Existen varios tipos de operaciones de drenaje. El cirujano elige uno de ellos.
Piloroplastia según Heinike-Mikulich.
Después de un cuidadoso aislamiento campo quirúrgico Con servilletas a lo largo de los bordes del semicírculo anterior del píloro, lejos del infiltrado ulcerativo, el cirujano coloca 2 suturas de sujeción (seda No. 2). La enfermera operativa le entrega al cirujano unas pinzas y tijeras, con las que extirpa la úlcera con infiltrado. En este momento, el asistente extrae el contenido duodenal y gástrico con una succión eléctrica. Los vasos que sangran mucho se agarran con pinzas y se atan con hilos de catgut n.° 2.
El primer asistente, estirando la incisión utilizando las suturas aplicadas, la gira de longitudinal a transversal. En ese momento, la enfermera operadora prepara un hilo de catgut largo (No. 2), cargado en una aguja redonda delgada, y el cirujano aplica una sutura de catgut continua a través de todas las capas. La segunda fila de suturas son suturas interrumpidas serosas-braquiales hechas de seda No. 3.
Piloroplastia según Finney.
Para movilizar el duodeno, según Kocher, la enfermera operativa proporciona al cirujano unas pinzas largas y tijeras, y al asistente un espéculo hepático y toallitas para retraer el intestino en dirección medial. El cirujano utiliza unas tijeras largas para cortar el peritoneo a lo largo del borde exterior del duodeno. Utilizando suturas seromusculares interrumpidas (seda n. ° 3), el cirujano conecta la curvatura mayor del estómago y el borde interno del duodeno. Se cortan los extremos de los hilos de seda atados, a excepción de los más externos, que se utilizan como soportes. El cirujano utiliza un bisturí para cortar la pared anterior del duodeno, el píloro y el estómago mediante una incisión arqueada en un área amplia, dejando una línea de suturas seromusculares dentro del arco. Para aplicar una sutura continua, la enfermera operadora introduce un largo hilo de tripa número 2 cargado en una aguja intestinal redonda. El cirujano coloca una sutura continua primero en el labio posterior de la anastomosis y luego pasa al anterior. La formación de una gastroduodenoanastomosis amplia se completa aplicando suturas de seda anudadas seromusculares (seda n.° 3) en el labio anterior de la anastomosis.
gastroduodenoanastomosissegún Dzhabulei.
Al igual que con la piloroplastia de Finney, el cirujano moviliza duodeno según Kocher y coloca una serie de suturas seroso-musculares entre este intestino y el estómago (seda nº 3). Las costuras extremas se utilizan como soportes. El cirujano corta la pared anterior del duodeno y del estómago por separado con un bisturí, sin combinar estos cortes en uno, como se hace con la piloroplastia de Finney. A continuación, se utiliza un hilo largo de catgut No. 2 para colocar una sutura continua a ambos lados de la anastomosis, y luego se colocan suturas de seda interrumpidas (seda No. 3) en la pared anterior.
Gastroduodenoanastomosis según Zhabula
La esencia de la gastroduodenoanastomosis según Zhabula es la movilización del duodeno según Kocher, seguida de la imposición de una anastomosis gastroduodenal con un diámetro de más de 2,5 cm de lado a lado, evitando el lugar del obstáculo. La anastomosis debe ubicarse lo más cerca posible del esfínter pilórico (por encima de la papila duodenal mayor). La anastomosis lateral entre el estómago y el duodeno, como operación de drenaje en combinación con vagotomía para la estenosis, en algunos casos tiene una ventaja sobre la piloroplastia.
Técnica. En un área limitada, la parte distal del estómago en la curvatura mayor se libera de adherencias para que pueda llevarse a la superficie anterior del duodeno. Después de esto, la superficie anterior de la parte distal del estómago en la curvatura mayor y el borde interno del duodeno se pueden unir sin tensión.
La sutura superior se coloca inmediatamente debajo del píloro, la inferior a una distancia de 7-8 cm y se corta la pared anterior del estómago y el duodeno a través de dos incisiones sin cruzar el píloro. Para evitar la torsión del duodeno, la línea de su fijación con suturas serosas-musculares al estómago y la línea de la incisión deben ser estrictamente paralelas al eje vertical del intestino. Luego se aplican suturas hemostáticas internas posteriores y anteriores con un hilo de catgut continuo. Después de esto, comienzan a aplicar una fila exterior anterior de suturas seromusculares interrumpidas.
Piloroplastia según Heineke-Mikulich-Radetzky
La esencia del método es una disección longitudinal del antro del estómago y la parte inicial del duodeno a ambos lados del píloro. Para crear suficiente luz del píloro, se debe realizar una disección longitudinal de las paredes del estómago y el duodeno en una longitud de 3 a 4 cm, seguida de un punto de cruz de la herida resultante.
Primero, se abre la pared anterior del estómago con unas tijeras en el medio de la distancia entre la curvatura mayor y menor. El contenido se elimina mediante succión. El infiltrado ulcerativo se extirpa dentro del tejido sano mediante dos incisiones semiovaladas o en forma de diamante. Luego, la incisión longitudinal de la pared anterior del estómago y el duodeno se convierte en transversal y se sutura con una sutura continua de una sola fila a través de todas las capas sin capturar el tejido rugoso, lo cual es completamente confiable, elimina la inversión del tejido rugoso y da una cicatriz suave. y garantiza contra el estrechamiento cicatricial de la salida del estómago.
Sin embargo, también es posible utilizar una sutura de doble hilera, cuando se aplican suturas interrumpidas seromusculares sin atornillar bruscamente el tejido.
Piloroplastia según Heineke-Mikulich Radetzky con sutura de un vaso sangrante en una úlcera
Cirugía para el sangrado profuso de una úlcera duodenal ubicada a lo largo de la pared posterior, comience suturando el vaso sangrante. La vagotomía se realiza como segunda etapa de la intervención.
Técnica. Después de revisar los órganos abdominales e identificar la fuente del sangrado, se colocan suturas de sujeción en el duodeno a lo largo de los bordes del semicírculo anterior del píloro, seguido de una piloroduodenotomía amplia. El orificio formado se estira ampliamente en la dirección transversal para asegurar buen acceso a una úlcera sangrante.
Para evitar cortar los bordes callosos de la úlcera, la ligadura perforadora debe capturar zonas saludables membrana mucosa a una distancia de 0,5 a 1 cm del defecto ulcerativo y pasa por debajo del fondo de la úlcera. Se debe tener precaución, teniendo en cuenta la posibilidad de dañar el conducto biliar común si el tejido se sutura demasiado profundamente.
Posteriormente se procede a cerrar la incisión de la pilorotomía. Con la ayuda de suturas de sujeción, la incisión del estómago y el duodeno se convierte en transversal y la herida se sutura de acuerdo con el método descrito anteriormente. El cierre de la incisión de la pilorotomía durante esta operación también se puede realizar con una sutura de una sola fila.
Piloroplastia de Finney
La filoroplastia según Finney se diferencia del método descrito en que se forma una salida más amplia del estómago. Este tipo de piloroplastia se utiliza para la estenosis ulcerosa cicatricial de la sección de salida, así como para las complicaciones combinadas de las úlceras duodenales, cuando la piloroplastia según Heineke-Mikulich Radetzky puede no proporcionar un drenaje adecuado del estómago.
Técnica. El duodeno se moviliza según Kocher, se diseca. cavidad el estómago y la parte inicial del duodeno con una incisión continua de 4-6 cm de largo. Las suturas seromusculares interrumpidas conectan la curvatura mayor del estómago pilórico con el borde interno del duodeno. Las suturas se colocan en la incisión según el principio de anastomosis gastroduodenal superior, de lado a lado. La costura superior se encuentra inmediatamente en el píloro, la inferior a una distancia de 7-8 cm del píloro.
La pared anterior del estómago y el duodeno se diseca con una incisión arqueada continua. Después de esto, se coloca una sutura continua en el labio posterior de la anastomosis con un hilo de catgut superpuesto para asegurar una hemostasia confiable.
El labio anterior de la anastomosis se sutura utilizando una sutura atornillada de Schmiden desde la esquina inferior de la incisión hacia arriba, hacia el píloro. Después de esto, comienzan a aplicar una fila exterior anterior de suturas seromusculares interrumpidas.
La vagotomía en el tratamiento de las úlceras duodenales y gástricas se combina en la mayoría de los casos con operaciones de drenaje en el estómago. Se han propuesto más de dos docenas de operaciones de drenaje, que se pueden dividir en dos grupos fundamentalmente diferentes: con y sin intersección del músculo pilórico.
El primer grupo de operaciones de drenaje incluye la piloroplastia según Heineke-Mikulich y sus modificaciones, la piloroplastia según Finney y sus modificaciones, así como algunas intervenciones plásticas en la región piloroduodenal.
El grupo sin cruzar el esfínter pilórico debe incluir diferentes tipos anastomosis gastrointestinales (gastroduodenoanastomosis según Dzhabulei, gastroyeyunostomía) y duodenoplastia. Con algunas reservas, la dilatación pilórica y duodenal pueden incluirse en la misma categoría de intervenciones de drenaje.
Por último, cabe prestar especial atención a las antromectomías y gastrectomías más extensas, que, aunque no son operaciones de drenaje, suelen combinarse con vagotomía.
No describiremos en detalle la técnica de todas las operaciones de drenaje existentes, sino que nos centraremos en las más habituales en la práctica quirúrgica amplia.
Piloroplastia según Heineke - Mikulicz y sus modificaciones
La técnica de piloroplastia de Heineke-Mikulich ha sufrido algunos cambios durante la existencia de esta operación y ahora se realiza de acuerdo con las reglas desarrolladas por los autores con mayor experiencia en su uso. Estas reglas son que la incisión del canal piloroduodenal se realiza a lo largo de 5-6 cm, extendiéndose de 2,5 a 3 cm a ambos lados del esfínter pilórico con la intersección de este último, los bordes de la herida del estómago y el duodeno. se suturan en dirección transversal utilizando suturas ganglionares de una sola hilera hechas de hilos sintéticos que atraviesan todas las capas del órgano (Fig. 8). Para evitar adherencias entre la zona de piloroplastia y la superficie inferior del hígado, que pueden provocar una gran deformación del canal gastroduodenal y una mala evacuación del contenido gástrico, algunos autores recomiendan cubrir la línea de sutura con un hilo de epiplón en el pedículo y suturarlo.
Arroz. 8. Esquema de piloroplastia según Heineke - Mikulicz.
a - sección de la pared del estómago y el duodeno; b - formación del canal gastroduodenal mediante sutura de una sola hilera; c - vista después de completar la piloroplastia.
a ambos lados de la línea de sutura a la pared del estómago y el duodeno [Kurygin A. A., 1976; PequeñoW"JahadiM., 1970]. La sutura de doble hilera tiene la desventaja de que cuando se aplica la segunda hilera de suturas, a menudo se produce una intususcepción de la pared del estómago y el duodeno y un estrechamiento de su luz. Sin embargo, si la membrana mucosa del duodeno es muy móvil, está permitido coser primero las capas mucosas y submucosas del estómago y el duodeno con hilos finos absorbibles, y luego usar una segunda fila de suturas para coser las capas serosas y musculares de estos órganos. En este caso, la sutura de doble hilera tiene una configuración similar a la sutura de una hilera, y los hilos absorbibles de la primera hilera no pueden provocar posteriormente la formación de las llamadas úlceras de ligadura en el área de la piloroplastia.
Una incisión suficientemente larga y una sutura de una sola fila permiten prevenir un estrechamiento agudo del canal gastroduodenal, que inevitablemente ocurre en un grado u otro a medida que la úlcera cicatriza y deja cicatrices en el área de la línea de sutura. La práctica demuestra que la piloroplastia es adecuada cuando el ancho de la luz del canal gastroduodenal a largo plazo después de la cirugía permanece dentro de al menos 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Después de formar de esta manera un único canal gastroduodenal a lo largo de los polos de la línea de sutura, se forman pseudodivertículos, claramente visibles en las radiografías de esta zona y, en ocasiones, confundidos por radiólogos sin experiencia en esta materia con un nicho ulcerativo (Fig. 9).
Existen varias modificaciones de la piloroplastia de Heineke-Mikulicz. Al hacerlo, los autores persiguen objetivos diferentes. Algunos, eliminando la función obturadora del esfínter pilórico, se esfuerzan por mantener la luz y la configuración normales del canal piloroduodenal. Así, según el método de Frede-Weber (1969), las capas serosas y musculares del canal piloroduodenal se disecan longitudinalmente hasta la membrana mucosa con la intersección completa del músculo pilórico. En el futuro, no se aplican puntos, es decir, la operación se realiza como se hace con la estenosis pilórica en los recién nacidos. Lo mismo se realiza durante la piloroplastia según Weber-Braitsev (1968), pero, a diferencia de la operación anterior, la capa seromuscular se sutura en dirección transversal.
La técnica de Dever-Bourden-Shalimov (1965) persigue el mismo objetivo que las dos modificaciones anteriores: diseccionando la capa seromuscular a lo largo del esfínter pilórico, escisión de este último durante 2 cm y sutura del defecto tisular resultante en la misma dirección circular (Fig. .10). Pair (1925) hace lo mismo, pero después de la escisión del semicírculo anterior del músculo pilórico, el defecto en la capa seromuscular del estómago se sutura a dirección longitudinal.
En la piloroplastia según Zolanka (1966), la pared de un asa del intestino delgado se cose en la incisión de todas las capas de la zona piloroduodenal con la intersección del esfínter pilórico, cuya cubierta serosa se convierte en una continuación de la membrana mucosa. del canal pilórico y está en contacto con el contenido gastroduodenal. Quist (1969) hace lo mismo, pero cose un hilo de epiplón en un tallo en el defecto de la pared del canal pnoloroduodenal. Estos autores creen que el reflujo duodenal-gástrico ocurre con menos frecuencia después de este tipo de piloroplastia.
Se logra la alteración de la función obturadora del músculo pilórico y la preservación de la configuración del canal piloroduodenal.
Arroz. 10. Esquema de piloroplastia según Dever-Bourdin-Shalimov (según I. S. Bely y R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
a - sección de la pared del estómago hasta la capa muscular; b - escisión parcial del músculo pilórico; c - finalización de la operación
También se tratan con una incisión en forma de V según Vohell (1958) o una incisión en forma de triángulo según Izbenko (1974) con escisión de la úlcera, si se localiza en la pared anterior del bulbo duodenal, e intersección del pilórico. esfínter. En este caso, la esquina aguda de la pirámide mira hacia el duodeno y el defecto resultante se sutura para que la pared del estómago se mueva hacia este ángulo agudo (Fig. 11).
Varias modificaciones de la piloroplastia según Heineke-Mikulich implican la intersección o escisión de una parte del esfínter pilórico junto con la úlcera, en forma de diamante (según Judd, 1915) o en forma de cuadrado (según Starr- Judd, 1927; según Aust, 1963; según Borisov, 1973) con incisiones seguidas de heridas de sutura en dirección transversal (Fig. 12).
Algunos autores, utilizando diversos trucos técnicos, consiguen una importante expansión del canal piloroduodenal para asegurar el vaciado del estómago lo más rápido posible. Así, con la piloroplastia según Burri-Hill (1969), se realiza una incisión longitudinal de la pared del estómago y el duodeno de la misma forma que con la piloroplastia según Heineke-Mikulicz, pero la parte anterior del músculo pilórico se extirpa de se realiza una incisión adicional a lo largo de ella, después de lo cual se sutura la herida en dirección transversal.
Arroz. 11. Etapas (a-c) de la piloroplastia según Vohell (según I. S. Bely y R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Cabe señalar que ni con una simple intersección del músculo pilórico ni con la escisión parcial de su semicírculo anterior se elimina por completo su función obturadora. El esfínter pilórico no es un anillo muscular aislado; está estrechamente conectado con la pared del estómago y el duodeno [Saks F.F. et al., 1987] y, por lo tanto, la parte restante puede contraerse y realizar
Arroz. 12. Esquema de piloroplastia según Judd-Horsley (según I. S. Bely y R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - escisión de la úlcera en forma de diamante; b - pnloroplastia.
en mayor o menor medida la función obturadora. Este fenómeno se puede observar con fibrogastroscopia, fluoroscopia del estómago; se nota especialmente durante el examen quimográfico con rayos X.
Como puede verse en los datos anteriores, muchas modificaciones de la piloroplastia de Heineke-Mikulich no contienen ninguna característica fundamental y, en nuestra profunda convicción, muchos trucos técnicos a menudo son innecesarios y complican la operación.
En la práctica quirúrgica generalizada, la operación de Finney se llama piloroplastia, pero algunos autores, no sin razón, la llaman gastroduodenostomía (Kraft R., Fry W., 1963]. A continuación utilizaremos el primer término, el más común.
Al realizar la piloroplastia según Finney (Fig. 13), la pared del duodeno se sutura con suturas serosas grises interrumpidas hechas de hilos sintéticos hasta la curvatura mayor de la salida del estómago durante 5-6 cm. y el duodeno se abre con una incisión en forma de herradura que pasa a través del esfínter pilórico lo más cerca posible de la línea de suturas serosas grises, y luego el labio posterior de la anastomosis se forma con la segunda fila de una sutura continua. El labio anterior se forma mediante frecuentes suturas interrumpidas de una sola hilera hechas de hilos sintéticos. El ancho del canal gastroduodenal es de 5 a 6 cm. I. S. Bely y R. Sh. Vakhtangishvili (1982) sugirieron que si hay un duodeno en la pared anterior del bulbo,
Arroz. 13. Esquema de piloroplastia según Finney.
a - sutura del duodeno a la curvatura mayor de la salida del estómago; b - formación del labio posterior de la anastomosis mediante sutura de doble hilera; c - formación del labio anterior de la anastomosis con sutura de una sola hilera.
Úlcera duodenal perforada o sangrante, esta última se extirpa exactamente con la misma incisión en forma de herradura, que corre casi paralela a la primera y converge con sus extremos. Las etapas restantes de la operación no difieren de la piloroplastia de Finney.
Yu. M. Pantsyrev y A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) realizaron cambios menores en la operación de Finney, pero que facilitaron la intervención quirúrgica en algunos casos.
Para úlceras duodenales ubicadas debajo del intestino grueso. pezón duodenal y complicada por una estenosis pronunciada, la piloroplastia según Heineke-Mikulich es inútil y la piloroplastia según Finney puede ser imposible. No es aconsejable el uso de gastroyeyunostomía convencional como operación de drenaje, ya que a medida que la úlcera cicatriza y progresa el estrechamiento cicatricial del duodeno, puede desarrollarse una obstrucción completa debajo de la confluencia del conducto biliar. En estas condiciones, el duodeno sólo puede drenar retrógradamente a través del estómago. Para este caso, mejoramos la operación de L. Tretbar (1971) - piloroyeyunostomía - y la llamamos gastroduodenoyeyunostomía (1972). La esencia de la operación es que se realiza una anastomosis entre el bucle inicial. yeyuno, realizado a través de una ventana en el mesenterio del colon transverso, la parte pilórica del estómago, el bulbo y la parte vertical del duodeno. En este caso, se cruza el esfínter pilórico y la incisión del duodeno se extiende por debajo de su estrechamiento. Entonces esta operación
Arroz. 14. Esquema de cirugía de drenaje de úlcera duodenal baja.
a - la línea de puntos indica la línea de corte de la pared del estómago y el duodeno;
b - diagrama de gastroduodenoyeyunostomía.
combina las características de la piloroplastia y la anastomosis gastrointestinal (Fig. 14).
Entre las operaciones de drenaje en las que no se cruza el esfínter pilórico, las más habituales son la gastroduodenoanastomosis según Dzhabulei y la gastroyeyunostomosis.
En la práctica quirúrgica generalizada, la operación de Finney se llama piloroplastia, pero algunos autores, no sin razón, la llaman gastroduodenostomía (Kraft R., Fry W., 1963]. A continuación utilizaremos el primer término, el más común.
Al realizar la piloroplastia según Finney (Fig. 13), la pared del duodeno se sutura con suturas serosas grises interrumpidas hechas de hilos sintéticos hasta la curvatura mayor de la salida del estómago durante 5-6 cm. y el duodeno se abre con una incisión en forma de herradura que pasa a través del esfínter pilórico lo más cerca posible de la línea de suturas serosas grises, y luego el labio posterior de la anastomosis se forma con la segunda fila de una sutura continua. El labio anterior se forma mediante frecuentes suturas interrumpidas de una sola hilera hechas de hilos sintéticos. El ancho del canal gastroduodenal es de 5 a 6 cm. I. S. Bely y R. Sh. Vakhtangishvili (1982) sugirieron que si hay un duodeno en la pared anterior del bulbo,
Arroz. 13. Esquema de piloroplastia según Finney.
a - sutura del duodeno a la curvatura mayor de la salida del estómago; b - formación del labio posterior de la anastomosis mediante sutura de doble hilera; c - formación del labio anterior de la anastomosis con sutura de una sola hilera.
Úlcera duodenal perforada o sangrante, esta última se extirpa exactamente con la misma incisión en forma de herradura, que corre casi paralela a la primera y converge con sus extremos. Las etapas restantes de la operación no difieren de la piloroplastia de Finney.
Yu. M. Pantsyrev y A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) realizaron cambios menores en la operación de Finney, pero que facilitaron la intervención quirúrgica en algunos casos.
Para las úlceras duodenales ubicadas debajo de la papila duodenal mayor y complicadas con una estenosis pronunciada, la piloroplastia según Heineke-Mikulich es inútil y la piloroplastia según Finney puede no ser factible. No es aconsejable el uso de gastroyeyunostomía convencional como operación de drenaje, ya que a medida que la úlcera cicatriza y progresa el estrechamiento cicatricial del duodeno, puede desarrollarse una obstrucción completa debajo de la confluencia del conducto biliar. En estas condiciones, el duodeno sólo puede drenar retrógradamente a través del estómago.
En este caso, mejoramos la operación de L. Tretbar (1971) - piloroyeyunostomía - y la llamamos gastroduodenoyeyunostomía (1972). La esencia de la operación es que se realiza una anastomosis entre el asa inicial del yeyuno, que pasa a través de una ventana en el mesenterio del colon transverso, la parte pilórica del estómago, el bulbo y la parte vertical del duodeno. En este caso, se cruza el esfínter pilórico y la incisión del duodeno se extiende por debajo de su estrechamiento. Entonces esta operación
Arroz. 14. Esquema de cirugía de drenaje de úlcera duodenal baja.
a - la línea de puntos indica la línea de corte de la pared del estómago y el duodeno;
b - diagrama de gastroduodenoyeyunostomía.
combina las características de la piloroplastia y la anastomosis gastrointestinal (Fig. 14).
Entre las operaciones de drenaje en las que no se cruza el esfínter pilórico, las más habituales son la gastroduodenoanastomosis según Dzhabulei y la gastroyeyunostomosis.
La piloroplastia se utiliza para tratar la estenosis pilórica con el fin de eliminar el espasmo del esfínter pilórico, aliviar la estasis en el estómago al mover este último hacia la cavidad torácica en casos de cirugía plástica del esófago con el estómago y durante la vagotomía como operación de drenaje.
De de varias maneras piloroplastia, lo más recomendable es utilizar lo siguiente: el método de Mikulicz en los casos en que la mucosa también haya entrado en la cicatriz del píloro; Weber - como operación principal; Fred-Ramstedt - en recién nacidos; Deaver - Bourdain - Shalimov - para cirugía plástica del esófago con el estómago y como operación de drenaje.
Piloroplastia según Weber.
Estupa derecha, pararrectal o mediana. El píloro se retira dentro de la herida y se diseca hasta la membrana mucosa a lo largo de la pared anterior a lo largo del eje del estómago durante 5 a 7 cm (Fig. 362). Se colocan suturas seromusculares a los lados de la herida en el píloro. La mucosa se libera para que se hinche bien. Se aplica una serie de suturas anudadas seromusculares transversalmente al eje del estómago (Fig. 363).
Piloroplastia según Heineke - Mikulicz. Acceso, como en la técnica de Weber. El portero es conducido a la herida. A lo largo de toda la parte estrechada, se realiza una incisión a lo largo del eje del estómago de 5 a 7 cm (Fig. 364), sin cortar la membrana mucosa. La herida se sutura con una sutura de peletería atornillada de catgut transversalmente continua (Fig. 365) o una sutura de Connell con refuerzo de la estanqueidad con suturas de Lambert (Fig. 366).
Piloroplastia según Fred-Ramstedt. Utilizado principalmente en niños. temprana edad. El acceso es pararrectal derecho o mediano. El estómago con el píloro se extrae dentro de la herida quirúrgica. Diseccionar seroso-nosotros-
- Gastrotomía. Suturar el agujero en el estómago. Primera fila de costuras.
- Gastrotomía. Suturar el agujero en el estómago. Segunda fila de costuras.
conchas.
- Piloroplastia según Heineke - Mikulicz. Disección del píloro con apertura de la mucosa.
- Piloroplastia según Heineke Miku 366. Piloroplastia según Heineke - Miku-
liche. Suturar el agujero transversalmente. Segunda fila de costuras.
dirección nominal. Primera fila de costuras.
la capa cervical hasta la membrana mucosa a lo largo del píloro hasta el duodeno a lo largo del eje del estómago (Fig. 367).
Con la ayuda de prensas, se eliminan los haces de músculos que quedan accidentalmente de la membrana mucosa. Detenga el sangrado y revise cuidadosamente la incisión pilórica para detectar fugas. Esto completa la cirugía gástrica (Fig. 368). En caso de daño al duodeno, la herida se sutura con un fino hilo de nailon, una aguja atraumática o un catgut fino y luego se cambia a la técnica de Weber. El estómago está sumergido en cavidad abdominal y se sutura la herida quirúrgica.
Piloroplastia según Deaver - Bourdain - Shalimov. Esta operación se utiliza como escenario para la plastia del esófago con el estómago y como operación de drenaje para la vagotomía.
Se introduce el píloro en la herida y se colocan dos suturas seromusculares en su superficie anterior a una distancia de 3 cm entre sí. A lo largo del esfínter pilórico, se realiza una incisión entre los soportes y la capa muscular (Fig. 369). El esfínter muscular se aísla en parte de forma roma y en parte de forma nítida y se extirpa en una longitud de 1,5 a 2 cm (Fig. 370). La membrana mucosa sobre el sitio del defecto del esfínter muscular sobresale bien (¡trate de no dañarla!). La pared seromuscular disecada se sutura sobre el área del defecto del esfínter muscular con suturas de seda anudadas (Fig. 371). Con esta piloroplastia, no se produce un acortamiento de la longitud del estómago.
Varios cirujanos utilizan la piloroplastia de Finney o la gastroduodenostomía como métodos de drenaje, que pueden drenar las áreas más bajas del estómago y mantener la continuidad. tracto gastrointestinal.
La piloroplastia según Finney (1902) se realiza de la siguiente manera. El estómago a lo largo de la curvatura mayor y el duodeno se suturan entre sí durante 4-6 cm de modo que el píloro quede ubicado en la parte superior (Fig. 372). Luego se abre la luz de ambos órganos mediante una incisión que va desde la curvatura mayor del estómago a través del píloro hasta la parte descendente del duodeno (Fig. 373). Después de esto se aplican
- Piloroplastia según Freud-Ramstedt.
- Piloroplastia según Freud-Ramstedt. Liberación de la mucosa.
- Piloroplastia según Finney. Costura en el labio delantero.
- Piloroplastia según Finney. Segunda fila de costuras.
- Variantes de piloroplastia.
1 - según Heineke - Mikulic; 2 - según Finney; 3 - según Jad - Horsley; 4 - según Weber - Braitsev, 5 - según Strauss; 6 - según Payr; 7- según Deaver-Burdain; 8 - según Weinberg; 9 - según Moshel; 10 - según Ost; 11 - según Jad-Tanak; 12 - según A. A. Shalimov.
una sutura de catgut continua “superpuesta” en el labio posterior (Fig. 374) y una sutura de pelaje atornillada o sutura de Connel en el labio anterior de la anastomosis (Fig.
5). Se aplican suturas serosas grises en forma de U (Fig. 376).
En la figura 1 se presentan varias opciones para la piloroplastia. 377 y 378.
Gastroduodenostomía según Zhabula. La operación de gastroduodenoanastomosis se utiliza para el estrechamiento benigno del píloro y la parte superior del duodeno, incluido el páncreas anular, y la vagotomía en combinación con estenosis pilórica.
Se utiliza una incisión a lo largo de la línea media para abrir la cavidad abdominal. El hígado se tira hacia arriba, exponiendo el ligamento hepatoduodenal y la pared lateral derecha del duodeno. Desde el ligamento hepatoduodenal a lo largo del borde derecho del intestino, se diseca el pliegue anterior del peritoneo (Fig. 379). Según Kocher, el duodeno se moviliza de forma roma, se separa de los vasos en la parte posterior (vena cava inferior) y se lleva a la pared anterior de la parte prepilórica del estómago. Con una motilidad gástrica deficiente, a veces es posible movilizar la curvatura mayor del antro del estómago y llevarla al duodeno. La primera fila de suturas serosas grises se aplica a lo largo de 4-5 cm a las paredes del duodeno movilizado y a la sección prepilórica del estómago (Fig. 380). Las luces del intestino y el estómago se abren a una distancia de 0,5 cm de las suturas serosas grises y el labio posterior de la anastomosis se sutura con una sutura de catgut continua. También se aplica una sutura de catgut continua al labio anterior de la anastomosis (Fig. 381),
380. Gastroduodenostomía según Zhabula. Autopsia - 381. Gastroduodenostomía según Zhabula. Ligadura de la luz del estómago y duodeno - Sutura en el labio frontal.
Intestinos de Noé.
- Gastroduodenostomía según Zhabula (esquema).
- Gastroduodenostomía según Brun (esquema).
es mejor utilizar un peletero sumergible o el método Connel y luego aplicar una segunda fila de suturas de seda anudadas de color gris seroso.
Además del método más común de gastroduodenostomía utilizado según Zhabula (Fig. 382), como variante de la gastroduodenostomía, Brun propuso cruzar el tracto gastrointestinal en el píloro, suturando el borde asociado con el comienzo del duodeno y suturando el muñón del estómago hacia el costado del duodeno (Fig. 383).
La piloroplastia es una intervención quirúrgica destinada a ampliar el canal pilórico reconstruyéndolo. Esta operacion Se realiza para facilitar el paso del contenido del canal digestivo desde el estómago al duodeno y, por regla general, se prescribe en caso de alteración de la inervación del estómago por los nervios vagos, que se desarrolló después de la vagotomía o la separación. nervios vagos durante la resección del estómago y el esófago proximales y la restauración de la integridad de estos órganos.
Básicamente, la piloroplastia no afecta la integridad del tracto gastrointestinal. Ayuda a eliminar parcialmente la fase antral. secreción gástrica y reduce la probabilidad de ulceración marginal, que a veces puede observarse después de una gastroyeyunostomía.
Desde un punto de vista técnico, estas intervenciones quirúrgicas son bastante sencillas, por lo que prácticamente no conllevan complicaciones graves y conllevan nivel bajo Morbilidad y mortalidad quirúrgica.
Actualmente, existe una gran cantidad de métodos de piloroplastia y sus diversas modificaciones. Los principales son los métodos de Heineke-Mikulich y Finney, con menos frecuencia los médicos recurren a las operaciones de Frede-Ramstedt y Dzhabulei. El principal requisito para todos. intervenciones quirúrgicas de este tipo, asegurando un ancho de 4-5 cm del canal piloroduodenal. Estas dimensiones están determinadas por el hecho de que con el tiempo la boca de la anastomosis se estrecha gradualmente debido a proceso natural cicatrización.
La piloroplastia según Heineke-Mikulich implica la disección longitudinal de las paredes del estómago y el duodeno distal y proximal al píloro sin abrir la mucosa y posterior sutura de la membrana serosa en dirección perpendicular a la línea de corte (versión clásica).
Al realizar la piloroplastia según Finney, al igual que cuando se aplica la técnica anterior, se realiza una incisión longitudinal, pero tiene una extensión significativamente mayor y, si la situación lo requiere, puede ir acompañada de la extirpación de la úlcera o parte de ella. el esfínter pilórico. Aquí siempre se abre la luz del estómago y el duodeno, evacuando con cuidado el contenido de estos órganos. Formando una anastomosis gastroduodenal en forma de V, el asistente tira de la línea de inflexión utilizando el portahilos o la primera sutura. herida quirúrgica en el área del píloro al aplicar las filas de suturas tanto posterior como anterior. Acercar con cuidado los extremos del corte entre sí garantiza la correcta adaptación de los bordes de los tejidos que se unen.
El método de Frede-Ramstedt también implica una disección longitudinal del tejido, que involucra la capa seromuscular del píloro sin cortar la membrana mucosa. Con el método de Dzhabulei, se diseca el duodeno en dirección longitudinal y el antro del estómago en dirección transversal, dejando el píloro intacto.
Cabe señalar que en escenario moderno Los cirujanos practican no sólo el enfoque abierto tradicional de la piloroplastia, sino también el laparoscópico, que puede reducir significativamente la invasividad de la intervención y acortar el período de rehabilitación de los pacientes.
