Кога се прави промивка при белодробно заболяване? Бронхоалвеоларен диагностичен лаваж

Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (вътрешни болести)

Калифорнийски университет, САЩ

Основни положения

Най-често колапсът на трахеята възниква при дребни породи кучета на средна възраст с наднормено телесно тегло. Понякога тази патология се среща при млади големи кучета.

Трахеалният колапс се проявява най-често в дорзовентрална посока. Предшества се от отслабване и изтъняване на хрущялните пръстени на трахеята, което води до пролапс задна стенатрахеята в нейния лумен.

Свиване шийни прешленитрахеята най-често възниква по време на вдишване, а колапсът на гръдната трахея настъпва по време на издишване.

Най-добрият начин за диагностициране е визуален преглед респираторен тракт. Бронхоскопията може да се използва за получаване на проби от въздух от дълбоки части на дихателните пътища.

Трахеалният колапс е следствие от необратима патология на хрущялните пръстени на трахеята. Лечението включва поддържане добро състояниегорните и долните дихателни пътища.

При кучета с диспнея и тежка кашлица, свързани с колапс на цервикалната трахея, е показана хирургична интервенция и подмяна на трахеалната секция с увредени хрущялни пръстени.

Въведение

Колапсът на трахеята е доста често срещан във ветеринарната практика. Причинява кашлица и запушване на дихателните пътища при дребни породи кучета. Понякога тази патология се среща при млади кучета. големи породи. Въпреки че причините за трахеалния колапс не са напълно известни, се смята, че тази патологияе следствие от вродени аномалии, по-специално генетично разстройство на хондрогенезата. Трахеалният колапс често се развива поради хронични болестидихателни пътища, дегенерация на хрущяла, травма и липса на инервация на трахеалния мускул (musculus trachealis dorsatis).Най-често трахеалният колапс се развива в дорзовентрална посока с пролапс на слабата дорзална трахеална мембрана в трахеалния лумен.

Разпознайте трахеалния колапс в клинични настройкидостатъчно просто. Идентифицирането на степента на затруднено дишане при животно, факторите, които допринасят за повишена кашлица, и ранната намеса помагат да се избере подходящото лечение за пациента, което подобрява изхода от заболяването и намалява вероятността от тежки усложнения.

Физиология и патофизиология

Стените на трахеята са подсилени с 30-45 пръстена от хиалинен хрущял. Краищата на хрущялните структури са закрепени от дорзалната страна на трахеята, за да образуват пълен пръстен (Фигура 1). Трахеалните пръстени са свързани един с друг чрез пръстеновидни връзки. Вътрешността на трахеята е облицована с псевдостратифициран, ресничест и колонен епител. В горните дихателни пътища, в епителния слой, се намират чашковидни клетки, които произвеждат слуз, покриваща епитела. Тази слуз и ресничестият апарат на епителните клетки са част от механизма, който предпазва белите дробове от увреждане.

Трахеята е уникална структура: в нейната цервикална област вътрешно наляганеатмосферно, докато в гръдната област то е отрицателно (съответстващо на налягането в плеврална кухина) (Фигура 2а). Докато вдишвате, гърдите се разширяват и диафрагмата се измества настрани коремна кухина. В резултат на това обемът на плевралната кухина се увеличава и налягането в нея намалява (Фигура 26). Вълна ниско кръвно наляганепредавани през дихателните пътища, което води до навлизане на въздух в белите дробове. Когато издишвате, налягането в плевралната кухина се увеличава и градиентът на налягането изтласква въздуха от дихателните пътища. При здрави животни трахеалните хрущялни пръстени напълно предотвратяват значителни промени в диаметъра на трахеята по време на фазите на дихателния цикъл.

При кучета с трахеален колапс, хрущялните пръстени губят своята еластичност и способността си да предотвратяват промени в диаметъра на трахеята по време на дишане поради колебания в налягането. Някои дребни породи кучета с трахеален колапс имат недостатъчен брой хондроцити и намалено съдържание на хондроитин сулфат и калций в хрущяла на дихателните пътища. Смята се, че липсата на гликопротеини и гликозаминогликани води до значително намаляване на количеството на свързаната вода в хрущялната тъкан, изсушаване и изтъняване на хрущяла. Патологични промени, открит в хрущяла на дихателните пътища на кучета с колапс на трахеята, може да бъде свързан както с нарушена хондрогенеза, така и с дегенерация на хиалиновия хрущял. Причината за недостатъчен брой хондроцити може да бъде както генетични фактори, така и хранителни отклонения.

При болните кучета настъпва трахеален колапс в различни отделитрахея в зависимост от фазата на дихателния цикъл (Фигура 2, b и c). Отслабените хрущялни пръстени в цервикалната трахея губят способността си да издържат на отрицателно налягане по време на вдишване, поради което трахеята колабира (колабира) в дорсовентралната посока. При повтарящ се или постоянен колапс, хрущялните пръстени се деформират, разтягайки дорзалната стена на трахеята. Тази стена се огъва в лумена, дразни противоположната стена, причинявайки увреждане и възпаление на трахеалния епител. Поради възпаление секрецията на слуз се увеличава и броят на клетките, произвеждащи мукоидна слуз, се увеличава. Количеството мукопурулен секрет може да бъде толкова голямо, че да се образува филм, подобен на този при дифтерия. Всичко това кара пациента да кашля, нарушава функционирането на цилиарния апарат на дихателните пътища и значително увеличава риска от инфекция.

Снимка 1.

Ендоскопска снимка на нормална трахея. Виждат се С-образни хрущялни пръстени, чиито краища са свързани с дорзалната трахеална мембрана (на тази снимка- нагоре). Кръвоносните съдове се виждат през респираторния епител.

При много болни кучета колапсите засягат не само цервикалната, но и гръдната трахея, главните бронхи и дори малките дихателни пътища. При интензивно издишване или кашляне възниква положително налягане в плевралната кухина и се предава на дихателните пътища. Следователно се срива гръдни областиреспираторен тракт обикновено се появява по време на издишване (Фигура 2, в). Не е известно дали броят на хондроцитите в хрущялните пръстени на гръдната трахея е намален при кучета с трахеален колапс. Понякога кучетата също изпитват генерализиран колапс на целия торакален респираторен тракт.

История и симптоми на заболяването

Най-често трахеалният колапс настъпва при малки и породи джуджета: Чихуахуа. померани, той пудели, йоркширски териери, малтийски кучета и мопсове. Възрастта на кучетата, които за първи път показват признаци на заболяването, варира от 1 година до 15 години. Най-често обаче заболяването се проявява в зряла възраст. Не е установено полово предразположение към заболяването. Колапсът на трахеята също е рядък при млади кучета от големи породи (като голдън ретривър или лабрадор ретривър).

Повечето кучета със свита трахея имат пристъпи на тежка кашлица за дълго време. Като цяло собствениците на домашни любимци описват тази кашлица като „суха“, „бумтяща“ и постепенно нарастваща тежест. Често собствениците посочват, че пристъпите на кашлица на кучето им започват след ядене или пиене. В резултат на това някои кучета започват да се чувстват зле, животните могат да се задавят с храна или дори да повърнат. В някои случаи такива пристъпи на кашлица се развиват толкова остро, че собствениците се чувстват така, сякаш кучето е попаднало в трахеята. чуждо тяло. Кашлицата постепенно става пароксизмална и се придружава от вторично увреждане на дихателните пътища. Развива се недостиг на въздух, честотата на дишане се увеличава и физическата издръжливост намалява. Когато натоварването се увеличи дихателната система(например поради физическа активност, повишена температураили влажност заобикаляща среда) се наблюдават знаци дихателна недостатъчност. Често след интратрахеална интубация тежестта на клиничните симптоми се увеличава. Обострянето на симптомите може да бъде причинено и от физическа активност или рязко дръпване на яката. Собствениците на животни, страхувайки се от влошаване на състоянието на техните домашни любимци, често ги ограничават физическа дейност. В резултат на това много кучета печелят наднормено тегло, и тяхната издръжливост към физическа дейност. Според наблюденията на автора, именно при кучета с наднормено тегло натоварването на дихателната система е особено високо. При животни със затлъстяване тежестта на клиничните симптоми на трахеален колапс (особено кашлица) може да бъде много изразена. Въпреки това, според литературата, сред кучетата, изложени на хирургична интервенцияпоради трахеален колапс, само 9% са били с тежко затлъстяване (4).

При наличие на колапс на цервикалната трахея кучетата изпитват задух при вдишване. Животното издухва силно, трудно поема въздух. Аускултацията разкрива стридор и други груби хрипове в дихателните пътища. Такива аускултаторни симптоми са характерни за колапс на цервикалната трахея и съпътстваща ларингеална парализа. С развитието на подуване на ларингеалните торбички могат да се появят симптоми на обструкция на горните дихателни пътища. Проявява се под формата на преходна "разтърсваща" кашлица и високо наляганедокато вдишвате.

Фигура 2а. Участъци на трахеята и налягането, което действа върху отделни участъци на дихателните пътища: цервикалната част на трахеята е изложена на атмосферно налягане, и гърдите- плеврален.

Фигура 26. Докато вдишвате, диафрагмата се разширява и се движи назад. В резултат на това налягането в плевралната кухина става отрицателно. Вълна от отрицателно налягане се предава през дихателните пътища и причинява атмосферен въздухвлизат в белите дробове. При кучета с трахеален колапс, трахеята губи своята еластичност и способност да издържа на промени в налягането. В резултат на това по време на вдишване пада в дорзовентрална посока.

Фигура 2c. С принудително издишване или кашлица плеврално наляганестава положителен. Това осигурява отваряне на дихателните пътища в гръдния кош. Въпреки това, ако хрущялните пръстени не са достатъчно твърди, настъпва колапс.

Когато кучето развие хроничен бронхит, влошен от колапс на цервикалната или гръдната трахея, кашлицата става силна, става постоянна и се придружава от отделяне на храчки. Рядко кучета с цервикален или торакален трахеален колапс изпитват преходна хипоксемия, водеща до синкоп. Често такова припадък възниква по време на пристъпи на кашлица. Въпреки това, при някои кучета припадъкът възниква вторично след развитието белодробна хипертонияи хипоксия.

Клиничен преглед

Кучетата с трахеален колапс изглеждат здрави на външен вид в покой. Дори по време на пристъпи на кашлица състоянието им не предизвиква тревога. Искам всяко куче със знаци системни заболяваниятрябва да се изследват за наличие на патологии, които причиняват пристъпи на кашлица (сърдечна недостатъчност, пневмония, неоплазми на инспираторния тракт). Задълбочен общ клиничен преглед ще изясни причината за кашлицата и ще идентифицира съпътстващи заболявания.

Фигура 3.

Инспираторна рентгенова снимка на дихателните пътища на 10-годишен йоркширски териер. Кучето имаше пристъпи на кашлица, задух и цианоза в продължение на 2 месеца. Рентгеновата снимка, получена в страничната проекция, показва колапс на цервикалната трахея, простираща се точно до входа на трахеята в гръден кош. Гръдната аорта е леко разширена.Рентгенова снимка с любезното съдействие на д-р Ан Бабр)

Изследването на дихателната система трябва да започне с внимателна аускултация и внимателно палпиране на трахеята и ларинкса. Наличието на осезаеми ларингеални торбички показва дисфункция на този орган. Според някои изследователи такава дисфункция се развива при 20-30% от кучетата с трахеален колапс (5, 6). Турбулизирането на въздушния поток в стеснена област на трахеята води до генериране на характерни звуци, чути по време на аускултация на трахеята. При някои кучета с трахеален колапс, трахеята е изключително чувствителна, така че трябва да се внимава изключително много по време на прегледа, за да се предотврати стимулиране на атака. При палпиране на трахеята, в някои случаи на колапс, е възможно да се установи прекомерно съответствие или мекота на нейните хрущялни пръстени.

При кучета с неусложнен колапс на големите дихателни пътища дихателните шумове в белите дробове често са нормални. Въпреки това може да бъде трудно да се проведе аускултаторно изследване в такива случаи поради задух, учестено дишане и затлъстяване (в резултат на което дихателните звуци са заглушени). В допълнение, силните звуци в горните дихателни пътища заглушават слабите бронхоалвеоларни звуци. Патологичните шумове в белите дробове (хрипове и свистене) често позволяват да се диагностицира естеството на патологията. Хрипове в белите дробове обикновено показват, че въздухът преминава през пълни с течност алвеоли или запушени със слуз дихателни пътища. Лекото хриптене при вдишване може да е признак на белодробен оток; по-остри и по-шумни хрипове са характерни за кучета с пневмония и белодробна фиброза. Свирките са по-дълги звуци, които обикновено се чуват при издишване. Характерни са за животни с хроничен бронхит. Характерна особеностувреждането на малките дихателни пътища също се причинява от коремно напрежение по време на издишване.

Дребните породи кучета често имат недостатъчност на сърдечната клапа. В резултат на това сърдечните шумове могат да направят особено трудно диагностицирането на причините за кашлица чрез аускултация. Тахикардия обикновено се наблюдава при застойна сърдечна недостатъчност. При заболявания на дихателните пътища сърдечната честота обикновено остава непроменена, но изразена синусова аритмия. При стрес на дихателната система при такива животни може да се появи тахикардия, което значително усложнява диагнозата. Особено трудно е да се диагностицира заболяването при малки кучета, страдащи от застойна сърдечна недостатъчност и патологии на трахеята и бронхите. В такива случаи е показано рентгеново изследване.

Диагностика

Въпреки че диагнозата на трахеален колапс може да се направи въз основа на анамнеза и клинични симптоми, за да се определи съпътстващи заболяванияи назначения индивидуално лечениеНеобходимо е да се проведе общ клиничен преглед на болното животно. За диагностициране на съпътстващи заболявания се препоръчва да се направи пълен анализкръв, включително определяне на броя на клетките и биохимичните параметри на серума и анализ на урината.

Методи за визуализация

За изясняване на диагнозата колапс на трахеята и идентифициране на съпътстващи заболявания на белите дробове и сърцето е показано използването на радиография. Обикновено рентгенографиите се получават в стандартни проекции, но е по-добре да се получат рентгенографии във вентродорзалната проекция по време на вдишване и издишване. На рентгенови снимки, получени по време на пълно вдишване, ясно се вижда колапс в цервикалната трахея. Гръдният отдел на трахеята може да бъде разширен (Фигура 3, 4а). Колапсът на главните бронхи, гръдната трахея или комбинация обикновено се вижда на рентгенови снимки, получени по време на пълно издишване. Цервикалната част на трахеята е надута (Фигура 46).

Точността на диагнозата се увеличава, ако по време на рентгеново изследване се провокира пристъп на кашлица. За съжаление е трудно да се интерпретира правилно динамиката на дихателните пътища от статичните рентгенографии. Според някои проучвания рентгенографиите могат да открият трахеален колапс само в 60-84% от случаите (4, 5). Рентгенографската визуализация на трахеята често е трудна поради припокриващи се изображения на хранопровода или цервикалните мускули. В такива случаи по време на радиографско изследване е ефективно използването на нестандартна проекция отдолу нагоре. Тази проекция може да идентифицира свити области в цервикалната трахея, въпреки че може да е трудно правилното насочване на рентгеновия лъч. По време на масови флуороскопски прегледи в кучешки развъдници е възможно да се идентифицират случаи на преходен колапс на дихателните пътища. Същият метод може да идентифицира фазата на дихателния цикъл, по време на която се развива колапс.

Снимки 4. Рентгенови снимки на дихателните пътища на пудел на възраст 13 години, дълго времестрадащи от пристъпи на кашлица.

4а. Рентгенова снимка, направена по време на вдъхновение. Шийният и гръдният отдел на трахеята са свободни. Главните бронхи също са свободни, въпреки че диаметърът на левия бронх е малко по-малък.

46. ​​​​Експираторна рентгенова снимка. Ясно се вижда колапсът на гръдната трахея. Колапсът засяга и главните бронхи и дихателните пътища дистално от гръдната кост.

Напоследък трахеалният колапс се използва за диагностициране на трахеален колапс. ехография(7). Когато ултразвуковият източник е разположен на шията, е възможно да се изследва диаметърът на лумена на цервикалната трахея и да се документира динамиката на промените му по време на дихателния цикъл. В случаите, когато е невъзможно да се направи флуороскопия, ултразвукът се предписва като най-подходящ метод за диагностициране на трахеален колапс. За жалост, ултразвуково изследванеобикновено е ефективен само при колапс на цервикалната трахея. Освен това не позволява диагностициране на съпътстващи възпалителни процесии инфекция на долните дихателни пътища.

При дребните породи кучета, поради типа на тялото или затлъстяването, може да бъде трудно да се открият аномалии в тъканите на белите дробове и сърцето с помощта на радиография. Например при кучета с наднормено тегло телесни мазнинив гърдите и медиастиума може да създаде фалшива представа за инфилтрати и бели дробове. Натрупването на мазнини в перикарда и намалената подвижност на белите дробове, свързани със затлъстяването, могат да подведат за наличието на кардиомегалия. Следователно, промените в интерстициалната плътност и размера на сърцето трябва да се тълкуват внимателно при кучета с трахеален колапс. Ако животното има сърдечен шум Специално вниманиеТрябва да обърнете внимание на изследването на контура на сърцето - възможна е хипертрофия на лявото предсърдие поради компресията му от левия бронх. С помощта на вентролорална рентгенография можете не само да изследвате състоянието на сърцето и белите дробове на кучето, но и да оцените степента на неговото затлъстяване. Собственикът на кучето определено трябва да посочи мазнините мастен слойпокриващ гърдите. Това ще му помогне да го убеди в необходимостта от намаляване на теглото на животното.

Вземане на проби от дихателните пътища

За получаване на проби от дихателните пътища се използва или трахеален лаваж, или бронхоскопия. И двете процедури изискват анестезия. Въпреки това е много полезно да ги извършите, тъй като ви позволява да получите течни проби от долните части на дихателните пътища за цитологично или бактериологично изследване. С помощта на тези методи е възможно да се диагностицира инфекция на дихателните пътища и да се оцени приносът на възпалителните реакции към наблюдаваните клинични симптоми. Преди извършване на промивка или бронхоскопия е необходимо задълбочено изследване на горните дихателни пътища. Обструкцията на горните дихателни пътища може да увеличи симптомите, свързани с трахеален колапс. При изследване на горните дихателни пътища трябва да се обърне специално внимание на състоянието на ларингеалната функция, дължината на мекото небце и липсата на подуване на ларингеалните торбички.

За извършване на трахеален лаваж е най-удобно да се използва трансорален подход (вижте Протокол 1). При този подход рискът от увреждане на хрущялните пръстени на трахеята и лигавицата е по-малък. За да се улесни интубацията е по-добре да се използва обща анестезияили силни успокоителни. За да се сведе до минимум дразненето на лигавицата, трябва да се използват тънки стерилни интратрахеални сонди. При въвеждане на сонда в трахеята трябва да се внимава получените проби да не бъдат замърсени с бактериална микрофлора и клетки на лигавицата на горните дихателни пътища. Не е необходимо да използвате маншет на сондата за тази процедура. Получените проби от лаваж се изпращат за бактериологично култивиране за идентифициране на аеробни бактерии. Можете също така да направите култури за микоплазмена инфекция.

Тълкуването на резултатите от бактериологичните изследвания е значително улеснено след цитологично изследване на лаваж. Например при здрави кучетаФаринксът не е стерилен, поради което бактериологичното изследване на лаважни култури може да разкрие бактериален растеж (8) (Таблица 1). При откриване на сквамозни клетки в лаваж устната кухинаи бактерии Симонсиелапо време на хистологично изследване може да се очаква растеж на тези бактерии и микоплазми и в бактериологични култури. Бактериологичната култура на лаваж от кучета с трахеален колапс обикновено разкрива много бактерии различни видове(Маса 1). Въпреки това, ролята на бактериалната инфекция в развитието на клиничните симптоми на това заболяване все още не е ясна.

резултати бактериологично изследванемикрофлора на здрави кучета и кучета с трахеален колапс

Тежест на трахеалния колапс

степен I	Хрущялните пръстени на трахеята поддържат почти нормална пръстеновидна структура. Има леко отклонение на дорзалната трахеална мембрана в трахеалния лумен, намалявайки диаметъра на този лумен с не повече от 25%.
II степен	Хрущялните пръстени са сплескани. Поради отклонението на опъната дорзална трахеална мембрана, диаметърът на трахеалния лумен се намалява с приблизително 50%.
III степен	Хрущялните пръстени са много силно сплескани. Мускулите на трахеалната мембрана се допират до вътрешността на пръстените.Диаметърът на трахеалния лумен е намален със 75%.
IV клас	Мускулите на трахеалната мембрана напълно блокират лумена на трахеята. В тежки случаи луменът на трахеята се удвоява.

За да получите проби от микрофлората, населяваща долните дихателни пътища, е по-добре да използвате бронхоскопия. С помощта на бронхоскоп могат да се вземат проби без риск от замърсяване с бактерии от горните дихателни пътища. В допълнение, бронхоскопията може да потвърди диагнозата трахеален колапс в случаите, когато радиографията и флуороскопията не позволяват категорично заключение. Бронхоскопията позволява директно да се оцени местоположението и степента на отслабване на увредените хрущялни пътища на трахеята или бронхите (Таблица 2). които характеризират тежестта на трахеалния колапс, което е особено важно при подготовката за операция. Бронхоскопията също ви позволява да изследвате динамиката и естеството на увреждането, да идентифицирате области на възпаление и дразнене на лигавиците, да потвърдите или отхвърлите диагнозата колапс на гръдната трахея. Така бронхоскопията е една от най ефективни методиоценка на ролята на заболяването на дихателните пътища в развитието на белодробна недостатъчност.

Протокол за получаване на трахеален лаваж при кучета

- Дайте на кучето кислородна маска за предварителна оксигенация.

— Влез успокоителноза изследване на структурата и функцията на горните дихателни пътища. Наблюдавайте функционирането на ларинкса по време на дишане. Обикновено при кучетата аритеноидните хрущяли се преместват настрани по време на вдишване.

— Интубирайте животното с тънка, стерилна ендотрахеална тръба. По време на интубация се уверете, че сондата не докосва фаринкса, когато преминава в дихателните пътища.

— Чрез сонда до нивото на гръдната кост поставете тънък полипропиленов стерилен катетър в дихателните пътища (можете да използвате сонда за парентерално хранене). Дължината на катетъра трябва да е такава, че да може да достигне нивото на 4-то ребро.

- Инжектирайте 4-6 ml стерилен физиологичен разтвор през катетъра с помощта на спринцовка. Докато изсмуквате инжектираната течност, карайте кучето да кашля или масажирайте гърдите му - това ще увеличи обема на изсмуквания лаваж.

— Ако е необходимо, повторете инжектирането и изсмукването на физиологичен разтвор. Необходимо е да се получи 0,5-1 ml лаваж. Лаважът трябва да бъде изпратен за бактериологично (включително за определяне на наличието на микоплазми) и цитологично изследване.

— Преди да завършите процедурата, инжектирайте 1 ml 1% разтвор на лидокаин в трахеалния катетър. Това ще отслаби кашличния рефлекс.

— Ако е необходимо, поставете пациента в кислородна камера.

Когато подготвяте кучета за изследване на дихателните пътища, те трябва да бъдат преоксигенирани за 5 минути. преди началото на анестезията. За анестезия можете да използвате най-много различни начини. Целта на анестезията при в такъв случай- предотвратяване на кашличен рефлекс и увреждане на ендоскопа по време на бронхоскопия. Когато избирате метод за анестезия, трябва да се съсредоточите върху общо състояниездравето на кучето и характеристиките на използваната упойка (неговата странични ефекти). Тъй като повечето кучета с трахеален колапс са малки породи, за предпочитане е да се използват брохоскопи с диаметър не повече от 4,5-5 mm. Понякога кучето е толкова малко, че не може да се приложи анестезия с газообразни анестетици и бронхоскопът не може да бъде прокаран през интратрахеалната тръба. В този случай, когато се използва анестезия с газообразни анестетици по време на бронхоскопско изследване на трахеята и долните дихателни пътища, кучето трябва да бъде екстубирано.

За извършване на бронхоскопия кучето трябва да бъде поставено с гръб нагоре и малка възглавница под брадичката. За фиксиране на устата в отворено положение по време на процедурата се използват 2 големи отварящи устата. Първо се изследват ларинкса и горните дихателни пътища с помощта на бронхоскоп. След въвеждането му в трахеята се определят степента и динамиката на колапса му (Фигура 5). Използвайки маркировки върху останалата външна част на бронхоскопа, можете да определите дължината на срутения участък на трахеята или броя на хрущялните пръстени, чиято структура е нарушена. След въвеждане на бронхоскоп в ретростерналната част на дихателните пътища се изследват главните бронхи. Здравите бронхи са отворени и имат кръгло или елипсовидно напречно сечение

(Фигура 6). Диаметърът на дихателните пътища трябва леко да се променя по време на дишане, а количеството на секретите в тях трябва да бъде минимално. При кучета с генерализиран колапс на дихателните пътища, формата на лумена на тези дихателни пътища е променлива. В допълнение, затварянето на тези лумени е ясно видимо в тях дори при непринудено дишане (Фигура 7).

Всички кучета, подложени на бронхоскопия, трябва да имат своите бронхоалвеоларен лаваж(ТОПКА). Получава се с помощта на бронхоскоп и се изпраща за изследване за откриване на инфекция с бактерии или микоилази, както и признаци на възпаление. Въз основа на резултатите от бактериологично и хистологично изследване на получената БАЛ течност, на животното може да се предпише подходяща антибиотична терапия и/или противовъзпалително лечение (9). За получаване на БАЛ бронхоскопът се вкарва внимателно в малките бронхи и през биопсичния му канал се инжектират 10-20 ml стерилен физиологичен разтвор. Изсмукването на инжектираната течност може да се извърши ръчно, с изключително внимание, или чрез механично изсмукване с капан за проби. Обикновено е възможно да се изсмучат 40-60% от обема на инжектираната течност. Нормално БАЛ съдържа около 300 левкоцити на ml, от които 70-80% са алвеоларни макрофаги, 5-6% са лимфоцити. 5-6% - за неутрофили и 5-6% - за еозинофили. Знак възпалителна реакцияслужи като значително увеличение на броя на неутрофилите. Фактът на инфекция може да се установи въз основа на откриването на септични неутрофили и наличието на фагоцитирани бактерии в клетките.

Фигура 5. II-III степени. Използва се стерилен гумен катетър, за да се осигури доставката на кислород по време на бронхоскопия. Хрущялните пръстени са сплескани, което води до разтягане на дорзалната част на трахеята (под знака на изображението).

Снимката е предоставена с любезното съдействие на JeffD. Бей, DVM. MS, Университет на Мисури, Колумбия. САЩ

Бронхоскопията при кучета с трахеален колапс е рискована процедура. Рискът от усложнения е особено висок при затлъстелите кучета, които се различават свръхчувствителносттрахеята. За да се намали рискът от усложнения, животното трябва да бъде изведено от анестезията бавно, като се осигури среда, обогатена с кислород. IN дистален участъктрахеята, преди да извадите бронхоскопа, можете да инжектирате 1 ml 1% разтвор на лидокаин. Това ще отслаби кашличния рефлекс.

Медикаментозно лечение

Ако кучето проявява тежък задух, свързан със запушване на дихателните пътища, стрес диагностичен прегледтрябва да се намали до минимум. В такива случаи, за да премахнете животното от опасно състояниетрябва да го поставите в кислородна камера и да използвате леки успокоителни. Например, подкожното приложение на бутофанол (0,05-1 mg/kg) и ацепромазин (0,01-0,1 mg/kg) на всеки 4-6 часа може не само да успокои кучето, но и да спре пристъпа на кашлица. Трябва да се отбележи, че използването на тези лекарствав комбинация изисква известно внимание, тъй като може да причини рязък спад кръвно налягане. В началото на употребата трябва да използвате минималната доза лекарстваза определяне на чувствителността на дадено животно към тях. Ако нежелани последствияне се случи, в бъдеще, ако е необходимо, дозата може да се увеличи. Ако вашето куче има тежко възпаление на трахеята или подуване на ларинкса, трябва да му се даде еднократна доза краткодействащ кортикостероид, който има противовъзпалителен ефект.

Дългосрочната терапия за трахеален колапс при кучета трябва да е насочена към отслабване на онези фактори, които могат да провокират увеличаване на клиничните симптоми на заболяването. За съжаление, няма специфични методи за лечение на метаболитни нарушения в хрущялната тъкан на трахеалните пръстени, така че рискът от обостряне на заболяването при болно куче остава през целия му живот. Ако се открие инфекция на дихателните пътища, трябва да се предпише антибиотична терапия. Изборът на антибиотици се извършва въз основа на определяне на чувствителността на инокулираната микрофлора на пациента към тях. Ако се открие микоплазмена инфекция, трябва да се използват антибиотици, които са ефективни срещу микроорганизми, които нямат клетъчна стена. Най-ефективни в този случай са доксициклин, хлорамфеникол и енрофлоксацин. За стерилизиране на дихателните пътища обикновено е достатъчен 7-10-дневен курс на антибиотици, но при наличие на пневмония продължителността на антибиотичната терапия може да бъде от 3 до 6 седмици.

При тежък трахеит е необходимо кратко лечениекортикостероидни лекарства. Обикновено на пациента се прилага преднизон или преднизолон в дози от 0,5 mg/kg/ден в продължение на 3-7 дни. Ако кучето има трахеален колапс на фона хроничен бронхитпредписан е по-дълъг курс на кортикостероидна терапия. Лекарствата се използват в големи дози. След облекчаване на възпалението и елиминиране на инфекцията се предписват лекарства за кашлица. Неговото потискане е необходимо, за да се прекъсне цикълът на повтарящи се увреждания на дихателните пътища. Потискането на кашлицата при кучета с трахеален колапс обикновено изисква използването на наркотични вещества. Кашлицата може да бъде ефективно потисната с използване на хидроколон (0,22 mg/kg 2-3 пъти на ден) или буторфанол (0,55-1,1 mg/kg, ако е необходимо). per os(10). В началото на курса дозировката на тези лекарства се избира индивидуално за всяко куче по такъв начин, че да се постигне максимално потискане на кашлицата.Норецепторите не са бронходилататори, но причиняват разширяване на малките дихателни пътища и улесняват обмена на въздух в тях по време на издишване. В резултат на това вероятността от торакален колапс на трахеята се намалява. Специални фармакокинетични изследвания различни формитеофилин показа, че два теофилинови препарата с продължително действие, произведени от различни компании, осигуряват поддържането на достатъчно висока концентрация на лекарството в кръвта на кучета за дълго време. Обикновените форми на теофилин също могат да бъдат ефективни, но тяхната ефективност е много по-ниска от тази на споменатите дългодействащи препарати. При колапс на трахеята при кучета се използват и агонисти на бета-адренергичните рецептори: тербуталин (1,25-5 mg/kg<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.

Всички кучета с трахеален колапс се нуждаят от хранителна терапия. Намаляването на телесното тегло, например, значително намалява натоварването на дихателната система. За постигането на тази цел животните обикновено се преминават към готови нискокалорични диети, които осигуряват приблизително 60% от енергийните нужди на здравите кучета. Идеалната скорост на загуба на тегло (2-3% от телесното тегло на седмица) позволява на собственика бързо да нормализира теглото на кучето. Полезно е и постепенното увеличаване на физическата активност на животното - така по-лесно и по-бързо се постига нормално телесно тегло. Трябва да се отбележи, че е по-добре да намалите физическата активност до минимум при горещо и влажно време и да замените яката с колан. Това ще избегне внезапно обостряне на заболяването.

хирургия

При колапс на цервикалната трахея е ефективно протезирането на засегнатите хрущялни пръстени. Хирургическата интервенция е показана в случаите, когато терапевтичното лечение е неефективно или когато животните имат отслабени условни рефлекси и припадък поради проблеми с дишането. Хирургическата интервенция значително отслабва клиничните симптоми: кашлицата изчезва, дишането става по-свободно. Едно проучване установи, че собствениците на кучета като цяло са доволни от резултата от операцията, дори ако следоперативната ларингеална парализа изисква трахеостомия.

При кучета с обструкция на горните дихателни пътища е необходимо хирургично отстраняване на причината за обструкцията. Например, доказано е, че скъсяването на мекото небце и освобождаването на аритеноидния хрущял на ларинкса облекчава клиничните симптоми на трахеален колапс.

Трахеалният колапс е често срещан при дребни породи кучета и изисква продължително лечение. На болните животни се препоръчва да намалят телесното тегло и да използват лекарства против кашлица. Във всеки конкретен случай е важно също така да се идентифицират и елиминират съпътстващи заболявания на горните и долните дихателни пътища, усложняващи хода на трахеалния колапс.

Бронхоалвеоларният лаваж е медицинска процедура, която се използва за диагностични и терапевтични цели при пациенти с патология на бронхопулмоналната система. Техниката за извършване на тази манипулация се състои в измиване на бронхиалното дърво със специален разтвор и след това отстраняването му. Ако процедурата се извършва за диагностични цели, тогава се извършва лабораторно изследване на отстранената вода за измиване.

Показания

Бронхоалвеоларният лаваж се предписва като допълнително изследване за изясняване на естеството и причината за патологията на дихателната система.

Проучването е показано за диагностика:

• дисеминирани процеси в белите дробове (саркоидоза, туберкулоза, азбестоза, фиброзиращ алвеолит);
• злокачествени неоплазми (включително метастатични лезии);
• фокални патологични процеси с неизвестна етиология (продължителна и повтаряща се пневмония, която не може да се лекува с лекарства);
• хронични възпалителни процеси в бронхите (хроничен бронхит, бронхиална астма).

Процедурата е противопоказана при пациенти със съпътстващи заболявания в стадия на декомпенсация.

Диагностична стойност

Промивки, получени от повърхността на бронхите и алвеолите, се използват за микробиологични, биохимични, имунологични и цитологични изследвания. В някои случаи цитологичното изследване на водата за изплакване може дори да замени биопсия. Най-информативните са цялостните лабораторни изследвания.

В някои случаи е невъзможно да се установи правилна диагноза без изследване на бронхоалвеоларен лаваж. Тя ви позволява надеждно да потвърдите диагнозата на медиастиналната форма на саркоидоза. Рентгенологични промени при тази патология няма поради специфичното разположение на засегнатите лимфни възли.

Подготовка

Подготвителни дейности:

1. Пациентът трябва да премине всички предписани прегледи, така че лекуващият лекар да има пълна картина на здравословното състояние на пациента и да може да идентифицира съпътстващи заболявания.
2. Лека вечеря трябва да се вземе 10-12 часа преди промивка (за да се предотврати аспирация на стомашно съдържимо).
3. Пушенето е строго забранено в деня на изследването (това може да доведе до изкривени резултати).
4. Успокоителните се приемат 2-3 часа преди изследването.
5. Непосредствено преди началото на процедурата трябва да изпразните пикочния мехур и червата.

Пациентите, страдащи от бронхиална астма, трябва да имат бронходилататор с инхалатор, тъй като тази процедура може да предизвика пристъп на бронхоспазъм.

На индивидуална основа лекарят взема решение за временно спиране на лекарствата, които пациентът използва постоянно.

Техника

По време на бронхоскопия се извършва бронхоалвеоларен лаваж. Изследването може да се извърши с помощта на твърд бронхоскоп (под обща анестезия) и с помощта на гъвкав фиброоптичен бронхоскоп (под локална анестезия).

Вторият метод е по-предпочитан, тъй като не изисква обща анестезия и се понася по-добре от пациентите.

Техниката се състои от следните стъпки:

1. Осигурява се адекватно обезболяване. Ако изследването е планирано да се извърши с помощта на твърд бронхоскоп, тогава анестезиологът ще приложи обща анестезия. Ако се използва еластичен фиброоптичен бронхоскоп, локалните анестетици се впръскват върху лигавиците на устата и фаринкса. Локалната анестезия ви позволява да избегнете болезнен дискомфорт по време на изследването, а също така помага за потискане на рефлексите на повръщане и кашлица, което може да усложни процедурата.
2. Изследването се провежда в седнало или легнало положение на кушетка. След като пациентът заеме необходимата позиция, специалистът бавно вкарва бронхоскопа в дихателните пътища през носната или устната кухина. При правилна анестезия пациентът не изпитва дискомфорт и болка.
3. С помощта на видео оборудване се изследват лигавиците на дихателните пътища и се установяват евентуални отклонения от нормата.
4. Чрез специален катетър в избрания бронх се инжектира изотоничен разтвор, загрят до температурата на човешкото тяло (37-39 ° C). След това инжектираната течност се аспирира с помощта на вакуумен електрически екстрактор. Общият обем на използвания разтвор е 150-300 милилитра (в зависимост от това колко материал е необходим за лабораторни изследвания). Физиологичният разтвор се инжектира на малки порции (10-30 милилитра), докато предварително инжектираната течност се аспирира напълно.
5. Отстранената промивна вода се поставя в стерилен контейнер и се изпраща в лабораторията. Получените тампони трябва да се съхраняват при температура под 5 °C за не повече от 2 часа от момента на вземане. Стъклените съдове не трябва да се използват за съхранение и транспортиране на материал, тъй като някои клетъчни елементи се разрушават при такива условия.
6. Лабораторията изследва клетъчния състав на материала, получен от лигавиците на бронхите и алвеоларните пространства. Изчислява се общият брой клетки, процентът на различните клетъчни елементи и се идентифицират атипичните клетки.
7. При провеждане на микробиологично изследване се идентифицират различни бактерии (mycobacterium tuberculosis, пневмококи, Pseudomonas aeruginosa и други).
8. Биохимичното изследване на промивните води определя качественото и количественото съдържание на различни химикали, както и наличието и функционалната активност на ензими и биологично активни вещества.

Декодиране на резултатите

При пациенти с остро гнойно възпаление на бронхите или белодробния паренхим цитологичното изследване ще разкрие значително увеличение на броя на неутрофилите.

Туберкулозната етиология на процеса ще бъде показана чрез умерено увеличение на броя на лимфоцитите с едновременно намаляване на броя на алвеоларните макрофаги.

При бронхиална астма ще се открият промени, характерни за алергичния процес (увеличаване на броя на еозинофилите с 10-15 пъти).

Откриването на атипични клетъчни елементи в тестовия материал показва наличието на злокачествено новообразувание или метастатично увреждане на белите дробове.

При хемосидероза ще бъдат открити специфични хемосидерофаги.

При азбестоза ще се виждат микроскопични натрупвания на частици азбестов прах, наречени азбестови тела.

По време на бактериологичното изследване полученият материал се поставя върху специални хранителни среди. При наличие на патогени в храчките ще се получи растеж на микробни колонии. В допълнение към това се определя чувствителността на култивираната бактериална флора към антибиотици, което помага на лекаря да избере най-подходящия режим на лечение за всеки отделен пациент.

Повишената активност на ензима еластаза, открита по време на биохимичния анализ на водата за измиване, показва развитието на емфизем или пневмосклероза. Тези данни са от особено значение в началните етапи от развитието на патологичния процес, тъй като други методи все още не могат да открият промени. Измерванията на протеазната активност варират при много заболявания и са ценни само когато се оценяват заедно с други данни.

Бронхоалвеоларният лаваж е ценен метод за диагностика на патологията на бронхопулмоналната система. Манипулацията се понася добре от всички пациенти и е с нисък риск от усложнения. Предимството на метода е, че ви позволява да идентифицирате много патологии в най-ранните етапи на развитие.

Диагностични възможности на бронхоалвеоларен лаваж

М.В. Самсонова

Въвеждането в клиничната практика на фиброоптична бронхоскопия и техниката на бронхоалвеоларен лаваж (BAL), която позволява получаване на бронхиални промивки (BS) и бронхоалвеоларни промивки (BAS), значително разшири диагностичните възможности в пулмологията. Благодарение на техниката BAL стана възможно използването на цял набор от цитологични, бактериологични, имунологични, биохимични и биофизични методи. Тези изследвания допринасят за правилната диагноза на рак и дисеминирани процеси в белите дробове, а също така позволяват да се оцени активността на възпалителния процес в бронхоалвеоларното пространство.

БАЛ техника

БАЛ се извършва по време на фибробронхоскопия под местна или обща анестезия. Бронхоскопът се вкарва в лобарния бронх (обикновено средния лоб на десния бял дроб) и бронхиалното дърво се промива с голямо количество физиологичен разтвор, загрят до 37 ° C. След промиване разтворът се аспирира напълно от бронхиалното дърво.

Бронхоскопът се вкарва в устието на сегментния бронх, като го запушва. През биопсичния канал на бронхоскопа се прекарва полиетиленов катетър и в лумена на сегментния бронх се инжектират 50 ml физиологичен разтвор, който след това се аспирира напълно. Получената част от течността е бронхиална промивка. След това катетърът се придвижва 6-7 cm дълбоко в сегмента.

Мария Викторовна Самсонова -

док. пчелен мед. науки, зав лаборатория. Патологично-анатомичен изследователски институт по пулмология на Росздрав.

бронх и се инжектират на части 4 порции по 50 мл физиологичен разтвор, които всеки път се аспирират напълно. Тези смесени части представляват бронхоалвеоларния лаваж.

Методи за изследване на BS и ALS

Основните методи за изследване на BS и ALS включват биохимични и имунологични изследвания на супернатанта, както и изследване на клетъчен седимент. В същото време се изчисляват жизнеспособността на BS и ALS клетките, цитограмата, извършват се цитохимични изследвания на клетките, както и цитобактериоскопска оценка. Наскоро е разработен метод за изчисляване на макрофагалната формула на ALS за различни заболявания на бронхопулмоналната система. Изследването на BAL също ви позволява да оцените състоянието на сърфактантната система на белите дробове чрез измерване на повърхностното напрежение и изследване на фосфолипидния състав на повърхностноактивното вещество.

Бронхиална порция от BAL течност се използва за провеждане на качествени и количествени микробиологични изследвания. В допълнение, промените в клетъчния състав на BS могат да определят тежестта на възпалителната реакция в бронхиалното дърво.

бронхиален епител 5-20%

включително

колонен епител 4-15% плосък епител 1-5%

алвеоларни макрофаги 64-88% неутрофили 5-11%

лимфоцити 2-4%

мастоцити 0-0,5%

еозинофили 0-0,5%

Нормална цитограма на алвеоларната част на BAL (фиг. 1) е показана в табл. 1.

Диагностична стойност на изследването на BS и ALS

Изследването на BS и ALS има най-голямо диагностично значение за оценка на степента на възпаление в трахеобронхиалното дърво, при белодробни тумори и алвеоларна протеиноза.

Цитологичното изследване на ALS има висока диагностична стойност само за някои белодробни заболявания. Такива нозологии включват хистиоцитоза X, при която се появяват клетки на Langer-Hans (в тяхната цитоплазма, при електронна микроскопия се определят характерни X-телца; според имунофенотипа това са CD1 + клетки). С помощта на BAS е възможно да се потвърди наличието на белодробен кръвоизлив. Изследването на ALS е показано и при проверка на алвеоларна протеиноза, която се характеризира с наличието на извънклетъчно вещество (фиг. 2), добре определено с помощта на светлина (PIR реакция) и електронна микроскопия. При това заболяване БАЛ служи не само като диагностична, но и като терапевтична процедура.

Ориз. 1. Нормален клетъчен състав на ALS. Оцветяване според Романовски. x400.

В случай на пневмокониоза, чрез изследване на BAS е възможно само да се потвърди експозицията на праховия агент. Специфичната диагноза на берилиевата болест може да се извърши чрез изследване на функционалната пролиферативна активност на ALS клетките в отговор на действието на берилиеви соли. При азбестоза в БАН могат да се открият азбестови телца (фиг. 3) под формата на характерни влакна - както извънклетъчно, така и вътреклетъчно. Тези тела са азбестови влакна с хемосидерин, феритин и гликопротеин, агрегирани върху тях, така че те се оцветяват добре при извършване на PAS реакцията и оцветяването по Perls. Изключително рядко се откриват азбестови тела при лица, които са имали непрофесионален контакт с азбест, като концентрацията на такива частици в БАН не надвишава 0,5 в 1 ml. Псевдоазбестови тела могат да бъдат открити и при АЛС – при пневмокониози, свързани с излагане на прах от въглища, алуминий, стъклени влакна и др.

При пациенти с имунодефицитни състояния (по-специално HIV инфекция), BAL е методът на избор за откриване на патогени на инфекциозни белодробни лезии. Чувствителността на BAL течността при диагностициране на пневмоцистна инфекция (фиг. 4) според някои данни надхвърля 95%.

При други заболявания изследването на БАН не е високоспецифично, но може да даде допълнителна информация, която се оценява в съчетание с клинични, радиологични, функционални и лабораторни данни.

При дифузен алвеоларен кръвоизлив (DAH), който се среща при различни заболявания, в ALS могат да се открият свободни и фагоцитирани еритроцити и сидерофаги (фиг. 5). BAS е ефективен метод за откриване на BAV дори при липса на хемоптиза, когато диагностиката на това състояние е изключително трудна. BAV трябва да се разграничава от синдрома на остър респираторен дистрес (ARDS),

в които се появяват и сидерофаги в БАН.

Като част от диференциалната диагноза на идиопатичния фиброзиращ алвеолит (IFA), цитологичното изследване на ALS позволява да се изключат други интерстициални белодробни заболявания. По този начин умереното увеличение на дела на неутрофилите и еозинофилите при ALS не противоречи на диагнозата ELISA. Значително увеличение на процента на лимфоцитите и еозинофилите не е типично за ELISA и в тези случаи трябва да се мисли за друг алвеолит (екзогенен алергичен, лекарствен или професионален).

Цитологичното изследване на ALS служи като чувствителен метод при диагностицирането на екзогенен алергичен алвеолит (EAA). Високият процент лимфоцити, наличието на плазма и мастоцити, както и "прахови" макрофаги, в комбинация с анамнестични и лабораторни данни, прави възможно диагностицирането на EAA. Възможна поява на еози-

Таблица 1. Нормална ALS цитограма

Клетъчен състав на ALS Непушачи Пушачи

Цитоза, брой клетки х106/ml 0,1-0,3 >0,3

Алвеоларни макрофаги, % 82-98 94

Лимфоцити, % 7-12 5

Неутрофили,% 1-2 0,8

Еозинофили, %<1 0,6

Мастни клетки, %<1 <1

Ориз. 2. Извънклетъчно вещество при АЛС с алвеоларна протеиноза. Оцветяване според Романовски. x400.

nofils или гигантски многоядрени клетки (фиг. 6). Сред лимфоцитите преобладават клетки с имунофенотип C03+/C08+/C057+/C016-. Трябва да се помни, че няколко месеца след началото на заболяването, заедно с Т-супресорите, броят на Т-хелперите започва да се увеличава. Допълнителните методи на изследване позволяват да се изключат други заболявания, при които има увеличение на дела на лимфоцитите в ALS - дифузни заболявания на съединителната тъкан, индуциран от лекарства алвеолит (LA), облитериращ бронхиолит с организираща пневмония (OBOP), силикоза.

При саркоидозата също има увеличение на дела на лимфоцитите в BAS, а саркоидозата се характеризира с ко-

Ориз. 4. Pneumocystis jiroveci при ALS. Оцветяване според Романовски. x400.

Ориз. 5. Сидерофаги при ALS. Оцветяване с перли. х100.

www.atmosphere-ph.ru

Ориз. 6. EAA: повишен дял на еозинофили, неутрофили, лимфоцити при ALS, многоядрени гигантски клетки. Оцветяване според Романовски. х200.

Ориз. 7. „Amiodarone lung” (LA): макрофаги с пенеста цитоплазма при ALS. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.

Ориз. 8. Лимфоцитен тип цитограма на ALS. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.

съотношението на Т-хелперите и Т-супресорите (CO4+/CD8+) е над 3,5 (чувствителността на този знак е 55-95%, специфичността е до 88%). Многоядрени гигантски клетки (вид клетки на чуждо тяло) също могат да бъдат открити в ALS на пациенти със саркоидоза.

Ориз. 9. Неутрофилен тип ALS цитограма. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.

С лекарствени алвеоли-

По този начин морфологичните промени в белите дробове могат да бъдат различни, често се наблюдава алвеоларен хеморагичен синдром или ABOP. В цитограмата на ALS може да се отбележи увеличение на дела на еозинофилите и неутрофилите, но най-често при LA опи-

Таблица 2. Примери за използване на цитологичен анализ на ALS за диференциална диагноза (според OgeP M. et al., 2000)

Цитограмни показатели

ALS и тяхната оценка

Клинични примери за ALS цитограма

Цитоза, x104/ml 29 110 100 20 64

Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Лимфоцити, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Неутрофили, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Еозинофили, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Мастни клетки, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Плазмоцити, % 0 0,2 0 0 0

Съотношение CO4+/CO8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Бактериална култура - - - - -

Най-вероятната диагноза е саркоидоза EAA LA ELISA OEP

Вероятност за правилна диагноза*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не се изчислява

*Изчислено с помощта на математически модел. Обозначения: AEP - остра еозинофилна пневмония.

показват увеличение на процента на лимфоцитите, сред които като правило преобладават CD8+ клетките. Много високо съдържание на неутрофили в BAS възниква при приемане на антидепресанта номифензин (делът на неутрофилите може да достигне 80%, последвано от последващо намаляване и едновременно увеличаване на броя на лимфоцитите). При амиодарон LA ("амиодарон белия дроб") настъпват специфични промени в БАС под формата на поява на голям брой "пенести" макрофаги (фиг. 7). Това е много чувствителен, но слабо специфичен признак: същите макрофаги могат да бъдат открити при други заболявания (EAA, OBOP), както и при пациенти, приемащи амиодарон при липса на алвеолит (амиодаронът повишава съдържанието на фосфолипиди, особено във фагоцитите ).

В други случаи, когато БАЛ не разкрива високоспецифични признаци на някакво заболяване, този метод позволява да се ограничи диференциално-диагностичното търсене (Таблици 2 и 3) до определена група нозологични единици с един или друг тип алвеолит:

Лимфоцитен (увеличен дял на лимфоцити, фиг. 8): саркоидоза, свръхчувствителен пневмонит, пострадиационна пневмония, ELISA, хроничен инфекциозен процес в белите дробове, СПИН, силикоза, синдром на Sjogren, болест на Crohn, карциноматоза, медикаментозна пневмопатия;

Неутрофили (увеличен дял на неутрофилите, фиг. 9): склеродермия, дерматомиозит, остър инфекциозен процес в белите дробове, саркоидоза в злокачествено протичане, азбестоза, медикаментозен алвеолит;

Еозинофилен (увеличен дял на еозинофили, фиг. 10): ангиит на Cher-ja-Strauss, еозинофилна пневмония, алвеолит, индуциран от лекарства;

Смесен (фиг. 11): туберкулоза. хистиоцитоза.

При диагностициране на рак на белия дроб предимство има методът БАЛ

Таблица 3. Цитологичните показатели на ALS са нормални и техните промени при различни патологии (според OgeP M. et al., 2000)

Алвеоларни макрофаги Лимфоцити Неутрофили Еозинофили Плазмоцити Мастоцити Съотношение CD4+/CD8+

Нормални стойности

Непушачи 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Пушачи 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Неинфекциозни заболявания

Саркоидоза T = =/T - =/T T/=/4

EAA „Пенесто“ MF TT T =/T +/- TT 4/=

Медицински “Пенлив” MF TT T T +/- TT 4/=

алвеолит

ELISA T T/TT T - T =

OBOP “Пенесто” MF T T T -/+ =/T 4

Еозинофилен T = TT +/- =/T 4

пневмония

Алвеоларен „Пенест“ MF T = = - N.d. Т/=

протеиноза

Заболявания на ставите - Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4

плат за тяло

Пневмокониоза VKV (частици) T T =/T - =/T T/=/4

Дифузен алвео- Цвят =/T T =/T - N.d. =

лари кървене на Fe: +++

ARDS оцветяване за Fe: + T TT T - =/T 4/=

Злокачествени тумори

Аденокарцином = = = - = =

Раков лимфангит T T/= T/= -/+ T/= 4/=

Хемобластоза T T T -/+ T 4/=

И инфекции

Бактериален BCV (бактерии) = TT T - N.d. =

Вирусен VKV T T T - N.d. Т/=

Туберкулоза BCV (микобактерии) T = T - T =

HIV VKV T T T/= - N.d. 4

Обозначения: MF - макрофаги, VKV - вътреклетъчни включвания; показател: Т - увеличен; ТТ - значително повишена; 4 - намалена; =/T - не се променя, по-рядко се повишава; T/=/4 - може да се увеличава, намалява или да не се променя; Т/ТТ - повишено, по-рядко значително повишено; T/= - повишена, по-рядко непроменена; 4/= - намалено, по-рядко непроменено; = - не се променя; - Не; -/+ - рядко; +/- възникват; N.d. - няма данни.

* Данните са представени в абсолютни числа x104ml-1.

преди изследване на храчки за откриване на туморни клетки, тъй като материалът може да бъде

получени от лоба или сегмента, където е локализиран туморът. BAL го прави по-вероятно

диагностициране на периферни тумори, включително бронхиолоалвеоларен рак (фиг. 12).

Ориз. 10. Еозинофилен тип ALS цитограма, кристали на Char-co-Leiden. Оцветяване според Романовски. х200.

Ориз. 11. Смесен тип ALS цитограма: повишен дял на лимфоцити, неутрофили, еозинофили. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.

Ориз. 13. ALS при хроничен бронхит: наличие на цилиндрични ресничести клетки, неутрофили, натрупване на кокова флора. Оцветяване според Романовски. x1000, потапяне в масло.

Ориз. 14. Mycobacterium tuberculosis при ALS. Оцветяване по Ziehl-Neelsen. x1000, потапяне в масло.

Ориз. 15. Псевдомицел на гъбичките Candida albicans при ALS. Оцветяване според Романовски. х200.

Цитобактериоскопският метод дава възможност за идентифициране и полуколичествена оценка на съдържанието на бактерии (фиг. 13), микобактерии (фиг. 14) и гъби (фиг. 15) в БАС. Тези резултати (бактериите могат да бъдат разграничени по Грам) служат като основа за предписване на подходяща антибактериална терапия до получаване на резултатите от бактериологичното изследване. Казуистично

Ориз. 16. Значително увеличение на броя на неутрофилите при ALS, множество протозои като амеби. Оцветяване според Романовски. х200.

Изследването на BAS позволява да се оцени степента на активност на възпалителния процес при инфекциозни заболявания и ефективността на терапията. Ниската степен на възпалителна активност се характеризира с увеличаване на дела на неутрофилите в BAS в рамките на 10%,

средна - до 11-30%, висока - повече от 30%.

Използването на хистохимични методи за изследване на BAL клетки е възможно, ако тяхната жизнеспособност е висока (повече от 80%).

Заключение

Когато оценявате промените, идентифицирани в BS и BAS, трябва да се придържате към определени правила и да запомните следното:

Идентифицираните промени са характерни само за изследвания сегмент, така че трябва да се третират с повишено внимание, ако процесът няма дифузен характер;

Идентифицираните промени са характерни за даден момент;

Тъй като белите дробове са изложени едновременно на много фактори (тютюнопушене, замърсители и др.), Винаги е необходимо да се изключи възможността за влиянието на тези фактори върху развитието на белодробна патология.

Черняев A.L., Самсонова M.V. Патологична анатомия на белите дробове: Атлас / Изд. Чучалина А.Г. М., 2004.

Шапиро Н.А. Цитологична диагностика на белодробни заболявания: Цветен атлас. Т. 2. М., 2005.

Baughman R.P Бронхоалвеоларен лаваж. Св. Луис, 1992 г.

Costabel U. Атлас на бронхоалвеоларен лаваж. Л., 1998.

Drent M. и др. //Евро. респ. Монография. V 5. Пон. 14. Хъдърсфийлд, 2000 г. С. 63.

Книги от издателство “АТМОСФА”

Амелина Е.Л. и др. Мукоактивна терапия /

Изд. А.Г. Чучалина, А.С. Белевски

Монографията обобщава съвременните представи за структурата и функционирането на мукоцилиарния клирънс, неговите нарушения при различни респираторни заболявания, методи на изследване; Разгледани са основните медикаментозни и немедикаментозни методи за корекция на мукоцилиарния клирънс при бронхопулмонална патология. 128 с., ил.

За общопрактикуващи лекари, терапевти, пулмолози, студенти по медицина.

Идеята за промиване на бронхите за изпразване на съдържанието принадлежи на Klin и Winternitz (1915), които извършват BAL за експериментална пневмония. В клиниката бронхоалвеоларният лаваж е извършен за първи път от Йейл през 1922 г. като терапевтична процедура, а именно за лечение на отравяне с фосген с цел отстраняване на обилни секрети. Vincente Garcia през 1929 г. използва от 500 ml до 2 литра течност за бронхиектазии, белодробна гангрена и чужди тела в дихателните пътища. Galmay през 1958 г. използва масивен лаваж за следоперативна ателектаза, аспирация на стомашно съдържимо и наличие на кръв в дихателните пътища. Broom през 1960 г. извършва бронхиален лаваж през ендотрахеална тръба. След това започнаха да използват тръби с двоен лумен.

През 1961 г. Q.N. Myrvik и др. В експеримента е използван лаваж на дихателните пътища за получаване на алвеоларни макрофаги, което може да се счита за раждането на важен диагностичен метод - бронхоалвеоларен лаваж. За първи път изследването на лаважна течност, получена чрез твърд бронхоскоп, е предприето от R.I. Keimowitz (1964) за определяне на имуноглобулини. Т.Н. Финли и др. (1967) използва балонен катетър Metra за получаване на секрети и изследването им при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест. През 1974 г. H.J. Рейнолдс и Х.Х. Newball за първи път получи течност за изследване по време на фиброоптична бронхоскопия, извършена под локална анестезия.

Бронхоалвеоларният лаваж е допълнителен тест за определяне естеството на белодробното заболяване. Бронхоалвеоларният лаваж е процедура, при която бронхоалвеоларната област на дихателните пътища се промива с изотоничен разтвор на натриев хлорид. Това е метод за получаване на клетки и течност от дълбоки части на белодробната тъкан. Бронхоалвеоларният лаваж е необходим както за основни изследвания, така и за клинични цели.

През последните години честотата на патологичните процеси, чийто основен симптом е нарастващият задух, се е увеличила значително.

Диагностичният бронхоалвеоларен лаваж е показан при пациенти, чиято рентгенография на гръдния кош показва неясни промени в белите дробове, както и дифузни промени. Дифузните интерстициални белодробни заболявания представляват най-голямото предизвикателство за клиницистите, тъй като тяхната етиология често е неизвестна.

Показания за бронхоалвеоларен лаваж са както интерстициална инфилтрация (саркоидоза, алергичен алвеолит, идиопатична фиброза, хистиоцитоза X, пневмокониоза, колагеноза, карциноматозен лимфангит), така и алвеоларна инфилтрация (пневмония, алвеоларен кръвоизлив, алвеоларен протеиноза, еозинофилен пулмонит, облитер бронхиолит).

Неясните промени могат да бъдат с инфекциозна, неинфекциозна или злокачествена етиология. Дори в случаите, когато промивката не е диагностична, резултатите от нея могат да подскажат диагноза и тогава вниманието на лекаря ще бъде насочено към необходимите допълнителни изследвания. Например, дори при нормална промивна течност има голяма вероятност за откриване на различни аномалии. В бъдеще бронхоалвеоларният лаваж е потенциално използван за установяване на степента на активност на заболяването, за определяне на прогнозата и необходимата терапия.

Всяка година бронхоалвеоларният лаваж се използва все повече при лечението на различни белодробни заболявания, като цистофиброза, алвеоларна микролитиаза, алвеоларна протеиноза, липоидна пневмония.

След изследване на всички бронхи, бронхоскопът се вкарва в сегментния или субсегментния бронх. Ако процесът е локализиран, тогава съответните сегменти се измиват; при дифузни заболявания течността се инжектира в бронхите на средния лоб или лингуларните сегменти. Общият брой клетки, получени чрез промиване на тези участъци, е по-висок, отколкото при промиване на долния лоб.

Процедурата се извършва по следния начин. Бронхоскопът се довежда до устието на субсегментния бронх. Като промивна течност се използва стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид, загрят до температура 36-37 ° C. Течността се инсталира през къс катетър, въведен през биопсичния канал на бронхоскопа и веднага се аспирира в силиконизиран контейнер. Не се препоръчва използването на обикновена стъклена чаша, тъй като алвеоларните макрофаги се придържат към стените й.

Обикновено се прилагат многократно 20-60 ml течност, общо 100-300 ml. Обемът на полученото промиване е 70-80% от обема на инжектирания физиологичен разтвор. Полученият бронхоалвеоларен лаваж незабавно се изпраща в лабораторията, където се центрофугира при 1500 rpm за 10 минути. От утайката се приготвят петна, които след изсушаване се фиксират с метилов алкохол или смес на Никифоров и след това се оцветяват по Романовски. В светлинен микроскоп, използващ маслена технология, се преброяват най-малко 500-600 клетки, диференциращи алвеоларни макрофаги, лимфоцити, неутрофили, еозинофили и други клетки.

Бронхоалвеоларният лаваж, взет от мястото на унищожаване, не е подходящ за изследване на патогенетичните механизми на заболяването, тъй като съдържа клетъчен детрит, голям брой неутрофили, вътреклетъчни ензими и други елементи на тъканно разпадане. Следователно, за да се изследва клетъчният състав на ALS, е необходимо да се вземат тампони от белодробни сегменти, съседни на разрушаването.

БАС, съдържащ повече от 5% бронхиален епител и/или 0,05 х 10 клетки на 1 ml, не се анализира, тъй като според проучвания на W. Eschenbacher и сътр. (1992), тези показатели са типични за промивки, получени от бронхите, а не от бронхоалвеоларното пространство.

Бронхоалвеоларният лаваж е прост, неинвазивен и добре поносим тест. Имаше само един репортаж в пресата за пациент, починал поради остър белодробен оток и септичен шок поради бронхоалвеоларен лаваж. Авторите предполагат, че бързото влошаване на състоянието на този пациент се дължи на масивното освобождаване на възпалителни медиатори, което води до белодробен оток и полиорганна недостатъчност.

Повечето съобщения за усложнения от бронхоалвеоларен лаваж са свързани с усложнения по време на бронхоскопия или зависят от обема и температурата на приложената течност. Усложненията, свързани с BAL, включват кашлица по време на процедурата и преходна температура няколко часа след изследването. Общият процент на усложнения на бронхоалвеоларния лаваж не надвишава 3%, нараства до 7% при извършване на трансбронхиална биопсия и достига 13% в случаите, когато се извършва отворена белодробна биопсия.

Бронхоалвеоларният диагностичен лаваж е изследователски метод, който осигурява извличане на клетъчни елементи, протеини и други вещества от повърхността на най-малките бронхи и алвеоли чрез запълване на субсегмент на белия дроб с изотоничен разтвор, последвано от аспирация. Диагностичният субсегментален бронхоалвеоларен лаваж обикновено се извършва по време на бронхофиброскопия под локална анестезия след довеждане на бронхофиброскопа до устието на субсегментния бронх. През канала на бронхофиброскопа се вливат 50-60 ml изотоничен разтвор в субсегментния бронх. Течността, идваща от бронхиалния лумен, която представлява бронхо-алвеоларен лаваж, се аспирира през канала на бронхофиброскопа в пластмасова чаша. Инстилацията и аспирацията се повтарят 2-3 пъти. В аспирираната течност, почистена от слуз чрез филтриране през марля, се изследват клетъчният и протеинов състав и функционалната активност на алвеоларните макрофаги. За изследване на клетъчния състав бронхоалвеоларният лаваж се центрофугира. Натривки се приготвят от утайката и се оцветяват с хематоксилин-еозин или Романовски. Диагностичният бронхоалвеоларен лаваж се използва по-често за определяне на активността на дисеминирани процеси в белия дроб. Признак за висока активност на идиопатичния фиброзиращ алвеолит е значително увеличение на броя на неутрофилите в бронхоалвеоларния лаваж, а при саркоидоза и екзогенен алергичен алвеолит - увеличаване на броя на лимфоцитите.

БРОНХАЛВЕОЛАРЕН МЕДИЦИНСКИ ЛАВАЖ

Метод за лечение на белодробни заболявания, базиран на ендобронхиално приложение на голямо количество изотоничен разтвор и измиване на съсиреци от слуз, протеин и друго съдържание на малките бронхи и алвеоли. Терапевтичният бронхоалвеоларен лаваж може да се извърши чрез бронхоскоп или двулуменна ендотрахеална тръба. Обикновено процедурата се извършва под анестезия. Изкуствената вентилация на белите дробове се извършва чрез инжекционен метод. Изотоничен разтвор се инстилира последователно във всеки лобарен или сегментен бронх през контролиран катетър и незабавно се аспирира заедно с отмития вискозен секрет и слузните съсиреци. Бронхоскопската техника се използва по-често при пациенти с бронхиална астма в астматичен статус. За промиване на бронхите се използват 500-1500 ml изотоничен разтвор. Обикновено е възможно да се аспирира около 1/3 - 1/2 от инжектирания обем течност. Показания за терапевтичен бронхоалвеоларен лаваж при пациенти с бронхиална астма рядко възникват, тъй като комплексът от други терапевтични мерки обикновено помага за облекчаване на астматичния статус.

Терапевтичният бронхоалвеоларен лаваж през двулуменна ендотрахеална тръба се извършва с изкуствена вентилация на един бял дроб. В лумена на ендотрахеалната тръба в главния бронх се вкарва катетър, през който се извършва инстилация и аспирация на изотоничен разтвор. 1000-1500 ml разтвор се инжектират в белия дроб наведнъж и 90-95% от обема на инжектираната течност се аспирира обратно. Процедурата се повтаря няколко пъти. Общият обем на инжектираната течност варира от 3-5 до 40 литра. Тоталният бронхоалвеоларен лаваж през ендотрахеална тръба с двоен лумен е най-ефективното лечение за идиопатична алвеоларна протеиноза.

Справочникпо пулмология / Ed. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко - Л.: Медицина