کتاب مرجع دارویی ژئوتار. جنبه های مدرن درمان ضد انعقاد در دوره حاد سکته مغزی ایسکمیک خطر عوارض هموراژیک در حین هپارین درمانی

عوارض درمان آنتی ترومبوتیک برای سندرم حاد کرونری

دکتر محترم فدراسیون روسیه، متخصص بیهوشی-احیاکننده ICU موسسه بهداشت و درمان بودجه ایالتی "دیسپانسری منطقه ای قلب و عروق بریانسک"

اساس درمان ACS (حاد سندرم کرونریبدون افزایش قطعه ST یک درمان ضد ترومبوتیک فعال است که شامل استفاده از داروهای ضد پلاکت آسپرین و کلوپیدوگرل در ترکیب با یک ضد انعقاد - هپارین (تجزیه نشده یا با وزن مولکولی کم) یا یک مهارکننده فاکتور Xa مصنوعی (fondaparinux) است. مهمترین جزء درمان آنتی ترومبوتیک در درمان ACS با ارتفاع قطعه ST، درمان ترومبولیتیک است. عوارض درمان آنتی ترومبوتیک در ادامه ارائه خواهد شد.

عوارض اصلی ترومبولیز:

1. خون ریزی(از جمله شدیدترین - داخل جمجمه) - به دلیل مهار فرآیندهای انعقاد خون و لیز لخته های خون ایجاد می شود. بروز خونریزی جدی بیش از 3٪ نیست. خطر سکته مغزی با ترومبولیز سیستمیک 0.5-1.5٪ موارد را تشکیل می دهد، سکته مغزی معمولاً در روز اول پس از ترومبولیز ایجاد می شود. سن بیمار بالای 65 سال، وزن بدن کمتر از 70 کیلوگرم، فشار خون شریانیسابقه، و همچنین استفاده از tPA (فعال کننده پلاسمینوژن بافتی) به عنوان یک ترومبولیتیک می تواند به عنوان عوامل خطر برای سکته هموراژیک در نظر گرفته شود. بی شک موضوع مهمبرای جلوگیری از عوارض هموراژیک، درمان همزمان ضد انعقاد و ضد پلاکت کافی به نظر می رسد. این به ویژه در مورد تجویز هپارین صادق است، زیرا طولانی شدن APTT (زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال) بیش از 90 ثانیه با افزایش خطر خونریزی مغزی مرتبط است. برای متوقف کردن خونریزی جزئی(از محل سوراخ، از دهان، بینی) فشار دادن محل خونریزی کافی است.
برای خونریزی شدیدتر (معده-روده ای، داخل جمجمه ای)، انفوزیون داخل وریدی اسید آمینوکاپروئیک ضروری است - 100 میلی لیتر محلول 5٪ در طی 30 دقیقه و سپس 1 گرم در ساعت تا زمانی که خونریزی متوقف شود، یا ترانگزامیک اسید 1-1.5 گرم در 3 تجویز می شود. -4 یک بار در روز به صورت وریدی، علاوه بر این، تزریق خون موثر است پلاسمای تازه منجمد. لازم به یادآوری است که هنگام استفاده از داروهای آنتی فیبرینولیتیک، خطر انسداد مجدد عروق کرونر و انفارکتوس مجدد افزایش می یابد، بنابراین باید فقط برای خونریزی های تهدید کننده زندگی استفاده شود.

2. آریتمی،پس از ترمیم گردش خون کرونر (ریپرفیوژن مجدد) اتفاق می افتد "بالقوه خوش خیم" هستند و نیازی ندارند مراقبت شدید.
این امر در مورد ریتم آهسته گره یا بطنی (با ضربان قلب کمتر از 120 در دقیقه و همودینامیک پایدار) صدق می کند. اکستراسیستول فوق بطنی و بطنی (از جمله آلوریتمی)؛ بلوک دهلیزی بطنی I و II (Mobitz نوع I).
درمان اورژانسی مورد نیاز است: - فیبریلاسیون بطنی (دفیبریلاسیون و مجموعه ای از اقدامات احیای استاندارد مورد نیاز است). - تاکی کاردی دوکی شکل بطنی دو طرفه از نوع "پیروت" (دفیبریلاسیون، تجویز بولوس داخل وریدی سولفات منیزیم نشان داده شده است). - انواع دیگر تاکی کاردی بطنی(از تزریق لیدوکائین یا انجام کاردیوورژن استفاده کنید). - تاکی کاردی فوق بطنی مداوم (با تزریق جت داخل وریدی وراپامیل یا نووکائین آمید متوقف می شود). - بلوک دهلیزی بطنی II (نوع Mobitz II) و درجه III، انسداد سینوسی دهلیزی (آتروپین به صورت داخل وریدی با دوز تا 2.5 میلی گرم تزریق می شود، در صورت لزوم، ضربان قلب اورژانسی انجام می شود).

3. عکس العمل های آلرژیتیک.
فرکانس توسعه شوک آنافیلاکتیکهنگام استفاده از tPA کمتر از 0.1٪. بثورات، خارش، ادم اطراف چشم در 4.4٪ موارد، واکنش های شدید (ادم Quincke، شوک آنافیلاکتیک) - در 1.7٪ موارد رخ می دهد. در صورت مشکوک شدن به واکنش آنافیلاکتوئید، تزریق استرپتوکیناز باید فورا قطع شود و بولوس 150 میلی گرم پردنیزولون به صورت داخل وریدی تجویز شود. در صورت افسردگی شدید همودینامیک و علائم شوک آنافیلاکتیک، 0.5 - 1 میلی لیتر از محلول 1٪ آدرنالین به صورت داخل وریدی تجویز می شود و تجویز هورمون های استروئیدی به صورت داخل وریدی ادامه می یابد. برای تب، آسپرین یا پاراستامول تجویز می شود.

4. عود سندرم دردبعد از ترومبولیزبا تجویز فراکشنال داخل وریدی تسکین می یابد مسکن های مخدر. اگر تغییرات ایسکمیک در ECG افزایش یابد، تجویز قطره ای داخل وریدی نیتروگلیسیرین نشان داده می شود، یا اگر انفوزیون قبلا ایجاد شده باشد، افزایش سرعت تجویز آن.

5. برای افت فشار خون شریانیدر بیشتر موارد، توقف موقت انفوزیون ترومبولیتیک و بالا بردن پاهای بیمار کافی است. در صورت لزوم، سطح فشار خون با تجویز مایعات، وازوپرسورها (دوپامین یا نوراپی نفرین به صورت داخل وریدی تا زمانی که فشار خون سیستولیک در 90-100 میلی متر جیوه تثبیت شود) تنظیم می شود.

داروهای ترومبولیتیک نیستندبرای ACS بدون افزایش قطعه ST در ECG استفاده می شود. داده‌های حاصل از مطالعات و متاآنالیزهای بزرگ مزایای ترومبولیز را در بیماران مبتلا به آنژین ناپایدار و MI غیر موج Q نشان ندادند، برعکس، تجویز داروهای ترومبولیتیک با افزایش خطر مرگ و انفارکتوس میوکارد همراه بود.

عوارض هپارین درمانی:

خونریزی، از جمله سکته مغزی هموراژیک، به ویژه در افراد مسن (از 0.5 تا 2.8٪). خونریزی در محل های تزریق؛ ترومبوسیتوپنی؛ عکس العمل های آلرژیتیک؛ پوکی استخوان (نادر، فقط با استفاده طولانی مدت).

در صورت ایجاد عوارض، لازم است یک پادزهر هپارین - سولفات پروتامین تجویز شود که فعالیت ضد IIa هپارین شکسته نشده را با دوز 1 میلی گرم دارو در هر 100 واحد هپارین خنثی می کند. در عین حال، قطع هپارین و استفاده از پروتامین سولفات خطر ترومبوز را افزایش می دهد. ایجاد عوارض هنگام استفاده از هپارین تا حد زیادی با ویژگی های فارماکوکینتیک آن مرتبط است. هپارین در دو مرحله از بدن دفع می شود: مرحله دفع سریع، در نتیجه اتصال دارو به گیرنده های غشایی سلول های خونی، اندوتلیوم و ماکروفاژها، و مرحله حذف آهسته، عمدتاً از طریق کلیه ها. غیرقابل پیش بینی بودن فعالیت جذب گیرنده و بنابراین اتصال هپارین به پروتئین ها و سرعت دپلیمریزاسیون آن، "سمت دوم سکه" را تعیین می کند - عدم امکان پیش بینی اثرات درمانی (ضد ترومبوتیک) و جانبی (هموراژیک). بنابراین، اگر امکان کنترل APTT وجود ندارد، در مورد آن صحبت کنید دوز مورد نیازدارو، و بنابراین سودمندی و ایمنی درمان با هپارین را نمی توان مورد بحث قرار داد. حتی اگر aPTT تعیین شود، دوز هپارین تنها زمانی قابل کنترل است تجویز داخل وریدی، زیرا با تجویز زیر جلدی تنوع بیش از حد در فراهمی زیستی دارو وجود دارد.

علاوه بر این، باید توجه داشت که خونریزی ناشی از تجویز هپارین نه تنها با تأثیر دارو بر سیستم انعقاد خون، بلکه بر پلاکت ها نیز مرتبط است. ترومبوسیتوپنی یک عارضه نسبتاً شایع تجویز هپارین است. در صورت مشاهده گلبول های قرمز در ادرار، بثورات پتشیال در ادرار، دارو باید بلافاصله قطع شود. پوستخونریزی غیرعادی لثه، خونریزی بینی، روده یا سایر خونریزی ها و همچنین زمانی که تعداد پلاکت ها در هموگرام نسبت به مقدار اولیه به نصف کاهش یابد. پس از 5-7 روز از شروع درمان با هپارین، فعالیت آمینوترانسفرازها (به ویژه آلانین) به شدت در تعدادی از بیماران افزایش می یابد که اغلب به اشتباه به عنوان نشانه هپاتیت فعلی تفسیر می شود. استفاده از هپارین برای بیش از 10-15 روز خطر را افزایش می دهد توسعه احتمالیپوکی استخوان. مشتقات هپارین با وزن مولکولی کم باعث ایجاد ترومبوسیتوپنی بسیار کمتری می شوند. مهار طولانی تر فعالیت ترومبین و فراهمی زیستی بیشتر این ضد انعقادها در مقایسه با هپارین باعث می شود که آنها در دوزهای پایین تجویز شوند و کنترل اثر درمانی آسان تر است.

ترکیب کلوپیدوگرل با آسپرین، عوارض.

بر اساس داده های مطالعه CURE، ترکیب کلوپیدوگرل با آسپرین برای همه بیماران مبتلا به ACS بدون افزایش قطعه ST در ECG، هم در مورد CBA (آنژیوپلاستی با بالون کرونری) و هم بدون مداخله برنامه ریزی شده در ECG توصیه می شود. عروق کرونر. دوز آسپرین هنگام ترکیب با کلوپیدوگرل نباید از 100 میلی گرم در روز تجاوز کند. مدت زمان توصیه شده مصرف کلوپیدوگرل در بیمارانی که تحت ACS قرار گرفته اند در صورتی که دارو به خوبی تحمل شود و خطر خونریزی وجود نداشته باشد تا 9 ماه است. در مورد جراحی بای پس عروق کرونر، کلوپیدوگرل 5 تا 7 روز قبل از عمل قطع می شود.

درمان ترکیبی با افزایش تعداد عوارض خونریزی دهنده جدی همراه بود: 3.7٪ در مقابل 2.7٪، 0.001 = p، اما تفاوت آماری وجود نداشت. تهدیدات زندگیهیچ خونریزی مشاهده نشد (2.2 و 1.8٪). رابطه ای بین افزایش خونریزی و دوز آسپرین هنگام ترکیب با کلوپیدوگرل مشاهده شد. خطر خونریزی در هنگام مصرف بیش از 200 میلی گرم آسپرین در روز تقریبا 2 برابر بیشتر از مصرف بود<100 мг/сут.

مهارکننده های گیرنده پلاکتی IIb/IIIa، عوارض.

مهارکننده‌های گیرنده‌های پلاکتی IIb/IIIa اساساً داروهای ضد پلاکتی جهانی هستند که مرحله نهایی تجمع پلاکتی، یعنی برهم‌کنش بین گیرنده‌های فعال شده و پروتئین‌های چسبنده (فیبرینوژن، فاکتور فون ویلبراند، فیبرونکتین) را مسدود می‌کنند.

شایع ترین عوارض استفاده از مهارکننده های گیرنده پلاکتی IIb/IIIa خونریزی و ترومبوسیتوپنی است. ترومبوسیتوپنی نادر است و قطع تزریق مهارکننده های گیرنده IIb/IIIa معمولاً منجر به عادی سازی تعداد پلاکت ها می شود. در موارد کمتر، ممکن است هنگام استفاده از آبسیکسیماب، نیاز به تزریق پلاکت باشد. گزارش‌هایی از کاهش خطر عوارض زمانی وجود دارد که هپارین‌های با وزن مولکولی کم همراه با مهارکننده‌های گیرنده پلاکتی IIb/IIIa به جای هپارین‌های شکسته نشده استفاده می‌شوند.

ادبیات

2. آنژین کیریچنکو. آموزش. مسکو، 1998.

3. کریژانوفسکی و درمان انفارکتوس میوکارد. کیف: ققنوس، 2 صفحه.

4. سندرم حاد کرونری بدون افزایش مداوم قطعه ST در ECG. توصیه های کارگروه انجمن قلب و عروق اروپا (ESC). ضمیمه مجله قلب و عروق، 1380، شماره 4. -28 ثانیه

5. راهنمای فدرال برای پزشکان در مورد استفاده از داروها (سیستم فرمولی) شماره III. - م.: "اکو"، 20 ص.

6. Yavelov سندرم حاد کرونری بدون بالا بردن قطعه ST. قلب: مجله ای برای پزشکان. 1381، ج 1، ش 6، ص 269-274.

7. جنبه های Yavelov درمان ترومبولیتیک برای انفارکتوس حاد میوکارد. فارماتکا. 2003; شماره 6: 14-24

متخصص بیهوشی- احیاگر، ICU

پزشک ارشد دکتر محترم فدراسیون روسیه

شکل دارویی:  محلول تزریق داخل وریدی و زیر جلدی 5000 IU/mlترکیب:

1 میلی لیتر حاوی:

ماده شیمیایی فعال:هپارین سدیم 5000 IU

مواد کمکی:بنزیل الکل - 9 میلی گرم؛ کلرید سدیم - 3.4 میلی گرم؛ محلول اسید هیدروکلریک 0.1 مولار یا محلول هیدروکسید سدیم 0.1 مولار به pH از 5.5 تا 7.5. آب برای تزریق تا 1 میلی لیتر.

شرح: شفاف بی رنگ یا بی رنگ با مایع مایل به زرد. گروه فارماکوتراپی:ضد انعقاد مستقیم ATX:  

B.01.A.B.01 هپارین

فارماکودینامیک:

هپارین سدیم یک داروی بیولوژیکی است. مخلوط ناهمگنی از پلی ساکاریدها با وزن مولکولی از 2000 تا 30000 دا (عمدتاً 15000 تا 18000 Da) است که با ناهمگنی ساختار شیمیایی (تغییر اندازه‌های خطی، درجات مختلف سولفاته شدن، مکان‌های مختلف پلی‌کاریدهای فعال دارویی در تکه‌های چاک‌کارید فعال دارویی) مشخص می‌شود. ).

اثر فارماکولوژیک - ضد انعقاد.

مکانیسم اثر هپارین اساساً مبتنی بر اتصال آن به آنتی ترومبین III است که یک مهارکننده طبیعی فاکتورهای انعقاد خون فعال است: IIa (ترومبین)، IXa، Xa، XIa و XIIa. هپارین به آنتی ترومبین III متصل می شود و باعث تغییرات ساختاری در مولکول آن می شود. در نتیجه اتصال آنتی ترومبیا III به فاکتورهای انعقاد خون IIa (ترومبین)، IXa، Xa، XIa و XIIa تسریع شده و فعالیت آنزیمی آنها مسدود می شود. اتصال هپارین به آنتی ترومبین III ماهیت الکترواستاتیکی دارد و تا حد زیادی به طول و ترکیب مولکول بستگی دارد (اتصال هپارین به آنتی ترومبین III به دنباله پنتاساکارید حاوی 3-O-سولفاته نیاز دارد). بیشترین اهمیت توانایی هپارین در ترکیب با آنتی ترومبین III برای مهار فاکتورهای انعقادی IIa () و Xa است. نسبت فعالیت هپارین سدیم در برابر فاکتور Xa به فعالیت آن در برابر فاکتور IIa 0.9-1.1 است.

هپارین ویسکوزیته خون را کاهش می دهد، نفوذپذیری عروق تحریک شده توسط برادی کینین، هیستامین و سایر عوامل درون زا را کاهش می دهد و در نتیجه از ایجاد استاز جلوگیری می کند. هپارین قادر است روی سطح غشای اندوتلیال و سلول های خونی جذب شود و بار منفی آنها را افزایش دهد که از چسبندگی و تجمع پلاکت ها جلوگیری می کند. هپارین هیپرپلازی عضلات صاف را کند می کند، لیپوپروتئین لیپاز را فعال می کند و در نتیجه اثر کاهش چربی خون دارد و از پیشرفت تصلب شرایین جلوگیری می کند.

هپارین به برخی از اجزای سیستم کمپلمان متصل می شود، فعالیت آن را کاهش می دهد، از همکاری لنفوسیت ها و تشکیل ایمونوگلوبولین ها جلوگیری می کند، هیستامین را متصل می کند (یعنی اثر ضد آلرژی دارد). هپارین جریان خون کلیوی را افزایش می دهد، مقاومت عروقی مغز را افزایش می دهد، فعالیت هیالورونیداز مغزی را کاهش می دهد، فعالیت سورفکتانت را در ریه ها کاهش می دهد، سنتز بیش از حد آلدوسترون را در قشر آدرنال سرکوب می کند، آدرنالین را متصل می کند، تحریکات تخمدان را تعدیل می کند، پاسخ به هورمون ها را افزایش می دهد. فعالیت هورمون پاراتیروئید در نتیجه تعامل با آنزیم ها، هپارین می تواند فعالیت تیروزین هیدروکسیلاز مغز، پپسینوژن، DNA پلیمراز را افزایش دهد و فعالیت میوزین ATPase، پیروات کیناز، RNA پلیمراز، پپسین را کاهش دهد. اهمیت بالینی این اثرات هپارین نامشخص و به خوبی درک نشده است.

در سندرم حاد کرونری بدون افزایش مداوم قطعه ST در ECG (آنژین ناپایدار، انفارکتوس میوکارد بدون افزایش قطعه ST)، همراه با اسید استیل سالیسیلیک خطر سکته قلبی را کاهش می دهد و مرگ و میر را کاهش می دهد. در صورت انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST در ECG، با عروق کرونر اولیه از راه پوست در ترکیب با مهارکننده های گیرنده های گلیکوپروتئین IIb/IIIa و با درمان ترومبولیتیک با استرپتوکیناز (افزایش فرکانس عروق خونی) موثر است.

در دوزهای بالا در برابر آمبولی ریه و ترومبوز وریدی موثر است. در دوزهای کم، برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی، از جمله موثر است. بعد از عمل های جراحی

هنگامی که به صورت داخل وریدی تجویز می شود، لخته شدن خون تقریباً بلافاصله کند می شود. هنگامی که به صورت زیر جلدی تجویز می شود، اثر هپارین در عرض 40-60 دقیقه رخ می دهد. مدت اثر ضد انعقادی هپارین سدیم پس از تزریق وریدی و زیر جلدی به ترتیب 5-4 ساعت و 8 ساعت است. کمبود آنتی ترومبین III در پلاسمای خون یا در محل ترومبوز ممکن است اثر ضد ترومبوتیک هپارین سدیم را کاهش دهد.

فارماکوکینتیک:

پس از تزریق زیر جلدی، زمان رسیدن به حداکثر غلظت در پلاسمای خون 5-4 ساعت است.پیوند با پروتئین های پلاسما تا 95% است، حجم توزیع بسیار کم -0.06 لیتر بر کیلوگرم است (از بستر عروقی خارج نمی شود. به دلیل اتصال قوی به پروتئین های پلاسما). به جفت یا شیر مادر نفوذ نمی کند. به شدت توسط سلول‌های اندوتلیال و سلول‌های سیستم تک هسته‌ای-ماکروفاژ (سلول‌های سیستم رتیکولواندوتلیال)، متمرکز در کبد و طحال جذب می‌شود. در کبد با مشارکت N-desulfamidase و هپاریناز پلاکتی متابولیزه می شود که در متابولیسم هپارین در مراحل بعدی نقش دارد. مشارکت در متابولیسم فاکتور IV پلاکتی (فاکتور آنتی هپارین)، و همچنین اتصال هپارین به سیستم ماکروفاژ، غیرفعال شدن سریع بیولوژیکی و مدت کوتاه اثر را توضیح می دهد. مولکول های سولفاته شده با عمل اندوگلیکوزیداز کلیه به قطعات با وزن مولکولی کم تبدیل می شوند. نیمه عمر - 1-6 ساعت (متوسط ​​- 1.5 ساعت)؛ با چاقی، نارسایی کبد و/یا کلیه افزایش می یابد. با آمبولی ریه، عفونت ها و تومورهای بدخیم کاهش می یابد.

از طریق کلیه ها عمدتاً به شکل متابولیت های غیر فعال دفع می شود و فقط با تجویز دوزهای بالا می توان (تا 50٪) بدون تغییر دفع کرد. با همودیالیز دفع نمی شود.

نشانه ها:

پیشگیری و درمان ترومبوز وریدی (شامل ترومبوز وریدهای سطحی و عمیق اندام تحتانی؛ ترومبوز سیاهرگ کلیوی) و آمبولی ریه.

پیشگیری و درمان عوارض ترومبوآمبولی مرتبط با فیبریلاسیون دهلیزی.

پیشگیری و درمان آمبولی های شریانی محیطی (از جمله آنهایی که با نقص قلب میترال همراه هستند).

درمان انعقاد حاد و مزمن مصرفی (از جمله مرحله اول سندرم DIC).

سندرم حاد کرونری بدون افزایش مداوم قطعه ST در ECG (آنژین ناپایدار، انفارکتوس میوکارد بدون بالا بردن قطعه ST در ECG).

انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST: با درمان ترومبولیتیک، با عروق کرونر اولیه از راه پوست (آنژیوپلاستی با بالون با یا بدون استنت گذاری) و با خطر بالای ترومبوز شریانی یا وریدی و ترومبوآمبولی.

پیشگیری و درمان میکروترومبوز و اختلالات میکروسیرکولاسیون، از جمله. با سندرم همولیتیک-اورمیک؛ گلومرولونفریت (از جمله نفریت لوپوس) و با دیورز اجباری.

پیشگیری از لخته شدن خون در هنگام انتقال خون، در سیستم‌های گردش خارج از بدن (گردش خارج از بدن در جراحی قلب، هموسورپشن، سیتافرز) و در حین همودیالیز.

پردازش کاتترهای ورید محیطی

موارد منع مصرف:

حساسیت به هپارین سدیم یا محصولات حیوانی.

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (با یا بدون ترومبوز) در سابقه یا در حال حاضر.

خونریزی (مگر اینکه فواید هپارین سدیم بر خطرات احتمالی آن بیشتر باشد).

اگر اطمینان از نظارت منظم آزمایشگاهی بر لخته شدن خون ممکن نیست، نباید در دوز درمانی تجویز شود.

دوران بارداری و شیردهی.

نوزادان، به ویژه آنهایی که نارس یا با وزن کم متولد شده اند.

با دقت:

باید با احتیاط در شرایط پاتولوژیک مرتبط با افزایش خطر خونریزی استفاده شود، مانند:

بیماری های سیستم قلبی عروقی: اندوکاردیت عفونی حاد و تحت حاد، فشار خون شریانی شدید کنترل نشده، دیسکسیون آئورت، آنوریسم مغزی.

بیماری های دستگاه گوارش: ضایعات فرسایشی و زخمی دستگاه گوارش (از جمله استرس ناشی از استرس)، وریدهای واریسی مری همراه با سیروز کبدی و سایر بیماری ها، استفاده طولانی مدت از زهکشی معده و روده کوچک، کولیت اولسراتیو، همور. .

بیماری های اندام های خون ساز خون و سیستم لنفاوی: لوسمی، هموفیلی، ترومبوسیتوپنی، دیاتز هموراژیک.

بیماری های سیستم عصبی مرکزی: سکته مغزی هموراژیک، آسیب تروماتیک مغزی.

نئوپلاسم های بدخیم

کمبود مادرزادی آنتی ترومبین III و درمان جایگزین با داروهای آنتی ترومبین III (برای کاهش خطر خونریزی باید از دوزهای کمتر هپارین استفاده شود).

سایر شرایط فیزیولوژیکی و پاتولوژیک: دوره قاعدگی، تهدید به سقط جنین، اوایل دوره پس از زایمان، بیماری شدید کبدی با اختلال در عملکرد پروتئین سنتزی، نارسایی مزمن کلیه، جراحی اخیر بر روی چشم ها، مغز یا نخاع، سوراخ شدن اخیر ستون فقرات (کمری) یا بی حسی اپیدورال، رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو، واسکولیت، سن بالا (به ویژه در زنان).

استفاده از هپارین سدیم در مواردی امکان پذیر است که مزایای مورد انتظار درمان بیشتر از خطرات احتمالی باشد.

بارداری و شیردهی:

مطالعات بالینی کنترل شده در مورد استفاده از هپارین سدیم در زنان باردار انجام نشده است. بر اساس داده های منتشر شده، مصرف هپارین در دوران بارداری هیچ گونه اثر نامطلوبی بر روی جنین ندارد. مطالعات روی انسان و حیوان نشان داده است که از جفت عبور نمی کند. در شیر مادر دفع نمی شود.

استفاده از هپارین سدیم در دوران بارداری یا شیردهی تنها در مواردی امکان پذیر است که منافع مورد انتظار درمان برای مادر بیشتر از خطر بالقوه برای جنین یا کودک باشد. آماده سازی هپارین سدیم حاوی بنزیل الکل نباید استفاده شود.

دستورالعمل مصرف و مقدار مصرف:

هپارین سدیم به صورت داخل وریدی (به صورت انفوزیون مداوم یا بولوس های مکرر) یا زیر جلدی تجویز می شود. به دلیل خطر ایجاد هماتوم داخل عضلانی نمی توان آن را به صورت عضلانی تجویز کرد.

تزریق زیر جلدی ترجیحاً در دیواره قدامی شکم انجام می شود. به عنوان یک استثنا، در صورتی که بافت چربی زیر جلدی به اندازه کافی توسعه یافته باشد، می توان از سایر نقاط تزریق (خارجی ران، شانه) استفاده کرد. تزریق مجدد در محل های قبلی تزریق توصیه نمی شود.

مداوم داخل وریدی تزریق	دوز اولیه	5000-10000 M.E.جت i/v
	انفوزیون مداوم	20000-40000 واحد بین المللی در روز (نرخ تجویز حدود 1000 واحد در ساعت است)
بولوس داخل وریدی معرفی	دوز اولیه:	10000 M.E.
	دوزهای نگهداری	5000-10000 M.E.هر 4-6 ساعت
زیر جلدی معرفی	دوز اولیه:	333 IU/kg (با وزن بدن کمتر از 75 کیلوگرم - 20000من،با وزن بدن 75-90 کیلوگرم 25000 واحد، با وزن بدن 90-105 کیلوگرم - 30000من،با وزن بیش از 105 کیلوگرم - 35000من)
	دوزهای نگهداری	250 IU/kg (15000-25000من)هر 12 ساعت

پایش آزمایشگاهی اثربخشی و ایمنی درمان با هپارین سدیم

دوز هپارین سدیم باید بر اساس پارامترهای انعقاد خون آزمایشگاهی تنظیم شود. هنگام استفاده از هپارین سدیم، لازم است زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده (aPTT) یا زمان لخته شدن خون (BCT) کنترل شود. اگر aPTT 1.5-2.0 برابر بیشتر از مقادیر طبیعی باشد یا اگر ICT بیمار 2.5-3.0 برابر بیشتر از مقادیر کنترل باشد، دوز تجویز شده هپارین سدیم کافی در نظر گرفته می شود.

با انفوزیون وریدی مداومهپارین سدیم، توصیه می شود aPTT اولیه را تعیین کنید، سپس aPTT را هر 4 ساعت یک بار تعیین کنید، سپس میزان تزریق هپارین سدیم را افزایش یا کاهش دهید تا به سطح aPTT هدف (1.5-2 برابر بیشتر از حد طبیعی) برسد، سپس تعیین کنید. aPTT هر 6 ساعت

با تجویز داخل وریدی بولوسهپارین سدیم، توصیه می شود aPTT اولیه تعیین شود، سپس aPTT قبل از هر تزریق بولوس تعیین شود و به دنبال آن افزایش یا کاهش دوز تجویز شده هپارین سدیم انجام شود.

هنگامی که به صورت زیر جلدی تجویز می شودهپارین سدیم، توصیه می شود aPTT 4-6 ساعت پس از تزریق با افزایش یا کاهش بعدی دوز تجویز شده هپارین سدیم کنترل شود.

هنگام استفاده از هپارین سدیم در دوزهای پایین برای جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی، نظارت بر aPTT ضروری نیست.

استفاده از هپارین سدیم در شرایط بالینی خاص

آنژیوپلاستی کرونر از راه پوست اولیه برای سندرم کرونری حاد غیر ST و انفارکتوس میوکارد با ارتفاع قطعه ST: تزریق داخل وریدی به صورت بولوس با دوز 70-100 U/kg (در صورتی که استفاده از مهارکننده های گیرنده گلیکوپروتئین IIb/IIIa برنامه ریزی نشده باشد) یا با دوز 50-60 U/kg (در صورت استفاده همراه با گلیکوپروتئین IIb/). مهارکننده های گیرنده IIIa).

درمان ترومبولیتیک برای انفارکتوس میوکارد با افزایش قطعه ST:تزریق داخل وریدی به صورت بولوس با دوز 60 U/kg (حداکثر دوز 4000 U) و سپس انفوزیون داخل وریدی با دوز 12 U/kg (حداکثر 1000 واحد در ساعت) به مدت 24 تا 48 ساعت انجام می‌شود. سطح هدف APTT 50-70 ثانیه یا 1.5-2.0 برابر بیشتر از حد معمول است. مانیتورینگ APTT 3.6، 12 و 24 ساعت پس از شروع درمان.

پیشگیری از عوارض ترومبوآمبولی پس از جراحی با استفاده از دوزهای کم هپارین سدیم: s/c، در عمق چین های پوست شکم. دوز اولیه 5000 IU 2 ساعت قبل از جراحی است. در دوره بعد از عمل: 5000 واحد بین‌المللی هر 8 تا 12 ساعت به مدت 7 روز یا تا زمانی که حرکت بیمار به طور کامل بازیابی شود (هر کدام زودتر اتفاق بیفتد). هنگام استفاده از هپارین سدیم در دوزهای پایین برای جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی، نظارت بر aPTT ضروری نیست.

کاربرد در جراحی قلب و عروق در حین عمل با استفاده از سیستم گردش خون خارج از بدن:دوز اولیه هپارین سدیم کمتر از 150 IU/kg وزن بدن نیست. سپس با انفوزیون داخل وریدی مداوم با سرعت 15-25 قطره در دقیقه، 30000 واحد بین المللی در هر 1 لیتر محلول انفوزیون تجویز می شود. دوز کل هپارین سدیم معمولاً 300 واحد بین‌المللی به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (در صورتی که مدت زمان مورد انتظار عمل کمتر از 60 دقیقه باشد) یا 400 واحد بین‌المللی به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است (اگر مدت زمان مورد انتظار عمل 60 دقیقه یا بیشتر باشد).

استفاده در همودیالیز:دوز اولیه هپارین سدیم: IU/kg 25-30 (یا 10000 IU) بولوس داخل وریدی، سپس انفوزیون مداوم هپارین سدیم 20000 IU/100 میلی گرم محلول کلرید سدیم با سرعت 1500-2000 واحد بین المللی در ساعت در غیر این صورت دستورالعمل استفاده از سیستم های همودیالیز).

استفاده از هپارین سدیم در اطفال:مطالعات کنترل شده کافی در مورد استفاده از هپارین سدیم در کودکان انجام نشده است. توصیه های ارائه شده بر اساس تجربه بالینی است.

دوز اولیه: 75-100 واحد/کیلوگرم بولوس وریدی در مدت 10 دقیقه

دوز نگهدارنده: کودکان 1-3 ماهه - 25-30 واحد/کیلوگرم/ساعت (800 واحد/کیلوگرم/روز)، کودکان 4-12 ماه - 30-25 واحد/کیلوگرم/ساعت (700 واحد/کیلوگرم/روز در روز). کودکان بالای 1 سال - 18-20 واحد در کیلوگرم در ساعت (500 واحد در کیلوگرم در روز) به صورت داخل وریدی.

دوز هپارین سدیم باید بر اساس پارامترهای انعقاد خون تنظیم شود (aPTT هدف 60-85 ثانیه).

اثرات جانبی:

طبقه بندی سازمان بهداشت جهانی (WHO) از عوارض جانبی دارو بر اساس فراوانی: بسیار رایج (بیش از 1/10 نسخه). اغلب (> 1/100 و<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 و<1/100 назначений); редко (>1/10000 و<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

عوارض هموراژیک:آنها اغلب توسعه می یابند. معمولی ترین آنها خونریزی از دستگاه گوارش، دستگاه ادراری، از محل های تزریق هپارین سدیم، از زخم های بعد از عمل و همچنین خونریزی در نواحی تحت فشار است. خونریزی ممکن است در سایر اندام های داخلی از جمله ایجاد شود. به غدد فوق کلیوی (با ایجاد نارسایی حاد آدرنال)، فضای خلفی صفاقی، تخمدان ها. خونریزی بیشتر در بیماران بالای 60 سال (به ویژه زنان) مشاهده می شود.

عکس العمل های آلرژیتیک:غیر معمول - پرخونی پوست، بثورات، خارش و احساس سوزش در کف پا، درد در اندام ها، هیپرترمی، کهیر، رینیت، ورم ملتحمه، تنگی نفس، برونکواسپاسم، آنژیوادم. بسیار به ندرت - شوک آنافیلاکتیک.

واکنش در محل تزریق:اغلب - سوزش، درد، پرخونی بافت، هماتوم و زخم خفیف در محل تزریق، به ندرت - واکنش های مشابه هیستامین (از جمله نکروز پوست در محل تزریق)، به ندرت - کلسیفیکاسیون بافت نرم در محل تزریق (عمدتا در بیماران مبتلا به شدید). نارسایی مزمن کلیه).

ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT):یک واکنش ایمنی شدید ناشی از تشکیل آنتی بادی ها و منجر به تجمع غیرقابل برگشت پلاکتی. این می تواند هم در طول درمان با هپارین (به ندرت) و هم در طی چند هفته پس از قطع آن (بسیار به ندرت) ایجاد شود. تظاهرات بالینی: ترومبوز وریدی و شریانی (از جمله ترومبوز ورید عمقی پاها، آمبولی ریوی، ترومبوز ورید مغزی، سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد، ترومبوز شریان های مزانتریک و کلیوی، ترومبوز شریان های انتهایی اندام ها).

تشخیص آزمایشگاهی:شمارش پلاکت باید قبل از تجویز هپارین سدیم، در روز اول درمان، و سپس هر 2-3 روز در کل دوره درمان (به ویژه از روزهای 6 تا 14 درمان) تعیین شود. اگر تعداد پلاکت‌ها به کمتر از 100*109/l و/یا با ایجاد ترومبوز مکرر کاهش یابد، باید فوراً قطع شود. در صورت لزوم، درمان آنتی ترومبوتیک جایگزین باید تجویز شود.

درمان و پیشگیری:اگر HIT رخ دهد، باید فوراً قطع شود. به بیمار باید هشدار داده شود که در آینده نباید هپارین شکسته نشده (از جمله در حین همودیالیز) و هپارین با وزن مولکولی کم تجویز شود. اگر بیمار نیاز به درمان آنتی ترومبوتیک داشته باشد، باید از داروهای دیگر استفاده شود.

سایر عوارض جانبی:

از سیستم عصبی مرکزی و اندام های حسی:غیر معمول - سرگیجه، سردرد.

از سیستم قلبی عروقی:به ندرت - کاهش فشار خون.

از دستگاه گوارش:به ندرت - از دست دادن اشتها، تهوع، استفراغ، اسهال، اغلب - افزایش سطح ترانس آمینازهای "کبدی" (AST و ALT) در پلاسمای خون.

از اندام های خونساز:اغلب - ترومبوسیتوپنی متوسط ​​(محتوای پلاکت 150-100 * 10 9 / l) با تولید آنتی بادی همراه نیست و با ترومبوز همراه نیست (در 6-30٪ از بیماران دریافت کننده هپارین قابل مشاهده است). به ندرت - ائوزینوفیلی برگشت پذیر.

از سیستم اسکلتی عضلانی:به ندرت - پوکی استخوان (با استفاده طولانی مدت از هپارین سدیم)، شکستگی های خود به خودی استخوان.

از سیستم غدد درون ریز:به ندرت - هیپوآلدوسترونیسم (به دلیل مهار سنتز آلدوسترون).

از طرف متابولیسم آب-الکترولیت:به ندرت - احتباس پتاسیم برگشت پذیر، اسیدوز متابولیک.

دیگران:به ندرت - آلوپسی گذرا، بسیار به ندرت - پریاپیسم.

شاخص های آزمایشگاهی:اغلب - افزایش برگشت پذیر در محتوای ترانس آمینازهای "کبدی" (AST و ALT). به ندرت - افزایش اسیدهای چرب آزاد پس از قطع هپارین، افزایش تیروکسین پلاسما، کاهش کاذب کلسترول، افزایش کاذب گلوکز و نتایج نادرست آزمایش برم سولفالئین.

اگر هر یک از عوارض جانبی ذکر شده در دستورالعمل استفاده بدتر شد، یا اگر عوارض جانبی دیگری که در دستورالعمل ذکر نشده است رخ داد، باید فوراً به پزشک خود اطلاع دهید.

مصرف بیش از حد:

علائم:خونریزی با شدت های مختلف

رفتار:برای خونریزی جزئی ناشی از مصرف بیش از حد هپارین سدیم، کافی است مصرف دارو را متوقف کنید.

در صورت خونریزی شدید، هپارین سدیم اضافی با سولفات پروتامین خنثی می شود. 1 میلی گرم پروتامین سولفات 100 واحد بین المللی هپارین سدیم را خنثی می کند. محلول 1% پروتامین سولفات به آرامی به صورت داخل وریدی تجویز می شود. هر 10 دقیقه بیش از 50 میلی گرم (5 میلی لیتر) پروتامین سولفات تجویز نکنید. با توجه به متابولیسم سریع هپارین، دوز مورد نیاز پروتامین در طول زمان کاهش می یابد. برای محاسبه دوز مورد نیاز پروتامین سدیم می توان نیمه عمر هپارین را 30 دقیقه فرض کرد. هنگام استفاده از پروتامین سدیم، واکنش های آنافیلاکتیک شدید با پیامدهای کشنده مشاهده شده است، بنابراین دارو باید فقط در یک بخش مجهز به مراقبت های پزشکی اورژانسی برای شوک آنافیلاکتیک تجویز شود. هپارین با همودیالیز از بین نمی رود.

اثر متقابل:

تداخل دارویی:محلول هپارین سدیم فقط با محلول نمکی رقیق می شود. محلول هپارین سدیم با مواد زیر ناسازگار است: آمیکاسین سولفات، سدیم، سدیم، دانوروبیسین، دوکسوروبیسین هیدروکلراید، جنتامایسین سولفات، هالوپریدول لاکتات، هیدروکورتیزون سوکسینات سدیم، گلوکز، امولسیون های چربی، کانامایسین سولفات، متی سیکلوروکسیلین سولفات، متی سیکلوروئید سولفات، متی سیکلوروئید سولفات، متی سیکلوروئید سولفات. رید، پلی میکسین B سولفات، پرومازین هیدروکلراید، پرومتازین هیدروکلراید، استرپتومایسین سولفات، سولفافورازول دی اتانول آمین، تتراسایکلین هیدروکلراید، توبرامایسین سولفات، سفالوتین سدیم، سفالوریدین، وانکومایسین هیدروکلراید، وینبلاستینال سولفورید، هیدروکلراید هیدروکلراید وینبلاستینالارد.

تداخل فارماکوکینتیک:هپارین سدیم مشتقات هپارین و بنزودیازپین را از محل اتصال آنها به پروتئین های پلاسما جابجا می کند که می تواند منجر به افزایش اثر فارماکولوژیک این داروها شود. دی پیریدامول

اثر ضد انعقادی هپارین سدیم در صورت استفاده همزمان با ACTH، آنتی هیستامین ها، اسید اسکوربیک، آلکالوئیدهای ارگوت، نیکوتین، نیتروگلیسیرین، گلیکوزیدهای قلبی، تیروکسین، تتراسایکلین و کینین کاهش می یابد.

هپارین سدیم ممکن است اثرات دارویی ACTH، گلوکوکورتیکوئیدها و انسولین را کاهش دهد.

دستورالعمل های ویژه:

تغییر به درمان با وارفارین: برای اطمینان از اثر ضد انعقادی پایدار، درمان با هپارین سدیم با دوز کامل باید تا رسیدن به سطح INR هدف پایدار ادامه یابد. پس از این، تجویز هپارین سدیم باید متوقف شود.

تغییر به درمان دابیگاترانهپارین سدیم وریدی مداوم باید بلافاصله پس از اولین دوز دابیگاتران قطع شود. با تزریق داخل وریدی فراکشنال، بیمار باید اولین دوز دابیگاتران را به صورت خوراکی 1-2 ساعت قبل از تجویز برنامه ریزی شده دوز بعدی هپارین سدیم مصرف کند.

قبل از مداخلات جراحی برنامه ریزی شده، برای کاهش از دست دادن خون در حین جراحی و در دوره بعد از عمل، معمولاً توصیه می شود که داروهای ضد انعقاد خوراکی () و داروهای ضد پلاکت (،) را 7 روز قبل از عمل قطع کنید. به عنوان درمان ضد ترومبوتیک، می توان هپارین سدیم را در دوزهای درمانی تجویز کرد. تجویز هپارین سدیم 6 ساعت قبل از عمل قطع می شود و 6 ساعت بعد از عمل از سر گرفته می شود.

از تجویز عضلانی هپارین سدیم باید خودداری شود (به دلیل احتمال بروز هماتوم).

استفاده از داروهای حاوی بنزیل الکل به عنوان نگهدارنده در نوزادان (به ویژه نوزادان نارس و نوزادان کم وزن) می تواند منجر به عوارض جانبی جدی (افسردگی سیستم عصبی مرکزی، اسیدوز متابولیک، نفس نفس زدن) و مرگ شود. بنابراین در نوزادان و کودکان زیر 1 سال باید از داروهای هپارین سدیم که حاوی مواد نگهدارنده نیستند استفاده شود.

مقاومت به هپارین سدیم اغلب با تب، ترومبوز، ترومبوفلبیت، بیماری های عفونی، انفارکتوس میوکارد، نئوپلاسم های بدخیم و همچنین پس از مداخلات جراحی و کمبود آنتی ترومبین III مشاهده می شود. در چنین شرایطی، نظارت آزمایشگاهی دقیق تری (مانیتورینگ aPTT)، از جمله تعیین آنتی ترومبین III، مورد نیاز است.

در افراد بالای 60 سال (به ویژه زنان) خطر خونریزی افزایش می یابد و بنابراین دوز هپارین سدیم در این دسته از بیماران باید کاهش یابد.

در طول درمان با هپارین سدیم، لازم است به طور مداوم علائم بالینی که خونریزی احتمالی (خونریزی غشاهای مخاطی، هماچوری و غیره) را نشان می دهد، کنترل شود.

هنگام استفاده از هپارین سدیم در بیماران مبتلا به فشار خون شریانی، فشار خون باید به طور منظم کنترل شود و درمان مناسب ضد فشار خون باید ارائه شود.

تأثیر بر توانایی رانندگی وسایل نقلیه. چهارشنبه و خز.:در بیشتر موارد تاثیر معنی داری بر تمرکز و سرعت واکنش های روانی حرکتی ندارد. در صورت بروز عوارض جانبی از سیستم عصبی مرکزی (سرگیجه، سردرد)، به بیماران توصیه می شود از رانندگی با وسایل نقلیه و مکانیسم های دیگر خودداری کنند و همچنین در انجام فعالیت هایی که نیاز به افزایش تمرکز و سرعت واکنش های روانی حرکتی دارند، احتیاط کنند. فرم انتشار/دوز:محلول تزریق داخل وریدی و زیر جلدی 5000 IU/ml.بسته:

5 میلی لیتر در بطری های شیشه ای بی رنگ خنثی، مهر و موم شده با درپوش لاستیکی و چین دار با درپوش آلومینیومی با درپوش پلاستیکی محافظ. یک برچسب به هر بطری چسبانده شده است یا یک کتیبه با رنگ تثبیت سریع اعمال می شود.

5 بطری در سینی پی وی سی قرار می گیرد. 1 یا 2 پالت به همراه دستورالعمل استفاده در یک بسته مقوایی قرار می گیرد.

شرایط نگهداری:در مکانی دور از نور و در دمای حداکثر 25 درجه سانتیگراد نگهداری شود. یخ نزنید! دور از دسترس اطفال نگه دارید.بهترین قبل از تاریخ: 3 سال. پس از تاریخ انقضا استفاده نشود. شرایط توزیع از داروخانه:با نسخه شماره ثبت: LP-002434 بستن دستورالعمل 1 ژوئن 2011

خونریزی و خونریزی در اندام های مختلف یک عارضه شایع در طول درمان با داروهای ضد انعقاد است. در بخش های درمانی، خونریزی در 5-10٪ موارد، و در بخش های جراحی و زنان - بسیار کمتر مشاهده می شود (E. Perlik، 1965). محل های مختلف واکنش های هموراژیک در درمان با داروهای ضد انعقاد: خونریزی های کشنده در ناحیه پریکارد (M. I. Teodori و همکاران، 1953)، خونریزی های داخل دیواره، خونریزی های ریوی، هماتوم های داخل جمجمه، خونریزی گوارشی (G. A. Raevskaya، 1958)، و غیره. V. P. Romashov 0.0. پکتوریس، فشار خون بالا، سکته مغزی ترومبوتیک، آمبولی عروق ریوی و محیطی، تحت درمان با هپارین، پلنتان، سنکومار، نئودیکومارین، فنیلین و فیبرینولیزین، ریزخون‌ریزی در 53 نفر مشاهده شد که با میکرو هماچوری، قرمزی خون، حضور استوول در خون آشکار شد. سلول های خونی و رگه های خون در خلط، خونریزی در صلبیه، خونریزی کوتاه مدت از بینی. عوارض شدیدتر در 14 بیمار مشاهده شد: خونریزی از ریه ها، کلیه ها، دستگاه گوارش، خونریزی در پوست و عضلات.

این عوارض بر اساس کاهش انعقاد و افزایش شکنندگی مویرگ ها است. بیماری های همزمانی که در طول دوره مصرف داروهای ضد انعقاد در بیماران تشخیص داده می شود از اهمیت بالایی برخوردار است. به عنوان مثال، با فشار خون شریانی، مقاومت مویرگی کاهش یافته و شکنندگی آنها افزایش می یابد. علاوه بر این، بسته به سطح فشار خون، غلظت فاکتورهای انعقاد خون و بر این اساس، تحمل به داروهای ضد انعقاد تغییر می کند. این امر مستلزم تنظیم دقیق دوز داروهای مصرفی است. تومورها و زخم های دستگاه گوارش، فتق های خفه شده و سایر بیماری ها در بروز خونریزی داخل صفاقی نقش دارند. به گفته E. Perlik (1965)، در طی فرآیندهای التهابی و آلرژیک مزمن، تحمل به هپارین درون زا به شدت کاهش می یابد، اما در هنگام التهاب حاد و ترومبوآمبولی مکرر، افزایش نمی یابد. بیماری های کبدی همراه با اختلال در سنتز فاکتورهای انعقادی نیز منجر به تغییراتی در وضعیت انعقاد خون می شود. خطر استفاده از داروهای ضد انعقاد در پس زمینه دیاتز هموراژیک کاملاً ثابت شده است.

عوارض هموراژیک همچنین می تواند در نتیجه تجویز اضافی سایر داروهایی که اثر هم افزایی یا آنتاگونیستی بر لخته شدن خون دارند و نفوذپذیری و مقاومت مویرگی را تغییر می دهند، رخ دهد. اثر ضد انعقادی داروهای ضد انعقاد را می توان با اثر سالیسیلات ها، برخی از آنتی بیوتیک های طیف وسیع و مشتقات فنوتیازین افزایش داد. از آنجایی که آنها با توجه به کومارین ها و اینداندیون ها هم افزایی نشان می دهند.

با این حال، علت اصلی عوارض هموراژیک در طول درمان با داروهای ضد انعقاد، مصرف بیش از حد آنها و کنترل ناکافی بر وضعیت انعقاد خون است.

از نظر بالینی، عوارض هموراژیک اغلب به صورت سندرم کلیوی - هماچوری همراه با قولنج کلیوی به دلیل انسداد حالب ها توسط لخته های خون ظاهر می شود. زنان اغلب خونریزی رحم را تجربه می کنند. در صورت وجود فرآیند اولسراتیو در دستگاه گوارش، خونریزی با موضع مناسب همراه با استفراغ خونی و مدفوع قیری ممکن است رخ دهد. خونریزی و خونریزی ساب سروز گاهی اوقات یک شکم حاد را شبیه سازی می کند و منجر به مداخلات جراحی غیر ضروری می شود. در نتیجه، بسته به محل و شدت خونریزی یا خونریزی، عوارض هموراژیک درمان ضد انعقاد می تواند خود را در سندرم های بالینی مختلف نشان دهد.

عوارض غیر آلرژیک دارودرمانی ناشی از عوارض جانبی واقعی داروها.

عوارض جانبی واقعی مواد دارویی، بدون ارتباط با اثر دارویی (درمانی) آنها، بلافاصله (از چند دقیقه تا چند ساعت) پس از اولین تجویز دارو در بدن - تظاهرات فوری، و پس از مدت طولانی ( هفته ها، ماه ها، سال ها) پس از تجویز مکرر داروها - تظاهرات طولانی مدت.

گروه اول شامل مسمومیت حاد، واکنش های رفلکس پاتولوژیک (ایست قلبی، ایست تنفسی)، اثر تحریک کننده داروها در محل تجویز آنها و غیره است. تظاهرات طولانی مدت عوارض جانبی واقعی داروها به صورت مسمومیت مزمن، تراتوژنیک بیان می شود رشد تومور، بیشتر عوارض هورمون درمانی، بروز ترومبوآمبولی در طول درمان با داروهای ضد انعقاد، زخم های آسپرین (اگرچه در موارد نادر می توانند به عنوان یک عارضه فوری ایجاد شوند)، ضایعات جفت اعصاب جمجمه هشتم با آنتی بیوتیک های خاص و غیره.

تصویر بالینی، تشخیص و درمان مسمومیت دارویی حاد در کتابچه های سم شناسی بالینی و کتابچه های راهنمای فردی به تفصیل شرح داده شده است؛ عوارض جانبی فوری بسیاری از داروها در کتاب های مرجع فارماکولوژیک و حاشیه نویسی دارویی ذکر شده است، بنابراین ما در مورد آنها صحبت نمی کنیم. تظاهرات طولانی مدت عوارض جانبی واقعی گروه های اصلی داروهای مورد استفاده در کلینیک مستحق بررسی دقیق تر است.

در همین موضوع

2011-06-01

پزشکی رشته ای مجزا و بسیار مهم از فعالیت انسان است که هدف آن مطالعه فرآیندهای مختلف در بدن انسان، درمان و پیشگیری از بیماری های مختلف است. پزشکی بیماری های قدیمی و جدید را مطالعه می کند، روش های درمانی، داروها و روش های جدید را توسعه می دهد.

از زمان های قدیم همیشه بالاترین جایگاه را در زندگی بشر به خود اختصاص داده است. تنها تفاوت این است که پزشکان باستانی یا بر اساس دانش کوچک شخصی یا بر شهود خود در هنگام درمان بیماری ها بوده اند و پزشکان مدرن بر اساس دستاوردها و اختراعات جدید هستند.

اگرچه در طول تاریخ قرن‌ها پزشکی تاکنون اکتشافات زیادی انجام شده است، روش‌هایی برای درمان بیماری‌هایی که قبلاً غیرقابل علاج تلقی می‌شدند، پیدا شده‌اند، همه چیز در حال توسعه است - روش‌های جدید درمان پیدا می‌شوند، بیماری‌ها در حال پیشرفت هستند و غیره بی نهایت. مهم نیست که بشریت چقدر داروهای جدید کشف می کند، مهم نیست که راه های زیادی برای درمان یک بیماری پیدا می کنند، هیچ کس نمی تواند تضمین کند که چند سال دیگر ما همان بیماری را نخواهیم دید، اما به شکل کاملاً متفاوت و جدید. بنابراین، بشریت همیشه چیزی برای تلاش و فعالیت هایی خواهد داشت که می تواند به طور فزاینده ای بهبود یابد.

دارو به افراد کمک می کند تا از بیماری های روزمره بهبود یابند، به پیشگیری از عفونت های مختلف کمک می کند، اما همچنین نمی تواند قادر مطلق باشد. هنوز تعداد زیادی بیماری ناشناخته مختلف، تشخیص های نادرست و رویکردهای نادرست برای درمان بیماری وجود دارد. پزشکی نمی تواند 100% حفاظت و کمک قابل اعتمادی را به مردم ارائه دهد. اما موضوع فقط مربوط به بیماری های ناشناخته نیست. اخیراً بسیاری از روش‌های جایگزین برای درمان ظاهر شده‌اند؛ اصطلاحات اصلاح چاکراها و بازگرداندن تعادل انرژی دیگر تعجب‌آور نیستند. از چنین توانایی انسانی مانند روشن بینی نیز می توان برای تشخیص، پیش بینی سیر پیشرفت بیماری ها و عوارض خاص استفاده کرد.

درمان واسکولیت هموراژیکدر کودکان یک مشکل درمانی پیچیده است. درمان باید جامع، فعال، زود هنگام و با رعایت اصول کلی درمان این بیماری باشد.
اصول اساسی عبارتند از: استراحت در رختخواب، رژیم غذایی هیپوآلرژنیک، درمان ضد باکتری (همانطور که نشان داده شده است)، درمان ضد انعقاد، سرکوب التهاب کمپلکس ایمنی، درمان انفوزیون، درمان جداکننده، جذب داخلی، درمان "جایگزین".

استراحت در رختخواب(سخت) برای کل دوره سندرم هموراژیک تجویز می شود. یک هفته پس از آخرین بثورات، استراحت در بستر سخت تر می شود (معمولاً 3-4 هفته طول می کشد). اگر فعالیت حرکتی مختل شود، ممکن است بثورات مکرر ایجاد شود - "پورپورای ارتواستاتیک".

رژیم درمانیبرای واسکولیت هموراژیک باید ضد حساسیت باشد. شامل: غذاهای سرخ شده و استخراج شده، شکلات، مرکبات، کلوچه، قهوه، توت فرنگی، چیپس، تخم مرغ، سیب، کاکائو، غذاهای کنسرو شده، محصولات حاوی رنگ، طعم دهنده ها و محصولاتی که باعث ایجاد حساسیت در بیمار می شوند.

مصرف محصولاتی که باعث تقویت پریستالسیس می شوند نامطلوب است. فرآورده های شیر تخمیر شده و نوشیدن مایعات فراوان (جوشانده های توت سیاه، گل رز، آب سبزیجات) نشان داده شده است.

در فرم کلیویرژیم شماره 7 تجویز می شود که با هدف کاهش تورم و... این یک رژیم غذایی عمدتاً گیاهی است به استثنای گوشت و نمک خوراکی. اگر تورم وجود نداشته باشد، مقدار مایع محدود نمی شود. در صورت ادم، حجم مایع تجویز شده به مقدار ادرار دفع شده در روز قبل بستگی دارد.

محصولات حاوی اگزالیک اسید، مواد ضروری و استخراجی مستثنی هستند. پس از بهبودی، می توان نمک را به رژیم غذایی اضافه کرد. پس از 2 هفته از شروع بهبودی، 0.5 گرم نمک در روز مجاز است، پس از 1.5-2 هفته از شروع بهبودی - 3-4 گرم نمک در روز. پس از 1 ماه از شروع بهبودی، گوشت آب پز در رژیم غذایی گنجانده می شود، پس از 3 ماه، آب گوشت.

در فرم شکمی،در صورت وجود درد، رژیم غذایی شماره 1a تجویز می شود. هدف آن حفظ دستگاه گوارش (مکانیکی، شیمیایی، حرارتی) است. محصولاتی که غشای مخاطی دستگاه گوارش را تحریک می کنند و ترشح معده را تحریک می کنند مستثنی هستند: میوه ها و سبزیجات خام، آبگوشت گوشت، نان، چربی های نسوز، چاشنی ها، غذاهای تند، غذاهای خشک، محصولات پخته شده. غذا باید پوره شود، در آب یا بخار جوشانده شود. غذاهای سرد و گرم نیز مستثنی هستند.

در صورت عدم وجود درد شکم، بیمار به رژیم شماره 1 منتقل می شود. غذا به صورت آب پز داده می شود، اما پوره نمی شود. می توانید کراکر بدهید. میوه ها و سبزیجات، غذاهای تند و چرب همچنان مستثنی هستند. هنگامی که بهبودی حاصل شد، بیمار به یک رژیم غذایی ضد حساسیت (به مدت یک سال) منتقل می شود.

درمان اتیوتروپیکشامل از بین بردن آلرژن، مبارزه با عفونت و ضدعفونی کردن کانون های عفونت موجود است.
ثابت شده است که عفونت های ویروسی و باکتریایی در میان عوامل پیش از ایجاد واسکولیت هموراژیک جایگاه پیشرو را اشغال می کنند. اغلب، درمان تظاهرات عفونی همزمان بر نتیجه مثبت بیماری تأثیر می گذارد. در نتیجه درمان بیماری های مزمن نازوفارنکس، درمان کرمی، عفونت تبخال، دیس بیوز روده، هپاتیت ویروسی و غیره انجام می شود.

از آنجایی که در دوران کودکی جایگاه اصلی توسط آسیب شناسی سیستم تنفسی اشغال شده است، باید به آن متوسل شویم.
درمان ضد باکتریایی نیز برای ایجاد نفریت، دوره موج مانند بیماری و وجود کانون های مزمن عفونت تجویز می شود.

اولویت به آنتی بیوتیک های پنی سیلین (پنی سیلین، آمپی سیلین، آمپیوکس)، ماکرولیدها (کلاریترومایسین، آزیترومایسین، روکسی ترومایسین)، سفالوسپورین ها داده می شود.
در صورت وجود آلودگی کرمی، کرم زدایی انجام می شود. کرم زدایی همچنین برای عود مداوم سندرم پوست نشان داده شده است.

درمان پاتوژنتیک

با در نظر گرفتن پاتوژنز بیماری، درمان در زمینه های زیر انجام می شود:

• مسدود کردن تشکیل مجتمع های ایمنی (گلوکوکورتیکوئیدها، سیتواستاتیک)؛
• حذف کمپلکس های ایمنی (انفوزیون درمانی، پلاسمافرزیس)؛
• اصلاح هموستاز (عوامل ضد پلاکتی، ضد انعقادها، فعال کننده های فیبرینولیز)؛
• سرکوب التهاب کمپلکس ایمنی (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، گلوکوکورتیکوئیدها، سیتواستاتیک).

بسته به تظاهرات بالینی بیماری، درمان واسکولیت هموراژیک باید فردی باشد. اما استفاده از عوامل ضد پلاکت یا ضد انعقاد اجباری است.

درمان ضد انعقاد

درمان ضد انعقاد برای واسکولیت هموراژیک متوسط ​​تا شدید اندیکاسیون دارد. برای موارد خفیف، می توان از داروهای ضد پلاکتی به عنوان تک درمانی استفاده کرد. اما هنوز در بیشتر موارد لازم است به درمان هپارین متوسل شوید. هپارین درمانی روش اصلی درمان واسکولیت هموراژیک است. برای انجام آن از هپارین سدیم یا هپارین های با وزن مولکولی کم استفاده می شود.

فعالیت ضد انعقادی هپارین سدیم با اثر (فعال شده توسط آنتی ترومبین III)، فعال شدن جزء 1 مکمل، اثر بر ترومبین و فعال شدن پروترومبین Xa همراه است.

هپارین دارای اثرات ضد انعقاد، ضد حساسیت، ضد التهابی، لیپولیتیک، فیبرینولیتیک است.

هپارین درمانی در صورتی موثر است که قوانین خاصی رعایت شود:

• انتخاب دوز صحیح دارو ضروری است.
  - برای یک فرم ساده، هپارین با دوز 100-150 IU/kg در روز تجویز می شود.
  - با فرم مخلوط - 200-400 IU/kg در روز.
  - برای نفریت - 200-250 IU/kg/day.
  - به شکل شکمی، تا 500 واحد بین المللی بر کیلوگرم در روز.
  با دوز صحیح، زمان لخته شدن خون باید 2 برابر از سطح اولیه افزایش یابد. در غیاب اثر بالینی یا آزمایشگاهی، دوز هپارین 50-100 واحد در کیلوگرم در روز افزایش می یابد. همچنین باید توجه داشته باشید که عدم تأثیر دوزهای بالای هپارین ممکن است به دلیل کمبود آنتی ترومبین III یا محتوای بالای پروتئین های فاز حاد التهاب باشد. مدت زمان مصرف هپارین می تواند از 7 روز تا 2-3 ماه متغیر باشد. مدت زمان بستگی به شکل و شدت بیماری دارد. برای فرم متوسط، معمولا 25-30 روز، برای فرم شدید، 45-60 روز، برای نفریت - 2-3 ماه.
• از عملکرد یکنواخت هپارین در طول روز اطمینان حاصل کنید.
  این را می توان با تجویز مداوم داخل وریدی دارو، که عملاً انجام آن دشوار است، به دست آورد. همچنین تجویز داخل وریدی هپارین هر 4 ساعت یکبار منجر به کاهش انعقاد مطلوب نمی شود، زیرا بعد از 2.5-3 ساعت اثر هپارین ثبت نمی شود. اولویت به تجویز زیر جلدی هپارین سدیم هر 6 ساعت در دیواره قدامی شکم در دوزهای مساوی داده می شود. این تجویز دارو باعث ایجاد یک انبار و اثر کم انعقادی یکنواخت تر و طولانی تر می شود (به دلیل ویژگی های خون رسانی به این ناحیه).
• مانیتورینگ آزمایشگاهی اثر هیپواگولانت هپارین انجام دهید
  بررسی لخته شدن خون قبل از تجویز بعدی هپارین ضروری است. در صورت ناکافی بودن انعقاد خون، دوز دارو افزایش می یابد. اگر زمان لخته شدن خون بیش از 2 برابر از سطح اولیه افزایش یابد، دوز هپارین کاهش می یابد. اشتباه در کاهش دفعات تجویز (تعداد تزریق) در نظر گرفته می شود. لازم است ابتدا دوز واحد دارو و سپس دفعات مصرف کاهش یابد ;
• در صورت لزوم، آنتی ترومبین III را نیز تجویز کنید.
  برای اینکه هپارین عمل کند، آنتی ترومبین III کوفاکتور پلاسمایی آن (مهار کننده اصلی ترومبین) مورد نیاز است. AT III پتانسیل اصلی سیستم ضد انعقاد است و در صورت تخلیه آن، هپارین درمانی موثر نیست.
  منبع اصلی AT III پلاسمای تازه منجمد است. علاوه بر AT III، سایر اجزای ضد ترومبوتیک (پلاسمینوژن، فیبرونکتین، پروتئین C، عوامل ضد پلاکتی فیزیولوژیکی) در پلاسما وجود دارد که روند انعقاد و فعالیت ضد پروتئاز پلاسما را عادی می کند.
  پلاسمای منجمد تازه 10-15 میلی لیتر بر کیلوگرم در روز در یک یا دو دوز تجویز می شود. همراه با آن، هپارین تجویز می شود: 500 واحد هپارین در هر 50 میلی لیتر پلاسما. یکی از موارد منع مصرف پلاسما، نفریت سمی مویرگی شونلاین-هنوخ است. هنگامی که AT III تجویز می شود، اثر هپارین افزایش می یابد، که باید برای محاسبه بیشتر هپارین در نظر گرفته شود.
  تجویز پلاسما برای واسکولیت هموراژیک در حال حاضر در حال بررسی مجدد است. این به دلیل این واقعیت است که پلاسما حاوی مواد پروتئینی دیگری نیز می باشد که منبع تحریک آنتی ژنی هستند و می توانند روند آسیب شناسی ایمنی را تشدید کنند. البته بهتر است داروهای آماده AT III مانند Cybernine، Antithrombin III human تجویز شود. اما این داروها هنوز برای استفاده در کودکان تایید نشده اند.

تجویز هپارین 7 روز پس از ظهور آخرین راش قطع می شود. ابتدا دوز دارو به میزان 100 واحد در کیلوگرم در روز هر 3-2 روز کاهش می یابد و سپس دفعات مصرف کاهش می یابد. معیارهای ترک هپارین افزایش لخته شدن خون به میزان 2.5-3 برابر یا وجود خونریزی در محل های تزریق است.

برای درمان ضد انعقاد، هم می توان از هپارین شکسته نشده و هم هپارین تکه تکه شده (ریز با وزن مولکولی کم) استفاده کرد.

در سال های اخیر، هپارین های ریز تقسیم شده (فراکسیپارین، فراگمین، کلیوارین، کلکسان، فلاکسوم، کلسیپارین) بیشتر مورد استفاده قرار گرفته اند.
تجویز این داروها کمتر آسیب زا است (1-2 بار در روز تجویز می شود). بنابراین، فراکسیپارین یک بار در روز به صورت زیر جلدی در دیواره قدامی شکم با دوز 150-200 IU/kg (دوره درمان 5-7 روز است) تجویز می شود.

هپارین های با وزن مولکولی پایین در مقایسه با هپارین دارای اثر ضد ترومبوتیک بارزتر و فعالیت ضد انعقادی کمتری هستند. آنها به دلیل مهار فاکتور Xa (4 برابر بارزتر از هپارین) اثر ضد ترومبوتیک سریع و طولانی مدت دارند. آنها همچنین از تشکیل ترومبین جلوگیری می کنند که اثر ضد انعقادی آنها را فراهم می کند.

علاوه بر این، هپارین های ریز تقسیم شده با موارد زیر مشخص می شوند:

• دفعات نادر خونریزی؛
• فراهمی زیستی بالاتر زمانی که به صورت زیر جلدی تجویز می شود.
• نیاز کمتری به کنترل لخته شدن خون (زیرا تأثیر کمی بر لخته شدن خون دارند).

هورمون درمانی

هدف اصلی درمان هورمونی متوقف کردن فرآیند ایمنی است.

گلوکوکورتیکوئیدها برای موارد زیر تجویز می شوند:

• وجود دو یا چند سندرم؛
• دوره موج مانند بثورات پوستی؛
• بثورات پوستی گسترده با یک جزء ترومبوهموراژیک و نکروز مشخص.
• جزء اگزوداتیو قابل توجه بثورات؛
• سندرم شکمی (شدید)؛
• نفریت همراه با سندرم نفروتیک یا ماکروهماچوری.

گلوکوکورتیکوئیدها دارای اثرات ضد التهابی و سرکوب کننده سیستم ایمنی هستند. هنگام استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها، گردش کمپلکس های ایمنی به طور قابل توجهی کاهش می یابد و سطح افزایش یافته پروتئازها عادی می شود.

با تجویز زودهنگام گلوکوکورتیکوئیدها، علائم بالینی بیماری به سرعت از بین می رود، مدت درمان کاهش می یابد و از آسیب بیشتر کلیه جلوگیری می شود.
پردنیزولون با دوز 0.5-1.0 mg/kg در روز به مدت 3-4 هفته تجویز می شود.
با ایجاد نفریت، دوز پردنیزولون به 2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز به مدت 1-2 ماه افزایش می یابد، سپس دوز 2.5 میلی گرم هر 5-7 روز یک بار تا قطع کامل دارو کاهش می یابد.

با این حال، باید اثر بیش از حد انعقاد گلوکوکورتیکوئیدها را به خاطر بسپارید که سیستم فیبرینولیز را مهار می کنند و سیستم انعقادی و پلاکت ها را فعال می کنند. بنابراین توصیه می شود که همراه با عوامل ضد پلاکت و ضد انعقاد استفاده شوند. همچنین هنگام استفاده از پردنیزولون باید مکمل های پتاسیم تجویز شود.

در موارد شدید بیماری از نبض درمانی استفاده می شود. در طول درمان پالس، 1000 میلی گرم متیل پردنیزولون (250 میلی گرم در یک بطری) رقیق شده در 200 میلی لیتر سالین به طور همزمان با سرعت 60 قطره در دقیقه تجویز می شود. برای سندرم نفروتیک، پالس درمانی 3 روز متوالی یا یک روز در میان انجام می شود. در صورت لزوم، می توان آن را یک بار در ماه، حداکثر 10-12 بار تکرار کرد. استفاده از پالس تراپی عوارض جانبی کمتری دارد و اثر بهتری نسبت به گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی در دوزهای منظم دارد.

پلاسمافورز

پلاسمافورز برای درمان اشکال مقاوم به درمان واسکولیت هموراژیک استفاده می شود. اثر درمانی پلاسمافورز حذف کمپلکس های ایمنی، محصولات تجزیه، واسطه های التهابی و عوامل تجمع پلاکتی است. در نتیجه، ایمنی سلولی از بین می رود و خواص خون بازیابی می شود.

موارد مصرف پلاسمافورز:

• محتوای بالای کمپلکس های ایمنی؛
• سندرم شکمی شدید؛
• نفریت همراه با سندرم نفروتیک؛
• نارسایی حاد کلیه

دوره درمان 3-8 جلسه است. در ابتدا روزانه 3 جلسه و سپس هر 3 روز یک بار انجام می شود.
پلاسمافورز به بهبود میکروسیرکولاسیون، افزایش فعالیت سلول های ایمنی و افزایش حساسیت به داروها کمک می کند. با این حال، باید بدانید که پلاسمافورز تنها کمپلکس های بزرگ در گردش خون را حذف می کند.
بهترین اثر پلاسمافورز زمانی مشاهده می شود که در 3 هفته اول بیماری انجام شود.

درمان ناسازگاری

درمان جداسازی با مسدود کردن تجمع پلاکتی، میکروسیرکولاسیون را بهبود می بخشد. برای تمام انواع بیماری نشان داده شده است.
داروهای زیر برای درمان جداسازی استفاده می شود:

• دی پیریدامول (چیمز) - 3-8 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در 4 دوز منقسم.
• پنتوکسی فیلین (ترنتال) - 5-10 میلی گرم بر کیلوگرم در روز در 3 دوز.
• تیکلوپیدین (ایپاتون) - 10-15 میلی گرم / کیلوگرم / روز 3 بار در روز

در موارد شدید بیماری از دو دارو با مکانیسم اثر متفاوت استفاده می شود. می‌توانید زنگ‌های زنگی را با ترنتال یا با ایندومتاسین تجویز کنید که اثر تفکیک نیز دارد.

جداکننده ها باید به مدت طولانی استفاده شوند:

• برای موارد خفیف - 2-3 ماه؛
• برای شدت متوسط ​​- 4-6 ماه؛
• در صورت دوره شدید عود کننده و نفریت، تا 12 ماه.
• در صورت دوره مزمن - در دوره ها برای 3-6 ماه.

فعال کننده های فیبرینولیز

در واسکولیت هموراژیک، افسردگی فیبرینولیز شناسایی شده است، بنابراین نشانه هایی برای تجویز فعال کننده های فیبرینولیز وجود دارد. فعال کننده های غیر آنزیمی - اسید نیکوتینیک و گزانتینول نیکوتینات تجویز می شوند. آنها مواد وازواکتیو هستند و باعث آزاد شدن فعال کننده های پلاسمینوژن عروقی در جریان خون می شوند. اما باید به خاطر داشت که اثر آنها کوتاه مدت است (بیش از 20 دقیقه پس از تجویز داخل وریدی). آنها با دوز 3-5 میلی گرم / کیلوگرم در روز با در نظر گرفتن حساسیت فردی تجویز می شوند. برای همین منظور، می توانید از nikoshpan - 0.1 گرم 2 بار در روز استفاده کنید.

انفوزیون درمانی

انفوزیون درمانی برای واسکولیت هموراژیک برای بهبود میکروسیرکولاسیون محیطی استفاده می شود.

اندیکاسیون های درمان انفوزیون عبارتند از:

• بثورات هموراژیک شدید؛
• هیپرانعقاد؛
• سندرم شکم؛
• ترومبوسیتوز شدید؛
• هماتوکریت بالای 40 درصد

برای درمان انفوزیون، محلول های جایگزین پلاسما با وزن مولکولی کم با دوز 20 میلی لیتر بر کیلوگرم در روز استفاده می شود. آنها خواص رئولوژیکی خون را بهبود می بخشند، از تجمع گلبول های قرمز و پلاکت ها جلوگیری می کنند و سموم را از بدن جذب و دفع می کنند.

برای شکل شکمی، از مخلوط گلوکز-نووکائین (گلوکز 5٪ و نووکائین 0.25٪ در نسبت 3:1) استفاده می شود. دوز مخلوط 10 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن است، اما بیش از 100 میلی لیتر نیست. نووکائین علاوه بر اثر ضد درد، گردش خون محیطی را بهبود می بخشد و از عملکرد کولین استراز که در واسکولیت هموراژیک افزایش می یابد، جلوگیری می کند.

ضد اسپاسم

داروهای ضد اسپاسم برای فرم شکمی تجویز می شوند. از نوشپا 2% -2 میلی لیتر، آمینوفیلین 5 میلی گرم در کیلوگرم در روز در 200 میلی لیتر سالین استفاده کنید. راه حل.

آنتی هیستامین ها

تجویز آنتی هیستامین ها در تظاهرات اولیه واسکولیت هموراژیک، زمانی که هیستامین و سایر مواد مشابه آزاد می شود، از نظر بیماری زایی توجیه می شود. از تاوگیل، سوپراستین، ترفنادین، ستیریزین و ... استفاده می شود که در روزهای اول بیماری امکان مصرف تزریقی آنها وجود دارد. دوره استفاده از آنتی هیستامین ها بیش از 7 روز نیست.
اما دیدگاه دیگری وجود دارد - اینکه استفاده از آنتی هیستامین ها و همچنین عوامل تقویت کننده عروق توجیه نمی شود، زیرا آنها تغییرات انعقادی خون را تشدید می کنند.

جذب درونی

انتروسوربنت ها زمانی استفاده می شوند که عوامل غذایی عامل تحریک کننده بیماری باشند. آنها سموم و مواد فعال را در روده ها متصل می کنند که از ورود آنها به جریان خون جلوگیری می کند. مدت درمان با انتروسوربنت ها در موارد حاد از 2 تا 4 هفته است. با یک دوره موج دار، تا 1-3 ماه. مورد استفاده: کاربولن، انتروسژل، اسمکتا، لیتوویت، انترود، نوتریکلینز، پلی فپان. داروهای این گروه باید در شکل شکمی با احتیاط مصرف شوند، زیرا امکان افزایش خونریزی یا افزایش درد وجود دارد.

درمان جایگزین

این درمان برای بثورات مواج یا عود کننده پوست استفاده می شود. این شامل استفاده از درمان ضد التهابی، سیتواستاتیک و تثبیت کننده های غشایی است.

داروهای ضد التهابی برای موارد زیر استفاده می شود:

• دوره مداوم و موج مانند پورپورای هموراژیک؛
• با لکوسیتوز بالا، افزایش قابل توجهی در NRC.
• با هیپرفیبرینوژنمی، افزایش سروموکوئیدها؛
• برای شکل مفصلی، زمانی که گلوکوکورتیکوئیدها تجویز نمی شوند.
• در صورت وجود موارد منع مصرف برای استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها.

داروهای مورد استفاده عبارتند از: ایبوپروفن (15-20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز)، دیکلوفناک سدیم (1-2 میلی گرم بر کیلوگرم در روز)، ایندومتاسین (3-4 میلی گرم بر کیلوگرم) و غیره.
عملکرد این داروها با محدود کردن توسعه مراحل مختلف التهاب همراه است. آنها همچنین دارای اثر تفکیک کننده هستند که تأثیر مفیدی بر درمان دارد. در صورت بیماری کلیوی به دلیل احتمال افزایش هماچوری با احتیاط مصرف می شوند. مدت درمان از 4 تا 8 هفته است.

4-مشتقات آمینوکینولین

این داروها زمانی تجویز می شوند که فعالیت اشکال شدید بیماری در حین قطع مصرف پردنیزولون یا کاهش دوز آن کاهش یابد. داروهای زیر استفاده می شود: Plaquenil، Delagil. آنها اثرات ضد التهابی، سرکوب کننده سیستم ایمنی، ضد پلاکتی دارند.
Plaquenil با دوز 4-6 mg/kg یک بار در شب، به مدت 4-12 ماه تجویز می شود. این دارو برای انواع نفروتیک و مخلوط نفریت، برای هماچوری شدید در حالی که دوز پردنیزولون را کاهش می دهد استفاده می شود. استفاده از پلاکینیل برای نفریت در بیشتر موارد به فرد امکان بهبودی را می دهد.

لازم به ذکر است که اثر استفاده از مشتقات 4-آمینوکوئینولین پس از 6-12 هفته از شروع درمان ایجاد می شود. حتما آزمایش خون عمومی را تحت نظر داشته باشید (لکوپنی ممکن است) و تحت معاینه چشم پزشک قرار بگیرید (ممکن است رسوب رنگدانه روی قرنیه، کاهش بینایی وجود داشته باشد).

سیتواستاتیک

سیتواستاتیک ها باید با احتیاط استفاده شوند، زیرا مغز استخوان، ایمنی را سرکوب می کنند و عوارض مختلفی ایجاد می کنند.

نشانه های استفاده از آنها عبارتند از:

• سیر سریع در حال پیشرفت نفریت؛
• ناکارآمدی گلوکوکورتیکوئیدها؛
• موارد منع مصرف برای درمان با گلوکوکورتیکوئیدها؛
• عود نفریت با هماچوری شدید؛
• سندرم پوستی شدید با نواحی نکروز پوستی.

در کودکان مصرف: سیکلوفسفامید (2-3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز) و آزاتیوپرین (2 میلی گرم بر کیلوگرم). دوره درمان حداقل 6 ماه است. درمان تحت کنترل یک آزمایش خون عمومی انجام می شود. در صورت بروز لکوپنی، سیتواستاتیک قطع می شود.

تثبیت کننده های غشایی

تثبیت کننده های غشایی کاتالیزورهای طبیعی برای سنتز اوروکیناز هستند که در نتیجه روند التهابی کاهش می یابد.

نشانه های استفاده از آنها:

• بثورات پوستی شدید؛
• دوره موج مانند بثورات پوستی؛
• وجود یشم.

درمان با این داروها باعث کاهش نفوذپذیری دیواره عروقی، اثر تعدیل کننده ایمنی، بهبود فرآیندهای تغذیه ای و افزایش اثر داروهای ضد التهابی می شود.

موارد مصرف: Essentiale Forte - 2 mg/kg/day، رتینول - 1.5-2 mg/kg، lipostabil، dimephosphone - 50-75 mg/kg. دوره درمان حداقل 1 ماه است. درمان در دوره های مکرر انجام می شود.

تعدیل کننده های ایمنی

تعدیل کننده های ایمنی برای پورپورای مواج پوست و نفریت سمی مویرگی استفاده می شود.
موارد زیر استفاده می شود: دی بازول (1-2 میلی گرم / کیلوگرم در 2 دوز برای 4-5 هفته)، لوامیزول (2 میلی گرم / کیلوگرم در روز به مدت 3 روز با وقفه بین دوره های 5 روزه)، ایمونال (10-20 قطره 3). روزی 8 هفته)، لوزه (15 قطره 3 بار در روز به مدت 6 هفته). آنتی اکسیدان ها نیز به منظور تعدیل ایمنی استفاده می شوند.

در خاتمه، مایلم متذکر شوم که اصل اصلی درمان دارویی برای واسکولیت هموراژیک، کاهش مقدار داروها به حداقل مورد نیاز و قطع سریع دارو در صورت بروز واکنش آلرژیک به آن است.

میخائیل لیوبکو

ادبیات: رویکردهای مدرن برای درمان پورپورای هنوخ شونلاین و چشم انداز آن. O.S. ترتیاکوف سیمفروپل