© S. ZH. URAZALINA، 2012 UDC 616.1-02]:005
S. Zh.Urazalina *
التصنيف الطبقي لمخاطر القلب والأوعية الدموية، والحالة الراهنة للمشكلة
المؤسسة الفيدرالية الحكومية مجمع أبحاث وإنتاج أمراض القلب الروسي التابع لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في روسيا، موسكو
*أورازالينا سولي زاكسيليكوفنا، دكتوراه. عسل. العلوم، طالب دكتوراه. البريد الإلكتروني: [email protected]
يحتل التنبؤ المبني على المحاسبة وتقييم المخاطر مكانًا مركزيًا في نظام الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD)، بما في ذلك أحداث القلب والأوعية الدموية الحادة (احتشاء عضلة القلب - MI والسكتة الدماغية والموت القلبي المفاجئ - SCD)، والتي تظل الأسباب الرئيسية للمراضة و الوفيات في الدول المتقدمة. تظهر أحدث الدراسات الأوروبية أن ما يصل إلى 7% من إجمالي الوفيات بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 1 إلى 35 عامًا يرتبطون بمرض فقر الدم المنجلي، وهو رقم أعلى بكثير مما كان عليه في الدراسات السابقة.
وفي الوقت نفسه، هناك بعض عدم الاتساق في تنظيم القائمة وتصنيف نظام مخاطر الأمراض القلبية الوعائية بين المؤلفين المحليين والأجانب.
عوامل الخطر القلبية الوعائية، ومساهمتها في قيمة المخاطر
عامل الخطر هو سمة مميزة وأساسية للفرد وبيئته، والتي تحدد زيادة احتمالية حدوث وتطور ونتائج غير مواتية لأي مرض لدى الشخص.
لاحظ أن عامل الخطر الفردي يحدد واحدًا فقط من جميع الأسباب المحتملة لتطور المرض، وبالتالي يختلف عن العامل المسبب. فيما يتعلق بأمراض القلب والأوعية الدموية، يحدد عامل الخطر الزيادة في احتمالية الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية أو المسار المعقد (حدث القلب والأوعية الدموية الحاد) لمرض موجود.
بناءً على التعريف أعلاه، فإن الانقسامات الأكثر وضوحًا لعوامل الخطر هي:
♦ العوامل الداخلية (ملامح الجسم والشخصية) والعوامل الخارجية (الموطن ونمط الحياة)؛
♦ العوامل البسيطة والمعقدة (المركبة).
♦ عوامل الخطر للمراضة والوفيات.
♦ العوامل الهامة وغير المهمة (الأولية والثانوية)، أي العوامل التي تؤثر بشكل مباشر على خطر الإصابة بالمرض، والعوامل الثانوية التي تعدل قيم العوامل الأولية؛
♦ قابلة للتغيير وغير قابلة للتغيير، أي العوامل التي يمكن التأثير عليها (نمط الحياة) وتلك التي لا يمكن تغييرها (الجنس، العمر، الجينات). مزيد من التصنيف للعوامل الداخلية
يؤدي خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية إلى تحديد السمات البيوكيميائية والفسيولوجية والنفسية (ملامح الأعصاب)
المنظمة) والعوامل الفردية (الجنس والعمر والاجتماعية وما إلى ذلك). عوامل خارجيةتنقسم المخاطر إلى مجموعتين كبيرتين - سمات نمط حياة الشخص (التغذية ونظام النشاط) والموئل (العوامل البيئية والاجتماعية).
من الناحية العملية، غالبًا ما يكون لدى المرضى عاملين أو ثلاثة أو أكثر من عوامل الخطر المتزامنة، ومعظمها مترابطة. قد يكون دور كل من هذه العوامل غير مهم، ولكن بسبب تأثيرها المشترك على بعضها البعض، قد ينشأ خطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. في هذا الصدد، يعد تقييم المخاطر القلبية الوعائية الشاملة (CVR) ذا أهمية كبيرة، حيث تعتمد درجته على وجود أو عدم وجود عوامل الخطر المرتبطة بها، وتلف الأعضاء المستهدفة والحالات السريرية المرتبطة بها. حاليًا، تم تحديد أكثر من 200 عامل من هذا القبيل.
يُظهر تحليل الأدبيات المتاحة أنه في الممارسة الأجنبية، بالإضافة إلى ما سبق، تم تطوير تصنيف إضافي لعوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، مما يعني تقسيمها إلى عوامل تقليدية (أي معترف بها عمومًا وتقليدية) وجديدة (جديدة). حتى الآن، تم اقتراح أكثر من 100 عامل خطر جديد ومختلف لتحسين أنظمة التقسيم الطبقي الحالية، لكن مؤتمري عامي 1998 و2002 لم يوصوا بأي من العوامل الجديدة بسبب عدم وجود أدلة مقنعة للتنبؤ بتطور المضاعفات. لذلك، عند النظر في عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، سنلتزم بهذا التقسيم.
عوامل الخطر التقليدية
يتيح لنا تحليل الأعمال المتاحة للمؤلفين المحليين والأجانب تحديد تناقضات كبيرة في تصنيف بعض عوامل الأمراض القلبية الوعائية على أنها عوامل تقليدية. وبالتالي، فإن عددا من العوامل التي أصبحت تقليدية بالفعل للباحثين الأجانب لم تحصل بعد على الاعتراف في الأدبيات المحلية. ومع ذلك، فإن تحليل نقاط التقاطع بين قوائم العوامل التي اقترحها مؤلفون مختلفون جعل من الممكن تحديد القائمة التالية لعوامل الخطر التقليدية للأمراض القلبية الوعائية (المقدمة وفقًا للتصنيف الذي تمت مناقشته أعلاه). I. عوامل الخطر الداخلية 1. الفسيولوجية ♦ زيادة مؤشر كتلة الجسم (BMI) والسمنة. الأمراض المصاحبة،
وخاصة أمراض القلب والأوعية الدموية، كقاعدة عامة، تتطور لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة حتى في في سن مبكرة. ويرتبط هذا العامل بـ 44% من حالات مرض السكري و23% من حالات أمراض القلب التاجية. في روسيا، هذا العامل هو الأكثر شيوعًا، حيث لوحظ في الدراسة في 35.3٪ من الذين تم فحصهم.
♦ زيادة ضغط الدم (BP)، ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH). يتم اكتشاف ارتفاع ضغط الدم لدى 25-30% من السكان البالغين في البلدان الصناعية وهو أحد أهم عوامل الخطر. ونتيجة للدراسة، لوحظ ارتفاع ضغط الدم في روسيا لدى 12.7% من الذين تم فحصهم. ارتفاع ضغط الدم في مجموعة متنوعة من الفئات العمرية يحدد إلى حد كبير معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات القلبية الوعائية. من بين مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من ارتفاع مستويات ضغط الدم، تنخفض نسبة الأفراد الذين لديهم خطر منخفض للوفاة (أقل من 5٪) بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية وتزداد نسبة الأفراد الذين لديهم خطر مرتفع للوفاة يتجاوز 5٪. يرتبط ارتفاع ضغط الدم الانقباضي بنسبة 51% من حالات السكتات الدماغية (أمراض الأوعية الدموية الدماغية) و45% من الوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي.
♦ الأمراض المصاحبة والالتهابات والالتهابات (مرض السكري، مقاومة الأنسولين، التهاب المفصل الروماتويدي، تلف الأعضاء المستهدفة بدون أعراض). المرضى الذين يعانون من مرض السكري لديهم خطر متزايد (2-8 مرات) للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في المستقبل مقارنة بأولئك الذين لا يعانون من مرض السكري. 75% من الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي ترتبط بمرض السكري لدى المرضى. تعد أمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الكلى الموجودة مسبقًا (تضخم البطين، وسماكة جدار الشريان السباتي، واللويحات، وزيادة تصلب الشرايين، والبيلة الزلالية الدقيقة أو البيلة البروتينية، وما إلى ذلك) معايير لتصنيف الأشخاص على أنهم ذوو مخاطر عالية وعالية جدًا.
2. الكيمياء الحيوية
♦ ارتفاع الكولسترول في الدم. على الصعيد العالمي، يرتبط ثلث حالات الإصابة بأمراض القلب التاجية بارتفاع مستويات الكوليسترول الكلي في الدم، مما يزيد أيضًا من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والسكتة الدماغية وأمراض الأوعية الدموية الأخرى. تم اكتشاف فرط كوليستيرول الدم لدى 4.4% ممن تم فحصهم أثناء الفحص السريري في روسيا.
♦ ارتفاع السكر في الدم. ويرتبط ارتفاع مستوى الجلوكوز في الدم بجميع الوفيات الناجمة عن مرض السكري، و22% من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب الإقفارية، و16% من الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية. تم اكتشاف ارتفاع السكر في الدم لدى 1.6% ممن تم فحصهم أثناء الفحص السريري في روسيا.
♦ اضطرابات طيف البروتين الدهني (LP)، دسليبيدميا، فرط الهوموسستئين في الدم. يتم التعبير عن هذا العامل في المستويات المنخفضة من البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)، والمستويات العالية من البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) والدهون الثلاثية - TG (البروتين الدهني A - apoA والبروتين الدهني B - apoB). يشير المستوى المنخفض من HDL إلى انخفاض معدل دوران الكوليسترول (C) على مستوى غشاء الخلية، مما يغير إمكانات الغشاء ويؤدي إلى تفاقم نقص الطاقة الخلوية. بشكل عام، ترتبط زيادة بمقدار 1 ملجم/ديسيلتر في الكوليسترول الحميد (HDL) بانخفاض بنسبة 2-3% في إجمالي خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. يلعب اضطراب شحوم الدم دورًا رئيسيًا في تطور تصلب الشرايين والأمراض القلبية الوعائية ذات الصلة. عوامل الخطر هذه مثيرة للجدل حاليًا ويصنفها عدد من الباحثين على أنها جديدة.
3. فردي
تتميز مجموعة من العوامل الفردية بعدم قابليتها للتغيير، أي استحالة تغيير قيم مؤشراتها.
♦ الجنس. الذكور أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
♦ العمر. يزداد خطر الإصابة بالأمراض القلبية الوعائية والوفيات مع تقدم العمر.
♦ التاريخ العائلي والفردي، على سبيل المثال، تاريخ عائلي للإصابة بتصلب الشرايين التاجية المبكر.
♦ الاستعداد الوراثي. يمكن للعوامل الوراثية أن تحدد مسبقًا جميع عوامل الخطر الداخلية الأخرى تقريبًا.
ثانيا. عوامل الخطر الخارجية
1. نمط الحياة
♦ تدخين التبغ، بما في ذلك التدخين السلبي. يرتبط مرض IHD بـ 35-40٪ من جميع الوفيات المرتبطة بالتدخين. وتعزى 8% أخرى من الوفيات إلى التدخين السلبي. يبلغ معدل انتشار عامل الخطر هذا في روسيا 25.3٪.
♦ العوامل الغذائية. النظام الغذائي الغني بالدهون المشبعة يؤدي إلى زيادة مستويات الكوليسترول. وفقا لبعض التقديرات، قد يكون عدم كفاية استهلاك الفواكه والخضروات مسؤولا عن حوالي 11٪ من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية. يزيد استهلاك الأطعمة المالحة من خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم، وبالتالي الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
♦ المستوى والشخصية النشاط البدني. إن قلة النشاط البدني ونمط الحياة الخامل هما السببان وراء ما يصل إلى 30٪ من حالات مرض الشريان التاجي و 27٪ من حالات مرض السكري. يتحدى عدد من الدراسات الحديثة النظرة التقليدية لفوائد النشاط البدني المطول والقوي للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية. لذلك، بالنسبة للرجال والنساء، يوصى بالمشي لمدة 30 دقيقة فقط يوميًا لضمان الحالة الضرورية من نظام القلب والأوعية الدموية.
2. العوامل بيئة خارجية
♦ العوامل النفسية والاجتماعية والبيئية. يميل وجود الاكتئاب والضغط النفسي إلى زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. يزيد الإجهاد النفسي العصبي بشكل كبير من حاجة القلب للأكسجين ويؤدي إلى تفاقم نقص تروية عضلة القلب، ويرتبط بتطور متلازمة التمثيل الغذائي وتحريض عدم انتظام ضربات القلب البطيني. الإجهاد هو عامل خطر معروف لأحداث القلب والأوعية الدموية الحادة. لوحظ ارتفاع مستوى القلق لدى 10.5-21% من السكان (19-20% من النساء و8-10% من الرجال)، بينما لوحظ في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم. زيادة المستوىكل من القلق التفاعلي (معتدل - بنسبة 48٪، مرتفع - 43.5٪) والقلق الشخصي (معتدل - بنسبة 41.5٪، مرتفع - بنسبة 55.5٪).
7 عوامل خطر - التدخين، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم، وفرط كوليسترول الدم، وارتفاع السكر في الدم، وانخفاض استهلاك الفواكه والخضروات، والخمول البدني - تمثل 61% من الوفيات الناجمة عن الأمراض القلبية الوعائية، والتي تمثل بدورها حوالي 30% من جميع الوفيات. فى العالم . وتحدد عوامل الخطر نفسها معًا أكثر من 75% من الوفيات الناجمة عن نقص تروية القلب والسكتة الدماغية ارتفاع ضغط الدمقلوب يرتبط مزيج عوامل الخطر، بما في ذلك التدخين والسمنة، مع انخفاض مؤشر معدل تنشيط البطين، بانخفاض معدلات بقاء المريض على قيد الحياة
يمكن الوقاية من بعض الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية عن طريق خفض ضغط الدم أو مستويات الكوليسترول في الدم، ولكن في حالة وجود أي شكل من أشكال أمراض القلب التاجية لدى الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، فإن عوامل الخطر التقليدية لا تقدم مساهمة ذات دلالة إحصائية في زيادة معدل الوفيات، بل فقط مستويات منخفضة من الكولسترول HDL كبيرة. انخفاض مستويات apoA1 وزيادة في نسبة apoB/apoA1.
ومع ذلك، في الظروف الحديثةتحديد عوامل الخطر التقليدية لا يكفي للتنبؤ بحدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية. وعلى وجه الخصوص، فإن مراقبة عوامل الخطر التقليدية وحدها لن تحدد غالبية المرضى الذين من المتوقع أن يصابوا بنوبة قلبية في المستقبل القريب. وبالتالي، لن يحصلوا على العلاج الوقائي المناسب. لذلك، ظهرت في السنوات الأخيرة أدلة على أنه يمكن تحسين التقسيم الطبقي للمخاطر من خلال تقييم عدد من عوامل الخطر الجديدة.
عوامل الخطر الجديدة
تم تخصيص قدر كبير من المنشورات الطبية العلمية على مدى العقد الماضي للعوامل الجديدة للأمراض القلبية الوعائية، والتي تعد في المقام الأول تنبؤات واعدة لمرض الشريان التاجي وتصلب الشرايين وأحداث القلب والأوعية الدموية الحادة، بالإضافة إلى بيانات للتنبؤ بنتائج المرضى الذين يعانون من الأمراض القلبية الوعائية. في البداية، تم اعتبار عوامل الخطر الجديدة مجرد عوامل إضافية في نماذج حساب المخاطر القياسية القائمة على أساس العوامل التقليدية، لأنها ترتبط بها بشكل كبير وتعمل على زيادة دقة الحسابات في مجموعات فرعية من الأمراض، على وجه الخصوص، لزيادة موثوقية المعيار البايزي. ومع ذلك، في مؤخراتم اقتراح عدد من العوامل الجديدة كمرشحين لدور علامات الضرر الذي يصيب الجهاز القلبي الوعائي وعوامل الخطر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية ومضاعفاتها، والتي يمكن استخدامها في أنظمة التقسيم الطبقي للمخاطر لدى الأفراد الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية.
تعتبر العلامات البيوكيميائية للالتهابات المزمنة وحالة النشاط الكهربائي للقلب كعلامة متكاملة للاستقرار عوامل جديدة لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. أغشية الخلاياخلايا عضلية القلب والعوامل المناعية وعدد من العوامل الأخرى. بناءً على التقسيم أعلاه، فإن قائمة عوامل الخطر الجديدة الأكثر مناقشة هي كما يلي.
1. العلامات البيوكيميائية (المختبرية).
♦ زيادة مستويات بروتين سي التفاعلي عالي الحساسية (CRP). لقد ثبت أن مستويات CRP المرتفعة هي عامل مستقل لخطر تصلب الشرايين والنتائج الضارة لدى المرضى بعد حدث القلب والأوعية الدموية.
♦ زيادة مستويات الفسفوليباز المرتبط بالبروتين الدهني (LP-PLA2)، والذي يلعب دورًا مهمًا في التسبب في عدم استقرار اللويحة تصلب الشرايين وبالتالي فهو علامة خطر محتملة.
♦ ارتفاع مستويات الهوموسيستين، والتي تقاس في مصل الدم المأخوذ من الكبد. يمكن استخدام هذا المؤشر كمتغير مستمر عند تقييم SSR.
♦ تركيز الدواء (أ). يحدد تركيز هذا الدواء في الدم نسبة الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
ويبين مستوى خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى السكان البالغين، بغض النظر عن العمر والنظام الغذائي والنشاط البدني والتدخين أو عدمه واستهلاك الكحول والجنس.
♦ طيف الدهون (apoproteins apoA، apoB، apoC، TG، بقايا LP، جزيئات LDL الصغيرة، أنواع فرعية من HDL، نسبة كوليسترول LDL إلى كوليسترول HDL - كوليسترول LDL/كولسترول HDL).
♦ عوامل التخثر / مضادات التخثر (عوامل الصفائح الدموية والتخثر، الفيبرينوجين، العامل المنشط السابع، مثبط منشط البلازمينوجين -1، منشط البلازمينوجين الأنسجة، عامل فون ويلبراند، العامل الخامس ليدن، البروتين C، مضاد الثرومبين الثالث).
2. العوامل الفسيولوجية (المفيدة).
♦ سمك مجمع الوسائط الداخلية (IMT) للشرايين السباتية. يتم قياس المؤشر في مراكز متخصصة باستخدام الموجات فوق الصوتية عالية الدقة في نقاط في الشرايين السباتية. يوجد حاليًا جدل حول الخصائص النذير وتوحيد قياسات هذا المؤشر.
♦ مؤشر الكاحل العضدي (ABI)، يتم حسابه على أنه نسبة ضغط الدم الانقباضي عند كل كاحل إلى ضغط الدم الانقباضي في الذراع اليمنى.
♦ مؤشر الكالسيوم التاجي، والذي يسمح لك بتقييم محتوى الكالسيوم في جدران الشرايين التاجية. يتم حسابه بالنقاط بناءً على نتائج معالجة الصور الشعاعية أو عن طريق القياس باستخدام التصوير المقطعي المحوسب بشعاع الإلكترون. حاليا، لم يتم وضع معايير لهذا المؤشر.
♦ سرعة انتشار موجة النبض (PWV). تظهر العديد من الدراسات الأهمية العالية لهذا المؤشر كعلامة على تلف جدار الأوعية الدموية بسبب تصلب الشرايين، وبالتالي خطر الإصابة بالأمراض والوفيات بسبب الأمراض القلبية الوعائية، بما في ذلك في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين بدون أعراض.
من الناحية العملية، فإن تقييم ودراسة أي عامل خطر واحد ليس واعدًا ويتم إجراؤه بشكل معقد، وهو ما ينعكس في عدد من مقاييس تقييم مخاطر الأمراض القلبية الوعائية. في هذه الحالة، من المستحسن النظر في محتوى وخصائص مقاييس التقسيم الطبقي لمخاطر الأمراض القلبية الوعائية المطبقة.
تحليل مقارنالمقاييس الحديثة المستخدمة في التقسيم الطبقي لـ SSR
حاليا، يصبح تقييم المخاطر الإجمالية شرط ضروريتحديد موثوق لاحتمال تطور أحداث القلب والأوعية الدموية في السنوات الخمس إلى العشر القادمة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية الموجودة والأشخاص الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية.
هناك عدة نماذج لحساب المخاطر السكانية. وتستند جميعها إلى تحليل متعدد المتغيرات لمخاطر الأمراض لدى أعداد كبيرة من السكان، ويتم متابعتها على مدى فترة طويلة من الزمن.
بالتأكيد لا يمكن اعتبار هذه الأنظمة مثالية. أولا وقبل كل شيء، فهي لا تأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر المعروفة حاليا. ويتم التركيز على عوامل مثل مستوى ضغط الدم والكوليسترول الكلي في الدم والتدخين والعمر والجنس، ولا تؤخذ في الاعتبار عوامل الخطر الأقل أهمية مثل التاريخ العائلي والسمنة وزيادة الوزن وغيرها -
شيا. ويمكن قول الشيء نفسه عن عوامل الخطر الناشئة؛ ولا يُتوخى استخدامها في تقييم المخاطر باستخدام أنظمة معروفة. هناك مشكلة أخرى وهي أن معظم هذه الأنظمة لا تأخذ في الاعتبار الخصائص الإقليمية والأنماط الغذائية وبعض العوامل الأخرى التي تؤثر بلا شك على التشخيص. أخيرًا، هناك عيب كبير في العديد من الأنظمة وهو أنها تأخذ في الاعتبار بشكل أساسي أحداث الشريان التاجي والاحتشاء القلبي والذبحة الصدرية، وبالتالي تركز بشكل أساسي على تحديد خطر ليس جميع أمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن مرض الشريان التاجي.
1. مقياس فرامنغهام لتقييم المخاطر
درجة مخاطر فرامنغهام (FRS) هي
نوع من التقييم الذكي متعدد الأبعاد لمستوى خطر أحداث القلب والأوعية الدموية استنادًا إلى عوامل الأمراض القلبية الوعائية التقليدية، والتي يستخدمها متخصصو الرعاية الصحية بنجاح كمتنبئين بأمراض القلب والأوعية الدموية؛ لقد ثبت أن تدخلات تعديل العوامل فعالة في هذه النماذج، ومن المسلم به أنه ينبغي استخدام مقاييس مثل FRS لتحديد المخاطر لدى الأفراد الذين لا يعانون من أعراض الأمراض القلبية الوعائية.
لقد أظهرت العديد من الدراسات القيمة العالية لنظام تقييم المخاطر هذا في مختلف المجموعات السكانية والعرقية. تختلف القدرة التنبؤية لـ FSR اعتمادًا على مكان إقامة المرضى. لذا، في فرامنغهام نفسها يبلغ 0.79 للرجال و0.83 للنساء، وفي نيويورك 0.68 لكلا الجنسين. القدرة التنبؤية لـ FSR في الدنمارك هي 0.75، في إيطاليا - 0.72، في فرنسا - 0.68، في المملكة المتحدة - 0.62. وجدت مراجعة لـ 27 دراسة استخدمت درجات FRS أن نسبة الأحداث المتوقعة إلى الأحداث الفعلية تراوحت من التقليل من التقدير بحوالي 0.43 في السكان المعرضين للخطر الشديد إلى المبالغة في التقدير بحوالي 2.87 في السكان المعرضين للخطر المنخفض.
وبما أن تقرير FSR تم تجميعه على أساس دراسة أجريت في الولايات المتحدة الأمريكية في فرامنغهام، فإن بياناته هي الأكثر موثوقية بشكل مباشر في هذا المجال. ومع ذلك، هذا لا يعني أنه لا يمكن استخدامه في مناطق أخرى وحتى في بلدان أخرى. العديد من التعديلات على هذا النظام تجعل من الممكن استخدامه في جميع أنحاء العالم وتطبيقه على السكان السود والبيض في أوروبا، والأمريكيين الآسيويين، والهنود، وكذلك المقيمين في بعض الدول الآسيوية (على سبيل المثال، الصين).
يوجد حاليًا عدد كافٍ من المنشورات التي تشير إلى أنه عند استخدام بيانات FSR، على سبيل المثال في المنطقة الأوروبية، غالبًا ما يكون الخطر المطلق المرصود أقل بكثير من ذلك المتوقع باستخدام خوارزمية Framing-Gem، أي أن الخطر المطلق الحقيقي مبالغ فيه.
على مر السنين، الجمعية الأوروبية
استرشد مرضى ارتفاع ضغط الدم (ESH) والجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بالتوصيات الصادرة عن منظمة الصحة العالمية والجمعية الدولية لارتفاع ضغط الدم (ISH)، مع تكييفها قليلاً مع الوضع في أوروبا. في عام 2003، تم اتخاذ القرار بنشر المبادئ التوجيهية الخاصة بـ ESH/ESC، نظرًا لأن المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية/ISH مخصصة للبلدان التي تختلف بشكل كبير في تنظيم الرعاية الطبية و الوضع الاقتصادي، وتحتوي على بعض التوصيات التشخيصية والعلاجية التي قد تكون غير كافية
ولكنها كافية ل الدول الأوروبية. لقد لقيت إرشادات ESH/ESC لعام 2003 قبولاً جيدًا من قبل المجتمع الطبي وتم الاستشهاد بها على نطاق واسع في الأدبيات الطبية في السنوات الأخيرة. ومع ذلك، منذ عام 2003، تغيرت طرق تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم، والتي كانت بمثابة الأساس لمراجعة هذه التوصيات.
لفترة طويلة، كانت مؤشرات ضغط الدم بمثابة المعيار الوحيد أو الرئيسي لتقييم الحاجة إلى العلاج الخافضة للضغط واختيار نظامه. على الرغم من الإبقاء على هذا النهج في تقرير JNC 7، إلا أن إرشادات ESH/ESC لعام 2003 نصت على أنه يجب أخذ إجمالي خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية في الاعتبار عند تشخيص وعلاج ارتفاع ضغط الدم. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن نسبة صغيرة فقط من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم يعانون من زيادة معزولة في ضغط الدم، في حين أن الغالبية العظمى من المرضى لديهم عوامل خطر إضافية للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
تصنف إرشادات ESH/ESC لعام 2003 CVR الشامل بناءً على إرشادات منظمة الصحة العالمية/ISH، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من BP "طبيعي" أو "طبيعي مرتفع". ويتم الاحتفاظ بهذا التصنيف في هذه التوصيات. تعكس مصطلحات المخاطر "منخفضة" و"متوسطة" و"عالية" و"عالية جدًا" المخاطر المقدرة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات على مدى السنوات العشر القادمة، على غرار الزيادة في أمراض القلب والأوعية الدموية المقدرة من دراسة فرامنغهام أو نموذج SCORE. ويشير مصطلح "إضافي" أو "مضاف" إلى أن المخاطر النسبية في جميع الفئات تزداد مقارنة بالمتوسط.
تشمل المعلمات السريرية الرئيسية التي ينبغي استخدامها لتقسيم المخاطر عوامل الخطر (الديموغرافية، والقياسات البشرية، والتاريخ العائلي للأمراض القلبية الوعائية المبكرة، وضغط الدم، والتدخين، ومستويات الجلوكوز والدهون)، وتلف الأعضاء النهائية، ووجود داء السكري والحالات السريرية المرتبطة به والتي تم تسليط الضوء عليها في المبادئ التوجيهية 2003 (انظر الجدول).
يتضمن تنفيذ توصيات ESH/ESC الخطوات التالية الفحص التشخيصي: قياس ضغط الدم، تحديد التاريخ العائلي والطبي، الفحص البدني، الفحوصات المخبرية، التحليل الجيني وتحديد علامات تلف الأعضاء المستهدفة (القلب والأوعية الدموية والكلى والدماغ وقاع العين).
ومن الضروري الانتباه إلى النقاط التالية:
1. المتلازمة الأيضية هي مجموعة من العوامل التي غالبًا ما تقترن بارتفاع ضغط الدم وتزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. هذا لا يعني أنه شكل تصنيفي مستقل.
2. بالإضافة إلى ذلك، تم التأكيد على أهمية تحديد تلف الأعضاء المستهدفة، حيث أن تغيراتها بدون أعراض تشير إلى تطور التحولات داخل سلسلة القلب والأوعية الدموية وزيادة كبيرة في المخاطر مقارنة مع وجود عوامل الخطر وحدها.
3. تم توسيع قائمة علامات تلف الكلى لتشمل تصفية الكرياتينين، والتي يتم حسابها باستخدام صيغة كوكروفت-جولت، أو معدل الترشيح الكبيبي، المحسوب
نظام عوامل التنبؤ وفقا لمقياس EOAS/EOC 2003
عوامل الخطر
♦ قيم ضغط الدم الانقباضي والانبساطي
♦ نبض ضغط الدم (لكبار السن)
♦ العمر > 55 سنة للرجال و > 65 سنة للنساء
♦ التدخين
♦ اضطراب شحوم الدم (الكوليسترول أكبر من 5.0 مليمول/لتر أو كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة > 3.0 مليمول/لتر) أو كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة (HDL)< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1.7 ملمول/لتر
♦ نسبة السكر في الدم في البلازما الصيامية 5.6-6.9 مليمول/لتر
♦ ضعف تحمل الجلوكوز
♦ سمنة البطن (محيط الخصر > 102 سم عند الرجال و > 88 سم عند النساء)
♦ التاريخ العائلي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)
تلف الأعضاء المستهدفة بدون أعراض
♦ علامات تضخم تخطيط القلب البطين الايسر- LV (مؤشر سوكولوف-ليون > 38 ملم، مؤشر كورنيل > 2440 ملم مللي ثانية)
♦ علامات تخطيط صدى القلب لتضخم البطين الأيسر (مؤشر كتلة عضلة القلب البطين الأيسر > 125 جم/م2 عند الرجال و> 110 جم/م2 عند النساء)
♦ سماكة جدار الشريان السباتي (IMT > 0.9 ملم) أو اللويحات
♦ kfSPV > 12 م/ث
♦ مؤشر الكاحل العضدي (ABI)< 0,9
♦ زيادة طفيفة في مستويات الكرياتينين في البلازما - تصل إلى 115-133 مليمول/لتر عند الرجال و107-124 مليمول/لتر عند النساء
♦ انخفاض معدل الترشيح الكبيبي المقدر (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)
♦ بيلة ألبومينية دقيقة 30-300 ملغم/يوم أو نسبة الألبومين/الكرياتينين > 22 ملغم/جم عند الرجال و> 31 ملغم/جم عند النساء
السكري
♦ مستوى الجلوكوز في البلازما الصائم أكبر من 7.0 مليمول/لتر مع قياسات متكررة
♦ مستوى الجلوكوز في البلازما بعد التمرين أكبر من 11 مليمول/لتر
أمراض القلب والأوعية الدموية واعتلال الكلية
♦ الأمراض الدماغية الوعائية: السكتة الدماغية، والنزيف الدماغي، ونوبة نقص تروية عابرة
♦ أمراض القلب: احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية، قصور القلب، إعادة الأوعية الدموية التاجية
♦ تلف الكلى: اعتلال الكلية السكري، الخلل الكلوي، بروتينية
♦ تلف الشرايين الطرفية
♦ اعتلال الشبكية الشديد: نزيف وإفرازات، وتورم الحلمة العصب البصري
وفقًا لصيغة MORN، نظرًا لأن هذه المؤشرات تسمح بتقييم أكثر دقة لمخاطر السيرة الذاتية المرتبطة بالخلل الكلوي.
4. تعتبر البيلة الألبومينية الدقيقة حاليًا عنصرًا ضروريًا في تقييم تلف الأعضاء المستهدفة، نظرًا لبساطة طريقة تحديدها ورخصها النسبي.
5. تضخم البطين الأيسر متحد المركز هو معلمة هيكلية تسبب زيادة كبيرة في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
7. تشمل عوامل الخطر زيادة سرعة موجة النبض، وهي علامة مبكرة على زيادة تصلب الشرايين الكبيرة، على الرغم من أن هذه الطريقة غير متاحة على نطاق واسع في الممارسة السريرية.
8. انخفاض مؤشر الكاحل العضدي (ABI)< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.
9. يوصى بتقييم تلف الأعضاء المستهدفة ليس فقط قبل (لغرض تقسيم المخاطر)، ولكن أيضًا أثناء العلاج، نظرًا لأن تراجع تضخم البطين الأيسر وانخفاض البيلة البروتينية يعكسان تأثيرًا وقائيًا على نظام القلب والأوعية الدموية.
10. هناك مبرر لإدراج ارتفاع معدل ضربات القلب كعامل خطر لأنه يرتبط بخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات، فضلاً عن الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب. تزيد زيادة معدل ضربات القلب من خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم وغالبًا ما تترافق مع اضطرابات التمثيل الغذائي ومتلازمة التمثيل الغذائي. ومع ذلك، نظرًا للنطاق الواسع من قيم معدل ضربات القلب الطبيعي أثناء الراحة (60-90/دقيقة)، فمن المستحيل حاليًا تحديد المؤشرات التي يمكن أن تحسن دقة التقسيم الطبقي لمعدل ضربات القلب الإجمالي.
11 - المعايير الرئيسية لتحديد الفئات العالية والمرتفعة للغاية في الجدول قيد النظر هي:
♦ ضغط الدم الانقباضي > 180 ملم زئبق. فن. و/أو ضغط الدم الانبساطي أكبر من 110 ملم زئبقي. الفن، وكذلك ضغط الدم الانقباضي> 160 ملم زئبق. فن. بالاشتراك مع انخفاض ضغط الدم الانبساطي< 70 мм рт. ст.;
♦ داء السكري.
♦ متلازمة التمثيل الغذائي.
♦ الأمراض القلبية الوعائية الموجودة أو أمراض الكلى.
♦ ثلاثة عوامل SSR أو أكثر؛
♦ واحد على الأقل من المؤشرات التالية لتلف العضو المستهدف بدون أعراض: تخطيط كهربية القلب (خاصة مع الحمل الزائد) أو علامات تخطيط صدى القلب لتضخم البطين الأيسر؛ علامات فوق صوتية لسماكة جدار الشريان السباتي أو اللوحة. زيادة تصلب الشرايين. زيادة معتدلة في مستويات الكرياتينين في الدم. انخفاض معدل الترشيح الكبيبي أو تصفية الكرياتينين. البيلة الزلالية الدقيقة أو البيلة البروتينية. وتجدر الإشارة إلى أن وجود متعددة
تشير عوامل الخطر أو داء السكري أو تلف الأعضاء المستهدفة بوضوح إلى وجود خطر كبير، حتى مع ارتفاع ضغط الدم الطبيعي.
التوصيات المقترحة لها قيود مفاهيمية محددة. وبالتالي، فإن SVR الإجمالي يعتمد إلى حد كبير على العمر. عند البالغين الشباب (خاصة النساء)، نادرًا ما يكون الخطر مرتفعًا حتى في حالة وجود أكثر من عامل خطر واحد، ولكن الخطر النسبي لديهم (مقارنة بأقرانهم) يزداد بشكل واضح. في المقابل، فإن معظم الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا غالبًا ما يكون لديهم خطر عام مرتفع، على الرغم من أنه يزيد قليلاً فقط مقارنة بالمرضى من نفس العمر. ونتيجة لذلك، يتم إنفاق الأموال في المقام الأول على كبار السن الذين لديهم متوسط عمر متوقع محدود على الرغم من العلاج، في حين يتم إيلاء القليل من الاهتمام للشباب الذين يواجهون مخاطر نسبية عالية. إذا تركت دون علاج، فإن التعرض طويل الأمد لعوامل الخطر يمكن أن يؤدي إلى تغييرات لا رجعة فيها جزئيا واحتمال انخفاض في متوسط العمر المتوقع.
المخاطر النسبية. ولهذا الغرض، يمكن استخدام مؤشر HeartScore (www.escardio.org)، مع الأخذ في الاعتبار التوصيات المتعلقة بالوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية في الممارسة السريرية التي اقترحتها مجموعة العمل المشتركة الرابعة للجمعيات الأوروبية. 3. مقياس النتيجة (2003)
الأسهل استخدامًا هو نظام SCORE الأوروبي المقترح حاليًا. تم إنشاء هذا النظام، الذي اعتمدته الجمعية الأوروبية لأمراض القلب عام 2003، وسبق أن تم الإبلاغ عن نتائج استخدامه في المؤتمر الأوروبي لأمراض القلب عام 2005، بناءً على نتائج 12 دراسة أوروبية وبائية، بما في ذلك الدراسات الروسية، شملت 250 ألف مريض. ، 3 مليون سنة من المراقبة وتسجيل 7000 حالة قلبية وعائية مميتة.
يتم تقديم النظام في جدولين لحساب المخاطر في البلدان ذات مستويات المخاطر المنخفضة والعالية. بالإضافة إلى تقسيم الألوان حسب مستوى المخاطر، تحتوي كل خلية في الرسم البياني على رقم لتقييم المخاطر الكمي الأكثر دقة. يتضمن المقياس عوامل الأمراض القلبية الوعائية مثل العمر والجنس ومستوى TC وضغط الدم الانقباضي والتدخين. مؤشر الخطر هو احتمال الوفاة بسبب أي مرض قلبي وعائي خلال السنوات العشر القادمة من حياة المريض. يعتبر الخطر منخفضا (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.
هذا النظامهو أكثر تقدمية، لأنه ليس لديه بعض عيوب الأنظمة الأخرى. أولاً، يمكن استخدامه لحساب خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وليس فقط خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية، مما يوسع نطاق تطبيقه. كما أنها أول من حاول مراعاة الاختلافات الإقليمية من خلال تقديم جداول مختلفة لحساب المخاطر لمختلف المناطق عالية ومنخفضة المخاطر في أوروبا.
الفرق الكبير في هذا النظام هو أن مؤشرات الخطر لم يتم حسابها وفقًا لدراسة فرامنغهام، بل بناءً على بيانات من 12 دراسة وبائية أوروبية.
تتضمن ميزات نظام SCORE إمكانية تطبيقه فقط على الأفراد الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية، وسهولة الاستخدام، وتوافر إصدارات خاصة للبلدان التي تعاني من معدل وفيات مرتفع ومنخفض لأمراض القلب والأوعية الدموية. بالنسبة للدول المصنفة على أنها عالية الخطورة (دول شمال وشرق أوروبا وجمهوريات الاتحاد السوفييتي السابقة)، تتجاوز المخاطر العالية 5%، والمتوسطة (المتوسطة) 2-4%، والمنخفضة أقل من 2% احتمالية. نتيجة قاتلةمن أي أمراض القلب والأوعية الدموية على مدى السنوات العشر القادمة. ومع ذلك، فإن هذا النظام يأخذ في الاعتبار فقط خطر النتيجة القاتلة للمرض.
مقياس تقييم المخاطر SCORE، المدرج في التوصيات الأوروبية للوقاية من الأمراض القلبية الوعائية في الممارسة السريرية، 2003، على الرغم من كل المزايا الواضحة، له عدد من القيود. يمكن التقليل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، المحسوبة بواسطة SCORE، من خلال: فحص مريض مسن، وتصلب الشرايين قبل السريري، والوراثة غير المواتية، وانخفاض مستويات الكوليسترول الحميد، وزيادة مستويات TG، وCRP، وapoB/Lp(a)، والسمنة، والخمول البدني. وعلى الرغم من هذه الحقيقة، يمكننا أن نستنتج ذلك في
لدى الأطباء أداة بسيطة لتحديد إجمالي خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية القاتلة، والتي يمكن استخدامها مباشرة في مكان العمل أثناء موعد العيادات الخارجية - مقياس SCORE.
4. مقياس ATP III
تم تصميم لوحة علاج البالغين الثالثة الخاصة بالبرنامج الوطني لتعليم الكولسترول كأداة لتقييم مخاطر خطورة الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية على مدى فترة 10 سنوات استنادًا إلى FRS باستخدام البيانات السكانية وتقييمات فعالية التكلفة.
تم اختبار مفهوم عمر الأوعية الدموية في الدراسات التي سبقت هذا البرنامج. وقد لوحظ أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية III يحدد النساء والشباب المعرضين لخطر منخفض للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.
في احدث اصدارشمل NCEP ATP III (استنادًا إلى دراسات مدتها 5 و10 سنوات) عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مثل العمر (للرجال الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا، للنساء فوق 55 عامًا)، والجنس، ومستوى الكوليسترول الكلي، والكوليسترول الحميد، وضغط الدم الانقباضي و التدخين. تم تضمين مستويات TC في هذا النظام لأن قاعدة بيانات دراسة فرامنغهام أظهرت ارتباطًا أعلى بمخاطر السيرة الذاتية مقارنة بمستويات LDL. يعتبر داء السكري وفقا لهذا النظام مساويا للأمراض القلبية الوعائية، وبالتالي يتم تصنيف المرضى الذين يعانون من هذا المرض على أنهم معرضون للخطر.
والأمر المختلف في هذا النظام هو أنه يميز بين المخاطر "المتوسطة والمرتفعة" (التي تُعرف بأنها خطر بنسبة 10% للوفيات لمدة 10 سنوات) في مقابل المخاطر العالية (خطر بنسبة 20%). هذه الفئة، وفقًا للمؤلفين، ضرورية لتحسين جودة الوقاية والعلاج من أمراض القلب والأوعية الدموية على مستوى الرعاية الطبية ومنظمة الرعاية الصحية.
بالنسبة لجميع مجموعات عوامل الخطر تقريبًا، حتى القيم المتطرفة، فإن الرجال غير المدخنين تحت سن 45 عامًا وجميع النساء تقريبًا تحت سن 65 عامًا لديهم خطر أقل من 10٪ لمدة 10 سنوات. وبالتالي، يتم تضمين العديد من المرضى الشباب المعرضين للخطر الشديد ضمن السكان الذين لا يحتاجون إلى علاج وقائي. ومن المؤكد أن مثل هذه البيانات تتطلب إعادة تصنيف لتحديد مستوى المخاطر بشكل أكثر موثوقية.
يتزامن نظام تحديد مجموعات المخاطر في برنامج ATP III مع نظام تحديد مجموعات المخاطر في مقياس SCORE.
ويشير NCEP-ATP III إلى الحاجة والأهمية العالية للبحث عن المؤشرات الحيوية التي تزيد أو تخفض مستويات HDL.
5. نموذج PROCAM
ويعتمد هذا النموذج، الذي أوصت به الجمعية الدولية لتصلب الشرايين لحساب المخاطر، على النتائج البحوث الوبائيةوالتي شملت 40 ألف مريض. بمساعدة الخوارزميات الجديدة، أصبح من الممكن التعرف على المرحلة قبل السريرية لتصلب الشرايين. تعد درجة PROCAM أكثر ملاءمة للاستخدام في المرضى الذين يعانون من اضطرابات التمثيل الغذائي أو داء السكري. يأخذ هذا النظام في الاعتبار العمر والتدخين ومستويات LDL وHDL وضغط الدم الانقباضي والتاريخ العائلي للأمراض القلبية الوعائية (MI) ومرض السكري ومستويات TG. في هذه الحالة، يتم حساب النقاط المخصصة لكل عامل خطر: العمر - من 0 إلى 26، مستوى الكوليسترول الضار - من 0 إلى 20، الكوليسترول الحميد - من 0 إلى 11، TG - من 0 إلى 4، التدخين - من 0 إلى 8، داء السكري - من 0 إلى 6، الوراثة -
من 0 إلى 4، وضغط الدم الانقباضي - من 0 إلى 8. وفي النهاية، يتم جمع البيانات وفحص النتيجة مقابل جدول يشير إلى خطر العشر سنوات لعدد معين من النقاط.
6. نظام داجوستينو للتقسيم الطبقي للمخاطر منشور حديث بقلم ر. داجوستينو وآخرون. يفتح إمكانية إدخال خوارزمية موحدة جديدة في الممارسة السريرية لتقييم مخاطر الأمراض القلبية الوعائية. يعتقد المؤلفون أن هذه الخوارزمية هي أداة عالمية لتقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية وستكون مفيدة للممارسين العامين. طور مؤلفو الدراسة خوارزمية لتقدير إجمالي مخاطر القلب والأوعية الدموية بشكل منفصل للرجال والنساء. وفقًا للبيانات التي تم الحصول عليها، تم تحديد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من خلال عوامل مثل العمر، ومستوى الكوليسترول الكلي في الدم، ومستويات الكوليسترول الحميد، ومستويات ضغط الدم الانقباضي، واستخدام الأدوية الخافضة للضغط، والتدخين، ومرض السكري. اعتمادًا على وجود (شدة) عامل معين، تم حساب الدرجات، والتي يسمح لنا مجموعها بتحديد درجة الخطر و"عمر القلب والأوعية الدموية" للمريض.
يسمح لك هذا المقياس بتقدير مخاطر القلب والأوعية الدموية تقريبًا حتى عند الزيارة الأولى للطبيب وتحديد الحاجة إلى وصف دراسات إضافية. ومع ذلك، فإن هذه الخوارزمية لتحديد معدل ضربات القلب لم تتجذر في الممارسة العملية بسبب انخفاض دقتها، نظرًا لأنها ذات طبيعة غير مباشرة بحتة، لأنها لا تحتوي على معلمة واحدة تصف بشكل مباشر خصائص جدار الشرايين.
وبالتالي، في الظروف الحديثة، تحديد عوامل الخطر التقليدية لا يكفي للتنبؤ بحدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية. لذلك، من الواعد استخدام عدد من العوامل الجديدة كعوامل مرشحة لدور علامات تلف نظام القلب والأوعية الدموية، والتي يمكن استخدامها في أنظمة التقسيم الطبقي للمخاطر لدى الأفراد الذين ليس لديهم مظاهر سريرية لأمراض القلب والأوعية الدموية. لا يمكن اعتبار أنظمة التقسيم الطبقي CVS الحديثة مثالية، لأنها لا تأخذ في الاعتبار جميع عوامل الخطر المعروفة حاليًا، ولكنها تركز على العوامل التقليدية. وفي الوقت نفسه، فإن أكثر الأمور الواعدة من حيث تحسين واستخدام عوامل الخطر الجديدة للأمراض القلبية الوعائية هو نطاق توصيات EHS/ESC (2003، 2007).
الأدب
1. أكشورين ر. إس، بوريسنكو أ.ب.، بوراكوفسكيف. I. أمراض القلب والأوعية الدموية: دليل الأطباء / إد. إي آي تشازوفا. - م: الطب، 1992. - ت 2.
2. Antonysheva O. V.، Kozlovsky V. I. // Vestn. VSMU - 2010. - ت 9، رقم 2. - ص 1-8.
3. بارباراش ل. S.، Shafranskaya K. S.، Ivanov S. V. et al. // أمراض الدورة الدموية وجراحة القلب. - 2010. - العدد 2. - ص52-56.
4. دافيدوفيتش آي إم، أفوناسوف أو في، زوبوك في إيه وآخرون // كونسيليوم ميديكيوم. - 2010. - ت 12، رقم 1. - ص 19-22.
5. كوخارتشوك في، سوسيكوف إيه في، زوباريفا إم يو وآخرون // كارديوفا-سكور. ثالثا. والوقاية. - 2009. - رقم 8 (6). - ص 192-276.
6. Lazebnik L. B., Gainullin S. M. القضايا الحالية لأمراض القلب والأعصاب والطب النفسي. - م، 2005. - ص 78-85.
7. ليفاشوف إس يو ملامح العلاقة بين عوامل الخطر "التقليدية" والمشتق الأول لتخطيط القلب في تطور تصلب الشرايين التاجية واحتشاء عضلة القلب الأولي والتنبؤ بنتائج الذبحة الصدرية المستقرة (دراسة سريرية ووبائية وتجريبية): خلاصة. ديس. ...دكتور ميد. الخيال العلمي. - م، 2009.
8. Oganov R. G.، Fomina I. G. أمراض القلب: دليل للأطباء. - م: ليتيرا، 2006.
9. ن الرفاعي // مختبر اكلينيكي. التشاور - 2009. - العدد 4. - ص10-11.
10. سيمونوفا جي آي، نيكيتين يوب، غلوشانينا أو إم وآخرون // Bull. هكذا الكباش. - 2006. - العدد 4. - ص 88-92.
11. Storozhakov G.I.، Gorbachenkov A.A. دليل لأمراض القلب: كتاب مدرسي. - م: جيوتار-ميديا، 2008. - ت 1.
12. تانتسيريفاI. ب. مساهمة عوامل الخطر "التقليدية" و"الجديدة" في التنبؤ بالبقاء على قيد الحياة لدى الرجال الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا فما فوق والمصابين بأمراض القلب التاجية: ملخص الأطروحة. ديس. ...دكتور ميد. الخيال العلمي. - تيومين، 2010.
13. Chepurina N. A.، Shalnova S. A.، Deev A. D. // مرض القلب التاجي. - 2009. - العدد 1. - ص15-20.
14. ألتونكان س.، أوزتاس ك.، سيريف بي. // يورو. جيه متدرب. ميد. - 2005. - المجلد. 16، ن 8. - ص 580-584.
15. بونور ر. أو مان د. ل، زيبس د. ص وآخرون. مرض القلب في براونوالد: كتاب مدرسي في طب القلب والأوعية الدموية - الطبعة التاسعة - إلسفير، 2011.
16. باكلي دي آي، فو آر، فريمان إم وآخرون. //آن. المتدرب. ميد. -
2009. - المجلد. 151، ن 7. - ص 483-495.
17. تشامبليس إل إي، فولسوم إيه آر، شاريت إيه آر وآخرون. // جي كلين. وبائيل. - 2003. - المجلد. 56، ن 9. - ص 880-890.
18. كونروي آر إم، بيورالا كيه، فيتزجيرالد إيه بي // يورو. قلب. ج.- 2003.- المجلد. 24. - ص 987-1003.
19. د "أجوستينو ر.ب.، راماشاندران الأب، فاسان إس. // التداول. -
2008. - المجلد. 117. - ص 743-753.
20. Farpour-Lambert N. J.، Aggoun Y.، Marchand L. M. et al. // جي صباحا. كول. كارديول. - 2009. - المجلد. 54، ن 25. - ص 2396-2406.
21. فولسوم أ.ر.، أليكسيك ن.، كاتيليير د. وآخرون. //أكون. القلب ج. - 2002. - المجلد. 144، ن2. - ص233-238.
22. المخاطر الصحية العالمية: الوفيات وعبء المرض الذي يعزى إلى مخاطر رئيسية مختارة. جنيف، سويسرا: منظمة الصحة العالمية، 2009. - ص 62.
23. جرينلاند بي، ألبرت جيه إس، بيلر جي. أ. وآخرون. // جي صباحا. كول. كارديول. -
2010. - المجلد. 56، ن 25. - ص 2182-2199.
24. المجموعة التعاونية لدراسة حماية القلب // J. Intern. ميد. -
2011. - المجلد. 268، ن 4. - ص 348-358.
25. هلفاند إم، باكلي دي آي، فريمان إم وآخرون. //آن. المتدرب. ميد. -
2009. - المجلد. 151، ن 7. - ص 496-507.
26. كوزاكوفا إم، بالومبو سي، محمدي إل وآخرون. // سكتة دماغية. - 2007. - المجلد. 38، ن 9. - ص 2549-2555.
27. لاكوسكي إس جي، كوشمان إم، كريكي إم. وآخرون. //أكون. القلب ج. 2006. - المجلد. 152، ن 3. - ص 593-598.
28. ليبي بي، ريدكر بي إم، هانسون جي كيه // جي آم. كول. كارديول. -
2009. - المجلد. 54. - ص2129-2138.
29. لويد جونز دي إم // التداول. - 2010. - المجلد. 121. - ص 1768-1777.
30. لورينز إم دبليو، كيجلر إس، ستاينميتز إتش وآخرون. // سكتة دماغية. - 2006. - المجلد. 37، ن 1. - ص 87-92.
31. مجموعة التعاون في دراسات Lp-PLA2. // لانسيت. - 2011. - المجلد. 375، ن 9725. - ص 1536-1544.
32. مانسيا جي، باكر جي، دومينيزاك أ وآخرون. //يورو. القلب ج. - 2007. - المجلد. 28. - ص 1462-1536.
33. ماركيز فيدال ب.، رودوندي إن، بوشود إم. وآخرون. //يورو. J. أمراض القلب. يمنع. إعادة التأهيل. - 2008. - المجلد. 15، ن 4. - ص 402-408.
34. نورديستجارد ب. جي، تشابمان إم جي، راي ك. وآخرون. //يورو. قلب ج.-
2010. - المجلد. 31، ن 23. - ص 2844-2853.
35. بينسينا إم. J.، D "Agostino R.B.، Larson M. G. et al. // التداول. -
2009. - المجلد. 119. - ص3078-3084.
36. سيربان سي، سوزان إل، ماتيسكو آر وآخرون. //ميد. اندفاع. الدقة. -
2010. - ن 2. - ص 98-99.
37. شاريت إيه آر، بالانتاين سي إم، كودي إس إيه وآخرون. // الدوران. - 2001. - المجلد. 104، ن 10. - ص 1108-1113.
38. سونغ إتش جي، كيم إي جيه، سيو إتش إس وآخرون. // كثافة العمليات. جيه كارديول. - 2010. - المجلد. 139، ن 3. - ص 263-268.
39. تايلور بيلياي آر إي، فير جيه إم، فارادي إيه إن وآخرون. //أكون. قلب ج.-
2011. - المجلد. 161، ن 5. - ص 579-585.
40. التقرير الثالث للجنة خبراء البرنامج الوطني لتعليم الكولسترول (NCEP) حول اكتشاف وتقييم وعلاج ارتفاع نسبة الكولسترول في الدم لدى البالغين (لجنة علاج الكبار الثالث) التقرير النهائي // الدورة الدموية. - 2002. - المجلد. 106، ن 25. - ص 3143-3421.
41. فان بوبيل إن إم، ماتاس-راسو إف يو، فليجنثارت آر وآخرون. // J. هايبرتنس. - 2006. - المجلد. 24، ن 12. - ص 2371-2376.
الجهاز العصبي المركزي
الكلى
قلب
إلى ماذا يؤدي ارتفاع ضغط الدم؟
تسبب الكاتيكولامينات والأنجيوتنسين II تضخم جدران الشرايين وعضلة القلب ( إعادة تنظيم نظام القلب والأوعية الدموية). تفتقر عضلة القلب المتضخمة إلى الأكسجين (قصور الشريان التاجي النسبي)، ويحدث نقص التروية المزمن، مما يحفز نمو النسيج الضام ويؤدي إلى انتشاره تصلب القلب(لا رجعة فيه).
ينتهي التشنج المطول في الأوعية الكلوية الهيالينيةو تصلب الشرايين(أيضًا لا رجعة فيه)، مما يؤدي إلى تطور كلية مجعدة أولية، بالإضافة إلى الفشل الكلوي المزمن (تحول ارتفاع ضغط الدم الأساسي إلى ثانوي - كلوي).
في الجهاز العصبي المركزي، هناك قصور دماغي مزمن، مما يسبب اعتلال الدماغ.
دون تغيير (تعليق) إعادة تشكيل نظام القلب والأوعية الدموية (على الأقل تضخم عضلة القلب)، علاج ارتفاع ضغط الدم لا يمكن اعتبارها فعالةحتى لو حافظ على ضغط الدم عند نفس المستوى.
تصنيف ضغط الدم (منظمة الصحة العالمية وMOAG، 1999، المؤتمر الرابع لأطباء القلب في جمهورية بيلاروسيا، 2000):
| فئات | ضغط الدم الانقباضي ملم زئبق فن. | DBP مم زئبق فن. |
| أفضل | < 120 | < 80 (до 60) |
| ضغط الدم الطبيعي | < 130 | < 85 |
| ارتفاع ضغط الدم الطبيعي | < 130-139 | < 85-89 |
| ارتفاع ضغط الدم الشرياني: | ||
| الصف الأول (معتدل) | 140-159 | 90-99 |
| المجموعة الفرعية الحدودية | 140-149 | 90-94 |
| الصف الثاني (معتدل) | 160-179 | 100-109 |
| الدرجة الثالثة (شديدة) | > 180 | > 110 |
| ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول | > 140 | < 90 |
| المجموعة الفرعية الحدودية | 140-149 | < 90 |
ملحوظات:
عند مستويات SBP وDBP مختلفة، يركزون على قيمة أعلى؛
على خلفية العلاج الخافضة للضغط، تزداد درجة ارتفاع ضغط الدم بمقدار مستوى واحد.
احتمالية الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى هذا المريض خلال السنوات العشر القادمة هي:
الخطر 1: ما يصل إلى 15%؛
الخطر 2: 15-20%
الخطر 3: 20-30%
الخطر 4: أكثر من 30%.
تحديد مستوى المخاطر:
العوامل المؤثرة على التوقعات:
1) عوامل الخطر.
2) تلف الأعضاء المستهدفة (TOD)؛
3) الحالات السريرية المرتبطة (ACS).
أولا: عوامل الخطر:
1. يستخدم لتقسيم المخاطر في ارتفاع ضغط الدم:
مستويات ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانقباضي (الصفوف 1-3)؛
العمر: الرجال > 55 سنة، النساء > 65 سنة؛
التدخين؛
إجمالي الكوليسترول > 6.5 مليمول/لتر (250 ملغ/ديسيلتر)؛
مارك ألماني (خطر فوري 4)؛
التاريخ العائلي للتطور المبكر (حتى 55 عامًا للرجال، وحتى 65 عامًا للنساء) للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.
2. العوامل الأخرى التي تؤثر سلبا على التشخيص:
خفض الكولسترول HDL.
زيادة الكولسترول LDL.
بيلة الزلالي الدقيقة في مرض السكري.
ضعف تحمل الجلوكوز.
بدانة؛
نمط حياة مستقر؛
زيادة مستويات الفيبرينوجين.
والعوامل الاجتماعية والاقتصادية عالية الخطورة؛
مجموعة عرقية شديدة الخطورة؛
منطقة جغرافية شديدة الخطورة.
ثانيا. تلف الأعضاء المستهدفة:
تضخم البطين الأيسر (تخطيط القلب، التصوير الشعاعي، تخطيط صدى القلب)؛
بروتينية و/أو زيادة طفيفة في تركيز الكرياتينين في البلازما (1.2-2.0 ملغم/ديسيلتر)؛
العلامات بالموجات فوق الصوتية أو الإشعاعية للوحة تصلب الشرايين (الشريان السباتي والشرايين الحرقفية والفخذية والشريان الأورطي) ؛
تضيق معمم أو بؤري لشرايين الشبكية ونزيف.
ثالثا. الحالات السريرية المصاحبة (المرتبطة):
أمراض الأوعية الدموية الدماغية:
السكتة الدماغية الإقفارية؛
هجوم نقص تروية عابرة.
أمراض القلب:
احتشاء عضلة القلب؛
الذبحة الصدرية.
إعادة تكوين الأوعية الدموية في الشرايين التاجية (على سبيل المثال، بعد جراحة تحويل مسار الشريان التاجي، رأب الأوعية الدموية بالبالون)؛
فشل القلب الاحتقاني.
أمراض الأوعية الدموية:
تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري.
تلف الشرايين الطرفية (سريريًا) ؛
المرحلة الثالثة إلى الرابعة من اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم - تورم نزفي ونضحي في حلمة العصب البصري.
أمراض الكلى:
اعتلال الكلية السكري؛
الفشل الكلوي;
فرط الترشيح الكبيبي (> 130 مل/دقيقة)؛
الكرياتينين في البلازما أكبر من 0.11 مليمول/لتر (> 2.0 ملغ/دل)؛
بيلة ألبومينية دقيقة (30-300 ملغم/يوم أو 20-200 ميكروغرام/دقيقة)، بيلة بروتينية.
في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، لا يعتمد التشخيص فقط على مستويات ضغط الدم. إن وجود عوامل الخطر المرتبطة بها، ودرجة مشاركة الأعضاء المستهدفة في العملية، وكذلك الحالات السريرية المرتبطة بها لا تقل أهمية عن درجة الزيادة في ضغط الدم، وبالتالي تم تقسيم المرضى إلى طبقات حسب درجة الخطر. أدخلت في التصنيف الحديث.
يُنصح بالتخلي عن مصطلح "المرحلة"، لأنه في كثير من المرضى لا يمكن تسجيل "مراحل" تطور المرض. وهكذا، بدلاً من تحديد مرحلة المرض من خلال شدة تلف الأعضاء، تم إدخال تقسيم للمرضى حسب درجة الخطورة، مما يجعل من الممكن مراعاة عدد أكبر بكثير من المعلمات الموضوعية، وتسهيل تقييم التشخيص الفردي وتبسيط اختيار أساليب العلاج.
معايير التقسيم الطبقي للمخاطر
|
عوامل الخطر |
تلف الأعضاء المستهدفة |
الحالات السريرية المرتبطة |
الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا؛ النساء فوق سن 65 عامًا؛ |
تضخم البطين الأيسر (EchoCG، ECG أو التصوير الشعاعي)؛ بروتينية و / أو كرياتين الدم 1.2-2 ملغ / ديسيلتر. الموجات فوق الصوتية أو العلامات الإشعاعية للوحة تصلب الشرايين. تضييق عام أو بؤري في شرايين الشبكية. |
الأمراض الدماغية الوعائية السكتة الدماغية الإقفارية؛ السكتة الدماغية النزفية. هجوم نقص تروية عابرة؛ أمراض القلب احتشاء عضلة القلب؛ ذبحة؛ إعادة التوعي التاجي. فشل القلب الاحتقاني؛ أمراض الكلى اعتلال الكلية السكري؛ الفشل الكلوي (الكرياتينين أكثر من 2 ملغم / ديسيلتر) ؛ أمراض الأوعية الدموية تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري. أضرار أعراضية للشرايين الطرفية. اعتلال الشبكية المفرط التوتر نزيف أو الإفرازات. وذمة حليمة العصب البصري. السكري |
تصنيفات ارتفاع ضغط الدم الأساسي تصنيف مراحل ارتفاع ضغط الدم الشرياني (حسب توصيات منظمة الصحة العالمية)
منصةأنا. لا يوجد ضرر للأعضاء المستهدفة.
منصةثانيا. وجود واحدة على الأقل من العلامات التالية لتلف العضو المستهدف:
تضخم البطين الأيسر، الذي يتم اكتشافه بشكل رئيسي عن طريق تخطيط صدى القلب، وكذلك عن طريق التصوير الشعاعي (وفقًا لماكولكين في آي، 2000، فإن طريقة تخطيط القلب النواقل الكمي المكاني أكثر حساسية من تخطيط صدى القلب)؛
تضيق موضعي أو عام في شرايين الشبكية.
بيلة ألبومينية مجهرية (إفراز بولي أكثر من 50 ملغ / يوم من الزلال) ، بروتينية ، زيادة طفيفة في تركيز الكرياتينين في البلازما (12-2.0 مل / ديسيلتر) ؛
علامات الموجات فوق الصوتية أو تصوير الأوعية الدموية لآفات تصلب الشرايين في الشريان الأورطي أو الشريان التاجي أو السباتي أو الحرقفي أو الفخذي.
منصةثالثا. وجود أعراض الخلل الوظيفي أو تلف الأعضاء المستهدفة:
قلب: الذبحة الصدرية، احتشاء عضلة القلب، فشل القلب.
مخ: الحوادث الوعائية الدماغية العابرة، والسكتة الدماغية، واعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.
قاع العين: نزيف وإفرازات مع أو بدون وذمة حليمة عصبية.
الكلى: تركيز الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 ملغم/ديسيلتر، فشل كلوي مزمن؛
أوعية: تشريح تمدد الأوعية الدموية، وأعراض آفات انسداد الشرايين الطرفية.
اسم المرض -"ارتفاع ضغط الدم" أو "ارتفاع ضغط الدم الأساسي". ويبدو من غير الصحيح استخدام مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" دون تحديد أصله.
مرحلة التدفق –الأول والثاني والثالث حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية.
إشارة محددة إلى تلف الأعضاء المستهدفة(تضخم البطين الأيسر، اعتلال وعائي قاع العين، الآفة الأوعية الدماغية، تلف الكلى).
الإشارة إلى عوامل الخطر المرتبطة(فرط شحميات الدم، فرط حمض يوريك الدم، السمنة، فرط الأنسولينية).
درجة الزيادة في ضغط الدم.
أمثلة على صياغة التشخيص
ارتفاع ضغط الدم الأساسي المرحلة الأولى
ارتفاع ضغط الدم الأساسي، بالطبع الخبيث. مرحلة قصور القلب المزمن IIB. تصلب الكلية الكلوي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. المرحلة الثانية من الفشل الكلوي المزمن.
إهد. الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة، IIFC. ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثالثة.
للحصول على الاقتباس:لوبانوف ف.ب. التقسيم الطبقي للمخاطر لأحداث القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي المستقر (مراجعة) // RMZh. 2014. رقم 23. ص 1664
يعتمد التشخيص على المدى الطويل لمرض القلب التاجي المستقر (SCHD) على عدد من العوامل، مثل المتغيرات السريرية والديموغرافية، ووظيفة البطين الأيسر (LV)، ونتائج اختبار الإجهاد، و تشريح الشريان التاجي(تحددها طرق التصوير الوعائي).
عند مناقشة التقسيم الطبقي للمخاطر لدى المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي، يشير خطر الأحداث في المقام الأول إلى الوفاة القلبية الوعائية واحتشاء عضلة القلب (MI)، على الرغم من أن بعض الدراسات استخدمت مجموعة أوسع من نقاط النهاية القلبية الوعائية. نقطة النهاية الصعبة الأكثر وضوحًا هي الموت؛ ونقاط النهاية الأخرى، بما في ذلك MI، هي نقاط نهاية سهلة وينبغي أن تكون المبدأ التوجيهي لتقسيم مخاطر الأحداث إلى طبقات. تعمل عملية التقسيم الطبقي للمخاطر على تحديد المرضى المعرضين لخطر كبير للأحداث الذين قد يستفيدون من إعادة تكوين عضلة القلب بسبب تخفيف الأعراض.
لقد تغير مؤخرًا تعريف المرضى المعرضين للخطر والذين قد يستفيدون من إعادة تكوين الأوعية الدموية عن الإصدار السابق من الإرشادات الأوروبية. في السابق، كان تحديد الأحداث عالية الخطورة يعتمد فقط على مجموع درجات اختبار جهاز المشي وفقًا لبروتوكول بروس، وتم قبول الخطر السنوي المقدر للوفاة القلبية بنسبة> 2% وفقًا لهذا البروتوكول باعتباره الحد الأدنى الذي يتم بعده تصوير الأوعية التاجية (CAG). ) وأوصى لتقييم الحاجة إلى إعادة التوعي. وتستند قيمة المؤشر هذه إلى الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية في دراسات العلاج الوهمي التي أجريت على المرضى "المعرضين لمخاطر عالية"، مثل المرضى الذين يعانون من ألبومين الدم الميكروي السكري، في تجارب الوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية والكلى، ومقاييس النتائج في دراسة القلب. دراسة التأثيرات المفيدة للنيكورانديل في الذبحة الصدرية المستقرة، حيث كان معدل الوفيات السنوي بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية أكثر من 2٪.
في المبادئ التوجيهية الأوروبية الجديدة لعام 2013 لعلاج التسلخ التلقائي للشريان التاجي، يعتبر المرضى الذين لديهم معدل وفيات سنوي يقدر بأكثر من 3٪ معرضين لخطر كبير للإصابة بالأحداث.
التقسيم الطبقي لمخاطر الحدث باستخدام الحكم السريري
يمكن أن يوفر التاريخ الطبي للمريض والفحص البدني معلومات تشخيصية مهمة. يمكن تضمين تخطيط كهربية القلب (ECG) في التقسيم الطبقي للمخاطر للأحداث على هذا المستوى، وكذلك النتائج البحوث المختبريةوالتي يمكن أن تغير تقييم احتمالية مخاطر الحدث. يمكن لمرض السكري وارتفاع ضغط الدم والتدخين وزيادة الكوليسترول الكلي (على الرغم من العلاج) أن يتنبأ بنتيجة غير مواتية لدى المريض المصاب بالتسلخ الشرياني التاجي أو في مجموعات أخرى من السكان الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الثابت. يعد العمر المتقدم عاملاً مهمًا للاشتباه في وجود مرض الكلى المزمن أو أمراض الأوعية الدموية الطرفية. احتشاء عضلة القلب السابق وأعراض وعلامات قصور القلب وطبيعة مساره (بداية حديثة أو مسار تقدمي مع صورة سريرية مفصلة)، وكذلك شدة الذبحة الصدرية (الفئة الوظيفية حسب التصنيف الكندي)، خاصة إذا كان المريض لا لا تستجيب للعلاج الدوائي الأمثل، ويمكن استخدامها لتقييم مخاطر الحدث.
ومع ذلك، فإن المعلومات المدرجة معقدة للغاية بحيث لا تكون مفيدة لتقييم المخاطر والتنبؤ بالأحداث. ولذلك، فمن الضروري استخدام البيانات السريرية، وخاصة شدة الذبحة الصدرية، بالتزامن مع نتائج الاختبار الأولي لاحتمال نقص التروية على أساس طرق التقييم غير الغازية الأخرى ومع بيانات تصوير الأوعية التاجية.
التقسيم الطبقي للمخاطر باستخدام وظيفة البطين
إن المؤشر القوي للبقاء على المدى الطويل هو وظيفة LV. في المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي، تزداد الوفيات مع انخفاض نسبة البطين الأيسر. في دراسة جراحة الشريان التاجي (CASS)، كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 12 عامًا للمرضى الذين يعانون من EF ≥50٪ هو 35-49٪ و<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%)، حتى من دون الأخذ بعين الاعتبار عوامل إضافية مثل درجة نقص تروية عضلة القلب. لذلك، يجب على هؤلاء المرضى استخدام طرق تصوير الإجهاد بدلاً من اختبار التمرين بجرعات. على الرغم من أن احتمال الحفاظ على الوظيفة الانقباضية مرتفع في المرضى الذين لديهم مخطط كهربية القلب طبيعي، وأشعة سينية عادية، وليس لديهم تاريخ لاحتشاء عضلة القلب، فإن خلل عضلة القلب بدون أعراض ليس أمرًا غير شائع، ويوصى بتسجيل مخطط صدى القلب أثناء الراحة في جميع المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي.
التقسيم الطبقي للمخاطر باستخدام اختبار الإجهاد
يجب على المرضى الذين يعانون من أعراض أو يشتبه في إصابتهم بالتسلخ التلقائي للشريان التاجي أن يخضعوا لاختبارات الإجهاد لتصنيف مخاطر الأحداث. ويمكن استخدام النتائج لاتخاذ قرارات علاجية إذا كان المرضى مرشحين لإعادة التوعي التاجي. ومع ذلك، لم يتم نشر أي تجارب عشوائية توضح نتائج أفضل للمرضى الذين تم اختيارهم بشكل عشوائي مع تقييم مخاطر الحدث باستخدام التقسيم الطبقي لاختبار الإجهاد مقارنة بالمرضى الذين لم يخضعوا للاختبار، وبالتالي فإن قاعدة الأدلة تتكون فقط من الدراسات الرصدية. نظرًا لأن معظم المرضى يخضعون لاختبارات تشخيصية، فيمكن استخدام هذه النتائج لتقسيم المخاطر على أي حال. المرضى الذين لديهم احتمال كبير للاختبار المسبق (> 85٪) والذين خضعوا لتصوير الأوعية التاجية الغازية السابقة لأسباب عرضية قد يحتاجون إلى اختبار احتياطي كسور إضافي لتدفق الشريان التاجي، إذا لزم الأمر، لتقسيم خطر الأحداث التاجية.
اختبار الإجهاد لتخطيط القلب
يختلف تشخيص المرضى الذين لديهم اختبار تخطيط كهربية القلب (ECG) بالتمرين الطبيعي والمخاطر السريرية المنخفضة بشكل كبير عن تشخيص المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي (SCAD) الشديد. في هذه الدراسة، استوفى 37% من المرضى الخارجيين المحالين للاختبارات غير الباضعة معايير انخفاض خطر الإصابة بأحداث الشريان التاجي، ولكن (أقل من 1% من المرضى) أصيبوا بمرض LCA الرئيسي وتوفوا في غضون 3 سنوات.
يجب استخدام اختبارات أبسط، مثل اختبار جهاز المشي، لتقسيم المخاطر الأولية للأحداث عندما يكون ذلك ممكنًا، وينبغي إحالة الأشخاص المعرضين لمخاطر عالية لإجراء تصوير الأوعية التاجية.
تشمل العلامات النذير لاختبار التمرين ما يلي: القدرة على التمرين، واستجابة ضغط الدم أثناء التمرين، وحدوث نقص تروية عضلة القلب (علامات سريرية أو علامات تخطيط القلب)، والحد الأقصى لتحمل التمرين. يعتمد تحمل التمرين، جزئيًا على الأقل، على درجة الخلل الوظيفي البطيني أثناء الراحة وعلى عدد شرائح البطين الأيسر الجديدة ناقصة الحركة الناتجة عن التمرين. ومع ذلك، تعتمد القدرة على ممارسة الرياضة أيضًا على عمر المريض، وحالته البدنية العامة، والأمراض المصاحبة، والحالة النفسية. يمكن قياس القدرة على التمرين من خلال الحد الأقصى لمدة التمرين، والحد الأقصى لمستوى التمثيل الغذائي المعادل الذي تم تحقيقه، مما يعكس أكسجة الأنسجة لكل وحدة زمنية، ومستوى الحد الأقصى للحمل الذي تم تحقيقه (بالواط)، والحد الأقصى "للمنتج المزدوج" (HR max × نظام BP ). بالنسبة للتقييم غير الجراحي للتشخيص، أصبح التسجيل الذي اقترحه دي بي واسع الانتشار. مارك وآخرون. ، إنها تسمى نتيجة جهاز الجري في ديوك. يعد تقييم مؤشر Duke باستخدام اختبار جهاز المشي مؤشرًا تم اختباره جيدًا، ويأخذ في الاعتبار: أ - مدة الحمل (بالدقائق)؛ ب – الانحراف عن خط عزل قطعة ST بالملليمتر (أثناء التحميل أو بعد اكتماله) ؛ ج- مؤشر الذبحة الصدرية (0- لم تكن هناك ذبحة صدرية أثناء التمرين؛ 1- ظهرت الذبحة الصدرية؛ 2- كانت الذبحة الصدرية هي سبب إيقاف الدراسة). مؤشر جهاز المشي = A− (5 × B) - (4 × C).
في هذه الحالة، يتم حساب ارتفاع خطر الوفيات السنوية المقدرة (أكثر من 2٪) باستخدام مقياس خاص. ويرد في الجدول 1 تقييم تقريبي لخطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب والوفاة بناءً على مؤشر جهاز المشي.
في المرضى المعرضين لمخاطر عالية، يشار إلى إعادة تكوين عضلة القلب. بالنسبة للمرضى المعرضين لخطر متوسط، قد يكون التصوير مناسبًا. في هذه الحالة، يعتبر نضح عضلة القلب الطبيعي أو القريب من الطبيعي أثناء التمرين مع أحجام القلب الطبيعية علامة على تشخيص مناسب؛ يوصى بالعلاج الدوائي لهؤلاء المرضى، وفي حالة وجود خلل في البطين الأيسر، يتم إعادة تكوين الأوعية الدموية.
بالنسبة للمرضى ذوي المخاطر المنخفضة، يعتبر الاستخدام اللاحق لتصوير الإجهاد وتصوير الأوعية التاجية غير مناسب ويوصى بالعلاج الطبي.
تخطيط صدى القلب الإجهادي
يعد تخطيط صدى القلب أثناء الإجهاد، وهو الكشف البصري عن خلل البطين الأيسر المحلي أثناء التمرين أو الاختبار الدوائي، وسيلة فعالة لتقسيم المرضى الذين يعانون من التسلخ التلقائي للشريان التاجي إلى مجموعات معرضة لخطر أحداث القلب والأوعية الدموية اللاحقة. بالإضافة إلى ذلك، تتمتع هذه الطريقة بقيمة تنبؤية سلبية ممتازة لدى المرضى الذين لديهم نتيجة اختبار سلبية (دون حدوث حركة غير طبيعية لجدار البطين الأيسر) - معدل الحدث (الوفاة أو احتشاء عضلة القلب) أقل من 0.5% سنويًا. في المرضى الذين لديهم وظيفة طبيعية للبطين الأيسر عند خط الأساس، يزداد خطر حدوث حدث مستقبلي مع شدة تشوهات حركة الجدار أثناء التمرين. يجب اعتبار المرضى الذين يصابون بتشوهات في حركة الجدار في 3 أجزاء أو أكثر من نمط البطين الأيسر القياسي الـ 17 معرضين لخطر كبير لهذا الحدث (المقابلة لمعدل وفيات سنوي يزيد عن 3٪)، ويجب أن يخضعوا لتصوير الأوعية التاجية (CAG). بالإضافة إلى ذلك، فإن تقنية تخطيط صدى القلب بالجهد تجعل من الممكن تحديد الشريان التاجي المرتبط بالأعراض عن طريق تحديد منطقة الخلل الوظيفي المؤقت للبطين الأيسر.
التصوير الومضاني لنضح الإجهاد (التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد (SPECT)). يهدف التصوير الومضي لنضح عضلة القلب إلى تقييم تدفق الدم إلى عضلة القلب على مستوى دوران الأوعية الدقيقة. يشير عدم وجود اضطرابات كبيرة في تروية عضلة القلب وفقًا للتصوير الومضي بالإجهاد إلى تشخيص مناسب حتى مع وجود CAD مزمن مثبت، وتشير الاضطرابات الواضحة في التروية إلى تشخيص غير مناسب للمرض وتكون بمثابة أساس لإجراء تصوير الأوعية التاجية.
يعد تصوير نضح عضلة القلب باستخدام SPECT تقنية مفيدة لتقسيم المخاطر غير الغازية والتي يمكنها بسهولة تحديد المرضى الأكثر عرضة لخطر الوفاة اللاحقة والاحتشاء الدماغي. أظهرت الدراسات السريرية الكبيرة أن التروية الطبيعية أثناء التمرين ترتبط باحتمال لاحق للوفاة القلبية ونسبة احتشاء عضلة قلبية أقل من 1% سنويًا، وهي نسبة منخفضة تقريبًا مثل تلك الموجودة في عموم السكان. على النقيض من ذلك، فإن عيوب التروية الكبيرة الناجمة عن الإجهاد، والعيوب في العديد من الأسرّة التاجية الرئيسية، وتوسع البطين الأيسر الإقفاري العابر بعد الإجهاد، وزيادة الامتصاص الرئوي لكلوريد الثاليوم التتبع (201-Tl) في التصوير بعد الإجهاد هي مؤشرات تشخيصية غير مواتية. تتم الإشارة إلى دراسة نضح عضلة القلب لجميع المرضى الذين يعانون من أمراض الشريان التاجي المزمنة المثبتة لتصنيف خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية.
يسمح التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) بالحصول على معلومات بطريقة غير جراحية على مستوى دوران الأوعية الدقيقة ومعدل العمليات الأيضية في الخلايا العضلية القلبية. الحيوانات الأليفة شكرا جودة عاليةالصور، توفر معلومات كمية شاملة حول تدفق الدم في عضلة القلب والتروية الخلوية للقلب. الدراسات أثناء الراحة وبالتزامن مع الإجهاد (موسعات الأوعية الدموية)، على الرغم من أنها أثبتت فعاليتها حساسية عاليةوالخصوصية لـ BSPS المزمنة لم يتم استخدامها على نطاق واسع بعد.
يستخدم التصوير المقطعي بالحزمة الإلكترونية في تشخيص أمراض القلب تصلب الشرايين، وخاصة في التحقق من تصلب الشرايين المتعددة الأوعية والأضرار التي لحقت بجذع الشريان التاجي الأيسر. ومع ذلك، في حين أن هذه التقنية ليست متاحة بسهولة للاستخدام على نطاق واسع، فهي مكلفة ولها عدد من القيود، وبالتالي فإن جدوى إجراء هذه الدراسة في SBS المزمن لم تثبت بعد.
الإجهاد-الرنين المغناطيسي للقلب - التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). حدد التحليل متعدد المتغيرات وجود علاقة مستقلة بين سوء التشخيص لدى المرضى الذين لديهم نتيجة إيجابية للتصوير بالرنين المغناطيسي والبقاء على قيد الحياة بنسبة 99% في المرضى الذين لا يعانون من نقص التروية عند متابعة لمدة 36 شهرًا. تم الحصول على نتائج مماثلة عند استخدام اختبار التروية بالرنين المغناطيسي مع الأدينوزين ثلاثي الفوسفات. قد يشير ظهور تشوهات جديدة في حركة جدار البطين الأيسر (في 3 من 17 جزءًا) أو ظهور خلل في التروية بنسبة> 10% (أكثر من جزأين) في منطقة عضلة القلب البطين الأيسر إلى وجود خطر كبير لحدوث مضاعفات.
التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح (MSCT). يتم استخدام فحص تكلس الشريان التاجي باستخدام MSCT تحديد الكمياتالكالسيوم التاجي. تظهر التكلسات بسبب كثافتها العالية بالنسبة لجدار الدم والأوعية الدموية. ويرتبط المستوى المرتفع من مؤشر الكالسيوم بزيادة خطر الإصابة بمرض الانسداد التاجي بشكل ملحوظ.
يسمح MSCT للشرايين التاجية مع التباين في معظم الحالات بتحديد لويحات تصلب الشرايين، وكذلك تحديد درجة تضيق الأوعية الدموية. في المرضى الذين خضعوا سابقًا لتطعيم مجازة الشريان التاجي، تساعد هذه الطريقة في تقييم نفاذية الطعوم الالتفافية الشريانية والوريدية. وفقا لتحليل تلوي كبير مخصص لدقة التشخيص غير الجراحي لدرجة تضيق الشريان التاجي باستخدام MSCT مع 64 صفًا من أجهزة الكشف مقارنة بتصوير الأوعية التاجية، والذي شمل 3142 مريضًا يشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي، فقد تم تحديد حساسية الطريقة كان 83٪ (79-89٪)، والنوعية - 93٪ (91 -96٪). بالإضافة إلى ذلك، أظهرت طريقة MSCT دقة تنبؤية سلبية عالية لاستبعاد آفات انسداد الشريان التاجي، والتي تتراوح، وفقًا لمؤلفين مختلفين، من 97% إلى 100%. يتيح لك MSCT تقييم الخطوط الخارجية والداخلية للشريان والشذوذات وتمدد الأوعية الدموية في الشرايين التاجية. في المرضى المسنين الذين يعانون من لويحات متكلسة متعددة داخل الأوعية الدموية، تؤدي هذه الطريقة إلى الإفراط في تشخيص تضيق الشريان التاجي.
التقسيم الطبقي النهائي لخطر حدوث مضاعفات في المرضى الذين يعانون من SCHD. الهدف النهائي للدراسات التشخيصية غير الغازية هو توزيع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المؤكد إلى مجموعات: مع خطر مرتفع أو متوسط أو منخفض لحدوث مضاعفات شديدة ونتائج مميتة (الجدول 2). ويبين الجدول 2 التوصيات الأمريكية (2012) والأوروبية (2013).
يعد التقسيم الطبقي للمرضى إلى مجموعات معرضة للخطر ذا أهمية عملية كبيرة، لأنه يسمح للمرء بتجنب إجراء المزيد من الدراسات التشخيصية غير الضرورية وتقليل التكاليف الطبية لدى بعض المرضى وإحالة المرضى الآخرين بشكل نشط لإجراء تصوير الأوعية التاجية وإعادة تكوين عضلة القلب. تكون إعادة تكوين عضلة القلب مبررة إذا كانت الفائدة المتوقعة، من حيث البقاء على قيد الحياة أو النتائج الصحية (الأعراض والحالة الوظيفية و/أو نوعية الحياة)، تفوق العواقب السلبية المتوقعة لهذا الإجراء. وفي ضوء ذلك، فإن أحد الجوانب المهمة للممارسة السريرية الحديثة، ذات الصلة لكل من الأطباء والمرضى، هو تقييم المخاطر. وعلى المدى الطويل، يسمح بمراقبة الجودة وتقييم اقتصاديات الصحة، ويساعد الأطباء الأفراد والمؤسسات والهيئات الإدارية على تقييم ومقارنة الأداء. في مجموعة ذات خطر منخفض لحدوث مضاعفات (الوفيات السنوية المقدرة<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >يجب إحالة 3٪ لتصوير الأوعية التاجية دون إجراء المزيد من الدراسات غير الجراحية. في المرضى المصنفين على أنهم معرضون لخطر متوسط (الوفيات السنوية المقدرة بنسبة 1-3٪)، يتم تحديد مؤشرات تصوير الأوعية التاجية بناءً على نتائج دراسات إضافية (تصوير اختبارات الإجهاد، والتصوير الومضي لنضح عضلة القلب، وتخطيط صدى القلب الإجهادي) ووجود خلل في البطين الأيسر. ومع ذلك، فإن التشخيص الفردي لمريض معين مصاب بـ SCBS يمكن أن يختلف بشكل كبير اعتمادًا على خصائصه السريرية والوظيفية والتشريحية الأساسية.
الأدب
1. فوكس ك.، جارسيا إم إيه، أرديسينو د. وآخرون. مبادئ توجيهية بشأن إدارة الذبحة الصدرية المستقرة: ملخص تنفيذي: فرقة العمل المعنية بإدارة الذبحة الصدرية المستقرة التابعة للجمعية الأوروبية لأمراض القلب // يورو. القلب J. 2006. المجلد. 27. ص1341-1381.
2. مارك دي بي، هلاتكي إم إيه، هاريل إف إي. وآخرون. ممارسة درجة مفرغه للتنبؤ بالتشخيص في مرض الشريان التاجي // آن. المتدرب. ميد. 1987. المجلد 106. ص 793-800.
3. آثار راميبريل على نتائج القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدقيقة لدى الأشخاص المصابين بداء السكري: نتائج دراسة HOPE ودراسة MICRO-HOPE الفرعية لدراسة تقييم الوقاية من نتائج القلب // لانسيت. 2000. المجلد. 355. ص253-259.
4. تأثير النيكورانديل على أحداث الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة: تأثير النيكورانديل في الذبحة الصدرية (IONA) تجربة عشوائية // لانسيت. 2002. المجلد. 359. ص1269-1275.
5. هيمدال بي، إريكسون إس في، هيلد سي وآخرون. تشخيص مناسب على المدى الطويل في الذبحة الصدرية المستقرة: متابعة موسعة لدراسة تشخيص الذبحة الصدرية في ستوكهولم (APSIS) // القلب. 2006. المجلد. 92. ص177-182.
6. دي أنجيلانتونيو إي، تشودري آر، ساروار إن وآخرون. مرض الكلى المزمن وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الكبرى والوفيات غير الوعائية: دراسة الأتراب السكانية المرتقبة // BMJ. 2010. المجلد. 341. ص 4986.
7. ويلسون بي.و.، داجوستينو آر. الأب، بهات دي.إل. وآخرون. نموذج دولي للتنبؤ بأمراض القلب والأوعية الدموية المتكررة // صباحا. جيه ميد. 2012. المجلد. 125. ص695-703.
8. وينر د.أ، ريان تي.ج.، مكابي سي.إتش. وآخرون. الأهمية النذير للملف السريري واختبار التمرينات لدى المرضى المعالجين طبيًا المصابين بمرض الشريان التاجي // J. Am. كول. كارديول. 1984. المجلد. 3. ص772-779.
9. هامرميستر كيه إي، ديروين تي إيه، دودج إتش تي. المتغيرات التنبؤية للبقاء على قيد الحياة في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي. الاختيار عن طريق التحليلات أحادية المتغير والمتغيرات المتعددة من التقييمات السريرية وتخطيط كهربية القلب والتمارين الرياضية وتصوير الشرايين والتقييمات الوعائية الكمية // الدورة الدموية. 1979. المجلد. 59. ص421-430.
10. كاليف آر إم، مارك دي بي، هاريل إف إي. الابن وآخرون. أهمية التدابير السريرية لنقص التروية في تشخيص المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الموثق // J. صباحا. كول. كارديول. 1988. المجلد. 11. ص20-26.
11. بريور دي.بي، شو إل.، ماكانتس سي.بي. وآخرون. قيمة التاريخ والجسدية في تحديد المرضى المعرضين لخطر متزايد للإصابة بمرض الشريان التاجي // آن. المتدرب. ميد. 1993. المجلد. 118. ص 81-90.
12. إيموند إم، موك إم بي، ديفيس كيه بي وآخرون. البقاء على المدى الطويل للمرضى المعالجين طبيًا في سجل دراسة جراحة الشريان التاجي (CASS) // الدورة الدموية. 1994. المجلد. 90. ص2645-2657.
13. مهماريان ج.ج.، داكيك إتش.أ.، فيليبشوك إن.جي. وآخرون. تشبه الإستراتيجية الأولية للعلاج الطبي المكثف استراتيجية إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية لقمع نقص التروية الومضية لدى الناجين المعرضين للخطر ولكن المستقرين من احتشاء عضلة القلب الحاد // J. Am. كول. كارديول. 2006. المجلد. 48. ص2458-2467.
14. هاشاموفيتش ر.، روزانسكي أ.، شو إل.جي. وآخرون. تأثير نقص التروية والندبة على الفائدة العلاجية المستمدة من إعادة تكوين عضلة القلب مقابل إعادة تكوين الأوعية الدموية. العلاج الطبي بين المرضى الذين يخضعون للإجهاد والراحة نضح عضلة القلب // يورو. القلب J. 2011. المجلد. 32. ص1012-1024.
15. ريهال سي إس، ديفيس كيه بي، كينيدي جيه دبليو، غيرش بي جيه. فائدة المتغيرات السريرية وتخطيط كهربية القلب والتصوير الشعاعي في التنبؤ بوظيفة البطين الأيسر // صباحا. جيه كارديول. 1995. المجلد. 75. ص220-223.
16. ريموند آي، بيدرسن إف، ستينسجارد-هانسن إف وآخرون. انتشار ضعف وظيفة البطين الأيسر الانقباضي وفشل القلب في شريحة سكانية حضرية في منتصف العمر وكبار السن في كوبنهاجن // القلب. 2003. المجلد. 89. ص1422-149.
17. ميلر تي دي، روجر في إل، هودج دي أو، جيبونز آر جيه. تتنبأ النتيجة السريرية البسيطة بدقة بالنتائج لدى مجتمع مجتمعي يخضع لاختبار الإجهاد // صباحا. جيه ميد. 2005. المجلد. 118. ص 866-872.
18. لوبانوف ف.ب.، نورالييف إي.يو. اختبارات الإجهاد الوظيفية في تشخيص أمراض القلب التاجية. بتروزافودسك: IntelTek Media LLC، 2012. 224 ص.
19. مارك دي بي، شو إل، هاريل إف إي. الابن وآخرون. القيمة النذير لدرجة تمرين المشي في المرضى الخارجيين المشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي // N. Eng. جيه ميد. 1991. المجلد. 325. ص 849-853.
20. شينكل إيه إف، باكس جيه جيه، جيليجنسي إم إل. وآخرون. التقييم غير الجراحي لأمراض القلب الإقفارية: تصوير نضح عضلة القلب أم تخطيط صدى القلب الإجهادي؟ //يورو. القلب J. 2003. المجلد. 24. ص789-800.
21. مارويك تي إتش، ميهتا آر، أرهارت كيه، لوير إم إس استخدام تخطيط صدى القلب للتقييم النذير للمرضى الذين يعانون من المعرفة أو مرض الشريان التاجي المشتبه به // J. Am. كول. كارديول. 1997. المجلد. 30. ص83-90.
22. أولموس إل آي، داكيك إتش، جوردون آر وآخرون. القيمة النذير طويلة المدى لتخطيط صدى القلب بالتمرين مقارنةً بالتمرين 201Tl وتخطيط القلب والمتغيرات السريرية لدى المرضى الذين تم تقييمهم لمرض الشريان التاجي // الدورة الدموية. 1998. المجلد. 98. ص2679-2686.
23. تشيليا ر.، أنانثارام ب.، بوردن إل وآخرون. القيمة المستقلة والمتزايدة لتخطيط صدى القلب الإجهادي على المعلمات السريرية وتخطيط كهربية القلب الإجهادي للتنبؤ بأحداث القلب الصعبة في الذبحة الصدرية المشتبه بها حديثًا مع عدم وجود تاريخ لمرض الشريان التاجي // يورو. مخطط صدى القلب J. 2010. المجلد. 11. ص 875-882.
24. مارويك تي إتش، القضية سي، فاسي سي وآخرون. التنبؤ بالوفيات عن طريق تخطيط صدى القلب بالتمرين: استراتيجية للدمج مع درجة جهاز المشي الدوق // الدورة الدموية. 2001. المجلد. 103. ص2566-2571.
25. لين إف واي، دانينغ إيه إم، نارولا جيه وآخرون. تأثير أداة دعم القرار الآلي متعدد الوسائط على معدلات الاختبار المناسب واتخاذ القرارات السريرية للأفراد المشتبه في إصابتهم بمرض الشريان التاجي: دراسة متعددة المراكز مستقبلية // J. Am. كول. كارديول. 2013. المجلد. 62(4). ص308-316.
26. براون ك.أ. القيمة النذير لتصوير نضح عضلة القلب بالثاليوم -201. أداة تشخيصية تأتي في سن الرشد // الدورة الدموية. 1991. المجلد. 83. ص363-381.
27. هاشاموفيتش ر.، بيرمان دي.إس.، شو إل.جي. وآخرون. القيمة النذير الإضافية لنضح عضلة القلب بالتصوير المقطعي المحوسب لانبعاث فوتون واحد للتنبؤ بموت القلب: التقسيم الطبقي التفاضلي لخطر موت القلب واحتشاء عضلة القلب // الدورة الدموية. 1998. المجلد. 97. ص535-543.
28. دوربالا س.، دي كارلي إم إف، بينلاندز آر إس. وآخرون. القيمة النذير للإجهاد نضح عضلة القلب التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني: النتائج من سجل المراقبة متعدد المراكز // J. Am. كول. كارديول. 2013. المجلد. 61. ص176-184.
29 مورثي في.إل.، نايا إم.، فوستر سي.آر. وآخرون. العلاقة بين ضعف الأوعية الدموية التاجية ووفيات القلب لدى المرضى المصابين بداء السكري وغير المصابين به // الدورة الدموية. 2012. المجلد. 126. ص 1858-1868.
30. تيرنوفوي إس كيه، شاريا إم إيه، فيدورينكوف آي إس. طرق التصوير المقطعي لدراسة الأوعية القلبية. دليل لأمراض القلب / إد. إي. تشازوفا. م: براكتيكا، 2014. ت2. ص527-579.
31. كوروسوجلو ج.، الحميدي ي.، ستين هـ. وآخرون. القيمة النذير للتصوير بالرنين المغناطيسي بجرعة عالية من الدوبوتامين في 1493 مريضًا متتاليًا: تقييم حركة جدار عضلة القلب والتروية // J. Am. كول. كارديول. 2010. المجلد. 56. ص1225-1234.
32. جانكي سي.، ناجل إي.، جيبكر آر وآخرون. القيمة النذير لاختبارات الإجهاد بالرنين المغناطيسي القلبي: نضح إجهاد الأدينوزين وتصوير حركة جدار الإجهاد بالدوبوتامين // الدورة الدموية. 2007. المجلد. 115. ص 1769-1776.
33. أوستروم إم بي، جوبال أ، أحمدي ن وآخرون. معدل الوفيات وشدة تصلب الشرايين التاجية التي تم تقييمها عن طريق تصوير الأوعية المقطعية // J. صباحا. كول. كارديول. 2008. المجلد. 52. ص1335-1343.
34. موات جي، هيوستن جي، هيرنانديز آر وآخرون. 64 شريحة تصوير الأوعية المقطعية في تشخيص وتقييم مرض الشريان التاجي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي // القلب. 2008. المجلد. 94. ص1386-1393.
35. فين إس دي، كاردين جي إم، أبرامز جيه وآخرون. 2012 المبادئ التوجيهية ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/ SCAI/ SNS لتشخيص وإدارة المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب المستقر // J. Am. كول. كارديول. 2012. المجلد. 60. رقم 24. ص e44-e164.
36. مونتاليسكوت جي، سيشتيم يو، آشينباخ إس وآخرون. إرشادات ESC لعام 2013 بشأن إدارة مرض الشريان التاجي المستقر // يورو. قلب. دوى:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boytsov S.A.، Karpov Yu.A.، Kukharchuk V.V. وغيرها مشاكل تحديد الأشخاص الذين يعانون من مخاطر عالية على القلب والأوعية الدموية والطرق الممكنة لحلها (الجزء الأول) // تصلب الشرايين وخلل شحوم الدم. 2010. رقم 1. ص 8-14.
38. كيريتشينكو أ.أ. الذبحة الصدرية المستقرة: تقييم التشخيص والعلاج // سرطان الثدي. 2014. رقم 2. ص 106-110.
39. لوبانوف ف.ب. الطرق الوظيفية الحديثة لدراسة نظام القلب والأوعية الدموية في تشخيص وتقييم شدة والتشخيص للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية // علاج القلب والأوعية الدموية والوقاية منها. 2011. رقم 6. ص 106-115.
يعتمد هذا المقياس على نموذج فرامنغهام الشهير ويستخدم لتقييم إجمالي المخاطر القلبية الوعائية لمدة عشر سنوات ويؤثر على أساليب العلاج واختيار أدوية معينة. وفي المقابل، فهو لا يعكس فقط خطر الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية. يحدد التقسيم الطبقي العام للمخاطر فرصة حدوث أي حدث قلبي وعائي: حدوث مرض جديد والوفاة من أي سبب قلبي خلال السنوات العشر القادمة. لا يمكن إجراء تقييم المخاطر إلا بعد الانتهاء من الفحص الكامل. في هذه الحالة، مخاطر منخفضة - أقل من 15٪، متوسط 15-20٪، عالية 20-30٪ ومرتفعة جدًا أكثر من 30٪.
في معظم الحالات، يتطلب استخدام هذا المقياس وقتًا وموارد طبية. ولذلك فإن المنشور مخصص أكثر للعاملين في المجال الطبي وطلاب الطب.
معايير التقسيم الطبقي للمخاطر
| عوامل الخطر | تلف الأعضاء المستهدفة |
|
LVH
|
أوعية
|
|
الكلى
|
|
| السكري | الحالات السريرية المرتبطة |
|
كفب
|
| متلازمة الأيض | |
|
أمراض القلب
|
أمراض الكلى
|
|
أمراض الشرايين الطرفية
|
|
اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
|
ملاحظة: *عند تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد، يتم استخدام المعايير المحددة في هذا الجدول في القسم الفرعي "المتلازمة الأيضية".
التقسيم الطبقي للمخاطر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم *
| الاب، بوم وSD | ضغط الدم (مم زئبق) | |||
| عادي عالي 130 - 139/85 - 89 |
هـ الدرجة الأولى 140 - 159/90 - 99 |
هـ 2 درجة 160 - 179/100 - 109 |
هـ 3 درجات > 180/110 |
|
| لا الاب | تافهة | إضافة منخفضة. مخاطرة | متوسط إضافي مخاطرة | إضافة عالية. مخاطرة |
| 1-2 الاب | انخفاض المخاطر الإضافية** | متوسط إضافي مخاطرة | متوسط إضافي مخاطرة | اضافة عالية جدا . مخاطرة |
| ≥ 3 FR، بوم، MSiliSD | إضافة عالية. مخاطرة | إضافة عالية. مخاطرة | إضافة عالية. مخاطرة | اضافة عالية جدا . مخاطرة |
| ايه كي اس | اضافة عالية جدا . مخاطرة | اضافة عالية جدا . مخاطرة | اضافة عالية جدا . مخاطرة | اضافة عالية جدا . مخاطرة |
ملحوظة:
* تعتمد دقة تحديد المخاطر العامة على القلب والأوعية الدموية بشكل مباشر على مدى اكتمال الفحص السريري والفعال والكيميائي الحيوي للمريض. بدون بيانات الموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية لتشخيص تضخم البطين الأيسر وسماكة جدار الشريان السباتي (أو اللويحات)، قد يتم تصنيف ما يصل إلى 50% من مرضى ارتفاع ضغط الدم بشكل خاطئ على أنهم ذوو خطورة منخفضة أو متوسطة بدلاً من أن يكونوا مرتفعين أو مرتفعين جدًا؛
** يضيف. - خطر إضافي
المختصرات وشرح المصطلحات:
BP - ضغط الدم: العلوي - الانقباضي (SBP) والسفلي - الانبساطي (DBP).
ضغط الدم النبضي = SBP - DBP (عادة 60 ملم زئبق أو أقل).
DLP - دسليبوبروتين الدم: أي اضطراب في استقلاب الدهون في الجسم.
THC - الكوليسترول الكلي. غالبًا ما يتم تفسير زيادتها على أنها DLP في المدن الصغيرة.
كوليسترول LDL - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة، كوليسترول تصلب الشرايين، "الكوليسترول السيئ". إن الزيادة في هذا المؤشر هي الأكثر ارتباطًا بزيادة المخاطر ويتم تقييمها في أغلب الأحيان. وهو كوليسترول LDL الذي يترسب في جدران الشرايين ويشكل لويحات. لا يتم ترسيب الأنواع الأخرى من الكوليسترول عمليًا في الأوعية الدموية.
الكولسترول الجيد - كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة، كوليسترول غير تصلب الشرايين، "كولسترول جيد". لا يقتصر الأمر على عدم ترسيبه في جدران الأوعية الدموية، ولكنه أيضًا يبطئ تغلغل الكوليسترول الضار في جدار الأوعية الدموية. انخفاضه، جنبا إلى جنب مع زيادة في نسبة الكولسترول LDL، يزيد من المخاطر.
TG - الدهون الثلاثية. يمكن أن تترسب في جدار الأوعية الدموية، مثل الكوليسترول الضار.
الجلوكوز في البلازما هو نتيجة اختبار الدم وخز الإصبع للجلوكوز ("السكر").
IGT - ضعف تحمل الجلوكوز. حالة يكون فيها مستوى الجلوكوز في الدم أثناء الصيام طبيعيًا، ولكن بعد تناول الوجبة/الجلوكوز يكون مرتفعًا.
الأمراض القلبية الوعائية - أمراض القلب والأوعية الدموية.
AO - السمنة في منطقة البطن.
OT - محيط الخصر.
مارك ألماني - داء السكري.
مرض التصلب العصبي المتعدد - متلازمة التمثيل الغذائي (أو "الرباعية القاتلة") - زيادة الجلوكوز + ارتفاع ضغط الدم + اضطرابات استقلاب الدهون + سمنة البطن.
LVH - تضخم البطين الأيسر. دائمًا ما يكون سماكة جدران البطين الأيسر عاملاً غير مناسب.
علامة سوكولوف-ليون (مجموع S في V1 ونسبة R في V5 إلى R في V6)، وكذلك منتج كورنيل (مجموع R في AVL وS في V3، مضروبًا في مدة QRS) هي تحسب من تخطيط القلب.
الموجات فوق الصوتية - فحص الموجات فوق الصوتية.
EchoCG هو الاسم الصحيح للموجات فوق الصوتية للقلب.
LVMI - مؤشر كتلة عضلة القلب في البطين الأيسرIMT - سمك الوسائط الداخلية الشريانية. بشكل عام، هذا هو سمك الطبقة الداخلية للشرايين. كلما كانت لوحة تصلب الشرايين أكبر، كلما كانت أكبر.
يتم قياس سرعة انتشار موجة النبض بواسطة جهاز مناسب.
مؤشر الكاحل/العضدي هو نسبة محيط الكاحل إلى محيط الكتف.
GFR - معدل الترشيح الكبيبي. أولئك. بأي معدل تقوم الكلى بتحويل بلازما الدم إلى بول.
تركيبة MDRD (مجم/ديسيلتر/1.72 م2) (غير مخصصة للاستخدام لدى الأطفال أقل من 18 عامًا، أو كبار السن الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، أو لتقييم صحة الكلى):
CHF - قصور القلب المزمن.
RF - يتم سرد عوامل الخطر في القسم المناسب.
POM - تلف الأعضاء المستهدفة. ضعف وظيفة الأعضاء الفردية بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
ACS - تظهر الحالات السريرية المرتبطة عندما يتطور POM إلى مرض منفصل.
اه - ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
ويعني الخطر المتزايد أنه بالنسبة لأي مجموعة معينة من عوامل الخطر، وتلف الأعضاء المستهدفة، والحالات السريرية المرتبطة بها، فإن خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية سيكون أكبر من متوسط السكان.
