Sertifikat ini tidak menggantikan kartu sanatorium dan tidak memberikan hak untuk masuk ke sanatorium atau rawat jalan.
|
1. Dikeluarkan |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Terisi penuh |
(nama belakang) |
(nama belakang) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Jenis Kelamin |
2.1. Pria |
2.2. Perempuan |
3. Tanggal lahir |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(tandai yang Anda perlukan dengan simbol “3”) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Alamat |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(alamat tempat tinggal permanen, telepon) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Nomor identifikasi dalam sistem asuransi kesehatan wajib |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Diisi hanya bagi warga negara penerima pelayanan sosial |
6. Wilayah tempat tinggal |
7. Wilayah terdekat |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(lihat kode di belakang) |
(kode subjek Federasi Rusia, hanya jika Anda tinggal di dekat perbatasan subjek) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Iklim di tempat tinggal |
9. Faktor iklim tempat tinggal |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(lihat kode di belakang) |
(lihat kode di belakang) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Kode manfaat |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(tandai dengan simbol “3” jika dukungan diperlukan) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Dokumen yang menyatakan hak untuk |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
layanan sosial |
tanggal pengeluaran |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNIL |
|||||||||||||||||||||||
|
Nomor asuransi akun pribadi individu |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Riwayat kasus no kartu rawat jalan |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnosa |
Kode ICD-10 |
|||||||
|
Penyakit yang memerlukan pengobatan |
||||||||
|
menuju ke sanatorium |
||||||||
|
Penyakit yang mendasari atau |
||||||||
|
penyakit itu |
||||||||
|
Penyakit yang menyertai |
|||||||||||||||||
Informasi tambahan tentang bentuk, stadium, sifat perjalanan penyakit, yang mempengaruhi pilihan tempat dan musim untuk menjalani perawatan khusus
|
18. Lokasi perawatan pilihan |
|||
|
Sanatorium lokal |
|||
|
(centang “3” jika perawatan di sanatorium setempat lebih disukai) |
|||
|
resor: |
|||
|
(tunjukkan satu atau lebih resor di mana perawatan lebih diutamakan) |
|||
|
(opsional) |
(tandai dengan simbol “3” pada musim-musim di mana pengobatan dianjurkan) |
|||||||||||||
|
20. Dokter yang merawat |
21. Kepala departemen |
|||||||||||||
|
(tanda tangan) |
atau ketua VC |
(tanda tangan) |
||||||||||||
sisi sebaliknya 2
|
Menggulir |
Menggulir |
||
|
Subtropis lembab |
|||
|
Garis lintang sedang kontinental |
Iklim semi-gurun |
||
|
Iklim gurun |
|||
|
Musim hujan sedang |
|||
|
Transisi maritim-kontinental |
Hutan-stepa |
||
|
Sangat kontinental moderat |
|||
|
Mediterania |
Predgorny |
||
|
Subarktik |
Tepi laut |
||
|
Subtropis kering |
Kode mata pelajaran Federasi Rusia(Subyek Federasi Rusia)
|
Subyek Federasi Rusia |
Subyek Federasi Rusia |
Subyek Federasi Rusia |
|||
|
Republik Adygea |
wilayah Belgorod |
Wilayah Rostov |
|||
|
Republik Bashkortostan |
wilayah Bryansk |
wilayah Ryazan |
|||
|
Republik Buryatia |
wilayah Vladimir |
Wilayah Samara |
|||
|
Republik Altai |
wilayah Volgograd |
wilayah Saratov |
|||
|
Republik Dagestan |
Wilayah Vologda |
wilayah Sakhalin |
|||
|
Republik Ingushetia |
wilayah Voronezh |
wilayah Sverdlovsk |
|||
|
Republik Kabardino-Balkaria |
wilayah Ivanovo |
wilayah smolensk |
|||
|
Republik Kalmykia |
wilayah Irkutsk |
Wilayah Tambov |
|||
|
Republik Karachay-Cherkessia |
wilayah Kaliningrad |
wilayah Tver |
|||
|
Republik Karelia |
wilayah Kaluga |
wilayah Tomsk |
|||
|
Republik Komi |
Wilayah Kamchatka |
wilayah Tula |
|||
|
Republik Mari El |
wilayah Tyumen |
||||
|
Republik Mordovia |
wilayah Kirov |
wilayah Ulyanovsk |
|||
|
Republik Sakha (Yakutia) |
wilayah Kostroma |
Wilayah Chelyabinsk |
|||
|
Republik Ossetia Utara – Alania |
wilayah Kurgan |
Wilayah Zabaikailsky |
|||
|
Republik Tatarstan |
wilayah Kursk |
Wilayah Yaroslavl |
|||
|
Republik Tyva |
Moskow |
||||
|
Republik Udmurt |
wilayah Lipetsk |
Saint Petersburg |
|||
|
Republik Khakassia |
Wilayah Magadan |
Daerah Otonomi (otonom) Yahudi |
|||
|
Republik Chechnya |
wilayah Moskow |
Nenets Penulis. daerah |
|||
|
Republik Chuvash |
wilayah Murmansk |
Daerah Otonomi Khanty-Mansiysk daerah |
|||
|
Wilayah Nizhny Novgorod |
Republik Otonomi Chukotka daerah |
||||
|
wilayah Krasnodar |
wilayah Novgorod |
Penulis Yamalo-Nenets. daerah |
|||
|
wilayah Krasnoyarsk |
Wilayah Novosibirsk |
||||
|
Wilayah Primorsky |
wilayah Omsk |
||||
|
Wilayah Stavropol |
wilayah Orenburg |
||||
|
Wilayah Khabarovsk |
Wilayah Oryol |
||||
|
wilayah Amur |
wilayah Penza |
||||
|
wilayah Arhangelsk |
Wilayah Perm |
||||
|
wilayah Astrakhan |
wilayah Pskov |
|
Orang cacat perang |
awak kapal armada pengangkut diinternir pada awal Perang Dunia Kedua di pelabuhan negara lain |
||
|
Peserta Agung Perang Patriotik(Perang Dunia II) |
|||
|
Veteran tempur |
|||
|
Personil militer yang bertugas di satuan militer, lembaga, lembaga pendidikan militer yang bukan bagian dari tentara aktif, dalam kurun waktu 22 Juni 1941 sampai dengan 3 September 1945 selama minimal 6 bulan, personel militer diberikan perintah atau medali Uni Soviet untuk layanan dalam jangka waktu tertentu |
Anggota keluarga veteran perang cacat yang meninggal (almarhum), peserta Perang Dunia II dan veteran perang, anggota keluarga mereka yang tewas dalam Perang Dunia II dari antara personel kelompok fasilitas pertahanan diri dan tim darurat pertahanan udara lokal, serta anggota keluarga almarhum pekerja rumah sakit dan klinik di kota Leningrad |
||
|
Orang-orang yang dianugerahi lencana “Penduduk Leningrad yang terkepung” |
Orang cacat |
||
|
Orang yang bekerja selama Perang Dunia Kedua di fasilitas pertahanan udara, pertahanan udara lokal, dalam pembangunan struktur pertahanan, pangkalan angkatan laut, lapangan terbang dan fasilitas militer lainnya di dalam batas belakang front aktif, zona operasional front aktif, di garis depan bagian kereta api dan jalan raya, serta anggota |
Anak-anak cacat |
Berlaku selama 6 bulan.
Diisi apabila pasien adalah anak cacat, penyandang cacat golongan I, serta orang yang berhak menerima bantuan sosial negara, dengan memperhatikan ketentuan Bagian 4 Pasal 37 Hukum Federal tanggal 24 Juli 2009 No. 213-FZ "Tentang amandemen tindakan legislatif tertentu dari Federasi Rusia dan pembatalan tindakan legislatif tertentu (ketentuan tindakan legislatif) Federasi Rusia sehubungan dengan penerapan Undang-Undang Federal "Tentang premi asuransi ke Dana Pensiun Federasi Rusia, Dana asuransi sosial Federasi Rusia, Dana Wajib Federal asuransi kesehatan dan dana asuransi kesehatan wajib teritorial.
6. Wilayah tempat tinggal____________________________
(lihat kode di belakang)
7. Wilayah terdekat______________________________________________________________
(kode subjek Federasi Rusia, hanya jika Anda tinggal di dekat perbatasan subjek)
8. Iklim di tempat tinggal______________________________
(lihat kode di belakang)
9. Faktor iklim di tempat tinggal ____________________________________________________________
(lihat kode di belakang)
10. Kode manfaat________________________________________________
11. Dokumen yang menyatakan hak untuk menerima serangkaian pelayanan sosial
Nomor _____ Seri _____ Tanggal terbitan “___”_________20___
12. SNILS (Nomor asuransi rekening pribadi individu)__________
13. Pengawal**________________
14. Jumlah riwayat kesehatan atau kartu rawat jalan _________________________
15. Diagnosa:
Kode ICD-10____________________________
15.1. Penyakit yang pengobatannya dikirim ke sanatorium________
15.2. Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan___________
______________________________
15.3. Penyakit penyerta________________________________________
Informasi tambahan tentang bentuk, stadium, sifat perjalanan penyakit, mempengaruhi pilihan tempat dan musim untuk menjalani pengobatan khusus______________________________
Tidak ada kontraindikasi umum yang mengecualikan rujukan ke perawatan sanatorium-resor
16. Dokter yang merawat________________
17.1. Sanatorium-resor ____17.2. Resor rawat jalan______
18. Lokasi perawatan pilihan
Sanatorium lokal________________________________ atau
(centang “V” jika perawatan di sanatorium setempat lebih disukai)
atau resor__________________________________________________________________________
(tunjukkan satu atau lebih resor di mana perawatan lebih diutamakan)
(tandai dengan simbol “V” pada musim-musim di mana pengobatan dianjurkan)
(opsional)
20. Dokter yang merawat ________________
(tanda tangan)
21. Kepala departemen ___________ atau ketua VK____________
(tanda tangan) (tanda tangan)
*Berlaku selama 6 bulan.
** Diisi jika pasien adalah warga negara dengan disabilitas derajat tiga dan anak penyandang disabilitas.
Untuk percetakan! format A4.
Sisi sebaliknya
Kode Subjek Federasi Rusia (Subjek Federasi Rusia)
| Kode | Subyek Federasi Rusia |
| 01 | Republik Adygea Republik Bashkortosta Republik Buryatia Republik Altai Republik Dagestan Republik Ingushetia Republik Kabardino-Balkaria Republik Kalmykia Republik Karachay-Cherkessia Republik Karelia Republik Komi Republik Mari El Republik Mordovia Republik Sakha (Yakutia) Republik Ossetia Utara-Alania Republik Tatarstan Republik Tyva Republik Udmurt Republik Khakassia Republik Chechnya Republik Chuvash wilayah Altai wilayah Krasnodar wilayah Krasnoyarsk Wilayah Primorsky Wilayah Stavropol Wilayah Khabarovsk wilayah Amur wilayah Arhangelsk wilayah Astrakhan wilayah Belgorod wilayah Bryansk wilayah Vladimir wilayah Volgograd Wilayah Vologda wilayah Voronezh wilayah Ivanovo wilayah Irkutsk wilayah Kaliningrad wilayah Kaluga wilayah Kamchatka wilayah Kemerovo wilayah Kirov wilayah Kostroma wilayah Kurgan wilayah Kursk Wilayah Leningrad wilayah Lipetsk Wilayah Magadan wilayah Moskow wilayah Murmansk Wilayah Nizhny Novgorod wilayah Novgorod Wilayah Novosibirsk wilayah Omsk wilayah Orenburg Wilayah Oryol wilayah Penza Wilayah Perm wilayah Pskov Wilayah Rostov wilayah Ryazan Wilayah Samara wilayah Saratov wilayah Sakhalin wilayah Sverdlovsk wilayah smolensk Wilayah Tambov wilayah Tver wilayah Tomsk wilayah Tula wilayah Tyumen wilayah Ulyanovsk Wilayah Chelyabinsk wilayah Chita Wilayah Yaroslavl Moskow Saint Petersburg Daerah Otonomi (otonom) Yahudi Mobil Aginsky Buryat. daerah Mobil Komi-Permyak. daerah Koryak otomatis. daerah Nenets Penulis. daerah Taimyr (Dolgano-Nenets) mobil. daerah Distrik Otonomi Ust-Ordynsky Buryat. daerah Daerah Otonomi Khanty-Mansiysk daerah Republik Otonomi Chukotka daerah Evenki otomatis. daerah Penulis Yamalo-Nenets. daerah |
| Kode | Daftar kategori warga negara yang berhak menerima serangkaian pelayanan sosial |
| 01 | Orang cacat perang |
| 02 | Peserta Perang Patriotik Hebat (Perang Dunia II) |
| 03 | Veteran tempur |
| 04 | Personil militer yang bertugas di satuan militer, lembaga, lembaga pendidikan militer yang bukan bagian dari tentara aktif, dalam kurun waktu 22 Juni 1941 sampai dengan 3 September 1945 selama sekurang-kurangnya 6 bulan, personel militer diberikan perintah atau medali Uni Soviet untuk layanan selama periode tertentu |
| 05 | Orang-orang yang dianugerahi lencana “Penduduk Leningrad yang terkepung” |
| 06 | Orang yang bekerja selama Perang Dunia Kedua di fasilitas pertahanan udara, pertahanan udara lokal, dalam pembangunan struktur pertahanan, pangkalan angkatan laut, lapangan terbang dan fasilitas militer lainnya di dalam batas belakang front aktif, zona operasional front aktif, di garis depan bagian kereta api dan jalan raya, serta awak kapal armada pengangkut yang diinternir pada awal Perang Dunia Kedua di pelabuhan negara lain |
| 07 | Anggota keluarga veteran perang cacat yang meninggal (almarhum), peserta Perang Dunia II dan veteran perang, anggota keluarga mereka yang tewas dalam Perang Dunia II dari antara personel kelompok fasilitas pertahanan diri dan tim darurat pertahanan udara lokal, serta anggota keluarga almarhum pekerja rumah sakit dan klinik di kota Leningrad |
| 08 | Orang cacat |
| 09 | Anak-anak cacat |
Lampiran No. 3 Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 No. 256
_________________________________________________________________________
OGRN______________
FORMULIR DOKUMENTASI MEDIS No.072/U-04
Kartu resor sanatorium No.____
dari "__" _________ 20__
Dikeluarkan setelah penyerahan voucher untuk sanatorium (rawat jalan) dan perawatan resor.
(nama lengkap lengkap)
2. Dikeluarkan oleh ______________________________________________________________
(nama lengkap lengkap)
3. Jenis Kelamin 3.1. Pria____3.2. Perempuan___
4. Tanggal lahir______________
(hari bulan tahun)
6. Nomor riwayat kesehatan atau kartu rawat jalan ___________________________
7. Nomor identifikasi dalam sistem asuransi kesehatan wajib___________________________
Diisi hanya untuk warga yang menerima layanan sosial
Nomor _____ Seri _____ Tanggal terbitan “___”__________20____
10. SNILS (nomor asuransi rekening pribadi perorangan) ____________________________________
11. Pengawal*_____________
(tandai dengan simbol “V” jika diperlukan penyertaan)
12. Tempat kerja, belajar ______________________________________________
13. Jabatan yang dipegang, profesi ________________________________________
* Diisi jika pasien merupakan warga negara dengan disabilitas derajat tiga.
Garis pemotongan
Sisi sebaliknya
14. Keluhan, durasi penyakit, riwayat kesehatan, pengobatan sebelumnya, termasuk perawatan sanatorium________________________________________________________________________________
15. Data penelitian klinis, laboratorium, radiologi dan lainnya (tanggal) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(bagi wanita wajib konsultasi ke dokter kandungan)
16. Diagnosa:
16.1. Penyakit yang pengobatannya dikirim ke sanatorium ________________________________________________________________________________
16.2. Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan________
________________________________________________________________________________
16.3. Penyakit penyerta______________________________________
________________________________________________________________________________
KESIMPULAN
17. Judul organisasi resor sanatorium ___________________________________
18. Perawatan 18.1. sanatorium-resor ________ 18.2. rawat jalan-resor____
(tandai yang Anda inginkan dengan “V”)
19. Durasi__________hari
20. Nomor Tiket._________
21. Dokter yang merawat __________________
(tanda tangan)
22. Kepala departemen____________ atau ketua VC _____________
(tanda tangan) (tanda tangan)
Garis potong
Kupon pengembalian
Untuk dikembalikan ke institusi medis yang mengeluarkan kartu resor kesehatan
1. Pasien ________________________________________________________
(nama lengkap lengkap)
2. Berada di organisasi resor sanatorium OGRN SKO___________________________
3. Dari _____ sampai ______ ___________ 20_______.
4. Diagnosis saat masuk:________________________________________________
Kode ICD-10________________________________________________________________
4.1. Penyakit yang pengobatannya dikirim ke sanatorium__________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan____________
4.3. Penyakit penyerta__________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnosis setelah keluar dari sanatorium:
5.1. Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan__________________________________________________________________
5.2. Penyakit penyerta____________________________________________
___________________________________________________________________________________
(jenis perawatan, jumlah prosedur, toleransinya)
____________________________________________________________________________________
Alasan penyimpangan dari standar pelayanan resor kesehatan.
6.1. Ya____ 6.2. TIDAK _____
7. Epikrisis __________________________________________
(termasuk data survei)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Hasil pengobatan: peningkatan yang signifikan ____; peningkatan____; tidak ada perubahan ____; kerusakan ____
(tandai yang Anda inginkan dengan “V”)
9. Adanya eksaserbasi yang memerlukan pembatalan prosedur:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Dokter yang merawat _______________
(tanda tangan)
12. Dokter kepala organisasi sanatorium dan resor ___________
(tanda tangan)
Untuk percetakan! format A4
Lampiran No. 4 Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 No. 256
Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia.
________________________________________________________________________
(nama institusi medis, alamat)
Kode OGRN ____________
FORMULIR DOKUMENTASI MEDIS No.076/U-04
Kartu resor sanatorium untuk anak-anak No.____
dari "__" _________ 20__
Dikeluarkan setelah penyerahan voucher untuk sanatorium (rawat jalan) dan perawatan resor.
Tanpa kartu ini, tur tidak sah.
1. Dokter yang merawat ________________________________________________________________
2. Dikeluarkan oleh________________________________________________
(nama belakang, nama depan, patronimik lengkap)
3. Jenis Kelamin 3.1. Laki-laki ____ 3.2. Perempuan _____
(tandai yang Anda inginkan dengan “V”)
4. Tanggal lahir ____________
(hari bulan tahun)
5. Alamat ________________________________________________________
(alamat tempat tinggal permanen, telepon)
6. No.riwayat perkembangan (penyakit)_________________________________________________
7. Nomor identifikasi dalam sistem asuransi kesehatan wajib______________________________________________
Diisi hanya untuk warga yang menerima layanan sosial
8. Kode manfaat________
9. Dokumen yang menyatakan hak untuk menerima serangkaian pelayanan sosial
Nomor _____ Seri _____ Tanggal terbitan “___”__________20___
10. SNIL_________________________________
11. Pengawal*_______
(tandai dengan simbol “V” jika diperlukan penyertaan)
12. Lembaga pendidikan _________________________________________________
13. Tempat kerja orang tua ________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Sejarah ___________________________________________
(berat lahir, ciri perkembangan,
________________________________________________________________________________
penyakit masa lalu, pada usia berapa)
_________________________________________________________________________________
* Diisi jika pasien adalah anak cacat.
Sisi sebaliknya
15. Keturunan __________________________________________________________________
16. Vaksinasi preventif ____________________________________________________
(sebutkan tanggal)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Riwayat penyakit sekarang ________________________________
[dari usia berapa sakit, ciri-ciri dan
__________________________________________________________________________________
sifat perjalanan penyakit, frekuensi eksaserbasi, tanggal eksaserbasi terakhir, pengobatan
____________________________________________________________________________________
pengobatan (termasuk anti-kambuh)]
_____________________________________________________________________________________
18. Apakah Anda pernah menjalani perawatan sanatorium-resor sebelumnya?
18.1. Ya ____ 18.2. No____18.3. Berapa kali _____________
(tandai yang Anda inginkan dengan “V”)
19. Nama organisasi resor sanatorium yang dikunjungi sebelumnya, tanggal kunjungan ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Keluhan saat ini ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Data penelitian klinis, laboratorium, radiologi dan lainnya (tanggal) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnosa:
Kode ICD-10
22.1. Penyakit yang pengobatannya dikirim ke sanatorium___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan_____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Penyakit yang menyertai
KESIMPULAN
23. Nama organisasi resor sanatorium _________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Perawatan 24.1. sanatorium-resor____; 24.2. rawat jalan-resor____
(tandai yang Anda inginkan dengan “V”)
25. Durasi kursus _____ hari
26. Nomor Tiket.__________
27. Dokter yang merawat _________________________________
(tanda tangan)
28. Kepala departemen _________________ atau ketua VC _________________
(tanda tangan) (tanda tangan)
Kartu ini sah asalkan semua kolom diisi dengan jelas, tanda tangan dapat dibaca, dan ada stempel.
Kupon pengembalian
Untuk dikembalikan ke institusi medis yang mengeluarkan kartu resor sanatorium.
1. Anak ______________________________________________________________________
(nama belakang lengkap anak, nama depan, patronimik)
2. Berada di organisasi resor sanatorium__________________________________________
(nama organisasi, alamat)
_________________________________________________________________________________
SKO OGRN________
3. Dari “____”____________ ke “____” __________
(hari, bulan) (hari, bulan)
4. Diagnosis setelah keluar dari sanatorium:
Kode ICD-10________________________________________________________________
4.1. Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Penyakit penyerta __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(jenis pengobatan, jumlah prosedur, tolerabilitas)
5.1. Ya____5.2. TIDAK____
(tandai apa yang Anda butuhkan dengan simbol “V”)
5.2. Alasan penyimpangan dari standar perawatan sanatorium-resor___________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Garis potong
6. Epikrisis ___________________________________________
(termasuk data survei)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Hasil pengobatan: peningkatan yang signifikan ____; peningkatan ____; tidak ada perubahan ____; kerusakan ____
(tandai yang Anda inginkan dengan “V”)
8. Adanya eksaserbasi yang memerlukan pembatalan prosedur
8.1. Ya____8.2. TIDAK____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Kontak dengan pasien penyakit menular ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Penyakit penyerta sebelumnya dan eksaserbasi penyakit utama dan penyakit penyerta ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Dokter yang merawat ______________
(tanda tangan)
13. Kepala dokter dari organisasi resor sanatorium______________
(tanda tangan)
* Untuk dicetak! format A4.
Lampiran No. 5 Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 No. 256
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR No. 070/U-04 “BANTUAN UNTUK MENDAPATKAN Voucher”
Sertifikat untuk mendapatkan voucher bersifat informasi awal, tidak menggantikan kartu resor sanatorium dan tidak memberikan hak untuk memasuki wilayah Kazakhstan Utara untuk perawatan resor sanatorium, yang juga dapat diberikan secara rawat jalan.
Sertifikat untuk memperoleh voucher diisi oleh dokter yang hadir di institusi medis yang menyediakan perawatan rawat jalan.
Bidang sertifikat yang digelapkan untuk memperoleh voucher (butir 6–13) diisi dan ditandai dengan huruf “L” di kantor organisasi dan metodologi hanya untuk warga negara yang berhak menerima serangkaian layanan sosial.
Pada halaman judul sertifikat untuk memperoleh voucher, nama lengkap institusi medis dicantumkan sesuai dengan dokumen pendaftaran.
Nomor sertifikat untuk memperoleh voucher adalah nomor registrasi individu dari sertifikat untuk memperoleh voucher, yang ditetapkan oleh institusi medis.
Dalam item "Wilayah tempat tinggal" kode subjek Federasi Rusia tempat pasien tinggal ditunjukkan, sesuai dengan daftar subjek Federasi Rusia yang terletak di bagian belakang sertifikat untuk mendapatkan voucher.
Item "Wilayah terdekat" diisi hanya jika pasien tinggal di wilayah yang terletak di dekat perbatasan subjek lain Federasi Rusia, yang menunjukkan kode subjek Federasi Rusia tersebut.
Pada paragraf “Iklim di tempat tinggal” dan “Faktor iklim di tempat tinggal”, kode digital dicantumkan sesuai dengan daftar iklim di tempat tinggal yang diberikan di bagian belakang sertifikat untuk memperoleh voucher.
Dalam paragraf “Nomor asuransi rekening pribadi perorangan (SNIL)” nomor asuransi rekening pribadi perorangan ditunjukkan pada dokumen yang menyatakan hak untuk menerima serangkaian layanan sosial.
Dalam paragraf “No. riwayat kesehatan atau kartu rawat jalan”, nomor registrasi dokumen-dokumen ini, yang ditetapkan oleh institusi medis, ditunjukkan.
Item “Diagnosis” diisi sesuai dengan ICD-10 (International Classification of Diseases) sesuai informasi dokumentasi medis tentang bentuk, stadium, sifat penyakit.
Dalam paragraf “Penyakit yang pengobatannya pasien dikirim ke sanatorium”, diagnosis penyakit yang pengobatannya pasien dikirim ke sanatorium ditunjukkan.
Ayat “Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan” menunjukkan diagnosis penyakit yang mendasarinya, dan untuk penyandang disabilitas dan anak penyandang disabilitas - diagnosis penyakit penyebab kecacatan.
Item “Penyakit penyerta” menunjukkan diagnosis penyakit penyerta.
Item “Tempat perawatan pilihan” dan “Musim perawatan yang direkomendasikan” bersifat opsional.
Sertifikat tersebut disertifikasi dengan tanda tangan dokter yang merawat, kepala departemen atau ketua Institusi dan stempel bundar dari institusi medis.
Lampiran No. 6 Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 No. 256
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR No. 072/U-04 “SANATORIUM DAN RESORT CARD”
Kartu resor sanatorium dikeluarkan oleh dokter yang merawat setelah pasien menunjukkan voucher untuk perawatan resor sanatorium, yang juga dapat diberikan secara rawat jalan (selanjutnya disebut perawatan resor sanatorium).
kartu resor kesehatan;
kupon pengembalian.
Kartu resor sanatorium diisi oleh dokter dari institusi medis yang menyediakan perawatan rawat jalan.
Bidang kartu resor sanatorium yang digelapkan (butir 8-11) diisi dan ditandai dengan huruf "L" di kantor organisasi dan metodologi hanya untuk warga negara yang berhak menerima serangkaian layanan sosial.
Nama belakang, nama depan, patronimik, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat tempat tinggal permanen di Federasi Rusia diisi sesuai dengan dokumen identitas warga negara.
Dalam paragraf “No. riwayat kesehatan atau kartu rawat jalan”, nomor registrasi dokumen-dokumen ini, yang ditetapkan oleh institusi medis, ditunjukkan.
Dalam paragraf “Nomor identifikasi dalam sistem asuransi kesehatan wajib” untuk asuransi kesehatan polis asuransi kesehatan wajib nomor identifikasi ditunjukkan sesuai dengan bentuk polis yang diajukan, dimana ditentukan dua belas karakter untuk seri dan nomor polis.
Item “Kode Manfaat” diisi sesuai dengan Bab 2 Undang-Undang Federal 17 Juli 1999 No. 178-FZ “Tentang Negara Asisten sosial" Daftar golongan warga negara yang berhak menerima serangkaian pelayanan sosial, dengan mencantumkan kode-kodenya, tertera di bagian belakang sertifikat untuk memperoleh voucher. Item yang ditentukan diisi dengan menempatkan angka nol sebelum angka penting pertama.
Contoh: jika seorang warga negara yang berhak menerima serangkaian pelayanan sosial termasuk dalam kategori kedua, maka “002” dimasukkan pada item “Kode Manfaat”.
Pada paragraf “Dokumen yang menyatakan hak untuk menerima serangkaian pelayanan sosial”, dibuat entri sesuai dengan rincian dokumen yang diserahkan (nomor, seri, tanggal).
Item “Pendampingan” diisi jika pasien adalah warga negara dengan disabilitas derajat tiga dalam kemampuan bekerja.
Item “Tempat kerja, studi” dan “Jabatan yang dipegang, profesi” diisi dari kata-kata pasien.
Item “Keluhan, lama sakit, riwayat kesehatan, pengobatan sebelumnya, termasuk perawatan sanatorium-resor” diisi berdasarkan dokumentasi medis dan kata-kata pasien.
Butir “Data penelitian klinis, laboratorium, radiologi dan lainnya” diisi berdasarkan dokumen medis dengan wajib mencantumkan tanggal penelitian.
Butir “Diagnosis” diisi sesuai dengan ICD-10 menurut dokumentasi medis tentang bentuk, stadium, dan sifat penyakit.
Kupon pengembalian diisi oleh dokter yang merawat dari organisasi resor sanatorium untuk ditunjukkan kepada pasien di institusi medis yang mengeluarkan kartu resor sanatorium (setelah menyelesaikan perawatan lanjutan - ke klinik rawat jalan di tempat tempat tinggal).
Nama belakang, nama depan, patronimik diisi sesuai dengan dokumen identitas warga negara yang diakui di wilayah Federasi Rusia.
Item “Diagnosis saat masuk” diisi sesuai dengan ICD-10 sesuai dengan informasi yang ditentukan dalam kartu sanatorium.
Sub-paragraf “Penyakit yang pengobatannya pasien dikirim ke sanatorium” menunjukkan diagnosis penyakit yang pengobatannya pasien dikirim ke sanatorium.
Sub-ayat “Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan” menunjukkan diagnosis penyakit yang mendasarinya, dan bagi penyandang disabilitas - diagnosis penyakit penyebab kecacatan.
Sub-paragraf “Penyakit penyerta” menunjukkan diagnosis penyakit penyerta.
Sub-ayat “Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan” menunjukkan diagnosis penyakit yang mendasarinya, dan bagi penyandang disabilitas - diagnosis penyakit penyebab kecacatan.
Sub-paragraf “Penyakit penyerta” menunjukkan diagnosis penyakit penyerta.
Lampiran No. 7 Perintah Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tanggal 22 November 2004 No. 256
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR No. 076/U-04 “SANATORIUM DAN KARTU RESORT UNTUK ANAK”
Kartu resor sanatorium untuk anak-anak dikeluarkan oleh dokter yang merawat setelah menunjukkan voucher perawatan resor sanatorium kepada pasien, yang juga dapat diberikan secara rawat jalan (selanjutnya disebut perawatan resor sanatorium).
Formulir kartu resor kesehatan terdiri dari:
kartu resor kesehatan;
kupon pengembalian.
Kartu resor sanatorium diisi oleh dokter dari institusi medis yang menyediakan perawatan rawat jalan kepada anak-anak.
Bidang kartu resor sanatorium yang digelapkan (butir 8-11) diisi dan ditandai dengan huruf “L” di kantor organisasi dan metodologi hanya untuk anak-anak dari kalangan warga yang berhak menerima serangkaian layanan sosial.
Pada halaman judul kartu resor sanatorium, nama lengkap institusi medis ditunjukkan sesuai dengan dokumen pendaftaran.
Nomor kartu resor kesehatan adalah nomor registrasi kartu resor kesehatan perorangan yang ditetapkan oleh institusi pelayanan kesehatan.
Nama belakang, nama depan, patronimik, jenis kelamin, tanggal lahir, alamat tempat tinggal permanen di Federasi Rusia diisi sesuai dengan dokumen identitas warga negara.
Dalam paragraf “No. Sejarah Perkembangan (Penyakit)” nomor registrasi dokumen ini, yang ditetapkan oleh institusi medis, ditunjukkan.
Dalam item “Nomor identifikasi dalam sistem asuransi kesehatan wajib” untuk asuransi kebijakan medis Asuransi kesehatan wajib mencantumkan nomor identifikasi sesuai dengan bentuk polis yang diajukan, dimana ditentukan dua belas karakter untuk seri dan nomor polis.
Item “Kode Manfaat” diisi sesuai dengan Bab 2 Undang-Undang Federal 17 Juli 1999 No. 178-FZ “Tentang Bantuan Sosial Negara”. Daftar golongan warga negara yang berhak menerima serangkaian pelayanan sosial, dengan mencantumkan kode-kodenya, tertera di bagian belakang sertifikat untuk memperoleh voucher. Item yang ditentukan diisi dengan menempatkan angka nol sebelum angka penting pertama.
Contoh: jika seorang warga negara yang berhak menerima serangkaian pelayanan sosial termasuk dalam kategori kedua, maka “002” dimasukkan pada item “Kode Manfaat”.
Pada paragraf “Dokumen yang menyatakan hak untuk menerima serangkaian pelayanan sosial”, dibuat entri sesuai dengan rincian dokumen yang diserahkan (nomor, seri, tanggal).
Dalam paragraf “Nomor asuransi rekening pribadi perorangan (SNIL)” nomor asuransi rekening pribadi perorangan ditunjukkan pada dokumen yang menyatakan hak untuk menerima serangkaian layanan sosial.
Item “Pendampingan” diisi jika pasien adalah anak cacat.
Butir “Lembaga Pendidikan” dan “Tempat Kerja Orang Tua” diisi dari perkataan orang yang mendampingi anak.
Item “Anamnesis”, “Keturunan”, “Vaksinasi pencegahan”, “Anamnesis penyakit saat ini”, “Apakah Anda pernah menggunakan perawatan resor sanatorium sebelumnya”, “Nama organisasi resor sanatorium yang dikunjungi sebelumnya, tanggal kunjungan”, “ Data pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi dan lainnya (tanggal)” diisi berdasarkan riwayat perkembangan anak (penyakit) dan dokumentasi medis lainnya.
Butir “Diagnosis” diisi sesuai dengan ICD-10 menurut dokumentasi medis tentang bentuk, stadium, dan sifat penyakit.
Sub-paragraf “Penyakit yang pengobatannya pasien dikirim ke sanatorium” menunjukkan diagnosis penyakit yang pengobatannya pasien dikirim ke sanatorium.
Sub-paragraf “Penyakit penyerta” menunjukkan diagnosis penyakit penyerta.
Kartu resor sanatorium disertifikasi dengan tanda tangan dokter yang merawat, kepala departemen atau ketua Institusi dan stempel bundar dari institusi medis.
Kupon pengembalian diisi oleh dokter yang merawat dari organisasi resor sanatorium untuk ditunjukkan kepada institusi medis yang menerbitkan kartu resor sanatorium.
Nama lengkap organisasi sanatorium dan resor ditunjukkan pada halaman judul kupon pengembalian sesuai dengan dokumen pendaftaran.
Nama belakang, nama depan, dan patronimik anak diisi sesuai dengan dokumen identitas warga negara yang diakui di wilayah Federasi Rusia.
Item “Diagnosis saat keluar dari sanatorium” diisi sesuai dengan ICD-10 sesuai dengan dokumentasi medis organisasi sanatorium tentang bentuk, tahapan, dan sifat perjalanan penyakit.
Sub-ayat “Penyakit utama atau penyakit penyebab kecacatan” menunjukkan diagnosis penyakit yang mendasarinya, dan untuk anak penyandang disabilitas - diagnosis penyakit penyebab kecacatan.
Sub-paragraf “Penyakit penyerta” menunjukkan diagnosis penyakit penyerta.
Bagian “Perawatan yang Dilakukan” berisi informasi dari buku sanatorium. Jika jenis perawatan atau jumlah prosedur tidak memenuhi standar perawatan sanatorium-resor yang direkomendasikan, dokter yang merawat membuat catatan yang menunjukkan alasannya dalam paragraf “Alasan penyimpangan dari standar perawatan sanatorium-resor.”
Item “Epikrisis” menunjukkan informasi tentang perawatan yang diterima pasien di organisasi resor sanatorium dan kondisinya pada saat keluar berdasarkan data buku sanatorium, dokumentasi medis dan kondisi obyektif pasien.
Item “Hasil pengobatan”, “Adanya eksaserbasi yang memerlukan pembatalan prosedur” dan “Rekomendasi untuk perawatan lebih lanjut» diisi berdasarkan data yang ditentukan dalam paragraf “Epikrisis”.
Jika ada kontak dengan pasien menular selama tinggal di organisasi resor sanatorium, catatan dibuat di paragraf “Kontak dengan pasien dengan penyakit menular” yang menunjukkan tanggal dan diagnosis penyakit.
Item “Penyakit penyerta yang ditransfer dan eksaserbasi penyakit utama dan penyakit penyerta” diisi berdasarkan data dokumentasi medis.
Kupon pengembalian disertifikasi dengan tanda tangan dokter yang merawat, dokter kepala dan stempel bundar dari organisasi resor sanatorium.
