Konkrēta laikmeta ainava. Džeimsa Greiema Balarda 70. dzimšanas dienai 2030. gada 20. novembrī. No īpašā korespondenta grāmatu apskatam Liverpūlē. Šodiena Liverpūles Universitātē noslēdzās Zinātniskā konference"Sestie Ballarda lasījumi", ko organizē

GREIMA VĒSTURE

GREIMA STĀSTS Grehems domāja, ka aiziešana pensijā piekrastē būtu viens garš atvaļinājums. Viņš iztērēs savu pēdējās dienas idilliskā žēlastībā - viņš sauļosies, peldēsies, apmeklēs restorānus, celsies vēlu un pastāvīgi atpūtīsies. Un pirmie mēneši pagāja tieši tāpat.

1. Vai plaušu artērijas spiedienam ir jābūt ļoti augstam, lai rastos plaušu regurgitācijas troksnis?

Parasti plaušu spiediens ir ļoti augsts (ti, tuvu sistēmiskajam arteriālajam spiedienam). Plaušu regurgitācijas trokšņi reti rodas, ja spiediens plaušu artērijās ir zem 80 mmHg. Art., Izņemot gadījumus, kad plaušu stumbrs ir ievērojami paplašināts.

Piezīmes:

A. Graham Still troksnis ir plaušu regurgitācijas troksnis, kas rodas pulmonālās hipertensijas gadījumā neatkarīgi no tā, vai plaušu hipertensija ir primāra vai sekundāra.

b. Plaušu regurgitācijas troksnis kambaru starpsienas defekta dēļ var rasties pat ar normālu plaušu asinsvadu pretestību, ja plaušu artērijas spiediens pārsniedz 80 mmHg. Art.

2. Kā Grehema Stilla troksnis atšķiras no aortas regurgitācijas trokšņa?

Šie trokšņi var nebūt atšķirīgi. Citiem vārdiem sakot, abi trokšņi pārsvarā ir augstas frekvences, to intensitāte var mainīties no 1 līdz 6 grādiem, sākumā pieaug un samazinās, un, ja intensitāte ir zema, kļūst skaļāki izelpojot. Tajā pašā laikā, ja Grehema Stilla trokšņa skaļums ir augsts, tas parasti pastiprinās iedvesmas laikā (13. att.).

Rīsi. 13. Uzrādītas fonokardiogrammas pacientam ar persistējošu ductus arteriosus, kuram plaušu artērijas spiediens bija 145 mm Hg. Art., un aortas spiediens bija aptuveni vienāds. Skaļš diastoliskais troksnis (Grahama Stilla troksnis), kas ierakstīts fonokardiogrammās, iedvesmas laikā ievērojami palielinājās. Klusais Graham Still troksnis iedvesmas laikā var nepalielināties. HF - augstas frekvences, MF - vidējās frekvences

Piezīmes:

A. Ja Grehema Stilla trokšņa skaļums ir nenozīmīgs, tad iedvesmas laikā tas var samazināties vēl vairāk, neskatoties uz asins plūsmas palielināšanos plaušu artērijā. Fakts ir tāds, ka klusais plaušu regurgitācijas troksnis parasti vislabāk ir dzirdams otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula, un visizteiktākais ir attāluma palielināšanās starp stetoskopu un sirdi, kas rodas iedvesmas laikā šajā zonā. Turklāt smagas plaušu hipertensijas gadījumā ieelpotā asins plūsma plaušās var nepalielināties, ja vienlaikus ir trīskāršās formas regurgitācija.

b. Izometriskā roku saspiešana un tupināšana selektīvi palielinās aortas regurgitācijas trokšņa skaļumu.

3. Kā Valsalvas manevrs palīdz atšķirt plaušu regurgitācijas troksni no aortas regurgitācijas trokšņa?

Tūlīt pēc sasprindzinājuma pārtraukšanas plaušu regurgitācijas trokšņa skaļums kļūst tāds pats kā pirms Valsalvas manevra. Sākotnējais aortas regurgitācijas trokšņa skaļums tiek atjaunots tikai pēc četriem vai pieciem sirds cikliem.

Piezīmes:

A. Pacientiem ar plaušu artērijas paplašināšanos, ja nav aortas vai plaušu regurgitācijas, var būt dzirdama agrīna diastoliskā sabrukšanas skaņa. Šai čīkstošajai skaņai ir ekstrakardiāla izcelsme, un to var izraisīt saķeres starp plaušu artēriju un apkārtējiem plaušu audiem.

Sirds trokšņi ir savdabīgas skaņas, kas parasti rodas, kad patoloģiski apstākļi, bet dažreiz veseliem cilvēkiem.
Atšķirībā no sirds skaņām, kas ir regulāras, strauji dilstošas ​​skaņas vibrācijas, ko uztver kā īsu skaņu, sirds trokšņi ir neregulāras skaņas vibrācijas, kas ilgstoši nesamazinās un tiek uztvertas kā gara skaņa.

Sirds trokšņu klasifikācija

Pēc izcelsmes vietas izšķir intrakardiālu un ekstrakardiālu troksni.
Intrakardiālie trokšņi rodas, ja tiek radīti apstākļi to parādīšanai pašā sirdī:
sirds vārstuļu aparāta defekti, kas izraisa atveru sašaurināšanos starp sirds dobumiem vai asiņu aizplūšanas ceļu no sirds kambariem uz lielajiem asinsvadiem;
sirds vārstuļu aparāta defekti, kas izraisa asins plūsmas regurgitāciju no lieliski kuģi sirds kambaros vai no sirds kambariem ātrijos;
iegūti lielu asinsvadu bojājumi - aortas ateroskleroze, sifilīts mezaortīts, aortas aneirisma;
iedzimti sirds struktūras defekti, kas izjauc intrakardiālo hemodinamiku - kambaru starpsienas defekts (Toločinova-Rodžera slimība), kreisās atrioventrikulārās atveres un atklāta ovāla loga stenoze (priekškambaru starpsienas defekts) - Lutembaše slimība;
Lielo asinsvadu, aortas un plaušu artērijas iedzimti defekti: atvērts ductus arteriosus vai atvērts ductus arteriosus; izolēts
ar plaušu artērijas stenozi (vārstuļu stenoze; subvalvulāra - infundibulāra stenoze - plaušu artērijas stumbra sašaurināšanās);
izolēta aortas mutes stenoze (vārstuļu, subvalvulāra - infundibulāra stenoze un supravalvulāra - reti); Aortas koarktācija ir iedzimta sašaurināšanās ierobežotā zonā, kas atrodas nedaudz distālā no aortas kreisās subklāvijas artērijas izcelsmes;
iedzimti kombinēti sirds un lielo asinsvadu struktūras defekti, piemēram, Fallot triāde, tetraloģija vai pentāde (labā kambara izplūdes trakta sašaurināšanās, starpkambaru defekts
meitas starpsiena, aortas sākotnējās daļas stāvokļa maiņa ar tās izcelsmi virs starpsienas defekta, labā kambara hipertrofija);
sirds muskuļa bojājumi (miokardīts, miokarda infarkts, kardioskleroze, paplašināta kardiomiopātija), kas izraisa tā tonusa samazināšanos. Šajā gadījumā troksni izraisa
2 mehānismi: 1) papilāru muskuļu vājināšanās, kas tur vārstu bukletus; 2) sirds kambaru paplašināšanās (miogēna dilatācija), kā rezultātā atvere starp sirds dobumiem paplašinās un neizmainītu vārstuļu lapiņas nespēj to aizvērt;
asins reoloģisko īpašību pārkāpums - to viskozitātes samazināšanās anēmijas laikā, kad palielinās asins plūsmas ātrums un parādās turbulence, kad asinīm iet cauri caurumiem
sirdis;
palielināts asins plūsmas ātrums caur sirdi noteiktos patoloģiskos apstākļos (tirotoksikoze, infekcijas slimības, kardiopsihoneiroze).
Ekstrakardiālie trokšņi: 1) perikarda berzes troksnis; 2) pleiroperikarda troksnis; 3) sirds un plaušu troksnis. Šie trokšņi tiks apspriesti sīkāk tālāk.
Pamatojoties uz to rašanās iemeslu, tie izšķir: a) organiskos un b) neorganiskos vai funkcionālos vai nevainīgos trokšņus.
Organiskie trokšņi veidojas, jo sirdī ir iegūti vai iedzimti organiski defekti.
Līdz šim ir pierādīts, ka gan vārstuļu nepietiekamību, gan atveru stenozi izraisa sklerotisko izmaiņu attīstība. To cēloņi var būt reimatisms,
ateroskleroze, infekciozs endokardīts, sifiliss, sistēmiskā sarkanā vilkēde.
Funkcionālos intrakardiālos trokšņus izraisa sirds muskuļa tonusa pavājināšanās, asins reoloģisko īpašību pārkāpums un asins plūsmas paātrināšanās. Tādējādi šie trokšņi atspoguļo diezgan nopietnas izmaiņas sirds muskuļos vai asinsrites raksturā un tikai retos gadījumos var rasties veseliem cilvēkiem (sīkāku informāciju skatīt zemāk).
Turklāt trokšņi tiek sadalīti atkarībā no sirds darbības fāzēm: sistoliskais - rodas sistolē, noteikts starp 1. un 2. skaņu; diastoliskais - rodas in
diastole, noteikta starp II un I skaņām; sistoles-diastoliskais - aizņem gan sistoles, gan diastoles periodus.
Sistoliskā-diastoliskā trokšņa piemērs ir atvērta ductus arteriosus troksnis. Šajā gadījumā trokšņa sistoliskais komponents vienmēr ir garāks un skaļāks nekā diastoliskais; troksnim ir savdabīgs tembrs - “mašīnas” troksnis.

Sistoliskā trokšņa varianti

Pansistoliskais troksnis - aizņem visu sistolu un saplūst ar skaņām.
Agrīna sistoliskā troksne.
Vidējais sistoliskais troksnis vai mezosistoliskais.
Vēlīna sistoliskā troksne.
Holosistoliskais troksnis - aizņem visu sistolu, bet nesaplūst ar 1. un 2. skaņu.

Funkcionālie trokšņi, atšķirībā no organiskiem, nekad nav pansistoliski, bet aizņem tikai daļu no sistoles.
Diastoliskā trokšņa varianti

Protodiastoliskais. Rodas diastoles sākumā tūlīt pēc otrās skaņas. Saistīts ar aortas vārstuļu un plaušu vārstuļu nepietiekamību, jo rodas protodiastola
to slēgšana.
Mezodiastoliskais. Rodas diastoles vidū ar izteiktu mitrālā vai trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību (funkcionāls Kumbsa troksnis).
Presistoliskais. Rodas diastoles beigās pirms pirmās skaņas, biežāk ar mitrālo stenozi.
Pandiastoliskais - aizņem visu diastolu.
Sistoliskais troksnis laikā sakrīt ar apikālo impulsu un pulsu miega artērijā, un diastoliskais troksnis sakrīt ar ilgu sirdsdarbības pauzi pirms pirmās skaņas.

Trokšņa rašanās mehānismi

Ir 7 trokšņa rašanās iespējas.
1. Kuģa sašaurināšanās ierobežotā teritorijā. Rodas šķidruma turbulence un rodas troksnis (atrioventrikulāro atveru, aortas atveru, plaušu artērijas, koarktācijas sašaurināšanās)
aorta utt.). Tomēr ar strauju lūmena sašaurināšanos troksnis nav dzirdams, piemēram, “afoniskā” mitrālā stenoze.
2. Kuģa paplašināšanās ierobežotā zonā. Tiek veidotas asiņu virpuļu kustības (aortas un citu lielu asinsvadu aneirisma).
3. Šķidruma plūsma pretējā virzienā - regurgitācija, reflukss (aortas un plaušu artērijas mitrālā, trikuspidālā un pusmēness vārstuļu nepietiekamība).
4. Sakarīgo asinsvadu modelis (patentu kanāli, arteriovenozās aneirismas utt.).
Atlikušie 3 mehānismi ir saistīti ar funkcionālu troksni; to rašanās iemesls ir:
5. Pazemināts miokarda tonuss.
6. Samazināta asiņu viskozitāte.
7. Asins plūsmas ātruma palielināšana.
Ņemot vērā šos mehānismus, troksni organisko sirds defektu gadījumā iedala šādi:
1. Atgriešanās troksnis (regurgitācija) - ar vārstuļa nepietiekamību (mitrālā, aortas, trikuspidālā, plaušu).
2. Izstumšanas skaņas - ar atveru un atveru stenozi (kreisās un labās atrioventrikulāras atveres un aortas un plaušu artērijas atveres).
3. Pildīšanās trokšņi - ar kreisās un/vai labās atrioventrikulāras atveres stenozi kambaru piepildīšanās brīdī diastoles sākumā sakarā ar asinsrites paātrināšanos no ātrijiem.
augsta spiediena gradienta dēļ.
Intrakardiālo sirds trokšņu raksturojums jāatspoguļo šādiem datiem:
a) kurā sirdsdarbības fāzē rodas troksnis?
b) vieta, kur viņš vislabāk klausās,
c) trokšņa pārraides zona,
d) trokšņa intensitāte,
e) trokšņa ilgums,
e) trokšņa tembrs,
g) trokšņa intensitātes izmaiņas,
h) krūškurvja sienas trīces esamība vai neesamība, kas pavada troksni.

TROKŠŅA FĀZE

Sistoliskais troksnis visbiežāk tiek reģistrēts šādās patoloģijās.
Iegūtie sirds defekti:
1. Aortas mutes stenoze.
2. Mitrālā vārstuļa nepietiekamība.
3. Tricuspid vārstuļa nepietiekamība.

Iedzimti sirds defekti:
1. Plaušu artērijas mutes sašaurināšanās.
2. Kambaru starpsienas defekts (VSD).
3. Priekškambaru starpsienas defekts (ASD).
4. Aortas koarktācija un citas retas patoloģijas.

Aortas patoloģijas:
1. Augšupejošās aortas ateroskleroze.
2. Aortas aneirisma.
3. Sifilīts mezaortīts.

Diastoliskais troksnis tiek reģistrēts ar šādiem iegūtiem sirds defektiem.
1. Mitrālās atveres sašaurināšanās.
2. Labās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās.
3. Nepietiekamība aortas vārsts.
4. Plaušu vārstuļa nepietiekamība. Visbiežāk relatīvā plaušu vārstuļa nepietiekamība rodas post- un prekapilārās plaušu hipertensijas dēļ.

Troksnis sirds virsotnē (1. punktā) visbiežāk ir saistīts ar mitrālā vārstuļa bojājumu vai kreisās atrioventrikulārās atveres stenozi.
1. Sistoliskais troksnis - ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību vai prolapsu.
2. Diastoliskais troksnis - ar kreisās atrioventrikulārās atveres stenozi.
3. Sistoliskais un diastoliskais troksnis - ar sarežģītu (kombinētu) mitrālo slimību. Jebkura trokšņa pārsvars var netieši norādīt uz konkrēta defekta pārsvaru.

Trokšņi 2. punktā (pa labi pie krūšu kaula I starpribu telpā).
1. Sistoliskais - pie aortas mutes stenozes, aterosklerozes, aortas aneirisma, sifilīta mezaortīta.
2. Diastoliskais - ar aortas vārstuļa nepietiekamību, bet troksnis ar šo defektu labāk dzirdams 5. punktā.
3. Sistoliskā un diastoliskā kombinācija - kompleksai (kombinētai) aortas slimībai.

Trokšņi 3. punktā (kreisajā pusē pie krūšu kaula 2. starpribu telpā).
1. Sistoliskais troksnis – kad ir sašaurināta plaušu artērijas mute.
2. Diastoliskais (Grahama-Still murmurs) - ar relatīvu plaušu vārstuļu nepietiekamību.
3. Sistoliskais-diastoliskais - kad arteriālais (botalijas) kanāls nav aizvērts.

Trokšņi 4. punktā (krūšu kaula apakšējā trešdaļā xiphoid procesa pamatnē) - trīskāršā vārsta bojājums.
1. Sistoliskais - ar trikuspidālā vārstuļa nepietiekamību.
2. Diastoliskais - ar labās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanos. Tomēr šo troksni vislabāk var noteikt trešajā starpribu telpā krūšu kaula labajā malā.

Troksnis 5. punktā (krūšu kaula kreisajā malā trešajā starpribu telpā) ir raksturīgs aortas vārstuļu bojājumiem.

Funkcionālais troksnis

Šos trokšņus izraisa 3 iemeslu grupas: 1) sirds muskuļa bojājumi ar sirds dobumu paplašināšanos, papilāru muskuļu tonusa samazināšanās un šķiedru gredzenu paplašināšanās starp dobumiem.
sirdis; 2) asinsrites paātrināšana; 3) samazināta asins viskozitāte.

Funkcionālā trokšņa raksturojums:
lielākajā daļā gadījumu tie ir sistoliski;
tembrs ir mīksts, pūš;
nepastāvīgs;
ir lokalizēti un netiek veikti ārpus notikuma zonas;
tos nepavada trīce krūtīs.
Funkcionāli trokšņi, kas saistīti ar paātrinātu asins plūsmu, rodas drudža apstākļos, veģetatīvā-asinsvadu distonija, tirotoksikoze, citas etioloģijas tahikardija.
Funkcionālie trokšņi, kas saistīti ar asins viskozitātes samazināšanos, tiek novēroti anēmijas gadījumā un tiek saukti par hidrēmiskiem funkcionāliem trokšņiem.

Izšķir šādus funkcionālus trokšņus, ko izraisa sirds dobumu paplašināšanās (miogēni funkcionālie trokšņi).

1. Sistoliskais troksnis virsotnē (1. punkts) ar relatīvu mitrālā vārstuļa mazspēju (ar aortas mutes stenozi, aortas vārstuļa nepietiekamību, miokardītu, infarktu
miokards, arteriālā hipertensija un utt.).

2. Sistoliskais troksnis krūšu kaula apakšējā trešdaļā xiphoid procesa pamatnē (4. punkts), kas saistīts ar trīskāršā vārsta relatīvo nepietiekamību (miogēns).
labā kambara paplašināšanās ar miokardītu, paplašinātu kardiomiopātija, postkapilāra un/vai prekapilāra plaušu hipertensija, mitrālā stenoze, hroniska plaušu slimība
sirds utt.).
3. Protodiastoliskais Grehema-Still troksnis kreisajā 2. starpribu telpā (3. punkts) ar mitrālā stenozi sakarā ar relatīvas plaušu vārstuļa nepietiekamības attīstību.
paaugstinātas pulmonālās hipertensijas dēļ.
4. Presistoliskais krama troksnis 1. punktā ar aortas vārstuļa nepietiekamību. Trokšņa izcelsme ir saistīta ar funkcionālu mitrālā stenozi, kas rodas tādēļ, ka asins strūkla no aortas regurgitācijas laikā paceļ mitrālā vārstuļa bukletu virzienā uz asins plūsmu no ātrija.

Ekstrakardiālie trokšņi

1. Perikarda berzes troksnis.
2. Pleuroperikarda troksnis.
3. Sirds un plaušu troksnis (“sistoliskā elpošana”
tena).

4276 0

Visi funkcionālie trokšņi parasti tiek iedalīti trīs grupās:

Dinamiski, kas rodas, ievērojami palielinoties asins plūsmas ātrumam caur parastajām vārstu atverēm vai lielajiem asinsvadiem (piemēram, dinamiski trokšņi tirotoksikozes laikā, drudža apstākļi);

Anēmisks, kas saistīts ar asins viskozitātes samazināšanos un zināmu asins plūsmas paātrināšanos pacientiem ar dažādas izcelsmes anēmiju;

Relatīvās vārstu nepietiekamības vai vārstu atveru relatīvās sašaurināšanas radītie trokšņi.

Bieži dinamiski un anēmiski trokšņi tiek apvienoti ar jēdzienu “nevainīgi trokšņi”, jo tie rodas, ja nav organiskas slimības sirdis.

Relatīvās vārstuļu nepietiekamības vai vārstu atveru relatīvās stenozes funkcionālos trokšņus vairumā gadījumu izraisa AV vārstu šķiedru gredzena paplašināšanās ar izteiktu kambaru paplašināšanos, vārstuļa aparāta disfunkcija (horda un papilāru muskuļi), hemodinamiskā pārvietošanās vārstuļu bukleti, aortas vai plaušu artērijas paplašināšanās (piemēram, funkcionāls Graham-Still diastoliskais troksnis).

- AV vārstu šķiedru gredzena paplašināšanās ar smagu sirds kambaru paplašināšanos noved pie nepilnīgas anatomiski neizmainītu AV vārstuļu bukletu slēgšanas un šo vārstu relatīvas nepietiekamības attīstības ar turbulentu asins plūsmu no sirds kambariem uz ātrijiem. Mitrālā un trikuspidālā vārstuļa relatīvās nepietiekamības trokšņa raksturlielumi šajos gadījumos ir līdzīgi tiem, kuriem ir attiecīgi organiski defekti (skatīt iepriekš).

- Relatīvā mitrālā vārstuļa nepietiekamība var attīstīties ar LV dilatāciju pacientiem ar hipertensiju, aortas sirds slimībām, galvenokārt dekompensācijas stadijā (tā sauktā aortas slimības “mitralizācija”), pacientiem ar jebkuras izcelsmes sastrēguma sirds mazspēju. Relatīvā trīskāršā vārstuļa nepietiekamība, ko izraisa aizkuņģa dziedzera paplašināšanās, bieži attīstās vēlīnās stadijas mitrālā stenoze un dekompensēta cor pulmonale. Regurgitācijas funkcionālais troksnis tiek konstatēts pacientiem ar vārstuļa aparāta (horda un papilāru muskuļu) disfunkciju, piemēram, ar papilārā muskuļa infarktu, iedzimtu pagarinājumu vai gūtu AV vārstuļu horda plīsumu. Šajos gadījumos ventrikulārās sistoles laikā attīstās vienas lapiņas prolapss (izvirzīšanās, nokarāšanās) priekškambaru dobumā. Tas noved pie nepilnīgas bukletu aizvēršanas un relatīvas AV vārsta nepietiekamības attīstības. Šajā gadījumā ir dzirdams īss sistoliskais troksnis (parasti mezo- vai vēlu sistoliskais), parasti ar pirmo skaņu saglabāšanos.

- Grehems-Joprojām troksnis - funkcionāls diastoliskais troksnis relatīvas plaušu vārstuļa nepietiekamības gadījumā, kas rodas ar ilgstošu spiediena palielināšanos plaušu artērijā (piemēram, pacientiem ar mitrālā stenozi, primāru plaušu hipertensija, plaušu sirds). Otrajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula un gar krūšu kaula kreiso malu ir dzirdams kluss, dilstošs diastoliskais troksnis, kas sākas uzreiz ar otro skaņu.

- Krama troksnis - kreisās AV atveres relatīvās (funkcionālās) stenozes presistoliskais troksnis, kas dažkārt rodas pacientiem ar aortas vārstuļa organisku mazspēju, ko izraisa mitrālā vārstuļa lapiņas paaugstināšanās ar spēcīgu asins plūsmu, kas plūst no aortas uz LV diastoles laikā. . Tas izraisa asinsrites šķēršļus no LA uz LV aktīvas priekškambaru sistoles laikā. Tajā pašā laikā sirds virsotnē papildus aortas nepietiekamības vadu organiskajam diastoliskajam troksnim ir dzirdama arī trokšņa presistoliskā pastiprināšanās, funkcionālais krama troksnis.

- Kumbsa troksnis - funkcionāls mezodiatoliskais troksnis, ko izraisa kreisās AV atveres relatīvā stenoze, kas rodas pacientiem ar smagu organisku mitrālā vārstuļa mazspēju, ja ir ievērojama LV un LA dilatācija un vārsta šķiedru gredzena paplašināšanās nav. Šajos apstākļos sirds (LV un LA) pēc formas atgādina smilšu pulkstenis ar salīdzinoši šauru “tiltu” kreisās AV atveres zonā. LA iztukšošanas brīdī ātrās uzpildīšanas fāzē šis caurums ir ieslēgts īsu laiku kļūst relatīvi šaurs palielinātam asins tilpumam, un kreisās AV atveres relatīvā stenoze rodas ar turbulentu asins plūsmu no kreisā ātrija. Sirds virsotnē papildus organiskam sistoliskajam trokšņam mitrālā mazspēja, var klausīties īsu un klusu mezodiastolisko troksni, ko izraisa funkcionāla mitrālā stenoze, kā arī funkcionālus trokšņus ar anomāli izvietotiem LV akordiem (trabekulām), kuru sasprindzinājums noved pie sistoliskā trokšņa parādīšanās.

A.V. Strutinskis

Sūdzības, anamnēze, fiziskā apskate