Диагностични възможности бронхоалвеоларен лаваж
М.В. Самсонова
Внедряване в клинична практикафиброоптична бронхоскопия и техники за бронхоалвеоларен лаваж (BAL), които позволяват получаване на бронхиални промивки (BS) и бронхоалвеоларни промивки (BAS), значително разшириха диагностичните възможности в пулмологията. Благодарение на БАЛ техниката стана възможна употребацял набор от цитологични, бактериологични, имунологични, биохимични и биофизични методи. Тези изследвания допринасят за правилната диагноза онкологични заболяванияи дисеминирани процеси в белите дробове, а също така ви позволяват да оцените активността възпалителен процесв бронхоалвеоларното пространство.
БАЛ техника
БАЛ се извършва чрез фибробронхоскопия под локален или обща анестезия. Бронхоскопът се вкарва в лобарния бронх (обикновено средния лоб). десен бял дроб), бронхиално дървоизмиват се с голямо количество физиологичен разтвор, загрят до 37°C. След промиване разтворът се аспирира напълно от бронхиалното дърво.
Бронхоскопът се вкарва в устието на сегментния бронх, като го запушва. През биопсичния канал на бронхоскопа се прекарва полиетиленов катетър и в лумена на сегментния бронх се инжектират 50 ml физиологичен разтвор, който след това се аспирира напълно. Получената част от течността е бронхиална промивка. След това катетърът се придвижва 6-7 cm дълбоко в сегмента.
Мария Викторовна Самсонова -
док. пчелен мед. науки, зав лаборатория. патологична анатомияИзследователски институт по пулмология на Росздрав.
бронх и се инжектират на части 4 порции по 50 мл физиологичен разтвор, които всеки път се аспирират напълно. Тези смесени части представляват бронхоалвеоларния лаваж.
Методи за изследване на BS и ALS
Основните методи за изследване на BS и ALS включват биохимични и имунологични изследвания на супернатанта, както и изследване на клетъчен седимент. В същото време се изчисляват жизнеспособността на BS и ALS клетките, цитограмата, извършват се цитохимични изследвания на клетките, както и цитобактериоскопска оценка. IN напоследъке разработен метод за изчисляване на макрофагалната формула на ALS в различни заболяваниябронхопулмонална система. Изследването BAL също ви позволява да оцените състоянието на повърхностноактивната система на белите дробове чрез измерване на повърхностното напрежение и изследване на фосфолипидния състав на повърхностноактивното вещество.
Бронхиалната част на БАЛ се използва за извършване на качествени и количествени микробиологични изследвания. В допълнение, промените в клетъчния състав на BS могат да определят тежестта възпалителна реакцияв бронхиалното дърво.
бронхиален епител 5-20%
включително
колонен епител 4-15% плосък епител 1-5%
алвеоларни макрофаги 64-88% неутрофили 5-11%
лимфоцити 2-4%
мастоцити 0-0,5%
еозинофили 0-0,5%
Нормална цитограма на алвеоларната част на BAL (фиг. 1) е показана в табл. 1.
Диагностична стойност на изследването на BS и ALS
Най велик диагностична стойностизследването на BS и BAS има за цел да оцени степента на възпаление в трахеобронхиалното дърво, с белодробни тумории алвеоларна протеиноза.
Цитологично изследване ALS има висока диагностична стойност само за някои белодробни заболявания. Такива нозологии включват хистиоцитоза X, при която се появяват клетки на Лангер-Ханс (в тяхната цитоплазма, когато електронна микроскопияопределят се характерни Х-телца, според имунофенотипа - това са CD1+ клетки). С помощта на BAS е възможно да се потвърди наличието на белодробен кръвоизлив. Изследването на ALS е показано и при проверка на алвеоларна протеиноза, която се характеризира с наличието на извънклетъчно вещество (фиг. 2), добре определено с помощта на светлина (PIR реакция) и електронна микроскопия. При това заболяване БАЛ служи не само като диагностична, но и като терапевтична процедура.
Ориз. 1. Нормален клетъчен състав на ALS. Оцветяване според Романовски. x400.
В случай на пневмокониоза, чрез изследване на BAS е възможно само да се потвърди експозицията на праховия агент. Специфична диагностикаИнфекцията с берилий може да се извърши чрез изследване на функционалната пролиферативна активност на ALS клетки в отговор на действието на берилиеви соли. При азбестоза в БАН могат да се открият азбестови телца (фиг. 3) под формата на характерни влакна - както извънклетъчно, така и вътреклетъчно. Тези тела са азбестови влакна с хемосидерин, феритин и гликопротеин, агрегирани върху тях, така че те се оцветяват добре при извършване на PAS реакцията и оцветяването по Perls. Изключително рядко се откриват азбестови тела при лица, които са имали непрофесионален контакт с азбест, като концентрацията на такива частици в БАН не надвишава 0,5 в 1 ml. Псевдоазбестови тела могат да бъдат открити и при АЛС – при пневмокониози, свързани с излагане на прах от въглища, алуминий, стъклени влакна и др.
При пациенти с имунодефицитни състояния (по-специално HIV инфекция), BAL е методът на избор за откриване на патогени на инфекциозни белодробни лезии. Чувствителността на BAL течността при диагностициране на пневмоцистна инфекция (фиг. 4) според някои данни надхвърля 95%.
За други заболявания BAL изследването не е много специфично, но може да осигури Допълнителна информация, което се оценява във връзка с клинични, радиологични, функционални и лабораторни данни.
При дифузен алвеоларен кръвоизлив (DAH), който се среща при различни заболявания, в ALS могат да се открият свободни и фагоцитирани еритроцити и сидерофаги (фиг. 5). БАН служи ефективен методоткриване на BAV дори при липса на хемоптиза, когато диагнозата на това състояние е изключително трудна. BAV трябва да се разграничава от синдрома на остър респираторен дистрес (ARDS),
в които се появяват и сидерофаги в БАН.
В рамките на диференциална диагнозаидиопатичен фиброзиращ алвеолит (IFA), цитологичното изследване на ALS позволява да се изключат други интерстициални белодробни заболявания. По този начин умереното увеличение на дела на неутрофилите и еозинофилите при ALS не противоречи на диагнозата ELISA. Значително увеличение на процента на лимфоцитите и еозинофилите не е типично за ELISA и в тези случаи трябва да се мисли за друг алвеолит (екзогенен алергичен, лекарствен или професионален).
Цитологичното изследване на ALS служи като чувствителен метод при диагностицирането на екзогенен алергичен алвеолит (EAA). Висок процент на лимфоцити, наличие на плазмени клетки и мастни клетки, както и „прахови“ макрофаги в комбинация с анамнестични и лабораторни данни позволява диагностицирането на EAA. Възможна поява на еози-
Таблица 1. Нормална ALS цитограма
Клетъчен състав на ALS Непушачи Пушачи
Цитоза, брой клетки х106/ml 0,1-0,3 >0,3
Алвеоларни макрофаги, % 82-98 94
Лимфоцити, % 7-12 5
Неутрофили,% 1-2 0,8
Еозинофили, %<1 0,6
Мастни клетки, %<1 <1
Ориз. 2. Извънклетъчно вещество при АЛС с алвеоларна протеиноза. Оцветяване според Романовски. x400.
nofils или гигантски многоядрени клетки (фиг. 6). Сред лимфоцитите преобладават клетки с имунофенотип C03+/C08+/C057+/C016-. Трябва да се помни, че няколко месеца след началото на заболяването, заедно с Т-супресорите, броят на Т-хелперите започва да се увеличава. Допълнителните методи на изследване позволяват да се изключат други заболявания, при които има увеличение на дела на лимфоцитите в ALS - дифузни заболявания на съединителната тъкан, индуциран от лекарства алвеолит (LA), облитериращ бронхиолит с организираща пневмония (OBOP), силикоза.
При саркоидозата също има увеличение на дела на лимфоцитите в BAS, а саркоидозата се характеризира с ко-
Ориз. 4. Pneumocystis jiroveci при ALS. Оцветяване според Романовски. x400.
Ориз. 5. Сидерофаги при ALS. Оцветяване с перли. х100.
www.atmosphere-ph.ru
Ориз. 6. EAA: повишен дял на еозинофили, неутрофили, лимфоцити при ALS, многоядрени гигантски клетки. Оцветяване според Романовски. х200.
Ориз. 7. „Amiodarone lung” (LA): макрофаги с пенеста цитоплазма при ALS. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.
Ориз. 8. Лимфоцитен тип цитограма на ALS. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.
съотношението на Т-хелперите и Т-супресорите (CO4+/CD8+) е над 3,5 (чувствителността на този знак е 55-95%, специфичността е до 88%). Многоядрени гигантски клетки (вид клетки на чуждо тяло) също могат да бъдат открити в ALS на пациенти със саркоидоза.
Ориз. 9. Неутрофилен тип ALS цитограма. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.
С лекарствени алвеоли-
По този начин морфологичните промени в белите дробове могат да бъдат различни, често се наблюдава алвеоларен хеморагичен синдром или ABOP. В цитограмата на ALS може да се отбележи увеличение на дела на еозинофилите и неутрофилите, но най-често при LA опи-
Таблица 2. Примери за използване на цитологичен анализ на ALS за диференциална диагноза (според OgeP M. et al., 2000)
Цитограмни показатели
ALS и тяхната оценка
Клинични примери за ALS цитограма
Цитоза, x104/ml 29 110 100 20 64
Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0
Лимфоцити, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2
Неутрофили, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2
Еозинофили, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2
Мастни клетки, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4
Плазмоцити, % 0 0,2 0 0 0
Съотношение CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8
Бактериална култура - - - - -
Най-вероятната диагноза е саркоидоза EAA LA ELISA OEP
Вероятност за правилна диагноза*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не се изчислява
*Изчислено с помощта на математически модел. Обозначения: AEP - остра еозинофилна пневмония.
показват увеличение на процента на лимфоцитите, сред които като правило преобладават CD8+ клетките. Много високо съдържание на неутрофили в BAS възниква при приемане на антидепресанта номифензин (делът на неутрофилите може да достигне 80%, последвано от последващо намаляване и едновременно увеличаване на броя на лимфоцитите). При амиодарон LA ("амиодарон белия дроб") възникват специфични промени в ALS под формата на появата на голям брой "пенести" макрофаги (фиг. 7). Това е много чувствителен, но слабо специфичен признак: същите макрофаги могат да бъдат открити при други заболявания (EAA, OBOP), както и при пациенти, приемащи амиодарон при липса на алвеолит (амиодаронът повишава съдържанието на фосфолипиди, особено във фагоцитите ).
В други случаи, когато BAL не разкрива силно специфични признаци на някакво заболяване, този метод ни позволява да ограничим диференциално диагностичното търсене (Таблици 2 и 3) до определена група нозологични единици с един или друг тип алвеолит:
Лимфоцитен (увеличен дял на лимфоцити, фиг. 8): саркоидоза, свръхчувствителен пневмонит, пострадиационна пневмония, ELISA, хроничен инфекциозен процес в белите дробове, СПИН, силикоза, синдром на Sjögren, болест на Crohn, карциноматоза, медикаментозна пневмопатия;
Неутрофили (увеличен дял на неутрофилите, фиг. 9): склеродермия, дерматомиозит, остър инфекциозен процес в белите дробове, саркоидоза в злокачествено протичане, азбестоза, медикаментозен алвеолит;
Еозинофилен (увеличен дял на еозинофили, фиг. 10): ангиит на Cher-ja-Strauss, еозинофилна пневмония, алвеолит, индуциран от лекарства;
Смесен (фиг. 11): туберкулоза. хистиоцитоза.
При диагностициране на рак на белия дроб предимство има методът БАЛ
Таблица 3. Цитологичните показатели на ALS са нормални и техните промени при различни патологии (според OgeP M. et al., 2000)
Алвеоларни макрофаги Лимфоцити Неутрофили Еозинофили Плазмоцити Мастоцити Съотношение CD4+/CD8+
Нормални стойности
Непушачи 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8
85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%
Пушачи 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8
90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%
Неинфекциозни заболявания
Саркоидоза T = =/T - =/T T/=/4
EAA „Пенесто“ MF TT T =/T +/- TT 4/=
Медицински “Пенлив” MF TT T T +/- TT 4/=
алвеолит
ELISA T T/TT T - T =
OBOP “Пенесто” MF T T T -/+ =/T 4
Еозинофилен T = TT +/- =/T 4
пневмония
Алвеоларен „Пенест“ MF T = = - N.d. Т/=
протеиноза
Заболявания на ставите - Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4
плат за тяло
Пневмокониоза VKV (частици) T T =/T - =/T T/=/4
Дифузен алвео- Цвят =/T T =/T - N.d. =
лари кървене на Fe: +++
ARDS оцветяване за Fe: + T TT T - =/T 4/=
Злокачествени тумори
Аденокарцином = = = - = =
Раков лимфангит T T/= T/= -/+ T/= 4/=
Хемобластоза T T T -/+ T 4/=
И инфекции
Бактериален BCV (бактерии) = TT T - N.d. =
Вирусен VKV T T T - N.d. Т/=
Туберкулоза BCV (микобактерии) T = T - T =
HIV VKV T T T/= - N.d. 4
Обозначения: MF - макрофаги, VKV - вътреклетъчни включвания; показател: Т - увеличен; ТТ - значително повишена; 4 - намалена; =/T - не се променя, по-рядко се повишава; T/=/4 - може да се увеличава, намалява или да не се променя; Т/ТТ - повишено, по-рядко значително повишено; T/= - повишена, по-рядко непроменена; 4/= - намалено, по-рядко непроменено; = - не се променя; - Не; -/+ - рядко; +/- възникват; N.d. - няма данни.
* Данните са представени в абсолютни числа x104ml-1.
преди изследване на храчки за откриване на туморни клетки, тъй като материалът може да бъде
получени от лоба или сегмента, където е локализиран туморът. BAL го прави по-вероятно
диагностициране на периферни тумори, включително бронхиолоалвеоларен рак (фиг. 12).
Ориз. 10. Еозинофилен тип ALS цитограма, кристали на Char-co-Leiden. Оцветяване според Романовски. х200.
Ориз. 11. Смесен тип ALS цитограма: повишен дял на лимфоцити, неутрофили, еозинофили. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.
Ориз. 13. ALS при хроничен бронхит: наличие на цилиндрични ресничести клетки, неутрофили, натрупване на кокова флора. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.
Ориз. 14. Mycobacterium tuberculosis при ALS. Оцветяване по Ziehl-Neelsen. x1000, потапяне в масло.
Ориз. 15. Псевдомицел на гъбичките Candida albicans при ALS. Оцветяване според Романовски. х200.
Цитобактериоскопският метод дава възможност за идентифициране и полуколичествена оценка на съдържанието на бактерии (фиг. 13), микобактерии (фиг. 14) и гъби (фиг. 15) в БАС. Тези резултати (бактериите могат да бъдат разграничени по Грам) служат като основа за предписване на подходяща антибактериална терапия до получаване на резултатите от бактериологичното изследване. Казуистично
Ориз. 16. Значително увеличение на броя на неутрофилите при ALS, множество протозои като амеби. Оцветяване според Романовски. х200.
Изследването на BAS позволява да се оцени степента на активност на възпалителния процес при инфекциозни заболявания и ефективността на терапията. Ниската степен на възпалителна активност се характеризира с увеличаване на дела на неутрофилите в BAS в рамките на 10%,
средна - до 11-30%, висока - повече от 30%.
Използването на хистохимични методи за изследване на BAL клетки е възможно, ако тяхната жизнеспособност е висока (повече от 80%).
Заключение
Когато оценявате промените, идентифицирани в BS и BAS, трябва да се придържате към определени правила и да запомните следното:
Идентифицираните промени са характерни само за изследвания сегмент, така че трябва да се третират с повишено внимание, ако процесът няма дифузен характер;
Идентифицираните промени са характерни за даден момент;
Тъй като белите дробове са изложени едновременно на много фактори (тютюнопушене, замърсители и др.), Винаги е необходимо да се изключи възможността за влиянието на тези фактори върху развитието на белодробна патология.
Черняев A.L., Самсонова M.V. Патологична анатомия на белите дробове: Атлас / Изд. Чучалина А.Г. М., 2004.
Шапиро Н.А. Цитологична диагностика на белодробни заболявания: Цветен атлас. Т. 2. М., 2005.
Baughman R.P Бронхоалвеоларен лаваж. Св. Луис, 1992 г.
Costabel U. Атлас на бронхоалвеоларен лаваж. Л., 1998.
Drent M. и др. //Евро. респ. Монография. V 5. Пон. 14. Хъдърсфийлд, 2000 г. С. 63.
Книги от издателство “АТМОСФА”
Амелина Е.Л. и др. Мукоактивна терапия /
Изд. А.Г. Чучалина, А.С. Белевски
Монографията обобщава съвременните представи за структурата и функционирането на мукоцилиарния клирънс, неговите нарушения при различни респираторни заболявания, методи на изследване; Разгледани са основните медикаментозни и немедикаментозни методи за корекция на мукоцилиарния клирънс при бронхопулмонална патология. 128 с., ил.
За общопрактикуващи лекари, терапевти, пулмолози, студенти по медицина.
Днес фиброоптичната бронхоскопия е обичайна стандартна диагностична процедура, която позволява директно изследване на горните и долните дихателни пътища. Докато ендоскопът се движи през назофаринкса и трахеята, големите бронхи могат лесно да определят количеството на слузта, както и степента на подуване на лигавицата и бронхоспазъм. В допълнение към изследването на лумена на дихателните пътища, едно от големите предимства на бронхоскопията е възможността за вземане на проби от големи и малки дихателни пътища и алвеоли. След това получените проби се анализират за техните клетъчни и неклетъчни съставки.
През последните години, в случаи на съмнение за дифузно възпалително заболяване, бронхоалвеоларният лаваж (BAL) с помощта на ендоскоп или специална тръба стана малко по-популярен от по-традиционните методи за получаване на проби като трахеална аспирация. В продължение на много години се смяташе, че вземането на проби от долната част на трахеята предоставя представителна информация за състоянието на алвеолите и малките дихателни пътища, тъй като свободните клетки на дихателните пътища от периферния бял дроб в крайна сметка се промиват към трахеята за отстраняване.
Въпреки това, голямо казусово проучване на млади коне с ниска производителност, свързано с патология на долните дихателни пътища, установи, че цитологичните и бактериологичните находки са слабо свързани между пробите, получени чрез трахеална аспирация, и тези, получени чрез BAL. Проучванията показват, че броят на различните клетки в цитологични препарати от трахеални аспирати и BAL от един и същ кон варира значително. Това предполага, че пробите от колекции от трахеална течност може да не отразяват точно популацията от клетки и секрети, присъстващи в малките дихателни пътища и алвеолите. Това е важно, тъй като непоносимостта към физическо натоварване, възпалителното увреждане на дихателните пътища и хиперреактивността са свързани със заболяване на малките дихателни пътища и най-добрият диагностичен метод е BAL цитологията. В допълнение, бактериалната култура на трахеални аспирати даде повече положителни резултати от културата на BAL, извършена при същия случай. По този начин долната част на трахеята очевидно съдържа нормална бактериална флора, която може да отсъства в малките дихателни пътища и алвеолите. Поради тези причини БАЛ става все по-популярен инструмент за оценка на възпаление на дисталните (малки) дихателни пътища в сравнение с получаването на проби чрез трахеална аспирация.
За да се обоснове стойността на диференциалното изобилие на клетки в BAL течност като допълнителен диагностичен инструмент за оценка на дихателната система, са необходими други количествени измервания в допълнение към рутинния клиничен преглед. Синдромът на емфизема е изследван подробно през последните две десетилетия и няколко изследователски лаборатории по света ясно демонстрираха висока корелация между диференциацията на BAL клетките и белодробната функция и теста за хистамин бронхопровокация при коне с емфизем. През последните години подобно характеризирана белодробна функция при млади продуктивни коне с неинфекциозно възпалително заболяване на дихателните пътища (IAD) е в съответствие с тези открития по отношение на диагностичната полезност на бронхоалвеоларния лаваж.
Целта на тази глава е да се обсъди използването на техниката на бронхоалвеоларен лаваж като инструмент за идентифициране и характеризиране на възпаление в белите дробове на коне, които страдат от дифузна белодробна патология, като IAD при млади коне за продуктивност и синдром на емфизем при възрастни животни. В допълнение, вирусните и бактериалните белодробни заболявания са прегледани накратко по отношение на тяхната диагностика с помощта на бронхоалвеоларен лаваж.
ПОКАЗАНИЯ ЗА БРОНХОАЛВЕОЛАРЕН ЛАВАЖ
Възпалението на долните дихателни пътища при коне може да се развие по различни причини. Конете на всяка възраст могат да страдат от инфекциозни (бактериални/вирусни) и неинфекциозни IAD и могат да проявяват различни клинични, физиологични и патологични признаци. В голямо проспективно проучване на 2- до 3-годишни чистокръвни коне в тренировка, кашлицата и секрецията от носа са на второ място след куцотата като най-честата причина за пропуснати тренировъчни дни. Неинфекциозният IAD е най-честата респираторна патология, срещаща се както при млади, така и при възрастни коне.
Доминиращата характеристика на IAD е обструкция на дихателните пътища в резултат на натрупване на секрети, удебеляване на стените на дихателните пътища, трансформация на дихателните пътища и в крайна сметка, в напреднали случаи, загуба на способността да се поддържа диаметърът на лумена на малките дихателни пътища. Хиперреактивността на дихателните пътища е следствие от възпалителния процес и води до по-нататъшна обструкция поради бронхоспазъм и други функционални аномалии. При здрави коне бронхоспазъм възниква в отговор на вдишване на хистаминов аерозол в концентрация 16 mg/ml. Обратно, при по-възрастни коне с емфизем, бронхоконстрикция възниква от концентрации на инхалиран хистамин под 8 mg/ml. При продуктивни коне на възраст от 2 до 5 години с IAD, бронхоконстрикция се появява в отговор на инхалиран хистамин при ниски концентрации от 2 до 3 mg/mL, което показва още по-голяма хиперреактивност на дихателните пътища. Тази тежка хиперреактивност на дихателните пътища корелира с повишени нива на възпалителни клетки в пробите от BAL и следователно BAL е изключително полезен инструмент за изследване на природата и основата на възпалителното заболяване на дихателните пътища.
Разпространението на лошо представяне поради респираторни проблеми е значително, особено при състезателните коне. Честите респираторни аномалии в тази животинска популация включват IAD, индуциран от физическо натоварване белодробен кръвоизлив и дисфункция на горните дихателни пътища. В този контекст IAD има значителен принос за нестандартни спортни постижения, прекъснати състезания или тренировки и в крайна сметка преждевременния край на спортна кариера. Хистологичното изследване на белодробни проби от по-възрастни коне (>10 години) разкрива значително разпространение на неинфекциозен IAD в тази възрастова група. Следователно IAD играе важна роля за здравето и представянето на коне от всички възрастови групи и спортни дисциплини. Бронхоскопията и бронхоалвеоларният лаваж за определяне на природата и степента на такова възпаление са изключително важни за определяне на подходящо лечение и прогноза във всеки отделен случай.
По-рядко срещани патологии, но също значими за производителността на коне от всички възрасти, са септичните белодробни заболявания като белодробни абсцеси и парапневмонични изливи. Абсцесите обикновено се локализират в краниалната част на десния или левия каудален дял на белия дроб." Тези заболявания могат лесно да бъдат разпознати клинично поради наличието на повишена телесна температура, анорексия и болка при палпация на гръдния кош. Съмнение за бронхопневмония или белодробна абсцесът се потвърждава чрез рентгенография.Въпреки това, при такива пациенти, -Бронхоскопията все още има стойност както за диагностични, така и за терапевтични цели.По време на бронхоскопия лесно се откриват червеникаво-кафяви мукозни секрети в долната част на трахеята.Внимателно преместване на ендоскопа по-дълбоко около тази колекция , като внимавате да не докосвате тези секрети, често е възможно да проследите лентата с обезцветен мукопурулентен секрет и да идентифицирате специфичния сегментен бронхиален източник. След това, използвайки канала за биопсия на бронхоскопа, може да се вкара полиетиленов катетър в конкретния бронх, за да се вземете стерилна проба от секрети за бактериална култура и цитологичен анализ. След като тази процедура приключи, малък обем течност (приблизително 200-250 ml в 2 или 3 инжекции) може да се влива в засегнатия бронх и веднага да се аспирира, за да се отстрани излишният ексудат. Този процес се нарича "тоалет" на дихателните пътища, а не бронхоалвеоларен лаваж. Тази процедура осигурява терапевтични ползи чрез намаляване на бактериалната атака и намаляване на ексудативното претоварване в засегнатата област на белия дроб. След окончателното изсмукване на течността и преди отстраняване на ендоскопа може локално да се инжектира доза разтворен антибиотик в засегнатата област. Тази процедура може да се повтаря ежедневно или през ден като компонент на лечението на бактериална бронхопневмония в комбинация със системна терапия.
ПРОЦЕДУРА НА БРОНХОАЛВЕОЛАРЕН ЛАВАЖ
BAL може да се извърши при повечето коне при лека седация (ксилазин 0,3-0,5 mg/kg IV или ромифидин 0,03-0,05 mg/kg IV) и анестезия на дихателните пътища с локален анестетик (0,4% лидокаин без епинефрин). Тази процедура може да се извърши с помощта на 1,8-2 m бронхоскоп или специална BAL тръба (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Когато бронхоскопът или BAL тръбата са в контакт с трахеята, достигането до трахеалната бифуркация обикновено провокира кашлица. Ето защо на този етап е полезно да се влеят 60-100 ml предварително затоплен разтвор на лидокаин (0,4% без епинефрин) за десенсибилизиране на кашличните рецептори, разположени в бифуркацията.След тази инфузия ендоскопът или BAL тръбата се внимателно, без прекомерно сила (това се определя от степента на устойчивост на по-нататъшно напредване) се въвежда по-дълбоко. Предварително затоплен физиологичен разтвор (200-300 ml) бързо се влива в белия дроб и след това се аспирира.
Общият обем физиологичен разтвор за инфузия трябва да се раздели на два отделни болуса, като се опитвате да получите колкото е възможно повече течност между всеки болус. Като цяло връщането на 40-60% от общия обем на инфузия показва задоволителен BAL. При коне с напреднало заболяване се събират малки обеми и има по-малка тенденция за наличие на по-малко пяна (повърхностно активно вещество). Пробите от BAL течност след това се обединяват и се държат върху лед, ако обработката не е възможна в рамките на 1 час от получаването. Течността трябва да се оцени макроскопски, за да се идентифицират всякакви флокулентни остатъци или обезцветяване. Една или две серумни или EDTA епруветки се пълнят с VAL течност и се центрофугират (1500 rpm за 10 минути); След отстраняване на супернатанта се приготвят петна от капка утайка, които след това се изсушават на въздух. Когато се приготвят намазки, предметните стъкла трябва да се изсушат бързо на въздух с помощта на малък настолен вентилатор, за да се запази добре клетъчната морфология. Приготвените по този начин натривки могат да се съхраняват при стайна температура до 8-10 месеца с незначителни клетъчни промени. Изсушените на въздух петна могат да бъдат оцветени с оцветяване на Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grmnwald, Leishman или Gram за интерпретация на клетъчни и неклетъчни компоненти. Клетъчният профил и морфология могат да осигурят улики за естеството на увреждането на дихателните пътища, възпалението и имунологичния отговор на белия дроб към инфекция или чужди антигени.
ДИФЕРЕНЦИАЛНО БРОЕНЕ НА КЛЕТКИ В БАЛ И ТЯХНАТА ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
В полеви условия обемът на приложената течност често варира, като варира от 60 до 300 ml стерилен физиологичен разтвор на VAL. Освен това, при коне с тежък бронхоспазъм, обемът на изтеглената течност може да бъде значително намален. Поради тези обстоятелства ефектът на разреждане затруднява точното преброяване на общия брой ядрени клетки и като се има предвид широкият диапазон от стойности на TaKoii, броят е с малка клинична стойност при тълкуването на възпалителни състояния на белите дробове и се счита за нямат диагностична стойност.
От друга страна, различното изобилие на клетъчни типове до голяма степен не се влияе от разреждането и е ценно за характеризиране на патологични увеличения в специфични клетъчни популации. По този начин, с помощта на диференциално клетъчно броене, е възможно да се идентифицират характеристиките на септични, несептични и вирусни възпалителни заболявания на дихателните пътища, което помага при определяне на терапевтичния подход във всеки конкретен случай. Установени са диапазони от стойности за диференциално изобилие на BAL клетки при здрави коне, коне с емфизем и коне с лоша производителност. Във всяка от съответните групи са налице характерни цитологични характеристики.
Диференциално клетъчно броене при здрави коне
Диапазоните на диференциалния брой на BAL клетките бяха установени чрез получаване на BAL проби от коне, които не страдат от респираторно заболяване и бяха потвърдени с различни методи. включително клиничен преглед, изследване на белодробната функция и, в някои случаи, липсата на хиперреактивност на дихателните пътища в отговор на бронхопровокация с хистаминов аерозол (фиг. 8.2-1). При млади коне (6-годишна възраст) популацията на неутрофилите може да достигне средно до 15% от здравите животни (въз основа на диагностичните методи, описани по-горе), със съответно намаляване на процента на популацията на макрофагите и лимфоцитите.
Отклонения в диференциалния брой клетки
Синдромът на емфизема е често диагностицирано респираторно заболяване при възрастни коне с характерна анамнеза, клинични признаци, анормално изследване на белодробната функция и хиперреактивност на дихателните пътища.Коне с обостряне на емфизема имат най-малко 23% неутрофили в BAL течността (Фигура 8.2-2). Въпреки това, в такива случаи, неутрофилите често представляват повече от една трета от различното изобилие на всички възпалителни клетки и играят основна роля в клиничния синдром и гореспоменатата хиперреактивност на дихателните пътища. Цитологичните проби от BAL от коне с емфизем често имат богат слузен фон с много нетоксични и апоптотични (стареещи) неутрофили. в капан в тази слуз. В БАЛ течността на коне, страдащи от емфизем, в допълнение към увеличения брой на неутрофилите, има и значително увеличение на общия брой на мастоцитите, еозинофилите, лимфоцитите, макрофагите и епителните клетки. Тези клетки трябва да бъдат разпознати и оценени отделно от неутрофилите. Броят на десквамираните епителни клетки обикновено се увеличава в резултат на увреждане на лигавицата поради тежко възпаление.При коне, страдащи от емфизем, в допълнение към жлезистите висши клетъчни компоненти, неклетъчни структури, като намотки на Kurschmann, често присъстват в препаратите на BAL, които показват хронично несептично възпалително заболяване на дихателните пътища.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
BAL очевидно се очертава като мощен адювантен диагностичен инструмент за подпомагане на диагностиката на клинични и субклинични заболявания на долните дихателни пътища, като неинфекциозни възпалителни заболявания на дихателните пътища при млади продуктивни коне и повтаряща се обструкция на дихателните пътища или емфизем при по-възрастни коне. Клетъчният диференциал на BAL за здрави коне е добре установен с помощта на общоприети стандартизирани процедури и всяко отклонение на цитологичните профили от нормалните стойности ще помогне за разпознаването на широк спектър от несептични възпалителни процеси.Въпреки че в момента клиницистите предписват специфични лечения, базирани на BAL клетъчна диференциална цитология, по-доброто познаване на различни разстройства може в бъдеще да позволи на клиницистите по конете да предоставят по-точна прогностична информация относно респираторни проблеми на треньори, спортисти и собственици. Освен това при повечето млади и възрастни спортни коне с обилно количество бял слузно-гноен секрет в дихателните пътища и подчертано повишен процент на неутрофили в клетъчния диференциал не може да се открие септичен процес. По-скоро такива случаи показват несептично възпалително заболяване на дихателните пътища.
Бронхоалвеоларният диагностичен лаваж е изследователски метод, който осигурява извличане на клетъчни елементи, протеини и други вещества от повърхността на най-малките бронхи и алвеоли чрез запълване на субсегмент на белия дроб с изотоничен разтвор, последвано от аспирация. Диагностичният субсегментален бронхоалвеоларен лаваж обикновено се извършва по време на бронхофиброскопия под локална анестезия след довеждане на бронхофиброскопа до устието на субсегментния бронх. През канала на бронхофиброскопа се вливат 50-60 ml изотоничен разтвор в субсегментния бронх. Течността, идваща от бронхиалния лумен, която представлява бронхо-алвеоларен лаваж, се аспирира през канала на бронхофиброскопа в пластмасова чаша. Инстилацията и аспирацията се повтарят 2-3 пъти. В аспирираната течност, почистена от слуз чрез филтриране през марля, се изследват клетъчният и протеинов състав и функционалната активност на алвеоларните макрофаги. За изследване на клетъчния състав бронхоалвеоларният лаваж се центрофугира. Натривки се приготвят от утайката и се оцветяват с хематоксилин-еозин или Романовски. Диагностичният бронхоалвеоларен лаваж се използва по-често за определяне на активността на дисеминирани процеси в белия дроб. Признак за висока активност на идиопатичния фиброзиращ алвеолит е значително увеличение на броя на неутрофилите в бронхоалвеоларния лаваж, а при саркоидоза и екзогенен алергичен алвеолит - увеличаване на броя на лимфоцитите.
БРОНХАЛВЕОЛАРЕН МЕДИЦИНСКИ ЛАВАЖ
Метод за лечение на белодробни заболявания, базиран на ендобронхиално приложение на голямо количество изотоничен разтвор и измиване на съсиреци от слуз, протеин и друго съдържание на малките бронхи и алвеоли. Терапевтичният бронхоалвеоларен лаваж може да се извърши чрез бронхоскоп или двулуменна ендотрахеална тръба. Обикновено процедурата се извършва под анестезия. Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва чрез инжекционен метод. Изотоничен разтвор се инстилира последователно във всеки лобарен или сегментен бронх през контролиран катетър и незабавно се аспирира заедно с отмития вискозен секрет и слузните съсиреци. Бронхоскопската техника се използва по-често при пациенти с бронхиална астма в астматичен статус. За промиване на бронхите се използват 500-1500 ml изотоничен разтвор. Обикновено е възможно да се аспирира около 1/3 - 1/2 от инжектирания обем течност. Показания за терапевтичен бронхоалвеоларен лаваж при пациенти с бронхиална астма рядко възникват, тъй като комплексът от други терапевтични мерки обикновено помага за облекчаване на астматичния статус.
Терапевтичният бронхоалвеоларен лаваж през двулуменна ендотрахеална тръба се извършва с изкуствена вентилация на един бял дроб. В лумена на ендотрахеалната тръба в главния бронх се вкарва катетър, през който се извършва инстилация и аспирация на изотоничен разтвор. 1000-1500 ml разтвор се инжектират в белия дроб наведнъж и 90-95% от обема на инжектираната течност се аспирира обратно. Процедурата се повтаря няколко пъти. Общият обем на инжектираната течност варира от 3-5 до 40 литра. Тоталният бронхоалвеоларен лаваж през ендотрахеална тръба с двоен лумен е най-ефективното лечение за идиопатична алвеоларна протеиноза.
Справочникпо пулмология / Ed. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко - Л.: Медицина
Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (вътрешни болести)
Калифорнийски университет, САЩ
Основни положения
Най-често колапсът на трахеята възниква при дребни породи кучета на средна възраст с наднормено телесно тегло. Понякога тази патология се среща при млади големи кучета.
Трахеалният колапс се проявява най-често в дорзовентрална посока. Предшества се от отслабване и изтъняване на хрущялните пръстени на трахеята, в резултат на което се наблюдава пролапс на задната стена на трахеята в нейния лумен.
Колапсът на цервикалната трахея най-често настъпва по време на вдишване, а колапсът на гръдната трахея най-често настъпва по време на издишване.
Най-добрият начин за диагностициране е визуално изследване на дихателните пътища. Бронхоскопията може да се използва за получаване на проби от въздух от дълбоки части на дихателните пътища.
Трахеалният колапс е следствие от необратима патология на хрущялните пръстени на трахеята. Лечението включва поддържане на добро здраве на горните и долните дихателни пътища.
При кучета с диспнея и тежка кашлица, свързани с колапс на цервикалната трахея, е показана хирургична интервенция и подмяна на трахеалната секция с увредени хрущялни пръстени.
Въведение
Колапсът на трахеята е доста често срещан във ветеринарната практика. Причинява кашлица и запушване на дихателните пътища при дребни породи кучета. Понякога тази патология се среща при млади кучета от големи породи. Въпреки че причините за развитието на трахеален колапс не са напълно известни, се смята, че тази патология е следствие от вродени аномалии, по-специално генетично нарушение на хондрогенезата. Често трахеалният колапс се развива поради хронични заболявания на дихателните пътища, дегенерация на хрущяла, травма и недостатъчна инервация на трахеалния мускул (musculus trachealis dorsatis).Най-често трахеалният колапс се развива в дорзовентрална посока с пролапс на слабата дорзална трахеална мембрана в трахеалния лумен.
Разпознаването на трахеален колапс в клинични условия е доста лесно. Идентифицирането на степента на затруднено дишане при животно, факторите, които допринасят за повишена кашлица, и ранната намеса помагат да се избере подходящото лечение за пациента, което подобрява изхода от заболяването и намалява вероятността от тежки усложнения.
Физиология и патофизиология
Стените на трахеята са подсилени с 30-45 пръстена от хиалинен хрущял. Краищата на хрущялните структури са закрепени от дорзалната страна на трахеята, за да образуват пълен пръстен (Фигура 1). Трахеалните пръстени са свързани един с друг чрез пръстеновидни връзки. Вътрешността на трахеята е облицована с псевдостратифициран, ресничест и колонен епител. В горните дихателни пътища, в епителния слой, се намират чашковидни клетки, които произвеждат слуз, покриваща епитела. Тази слуз и ресничестият апарат на епителните клетки са част от механизма, който предпазва белите дробове от увреждане.
Трахеята е уникална структура: в нейната цервикална област вътрешното налягане е атмосферно, докато в гръдната област е отрицателно (съответстващо на налягането в плевралната кухина) (Фигура 2а). Докато вдишвате, гърдите се разширяват и диафрагмата се придвижва към коремната кухина. В резултат на това обемът на плевралната кухина се увеличава и налягането в нея намалява (Фигура 26). През дихателните пътища се предава вълна от ниско налягане, което води до навлизане на въздух в белите дробове. Когато издишвате, налягането в плевралната кухина се увеличава и градиентът на налягането изтласква въздуха от дихателните пътища. При здрави животни трахеалните хрущялни пръстени напълно предотвратяват значителни промени в диаметъра на трахеята по време на фазите на дихателния цикъл.
При кучета с трахеален колапс, хрущялните пръстени губят своята еластичност и способността си да предотвратяват промени в диаметъра на трахеята по време на дишане поради колебания в налягането. Някои дребни породи кучета с трахеален колапс имат недостатъчен брой хондроцити и намалено съдържание на хондроитин сулфат и калций в хрущяла на дихателните пътища. Смята се, че липсата на гликопротеини и гликозаминогликани води до значително намаляване на количеството на свързаната вода в хрущялната тъкан, изсушаване и изтъняване на хрущяла. Патологичните промени, открити в хрущяла на респираторния тракт при кучета с трахеален колапс, могат да бъдат свързани както с нарушена хондрогенеза, така и с дегенерация на хиалиновия хрущял. Причината за недостатъчен брой хондроцити може да бъде както генетични фактори, така и хранителни отклонения.
При болните кучета колапсът на трахеята възниква в различни части на трахеята в зависимост от фазата на дихателния цикъл (Фигура 2, b и c). Отслабените хрущялни пръстени в цервикалната трахея губят способността си да издържат на отрицателно налягане по време на вдишване, поради което трахеята колабира (колабира) в дорсовентралната посока. При повтарящ се или постоянен колапс, хрущялните пръстени се деформират, разтягайки дорзалната стена на трахеята. Тази стена се огъва в лумена, дразни противоположната стена, причинявайки увреждане и възпаление на трахеалния епител. Поради възпаление секрецията на слуз се увеличава и броят на клетките, произвеждащи мукоидна слуз, се увеличава. Количеството мукопурулен секрет може да бъде толкова голямо, че да се образува филм, подобен на този, образуван при дифтерия. Всичко това кара пациента да кашля, нарушава функционирането на цилиарния апарат на дихателните пътища и значително увеличава риска от инфекция.
Снимка 1.
Ендоскопска снимка на нормална трахея. Виждат се С-образни хрущялни пръстени, чиито краища са свързани с дорзалната трахеална мембрана (на тази снимка- нагоре). Кръвоносните съдове се виждат през респираторния епител.
При много болни кучета колапсите засягат не само цервикалната, но и гръдната трахея, главните бронхи и дори малките дихателни пътища. При интензивно издишване или кашляне възниква положително налягане в плевралната кухина и се предава на дихателните пътища. Следователно колапсът на гръдните дихателни пътища обикновено се случва по време на издишване (Фигура 2в). Не е известно дали броят на хондроцитите в хрущялните пръстени на гръдната трахея е намален при кучета с трахеален колапс. Понякога кучетата също изпитват генерализиран колапс на целия торакален респираторен тракт.
История и симптоми на заболяването
Най-често трахеалният колапс възниква при кучета от малки и играчки породи: чихуахуа. Померани, пудели играчки, йоркширски териери, малтийски кучета и мопсове. Възрастта на кучетата, които за първи път показват признаци на заболяването, варира от 1 година до 15 години. Най-често обаче заболяването се проявява в зряла възраст. Не е установено полово предразположение към заболяването. Колапсът на трахеята също е рядък при млади кучета от големи породи (като голдън ретривър или лабрадор ретривър).
Повечето кучета със свита трахея имат пристъпи на тежка кашлица за дълго време. Като цяло собствениците на домашни любимци описват тази кашлица като „суха“, „бумтяща“ и постепенно нарастваща тежест. Често собствениците посочват, че пристъпите на кашлица на кучето им започват след ядене или пиене. В резултат на това някои кучета започват да се чувстват зле, животните могат да се задавят с храна или дори да повърнат. В някои случаи такива пристъпи на кашлица се развиват толкова остро, че собствениците смятат, че чуждо тяло е влязло в трахеята на кучето. Кашлицата постепенно става пароксизмална и се придружава от вторично увреждане на дихателните пътища. Развива се недостиг на въздух, честотата на дишане се увеличава и физическата издръжливост намалява. Когато натоварването на дихателната система се увеличи (например поради физическа активност, повишена температура или влажност), се наблюдават признаци на дихателна недостатъчност. Често след интратрахеална интубация тежестта на клиничните симптоми се увеличава. Обострянето на симптомите може да бъде причинено и от физическа активност или рязко дръпване на яката. Собствениците на домашни любимци, страхувайки се от влошаване на състоянието на техните домашни любимци, често ограничават физическата им активност. В резултат на това много кучета стават с наднормено тегло и имат значително намален капацитет за упражнения. Според наблюденията на автора, именно при кучета с наднормено тегло натоварването на дихателната система е особено високо. При животни със затлъстяване тежестта на клиничните симптоми на трахеален колапс (особено кашлица) може да бъде много изразена. Въпреки това, в литературата сред кучетата, подложени на операция за трахеален колапс, само 9% са били с тежко затлъстяване (4).
При наличие на колапс на цервикалната трахея кучетата изпитват задух при вдишване. Животното издухва силно, трудно поема въздух. Аускултацията разкрива стридор и други груби хрипове в дихателните пътища. Такива аускултаторни симптоми са характерни за колапс на цервикалната трахея и съпътстваща парализа на ларинкса. С развитието на подуване на ларингеалните торбички могат да се появят симптоми на обструкция на горните дихателни пътища. Проявява се под формата на преходна "разтърсваща" кашлица и високо инспираторно налягане.
Фигура 2а. Участъците на трахеята и налягането, което действа върху отделните участъци на дихателните пътища: цервикалната част на трахеята е изложена на атмосферно налягане, а гръдната- плеврален.
Фигура 26. Докато вдишвате, диафрагмата се разширява и се движи назад. В резултат на това налягането в плевралната кухина става отрицателно. Вълна от отрицателно налягане се предава през дихателните пътища и принуждава атмосферния въздух в белите дробове. При кучета с трахеален колапс, трахеята губи своята еластичност и способност да издържа на промени в налягането. В резултат на това по време на вдишване пада в дорзовентрална посока.
Фигура 2c. При принудително издишване или кашляне плевралното налягане става положително. Това осигурява отваряне на дихателните пътища в гръдния кош. Въпреки това, ако хрущялните пръстени не са достатъчно твърди, настъпва колапс.
Когато кучето развие хроничен бронхит, влошен от колапс на цервикалната или гръдната трахея, кашлицата става силна, става постоянна и се придружава от отделяне на храчки. Рядко кучета с цервикален или торакален трахеален колапс изпитват преходна хипоксемия, водеща до синкоп. Често такова припадък възниква по време на пристъпи на кашлица. При някои кучета обаче синкопът е вторичен след развитието на белодробна хипертония и хипоксия.
Клиничен преглед
Кучетата с трахеален колапс изглеждат здрави на външен вид в покой. Дори по време на пристъпи на кашлица състоянието им не предизвиква тревога. Всяко куче с признаци на системни заболявания трябва да бъде изследвано за наличие на патологии, които причиняват пристъпи на кашлица (сърдечна недостатъчност, пневмония, неоплазми на дихателните пътища). Задълбочен общ клиничен преглед ще изясни причината за кашлицата и ще идентифицира съпътстващи заболявания.
Фигура 3.
Инспираторна рентгенова снимка на дихателните пътища на 10-годишен йоркширски териер. Кучето имаше пристъпи на кашлица, задух и цианоза в продължение на 2 месеца. Рентгеновата снимка, получена в странична проекция, показва колапс на цервикалната трахея, простираща се до входа на трахеята в гръдния кош. Гръдната аорта е леко разширена.Рентгенова снимка с любезното съдействие на д-р Ан Бабр)
Изследването на дихателната система трябва да започне с внимателна аускултация и внимателно палпиране на трахеята и ларинкса. Наличието на осезаеми ларингеални торбички показва дисфункция на този орган. Според някои изследователи такава дисфункция се развива при 20-30% от кучетата с трахеален колапс (5, 6). Турбулизирането на въздушния поток в стеснена област на трахеята води до генериране на характерни звуци, чути по време на аускултация на трахеята. При някои кучета с трахеален колапс, трахеята е изключително чувствителна, така че трябва да се внимава изключително много по време на прегледа, за да се предотврати стимулиране на атака. При палпиране на трахеята, в някои случаи на колапс, е възможно да се установи прекомерно съответствие или мекота на нейните хрущялни пръстени.
При кучета с неусложнен колапс на големите дихателни пътища дихателните шумове в белите дробове често са нормални. Въпреки това може да бъде трудно да се проведе аускултаторно изследване в такива случаи поради задух, учестено дишане и затлъстяване (в резултат на което дихателните звуци са заглушени). В допълнение, силните звуци в горните дихателни пътища заглушават слабите бронхоалвеоларни звуци. Патологичните шумове в белите дробове (хрипове и свистене) често позволяват да се диагностицира естеството на патологията. Хрипове в белите дробове обикновено показват, че въздухът преминава през пълни с течност алвеоли или запушени със слуз дихателни пътища. Лекото хриптене при вдишване може да е признак на белодробен оток; по-остри и по-шумни хрипове са характерни за кучета с пневмония и белодробна фиброза. Свирките са по-дълги звуци, които обикновено се чуват при издишване. Характерни са за животни с хроничен бронхит. Характерен признак за увреждане на малките дихателни пътища също е коремното напрежение по време на издишване.
Дребните породи кучета често имат недостатъчност на сърдечната клапа. В резултат на това сърдечните шумове могат да направят особено трудно диагностицирането на причините за кашлица чрез аускултация. Тахикардия обикновено се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност. При заболявания на дихателните пътища сърдечната честота обикновено се поддържа, но се развива тежка синусова аритмия. При стрес на дихателната система при такива животни може да се появи тахикардия, което значително усложнява диагнозата. Особено трудно е да се диагностицира заболяването при малки кучета, страдащи от застойна сърдечна недостатъчност и патологии на трахеята и бронхите. В такива случаи е показано рентгеново изследване.
Диагностика
Въпреки че диагнозата трахеален колапс може да се постави въз основа на анамнеза и клинични симптоми, е необходим общ клиничен преглед на болното животно, за да се определят съпътстващите заболявания и да се предпише индивидуално лечение. За диагностициране на съпътстващи заболявания се препоръчва да се направи пълен кръвен тест, включително определяне на броя на клетките и биохимичните параметри на серума, както и изследване на урината.
Методи за визуализация
За изясняване на диагнозата колапс на трахеята и идентифициране на съпътстващи заболявания на белите дробове и сърцето е показано използването на радиография. Обикновено рентгенографиите се получават в стандартни проекции, но е по-добре да се получат рентгенографии във вентродорзалната проекция по време на вдишване и издишване. На рентгенови снимки, получени по време на пълно вдишване, ясно се вижда колапс в цервикалната трахея. Гръдният отдел на трахеята може да бъде разширен (Фигура 3, 4а). Колапсът на главните бронхи, гръдната трахея или комбинация обикновено се вижда на рентгенови снимки, получени по време на пълно издишване. Цервикалната част на трахеята е надута (Фигура 46).
Точността на диагнозата се увеличава, ако по време на рентгеново изследване се провокира пристъп на кашлица. За съжаление е трудно да се интерпретира правилно динамиката на дихателните пътища от статичните рентгенографии. Според някои проучвания рентгенографиите могат да открият трахеален колапс само в 60-84% от случаите (4, 5). Рентгенографската визуализация на трахеята често е трудна поради припокриващи се изображения на хранопровода или цервикалните мускули. В такива случаи по време на радиографско изследване е ефективно използването на нестандартна проекция отдолу нагоре. Тази проекция може да идентифицира свити области в цервикалната трахея, въпреки че може да е трудно правилното насочване на рентгеновия лъч. По време на масови флуороскопски прегледи в кучешки развъдници е възможно да се идентифицират случаи на преходен колапс на дихателните пътища. Същият метод може да идентифицира фазата на дихателния цикъл, по време на която се развива колапс.
Снимки 4. Рентгенография на дихателните пътища на 13-годишен пудел, страдащ от продължителни пристъпи на кашлица.
4а. Рентгенова снимка, направена по време на вдъхновение. Шийният и гръдният отдел на трахеята са свободни. Главните бронхи също са свободни, въпреки че диаметърът на левия бронх е малко по-малък.
46. Експираторна рентгенова снимка. Ясно се вижда колапсът на гръдната трахея. Колапсът засяга и главните бронхи и дихателните пътища дистално от гръдната кост.
Наскоро ултразвукът се използва за диагностициране на трахеален колапс (7). Когато ултразвуковият източник е разположен на шията, е възможно да се изследва диаметърът на лумена на цервикалната трахея и да се документира динамиката на промените му по време на дихателния цикъл. В случаите, когато е невъзможно да се направи флуороскопия, ултразвукът се предписва като най-подходящ метод за диагностициране на трахеален колапс. За съжаление ултразвуковото изследване обикновено е ефективно само при цервикален трахеален колапс. Освен това не позволява да се диагностицират съпътстващи възпалителни процеси и инфекции на долните дихателни пътища.
При дребните породи кучета, поради типа на тялото или затлъстяването, може да бъде трудно да се открият аномалии в тъканите на белите дробове и сърцето с помощта на радиография. Например, при кучета с наднормено тегло, мастните натрупвания в гърдите и медиастиума могат да дадат фалшива представа за инфилтрати и бели дробове. Натрупването на мазнини в перикарда и намалената подвижност на белите дробове, свързани със затлъстяването, могат да подведат за наличието на кардиомегалия. Следователно, промените в интерстициалната плътност и размера на сърцето трябва да се тълкуват внимателно при кучета с трахеален колапс. Ако животното има сърдечен шум, трябва да се обърне специално внимание на изследването на контура на сърцето - възможна е хипертрофия на лявото предсърдие поради компресията му от левия бронх. С помощта на вентролорална рентгенография можете не само да изследвате състоянието на сърцето и белите дробове на кучето, но и да оцените степента на неговото затлъстяване. Собственикът на кучето трябва да посочи дебелия слой мазнина, покриващ гърдите. Това ще му помогне да го убеди в необходимостта от намаляване на теглото на животното.
Вземане на проби от дихателните пътища
За получаване на проби от дихателните пътища се използва или трахеален лаваж, или бронхоскопия. И двете процедури изискват анестезия. Въпреки това е много полезно да ги извършите, тъй като ви позволява да получите течни проби от долните части на дихателните пътища за цитологично или бактериологично изследване. С помощта на тези методи е възможно да се диагностицира инфекция на дихателните пътища и да се оцени приносът на възпалителните реакции към наблюдаваните клинични симптоми. Преди извършване на промивка или бронхоскопия е необходимо задълбочено изследване на горните дихателни пътища. Обструкцията на горните дихателни пътища може да увеличи симптомите, свързани с трахеален колапс. При изследване на горните дихателни пътища трябва да се обърне специално внимание на състоянието на ларингеалната функция, дължината на мекото небце и липсата на подуване на ларингеалните торбички.
За извършване на трахеален лаваж е най-удобно да се използва трансорален подход (вижте Протокол 1). При този подход рискът от увреждане на хрущялните пръстени на трахеята и лигавицата е по-малък. За да се улесни интубацията, по-добре е да се използва обща анестезия или силни успокоителни. За да се сведе до минимум дразненето на лигавицата, трябва да се използват тънки стерилни интратрахеални сонди. При въвеждане на сонда в трахеята трябва да се внимава получените проби да не бъдат замърсени с бактериална микрофлора и клетки на лигавицата на горните дихателни пътища. Не е необходимо да използвате маншет на сондата за тази процедура. Получените проби от лаваж трябва да бъдат изпратени за бактериологично култивиране за идентифициране на аеробни бактерии. Можете също така да направите култури за микоплазмена инфекция.
Тълкуването на резултатите от бактериологичните изследвания е значително улеснено след цитологично изследване на лаваж. Например, при здрави кучета, фаринксът не е стерилен и бактериологичното изследване може да разкрие бактериален растеж в лаважни култури (8) (Таблица 1). Ако се открият люспести орални клетки и бактерии в лаваж СимонсиелаПо време на хистологично изследване може да се очаква растеж на тези бактерии и микоплазми в бактериологични култури. Бактериологичната култура на лаваж от кучета с трахеален колапс обикновено разкрива много бактерии от различни видове (Таблица 1). Въпреки това, ролята на бактериалната инфекция в развитието на клиничните симптоми на това заболяване все още не е ясна.
Резултати от бактериологично изследване на микрофлората на здрави кучета и кучета с трахеален колапс
Тежест на трахеалния колапс
| степен I | Хрущялните пръстени на трахеята поддържат почти нормална пръстеновидна структура. Има леко отклонение на дорзалната трахеална мембрана в трахеалния лумен, намалявайки диаметъра на този лумен с не повече от 25%. |
| II степен | Хрущялните пръстени са сплескани. Поради отклонението на опъната дорзална трахеална мембрана, диаметърът на трахеалния лумен се намалява с приблизително 50%. |
| III степен | Хрущялните пръстени са много силно сплескани. Мускулите на трахеалната мембрана се допират до вътрешността на пръстените.Диаметърът на трахеалния лумен е намален със 75%. |
| IV клас | Мускулите на трахеалната мембрана напълно блокират лумена на трахеята. В тежки случаи луменът на трахеята се удвоява. |
За да получите проби от микрофлората, населяваща долните дихателни пътища, е по-добре да използвате бронхоскопия. С помощта на бронхоскоп могат да се вземат проби без риск от замърсяване с бактерии от горните дихателни пътища. В допълнение, бронхоскопията може да потвърди диагнозата трахеален колапс в случаите, когато радиографията и флуороскопията не позволяват категорично заключение. Бронхоскопията позволява директно да се оцени местоположението и степента на отслабване на увредените хрущялни пътища на трахеята или бронхите (Таблица 2). които характеризират тежестта на трахеалния колапс, което е особено важно при подготовката за операция. Бронхоскопията също ви позволява да изследвате динамиката и естеството на увреждането, да идентифицирате области на възпаление и дразнене на лигавиците, да потвърдите или опровергаете диагнозата колапс на гръдната трахея. По този начин бронхоскопията е един от най-ефективните методи за оценка на ролята на заболяването на дихателните пътища в развитието на белодробна недостатъчност.
Протокол за получаване на трахеален лаваж при кучета
- Дайте на кучето кислородна маска за предварителна оксигенация.
— Приложете седатив, за да изследвате структурата и функцията на горните дихателни пътища. Наблюдавайте функционирането на ларинкса по време на дишане. Обикновено при кучетата аритеноидните хрущяли се преместват настрани по време на вдишване.
— Интубирайте животното с тънка, стерилна ендотрахеална тръба. По време на интубация се уверете, че сондата не докосва фаринкса, когато преминава в дихателните пътища.
— Чрез сонда до нивото на гръдната кост поставете тънък полипропиленов стерилен катетър в дихателните пътища (можете да използвате сонда за парентерално хранене). Дължината на катетъра трябва да е такава, че да може да достигне нивото на 4-то ребро.
- Инжектирайте 4-6 ml стерилен физиологичен разтвор през катетъра с помощта на спринцовка. Докато изсмуквате инжектираната течност, карайте кучето да кашля или масажирайте гърдите му - това ще увеличи обема на изсмуквания лаваж.
— Ако е необходимо, повторете инжектирането и изсмукването на физиологичен разтвор. Необходимо е да се получи 0,5-1 ml лаваж. Лаважът трябва да бъде изпратен за бактериологично (включително за определяне на наличието на микоплазми) и цитологично изследване.
— Преди да завършите процедурата, инжектирайте 1 ml 1% разтвор на лидокаин в трахеалния катетър. Това ще отслаби кашличния рефлекс.
— Ако е необходимо, поставете пациента в кислородна камера.
Когато подготвяте кучета за изследване на дихателните пътища, те трябва да бъдат преоксигенирани за 5 минути. преди началото на анестезията. Анестезията може да се приложи по различни начини. Целта на анестезията в този случай е да предотврати кашличния рефлекс и увреждането на ендоскопа по време на бронхоскопия. Когато избирате метод за анестезия, трябва да се съсредоточите върху общото здравословно състояние на кучето и характеристиките на използвания анестетик (неговите странични ефекти). Тъй като повечето кучета с трахеален колапс са малки породи, за предпочитане е да се използват брохоскопи с диаметър не повече от 4,5-5 mm. Понякога кучето е толкова малко, че не може да се приложи анестезия с газообразни анестетици и бронхоскопът не може да бъде прокаран през интратрахеалната тръба. В този случай, когато се използва анестезия с газообразни анестетици по време на бронхоскопско изследване на трахеята и долните дихателни пътища, кучето трябва да бъде екстубирано.
За извършване на бронхоскопия кучето трябва да бъде поставено с гръб нагоре и малка възглавница под брадичката. За фиксиране на устата в отворено положение по време на процедурата се използват 2 големи отварящи устата. Първо се изследват ларинкса и горните дихателни пътища с помощта на бронхоскоп. След въвеждането му в трахеята се определят степента и динамиката на колапса му (Фигура 5). Използвайки маркировки върху останалата външна част на бронхоскопа, можете да определите дължината на срутения участък на трахеята или броя на хрущялните пръстени, чиято структура е нарушена. След въвеждане на бронхоскоп в ретростерналната част на дихателните пътища се изследват главните бронхи. Здравите бронхи са отворени и имат кръгло или елипсовидно напречно сечение
(Фигура 6). Диаметърът на дихателните пътища трябва леко да се променя по време на дишане, а количеството на секретите в тях трябва да бъде минимално. При кучета с генерализиран колапс на дихателните пътища, формата на лумена на тези дихателни пътища е променлива. В допълнение, затварянето на тези лумени е ясно видимо в тях дори при непринудено дишане (Фигура 7).
Бронхоалвеоларен лаваж (BAL) трябва да се вземе от всички кучета, подложени на бронхоскопия. Получава се с помощта на бронхоскоп и се изпраща за изследване за откриване на инфекция с бактерии или микоилази, както и признаци на възпаление. Въз основа на резултатите от бактериологично и хистологично изследване на получената БАЛ течност, на животното може да се предпише подходяща антибиотична терапия и/или противовъзпалително лечение (9). За получаване на БАЛ бронхоскопът се вкарва внимателно в малките бронхи и през биопсичния му канал се инжектират 10-20 ml стерилен физиологичен разтвор. Изсмукването на инжектираната течност може да се извърши ръчно, с изключително внимание, или чрез механично изсмукване с капан за проби. Обикновено е възможно да се изсмучат 40-60% от обема на инжектираната течност. Нормално БАЛ съдържа около 300 левкоцити на ml, от които 70-80% са алвеоларни макрофаги, 5-6% са лимфоцити. 5-6% - за неутрофили и 5-6% - за еозинофили. Признак на възпалителна реакция е значително увеличение на броя на неутрофилите. Фактът на инфекция може да се установи въз основа на откриването на септични неутрофили и наличието на фагоцитирани бактерии в клетките.
Фигура 5. II-III степени. Използва се стерилен гумен катетър, за да се осигури доставката на кислород по време на бронхоскопия. Хрущялните пръстени са сплескани, което води до разтягане на дорзалната част на трахеята (под знака на изображението).
Снимката е предоставена с любезното съдействие на JeffD. Бей, DVM. MS, Университет на Мисури, Колумбия. САЩ
Бронхоскопията при кучета с трахеален колапс е рискована процедура. Рискът от усложнения е особено висок при затлъстели кучета с повишена чувствителност на трахеята. За да се намали рискът от усложнения, животното трябва да бъде изведено от анестезията бавно, като се осигури среда, обогатена с кислород. Преди да извадите бронхоскопа, може да се инжектира 1 ml 1% разтвор на лидокаин в дисталната трахея. Това ще отслаби кашличния рефлекс.
Медикаментозно лечение
Ако кучето проявява тежка диспнея поради обструкция на дихателните пътища, стресът от диагностичния преглед трябва да бъде сведен до минимум. В такива случаи, за да извадите животното от опасно състояние, трябва да го поставите в кислородна камера и да използвате леки успокоителни. Например, подкожното приложение на бутофанол (0,05-1 mg/kg) и ацепромазин (0,01-0,1 mg/kg) на всеки 4-6 часа може не само да успокои кучето, но и да спре пристъпа на кашлица. Трябва да се отбележи, че употребата на тези лекарства в комбинация изисква известно внимание, тъй като може да доведе до рязко понижаване на кръвното налягане. В началото на употребата трябва да се използва минималната доза от лекарства, за да се определи чувствителността на дадено животно към тях. Ако не се появят нежелани последици, дозата може да се увеличи в бъдеще, ако е необходимо. Ако вашето куче има тежко възпаление на трахеята или подуване на ларинкса, трябва да му се даде еднократна доза краткодействащ кортикостероид, който има противовъзпалителен ефект.
Дългосрочната терапия за трахеален колапс при кучета трябва да е насочена към отслабване на онези фактори, които могат да провокират увеличаване на клиничните симптоми на заболяването. За съжаление, няма специфични методи за лечение на метаболитни нарушения в хрущялната тъкан на трахеалните пръстени, така че рискът от обостряне на заболяването при болно куче остава през целия му живот. Ако се открие инфекция на дихателните пътища, трябва да се предпише антибиотична терапия. Изборът на антибиотици се извършва въз основа на определяне на чувствителността на инокулираната микрофлора на пациента към тях. Ако се открие микоплазмена инфекция, трябва да се използват антибиотици, които са ефективни срещу микроорганизми, които нямат клетъчна стена. Най-ефективни в този случай са доксициклин, хлорамфеникол и енрофлоксацин. За стерилизиране на дихателните пътища обикновено е достатъчен 7-10-дневен курс на антибиотици, но при наличие на пневмония продължителността на антибиотичната терапия може да бъде от 3 до 6 седмици.
При тежък трахеит е необходимо краткосрочно лечение с кортикостероиди. Обикновено на пациента се прилага преднизон или преднизолон в дози от 0,5 mg/kg/ден в продължение на 3-7 дни. Ако кучето има хроничен бронхит поради трахеален колапс, се предписва по-дълъг курс на кортикостероидна терапия. Лекарствата се използват в големи дози. След облекчаване на възпалението и елиминиране на инфекцията се предписват лекарства за кашлица. Неговото потискане е необходимо, за да се прекъсне цикълът на повтарящи се увреждания на дихателните пътища. Обикновено потискането на кашлицата при кучета с трахеален колапс изисква употребата на наркотици. Кашлицата може да бъде ефективно потисната с използване на хидроколон (0,22 mg/kg 2-3 пъти на ден) или буторфанол (0,55-1,1 mg/kg, ако е необходимо). per os(10). В началото на курса дозировката на тези лекарства се избира индивидуално за всяко куче по такъв начин, че да се постигне максимално потискане на кашлицата.Норецепторите не са бронходилататори, но причиняват разширяване на малките дихателни пътища и улесняват обмена на въздух в тях по време на издишване. В резултат на това вероятността от торакален колапс на трахеята се намалява. Специални фармакокинетични изследвания на различни форми на теофилин показват, че два теофилинови препарата с продължително действие, произведени от различни компании, осигуряват поддържането на достатъчно висока концентрация на лекарството в кръвта на кучетата за дълго време. Обикновените форми на теофилин също могат да бъдат ефективни, но тяхната ефективност е много по-ниска от тази на споменатите дългодействащи препарати. При колапс на трахеята при кучета се използват и агонисти на бета-адренергичните рецептори: тербуталин (1,25-5 mg/kg<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.
Всички кучета с трахеален колапс се нуждаят от хранителна терапия. Намаляването на телесното тегло, например, значително намалява натоварването на дихателната система. За постигането на тази цел животните обикновено се преминават към готови нискокалорични диети, които осигуряват приблизително 60% от енергийните нужди на здравите кучета. Идеалната скорост на загуба на тегло (2-3% от телесното тегло на седмица) позволява на собственика бързо да нормализира теглото на кучето. Полезно е и постепенното увеличаване на физическата активност на животното - така по-лесно и по-бързо се постига нормално телесно тегло. Трябва да се отбележи, че е по-добре да намалите физическата активност до минимум при горещо и влажно време и да замените яката с колан. Това ще избегне внезапно обостряне на заболяването.
хирургия
При колапс на цервикалната трахея е ефективно протезирането на засегнатите хрущялни пръстени. Хирургическата интервенция е показана в случаите, когато терапевтичното лечение е неефективно или когато животните имат отслабени условни рефлекси и припадък поради проблеми с дишането. Хирургическата интервенция значително отслабва клиничните симптоми: кашлицата изчезва, дишането става по-свободно. Едно проучване установи, че собствениците на кучета като цяло са доволни от резултата от операцията, дори ако следоперативната ларингеална парализа изисква трахеостомия.
При кучета с обструкция на горните дихателни пътища е необходимо хирургично отстраняване на причината за обструкцията. Например, доказано е, че скъсяването на мекото небце и освобождаването на аритеноидния хрущял на ларинкса облекчава клиничните симптоми на трахеален колапс.
Трахеалният колапс е често срещан при дребни породи кучета и изисква продължително лечение. На болните животни се препоръчва да намалят телесното тегло и да използват лекарства против кашлица. Във всеки конкретен случай е важно също така да се идентифицират и елиминират съпътстващи заболявания на горните и долните дихателни пътища, усложняващи хода на трахеалния колапс.
е бронхоскопски метод за получаване на промивка от повърхността на най-малките бронхи (бронхиоли) и алвеоларните структури на белите дробове за цитологични, микробиологични, биохимични и имунологични изследвания. Понякога се използва за медицински цели за прочистване на възпалени дихателни пътища от излишното секреторно гнойно съдържание.
Във ветеринарната практика използваме този диагностичен метод за извършване на цитологичен анализ на получения материал, както и за бактериологично изследване. По този начин диагнозата включва качествена/количествена оценка на клетките, които изграждат бронхиалната слуз (например при пациента преобладава еозинофилно или неутрофилно възпаление). Също така, полученият материал се засява върху хранителни среди, за да се определи кой патоген колонизира повърхността на бронхите и се титрира чувствителността на открития микроорганизъм към антибиотици.
Кога точно се провежда изследването?
Много често животни с анамнеза за хронични пристъпи на кашлица (появата на симптомите е отбелязана преди повече от 1 месец), периодично появяващо се шумно дишане, пристъпи на задушаване и др.
Интересното е, че нито рентгеновата снимка на гръдния кош, нито пълната кръвна картина или вземането на назален секрет могат да помогнат за разграничаването на котешка астма от бронхит. Промените в рентгеновата снимка на гръдния кош са неспецифични: като правило те са от същия тип подобрение на бронхиалния или бронхо-интерстициалния модел. Що се отнася до измиванията от повърхността на горните дихателни пътища, трябва да се помни, че микробният пейзаж на нивото на бронхиолите и лигавиците на носните проходи е много различен и когато се открие микоплазма на повърхността на конюнктивата на окото, , нямаме право да твърдим, че този патоген причинява необратими промени на ниво бронхи.
При кучета хроничната кашлица може да се диагностицира и с помощта на BAL. Така кучешката кашлица може да бъде симптом на много различни заболявания.Например, инфекциозният и идиопатичният бронхит показват едни и същи промени на рентгенография на гръдния кош, но изискват напълно различно лечение. Много ценен метод за избор на терапия при развитие на тежка пневмония, рефрактерна на антибиотично лечение при кученца и млади кучета. В крайна сметка бактериологичното изследване ви позволява точно да определите кой патоген е устойчив на стандартния антибактериален режим. Също така е възможно точно и бързо да изберете необходимия и специфичен антибиотик.
В допълнение, използвайки метода, можем да изключим синдрома на еозинофилна белодробна инфилтрация, който се развива при млади животни и изисква агресивна стероидна терапия за спиране на атаките, докато стероидите, предписани при активен бактериален процес, могат да убият пациента.
Как точно се извършва изследването?
За вземане на тампони от повърхността на бронхите използваме метода бронхоскопия. Бронхоскопът се вкарва приблизително до нивото на бронхите от 2-3-ти ред, което позволява да се изследва повърхността на бронхиалното дърво, както и да се изключат възможни чужди предмети, попаднали в дихателните пътища, например по време на активно бягане . След това с помощта на бронхоскоп инжектираме малко количество стерилен разтвор и много бързо го връщаме обратно. Полученият материал се изследва под микроскоп и се поставя върху специална среда.
Безопасност на метода
Бронхоалвеоларният лаваж се счита за безопасен, много ефективен при поставяне на диагноза и често има терапевтичен ефект. Характерно е, че кашлицата изчезва за кратко след процедурата. Изисква минимална анестезия (седация). При провеждане на специфичен препарат няма странични ефекти.
Защо да правим това изследване?
Много е важно да се разбере, че хроничната, продължителна, прогресираща кашлица често показва развитието на необратими, тежки бронхопулмонални проблеми, които дори при добре подбрана терапия може да не се повлияят добре от лечението. Котешката астма има висок риск от внезапна смърт. Така че навременната диагноза и избраната терапия могат да се отърват от проблемите на ранен етап и значително да подобрят качеството на живот на вашия домашен любимец.
Ветеринарен лекар
Филимонова Д.М.
