التقسيم الطبقي لعوامل الخطر. التقسيم الطبقي للمخاطر لأحداث القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي المستقر (مراجعة)

بحكم التعريف، يعتبر الموت المفاجئ هو الموت، الذي تفصل عنه الأعراض الأولى لتدهور حالة المريض بفترة لا تزيد عن ساعة واحدة، وفي ممارسة حقيقيةغالبًا ما يتم قياس هذه الفترة بالدقائق.

انتشار. الأسباب

يتم الإبلاغ عن مئات الآلاف من الحالات في جميع أنحاء العالم كل عام الموت المفاجئ. في الدول المتقدمة، يبلغ معدل حدوثه 1-2 حالة لكل 1000 نسمة سنويًا، وهو ما يعادل 13-15% (حسب بعض المصادر يصل إلى 25%) من جميع حالات الوفاة الطبيعية. الموت القلبي المفاجئ هو المظهر الأول وغالباً الوحيد لمرض الشريان التاجي، حيث تكون 50% من الوفيات مفاجئة، وبين المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن، يموت أكثر من نصفهم فجأة.

الفيزيولوجيا المرضية

التقسيم الطبقي لخطر الموت القلبي المفاجئ

إن الارتباط الوثيق بين الموت القلبي المفاجئ وبعض أشكال عدم انتظام ضربات القلب البطيني يجعل من الضروري إجراء تقسيم المخاطر إلى طبقات، أي. الترتيب وفقا لخطر تطوير الرجفان البطيني. المحاولة الأولى لمثل هذا التقسيم الطبقي تمت بواسطة B. Lown وM. Wolf، اللذين اقترحا ذلك في عام 1971. تصنيف تدرج عدم انتظام ضربات القلب البطيني المسجل باستخدام HM ECG. ويميز التصنيف التدرجات التالية:

• التدرج 0 - لا يوجد عدم انتظام ضربات القلب البطيني.
• التدرج 1 - نادر (لا يزيد عن 30 في الساعة) خارج الانقباض البطيني الأحادي.
• التدرج 2 - انقباض بطيني أحادي متكرر (أكثر من 30 في الساعة).
• التدرج 3 - انقباض بطيني متعدد الأطوار.
• التدرج 4A - انقباض بطينين متتاليين (مقترنين).
• التدرج 4 ب - عدة تقلصات متتالية (ثلاثة أو أكثر) خارج الرحم البطيني - "الركض" من عدم انتظام دقات القلب البطيني.
• التدرج 5 - انقباض بطيني مبكر من النوع R/T.

تصنيف التدرج لديه اهمية حيويةلتقييم نتائج مراقبة هولتر لتخطيط القلب. وهو يأخذ في الاعتبار إمكانيات التحليل الكمي (التدرجات 0-2) والنوعي (التدرجات 3-5) لعدم انتظام ضربات القلب البطيني المسجل. إنها أداة مهمة في تحليل ديناميات المظاهر العفوية للنشاط خارج الرحم البطيني نتيجة للعلاج المضاد لاضطراب النظم، مما يسمح بإجراء تقييم موضوعي للتأثير المحقق، الإيجابي والسلبي على حد سواء، بما في ذلك تحديد حالات آثار عدم انتظام ضربات القلب للأدوية. في الوقت نفسه، يعتمد تحديد التدرجات فقط على مظاهر تخطيط كهربية القلب للنشاط خارج الرحم البطيني، دون الأخذ في الاعتبار طبيعة أمراض القلب الأساسية والاحتمالات الاعراض المتلازمةاضطرابات ضربات القلب البطيني، وهو عيب كبير في هذا التصنيف.مهم ل الممارسة السريريةلديه تصنيف (تقسيم المخاطر) الذي اقترحه T. Bigger في عام 1984. وهو يتضمن تحليل ليس فقط طبيعة النشاط خارج الرحم البطيني، ولكن أيضًا مظاهره السريرية، بالإضافة إلى وجود أو عدم وجود تلف عضوي في القلب كسبب لحدوثه. وفقا لهذه العلامات، يتم تمييز 3 فئات من عدم انتظام ضربات القلب البطيني.

• تشمل حالات عدم انتظام ضربات القلب البطيني الحميدة انقباضًا بطينيًا خارجيًا، وغالبًا ما يكون منفردًا (قد يكون هناك أشكال أخرى)، بدون أعراض أو بدون أعراض، ولكن الأهم من ذلك، أنه يحدث عند الأفراد الذين ليس لديهم علامات أمراض القلب (عدم انتظام ضربات القلب البطيني "مجهول السبب"). إن تشخيص هؤلاء المرضى مواتٍ، نظرًا للاحتمال المنخفض جدًا للإصابة بعدم انتظام ضربات القلب البطيني المميت (على سبيل المثال، الرجفان البطيني)، ولا يختلف عن ذلك لدى عامة السكان، ومن وجهة نظر منع الوفاة القلبية الوعائية المفاجئة، فإنهم لا يحتاجون إلى أي علاج. علاج. كل ما هو ضروري هو المراقبة الديناميكية لها، لأنه، على الأقل في بعض المرضى، قد تكون الـ PVCs أول مظهر سريري، أو أول ظهور لأمراض قلبية معينة.
• الفرق الأساسي بين عدم انتظام ضربات القلب البطيني المحتمل أن يكون خبيثًا والفئة السابقة هو وجود أمراض القلب العضوية كسبب لحدوثها. في أغلب الأحيان هذا أشكال متعددة IHD (أهمها احتشاء عضلة القلب)، تلف القلب بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني، الأمراض الأوليةعضلة القلب، الخ. خاص معنى إضافيلديك انخفاض في الجزء القذفي للبطين الأيسر وأعراض قصور القلب المزمن. في هؤلاء المرضى الذين يعانون من انقباض بطيني خارجي بتدرجات مختلفة (عامل محفز محتمل عدم انتظام دقات القلب البطينيو VF) لم تكن هناك حتى الآن نوبات من VT أو نوبات الرفرفة البطينية أو VF، ولكن احتمال حدوثها مرتفع جدًا، ويتميز خطر الإصابة بمرض SCD بأنه كبير. يحتاج المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخبيث إلى علاج يهدف إلى تقليل معدل الوفيات، والعلاج وفقًا للمبدأ الوقاية الأولية VSS.
• نوبات مستمرة من VT، بالإضافة إلى نوبات من VT أو VF تحدث بسبب الإنعاش الناجح (أي الموت المفاجئ لعدم انتظام ضربات القلب) في الأشخاص الذين يعانون من مرض عضويتشكل القلوب فئة عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخبيث. وهي تتجلى في أشد الأعراض خطورة في شكل خفقان، وإغماء، الصورة السريريةتوقف الدورة الدموية. إن تشخيص حياة هؤلاء المرضى غير مواتٍ للغاية، ويجب أن يهدف علاجهم ليس فقط إلى القضاء على عدم انتظام ضربات القلب الشديد، ولكن أيضًا إلى إطالة العمر (الوقاية الثانوية من مرض SCD).

SCD التقسيم الطبقي للمخاطر و المبادئ الحديثةإن الوقاية منه باستخدام العلاج المضاد لاضطراب النظم (الدوائي وغير الدوائي) هي الأكثر تطوراً للمرضى الذين نجوا من احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك، فهي صالحة أيضًا في جوهرها للمرضى الذين يعانون من أشكال أخرى من أمراض القلب، مما يؤدي إلى تلف عضلة القلب، وانخفاض انقباضها، وتطور المظاهر السريرية لقصور القلب المزمن.في أي شكل من أشكال النشاط خارج الرحم البطيني، هناك خلل في البطين الأيسر العامل الأكثر أهميةزيادة خطر الموت المفاجئ. ويرتبط كل انخفاض بنسبة 5% في الكسر القذفي للبطين الأيسر بين 40% و20% بزيادة قدرها 19% في الخطر النسبي للإصابة بمرض فقر الدم المنجلي.يتم تضمين حاصرات بيتا في معيار علاج المرضى الذين نجوا من احتشاء عضلة القلب والمرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن، كأدوية تزيد من متوسط ​​العمر المتوقع لهذه الفئات من المرضى. لقد ثبت أن الانخفاض الكبير والموثوق في حدوث مرض SCD يلعب دورًا رئيسيًا في تحقيق هذه النتائج. ولهذا السبب، ينبغي استخدام حاصرات بيتا في علاج جميع فئات المرضى الذين يعانون من هذا المرض ارتفاع الخطرالموت المفاجئ والذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية أو الثانوية منه.يمكن تسجيل 3 أشكال من عدم انتظام ضربات القلب البطيني بعد ذلك أصيب بنوبة قلبيةعضلة القلب وأشكال أخرى من تلف القلب:

• عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستدام
• عدم انتظام دقات القلب البطيني المستمر
• توقف القلب بسبب الرفرفة و/أو الرجفان البطيني.

معظم نوبات VT البطيني غير المستمرة، وهي علامة مهمة على عدم الاستقرار الكهربائي لعضلة القلب، المسجلة باستخدام مخطط كهربية القلب HM، تكون بدون أعراض أو أعراض خفيفة. في مثل هؤلاء المرضى، في حالة وجود خلل في البطين الأيسر، تبلغ نسبة الوفيات خلال عامين 30٪، وتكون 50٪ من الوفيات ذات طبيعة عدم انتظام ضربات القلب. لتوضيح مستوى الخطر الفردي لـ SCD، يوصى باستخدام EPS داخل القلب لهؤلاء المرضى. يزداد الخطر النسبي لـ SCD بنسبة 63٪ إذا تم تحقيق تحفيز مستمر للـ VT أو VF أثناء EPS. حتى الآن، لا يوجد أي دليل على أن قمع نوبات VT غير المستدامة، وكذلك PVCs، بمساعدة الأدوية المضادة لاضطراب النظم، يساعد على زيادة متوسط ​​العمر المتوقع. استخدم لهذه الأغراض الأدوية المضادة لاضطراب النظم I، وخاصة الفئة IC، بعد احتشاء عضلة القلب وفي أشكال أخرى من الأضرار التي لحقت عضلة القلب، مما يؤدي إلى انخفاض في الكسر القذفي للبطين الأيسر أو تضخم عضلة القلب، هو بطلان بسبب ارتفاع خطر حدوث آثار خطيرة لعدم انتظام ضربات القلب البطيني .يشير حدوث نوبة مستمرة من VT أو السكتة القلبية بسبب VF خارج المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب أو في المرضى الذين يعانون من أمراض عضلة القلب المزمنة ذات الطبيعة المختلفة إلى تكوين ركيزة عدم انتظام ضربات القلب المزمنة، والتي ترتبط بمخاطر عالية (تصل إلى 80% خلال عام) من تكرار عدم انتظام ضربات القلب البطيني الذي يهدد الحياة. يكون خطر الإصابة بمرض SCD أعلى عند المرضى الذين يعانون من انخفاض وظيفة الانقباض في عضلة القلب البطين الأيسر.

الوقاية من الموت القلبي المفاجئ

المرضى الذين خضعوا لإنعاش ناجح لـ VF البطيني، وكذلك المرضى الذين يعانون من نوبات مستمرة من VT تحدث مع اضطرابات الدورة الدموية (شريطة أن تظهر حالات عدم انتظام ضربات القلب هذه خارج المرحلة الحادة من احتشاء عضلة القلب أو حدثت على خلفية حالة حادة أخرى علم الأمراض المزمنةتتطلب أجهزة تنظيم ضربات القلب مزيل الرجفان الأوتوماتيكية القابلة للزرع (ICDs) كوسيلة للوقاية الثانوية من SCD، مما يوفر انخفاضًا كبيرًا في معدل الوفيات في هذه الفئات من المرضى عن طريق تقليل حدوث SCD.وبالتالي، لغرض الوقاية الثانوية من SCD، يشار إلى استخدام التصنيف الدولي للأمراض:

• المرضى الذين عانوا من توقف الدورة الدموية الناجم عن VF البطيني أو VT، بعد استبعاد الأسباب الأخرى أو العوامل القابلة للعكس؛
• المرضى الذين يعانون من أمراض القلب العضوية والنوبات المستمرة للـ VT، بغض النظر عن شدة مظاهر الدورة الدموية لديهم؛
• المرضى الذين يعانون من الإغماء أصل غير معروفإذا تم، خلال برنامج التحصين الموسع، تحفيز VF أو VT مع اضطرابات الدورة الدموية الحادة والشديدة.

يعد وصف الأميودارون مع حاصرات بيتا أو السوتالول لهؤلاء المرضى أمرًا حيويًا عندما لا يؤثر استخدام حاصرات بيتا على مسار النوبات المتكررة للـ VT أو VF بعد زرع ICD. استخدام السوتالول لهذه الأغراض أقل فعالية من الأميودارون.يشار أيضًا إلى إعطاء الأميودارون في حالة وجود نوبات من VT في المرضى الذين يعانون من علامات خلل في البطين الأيسر، إذا رفضوا زرع ICD أو لا يمكن إجراء هذه العملية لسبب آخر. في معالجة قضايا الوقاية الثانوية من الموت المفاجئ لدى المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخبيث، الأميودارون ومكوناته الاستخدام المشتركمع حاصرات بيتا هي البديل الدوائي الوحيد لأجهزة التصنيف الدولي للأمراض التي لا يمكنها فقط منع حدوث تجلط الدم الوريدي المتكرر، ولكن أيضًا زيادة متوسط ​​العمر المتوقع لهؤلاء المرضى.يشار أيضًا إلى استخدام مزيل الرجفان القابل للزرع لغرض الوقاية الأولية من SCD في بعض الحالات للمرضى الذين لا يعانون من نوبة عفوية من VT أو VF. تتطلب الفئات التالية من المرضى طريقة العلاج هذه:

• المرضى الذين يعانون من الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF)<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
• المرضى الذين يعانون من LVEF<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
• المرضى الذين يعانون من LVEF<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

في المرضى الذين يحتاجون إلى الوقاية الأولية من SCD، يمكن تقليل خطر الإصابة به، كما هو الحال في الوقاية الثانوية، بشكل كبير عن طريق وصف حاصرات بيتا، وكذلك الأميودارون. يعتبر الاستخدام المشترك للأميودارون وحاصرات بيتا أكثر فعالية.إن الشرط الأساسي لاستخدام أجهزة إزالة الرجفان القابلة للزرع لغرض الوقاية الأولية والثانوية من مرض فقر الدم المنجلي، وهي الحالة التي تزيد من فعالية هذا الوقاية، هو العلاج الدوائي الأمثل الذي يمكن أن يضمن حالة سريرية مستقرة للمرضى. يجب أن يتم هذا العلاج وفقًا لمتطلبات علاج أمراض القلب والأوعية الدموية الواردة في التوصيات ذات الصلة.

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، لا يعتمد التشخيص فقط على مستويات ضغط الدم. إن وجود عوامل الخطر المرتبطة بها، ودرجة مشاركة الأعضاء المستهدفة في العملية، وكذلك الحالات السريرية المرتبطة بها لا تقل أهمية عن درجة الزيادة في ضغط الدم، وبالتالي تم تقسيم المرضى إلى طبقات حسب درجة الخطر. أدخلت في التصنيف الحديث.

يُنصح بالتخلي عن مصطلح "المرحلة"، لأنه في كثير من المرضى لا يمكن تسجيل "مراحل" تطور المرض. وهكذا، بدلاً من تحديد مرحلة المرض من خلال شدة تلف الأعضاء، تم إدخال تقسيم للمرضى حسب درجة الخطورة، مما يجعل من الممكن مراعاة عدد أكبر بكثير من المعلمات الموضوعية، وتسهيل تقييم التشخيص الفردي وتبسيط اختيار أساليب العلاج.

معايير التقسيم الطبقي للمخاطر

عوامل الخطر	تلف الأعضاء المستهدفة	الحالات السريرية المرتبطة
الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا؛ النساء فوق سن 65 عامًا؛ الكوليسترول أكثر من 6.5 مليمول / لتر؛ التاريخ العائلي للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة (النساء أقل من 65 عامًا، والرجال أقل من 55 عامًا).	تضخم البطين الأيسر (EchoCG، ECG أو التصوير الشعاعي)؛ بروتينية و / أو كرياتين الدم 1.2-2 ملغ / ديسيلتر. الموجات فوق الصوتية أو العلامات الإشعاعية للوحة تصلب الشرايين. تضييق عام أو بؤري في شرايين الشبكية.	الأمراض الدماغية الوعائية السكتة الدماغية الإقفارية؛ السكتة الدماغية النزفية. هجوم نقص تروية عابرة؛ أمراض القلب احتشاء عضلة القلب؛ ذبحة؛ إعادة التوعي التاجي. فشل القلب الاحتقاني؛ أمراض الكلى اعتلال الكلية السكري؛ الفشل الكلوي (الكرياتينين أكثر من 2 ملغم / ديسيلتر) ؛ أمراض الأوعية الدموية تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري. أضرار أعراضية للشرايين الطرفية. اعتلال الشبكية المفرط التوتر نزيف أو الإفرازات. تورم القرص العصب البصري; السكري

تصنيفات ارتفاع ضغط الدم الأساسي تصنيف مراحل ارتفاع ضغط الدم الشرياني (حسب توصيات منظمة الصحة العالمية)

منصةأنا. لا يوجد ضرر للأعضاء المستهدفة.

منصةثانيا. وجود واحدة على الأقل من العلامات التالية لتلف العضو المستهدف:

تضخم البطين الأيسر، الذي يتم اكتشافه بشكل رئيسي عن طريق تخطيط صدى القلب، وكذلك عن طريق التصوير الشعاعي (وفقًا لماكولكين في آي، 2000، فإن طريقة تخطيط القلب النواقل الكمي المكاني أكثر حساسية من تخطيط صدى القلب)؛

تضيق موضعي أو عام في شرايين الشبكية.

بيلة ألبومينية مجهرية (إفراز بولي أكثر من 50 ملغ / يوم من الزلال) ، بروتينية ، زيادة طفيفة في تركيز الكرياتينين في البلازما (12-2.0 مل / ديسيلتر) ؛

علامات الموجات فوق الصوتية أو تصوير الأوعية الدموية لآفات تصلب الشرايين في الشريان الأورطي أو الشريان التاجي أو السباتي أو الحرقفي أو الفخذي.

منصةثالثا. وجود أعراض الخلل الوظيفي أو تلف الأعضاء المستهدفة:

قلب: الذبحة الصدرية، احتشاء عضلة القلب، فشل القلب.

مخ: الحوادث الوعائية الدماغية العابرة، والسكتة الدماغية، واعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم.

قاع العين: نزيف وإفرازات مع أو بدون وذمة حليمة عصبية.

الكلى: تركيز الكرياتينين في البلازما أكثر من 2 ملغم/ديسيلتر، فشل كلوي مزمن؛

أوعية: تشريح تمدد الأوعية الدموية، وأعراض آفات انسداد الشرايين الطرفية.

اسم المرض -« مرض مفرط التوتر"أو" ارتفاع ضغط الدم الأساسي ". ويبدو من غير الصحيح استخدام مصطلح "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" دون تحديد أصله.

مرحلة التدفق –الأول والثاني والثالث حسب تصنيف منظمة الصحة العالمية.

إشارة محددة إلى تلف الأعضاء المستهدفة(تضخم البطين الأيسر، اعتلال وعائي قاع العين، تلف الأوعية الدماغية، تلف الكلى).

الإشارة إلى عوامل الخطر المرتبطة(فرط شحميات الدم، فرط حمض يوريك الدم، السمنة، فرط الأنسولينية).

درجة الزيادة في ضغط الدم.

أمثلة على صياغة التشخيص

ارتفاع ضغط الدم الأساسي المرحلة الأولى

ارتفاع ضغط الدم الأساسي، بالطبع الخبيث. مرحلة قصور القلب المزمن IIB. تصلب الكلية الكلوي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم. المرحلة الثانية من الفشل الكلوي المزمن.

إهد. الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة، IIFC. ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثالثة.

تحت مصطلح " ارتفاع ضغط الدم الشرياني", "ارتفاع ضغط الدم الشرياني" يشير إلى متلازمة ارتفاع ضغط الدم (BP) في ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بأعراض.

وينبغي التأكيد على أن الاختلاف الدلالي في المصطلحين " ارتفاع ضغط الدم" و " ارتفاع ضغط الدم"لا شيء عمليًا. على النحو التالي من أصل الكلمة، فرط - من اليونانية أعلاه، فوق - بادئة تشير إلى تجاوز القاعدة؛ تينسيو - من اللاتينية - التوتر؛ تونوس - من اليونانية - التوتر. وهكذا، مصطلحات "ارتفاع ضغط الدم" و " "ارتفاع ضغط الدم" يعني في الأساس نفس الشيء - "ارتفاع ضغط الدم".

تاريخيا (منذ زمن جي إف لانج) تطورت بحيث يتم استخدام مصطلح "مرض ارتفاع ضغط الدم" في روسيا، وبالتالي، "ارتفاع ضغط الدم الشرياني"، في الأدب الأجنبي مصطلح " ارتفاع ضغط الدم الشرياني".

يُفهم ارتفاع ضغط الدم (HTN) عادةً على أنه مرض مزمن، والمظهر الرئيسي له هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية تحدث فيها زيادة في ضغط الدم (BP) لأسباب معروفة وعلاجية في كثير من الحالات. ("ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرضي") (توصيات WOK، 2004).

تصنيف ارتفاع ضغط الدم الشرياني

أولاً: مراحل ارتفاع ضغط الدم:

• ارتفاع ضغط الدم (HD) المرحلة الأولىيفترض عدم وجود تغييرات في "الأعضاء المستهدفة".
• ارتفاع ضغط الدم (HD) المرحلة الثانيةيتم تأسيسه في ظل وجود تغييرات من جانب واحد أو أكثر من "الأجهزة المستهدفة".
• ارتفاع ضغط الدم (HD) المرحلة الثالثة أنشئت في وجود الحالات السريرية المرتبطة بها.

ثانيا. درجات ارتفاع ضغط الدم الشرياني:

درجات ارتفاع ضغط الدم الشرياني (مستويات ضغط الدم (BP)) معروضة في الجدول رقم 1. إذا كانت قيم ضغط الدم الانقباضي (BP) وضغط الدم الانبساطي (BP) تندرج في فئات مختلفة، فإن درجة أعلى من تم تأسيس ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH). يمكن تحديد الدرجة الأكثر دقة لارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) في حالة ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH) الذي تم تشخيصه حديثًا وفي المرضى الذين لا يتناولون الأدوية الخافضة للضغط.

الجدول رقم 1. تحديد وتصنيف مستويات ضغط الدم (BP) (مم زئبق)

التصنيف مقدم قبل 2017 وبعد 2017 (بين قوسين)

فئات ضغط الدم (BP).	ضغط الدم الانقباضي (BP)	ضغط الدم الانبساطي (BP)
ضغط الدم الأمثل	< 120	< 80
ضغط الدم الطبيعي	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
ارتفاع ضغط الدم الطبيعي	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الأولى (معتدل)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
ارتفاع ضغط الدم من الدرجة الثانية (معتدل)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
آه من الدرجة الثالثة من الخطورة (شديدة)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
ارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول	>= 140

* - تصنيف جديددرجات ارتفاع ضغط الدم من عام 2017 (إرشادات ارتفاع ضغط الدم ACC/AHA).

ثالثا. معايير التقسيم الطبقي للمخاطر للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم:

أولا: عوامل الخطر:

أساسي:
- الرجال > 55 سنة - النساء > 65 سنة
- التدخين.

ب) عسر شحميات الدم
TC > 6.5 مليمول/لتر (250 مجم/ديسيلتر)
LDL-C> 4.0 مليمول/لتر (> 155 مجم/ديسيلتر)
HDL-C

ج) (للنساء

ز) البدانة في منطقة البطن: محيط الخصر > 102 سم للرجال أو > 88 سم للنساء

د) بروتين سي التفاعلي :
> 1 ملجم/ديسيلتر)

ه):

- نمط حياة مستقر
- زيادة الفيبرينوجين

و) السكري:
- نسبة الجلوكوز في الدم أثناء الصيام أكبر من 7 مليمول/لتر (126 مجم/ديسيلتر)
- نسبة الجلوكوز في الدم بعد الوجبة أو بعد ساعتين من تناول 75 جم من الجلوكوز> 11 مليمول/لتر (198 مجم/ديسيلتر)

ثانيا. تلف الأعضاء المستهدفة (ارتفاع ضغط الدم المرحلة الثانية):

أ) تضخم البطين الأيسر:
تخطيط كهربية القلب: علامة سوكولوف-ليون > 38 مم؛
منتج كورنيل> 2440 مم × مللي ثانية؛
EchoCG: LVMI > 125 جم/م2 للرجال و> 110 جم/م2 للنساء
RG الرسم البياني صدر- مؤشر القلب والصدر> 50%

ب) (سمك طبقة الوسائط الداخلية الشريان السباتي >

الخامس)

ز) البيلة الزلالية الدقيقة: 30-300 ملغ/يوم؛ نسبة ألبومين البول إلى الكرياتينين أكبر من 22 ملغم/جم (2.5 ملغم/مليمول) للرجال و>

ثالثا. الحالات السريرية المصاحبة (المصاحبة) (ارتفاع ضغط الدم المرحلة 3)

أ) أساسي:
- الرجال > 55 سنة - النساء > 65 سنة
- التدخين

ب) عسر شحميات الدم:
TC> 6.5 مليمول/لتر (> 250 مجم/ديسيلتر)
أو LDL-C أكبر من 4.0 مليمول/لتر (> 155 مجم/ديسيلتر)
أو HDL-C

الخامس) تاريخ العائلة في وقت مبكر أمراض القلب والأوعية الدموية (بين النساء

ز) البدانة في منطقة البطن: محيط الخصر > 102 سم للرجال أو > 88 سم للنساء

د) بروتين سي التفاعلي:
> 1 ملجم/ديسيلتر)

ه) عوامل الخطر الإضافية التي تؤثر سلبا على تشخيص المريض ارتفاع ضغط الدم الشرياني(اي جي):
- ضعف تحمل الجلوكوز
- نمط حياة مستقر
- زيادة الفيبرينوجين

و) تضخم البطين الايسر
تخطيط كهربية القلب: علامة سوكولوف-ليون > 38 مم؛
منتج كورنيل> 2440 مم × مللي ثانية؛
EchoCG: LVMI > 125 جم/م2 للرجال و> 110 جم/م2 للنساء
Rg-graphy للصدر - مؤشر القلب والصدر> 50%

ح) علامات الموجات فوق الصوتية لسماكة جدار الشريان(سمك الطبقة الداخلية للشريان السباتي > 0.9 مم) أو لويحات تصلب الشرايين

و) زيادة صغيرةالكرياتينين في الدم 115-133 ميكرومول/لتر (1.3-1.5 ملجم/ديسيلتر) للرجال أو 107-124 ميكرومول/لتر (1.2-1.4 ملجم/ديسيلتر) للنساء

ل) البيلة الزلالية الدقيقة: 30-300 ملغ/يوم؛ نسبة ألبومين/كرياتينين البول أكبر من 22 مجم/جم (2.5 مجم/ملمول) للرجال و> 31 مجم/جم (3.5 مجم/ملمول) للنساء

ل) مرض الأوعية الدموية الدماغية:
السكتة الدماغية الإقفارية
السكتة الدماغية النزفية
حادث وعائي دماغي عابر

م) مرض قلبي:
احتشاء عضلة القلب
الذبحة الصدرية
إعادة التوعي التاجي
فشل القلب الاحتقاني

ن) مرض كلوي:
اعتلال الكلية السكري
الفشل الكلوي (الكرياتينين في الدم أكبر من 133 ميكرومول/لتر (> 5 ملغ/ديسيلتر) للرجال أو أكبر من 124 ميكرومول/لتر (> 1.4 ملغ/ديسيلتر) لدى النساء
بروتينية (> 300 ملغ / يوم)

س) مرض الشريان المحيطي:
تشريح تمدد الأوعية الدموية الأبهري
أعراض مرض الشريان المحيطي

ف) اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم:
نزيف أو إفرازات
وذمة حليمة العصب البصري

الجدول رقم 3. التقسيم الطبقي للمخاطر للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني (AH)

المختصرات في الجدول أدناه:
HP - مخاطر منخفضة،
أور - خطر معتدل،
شمس - مخاطرة عالية.

المختصرات في الجدول أعلاه:
HP - انخفاض خطر ارتفاع ضغط الدم الشرياني،
UR - خطر معتدل لارتفاع ضغط الدم الشرياني،
VS - ارتفاع خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الشرياني.

الجدول 3

الاب، بوم وSZ	ضغط الدم (مم زئبق)
	عادي مرتفع 130 - 139/85 - 89	الدرجة الأولى هـ 140 – 159/ 90 – 99	الدرجة الثانية هـ 160 – 179/ 100 – 109	ارتفاع ضغط الدم المرحلة 3> 180/110
لا الاب	تافهة	إضافة منخفضة. مخاطرة	متوسط ​​إضافي مخاطرة	إضافة عالية. مخاطرة
1-2 الاب	انخفاض المخاطر الإضافية**	متوسط ​​إضافي مخاطرة	متوسط ​​إضافي مخاطرة	اضافة عالية جدا . مخاطرة
≥ 3 FR، بوم، MSiliSD	إضافة عالية. مخاطرة	إضافة عالية. مخاطرة	إضافة عالية. مخاطرة	اضافة عالية جدا . مخاطرة
	اضافة عالية جدا . مخاطرة	اضافة عالية جدا . مخاطرة	اضافة عالية جدا . مخاطرة	اضافة عالية جدا . مخاطرة

ملحوظة:

* تعتمد دقة تحديد المخاطر العامة على القلب والأوعية الدموية بشكل مباشر على مدى اكتمال الفحص السريري والفعال والكيميائي الحيوي للمريض. بدون بيانات الموجات فوق الصوتية للقلب والأوعية الدموية لتشخيص تضخم البطين الأيسر وسماكة جدار الشريان السباتي (أو اللويحات)، قد يتم تصنيف ما يصل إلى 50% من مرضى ارتفاع ضغط الدم بشكل خاطئ على أنهم ذوو خطورة منخفضة أو متوسطة بدلاً من أن يكونوا مرتفعين أو مرتفعين جدًا؛ ** يضيف. - خطر إضافي

المرضى ذوي الخطورة العالية والمرتفعة جدًا

الجدول 4

* معدل الترشيح الكبيبي وفقًا لصيغة MDRD (مل/دقيقة/1.73 م2) = 186 × (الكرياتينين / 88، ميكرومول/لتر) -1.154 × (العمر، السنوات) -0.203 للنساء، يتم ضرب النتيجة بـ 0.742

** تصفية الكرياتينين وفقًا لمعادلة كوكروفت-جولت = (88 × (140 - العمر، سنوات) × وزن الجسم، كجم (مل/دقيقة)) / (72 × الكرياتينين، ميكرومول/لتر) للنساء، يتم ضرب النتيجة بـ 0.85

صياغة التشخيص

عند صياغة التشخيص، يجب أن ينعكس وجود عوامل الخطر، POM، ACS، ومخاطر القلب والأوعية الدموية بشكل كامل قدر الإمكان. يجب الإشارة إلى درجة ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين تم تشخيصهم بارتفاع ضغط الدم لأول مرة، وفي المرضى الآخرين يتم كتابة درجة ارتفاع ضغط الدم المحققة، ومن الضروري أيضًا الإشارة إلى مرحلة المرض، والتي لا تزال تعتبر في روسيا أهمية عظيمة. وفقًا لتصنيف الصداع على ثلاث مراحل، تفترض المرحلة GBI غياب POM، أما المرحلة الثانية من الصداع فتتضمن وجود تغييرات في واحد أو أكثر من الأعضاء المستهدفة. يتم تشخيص المرحلة الثالثة من ارتفاع ضغط الدم في وجود ACS.

في غياب ACS، فإن مصطلح "ارتفاع ضغط الدم"، بسبب أهميته النذير العالية، يحتل بطبيعة الحال المركز الأول في بنية التشخيص. في وجود ACS، يرافقه درجة عالية من الخلل الوظيفي أو يحدث في شكل حاد، على سبيل المثال، حار متلازمة الشريان التاجي(ACS)، قد لا يحتل "ارتفاع ضغط الدم" المركز الأول في بنية تشخيص أمراض القلب والأوعية الدموية.

أمثلة على صياغة التشخيص:

المرحلة الأولى من الصداع. درجة ارتفاع ضغط الدم 2. دسليبيدميا. الخطر 2 (متوسط).

الصداع في المرحلة الثانية. درجة ارتفاع ضغط الدم 3. دسليبيدميا. LVH. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

الصداع في المرحلة الثالثة. درجة ارتفاع ضغط الدم 2. IHD. الذبحة الصدرية II FC. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

المرحلة الأولى من الصداع. درجة ارتفاع ضغط الدم 1. مرض السكري من النوع 2. الخطر 3 (مرتفع).

إهد. الذبحة الصدرية III FC. ما بعد الاحتشاء (البؤري الكبير) وتصلب الشرايين. الصداع في المرحلة الثالثة. درجة ارتفاع ضغط الدم المحققة هي 1. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

الصداع في المرحلة الثانية. درجة ارتفاع ضغط الدم 3. دسليبيدميا. LVH. السمنة من الدرجة الثانية. ضعف تحمل الجلوكوز. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

ورم القواتم في الغدة الكظرية اليمنى. هـ 3 درجات. LVH. الخطر 4 (مرتفع جدًا).

المسببات

يلتزم معظم الباحثين بالصيغة المعروفة: ارتفاع ضغط الدم الأساسي (EH) هو مرض ناتج عن تفاعل العوامل الوراثية المؤهبة لتفاعلات ارتفاع ضغط الدم والتأثيرات الخارجية المختلفة التي تحقق هذا الاحتمال.

وفي 81% من المرضى، كان أقاربهم يعانون من ارتفاع ضغط الدم. عوامل وراثية، المؤهبة لتطور EG، قد تكون ذات صلة بمجال التنظيم المركزي لمستويات ضغط الدم / "جينات الإجهاد" /.

يُعرف شكل EG من الممارسة السريرية، والتي، من وجهة نظر G.F. لانج، هو نتيجة للإجهاد العقلي، وتأثير العواطف على مجاله العقلي طابع سلبيالصدمة النفسية.

أسباب وراثية للحساسية المفرطة لملح الطعام وزيادة الشهية للملح.

الاضطرابات الأيضية الناتجة عن العوامل الوراثية والمكتسبة. تعتبر السمنة أحد العوامل الرئيسية في تطور ارتفاع ضغط الدم بين سكان البلدان المتقدمة اقتصاديا.

يعد EG أحد أكثر أمراض الجهاز القلبي الوعائي شيوعًا: فهو يمثل 95٪ من جميع حالات ارتفاع ضغط الدم. يعتبر ارتفاع ضغط الدم الناتج عن الآفة الأولية ثانويًا. مختلف الأجهزة. وفق الدراسات الوبائيةأجريت في دول مختلفةوهم يشكلون 5-6% من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

طريقة تطور المرض

كما هو معروف، يتم تحديد مستوى ضغط الدم من خلال نسبة النتاج الدموي القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. قد يكون تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني نتيجة لما يلي:

ترقية المقاومة الطرفيةالناجم عن تشنج الأوعية الطرفية.

زيادة في النتاج القلبي بسبب تكثيف عمله أو زيادة في حجم السائل داخل الأوعية (بسبب احتباس الصوديوم في الجسم) ؛

مزيج من زيادة النتاج القلبي وزيادة المقاومة المحيطية.

في ظل الظروف العادية، يتم دمج الزيادة في النتاج القلبي مع انخفاض في المقاومة المحيطية، ونتيجة لذلك لا يزيد ضغط الدم. وبالتالي، يتم تحديد تنظيم ضغط الدم من خلال النسبة المثلى لنظامي الضغط والخافض في الجسم.

يتضمن نظام الضغط ما يلي:

الغدة الكظرية الودية (SAS) ؛

الرينين أنجيوتنسين (RAS) ؛

الألدوستيرون.

نظام الهرمون المضاد لإدرار البول (فاسوبريسين) ؛

نظام البروستاجلاندين Fa* والنيوكليوتيدات الحلقية.

يتضمن نظام الخافض:

منطقة الشريان الأورطي السباتي (ردود الفعل التي تؤدي إلى انخفاض في ضغط الدم) ؛

نظام البروستاجلاندين الخافضة للضغط.

نظام كاليكريين كينين

العامل الأذيني المدر للصوديوم.

عامل الاسترخاء المعتمد على البطانة.

في ارتفاع ضغط الدم، هناك عدم تطابق بين أنظمة الضغط والخافض في شكل مجموعات مختلفة من النشاط المتزايد لنظام الضغط وانخفاض نشاط نظام الخافض.

لأسباب غير واضحة تمامًا، في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، يزداد نشاط الضغط في منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية، مما يؤدي إلى فرط إنتاج الكاتيكولامينات (زيادة نشاط SAS)، كما يتضح من زيادة إفراز النورإبينفرين اليومي في البول، والذي يزداد أكثر في ظل ظروف الضغط الجسدي والعاطفي.

نتيجة تفعيل SASالتغيرات التالية تسبب زيادة في ضغط الدم:

ويصاحب تضيق الأوردة المحيطية زيادة في تدفق الدم إلى القلب والنتاج القلبي.

يزداد عدد تقلصات القلب، والتي، بالاشتراك مع زيادة حجم السكتة الدماغية، تؤدي أيضًا إلى زيادة في النتاج القلبي؛

تزداد المقاومة الوعائية المحيطية الكلية بسبب تنشيط مستقبلات Pi في الشرايين الطرفية.

يحتل تنشيط RAS مكانًا مهمًا بين عوامل الضغط. تؤدي زيادة محتوى AT II في بلازما الدم إلى تشنج طويل الأمد في العضلات الملساء للشرايين الطرفية و زيادة حادةمكتب خدمات المشاريع.

يؤثر AT II أيضًا على أنظمة الضغط الأخرى: 1) يسبب العطش، ويؤدي إلى زيادة إنتاج فازوبريسين، مما يسبب تشنج الأوعية الدموية واحتباس السوائل في الجسم؛ 2) ينشط إنتاج الألدوستيرون - وهو هرمون قشرة الغدة الكظرية الذي يسبب احتباس الصوديوم والماء في الجسم (زيادة كتلة الدم المتداولة).

يتم تعزيز تشنج الشرايين على المدى الطويل من خلال زيادة محتوى أيونات الكالسيوم في العصارة الخلوية لألياف العضلات الملساء، والتي ترتبط بخصائص محددة وراثيًا لنقل الأيونات عبر الأغشية شبه المنفذة.

يتم الجمع بين زيادة نشاط عوامل الضغط مع إضعاف تأثيرات الخافض من قوس الأبهر ومنطقة السينوكاراتيد، وانخفاض في إنتاج الأقارب، وعدم كفاية تنشيط إنتاج عوامل الاسترخاء الأذينية المدرة للصوديوم والعوامل المعتمدة على البطانة، وانخفاض في نشاط عوامل الضغط. إطلاق البروستاجلاندينات ذات التأثير المثبط (E2، D، A) والبروستاسيكلين ب، انخفاض في إنتاج مثبط الرينين - الببتيد الفوسفوري.

اعتمادا على غلبة رابط واحد أو آخر في التسبب في المرض، يتم تمييز أشكال الصداع التي تعتمد على فرط الأدرينالية والصوديوم (الحجم). في الآونة الأخيرة، تم تحديد شكل من أشكال المرض يعتمد على الكالسيوم.

عيادة

شكاوي:

صداع؛

الضوضاء والرنين في الأذنين.

دوخة؛

تعب؛

وجع القلب؛

انقطاع في وظائف القلب.

المتلازمات التي تميز تلف القلب:

متلازمة تلف عضلة القلب (تضخم) ؛

متلازمة عدم انتظام ضربات القلب.

المتلازمات التي تميز تلف الأعضاء والأنظمة:

متلازمة قصور القلب المزمن.

المتلازمة الدماغية (نزيف في الدماغ).

الصورة السريرية ارتفاع ضغط الدم الشرياني:

الشكاوى الأقدم والأكثر استمرارًا حول صداع. هي آلام صباحية ضاغطة ومملة في الجزء الخلفي من الرأس، وعادة ما تهدأ بحلول منتصف النهار، ونابضة ألم حارقفي التاج، ثقل في الأجزاء الأمامية والزمانية من الرأس في المساء، رأس "غير واضح"، ضبابي، "باهت". يزداد الألم مع الإجهاد العقلي والنشاط البدني. لا يوجد دائمًا توازي بين مستويات ضغط الدم وشدة الصداع، ربما لأن إدراك الألم أمر شخصي للغاية.

قد يصاحب ارتفاع ضغط الدم، بالإضافة إلى الصداع الضوضاء والرنينالخامس الرأس والأذنين, احتقان الأذن, دائِخمع القيء.

زيادة الإدراك للمحفزات البصرية والسمعية. غالبًا ما يشعر المرضى بالقلق إزاء ضعف البصر في شكل "الحجاب" ، الخفقان "الذباب"في مجال الرؤية، قد يكون هناك شفع وفقدان المجالات البصرية.

يشكو المرضى ألم في منطقة القلب.الألم الذي يرتبط ارتباطًا وثيقًا بارتفاع ضغط الدم، أو الألم في اللون أو مع الشعور بالثقل في منطقة القلب، طويل الأمد، ويضعف ببطء مع انخفاض ضغط الدم.

غالبًا ما يؤدي الضغط الزائد على القلب إلى شكاوى خفقان وانقطاع في وظائف القلب.

الشكاوى من ضيق التنفس تشير إلى تطور قصور القلب. قد يزداد ضيق التنفس تدريجيًا أو على شكل نوبات (الربو القلبي).

في التفتيش الخارجييكون المريض شاحباً في بعض الأحيان جلد. غالبًا ما يكون هذا نتيجة للمقاومة المحيطية العالية بسبب التشنج الوعائي عند المستوى المنخفض القلب الناتج. إذا كان ارتفاع ضغط الدم مصحوبًا بارتفاع النتاج القلبي، فإن التوسع التعويضي للشعيرات الدموية في الجلد يمكن أن يؤدي إلى احتقان الدم. في هذه الحالة يتم تسجيل احمرار الوجه لمريض ارتفاع ضغط الدم.

وزن الجسم الزائد. حاليًا، أصبحت معادلة حساب مؤشر كتلة الجسم /BMI، كجم/م2/ = الوزن (كجم)/الطول (م2) منتشرة على نطاق واسع في تحديد وزن الجسم الزائد.

فحص منطقة القلبيكشف عن تغيير في موضع إيقاع القمة. مع تضخم متحدة المركز قد لا يكون هناك انحرافات عن القاعدة. يتم ملاحظة الإزاحة الخارجية للنبض القمي فقط مع توسع البطين الأيسر. في هذه الحالة، لا ينتقل الدافع القمي إلى اليسار فحسب، بل إلى الأسفل أيضًا. مع تضخم عضلة البطين الأيسر، يكون الدافع القمي منتشرًا (أكثر من 2 سم 2)، مرتفعًا، معززًا ("الرفع" أو "على شكل قبة").

إحساس الشرايين الشعاعيةيسمح لك بتقييم طبيعة نبضها. يصبح النبض قاسيا ( ص. durus)، ممتلىء ( ص. plenus)، كبير ( ص. جحش) ، يمكن أن يكون سريعًا ( ص. سيلير).

في قرعيتم تحديد تحول حدود بلادة القلب النسبية اليسرى إلى اليسار بسبب تضخم البطين الأيسر. يزداد قطر القلب ثم طوله. يتم تعريف تكوين القلب على أنه الأبهر.

التسمعمع زيادة تضخم البطين الأيسر، تنخفض صوتية الصوت الأول عند قمة القلب. من العلامات المعروفة لارتفاع ضغط الدم تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي. إذا اكتسب لونًا موسيقيًا (طبليًا)، فهذا بمثابة دليل على شدة ارتفاع ضغط الدم ومدته، فضلاً عن سماكة جدران الأبهر.

طريقة سماعية لتحديد ضغط الدم باستخدام مقياس توتر العين، طورها ن.س. يظل كوروتكوف هو الطريقة الرئيسية المستخدمة في الممارسة السريرية.

برنامج الفحص التشخيصي

أهداف فحص مرضى ارتفاع ضغط الدم:

تأكيد استقرار ارتفاع ضغط الدم.

استبعاد الطبيعة الثانوية لضغط الدم.

تحديد عوامل الخطر لضغط الدم.

تقييم وجود تلف الأعضاء المستهدفة، وأمراض القلب والأوعية الدموية وغيرها من الأمراض المصاحبة؛

تقييم مستوى الخطر الفردي لمرض الشريان التاجي ومضاعفات القلب والأوعية الدموية.

يشمل الفحص البدني الكامل ما يلي:

قياس ضغط الدم 2-3 مرات؛

حساب مؤشر كتلة الجسم.

فحص قاع العين لتحديد درجة اعتلال الشبكية.

يذاكر من نظام القلب والأوعية الدموية: حجم القلب، تغير في النغمات، وجود نفخات. علامات قصور القلب. أمراض الشرايين.

فحص الرئة (الصفير) ؛

يذاكر تجويف البطن(نفخة الأوعية الدموية، تضخم الكلى، النبض المرضي للشريان الأورطي)؛

دراسة نبض الشريان المحيطي، ووجود الوذمة؛

يذاكر الجهاز العصبيلتوضيح وجود أمراض الأوعية الدموية الدماغية.

الدراسات الإلزامية التي تم إجراؤها لتحديد تلف الأعضاء المستهدفة وعوامل الخطر:

تحليل البول.

تحليل الدم العام.

سكر الدم؛

اختبارات الدم البيوكيميائية (البوتاسيوم، الصوديوم، الكرياتينين، الجلوكوز، الكولسترول، البروتينات الدهنية عالية الكثافة)؛

تخطيط كهربية القلب في 12 سلكًا.

طرق البحث الإضافية:

فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر. خلال فترة التضخم الأولي متحدة المركز، يمكن اكتشاف تقريب قمة البطين الأيسر فقط. مع تضخم أكثر وضوحًا في البطين الأيسر، تنخفض قمته قليلاً إلى الأسفل وإلى اليسار، ويتناقص تجويف الجزء السفلي من المجال الرئوي. على الصورة الشعاعية في الإسقاط الأوسط يمكن رؤية زيادة واضحة في القوس الأيسر السفلي مع طول شريحة من البطين الأيسر حوالي 10 سم وقطر كبير يصل إلى 16 سم، فضلا عن استطالة قطر القلب؛

يتمتع ECHO-CG بأعلى نسبة خصوصية (90%) وحساسية (90%) في تحديد تضخم البطين الأيسر. علامات تضخم هي سماكة الجدار الخلفي للبطين الأيسر و / أو الحاجز بين البطينين إلى قيمة تتجاوز 10-11 ملم.

يسمح فحص أوعية قاع العين بتقييم درجة التغير في الأوعية الدموية الدقيقة (اعتلال الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم) ؛

الموجات فوق الصوتية للكلى.

الموجات فوق الصوتية للشرايين.

تصوير الأوعية.

تشخيص متباين

يتم التشخيص التفريقي لارتفاع ضغط الدم مع ارتفاع ضغط الدم الثانوي.

الجدول 5

سبب	التاريخ الطبي المقترح	التشخيص بحث
أمراض الكلى متني	واحدة من أكثر الأسباب الشائعةارتفاع ضغط الدم الثانوي. في كثير من الأحيان التهاب كبيبات الكلى المزمن, التهاب الحويضة والكلية المزمن، اعتلال الكلية السكري، السل الكلوي. السبب المباشر لارتفاع ضغط الدم هو فرط حجم الدم.	الموجات فوق الصوتية على الكلى تصوير الجهاز البولي الرابع تصوير ومضاني للكلى خزعة الكلى (إذا تمت الإشارة إليها)
ارتفاع ضغط الدم الوعائي	يتم اكتشاف المرض قبل سن 20 عامًا أو بعد 50 عامًا، ويستمر الضغط في الارتفاع بعد بدء العلاج؛ ارتفاع ضغط الدم الشديد (BP 115-130 ملم زئبق)، وتصلب الشرايين المنتشر. النفخة الانقباضية فوق الأوعية الكلوية، خاصة عند الشباب.	إعادة تصوير النظائر تصوير دوبلر للشرايين الكلوية تصوير الأبهر التصوير الومضاني الكلوي التشاور مع طبيب أمراض الكلى وجراح الأوعية الدموية
ورم القواتم	يشكل<1% случаев всех АГ, в 80% случаев – это одиночная, доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая катехоламины. В 50% случаев АГ носит постоянный характер, когда повышение АД сопровождается головной болью, учащением сердцебиения, дрожью, потоотделением, изменением ЭКГ: гигантский отрицательный зубец Т.	التصوير المقطعي للغدد الكظرية البول اليومي للكاتيكولامينات خلال الأزمة: الكريات البيض، نسبة السكر في الدم (زيادة)
تضيق في الشريان الأورطي	قد تكون هناك شكاوى من برودة القدمين والعرج المتقطع. ضغط الدم في الساقين أقل أو يساوي ضغط الدم في الذراعين. في الفحص البدني، قد يكون هناك رجفة فوق الثلمة القصية، نفخة انقباضية، من الأفضل سماعها على طول السطح الخلفي للصدر على اليسار وفي بروز الشريان الرئوي. في معظم الحالات يكون هناك نبض ضعيف أو غائب في الفخذ. تظهر الصور الشعاعية الأضلاع وتشوه الشريان الأورطي. يكون الصمام الأبهري ثنائي الشرف في 1/3 من الحالات. المظهر المميز: بناء رياضي مع أرجل "رفيعة".	الأشعة السينية الصدر تخطيط صدى القلب تصوير الأبهر

علاج

الهدف من العلاج لمرضى ارتفاع ضغط الدم – الحد الأقصى من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات بشكل عام، والذي لا يقتصر على انخفاض ضغط الدم فحسب، بل يشمل أيضًا تصحيح جميع عوامل الخطر المحددة.

مبادئ العلاج غير الدوائي:

الإقلاع عن التدخين؛

الحد من الوزن الزائد في الجسم.

تقليل استهلاك ملح الطعام (ما يصل إلى 4.5 جرام/يوم)؛

تقليل استهلاك الإيثانول (للرجال 20-30 جم من الإيثانول يوميًا، للنساء 10-20 جم)؛

تعديل النظام الغذائي (زيادة استهلاك الخضروات والفواكه والمأكولات البحرية والحد من الدهون الحيوانية)؛

زيادة النشاط البدني (المشي والسباحة).

مبادئ العلاج الدوائي:

بدء العلاج بجرعات قليلة من دواء واحد؛

إذا كان تأثير دواء واحد (الجرعة القصوى) غير كاف، فانتقل إلى أدوية فئة أخرى؛

استخدام مجموعات من الأدوية لتحقيق أقصى قدر من التأثير.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني. تعريف. تصنيف. مخاطر التقسيم الطبقى.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم أكثر من 140/90 ملم زئبق. يمكن تشخيص ارتفاع ضغط الدم الشرياني كجزء من ارتفاع ضغط الدم والكشف عنه في ارتفاع ضغط الدم المصحوب بأعراض.

تصنيفيعتمد ارتفاع ضغط الدم الشرياني على مستويات ضغط الدم.

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الانقباضي المعزول 140 أو أكثر. أقل من 90

مخاطر التقسيم الطبقى

عوامل الخطر: تلف الأعضاء المستهدفة، مستوى ضغط الدم الانقباضي والانبساطي، العمر أكثر من 55 عامًا لدى الرجال و65 عامًا لدى النساء، التدخين، اضطراب شحوم الدم (إجمالي تركيز الكوليسترول أكثر من 6.5 مليمول / لتر، أو LDL أكثر من 4.0 مليمول / لتر، أو HDL) أقل من 1.0 مليمول/لتر عند الرجال وأقل من 1.2 مليمول/لتر عند النساء)*

* يتم استخدام هذه المستويات من الكوليسترول الكلي و LDL لتقسيم المخاطر في ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

أمراض القلب والأوعية الدموية المبكرة لدى الأقارب (أقل من 55 عامًا عند الرجال و65 عامًا عند النساء)

سمنة البطن (محيط الخصر 102 سم أو أكثر عند الرجال، 88 سم أو أكثر عند النساء)

تركيز بروتين سي التفاعلي في الدم 1 ملغم/ديسيلتر أو أكثر**

تلف الأعضاء المستهدفة:

تضخم البطين الأيسر (مخطط كهربية القلب: مؤشر سوكولوف-ليون أكثر من 38 ملم، مؤشر كورنيل أكثر من 2440 ملم/ثانية؛ تخطيط صدى القلب: مؤشر كتلة عضلة القلب في البطين الأيسر يبلغ 125 جم/م2 أو أكثر عند الرجال، 110 جم/م2 أو أكثر عند النساء)

دليل الموجات فوق الصوتية على سماكة جدار الشرايين أو وجود لوحة تصلب الشرايين

زيادة طفيفة في تركيز الكرياتينين في الدم (115-133 ميكرومول/لتر)، بيلة ألبومينية دقيقة.

الحالات السريرية المرتبطة:

داء السكري: جلوكوز البلازما الوريدي الصائم 7.0 مليمول / لتر أو أكثر، الأمراض الدماغية الوعائية: السكتة الدماغية، السكتة الدماغية النزفية، حادث وعائي دماغي عابر

أمراض القلب: احتشاء عضلة القلب، الذبحة الصدرية، قصور القلب المزمن

أمراض الكلى: اعتلال الكلية السكري، الفشل الكلوي (تركيز الكرياتينين في الدم أكثر من 133 ميكرومول / لتر عند الرجال، أكثر من 124 ميكرومول / لتر عند النساء)، بيلة بروتينية (أكثر من 300 ملغ / يوم)

مرض الشريان المحيطي

اعتلال الشبكية الشديد: نزيف أو إفرازات، وتورم حلمة العصب البصري.

2. ارتفاع ضغط الدم: المسببات، المرضية، عوامل الخطر,.

ارتفاع ضغط الدم هو مرض مزمن، المظهر الرئيسي له هو متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، ولا يرتبط بوجود عمليات مرضية،

تشمل عوامل الخطر الاستهلاك المفرط لملح الطعام والسمنة وزيادة نشاط الرينين أنجيوتنسين والألدوستيرون والأنظمة الودية. حالة مقاومة الأنسولين - وهي الحالة التي

هناك انتهاك لحساسية الأنسجة للأنسولين. ونتيجة لذلك، التعويضية

يزداد إنتاج الأنسولين ومحتواه في الدم. وتسمى هذه الظاهرة فرط الأنسولينية. ، الاستعداد الوراثي، ضعف بطانة الأوعية الدموية (يتم التعبير عنه بالتغيرات في مستوى الإندوتسلين وأكسيد النيتريك)، انخفاض الوزن عند الولادة وطبيعة التغذية داخل الرحم، تشوهات الأوعية الدموية العصبية.

رئيسي سبب ارتفاع ضغط الدم– الحد من تجويف الأوعية الصغيرة. في الصميم طريقة تطور المرض: زيادة في النتاج القلبي ومقاومة الأوعية الدموية الطرفية. تحدث اضطرابات في تنظيم نغمة الأوعية الدموية الطرفية بواسطة المراكز العليا في الدماغ (منطقة ما تحت المهاد والنخاع المستطيل). يحدث تشنج الشرايين على المحيط، بما في ذلك الشرايين الكلوية، مما يسبب تشكيل متلازمات خلل الحركة وخلل الدورة الدموية. يزداد إفراز الهرمونات العصبية لنظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون. الألدوستيرون، الذي يشارك في استقلاب المعادن، يسبب احتباس الماء والصوديوم في قاع الأوعية الدموية. تزداد سماكة الجدران الخاملة للأوعية الدموية، ويضيق تجويفها، مما يؤدي إلى تثبيت مستوى عالٍ من إجمالي المقاومة الوعائية المحيطية ويجعل ارتفاع ضغط الدم الشرياني غير قابل للعلاج.

عوامل الخطر: الإجهاد النفسي والعاطفي، زيادة تناول الملح، الوراثة، مرض السكري، تصلب الشرايين، السمنة، أمراض الكلى، انقطاع الطمث، العمر، إدمان الكحول، التدخين، الخمول البدني.

3 الصورة السريرية والاختبارات التشخيصية لارتفاع ضغط الدم الشرياني.

المرحلة الأولى (معتدل)- زيادة دورية في ضغط الدم (الضغط الانبساطي - أكثر من 95 ملم زئبق) مع احتمال تطبيع ارتفاع ضغط الدم دون علاج دوائي. خلال الأزمة، يشكو المرضى من الصداع، والدوخة، والشعور بالضوضاء في الرأس. يمكن حل الأزمة عن طريق التبول الغزير. من الناحية الموضوعية، لا يمكن الكشف إلا عن تضيق الشرايين وتمدد الأوردة والنزيف في قاع العين دون وجود أمراض أعضاء أخرى. لا يوجد تضخم في عضلة القلب في البطين الأيسر.

المرحلة الثانية (متوسطة)- زيادة ثابتة في ضغط الدم (الضغط الانبساطي - من 105 إلى 114 ملم زئبق). وتتطور الأزمة على خلفية ارتفاع ضغط الدم، وبعد انتهاء الأزمة لا يعود الضغط إلى طبيعته. يتم تحديد التغيرات في قاع العين وعلامات تضخم عضلة القلب في البطين الأيسر، والتي يمكن تقييم درجتها بشكل غير مباشر عن طريق دراسات الأشعة السينية وتخطيط صدى القلب.

المرحلة الثالثة (شديدة)- زيادة ثابتة في ضغط الدم (الضغط الانبساطي أكثر من 115 ملم زئبق). كما تتطور الأزمة على خلفية ارتفاع ضغط الدم الذي لا يعود إلى طبيعته بعد انتهاء الأزمة. تكون التغيرات في قاع العين أكثر وضوحًا مقارنة بالمرحلة الثانية، ويتطور تصلب الشرايين والشرايين، وينضم تصلب القلب إلى تضخم البطين الأيسر. تظهر تغييرات ثانوية في الأعضاء الداخلية الأخرى.

عيادة - الصداع - يحدث بشكل رئيسي في الصباح، وقد يكون مصحوبًا بالدوار، والترنح عند المشي، والشعور بالاحتقان أو الضجيج في الأذنين، وما إلى ذلك. - وميض الذباب، وظهور الهالات، والبقع، والشعور بالحجاب، الضباب أمام العينين، في الحالات الشديدة من المرض - فقدان الرؤية التدريجي

يكون الألم في منطقة القلب معتدل الشدة، وغالبًا ما يكون في قمة القلب، ويظهر بعد الإجهاد العاطفي ولا يرتبط بالإجهاد الجسدي؛ قد يكون طويل الأمد، ولا يستجيب للنترات، ولكنه يقل بعد تناول المهدئات

نبض القلب

2. موضوعيا: يمكن الكشف عن زيادة وزن الجسم، مع تطور CHF - زراق الأطراف، وضيق في التنفس، وذمة محيطية، وقرع حدود القلب - توسعها إلى اليسار مع تضخم عضلة القلب.

في تشخيص ارتفاع ضغط الدم هناك مستويين لفحص المريض:

أ) العيادات الخارجية – خطة الفحص:

1) الطرق المخبرية: CBC، BAM، BAC (إجمالي الدهون، الكولسترول، الجلوكوز، اليوريا، الكرياتينين، البروتين، الشوارد - البوتاسيوم، الصوديوم، الكالسيوم)

2) الطرق الآلية: - تخطيط كهربية القلب (لتقييم درجة تضخم عضلة القلب وتحديد التغيرات الإقفارية)

تصوير الدماغ (لتحديد نوع ديناميكا الدم الدماغية) - الأشعة السينية للصدر - فحص قاع العين من قبل طبيب عيون - اختبارات الإجهاد

إذا كان ذلك ممكنًا، يُنصح أيضًا بإجراء: Echo-CG، الموجات فوق الصوتية للكلى، فحص الغدة الدرقية، تصوير الأوعية الدموية رباعي الأقطاب (لتحديد نوع اضطراب الدورة الدموية)

ب) المرضى الداخليين: يتم إجراء فحص إضافي للمريض باستخدام جميع الطرق الممكنة لتأكيد ارتفاع ضغط الدم وإثبات استقراره، واستبعاد أصله الثانوي، وتحديد عوامل الخطر، وتلف الأعضاء المستهدفة، والحالات السريرية المصاحبة.