Istnieje kilka rodzajów operacji drenażowych. Chirurg wybiera jedno z nich.
Pyloroplastyka według Heinike-Mikulicha.
Po starannej izolacji pole chirurgiczne Przy pomocy serwetek wzdłuż brzegów przedniego półkola odźwiernika, z dala od nacieku wrzodziejącego, chirurg zakłada 2 szwy podtrzymujące (jedwabny nr 2). Pielęgniarka operacyjna podaje chirurgowi pęsetę i nożyczki, którymi wycina wrzód z naciekiem. W tym czasie asystent za pomocą odsysania elektrycznego usuwa zawartość dwunastnicy i żołądka. Silnie krwawiące naczynia chwyta się zaciskami i zawiązuje nićmi katgutowymi nr 2.
Pierwsza asystentka rozciągając nacięcie za pomocą założonych szwów podtrzymujących, obraca je z podłużnego na poprzeczny. W tym czasie pielęgniarka operacyjna przygotowuje długą nić katgutową (nr 2), załadowaną do cienkiej okrągłej igły, a chirurg zakłada ciągły szew katgutowy przez wszystkie warstwy. Drugi rząd szwów to szwy surowiczo-ramienne przerywane wykonane z jedwabiu nr 3.
Pyloroplastyka według Finneya.
Aby zmobilizować dwunastnicę, według Kochera, pielęgniarka operacyjna zapewnia chirurgowi długą pęsetę i nożyczki, a asystentowi wziernik wątrobowy i serwetki do cofnięcia jelita w kierunku przyśrodkowym. Chirurg za pomocą długich nożyczek przecina otrzewną wzdłuż zewnętrznej krawędzi dwunastnicy. Za pomocą przerywanych szwów mięśniowo-mięśniowych (jedwab nr 3) chirurg łączy krzywiznę większą żołądka z wewnętrznym brzegiem dwunastnicy. Końce zawiązanych nici jedwabnych są odcinane, z wyjątkiem tych najbardziej zewnętrznych, które służą jako uchwyty. Chirurg za pomocą skalpela przecina przednią ścianę dwunastnicy, odźwiernika i żołądka, wykonując łukowate nacięcie na dużym obszarze, pozostawiając linię szwów mięśniowo-mięśniowych wewnątrz łuku. Aby założyć szew ciągły, pielęgniarka operująca wprowadza długą nić katgutową nr 2 do okrągłej igły jelitowej. Chirurg zakłada szew ciągły najpierw na tylną wargę zespolenia, a następnie przesuwa się na przednią. Tworzenie szerokiego zespolenia żołądkowo-dwunastniczego kończy się założeniem jedwabnych szwów surowiczo-mięśniowych (jedwab nr 3) na przednią wargę zespolenia.
Zespolenie żołądka i dwunastnicywedług Dzhabulei.
Podobnie jak w przypadku pyloroplastyki Finneya, chirurg mobilizuje się dwunastnica według Kochera i zakłada szereg szwów surowiczo-mięśniowych pomiędzy tym jelitem a żołądkiem (jedwab nr 3). Skrajne szwy służą jako uchwyty. Chirurg nacina skalpelem oddzielnie przednią ścianę dwunastnicy i żołądka, bez łączenia tych nacięć w jedno, jak ma to miejsce w przypadku plastyki odźwiernika Finneya. Następnie długą nicią z katgutu nr 2 zakłada się szew ciągły po obu stronach zespolenia, a następnie zakłada się przerywane szwy jedwabne (jedwab nr 3) na ścianę przednią.
Zespolenie żołądka i dwunastnicy według Zhabuli
Istotą zespolenia żołądkowo-dwunastniczego według Zhabuli jest mobilizacja dwunastnicy według Kochera, a następnie założenie zespolenia żołądkowo-dwunastniczego o średnicy większej niż 2,5 cm w sposób bok do boku, omijając miejsce wystąpienia przeszkody. Zespolenie powinno być zlokalizowane jak najbliżej zwieracza odźwiernika (powyżej brodawki dużej dwunastnicy). Zespolenie boczne żołądka z dwunastnicą, jako operacja drenażowa w połączeniu z wagotomią w przypadku zwężenia, w niektórych przypadkach ma przewagę nad plastyką odźwiernika.
Technika. Na ograniczonym obszarze dystalna część żołądka przy większej krzywiźnie zostaje uwolniona od zrostów, dzięki czemu można ją doprowadzić na przednią powierzchnię dwunastnicy. Następnie można bez napięcia połączyć przednią powierzchnię dystalnej części żołądka w miejscu większej krzywizny z wewnętrznym brzegiem dwunastnicy.
Górny szew zakłada się bezpośrednio pod odźwiernikiem, dolny w odległości 7-8 cm, przednią ścianę żołądka i dwunastnicy przecina się dwoma nacięciami, nie przekraczając odźwiernika. Aby uniknąć skręcenia dwunastnicy, linia jej umocowania szwami surowiczo-mięśniowymi do żołądka oraz linia nacięcia muszą być ściśle równoległe do pionowej osi jelita. Następnie zakłada się szwy hemostatyczne wewnętrzne tylne i przednie ciągłą nitką katgutową. Następnie zaczynają nakładać przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych.
Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha-Radetzky'ego
Istotą metody jest podłużne rozcięcie przedsionka żołądka i początkowej części dwunastnicy po obu stronach odźwiernika. Aby uzyskać wystarczające światło odźwiernika, należy wykonać rozcięcie podłużne ścian żołądka i dwunastnicy na długości 3-4 cm, a następnie zszycie powstałej rany.
Najpierw otwiera się przednią ścianę żołądka nożyczkami w połowie odległości między krzywizną większą i mniejszą. Zawartość jest usuwana przez odsysanie. Naciek wrzodziejący wycina się w obrębie zdrowej tkanki za pomocą dwóch nacięć półowalnych lub w kształcie rombu. Następnie nacięcie podłużne przedniej ściany żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne i zszywa jednorzędowym szwem ciągłym przez wszystkie warstwy bez chwytania szorstkiej tkanki, co jest całkowicie niezawodne, eliminuje odwrócenie szorstkiej tkanki, daje delikatną bliznę i gwarantuje zapobieganie bliznowatemu zwężeniu wyjścia z żołądka.
Jednakże możliwe jest również zastosowanie szwu dwurzędowego, gdy zakłada się szwy przerywane surowiczo-mięśniowe bez szorstkiego skręcania tkanki.
Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicha Radetzky’ego z zaszyciem krwawiącego naczynia w owrzodzeniu
Operacja obfitego krwawienia z wrzodu dwunastnicy zlokalizowanego wzdłuż Tylna ściana rozpocząć od zszycia krwawiącego naczynia. Wagotomia jest wykonywana jako drugi etap interwencji.
Technika. Po rewizji narządów jamy brzusznej i ustaleniu źródła krwawienia zakłada się szwy podtrzymujące na dwunastnicę wzdłuż krawędzi przedniego półkola odźwiernika, a następnie wykonuje się szerokie odźwiernikowo-duodenotomiczne nacięcie. Uformowany otwór jest szeroko rozciągnięty w kierunku poprzecznym, aby zapewnić dobry dostęp do krwawiącego wrzodu.
Aby uniknąć przecięcia zrogowaciałych brzegów owrzodzenia, podwiązka przekłuwająca powinna się uchwycić zdrowe obszary błona śluzowa w odległości 0,5-1 cm od ubytku wrzodziejącego i przechodzi pod dnem wrzodu. Należy zachować ostrożność, pamiętając o możliwości uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego, jeśli tkanka zostanie wszyta zbyt głęboko.
Następnie przystępują do zamykania nacięcia pylorotomii. Za pomocą szwów podtrzymujących nacięcie żołądka i dwunastnicy przekształca się w poprzeczne, a ranę zaszywa się zgodnie z metodą opisaną powyżej. Zamknięcie nacięcia pylorotomii podczas tej operacji można również wykonać szwem jednorzędowym.
Plastyka pyloroplastyki Finneya
Filoroplastyka według Finneya różni się od opisanej metody tym, że tworzy się szerszy wylot z żołądka. Ten rodzaj plastyki odźwiernika stosuje się w przypadku bliznowaciejącego wrzodziejącego zwężenia odcinka wylotowego, a także w przypadku złożonych powikłań wrzodów dwunastnicy, gdy plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha Radetzky'ego może nie zapewnić odpowiedniego drenażu żołądka.
Technika. Dwunastnicę zmobilizowano według Kochera, wycięto antrumżołądek i początkową część dwunastnicy ciągłym nacięciem o długości 4-6 cm. Przerwane szwy mięśniowo-mięśniowe łączą krzywiznę większą odźwiernika żołądka z wewnętrzną krawędzią dwunastnicy. Na nacięcie zakłada się szwy na zasadzie zespolenia górnego żołądka i dwunastnicy, bok do boku. Górny szew znajduje się bezpośrednio przy odźwierniku, dolny w odległości 7-8 cm od odźwiernika.
Przednią ścianę żołądka i dwunastnicy wycina się ciągłym, łukowatym nacięciem. Następnie na tylną wargę zespolenia zakłada się szew ciągły z zachodzącą na siebie nicią katgutową, aby zapewnić niezawodną hemostazę.
Przednią wargę zespolenia zaszywa się szwem wkręcanym Schmiden od dolnego rogu nacięcia w górę w kierunku odźwiernika. Następnie zaczynają nakładać przedni zewnętrzny rząd przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych.
Wagotomię w leczeniu wrzodów dwunastnicy i żołądka najczęściej łączy się z operacjami drenażowymi żołądka. Zaproponowano ponad dwadzieścia operacji drenażowych, które można podzielić na dwie zasadniczo różne grupy - z przecięciem mięśnia odźwiernika i bez niego.
Do pierwszej grupy zabiegów drenażowych zalicza się plastykę odźwiernika według Heineke-Mikulicha i jego modyfikacji, plastykę odźwiernika według Finneya i jego modyfikacje, a także niektóre interwencje plastyczne w okolicy odźwiernika i dwunastnicy.
Grupa bez przekraczania zwieracza odźwiernika powinna obejmować Różne rodzaje zespolenia żołądkowo-jelitowe (zespolenie żołądkowo-dwunastnicze wg Dzhabulei, gastrojejunostomia) i plastyka dwunastnicy. Z pewnymi zastrzeżeniami poszerzenie odźwiernika i dwunastnicy można zaliczyć do tej samej kategorii zabiegów drenażowych.
Wreszcie na szczególną uwagę zasługują antrumektomie i bardziej rozległe resekcje żołądka, które choć nie są operacjami drenażowymi, często są łączone z wagotomią.
Nie będziemy szczegółowo opisywać techniki wszystkich istniejących operacji drenażowych, ale skupimy się na tych najczęściej spotykanych w szerokiej praktyce chirurgicznej.
Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza i jej modyfikacje
Technika pyloroplastyki Heineke-Mikulicha uległa pewnym zmianom w czasie istnienia tej operacji i obecnie wykonywana jest według zasad opracowanych przez autorów mających największe doświadczenie w jej stosowaniu. Zasady te polegają na tym, że nacięcie kanału odźwiernikowo-dwunastniczego wykonuje się na długości 5-6 cm, rozciągając się na 2,5-3 cm po obu stronach zwieracza odźwiernika z przecięciem tego ostatniego, krawędziami rany żołądka i dwunastnicy zszywane są w kierunku poprzecznym za pomocą jednorzędowych szwów węzłowych wykonanych z nici syntetycznych przechodzących przez wszystkie warstwy narządu (ryc. 8). Aby zapobiec zrostom pomiędzy obszarem odźwiernika a dolną powierzchnią wątroby, co może prowadzić do znacznej deformacji kanału żołądkowo-dwunastniczego i utrudnionego ewakuacji treści żołądkowej, niektórzy autorzy zalecają pokrycie linii szwu pasmem sieci na szypułce, zszywając ją
Ryż. 8. Schemat plastyki odźwiernika wg Heineke-Mikulicza.
a - odcinek ściany żołądka i dwunastnicy; b - utworzenie kanału żołądkowo-dwunastniczego za pomocą szwu jednorzędowego; c - widok po zakończeniu plastyki odźwiernika.
po obu stronach linii szwu do ściany żołądka i dwunastnicy [Kurygin A. A., 1976; Mały W„JahadiM., 1970]. Szew dwurzędowy jest niekorzystny, ponieważ podczas nakładania drugiego rzędu szwów często dochodzi do wgłobienia ściany żołądka i dwunastnicy oraz zwężenia ich światła. Jeżeli jednak błona śluzowa dwunastnicy jest bardzo ruchoma, dopuszczalne jest w pierwszej kolejności zszycie cienkimi wchłanialnymi nićmi warstwy śluzowej i podśluzówkowej żołądka i dwunastnicy, a następnie drugim rzędem szwów zszycie warstwy surowiczej i mięśniowej żołądka. te narządy. W tym przypadku szew dwurzędowy ma podobną konfigurację do szwu jednorzędowego, a wchłanialne nici pierwszego rzędu nie mogą później powodować powstawania tzw. owrzodzeń podwiązkowych w obszarze plastyki odźwiernika.
Wystarczająco długie nacięcie i jednorzędowy szew pozwalają zapobiec ostremu zwężeniu kanału żołądkowo-dwunastniczego, które nieuchronnie występuje w takim czy innym stopniu w miarę gojenia się wrzodu i powstawania blizn w obszarze linii szwu. Praktyka pokazuje, że plastyka odźwiernika jest wystarczająca, gdy szerokość światła kanału żołądkowo-dwunastniczego w długim okresie po operacji utrzymuje się na poziomie co najmniej 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Po uformowaniu w ten sposób pojedynczego kanału żołądkowo-dwunastniczego wzdłuż biegunów linii szwu tworzą się uchyłki rzekome, wyraźnie widoczne na radiogramach tej okolicy, a czasami przez niedoświadczonych radiologów mylone z niszą wrzodową (ryc. 9).
Istnieje kilka modyfikacji pyloroplastyki Heineke-Mikulicza. W ten sposób autorzy realizują różne cele. Niektórzy, eliminując funkcję zasłonową zwieracza odźwiernika, dążą do utrzymania prawidłowego światła i konfiguracji kanału odźwiernika. I tak, zgodnie z metodą Frede-Webera (1969), warstwy surowicze i mięśniowe kanału odźwiernikowo-dwunastniczego rozcina się wzdłużnie do błony śluzowej z całkowitym przecięciem mięśnia odźwiernika. W przyszłości nie zakłada się szwów, czyli operację przeprowadza się tak, jak w przypadku zwężenia odźwiernika u noworodków. To samo wykonuje się podczas plastyki odźwiernika według Webera-Braitseva (1968), ale w przeciwieństwie do poprzedniej operacji warstwę mięśniowo-mięśniową zszywa się w kierunku poprzecznym.
Technika Dever-Bourden-Shalimov (1965) ma ten sam cel, co dwie poprzednie modyfikacje: rozcięcie warstwy mięśniowo-mięśniowej wzdłuż zwieracza odźwiernika, wycięcie tego ostatniego na długości 2 cm i zszycie powstałego ubytku tkanki w tym samym kierunku okrężnym (ryc. 10). Para (1925) robi to samo, ale po wycięciu przedniego półkola mięśnia odźwiernikowego wszywa się ubytek w warstwie surowiczo-mięśniowej żołądka kierunek wzdłużny.
W plastyce odźwiernika według Zolanki (1966) ściankę pętli jelita cienkiego wszywa się w nacięcie wszystkich warstw strefy odźwiernikowo-dwunastniczej z przecięciem zwieracza odźwiernika, którego powłoka surowicza staje się kontynuacją błony śluzowej kanału odźwiernika i ma kontakt z treścią żołądka i dwunastnicy. Quist (1969) robi to samo, ale wszywa pasmo sieci na łodydze w ubytek w ścianie kanału pnoloroduodenal. Autorzy ci uważają, że refluks dwunastniczo-żołądkowy występuje rzadziej po tego typu plastyce odźwiernika.
Osiąga się upośledzenie funkcji zasłonowej mięśnia odźwiernika i zachowanie konfiguracji kanału odźwiernikowo-dwunastniczego
Ryż. 10. Schemat plastyki odźwiernika według Dever-Bourdin-Shalimov (wg I. S. Bely i R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
a - odcinek ściany żołądka do warstwy mięśniowej; b - częściowe wycięcie mięśnia odźwiernika; c - zakończenie operacji
Leczy się je również nacięciem w kształcie litery V według Vohella (1958) lub nacięciem w kształcie trójkąta według Izbenko (1974) z wycięciem owrzodzenia, jeśli znajduje się ono na przedniej ścianie opuszki dwunastnicy i przecięciu odźwiernika. zwieracz. W tym przypadku ostry róg piramidy jest zwrócony w stronę dwunastnicy, a powstały ubytek zszywa się tak, aby ściana żołądka przesunęła się pod ten ostry kąt (ryc. 11).
Szereg modyfikacji odźwiernika według Heineke-Mikulicha polega na przecięciu lub wycięciu części zwieracza odźwiernika wraz z wrzodem, w kształcie rombu (wg Judda, 1915) lub w kształcie kwadratu (wg Starra-Mikulicha). Judd, 1927; według Aust, 1963; według Borisova, 1973) z nacięciami, a następnie zszyciem ran w kierunku poprzecznym (ryc. 12).
Niektórzy autorzy, stosując różne triki techniczne, osiągają znaczne poszerzenie kanału odźwiernikowo-dwunastniczego, aby zapewnić jak najszybsze opróżnienie żołądka. Zatem przy plastyce odźwiernika według Burri-Hilla (1969) wykonuje się podłużne nacięcie ściany żołądka i dwunastnicy w taki sam sposób, jak przy plastyce odźwiernika według Heineke-Mikulicza, z tym że wycina się przednią część mięśnia odźwiernika wzdłuż niego dodatkowe nacięcie, po czym ranę zszywa się w kierunku poprzecznym.
Ryż. 11. Etapy (a-c) odźwiernika według Vohella (wg I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Należy zauważyć, że ani proste przecięcie mięśnia odźwiernika, ani częściowe wycięcie jego przedniego półkola nie powoduje całkowitego wyeliminowania jego funkcji zasłonowej. Zwieracz odźwiernika nie jest izolowanym pierścieniem mięśniowym; jest ściśle połączona ze ścianą żołądka i dwunastnicy [Saks F.F. i in., 1987], dzięki czemu pozostała jej część może się kurczyć i wykonywać
Ryż. 12. Schemat plastyki odźwiernika według Judda-Horsleya (wg I. S. Bely'ego i R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - wycięcie owrzodzenia w kształcie rombu; b - pnloroplastyka.
w mniejszym lub większym stopniu funkcję obturacyjną. Zjawisko to można zaobserwować za pomocą fibrogastroskopii, fluoroskopii żołądka; jest to szczególnie wyraźnie widoczne podczas badania kimograficznego rentgenowskiego.
Jak wynika z powyższych danych, wiele modyfikacji plastyki odźwiernika Heineke-Mikulicha nie zawiera żadnych zasadniczych cech, a w naszym głębokim przekonaniu wiele trików technicznych jest często niepotrzebnych i komplikuje operację.
W powszechnej praktyce chirurgicznej operacja Finneya nazywana jest plastyką odźwiernika, jednak niektórzy autorzy nie bez powodu nazywają ją gastroduodenostomią (Kraft R., Fry W., 1963). W dalszym ciągu będziemy posługiwać się pierwszym, najczęstszym terminem.
Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya (ryc. 13) ścianę dwunastnicy zszywa się przerywanymi szwami szaro-surowiczymi wykonanymi z nici syntetycznych do krzywizny większej ujścia żołądka na 5-6 cm Światło żołądka i dwunastnicę otwiera się nacięciem w kształcie podkowy przechodzącym przez zwieracz odźwiernika jak najdalej od linii szaro-surowiczych szwów, a następnie tworzy się tylną wargę zespolenia drugim rzędem szwu ciągłego. Wargę przednią kształtuje się za pomocą częstych jednorzędowych szwów przerywanych z nici syntetycznych. Szerokość kanału żołądkowo-dwunastniczego wynosi 5-6 cm I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili (1982) zasugerowali, że jeśli na przedniej ścianie opuszki znajduje się dwunastnica,
Ryż. 13. Schemat plastyki odźwiernika według Finneya.
a - szew dwunastnicy do większej krzywizny ujścia żołądka; b - utworzenie tylnej wargi zespolenia za pomocą szwu dwurzędowego; c - utworzenie przedniej wargi zespolenia za pomocą szwu jednorzędowego.
perforowany lub krwawiący wrzód dwunastnicy, ten drugi wycina się dokładnie tym samym nacięciem w kształcie podkowy, biegnącym niemal równolegle do pierwszego i zbiegającym się z jego końcami. Pozostałe etapy operacji nie różnią się od plastyki odźwiernika Finneya.
Drobne zmiany, ale w niektórych przypadkach ułatwiające interwencję chirurgiczną, wprowadzili do operacji Finneya Yu M. Pantsyrev i A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
Na wrzody dwunastnicy zlokalizowane poniżej jelita grubego sutek dwunastnicy i powikłana wyraźnym zwężeniem, plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha jest bezużyteczna, a plastyka odźwiernika według Finneya może być niemożliwa. Nie zaleca się stosowania konwencjonalnej gastrojejunostomii jako zabiegu drenażowego, ponieważ w miarę gojenia się wrzodu i postępującego bliznowatego zwężenia dwunastnicy może dojść do całkowitej niedrożności poniżej ujścia przewodu żółciowego. W tych warunkach dwunastnica może spływać jedynie wstecznie przez żołądek. W tym przypadku udoskonaliliśmy operację L. Tretbara (1971) - pylorojejunostomię - i nazwaliśmy ją gastro-duodenojejunostomią (1972). Istotą operacji jest wykonanie zespolenia pomiędzy pętlą początkową jelito czcze, przeprowadza się przez okienko w krezce poprzecznej okrężnicy, odźwiernikowej części żołądka, opuszce i pionowej części dwunastnicy. W tym przypadku zwieracz odźwiernika ulega przecięciu, a nacięcie dwunastnicy sięga poniżej jej zwężenia. Więc ta operacja
Ryż. 14. Schemat operacji drenażowej wrzodu dwunastnicy dolnej.
a - linia przerywana wskazuje linię cięcia ściany żołądka i dwunastnicy;
b - schemat gastroduodenojejunostomii.
łączy w sobie cechy pyloroplastyki i zespolenia żołądkowo-jelitowego (ryc. 14).
Wśród zabiegów drenażowych, podczas których nie dochodzi do przecięcia zwieracza odźwiernika, najczęściej spotykane są gastroduodenoanastomoza według Dzhabulei i gastrojejunostomoza.
W powszechnej praktyce chirurgicznej operacja Finneya nazywana jest plastyką odźwiernika, jednak niektórzy autorzy nie bez powodu nazywają ją gastroduodenostomią (Kraft R., Fry W., 1963). W dalszym ciągu będziemy posługiwać się pierwszym, najczęstszym terminem.
Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya (ryc. 13) ścianę dwunastnicy zszywa się przerywanymi szwami szaro-surowiczymi wykonanymi z nici syntetycznych do krzywizny większej ujścia żołądka na 5-6 cm Światło żołądka i dwunastnicę otwiera się nacięciem w kształcie podkowy przechodzącym przez zwieracz odźwiernika jak najdalej od linii szaro-surowiczych szwów, a następnie tworzy się tylną wargę zespolenia drugim rzędem szwu ciągłego. Wargę przednią kształtuje się za pomocą częstych jednorzędowych szwów przerywanych z nici syntetycznych. Szerokość kanału żołądkowo-dwunastniczego wynosi 5-6 cm I. S. Bely i R. Sh. Vakhtangishvili (1982) zasugerowali, że jeśli na przedniej ścianie opuszki znajduje się dwunastnica,
Ryż. 13. Schemat plastyki odźwiernika według Finneya.
a - szew dwunastnicy do większej krzywizny ujścia żołądka; b - utworzenie tylnej wargi zespolenia za pomocą szwu dwurzędowego; c - utworzenie przedniej wargi zespolenia za pomocą szwu jednorzędowego.
perforowany lub krwawiący wrzód dwunastnicy, ten drugi wycina się dokładnie tym samym nacięciem w kształcie podkowy, biegnącym niemal równolegle do pierwszego i zbiegającym się z jego końcami. Pozostałe etapy operacji nie różnią się od plastyki odźwiernika Finneya.
Drobne zmiany, ale w niektórych przypadkach ułatwiające interwencję chirurgiczną, wprowadzili do operacji Finneya Yu M. Pantsyrev i A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).
W przypadku wrzodów dwunastnicy zlokalizowanych poniżej brodawki większej dwunastnicy i powikłanych znacznym zwężeniem, plastyka odźwiernika według Heineke-Mikulicha jest bezużyteczna, a plastyka odźwiernika według Finneya może być niewykonalna. Nie zaleca się stosowania konwencjonalnej gastrojejunostomii jako zabiegu drenażowego, ponieważ w miarę gojenia się wrzodu i postępującego bliznowatego zwężenia dwunastnicy może dojść do całkowitej niedrożności poniżej ujścia przewodu żółciowego. W tych warunkach dwunastnica może spływać jedynie wstecznie przez żołądek.
W tym przypadku usprawniliśmy operację L. Tretbara (1971) – pylorojejunostomię – i nazwaliśmy ją gastro-duodenojejunostomią (1972). Istota operacji polega na wykonaniu zespolenia pomiędzy pętlą początkową jelita czczego, przechodzącą przez okienko w krezce poprzecznej okrężnicy, częścią odźwiernikową żołądka, opuszką i częścią pionową dwunastnicy. W tym przypadku zwieracz odźwiernika ulega przecięciu, a nacięcie dwunastnicy sięga poniżej jej zwężenia. Więc ta operacja
Ryż. 14. Schemat operacji drenażowej wrzodu dwunastnicy dolnej.
a - linia przerywana wskazuje linię cięcia ściany żołądka i dwunastnicy;
b - schemat gastroduodenojejunostomii.
łączy w sobie cechy pyloroplastyki i zespolenia żołądkowo-jelitowego (ryc. 14).
Wśród zabiegów drenażowych, podczas których nie dochodzi do przecięcia zwieracza odźwiernika, najczęściej spotykane są gastroduodenoanastomoza według Dzhabulei i gastrojejunostomoza.
Pyloroplastykę stosuje się w leczeniu zwężenia odźwiernika w celu wyeliminowania skurczu zwieracza odźwiernika, łagodzenia zastoju w żołądku podczas przenoszenia go do jamy klatki piersiowej w przypadku operacji plastycznej przełyku z żołądkiem oraz podczas wagotomii jako operacji drenażowej.
Z na różne sposoby pyloroplastykę najbardziej wskazane jest zastosowanie: metody Mikulicza w przypadkach, gdy błona śluzowa wniknęła także w bliznę odźwiernikową; Weber - jako główna operacja; Fred-Ramstedt - u noworodków; Deaver - Bourdain - Shalimov - do operacji plastycznej przełyku z żołądkiem oraz jako operacja drenażowa.
Pyloroplastyka według Webera.
stupa prawa, przyodbytnicza lub środkowa. Odźwiernik usuwa się do rany i rozcina do błony śluzowej wzdłuż przedniej ściany wzdłuż osi żołądka na 5-7 cm (ryc. 362). Po bokach rany w miejscu odźwiernika zakłada się szwy surowiczo-mięśniowe. Błona śluzowa zostaje uwolniona, dzięki czemu dobrze pęcznieje. W poprzek osi żołądka zakłada się serię szwów surowiczo-mięśniowych (ryc. 363).
Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza. Dostęp jak w technice Webera. Strażnik zostaje wprowadzony w ranę. Przez całą zwężoną część wykonuje się nacięcie wzdłuż osi żołądka na długość 5-7 cm (ryc. 364), bez przecinania błony śluzowej. Ranę zaszywa się poprzecznie ciągłym katgutowym szwem kuśnierskim wkręcanym (ryc. 365) lub szwem Connella ze wzmocnieniem szczelności szwami Lambertiana (ryc. 366).
Pyloroplastyka według Freda-Ramstedta. Stosowany głównie u dzieci młodym wieku. Dostęp jest prawy, przyodbytniczy lub środkowy. Do rany chirurgicznej usuwa się żołądek wraz z odźwiernikiem. Rozbij surowicze-my-
- Gastrotomia. Zaszycie dziury w żołądku. Pierwszy rząd szwów.
- Gastrotomia. Zaszycie dziury w żołądku. Drugi rząd szwów.
muszle.
- Pyloroplastyka wg Heineke-Mikulicza. Rozcięcie odźwiernika z otwarciem błony śluzowej.
- Pyloroplastyka wg Heineke Miku 366. Pyloroplastyka wg Heineke – Miku-
licz. Zaszycie otworu w poprzek. Drugi rząd szwów.
kierunek nom. Pierwszy rząd szwów.
warstwa szyjna do błony śluzowej przez odźwiernik do dwunastnicy wzdłuż osi żołądka (ryc. 367).
Za pomocą pras przypadkowo pozostałe wiązki mięśni są usuwane z błony śluzowej. Zatamuj krwawienie i dokładnie sprawdź nacięcie odźwiernika pod kątem wycieków. To kończy operację żołądka (ryc. 368). W przypadku uszkodzenia dwunastnicy ranę zszywa się cienką nylonową nicią, atraumatyczną igłą lub cienkim katgutem i następnie przechodzi na technikę Webera. Żołądek jest zanurzony Jama brzuszna i rana chirurgiczna zostaje zszyta.
Pyloroplastyka wg Deavera – Bourdaina – Shalimova. Operację tę wykorzystuje się jako etap operacji plastycznej przełyku z żołądkiem oraz jako operację drenażową przy wagotomii.
Odźwiernik wprowadza się do rany, a na jej przedniej powierzchni zakłada się dwa szwy surowiczo-mięśniowe w odległości 3 cm od siebie. Wzdłuż zwieracza odźwiernika wykonuje się nacięcie pomiędzy uchwytami do warstwy mięśniowej (ryc. 369). Zwieracz mięśnia jest izolowany częściowo tępo, częściowo ostro i wycinany na długości 1,5–2 cm (ryc. 370). Błona śluzowa nad miejscem ubytku zwieracza mięśnia jest dobrze uwypuklona (staraj się jej nie uszkodzić!). Wyciętą ścianę mięśniowo-mięśniową w obszarze ubytku zwieracza mięśnia zaszywa się szwami jedwabnymi węzłowymi (ryc. 371). Dzięki tej plastyce odźwiernika nie dochodzi do skrócenia długości żołądka.
Wielu chirurgów stosuje pyloroplastykę Finneya lub gastroduodenostomię jako metody drenażu, które mogą drenować najniżej położone obszary żołądka i zachować ciągłość przewód pokarmowy.
Pyloroplastykę według Finneya (1902) przeprowadza się w następujący sposób. Żołądek wzdłuż krzywizny większej i dwunastnicę zszywa się ze sobą na długości 4-6 cm, tak aby odźwiernik znajdował się w górnej części (ryc. 372). Następnie otwiera się światło obu narządów poprzez nacięcie przechodzące od krzywizny większej żołądka przez odźwiernik do zstępującej części dwunastnicy (ryc. 373). Po tym mają zastosowanie
- Pyloroplastyka według Freuda-Ramstedta.
- Pyloroplastyka według Freuda-Ramstedta. Uwolnienie błony śluzowej.
- Pyloroplastyka według Finneya. Szew na przedniej wardze.
- Pyloroplastyka według Finneya. Drugi rząd szwów.
- Warianty pyloroplastyki.
1 – wg Heineke – Mikulica; 2 - według Finneya; 3 – według Jada – Horsleya; 4 - według Webera - Braitsev, 5 - według Straussa; 6 - według Payra; 7 – według Deavera-Burdaina; 8 - według Weinberga; 9 - według Moszela; 10 - według Osta; 11 - według Jad-Tanaka; 12 - według A. A. Shalimova.
ciągły szew katgutowy „zachodzący” na wargę tylną (ryc. 374) i wkręcany szew futrzany lub szew Connel na przednią wargę zespolenia (ryc.
5). Założono szaro-surowicze szwy w kształcie litery U (ryc. 376).
Różne możliwości plastyki odźwiernika przedstawiono na ryc. 377 i 378.
Gastroduodenostomia według Zhabuli. Operację zespolenia żołądkowo-dwunastniczego stosuje się w przypadku łagodnego zwężenia odźwiernika i górnej części dwunastnicy, w tym trzustki pierścieniowej, oraz wagotomii w połączeniu ze zwężeniem odźwiernika.
Do otwarcia jamy brzusznej stosuje się nacięcie wzdłuż linii pośrodkowej. Wątrobę podciąga się do góry, odsłaniając więzadło wątrobowo-dwunastnicze i prawą boczną ścianę dwunastnicy. W dół od więzadła wątrobowo-dwunastniczego wzdłuż prawej krawędzi jelita wycina się przedni fałd otrzewnej (ryc. 379). Dwunastnica, według Kochera, zostaje tępo zmobilizowana, oddzielona od naczyń tylnych (żyła główna dolna) i doprowadzona do przedniej ściany części przedodźwiernikowej żołądka. Przy słabej motoryce żołądka czasami można zmobilizować większą krzywiznę antrum żołądka i doprowadzić ją do dwunastnicy. Pierwszy rząd szaro-surowiczych szwów nakłada się na długości 4-5 cm na ściany zmobilizowanej dwunastnicy i na przedodźwiernikową część żołądka (ryc. 380). Otwiera się światło jelita i żołądka w odległości 0,5 cm od szwów szaro-surowiczych i zaszywa się tylny brzeg zespolenia szwem katgutowym ciągłym. Szew ciągły katgut zakłada się także na przednią wargę zespolenia (ryc. 381),
380. Gastroduodenostomia według Zhabuli. Autopsja - 381. Gastroduodenostomia według Zhabuli. Zawiązanie światła żołądka i dwunastnicy - Szew na przedniej wardze.
Jelita Noaha.
- Gastroduodenostomia według Zhabuli (schemat).
- Gastroduodenostomia wg Bruna (schemat).
lepiej zastosować kuśnierkę zanurzeniową lub metodę Connela, a następnie nałożyć drugi rząd szaro-surowiczych szwów jedwabnych.
Oprócz stosowanej, najczęstszej metody gastroduodenostomii według Zhabuli (ryc. 382), jako wariantu gastroduodenostomii, Brun proponował przejście przewodu pokarmowego w miejscu odźwiernika, zszycie brzegu związanego z początkiem dwunastnicy i zszycie kikut żołądka w bok dwunastnicy (ryc. 383).
Pyloroplastyka to zabieg chirurgiczny mający na celu poszerzenie kanału odźwiernika poprzez jego rekonstrukcję. Ta operacja jest wykonywany w celu ułatwienia przejścia zawartości przewodu pokarmowego z żołądka do dwunastnicy i z reguły jest przepisywany w celu naruszenia unerwienia żołądka przez nerwy błędne, które rozwinęły się po wagotomii lub separacji nerwy błędne podczas resekcji bliższego odcinka żołądka i przełyku oraz przywrócenia integralności tych narządów.
Zasadniczo plastyka odźwiernika nie wpływa na integralność przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomaga częściowo wyeliminować fazę antralną wydzielina żołądkowa i zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia owrzodzeń brzeżnych, które czasami można zaobserwować po gastrojejunostomii.
Z technicznego punktu widzenia takie interwencje chirurgiczne są dość proste, dlatego praktycznie nie wiążą się z żadnymi poważnymi powikłaniami i przenoszeniem niski poziom zachorowalność i śmiertelność chirurgiczna.
Obecnie istnieje dość duża liczba metod plastyki odźwiernika i ich różnych modyfikacji. Najważniejsze z nich to metody Heineke-Mikulicha i Finneya, rzadziej lekarze zwracają się do operacji Frede-Ramstedta i Dzhabulei. Główny wymóg dla każdego interwencje chirurgiczne tego rodzaju - zapewniając szerokość kanału odźwiernikowo-dwunastniczego 4-5 cm. Wymiary te są określone przez fakt, że z biegiem czasu ujście zespolenia stopniowo się zwęża naturalny proces blizny.
Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicha polega na rozcięciu podłużnym ścian żołądka i dwunastnicy dystalnie i proksymalnie do odźwiernika bez otwierania błony śluzowej i późniejszym zszyciu błony surowiczej w kierunku prostopadłym do linii cięcia (wersja klasyczna).
Podczas wykonywania odźwiernika według Finneya, podobnie jak przy zastosowaniu poprzedniej techniki, wykonuje się nacięcie podłużne, ale ma ono znacznie większy zasięg i, jeśli sytuacja tego wymaga, może towarzyszyć wycięcie owrzodzenia lub części zwieracz odźwiernika. Tutaj zawsze otwiera się światło żołądka i dwunastnicy, ostrożnie usuwając zawartość tych narządów. Tworząc zespolenie żołądkowo-dwunastnicze w kształcie litery V, asystent naciąga linię przegięcia za pomocą uchwytu nici lub pierwszego szwu rana chirurgiczna w obszarze odźwiernika podczas zakładania zarówno tylnego, jak i przedniego rzędu szwów. Ostrożne zbliżenie końców nacięcia do siebie zapewnia prawidłowe dopasowanie brzegów łączonych tkanek.
Metoda Frede-Ramstedta obejmuje również podłużne rozwarstwienie tkanki, które obejmuje warstwę mięśniowo-mięśniową odźwiernika bez przecinania błony śluzowej. Metodą Dzhabulei dwunastnicę wycina się w kierunku podłużnym, a przedsionek żołądka w kierunku poprzecznym, pozostawiając odźwiernik nienaruszony.
Warto zaznaczyć, że na nowoczesna scena Chirurdzy stosują nie tylko tradycyjne, otwarte podejście do plastyki odźwiernika, ale także laparoskopowe, które może znacznie zmniejszyć inwazyjność zabiegu i skrócić okres rehabilitacji pacjentów.
