Независимо от токсичното вещество, лечението на всички остри отравяния се извършва съгласно следните принципи:
1. Оценка на жизнените функции и корекция на установените нарушения.
2. Спиране на навлизането на отрова в тялото.
3. Отстраняване на неусвоената отрова.
4. Използване на антидоти.
5. Отстраняване на абсорбираната отрова.
6. Симптоматична терапия.
1. Състоянието се оценява с помощта на алгоритъма ABCDE.
"А" - възстановяване на проходимостта респираторен тракт.
“B” – ефективна вентилация. Ако е необходимо, осигуряване на спомагателна вентилация или, ако е необходимо, изкуствена вентилация (ALV) през ендотрахеална тръба.
"C" - оценка на кръвообращението. Оценете цвета на кожата, артериално налягане(BP), сърдечна честота (HR), сатурация (SpO 2), данни от електрокардиография (ЕКГ), диуреза. Извършва се венозна катетеризация и се поставя уринарен катетър и при необходимост се извършва подходяща медикаментозна корекция.
“D” – оценка на нивото на съзнание. Депресията на съзнанието е най-честото усложнение на отравянето. В случай на депресия на съзнанието е необходимо да се извърши трахеална интубация, тъй като това често се комбинира с респираторна депресия. В допълнение, потискането на рефлексите за кашлица и повръщане може да доведе до развитие на аспирация.
Наличието на силна възбуда и конвулсии също изискват медикаментозно лечение.
При наличие на нарушения на съзнанието е необходимо да се извърши диференциална диагноза с увреждания на централната нервна система, хипогликемия, хипоксемия, хипотермия и инфекции на централната нервна система, дори ако диагнозата е очевидна.
"E" - повторна оценка на състоянието на пациента и адекватността на извършените действия. Провежда се систематично след всяка манипулация.
2. Предотвратяване на навлизането на отрова в тялотоизвършва се на етапа на първа помощ. Необходимо:
Извадете жертвата от атмосферата, която е причинила отравянето;
Когато отровата влезе през кожата(бензин, FOS) измийте кожата с течаща вода и сапун. (В случай на отравяне с FOS, можете да третирате кожата с 2-3% разтвор на амоняк или 5% разтвор на сода за хляб (натриев бикарбонат); след това 70% етилов алкохоли отново с течаща вода и сапун). Триенето на кожата трябва да се избягва.
Ако отровата попадне върху лигавицата на очите, се препоръчва очите да се изплакнат с изотоничен разтвор на натриев хлорид.
3. Отстраняване на неусвоената отрова.Основният начин за отстраняване на отровата от стомашно-чревния тракт е стомашна промивка. Въпреки това, в случай на отравяне с гъби, горски плодове или лекарства под формата на големи таблетки, първоначално (преди стомашна промивка) е препоръчително да се предизвика повръщане (ако не е имало) чрез натискане на корена на езика, за да се отстранят големи фрагменти . Противопоказания за рефлексно предизвикване на повръщане: отравяне с вещества, които увреждат лигавицата, конвулсивна готовност и конвулсии, нарушения на съзнанието и кома.
Стомашна промивка е задължителен компонент медицински грижи, измийте стомаха независимо от периода на излагане на отровата. Няма абсолютни противопоказания за този метод. В случай на отравяне с определени отрови, процедурата за измиване има някои ограничения. Така че, в случай на отравяне с каутеризиращи отрови, изплакването е възможно само през първия час, т.к. В бъдеще тази процедура може да доведе до перфорация на стомашно-чревния тракт. В случай на отравяне с барбитурати, стомашната промивка се извършва през първите 2-3 часа, след което тонусът на гладката мускулатура намалява, сърдечният сфинктер може да се отвори и регургитация, така че в бъдеще само стомашното съдържание се изсмуква.
При пациенти в безсъзнание се извършва стомашна промивка след трахеална интубация, т.к възможна е аспирация. Изплакването се извършва чрез сонда, която се поставя през устата, което позволява използването на по-дебела сонда. Дълбочината на изправяне се определя от разстоянието от ръба на зъбите до мечовидния процес. Използвайте хладка вода за изплакване вода от чешмата, еднократен обем течност при възрастни не е > 600 ml, при деца под 1 година – 10 ml/kg, след 1 година – 10 ml/kg + 50 ml за всяка следваща година. Стомашното съдържимо се източва и се изпраща за токсикологично изследване. Общият обем на течността не е< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
След стомашна промивка е необходимо да влезете в стомаха с орбенти: активен въглен – 0,5-1,0/кг на прах. Многократното приложение на активен въглен се извършва с цел прекъсване на ентерохепаталната циркулация.
Заедно с въглищата те обикновено се препоръчват лаксативи– вазелин 0,5-1 ml/kg, възможно е да се използва 10-20% разтвор на магнезий в доза 250 mg/kg.Необходимостта им се дължи на факта, че сорбентът свързва токсина само за 2-2,5 часа , а след това отново се отделя, следователно е необходимо този комплекс да се премахне възможно най-бързо. Противопоказания за употребата на лаксативи: отравяне с железни препарати, алкохол, липса на перисталтика, скорошна операция на червата.
За да се премахне неабсорбираната отрова от червата, е възможно да се извърши чревна промивка, клизми с висок сифон.
4. Специфична (фармакологична) антидотна терапия.
Радикалното неутрализиране на отровата и премахването на последствията от нейното действие в много случаи може да се постигне с помощта на антидоти. Антидотът е лекарство, което може да елиминира или отслаби специфичния ефект на ксенобиотика поради неговата имобилизация (например хелатиращи агенти), намалявайки проникването на отровата към ефекторните рецептори чрез намаляване на концентрацията му (например адсорбенти) или противодействие при нивото на рецептора (например, фармакологични антагонисти). Няма универсален антидот (изключение: Активен въглен- неспецифичен сорбент).
Съществуват специфични антидоти за малък брой токсични вещества. употребата на антидоти далеч не е безопасна; някои от тях причиняват сериозни нежелани реакцииследователно рискът от предписване на антидоти трябва да бъде сравним с ефекта от употребата му.
При предписване на антидот трябва да се ръководи от основния принцип - той се използва само ако има клинични признаци на отравяне от веществото, за което е предназначен антидотът.
Класификация на антидотите:
1) Химически (токсикотропни) антидоти повлияват физикохимичното състояние на веществото в стомашно-чревния тракт (активен въглен) и хуморалната среда на тялото (унитиол).
2) Биохимичен (токсикокинетичен) антидот сосигуряват благоприятна промяна в метаболизма на токсичните вещества в организма или посоката на биохимичните реакции, в които те участват, без да се засяга физикохимичното състояние на самото токсично вещество (холинестеразни реактиватори при отравяне с FOS, метиленово синьо при отравяне с метхемоглобинообразователи, етанол в случай на отравяне с метанол).
3) Фармакологични (симптоматични) антидоти имат терапевтичен ефект поради фармакологичен антагонизъм с ефекта на токсина върху същите функционални системи на тялото (атропин за отравяне с органофосфорни съединения (OPC), прозерин за отравяне с атропин).
4) Антитоксична имунотерапия получи най-широко разпространение за лечение на отравяне с животински отрови, причинени от ухапвания от змии и насекоми под формата на антитоксичен серум (против змии - "анти-гурза", "анти-кобра", поливалентен серум против змии; анти-каракурт ; имунен серум срещу дигиталисови препарати (дигиталисов антидот)).
Антидотната терапия остава ефективна само в ранната, токсикогенна фаза на острото отравяне, чиято продължителност варира и зависи от токсикокинетичните характеристики на токсичното вещество. Антидотната терапия играе важна роля в превенцията на необратими състояния при остро отравяне, но няма терапевтичен ефект по време на тяхното развитие, особено в соматогенната фаза на тези заболявания. Антидотната терапия е високоспецифична и следователно може да се използва само при наличие на надеждна клинична и лабораторна диагноза на този вид остра интоксикация.
5. Отстраняване на абсорбираната отровасе осъществява чрез усилване на естествената и чрез използване на изкуствена детоксикация на тялото, както и чрез използване на антидотна детоксикация.
Стимулира естествената детоксикация постигнато чрез стимулиране на екскрецията, биотрансформацията и активността на имунната система.
Лекция No34.
Основни принципи на лечение на остро отравяне лекарства.
Терапевтичните мерки, насочени към спиране на ефектите на токсичните вещества и отстраняването им от тялото в токсикогенната фаза на острото отравяне, се разделят на следните групи: методи за подобряване естествени процесипрочистване, методи за изкуствена детоксикация и методи за антидотна детоксикация
Основни методи за детоксикация на организма.
1. Методи за подобряване на естествената детоксикация на организма:
Стомашна промивка;
пречистване;
Форсирана диуреза;
Терапевтична хипервентилация.
2. Методи за изкуствена детоксикация на тялото
· интракорпорален:
Перитонеална диализа;
чревна диализа;
Стомашно-чревна сорбция.
· екстракорпорален:
хемодиализа;
хемосорбция;
плазмосорбция;
Лимфорея и лимфосорбция;
Подмяна на кръвта;
Плазмафереза.
3. Антидотни методи за детоксикация:
· химически антидоти:
Контактно действие;
Парентерално действие;
· биохимичен:
Фармакологични антагонисти.
Методи за засилване на естествената детоксикация на организма.
Почистване на стомашно-чревния тракт. Появата на повръщане при някои видове остро отравяне може да се разглежда като защитна реакция на организма, насочена към елиминиране на токсично вещество. Този процес на естествена детоксикация на тялото може да бъде изкуствено засилен чрез използване на еметици, както и стомашна промивка през сонда. Нито един от тези методи не е срещал сериозни възражения в случаите на орално отравяне от древни времена. Въпреки това, има ситуации, които представляват известни ограничения в методите за спешно прочистване на стомаха.
В случай на отравяне с каутеризиращи течности, спонтанното или изкуствено предизвикано повръщане е нежелателно, тъй като многократното преминаване на киселина или основа през хранопровода може да увеличи степента на изгарянето му. Има и друга опасност, която е повишената вероятност от аспирация на каутеризиращата течност и развитието на тежко изгаряне на дихателните пътища. В състояние на кома възможността за аспирация на стомашно съдържимо по време на повръщане също се увеличава значително.
Тези усложнения могат да бъдат избегнати чрез стомашна промивка. При коматозни състояния трябва да се извърши стомашна промивка след трахеална интубация, което напълно предотвратява аспирацията на повръщане. Опасността от поставяне на сонда за стомашна промивка в случай на отравяне с обгарящи течности е силно преувеличена.
В някои случаи стомашната промивка се изоставя, ако е минало много време от приемането на отровата. Въпреки това, ако стомахът не е измит, тогава при аутопсия, дори и след това дълго времеслед отравяне (2-3 дни) в червата се открива значително количество отрова. В случай на тежко отравяне с наркотични отрови, когато пациентите са в безсъзнание в продължение на няколко дни, се препоръчва стомашна промивка на всеки 4-6 часа.Необходимостта от тази процедура се обяснява с многократното навлизане на токсичното вещество в стомаха от черво в резултат на обратна перисталтика и пареза на пилора.
Стойността на метода е много голяма, особено при лечение на остри орални отравяния със силно токсични съединения като хлорирани въглеводороди (CHC). В случай на тежко отравяне с тези лекарства практически няма противопоказания за спешна стомашна промивка по метода на тръбата и трябва да се повтаря на всеки 3-4 часа, докато стомахът се изчисти напълно от отровите. Последното може да се установи чрез последователен лабораторен химичен анализ на промивната течност. В случай на отравяне със хипнотици, ако трахеалната интубация на доболничния етап е невъзможна по някаква причина, стомашната промивка трябва да се отложи до болницата, където могат да се извършат и двете мерки.
След стомашна промивка се препоръчва перорално приложение на различни адсорбенти или лаксативи, за да се ускори преминаването на токсичното вещество през стомашно-чревния тракт. Няма основни възражения срещу използването на сорбенти, активният въглен (50-80 g) обикновено се използва заедно с вода (100-150 ml) под формата на течна суспензия. Всички други лекарства не трябва да се използват заедно с въглен, тъй като те ще се сорбират и инактивират взаимно. Използването на лаксативи често е съмнително, тъй като те не действат достатъчно бързо, за да предотвратят усвояването на голяма част от отровата. Освен това, в случай на отравяне с наркотични вещества поради значително намаляване на чревната подвижност, не се дават лаксативи желан резултат. Като слабително е по-благоприятно да се използва вазелиново масло (100-150 ml), което не се абсорбира в червата и активно свързва мастноразтворимите токсични вещества, като дихлороетан.
По този начин употребата на лаксативи няма самостоятелна стойност като метод за ускорена детоксикация на тялото.
| Повече ▼ надежден начинпочистване на червата от токсични вещества - измиване чрез директно сондиране и въвеждане на специални разтвори (чревна промивка). Тази процедура може да се използва като начална стъпка за последваща чревна диализа. При този метод на детоксикация чревната лигавица играе ролята на естествена диализираща мембрана. Предложени са много методи за диализа през храносмилателния тракт, включително стомашна диализа (продължителен стомашен лаваж през тръба с двоен лумен), диализа през ректума и др.
Метод на форсирана диуреза . През 1948 г. датският лекар Олсон предлага метод за лечение на остро отравяне със хипнотици чрез прилагане на големи количества изотонични разтвори интравенозно едновременно с живачни диуретици. Имаше увеличение на диурезата до 5 литра на ден и намаляване на продължителността на комата. Методът е широко разпространен в клиничната практика от края на 50-те години. Алкализирането на кръвта също увеличава освобождаването на барбитурати от тялото. Лекото изместване на рН на артериалната кръв към алкалната страна повишава съдържанието на барбитурати в плазмата и леко намалява тяхната концентрация в тъканите. Тези явления са причинени от йонизацията на барбитуратните молекули, което води до намаляване на тяхната пропускливост през клетъчните мембрани съгласно закона за „нейонна дифузия“. В клиничната практика алкализиране на урината се създава чрез интравенозно приложение на натриев бикарбонат, натриев лактат или тризамин.
Терапевтичният ефект от водното натоварване и алкализиране на урината при тежко отравяне е значително намален поради недостатъчна диуреза поради повишена секреция на антидиуретичен хормон, хиповолемия и хипотония. Необходимо е допълнително приложение на диуретици, по-активни и безопасни от живака, за да се намали реабсорбцията, т.е. да се насърчи по-бързото преминаване на филтрата през нефрона и по този начин да се увеличи диурезата и елиминирането на токсичните вещества от тялото. Тези цели се постигат най-добре от осмотичните диуретици.
Ефективността на диуретичния ефект на лекарството фуроземид (Lasix), който принадлежи към групата на салуретиците и се използва в доза от 100-150 mg, е сравнима с ефекта на осмотичните диуретици, но при многократното му приложение е по-значимо възможни са загуби на електролити, особено на калий.
Методът на форсирана диуреза е доста универсален начин за ускоряване на елиминирането на различни токсични вещества, екскретирани от тялото с урината. Въпреки това, ефективността на диуретичната терапия е намалена поради силната връзка на много химикали с протеини и кръвни липиди.
Всеки метод на форсирана диуреза включва три основни етапа:
Предварителен воден товар,
Бързо приложение на диуретик,
Заместваща инфузия на електролитни разтвори.
Особеността на метода е, че при използване на една и съща доза диуретици се постига по-висока скорост на диуреза (до 20-30 ml / min) поради по-интензивно приложение на течности в периода на най-висока концентрация на диуретици в кръв.
Високата скорост и големият обем на форсирана диуреза, достигаща 10-20 литра урина на ден, представляват потенциална опасност от бързо "отмиване" на плазмените електролити от тялото.
Трябва да се отбележи, че стриктното отчитане на инжектираната и екскретираната течност, определянето на хематокрита и централното венозно налягане позволяват лесно да се контролира водния баланс на тялото по време на лечението, въпреки високата скорост на диурезата. Усложненията на метода на форсирана диуреза (свръххидратация, хипокалиемия, хипохлоремия) са свързани само с нарушаване на техниката на неговото използване. При продължителна употреба (повече от 2 дни), за да се избегне тромбофлебит на пунктиран или катетеризиран съд, се препоръчва да се използва субклавиална вена.
Методът на форсирана диуреза е противопоказан при интоксикация, усложнена от остра сърдечно-съдова недостатъчност (постоянен колапс, нарушения на кръвообращението от II-III степен), както и при нарушена бъбречна функция (олигурия, азотемия, повишен креатинин в кръвта), което е свързани с нисък обем на филтриране. При пациенти на възраст над 50 години ефективността на метода на форсирана диуреза е значително намалена по същата причина.
Методите за подобряване на естествените процеси на детоксикация на организма включват терапевтична хипервентилация, която може да бъде причинена чрез вдишване на карбоген или чрез свързване на пациента към апарат за изкуствено дишане. Методът се счита за ефективен при остро отравяне с токсични вещества, които в голяма степен се отстраняват от тялото през белите дробове.
IN клинични настройкиефективността на този метод за детоксикация е доказана при остро отравяне с въглероден дисулфид (до 70% от който се освобождава през белите дробове), хлорирани въглеводороди, въглероден окис. Използването му обаче е значително ограничено от факта, че дългосрочната хипервентилация е невъзможна поради развитието на нарушения в газовия състав на кръвта (хипокапния) и киселинно-алкалния баланс (респираторна алкалоза).
Методи за изкуствена детоксикация на тялото.
Сред методите за изкуствена детоксикация на организма могат да се разграничат три основни явления, на които се основават: диализа, сорбция и заместване.
Диализа (от гръцката диализа - разлагане, разделяне) - отстраняване на нискомолекулни вещества от разтвори на колоидни и високомолекулни вещества, основано на свойството на полупропускливите мембрани да пропускат нискомолекулни вещества и йони, съответстващи по размер на техните пори (до 50 nm) и задържат колоидни частици и макромолекули. Течността, която ще се диализира, трябва да бъде отделена от чистия разтворител (разтвор за диализа) чрез подходяща мембрана, през която малки молекули и йони дифундират според законите на общата дифузия в разтворителя и, ако се сменя достатъчно често, са почти напълно отстранен от диализираната течност.
Като полупропускливи мембрани се използват естествени мембрани (серозни мембрани) и изкуствени синтетични мембрани (целофан, купрофан и др.). Способността на различни вещества да проникват през порите на тези мембрани се нарича диализируемост.
Сорбция (от латински sorbeo - абсорбирам) - абсорбция на молекули на газове, пари или разтвори от повърхността твърдоили течност. Тялото, върху чиято повърхност се извършва сорбция, се нарича адсорбент (сорбент), адсорбираните вещества се наричат адсорбент (адсорбат).
Основно се наблюдава физическа адсорбция, при която молекулите на адсорбатното вещество запазват своята структура. По време на химическата адсорбция се образува ново повърхностно химично съединение. Адсорбцията се осъществява под въздействието на различни сили: ван дер ваалсови, водородни, йонни, хелатни. Видът на образуваната връзка и нейната енергия определят константата на дисоциация на целия комплекс.
Основният процес на адсорбция в кръвната плазма се осъществява от сили на Ван дер Ваалс, които нямат специфичност. Следователно протеините, които имат най-голямата обща повърхност от общата интерфазна площ, имат най-големи сорбционни свойства - 8200 μm 2 в 1 μm 3 кръв.
Има биологични, растителни и изкуствени сорбенти. Почти изключителен монопол в процесите на биологична сорбция принадлежи на албумина.
Заместване - процес на замяна на биологична течност, съдържаща токсични вещества, с друга подобна биологична течност или изкуствена среда с цел отстраняване на токсични вещества от тялото.
Най-разпространено е кръвопускането, познато от незапомнени времена като средство за намаляване концентрацията на токсични вещества в организма, последвано от заместване на загубения обем с донорска кръв (кръвозаместителна операция). IN последните годиниНалице е повишен интерес към отстраняването на лимфата от тялото с цел детоксикация на лимфата (лимфорея), последвано от въвеждането на електролитни и протеинови разтвори за компенсиране на неизбежните им загуби.
Сред многото методи за извънбъбречно прочистване на организма перитонеална диализа се счита за най-простият и достъпен. През 1924 г. Гюнтер доказва възможността за отстраняване на токсични вещества от кръвта чрез измиване на коремната кухина. Скоро методът се прилага в клиниката. Въпреки това, опасността от развитие на перитонит, отбелязана от много изследователи, отдавна възпрепятства широкото използване на този метод за детоксикация на тялото.
Има два вида перитонеална диализа – непрекъсната и интермитентна. Механизмите на дифузионен обмен и при двата метода са еднакви, те се различават само по техниката на изпълнение. Продължителната диализа се извършва чрез два катетъра, поставени в коремната кухина. Течността се инжектира през един катетър и се отстранява през друг. Интермитентният метод включва периодично запълване на коремната кухина със специален разтвор от около 2 литра, който се отстранява след експозиция. Методът на диализа се основава на факта, че перитонеумът има доста голяма повърхност (около 20 000 cm 2), която е полупропусклива мембрана.
Най-голям клирънс на токсични вещества се получава в хипертонични диализатни разтвори (350-850 mOsm/l) поради ултрафилтрацията, която създават с посоката на потока течност (5-15 ml/min) към перитонеалната кухина („осмотичен капан” ). По хистологични данни посочено хипертонични разтворине водят до хидропия на перитонеума и не нарушават протичащите в него процеси на микроциркулация.
В случай на отравяне с барбитурати и други токсични вещества, които имат свойствата на киселини, оптималното решение е хипертоничен разтвор на диализат (350-850 mOsm / l) с алкално рН (7,5-8,4).
За отстраняване на хлорпромазин и други токсични вещества, които имат свойствата на слаба основа от тялото, е по-добре да се използват диализатни разтвори с повишено осмотично налягане (350-750 mOsm / l) при леко кисело рН (7,1-7,25), което също така създава ефекта на „йонни капани“.
Когато към диализния разтвор се добави албумин, клирънсът на барбитуратите и хлорпромазина се увеличава пропорционално на коефициентите на свързване на тези вещества с кръвните протеини. Това се дължи на образуването на големи молекулни протеинови комплекси. Ефектът на такъв „молекулярен капан“ се създава, когато маслени разтвори, които свързват мастноразтворими отрови, се въвеждат в коремната кухина (липидна диализа).
В клиничната практика перитонеалната диализа се извършва като спешна мярка за детоксикация при всякакъв вид остро „екзогенно“ отравяне, ако се получи надеждно лабораторно потвърждение за наличието на токсична концентрация на химично вещество в организма.
Хемодиализа , проведена в ранната токсикогенна фаза на остро отравяне с цел отстраняване на токсичните вещества, причинили отравяне от тялото, се нарича "ранна хемодиализа". Неговата ефективност се дължи преди всичко на способността на токсичното вещество свободно да преминава от кръвта през порите на целофановата мембрана на диализатора в течността на диализата.
Понастоящем ранната хемодиализа се използва широко за тежки отравяния с барбитурати, съединения тежки метали, дихлоретан, метилов алкохол, етиленгликол, FOS, хинин и редица други токсични вещества. В този случай се наблюдава значително намаляване на концентрацията на токсични вещества в кръвта, надвишаващо тази при консервативна терапия и подобряване на клиничното състояние на пациентите. Това предотвратява развитието на много сериозни усложнения, които са най обща каузасмъртни случаи.
Можете да използвате диализатори за еднократна употреба, които изискват минимално време, за да ги подготвите за работа (почти по време на шиене в артериовенозния шънт такива устройства винаги са готови за работа).
Устройството се свързва при пациенти с остро отравяне по метода артерия-вена, като се използва предварително зашит артериовенозен шънт в долната трета на една от предмишниците.
Противопоказание за ранна хемодиализа с тези устройства „изкуствен бъбрек“ е трайно спадане на кръвното налягане под 80-90 mmHg. Изкуство.
В клиничната практика операцията за ранна хемодиализа се използва най-широко при отравяне с барбитурати: за 1 час хемодиализа същото количество барбитурати се освобождава от тялото, което се отделя независимо в урината за 25-30 часа.
През 70-те години е разработен друг обещаващ метод за екстракорпорална изкуствена детоксикация - адсорбция чужди кръвни вещества върху повърхността на твърдата фаза. Този метод е като изкуствен аналог и допълнение към процеса на адсорбция на токсични вещества, който се случва върху макромолекулите на тялото. Йонообменните смоли (йонообменници) и активният въглен са намерили практическо приложение.
Повърхността на адсорбентите е много голяма, като правило достига 1000 cm 2 /g. Степента на сорбция се определя от два фактора: поляризуемостта на молекулата и нейните геометрични характеристики.
Методът на хемосорбция за лечение на отравяне е използван в клиниката от гръцки лекари Yatsidisidr през 1965 г. Те показаха, че колоните, пълни с активен въглен, абсорбират значително количество барбитурати по време на кръвообращението, което прави възможно извеждането на пациентите от коматозно състояние . Като неблагоприятен ефект от хемосорбцията се отбелязва намаляване на броя на тромбоцитите, повишено кървене, втрисане с хипертермия и понижаване на кръвното налягане в първите минути от началото на операцията.
У нас също са проведени редица експериментални изследвания за изследване на сорбционните свойства, селекцията и селективния синтез на местни сортове активен въглен. Гранулираните въглероди от марките SKT-6a и IGI със специално покритие с кръвни протеини на самия пациент, което се прави непосредствено преди операцията, както и синтетичният сорбент SKN, отговарят на най-оптималните изисквания.
Операцията на хемосорбция се извършва с помощта на детоксикатор с различни конструкции, който е преносимо мобилно устройство с кръвна помпа и набор от колони с капацитет от 50 до 300 cm 3 (фиг. 16). Устройството се свързва с кръвообращението на пациента чрез артериовенозен шънт. Ефективността на операцията се оценява от динамиката на клиничното състояние на пациента и данните от лабораторните токсикологични изследвания.
Методът на детоксикационна хемосорбция има редица предимства в сравнение с методите на хемо- и перитонеална диализа. Това е преди всичко техническата простота на изпълнение и високата скорост на детоксикация. Освен това важно предимство на метода е неговата неспецифичност, т.е ефективно използванев случай на отравяне с лекарства, които са слабо или практически недиализирани в апарата "изкуствен бъбрек" (барбитурати с кратко действие, фенотиазини, бенздиазепини и др.).
За остри отравяния от 40-те години по инициатива на проф. О. С. Глозман (Алма-Ата) започва да се използва широко кръвозаместителна хирургия (BRO). Това е първият метод за активна изкуствена детоксикация в широко разпространената клинична практика. Установено е, че за пълно заместване на кръвта на реципиента с донорска кръв са необходими 10-15 литра, т.е. количество, което е 2-3 пъти обема на циркулиращата кръв, тъй като част от прелятата кръв постоянно се отстранява от тялото. по време на едновременно кръвопускане. Предвид трудностите при набавянето на голямото количество кръв, необходимо за операцията и опасността от имунологичен конфликт, в клиничната практика ОЗК се използва в много по-малки обеми (1500-2500 ml). Когато токсичното вещество е разпределено в извънклетъчния сектор на тялото (14 l), ОЗК, проведено в такъв обем, може да отстрани не повече от 10-15% от отровата, а когато се разпредели в целия воден сектор (42 l) - не повече от 5-7%.
За OBC се използва едногрупова, Rh-съвместима донорска или трупна (фибринолиза) кръв с различни периоди на съхранение в границите, определени от инструкциите. В клиниката ОЗК се използва при пациенти с тежко отравяне с токсични вещества от над 30 вида. Операцията се извършва едновременно по метода на непрекъсната струя, като се използват вено-венозни или вено-артериални пътища чрез съдова катетеризация.
Усложненията на OCH включват временна хипотония, посттрансфузионни реакции и умерена анемия в следоперативния период. Усложненията по време на операцията до голяма степен се определят от клиничното състояние на пациентите по време на операцията. При липса на изразени начални хемодинамични нарушения и технически правилно извършена операция нивото на кръвното налягане остава стабилно. Технически грешки (диспропорции в обема на инжектираната и извадената кръв) водят до временни колебания в кръвното налягане в рамките на 15-20 mmHg. Изкуство. и може лесно да се коригира чрез възстановяване на нарушеното равновесие. Тежки хемодинамични нарушения се наблюдават при остър сърдечен арест при пациенти с екзотоксичен шок.
Посттрансфузионни реакции (втрисане, уртикариален обрив, хипертермия) се наблюдават по-често при трансфузия на дългосрочно съхранявана кръв (повече от 10 дни), което съответства на период на висока реактогенност на консервираната кръв. Причината за анемията вероятно е синдром на хомоложна кръв от имунобиологичен характер, който е свързан с кръвопреливане от различни донори.
Препоръчително е да се идентифицират абсолютни показания за операция на OZK, когато се оценява като патогенетично лечение и има предимства пред други методи, и относителни показания, което може да бъде продиктувано от специфични условия, ако е невъзможно да се използват по-ефективни методи за детоксикация (хемодиализа, перитонеална диализа).
Абсолютна индикация за OZK е отравяне с вещества, които имат директен токсичен ефект върху кръвта, причинявайки тежка метхемоглобинемия, увеличавайки масивна хемолиза (анилин, нитробензен, нитрити, арсенов водород) и промени в кръвната ензимна активност (BER). Значителните предимства на ОЗК са сравнителната простота на метода, който не изисква специално оборудване и възможността за използването му във всяка болница. Противопоказания за употребата на OZK са тежки хемодинамични нарушения (колапс, белодробен оток), както и сложни сърдечни дефекти, тромбофлебит на дълбоките вени на крайниците.
Един от новите методи за изкуствена детоксикация на организма, въведен в клиничната практика наскоро, е възможността за отстраняване на големи количества лимфа от тялото с последващо компенсиране на загубата на извънклетъчна течност - детоксикация лимфорея . Лимфата се отстранява чрез катетеризация на торакалния лимфен канал на шията (лимфен дренаж). Компенсацията на загубата на лимфа, която в някои случаи достига 3-5 литра на ден, се извършва чрез интравенозно приложение на подходящо количество плазмозаместващи разтвори. Резултатите от използването на този метод в случай на отравяне със сънотворни нямат предимства в сравнение с други методи за ускорена детоксикация на тялото (форсирана диуреза, хемодиализа и др.), тъй като в сравнително малко количество лимфа, получена на ден (1000 -2700 ml) не повече от 5-7% от общото количество токсични вещества, разтворени в общ обем течност в тялото (42 l), което приблизително съответства на скоростта на естествена детоксикация на тялото при тази патология. Обикновено не е възможно да се постигне по-интензивен лимфен отток поради нестабилността на хемодинамичните параметри, ниско нивоцентрално венозно налягане и симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност. Има възможност за повторно въвеждане на лимфа, пречистена от токсични вещества, в тялото чрез диализа с апарат "изкуствен бъбрек" или метода на лимфосорбция. Това може да бъде полезно за компенсиране на евентуална загуба на протеини, липиди и електролити.
По този начин клиничната ефективност на метода на детоксикационната лимфорея е ограничена до малкия обем лимфа, отстранена от тялото. Методът все още няма самостоятелно клинично значение за спешна детоксикация при остро екзогенно отравяне, но може да се използва в комбинация с други методи, особено ако е възможно да се осигури „лимфодиализа“ или „лимфосорбция“. По-обещаващо е използването на този метод за ендотоксикоза, придружаваща остра чернодробно-бъбречна недостатъчност.
Най-ефективни при изчистването на повечето токсични вещества са хирургичните методи за изкуствена детоксикация (хемо- и перитонеална диализа, детоксикационна хемосорбция с активен въглен). Основната пречка за успешно приложениеот тези методи е развитието на екзотоксичен шок, което поставя редица допълнителни условиякъм метода на детоксикация. Тези условия изискват цялостно разглеждане на възможностите на всеки хирургичен методпо отношение на количеството получен клирънс и ефекта (положителен или отрицателен) върху хемодинамичните параметри.
Методите за екстракорпорално пречистване на кръвта се характеризират с най-забележимо понижаване на кръвното налягане в началото на операцията поради увеличаване на общия обем на кръвния поток и интензивно преразпределение на кръвта, което се случва според типа "централизация" на кръвта циркулация с движение на кръвта в малкия кръг.
Антидотна детоксикация.
Още в началото на 18-19 век развитието на химията и биологията направи възможно предлагането на редица химически препарати за медицински цели, чийто антидотен ефект беше свързан с неутрализирането на токсични вещества от неорганичния ред (киселини , основи, оксиди и др.) чрез реакция на химическа неутрализация и превръщането им в неразтворими соли, а органичните вещества (алкалоиди, протеинови токсини и др.) - чрез процеса на адсорбция върху растителни въглища.
Терапевтичната ефективност на тези методи беше строго ограничена от възможността за повлияване на токсичното вещество, намиращо се в стомашно-чревния тракт. Едва сравнително наскоро, преди 20-30 години, стана възможно да се използват нови биохимични антидоти, които могат да действат върху токсични вещества, присъстващи във вътрешната среда на тялото: в кръвта, паренхимните органи и др.
Подробно проучване на процесите на токсикокинетика на химичните вещества в организма, пътищата на техните биохимични трансформации и осъществяването на токсични ефекти ни позволява сега по-реалистично да оценим възможностите на антидотната терапия и да определим нейното значение в различни периоди. остри заболяванияхимическа етиология.
1. Антидотната терапия остава ефективна само в ранната токсикогенна фаза на острото отравяне, чиято продължителност варира и зависи от токсико-кинетичните характеристики на дадено токсично вещество. Най-дългата продължителност на тази фаза и следователно продължителността на антидотната терапия се наблюдава при отравяне с тежки метални съединения (8-12 дни), най-кратката - когато тялото е изложено на силно токсични и бързо метаболизирани съединения (цианиди, хлорирани въглеводороди и др.).
2. Антидотната терапия е високоспецифична и поради това може да се използва само при надеждна клинична и лабораторна диагноза на този вид остра интоксикация. В противен случай, ако антидотът е приложен погрешно в висока дозаможе да се появи токсичен ефект върху тялото.
3. Ефективността на антидотната терапия е значително намалена в терминалния стадий на остро отравяне с развитието на тежки нарушения на кръвоносната система и газообмена, което изисква едновременно прилагане на необходимите реанимационни мерки.
4. Антидотната терапия играе важна роля в превенцията на необратими състояния при остро отравяне, но няма терапевтичен ефект по време на тяхното развитие, особено в соматогенната фаза на заболяванията.
Сред многобройните лекарства, предложени по различно време и от различни автори като специфични антидоти (антидоти) при остро отравяне с различни токсични вещества, могат да се разграничат 4 основни групи.
1. Наркотици,повлияване на физикохимичното състояние на токсично вещество в стомашно-чревния тракт (химични антидоти на контактно действие).Многобройни химически антидоти вече практически са загубили значението си поради рязката промяна в „номенклатурата“ на химичните вещества, които причиняват отравяне, и значителната конкуренция от методите за ускорено евакуиране на отрови от стомаха чрез промиване през стомашна сонда. Стомашната промивка е най-простият, винаги достъпен и надежден начин за намаляване на резорбцията на токсични вещества по орален път. Използването на активен въглен вътрешно като неспецифичен сорбент запазва своето значение, 1 g от който абсорбира до 800 mg морфин, 700 mg барбитал, 300-350 mg други барбитурати и алкохол. Като цяло, този метод за лечение на отравяне понастоящем се класифицира като група от методи за изкуствена детоксикация, наречена „стомашно-чревна сорбция“.
2. Лекарства, които имат специфичен физичен и химичен ефект върху токсичните вещества в хуморалната среда на тялото (химични антидоти на парентерално действие).Тези лекарства включват тиолови съединения (унитиол, мекаптид), използвани за лечение на остро отравяне със съединения на тежки метали и арсен, и хелатиращи агенти (EDTA соли, тетацин), използвани за образуване на нетоксични съединения (хелати) в тялото със соли на някои метали (олово, кобалт, кадмий и др.).
3. Лекарства, които осигуряват благоприятни промени в метаболизма на токсичните вещества в организма или посоката на биохимичните реакции, в които те участват.Тези лекарства не влияят на физикохимичното състояние на самото токсично вещество. Тази най-обширна група се нарича "биохимични антидоти", сред които най-голяма клинична употреба в момента намират холинестеразните реактиватори (оксими) - за отравяне с FOS, метиленово синьо - за отравяне с метхемоглобин-образуватели, етилов алкохол - за отравяне с метилов алкохол и етилен гликол, налорфин - при отравяне с опиумни препарати, антиоксиданти - при отравяне с тетрахлорид.
4. Лекарства, които имат терапевтичен ефект поради фармакологичен антагонизъм с действието на токсични вещества върху същите функционални системи на тялото (фармакологични антидоти).В клиничната токсикология най-широко използваният фармакологичен антагонизъм е между атропин и ацетилхолин в случай на отравяне с FOS, между прозерин и пахикарпин, калиев хлорид и сърдечни гликозиди. Това ви позволява да спрете много опасни симптоми на отравяне с тези лекарства, но рядко води до елиминиране на всички клинична картинаинтоксикация, тъй като този антагонизъм обикновено е непълен. В допълнение, лекарствата фармакологични антагонисти, поради тяхното конкурентно действие, трябва да се използват в достатъчно големи дози, за да надвишат концентрацията на токсичното вещество в тялото.
Биохимичните и фармакологичните антидоти не променят физикохимичното състояние на токсичното вещество и не влизат в контакт с него. Специфичният характер на техния патогенетичен терапевтичен ефект обаче ги доближава до групата на химическите антидоти, което дава възможност да се използват в комплекс, наречен „специфична антидотна терапия“.
Приложение методи за детоксикация при хронични отравяне има свои собствени характеристики, които зависят от конкретните условия за формиране на хронични заболявания при дадена патология.
Първо, тъй като при хронично отравяне обикновено има отлагане на токсични вещества, тоест тяхната силна връзка с органичните или неорганични структури на клетките и тъканите, отстраняването им от тялото е изключително трудно. В същото време най-разпространените методи за ускорено прочистване на организма, като хемодиализа и хемосорбция, се оказват неефективни.
Второ, основното място в лечението на хронично отравяне заема употребата на лекарства, които действат върху ксенобиотика, влизащ в тялото, и продуктите на неговия метаболизъм, т.е. вид химиотерапия, чиято основна цел е токсичен агент. неговото влияние. Като част от тази терапия трябва да се разграничат две основни групи: специфични антидотни детоксикиращи средства и лекарства за неспецифична, патогенетична и симптоматична терапия.
Първата група включва комплексообразуващи съединения - соли на аминоалкилполикарбоксилни киселини (тетацин и пентацин), ефективни при отравяне с олово, манган, никел, кадмий и соли на аминоалкилполифосфонови киселини (фосфицин и пентафосцин), ускоряващи елиминирането на берилий, уран и олово. . В допълнение, дитиолите (унитиол, сукцимер, пенициламин) проявяват своите защитни свойства срещу хронично отравяне с живак, арсен, олово и кадмий.
Действието на всички комплексообразуващи съединения има много общо, свързано с тяхната селективна способност да хелатират (улавяне) и премахват много токсични метали и металоиди, свързани в урината. За да направите това, те се използват дълго време (1-2 месеца) на повтарящи се курсове, което води до намаляване на съдържанието на тези вещества в организма и в резултат на това симптомите на отравяне.
Втората група включва множество лекарства, които се използват широко за обща детоксикационна терапия при различни заболявания. Да, курсове на лечение аскорбинова киселинанамаляват токсичните ефекти на някои метали - олово, хром, ванадий; Витамини от група В с глюкоза - хлорирани въглеводороди и др. В случай на манганова интоксикация със синдром на паркинсонизъм, успешно се използва L-dopa, в резултат на което се увеличава образуването на норепинефрин при пациенти, подобрява се мускулният тонус, походката и речта.
Характеристика на клиничната употреба на тези лекарства е необходимостта от дългосрочна употреба при многократни курсове.
Острото отравяне с химикали, включително лекарства, е доста често срещано явление. Отравянията могат да бъдат случайни, умишлени (суицидни) и свързани с особеностите на професията. Най-честите остри отравяния са етилов алкохол, хипнотици, психотропни лекарства, опиоидни и неопиоидни аналгетици, органофосфатни инсектициди и други съединения. Създадени са специални токсикологични центрове и отделения за лечение на отравяния с химични вещества. Основната задача при лечението на остро отравяне е отстраняването на веществото, което е причинило интоксикация, от тялото. В случай на тежко състояние на пациентите, това трябва да бъде предшествано от общи терапевтични и реанимационни мерки, насочени към осигуряване на функционирането на жизненоважни важни системи- дишане и кръвообращение. ЗАБАВЯНЕ НА АБСОРБЦИЯТА НА ТОКСИЧНО ВЕЩЕСТВО В КРЪВТА Най-често острото отравяне се причинява от поглъщане на вещества. Затова един от важните методи за детоксикация е прочистването на стомаха. За да направите това, предизвикайте повръщане или измийте стомаха. Повръщането се предизвиква механично (чрез дразнене на задната стена на фаринкса), чрез приемане на концентрирани разтвори на натриев хлорид или натриев сулфат или чрез прилагане на еметика апоморфин. При отравяне с увреждащи лигавицата вещества (киселини и основи) не трябва да се предизвиква повръщане, тъй като ще настъпи допълнително увреждане на лигавицата на хранопровода. Освен това са възможни аспирация на вещества и изгаряния на дихателните пътища. Стомашната промивка с помощта на сонда е по-ефективна и безопасна. Първо се отстранява съдържанието на стомаха и след това стомахът се измива с топла вода, изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на калиев перманганат, към който се добавя активен въглен и други антидоти, ако е необходимо. За забавяне на абсорбцията на вещества от червата се дават адсорбенти (активен въглен) и лаксативи (солни лаксативи, вазелин). Освен това се извършва чревна промивка. Ако веществото, което причинява интоксикация, се приложи върху кожата или лигавиците, е необходимо да ги изплакнете обилно (за предпочитане с течаща вода). Ако токсични вещества попаднат в белите дробове, трябва да спрете да ги вдишвате (извадете жертвата от отровната атмосфера или му поставете противогаз). Когато токсично вещество се прилага подкожно, абсорбцията му от мястото на инжектиране може да се забави чрез инжектиране на разтвор на епинефрин около мястото на инжектиране, както и чрез охлаждане на мястото (върху повърхността на кожата се поставя пакет с лед). Ако е възможно, приложете турникет, който затруднява изтичането на кръв и създава венозен застой в областта, където се прилага веществото. Всички тези мерки намаляват системния токсичен ефект на веществото. ПРЕМАХВАНЕ НА ТОКСИЧНИ ВЕЩЕСТВА ОТ ТЯЛОТО
Ако веществото се абсорбира и има резорбтивен ефект, основните усилия трябва да бъдат насочени към възможно най-бързото му отстраняване от тялото. За тази цел се прилагат форсирана диуреза, перитонеална диализа, хемодиализа, хемосорбция, кръвозаместване и др.
ЕЛИМИНИРАНЕ НА ДЕЙСТВИЕТО НА АБСОРБИРАНОТО ТОКСИЧНО ВЕЩЕСТВО
Ако се установи какво вещество е причинило отравянето, тогава те прибягват до детоксикация на тялото с помощта на антидоти.
Антидотите са лекарства, използвани за специфично лечение на отравяне с химични вещества. Те включват вещества, които инактивират отровите чрез химично или физическо взаимодействие или чрез фармакологичен антагонизъм (на ниво физиологични системи, рецептори и др.)
СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПИЯ НА ОСТРО ОТРАВЯНЕ
Важна роляСимптоматичната терапия играе роля при лечението на остро отравяне. Това става особено важно в случай на отравяне с вещества, които нямат специфични антидоти.
На първо място е необходимо да се поддържат жизнените функции - кръвообращението и дишането. За тази цел се използват кардиотоници, вещества, които регулират кръвното налягане, средства, които подобряват микроциркулацията в периферните тъкани, често се използва кислородна терапия, понякога дихателни стимуланти и др.
Лекарства, които намаляват чувствителността на аферентните нерви, класификация. Местни анестетици, класификация, механизъм на действие, Сравнителна характеристикаотделни лекарства, основни ефекти и показания за употреба, нежелани реакции.
Средствата, които намаляват чувствителността на окончанията на аферентните влакна, включват локални анестетици, а средствата, които предотвратяват действието на дразнещи вещества върху тях, включват адстрингенти и адсорбенти. Локалните анестетици са вещества, които могат временно, обратимо да блокират сензорните рецептори. Преди всичко се блокират рецепторите за болка, а след това температурните и тактилните. В допълнение, локалните анестетици нарушават провеждането на възбуждане по нервните влакна. На първо място, се нарушава проводимостта по сетивните нервни влакна; въпреки това, при по-високи концентрации, локалните анестетици могат също да блокират двигателните влакна. Механизъм на действие локални анестетиципричинени от блокада на Na+ каналите в мембраните на нервните окончания и влакна. Поради блокадата на Na + каналите се нарушават процесите на деполяризация на мембраната на нервните окончания и влакна, възникването и разпространението на потенциалите на действие. Местните анестетици са слаби основи. Нейонизираната (непротонирана) част от молекулите на веществото прониква в нервните влакна, където се образува йонизирана форма на анестетика, която въздейства върху цитоплазмената (вътреклетъчната) част на Na+ каналите. В кисела среда локалните анестетици са значително йонизирани и не проникват в нервните влакна. Следователно, в кисела среда, по-специално при възпаление на тъканите, ефектът на локалните анестетици е отслабен. С резорбтивния ефект на локалните анестетици може да възникне ефектът им върху централната нервна система. В този случай локалните анестетици могат да причинят тревожност, тремор, конвулсии (потискане на инхибиторните неврони), а в по-високи дози имат потискащ ефект върху дихателните и вазомоторните центрове. Локалните анестетици инхибират контрактилитета на миокарда, разширяват кръвоносните съдове (директен ефект, свързан с блокадата на Na+ каналите, както и инхибиторен ефект върху симпатикова инервация), понижаване на кръвното налягане. Изключение прави кокаинът, който укрепва и ускорява сърдечния ритъм, свива кръвоносните съдове и повишава кръвното налягане. Най-ценното свойство на локалните анестетици е способността им да блокират рецепторите за болка и сетивните нервни влакна. В тази връзка те се използват за локална анестезия ( локална анестезия), особено по време на хирургични операции.
Локалните анестетици се класифицират на естери (АНЕСТЕЗИН, ДИКАИН, НОВОКАИН) и заместени амиди (ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, БУПИВАКАИН).
Тетракаин (дикаин) е активен и токсичен анестетик. Поради високата си токсичност тетракаинът се използва главно за повърхностна анестезия: анестезия на лигавиците на окото (0,3%), носа и назофаринкса (1-2%). Най-високата единична доза тетракаин за анестезия на горните дихателни пътища е 3 ml 3% разтвор. При предозиране дори със локално приложениететракаинът може да се абсорбира през лигавиците и да има резорбтивен токсичен ефект. В този случай се развива възбуждане на централната нервна система, което в тежки случаи се заменя с нейната парализа; смъртта настъпва от парализа на дихателния център. За да се намали абсорбцията на тетракаин, към неговите разтвори се добавя адреналин.
Бензокаин (анестезин), за разлика от други локални анестетици, е слабо разтворим във вода; разтворим в алкохол и мазни масла. В тази връзка бензокаинът се използва изключително за повърхностна анестезия в мехлеми, пасти, прахове (например с кожни заболявания, придружен силен сърбеж), в ректални супозитории (при лезии на ректума), както и перорално в прахчета за стомашни болки и повръщане.
Прокаин (новокаин) е активен анестетик, чийто ефект продължава 30-45 минути. Лекарството е силно разтворимо във вода и може да се стерилизира по конвенционални методи. При определени предпазни мерки (добавяне на разтвор на адреналин, спазване на дозировката) токсичността на прокаина е ниска. Разтворите на прокаин се използват за инфилтрационна (0,25-0,5%), проводна и епидурална (1-2%) анестезия. За да се предотврати абсорбцията на прокаин, към неговите разтвори се добавя 0,1% разтвор на адреналин. Прокаинът понякога се използва за спинална анестезия, а във високи концентрации (5-10%) - за повърхностна анестезия. Бупивакаинът е един от най-активните и дългодействащи локални анестетици. За инфилтрационна анестезия се използва 0,25% разтвор, за проводна анестезия - 0,25-0,35% разтвори, за епидурална анестезия - 0,5-0,75% разтвори и за субарахноидна анестезия - 0,5% разтвор. Резорбтивният ефект на бупивакаин може да се прояви чрез симптоми като главоболие, замаяност, замъглено зрение, гадене, повръщане, камерни аритмии и атриовентрикуларен блок.
Лидокаин (ксикаин, ксилокаин). За повърхностна анестезия се използват 2-4% разтвори, за инфилтрационна анестезия - 0,25-0,5% разтвори, за проводна и епидурална анестезия - 1-2% разтвори. Токсичността на лидокаина е малко по-висока от тази на прокаина, особено когато се използва във високи концентрации (1-2%). Разтворите на лидокаин са съвместими с адреналин (1 капка 0,1% разтвор на адреналин на 10 ml разтвор на лидокаин, но не повече от 5 капки за цялото количество анестетичен разтвор).Лидокаинът се използва и като антиаритмично средство.
Лекарства, които намаляват чувствителността на аферентните нерви, класификация. Адстрингенти, обвиващи и адсорбиращи средства, основни лекарства и показания за употреба, нежелани реакции.
Стягащи средствакогато се прилагат върху възпалени лигавици, те предизвикват уплътняване (коагулация) на слузните протеини. Полученият протеинов филм предпазва клетките на лигавицата и чувствителните нервни окончания от действието на различни дразнители. Това намалява болката, отока и хиперемията на лигавицата. По този начин адстрингентите действат като локални противовъзпалителни средства. Био - танин, таналбин, дъбова кора, боровинки, листа от градински чай, жълт кантарион. Неорганични - оловен ацетат, основен бисмутов нитрат, стипца, цинков оксид, цинков сулфат, сребърен нитрат, ксероформ. MD: коагулация на протеини на повърхностните лигавици с образуване на филм. E: локално стесняване на кръвоносните съдове, намалена пропускливост, намалена ексудация, инхибиране на ензимите. Адсорбент- талк, активен въглен, бяла глина. MD: адсорбират вещества върху повърхността си E: защитават окончанията на сетивата. нерви, предотвратяват усвояването на отрови. P: възпаление на стомашно-чревния тракт, метеоризъм, диария. PE: запек, сънливост. Досадно- горчица, пречистено терпентиново масло, ментол, разтвор на амоняк. MD: дразнят чувствителните нервни окончания на кожата и лигавиците. E: потиска болката, подобрява трофиката вътрешни органи. P: невралгия, миалгия, артралгия, припадък, интоксикация. PE: зачервяване на кожата, подуване.
31. Лекарства, повлияващи еферентната инервация, класификация.
Най-често в общата структура на отравянията са отравянията с обгарящи течности, следвани от отравянията с лекарства. Това са преди всичко отравяне със сънотворни, транквиланти, FOS, алкохол, въглероден оксид. Въпреки разликата етиологични фактори, мерките за помощ на етапите на медицински обезщетения са фундаментално сходни. Тези принципи са както следва: 1) БОРБА С НЕАБСОРБИРАНАТА ОТРОВА ОТ ГИТТЕРИНАЛНИЯ ТРАКТ. Най-често това се изисква в случай на орално отравяне. Най-често острото отравяне се причинява от поглъщане. Задължителна и спешна мярка в това отношение е стомашна промивка през сонда дори 10-12 часа след отравяне. Ако пациентът е в съзнание, се извършва стомашна промивка с голямо количество вода и последващо предизвикване на повръщане. Повръщането се предизвиква механично. В безсъзнание стомахът на пациента се промива през сонда. Необходимо е да се насочат усилията към адсорбцията на отровата в стомаха, за което се използва активен въглен (1 супена лъжица перорално или 20-30 таблетки наведнъж преди и след стомашна промивка). Стомахът се промива няколко пъти след 3-4 часа, докато веществото се изчисти напълно.
Повръщането е противопоказано в следните случаи: - при коматозни състояния - при отравяне с корозивни течности;
При отравяне с керосин, бензин (възможност за бикарбонатна пневмония с некроза на белодробна тъкан и др.).
Ако жертвата е малко дете, тогава е по-добре да се използва солеви разтворив малки обеми (100-150 ml). Най-добре е да премахнете отровата от червата с помощта на солени лаксативи. Следователно, след измиване, можете да въведете 100-150 ml 30% разтвор на натриев сулфат или дори по-добре магнезиев сулфат в стомаха. Солените лаксативи са най-мощните, действат бързо в червата. Тяхното действие се подчинява на законите на осмозата, така че те спират действието на отровата за кратък период от време.
Добре е да се дават адстрингенти (разтвори на танин, чай, череша), както и обвиващи средства (мляко, яйчен белтък, растително масло). Ако отровата влезе в контакт с кожата, е необходимо кожата да се изплакне обилно, за предпочитане с течаща вода. Ако токсинът навлезе в белите дробове, вдишването трябва да се спре, като се извади жертвата от отровената атмосфера.
Когато tox се прилага подкожно, абсорбцията му от мястото на инжектиране може да се забави чрез инжектиране на разтвор на адреналин около мястото на инжектиране, както и чрез охлаждане на областта (лед върху кожата на мястото на инжектиране).
2) Вторият принцип на помощ при остро отравяне е ВЪЗДЕЙСТВИЕТО ВЪРХУ АБСОРБИРАНАТА ОТРОВА, ОТСТРАНЯВАЩА СЕ ОТ ОРГ-МА. За бързо отстраняване на токсините от тялото се използва преди всичко форсирана диуреза. Същността на този метод е да се комбинира повишено водно натоварване с въвеждането на активни, мощни диуретици. Извършваме обливане на тялото чрез обилно пиене на пациента или прилагане на различни интравенозни разтвори (кръвозаместващи разтвори, глюкоза и др.). Най-често използваните диуретици са FUROSEMIDE (Lasix) или MANNITOL. Използвайки метода на форсирана диуреза, ние сякаш „измиваме“ тъканите на пациента, освобождавайки ги от токсини. Този метод успява да отстрани само свободни вещества, които не са свързани с протеини и кръвни липиди. Необходимо е да се вземе предвид електролитният баланс, който при използване на този метод може да бъде нарушен поради отстраняването на значително количество йони от тялото. При остра сърдечна недостатъчност, тежка нар-и ф-ибъбреци и риск от развитие на мозъчен или белодробен оток, форсираната диуреза е противопоказана.
В допълнение към принудителната диуреза се използват хемодиализа и перитонеална диализа, когато кръвта (хемодиализа или изкуствен бъбрек) преминава през полупропусклива мембрана, освобождавайки се от токсини, или перитонеалната кухина се „измива“ с разтвор на електролити.
МЕТОДИ ЗА ЕКСТРАКОРПОРАЛНА ДЕТОКСИКАЦИЯ. Успешен метод за детоксикация, получил широко разпространение е методът ХЕМОСОРБЦИЯ (лимфосорбция). IN в такъв случайтоксичните вещества в кръвта се адсорбират върху специални сорбенти (гранулиран въглен, покрит с кръвни протеини, алосплен). Този метод дава възможност за успешна детоксикация на организма при отравяне с невролептици, транквиланти, ФОС и др. Методът на хемосорбция премахва вещества, които трудно се отстраняват чрез хемодиализа и перитонеална диализа.
КРЪВОЗАМЕСТВАНЕ се използва, когато кръвопускането се комбинира с донорско кръвопреливане.
3) Третият принцип за борба с острите отравяния е ОТСТРАНЯВАНЕ НА АБСОРБИРАНАТА ОТРОВА чрез въвеждане на АНТАГОНИСТИ и АНТИДОТИ. Антагонистите се използват широко при остри отравяния. Например, атропин за отравяне с антихолинестеразни лекарства, FOS; налорфин - в случай на отравяне с морфин и др. Обикновено фармакологичните антагонисти взаимодействат конкурентно със същите рецептори като веществата, причинили отравянето. В тази връзка много интересно изглежда създаването на СПЕЦИФИЧНИ АНТИТЕЛА (моноклонални) срещу вещества, които особено често са причина за остро отравяне (моноклонални антитела срещу сърдечни гликозиди).
За специфично лечение на пациенти с химично отравяне е ефективна АНТИДОТНАТА ТЕРАПИЯ. АНТИДОТИ са средства, използвани за специфично свързване на отрова, неутрализиране, инактивиране на отрови чрез химично или физическо взаимодействие. Така при отравяне с тежки метали се използват съединения, които образуват нетоксични комплекси с тях (например унитиол при отравяне с арсен, D-пенициламин, десферал при отравяне с железни препарати и др.).
4) Четвъртият принцип е провеждането на СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПИЯ. Симптоматичната терапия е особено важна при отравяне с вещества, които нямат специални антидоти.
Симптоматичната терапия подпомага жизнените функции: КРЪВООБРАЩЕНИЕ и ДИШАНЕ. Те използват сърдечни гликозиди, вазотоници, средства, които подобряват микроциркулацията, кислородна терапия и дихателни стимуланти. Конвулсиите се елиминират с инжекции със сибазон. При церебрален оток се провежда дехидратираща терапия (фуроземид, манитол). използват се аналгетици и се коригира киселинно-алкалното ниво на кръвта. Ако дишането спре, пациентът се прехвърля на изкуствена вентилация с набор от реанимационни мерки.
1. Спиране на притока на отрова в тялото на пациента.
2. Ускорено отстраняване на отровата от тялото, използване на антидотна терапия, методи на детоксикационна терапия.
3. Симптоматична терапия, насочена към коригиране на жизнените важни функциитяло.
Лечението има етиотропен характер.
Методи за детоксикационна терапия (според Е.А. Лужников)
I. Методи за стимулиране на естествените процеси на очистване на организма. А. Стимулиране на отделянето
Почистване на стомашно-чревния тракт:
еметици (апоморфин, ипекакуана),
стомашна промивка (обикновена, сонда),
чревен лаваж (тръбен лаваж 500 ml/kg - 30 l, клизма),
лаксативи (солни, маслени, билкови), фармакологично стимулиране на чревната подвижност (KCI + питуитрин, серотонинов адипат).
Форсирана диуреза:
водно-електролитно натоварване (орално, парентерално), осмотична диуреза (урея, манитол, сорбитол), салуретична диуреза (лазикс).
Терапевтична хипервентилация на белите дробове.
Б. Стимулиране на биотрансформацията
Регулиране на ензимната функция на хепатоцитите:
ензимна индукция (зиксорин, фенобарбитал),
ензимно инхибиране (хлорамфеникол, циметидин).
Терапевтична хипер- или хипотермия (пирогенал).
Хипербарна оксигенация.
Б. Стимулиране дейността на имунната система на кръвта, Ултравиолетова физиохемотерапия.
Фармакологична корекция (тактивин, миелопид).
II. Антидотна (фармакологична) детоксикация. Химически антидоти (токсикотропни): контактно действие,
парентерално действие.
Биохимични антидоти (токсикокинетични). Фармакологични антагонисти (симптоматични). Антитоксична имунотерапия.
III. Методи за изкуствена физическа и химична детоксикация. Аферетичен:
плазмозаместващи лекарства (хемодеза),
хемафереза (подмяна на кръвта),
плазмафереза,
лимфореза, перфузия на лимфната система.
Диализа и филтрация.
Екстракорпорални методи:
хемо- (плазмена, лимфо-) диализа,
ултрафилтрация,
хемофилтрация,
хемодна филтрация.
Интракорпорални методи:
перитонеална диализа,
чревна диализа.
Сорбтивно.
Екстракорпорални методи:
хемо- (плазмена, лимфо-) сорбция,
сорбция на приложение,
биосорбция (далак), алогенни чернодробни клетки.
Интракорпорални методи: ентеросорбция. Физио- и химиохемотерапия: ултравиолетово облъчване на кръвта, лазерно облъчване на кръвта,
лечение с магнитна кръв,
електрохимично окисляване на кръвта (натриев хипохлорит), озонова хемотерапия.
В случай на орално отравяне, задължителни и спешни мерки
Решението е промиване на стомаха през сонда, независимо от времето, изминало от момента на интоксикация. Пациентите с нарушено съзнание/неадекватно поведение трябва да бъдат надеждно фиксирани; При пациенти с нарушени фарингеални рефлекси и такива в коматозно състояние първо се извършва трахеална интубация.
В случай на отравяне с каутеризиращи течности, стомашната промивка през сонда е задължителна в първите часове след приемане на отровата. Наличието на кръв във водите за изплакване не е противопоказание за тази процедура. В тези случаи сондата се намазва обилно с вазелин преди поставяне и се инжектира подкожно 1 ml 1% разтвор на промедол или омнопон.
Неутрализирането на киселина в стомаха с алкален разтвор е неефективно и използването на натриев бикарбонат за тази цел значително влошава състоянието на пациента поради значително разширяване на стомаха от получения въглероден диоксид. В случай на отравяне с каутеризираща отрова, лаксативи не се прилагат, растително масло се дава перорално 4-5 пъти на ден.
В случай на отравяне с кристали KMnO 4 се извършва стомашна промивка по същата схема. За почистване на лигавицата на устните, устната кухина и езика използвайте 1% разтвор на аскорбинова киселина.
В случай на отравяне с бензин, керосин и други петролни продукти, преди изплакване е необходимо да се инжектират 100-150 ml вазелиново масло в стомаха и след това да се изплакне по обичайната схема.
При тежки формиотравяне при пациенти, които са в безсъзнание (отравяне с органофосфорни инсектициди, сънотворни и др.), стомашната промивка се извършва многократно, 2-3 пъти през първия ден след отравянето, тъй като поради рязкото забавяне на резорбцията в коматозно състояние в в стомашно-чревния тракт значително количество токсично вещество може да се отложи и реабсорбира.
След като промивката приключи, можете да я приложите в стомаха като слабително. магнезиев сулфатили при отравяне с мастноразтворими вещества 100 мл вазелин. Също така е необходимо да се почистят червата с помощта на сифонни клизми. При отравяне с обгарящи отрови тези мерки са противопоказани.
Прилагането на еметици и предизвикването на повръщане чрез дразнене на задната фарингеална стена при пациенти в ступор и безсъзнание, както и при отравяне с каутеризиращи отрови, са противопоказани. За адсорбиране на токсични вещества в стомашно-чревния тракт перорално преди и след стомашна промивка се използва активен въглен с вода под формата на суспензия (ентеросорбция).
При ухапвания от змии, подкожно или интрамускулно инжектиране на токсични дози лекарства, студът се използва локално за 6-8 часа. Въвеждане на 0,1% разтвор на адреналин в мястото на инжектиране и кръгово новокаинова блокаданад мястото на навлизане на токсините.
В случай на отравяне през кожата, пациентът трябва да се освободи от дрехите и кожата да се измие обилно с топла вода и сапун.
При отравяне през конюнктивата очите се измиват с лека струя топла вода с 20-грамова спринцовка. След това в конюнктивалния сак се инжектира 1% разтвор на новокаин или 0,5% разтвор на дикаин с адреналин хидрохлорид (1: 1000).
В случай на инхалационно отравяне, първо трябва да изведете жертвата от засегнатата атмосфера, да го легнете, да осигурите проходимост на дихателните пътища, да го освободите от ограничаващо облекло и да вдишате кислород. Лечението зависи от веществото, което е причинило отравянето. Персоналът, работещ в засегнатия район, трябва да има индивидуални средствазащита.
Когато токсичните вещества навлязат в ректума, той се измива с почистваща клизма.
За отстраняване на токсични вещества от кръвния поток най-често се използва методът на форсирана диуреза, който се състои в извършване на водно натоварване, последвано от прилагане на осмотични диуретици или салуретици. Методът е показан при повечето отравяния с водоразтворими отрови, когато те се елиминират предимно чрез бъбреците.
Първият етап на принудителната диуреза е хемодилуция (разреждане на кръвта), предназначена да намали концентрацията на токсично вещество и алкализиране, при условия на което скоростта на преход на токсични вещества от тъканите към кръвта се увеличава. За целта се извършва пункция и катетеризация на вената по Seldinger. Използват се хемодилутанти с кратко действие (0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид; разтвор на Рингер, както и други електролитни разтвори или смеси от електролити, 5,10% разтвори на глюкоза). Вторият етап е прилагането на диуретици за стимулиране на диурезата. Класически, осмотичните диуретици като урея и манитол се използват като диуретици. Сега обаче Lasix се превърна във водещо лекарство. Прилага се в доза 40 mg след приложение на 150 -200 ml инфузионни разтвори. При използване на Lasix се наблюдават значителни загуби на електролити, така че лечението трябва да се извършва при строг контрол на водно-електролитния баланс. При провеждане на форсирана диуреза е необходимо постоянно наблюдение на обема на инжектираните разтвори и отделената урина. При избора на инфузионни разтвори
творенията трябва да ПОМНЯТ това. че за някои отрови (по-специално за органофосфорни съединения) алкализацията е нежелателна, тъй като в алкална среда процесът на „смъртоносен синтез“ протича по-интензивно, т.е. образуването на продукти, които са по-токсични от първоначалното вещество.
Методът на форсирана диуреза е противопоказан при интоксикация, усложнена от остра и хронична сърдечно-съдова недостатъчност (персистиращ колапс), както и при нарушена бъбречна функция.
Хемодиализа с помощта на апарат за изкуствен бъбрек е ефективен методлечение на остро отравяне с диализируеми вещества (барбитурати, салицилати, метилов алкохол и др.), особено при ранен периодинтоксикация с цел ускорено отстраняване на токсични вещества от тялото.
Хемодиализата за отравяне със соли на тежки метали и арсен трябва да се извършва в комбинация със специфична терапия (интравенозно приложение на 5% разтвор на унитиол по време на диализа), което позволява да се предотврати развитието на остра бъбречна недостатъчност.
Хемодиализата (хемофилтрация, хемодиафилтрация) се използва широко при лечението на остри бъбречна недостатъчностпричинени от нефротоксични отрови.
Противопоказание за употребата на хемодиализа е сърдечно-съдовата недостатъчност (колапс, токсичен шок).
Перитонеалната диализа се използва за ускоряване на отстраняването от тялото на токсични вещества, които имат способността да се отлагат в мастните тъкани или да се свързват плътно с плазмените протеини.
Перитонеална диализа е възможна във всяка хирургична болница. Перитонеалната диализа се извършва периодично след зашиване на специална фистула в коремната стена. Диализната течност се инжектира в коремната кухина през фистулата с помощта на полиетиленов катетър. Количеството течност, необходимо за еднократно изплакване на коремната кухина, зависи от възрастта на детето.
Особеността на този метод е възможността за неговото използване дори при остра сърдечно-съдова недостатъчност, което го отличава от другите методи за ускорено отстраняване на токсични вещества от тялото.
Хемосорбционната детоксикация чрез перфузия на кръвта на пациента през специална колона със сорбент е най-ефективният метод за отстраняване на редица токсични вещества от тялото. Методът се прилага в специализирана болница.
Операцията за подмяна на кръвта на реципиента с кръв от донор е показана при остро отравяне с определени химикали, които причиняват токсично уврежданекръв - образуване на метхемоглобин (анилин), дългосрочен спадхолинестеразната активност (органофосфорни инсектициди), масивна хемолиза (арсеноводород), както и при тежки отравяния с лекарства (амитриптилин, белоид, фероцирон) и растителни отрови (капилярна гъба) и др.
За подмяна на кръвта се използва едногрупова Rh-съвместима индивидуално избрана донорска кръв. Положителен ефект се наблюдава след замяна на 25% от bcc. Оптималната замяна е 100% bcc.
Средно BCC = 70-75 ml/kg телесно тегло.
За отстраняване на кръв от жертвата се извършва пункция и катетеризация на югуларната или субклавиалната вена. Отстранява се определена част от кръвта (не повече от 3% от bcc наведнъж) и в замяна се въвежда същото количество донорска кръв. Процентът на заместване е не повече от 25 - 30% от bcc на час. Хепаринът се прилага интравенозно. При използване на донорска кръв, съдържаща натриев цитрат, 10 ml разтвор на натриев бикарбонат и 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат се инжектират интравенозно на всеки 100 ml прелята кръв. След операцията е необходимо да се следи електролитния баланс на кръвта, а на следващия ден - изследване общ анализурина и общ кръвен тест.
Операцията е противопоказана при сърдечно-съдова недостатъчност.
Детоксикационната плазмафереза е предназначена за отстраняване на токсични вещества от кръвната плазма и включва извличане на кръвната плазма на пациента и заместването й с подходящи разтвори (албумин, полиамин, хемодез, електролитни разтвори и др.) или връщането й в тялото след пречистване различни методи(филтриране, сорбция). Предимствата на плазмаферезата включват липсата на вредни ефекти върху хемодинамиката.
