التسمم بالسموم أمر مزعج دائمًا، ولكن من بين جميع المضاعفات المحتملة، تعد الوذمة الرئوية السامة واحدة من أخطر المضاعفات. بالإضافة إلى احتمال كبير للوفاة، فهذه هزيمة الجهاز التنفسيله العديد من العواقب الخطيرة. غالبًا ما يستغرق الأمر عامًا على الأقل لتحقيق الشفاء التام من المرض.
كيف تتشكل الوذمة الرئوية؟
تبدأ الوذمة الرئوية بنفس الطريقة التي يحدث بها ضرر مماثل للأعضاء الأخرى. والفرق هو أن السائل يخترق بحرية من خلال أنسجة الحويصلات الهوائية التي يسهل اختراقها.
وعليه لا يحدث تورم في الرئة كما هو الحال مع وذمة الأطراف السفلية على سبيل المثال. بدلا من ذلك، يبدأ السائل في التراكم التجويف الداخليالحويصلات الهوائية، والتي تعمل عادة على ملئها بالهواء. ونتيجة لذلك يتعرض الإنسان للاختناق تدريجياً، ويتسبب الحرمان من الأكسجين في أضرار جسيمة للكلى والكبد والقلب والدماغ.
خصوصية الوذمة الرئوية السامة هي أن سبب هذا المرض، بدلا من المرض، هو السم. تعمل المواد السامة على تدمير خلايا الأعضاء، مما يساهم في ملء الحويصلات الهوائية بالسوائل. يمكن أن يكون:
- أول أكسيد الكربون
- الكلور.
- وثنائي الفوسجين.
- النيتروجين المؤكسد
- فلوريد الهيدروجين؛
- الأمونيا.
- أبخرة الأحماض المركزة.
هذا كل شيء بالنسبة للقائمة أسباب محتملةالوذمة الرئوية السامة ليست محدودة. في أغلب الأحيان، ينتهي الأمر بالأشخاص الذين يعانون من هذا التشخيص في المستشفى بسبب عدم الامتثال لاحتياطات السلامة، وكذلك في حالة وقوع حوادث في العمل.
أعراض ومراحل المرض
اعتمادا على كيفية تطور المرض، هناك ثلاثة أنواع من الوذمة:
- نموذج مطور (مكتمل). في هذه الحالة، يمر المرض بخمس مراحل: الانعكاسي، الكامن، فترة التورم المتزايد، الاكتمال والتطور العكسي.
- شكل فاشل. ويتميز بعدم وجود أصعب مرحلة في الإنجاز.
- الوذمة "الصامتة" هي نوع خفي من المرض بدون أعراض. لا يمكن تحديده إلا عن طريق الصدفة باستخدام فحص الأشعة السينية.
بعد استنشاق السم، يصبح الجسم مخمورا، وتبدأ الفترة الأولية لتطور المرض – مرحلة الانعكاس. يستمر من عشر دقائق إلى عدة ساعات. في هذا الوقت تظهر الأعراض الكلاسيكية للتهيج المخاطي والتسمم:
- السعال والتهاب الحلق؛
- ألم في العين وتمزق بسبب ملامسة الغازات السامة.
- ظهور إفرازات غزيرة من الغشاء المخاطي للأنف.
كما تتميز مرحلة الانعكاس بظهور آلام في الصدر وصعوبة في التنفس، ويحدث الضعف والدوخة. وفي بعض الحالات تكون مصحوبة باضطرابات في الجهاز الهضمي.
بعد ذلك تأتي الفترة الخفية. في هذا الوقت تختفي الأعراض المذكورة أعلاه، ويشعر الشخص بتحسن كبير، ولكن عند الفحص قد يلاحظ الطبيب بطء القلب والتنفس الضحل السريع وانخفاض ضغط الدم. وتستمر هذه الحالة من 2 إلى 24 ساعة، وكلما طالت المدة كلما كان أفضل للمريض.
في حالة التسمم الشديد، قد تكون الفترة الكامنة من الوذمة الرئوية غائبة تماما.
وعندما ينتهي الهدوء، تبدأ الزيادة السريعة في الأعراض. يظهر السعال الانتيابي، ويصبح التنفس صعباً جداً ويعاني الشخص من ضيق في التنفس. يتطور الزرقة وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم، ويحدث ضعف أكبر ويزداد الألم في الرأس والصدر. تسمى هذه المرحلة من الوذمة الرئوية السامة بفترة النمو، ومن السهل التعرف عليها من الخارج بسبب الصفير الذي يحدث عندما يتنفس المريض. في هذا الوقت، يمتلئ تجويف الصدر تدريجياً بالبلغم الرغوي والدم.
الفترة التالية هي نهاية التورم. يتميز بأقصى ظهور لأعراض المرض وله شكلين:
- نقص الأكسجة "الأزرق". بسبب الاختناق، يندفع الشخص ويحاول التنفس بقوة. إنه متحمس للغاية، ويئن، ووعيه غائم. يتفاعل الجسم مع التورم عن طريق التحول إلى اللون الأزرق، ونبض الأوعية الدموية، وإفراز رغوة وردية من الفم والأنف.
- نقص الأكسجة في الدم "الرمادي". ويعتبر أكثر خطورة على المريض. بسبب التدهور الحاد في نشاط أنظمة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي، يحدث الانهيار. ينخفض \u200b\u200bالتنفس ومعدل ضربات القلب بشكل ملحوظ، ويصبح الجسم أكثر برودة، ويأخذ الجلد لونًا ترابيًا.
إذا كان الشخص قادرًا على النجاة من الوذمة الرئوية السامة، إذن اخر مرحلة- تطور عكسي: ينحسر السعال تدريجياً وضيق التنفس وإنتاج البلغم. تبدأ فترة إعادة التأهيل الطويلة.
عواقب الوذمة الرئوية
على الرغم من أن المرض نفسه غالبًا ما ينتهي بوفاة المريض خلال يومين، إلا أنه يمكن أن يحدث أيضًا مع مضاعفات. من بينها، يمكن أن تكون عواقب حرق الرئة السام:
- انسداد مجرى الهواء. ويحدث ذلك عندما يتم إنتاج رغوة زائدة وتضعف بشكل كبير تبادل الغازات.
- تثبيط الجهاز التنفسي. في حالة التسمم، يمكن لبعض السموم أن تؤثر أيضًا على مركز الجهاز التنفسي في الدماغ، مما يؤثر سلبًا على عمل الرئتين.
- صدمة قلبية. بسبب الوذمة، يتطور فشل البطين الأيسر للقلب، ونتيجة لذلك ينخفض ضغط الدم بشكل كبير وينتهك تدفق الدم إلى جميع الأعضاء، بما في ذلك الدماغ. في 9 من أصل 10 حالات صدمة قلبيةينتهي بالموت.
- شكل مداهم من الوذمة الرئوية. يكمن هذا التعقيد في حقيقة أن جميع مراحل المرض يتم ضغطها في الوقت المناسب لبضع دقائق بسبب أمراض الكبد والكلى والقلب المصاحبة. يكاد يكون من المستحيل إنقاذ المريض.
حتى لو تمكن الشخص من النجاة من المضاعفات، فليس من المؤكد أن كل شيء سينتهي التعافي الكامل. وقد يعود المرض على شكل وذمة رئوية ثانوية.
بالإضافة إلى ذلك، بسبب ضعف الجسم نتيجة الإجهاد، قد تظهر عواقب أخرى. يتم التعبير عنها في أغلب الأحيان من خلال تطور أمراض أخرى:
- تصلب الرئة. تصبح الحويصلات الهوائية التالفة متضخمة ومتندبة، وتفقد مرونتها. إذا تأثر عدد قليل من الخلايا بهذه الطريقة، فإن العواقب تكاد تكون غير ملحوظة. ولكن مع انتشار المرض على نطاق واسع، تتدهور عملية تبادل الغازات بشكل كبير.
- الالتهاب الرئوي البكتيري. عندما تدخل البكتيريا إلى أنسجة الرئة الضعيفة، تبدأ الكائنات الحية الدقيقة في التطور بنشاط، مما يسبب الالتهاب. أعراضه هي الحمى والضعف وضيق التنفس والسعال مع نخامة الدم والبلغم القيحي.
- انتفاخ الرئة. يتطور هذا المرض نتيجة لتوسع أطراف القصيبات، مما يسبب ضررًا إضافيًا لجدران الحويصلات الهوائية. يتضخم صدر الشخص ويصدر صوتًا يشبه الصندوق عند النقر عليه. من الأعراض المميزة الأخرى ضيق التنفس.
بالإضافة إلى هذه الأمراض، يمكن للوذمة الرئوية إثارة تفاقم الأمراض المزمنة الأخرى، بما في ذلك مرض السل. أيضًا، على خلفية تدهور إمدادات الأكسجين للأنسجة، يعاني القلب والأوعية الدموية والجهاز العصبي المركزي والكبد والكلى بشكل كبير.
التشخيص والعلاج
بعد التسمم، يتم تحديد تطور المرض عن طريق الفحص البدني والتصوير الشعاعي. توفر هاتان الطريقتان التشخيصيتان معلومات كافية للعلاج، ولكن في المراحل النهائية لا يمكنك الاستغناء عن تخطيط كهربية القلب لمراقبة حالة القلب.
إذا تمت السيطرة على الوذمة الرئوية، يتم إجراء اختبارات معملية للدم (العامة والكيميائية الحيوية) والبول، اختبارات وظائف الكبد. وهذا ضروري لتحديد الأضرار التي لحقت بالجسم ووصف العلاج.
الإسعافات الأولية للوذمة الرئوية السامة هي ضمان الراحة والحقن المهدئة. ولاستعادة التنفس يتم إجراء استنشاق الأكسجين من خلال محلول كحولي لإطفاء الرغوة. لتقليل التورم، يمكنك تطبيق عاصبة على الأطراف واستخدام طريقة إراقة الدماء.
للعلاج يلجأ الأطباء إلى مجموعة الأدوية التالية:
- منشطات؛
- مدرات البول.
- موسعات الشعب الهوائية.
- الجلوكوز.
- كلوريد الكالسيوم؛
- مقويات القلب.
مع تقدم التورم، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى التنبيب الرغامي والتوصيل بجهاز التنفس الصناعي. بعد زوال الأعراض، من المهم تناول دورة من المضادات الحيوية لمنع العدوى البكتيرية. في المتوسط، تستغرق عملية إعادة التأهيل بعد المرض حوالي 1-1.5 شهرًا، وتكون فرصة الإصابة بالإعاقة مرتفعة جدًا.
الوذمة الرئوية هي سبب الوفاة المؤلمة للعديد من المرضى. يحدث هذا في أغلب الأحيان كمضاعفات عندما يكون هناك ضعف في تنظيم أحجام السوائل التي يجب أن تدور في الرئتين.
في هذه اللحظة، هناك تدفق نشط للسوائل من الشعيرات الدموية إلى الحويصلات الرئوية، والتي تمتلئ بالإفرازات وتفقد القدرة على العمل واستقبال الأكسجين. يتوقف الشخص عن التنفس.
هذه حالة مرضية حادة تهدد الحياة وتتطلب رعاية عاجلة للغاية ودخول المستشفى على الفور. الخصائص الرئيسية للمرض تتميز نقص حاد في الهواء واختناق شديد ووفاة المريضعندما لا يتم توفير تدابير الإنعاش.
في هذه اللحظة، تمتلئ الشعيرات الدموية بالدم ويمر السائل بسرعة عبر جدران الشعيرات الدموية إلى الحويصلات الهوائية، حيث يتجمع الكثير منها مما يعيق إمداد الأكسجين بشكل كبير. في أعضاء الجهاز التنفسي، يتم انتهاك تبادل الغازات، تجربة خلايا الأنسجة الفشل الحادالأكسجين(نقص الأكسجة) يختنق الإنسان. يحدث الاختناق غالبًا في الليل أثناء النوم.
في بعض الأحيان تستمر النوبة من 30 دقيقة إلى 3 ساعات، ولكن في كثير من الأحيان يزداد التراكم المفرط للسوائل في مساحات الأنسجة خارج الخلية بسرعة البرق، لذلك تدابير الإنعاشابدأ فورًا لتجنب الموت.
التصنيف، ما الذي يسببه
ترتبط أسباب وأنواع الأمراض ارتباطًا وثيقًا وتنقسم إلى مجموعتين أساسيتين.
| الوذمة الرئوية الهيدروستاتيكية (أو القلبية). | |
يحدث أثناء الأمراض التي تتميز بزيادة الضغط (الهيدروستاتيكي) داخل الشعيرات الدموية وزيادة تغلغل البلازما منها في الحويصلات الرئوية. أسباب هذا النموذج هي:
|
|
| الوذمة الرئوية غير القلبية، والتي تشمل: | |
| علاجي المنشأ | يحدث:
|
| حساسية، سامة (غشائية) | يتم استفزازه من خلال عمل السموم والسموم التي تعطل نفاذية جدران الحويصلات الهوائية، عندما يخترقها السائل بدلاً من الهواء، ويملأ الحجم بالكامل تقريبًا. أسباب الوذمة الرئوية السامة عند البشر:
وغالبا ما يمر دون أعراض مميزة. تصبح الصورة واضحة فقط عند إجراء التصوير الشعاعي. |
| معد | النامية:
|
| طموح | يحدث عندما يدخل جسم غريب أو محتويات المعدة إلى الرئتين. |
| صدمة | يحدث مع اختراق الصدمة صدر. |
| سرطاني | يحدث بسبب خلل في الجهاز اللمفاوي الرئوي مع صعوبة في تدفق الليمفاوية. |
| عصبية | الأسباب الأساسية:
|
وأي نوبة اختناق تحدث أثناء مثل هذه الأمراض تكون سبباً للاشتباه في حالة التورم الحاد في الجهاز التنفسي.
في هذه الظروف تصبح الحويصلات الهوائية رقيقة جدًا، وتزداد نفاذيتها، وتتعرض سلامتها للخطر، يزداد خطر امتلاءها بالسائل.
المجموعات المعرضة للخطر
منذ التسبب (التطور) في علم الأمراض ترتبط ارتباطا وثيقا ذات الصلة الأمراض الداخلية ، المعرضون للخطر هم المرضى الذين يعانون من أمراض أو عوامل تثير مثل هذه الحالة الصحية والمهددة للحياة.
تشمل مجموعة المخاطر المرضى الذين يعانون من:
- اضطرابات الأوعية الدموية والقلب.
- تلف عضلة القلب بسبب ارتفاع ضغط الدم.
- الجهاز التنفسي.
- إصابات الدماغ المؤلمة المعقدة، والنزيف الدماغي من أصول مختلفة؛
- التهاب السحايا والتهاب الدماغ.
- سرطانية و الأورام الحميدةفي أنسجة المخ.
- الالتهاب الرئوي وانتفاخ الرئة والربو القصبي.
- وزيادة لزوجة الدم. هناك احتمال كبير لانفصال جلطة عائمة (عائمة) عن جدار الشرايين مع اختراق الشريان الرئوي، وهو مسدود بالخثرة، مما يسبب الجلطات الدموية.
لقد وجد الأطباء أن الرياضيين الذين يمارسون التمارين الرياضية المفرطة يتعرضون لخطر كبير للإصابة بتورم الجهاز التنفسي. هؤلاء هم الغواصون والمتسلقون الذين يعملون على ارتفاعات عالية (أكثر من 3 كم) وعدائي الماراثون والغواصين والسباحين لمسافات طويلة. وبالنسبة للنساء، فإن خطر الإصابة بالمرض أعلى منه لدى الرجال.
تحدث هذه الحالة الخطيرة عند المتسلقين عند الصعود بسرعة إلى ارتفاع عالٍ دون توقففي المستويات المتوسطة الشاهقة.
الأعراض: كيف تظهر وتتطور على مراحل
ويرتبط التصنيف والأعراض بخطورة المرض.
| خطورة | شدة الأعراض |
| 1- على حدود التطور | مكشوف:
|
| 2- متوسط | لاحظ:
|
| 3 – ثقيل | أعراض واضحة:
|
| الدرجة الرابعة – حرجة | مظهر كلاسيكي حالة حرجة:
|
الإسعافات الأولية الطارئة: ماذا تفعل إذا
قبل وصول سيارة الإسعاف، الأقارب والأصدقاء والزملاء لا ينبغي أن تضيع دقيقة من الوقت. للتخفيف من حالة المريض قم بما يلي:
- ساعد الشخص على الجلوس أو الجلوس في منتصف الطريق مع وضع ساقيه للأسفل
- إذا أمكن، يتم علاجهم بمدرات البول (يعطون مدرات البول - لازيكس، فوروسيميد) - وهذا يزيل السوائل الزائدة من الأنسجة، ومع ذلك، لعلاج انخفاض ضغط الدم، يتم استخدام جرعات صغيرة من الأدوية.
- تنظيم إمكانية الوصول الأقصى للأكسجين إلى الغرفة.
- يتم شفط الرغوة، وإذا كان ذلك بمهارة، يتم إجراء استنشاق الأكسجين من خلال محلول الكحول الإيثيلي (بخار 96٪ للبالغين، 30٪ بخار كحول للأطفال).
- قم بإعداد حمام ساخن للقدمين.
- إذا كان ماهرا، تطبيق عاصبة على الأطرافعدم الضغط بشدة على الأوردة في الثلث العلوي من الفخذ. اترك العاصبة لمدة تزيد عن 20 دقيقة، ولا ينبغي أن ينقطع النبض أسفل مواقع التطبيق. وهذا يقلل من تدفق الدم إلى الأذين الأيمن ويمنع التوتر في الشرايين. عندما تتم إزالة العاصبة، افعل ذلك بعناية، وقم بفكها ببطء.
- المراقبة المستمرة لكيفية تنفس المريض ومعدل النبض.
- للألم يعطون المسكنات، إن وجدت، بروميدول.
- لارتفاع ضغط الدم، يتم استخدام البنزوهيكسونيوم والبنتامين، مما يعزز تدفق الدم من الحويصلات الهوائية، والنيتروجليسرين الذي يوسع الأوعية الدموية (مع قياسات الضغط المنتظمة).
- إذا كان طبيعيا - جرعات صغيرة من النتروجليسرين تحت سيطرة مؤشرات الضغط.
- إذا كان الضغط أقل من 100/50 - الدوبوتامين، الدوبمين، مما يزيد من وظيفة انقباض عضلة القلب.
ما هو خطير، توقعات
الوذمة الرئوية تشكل تهديدا مباشرا للحياة. دون اتخاذ تدابير عاجلة للغاية، والتي يجب أن يقوم بها أقارب المريض، دون علاج فعال عاجل لاحق في المستشفى، فإن الوذمة الرئوية هي سبب الوفاة في 100٪ من الحالات. سيتعرض الشخص للاختناق والغيبوبة والموت.
انتباه! عندما تظهر العلامات الأولى لحالة مرضية حادة، من المهم تقديم المساعدة المؤهلة في المستشفى في أقرب وقت ممكن، لذلك يتم استدعاء سيارة إسعاف على الفور.
اجراءات وقائية
ولمنع تهديد الصحة والحياة، يجب اتخاذ التدابير التالية: القضاء على العوامل المساهمة في هذه الحالة:
- لأمراض القلب (الذبحة الصدرية، الفشل المزمن) يتناولون أدوية لعلاجهم وفي نفس الوقت – ارتفاع ضغط الدم.
- بالنسبة للتورم المتكرر للأعضاء التنفسية، يتم استخدام إجراء الترشيح الفائق للدم المعزول.
- التشخيص الدقيق الفوري.
- في الوقت المناسب العلاج المناسبالربو وتصلب الشرايين والاضطرابات الداخلية الأخرى التي يمكن أن تسبب مثل هذه الأمراض الرئوية.
- عزل المريض عن ملامسة أي نوع من السموم.
- الإجهاد الجسدي والجهاز التنفسي الطبيعي (غير المفرط).
المضاعفات
حتى لو تمكن المستشفى بسرعة وبنجاح من منع اختناق ووفاة شخص ما، فإن العلاج يستمر. بعد هذه الحالة الحرجة للجسم كله في المرضى غالبا ما تحدث مضاعفات خطيرة، في أغلب الأحيان على شكل التهاب رئوي متكرر باستمرار، يصعب علاجه.
إن جوع الأكسجين لفترة طويلة له تأثير سلبي على جميع الأعضاء تقريبًا. وأخطر العواقب هي الحوادث الدماغية وقصور القلب وتصلب القلب وتلف الأعضاء الإقفارية. تشكل هذه الأمراض تهديدًا دائمًا للحياة ولا يمكن تجنبها بدون علاج دوائي مكثف.
هذه المضاعفات، على الرغم من توقف الوذمة الرئوية الحادة، هي سبب وفاة عدد كبير من الناس.
الخطر الأكبر لهذا المرض هو سرعته وحالة الذعر.حيث يقع فيه المريض ومن حوله.
معرفة العلامات الأساسية لتطور الوذمة الرئوية وأسبابها والأمراض والعوامل التي يمكن أن تثيرها، وكذلك تدابير الطوارئ قبل وصول سيارة الإسعاف يمكن أن تؤدي إلى نتيجة مواتيةوغياب العواقب حتى مع وجود مثل هذا التهديد الخطير للحياة.
في الواقع، ترتبط الوذمة الرئوية السامة بالضرر الذي تسببه المواد السامة للخلايا المشاركة في تكوين حاجز الشعيرات الدموية السنخية. تسمى المواد السامة ذات الأهمية العسكرية والتي يمكن أن تسبب وذمة رئوية سامة باسم HOWAs الخانقة.
السبب الرئيسي لاضطرابات العديد من وظائف الجسم في حالة التسمم بالمواد السامة الرئوية هو تجويع الأكسجين. يمكن وصف تجويع الأكسجين الذي يتطور عند الإصابة بالاختناق بأنه نقص الأكسجة من النوع المختلط: نقص الأكسجة (انتهاك) التنفس الخارجي)، الدورة الدموية (ضعف ديناميكا الدم)، الأنسجة (ضعف تنفس الأنسجة).
نقص الأكسجة هو الأساس انتهاكات خطيرةاستقلاب الطاقة. في هذه الحالة، الأعضاء والأنسجة مع مستوى عالإنفاق الطاقة (الجهاز العصبي، عضلة القلب، الكلى، الرئتين). تكمن الانتهاكات من جانب هذه الأعضاء والأنظمة في عيادة التسمم بالعمل الخانق.
الكلور
كان الكلور أول مادة تستخدم في الحرب كعامل. في 22 أبريل 1915، بالقرب من مدينة إيبرس، أطلقتها الوحدات الألمانية من الأسطوانات (حوالي 70 طنًا)، ووجهت تيارًا من الغاز مدفوعة بالرياح إلى مواقع القوات الفرنسية. وأدى هذا الهجوم الكيميائي إلى مقتل أكثر من 7000 شخص. وفي وقت لاحق، تم استخدام المادة على نطاق واسع على جبهات الحرب العالمية الأولى، وبالتالي تمت دراسة الصورة السريرية للهزيمة جيدًا.
حاليا، لا يعتبر الكلور كعامل. ومع ذلك، يتم إنتاج ملايين الأطنان من المادة سنويًا وتستخدم للاحتياجات التقنية: تنقية المياه (2 - 6٪)، وتبييض اللب والأقمشة (حتى 15٪)، والتخليق الكيميائي (حوالي 65٪)، وما إلى ذلك. الكلور هو الأكثر سبب شائعحوادث في العمل.
الخصائص الفيزيائية والكيميائية. تسمم
الكلور هو غاز أخضر مصفر ذو رائحة خانقة مميزة، وهو أثقل بحوالي 2.5 مرة من الهواء. ينتشر في الجو الملوث، ويتبع التضاريس، ويتدفق إلى الثقوب والملاجئ. تمتز جيدا كربون مفعل. كيميائيا نشط جدا. يتم تحييد الكلور بمحلول مائي من الهيبسلفيت. يتم تخزينه ونقله في شكل مسال تحت ضغط دم مرتفع. وفي حالة وقوع حوادث في مرافق الإنتاج والتخزين والنقل والاستخدام، فمن المحتمل وقوع إصابات جماعية.
ترتبط آلية التأثير الضار للكلور على خلايا الجهاز التنفسي بنشاطها التأكسدي العالي، والقدرة على تكوين الهيدروكلوريك عند التفاعل مع الماء (تغير حاد في درجة الحموضة في البيئة وتمسخ الجزيئات الكبيرة) و أحماض هيبوكلوروس. يشكل حمض هيبوكلوروس الكلورامين في العصارة الخلوية للخلايا، التي لها نشاط بيولوجي مرتفع إلى حد ما، ويمكن أن تتفاعل مع الروابط غير المشبعة للأحماض الدهنية الفوسفورية وتشكل البيروكسيدات، وتمنع مجموعات السلفهيدريل من قليلات الببتيد والبروتينات. تم الحصول على بيانات أنه في تفاعلات حمض الهيبوكلوروس مع الجزيئات الحيوية، يتم تشكيل جذر الأكسيد الفائق - البادئ لعملية أكسدة الجذور الحرة في الخلايا.
المظاهر الرئيسية للتسمم
وفي حالات نادرة (عند استنشاق تركيزات عالية للغاية)، يمكن أن تحدث الوفاة مع أول نفس من الهواء الملوث. كان سبب الوفاة هو التوقف المنعكس للتنفس ونشاط القلب. سبب آخر للوفاة السريعة للضحايا (في غضون 20 إلى 30 دقيقة بعد استنشاق المادة) هو حرق الرئتين. في هذه الحالات، التلوين جلديكتسب الضحية لونًا مخضرًا ويلاحظ تغيم القرنية.
في كثير من الأحيان، في حالات التسمم الشديد، في وقت التعرض، شعر الضحايا بإحساس حارق حاد في العينين والجهاز التنفسي العلوي، وضيق في التنفس. ويسعى المسموم إلى تسهيل تنفسه عن طريق تمزيق ياقة ملابسه. وفي الوقت نفسه، يلاحظ الضعف الشديد، والسقوط المسموم وعدم القدرة على مغادرة المنطقة المصابة. منذ بداية التعرض تقريبًا، يظهر سعال هستيري مؤلم، وينضم لاحقًا ضيق في التنفس، والمزيد عضلات الجهاز التنفسي. يحاول الشخص المصاب اتخاذ وضعية تجعل التنفس أسهل. الكلام مستحيل. ويلاحظ في بعض الأحيان القيء.
بعد مرور بعض الوقت على مغادرة المنطقة المصابة، قد يحدث بعض التخفيف من الحالة (فترة كامنة)، ولكن في كثير من الأحيان (على عكس الضرر الناجم عن الفُسجين) لا تحدث مغفرة كاملة: يستمر السعال، الأحاسيس المؤلمةعلى طول القصبة الهوائية وفي منطقة الحجاب الحاجز.
بعد مرور بعض الوقت (من عدة ساعات إلى يوم واحد)، تتفاقم الحالة مرة أخرى، ويتم تكثيف السعال وضيق التنفس (ما يصل إلى 40 عملية تنفسية في الدقيقة)، ويصبح الوجه مزرقًا (النوع الأزرق من نقص الأكسجة)، وفي الحالات الشديدة للغاية ، لون رمادي. يمكن سماع الصفير فوق الرئتين. تسعل الضحية باستمرار سائلًا رغويًا مصفرًا أو محمرًا (أكثر من لتر واحد يوميًا). ويلاحظ الصداع الشديد، وانخفاض درجة حرارة الجسم. النبض بطيء. ينخفض ضغط الدم. يفقد الضحية وعيه ويموت بسبب أعراض فشل الجهاز التنفسي الحاد. إذا لم تؤدي الوذمة الرئوية إلى الوفاة، فبعد بضع ساعات (حتى 48) تبدأ الحالة في التحسن. ومع ذلك، في المستقبل، ينتقل المرض تدريجيا إلى الفترة التالية - المضاعفات التي تتطور خلالها عادة ظواهر الالتهاب الرئوي القصبي.
هذا هو الشكل الأكثر خطورة لتلف الرئة السام.
التسبب في الوذمة الرئوية السامةلا يمكن اعتبارها واضحة بشكل نهائي. القيمة الرائدةفي تطور الوذمة الرئوية السامة ينتمي إلى زيادة في نفاذية أغشية الشعيرات الدموية، والتي، على ما يبدو، يمكن تسهيلها عن طريق تلف مجموعات السلفهيدريل من بروتينات أنسجة الرئة. تتم زيادة النفاذية بمشاركة الهستامين والجلوبيولين النشط والمواد الأخرى التي يتم إطلاقها أو تشكيلها في الأنسجة عندما تعمل المهيجات عليها. تلعب الآليات العصبية دورًا مهمًا في تنظيم نفاذية الشعيرات الدموية. على سبيل المثال، أظهرت التجربة أن الحصار المبهمي الودي للنوفوكائين يمكن أن يقلل أو حتى يمنع تطور الوذمة الرئوية.
استنادا إلى الصورة السريرية للوذمة السامة مع وجود زيادة عدد الكريات البيضاء وتفاعل درجة الحرارة، فضلا عن البيانات المرضية التي تشير إلى وجود التهاب نزفي متكدس في غياب النباتات الميكروبية، يعتبر بعض الباحثين الوذمة الرئوية واحدة من متغيرات الالتهاب الرئوي السام. حيث تسبق عمليات النضح التسلل الخلوي.
يؤدي تطور الوذمة الرئوية إلى تعطيل تبادل الغازات في الرئتين. في ذروة الوذمة، عندما تمتلئ الحويصلات الهوائية بالسائل الوذمي، فإن انتشار الأكسجين وثاني أكسيد الكربون ممكن فقط بسبب ذوبان الغازات. في الوقت نفسه، يزداد نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم تدريجياً. وفي الوقت نفسه هناك سماكة الدم وزيادة في لزوجته. كل هذه العوامل تؤدي إلى عدم كفاية إمدادات الأوكسجين إلى الأنسجة - نقص الأكسجة. تتراكم في الأنسجة الأطعمة الحامضةفي عملية التمثيل الغذائي، تنخفض القلوية الاحتياطية ويتحول الرقم الهيدروجيني إلى الجانب الحمضي.
متميز سريريا شكلين من الوذمة الرئوية السامة: مطور، أو مكتمل، ومجهض.
في شكل متطورهناك تطور متسق لخمس فترات: 1) الظواهر الأولية (مرحلة الانعكاس)؛ 2) الفترة الكامنة. 3) فترة زيادة التورم. 4) فترة الوذمة المكتملة. 5) التطور العكسي للوذمة.
شكل فاشلتتميز بتغيير أربع فترات: 1) الظواهر الأولية؛ 2) الفترة الكامنة. 3) زيادة في الوذمة. 4) التطور العكسي للوذمة.
بالإضافة إلى الشكلين الرئيسيين، هناك شكل آخر من أشكال الوذمة الرئوية السامة الحادة - ما يسمى " تورم صامت"، والذي يتم اكتشافه فقط عن طريق فحص الأشعة السينية للرئتين، في حين أن المظاهر السريرية للوذمة الرئوية غائبة عمليا.
تتطور فترة التأثيرات الأولية مباشرة بعد التعرض لمادة سامة وتتميز بتهيج خفيف للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي: سعال خفيف والتهاب في الحلق وألم في الصدر. كقاعدة عامة، ليس لهذه الاضطرابات الذاتية الخفيفة تأثير كبير على صحة الضحية وسرعان ما تمر.
تبدأ الفترة الكامنة بعد زوال التهيج ويمكن أن تكون لها فترات متفاوتة (من 2 إلى 24 ساعة)، عادة من 6 إلى 12 ساعة، وخلال هذه الفترة يشعر الضحية بصحة جيدة، ولكن عند الفحص الدقيق يمكن أن تكون الأعراض الأولى لنقص الأكسجين المتزايد لاحظ: ضيق في التنفس، زرقة، عدم القدرة على النبض. وقد ثبت تجريبيا أنه في هذه الفترة "المخفية"، منذ البداية، من الممكن اكتشاف التغيرات النسيجية المقابلة للوذمة في الأنسجة الخلالية للرئة، وبالتالي غياب واضح الاعراض المتلازمةلا يشير بعد إلى غياب علم الأمراض الناشئة.
تتجلى فترة الوذمة المتزايدة سريريًا، والتي ترتبط بتراكم السائل الوذمي في الحويصلات الهوائية واضطراب أكثر وضوحًا وظيفة الجهاز التنفسي. يعاني الضحايا من زيادة في التنفس، ويصبح ضحلاً ويصاحبه الانتيابي السعال المؤلم. بموضوعية، ويلاحظ زرقة طفيفة. في الرئتين، يتم سماع رنين، خرير ناعم ورطب، فرقعة. خلال فحص الأشعة السينية في هذه الفترة، يمكن ملاحظة الغموض وعدم وضوح النمط الرئوي، والفروع الصغيرة من الأوعية الدموية متباينة بشكل سيئ، ويلاحظ بعض سماكة غشاء الجنب بين الفصوص. تتوسع جذور الرئتين إلى حد ما ولها ملامح غير واضحة.
يعد تحديد علامات زيادة الوذمة الرئوية السامة أمرًا مهمًا للغاية لتنفيذ العلاج المناسب والتدابير الوقائية لمنع تطور الوذمة.
تتوافق فترة الوذمة المكتملة مع مزيد من التقدم عملية مرضية. خلال الوذمة الرئوية السامة، يتم تمييز نوعين: "نقص الأكسجة الأزرق" و "نقص الأكسجة الرمادي". مع النوع "الأزرق" من الوذمة السامة، هناك زرقة واضحة في الجلد والأغشية المخاطية وضيق واضح في التنفس - ما يصل إلى 50-60 نفسًا في الدقيقة. ومن بعيد يمكن سماع صوت تنفس فقاعي. ينتج السعال كميات كبيرة من البلغم الرغوي، وغالبًا ما يكون مختلطًا بالدم. عند التسمع، يتم اكتشاف كتلة من الخمارات الرطبة مختلفة الحجم في جميع أنحاء الحقول الرئوية. ويلاحظ عدم انتظام دقات القلب، ويظل ضغط الدم طبيعيا أو حتى يزيد قليلا. عند فحص الدم، يتم الكشف عن سماكة كبيرة: يزيد محتوى الهيموجلوبين. تزداد قابلية التخثر. يتم انتهاك شرايين الدم في الرئتين، والذي يتجلى في نقص تشبع الأكسجين في الدم الشرياني مع زيادة متزامنة في محتوى ثاني أكسيد الكربون (نقص الأكسجة في الدم المفرط). يتطور الحماض الغازي المعوض.
مع النوع "الرمادي" من الوذمة السامة، تكون الصورة السريرية أكثر خطورة بسبب إضافة وضوحا اضطرابات الأوعية الدموية. يصبح الجلد رمادي شاحب اللون. الوجه مغطى بالعرق البارد. الأطراف باردة عند اللمس. يصبح النبض متكررًا وصغيرًا. هناك انخفاض في ضغط الدم. يتميز تكوين الغاز في الدم في هذه الحالات بانخفاض تشبع الأكسجين و محتوى مخفضثاني أكسيد الكربون (نقص الأكسجة في الدم مع نقص ثنائي أكسيد الكربون). ينخفض معامل استخدام الأكسجين واختلافه الشرياني الوريدي. قد تسبق حالة "نقص الأكسجة الرمادي" فترة من "نقص الأكسجة الأزرق". في بعض الأحيان تبدأ العملية على الفور، مثل "نقص الأكسجة الرمادي". يمكن تسهيل ذلك تمرين جسدي، النقل طويل الأمد للضحية.
اضطرابات القلب والأوعية الدموية نظام الأوعية الدمويةفي الوذمة الرئوية السامة تنتج عن ضعف تدفق الدم في الدورة الدموية الرئوية مع الحمل الزائد من النوع "الرئوي الحاد"، وكذلك نقص تروية عضلة القلب والتحولات الخضرية. بغض النظر عن نوع الوذمة، في مرحلة الوذمة الكاملة، هناك زيادة في عدم وضوح النمط الرئوي وظهور ظلال متقطعة صغيرة في البداية (2-3 مم) في المقاطع السفلية والمتوسطة، والتي يزداد حجمها لاحقًا بسبب دمج البؤر الفردية، وتشكيل ظلال محددة بشكل غامض تشبه "رقائق ذوبان الثلج". تتناوب مناطق السواد مع التطهير الناتج عن تطور بؤر انتفاخ الرئة الفقاعي. تصبح جذور الرئتين أكثر اتساعًا مع خطوط غير واضحة.
غالبًا ما يحدث الانتقال من فترة الوذمة الرئوية المتزايدة إلى الوذمة الرئوية الكاملة بسرعة كبيرة، ويتميز بمسار سريع التقدم. يمكن أن تؤدي الأشكال الحادة من الوذمة الرئوية إلى الوفاة بعد 24 إلى 48 ساعة، وفي الحالات الخفيفة ومع العلاج المكثف في الوقت المناسب، تبدأ فترة التطور العكسي للوذمة الرئوية.
أثناء التطور العكسي للوذمة، ينخفض السعال وكمية البلغم المنتجة تدريجيًا، وينحسر ضيق التنفس. يقل الزراق، ويضعف الصفير في الرئتين ثم يختفي. تشير دراسات الأشعة السينية إلى اختفاء الظلال البؤرية الكبيرة أولاً ثم الصغيرة، ولم يبق سوى غموض النمط الرئوي وملامح جذور الرئتين، وبعد بضعة أيام تظهر الصورة المورفولوجية الطبيعية للأشعة السينية للرئتين. يتم استعادته، ويتم تطبيع تكوين الدم المحيطي. يمكن أن يكون للتعافي تباين كبير من حيث الوقت - من عدة أيام إلى عدة أسابيع.
المضاعفات الأكثر شيوعا للوذمة الرئوية السامة هي إضافة العدوى وتطور الالتهاب الرئوي. خلال فترة هبوط المظاهر السريرية للوذمة والتحسن الحالة العامة، عادة في اليوم 3-4 بعد التسمم، هناك ارتفاع في درجة الحرارة إلى 38-39 درجة مئوية، ويتم تعزيز السعال مرة أخرى مع إطلاق طبيعة البلغم المخاطية. تظهر أو تزيد مناطق من الخمارات الرطبة ذات الفقاعات الدقيقة في الرئتين. زيادة عدد الكريات البيضاء في الدم وتسارع ESR. تكشف الأشعة السينية عن بؤر رئوية صغيرة من نوع الالتهاب الرئوي البؤري الصغير. من المضاعفات الخطيرة الأخرى للوذمة السامة ما يسمى بالوذمة الرئوية "الثانوية"، والتي يمكن أن تتطور في نهاية الأسبوع الثاني إلى منتصف الأسبوع الثالث، نتيجة لتطور قصور القلب الحاد. في المتابعة طويلة المدى بعد الوذمة الرئوية السامة، من الممكن حدوث تصلب رئوي سام وانتفاخ رئوي. قد يحدث تفاقم لمرض السل الرئوي الكامن سابقًا وغيره من الالتهابات المزمنة.
بالإضافة إلى التغيرات في الرئتين و من نظام القلب والأوعية الدموية، مع الوذمة الرئوية السامة، غالبا ما يتم العثور على التغييرات الجهاز العصبي. ويشكو الضحايا من الصداع والدوخة. في كثير من الأحيان نسبيا، يتم اكتشاف عدم الاستقرار في المجال العصبي العاطفي: التهيج، والقلق، وغلبة ردود الفعل الاكتئابية المراقية، في بعض الضحايا - الإثارة والتشنجات، وفي الحالات الشديدة - ذهول، نعاس، أديناميا، فقدان الوعي. في المستقبل، من الممكن إضافة الاضطرابات العصبية واللاإرادية.
في ذروة الوذمة السامة، ينخفض \u200b\u200bإدرار البول في بعض الأحيان، حتى انقطاع البول. تم العثور على آثار من البروتين والزجاج والقوالب الحبيبية وخلايا الدم الحمراء في البول. ترتبط هذه التغييرات بإمكانية الإصابة بتلف الكلى السام الناجم عن التغيرات الوعائية العامة.
في حالة الوذمة الرئوية، غالبًا ما يُلاحظ تلف الكبد - بعض التضخم في العضو، وتغيرات في اختبارات وظائف الكبد وفقًا للنوع التهاب الكبد السام. قد تستمر هذه التغييرات في الكبد لبعض الوقت. شروط لأجل طويل، وغالبا ما يتم دمجها مع الاضطرابات الوظيفيةالجهاز الهضمي.
حتى الآن، لم تتم تغطية مشكلة الوذمة الرئوية السامة بشكل كاف، وبالتالي، فإن العديد من قضايا تشخيصها وعلاجها غير معروفة لمجموعة واسعة من الأطباء. يتعامل العديد من الأطباء من مختلف التخصصات، وخاصة أولئك الذين يعملون في مستشفيات متعددة التخصصات، في كثير من الأحيان مع مجموعة أعراض فشل الجهاز التنفسي الحاد.
يشكل هذا الوضع السريري المعقد تهديدًا خطيرًا لحياة المريض. يمكن أن تحدث نتيجة مميتة في وقت قصير من لحظة حدوثها، ويعتمد ذلك بشكل مباشر على صحة وتوقيت الرعاية الطبية التي يقدمها الطبيب. ومن بين الأسباب العديدة لفشل الجهاز التنفسي الحاد (الانخماص وانهيار الرئة، الضخم الانصباب الجنبيوالالتهاب الرئوي الذي يشمل مساحات كبيرة من حمة الرئة، وحالة الربو، والانسداد الرئوي، وما إلى ذلك) في أغلب الأحيان يحدد الأطباء الوذمة الرئوية - وهي عملية مرضية يتراكم فيها السائل الزائد في الأنسجة الخلالية للرئتين، وبعد ذلك في الحويصلات الهوائية نفسها.
وذمة سامةترتبط الرئتان بالضرر، وفي هذا الصدد، زيادة في نفاذية الغشاء الشعري السنخي (في الأدبيات السامة وذمة رئويةيتم تحديدها بمصطلحات "صدمة الرئة" أو "الوذمة الرئوية غير التاجية" أو "متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين أو ARDS".
الشروط الرئيسية التي تؤدي إلى تطور الوذمة الرئوية السامة هي:
1) استنشاق الغازات والأبخرة السامة (أكسيد النيتروجين، الأوزون، الفوسجين، أكسيد الكادميوم، الأمونيا، الكلور، الفلورايد، كلوريد الهيدروجين، إلخ)؛
2) التسمم الداخلي (الإنتان، التهاب الصفاق، التهاب البنكرياس، الخ)؛
3) الأمراض المعدية (داء البريميات، المكورات السحائية، الالتهاب الرئوي)؛
4) ثقيل ردود الفعل التحسسية;
5) التسمم بالهيروين.
تتميز الوذمة الرئوية السامة بكثافة عالية من المظاهر السريرية ومسار شديد وتشخيص خطير.
يمكن أن تكون أسباب الوذمة الرئوية السامة أثناء العمليات العسكرية متنوعة للغاية. في أغلب الأحيان سيحدث ذلك أثناء تدمير مرافق إنتاج المواد الكيميائية. ويمكن أن يتطور أيضًا من خلال استنشاق الأبخرة السامة من السوائل التقنية أثناء التسمم الشديد بمواد كيميائية مختلفة.
ينبغي أن يعتمد تشخيص الوذمة الرئوية السامة على مقارنة التاريخ الطبي مع نتائج الهدف الشامل بحث طبى. من الضروري أولاً تحديد ما إذا كان المريض على اتصال بـ 0V أو عوامل كيميائية أخرى وتقييم المظاهر الأولية للآفة.
يمكن تقسيم الصورة السريرية لتطور الوذمة الرئوية السامة إلى 4 مراحل أو فترات:
1). مرحلة الانعكاس الأولي.
2). مرحلة الظواهر الخفية.
3). مرحلة تطور الوذمة الرئوية.
4). مرحلة النتائج والمضاعفات (الانعكاس).
1). ومن المعروف أنه بعد التعرض للغازات الخانقة 0B أو غيرها من الغازات المهيجة، يحدث سعال خفيف، شعور بضيق في الصدر، ضعف عام، صداعتنفس سطحي سريع مع تباطؤ واضح في النبض. عند التركيزات العالية، يحدث الاختناق والزرقة نتيجة لتشنج الحنجرة والتشنج القصبي. قد تختلف شدة هذه الأعراض تبعا لتركيز 0B وحالة الجسم. من الصعب عمليا تحديد ما إذا كان التسمم سيقتصر على ردود الفعل الفورية أو ما إذا كانت الوذمة الرئوية ستتطور في المستقبل. ومن هنا تبرز الحاجة إلى الإخلاء الفوري للمصابين بالغازات المهيجة إلى المركز الطبي أو المستشفى، حتى في الحالات التي تبدو فيها علامات التسمم الأولية غير ضارة.
2). بعد 30-60 دقيقة غير سارة مشاعر ذاتية فترة أوليةتمرير وما يسمى الفترة الكامنة أو فترة من الازدهار الخيالي. كلما كان أقصر، كلما كان أثقل عادة بالطبع السريريةالأمراض. مدة هذه المرحلة في المتوسط 4 ساعات ولكن يمكن أن تختلف من 1-2 إلى 12-24 ساعة ومن المميزات أنه في الفترة الكامنة يكشف الفحص الشامل للمصابين عن عدد من أعراض زيادة جوع الأكسجين: انتفاخ الرئة المعتدل، وضيق في التنفس، وزرقة الأطراف، وعدم القدرة على النبض. تترسب المواد السامة التي لها انتحاء للدهون (أكاسيد النيتريك، والأوزون، والفوسجين، وأكسيد الكادميوم، وأحادي كلورو الميثان، وما إلى ذلك) بشكل رئيسي في الحويصلات الهوائية، وتذوب في المادة الخافضة للتوتر السطحي وتنتشر من خلال الخلايا السنخية الرقيقة (الخلايا الرئوية) إلى بطانة الأوعية الدموية الرئوية. الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى إتلافها. يستجيب جدار الشعيرات الدموية للأضرار الكيميائية عن طريق زيادة النفاذية مع إطلاق البلازما و عناصر على شكلالدم في الخلالي، الأمر الذي يؤدي إلى سماكة كبيرة (عدة مرات) في الغشاء الشعري السنخي. ونتيجة لذلك، فإن "المسار المنتشر" للأكسجين وثاني أكسيد الكربون يزداد بشكل ملحوظ (المرحلة الوذمة الرئوية الخلالية.)
3). مع تقدم العملية المرضية، يزداد توسع الأوعية الرئوية، ويضعف التصريف اللمفاوي من خلال الشقوق اللمفاوية الحاجزية وما قبل الأوعية الدموية، ويبدأ السائل الوذمي في اختراق الحويصلات الهوائية (المرحلة السنخية من الوذمة السامة).تملأ الرغوة المتوذمة الناتجة وتسد القصيبات والشعب الهوائية، مما يزيد من إضعاف وظيفة الرئة. وهذا يحدد الصورة السريرية لفشل تنفسي حاد حتى الموت (تغرق الرئتان في سائل ذمي).
العلامات الأوليةتطور الوذمة الرئوية هو الضعف العام والصداع والتعب وضيق وثقل في الصدر وضيق خفيف في التنفس والسعال الجاف وزيادة التنفس والنبض. من جانب الرئتين: تدلي الحواف، ويكتسب صوت القرع صبغة طبلية، ويتم تحديد الأشعة السينية من خلال ثقل وانتفاخ الرئتين. عند التسمع - ضعف التنفس، وفي الفصوص السفلية - خشخيشات رطبة ناعمة أو فرقعة. من جانب القلب: عدم انتظام دقات القلب المعتدل، وتوسيع الحدود إلى اليمين، لهجة النغمة الثانية أعلاه الشريان الرئوي- علامات ركود الدورة الدموية الرئوية. يظهر زرقة طفيفة في الشفاه وكتائب الأظافر والأنف.
في مرحلة الوذمة الرئوية ذات الأهمية السريرية، هناك اثنان أشكال متعددة:
شكل أزرق من نقص الأكسجة.
شكل رمادي من نقص الأكسجة.
في حالة الوذمة التي تحدث مع نقص الأكسجة "الأزرق" ، فإن العلامات الرئيسية هي: زرقة واضحة ، وضيق في التنفس ، في الحالات الشديدة - تنفس صاخب "فقاري" ، وسعال مع إفرازات غزيرة من البلغم الرغوي ، وأحيانًا وردي أو أصفر كناري. يكشف القرع عن التهاب طبلة الأذن الباهت فوق الأجزاء السفلية الخلفية من الرئتين، وصوت قرع على شكل صندوق على الأجزاء الأمامية والجانبية من الصدر، ومحدودية حركة الحافة الرئوية. في التسمع، هناك عدد كبير من الخشخيشات الرطبة ذات الفقاعات الدقيقة والرنانة. عادة ما يزداد النبض، لكن امتلاءه وتوتره يظلان مرضيين. يكون ضغط الدم طبيعياً أو أعلى قليلاً، وتكون أصوات القلب مكتومة. يمكن أن ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38 0 - 39 0 درجة مئوية. تكشف اختبارات الدم عن كثرة الكريات البيضاء العدلة الواضحة مع قلة اللمفاويات ونقص اليوزينيات، وفي الحالات الأكثر شدة - سماكة الدم وزيادة قابلية التخثر واللزوجة.
الوذمة الرئوية السامة، والتي تحدث كنوع من نقص الأكسجة في الدم "الرمادي"، تتميز سريريًا بلون رمادي شاحب للجلد والأغشية المخاطية. نبض صغير ومتكرر وأحيانًا يشبه الخيط، انخفاض ضغط الدم، شدة التغيرات الرئوية، انخفاض محتوى ثاني أكسيد الكربون في الدم (نقص ثنائي أكسيد الكربون). مركز الجهاز التنفسي مكتئب.
عادة، تصل الوذمة إلى التطور الكامل بحلول نهاية اليوم الأول. تظل علاماتها الواضحة مستقرة نسبيًا لمدة يوم تقريبًا. هذه الفترة هي الأخطر، فهي تقع عدد أكبر حالات الوفاة. ابتداءً من اليوم الثالث تتحسن الحالة العامة للمرضى بشكل ملحوظ، وتدخل العملية في المرحلة الأخيرة - فترة التطور العكسي.
4). تتجلى بداية التعافي من خلال انخفاض في ضيق التنفس، وزرقة، وعدد وانتشار الخمارات الرطبة، وتطبيع درجة حرارة الجسم، وتحسين الرفاهية، وظهور الشهية. يشير فحص الأشعة السينية أيضًا إلى تطور عكسي للوذمة - فالظلال الندفية الكبيرة غير مرئية. في الدم المحيطي، تختفي زيادة عدد الكريات البيضاء، ويتناقص عدد العدلات مع زيادة متزامنة في عدد الخلايا الليمفاوية إلى وضعها الطبيعي، ويتم استعادة تكوين الغاز الطبيعي في الدم تدريجياً.
تعتبر علامات الوذمة الرئوية السامة المتقدمة مميزة تمامًا ويمكن التعرف عليها بسهولة. ومع ذلك، فإن شدتها تتراوح من الحد الأدنى من الأعراض السريرية والإشعاعية إلى التنفس الفقاعي مع إنتاج غزير من البلغم الرغوي.
المضاعفات: في كثير من الأحيان - الالتهاب الرئوي المعدي الثانوي (من الممكن عمليا افتراض أنه إذا لم تتحسن حالة المريض بعد 3-4 أيام من المرض، فيمكن إجراء تشخيص الالتهاب الرئوي دون أخطاء تقريبا)؛ في كثير من الأحيان - تجلط الدم والانسداد الوعائي. علاوة على ذلك، في كثير من الأحيان هناك انسدادات واحتشاء رئوي، حيث تظهر آلام طعن في الجانب ودم نقي في البلغم. عادة ما يكون الاحتشاء الرئوي مميتًا. لا يمكن استبعاد تطور خراج الرئة. يعاني الأشخاص الذين عانوا من أضرار جسيمة أحيانًا من عواقب طويلة المدى في شكل التهاب الشعب الهوائية المزمنوانتفاخ الرئة والالتهاب الرئوي الخلالي وتصلب الرئة.
الأشكال السريريةالهزائم.اعتمادًا على تركيز أبخرة 0B وSDYAV، والتعرض وحالة الجسم، قد يكون هناك ضرر خفيف ومتوسط وشديد.
في تلف الرئةدرجات، يتم التعبير عن المرحلة الأولية بشكل ضعيف، والفترة الكامنة أطول. بعد ذلك، عادة لا يتم الكشف عن الوذمة الرئوية، ولكن يتم ملاحظة تغييرات فقط مثل التهاب الرغامى والقصبات. هناك ضيق طفيف في التنفس، وضعف، ودوخة، وضيق في الصدر، وخفقان، وسعال خفيف. موضوعيا، هناك سيلان في الأنف، احتقان البلعوم، صعوبة في التنفس والصفير الجاف المعزول. كل هذه التغييرات تختفي بعد 3-5 أيام.
مع الأضرار المعتدلة، تتطور الوذمة الرئوية بعد المرحلة الكامنة، لكنها لا تشمل جميع الفصوص أو يتم التعبير عنها بشكل أكثر اعتدالًا. ضيق التنفس وزرقة معتدلة. سماكة الدم ضئيلة. في اليوم الثاني يبدأ الارتشاف وتحسين الحالة. ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه في هذه الحالات تكون المضاعفات ممكنة، وخاصة الالتهاب الرئوي القصبي، وإذا تم انتهاك النظام أو العلاج، فقد يصبح الوضع السريري أسوأ مع عواقب خطيرة.
تم وصف الصورة السريرية للضرر الشديد أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، قد تحدث أضرار بالغة للغاية عند التعرض لتركيزات عالية جدًا أو التعرض لفترة طويلة. في هذه الحالات، في المرحلة الأولية، يكون التأثير المهيج للأبخرة واضحًا، ولا توجد فترة كامنة وتحدث الوفاة في الساعات الأولى بعد الإصابة. علاوة على ذلك، فإن الوذمة الرئوية ليست واضحة جدًا، وفي بعض الحالات لم يتح لها الوقت للتطور بعد، لكن تدمير وموت ظهارة الحويصلات الرئوية يحدث نتيجة لتأثير "الكي"
التشخيص.يلعب الفحص بالأشعة السينية دورًا مهمًا في تشخيص الوذمة السامة. يتم اكتشاف التغيرات الإشعاعية الأولى خلال 2-3 ساعات بعد الإصابة، وتصل إلى الحد الأقصى بنهاية اليوم الأول - بداية اليوم الثاني. شدة التغيرات في الرئتين تتوافق مع شدة الآفة. تكون أكثر أهمية في ذروة التسمم وتتكون من انخفاض في شفافية أنسجة الرئة وظهور تضخم كبير سواد البؤريمتموجة بطبيعتها، وتسجل عادة في كلتا الرئتين، بالإضافة إلى وجود انتفاخ الرئة في المناطق فوق الحجاب الحاجز. في المراحل الأولية ومع شكل الوذمة الفاشل، يكون عدد وحجم السواد أقل. بعد ذلك، مع حل الوذمة الرئوية، تضعف شدة العتامة البؤرية، ويقل حجمها وتختفي تمامًا. التغيرات الإشعاعية الأخرى تخضع أيضًا لتطور عكسي.
التغيرات التشريحية المرضية في نتيجة قاتلة: يزداد حجم الرئتين بشكل حاد. كما يزداد وزنهم ويصل إلى 2-2.5 كجم بدلاً من 500-600 جرام بشكل طبيعي. يتميز سطح الرئتين بمظهر مرقط (رخامي) مميز بسبب تناوب المناطق المرتفعة ذات اللون الوردي الشاحب من انتفاخ الرئة والمناطق المنخفضة ذات اللون الأحمر الداكن من الانخماص والمناطق الزرقاء من الوذمة.
من خلال الشق، يتم إطلاق كمية وفيرة من السائل الرغوي المصلي من الرئتين، خاصة عند الضغط عليه.
تمتلئ القصبة الهوائية والشعب الهوائية بالسائل الوذمي، لكن غشاءها المخاطي أملس ولامع ومفرط قليلاً. يكشف الفحص المجهري عن تراكم سائل متوذم في الحويصلات الهوائية، وهو ذو لون وردي بواسطة الأيوزين الأزرق السماوي.
يتوسع القلب بشكل معتدل، مع وجود جلطات دموية داكنة في تجاويفه. الأعضاء المتني مليئة بالدم بشكل راكد. سحايا المخوتكون مادة الدماغ كاملة الدم، وفي بعض الأماكن يوجد نزيف دقيق، وأحيانًا تجلط الأوعية الدموية ومناطق ليونة.
في حالة المزيد الموت المتأخر(3-10 أيام) تأخذ الرئتان صورة الالتهاب الرئوي القصبي المتكدس، في التجاويف الجنبية هناك كمية صغيرة من السائل الليفي المصلي. عضلة القلب مترهلة. الأعضاء الأخرى مليئة بالدم بشكل احتقاني.
آلية حدوث وتطور الوذمة الرئوية السامة.
إن تطور الوذمة الرئوية السامة عملية معقدة للغاية. تتكون سلسلة علاقات السبب والنتيجة من الروابط الرئيسية:
انتهاك الأساسية العمليات العصبيةفي القوس المنعكس (المستقبلات العصب المبهمالرئتين، الأعصاب الودية تحت المهاد في الرئتين)؛
الاضطرابات الغذائية الالتهابية في أنسجة الرئة، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية.
تراكم السوائل في الرئتين، وتهجير أعضاء المنصف، وركود الدم في أوعية الدورة الدموية الرئوية.
جوع الأكسجين: مرحلة "نقص الأكسجة الأزرق" (مع تعويض الدورة الدموية) و "نقص الأكسجة الرمادي" (في حالة الانهيار).
علاج الوذمة الرئوية السامة.
يتم استخدام العلاج المرضي وعلاج الأعراض، بهدف تقليل الوذمة الرئوية، ومكافحة نقص الأكسجة وتخفيف الأعراض الأخرى، فضلاً عن مكافحة المضاعفات.
1. توفير أقصى قدر من الراحة والدفء - تقل حاجة الجسم للأكسجين وتسهل قدرة الجسم على تحمل الحرمان من الأكسجين. من أجل تخفيف الإثارة النفسية العصبية، يتم إعطاء أقراص فينازيبام أو سيدوكسين.
2. العلاج المرضي وعلاج الأعراض:
أ) الأدوية التي تقلل من نفاذية الشعيرات الدموية الرئوية.
ب) عوامل الجفاف.
ب) أدوية القلب والأوعية الدموية.
د) العلاج بالأكسجين.
أ) الجلايكورتيكويدات: بريدنيزولون في الوريد بجرعة 30-60 ملغ أو بالتنقيط بجرعة تصل إلى 150-200 ملغ. مضادات الهيستامين (بيبولفين، ديفينهيدرامين). حمض الأسكوربيك (محلول 5٪ 3-5 مل). كلوريد الكالسيوم أو الجلوكونات 10 مل من محلول 10% عن طريق الوريد في الساعات الأولى خلال فترة زيادة الوذمة.
ب) يتم إعطاء 20-40 ملجم من لازيكس (2-4 مل من محلول 1%) عن طريق الوريد. يتم إعطاء فوروسيميد (لاسيكس) 2-4 مل من محلول 1٪ عن طريق الوريد تحت مراقبة الحالة الحمضية القاعدية، ومستوى اليوريا والكهارل في الدم، 40 ملغ مبدئياً بعد 1-2 ساعات، 20 ملغ بعد 4 ساعات خلال اليوم؛
في). عندما يحدث عدم انتظام دقات القلب أو نقص التروية، يتم إعطاء سلفوكامفوكايين أو كورجليكون أو ستروفانثين أو أمينوفيلين لتقليل ركود الدورة الدموية الرئوية. عند انخفاض ضغط الدم - 1 مل من محلول ميساتون 1%. وفي حالة تجلط الدم يمكن استخدام الهيبارين (5000 وحدة) أو يمكن استخدام الترنتال.
د) يعتبر استنشاق خليط الأكسجين والهواء الذي يحتوي على 30-40% أكسجين لمدة 15-30 دقيقة فعالاً، حسب حالة المريض. عند رغوة السائل الوذمي، يتم استخدام عوامل مضادة للرغوة السطحية. عوامل نشطة(الإيثانول).
أشار للوذمة الرئوية المهدئات(فينازيبام، سيدوكسين، إلينيوم). يمنع استخدام الأدرينالين الذي يمكن أن يزيد التورم والمورفين الذي يثبط مركز الجهاز التنفسي. قد يكون من المستحسن إدخال مثبط الإنزيمات المحللة للبروتين، وخاصة إنزيمات الكينين، التي تقلل من إطلاق البراديكينين، تراسيلول (مقيد) 100.000 - 250.000 وحدة في محلول الجلوكوز متساوي التوتر. في حالة الوذمة الرئوية الشديدة، توصف المضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب الرئوي المعدي الثانوي، خاصة مع ارتفاع درجة حرارة الجسم.
في شكل رمادي من نقص الأكسجةتهدف التدابير العلاجية إلى إزالة الحالة الغروية وتحفيز مركز الجهاز التنفسي وضمان سالكية الشعب الهوائية. يشار إلى إعطاء الكورجليكون (الستروفانثين) أو الميزاتون أو الفوبيلين أو التيسيتون عن طريق استنشاق الكاربوجين (خليط من الأكسجين و5-7٪ ثاني أكسيد الكربون). لتسييل الدم، يتم إعطاء محلول جلوكوز متساوي التوتر 5٪ مع إضافة الميزاتون وفيتامين C 300-500 مل عن طريق الوريد. إذا لزم الأمر، التنبيب، وشفط السوائل من القصبة الهوائية والشعب الهوائية ونقل المريض إلى التنفس المتحكم فيه.
الإسعافات الأولية والمساعدة خلال مراحل الإخلاء الطبي.
الإسعافات الأولية وما قبل الطبية. يتم تحرير الضحية من الزي الرسمي والمعدات المقيدة، ومنحه أقصى قدر من الراحة (أي حركة ممنوعة منعا باتا)، ووضعه على نقالة مع رفع طرف الرأس، وحماية الجسم من التبريد. يتم تنظيف الشعب الهوائية من السوائل المتراكمة عن طريق وضع الضحية في وضع مناسب، واستخدام قطعة من الشاش لإزالة السوائل من تجويف الفم. في حالات القلق والخوف، خاصة مع الآفات المركبة (الوذمة الرئوية والحروق الكيميائية)، يتم إعطاء مسكن من مجموعة الإسعافات الأولية الفردية. في حالة توقف التنفس الانعكاسي، يتم إجراء التهوية الاصطناعية للرئتين باستخدام طريقة الفم إلى الفم. في حالة ضيق التنفس، الزرقة، عدم انتظام دقات القلب الشديد، يتم استنشاق الأكسجين لمدة 10-15 دقيقة باستخدام جهاز الاستنشاق، ويتم إعطاؤه أدوية القلب والأوعية الدموية(الكافيين، الكافور، الكارديامين). يتم نقل الضحية على نقالة. الشرط الرئيسي هو تسليم الضحية إلى MPP في أسرع وقت ممكن في ظل ظروف هادئة.
أولاً المساعدة الطبية. إذا أمكن، لا تزعج المريض أو تحركه. يقومون بإجراء الفحص، وحساب النبض وعدد مرات التنفس، وتحديد ضغط الدم. يصف الراحة والدفء. مع التطور السريع للوذمة الرئوية السامة، يتم سحب السائل الرغوي من الجهاز التنفسي العلوي من خلال قسطرة مطاطية ناعمة. يتم استخدام استنشاق الأكسجين مع مزيلات الرغوة وإراقة الدم (200 - 300 مل). يتم حقن 40 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 40٪ أو الستروفانثين أو الكورجليكون عن طريق الوريد. تحت الجلد - الكافور والكافيين والكورديامين.
بعد إجراء الإسعافات الأولية، يجب نقل الضحية في أسرع وقت ممكن إلى المركز الطبي أو المستشفى، حيث سيتم تزويده بالرعاية العلاجية المؤهلة والمتخصصة.
رعاية طبية مؤهلة ومتخصصة.
في العيادة الطبية (المستشفى)، يجب أن تهدف جهود الأطباء إلى القضاء على ظاهرة نقص الأكسجة. في هذه الحالة، من الضروري تحديد التسلسل في تنفيذ المجمع التدابير العلاجية، مما يؤثر على الآليات الرائدة للوذمة
يتم التخلص من ضعف سالكية مجرى الهواء عن طريق إعطاء المريض وضعية تسهل تصريفه بسبب التدفق الطبيعي للارتشاح، بالإضافة إلى ذلك، يتم شفط السوائل من الجهاز التنفسي العلوي ويتم استخدام عوامل مضادة للرغوة. تستخدم كمزيلات للرغوة الإيثانول(محلول 30% في المرضى في غير واعيو70-90% - في الأشخاص الذين لديهم وعي محفوظ) أو 10% محلول كحولي من مضاد الفومسيلان.
مواصلة إعطاء بريدنيزولون، فوروسيميد، ديفينهيدرامين، حمض الاسكوربيكوالكورجليكون والأمينوفيلين وأدوية أخرى حسب حالة المريض. يعتبر الأشخاص الذين يعانون من أعراض الوذمة الشديدة خلال يوم أو يومين غير قابلين للنقل ويحتاجون إلى إشراف وعلاج طبي مستمر.
وفي المستشفى العلاجي يتم تقديم الرعاية الطبية المتخصصة بشكل كامل حتى الشفاء. بعد الحجامة أعراض خطيرةالوذمة الرئوية، والحد من ضيق في التنفس، وتحسين نشاط القلب والحالة العامة، ويتم إيلاء الاهتمام الرئيسي للوقاية من المضاعفات و استعادة كاملةجميع وظائف الجسم. من أجل منع الالتهاب الرئوي المعدي الثانوي عندما ترتفع درجة حرارة الجسم، يوصف العلاج بالمضادات الحيوية ومكملات الأكسجين الدورية. من أجل منع تجلط الدم والانسداد، والسيطرة على نظام تخثر الدم، وفقا للمؤشرات، الهيبارين، ترينتال، الأسبرين (مضاد تخثر ضعيف).
إعادة التأهيل الطبي هو استعادة وظائف الأجهزة والأنظمة. في حالات التسمم الشديدة، قد يكون من الضروري تحديد مجموعة الإعاقة وتوصيات التوظيف.
الوذمة الرئوية السامة (TPE) هي مجموعة أعراض تتطور في حالات التسمم الاستنشاقي الشديد بالسموم الخانقة والمهيجة. يتطور TOL بسبب التسمم بالاستنشاق: BOV (الفوسجين، ثنائي الفوسجين)، وكذلك عند التعرض لـ ADAS، على سبيل المثال، إيزوسيانات الميثيل، خماسي فلوريد الكبريت، CO، إلخ. يحدث TOL بسهولة عند استنشاق الأحماض الكاوية والقلويات (حمض النيتريك والأمونيا) ويصاحبه حرقان في الجهاز التنفسي العلوي. غالبًا ما يحدث هذا المرض الرئوي الخطير في حالات الطوارئ، لذلك قد يواجه أي طبيب ممارس في عمله مثل هذه المضاعفات الخطيرة للعديد من حالات التسمم بالاستنشاق. يجب أن يكون أطباء المستقبل على دراية جيدة بآلية تطور الوذمة الرئوية السامة والصورة السريرية وعلاج TOL في العديد من الحالات المرضية.
تشخيص متبايننقص الأكسجة.
| رقم ص ص | المؤشرات | زي موحد ازرق | زي رمادي |
| 1. | تلوين الجلد والأغشية المخاطية المرئية | زرقة، اللون الأزرق الأرجواني | شاحب، أزرق رمادي أو رمادي رمادي |
| 2. | حالة التنفس | ضيق التنفس | ضيق في التنفس |
| 3. | نبض | الإيقاع طبيعي أو سريع إلى حد ما، مرضي | مثل الخيط، متكرر، ملء ضعيف |
| 4. | الضغط الشرياني | طبيعي أو زيادة طفيفة | انخفضت بشكل حاد |
| 5. | الوعي | ظواهر الإثارة المحفوظة في بعض الأحيان | في كثير من الأحيان فاقد الوعي، لا الإثارة |
| المحتوى في الدم الشرياني والوريدي | نقص الأكسجين مع زيادة في الدم (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم) | قصور شديد مع انخفاض في مستويات الدم (نقص ثنائي أكسيد الكربون) |
التدابير المتخذة أثناء تفشي المرض وفي مراحل الإخلاء الطبي في حالة حدوث أضرار بالعوامل الكيميائية والمواد الخانقة المحمولة جواً.
| نوع الرعاية الطبية | تطبيع العمليات العصبية الأساسية | تطبيع عملية التمثيل الغذائي، والقضاء على التغيرات الالتهابية | تفريغ الدورة الدموية الرئوية، مما يقلل من نفاذية الأوعية الدموية | القضاء على نقص الأكسجة عن طريق تطبيع الدورة الدموية والتنفس |
| إسعافات أولية | وضع قناع الغاز؛ استنشاق الفيسيلين تحت قناع الغاز | الاحتماء من البرد والدفء بغطاء طبي وطرق أخرى | إخلاء جميع المصابين على نقالة مع رفع الرأس أو في وضعية الجلوس | التنفس الاصطناعيمع توقف منعكس للتنفس |
| إسعافات أولية | استنشاق الفيسيلين وشطف العينين والفم والأنف بالماء بكثرة. بروميدول 2% عضلاً؛ فينازيبام 5 ملغ عن طريق الفم | تسخين | عاصبة لضغط عروق الأطراف. الإخلاء مع رفع رأس النقالة | إزالة قناع الغاز. استنشاق الأكسجين مع بخار الكحول. كورديامين 1 مل عضلاً |
| إسعافات أولية | بارباميل 5% 5 مل عضلاً؛ محلول ديكايين 0.5%، قطرتان لكل جفن (حسب الاستطبابات) | ديفينهيدرامين 1% 1 مل عضلاً | نزيف 200-300 مل (للشكل الأزرق من نقص الأكسجة)؛ لازيكس 60-120 مجم في الوريد؛ فيتامين C 500 ملغ عن طريق الفم | شفط السوائل من البلعوم الأنفي باستخدام DP-2، واستنشاق الأكسجين مع بخار الكحول. ستروفانثين 0.05% محلول 0.5 مل في محلول الجلوكوز وريدي. |
| مساعدة مؤهلة | مورفين 1% 2 مل تحت الجلد، أنابريلين 0.25% محلول 2 مل في العضل (للشكل الأزرق من نقص الأكسجة) | هيدروكورتيزون 100-150 ملغم عضلياً، ديفينهيدرامين 1% 2 مل عضلياً، بنسلين 2.5-5 مليون وحدة يومياً، سلفاديميثوكسين 1-2 جم/يوم. | 200-400 مل من محلول مانيتول 15% في الوريد، 0.5-1 مل من محلول بنتامين 5% في الوريد (للشكل الأزرق من نقص الأكسجة) | شفط السوائل من البلعوم الأنفي، استنشاق الأكسجين مع بخار الكحول، 0.5 مل من محلول الستروفانثين 0.05٪ عن طريق الوريد في محلول الجلوكوز، استنشاق الكاربوجين. |
| المساعدة المتخصصة | مجموعة من التدابير التشخيصية والعلاجية وإعادة التأهيل التي يتم تنفيذها فيما يتعلق بالمتضررين باستخدام تقنيات معقدة، باستخدام معدات ومعدات خاصة وفقًا لطبيعة الآفة وملامحها وشدتها | |||
| إعادة التأهيل الطبي | مجموعة من التدابير الطبية والنفسية لاستعادة القدرة القتالية والعملية. |
الخصائص الفيزيائية SDYAV، ملامح تطور الوذمة الرئوية السامة (TPE).
| اسم | الخصائص الفيزيائية | طرق دخول السم | مناطق الإنتاج التي قد يكون هناك اتصال مع السم | إل سي 100 | مميزات عيادة معدات الوقاية الشخصية. |
| إيزوسيانات (ميثيل إيزوسيانات) | سائل غير منسوج ذو رائحة نفاذة نقطة الغليان = 45 درجة مئوية | استنشاق ++++ ب/ج ++ | الدهانات والورنيشات والمبيدات الحشرية والبلاستيك | قد يسبب الوفاة الفورية من نوع HCN | مزعجة للعيون، أعلى. يتنفس طرق. الفترة الكامنة تصل إلى يومين، وانخفاض درجة حرارة الجسم. لا يوجد سوى قناع غاز عازل في المدفأة. |
| خماسي فلوريد الكبريت | سائل مستعمل | استنشاق +++ ب/ج- V/الجهاز الهضمي- | منتج ثانوي لإنتاج الكبريت | 2.1 ملغم/لتر | تطور TOL يشبه التسمم بالفوسجين، ولكن مع تأثير كي أكثر وضوحًا على أنسجة الرئة. يحمي قناع الغاز المرشح |
| الكلوروبيكرين | سائل غير حديدي ذو رائحة نفاذة. درجة الغليان = 113 درجة مئوية | استنشاق ++++ ب/ج++ الخامس/الجهاز الهضمي++ | التعليمية | 2 جم/م3 10 دقائق | تهيج شديد في العين، قيء، تقصير فترة الكمون، تكوين الميثيموجلوبين، ضعف نظام القلب والأوعية الدموية. يحمي قناع الغاز الترشيح. |
| ثلاثي كلوريد الفوسفور | سائل غير ملون ذو رائحة قوية. | استنشاق +++ ب/ج++ عيون++ | إيصال | 3.5 ملغم/لتر | يتم تقصير تهيج الجلد والعينين والفترة الكامنة باستخدام TOL. معزولة بشكل استثنائي. قناع. حماية الجلد إلزامية. |
