Слайд 1
Катедра по хирургия № 2 KhNMU
Слайд 2
Дефиниция и разпространение
Остър апендицит - възпаление вермиформен придатъксляпо черво, един от най-често срещаните хирургични заболявания. Заболеваемостта от остър апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Острият апендицит се проявява най-често на възраст между 20 и 40 години, като жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Смъртността е 0,1-0,3%, следоперативните усложнения - 5-9%.
Слайд 3
През 1886 г. Реджиналд Фиц за първи път описва и назова ОА като „възпаление на апендикса“.
Слайд 4
Анатомия
Вермиформният апендикс е пряко продължение на цекума. Разположен е при сливането на три надлъжни ленти (сенки). Дължината му варира в много широки граници. Средно е 7-10 cm, но може да варира от 0,5 до 30 cm или повече. В повечето случаи апендиксът има мезентериум - дубликат на перитонеума. Периваскуларно по протежение на артерията на апендикса, нервите - производни на горния мезентериален плексус - проникват в него.
Слайд 5
Физиология
Повечето изследователи го смятат за вид сливица стомашно-чревния тракт, тъй като съдържа голямо количество лимфоидна тъкан в лигавицата. Лимфоидната тъкан е най-развита в детство, особено на 12-16 години. Започвайки от 30-годишна възраст, броят на фоликулите намалява значително и до 60-годишна възраст те напълно изчезват.
Слайд 6
Опции за местоположение
Най-често вермиформният апендикс се намира вътре в перитонеума и върхът му е насочен надолу. Има обаче различни опцииместоположението му както по отношение на цекума, така и в зависимост от местоположението на самото черво.
Слайд 7
Опции за местоположение на приложението *
Те се отличават (според Алън):
в дясната илиачна ямка
медиален ретроцекален
Слайд 8
Те се отличават (според Алън):
под терминалния илеум
страничен
Слайд 9
Слайд 10
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА *
Причините за острия апендицит не са напълно проучени досега. Много теории са предложени за обяснение на механизмите на развитие на възпаление в апендикса. Основни теории: Инфекциозна; невроваскуларна; Допринасящи фактори: Запушване (камък, червеи и др.) Стомашно-чревни заболявания
Слайд 11
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
Слайд 12
Невроваскуларна теория: Привържениците на невроваскуларната теория смятат, че първо ще има рефлекторно нарушение на регионалния кръвен поток в апендикса (вазоспазъм, исхемия), а след това тромбоза на захранващите съдове, което води до трофични нарушения в стената на апендикса, нагоре до некроза. Някои изследователи придават важноалергичен фактор. Тази теория се подкрепя от значително количество слуз и кристали на Charcot-Leyden в лумена на апендикса.
Слайд 13
Съвременни възгледи: Процесът започва с функционални нарушенияот страната на илеоцекалния ъгъл (баугиноспазъм), цекума и вермиформения апендикс. Храносмилателните разстройства водят до появата на спастични явления (повишени гнилостни процеси в червата, атония и др.), В резултат на което дебелото черво и апендиксът се изпразват лошо. Тези, които се намират в апендикса, могат да провокират спазъм. чужди тела, фекални камъни, червеи. Спазмът на гладката мускулатура на апендикса също води до регионален съдов спазъм и локално нарушение на трофизма на лигавицата (първичен афект на Aschoff).
Слайд 14
Съвременни представи: Нарушената евакуация, стагнацията на чревното съдържимо допринасят за повишаване на вирулентността на чревната микрофлора, която при наличие на първичен афект лесно прониква през стената на апендикса и причинява типичен възпалителен процес. Първоначално се наблюдава насищане с левкоцити само в лигавицата и субмукозния слой, а след това във всички слоеве на апендикса. Инфилтрацията също е придружена от преструктуриране на лимфоидната тъкан (хиперплазия). Появата на зони на исхемия и некроза допринася за образуването на патологични ензими (цитокиназа, каликреин и др.) С висока протеолитична активност, което води до по-нататъшно разрушаване на стената на апендикса, до неговата перфорация и развитието на гноен перитонит .
Слайд 15
Класификация (V.I. Kolesov, 1972) *
Различават се следните форми на остър апендицит: 1) лека (апендикуларна колика); 2) прост (повърхностен); 3) разрушителни: а) флегмонозни, б) гангренозни, в) перфоративни; 4) усложнен: а) апендициален инфилтрат (добре демаркиран, прогресиращ), б) апендиксален абсцес, в) гноен перитонит, г) други усложнения на острия апендицит (сепсис, пилефлебит и др.).
Слайд 16
Патология
Остър прост апендицит Остър флегмонозен Остър гангренозен Перфориран
Слайд 17
Слайд 18
Слайд 19
Слайд 20
Слайд 21
Острият апендицит се характеризира с определен симптомокомплекс, който зависи от редица причини: времето, изминало от момента на заболяването, местоположението на апендикса, естеството на патологията. морфологични променикакто в самия процес, така и в коремната кухина, възрастта на пациента, наличието съпътстваща патологияИ физиологично състояниетяло.
Слайд 22
КЛИНИКА *
Заболяването започва внезапно, в средата на пълно благополучие, без продромален период. Повечето постоянен симптом- коремна болка, която обикновено е постоянна. Локализацията на болката в началото на заболяването е променлива. Най-често се появява веднага в дясната илиачна област, но може да се появи в епигастриума (симптом на Kocher) или в периумбиликалната област (симптом на Kümmel) и само след няколко часа се премества в дясната илиачна област. В някои случаи клиничната картина на острия апендицит се развива много бързо и болката не е локализирана, а се появява веднага в целия корем.
Слайд 23
Друг важен симптом- повръщане. Наблюдава се при приблизително 40% от пациентите и присъства при начални етапиболестите имат рефлекторен характер. Повръщането често е еднократно. Гаденето обикновено се появява след болка и е вълнообразно. Понякога има задържане на изпражненията и загуба на апетит, но може да има еднократна диария, която зачестява при ретроцекално или тазово местоположение на възпаления процес и може да служи като патогномоничен симптом атипични формизаболявания. Нарушенията на уринирането са редки и могат да бъдат свързани с необичайно местоположение на процеса (в съседство с бъбрека, уретера, пикочен мехур). Температурната реакция зависи от формата на заболяването и наличието на усложнения (от субфебрилни, по-рядко хектични)
Слайд 24
Основни симптоми: Симптом на Razdolsky - при повърхностна палпация е възможно да се идентифицира зона на хиперестезия в дясната илиачна област Симптом на Rovsing - прегледащият лекар с лявата си ръка натиска коремната стена в лявата илиачна област според местоположението низходящ отдел дебело черво; Без да отстранявате лявата ръка, дясната прави кратък тласък на предната коремна стена върху надлежащата част на дебелото черво. При положителен симптомпациентът чувства болка в дясната илиачна област.
Слайд 25
Основни симптоми: Симптом на Воскресенски - лекарят, разположен отдясно на пациента, дърпа ризата му с лявата си ръка, а с дясната си ръка плъзга върховете на пръстите си по нея от епигастралната област към дясната илиачна област. В края на слайда пациентът се чувства остра болка(симптомът се счита за положителен). Симптом на Ситковски - Пациентът се поставя на лявата страна. Усилването или появата на болка в дясната илиачна област е характерно за острия апендицит.
Слайд 26
Слайд 27
Основни симптоми: Симптом на Думбадзе - появата на болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през пъпа. Симптомът Yaure-Rozanov се използва за диагностициране на апендицит с ретроцекално местоположение на апендикса: при натискане с пръст в областта на лумбалния триъгълник на Petit се появява болка.
Слайд 28
Слайд 29
Слайд 30
Слайд 31
Основни симптоми: Ректалното (при мъжете) или вагиналното (при жените) изследване е важно за разпознаването на острия апендицит. Те трябва да се извършват при всички пациенти и са насочени към определяне на чувствителността на тазовия перитонеум (плач на Дъглас) и състоянието на други тазови органи, особено при жените. Симптомът на Shchetkin-Blumberg се причинява от бавно натискане на пръстите на коремната стена и бързо отдръпване на ръката. В момента на отстраняване на ръката се появява остра локализирана болка поради дразнене на възпаления перитонеум.
Слайд 32
Характеристики на клиничното протичане *
Слайд 33
Характеристики на хода на остър апендицит при деца *
Острият апендицит при деца се среща на всяка възраст и неговият ход се дължи на намалената устойчивост на перитонеума към инфекция, малкия размер на омента, както и повишената реактивност тялото на детето. В тази връзка острият апендицит при деца протича тежко, заболяването се развива по-бързо, отколкото при възрастните, с голям процент деструктивни и перфорирани форми.
Слайд 34
бързо начало на заболяването; топлина 38-40° C; спазми коремна болка; многократно повръщане, диария; Пулсът често не съответства на температурата; бързо развитие разрушителни променив вермиформения апендикс; тежки симптомиинтоксикация; често развитие на дифузен перитонит.
Слайд 35
Характеристики на хода на острия апендицит при възрастни и старост *
изтрит ход на заболяването поради липса на реакция на организма и съпътстващи заболявания; температурата често е нормална, при малък брой пациенти се наблюдава повишаване до 38o C и по-висока, коремната болка е леко изразена; защитното мускулно напрежение липсва или е слабо изразено; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса (поради съдова склероза), леко увеличение на броя на левкоцитите в кръвта, умерено изместване левкоцитна формуланаляво дори в деструктивни форми.
Слайд 36
Характеристики на хода на остър апендицит при бременни жени *
През първата половина на бременността проявите на острия апендицит не се различават от обичайните му прояви
Слайд 37
През втората половина на бременността локализацията на болката и чувствителността се променя (изместване на цекума и апендикса от разширена матка). Заболяването често започва внезапно с появата остра болкав стомаха, постоянен характер, гадене и повръщане. Поради промените в местоположението на апендикса, коремната болка може да се открие не само в дясната илиачна област, но и в десния страничен хълбок на корема, десния хипохондриум и дори в епигастралната област. Мускулна трескане винаги може да се открие, особено в последната трета от бременността, поради изразено преразтягане на предната коремна стена. От болезнените техники най-голяма диагностична стойност имат симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky и Rozdolsky. Левкоцитозата при остър апендицит при бременни жени в повечето случаи е 810912109 / l, често с изместване вляво.
Слайд 38
ДИАГНОСТИКА *
Внимателно събиране и детайлизиране на оплакванията и медицинската история на пациента. Идентифициране на симптоми, характерни за остър апендицит (палпация, перкусия на корема). Ректални и вагинални прегледи. Лабораторни изследвания. Изключване на заболявания, симулиращи остра патология в коремната кухина
Слайд 39
Лабораторни изследвания *
Минималните лабораторни изследвания за установяване на диагнозата остър апендицит включват: общ анализкръв, урина, определяне на съотношението неутрофили-левкоцити (n / l), левкоцитен индекс на интоксикация на Kalf-Kalif.
Слайд 40
Лабораторни изследвания
Левкоцитозата е характерна за всички форми на остър апендицит и няма патогномонично значение, тъй като се наблюдава и при други възпалителни заболявания. Трябва да се разглежда и тълкува само във връзка с клинични проявлениязаболявания. По-значим диагностична стойностима оценка на левкоцитната формула (наличието на неутрофилно изместване - появата на ювенилни форми, увеличаването на коефициента n / l над 4 показва деструктивен процес). С развитието на деструктивния процес може да има (понякога много значително) намаляване на броя на левкоцитите в сравнение с нормата с преобладаване на лентови неутрофили и други млади форми.Това показва изразен работен стрес хемопоетична система. Това явление се нарича "консумативна левкоцитоза".
Слайд 41
Слайд 42
Рентген OBP Ултразвук CT Лапароскопия Тези методи се използват в съмнителни случаи, включително за диференциална диагнозаи изключване на други заболявания, симулиращи остър апендицит
Слайд 43
Рентгеновото изследване на обструктивната артерия позволява в някои случаи да се диагностицира ОА и да се изключат други остри хирургични заболявания.
Слайд 44
Слайд 45
Слайд 46
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Острият апендицит трябва да се разграничава от остри заболяваниякоремни органи и ретроперитонеално пространство. Това се разкрива от значителната вариабилност в местоположението на апендикса в перитонеалната кухина, често от липсата на типичен клинична картиназаболявания.
Слайд 47
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА *
Остър панкреатит Остър холециститПерфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника Остра чревна непроходимост Нарушена извънматочна бременностУсукана киста или руптура на яйчника Остър аднексит Болест на Crohn Перфорация на дивертикула на Meckel или дивертикулит на Meckel. Десняк бъбречна коликаХранително отравяне Остър мезентериален лимфаденит Остра плевропневмония Инфаркт на миокарда (коремна форма)
Слайд 48
ХИРУРГИЯ
Всички пациенти с установена диагноза остър апендицит, независимо от времето, изминало от началото на заболяването, подлежат на хирургично лечение. Принцип ранна хирургиятрябва да е непоклатим. Значителното забавяне на операцията, дори при относително лек ход на заболяването, създава риск от тежки и дори фатални усложнения.
Слайд 49
Хирургично лечениене е показан за две категории пациенти: с добре ограничен, оформен апендициален инфилтрат, който няма тенденция към абсцедиране; с лек апендицит, наречен „апендикуларна колика“. В този случай, ако има нормална температуратела, нормално съдържаниелевкоцити в кръвта, е показано наблюдение на пациента в продължение на 4-6 часа с необходимите методи за изследване (лабораторни, рентгенови, инструментални и др.).
Слайд 50
Достъпи: Наклонен вариабилен разрез в дясна илиачна област (по McBurney, по Volkovich-Dyakonov) Paramedian по Lennander Лапароскопска Средномедианна лапаротомия
да е над посочената линия и 2/3 под нея (фиг. 5. 1).
Слайд 51
Слайд 53
Слайд 54
Слайд 55
Слайд 56
Слайд 57
Слайд 58
Слайд 59
Слайд 60
Слайд 61
БЕЛЕЖКИ – Транслуменална ендоскопска хирургия с естествен отвор
Ендоскопска транслуминална хирургия през естествени отвори
Трансгастрален Трансвагинален Трансректален Трансвезикален Комбиниран
Слайд 62
Слайд 63
УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ
Апендиксален инфилтрат: с инволюция на инфилтрата след 4-6 седмици. и с образуване на абсцес Широко разпространен гноен перитонит Интраабдоминални абсцеси (тазови, междучревни, субфренични) Пилефлебит (септичен тромбофлебит портална венаи неговите притоци) Чернодробни абсцеси Сепсис
Слайд 64
Апендикулярен инфилтрат
Апендикулярният инфилтрат обикновено се образува на 3-5-ия ден от началото на заболяването. Това е конгломерат, състоящ се от възпалително променени чревни бримки, оментум, ограничаващ възпаления апендикс и натрупания около него ексудат от свободната коремна кухина. Клиничен признакинфилтрация - откриване при палпация на болезнен възпалителен тумор в дясната илиачна област. Общо състояниеПо това време пациентът се подобрява, телесната температура намалява и болката намалява. Пациентът отбелязва тъпа болкав дясната илиачна област, влошена при ходене. Няма признаци на перитонеално дразнене. Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да абсцедира.
Слайд 65
В първия случай температурата се нормализира, размерът на инфилтрата намалява, болката в дясната илиачна област изчезва и кръвната картина се нормализира след процедурата. консервативно лечение, включително почивка на легло, антибиотична терапия и физиотерапевтични процедури. На всички пациенти, които имат консервативна терапиясе оказа ефективен, препоръчва се апендектомия след 1,5-2 месеца. след изписване от болницата.
Слайд 66
Образуване на абсцес на апендикуларен инфилтрат
При втория вариант възниква абсцесиране на апендиксния инфилтрат. Абсцесът на апендикса се отваря под ендотрахеална анестезия с помощта на мускулни релаксанти чрез обичайния хирургичен разрез на Volkovich-Dyakonov или екстраперитонеален достъп по-близо до илиачния гребен, за да се предотврати навлизането на гной в свободния коремна кухина. След отстраняване на гнойта се извършва внимателен оглед на илеоцекалната област и при установяване на гангренозен процес се отстранява. Абсцесната кухина се дренира. По този начин, с абсцедиране на апендициален инфилтрат, е показано отваряне на абсцеса, но с образуването на плътен инфилтрат, всички манипулации с изключение на тампонада са противопоказани.
Слайд 67
Слайд 68
Генерализиран гноен перитонит
Ако при отваряне на коремната кухина се открие дифузен гноен перитонит, операцията чрез локален достъп в дясната илиачна област се спира и се извършва средна лапаротомия. IN допълнителни тактики хирургична интервенцияне се различава от принципите на лечение на широко разпространен перитонит.
Слайд 69
СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ
Усложнения от хирургична рана(инфилтрация, нагнояване, лигатурни фистули). Усложнения от коремните органи: гнойно-септични (разпространен перитонит, интраабдоминални абсцеси), както и интраабдоминално кървене, остра чревна непроходимост, чревни фистули. Усложнения от други органи и системи.
Слайд 70
Усложнения от страна на коремните органи
Тази група от усложнения включва следоперативен перитонит, образуване на перикултурни инфилтрати, абсцеси (междинни, тазови и субфренични абсцеси), кървене в коремната кухина, остра чревна непроходимост и чревни фистули.
Слайд 71
Следоперативният перитонит е относително рядък, но опасни усложнения. Причината за перитонит е неуспехът на шевовете на неговия пън, както и перфорация на некротични участъци на цекума или нагнояване на хематоми. Лечението е релапаротомия и лечение на перитонит по всички правила за това усложнение.
Слайд 72
Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина. Може да бъде свързано с грешки, направени по време на изпълнение хирургична интервенция, чрез пробиви на стената на сляпото черво при прилагане на кисетичен шев. Инфилтрати в дясната илиачна област могат да възникнат и в резултат на други причини, често независими от хирурга, но най-вероятно поради характеристиките на патологията (перифокално възпаление, напускане на области от възпалената серозна мембрана на апендикса по време на апендектомия, отделяне по време на груба изолация на върха му, пролапс на изпражненията в коремната кухина, камъни и др.) Такива пациенти се подлагат на релапаротомия и отваряне на абсцеса и неговото дрениране.
Слайд 73
Интраабдоминално кървене обикновено възниква, когато лигатурата се изплъзне от мезентериума на апендикса или когато съдовете са непълно лигирани по време на операция. Острата чревна непроходимост след операция за остър апендицит е рядка. Причина за остър чревна непроходимост, развиващ се след операция, е адхезивен процес или образуване на възпалителен инфилтрат.
Слайд 74
Чревни фистули възникват след операция на остър апендицит, най-често поради възпалителна деструкция на цекума и тънко черво, развит по време на прехода на деструктивния процес от апендикса към съседната чревна стена, или възпалителни и гнойни усложнения, по-специално перитонит, абсцеси, флегмон. Често чревните фистули се развиват на фона на евентрация в резултат на дехисценция на шева. Техническите грешки по време на апендектомия, допуснати при прилагане на кисетичен шев, също играят роля.
Слайд 75
Усложнения от други органи и системи
Това са предимно постоперативни пневмонии и тромбози, за които е показано подходящо консервативно лечение. Усложнения от на сърдечно-съдовата системаможе да възникне при пациенти в напреднала и сенилна възраст, ако имат съпътстващи заболявания.Основното нещо е предотвратяването на тези усложнения на всички етапи от лечението на пациентите
Определение и разпространение Острият апендицит е възпаление на апендикса на сляпото черво, едно от най-честите хирургични заболявания. Заболеваемостта от остър апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Острият апендицит се проявява най-често на възраст между 20 и 40 години, като жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Смъртността е 0,1-0,3%, следоперативните усложнения - 5-9%.
Анатомия Вермиформният апендикс е пряко продължение на цекума. Разположен е при сливането на три надлъжни ленти (сенки). Дължината му варира в много широки граници. Средно е 7-10 cm, но може да варира от 0,5 до 30 cm или повече. В повечето случаи апендиксът има мезентериум - дубликат на перитонеума. Периваскуларно по протежение на артерията на апендикса, нервите - производни на горния мезентериален плексус - проникват в него.
Физиология Повечето изследователи го смятат за вид сливица на стомашно-чревния тракт, тъй като съдържа голямо количество лимфоидна тъкан в лигавицата. Лимфоидната тъкан е най-развита в детството, особено на 12-16-годишна възраст. Започвайки от 30-годишна възраст, броят на фоликулите намалява значително и до 60-годишна възраст те напълно изчезват.
Опции за местоположение Най-често апендиксът се намира вътре в перитонеума и върхът му е насочен надолу. Съществуват обаче различни варианти за разположението му както по отношение на сляпото черво, така и в зависимост от разположението на самото черво.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА * Причините за острия апендицит до момента не са напълно проучени. Много теории са предложени за обяснение на механизмите на развитие на възпаление в апендикса. Основни теории: Инфекциозна; невроваскуларна; Допринасящи фактори: Запушване (камък, червеи и др.) Стомашно-чревни заболявания
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Невроваскуларна теория: Поддръжниците на невроваскуларната теория вярват, че първо ще има рефлекторно нарушение на регионалния кръвен поток в апендикса (вазоспазъм, исхемия), а след това тромбоза на захранващите съдове, което води до трофични нарушения в стената на апендикс, до некроза. Някои изследователи отдават значение на алергичния фактор. Тази теория се подкрепя от значително количество слуз и кристали на Charcot-Leyden в лумена на апендикса.
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Съвременни представи: Процесът започва с функционални нарушения на илеоцекалния ъгъл (баугиноспазъм), цекума и вермиформения апендикс. Храносмилателните разстройства водят до появата на спастични явления (повишени гнилостни процеси в червата, атония и др.), В резултат на което дебелото черво и апендиксът се изпразват лошо. Чужди тела в апендикса, фекални камъни и червеи могат да провокират спазми. Спазмът на гладката мускулатура на апендикса също води до регионален съдов спазъм и локално нарушение на трофизма на лигавицата (първичен афект на Aschoff).
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА Съвременни представи: Нарушената евакуация, стагнацията на чревното съдържимо допринасят за повишаване на вирулентността на чревната микрофлора, която при наличие на първичен афект лесно прониква през стената на апендикса и предизвиква типичен възпалителен процес в него. Първоначално се наблюдава насищане с левкоцити само в лигавицата и субмукозния слой, а след това във всички слоеве на апендикса. Инфилтрацията също е придружена от преструктуриране на лимфоидната тъкан (хиперплазия). Появата на зони на исхемия и некроза допринася за образуването на патологични ензими (цитокиназа, каликреин и др.) С висока протеолитична активност, което води до по-нататъшно разрушаване на стената на апендикса, до неговата перфорация и развитието на гноен перитонит .
Класификация (V.I. Kolesov, 1972) * Различават се следните форми на остър апендицит: 1) лек (апендикулярна колика); 2) прост (повърхностен); 3) разрушителни: а) флегмонозни, б) гангренозни, в) перфоративни; 4) усложнен: а) апендициален инфилтрат (добре демаркиран, прогресиращ), б) апендиксален абсцес, в) гноен перитонит, г) други усложнения на острия апендицит (сепсис, пилефлебит и др.).
КЛИНИКА Острият апендицит се характеризира с определен комплекс от симптоми, който зависи от редица причини: времето, изминало от момента на заболяването, локализацията на апендикса, естеството на патоморфологичните промени както в самия апендикс, така и в коремната кухина. , възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология и физиологичното състояние на тялото.
КЛИНИКА * Заболяването започва внезапно, в средата на пълно благополучие, без продромален период. Най-последователният симптом е коремна болка, която обикновено е постоянна. Локализацията на болката в началото на заболяването е променлива. Най-често се появява веднага в дясната илиачна област, но може да се появи в епигастриума (симптом на Kocher) или в периумбиликалната област (симптом на Kümmel) и само след няколко часа се премества в дясната илиачна област. В някои случаи клиничната картина на острия апендицит се развива много бързо и болката не е локализирана, а се появява веднага в целия корем.
КЛИНИКА Друг важен симптом е повръщането. Наблюдава се при приблизително 40% от пациентите и има рефлексен характер в началните стадии на заболяването. Повръщането често е еднократно. Гаденето обикновено се появява след болка и е вълнообразно. Понякога има задържане на изпражненията и загуба на апетит, но може да има еднократна диария, която става по-честа с ретроцекалното или тазовото местоположение на възпаления процес и може да служи като патогномоничен симптом на атипични форми на заболяването. Нарушенията на уринирането са редки и могат да бъдат свързани с необичайното местоположение на процеса (в съседство с бъбреците, уретера, пикочния мехур). Температурната реакция зависи от формата на заболяването и наличието на усложнения (от субфебрилни, по-рядко хектични)
КЛИНИКА * Основни симптоми: Симптом на Razdolsky - при повърхностна палпация е възможно да се идентифицира област на хиперестезия в дясната илиачна област Симптом на Rovsing - прегледащият лекар с лявата си ръка натиска коремната стена в лявата илиачна област според местоположение на низходящото дебело черво; Без да отстранявате лявата ръка, дясната прави кратък тласък на предната коремна стена върху надлежащата част на дебелото черво. При положителен симптом пациентът чувства болка в дясната илиачна област.
КЛИНИКА * Основни симптоми: Симптом на Воскресенски - лекарят, застанал отдясно на пациента, дърпа ризата му с лявата си ръка, а с дясната ръка плъзга върховете на пръстите си по нея от епигастралната област към дясната илиачна област. В края на слайда пациентът чувства остра болка (симптомът се счита за положителен). Симптом на Ситковски - Пациентът се поставя на лявата страна. Усилването или появата на болка в дясната илиачна област е характерно за острия апендицит.
КЛИНИКА * Основни симптоми: Симптом на Barthomier-Mikhelson - повишена болка при палпация в дясната илиачна област при положение на пациента на лявата страна. Симптомът на Krymov е болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през външния отвор на десния ингвинален пръстен.
КЛИНИКА * Основни симптоми: Симптом на Думбадзе - поява на болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през пъпа. Симптомът Yaure-Rozanov се използва за диагностициране на апендицит с ретроцекално местоположение на апендикса: при натискане с пръст в областта на лумбалния триъгълник на Petit се появява болка.
КЛИНИКА * Основни симптоми: Ректалното (при мъжете) или вагиналното (при жените) изследване е важно за разпознаването на острия апендицит. Те трябва да се извършват при всички пациенти и са насочени към определяне на чувствителността на тазовия перитонеум (плач на Дъглас) и състоянието на други тазови органи, особено при жените. Симптомът на Shchetkin-Blumberg се причинява от бавно натискане на пръстите на коремната стена и бързо отдръпване на ръката. В момента на отстраняване на ръката се появява остра локализирана болка поради дразнене на възпаления перитонеум.
Характеристики на хода на острия апендицит при деца * Острият апендицит при деца се проявява във всяка възраст, а характеристиките на протичането му се дължат на намалената устойчивост на перитонеума към инфекция, малкия размер на омента, както и повишената реактивност на тялото на детето. В тази връзка острият апендицит при деца протича тежко, заболяването се развива по-бързо, отколкото при възрастните, с голям процент деструктивни и перфорирани форми.
Характеристики на хода на острия апендицит при деца * бързо начало на заболяването; висока температура 38-40° C; спазми коремна болка; многократно повръщане, диария; Пулсът често не съответства на температурата; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса; тежки симптоми на интоксикация; често развитие на дифузен перитонит.
Характеристики на хода на острия апендицит при хора в напреднала и сенилна възраст * изтрит ход на заболяването поради липса на реакция на тялото и съпътстващи заболявания; температурата често е нормална, при малък брой пациенти се наблюдава повишаване до 38o C и по-висока, коремната болка е леко изразена; защитното мускулно напрежение липсва или е слабо изразено; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса (поради съдова склероза), леко увеличение на броя на левкоцитите в кръвта, умерено изместване на левкоцитната формула наляво дори при деструктивни форми.
Характеристики на хода на острия апендицит при бременни жени * През втората половина на бременността локализацията на болката и чувствителността се променя (изместване на цекума и апендикса от разширена матка). Заболяването често започва внезапно с появата на остра, упорита коремна болка, гадене и повръщане. Поради промените в местоположението на апендикса, коремната болка може да се открие не само в дясната илиачна област, но и в десния страничен хълбок на корема, десния хипохондриум и дори в епигастралната област. Мускулното напрежение не винаги може да бъде установено, особено в последната трета от бременността, поради силно преразтягане на предната коремна стена. От болезнените техники най-голяма диагностична стойност имат симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky и Rozdolsky. Левкоцитозата при остър апендицит при бременни жени в повечето случаи е 810912109 / l, често с изместване вляво.
ДИАГНОСТИКА * Внимателно събиране и детайлизиране на оплакванията и медицинската история на пациента. Идентифициране на симптоми, характерни за остър апендицит (палпация, перкусия на корема). Ректални и вагинални прегледи. Лабораторни изследвания. Изключване на заболявания, симулиращи остра патология в коремната кухина
Лабораторни изследвания * Минималните лабораторни изследвания за поставяне на диагнозата остър апендицит включват: общ кръвен тест, изследване на урината, определяне на съотношението неутрофили-левкоцити (n/l), индекс на левкоцитна интоксикация на Kalf-Kalifa.
Лабораторни изследвания Левкоцитозата е характерна за всички форми на остър апендицит и няма патогномонично значение, тъй като се наблюдава и при други възпалителни заболявания. Трябва да се разглежда и тълкува само във връзка с клиничните прояви на заболяването. Оценката на левкоцитната формула има по-значима диагностична стойност (наличието на неутрофилна промяна - появата на ювенилни форми, увеличаването на съотношението n / l над 4 показва деструктивен процес). С развитието на деструктивния процес може да има (понякога много значително) намаляване на броя на левкоцитите в сравнение с нормата с преобладаване на лентови неутрофили и други млади форми.Това показва изразено напрежение на хемопоетичната система. Това явление се нарича "консумативна левкоцитоза".
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА Острият апендицит трябва да се диференцира от острите заболявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Това се разкрива от значителната вариабилност в местоположението на апендикса в перитонеалната кухина, често от липсата на типична клинична картина на заболяването.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА * Остър панкреатит Остър холецистит Перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника Остра чревна непроходимост Нарушена извънматочна бременност Усукана киста или руптура на яйчниците Остър аднексит Болест на Crohn Перфорация на дивертикула на Meckel или дивертикулит на Meckel. Десностранна бъбречна колика Хранителна токсична инфекция Остър мезентериален лимфаденит Остра плевропневмония Инфаркт на миокарда (коремна форма)
ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ На оперативно лечение подлежат всички болни с установена диагноза остър апендицит, независимо от времето, изминало от началото на заболяването. Принципът на ранната хирургия трябва да бъде непоклатим. Значителното забавяне на операцията, дори при относително лек ход на заболяването, създава риск от тежки и дори фатални усложнения.
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ Хирургичното лечение не е показано при две категории пациенти: с добре ограничен, оформен апендициален инфилтрат, който няма склонност към абсцедиране; с лек апендицит, наречен „апендикуларна колика“. В този случай, ако има нормална телесна температура и нормално ниво на левкоцитите в кръвта, е показано наблюдение на пациента в продължение на 4-6 часа с необходимите методи за изследване (лабораторни, рентгенови, инструментални и др.).
УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ Апендикуларен инфилтрат: с инволюция на инфилтрата след 4-6 седмици. и с образуване на абсцес Широко разпространен гноен перитонит Интраабдоминални абсцеси (тазови, междучревни, субфренични) Пилефлебит (септичен тромбофлебит на порталната вена и нейните притоци) Чернодробни абсцеси Сепсис
Апендикуларен инфилтрат Апендикуларният инфилтрат обикновено се образува на 3-5-ия ден от началото на заболяването. Това е конгломерат, състоящ се от възпалително променени чревни бримки, оментум, ограничаващ възпаления апендикс и натрупания около него ексудат от свободната коремна кухина. Клиничният признак на инфилтрация е откриването при палпация на болезнен възпалителен тумор в дясната илиачна област. По това време общото състояние на пациента се подобрява, телесната температура намалява и болката намалява. Пациентът отбелязва тъпа болка в дясната илиачна област, която се засилва при ходене. Няма признаци на перитонеално дразнене. Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да абсцедира.
Инфилтрат на апендикса В първия случай температурата се нормализира, размерът на инфилтрата намалява, болката в дясната илиачна област изчезва, кръвната картина се нормализира след консервативно лечение, включително почивка на легло, антибиотична терапия и физиотерапевтични процедури. Всички пациенти, при които консервативната терапия е била ефективна, се препоръчва да се подложат на апендектомия след 1,5-2 месеца. след изписване от болницата.
Образуване на абсцес на апендикуларния инфилтрат При втория вариант настъпва абсцесиране на апендикуларния инфилтрат. Абсцесът на апендикса се отваря под ендотрахеална анестезия с помощта на мускулни релаксанти чрез обичайния хирургичен разрез на Volkovich-Dyakonov или екстраперитонеален достъп по-близо до илиачния гребен, за да се предотврати навлизането на гной в свободната коремна кухина. След отстраняване на гнойта се извършва внимателен оглед на илеоцекалната област и при установяване на гангренозен процес се отстранява. Абсцесната кухина се дренира. По този начин, с абсцедиране на апендициален инфилтрат, е показано отваряне на абсцеса, но с образуването на плътен инфилтрат, всички манипулации с изключение на тампонада са противопоказани.
Генерализиран гноен перитонит Ако при отваряне на коремната кухина се открие дифузен гноен перитонит, операцията се спира чрез локален достъп в дясната илиачна област и се извършва средна лапаротомия. Впоследствие тактиката на хирургическата интервенция не се различава от принципите на лечение на широко разпространения перитонит.
СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ Усложнения от оперативната рана (инфилтрация, нагнояване, лигатурни фистули). Усложнения от коремните органи: гнойно-септични (разпространен перитонит, интраабдоминални абсцеси), както и интраабдоминално кървене, остра чревна непроходимост, чревни фистули. Усложнения от други органи и системи.
Усложнения от страна на коремните органи. Тази група усложнения включва следоперативен перитонит, образуване на перикултурни инфилтрати, абсцеси (междинни, тазови и субфренични абсцеси), кървене в коремната кухина, остра чревна непроходимост, чревни фистули.
Усложнения от страна на коремните органи Следоперативният перитонит е относително рядко, но опасно усложнение. Причината за перитонит е неуспехът на шевовете на неговия пън, както и перфорация на некротични участъци на цекума или нагнояване на хематоми. Лечението е релапаротомия и лечение на перитонит по всички правила за това усложнение.
Усложнения от страна на коремните органи Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина. Може да бъде свързано с грешки, направени по време на хирургическа интервенция, чрез пробиви на стената на цекума при прилагане на кисетичен шев. Инфилтрати в дясната илиачна област могат да възникнат и в резултат на други причини, често независими от хирурга, но най-вероятно поради характеристиките на патологията (перифокално възпаление, напускане на области от възпалената серозна мембрана на апендикса по време на апендектомия, отделяне по време на груба изолация на върха му, пролапс на изпражненията в коремната кухина, камъни и др.) Такива пациенти се подлагат на релапаротомия и отваряне на абсцеса и неговото дрениране.
Усложнения от страна на коремните органи Интраабдоминално кървене обикновено възниква, когато лигатурата се изплъзне от мезентериума на апендикса или непълно лигиране на съдовете по време на операция. Острата чревна непроходимост след операция за остър апендицит е рядка. Причината за развитие на остра чревна непроходимост след операция е адхезивен процес или образуване на възпалителен инфилтрат.
Усложнения от страна на коремните органи Чревни фистули възникват след операция на остър апендицит, най-често поради възпалителна деструкция на цекума и тънките черва, развила се по време на прехода на деструктивния процес от апендикса към съседната чревна стена, или възпалителни и гнойни усложнения , по-специално перитонит , абсцеси, флегмон. Често чревните фистули се развиват на фона на евентрация в резултат на дехисценция на шева. Техническите грешки по време на апендектомия, допуснати при прилагане на кисетичен шев, също играят роля.
Усложнения от страна на други органи и системи Това са предимно постоперативни пневмонии и тромбози, при които е показано подходящо консервативно лечение. Усложнения от сърдечно-съдовата система могат да възникнат при пациенти в напреднала и сенилна възраст, ако имат съпътстващи заболявания.Основното е да се предотвратят тези усложнения на всички етапи от лечението на пациентите.
Работата може да се използва за уроци и доклади по темата "Общи теми"
Много презентации и доклади в общи темище ви помогне да намерите интересни материали, да придобиете нови знания и да отговорите на различни въпроси
„Генетични заболявания“ - Хемофилията е наследствено заболяване, характеризиращо се с нарушение на механизма на кръвосъсирването. Русия не беше изключение. Историческа справка. Наследствени заболяванияпричинени от наличието на дефект в генетичния материал. Вероятност за наследственост. Много от потомците на кралица Виктория са страдали от болестта.
“Наследствени заболявания” - Най-често срещани епилептични припадъцивъзникват в детството. Кретинизъм. Наследствени заболявания. Видове наследственост. Сексуална функцияне счупен. Болест на Вердинг-Хофман (наследствена спинална амиотрофия). Възможни са само забавяния в растежа и развитието. Съществуват и групи от хромозоми, причинени от промени в половите и неполови хромозоми.
„Храносмилателни заболявания“ - Рецидивите обикновено преминават в рамките на 4-16 седмици. независимо от лечението. "Дръжка на куфара." Псевдополип. Полипи на дебелото черво. Исхемична болестчервата. Заболявания анус- при 70-80% от изследваните. Орални контрацептиви. Най-важният колит: Признаци на болестта на Crohn - сегментация, подобни на цепки язви до сероза с фистули и сраствания.
"Синдром на Даун" - Черти на характера. Форми на синдрома на Даун. Откриватели. Децата със синдром на Даун са обучаеми. В други случаи синдромът се причинява от спорадична или наследствена транслокация на хромозома 21. На този моментаминоцентезата се счита за най-точното изследване. Този тип синдром се проявява в 1-2% от случаите. Бременната жена може да се подложи на тестове за откриване на аномалии на плода.
“Органни заболявания” - 7. 1. 3. 8. Обикновена манатарка. Дизентерийна амеба. Тения. 10. Микробите се размножават в червата и отделят отрови, които тровят тялото. 17. 9. Не пийте сурова вода. Признаци на отравяне. Стомашно-чревни заболявания. Наречен патогенни микроби. Самолечението е неприемливо! Необходимо е да се мият ръцете, съдовете, зеленчуците, плодовете.
"Респираторни заболявания" - Белите дробове на пушача! IN Руска федерацияСъздадена е мрежа от специални противотуберкулозни диспансери, болници и санаториуми. Бронхит (остър; хроничен): заболявания на дихателната система с увреждане на бронхиалната стена. Ангина. Л о р е н г и т. Структура на белите дробове: Тонзилит (остър; хроничен). Рак на белия дроб: респираторни заболявания.
Има общо 18 презентации
Слайд 2
Дефиниция и разпространение
Острият апендицит е възпаление на апендикса на сляпото черво, едно от най-честите хирургични заболявания. Заболеваемостта от остър апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Острият апендицит се проявява най-често на възраст между 20 и 40 години, като жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Смъртността е 0,1-0,3%, следоперативните усложнения - 5-9%.
Слайд 3
История
През 1886 г. Реджиналд Фиц за първи път описва и назова ОА като „възпаление на апендикса“.
Слайд 4
Анатомия
Вермиформният апендикс е пряко продължение на цекума. Разположен е при сливането на три надлъжни ленти (сенки). Дължината му варира в много широки граници. Средно е 7-10 cm, но може да варира от 0,5 до 30 cm или повече. В повечето случаи апендиксът има мезентериум - дубликат на перитонеума. Периваскуларно по протежение на артерията на апендикса, нервите - производни на горния мезентериален плексус - проникват в него.
Слайд 5
Физиология
Повечето изследователи го смятат за вид сливица на стомашно-чревния тракт, тъй като съдържа голямо количество лимфоидна тъкан в лигавицата. Лимфоидната тъкан е най-развита в детството, особено на 12-16-годишна възраст. Започвайки от 30-годишна възраст, броят на фоликулите намалява значително и до 60-годишна възраст те напълно изчезват.
Слайд 6
Опции за местоположение
Най-често вермиформният апендикс се намира вътре в перитонеума и върхът му е насочен надолу. Съществуват обаче различни варианти за разположението му както по отношение на сляпото черво, така и в зависимост от разположението на самото черво.
Слайд 7
Опции за местоположение на приложението *
Различават се (според Алън): тазова в дясната илиачна ямка медиална ретроцекална
Слайд 8
Те се разграничават (според Алън): под крайния сегмент на илеума, латерално
Слайд 9
В допълнение, те разграничават: Субхепатален (най-често при бременни жени през третия триместър, но се среща и при други категории пациенти) Левостранен (situs visceruminversus)
Слайд 10
ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА *
Причините за острия апендицит не са напълно проучени досега. Много теории са предложени за обяснение на механизмите на развитие на възпаление в апендикса. Основни теории: Инфекциозна; невроваскуларна; Допринасящи фактори: Запушване (камък, червеи и др.) Стомашно-чревни заболявания
Слайд 12
Невроваскуларна теория: Привържениците на невроваскуларната теория смятат, че първо ще има рефлекторно нарушение на регионалния кръвен поток в апендикса (вазоспазъм, исхемия), а след това тромбоза на захранващите съдове, което води до трофични нарушения в стената на апендикса, нагоре до некроза. Някои изследователи отдават значение на алергичния фактор. Тази теория се подкрепя от значително количество слуз и кристали на Charcot-Leyden в лумена на апендикса.
Слайд 13
Съвременни представи: Процесът започва с функционални нарушения на илеоцекалния ъгъл (баугиноспазъм), цекума и вермиформения апендикс. Храносмилателните разстройства водят до появата на спастични явления (повишени гнилостни процеси в червата, атония и др.), В резултат на което дебелото черво и апендиксът се изпразват лошо. Чужди тела в апендикса, фекални камъни и червеи могат да провокират спазми. Спазмът на гладката мускулатура на апендикса също води до регионален съдов спазъм и локално нарушение на трофизма на лигавицата (първичен афект на Aschoff).
Слайд 14
Съвременни представи: Нарушената евакуация, стагнацията на чревното съдържимо допринасят за повишаване на вирулентността на чревната микрофлора, която при наличие на първичен афект лесно прониква през стената на апендикса и предизвиква типичен възпалителен процес в него. Първоначално се наблюдава насищане с левкоцити само в лигавицата и субмукозния слой, а след това във всички слоеве на апендикса. Инфилтрацията също е придружена от преструктуриране на лимфоидната тъкан (хиперплазия). Появата на зони на исхемия и некроза допринася за образуването на патологични ензими (цитокиназа, каликреин и др.) С висока протеолитична активност, което води до по-нататъшно разрушаване на стената на апендикса, до неговата перфорация и развитието на гноен перитонит .
Слайд 15
Класификация (V.I. Kolesov, 1972) *
Различават се следните форми на остър апендицит: 1) лека (апендикуларна колика); 2) прост (повърхностен); 3) разрушителни: а) флегмонозни, б) гангренозни, в) перфоративни; 4) усложнен: а) апендициален инфилтрат (добре демаркиран, прогресиращ), б) апендиксален абсцес, в) гноен перитонит, г) други усложнения на острия апендицит (сепсис, пилефлебит и др.).
Слайд 16
Патология
Остър прост апендицит Остър флегмонозен Остър гангренозен Перфориран
Слайд 17
Остър прост апендицит
Слайд 18
Остър флегмонозен апендицит
Слайд 19
Остра гангрена
Слайд 20
Перфориран
Слайд 21
КЛИНИКА
Острият апендицит се характеризира с определен комплекс от симптоми, който зависи от редица причини: времето, изминало от момента на заболяването, локализацията на апендикса, естеството на патоморфологичните промени както в самия апендикс, така и в коремната кухина, възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология и физиологичното състояние на тялото.
Слайд 22
КЛИНИКА *
Заболяването започва внезапно, в средата на пълно благополучие, без продромален период. Най-последователният симптом е коремна болка, която обикновено е постоянна. Локализацията на болката в началото на заболяването е променлива. Най-често се появява веднага в дясната илиачна област, но може да се появи в епигастриума (симптом на Kocher) или в периумбиликалната област (симптом на Kümmel) и само след няколко часа се премества в дясната илиачна област. В някои случаи клиничната картина на острия апендицит се развива много бързо и болката не е локализирана, а се появява веднага в целия корем.
Слайд 23
КЛИНИКА
Друг важен симптом е повръщането. Наблюдава се при приблизително 40% от пациентите и има рефлексен характер в началните стадии на заболяването. Повръщането често е еднократно. Гаденето обикновено се появява след болка и е вълнообразно. Понякога има задържане на изпражненията и загуба на апетит, но може да има еднократна диария, която става по-честа с ретроцекалното или тазовото местоположение на възпаления процес и може да служи като патогномоничен симптом на атипични форми на заболяването. Нарушенията на уринирането са редки и могат да бъдат свързани с необичайното местоположение на процеса (в съседство с бъбреците, уретера, пикочния мехур). Температурната реакция зависи от формата на заболяването и наличието на усложнения (от субфебрилни, по-рядко хектични)
Слайд 24
КЛИНИКА *
Основни симптоми: Симптом на Razdolsky - при повърхностна палпация е възможно да се идентифицира зона на хиперестезия в дясната илиачна област Симптом на Rovsing - прегледащият лекар с лявата си ръка натиска коремната стена в лявата илиачна област според местоположението на низходящата дебело черво; Без да отстранявате лявата ръка, дясната прави кратък тласък на предната коремна стена върху надлежащата част на дебелото черво. При положителен симптом пациентът чувства болка в дясната илиачна област.
Слайд 25
Основни симптоми: Симптом на Воскресенски - лекарят, разположен отдясно на пациента, дърпа ризата му с лявата си ръка, а с дясната си ръка плъзга върховете на пръстите си по нея от епигастралната област към дясната илиачна област. В края на слайда пациентът чувства остра болка (симптомът се счита за положителен). Симптом на Ситковски - Пациентът се поставя на лявата страна. Усилването или появата на болка в дясната илиачна област е характерно за острия апендицит.
Слайд 26
Основни симптоми: Симптом на Barthomier-Mikhelson - повишена болка при палпация на дясната илиачна област при положение на пациента от лявата страна. Симптомът на Krymov е болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през външния отвор на десния ингвинален пръстен.
Слайд 27
Основни симптоми: Симптом на Думбадзе - появата на болка при изследване на перитонеума с върха на пръста през пъпа. Симптомът Yaure-Rozanov се използва за диагностициране на апендицит с ретроцекално местоположение на апендикса: при натискане с пръст в областта на лумбалния триъгълник на Petit се появява болка.
Слайд 28
КЛИНИКА
Основни симптоми: Симптом на Cope - когато апендиксът е разположен близо до обтураторния интернус мускул, появата на болка в илеоцекалната област при разгъване на дясното бедро тазобедрена става
Слайд 29
Знак на Коуп
Слайд 30
Псоас - симптом
Слайд 31
КЛИНИКА *
Основни симптоми: Ректалното (при мъжете) или вагиналното (при жените) изследване е важно за разпознаването на острия апендицит. Те трябва да се извършват при всички пациенти и са насочени към определяне на чувствителността на тазовия перитонеум (плач на Дъглас) и състоянието на други тазови органи, особено при жените. Симптомът на Shchetkin-Blumberg се причинява от бавно натискане на пръстите на коремната стена и бързо отдръпване на ръката. В момента на отстраняване на ръката се появява остра локализирана болка поради дразнене на възпаления перитонеум.
Слайд 32
Характеристики на клиничното протичане *
Слайд 33
Характеристики на хода на острия апендицит при деца *
Острият апендицит при деца се среща на всяка възраст и протичането му се дължи на намалената устойчивост на перитонеума към инфекция, малкия размер на омента, както и повишената реактивност на тялото на детето. В тази връзка острият апендицит при деца протича тежко, заболяването се развива по-бързо, отколкото при възрастните, с голям процент деструктивни и перфорирани форми.
Слайд 34
бързо начало на заболяването; висока температура 38-40° C; спазми коремна болка; многократно повръщане, диария; Пулсът често не съответства на температурата; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса; тежки симптоми на интоксикация; често развитие на дифузен перитонит.
Слайд 35
Характеристики на хода на острия апендицит при хора в напреднала и сенилна възраст*
изтрит ход на заболяването поради липса на реакция на тялото и съпътстващи заболявания; температурата често е нормална, при малък брой пациенти се наблюдава повишаване до 38o C и по-висока, коремната болка е леко изразена; защитното мускулно напрежение липсва или е слабо изразено; бързо развитие на деструктивни промени в апендикса (поради съдова склероза), леко увеличение на броя на левкоцитите в кръвта, умерено изместване на левкоцитната формула наляво дори при деструктивни форми.
Слайд 36
Характеристики на хода на острия апендицит при бременни жени *
През първата половина на бременността проявите на острия апендицит не се различават от обичайните му прояви
Слайд 37
През втората половина на бременността локализацията на болката и чувствителността се променя (изместване на цекума и апендикса от разширена матка). Заболяването често започва внезапно с появата на остра, упорита коремна болка, гадене и повръщане. Поради промените в местоположението на апендикса, коремната болка може да се открие не само в дясната илиачна област, но и в десния страничен хълбок на корема, десния хипохондриум и дори в епигастралната област. Мускулното напрежение не винаги може да бъде установено, особено в последната трета от бременността, поради силно преразтягане на предната коремна стена. От болезнените техники най-голяма диагностична стойност имат симптомите на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky и Rozdolsky. Левкоцитозата при остър апендицит при бременни жени в повечето случаи е 810912109 / l, често с изместване вляво.
Слайд 38
ДИАГНОСТИКА *
Внимателно събиране и детайлизиране на оплакванията и медицинската история на пациента. Идентифициране на симптоми, характерни за остър апендицит (палпация, перкусия на корема). Ректални и вагинални прегледи. Лабораторни изследвания. Изключване на заболявания, симулиращи остра патология в коремната кухина
Слайд 39
Лабораторни изследвания *
Минималните лабораторни изследвания за установяване на диагнозата остър апендицит включват: общ кръвен тест, тест за урина, определяне на съотношението неутрофили-левкоцити (n / l), индекс на левкоцитна интоксикация на Kalf-Kalifa.
Слайд 40
Лабораторни изследвания
Левкоцитозата е характерна за всички форми на остър апендицит и няма патогномонично значение, тъй като се наблюдава и при други възпалителни заболявания. Трябва да се разглежда и тълкува само във връзка с клиничните прояви на заболяването. Оценката на левкоцитната формула има по-значима диагностична стойност (наличието на неутрофилна промяна - появата на ювенилни форми, увеличаването на съотношението n / l над 4 показва деструктивен процес). С развитието на деструктивния процес може да има (понякога много значително) намаляване на броя на левкоцитите в сравнение с нормата с преобладаване на лентови неутрофили и други млади форми.Това показва изразено напрежение на хемопоетичната система. Това явление се нарича "консумативна левкоцитоза".
Слайд 41
Ректален преглед
Слайд 42
Инструментални изследвания
Рентген ABP Ултразвук CT Лапароскопия Тези методи се използват в съмнителни случаи, включително за диференциална диагноза и изключване на други заболявания, симулиращи остър апендицит
Слайд 43
Инструментална диагностика
Рентгеновото изследване на обструктивната артерия позволява в някои случаи да се диагностицира ОА и да се изключат други остри хирургични заболявания.
Слайд 44
Ултразвук
Слайд 45
CT
Слайд 46
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Острият апендицит трябва да се диференцира от острите заболявания на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Това се разкрива от значителната вариабилност в местоположението на апендикса в перитонеалната кухина, често от липсата на типична клинична картина на заболяването.
Слайд 47
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА*
Остър панкреатит Остър холецистит Перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника Остра чревна непроходимост Прекъсната извънматочна бременност Усукана киста или руптура на яйчниците Остър аднексит Болест на Crohn Перфорация на дивертикула на Meckel или дивертикулит на Meckel. Десностранна бъбречна колика Хранителна токсична инфекция Остър мезентериален лимфаденит Остра плевропневмония Инфаркт на миокарда (коремна форма)
Слайд 48
ХИРУРГИЯ
На оперативно лечение подлежат всички пациенти с установена диагноза остър апендицит, независимо от времето, изминало от началото на заболяването. Принципът на ранната хирургия трябва да бъде непоклатим. Значителното забавяне на операцията, дори при относително лек ход на заболяването, създава риск от тежки и дори фатални усложнения.
Слайд 49
Хирургичното лечение не е показано при две категории пациенти: с добре ограничен, оформен апендициален инфилтрат, който няма тенденция към абсцедиране; с лек апендицит, наречен „апендикуларна колика“. В този случай, ако има нормална телесна температура и нормално ниво на левкоцитите в кръвта, е показано наблюдение на пациента в продължение на 4-6 часа с необходимите методи за изследване (лабораторни, рентгенови, инструментални и др.).
Слайд 50
Достъпи: Наклонен вариабилен разрез в дясна илиачна област (по McBurney, по Volkovich-Dyakonov) Paramedian по Lennander Лапароскопска Средномедианна лапаротомия е разположена над посочената линия и 2/3 под нея (фиг. 5. 1). да е над посочената линия и 2/3 под нея (фиг. 5. 1). да е над посочената линия и 2/3 под нея (фиг. 5. 1).
Слайд 51
Методи на интервенция: Типична апендектомия. Ретроградна апендектомия
Слайд 52
Слайд 53
Техника за ретроградна апендектомия
Слайд 54
Слайд 55
Слайд 56
Слайд 57
Лапароскопска апендектомия
Слайд 58
Слайд 59
Слайд 60
Слайд 61
БЕЛЕЖКИ – Транслуменална ендоскопска хирургия с естествен отвор Ендоскопска транслуменална хирургия през естествени отвори Трансгастрична Трансвагинална Трансректална Трансвезикална комбинирана
Слайд 62
Хирургическа система да Винчи
Слайд 63
УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ
Апендиксален инфилтрат: с инволюция на инфилтрата след 4-6 седмици. и с образуване на абсцес Широко разпространен гноен перитонит Интраабдоминални абсцеси (тазови, междучревни, субфренични) Пилефлебит (септичен тромбофлебит на порталната вена и нейните притоци) Чернодробни абсцеси Сепсис
Слайд 64
Апендикулярен инфилтрат
Апендикулярният инфилтрат обикновено се образува на 3-5-ия ден от началото на заболяването. Това е конгломерат, състоящ се от възпалително променени чревни бримки, оментум, ограничаващ възпаления апендикс и натрупания около него ексудат от свободната коремна кухина. Клиничният признак на инфилтрация е откриването при палпация на болезнен възпалителен тумор в дясната илиачна област. По това време общото състояние на пациента се подобрява, телесната температура намалява и болката намалява. Пациентът отбелязва тъпа болка в дясната илиачна област, която се засилва при ходене. Няма признаци на перитонеално дразнене. Апендикуларният инфилтрат може да се разпадне или да абсцедира.
Слайд 65
В първия случай температурата се нормализира, размерът на инфилтрата намалява, болката в дясната илиачна област изчезва, кръвната картина се нормализира след консервативно лечение, включително почивка на легло, антибиотична терапия и физиотерапевтични процедури. Всички пациенти, при които консервативната терапия е била ефективна, се препоръчва да се подложат на апендектомия след 1,5-2 месеца. след изписване от болницата.
Слайд 66
Образуване на абсцес на апендикуларен инфилтрат
При втория вариант възниква абсцесиране на апендиксния инфилтрат. Абсцесът на апендикса се отваря под ендотрахеална анестезия с помощта на мускулни релаксанти чрез обичайния хирургичен разрез на Volkovich-Dyakonov или екстраперитонеален достъп по-близо до илиачния гребен, за да се предотврати навлизането на гной в свободната коремна кухина. След отстраняване на гнойта се извършва внимателен оглед на илеоцекалната област и при установяване на гангренозен процес се отстранява. Абсцесната кухина се дренира. По този начин, с абсцедиране на апендициален инфилтрат, е показано отваряне на абсцеса, но с образуването на плътен инфилтрат, всички манипулации с изключение на тампонада са противопоказани.
Слайд 67
Абсцес на апендикса
Слайд 68
Генерализиран гноен перитонит
Ако при отваряне на коремната кухина се открие дифузен гноен перитонит, операцията чрез локален достъп в дясната илиачна област се спира и се извършва средна лапаротомия. Впоследствие тактиката на хирургическата интервенция не се различава от принципите на лечение на широко разпространения перитонит.
Слайд 69
СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ
Усложнения от оперативната рана (инфилтрация, нагнояване, лигатурни фистули). Усложнения от коремните органи: гнойно-септични (разпространен перитонит, интраабдоминални абсцеси), както и интраабдоминално кървене, остра чревна непроходимост, чревни фистули. Усложнения от други органи и системи.
Слайд 70
Усложнения от страна на коремните органи
Тази група от усложнения включва следоперативен перитонит, образуване на перикултурни инфилтрати, абсцеси (междинни, тазови и субфренични абсцеси), кървене в коремната кухина, остра чревна непроходимост и чревни фистули.
Слайд 71
Следоперативният перитонит е относително рядко, но опасно усложнение. Причината за перитонит е неуспехът на шевовете на неговия пън, както и перфорация на некротични участъци на цекума или нагнояване на хематоми. Лечението е релапаротомия и лечение на перитонит по всички правила за това усложнение.
Слайд 72
Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина.Могат да бъдат свързани с грешки, направени по време на хирургична интервенция, чрез пункции на стената на цекума при прилагане на кисетичен шев. Инфилтрати в дясната илиачна област могат да възникнат и в резултат на други причини, често независими от хирурга, но най-вероятно поради характеристиките на патологията (перифокално възпаление, напускане на области от възпалената серозна мембрана на апендикса по време на апендектомия, отделяне по време на груба изолация на върха му, пролапс на изпражненията в коремната кухина, камъни и др.) Такива пациенти се подлагат на релапаротомия и отваряне на абсцеса и неговото дрениране.
Слайд 73
Интраабдоминално кървене обикновено възниква, когато лигатурата се изплъзне от мезентериума на апендикса или когато съдовете са непълно лигирани по време на операция. Острата чревна непроходимост след операция за остър апендицит е рядка. Причината за развитие на остра чревна непроходимост след операция е адхезивен процес или образуване на възпалителен инфилтрат.
Слайд 74
Чревни фистули възникват след операция за остър апендицит, най-често поради възпалителна деструкция на цекума и тънките черва, която се е развила по време на прехода на деструктивния процес от апендикса към съседната чревна стена, или възпалителни и гнойни усложнения, по-специално перитонит, абсцеси, флегмон. Често чревните фистули се развиват на фона на евентрация в резултат на дехисценция на шева. Техническите грешки по време на апендектомия, допуснати при прилагане на кисетичен шев, също играят роля.
Слайд 75
Усложнения от други органи и системи
Това са предимно постоперативни пневмонии и тромбози, за които е показано подходящо консервативно лечение. Усложнения от сърдечно-съдовата система могат да възникнат при пациенти в напреднала и сенилна възраст, ако имат съпътстващи заболявания.Основното е да се предотвратят тези усложнения на всички етапи от лечението на пациентите.
Лекция на доц. д.ф.н.
Николаева Н.Е.
Остър апендицит
(апендицит акута)
червеобразен апендикс (appendix vermiformis)
произхожда от постеромедиалната стена на сляпото черво при конвергенцията на три ленти на надлъжни мускули. Дължината му е променлива, но по-често 6-12 см, диаметър 6-8 мм. Обикновено се намира предно и медиално на цекума. Въпреки това, мястото на локализацията му може да бъде различно - в таза, близо до черния дроб и жлъчния мехур, зад цекума (ретроцекално) и ретроперитонеално (ретроперитонеално). С подвижно сляпо черво дори в лявата половина на корема. В обратна позиция вътрешни органиЦекумът и апендиксът се намират в лявата илиачна ямка. Много рядко има два апендикса.
Апендиксът има серозна, мускулна субмукоза и лигавици. Вермиформеният апендикс има собствен мезентериум, който съдържа мастна тъкан, кръвоносни съдове и нерви. A. Appendicularis се отклонява от A. ileokolika, а от него - от A. Mesenterika superior.Изтичането на кръв става по V. ileokolika, вливаща се в горната мезентериална вена, която участва в образуването на порталната вена. Лимфният дренаж се осъществява чрез интраорган лимфни съдове, образувайки гъста мрежа в лигавицата, субмукозата, мускулните и серозни слоеве.
Инервацията идва от горния мезентериален и целиакия плексус ( симпатикова инервация), както и фибри блуждаещ нерв(парасимпатикова инервация).
Острият апендицит е един от най
чести остри хирургични заболявания сред нашето население. На всеки 200-250 души един се разболява от остър апендицит.
Следоперативна смъртност в Съветския съюз беше 0,2-0,4%, в Беларус -0,1% Обикновено умиратот появата на усложнения, развиващи се преди или след операцията - перитонит, интраабдоминални абсцеси, кървене, обструкция.
Етиология и патогенеза.
Истинската причина все още не е напълно изяснена. Сред европейците острият апендицит се среща доста често, докато сред африканците, индийците, японците и виетнамците се среща много рядко. Може би има нещо общо с начина, по който се храните. В тези страни населението се храни предимно с растителна храна, докато в европейските страни яде месо. Храните, богати на животински протеини, са склонни да причиняват гнилостни процеси в червата, които допринасят за атония.
Някои автори (M.I. Kuzin, 1995) свързват появата му с нарушение на нервната регулация
вермиформен апендикс, което води до нарушено кръвообращение и развитие на трофични промени.
Причините за дисрегулация се разделят на три групи:Сенсибилизация на тялото.
(хранителна алергия, хелминтна инвазия)
Рефлексен път
(b - без стомах, черва, жлъчен мехур)
Директно дразнене на нервните окончания
(чужди тела в апендикса, фекални камъни, копролити, прегъвания).
Нарушение нервна регулация appendixa води до спазъм на неговите мускули и кръвоносни съдове. В резултат на лошо кръвообращение в апендикса се получава подуване на стената му. Подутата лигавица затваря устието на апендикса. В лумена му се натрупва съдържание, което разтяга стените и по този начин увеличава нарушаването на трофиката, а лигавицата губи устойчивост срещу микрофлората, която прониква в стената и причинява възпаление.
Една от причините за възпаление на апендикса може да бъде наличието на копролити в апендикса, които причиняват запушване на апендикса и водят до значително повишаване на налягането в него и по този начин нарушават кръвообращението в стената на апендикса.
от клинично протичане апендицитът се разделя на
остри и хронични.
Според степента на морфологичните промени в процеса се разграничават следните форми.
