مثال الحالة النفسية نموذج وصف للحالة النفسية في الممارسة السريرية والعملية التعليمية

الحالة العقلية

حالة الوعي: واضح، خافت، فقدان الذاكرة، هذيان، أحادي الشكل، شفق.

التوجه: في الوقت المناسب، المحيطة، شخصية الفرد.

المظهر: السمات الدستورية، والوضعية، والوضعية، والملابس، والنظافة، والعناية، وحالة الأظافر والشعر. تعابير الوجه.

تنبيه: سلبي، نشط. القدرة على التركيز، الثبات، الشرود، الإرهاق، التشتت، سوء التوزيع، الجمود، التركيز المرضي، المثابرة.

النشاط السلوكي والعقلي: المشية، والتعبير عن الحركات، وملاءمة الخبرات، والإيماءات، والسلوكيات، والتشنجات اللاإرادية، والوخز، والحركات النمطية، والزاوية أو اللدونة، وخفة الحركة، والخمول، وفرط النشاط، والإثارة، والعدوانية، والصدى.

الكلام: (الكمية، الجودة، السرعة) سريع، بطيء، مجهد، متلعثم، عاطفي، رتيب، بصوت عال، يهمس، مدغم، يتمتم، مع صدى، شدة الكلام، طبقة الصوت، السهولة، العفوية، الإنتاجية، الطريقة، وقت رد الفعل، معجم.

الموقف تجاه المحادثة والطبيب: ودود، منتبه، مهتم، صادق، غزلي، مرح، جذاب، مهذب، فضولي، معادي، دفاعي، متحفظ، حذر، معادي، بارد، سلبي، يتخذ مواقف. درجة الاتصال، ومحاولات تجنب المحادثة. الرغبة النشطة في المحادثة أو الخضوع السلبي. وجود أو عدم وجود الاهتمام. الرغبة في التأكيد على حالة مؤلمة أو إخفاءها.

الإجابات على الأسئلة: شاملة، مراوغة، رسمية، مخادعة، سريعة الانفعال، وقحة، ساخرة، ساخرة، مختصرة، مطولة، معممة، مع أمثلة.

المجال العاطفي: المزاج السائد (اللون، الاستقرار)، تقلبات المزاج (رد الفعل، الذاتية). استثارة العواطف. عمق وكثافة ومدة العواطف. القدرة على تنظيم العواطف وضبط النفس. الكآبة، الشعور باليأس، والقلق، والدموع، والخجل، والانتباه، والتهيج، والرعب، والغضب، والتوسع، والنشوة، والشعور بالفراغ، والشعور بالذنب، والدونية، والغطرسة، والإثارة، والخلل، واللامبالاة، والتناقض. كفاية ردود الفعل العاطفية. أفكار انتحارية.

التفكير: الأفكار والأحكام والاستنتاجات والمفاهيم والأفكار. الميل إلى التعميمات والتحليل والتوليف. العفوية وعدم العفوية في الحديث. سرعة التفكير، الصحة، الاتساق، الوضوح، التركيز، التحول من موضوع إلى آخر. القدرة على إصدار الأحكام والاستدلالات، وأهمية الإجابات. الأحكام واضحة، بسيطة، كافية، منطقية، متناقضة، تافهة، راضية، غامضة، سطحية، غبية، سخيفة. التفكير المجرد، الملموس، المجازي. الميل إلى التنظيم والشمول والتفكير والادعاء. محتويات الأفكار.

الذاكرة: خلل في التثبيت والتخزين والتكاثر. ذاكرة أحداث الحياة الماضية، والماضي القريب، وتذكر الأحداث الجارية وإعادة إنتاجها. اضطرابات الذاكرة (فرط الذاكرة، نقص الذاكرة، فقدان الذاكرة، خلل الذاكرة).

المجال الفكري: تقييم المستوى العام للمعرفة والمستوى التعليمي والثقافي للمعرفة والاهتمامات السائدة.

النقد: درجة وعي المريض بمرضه (غائب، رسمي، ناقص، كامل). الوعي بالارتباط بين التجارب المؤلمة واضطرابات التكيف الاجتماعي مع المرض الأساسي. رأي المريض في التغيرات التي طرأت منذ بداية المرض. رأي المريض في أسباب دخوله المستشفى.

المزاج والموقف تجاه العلاج القادم. مكان المريض في عملية العلاج القادمة. نتيجة متوقعة.

المنتجات النفسية المرضية (الخداع الإدراكي والأوهام).

الشكاوى المتعلقة بالقبول.

تحديد الحالة النفسية هو الجزء الأكثر أهمية في عملية التشخيص النفسي، أي عملية معرفة المريض، وهي كأي عملية علمية العملية المعرفيةلا ينبغي أن يحدث بشكل فوضوي، ولكن بشكل منهجي، وفقا لمخطط - من الظاهرة إلى الجوهر. إن التأمل الحي الهادف والمنظم بطريقة معينة لظاهرة ما، أي تحديد أو تأهيل الحالة الحقيقية للمريض (المتلازمة) هو المرحلة الأولى في التعرف على المرض. غالبًا ما يحدث البحث والوصف السيئ الجودة للحالة العقلية للمريض لأن الطبيب لم يتقن ولا يلتزم بخطة أو مخطط محدد لدراسة المريض، وبالتالي يفعل ذلك بشكل فوضوي.

بسبب ال مرض عقليهو جوهر مرض الشخصية، فإن الحالة العقلية للشخص المريض عقليا سوف تتكون من الخصائص الشخصيةو المظاهر النفسية المرضية، والتي تنقسم تقليديا إلى إيجابية وسلبية. باعتماد الاتفاقيات، يمكننا القول أن الحالة العقلية للشخص المريض عقليًا تتكون من ثلاث "طبقات" من PNL: الاضطرابات الإيجابية (P)، والاضطرابات السلبية (N) والخصائص الشخصية (P).

بالإضافة إلى المظاهر نشاط عقلىيمكن تقسيمها بشكل مشروط إلى أربعة مجالات رئيسية لـ PEPS: 1. المجال المعرفي (الفكري-العقلي)، والذي يشمل الإدراك والتفكير والذاكرة والانتباه (P). 2. المجال العاطفي، حيث يتم التمييز بين المشاعر العليا والدنيا (E). 3. المجال السلوكي (الحركي الإرادي) الذي يتميز فيه النشاط الغريزي والإرادي (P). 4. مجال الوعي، حيث يتم التمييز بين ثلاثة أنواع من التوجهات: النفسية، والنفسية، والجسدية (C).

الجدول 1. الرسم الهيكلي والمنطقي للحالة العقلية

نشاط عقلى	الاضطرابات الإيجابية (ف)	الاضطرابات السلبية (ن)	خصائص الشخصية (L)
المجال المعرفي (ف)	تصور التفكير انتباه
المجال العاطفي (هـ)	انخفاض العواطف مشاعر أعلى
المجال السلوكي (ف)	غريزي نشاط النشاط الإرادي
مجال الوعي (ج)	التوجه النفسي التوجه النفسي الذاتي التوجه الجسدي النفسي

يتم وصف الحالة العقلية بعد رسم فكرة عن المتلازمة التي تحدد الحالة وبنيتها و الخصائص الفردية. وصف الحالة وصفي، مع تجنب استخدام مصطلحات الطب النفسي كلما أمكن ذلك، بحيث يقوم طبيب آخر بمراجعة التاريخ الطبي الوصف السريريأستطيع، من خلال التوليف، أن أعطي هذه الحالة تفسيرها وتأهيلها السريري الخاص. الالتزام بالمخطط البنيوي المنطقي للحالة العقلية، من الضروري وصف أربعة مجالات للنشاط العقلي. يمكنك اختيار أي تسلسل عند وصف مجالات النشاط العقلي هذه، ولكن يجب عليك اتباع المبدأ: دون وصف أمراض مجال واحد بشكل كامل، لا تنتقل إلى وصف آخر. مع هذا النهج، لن يتم تفويت أي شيء، لأن الوصف متسق ومنظم.

يوصى ببدء عرض الحالة العقلية بوصف مظهر المريض وسلوكه. تجدر الإشارة إلى كيفية إحضار المريض إلى المكتب (جاء بمفرده، أو برفقته، أو ذهب إلى المحادثة عن طيب خاطر، أو بشكل سلبي، أو رفض الحضور إلى المكتب)، ووضعية المريض أثناء المحادثة (يقف، ويجلس بهدوء، ويتحرك بلا مبالاة أو يقفز بقلق، حيث- يسعى في بعض الأحيان)، وقفته ومشيته، وتعبيرات الوجه والعينين، وتعبيرات الوجه، والحركات، والأخلاق، والإيماءات، والدقة في الملابس. الموقف من المحادثة ودرجة الاهتمام بها (يستمع بتركيز أو مشتت، هل يفهم محتوى الأسئلة وما الذي يمنع المريض من فهمها بشكل صحيح).

ملامح خطاب المريض: ظلال الصوت (تعديل الجرس - رتيب، بصوت عال، رنان، هادئ، أجش، الصراخ، وما إلى ذلك)، معدل الكلام (سريع، بطيء، مع توقف مؤقت أو بدون توقف)، التعبير (ترديد، تأتأة) ، ليسب) ، المفردات (غنية، فقيرة)، البنية النحوية للكلام (غير نحوية، متقطعة، مشوشة، ألفاظ جديدة)، غرضية الإجابات (كافية، منطقية، بشكل أساسي أو غير أساسي، محددة، شاملة، منمقة، أحادية البعد، متنوعة، كاملة وممزقة وما إلى ذلك).

وتجدر الإشارة إلى توافر أو عدم توافر المريض. إذا كان من الصعب إجراء اتصال، فكر في سبب ذلك (الرفض النشط للاتصال، استحالة الاتصال بسبب الأرق الحركي النفسي، الصمت، الصعق، الذهول، الغيبوبة، وما إلى ذلك). إذا كان الاتصال ممكنا، يتم وصف موقف المريض من المحادثة. من الضروري التأكيد على ما إذا كان المريض يعبر بشكل نشط أو سلبي عن شكاواه وما هو اللون العاطفي والخضري المصاحب لها. وينبغي الإشارة إلى ما إذا كان المريض لا يشكو منه الحالة العقليةوينفي وجود أي اضطرابات عقلية. في هذه الحالات، عند استجواب المريض بنشاط، يتم وصف التفسير الذي قدمه لحقيقة دخوله المستشفى.

يتم وصف السلوك الشمولي، والتوافق (عدم الاتساق) بين تصرفات المريض وطبيعة تجاربه أو البيئة. يتم تقديم صورة لردود الفعل غير العادية تجاه البيئة، والاتصالات مع المرضى الآخرين والموظفين والمعارف والأقارب. الخصائص العامةالشخصية مع تقييم حالتهم وموقفهم تجاه أحبائهم والعلاج والنوايا المباشرة والبعيدة.

بعد ذلك لا بد من وصف سلوك المريض في القسم: موقفه من الأكل والأدوية والبقاء في المستشفى، وموقفه من المرضى المحيطين والموظفين، وميله إلى التواصل أو العزلة. وينتهي وصف الحالة النفسية بعرض نتائج دراسة الانتباه والذاكرة والتفكير والذكاء وانتقاد المريض فيما يتعلق بالمرض والحالة ككل.

بوروهوف. جحيم.
مستشفى هرتسوغ، القدس، إسرائيل​

الزائد من المستشفى الحديث أقسام الطب النفسيوهي إحدى المشاكل الرئيسية التي تتطلب ليس فقط تخصيصات مالية إضافية، بل أيضا زيادة في الموارد البشرية.

في سياق الميزانيات الضيقة وتخفيضات أسعار الفائدة العاملين في المجال الطبي، يزداد عبء العمل الفردي على كل موظف بشكل طبيعي. علاوة على ذلك، فإننا نعتبر عامل ضغط إضافي هو زيادة وتيرة نوبات الممرضات ونوبات الأطباء، مع زيادة عبء العمل، حيث أن الإشغال المعتاد للقسم يتجاوز 100٪.

مدرج العوامل السلبيةلا يؤدي ذلك إلى تدهور جودة العمل مع المرضى فحسب، بل يؤثر أيضًا بشكل كبير على الحالة الجسدية والنفسية الحالة العاطفيةالموظفين، الأمر الذي يؤدي فيما بعد إلى ظهور متلازمة "الإرهاق".

إن توحيد البيانات في الطب، وخاصة في الطب النفسي، لا يقلل فقط من مقدار الوقت المستغرق في البحث عن المواد الضرورية، ولكن أيضًا، عند ملء التاريخ الطبي، لا يفوت الحقائق والبيانات المهمة التي تؤثر بشكل كبير على الديناميكيات عملية الشفاء. علاوة على ذلك، فإنه يسهل التفاهم المتبادل بين الطبيب وطاقم التمريض، مما يجعل عملية العلاج أكثر فعالية. الممرضات هم في المقام الأول من حيث مقدار "الوقت النقي" للاتصال بالمرضى. يعتبر طاقم التمريض حلقة وسيطة ضرورية بين الطبيب والمريض. نظرًا لأن الأمر لا يقتصر على "عيون" و"آذان" الطبيب المهنية فحسب، بل أيضًا "أيديه" (إجراءات الحقن، "التثبيت غير الدوائي" المرضى العدوانيين). لهذا طبيب ذو خبرةبادئ ذي بدء، يجب أن يشرح ويعلم طاقم التمريض والزملاء الشباب المتطلبات التي يراها ضرورية وتؤدي إلى العلاج الناجح للمرضى.

الهدف من هذا العمل هو تقليل تكاليف الوقت، وتحسين التفاهم المتبادل بين مختلف مستويات العاملين في المجال الطبي، وبالتالي جعل العمل أكثر احترافية وجودة وكفاءة.

كل هذا لا يسمح فقط "للجميع بالتحرك في نفس الاتجاه في نفس الوقت"، ولكنه يجعل الموظفين أيضًا فريقًا متكاملاً، هدف المجموعة هو علاج ناجحمريض. مثل هذا النهج لا يعمل فقط على تحسين المناخ العاطفي في الفريق، وبالتالي تقليل التوتر، ولكنه يجعل العملية العلاجية مثيرة للاهتمام من الناحية المهنية.

الحالة النفسية للمريض

حالة من الوعي
1. واضح
2. مرتبك
3. ذهول
4. غيبوبة

مظهر
1. أنيق، يرتدي الطقس
2. غير مرتب

حالة النظافة الشخصية
1. عادي
2. مخفض
3. انطلقت

توجيه
1 مرة
2nd مكان
3. الذات والآخرين
4. الوضع
5. موجه بالكامل

التعاون أثناء الامتحان
1. كاملة
2. جزئي/رسمي
3. غائب

سلوك
1. الهدوء
2. معادية
3. سلبي
4. الاستثارة العدوانية
5. لا مبالي
6.___________________

المزاج (تقدير المريض لذاته)
1. عادي، عادي
2. مخفض
3. مرفوعًا، جيد جدًا
4. مكتئب، سيء
5. مزعجة
6. متوتر وعصبي

النشاط الحركي النفسي
1. مثبط
2. مقيدة، جامدة
3. الرعشة
4. المرونة الشمعية
5. لفتات التهديد
6. ___________________
7. عادي

يؤثر
1. غاضب
2. مشبوهة
3. قلق
4. مكتئب
5. منوّعة
6. قابل للتغيير (غير مستقر)
7. خائف
8. مدبب
9. مسطحة
10. يوثيميك (كافي)
11.__________________

خطاب
1. نظيفة، صحيحة
2. التأتأة
3. بطيء
4. سريع
5. الغمغمة
6. الصمت التام
7. الصمت الانتقائي
8. الغباء

اضطرابات في عملية التفكير
أ. نعم ب. لا
1. معجل
2. الحركة البطيئة
3. ظرفية
4. عرضية
5. ضعف الجمعيات
6. كتلة\سبرونج
7. المثابرة
8. توليد الفعل
9. الايكولاليا
10. القفز من موضوع إلى آخر
11. رحلة الأفكار
12. أفكار مجزأة
13. okroshka اللفظي
14. ____________________

انتهاك محتوى التفكير
أ. نعم ب. لا
1. أفكار العلاقة
2. أوهام العظمة
3. المخاوف
4. الهواجس
5. وهم الاضطهاد
6. هذيان الغيرة
7. تدني احترام الذات
8. أفكار لوم الذات
9. خواطر عن الموت
10. أفكار انتحارية
11. أفكار القتل
12. أفكار الانتقام
13. ___________________

اضطراب الإدراك
أ. نعم ب. لا
1.أوهام
2. الهلوسة البصرية
3. الهلوسة السمعية
4. الهلوسة اللمسية
5. هلاوس التذوق
6. تبدد الشخصية
7. الغربة عن الواقع
8. ____________________

تعاطي المخدرات
أ. نعم ب. لا
1. الكحول __________________________________________
2. الحشيش _____________________________________________
3. المواد الأفيونية _______________________________________
(تجربة الاستخدام، الجرعة، التردد، الطريقة، الجرعة الأخيرة)
4. الأمفيتامينات _____________________________________________
(تجربة الاستخدام، الجرعة، التردد، الطريقة، الجرعة الأخيرة)
5. المهلوسات _____________________________________
(تجربة الاستخدام، الجرعة، التردد، الطريقة، الجرعة الأخيرة)
6. البنزوديازيبينات _____________________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)
7. الباربيتورات _______________________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)
8. الكوكايين / الكراك ________________________________________
(تجربة الاستخدام، الجرعة، التردد، الطريقة، الجرعة الأخيرة)
9. النشوة ________________________________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)
10. فينيل سيكليدين (PCP) ___________________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)
11. المستنشقات، المواد السامة ________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)
12. الكافيين ________________________________________________
(تجربة الاستخدام، الجرعة، التردد، الطريقة، الجرعة الأخيرة)
13. النيكوتين ________________________________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)
14. _______________________________________________________
(مدة الاستخدام، الجرعة، التردد، الجرعة الأخيرة)

ضعف التركيز والانتباه
1. لا
2. معتدل
3. هام

ضعف الذاكرة
أ. نعم ب. لا
1. الذاكرة الفورية
2. الذاكرة قصيرة المدى
3. طويل الأمد

ذكاء
1. مناسبة للعمر والتعليم الذي تلقيته
2. لا يتوافق مع العمر والتعليم الذي تلقيته
3. لا يمكن التقييم بسبب حالة المريض

الوعي بوجود المرض
أ. نعم ب. لا

فهم الحاجة للعلاج
أ. نعم ب. لا

تقييم النشاط الانتحاري
- محاولات الانتحار وإيذاء النفس في الماضي
________________________________________________________________
(الكمية، السنة، السبب)
طرق الانتحار
_________________________________________________________________
الرغبة في الانتحار _______
(تقييم المريض لقوة الرغبة: من 0 (الحد الأدنى) إلى 10 (الحد الأقصى))

موجز عن الحالة العصبية الجسدية للمريض

هيكل الهيئة الدستورية
1. وهن
2. وهن طبيعي
3. فرط الوهن

حالة الطاقة
1. عادي
2. مخفض
3. الدنف (الإرهاق)
4. الوزن الزائد

حساسية الطعام
أ. نعم ب. لا
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

حساسية من الدواء
أ. نعم ب. لا
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

وجود الأمراض المصاحبة
أ. نعم ب. لا
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

التوفر الأمراض الوراثيةودرجة العلاقة
أ. نعم ب. لا
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

وجود مشاكل العظام
أ. نعم ب. لا
1. يتحرك بشكل مستقل بمساعدة العصا/العكازات
2. يحتاج إلى المساعدة أو الدعم من الموظفين
3. لا يستطيع التحرك حتى مع المساعدة

وجود مشاكل في السيطرة على العضلة العاصرة
أ. نعم ب. لا
1. سلس البول
2. سلس البول الليلي
3. سلس البراز

المؤشرات الخارجية
1. الضغط ______________
2. نبض__________
3. درجة الحرارة______________
4. مستوى السكر في الدم ____________

حالة الجلد
1. لون نظيف وطبيعي
2. شاحب
3. مزرقة
4. ارتفاع ضغط الدم __________________
أين

وجود تغيرات خارجية وداخلية في الجلد
أ. نعم ب. لا
1. ندبة/ندبة____________
أين
2. آثار الحقن __________________
أين
3. الجروح __________________
أين
4. كدمات __________________
أين
5. الوشم __________________
أين
6. ثقب __________________
أين

الصلبة من العيون
1. اللون العادي
2. مرقئ
3. ارتفاع ضغط الدم "الحقن"

التلاميذ
1. متماثل
2. تفاوت اللون
3. تقبض الحدقة
4. توسع الحدقة

وفقا لظروف العمل الفعلية لقسم معين، يمكن تعديل نطاق الحالة النفسية، والشيء الرئيسي هو أن تظل موحدة.

وتستند توصياتنا على أكثر من خمسة وعشرين عاما تجربة سريريةالعمل مع المرضى، وكذلك تدريس الطب النفسي السريري للطلاب كليات الطبوالجامعات سواء في الإقليم اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية السابق، وفي إسرائيل.

دراسة مفصلة للحالة في الممارسة العملية لا تستغرق أكثر من خمسة وأربعين دقيقة مع خبرة معينة، يتم تقليل الوقت إلى نصف ساعة.

من المهم أن نلاحظ أن توحيد الحالة عند الدخول إلى المستشفى يسمح لك بفحص المريض بشكل منهجي، وتجنب إضاعة الوقت فحسب، بل أيضًا السهو والأخطاء المزعجة التي تنشأ حتماً عندما يزيد حجم العمل. بالإضافة إلى ذلك، تسمح لك الحالة النفسية الموصى بها بمراعاة حالة المريض مع مرور الوقت والتركيز على أعراض ومتلازمات محددة

في الختام، أود أن أذكركم أن الحالة النفسية تذكرنا إلى حد ما لعبة اللوحة"ليغو"، أي. صورة نجمعها من تفاصيل كثيرة. علاوة على ذلك، فإن كل جزء له مكانه الخاص في هذه الصورة، حتى بدون جزء واحد أو اثنين فقط الصورة السريريةلن تبدو ممتلئة، مما قد يؤثر بالتالي على مدة وفعالية عملية العلاج.

نحن جميعًا مجانين بعض الشيء. هل خطرت لك هذه الفكرة من قبل؟ في بعض الأحيان يبدو للإنسان أن حالته العقلية تتجاوز حدود المسموح به بشكل واضح. ولكن، حتى لا نفكر ونخمن عبثا، دعونا نلقي نظرة على طبيعة هذه الحالة ومعرفة ما هو تقييم الحالة العقلية.

وصف الحالة النفسية

وتجدر الإشارة إلى أنه قبل إصدار حكمه، إذا جاز التعبير، يقوم المتخصص بدراسة الحالة العقلية لموكله من خلال محادثة معه. ثم يقوم بتحليل المعلومات التي يتلقاها كردود له. الشيء الأكثر إثارة للاهتمام هو أن "الجلسة" لا تنتهي عند هذا الحد. يقوم الطبيب النفسي أيضًا بتقييم مظهر الشخص وتصرفاته اللفظية وغير اللفظية (أي السلوك والكلام).

الهدف الرئيسي للطبيب هو معرفة طبيعة ظهور أعراض معينة، والتي يمكن أن تكون إما مؤقتة أو تتقدم إلى مرحلة علم الأمراض (للأسف، الخيار الأخير أقل متعة من الأول).

لن نتعمق في العملية نفسها، لكننا سنقدم بعض التوصيات كمثال:

1. مظهر. لتحديد الحالة العقلية، والانتباه إلى مظهرحاول أن تحدد الشخص إلى أي بيئة اجتماعية ينتمي. اصنع صورة لعاداته وقيمه الحياتية.
2. سلوك. وينبغي أن يشمل هذا المفهوم ما يلي: تعبيرات الوجه، والحركات، وتعبيرات الوجه، والإيماءات. تساعد المعايير الأخيرة على تحديد الحالة العقلية للطفل بشكل أفضل. بعد كل شيء، لغة جسده غير اللفظية أكثر وضوحًا من لغة جسد الشخص البالغ. وهذا يعني أنه إذا حدث شيء ما فلن يتمكن من التهرب من الإجابة على السؤال المطروح.
3. خطاب. انتبه على ميزات الكلامالشخص: وتيرة كلامه، وإجاباته أحادية المقطع، والإسهاب، وما إلى ذلك.

جزء جواز السفر.

الاسم الكامل:
الجنس : ذكر
تاريخ الميلاد والعمر: 15 سبتمبر 1958 (45 سنة).
العنوان: مسجل في TOKPB
عنوان ابن العم:
الحالة الاجتماعية: غير متزوجة
التعليم: ثانوي مهني (مساح)
مكان العمل: لا أعمل، فئة المعاقين الثانية.
تاريخ الدخول إلى المستشفى: 10/6/2002
تشخيص الاتجاه حسب التصنيف الدولي للأمراض: الفصام المذعور F20.0
التشخيص النهائي: الفصام المصحوب بجنون العظمة، وهو من النوع الانتيابي بالطبع، مع خلل متزايد في الشخصية. رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 F20.024

سبب القبول.

تم إدخال المريض إلى مستشفى تومسك السريري الإقليمي في 6 أكتوبر 2002 بواسطة سيارة الإسعاف. طلب ابن عم المريض المساعدة بسبب سلوكه غير اللائق، والذي يتمثل في أنه خلال الأسبوع السابق لدخوله كان عدوانيًا، وشرب كثيرًا، وكان لديه صراعات مع أقاربه، واشتبه في رغبتهم في طرده وحرمانه من شقته. دعته أخت المريض للزيارة، فصرفت انتباهه، وأثارت اهتمامه بصور الأطفال، واستدعت سيارة الإسعاف.

شكاوي:
1) على حلم سيئ: ينام جيداً بعد تناول أمينازين، لكنه يستيقظ باستمرار في منتصف الليل ولا يستطيع العودة إلى النوم، وقت البدء. من هذا الاضطرابلا يتذكر؛
2) على صداع، الضعف، الضعف الذي يربط كلاهما بالاستقبال الأدوية، ومع زيادة ضغط الدم(الأرقام القصوى - 210/140 مم زئبق)؛
3) ينسى الأسماء الأولى والأخيرة.
4) لا أستطيع مشاهدة التلفزيون لفترة طويلة - "تتعب العيون"؛
5) من الصعب العمل "الإمالة"، تشعر بالدوار؛
6) "لا أستطيع أن أفعل نفس الشيء"؛

تاريخ الاضطراب الحالي.
من كلام الأقارب، تمكنا من معرفة (عبر الهاتف) أن حالة المريض تغيرت قبل شهر واحد من دخول المستشفى: لقد أصبح سريع الانفعال وشارك بنشاط في "أنشطة ريادة الأعمال". حصل على وظيفة بواب في إحدى التعاونيات وجمع 30 روبل من السكان. شهريًا، عملت كمحمل في متجر، وأخذت الطعام مرارًا وتكرارًا إلى المنزل. لم ينم ليلاً، وعندما طلب منه أقاربه رؤية الطبيب، انزعج وغادر المنزل. سياره اسعافتم الاتصال به من قبل ابن عم المريض، لأنه خلال الأسبوع الذي سبق دخوله أصبح منزعجًا، وشرب كثيرًا، وبدأ في الخلاف مع أقاربه، متهمًا إياهم بالرغبة في طرده من الشقة. عند دخوله إلى TOKPB، أعرب عن أفكار معينة حول موقفه، ولم يتمكن من شرح سبب دخوله إلى المستشفى، وذكر أنه وافق على البقاء في المستشفى لعدة أيام، وكان مهتمًا بمدة العلاج في المستشفى، لأنه أراد ذلك استمر في العمل (لم يجمع المال من الجميع). الاهتمام غير مستقر للغاية، وضغط الكلام، يتم تسريع الكلام في الإيقاع.

التاريخ النفسي.
في عام 1978، أثناء عمله كرئيس لحزب جيوديسي، شعر بشعور واضح بالذنب، ووصل إلى أفكار انتحارية بسبب حقيقة أن ابنه الأجركان أعلى من زملائه، في حين كانت المسؤوليات أقل عبئا (في رأيه). ومع ذلك، لم يصل الأمر إلى حد محاولات الانتحار - فقد أوقفها الحب والمودة لجدتها.

يعتبر المريض نفسه مريضا منذ عام 1984، عندما جاء لأول مرة مستشفى للأمراض النفسية. حدث ذلك في مدينة نوفوكوزنتسك، حيث جاء المريض "للعمل". نفدت أمواله وأراد بيع حقيبته الجلدية السوداء لشراء تذكرة العودة إلى الوطن، لكن لم يشترها أحد من السوق. وأثناء سيره في الشارع، شعر بأن هناك من يتبعه، و"رأى" ثلاثة رجال "يتبعونه وأرادوا أخذ حقيبته". ركض المريض خائفًا إلى مركز الشرطة وضغط على الزر لاستدعاء شرطي. ولم يلاحظ رقيب الشرطة الذي ظهر المراقبة، وطلب من المريض أن يهدأ ويعود إلى القسم. وبعد الاتصال الرابع بالشرطة، نُقل المريض إلى مركز الشرطة و"بدأ يتعرض للضرب". كان هذا هو الدافع لبداية النوبة العاطفية - بدأ المريض في القتال والصراخ.

وتم استدعاء فريق من الطب النفسي ونقل المريض إلى المستشفى. في الطريق، قاتل أيضا مع النظام. أمضى ستة أشهر في مستشفى للأمراض النفسية في نوفوكوزنتسك، وبعد ذلك ذهب "بمفرده" (حسب المريض) إلى تومسك. وفي المحطة، استقبل فريق الإسعاف المريض، الذي نقله إلى المستشفى الإقليمي للأمراض النفسية، حيث مكث لمدة عام آخر. من الأدوية المستخدمة للعلاج، يتذكر المريض الكلوربرومازين فقط.

وبحسب المريض فإنه بعد وفاة جدته عام 1985، ذهب إلى مدينة بيريوسينسك بمنطقة إيركوتسك ليعيش هناك أختي. ومع ذلك، خلال إحدى المشاجرات مع أخته، حدث شيء ما (رفض المريض التحديد)، مما أدى إلى إجهاض الأخت وإدخال المريض إلى مستشفى للأمراض النفسية في بيريوسينسك، حيث مكث لمدة 1.5 سنة. من الصعب الإشارة إلى العلاج الذي يتم تنفيذه.

تجدر الإشارة إلى أنه، بحسب المريض، "كان يشرب كثيرا، وأحيانا كان أكثر من اللازم".
وكانت المستشفيات التالية في عام 1993. وبحسب المريض، ففي أحد المشاجرات مع عمه، قال له في نوبة غضب: “أو يمكنك ضربه على رأسه بالفأس!” كان عمي خائفًا جدًا ولذلك "حرمني من تسجيلي". وبعد ذلك ندم المريض ندماً شديداً على الكلام الذي قاله وتاب. يعتقد المريض أن الصراع مع عمه هو سبب دخوله المستشفى. في أكتوبر 2002 - دخول المستشفى الحقيقي.

سوابق جسدية.
ولا يتذكر أي أمراض الطفولة. يلاحظ انخفاض في حدة البصر من الدرجة 8 إلى (-) 2.5 ديوبتر، والذي يستمر حتى يومنا هذا. في سن ال 21 عانى شكل مفتوحمرض السل الرئوي، تم علاجه في مستوصف السل، ولا يتذكر الأدوية. على مدى السنوات الخمس إلى الست الماضية، كان يعاني من ارتفاعات دورية في ضغط الدم بحد أقصى 210/140 ملم. زئبق فن، يرافقه الصداع، وطنين، وميض الذباب. ويعتبر أن أرقام ضغط الدم هي 150/80 ملم كالمعتاد. زئبق فن.
وفي تشرين الثاني/نوفمبر 2002، أثناء وجوده في مستشفى تومسك السريري الإقليمي، عانى من التهاب رئوي حاد في الجانب الأيمن وتم علاجه بالمضادات الحيوية.

تاريخ العائلة.
الأم.
لا تتذكر المريضة والدتها جيدًا، حيث أنها قضت معظم وقتها كمريضة داخلية في مستشفى الطب النفسي الإقليمي (بحسب المريضة، كانت تعاني من مرض انفصام الشخصية). توفيت عام 1969، وكان عمر المريضة 10 سنوات، ولا تعرف الأم سبب الوفاة. لقد أحبته والدته، لكنها لم تستطع التأثير بشكل كبير على تربيته - فقد قامت جدته لأمه بتربية المريض.
أب.
انفصل الوالدان عندما كان عمر المريض ثلاث سنوات. بعد ذلك، غادر والدي إلى أبخازيا، حيث أسس عائلة جديدة. التقى المريض بوالده مرة واحدة فقط في عام 1971، وكان عمره 13 عامًا، وبعد اللقاء ظلت هناك تجارب مؤلمة وغير سارة.
إخوة.
الأسرة لديها ثلاثة أطفال: الأخت الأكبر سناوشقيقين.
الأخت الكبرى معلمة مدرسة إبتدائيةيعيش ويعمل في مدينة بيريوسينسك بمنطقة إيركوتسك. مرض عقليلا يعاني. وكانت العلاقة بينهما جيدة وودية؛ ويقول المريض إنه تلقى مؤخرًا بطاقة بريدية من أخته وأظهرها له.
الأخ الأوسط للمريض يعاني من الفصام منذ سن 12 عاما، وهو من ذوي الإعاقة من الفئة الثانية، ويتلقى العلاج بشكل مستمر في مستشفى للأمراض النفسية، وحاليا المريض لا يعرف شيئا عن أخيه. قبل ظهور المرض، كانت علاقتي بأخي ودية.

كما يتم حاليًا إدخال ابن عم المريض إلى وحدة العناية المركزة بسبب مرض انفصام الشخصية.
أقارب آخرين.

قام أجداده وأخته الكبرى بتربية المريض. لديه أرق المشاعر تجاههم، ويتحدث بأسف عن وفاة جده وجدته (توفي جده عام 1969، وجدته عام 1985). ومع ذلك، فقد تأثر اختيار المهنة بعم المريض، الذي كان يعمل كمساح وطبوغرافي.

التاريخ الشخصي.
كان المريض طفلاً مطلوبًا في الأسرة ولا توجد معلومات عن فترة ما حول الولادة والطفولة المبكرة. قبل دخول المدرسة الفنية، عاش في قرية تشيجارا، منطقة بارابيلسكي، منطقة تومسك. يتذكر بين أصدقائه "كولكا" الذي لا يزال يحاول الحفاظ على العلاقة معه. الألعاب المفضلة في الشركة، المدخنة من سن 5 سنوات. ذهبت إلى المدرسة في الوقت المحدد، وأحببت الرياضيات والفيزياء والهندسة والكيمياء وحصلت على "C" و"D" في مواد أخرى. بعد المدرسة، "ذهبت لشرب الفودكا" مع الأصدقاء، وفي صباح اليوم التالي كنت "مريضًا بمخلفات الكحول". لقد أظهر رغبته في القيادة في الشركة وكان "زعيم العصابة". أثناء المعارك، شعرت بالخوف الجسدي من الألم. لم تقم الجدة بتربية حفيدها بصرامة شديدة، ولم تستخدم العقاب الجسدي. كان النموذج الذي يحتذى به هو عم المريض، وهو مساح طبوغرافي، والذي أثر لاحقًا في اختيار المهنة. بعد الانتهاء من الصف العاشر (1975) التحق بالمدرسة الفنية للجيوديسيا. لقد درست جيدًا في المدرسة الفنية ، مهنة المستقبلاحببت.

حاولت أن أكون ضمن فريق، وحاولت دعم الناس علاقة جيدةومع ذلك، كان يجد صعوبة في السيطرة على مشاعر الغضب لديه. حاولت أن أثق بالناس. "أنا أثق بشخص ما حتى ثلاث مرات: بمجرد أن يخدعني، سأسامح، في المرة الثانية التي يخدعني، سأسامح، في المرة الثالثة التي يخدعني، سأفكر بالفعل في أي نوع من الأشخاص هو." كان المريض مستغرقًا في العمل، وكان المزاج السائد جيدًا ومتفائلًا. كانت هناك صعوبات في التواصل مع الفتيات، لكن المريضة لا تتحدث عن أسباب هذه الصعوبات.

بدأت العمل في سن الـ 20 في تخصصي، أعجبني العمل، وكانت العلاقات جيدة مع فريق العمل، وتقلدت مناصب إدارية صغيرة. لم يخدم في الجيش بسبب مرض السل الرئوي. بعد دخوله المستشفى لأول مرة في مستشفى للأمراض النفسية عام 1984، غيّر وظيفته عدة مرات: عمل بائعًا في محل خبز، وكبواب، وغسل المداخل.

الحياة الشخصية.
لم يكن متزوجا، في البداية (حتى سن 26 عاما) ظن أن "الوقت مبكر جدا"، وبعد عام 1984 لم يتزوج للسبب (حسب المريض) "ما الفائدة من إنتاج الحمقى؟" ولم يكن لديه شريك جنسي دائم، وكان لديه موقف حذر تجاه موضوع الجنس ورفض مناقشته.
الموقف من الدين.
ولم يظهر أي اهتمام بالدين. ومع ذلك، في مؤخرابدأوا يدركون وجود "قوة عليا"، الله. يعتبر نفسه مسيحيا.

الحياة الاجتماعية.
ولم يرتكب أي أعمال إجرامية ولم يقدم للمحاكمة. لم تستخدم المخدرات. لقد كان يدخن منذ أن كان عمره 5 سنوات، ثم - علبة واحدة في اليوم، مؤخرًا - أقل. قبل دخول المستشفى، كان يستهلك الكحول بنشاط. كان يعيش في شقة من غرفتين مع ابنة أخته وزوجها وطفلها. كان يحب اللعب مع الطفل، والاعتناء به، وحافظ على علاقة جيدة مع ابنة أخيه. كان لديه صراعات مع أخواته. كان التوتر الأخير هو الشجار مع ابن عمي وعمي قبل دخول المستشفى بشأن الشقة، والذي ما زلت أعاني منه. ولا أحد يزور المريض في المستشفى ويطلب أقاربه من الأطباء عدم منحه فرصة الاتصال بالمنزل.

التاريخ الموضوعي.
من المستحيل التأكد من المعلومات الواردة من المريض بسبب عدم وجودها بطاقة العيادات الخارجيةالمريض، التاريخ الطبي الأرشيفي، الاتصال مع الأقارب.

الحالة الجسدية.
الحالة مرضية.
اللياقة البدنية طبيعية. الطول 162 سم، الوزن 52 كجم.
الجلد ذو لون طبيعي ورطب إلى حد ما ويحافظ على التورم.
الأغشية المخاطية المرئية ذات لون طبيعي، والبلعوم واللوزتين ليسا مفرطين في الدم. اللسان رطب، مع طبقة بيضاء على الظهر. الصلبة تحت العين، والملتحمة مفرطة الدم.
العقد الليمفاوية: تحت الفك السفلي، العنقية، العقد الليمفاوية الإبطيةحجمها 0.5 - 1 سم، مرنة، غير مؤلمة، غير مندمجة مع الأنسجة المحيطة.

الصدر طبيعي الشكل ومتماثل. يتم التراجع عن الحفريات فوق الترقوة وتحت الترقوة. وتكون المساحات الوربية ذات عرض طبيعي. القص لم يتغير، زاوية البطن 90.
يتم تطوير العضلات بشكل متناظر درجة معتدلة، سوي التوتر، يتم الحفاظ على قوة مجموعات العضلات المتناظرة في الأطراف كما هي. لا يوجد ألم مع الحركات النشطة أو السلبية.

الجهاز التنفسي:

الحدود السفلية للرئتين
يمين شمال
الخط المجاور للقص V الفضاء الوربي -
خط منتصف الترقوة الضلع السادس -
الخط الإبطي الأمامي الضلع السابع الضلع السابع
الخط الإبطي الأوسط الثامن الضلع الثامن الضلع
الخط الإبطي الخلفي الضلع التاسع الضلع التاسع
خط كتفي X حافة X حافة
الخط المجاور للفقرة Th11 Th11
تسمع الرئتين مع الزفير القسري والتنفس الهادئ أثناء تسمع الرئتين في الوضع السريري والوضعي الانتصابي، والتنفس إلى الأعلى الأجزاء الطرفيةالرئتين حويصلي الثابت. يُسمع صفير جاف "طقطقة" واضحًا بالتساوي على الجانبين الأيمن والأيسر.

نظام القلب والأوعية الدموية.

قرع القلب
الحدود الغباء النسبيالغباء المطلق
على طول خط منتصف الترقوة في الفضاء الوربي الخامس داخليًا على بعد 1 سم من خط منتصف الترقوة في الفضاء الوربي الخامس
الضلع الثالث العلوي الحافة العلويةالأضلاع الرابعة
المسافة الوربية اليمنى على بعد 1 سم إلى الخارج من الحافة اليمنى لعظم القص في المساحة الوربية الرابعة على طول الحافة اليسرى للقص
تسمع القلب: تكون الأصوات مكتومة، إيقاعية، ولا يتم رصد أي أصوات جانبية. يتم تركيز النغمة الثانية على الشريان الأورطي.
الضغط الشرياني: 130/85 ملم. زئبق فن.
النبض 79 نبضة / دقيقة، امتلاء وتوتر مرضيين، إيقاعي.

الجهاز الهضمي.

البطن ناعم وغير مؤلم عند الجس. لا توجد نتوءات أو ندبات فتق. نغمة العضلات الأمامية جدار البطنمخفض.
الكبد على طول حافة القوس الساحلي. حافة الكبد حادة وناعمة والسطح أملس وغير مؤلم. الأبعاد حسب كورلوف 9:8:7.5
أعراض كير، مورفي، كورفوازييه، بيكارسكي، أعراض فرينيكوس سلبية.
البراز منتظم وغير مؤلم.

نظام الجهاز البولى التناسلى.

أعراض باسترناتسكي سلبية على كلا الجانبين. التبول منتظم وغير مؤلم.

الحالة العصبية.

ولم تكن هناك إصابات في الجمجمة أو العمود الفقري. يتم الحفاظ على حاسة الشم. الشقوق الجفنية متناظرة، والعرض ضمن الحدود الطبيعية. الحركات مقل العيونفي رأرأة أفقية صغيرة كاملة.
حساسية بشرة الوجه ضمن الحدود الطبيعية. لا يوجد عدم تناسق في الوجه؛ فالطيات الأنفية الشفوية وزوايا الفم متماثلة.
اللسان في خط الوسط، والطعم محفوظ. لم يتم اكتشاف أي اضطرابات في السمع. المشية مع عيون مفتوحة ومغلقة سلسة. في وضعية رومبيرج، يكون الوضع مستقرًا. اختبار الإصبع: لا يخطئ. لا يوجد شلل جزئي أو شلل أو ضمور في العضلات.
المنطقة الحساسة: يحافظ على الألم وحساسية اللمس في اليدين والجسم. الإحساس العضلي المفصلي والشعور بالضغط على الجزء العلوي والسفلي الأطراف السفليةأنقذ. يتم الحفاظ على التشخيص المجسم والإحساس المكاني ثنائي الأبعاد.

المجال المنعكس: ردود الفعل من العضلة ذات الرأسين والعضلة ثلاثية الرؤوس العضدية والركبة وعضلات العرقوب محفوظة وموحدة ومتحركة قليلاً. لم يتم فحص ردود الفعل البطنية والأخمصية.
راحة اليد متعرقة. تصوير الجلد أحمر وغير مستقر.
لم يتم تحديد أي اضطرابات خارج هرمية واضحة.

الحالة العقلية.

طوله أقل من المتوسط، وهن الجسم، وبشرته داكنة، وشعره أسود مع شيب طفيف، ومظهره متوافق مع تقدم العمر. يعتني بنفسه: يبدو أنيقًا، يرتدي ملابس أنيقة، يمشط شعره، أظافره نظيفة، حليق الذقن. يتواصل المريض بسهولة ويتكلم ويبتسم. الوعي واضح. موجه نحو المكان والزمان والذات. أثناء المحادثة، ينظر إلى المحاور، ويظهر الاهتمام بالمحادثة، ويومئ قليلاً، وحركاته سريعة، وصعبة إلى حد ما. بعيد عن الطبيب، ودود في التواصل، يتحدث عن طيب خاطر في مواضيع مختلفة تتعلق بأقاربه الكثيرين، يتحدث عنهم بإيجابية، باستثناء عمه الذي اتخذه قدوة له في الطفولة والذي أعجب به، لكنه بدأ فيما بعد في الشك من سوء المعاملة تجاه نفسه، محاولة حرمان مكان معيشته. يتحدث عن نفسه بشكل انتقائي، يكاد لا يكشف عن أسباب دخوله إلى مستشفى للأمراض النفسية. خلال النهار يقرأ ويكتب الشعر ويحافظ على علاقات جيدة مع المرضى الآخرين ويساعد الموظفين في العمل معهم.

تصور. لم يتم تحديد أي اضطرابات إدراكية في هذا الوقت.
المزاج سلس، أثناء المحادثة يبتسم ويقول إنه يشعر بالارتياح.
يتم تسريع الكلام، وإسهاب، وتوضيحه بشكل صحيح، ويتم بناء العبارات بشكل صحيح نحويًا. يتابع المحادثة بشكل عفوي، وينزلق إلى مواضيع دخيلة، ويطورها بالتفصيل، لكنه لا يجيب على السؤال المطروح.
يتميز التفكير بالدقة (كتلة من التفاصيل غير المهمة، تفاصيل لا تتعلق مباشرة بها على السؤال المطروح، الإجابات طويلة)، الانزلاقات، تفعيل الميزات الثانوية. على سبيل المثال، على السؤال "لماذا أراد عمك حرمانك من تسجيلك؟" - يجيب: نعم، أراد إزالة ختمي من جواز سفري. كما تعلمون، ختم التسجيل مستطيل الشكل. ماهو لك؟ لقد قمت بالتسجيل الأول في ... العام في ... العنوان." تتميز العملية الترابطية بالشذوذ (على سبيل المثال، المهمة "استبعاد الغريب الرابع" من قائمة "قارب، دراجة نارية، دراجة، سيارة" تستبعد القارب على أساس مبدأ "عدم وجود عجلات"). يفهم المعنى المجازي للأمثال بشكل صحيح ويستخدمها في كلامه على النحو المنشود. لم يتم الكشف عن اضطرابات التفكير القائم على المحتوى. إنه قادر على التركيز، ولكن يتشتت انتباهه بسهولة ولا يستطيع العودة إلى موضوع المحادثة. يتم تقليل الذاكرة قصيرة المدى إلى حد ما: لا أستطيع تذكر اسم المنسق، ولا يتم إعادة إنتاج اختبار "10 كلمات" بشكل كامل، من العرض التقديمي الثالث 7 كلمات، بعد 30 دقيقة. - 6 كلمات.

يتوافق المستوى الفكري مع التعليم الذي يتلقاه، ونمط الحياة المليء بقراءة الكتب، وكتابة القصائد عن الطبيعة، وعن الأم، وموت الأقارب، وعن الحياة. القصائد حزينة في اللهجة.
ينخفض ​​احترامه لذاته، ويعتبر نفسه أقل شأنا: وعندما يُسأل لماذا لم يتزوج، يجيب: "ما الفائدة من إنتاج الحمقى؟"؛ الانتقادات بشأن مرضه غير كاملة، فهو مقتنع بأنه في الوقت الحالي لم يعد بحاجة للعلاج، ويريد العودة إلى المنزل والعمل والحصول على راتب. يحلم بالذهاب إلى والده في أبخازيا، الذي لم يراه منذ عام 1971، ليعطيه العسل والصنوبر وما إلى ذلك. موضوعيا، ليس للمريض مكان يعود إليه، إذ حرمه أقاربه من تسجيله وباعوا الشقة التي كان يعيش فيها.

مؤهل الحالة العقلية.
تهيمن اضطرابات محددة في التفكير على الحالة العقلية للمريض: الانزلاقات، الشذوذ، تحديث العلامات الثانوية، الدقة، اضطرابات الانتباه (تشتت الانتباه المرضي). يتم تقليل انتقاد حالة الفرد. يضع خططًا غير واقعية للمستقبل.

البيانات والاستشارات المخبرية.

الفحص بالموجات فوق الصوتية للأعضاء تجويف البطن (18.12.2002).
خاتمة: تغييرات منتشرةالكبد والكلى. تجلط الكبد. الاشتباه في مضاعفة الكلية اليسرى.
فحص الدم العام (15/07/2002)
الهيموجلوبين 141 جم/لتر، كريات الدم البيضاء 3.2x109/لتر، ESR 38 ملم/ساعة.
سبب زيادة ESR- ربما الفترة السابقة للمرض من الالتهاب الرئوي التي تم تشخيصها في هذا الوقت.
اختبار البول العام (15/07/2003)
البول واضح، أصفر فاتح. الفحص المجهري للرواسب: 1-2 كريات الدم البيضاء في مجال الرؤية، كريات الدم الحمراء المفردة، بيلة بلورات.

الأساس المنطقي للتشخيص.

التشخيص: "الفصام المصحوب بجنون العظمة، دورة عرضية مع خلل متزايد، مغفرة غير كاملة"، رمز ICD-10 F20.024
مرتكز على:

تاريخ المرض: بدأ المرض بشكل حاد في سن الـ 26، مع أوهام الاضطهاد، مما أدى إلى دخوله مستشفى للأمراض النفسية واستلزم العلاج لمدة عام ونصف. مؤامرة الهذيان: "ثلاثة شبان يرتدون سترات سوداء يراقبونني ويريدون أخذ الحقيبة السوداء التي أريد بيعها". بعد ذلك، تم إدخال المريض إلى المستشفى عدة مرات في مستشفى للأمراض النفسية بسبب ظهور أعراض إنتاجية (1985، 1993، 2002). خلال فترات مغفرة بين المستشفيات أفكار مجنونةلم يعبر عنها، ولم تكن هناك هلوسة، لكن الاضطرابات في التفكير والانتباه والذاكرة المميزة لمرض انفصام الشخصية استمرت وتتقدم. أثناء العلاج في مستشفى تومسك للأطفال، كان المريض في حالة من الإثارة النفسية، وأعرب عن بعض الأفكار الوهمية حول العلاقات، وذكر أن "أقاربه يريدون طرده من الشقة".

تاريخ العائلة: الوراثة مثقلة بالفصام من جانب الأم والأخ وابن العم (يتم علاجهم في مستشفى تومسك السريري الإقليمي).
الحالة العقلية الحالية: يُظهر المريض اضطرابات مستمرة في التفكير، وهي أعراض إلزامية لمرض انفصام الشخصية: الدقة، الشلل، الانزلاق، تحقيق العلامات الثانوية، عدم أهمية الحالة.

تشخيص متباين.

من بين مجموعة التشخيصات المحتملة عند تحليل الحالة العقلية لهذا المريض، يمكن افتراض: الاضطراب العاطفي ثنائي القطب (F31)، الاضطرابات النفسية الناجمة عن تلف عضوي في الدماغ (F06)، من بين الحالات الحادة– الهذيان الكحولي (F10.4) والهذيان العضوي (F05).

يمكن الاشتباه في الحالات الحادة - الهذيان الكحولي والعضوي - في المرة الأولى بعد دخول المريض إلى المستشفى، عندما يتم التعبير عنه بأفكار متوهمة مجزأة حول الموقف والإصلاح، وكان ذلك مصحوبًا بنشاط مناسب للأفكار المعبر عنها، بالإضافة إلى التحريض النفسي الحركي. . ومع ذلك، بعد تخفيف المظاهر الذهانية الحادة، يظل المريض، بينما اختفت الأعراض الإنتاجية، يلتزم بالأعراض المميزة لمرض انفصام الشخصية: اضطرابات في التفكير (شلل الشلل، عدم الإنتاجية، الانزلاق)، الذاكرة (فقدان الذاكرة التثبيتي)، الانتباه (التشتت المرضي)، والنوم استمرت الاضطرابات. لم تكن هناك بيانات عن نشأة الكحول لهذا الاضطراب - أعراض الانسحاب، التي تحدث عادة على خلفية الذهول الهذيان، وبيانات عن إدمان المريض الشديد للكحول، ومسار متموج من الهذيان واضطرابات الإدراك ( الهلوسة الحقيقية). كما أن عدم وجود بيانات عن أي أمراض عضوية - الصدمات السابقة، والتسمم، والعدوى العصبية - في مكان ذي حالة جسدية مرضية للمريض يسمح لنا باستبعاد الهذيان العضوي أثناء العلاج في المستشفى.

التشخيص التفريقي مع العضوية أمراض عقلية، والتي تحدث فيها أيضًا اضطرابات في التفكير والانتباه والذاكرة: لا يوجد دليل على حدوث صدمة أو معدية أو الضرر السامةوسط الجهاز العصبي. لا يعاني المريض من أي متلازمة نفسية عضوية، والتي تشكل الأساس للعواقب طويلة المدى لآفات الدماغ العضوية: لا يوجد زيادة في التعب، ولا توجد اضطرابات مستقلة واضحة، ولا توجد أعراض عصبية. كل هذا، إلى جانب وجود اضطرابات في التفكير والانتباه المميزة لمرض انفصام الشخصية، يجعل من الممكن استبعاد الطبيعة العضوية للاضطراب الملحوظ.

للتمايز انفصام الشخصيةفي حالة هذا المريض الذي يعاني من نوبة هوس كجزء من الاضطراب العاطفي ثنائي القطب، من الضروري أن نتذكر أنه تم تشخيص إصابة المريض بنوبة هوس خفيف كجزء من الفصام أثناء العلاج في المستشفى (كانت هناك ثلاثة معايير للهوس الخفيف - زيادة النشاطوزيادة الثرثرة والتشتت وصعوبة التركيز). ومع ذلك، فإن وجود أوهام الموقف، واضطرابات التفكير والانتباه، وهو أمر غير معهود في نوبة الهوس في الاضطراب العاطفي، يلقي ظلالاً من الشك على مثل هذا التشخيص. إن الشلل والانزلاق والتفكير غير المنتج الذي يبقى بعد تخفيف المظاهر الذهانية من المرجح أن يشهد لصالح الخلل الفصامي واضطراب الهوس الخفيف أكثر من الاضطراب العاطفي. إن وجود تاريخ متابعة لمرض انفصام الشخصية يسمح لنا أيضًا باستبعاد مثل هذا التشخيص.

الأساس المنطقي للعلاج.
يعد وصف الأدوية المضادة للذهان لمرض انفصام الشخصية عنصرًا إلزاميًا علاج بالعقاقير. وبالنظر إلى تاريخ الأفكار الوهمية، تم وصف شكل طويل المفعول من مضادات الذهان الانتقائية (هالوبيريدول-ديكانوات) للمريض. ونظرا للميل إلى التحريض النفسيتم وصف دواء الكلوربرومازين المهدئ للذهان للمريض. يتم استخدام سيكلودول المحصر المركزي لمضادات الكولين M لمنع تطور المرض وتقليل خطورته آثار جانبيةمضادات الذهان، وخاصة الاضطرابات خارج الهرمية.

يوميات الإشراف.

10 سبتمبر
t˚ 36.7 النبض 82، ضغط الدم 120/80، معدل التنفس 19 في الدقيقة التعرف على المريض. حالة المريض مرضية ويشكو من الأرق - استيقظ ثلاث مرات في منتصف الليل وتجول في القسم. مزاج مكتئب بسبب الطقس، تفكير غير مثمر، غير منطقي مع انزلاقات متكررة، تفصيلي. في منطقة الاهتمام - التشتيت المرضي هالوبيريدول ديكانوات - 100 ملغ في العضل (الحقن بتاريخ 4 سبتمبر 2003)
أمينازين – لكل نظام التشغيل
300 ملغ - 300 ملغ - 400 ملغ
كربونات الليثيوم لكل نظام تشغيل
0.6 – 0.3 – 0.3 جرام
سيكلودول 2 ملجم – 2 ملجم – 2 ملجم

11 سبتمبر
ر˚ 36.8 النبض 74، ضغط الدم 135/75، معدل التنفس 19 في الدقيقة، حالة المريض مرضية، شكاوى من قلة النوم. المزاج متساوي ولا توجد تغييرات في الحالة العقلية. يفرح المريض بصدق بالدفتر المعطى له ويقرأ بكل سرور القصائد التي كتبها بصوت عالٍ. استمرار العلاج الموصوف في 10 سبتمبر

15 سبتمبر
ر˚ 36.6 النبض 72، ضغط الدم 130/80، معدل التنفس 19 في الدقيقة، حالة المريض مرضية، لا شكاوى. المزاج متساوي ولا توجد تغييرات في الحالة العقلية. يسعد المريض بلقائك ويقرأ الشعر. تسرع القلب، وضغط الكلام، والانزلاق إلى حد التفكير المجزأ. غير قادر على إزالة العنصر الإضافي الرابع من المجموعات المقدمة. استمرار العلاج الموصوف في 10 سبتمبر

خبرة.
فحص العمل يتم التعرف على المريض على أنه معاق من المجموعة الثانية، ويتم إعادة الفحص فيه في هذه الحالةليس مطلوبا نظرا لمدة وشدة الاضطراب الملحوظ.
فحص الطب الشرعي. من الناحية النظرية، في حالة ارتكاب أفعال خطيرة اجتماعيا، سيتم إعلان المريض مجنونا. ستقرر المحكمة إجراء فحص نفسي شرعي بسيط؛ مع الأخذ في الاعتبار شدة الاضطرابات الموجودة، قد توصي اللجنة بالعلاج الإلزامي للمرضى الداخليين في TokPub. قرار نهائيستحكم المحكمة في هذه المسألة.
الخبرة العسكرية. لا يخضع المريض للتجنيد في القوات المسلحة للاتحاد الروسي بسبب المرض الأساسي والعمر.

تنبؤ بالمناخ.
في الجانب السريريتمكنت من تحقيق مغفرة جزئية، والحد من الأعراض الإنتاجية و الاضطرابات العاطفية. لدى المريض عوامل ترتبط بالتشخيص الجيد: بداية حادة، وجود لحظات استفزازية في بداية المرض (الفصل من العمل)، وجود الاضطرابات العاطفية(نوبات الهوس الخفيف) سن متأخرةبدأ (26 سنة). ومع ذلك، فإن التوقعات من حيث التكيف الاجتماعيغير مواتية: لا يوجد سكن للمريض، وتتعطل الاتصالات مع الأقارب، وتستمر الاضطرابات المستمرة في التفكير والانتباه، مما سيتداخل مع نشاط العمل في التخصص. وفي الوقت نفسه، تظل مهارات العمل الأساسية للمريض سليمة، ويستمتع بالمشاركة في أنشطة العمل داخل المستشفى.

التوصيات.
يحتاج المريض إلى علاج مستمر طويل الأمد بأدوية مختارة بجرعات مناسبة، والتي عولج بها المريض لمدة عام. يُنصح المريض بالبقاء في المستشفى نظرًا لتعطل علاقاته الاجتماعية وعدم وجود مكان إقامة خاص به للمريض. تتم الإشارة إلى المريض للعلاج الإبداعي للتعبير عن الذات وفقًا لـ M.E. عاصف، العلاج المهني، لأنه نشط للغاية، نشط، يريد العمل. مُستَحسَن نشاط العمل– أي إلا الفكري. توصيات للطبيب – العمل مع أقارب المريض لتحسين الروابط العائلية للمريض.

كتب مستخدمة.

1. أفروتسكي جي.يا.، نيدوفا أ.أ. علاج المرضى العقليين (دليل الأطباء).-م: الطب، 1981.-496 ص.
2. بليخر في.إم.، كروك آي.في. قاموسمصطلحات نفسية. فورونيج: دار النشر NPO "MODEK"، 1995.-640 ص.
3. فينجروفسكي أ. محاضرات في علم الصيدلة للأطباء والصيادلة. – تومسك: STT، 2001.-576 ص.
4. جينديكين ف.يا.، جورييفا ف.أ. علم الأمراض الشخصية. م: "الثالوث-X"، 1999.-266 ص.
5. زموروف ف. علم النفس المرضي. الجزء 1، الجزء 2. إيركوتسك: دار النشر إيركوت. الجامعة، 1994
6. كوركينا إم في، لاكوسينا إن دي، ليشكو إيه إي الطب النفسي. موسكو - "الطب"، 1995.- 608 ص.
7. دورة محاضرة عن الطب النفسي لطلاب كلية الطب (مدرس – دكتوراه، أستاذ مشارك إس. إيه. روجكوف)
8. ورشة عمل في الطب النفسي. (دليل التدريب) / تم تجميعه بواسطة: Eliseev A.V.، Raizman E.M.، Rozhkov S.A.، Dremov S.V.، Serikov A.L. تحت التحرير العام للأستاذ. سيمينا آي آر. تومسك، 2000.- 428 ص.
9. الطب النفسي\إد. ر. شادر. لكل. من الانجليزية م.، "الممارسة"، 1998.-485 ص.
10. الطب النفسي. اه. قرية للطلاب عسل. جامعة إد. نائب الرئيس. ساموخفالوفا.- روستوف ن \ د.: فينيكس، 2002.-576 ص.
11. دليل الطب النفسي\تحرير أ.ف. سنيجنفسكي. – ت.1. م: الطب، 1983.-480 ص.
12. تشوركين أ.أ.، مارتيوشوف أ.ن. مرشد سريعحول استخدام ICD-10 في الطب النفسي وعلم المخدرات. موسكو: "الثالوث-X"، 1999.-232 ص.
13. الفصام: دراسة متعددة التخصصات\ تحرير سنيجنيفسكي أ.ف. م: الطب، 1972.-400 ص.