra tasniflanadi:

• Kompensatsiya qilingan.
• Subkompensatsiyalangan.
• Dekompensatsiyalangan.
• O'tga chidamli.

Davolash usulini tanlash uchun navlar muhim ahamiyatga ega. Biror kishi uchun ular alomatlar miqdori bo'yicha farqlanadi - kasallik qanchalik rivojlansa, salbiy ta'sirlar shunchalik kuchliroq bo'ladi. Oxirgi bosqichni davolash mumkin emas.

Kasallik birlamchi infektsiya joyiga qarab ham tasniflanadi. Ushbu bo'linish jarrohlik davolashda, aralashuv yiringli shakllanishni olib tashlashga qaratilgan bo'lsa, muhim ahamiyatga ega.

Asosiy xususiyatlar

Quyidagi alomatlar septik shokning rivojlanishini ko'rsatadi:

• Harorat 38 darajadan yuqori yoki 36 dan past.
• Taxikardiya, yurak urish tezligi daqiqada 90 martadan ortiq, aritmiya.
• Nafas olish tezligining oshishi, ko'krak qafasining bir daqiqada 20 dan ortiq qisqarishi.
• Yuqori, 12x10^9/l dan ortiq yoki past, 4x10^9/l dan kam, qondagi leykotsitlar soni.

Harorat kasallikning bosqichiga bog'liq va haroratning oshishi tananing hali ham kurashayotganligining ko'rsatkichidir.

Taxikardiya yurak urish tezligining keskin pasayishi bilan almashtirilishi mumkin, bu ayniqsa yurak mushaklari patologiyasi mavjudligida xavflidir. Nafas olish tezligi to'qimalarga kislorodning umumiy etishmasligini va tananing refleksli muvozanatni tiklashga urinishini aks ettiradi.

Septik shokning ba'zi belgilari ham bo'lishi mumkin:

• Gallyutsinatsiyalar, idrokning o'zgarishi, ongning tushkunligi, koma.
• Terida nekrotik dog'lar paydo bo'lishi.
• Majburiy ichak harakatlari va siydik chiqarish, axlat yoki siydikda qon, kam yoki umuman siydik yo'q.

Ushbu klinik mezonlar tanadagi o'ziga xos lezyonlarni aniqlash imkonini beradi. Birinchi guruh miyadagi buzilishlarni aks ettiradi, masalan, qon tomir.

Nekrotik dog'lar yuzaki to'qimalarda qonning jiddiy etishmasligini aks ettiradi. Oxirgi guruh mushak tizimiga zarar etkazadigan ovqat hazm qilish va chiqarish tizimlarining shikastlanishi haqida gapiradi.

Siydik miqdorining kamayishi buyrak etishmovchiligining rivojlanishini va qonni sun'iy tozalash - dializ zarurligini ko'rsatadi.

Diagnostika usullari

Septik shok uchun test qon testi - immunogramma bilan boshlanadi.

Muhim diagnostik ko'rsatkichlar:

• Leykotsitlarning umumiy darajasi.
• Sitokin darajasi.
• Leykotsitlar formulasi.

Patologiya immunitet tizimiga bevosita bog'liq bo'lib, uning o'zgargan holati bevosita ko'rsatkichdir. Oq qon hujayralari reaktsiyaning bosqichi va kuchiga qarab kamayishi yoki ko'payishi mumkin. Ko'pincha, bunday tashxisga ega bo'lgan bemorlar normadan bir yarim-ikki baravar ko'p bo'ladi.

Bu jarayon juda ko'p miqdordagi sitokinlarning qonga kirishi natijasi bo'lganligi sababli, ularning darajasi sezilarli darajada oshadi. Ba'zi hollarda sitokinlar aniqlanmasligi mumkin.

Leykotsitlar formulasi patologiyaning sababini aniqlashga yordam beradi. Mikrobiologik sababga ko'ra, paydo bo'lgan infektsiyaga javob berish uchun hosil bo'lgan leykotsitlarning yosh shakllari ko'payadi.

Umumiy laboratoriya qon tekshiruvi ham ma'lum patologiyalarni istisno qilish uchun differentsial tadqiqot o'tkazishga yordam beradi. Septik shokda ESR sezilarli darajada oshadi, qonning oqsil tarkibidagi o'zgarishlar - yallig'lanish jarayonining markerlari kontsentratsiyasining oshishi.

Yuqumli vositani aniqlash uchun oqindini bakteriologik tahlil qilish muhimdir. Materialni nazofarenksning shilliq qavatidan yoki yiringli fokusdan olish mumkin. Qon madaniyati talab qilinadi.

Patogenning turini aniqlash antibiotiklarni aniqroq tanlash imkonini beradi.

Boshqa diagnostika usuli - gemodinamikani, o'tkazilgan kislorod miqdori va karbonat angidridni olib tashlash bo'yicha o'rganish. Shokda CO2 miqdori keskin pasayadi, bu kislorod iste'molini kamaytirishni anglatadi.

Miyokard lezyonlarini tashxislash uchun EKG qo'llaniladi. Shok holatida koroner yurak kasalligi belgilari qayd etiladi - ST segmentida sezilarli sakrash ("mushukning orqa qismi").

Davolash qanday amalga oshiriladi?

Septik shok uchun terapiya birinchi yordam choralari, dori-darmonlar va jarrohlik davolashdan iborat.

Tezkor yordam

Og'ir infektsiyali bemorlarning ko'pchiligi patologiyaning rivojlanishini kuzatish uchun kasalxonaga yuboriladi. Biroq, odamlar ko'pincha maxsus yordamni rad etishadi.

Agar bu holat kasalxonadan tashqarida rivojlansa, siz shoshilinch tez yordam chaqirishingiz, bemorning bosqichini aniq aniqlashingiz va shoshilinch yordam ko'rsatishingiz kerak.

Gipertermik bosqich quyidagilar mavjudligi bilan belgilanadi:

• Harorat 39-40 darajadan yuqori.
• Kramplar.
• Taxikardiya, daqiqada 90 dan ortiq zarba.
• Tachypnea, nafas olish soni - daqiqada 20 dan ortiq.

Tana harorati 41-42 darajadan oshganda, oqsil koagulyatsiyasi boshlanadi, keyin o'lim va fermentlarning ishi to'xtaydi.

Soqchilik, shuningdek, asab to'qimalarining shikastlanishining boshlanishini ko'rsatadi. Tanani sovutish muzli isitish yostiqchalari yoki sovuq suvli hammom yordamida amalga oshirilishi mumkin.

Hipotermik bosqichni aniqlash mumkin:

• Harorat 36 darajadan past.
• Terining ko'k rangi o'zgarishi.
• Nafas olishning qisqarishi.
• Yurak tezligining pasayishi.

Agar yurak urish tezligi past bo'lsa, yurak to'xtab qolish xavfi mavjud, shuning uchun siz kardiopulmoner reanimatsiyani boshlashga tayyor bo'lishingiz kerak.

Vaziyatni engillashtirish uchun shoshilinch shifokorlar qon tomirlarining ohangini oshiradigan va yurak faoliyatini qo'llab-quvvatlaydigan dori-darmonlarni kiritishlari mumkin. Agar kerak bo'lsa, miya va boshqa to'qimalarning kislorod bilan ta'minlanishini yaxshilash uchun o'pkaning sun'iy shamollatilishi va kislorod bilan ta'minlanishi amalga oshiriladi.

Kasalxonada bemor ventilyatorga ulanadi va harorat tushiriladi yoki ko'tariladi.

Reanimatsiya bo'limidagi joylashuv jamoaga organlarning shikastlanishiga, yurakni to'xtatishga tezda javob berishga va yurak-qon tomir tizimining faoliyatini tiklash choralarini ko'rishga imkon beradi.

Dori terapiyasi

Septik shok uchun dori-darmonlarni davolash algoritmi quyidagilardan iborat:

• toksik shikastlanish xavfini bartaraf etish;
• gipoglikemiyani kamaytirish;
• qon ivishining oldini olish;
• qon tomir devori orqali kislorodning kirib borishini osonlashtirish va uning hujayralarga so'rilishini tezlashtirish;
• kasallikning asosiy sababini yo'q qilish - sepsis.

Birinchi qadam tanani detoksifikatsiya qilish va kislorod va ozuqa moddalarini osongina tashish uchun zarur bo'lgan elektrolitlar muvozanatini tiklashdir. Buning uchun glyukoza-sho'r eritmalari bilan infuzion terapiya va sorbentlarni kiritish mumkin.

Gipoglikemiya glyukoza va glyukokortikoidlarni yuborish orqali yo'q qilinadi, bu hujayralardagi metabolik jarayonlarni tezlashtiradi. Shuningdek, ular qon ivishining oldini olishga yordam beradi, shuning uchun ular odatda Geparin bilan birga qo'llaniladi.

Steroidal yallig'lanishga qarshi dorilar hujayra o'tkazuvchanligini oshiradi. Vazopressor moddalar - Adrenalin, Norepinefrin, Dopamin ham ushbu maqsadga erishishga hissa qo'shadi. Bundan tashqari, Dopamin kabi inotrop moddalar buyuriladi.

O'tkir buyrak etishmovchiligi bo'lsa, eritmalarni yuborish kontrendikedir - tanadagi juda ko'p suyuqlik shish va intoksikatsiyaga olib keladi, shuning uchun bunday bemorlar uchun qonni tozalash gemodializ yordamida amalga oshiriladi.

Jarrohlik aralashuvi

Septik shokni jarrohlik yo'li bilan davolash mumkin emas, ammo yiringlash, nekroz va xo'ppozlar kabi yon jarayonlar tiklanishga sezilarli darajada xalaqit berishi mumkin. Nafas olish va yurak etishmovchiligi operatsiya uchun murakkab bo'lishi mumkin va shuning uchun operatsiyaga ko'rsatmalar shifokorlar kengashi tomonidan belgilanadi.

Radikal jarrohlik aralashuvi ekstremitalarda yiringli jarohatlar mavjud bo'lganda amalga oshiriladi - masalan, gaz gangrenasi. Bunday holda, oyoq-qo'l kesilib, septikopiemiya (yoki septikemiya) ning keyingi rivojlanishiga to'sqinlik qiladi.

Agar tananing ma'lum qismlarida yiring to'plangan bo'lsa, ular ochiladi va uni olib tashlash uchun tozalanadi, bu esa butun tanaga tarqalishining oldini oladi. Yurakka ta'sirni engillashtirish uchun sanitariya lokal behushlik ostida amalga oshiriladi.

Homilador ayollarga aralashuv ayniqsa qiyin. Ginekologik sepsis homiladorlikning buzilishi xavfi tufayli juda murakkab xususiyatlarga ega. Bakterial infektsiyaning tarqalishi ko'pincha bolaning bachadonida o'limiga olib keladi.

Profilaktika qanday amalga oshiriladi?

Septik shokning rivojlanishini uning sababini o'z vaqtida davolash orqali oldini olish mumkin.

Buning uchun tanadagi bakterial lezyonlarga xos belgilar paydo bo'lsa, o'z vaqtida klinikaga murojaat qilishingiz kerak.

Jiddiy infektsiya bo'lsa, bu mavjud patogen mikrofloraga intensiv ta'sir ko'rsatadigan antibiotiklar bilan tezkor davolanishni talab qiladi. Jarrohlik tuzatish yiringli o'choqlarni o'z vaqtida olib tashlashni o'z ichiga oladi.

Septik shokning oqibatlari

Mumkin bo'lgan asosiy asoratlar ko'p organ etishmovchiligidir. Sekin-asta organ etishmovchiligi bemorning o'limiga olib keladi.

Katta toksik yuk tufayli birinchi navbatda buyrak va jigar etishmovchiligi rivojlanadi, rasmning yomonlashishi, keyin esa o'pka va yurak etishmovchiligi.

Yana bir mumkin bo'lgan oqibat - bu tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya sindromi. Klinik jihatdan ikki bosqich muhim: giperkoagulyatsiya va.

Birinchisi massiv tromboz, ikkinchisi esa qon ketishi bilan tavsiflanadi.

Massiv ichki qon ketish gipotenziya bilan yaratilgan vaziyatni murakkablashtiradi va bemor bir necha kun ichida vafot etadi. Sindromning oldini olish yoki birinchi bosqichda geparinni yuborish yoki ikkinchisida qon ketishini oldini oladigan qon ivish elementlari bilan plazma quyish orqali oldini olish mumkin.

Ko'pincha sindromning klinik ko'rinishi qiyin tug'ilish natijasida rivojlanadi, bu septik shokda immuniteti bakterial agentga javob berishga tayyor bo'lmagan ona va bola uchun xavflidir. Ko'pincha chaqaloq o'ladi.

Umuman olganda, hatto engilroq tashxis qo'yilgan bemorlarda ham DIC ko'pincha o'limga olib keladi va og'ir sepsis sharoitida u o'limning asosiy sababiga aylanadi. Tibbiy statistika shuni ko'rsatadiki, davolanish birinchi bosqichda boshlanganda omon qolish ehtimoli sezilarli darajada oshadi.

Va ko'pincha, og'ir sepsis yoki septik shok rivojlanishi bilan bemorda superinfektsiya rivojlana boshlaydi - boshqa bakterial yoki virusli agent bilan qayta infektsiya.

Hayot prognozi

Yuqorida aytib o'tilganidek, patologiyaning o'lim darajasi 50% gacha. Qayta tiklash davolash qanchalik tez boshlanganiga, antibiotiklar qanchalik etarli bo'lganiga va asoratlar qanchalik og'irligiga bog'liq.

Septik lezyonga sabab bo'lgan yuqumli agent ham rol o'ynaydi. Kasalxona shtammlari eng xavfli hisoblanadi, masalan, Staphylococcus aureus. Odatda ko'pchilik antibiotiklarga chidamli bo'ladi, shuning uchun bu jarayon bemorning tanasi uchun eng qiyin.

Sepsis bugungi kunda asosiy tibbiy muammo bo'lib, ushbu kasallikning patogenezida turli xil kashfiyotlar va davolashning yangi tamoyillarini qo'llashga qaramay, o'limning asosiy sabablaridan biri bo'lib qolmoqda. Sepsisning og'ir asorati septik shokdir.

Septik shok - bu patogenlar yoki ularning toksinlarining qon oqimiga kirib borishi bilan bog'liq bo'lgan ekstremal omil ta'siri natijasida yuzaga keladigan murakkab patofiziologik jarayon bo'lib, u to'qimalar va organlarga zarar etkazish bilan birga o'ziga xos bo'lmagan moslashish mexanizmlarining haddan tashqari noadekvat kuchlanishiga olib keladi. va gipoksiya, to'qimalarning hipoperfuziyasi va chuqur metabolik kasalliklar bilan birga keladi.

Septik reaktsiyalarda ishtirok etadigan endotelial shikastlanishning ba'zi ma'lum vositachilari:

• o'simta nekrotizan omil (TNF);
• interleykinlar (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8);
• trombotsitlarni faollashtiruvchi omil (PAF);
• leykotrienlar (B4, C4, D4, E4);
• tromboksan A2;
• prostaglandinlar (E2, E12);
• prostatsiklin;
• interferon gamma.

Endotelial shikastlanishning yuqorida qayd etilgan mediatorlari bilan bir qatorda, yallig'lanish reaktsiyasining tarkibiy qismlariga aylangan sepsis va septik shok patogenezida ko'plab boshqa endogen va ekzogen mediatorlar ishtirok etadi.

Septik yallig'lanish reaktsiyasining potentsial vositachilari:

• endotoksin;
• ekzotoksin, gram-manfiy bakteriyaning hujayra devorining bir qismi;
• komplement, araxidon kislotasi almashinuvi mahsulotlari;
• polimorfonukulyar leykotsitlar, monositlar, makrofaglar, trombotsitlar;
• gistamin, hujayra yopishish molekulalari;
• koagulyatsiya kaskadi, fibrinolitik tizim;
• toksik kislorod metabolitlari va boshqa erkin radikallar;
• kallikrein-kinin tizimi, katexolaminlar, stress gormonlari.

Septik shok patogenezida mikrosirkulyatsiyaning buzilishi eng muhim aloqa hisoblanadi. Ular nafaqat vazokonstriksiya, balki qonning agregat holatining sezilarli darajada yomonlashishi, uning reologik xususiyatlarining buzilishi va tarqalgan tomir ichidagi koagulyatsiya (DIC) sindromi yoki trombogemorragik sindromning rivojlanishi bilan ham yuzaga keladi. Septik shok barcha metabolik tizimlarning buzilishiga olib keladi. Uglevodlar, oqsillar va yog'lar almashinuvi buziladi, normal energiya manbalari - glyukoza va yog 'kislotalaridan foydalanish keskin ravishda inhibe qilinadi. Bunday holda, mushak oqsilining aniq katabolizmi sodir bo'ladi. Umuman olganda, metabolizm anaerob yo'lga o'tadi.

Shunday qilib, septik shokning patogenezi gumoral tartibga solish, metabolizm, gemodinamik va kislorod tashishning chuqur va progressiv buzilishlariga asoslanadi. Ushbu buzilishlarning o'zaro bog'liqligi tananing moslashish imkoniyatlarini to'liq yo'q qilish bilan shafqatsiz doiraning shakllanishiga olib kelishi mumkin. Ushbu shafqatsiz doiraning rivojlanishining oldini olish septik shok bilan og'rigan bemorlarga intensiv terapiyaning asosiy maqsadi hisoblanadi.

Klinik rasm septik shok

Septik shokning zarar etkazuvchi omillari ta'sirida hayotiy muhim organlarning funktsiyalaridagi o'zgarishlar dinamik patologik jarayonni hosil qiladi, uning klinik belgilari markaziy asab tizimi, o'pka gazlari almashinuvi, periferik va markaziy qon aylanishining disfunktsiyasi shaklida namoyon bo'ladi. keyinchalik organlarning shikastlanishi shaklida.

Yallig'lanish manbasidan infektsiyaning tarqalishi yoki endotoksinning qon oqimiga kirishi septik shokning birlamchi mexanizmini ishga tushiradi, bunda infektsiyaning pirojenik ta'siri va birinchi navbatda, endotoksin namoyon bo'ladi. 38-39 ° C dan yuqori gipertermiya va titroq titroq septik shok tashxisining asosiy belgilaridir. Ko'pincha, haddan tashqari darajaga yetadigan va ma'lum bir yoshga xos bo'lmagan (keksa bemorlarda 40-41 ° C), shuningdek, polipnea va o'rtacha qon aylanishining buzilishi, asosan taxikardiya (yurak urishi ko'proq) tez-tez, asta-sekin o'sib boruvchi qizg'in yoki tartibsiz turdagi isitma. daqiqada 90 dan ortiq), travma va jarrohlik uchun reaktsiya hisoblanadi. Ba'zida bunday alomatlar mahalliy infektsiyani tashxislash uchun asos bo'lib xizmat qiladi. Biroq, septik shokning bu bosqichi "issiq normotenziya" deb ataladi va ko'pincha tashxis qo'yilmaydi. Markaziy gemodinamikani o'rganayotganda, septik shokning dastlabki bosqichiga xos bo'lgan kislorod tashish (RTC 800 ml / min / m2 yoki undan ko'p) buzilmagan holda giperdinamik qon aylanish rejimi (CI 5 l / min / m2 dan ortiq) aniqlanadi.

Jarayon davom etar ekan, septik shokning ushbu klinik bosqichi tana haroratining maksimal ko'tarilishi, titroq va bemorning ruhiy holatining o'zgarishi (hayajon, tashvish, noto'g'ri xatti-harakatlar) bilan tavsiflangan "issiq gipotenziya" bosqichi bilan almashtiriladi. va ba'zan psixoz). Bemorni tekshirganda teri issiq, quruq, giperemik yoki pushti rangga ega. Nafas olishning buzilishi giperventiliya sifatida ifodalanadi, bu keyinchalik nafas olish alkaloziga va nafas olish mushaklarining charchashiga olib keladi. Taxikardiya minutiga 120 marta yoki undan ko'p bo'lib, u pulsning yaxshi to'lishi va gipotenziya bilan birga keladi (Adsist.< 100 мм рт.ст.). Гипотензия скорее умеренная и обыч­но не привлекает внимание врачей. Уже в этой стадии септического шока выявляются признаки неспособности системы кровообращения обеспе­чить потребность тканей в кислороде и питательных веществах, а также создать возможность детоксикации и удаления токсичных метаболитов. Для того чтобы поддержать адекватность перфузии тканей и избежать анаэробного окисления, больным необходим более высокий уровень DO 2 (15 мл/мин/кг вместо 8-10 мл/мин/кг в норме). Однако в этой стадии септического шока даже повышенный СВ (СИ 4,3-4,6 л/мин/м 2) не обес­печивает должной потребности в кислороде.

Ko'pincha gemodinamik va nafas olish tizimidagi o'zgarishlar ovqat hazm qilish traktining ishida aniq buzilishlar bilan birlashtiriladi: dispeptik kasalliklar, og'riq (ayniqsa, qorinning yuqori qismida), diareya, bu serotonin almashinuvining o'ziga xos xususiyatlari bilan izohlanishi mumkin, qon oqimining dastlabki o'zgarishlari. çölyak tomirlarining maydoni va ko'ngil aynishi va qayt qilishning markaziy mexanizmlarini faollashtirish. Septik shokning ushbu bosqichida diurezning pasayishi kuzatiladi, ba'zida oliguriya darajasiga etadi (siydik miqdori 25 ml / soat dan kam).

Septik shokning kech bosqichining klinik ko'rinishi ongning buzilishi, o'pka gazlari almashinuvining og'ir buzilishlari, periferik va markaziy qon aylanish etishmovchiligi, jigar va buyrak etishmovchiligi belgilari bilan organ patologiyasi bilan tavsiflanadi. Septik shokning ushbu bosqichining tashqi ko'rinishlari "sovuq gipotenziya" deb ataladi. Bemorni tekshirganda, ongning qorayishiga, koma rivojlanishiga e'tibor qaratiladi; rangpar teri; akrosiyanoz, ba'zan sezilarli; Oligoanuriya. Og'ir taxipnea (daqiqada 40 dan ortiq nafas olish) havo etishmasligi hissi bilan birlashtiriladi, bu hatto kislorodli terapiya bilan ham kamaymaydi; Nafas olish odatda yordamchi mushaklarni o'z ichiga oladi.

Chills va gipertermiya tana haroratining pasayishi bilan almashtiriladi, ko'pincha uning subnormal raqamlarga tanqidiy tushishi. Distal ekstremitalarning teri harorati, hatto teginish uchun ham, odatdagidan sezilarli darajada past. Tana haroratining pasayishi kuchli terlash shaklida aniq vegetativ reaktsiya bilan birlashtiriladi. Sovuq, rangpar siyanotik, nam qo'llar va oyoqlar umumiy infektsiyaning noqulay kursining patognomonik belgilaridan biridir. Shu bilan birga, venoz qaytishning pasayishining nisbiy belgilari periferik venoz teri osti tarmog'ining dezolatsiyasi shaklida aniqlanadi. Tez-tez, daqiqada 130-160, zaif to'ldirish, ba'zan aritmik, puls tizimli qon bosimining keskin pasayishi bilan birlashtiriladi, ko'pincha kichik puls amplitudasi bilan.

Organlarning shikastlanishining eng erta va aniq belgisi - azotemiya va oligoanuriya (diurez 10 ml / soat dan kam) kabi og'ir alomatlar bilan kechadigan buyrak funktsiyasining progressiv buzilishi.

Oshqozon-ichak traktining lezyonlari o'zini dinamik ichak tutilishi va oshqozon-ichakdan qon ketish shaklida namoyon qiladi, bu peritoneal kelib chiqishi bo'lmagan hollarda ham septik shokning klinik ko'rinishida ustunlik qilishi mumkin. Jigarning shikastlanishi sariqlik va giperbilirubinemiya ko'rinishi bilan tavsiflanadi.

Gemoglobin kontsentratsiyasi >100 g/l, SaO 2 > 90% va SI>2,2 l/min/m2 bo'lsa, organizmni kislorod bilan ta'minlash juda etarli ekanligi umumiy qabul qilingan. Biroq, periferik qon oqimining aniq qayta taqsimlanishi va periferik manyovr bilan og'rigan bemorlarda kislorod bilan ta'minlash, hatto bu ko'rsatkichlar bilan ham, etarli darajada bo'lmasligi mumkin, natijada yuqori kislorod qarzi bilan gipoksiya paydo bo'ladi, bu septik shokning gipodinamik bosqichiga xosdir. To'qimalarning kislorodni ko'p iste'mol qilishi, ikkinchisining kam tashilishi bilan birgalikda noxush oqibatlarga olib kelishi mumkinligini ko'rsatadi, kislorod iste'molining ko'payishi esa uning tashilishining ko'payishi deyarli barcha zarba turlari uchun qulay belgidir.

Ko'pgina klinisyenler sepsisning asosiy ob'ektiv diagnostik mezonlari periferik qondagi o'zgarishlar va metabolik kasalliklar deb hisoblashadi.

Qondagi eng xarakterli o'zgarishlar: neytrofil siljish bilan leykotsitoz (12 x 10 9 / l), leykotsitlar formulasining keskin "yosharishi" va leykotsitlarning toksik donadorligi. Shu bilan birga, periferik qonning ma'lum parametrlari buzilishlarining o'ziga xos emasligini, ularning qon aylanishining gomeostazasiga bog'liqligini, kasallikning doimiy o'zgaruvchan klinik ko'rinishini va terapevtik omillarning ta'sirini esga olish kerak. Septik shokning xarakterli ob'ektiv mezonlari intoksikatsiyaning leykotsitlar indeksining oshishi (LII>10) va trombotsitopeniya bilan leykotsitoz bo'lishi mumkinligi odatda qabul qilinadi. Ba'zida leykotsitlar reaktsiyasining dinamikasi to'lqinga o'xshash xususiyatga ega: boshlang'ich leykotsitoz leykopeniya bilan almashtiriladi, ruhiy va dispeptik kasalliklarga to'g'ri keladi, polipneaning paydo bo'lishi va keyin yana leykotsitozning tez o'sishi kuzatiladi. Ammo bu holatlarda ham LII qiymati asta-sekin o'sib boradi. Bu ko'rsatkich formula bo'yicha hisoblanadi [Kalf-Kalif Ya.Ya., 1943]:

Bu erda C - segmentlangan neytrofillar, P - tarmoqli neytrofillar, Yu - yosh, Mi - miyelotsitlar, Pl - plazma hujayralari, Mo - monositlar. Li - limfotsitlar, E - eozinofiller.

Indeksning normal qiymati 1 atrofida o'zgarib turadi. LII ning 4-9 gacha ko'tarilishi endogen intoksikatsiyaning muhim bakterial komponentini ko'rsatadi, indeksning 2-3 gacha o'rtacha o'sishi infektsion jarayonning cheklanishi yoki ustun to'qimalarning parchalanishini ko'rsatadi. Yuqori LII bilan leykopeniya har doim septik shokning tashvish beruvchi alomati hisoblanadi.

Septik shokning kech bosqichida gematologik tadqiqotlar odatda o'rtacha darajadagi anemiyani (Hb 90-100 g / l), 40 × 10 9 / l gacha va undan yuqori bo'lgan giperleykotsitozni LII ning maksimal o'sishi bilan 20 va undan ortiq darajaga ko'taradi. Ba'zida eozinofillar soni ortadi, bu esa leykotsitlar formulasining neytrofillarning etuk bo'lmagan shakllariga aniq siljishiga qaramasdan, LII ni kamaytiradi. Neytrofil siljishning yo'qligi bilan leykopeniya kuzatilishi mumkin. Leykotsitlar reaktsiyasini baholashda limfotsitlarning mutlaq kontsentratsiyasining pasayishiga e'tibor berish kerak, bu normal qiymatdan 10 baravar va undan ko'p past bo'lishi mumkin.

Standart laboratoriya monitoringi ma'lumotlari orasida metabolik gomeostaz holatini tavsiflovchi ko'rsatkichlar e'tiborga loyiqdir. Metabolik kasalliklarning eng keng tarqalgan tashxisi CBS, qon gazlaridagi o'zgarishlarni kuzatish va qondagi laktat kontsentratsiyasini baholashga asoslangan. Qoida tariqasida, CBS buzilishlarining tabiati va shakli, shuningdek, laktat darajasi shokning og'irligi va rivojlanish bosqichiga bog'liq. Qondagi laktat va endotoksin kontsentratsiyasi o'rtasida, ayniqsa septik shokda juda aniq korrelyatsiya mavjud.

Septik shokning dastlabki bosqichlarida qonning CBS ni o'rganishda kompensatsiyalangan yoki subkompensatsiyalangan metabolik atsidoz ko'pincha gipokapniya va yuqori laktat darajasi fonida aniqlanadi, ularning konsentratsiyasi 1,5-2 mmol / l yoki undan ko'pga etadi. Septisemiyaning dastlabki bosqichida vaqtinchalik nafas olish alkalozi eng xarakterlidir. Ba'zi bemorlarda metabolik alkaloz kuzatiladi. Septik shok rivojlanishining keyingi bosqichlarida metabolik atsidoz kompensatsiyalanmagan bo'lib qoladi va asos etishmovchiligi tufayli ko'pincha 10 mmol / l dan oshadi. Laktat atsidemiya darajasi 3-4 mmol / l yoki undan ko'pga etadi va septik shokning qaytarilishining mezoni hisoblanadi. Qoidaga ko'ra, PaO 2, SaO 2 ning sezilarli pasayishi va natijada qonning kislorod hajmining pasayishi aniqlanadi. Shuni ta'kidlash kerakki, atsidozning og'irligi ko'p jihatdan prognoz bilan bog'liq.

Septik shok diagnostikasi va davolashda markaziy gemodinamika (MOS, SV, SI, OPSS va boshqalar) va kislorodni tashish (a-V - kisloroddagi farq, CaO 2, PaO 2) ko'rsatkichlarini dinamik ravishda aniqlash tobora zarur bo'lib bormoqda. , SaO 2), bu sizga zarba bosqichini va tananing kompensatsion zaxiralarini baholash va aniqlash imkonini beradi. SI organizmdagi kislorodni tashish va to'qimalar almashinuvining xususiyatlarini tavsiflovchi boshqa omillar bilan birgalikda nafaqat kislorod ta'minoti samaradorligining mezoni, balki septik shokning prognozi va intensiv terapiyaning asosiy yo'nalishini tanlashda ko'rsatma bo'lib xizmat qiladi. ushbu patologik jarayonning tashqi ko'rinishi bilan bir xil bo'lgan qon aylanishining buzilishi uchun - gipotenziya va diurezning past darajasi.

Funktsional tadqiqotlar bilan bir qatorda diagnostika etiologik omilni aniqlashni o'z ichiga oladi - patogenni aniqlash va uning antibakterial preparatlarga sezgirligini o'rganish. Qon, siydik, yara ekssudati va boshqalarni bakteriologik tekshiruvdan o'tkazing. Endotoksemiyaning og'irligini tekshirish uchun biologik testlar qo'llaniladi. Klinikalar immunitet tanqisligini umumiy testlar asosida aniqlaydi: T- va B-limfotsitlar, portlash transformatsiyasi, qon zardobidagi immunoglobulinlar darajasi.

Septik shokning diagnostik mezonlari:

• gipertermiya (tana harorati >38-39 °C) va titroq mavjudligi. Keksa bemorlarda paradoksal gipotermiya (tana harorati<36 °С);
• nevropsikiyatrik kasalliklar (dizorientatsiya, eyforiya, qo'zg'alish, stupor);
• giper- yoki hipodinamik qon aylanishi buzilishi sindromi. Klinik ko'rinishlari: taxikardiya (yurak urishi tezligi = daqiqada 100-120), Adsist< 90 мм рт.ст. или его снижение на 40 мм рт.ст. и более от среднего в отсутствие других причин гипотензии;
• mikrosirkulyatsiyaning buzilishi (sovuq, rangpar, ba'zan ozgina yoki kuchli sarg'ayib ketgan teri);
• taxipnea va gipoksemiya (yurak urishi daqiqada > 20 yoki PaCO2<32 мм рт.ст., акроцианоз);
• oligoanuriya, siydik chiqarish - 30 ml / soat dan kam (yoki etarli diurezni ushlab turish uchun diuretiklarni qo'llash zarurati);
• qusish, diareya;
• leykotsitlar soni >12,0 10 9 /l, 4,0 10 9 /l yoki yetilmagan shakllar >10%, LII >9-10;
• laktat darajasi >2 mmol/l.

Ba'zi klinisyenler septik shokning prodromi bo'lib xizmat qiluvchi simptomlar uchligini aniqlaydilar: ongning buzilishi (xulq-atvorning o'zgarishi va orientatsiyaning buzilishi); giperventiliya, ko'z bilan aniqlanadi va infektsiya o'chog'ining mavjudligi organizmda.

So'nggi yillarda sepsis va shok bilan bog'liq organlar etishmovchiligini baholash uchun skoring shkalasi (SOFA shkalasi - Sepsis bilan bog'liq organ etishmovchiligini baholash) keng qo'llanilmoqda (17.1-jadval). Evropa intensiv terapiya jamiyati tomonidan qabul qilingan ushbu shkala ob'ektiv, qulay va septik shokning rivojlanishi va rivojlanishi davrida organlar va tizimlarning disfunktsiyasini baholash uchun osondir.

17.1-jadval.

MasshtabDIVA

Baho	Indeks	1	2	3	4
Kislorod bilan ta'minlash	PaO2/FiO2,	<400	<300	<200	<100
Koagulyatsiya	Trombotsitlar	<150 10 9 /л	<100 10 9 /л	<50 10 9 /л	<20 10 9 /л
Jigar	bilirubin,	1,2-1,9	2,0-5,9	6,0-11,9 (102-204)	>12
Yurak-qon tomir tizimi	Gipotenziya yoki inotrop qo'llab-quvvatlash darajasi	BOG'<70 мм рт.ст.	Dofamin < 5 yoki dobuta-min (har qanday doza)	Dopamin >5* yoki adrenalin<0,1* или норадре-налин < 0,1*	Dofamin >15* yoki adrenalin >0,1* norepinefrin >0,1*
CNS	Glasgow Coma Scale ball, ball	13-14	10-12	6-9	<6
Buyraklar	Kreatinin, mg/dl, mkmol/l. Mumkin bo'lgan oliguriya	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440) yoki<500 мл мочи/сут	> 5,0 (>440) yoki<200 мл мочи/сут

Kamida 1 daqiqada 1 kg tana vazniga mg dagi kardiotoniklarning dozasi

Har bir organning (tizimning) disfunktsiyasi intensiv terapiya fonida alohida, dinamik, har kuni baholanadi.

Davolash.

Septik shok patogenezining murakkabligi uning intensiv terapiyasiga ko'p komponentli yondashuvni belgilaydi, chunki faqat bitta organ etishmovchiligini davolash haqiqiy emas. Faqatgina davolanishga kompleks yondashuv bilan nisbiy muvaffaqiyatga umid qilish mumkin.

Intensiv davolash uchta asosiy yo'nalishda amalga oshirilishi kerak. Birinchidan vaqt va ahamiyati bo'yicha - patologik jarayonni boshlagan va davom ettiradigan asosiy etiologik omil yoki kasallikni ishonchli bartaraf etish. Agar infektsiya manbai bartaraf etilmasa, har qanday zamonaviy terapiya samarasiz bo'ladi. Ikkinchi - Septik shokni eng og'ir holatlarga xos bo'lgan kasalliklarni tuzatmasdan davolash mumkin emas: gemodinamikalar, gaz almashinuvi, gemorheologik kasalliklar, gemokoagulyatsiya, suv-elektrolitlar almashinuvi, metabolik etishmovchilik va boshqalar. Uchinchi - vaqtinchalik protezlashgacha bo'lgan ta'sirlangan organning funktsiyasiga bevosita ta'sir, qaytarilmas o'zgarishlar rivojlanishidan oldin boshlanishi kerak.

INFEKTSION bilan kurashda antibakterial terapiya, immunokorrektsiya va septik shokni etarli darajada jarrohlik davolash muhim ahamiyatga ega. Madaniyatni ajratib olish va aniqlashdan oldin antibiotiklar bilan erta davolanishni boshlash kerak. Bu immuniteti zaif bo'lgan bemorlarda alohida ahamiyatga ega, bu erda 24 soatdan ortiq davolanishni kechiktirish noqulay oqibatlarga olib kelishi mumkin. Septik shok uchun keng spektrli parenteral antibiotiklarni darhol qo'llash tavsiya etiladi. Antibiotiklarni tanlash odatda quyidagi omillar bilan belgilanadi: ehtimoliy patogen va uning antibiotiklarga sezuvchanligi; asosiy kasallik; bemorning immun holati va antibiotiklarning farmakokinetikasi. Qoida tariqasida, mikrobiologik tekshirish natijalari ma'lum bo'lgunga qadar ularning mikroorganizmlarning keng doirasiga nisbatan yuqori faolligini ta'minlaydigan antibiotiklarning kombinatsiyasi qo'llaniladi. 3-4-avlod sefalosporinlarining (longacef, rosefin va boshqalar) aminoglikozidlar (gentamitsin yoki amikasin) bilan kombinatsiyasi ko'pincha qo'llaniladi. Parenteral yuborish uchun gentamitsinning dozasi kuniga 5 mg / kg, amikasin - 10-15 mg / kg tana vazniga teng. Longacef uzoq yarimparchalanish davriga ega, shuning uchun uni kuniga bir marta 4 g gacha, Rocephin - kuniga bir marta 2 g gacha qo'llash mumkin. Qisqa yarimparchalanish davriga ega antibiotiklar katta sutkalik dozalarda buyurilishi kerak. Klaforan (150-200 mg/kg/kun), seftazidim (6 g/kungacha) va sefalosporin (160 mg/kg/kun) keng qo'llaniladi. Qorin bo'shlig'i yoki tos bo'shlig'ida septik fokusli bemorlarni davolashda siz gentamitsin va ampitsillin (kuniga 50 mg / kg) yoki lincomitsin kombinatsiyasiga murojaat qilishingiz mumkin. Agar gramm-musbat infektsiyaga shubha qilingan bo'lsa, ko'pincha vankomitsin (vankosin) kuniga 2 g gacha qo'llaniladi. Antibiotiklarga sezgirlikni aniqlashda terapiya o'zgarishi mumkin. Mikroflorani aniqlash mumkin bo'lgan hollarda antimikrobiyal preparatni tanlash oson bo'ladi. Tor ta'sir doirasiga ega bo'lgan antibiotiklar bilan monoterapiyadan foydalanish mumkin.

Ayrim hollarda antibiotiklar bilan bir qatorda kuchli antiseptiklar ham dorilarning antibakterial birikmasiga kiritilishi mumkin: dioksidin 0,7 g/sutgacha, metronidazol (Flagil) 1,5 g/kun, solafur (Furagin) 0,3-0,5 g/s. kun Bunday kombinatsiyalar an'anaviy antibiotiklardan etarli samaradorlikni kutish qiyin bo'lgan hollarda, masalan, oldingi uzoq muddatli antibiotik terapiyasi bilan qo'llaniladi.

Septik shokni davolashda muhim bo'g'in tananing immunitet xususiyatlarini oshiradigan dori vositalaridan foydalanish hisoblanadi. Bemorlarga gamma globulin yoki poliglobulin, o'ziga xos antitoksik zardoblar (antistafilokokk, antipseudomonas) qo'llaniladi.

Agar infektsiya jarrohlik yo'li bilan bartaraf etilmasa, kuchli intensiv terapiya muvaffaqiyatli bo'lmaydi. Shoshilinch jarrohlik har qanday bosqichda zarur bo'lishi mumkin. Yallig'lanish manbasini drenajlash va olib tashlash kerak. Jarrohlik aralashuvi shikastlanish joyidan mikroorganizmlar, toksinlar va to'qimalarning parchalanish mahsulotlarini dastlabki va keyingi olib tashlashni ta'minlash uchun kam shikastli, sodda va ishonchli bo'lishi kerak. Yangi metastatik o'choqlarning paydo bo'lishini doimiy ravishda kuzatib borish va ularni yo'q qilish kerak.

Gomeostazni optimal tuzatish manfaati uchun klinisyen bir vaqtning o'zida turli patologik o'zgarishlarni tuzatishni ta'minlashi kerak. Kislorod iste'molining etarli darajasi uchun kamida 4,5 l / min / m2 bo'lgan SI ni ushlab turish kerak, DO2 darajasi esa 550 ml / min / m2 dan ortiq bo'lishi kerak, deb ishoniladi. O'rtacha qon bosimi kamida 80 mm Hg va periferik qon tomirlarining qarshiligi taxminan 1200 din s / (sm 5 m2) bo'lsa, to'qimalarning perfuzion bosimi tiklangan deb hisoblanishi mumkin. Shu bilan birga, ortiqcha vazokonstriksiyadan qochish kerak, bu muqarrar ravishda to'qimalarning perfuziyasini pasayishiga olib keladi.

Gipotenziyani to'g'irlaydigan va qon aylanishini saqlaydigan terapiyani o'tkazish septik shokda juda muhimdir, chunki qon aylanishining buzilishi shokning asosiy belgilaridan biridir. Bunday vaziyatda birinchi chora qon tomirlarining etarli hajmini tiklashdir. Terapiyaning boshida suyuqlikni 20-30 daqiqa davomida tana vazniga 7 ml / kg nisbatda tomir ichiga yuborish mumkin. Gemodinamikaning yaxshilanishi qorinchalarni to'ldirishning normal bosimi va o'rtacha qon bosimining tiklanishi bilan kuzatiladi. Kolloid eritmalarni quyish kerak, chunki ular ham hajmni, ham onkotik bosimni samaraliroq tiklaydi.

Gipertonik eritmalardan foydalanish shubhasiz qiziqish uyg'otadi, chunki ular plazma hajmini interstitsialdan ajratib olish orqali tezda tiklashga qodir. Faqat kristalloidlar bilan tomir ichidagi hajmni tiklash infuzionni 2-3 marta oshirishni talab qiladi. Shu bilan birga, kapillyarlarning g'ovakliligini hisobga olgan holda, interstitsial bo'shliqning haddan tashqari namlanishi o'pka shishi shakllanishiga yordam beradi. Qon gemoglobin darajasini 100-120 g/l yoki gematokrit 30-35% ni ushlab turadigan tarzda quyiladi. Infuzion terapiyaning umumiy hajmi klinik (SBP, CVP, diurez) va laboratoriya ko'rsatkichlarini hisobga olgan holda tana vazniga 30-45 ml / kg ni tashkil qiladi.

To'qimalarga kislorod yetkazib berishni yaxshilash uchun suyuqlikni etarli darajada to'ldirish juda muhimdir. Bu ko'rsatkich CO va gemoglobin darajasini optimallashtirish orqali osongina o'zgartirilishi mumkin. Infuzion terapiyani o'tkazishda diurez kamida 50 ml / soat bo'lishi kerak. Agar suyuqlik hajmini to'ldirgandan keyin bosim pastligicha qolsa, CO ni oshirish uchun 10-15 mkg/kg/min dozada dopamin yoki 0,5-5 mkg/(kg-min) dozada dobutamin qo'llaniladi. Agar gipotenziya davom etsa, tuzatish 0,1-1 mkg / kg / min dozada adrenalin bilan amalga oshirilishi mumkin. Dofamin doimiy gipotenziyasi bo'lgan bemorlarda yoki faqat yuqori dozalarga javob beradigan bemorlarda epinefrinning adrenergik vazopressor ta'siri talab qilinishi mumkin. Kislorodni tashish va iste'mol qilishning yomonlashuvi xavfi tufayli adrenalin vazodilatatorlar bilan birlashtirilishi mumkin (nitrogliserin 0,5-20 mkg / kg / min, naniprus 0,5-10 mkg / kg / min). Norepinefrin 1 dan 5 mkg/kg/min yoki 20 mkg/kg/min dan ortiq dopamin kabi kuchli vazokonstriktorlar septik shokda kuzatilgan og'ir vazodilatatsiyani davolash uchun ishlatilishi kerak.

Vazokonstriktorlar zararli ta'sirga ega bo'lishi mumkin va faqat qon hajmining hajmini optimallashtirishdan keyin 1100-1200 din s / sm 5 m2 normal chegaralarga periferik qon tomirlarining qarshiligini tiklash uchun ishlatilishi kerak. Digoksin, glyukagon, kaltsiy, kaltsiy kanali antagonistlari qat'iy individual ravishda qo'llanilishi kerak.

Septik shok bilan og'rigan bemorlar uchun nafas olish terapiyasi ko'rsatiladi. Nafas olishni qo'llab-quvvatlash DO 2 tizimidagi yukni engillashtiradi va nafas olish uchun kislorod sarfini kamaytiradi. Gaz almashinuvi yaxshi qon oksigenatsiyasi bilan yaxshilanadi, shuning uchun kislorodli terapiya, havo yo'llarining o'tkazuvchanligini ta'minlash va trakeobronxial daraxtning drenaj funktsiyasini yaxshilash har doim talab qilinadi. PaOz ni kamida 60 mm Hg darajasida va gemoglobinning to'yinganligini kamida 90% ushlab turish kerak. Septik shokda o'tkir nafas etishmovchiligini davolash usulini tanlash o'pkada gaz almashinuvining buzilishi darajasiga, uning rivojlanish mexanizmlariga va nafas olish apparatlariga haddan tashqari yuklanish belgilariga bog'liq. Nafas olish etishmovchiligining rivojlanishi bilan PEEP rejimida mexanik shamollatish tanlov usuli hisoblanadi.

Septik shokni davolashda gemosirkulyatsiyani yaxshilash va mikrosirkulyatsiyani optimallashtirishga alohida e'tibor beriladi. Shu maqsadda reologik infuzion muhitlar (reopoliglyuksin, plazmasteril, HAES-steril, reogluman), shuningdek chimes, komplamin, trental va boshqalar qo'llaniladi.

Agar pH 7,2 dan past bo'lsa, metabolik atsidoz tuzatilishi mumkin. ammo bu pozitsiya munozarali bo'lib qolmoqda, chunki natriy bikarbonat atsidozni kuchaytirishi mumkin (EDV ning chapga siljishi, ion assimetriyasi va boshqalar).

Intensiv terapiya paytida qon ivishining buzilishini yo'q qilish kerak, chunki septik shok har doim tarqalgan intravaskulyar koagulyatsiya sindromi bilan birga keladi.

Eng istiqbolli terapevtik choralar ko'rinadi

septik shokning boshlang'ich, boshlang'ich, kaskadlariga qaratilgan. Antioksidantlarni (tokoferol, ubiquinon) hujayra tuzilmalariga zarar etkazuvchi vositalar sifatida qo'llash va qon proteazalarini inhibe qilish uchun - antiferment preparatlari (gordoks - 300 000-500 000 birlik, kontrikal - 80 000-150 000 birlik, trasa 100 000, 100 000 birlik) tavsiya etiladi. Bundan tashqari, maksimal dozada septik shokning gumoral omillari - antigistaminlar (suprastin, tavegil) ta'sirini susaytiradigan preparatlarni qo'llash kerak.

Septik shokda glyukokortikoidlardan foydalanish bu holatni davolashda bahsli masalalardan biridir. Ko'pgina tadqiqotchilar kortikosteroidlarning katta dozalarini buyurish kerak, deb hisoblashadi, lekin faqat bir marta. Har bir holatda bemorning immunologik holatini, zarba bosqichini va vaziyatning og'irligini hisobga olgan holda individual yondashuv talab etiladi. Biz ishonamizki, yuqori kuchga ega va ta'sir muddati kam bo'lgan yon ta'sirga ega bo'lgan steroidlarni qo'llash oqlanishi mumkin. Ushbu dorilarga kortikosteroidlar deksametazon va betametazon kiradi.

Infuzion terapiya sharoitida suv-elektrolitlar muvozanatini saqlash vazifasi bilan bir qatorda energiya va plastmassa ta'minoti masalalari ham hal qilinishi kerak. Energiyani oziqlantirish kuniga kamida 200-300 g glyukoza (insulin bilan) bo'lishi kerak. Parenteral ovqatlanishning umumiy kaloriya miqdori kuniga 40-50 kkal / kg tana vazniga teng. Ko'p komponentli parenteral oziqlantirish faqat bemor septik shokdan tuzalib ketganidan keyin boshlanishi mumkin.

K. Martin va boshqalar. (1992) septik shokda gemodinamik tuzatish sxemasini ishlab chiqdi, u qon aylanishi va kislorod tashish buzilishlarini samarali davolashni ta'minlaydi va amaliyotda qo'llanilishi mumkin.

Gemodinamikani oqilona tuzatish.

Quyidagi asosiy terapevtik vazifalar 24-48 soat ichida bajarilishi kerak.

Majburiy:

• SI 4,5 l / (min-m 2) dan kam bo'lmagan;
• Daraja QILING 2 kamida 500 ml/(min-m2);
• o'rtacha qon bosimi kamida 80 mm Hg;
• OPSS 1100-1200 dyne-sDcm^m 2 ichida).

Iloji bo'lsa:

• kamida 150 ml / (min-m2) kislorod iste'moli darajasi;
• diurez kamida 0,7 ml/(kg/soat).

Bu talab qiladi:

1) qon hajmini normal qiymatlarga to'ldirish, arterial qonda Pa02 kamida 60 mm Hg, to'yinganlik kamida 90% va gemoglobin darajasi 100-120 g / l bo'lishini ta'minlash;

2) agar CI kamida 4,5 l / (min-m2) bo'lsa, siz o'zingizni 0,5-5 mkg / kg / min dozada norepinefrin bilan monoterapiya bilan cheklashingiz mumkin. Agar SI darajasi 4,5 l / (min-m2) dan past bo'lsa, qo'shimcha dobutamin qo'llaniladi;

3) agar CI dastlab 4,5 l/(min-m2) dan kam bo'lsa, dobutamin bilan davolashni 0,5-5 mkg/(kg-min) dozadan boshlash kerak. O'rtacha qon bosimi 80 mm Hg dan past bo'lsa, norepinefrin qo'shiladi;

4) shubhali vaziyatlarda norepinefrin bilan boshlash tavsiya etiladi, agar kerak bo'lsa, terapiyani dobutamin bilan to'ldirish kerak;

5) CO darajasini nazorat qilish uchun epinefrin, izoproterenol yoki inodilatorlar dobutamin bilan birlashtirilishi mumkin; BPSS ni tuzatish uchun dopamin yoki adrenalinni norepinefrin bilan birlashtirish mumkin;

6) oliguriya holatida furosemid yoki dopaminning kichik dozalarini qo'llang (1-3 mkg / kg-min);

7) har 4-6 soatda kislorod tashish parametrlarini kuzatib borish, shuningdek terapiyaning yakuniy maqsadlariga muvofiq davolanishni sozlash kerak;

8) qon tomirlarini qo'llab-quvvatlashni olib tashlash 24-36 soat barqarorlashgandan keyin boshlanishi mumkin. Ba'zi hollarda qon tomir agentlarini, ayniqsa norepinefrinni to'liq olib tashlash uchun bir necha kun kerak bo'lishi mumkin. Birinchi kunlarda bemor kunlik fiziologik ehtiyojga qo'shimcha ravishda, a-agonistlar to'xtatilgandan keyin yuzaga keladigan vazodilatatsiya uchun kompensatsiya sifatida 1000-1500 ml suyuqlik olishi kerak.

Shunday qilib, septik shok juda murakkab patofiziologik jarayon bo'lib, tashxis va davolashda formulali emas, balki aqliy yondashuvni talab qiladi. Patologik jarayonlarning murakkabligi va o'zaro bog'liqligi, septik shokdagi vositachilarning xilma-xilligi ko'plab kasalliklarning ushbu dahshatli asorati uchun adekvat terapiyani tanlashda ko'plab muammolarni keltirib chiqaradi.

J. Gomez va boshqalar tomonidan taqdim etilgan. (1995), septik shokdagi o'lim. ratsional intensiv terapiyaga qaramasdan, u 40-80 ni tashkil qiladi %.

Istiqbolli immunoterapiya va diagnostika usullarining paydo bo'lishi septik shokning natijasini yaxshilaydigan yangi davolash usullarini ochadi. Endotoksin yadrosiga va o'simta nekrozi omiliga monoklonal antikorlar yordamida dalda beruvchi natijalarga erishildi.