Бетонен пейзаж от епохата. За 70-ия рожден ден на Джеймс Греъм Балард на 20 ноември 2030 г. От специален кореспондент на Book Review в Ливърпул. Днес в Университета на Ливърпул приключи Научна конференция„Шести Балардови четения“, организирани от

ИСТОРИЯ НА ГРЕЪМ

ИСТОРИЯТА НА ГРЕЪМ Греъм смяташе, че пенсионирането на брега ще бъде една дълга ваканция. Той ще похарчи своите последните днив идилична благодат - ще се пече на слънце, ще плува, ще ходи на ресторанти, ще става късно и постоянно ще релаксира. И първите няколко месеца минаха точно така.

1. Трябва ли налягането в белодробната артерия да е много високо, за да се появи шум на белодробна регургитация?

Обикновено белодробното налягане е много високо (т.е. близко до системното артериално налягане). Белодробни регургитационни шумове рядко се появяват, когато налягането в белодробната артерия е под 80 mmHg. чл., с изключение на случаите, когато белодробният ствол е значително разширен.

Бележки:

А. Шумът на Греъм Стил е шум на белодробна регургитация, който се появява на фона на белодробна хипертония, независимо дали белодробната хипертония е първична или вторична.

b. Шумът на белодробна регургитация, дължащ се на дефект на камерната преграда, може да възникне дори при нормално белодробно съдово съпротивление, ако налягането в белодробната артерия надвишава 80 mmHg. Изкуство.

2. Как се различава шумът на Греъм Стил от шума на аортна регургитация?

Тези шумове може да не са различни. С други думи, и двата шума са предимно високочестотни, могат да варират по интензитет от 1 до 6 градуса, като отначало се увеличават и намаляват и - ако интензитетът е нисък - стават по-силни при издишване. В същото време, ако обемът на шума на Греъм Стил е висок, той обикновено се усилва по време на вдъхновение (фиг. 13).

Ориз. 13. Представени са фонокардиограми на пациент с персистиращ дуктус артериозус, при който налягането в белодробната артерия е 145 mm Hg. Чл., И аортното налягане беше приблизително същото. Силен диастоличен шум (шум на Греъм Стил), записан на фонокардиограмите, се увеличава значително по време на вдишване. Тихият шум на Graham Still може да не се увеличи по време на вдишване. HF - високи честоти, MF - средни честоти

Бележки:

А. Ако обемът на шума на Graham Still е незначителен, тогава по време на вдъхновение той може да намалее още повече, въпреки увеличаването на кръвния поток в белодробната артерия. Факт е, че тихият шум на белодробната регургитация обикновено се чува най-добре във второто междуребрие вляво от гръдната кост и увеличаването на разстоянието между стетоскопа и сърцето, което се случва по време на вдъхновение в тази област, е най-изразено. В допълнение, при тежка белодробна хипертония инспираторният кръвен поток към белите дробове може да не се увеличи, ако има съпътстваща трикуспидна регургитация.

b. Изометричното стискане на ръцете и клякането селективно ще увеличи обема на шума на аортна регургитация.

3. Как маневрата на Валсалва помага да се разграничи шумът на белодробната регургитация от шума на аортната регургитация?

Непосредствено след спиране на напрежението, силата на шума на белодробната регургитация става същата като преди маневрата на Valsalva. Първоначалната сила на шума на аортна регургитация се възстановява само след четири или пет сърдечни цикъла.

Бележки:

А. При пациенти с дилатация на белодробната артерия може да се чуе ранен диастолен затихващ скърцащ звук при липса на аортна или белодробна регургитация. Този скърцащ звук е от екстракардиален произход и може да бъде причинен от сраствания между белодробната артерия и заобикалящата белодробна тъкан.

Сърдечните шумове са особени звуци, които обикновено се появяват, когато патологични състояния, но понякога здрави хора.
За разлика от сърдечните тонове, които са правилни, бързо затихващи звукови вибрации, възприемани като кратък звук, сърдечните шумове са неправилни звукови вибрации, които не затихват дълго време и се възприемат като дълъг звук.

Класификация на сърдечните шумове

Според мястото на възникване се разграничават интракардиални и екстракардиални шумове.
Интракардиалните шумове се появяват, когато се създадат условия за появата им в самото сърце:
дефекти в клапния апарат на сърцето, водещи до стесняване на отворите между кухините на сърцето или до стесняване на пътищата за изтичане на кръв от вентрикулите на сърцето в големите съдове;
дефекти в клапния апарат на сърцето, водещи до регургитация на кръвния поток от страхотни съдовевъв вентрикулите на сърцето или от вентрикулите на сърцето в предсърдията;
придобити лезии на големи съдове - аортна атеросклероза, сифилитичен мезаортит, аортна аневризма;
вродени дефекти в структурата на сърцето, които нарушават интракардиалната хемодинамика - дефект на камерната преграда (болест на Толочинов-Роджер), стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и открит овален прозорец (дефект на междупредсърдната преграда) - болест на Лутембаше;
вродени дефекти на големи големи съдове, аорта и белодробна артерия: открит дуктус артериозус или отворен ductus arteriosus; изолиран
със стеноза на белодробната артерия (клапна стеноза; субвалвуларна - инфундибуларна стеноза - стесняване на ствола на белодробната артерия);
изолирана стеноза на устието на аортата (клапна, субвалвуларна - инфундибуларна стеноза и надклапна - рядко); Коарктацията на аортата е вродено стеснение в ограничен участък, разположен леко дистално от началото на лявата субклавиална артерия от аортата;
вродени комбинирани дефекти в структурата на сърцето и големите съдове, например триада, тетралогия или пентада на Fallot (стесняване на изходния тракт от дясната камера, дефект на интервентрикуларния
дъщерна преграда, промяна в позицията на началната част на аортата с произход над дефекта в преградата, хипертрофия на дясната камера);
увреждане на сърдечния мускул (миокардит, миокарден инфаркт, кардиосклероза, дилатативна кардиомиопатия), което води до намаляване на неговия тонус. В този случай шумът се причинява от
2 механизма: 1) отслабване на папиларните мускули, които държат клапите на клапата; 2) разширяване на сърдечните камери (миогенна дилатация), в резултат на което отворът между кухините на сърцето се разширява и платната на непроменените клапи не могат да го затворят;
нарушение на реологичните свойства на кръвта - намаляване на нейния вискозитет по време на анемия, когато скоростта на кръвния поток се увеличава и се появява турбуленция, когато кръвта преминава през дупките
сърца;
увеличаване на скоростта на преминаване на кръвта през сърцето при определени патологични състояния (тиреотоксикоза, инфекциозни заболявания, кардиопсихоневроза).
Екстракардиални шумове: 1) шум на перикардно триене; 2) плевроперикарден шум; 3) кардиопулмонален шум. Тези шумове ще бъдат разгледани по-подробно по-долу.
Според причината за възникването им се разграничават: а) органични и б) неорганични, или функционални, или невинни шумове.
Органичните шумове се образуват поради наличието в сърцето на органични дефекти от придобит или вроден произход.
Към днешна дата е доказано, че както клапната недостатъчност, така и стенозата на отворите са причинени от развитието на склеротични промени. Техните причини могат да бъдат ревматизъм,
атеросклероза, инфекциозен ендокардит, сифилис, системен лупус еритематозус.
Функционалните интракардиални шумове се причиняват от отслабване на тонуса на сърдечния мускул, нарушение на реологичните свойства на кръвта и ускоряване на кръвния поток. По този начин тези шумове отразяват доста сериозни промени в сърдечния мускул или в естеството на кръвния поток и рядко могат да се появят при здрави хора (вижте по-долу за повече подробности).
Освен това шумовете се разделят в зависимост от фазите на сърдечната дейност: систолично - възниква в систола, определя се между 1-ви и 2-ри звук; диастолно - възниква в
диастола, определена между II и I звуци; систоло-диастолно - заема периодите както на систола, така и на диастола.
Пример за систолно-диастоличен шум е шумът на отворен дуктус артериозус. В този случай систоличният компонент на шума винаги е по-дълъг и по-силен от диастоличния; шумът има особен тембър - "машинен" шум.

Варианти на систоличен шум

Пансистоличен шум – заема цялата систола и се слива със звуците.
Ранен систоличен шум.
Среден систолен шум или мезосистолен.
Късен систоличен шум.
Холосистолен шум – заема цялата систола, но не се слива с 1-ви и 2-ри тон.

Функционалните шумове, за разлика от органичните, никога не са пансистолични, а заемат само част от систолата.
Варианти на диастолния шум

Протодиастолно. Среща се в началото на диастола веднага след втория звук. Свързано с недостатъчност на аортните клапи и белодробните клапи, тъй като възниква протодиастола
затварянето им.
Мезодиастолно. Възниква в средата на диастола с изразена недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа (функционален шум на Coombs).
Пресистолично. Среща се в края на диастола преди първия звук, по-често при митрална стеноза.
Пандиастолна - заема цялата диастола.
Систоличният шум съвпада по време с апикалния импулс и пулса в каротидната артерия, а диастоличният шум съвпада с дългата пауза на сърцето, предхождаща първия тон.

Механизми на генериране на шум

Има 7 варианта за възникване на шум.
1. Стесняване на съда в ограничена област. Възниква турбуленция на течности и се генерира шум (стеснение на атриовентрикуларните отвори, аортни отвори, белодробна артерия, коарктация
аорта и др.). Въпреки това, при рязко стесняване на лумена, шумът не се чува, пример за което е "афонична" митрална стеноза.
2. Разширяване на съда в ограничена област. Образуват се вихрови движения на кръвта (аневризма на аортата и други големи съдове).
3. Поток на течност в обратна посока - регургитация, рефлукс (недостатъчност на митралната, трикуспидалната и полулунната клапа на аортата и белодробната артерия).
4. Модел на комуникиращи съдове (патентни канали, артериовенозни аневризми и др.).
Останалите 3 механизма са свързани с функционален шум; възникването им се дължи на:
5. Намален миокарден тонус.
6. Намален вискозитет на кръвта.
7. Увеличаване скоростта на кръвния поток.
Като се имат предвид тези механизми, шумовете при органични сърдечни пороци се разделят на:
1. Обратен шум (регургитация) - с клапна недостатъчност (митрална, аортна, трикуспидална, белодробна).
2. Ежекционни шумове - със стеноза на орикулациите и орикулациите (леви и десни атриовентрикуларни отвори и отворите на аортата и белодробната артерия).
3. Шумове на пълнене - със стеноза на левия и/или десния атриовентрикуларен отвор в момента на пълнене на вентрикулите в началото на диастола поради ускоряване на кръвотока от предсърдията.
поради високия градиент на налягането.
Характеристиките на интракардиалните сърдечни шумове трябва да бъдат отразени от следните данни:
а) в коя фаза на сърдечната дейност се появява шумът?
б) мястото на най-доброто му слушане,
в) зона на предаване на шума,
г) интензитет на шума,
д) продължителност на шума,
д) тембър на шума,
ж) промени в интензитета на шума,
з) наличие или отсъствие на треперене на гръдната стена, придружаващо шума.

ФАЗА НА ШУМА

Систоличният шум най-често се записва при следните патологии.
Придобити сърдечни дефекти:
1. Стеноза на устието на аортата.
2. Недостатъчност на митралната клапа.
3. Недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Вродени сърдечни дефекти:
1. Стесняване на устието на белодробната артерия.
2. Вентрикуларен септален дефект (VSD).
3. Дефект на предсърдната преграда (ASD).
4. Коарктация на аортата и други редки патологии.

Аортни патологии:
1. Атеросклероза на възходящата аорта.
2. Аневризма на аортата.
3. Сифилитичен мезаортит.

Диастоличният шум се записва със следните придобити сърдечни дефекти.
1. Стеснение на митралния отвор.
2. Стеснение на десния атриовентрикуларен отвор.
3. Недостатъчност аортна клапа.
4. Белодробна клапна недостатъчност. Най-често относителната недостатъчност на белодробната клапа възниква поради пост- и прекапилярна белодробна хипертония.

Шумовете на върха на сърцето (в 1-ва точка) най-често са свързани с увреждане на митралната клапа или стеноза на левия атриовентрикуларен отвор.
1. Систолен шум - при инсуфициенция или пролапс на митралната клапа.
2. Диастолен шум - със стеноза на ляв атриовентрикуларен отвор.
3. Систолен и диастоличен шум - при сложна (комбинирана) митрална болест. Преобладаването на всеки шум може косвено да показва преобладаването на определен дефект.

Шумове във 2-ра точка (в дясно на гръдната кост в I междуребрие).
1. Систолна - при стеноза на устието на аортата, атеросклероза, аневризма на аортата, сифилитичен мезаортит.
2. Диастолна - с недостатъчност на аортната клапа, но шумът при този порок се чува по-добре в 5-та точка.
3. Комбинация от систолно и диастолно - при комплексно (комбинирано) аортно заболяване.

Шумове в 3-та точка (вляво на гръдната кост във 2-ро междуребрие).
1. Систолен шум – при стесняване на устието на белодробната артерия.
2. Диастолна (шум на Graham-Still) - с относителна недостатъчност на белодробните клапи.
3. Систоло-диастолно - когато артериалният (боталиев) канал не е затворен.

Шумове в 4-та точка (в долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния процес) - увреждане на трикуспидалната клапа.
1. Систолно - с недостатъчност на трикуспидалната клапа.
2. Диастолна - със стеснение на десния атриовентрикуларен отвор. Въпреки това, този шум се открива най-добре в третото междуребрие в десния край на гръдната кост.

Шумовете в 5-та точка (в левия край на гръдната кост в третото междуребрие) са характерни за увреждане на аортните клапи.

Функционален шум

Тези шумове се причиняват от 3 групи причини: 1) увреждане на сърдечния мускул с разширяване на сърдечните кухини, намаляване на тонуса на папиларните мускули и разширяване на фиброзните пръстени между кухините.
сърца; 2) ускоряване на кръвния поток; 3) намален вискозитет на кръвта.

Характеристики на функционалния шум:
в по-голямата част от случаите те са систолични;
тембърът е мек, духащ;
непостоянен;
са локализирани и не се извършват извън зоната на възникване;
не са придружени от треперене на гърдите.
Функционални шумове, свързани с ускорен кръвен поток, възникват по време на фебрилни състояния, вегетативно-съдова дистония, тиреотоксикоза, тахикардия с друга етиология.
Функционални шумове, свързани с намаляване на вискозитета на кръвта, се наблюдават при анемия и се наричат ​​хидремични функционални шумове.

Различават се следните функционални шумове, причинени от разширяването на кухините на сърцето (миогенни функционални шумове).

1. Систоличен шум на върха (1-ва точка) с относителна недостатъчност на митралната клапа (със стеноза на устието на аортата, недостатъчност на аортната клапа, миокардит, инфаркт
миокард, артериална хипертонияи т.н.).

2. Систоличен шум в долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния израстък (4-та точка), свързан с относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа (миогенен
дилатация на дясната камера с миокардит, дилатативна кардиомиопатия, посткапилярна и/или прекапилярна белодробна хипертония, митрална стеноза, хронична белодробна
сърце и др.).
3. Протодиастоличен шум на Graham-Still в лявото 2-ро междуребрие (3-та точка) с митрална стеноза поради развитие на относителна недостатъчност на белодробната клапа
поради висока белодробна хипертония.
4. Пресистоличен шум на Флинт в 1-ва точка с недостатъчност на аортната клапа. Произходът на шума се свързва с функционална митрална стеноза, която възниква поради факта, че струята кръв от аортата по време на регургитация повдига платното на митралната клапа към потока кръв от предсърдието.

Екстракардиални шумове

1. Шум от перикардно триене.
2. Плевроперикарден шум.
3. Сърдечно-белодробен шум („систолно дишане” По-
тена).

4276 0

Всички функционални шумове условно се разделят на три групи:

Динамични, които възникват със значително увеличаване на скоростта на кръвния поток през нормалните отвори на клапаните или големите съдове (например динамични шумове при тиреотоксикоза, фебрилни състояния);

Анемия, свързана с намаляване на вискозитета на кръвта и известно ускоряване на кръвния поток при пациенти с анемия от различен произход;

Шум от относителна недостатъчност на клапата или относително стесняване на отворите на клапата.

Често динамичните и анемични шумове се комбинират с понятието „невинни шумове“, тъй като те се появяват при липса на каквито и да било органични заболяваниясърца.

Функционалните шумове на относителна клапна недостатъчност или относителна стеноза на клапните отвори в повечето случаи са причинени от разширяване на фиброзния пръстен на AV клапите с изразена дилатация на вентрикулите, дисфункция на клапния апарат (хорди и папиларни мускули), хемодинамично изместване на клапните платна, дилатация на аортата или белодробната артерия (например функционален диастоличен шум на Graham-Still).

- Разширяване на фиброзния пръстен на AV клапите с тежка дилатация на вентрикулите води до непълно затваряне на анатомично непроменени клапи на AV клапи и развитие на относителна недостатъчност на тези клапи с турбулентен кръвен поток от вентрикулите към предсърдията. Характеристиките на шума на относителната недостатъчност на митралната и трикуспидалната клапа в тези случаи са подобни на тези със съответните органични дефекти (виж по-горе).

- Относителна недостатъчност на митралната клапа може да се развие с дилатация на LV при пациенти с хипертония, аортно сърдечно заболяване, главно в стадия на декомпенсация (така наречената "митрализация" на аортно заболяване), при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност от всякакъв произход. Относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа, причинена от дилатация на панкреаса, често се развива при късни етапимитрална стеноза и декомпенсирано пулмонално сърце. Функционалният шум на регургитация се открива при пациенти с дисфункция на клапния апарат (хорди и папиларни мускули), например с инфаркт на папиларния мускул, вродено удължаване или придобито разкъсване на една от хордите на AV клапите. В тези случаи се развива пролапс (изпъкване, увисване) на едно от платната в кухината на предсърдието по време на камерна систола. Това води до непълно затваряне на платната и развитие на относителна недостатъчност на AV клапата. В този случай се чува кратък систолен шум (обикновено мезо- или късен систолен), обикновено със запазен първи звук.

- Греъм-Все още шум - функционален диастоличен шум на относителна недостатъчност на белодробната клапа, който възниква при продължително повишаване на налягането в белодробната артерия (например при пациенти с митрална стеноза, първична белодробна хипертония, белодробно сърце). Във второто междуребрие вляво от гръдната кост и по протежение на левия ръб на гръдната кост се чува тих, намаляващ диастоличен шум, започващ веднага с втория звук.

- Кремъчен шум - пресистоличен шум на относителна (функционална) стеноза на левия AV отвор, който понякога се появява при пациенти с органична недостатъчност на аортната клапа поради повдигане на платното на митралната клапа от силен кръвен поток, който тече от аортата към LV по време на диастола . Това води до обструкция на кръвотока от LA към LV по време на активна предсърдна систола. В същото време на върха на сърцето, в допълнение към жичния органичен диастоличен шум на аортна недостатъчност, се чува и пресистолно усилване на шума - функционален шум на Флинт.

- Шум на Кумбс - функционален мезодиастоличен шум, причинен от относителна стеноза на левия AV отвор, който се среща при пациенти с тежка органична недостатъчност на митралната клапа при условия на значителна дилатация на LV и LA и липса на разширение на фиброзния пръстен на клапата. При тези условия сърцето (LV и LA) прилича по форма пясъчен часовникс относително тесен "мост" в областта на левия AV отвор. В момента на изпразване на LA във фазата на бързо пълнене, този отвор е включен кратко времестава относително тясна за увеличения кръвен обем и се получава относителна стеноза на левия AV отвор с турбулентен кръвен поток от лявото предсърдие. На върха на сърцето, в допълнение към органичния систоличен шум митрална недостатъчност, можете да слушате кратък и тих мезодиастоличен шум, причинен от функционална митрална стеноза, както и функционални шумове с необичайно разположени хорди (трабекули) на ЛК, напрежението на които води до появата на систоличен шум.

А.В. Струтински

Оплаквания, анамнеза, физикален преглед