Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Медицинска тактиказа остра треска с неясен произход

Ванюков Дмитрий Анатолиевич

Треска е повишаване на телесната температура над 37 ° C, когато се измерва в подмишницата и 37,5 0 C в устата или ректума. Ако температурата продължи до 2 седмици, се нарича остра, ако продължи повече от 2 седмици, се нарича хронична.

Процеси на терморегулация

Тялото винаги поддържа баланс между образуването на топлина (като продукт на всички метаболитни процеси) и загуба на топлина (през кожата, белите дробове, изпражненията и урината). Тези процесори се регулират от топлинния център на хипоталамуса, който действа като термостат. При повишаване на температурата хипоталамусът дава команда за вазодилатация и изпотяване. При понижаване на температурата се получава команда за свиване на кожните съдове и мускулни тремори.

Треската е резултат от различни стимули, които пренастройват хипоталамуса, за да поддържа температурата на по-високо ниво от нормалното. Например, той беше „програмиран“ за ниво 35-37, но започна да работи на ниво 37-39.

Ендогенният пироген е протеин с ниско молекулно тегло, произвеждан в тялото. Някои тумори са способни самостоятелно да произвеждат ендогенен пироген (напр. хипернефрома) и следователно в клиничната картина ще присъства треска.

Стимулирането на хипоталамуса може да бъде свързано не с пирогени, а с дисфункция на ендокринната система (тиреотоксикоза, феохромоцитом) или вегетативната нервна система (невроциркулаторна дистония, неврози), с влиянието на някои лекарства (пеницилини и сулфонамиди, салицилати, метилурацил, новокаинамид, антихистамини).

Треската от централен произход се причинява от директно дразнене на термичния център на хипоталамуса в резултат на остър мозъчно-съдов инцидент, тумор или травматично мозъчно увреждане.

Диагностична тактика

Самата треска рядко е животозастрашаваща. Но под прикритието на банална респираторна инфекция могат да бъдат скрити сериозни заболявания, които изискват специфична терапия (например дифтерия, остра пневмония, фебрилна фаза на ХИВ инфекция и др.).

В някои случаи повишаването на температурата е придружено от характерни оплаквания и / или обективни симптоми, което позволява незабавно да се ориентирате в диагнозата и лечението на пациента. Но често, особено в началото, първият преглед не разкрива причината за температурата. Тогава здравословното състояние на пациента преди заболяването и динамиката на заболяването стават основа за вземане на решение.

1. Остра треска на фона на пълно здраве

Ако треската се появи на фона на пълно здраве, особено при млад човек или човек на средна възраст, в повечето случаи може да се предположи остра респираторна вирусна инфекция със спонтанно възстановяване в рамките на 5-10 дни. При диагностицирането на ARVI трябва да се има предвид, че при инфекциозна треска винаги има оплаквания (цефалгия, миалгия, втрисане и др.) И катарални симптоми с различна тежест. След събиране на анамнеза и физикален преглед се назначава задължителен повторен преглед след 2-3 дни, като в повечето случаи не се налагат изследвания (с изключение на ежедневното измерване на температурата).

При повторно изследване след 2-3 дни са възможни следните ситуации:

Подобрение

благосъстояние, понижаване на температурата.

Поява на нови знаци

, например кожни обриви, болки в гърлото, хрипове в белите дробове, жълтеница и др., което ще доведе до конкретна диагноза и подходящо лечение.

Влошаване или непроменено състояние

. В тези случаи е необходимо повторно, по-задълбочено снемане на анамнеза и допълнителни изследвания.

Фалшива или наркотична треска.

Съмнение възниква при пациенти с продължителна треска, но задоволително общо състояние и нормални тестовекръв.

2. Остра треска с променен фон

Ако температурата се повиши на фона на съществуваща патология или тежко състояние на пациента, възможността за самолечение е малка. Веднага се предписва преглед (диагностичният минимум включва общи изследвания на кръвта и урината, рентгенография на гръдния кош). Такива пациенти подлежат и на по-редовно, често ежедневно наблюдение, при което се определят индикации за хоспитализация. Основни опции:

Пациент с хронично заболяване

. Треската може да бъде свързана предимно с обикновено обостряне на заболяването, ако е от инфекциозно-възпалително естество, например хроничен бронхит, холецистит, пиелонефрит и др.

Пациенти с намалена имунологична резистентност

(например тези, които получават глюкокортикостероиди или имуносупресори). Появата на треска може да се дължи на развитието на опортюнистична инфекция.

Пациенти, които наскоро са били подложени на инвазивни

диагностични тестове или терапевтични процедури. Повишената температура може да отразява развитието на инфекциозни усложнения след преглед/лечение.

3. Остра фебрилитет при пациенти над 60 години

Острата треска при хора в напреднала и сенилна възраст винаги е сериозна ситуация, тъй като поради намаляване на функционалните резерви, такива пациенти могат бързо да развият остри нарушения, например делириум, сърдечна и дихателна недостатъчност. Следователно, такива пациенти изискват незабавно лабораторно и инструментално изследване и определяне на индикации за хоспитализация. Трябва да се има предвид още едно важно обстоятелство: в тази възраст клиничните прояви могат да бъдат асимптоматични и нетипични.

В повечето случаи треската в напреднала възраст има инфекциозна етиология. Основните причини за инфекциозни и възпалителни процеси в напреднала възраст:

Остра пневмония

(най-честата причина). При поставяне на диагнозата се взема предвид наличието на синдром на интоксикация (треска, слабост, изпотяване, цефалгия), нарушения на бронхо-дренажната функция, аускултационни и радиологични промени.

пиелонефрит

обикновено се проявява като комбинация от дизурия и болка в кръста, при общ анализв урината се откриват бактериурия и левкоцитурия. Диагнозата се потвърждава, когато бактериологично изследванеурина. Появата на пиелонефрит е по-вероятна при наличие на рискови фактори: женски пол, обструкция на пикочните пътища (УБ, аденом на простатата).

Остър холецистит

може да се подозира, когато треската се комбинира с втрисане, синдром на болкав десния хипохондриум, жълтеница, особено при пациенти с вече известно хронично заболяване на жлъчния мехур.

По-рядко срещаните причини за треска в напреднала възраст включват херпес зостер, еризипел, менингоенцефалит, подагра, ревматична полимиалгия и, разбира се, остри респираторни вирусни инфекции, особено по време на епидемични периоди.

Тактика на лечение

Тактиките за лечение на остра треска с неизвестен произход са представени в таблицата по-долу.

Не се изисква лечение	Показани антипиретици	Показани са антибактериални средства
Краткотрайна треска (до 4 дни) Задоволително състояние Треската се появи на фона на пълно здраве Млада и средна възраст	При температура над 38 0 С: деца под 5 години, заболявания на органите на кръвообращението и дишането, нервната система. При температура над 41 0 С за всички пациенти	Надеждни знаци инфекциозен процес Имунен дефицит Тежко общо състояние Напреднала и сенилна възраст

1. Не се изисква лечение

В случай на остра треска с неизвестен произход при млади пациенти и в задоволително състояние обикновено не се изисква рутинна употреба на антипиретични и антибактериални лекарства, тъй като те практически нямат ефект върху прогнозата и продължителността на заболяването. Такива пациенти се нуждаят от комфортен режим, достатъчно и разнообразно хранене и премахване на стресовите задължения. От лекаря се изисква само да наблюдава развитието на болестта; възможно е да се предписват антивирусни лекарства.

Моля, имайте предвид, че:

Първо, самата треска рядко е животозастрашаваща. Обикновено при инфекциозни заболявания, ако температурата не се понижи, тя не надвишава 41 0 C. Например при остри респираторни инфекции температура над 40,5 0 C се наблюдава само при 0,1-0,3% от пациентите.

Второ, трябва да запомните, че треската е защитен фактор, така че постигането на нормализиране на телесната температура не винаги е препоръчително. При инфекции на фона на повишена температура възпроизвеждането на вируси и бактерии се потиска, а при температури над 38 0 С е 2-3 пъти по-активно, отколкото при ниска или нормална температура.

Трето, антипиретиците могат да причинят отрицателни странични ефекти (например гастродуоденално кървене, агранулоцитоза, синдром на Reye).

И накрая, треската може да служи като единствен диагностичен и прогностичен показател за заболяването, а антипиретичната терапия „засенчва“ картината и допринася за по-късното предписване на етиотропно лечение.

2. Предписване на антипиретици

Важно е да запомните следните точки:

Никога не се предписва курс на антипиретици!

Ако се предписват антибиотици, тогава не се използват допълнителни антипиретици!

Физическите методи за охлаждане (вентилаторна струя, обтриване с топла вода или алкохол) обикновено са неефективни и без предварително (30 минути преди процедурата) приемане на антипиретици е противопоказано, тъй като те водят до по-нататъшно повишаване на температурата.

Предписването на антипиретици е оправдано в следните случаи:

Треска над 41°C (възможно увреждане на нервната система).

Треска над 38 0 C при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата или бронхопулмоналната система, чийто ход може да се влоши в резултат на повишена нужда от кислород.

Температура над 38 0 C при деца под 5-годишна възраст (риск от развитие на фебрилни гърчове).

Лоша поносимост към треска.

Най-често използваните антипиретици са ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин

е ефективен антипиретик. През 1999 г. Фармакологичният комитет на Руската федерация включи в раздела за противопоказания инструкции за употребата на ацетилсалицилова киселина при остри вирусни инфекции при деца под 15-годишна възраст, поради риска от развитие на синдром на Reye, фатална енцефалопатия. Употребата на инстантен аспирин не премахва системно действиелекарство върху синтеза на „защитни“ простагландини в стомашната лигавица и не намалява риска от развитие на стомашно-чревно кървене, но само намалява локалния дразнещ ефект на лекарството върху стомашната лигавица.

парацетамол

е единственият антипиретик, който е разрешен за употреба при деца от 3-месечна възраст. Това е лекарството на избор за лечение на треска. Действието на парацетамол започва след 30-60 минути и продължава 4 часа.За разлика от ибупрофен и други нестероидни противовъзпалителни средства, парацетамолът има предимно централен ефект, не потиска синтеза на простагландини извън централната нервна система и следователно прави не причина нежелани реакциикато стомашна ерозия, гастродуоденално кървене, индуцирана от аспирин астма. Включен в комплексни лекарства (Coldrex, Lorraine, Panadol, Solpadeine, Theraflu, Fervex)

Ибупрофен

. Антипиретичният ефект на ибупрофен е сравним с този на парацетамола, но антипиретичният ефект продължава по-дълго. За разлика от парацетамола, той може да причини кожни реакции и стомашно-чревни разстройства, да влоши хода на бронхиална астма. Следователно ибупрофенът се счита за антипиретик от 2-ра линия; използва се при непоносимост или ограничена ефективност на парацетамол. Без лекарско наблюдение ибупрофен може да се предписва на деца над 1 година.

Метамизол натрий

(аналгин) е забранен за употреба в повече от 30 страни и изтеглен от фармацевтичния пазар, тъй като допринася за развитието на агранулоцитоза (в проучвания това усложнениесредно се развива при 1 от 1700 пациенти). Не е забранено в Русия. При треска често се използва парентерално като част от литична смес с дифенхидрамин. Последният действа като синергист на антипиретиците.

3. Антимикробна терапия

Ако треската е свързана с бактериална инфекция, тогава е необходима подходяща антибактериална терапия, но при краткотрайна треска те обикновено не се предписват.

Изключение правят пациенти с висока вероятност за инфекциозен процес или наличие на имунен дефицит, пациенти с тежко общо състояние, често в напреднала възраст.

Трябва да се предпочитат антибиотиците широк обхватдействия:

защитени аминопеницилини: амоксицилин с клавуланова киселина (амоксиклав, аугментин),

флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),

Макролиди от второ поколение (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Литература

1. В.П. Померанцев. Остри фебрилни състояния с неясен произход в амбулаторната практика.- и. Терапевтичен архив, 1993г.
2. НА. Гепе. По въпроса за употребата на антипиретици при деца.- и. Клинична фармакологияи терапия, 2000 г.
3. И. Брязгунов. Инфекциозна и неинфекциозна хипертермия.- “Медицински вестник”, 2001г
4. А.Л. Верткин. Диагностичен алгоритъм и тактика за лечение на пациенти с треска доболничен етап. - http://cito.medcity.ru/sreports.html

„Бялата“ хипертермия се характеризира със следните признаци: бледа, „мраморна“ кожа, цианотичен нюанс на ноктите и устните, sim-tom „ бяло петно" положителен. Крайниците обикновено са студени;

Отбелязват се прекомерна тахикардия, учестено дишане и поведенчески нарушения на детето (безразличие, летаргия, възможно възбуда, делириум и др.). Ефектът на антипиретиците при "бяла" хипертермия е недостатъчен.

Неотложна помощ

В съответствие с препоръките, антипиретичната терапия трябва да се провежда при първоначално здрави деца при телесна температура над 38,5 ° C. Въпреки това, ако детето има треска, независимо от тежестта на хипертермията, състоянието се влошава, появяват се втрисане, миалгия, лошо здраве, бледност кожатаи други прояви, трябва незабавно да се предпише антипиретична терапия.

Децата от „рисковата група за развитие на усложнения поради треска“ трябва да бъдат предписани антипиретични лекарства при „червена“ температура над 38 ° C, а при „бяла“ температура - дори при треска. Тази група включва деца с анамнеза за фебрилни гърчове, патология на централната нервна система, хронични болестисърце и бели дробове, наследствени метаболитни заболявания.

Лечение на "червена" хипертермия

• Физически методи за охлаждане.
• Детето трябва да бъде непокрито и трябва да се осигури достъп до прясна вода.
  дух.
• Предписвайте много течности (0,5-1 литър повече от възрастовите норми)
  ние).
• Можете да издухате детето с вентилатор, да нанесете хладно
  мокра превръзка на челото, студ (лед) върху областта на големите съдове
  към главата (на разстояние 10-15 см), направете водка-оцет-
  разтривки (водка, 6% разтвор на оцет, равно количество вода
  големи обеми) с памучен тампон; процедурата може да се повтори
  2-3 пъти.

• Антипиретични лекарства. Може да се дава вътре в парацета
  казват в доза 10-15 mg/kg или ректално в супозитории - 15-20 mg/kg; ибупро-
  сешоар в еднократна доза 5-10 мг/кг.
• Ако телесната температура не се понижи в рамките на 30-45 минути, е необходимо
  dimo инжектирайте антипиретична смес интрамускулно: 50% разтвор на аналгин
  0,1 ml/година живот (до 1 година използвайте 0,01 ml/kg), 2,5% разтвор на Pi-
  полфен (дипразин) 0,1-0,15 ml/година живот, но не повече от 2 ml (до 1 година
  да, използвайте 0,01 ml/kg). Комбинацията от лекарства е приемлива
  продукти в една спринцовка. Ако няма ефект след 30-60 мин.
  Приложението на антипирегичната смес може да се повтори.

Лечение на "бяла" хипертермия

При "бяла" хипертермия, едновременно с антипиретици, перорално или интрамускулно се прилагат вазодилататори: папаверин или (2% разтвор на папаверин се използва в доза от 0,1-0,2 ml / година живот или разтвор на noshpa в доза от 0,1 ml / година от живот). Освен това можете да използвате 0,25% разтвор на дроперидол в доза 0,1-0,2 ml/kg IM. След нормализиране на микроциркулацията се използват физични методи за охлаждане.

При хипертермичен синдром телесната температура се проследява на всеки 30-60 минути. След като телесната температура спадне до 37,5 ° C, терапевтичните хипотермични мерки се спират, тъй като в бъдеще тя може да намалее без допълнителни интервенции.

Деца с хипертермичен синдром, както и с нелечима „бяла” треска след лечение спешна помощтрябва да бъде хоспитализиран. Изборът на болнично отделение и етиотропна терапия зависи от естеството и тежестта на основния патологичен процес, причинил треската.

Поради доказаната връзка с развитието на синдрома на Reye при пациенти с грип и други вирусни инфекции, ацетилсалициловата киселина е забранена за понижаване на температурата при деца под 15-годишна възраст. Отказът на много страни да използват аналгин (метамизол), особено за перорално приложение, е свързан с риска от развитие на агранулоцитоза.

Терапевтичните тактики за остра треска са представени в таблицата по-долу.

Не се изисква лечение	Показани антипиретици	Показани антимикробни средства
Краткотрайна треска (до 4 дни). Задоволително общо състояние.	При температура над 38 0 С: деца под 5 години, декомпенсирани заболявания на органите на кръвообращението и дишането, нервната система, психози, деменция, състояние след операция.	Надеждни признаци на инфекциозен процес или имунен дефицит.
Треската се появи на фона на пълно здраве. Млада и средна възраст	При температура над 41 0 С - за всички пациенти.	Тежко общо състояние. Напреднала и сенилна възраст.

1. Не се изисква лечение

В случай на остра треска при млади пациенти без усложняващи фактори и със задоволително общо състояние, рутинната употреба на антипиретици и антимикробни лекарства обикновено не е показана, тъй като практически няма ефект върху прогнозата и продължителността на заболяването. На такива пациенти трябва да се осигури комфортен режим, достатъчно и разнообразно хранене и премахване на стресовите задължения. От лекаря се изисква само да наблюдава развитието на болестта; възможно е да се предписват антивирусни лекарства.

Моля, имайте предвид, че:

• Първо, самата треска рядко е животозастрашаваща. Обикновено при инфекциозни заболявания, ако температурата не се понижи, тя не надвишава 41 0 C. Например при остри респираторни инфекции температура над 40,5 0 C се наблюдава само при 0,1-0,3% от пациентите.
• Второ, трябва да запомните, че треската е защитна реакция на тялото, така че стремежът към нормализиране на телесната температура не винаги е препоръчителен. При инфекции на фона на повишена температура възпроизвеждането на вируси и бактерии се потиска, а при температури над 38 0 С е 2-3 пъти по-активно, отколкото при ниска или нормална телесна температура.
• Трето, антипиретиците могат да причинят отрицателни странични ефекти (например гастродуоденално кървене, агранулоцитоза, синдром на Reye).
• И накрая, треската може да служи като единствен симптом на заболяването, а антипиретичната терапия „замъглява“ картината и допринася за по-късното предписване на етиотропно лечение.

2. Предписване на антипиретици

Важно е да запомните следните точки:

• Никога не се предписва курс на антипиретични лекарства!
• Ако се предписват антибиотици, тогава не се използват допълнителни антипиретици!
• Физическите методи за охлаждане (вентилаторна струя, обтриване с топла вода или алкохол) обикновено са неефективни и без предварително (30 минути преди процедурата) приемане на антипиретици е противопоказано, тъй като те водят до по-нататъшно повишаване на температурата.

Предписването на антипиретици е оправдано в следните случаи:

• Треска над 41 0 C (възможно увреждане на нервната система).
• Треска над 38 0 C при пациенти с декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата или бронхопулмоналната система, чийто ход може да се влоши в резултат на повишена нужда от кислород.
• Треска над 38 0 C in постоперативен период; за психози (включително алкохолни) и сенилна деменция; при деца под 5-годишна възраст (риск от развитие на фебрилни гърчове).
• Лоша поносимост към треска от всяко ниво.

Най-често използваните антипиретици са ацетилсалицилова киселина, ибупрофен и парацетамол.

Аспирин (ацетилсалицилова киселина) е ефективен антипиретик. През 1999 г. Фармакологичният комитет на Русия включи в раздела за противопоказания инструкции за употребата на аспирин при остри вирусни инфекции при деца под 15-годишна възраст, поради риска от развитие на синдром на Reye, фатална токсична енцефалопатия. Употребата на незабавни форми на аспирин не елиминира системния ефект на лекарството върху синтеза на „защитни“ простагландини в стомашната лигавица и не намалява риска от стомашно-чревно кървене, а само намалява локалния дразнещ ефект на лекарството върху стомашна лигавица. Аспиринът не се предписва при висок риск от кървене, едновременно с антикоагуланти или по време на бременност.

парацетамоле единственият антипиретик, който е разрешен за употреба при деца от 3-месечна възраст. Това е лекарството на избор за лечение на треска. Действието на парацетамола започва след 30-60 минути и продължава 4 часа. За разлика от ибупрофен и други нестероидни противовъзпалителни средства, парацетамолът има главно централно действие, не потиска синтеза на простагландини извън централната нервна система, следователно не предизвиква нежелани реакции като стомашна ерозия, гастродуоденално кървене, аспиринова астма. Парацетамолът е част от комплексни лекарства (Coldrex, Lorraine, Panadol, Solpadeine, Theraflu, Fervex). Прословутата хепатотоксичност на парацетамола се проявява само при еднократна доза от огромни дози (140 mg/kg) от лекарството.

Ибупрофен. Антипиретичният ефект на ибупрофен е сравним с този на парацетамола, но продължава по-дълго. За разлика от парацетамола, той може да причини кожни реакции и нарушения. стомашно-чревния тракт, влошават хода на бронхиалната астма. Следователно ибупрофенът се счита за антипиретик от 2-ра линия; използва се при непоносимост или ограничена ефективност на парацетамол. Без лекарско наблюдение ибупрофен може да се предписва на деца над 1 година.

Метамизол натрий(аналгин) е забранен за употреба в повече от 30 страни и изтеглен от фармацевтичния пазар, тъй като допринася за развитието на агранулоцитоза (в проучвания това усложнение се развива средно при 1 от 1700 пациенти). В Русия не е забранен, но през 2000 г. Руският фармакологичен комитет въведе ограничения: употреба при деца под 12 години само по лекарско предписание, като продължителността на лечението без лекарско наблюдение не трябва да надвишава 3 дни. При треска често се използва парентерално като част от литична смес с дифенхидрамин (последният действа като синергист на антипиретиците).

3. Антимикробна терапия

Ако треската е свързана с бактериална инфекция, тогава е необходима подходяща антимикробна терапия (обикновено не се предписва при краткотрайна треска). Въпросът за антимикробната терапия задължително се поставя при пациенти с висока вероятност за инфекциозен процес или наличие на имунен дефицит, при пациенти с тежко общо състояние, при пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Предпочитание трябва да се даде на широкоспектърни антибиотици:

• защитени аминопеницилини: амоксицилин с клавуланова киселина (амоксиклав, аугментин),
• флуорохинолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин),
• Макролиди от второ поколение (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин).

Източници

1. Брязгунов И. Инфекциозна и неинфекциозна хипертермия. - “Медицински вестник”, 2001, бр. 89 и 90.
2. Верткин А.Л. Диагностичен алгоритъм и тактика за лечение на пациенти с треска в доболничния етап. - 2003. - http://cito.medcity.ru/sreports.html
3. Geppe N.A. По въпроса за употребата на антипиретици при деца. - и. Клинична фармакология и терапия, 2000, 9 (5), стр. 51-53.
4. Мурта Дж. Указател на лекаря Генерална репетиция . пер. от английски - М.: "Практика", 1998. - 1230 с. (Гл. 45. Треска - стр. 453-461).
5. Померанцев В.П. Остри фебрилни състояния с неясен произход в амбулаторната практика. - и. Терапевтичен архив, 1993, № 6, с. 77-80.
6. Табалин В.А., Османов И.М., Длин В.В. Използването на антипиретици в детска възраст. - и. Клинична фармакология и терапия, 2003, 12 (1), стр. 61-63.

Общи диагностични принципи

спешни състояния при деца

Необходимостта от продуктивен контакт с неговите родители или настойници за събиране на анамнеза и осигуряване на спокойно състояние на детето по време на прегледа.

Важността на получаването на отговори на следните въпроси:

причина за търсене на спешна медицинска помощ;

обстоятелства на заболяване или нараняване;

продължителност на заболяването;

времето на влошаване на състоянието на детето;

средства и лекарства, използвани преди пристигането на лекаря за спешна помощ.

Необходимостта от пълно събличане на детето при стайна температура с добро осветление.

Спазване на правилата за асептика при преглед на дете със задължително използване на чиста рокля върху униформа, хирургическа маска за еднократна употреба, особено при предоставяне на грижи за новородени.

Тактически действия на лекар по спешна помощ

Решението да оставите детето у дома със задължително прехвърляне на активно повикване в клиниката се взема, ако:

заболяването не застрашава живота на пациента и няма да доведе до увреждане;

състоянието на детето се стабилизира и остава задоволително;

Материално-битовите условия на детето са задоволителни и му се полагат необходимите грижи, изключващи заплаха за живота му.

Решението за хоспитализация на дете, ако:

• естеството и тежестта на заболяването застрашават живота на пациента и могат да доведат до увреждане;

  неблагоприятна прогноза на заболяването, незадоволителна социална среда и възрастови характеристики на пациента предполагат лечение само в болнична обстановка;

Необходимо е постоянно медицинско наблюдение на пациента.

Хоспитализацията на дете трябва да бъде придружена само от спешен лекар.

4. Действия при отказ за хоспитализация:

ако мерките за лечение, проведени от лекаря по спешна медицинска помощ, са неефективни и детето в състояние на декомпенсация остава у дома поради отказа на родителите или настойниците да бъдат хоспитализирани, тогава е необходимо да докладвате това на старшия лекар по ODS и да действате неговите инструкции;

всеки отказ от преглед, медицинска помощ или хоспитализация трябва да бъде записан в телефонната карта на лекаря на спешната медицинска помощ и подписан от родителя или настойника на детето;

ако пациентът или родителят (или настойникът) на детето не иска да формализира отказа за хоспитализация в предвидената от закона форма, тогава е необходимо да привлечете поне двама свидетели и да запишете отказа;

в случай на отказ за хоспитализация и възможност за влошаване на състоянието на детето е необходимо да се осигури продължаване на лечението у дома с активни динамични посещения на детето от педиатър в амбулаторна клиника или спешен лекар.

Всички форми на медицинска намеса изискват съгласие с родителите (настойниците) на детето въз основа на принципа на информираното доброволно съгласие в рамките на Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите, членове 31, 32, 61. .

Характеристики на транспортиране на деца

Децата в съзнание и средно тежко състояние се транспортират с един придружител. Малките деца се държат на ръце или в скута. При пневмония, бронхиална астма, стенозиращ ларинготрахеит, чужди тела в горните дихателни пътища, след прекаран белодробен оток децата се държат в изправено положение. В тези случаи по-големите деца се транспортират на носилки с повдигната табла. Децата в изключително тежко състояние, налагащи реанимационни мерки, се транспортират отделно от родителите си.

За да се избегне въвеждането на инфекция в медицинско заведение, лекарят, преди да доведе детето спешно отделение, трябва да попита медицинския персонал на болницата за наличието на карантина за определена инфекция.

Новородени деца, недоносени бебета или с някаква патология от родилен домили транспортирани от апартаменти в линейка на ръка. Детето трябва да бъде увито в топло одеяло, покрито с нагреватели с температура на водата 40-50 Cº (в същото време трябва да има достатъчен слой плат между нагревателите и тялото на детето), тъй като тези деца , поради недостатъчна функция на терморегулация, са особено чувствителни към охлаждане. По пътя трябва да се внимава да не се получи аспирация на повърнато по време на регургитация. За да направите това, дръжте детето наполовина обърнато в ръцете си и по време на повръщане го преместете във вертикално положение. След повръщане трябва да почистите устата на детето с помощта на гумен балон.

Треска

Треска (фебрис, пирексия) - Това е защитно-адаптивна реакция на организма, която възниква в отговор на излагане на патогенни стимули и се характеризира с преструктуриране на процесите на терморегулация, което води до повишаване на телесната температура, стимулирайки естествената реактивност на тялото.

Класификация:

В зависимост от степента на повишаване на аксиларната температура:

Субфебрилитет 37,2-38,0 С.

Умерен фебрилен 38,1-39,0 С.

Висока фебрилна температура 39,1-40,1 ​​С.

Прекомерна (хипертермична) над 40,1 C.

Клинични опции:

"Червена" ("розова") треска.

"Бяла" ("бледа") треска.

Хипертензивен синдром .

Намаляването на телесната температура е необходимо в следните случаи:

при деца под 3 месеца. живот при телесна температура над 38,0 o C;

при предварително здрави деца на възраст от 3 месеца до 6 години, с телесна температура над 39,0 o C;

при деца със сърдечни и белодробни заболявания, потенциално опасни за развитие на ОСН и ОБН, при телесна температура над 38,5 o C.

умерена фебрилна температура (повече от 38,0 ° C) при деца с конвулсивен синдром (от всякаква етиология), както и при заболявания на централната нервна система, които са потенциално опасни за развитието на този синдром:

всички случаи на бледа треска при температура 38,0 C или повече.

Розова треска- повишаване на телесната температура, когато преносът на топлина съответства на производството на топлина, клинично това се проявява с нормалното поведение и благополучие на детето, розов или умерено хиперемичен цвят на кожата, влажна и топла на допир, повишен сърдечен ритъм и дишане съответства на повишаване на температурата (за всеки градус над 37 С. задухът се увеличава с 4 вдишвания в минута, а тахикардията - с 20 удара в минута). Това е прогностично благоприятен вариант на треска.

Бледа треска- повишаване на телесната температура, когато преносът на топлина поради значително увреждане на периферната циркулация е неадекватен за производството на топлина, треската придобива неадекватен курс. Клинично се наблюдава нарушение на състоянието и благосъстоянието на детето, постоянни студени тръпки, бледа кожа, акроцианоза, студени крака и длани, тахикардия, задух. Тези клинични прояви показват патологичен ход на треската, са прогностично неблагоприятни и са пряка индикация за необходимостта от спешна помощ в предболничния етап.

Хипертензивен синдром -изключително тежко състояние, причинено от бледа треска в комбинация с токсично увреждане на централната нервна система; клиника на бледа треска с церебрални симптоми и различна степен на увреждане на съзнанието.

1. Обхват на изследването

Оплаквания Повишена телесна температура. Главоболие Вегетативни нарушения.

анамнеза Време на поява на заболяването Естеството на хипертермията (дневни температурни колебания, максимална стойност, ефект антипиретични лекарства- ако се използва) Прекарани заболявания Определяне на съпътстваща патология; алергична история.

инспекция Оценка на общото състояние. Оценка на жизнените функции (дишане, хемодинамика). Аускултация на белите дробове. Изследване на кожата. Измерване на дихателна честота, кръвно налягане, сърдечен ритъм, Sat O 2, телесна температура; Определяне на вида на треската.

2. Обхват на медицинската помощ

Спешна помощ при розова треска Физически методи за охлаждане: отворете детето, излагайте колкото е възможно повече, осигурете достъп на чист въздух, избягвайте течения, вода най-малко 37,0 C, избършете с влажен тампон, оставете детето да изсъхне, повторете 2-3 пъти с интервал от 10-15 минути , обдухване с вентилатор, хладна мокра превръзка на челото, студена в областта на големите съдове. Интрамускулно приложение на антипиретични лекарства, ако хипертермията не спре в рамките на 30 минути: 50% разтвор на метамизол натрий (аналгин) 0,01 ml/kg за деца от първа възраст години живот, над една година - 0,1 ml / година в комбинация с 1% разтвор на дифенхидрамин (Diphenhydramine) 0,01 ml / kg за деца от първата година от живота, над 1 година - 0,1 ml / година, но не повече от 1 ml. или Clemastine (Suprastin), Chloropyramine (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. за 1 година от живота, но не повече от 1,0 ml. аз съм. Продължете методите за физическо охлаждане. Спешна помощ при бледа треска Парацетамол перорално в еднократна доза от 10-15 mg/kg. Никотинова киселина перорално в еднократна доза от 0,05 mg/kg разтрийте кожата на крайниците и торса, нанесете топла нагревателна подложка върху краката. интрамускулно приложение на антипиретични лекарства, ако хипертермията не спре в рамките на 30 минути: 50% разтвор на метамизол натрий (аналгин) 0,01 ml / kg за деца от първата година от живота, над една година - 0,1 ml / година в комбинация с 1% разтвор на дифенхидрамин (дифенхидрамин) 0,01 ml / kg за деца от възрастта. първа година от живота, над 1 година - 0,1 ml / година, но не повече от 1 ml или Clemastine (Suprastin), Chloropyramine (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. за 1 година от живота, но не повече от 1,0 ml. Папаверин 2% - до 1 година - 0,1-0,2 ml, над 1 година - 0,2 ml/година живот или Но-шпа 0,05 ml/kg IM. Спешно лечение и тактика за хипертермичен синдром: Осигуряване на венозен достъп. Инфузионна терапия - разтвор на 0,9% натриев хлорид или 5% глюкоза - 20 ml/kg/час. При гърчове - Диазепам (Реланиум) 0,3-0,5 mg/kg IV. 50% разтвор на метамизол натрий (Аналгин) 0,01 ml / kg за деца от първата година от живота (от 3 месеца), над една година - 0,1 ml / година в комбинация с 1% разтвор на дифенхидрамин (Diphenhydramine) 0,01 ml / kg деца от първата година от живота, над 1 година - 0,1 ml / година, но не повече от 1 ml или Clemastine (Suprastin), Chloropyramine (Tavegil) 2% - 0,1-0,15 ml. за 1 година от живота, но не повече от 1,0 ml. Папаверин 2% - до 1 година - 0,1-0,2 ml, над 1 година - 0,2 ml/година живот или Но-шпа 0,05 ml/kg (с внимание при брадикардия) i.m. Ако няма ефект до 30 минути, интравенозно Droperidol 0,25% -0,1 ml/kg. Кислородна терапия.

● Обаждане на екипа за реанимация: Неефективност на спонтанното дишане (необходимост от трахеална интубация и механична вентилация); Нарушено съзнание според GCS 8 точки или по-малко; Нестабилни централни хемодинамични параметри. Неудържима треска.

3. Критерии за ефективност

Стабилизиране на състоянието

Пълно облекчаване на треската

Няма смущения в жизнените функции

Доставка до специализирано лечебно заведение

4. Тактически действия на бригади

Децата с "бяла" или непрекъсната треска или с комбинация от треска и конвулсивен синдром подлежат на хоспитализация. При температура от 39,5 С и повече децата не са транспортируеми! Най-малко 10-15 минути преди пристигането в спешното - уведомете за транспорт тежъкпациент, лекари от специализирано отделение, с посочване на възраст и проведена терапия. В придружаващия документ трябва да се посочи: степента на тежест към момента първоначален преглед, RR, пулс, кръвно налягане, телесна температура, проведена терапия.

Catad_tema Педиатрия - статии

Треска при деца: Диференциална диагноза, терапевтична тактика

И. Н. Захарова,
Т.М.Творогова

Треската продължава да бъде една от водещите причини за търсене на спешна помощ. медицински грижив педиатричната практика.

Отбелязва се, че повишаването на телесната температура при деца е не само една от най-честите причини за посещение на лекар, но и основната причина за неконтролираното използване на различни лекарства. В същото време различни нестероидни противовъзпалителни средства (салицилати, пиразолон и производни на пара-аминофенол) традиционно се използват като антипиретични лекарства в продължение на много години. Въпреки това, в края на 70-те години се появиха убедителни доказателства, че употребата на производни на салициловата киселина в вирусни инфекциипри деца може да бъде придружено от развитие на синдром на Reye. Като се има предвид, че синдромът на Reye се характеризира с изключително неблагоприятна прогноза (смъртност - до 80%, висок риск от развитие на сериозни неврологични и когнитивни увреждания при оцелелите), в САЩ в началото на 80-те години беше решено да се въведе забрана на използване на салицилати при деца за грип и ARVI и варицела. В допълнение, всички лекарства без рецепта, които съдържат салицилати, започнаха да бъдат етикетирани с предупреждение, че употребата им при деца с грип и варицела може да доведе до развитие на синдрома на Reye. Всичко това допринесе за значително намаляване на случаите на синдром на Reye в Съединените щати. Така, ако преди ограничаването на употребата на аспирин при деца (през 1980 г.) са регистрирани 555 случая на това заболяване, след това вече през 1987 г. - само 36, а през 1997 г. - само 2 случая на синдром на Рейе. В същото време се натрупват данни за сериозни странични и нежелани ефекти на други антипиретици. По този начин амидопиринът, често използван от педиатрите през последните десетилетия, също беше изключен от номенклатурата поради високата си токсичност. лекарства. Убедителни доказателства, че аналгинът (дипирон, метамизол) може да повлияе неблагоприятно Костен мозък, инхибирайки хемопоезата, до развитието на фатална агранулоцитоза, допринесе за рязкото ограничаване на употребата му в медицинската практика в много страни по света.

Сериозен анализ на резултатите от научни изследвания, изучаващи сравнителната ефективност и безопасност на различни аналгетици-антипиретици при деца, доведе до значително намаляване на антипиретичните лекарства, одобрени за употреба в педиатричната практика. Понастоящем само парацетамол и ибупрофен се препоръчват официално за употреба при деца с треска като безопасни и ефективни антипиретици. Въпреки това, въпреки ясните препоръки на Световната здравна организация относно избора и употребата на антипиретици при треска при деца, домашните педиатри все още често продължават да използват ацетилсалицилова киселина и аналгин.

Развитие на треска
Преди активно внедряване в медицинска практикаантипиретични и антибактериални лекарства, анализът на характеристиките на хода на фебрилната реакция играе важна диагностична и прогностична стойност. В същото време бяха идентифицирани специфични характеристики на треската при много инфекциозни заболявания (коремен тиф, малария, тиф и др.). В същото време S.P. Botkin още през 1885 г. обръща внимание на условността и абстрактността на средните характеристики на треската. Освен това е необходимо да се вземе предвид фактът, че естеството на треската зависи не само от патогенността, пирогенността на патогена и масивността на неговата инвазия или тежестта на асептични възпалителни процеси, но и от индивидуалната възраст и конституционни характеристики на реактивността на пациента и неговите фонови състояния.

Треската обикновено се оценява по степента на повишаване на телесната температура, продължителността на фебрилния период и естеството на температурната крива:

В зависимост от степента на повишаване на температурата:

В зависимост от продължителността на фебрилния период:

Трябва да се отбележи, че в момента, поради широко приложениевече са налични етиотропни (антибактериални) и симптоматични (антипиретични) лекарства ранни стадии заразна болесттипичните температурни криви рядко се срещат на практика.

Клинични варианти на треска и нейните биологично значение
Когато се анализира температурната реакция, е много важно не само да се оцени степента на нейното повишаване, продължителност и колебания, но и да се сравни това със състоянието на детето и клиничните прояви на заболяването. Това не само значително ще улесни диагностичното търсене, но и ще ви позволи да избирате правилната тактиканаблюдение и лечение на пациента, което в крайна сметка ще определи прогнозата на заболяването.

Особено внимание трябва да се обърне на клиничните еквиваленти на съответствието на процесите на топлообмен повишено нивопроизводство на топлина, т.к зависи от индивидуални характеристикии фонови условия, треската, дори при едно и също ниво на хипертермия, може да се появи по различен начин при деца.

Маркирайте "розово" и "бледо" варианти на треска. Ако с повишаване на телесната температура преносът на топлина съответства на производството на топлина, тогава това показва адекватен ход на треска. Клинично това се проявява "розово" треска. В този случай се наблюдава нормално поведение и задоволително благосъстояние на детето, кожата е розова или умерено хиперемична, влажна и топла на допир. Това е прогностично благоприятен вариант на треска.

Липсата на изпотяване при дете с розова кожа и треска трябва да предизвика съмнение за тежка дехидратация поради повръщане и диария.

В случай, че с повишаване на телесната температура преносът на топлина поради значително увреждане на периферната циркулация е неадекватен за производството на топлина, треската придобива неадекватен ход. Горното се наблюдава и в друг вариант - "Блед" треска. Клинично се отбелязва нарушение на състоянието и благосъстоянието на детето, втрисане, бледност, мраморност, суха кожа, акроцианоза, студени крака и длани, тахикардия. Тези клинични прояви показват прогностично неблагоприятен ход на треската и са пряка индикация за необходимостта от спешна помощ.

Една от клиничните възможности за неблагоприятно протичане на треската е хипертермичен синдром. Симптомите на това патологично състояние са описани за първи път през 1922 г. (L. Ombredanne, 1922).

При деца ранна възрастразвитието на хипертермичен синдром в по-голямата част от случаите се дължи на инфекциозно възпалениепридружени от токсикоза. Развитието на треска на фона на остри микроциркулаторни метаболитни нарушения в основата на токсикозата (спазъм, последван от капилярна дилатация, артериовенозен шунт, тромбоцитна и еритроцитна утайка, нарастваща метаболитна ацидоза, хипоксия и хиперкапния, трансминерализация и др.) Води до влошаване на патологичния процес. Декомпенсация на терморегулацията възниква при рязко увеличаване на производството на топлина, неадекватно намален топлообмен и липса на ефект от антипиретичните лекарства.

Хипертермичният синдром, за разлика от адекватната („благоприятна“, „розова“) треска, изисква спешно използване на комплексна спешна терапия.
По правило при хипертемичен синдром се наблюдава повишаване на температурата до високи стойности (39-39,50 C и повече). Трябва обаче да се помни, че основата за разграничаване на хипертемичния синдром в отделен вариант на температурната реакция не е степента на повишаване на телесната температура до определени числа, а клинични характеристикиход на треска. Това се дължи на факта, че в зависимост от индивидуалната възраст и преморбидните характеристики на децата, съпътстващи заболяваниясъщото ниво на хипертермия може да се наблюдава при различни вариантиход на треска. В този случай определящият фактор по време на треска не е степента на хипертермия, а адекватността на терморегулацията - съответствието на процесите на пренос на топлина на нивото на производство на топлина.

По този начин, Хипертемичният синдром трябва да се счита за патологичен вариант на треска, при който има бързо и неадекватно повишаване на телесната температура, придружено от нарушена микроциркулация, метаболитни нарушения и прогресивно нарастваща дисфункция на жизненоважни органи и системи.

Като цяло биологичното значение на треската е да повишава естествената реактивност на организма. Повишаването на телесната температура води до увеличаване на интензивността на фагоцитозата, увеличаване на синтеза на интерферон, увеличаване на трансформацията на лимфоцитите и стимулиране на образуването на антитела. Повишената телесна температура предотвратява пролиферацията на много микроорганизми (коки, спирохети, вируси).

Въпреки това, треската, както всяка неспецифична защитно-адаптивна реакция, когато компенсаторните механизми са изчерпани или в хипертермичен вариант, може да предизвика развитие на тежки патологични състояния.

Трябва да се отбележи, че отделните фактори на влошения преморбит могат да окажат значително влияние върху развитието на неблагоприятните последици от треската. По този начин при деца със сериозни заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система треската може да доведе до развитие на декомпенсация на тези системи. При деца с патологии на централната нервна система (перинатална енцефалопатия, синдром на хематоцереброспиналната течност, епилепсия и др.), Треската може да предизвика развитие на пристъп на конвулсии. Възрастта на детето е не по-малко важна за развитието на патологични състояния по време на треска. как по-малко дете, толкова по-опасно за него е бързото и значително повишаване на температурата поради висок рискразвитие на прогресивно метаболитни нарушения, мозъчен оток, трансминерализация и нарушаване на жизнените функции.

Диференциална диагноза на патологични състояния, придружени от треска.
Повишаването на телесната температура е неспецифичен симптом, който се среща при много заболявания и патологични състояния. Когато извършвате диференциална диагноза, трябва да обърнете внимание на:

върху продължителността на треската;

наличието на специфични клинични симптоми и комплекси от симптоми, които позволяват диагностициране на заболяването;

върху резултатите от параклиничните изследвания.

Треска при новородени и деца от първите три месецаизисква строго медицинско наблюдение. По този начин, ако се появи треска при новородено бебе през първата седмица от живота, е необходимо да се изключи възможността за дехидратация в резултат на прекомерна загуба на тегло, което е по-често при деца, родени с голямо тегло при раждане. В тези случаи е показана рехидратация. При новородени и деца през първите месеци от живота може да има повишаване на температурата поради прегряване и прекомерно вълнение.

Подобни ситуации често се срещат при недоносени бебета и деца, родени с признаци на морфофункционална незрялост. В същото време въздушната баня помага за бързо нормализиране на телесната температура.

Комбинация от треска с отделни клинични симптомии тя възможни причиниса дадени в таблица 1.

При съставянето на таблицата използвахме многогодишни клинични наблюдения и опит на персонала на Катедрата по педиатрия на Руската медицинска академия за следдипломно образование, както и литературни данни.

маса 1Възможни причини за треска в комбинация с индивидуални клинични симптоми

Симптомокомплекс	Възможни причини
Треска, придружена от увреждане на фаринкса, фаринкса и устната кухина	Остър фарингит; остър тонзилит, болки в гърлото, остър аденоидит, дифтерия, афтозен стоматит, ретрофарингеален абсцес
Треска + увреждане на фаринкса, като комплекс от симптоми на инфекциозни и соматични заболявания.	Вирусни инфекции: Инфекциозна мононуклеоза, грип, аденовирусна инфекция, ентеровирусна херпангина, морбили, шап. Микробни заболявания:туларемия, листериоза, псевдотуберкулоза. Болести на кръвта:агранулоцитоза-неутропения, остра левкемия
Треска, свързана с кашлица	Грип, парагрип, магарешка кашлица, аденовирусна инфекция, остър ларингит. Бронхит, пневмония, плеврит, белодробен абсцес, туберкулоза
Треска + обрив в комбинация със симптоми, характерни за тези заболявания	Детски инфекции (морбили, скарлатина и др.); тиф и паратиф; йерсиниоза; токсоплазмоза (вродена, придобита) в острата фаза; лекарствени алергии; ексудативна еритема мултиформе; дифузни заболявания съединителната тъкан(SLE, JRA, дерматомиозит); системен васкулит(болест на Kawasa-ki и др.)
Треска, придружена от хеморагични обриви	Остра левкемия; хеморагични трески (далечен изток, кримска и др.); остра формахистиоцитоза X; инфекциозен ендокардит; менингококова инфекция; Синдром на Waterhouse-Friderickson; тромбоцитопенична пурпура; хипопластична анемия; хеморагичен васкулит.
Треска + еритема нодозум	Еритема нодозум като заболяване; туберкулоза, саркоидоза, болест на Crohn
Треска и локално повишаване на периферните лимфни възликато част от симптомокомплекса на тези заболявания	лимфаденит; еризипел; ретрофарингеален абсцес; дифтерия на гърлото; скарлатина, туларемия; болест на котешка драскотина; Синдром на Капоши
Треска с генерализирано увеличение на лимфните възли	Лимфоденопатия, дължаща се на вирусни инфекции: рубеола, варицела, ентеровирусни инфекции, аденовирусна инфекция, инфекциозна мононуклеоза; за бактериални инфекции: листериоза, туберкулоза; за заболявания, причинени от протозои: лайшманиоза, токсоплазмоза; болест на Кавазаки; злокачествени лимфоми (лимфогрануломатоза, неходжкинови лимфоми, лимфосаркома).
Треска, коремна болка	Хранително отравяне, дизентерия, йерсиниоза; остър апендицит; Болест на Crohn, улцерозен колит, гастроинтестинални тумори; остър панкреатит; пиелонефрит, уролитиаза заболяване; туберкулоза с увреждане на мезентериалните възли.
Треска + спленомегалия	Хематологични заболявания (остра левкемия и др.); ендокардит, сепсис; SLE; туберкулоза, бруцелоза, инфекциозна мононуклеоза, коремен тиф.
Треска + диария в комбинация със симптоми, наблюдавани при тези заболявания	Хранителни заболявания, дизентерия, ентеровирусни инфекции (включително ротавирус); псевдотуберкулоза, шап; неспецифичен улцерозен колит, болест на Crohn; колагеноза (склеродермия, дерматомиозит); системен васкулит;
Треска, свързана с менингеален синдром	Менингит, енцефалит, полиомиелит; грип; тиф и коремен тиф; Q треска.
Треска, комбинирана с жълтеница	Хемолитична анемия. Чернодробна жълтеница: хепатит, холангит. Лептоспироза. неонатален сепсис; цитомегаловирусна инфекция. Прехепатална жълтеница: остър холецистит;
Треска главоболие	Грип, менингит, енцефалит, менингоенцефалит, тиф и коремен тиф

От данните, представени в таблица 1, следва, че възможните причини за треска са изключително разнообразни, следователно само задълбочено събиране на анамнеза, анализ на клинични данни в комбинация с задълбочено целенасочено изследване ще позволи на лекуващия лекар да идентифицира конкретната причина на треска и диагностициране на заболяването.

Антипиретични лекарства в педиатричната практика.
Антипиретици (аналгетици-антипиретици) - са едни от най-често използваните лекарства в медицинската практика.

Лекарствата, принадлежащи към групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), имат антипиретичен ефект.

Терапевтичните възможности на НСПВС са открити, както често се случва, много преди да бъде разбран механизмът им на действие. Така през 1763 г. Р. Е. Стоун прави първия научен доклад за антипиретичния ефект на лекарство, получено от върбова кора. Тогава се установи, че активен активен принципКората на върбата съдържа салицин. Постепенно синтетичните аналози на салицин (натриев салицилат и ацетилсалицилова киселина) напълно изместват естествените съединения в терапевтичната практика.

Впоследствие салицилатите, в допълнение към антипиретичния ефект, имат противовъзпалително и аналгетично действие. Други бяха синтезирани по същото време химични съединения, в една или друга степен, имащи подобни терапевтични ефекти(парацетамол, фенацетин и др.).

Лекарствата, характеризиращи се с противовъзпалителна, антипиретична и аналгетична активност и не са аналози на глюкокортикоидите, започнаха да се класифицират като нестероидни противовъзпалителни средства.

Механизмът на действие на НСПВС, който се състои в потискане на синтеза на простагландини, е установен едва в началото на 70-те години на нашия век.

Механизъм на действие на антипиретичните лекарства
Антипиретичният ефект на аналгетиците-антипиретици се основава на механизмите на инхибиране на синтеза на простагландини чрез намаляване на активността на циклооксигеназата.

Източникът на простагландини е арахидоновата киселина, която се образува от фосфолипиди клетъчната мембрана. Под действието на циклооксигеназата (COX) арахидоновата киселина се превръща в циклични ендопероксиди с образуването на простагландини, тромбоксан и простациклин. В допълнение към COX, арахидоновата киселина е подложена на ензимно действие с образуването на левкотриени.

IN нормални условияактивността на метаболитните процеси на арахидоновата киселина е строго регулирана от физиологичните нужди на организма от простагландини, простациклин, тромбоксан и левкотриени. Отбелязва се, че посоката на вектора на ензимните трансформации на цикличните ендопероксиди зависи от типа клетки, в които се извършва метаболизмът на арахидоновата киселина. По този начин тромбоксаните се образуват в тромбоцитите от повечето циклични ендопероксиди. Докато в клетките на съдовия ендотел се образува предимно простациклин.

Освен това е установено, че има 2 COX изоензима. И така, първият - COX-1 функционира нормални условия, насочвайки метаболитните процеси на арахидоновата киселина към образуването на простагландини, необходими за изпълнението физиологични функциитяло. Вторият изоензим на циклооксигеназата, COX-2, се образува само по време на възпалителни процеси под въздействието на цитокини.

В резултат на блокирането на COX-2 с нестероидни противовъзпалителни средства се намалява образуването на простагландини. Нормализирането на концентрацията на простагландини в мястото на нараняване води до намаляване на активността на възпалителния процес и елиминиране на болката (периферен ефект). Блокирането на циклооксигеназата от НСПВС в централната нервна система е придружено от намаляване на концентрацията на простагландини в цереброспиналната течност, което води до нормализиране на телесната температура и аналгетичен ефект (централно действие).

По този начин, действайки върху циклооксигеназата и намалявайки синтеза на простагландини, нестероидните противовъзпалителни средства имат противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти.

В педиатричната практика различни нестероидни противовъзпалителни средства (салицилати, пиразолон и производни на пара-аминофенол) традиционно се използват като антипиретични лекарства в продължение на много години. Въпреки това до 70-те години на нашия век се натрупа голямо количество убедителни данни за високия риск от развитие на странични ефекти и нежелани ефектипри използване на много от тях. Доказано е, че употребата на производни на салициловата киселина при вирусни инфекции при деца може да бъде придружена от развитие на синдром на Reye. Получени са и надеждни данни за високата токсичност на аналгин и амидопирин. Всичко това доведе до значително намаляване на броя на одобрените антипиретици за употреба в педиатричната практика. По този начин в много страни по света амидопиринът и аналгинът са изключени от националните фармакопеи и не се препоръчва употребата на ацетилсалицилова киселина при деца без специални показания.

Този подход беше подкрепен и от експерти на СЗО, според чиито препоръки Ацетилсалициловата киселина не трябва да се използва като аналгетик-антипиретик при деца под 12-годишна възраст.
Доказано е, че сред всички антипиретици само парацетамол и ибупрофен напълно отговарят на критериите за висока терапевтична ефикасност и безопасност и могат да бъдат препоръчани за употреба в педиатричната практика.

таблица 2Антипиретични лекарства, разрешени за употреба при деца

Приложение в педиатричната практика аналгин (метамизол) като антипиретик и аналгетик е допустим само в определени случаи:

Индивидуална непоносимост към избраните лекарства (парацетамол, ибупрофен).

Необходимостта от парентерално приложение на аналгетик-антипиретик по време на интензивно лечение или когато ректалното или пероралното приложение на избраните лекарства е невъзможно.

Така че в момента Само парацетамол и ибупрофен са официално препоръчани за употреба при деца с висока температура като най-безопасните и ефективни антипиретици. Трябва да се отбележи, че ибупрофенът, за разлика от парацетамола, като блокира циклооксигеназата както в централната нервна система, така и на мястото на възпалението, има не само антипиретичен, но и противовъзпалителен ефект, засилвайки неговия антипиретичен ефект.

Проучване на антипиретичната активност на ибупрофен и парацетамол показа, че при използване на сравними дози ибупрофенът показва по-голяма антипиретична ефективност. Установено е, че антипиретичната ефективност на ибупрофен в еднократна доза от 5 mg/kg е по-висока от тази на парацетамол в доза от 10 mg/kg.

Проведохме сравнително проучване на терапевтичната (антипиретична) ефективност и поносимостта на ибупрофен ( Ибуфен-суспензия, PolPharma, Полша) и парацетамол (Calpol) за температура при 60 деца на възраст 13-36 месеца, страдащи от остра респираторни инфекции.

Анализът на динамиката на промените в телесната температура при деца с начална температура под 38,5 ° С (рискова група за развитие на фебрилни гърчове) показа, че антипиретичният ефект на изследваните лекарства започва да се развива в рамките на 30 минути след прилагането им . Беше отбелязано, че скоростта на понижаване на треската е по-изразена при Ibufen. Еднократна доза Ibufen също е придружена от по-бързо нормализиране на телесната температура в сравнение с парацетамол. Беше отбелязано, че ако употребата на Ibufen доведе до понижаване на телесната температура до 370 ° С до края на 1 час наблюдение, тогава при деца от групата за сравнение температурната крива достига определените стойности само 1,5-2 часа след приема Калпол. След нормализиране на телесната температура антипиретичният ефект от еднократна доза Ibufen продължава през следващите 3,5 часа, докато при използване на Calpol продължава 2,5 часа.

При изследване на антипиретичния ефект на сравняваните лекарства при деца с начална телесна температура над 38,5 ° C беше установено, че еднократна доза ибупрофен е придружена от по-интензивна скорост на понижаване на треската в сравнение с калпол. При децата от основната група се наблюдава нормализиране на телесната температура 2 часа след приема на Ibufen, докато в групата за сравнение децата продължават да имат субфебрилна треска. Антипиретичният ефект на Ibufen след намаляване на температурата продължава през целия период на наблюдение (4,5 часа). В същото време при по-голямата част от децата, получаващи Calpol, температурата не само не се понижи до нормалните нива, но и отново се повиши, започвайки от 3-ия час на наблюдение, което изискваше обратно приеманеантипиретични лекарства в бъдеще.

По-изразеният и продължителен антипиретичен ефект на ибупрофен, който отбелязахме в сравнение със сравними дози парацетамол, е в съответствие с резултатите от проучвания на различни автори. По-изразеният и продължителен антипиретичен ефект на ибупрофен е свързан с неговия противовъзпалителен ефект, потенциращ антипиретичната активност. Смята се, че това обяснява по-ефективния антипиретичен и аналгетичен ефект на ибупрофен в сравнение с парацетамола, който няма значителна противовъзпалителна активност.

Ибуфен се понася добре и не са регистрирани странични ефекти или нежелани реакции. В същото време употребата на калпол беше придружена от появата на алергична екзантема при 3 деца, която беше облекчена от антихистамини.

По този начин нашите проучвания показват висока антипиретична ефикасност и добра поносимост на лекарството - Ибуфенсуспензии (ибупрофен) - за сваляне на температура при деца с остри респираторни инфекции.

Нашите резултати са в пълно съответствие с литературните данни, показващи висока ефективност и добра поносимост на ибупрофен. Беше отбелязано, че краткосрочната употреба на ибупрофен има същия нисък риск от развитие на нежелани реакции като парацетамол, който с право се счита за най-малко токсичния сред всички аналгетици-антипиретици.

В случаите, когато клиничните и анамнестичните данни показват необходимостта от антипиретична терапия, е необходимо да се следват препоръките на специалистите на СЗО, като се предписват най-ефективните и безопасни лекарства - ибупрофен и парацетамол. Смята се, че ибупрофен може да се използва като начална терапия в случаите, когато употребата на парацетамол е противопоказана или неефективна (FDA, 1992).

Препоръчва се единични дози: парацетамол - 10-15 mg/kg телесно тегло, ибупрофен - 5-10 mg/kg . Когато използвате детски форми на лекарства (суспензии, сиропи), е необходимо да използвате само мерителните лъжички, включени в опаковката. Това се дължи на факта, че при използване на домашно приготвени чаени лъжички, чийто обем е с 1-2 ml по-малък, действителната доза на лекарството, получена от детето, е значително намалена. Повторно използванеантипиретичните лекарства са възможни не по-рано от 4-5 часа след първата доза.

Парацетамолът е противопоказан при тежки заболяваниячерен дроб, бъбреци, хемопоетични органи, както и дефицит на глюкозо-6-дехидрогеназа.
Едновременна употреба на парацетамол с бабритурати, антиконвулсантии рифампицин повишава риска от развитие на хепатотоксични ефекти.
Ибупрофен е противопоказан с обостряне на язва на стомаха и дванадесетопръстника, аспиринова триада, тежки нарушениячерен дроб, бъбреци, хемопоетични органи, както и заболявания на зрителния нерв.
Трябва да се отбележи, че ибупрофенът повишава токсичността на дигоксина. При едновременна употреба на ибупрофен с калий-съхраняващи диуретици може да се развие хиперкалиемия. Докато едновременната употреба на ибупрофен с други диуретици и антихипертензивни лекарства отслабва техния ефект.

Само в случаите, когато пероралното или ректалното приложение на антипиретици от първа линия (парацетамол, ибупрофен) е невъзможно или непрактично, е показано парентерално приложение на метамизол (аналгин). В този случай единичните дози метамизол (аналгин) не трябва да надвишават 5 mg/kg (0,02 ml 25% разтвор на аналгин на 1 kg телесно тегло) при кърмачета и 50-75 mg/година (0,1-0,15 ml 50% аналгин). разтвор на година от живота) при деца на възраст над една година . Трябва да се отбележи, че появата на убедителни доказателства за неблагоприятните ефекти на метамизол (аналгин) върху костния мозък (до развитието на фатална агранулоцитоза в най-тежките случаи!) Допринесе за рязкото ограничаване на употребата му.

При идентифициране на „бледа“ треска е препоръчително да се комбинира употребата на антипиретични лекарства с вазодилататори (папаверин, дибазол, папазол) и методи за физическо охлаждане. В този случай еднократните дози от лекарствата по избор са стандартни (парацетамол - 10-15 mg/kg, ибупрофен - 5-10 mg/kg). От вазодилататорите най-често се използва папаверин в еднократна доза от 5-20 mg в зависимост от възрастта.

В случай на продължителна треска, придружена от нарушение на състоянието и признаци на токсикоза, както и с хипертермичен синдром, комбинация от антипиретици, вазодилататори и антихистамини. За интрамускулно приложение е допустима комбинация от тези лекарства в една спринцовка. Тези лекарства се използват в следните единични дози.

50% разтвор на аналгин:

до 1 година - 0,01 ml/kg;

над 1 година - 0,1 ml/година живот.
2,5% разтвор на дипразин (пиполфен):

до 1 година - 0,01 ml/kg;

над 1 година - 0,1-0,15 ml/година живот.
2% разтвор на папаверин хидрохлорид:

до 1 година - 0,1-0,2 ml

над 1 година - 0,2 ml/година живот.

Децата с хипертермичен синдром, както и с непоносима "бледа треска" трябва да бъдат хоспитализирани след спешна помощ.

Особено трябва да се отбележи, че курсовата употреба на антипиретици е неприемлива без сериозно търсене на причините за треска. Това увеличава опасността диагностични грешки(„прескачане“ на симптомите на сериозни инфекциозни и възпалителни заболявания като пневмония, менингит, пиелонефрит, апендицит и др.). В случаите, когато детето получава антибактериална терапия, редовната употреба на антипиретици също е неприемлива, т.к. може да допринесе за неоправдано забавяне при вземането на решение дали да се замени антибиотика. Това се обяснява с факта, че един от най-ранните и най-обективни критерии за терапевтичната ефективност на антимикробните средства е понижаването на телесната температура.

Трябва да се подчертае, че "невъзпалителните температури" не се контролират от антипиретици и следователно не трябва да се предписват. Това става разбираемо, тъй като при „невъзпалителна треска“ няма точки на приложение („мишени“) за аналгетици-антипиретици, т.к. циклооксигеназата и простагландините не играят съществена роля в генезата на тези хипертермии.

По този начин, за да обобщим горното, рационалните терапевтични тактики за треска при деца са както следва:

1. При деца трябва да се използват само безопасни антипиретични лекарства.
2. Лекарствата на избор при треска при деца са парацетамол и ибупрофен.
3. Предписването на аналгин е възможно само в случай на непоносимост към избраните лекарства или ако е необходимо парентерално приложение на антипиретик.
4. Предписването на антипиретици при субфебрилна температура е показано само за деца в риск.
5. Предписването на антипиретични лекарства при здрави деца с благоприятна температурна реакция е показано при температура >390 С.
6. За "бледа" треска е показана комбинация от аналгетик-антипиретик + вазодилататор (ако е показано, антихистамин).
7. Рационалното използване на антипиретици ще сведе до минимум риска от развитие на техните странични и нежелани ефекти.
8. Курсовата употреба на аналгетици-антипиретици за антипиретични цели е неприемлива.
9. Употребата на антипиретици е противопоказана при "невъзпалителни трески" (централна, неврохуморална, рефлексна, метаболитна, лекарствена и др.)

Литература
1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика на детските болести. - М.: Медицина, 1986. - 432 с.
2. Tour A.F. Пропедевтика на детските болести. - Ед. 5-то, добавете. и обработени - Л.: Медицина, 1967. - 491 с.
3. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2 тома. - Санкт Петербург: Специална литература, 1995.
4. Брязгунов И.П., Стерлигов Л.А. Треска с неизвестен произход при малки и по-големи деца // Педиатрия. - 1981. - № 8. - С. 54.
5. Atkins E. Патогенеза на треска // Physiol. Rev. - 1960. - 40. - 520 - 646/
6. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Свойства на интерлевкин -1. -Нахранени. Proc. - 1982. - № 2. - Р. 257 - 262.
7. Saper C.B., Breder C.D. Ендогенни пирогени в ЦНС: роля в фебрилните реакции. - Прог. Brain Res. - 1992. - 93. - С. 419 - 428.
8. Foreman J.C. Пирогенеза // Следваща книга по имунофармакология. - Blackwel Scientific Publications, 1989 г.
9. Веселкин Н.П. Треска // BME/ гл. изд. Б. В. Петровски - М., Съветска енциклопедия, 1980. - Т.13. - С.217 - 226.
10. Цибулкин Е.Б. Треска // Застрашаващи състояния при деца. - Санкт Петербург: Специална литература, 1994. - С. 153 - 157.
11. Чебуркин А.В. Клинично значениетемпературна реакция при деца. - М., 1992. - 28 с.
12. Чебуркин А.В. Патогенетична терапия и профилактика на остра инфекциозна токсикоза при деца. - М., 1997. - 48 с.
13. Андрущук А.А. Трескави състояния, хипертермичен синдром // Патологични синдроми в педиатрията. - К.: Здраве, 1977. - С.57 - 66.
14. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика на треската // Семиотика на детските болести. - М.: Медицина, 1984. - С. 97 - 209.
15. Hertl M. Диференциална диагноза в педиатрията - Новосибирск, 1998. - том 2. - P 291-302.