М. Ф. Отерсън

Чревната непроходимост е нарушение на преминаването на чревното съдържимо.

I. Етиология

Има механични и функционални причиничревна непроходимост (Таблица 1). Механичната обструкция е по-честа и обикновено изисква хирургична интервенция. В 70-80/6 случая се причинява от запушване на тънките черва, в 20-3096 - от дебелото черво. В напреднала възраст, с увеличаване на случаите на туморни заболявания и дивертикулоза на дебелото черво, честотата на запушване на дебелото черво също се увеличава.

А. Патология на перитонеума и органите коремна кухинаи коремните стени.

Най-честата причина за тънкочревна непроходимост са срастванията, които се образуват след херния и операции на коремните органи. Адхезивната обструкция често усложнява хирургичните интервенции в долната част на коремната кухина. В развиващите се страни, сред причините за обструкция, удушаването на външната коремна херния е на първо място. Волвулусът е патологично усукване на чревна бримка. Най-честите случаи са волвулус на сигмата (70-80% от случаите) и цекума (10-20%). Волвулус сигмоидно дебело червонаблюдава се при прекалено дълъг мезентериум (долихосигма); запекът често е провокиращ фактор. Волвулус на цекума е възможен при вродено нарушение на неговата фиксация (подвижен цекум). Психичните разстройства, напредналата възраст и заседналият начин на живот предразполагат към волвулус на дебелото черво. Примка на тънките черва може да се усуче около комисура или вродена връв на перитонеума. При притискане на тънките черва едновременно в две точки (от сраствания или херниални отвори) се образува „изключена“ чревна бримка. Понякога причината за запушването е голямо масово образувание, което притиска дебелото или тънкото черво отвън.

Б. Чревна патология.

Сред чревните заболявания, които причиняват чревна непроходимост, най-честите са туморите. Туморите на дебелото черво са по-чести от туморите на тънките черва. В 50-70% от случаите запушването на дебелото черво е причинено от рак; При 20% от пациентите с рак на дебелото черво първо се проявява остра чревна непроходимост. Чревната непроходимост е характерна за локализацията на тумора в лявата половина на дебелото черво. Волвулусът и дивертикулитът също по-често засягат лявата половина на дебелото черво и са втората най-честа причина за обструкция на дебелото черво.

Таблица 1. Причини за чревна непроходимост

Механични Патология на перитонеума, коремните органи и коремните стени Коремни хернии (външни и вътрешни) Volvulus (малък, сигмоиден, сляпо черво) Вродени връзки на перитонеума Притискане на червата отвън (тумор, абсцес, хематом, съдова аномалия, ендометриоза) Патология на червата Тумори (доброкачествени, злокачествени, метастази) Възпалителни заболявания (болест на Крон, дивертикулит, радиационен ентерит) Дефекти в развитието (атрезия, стеноза, аплазия) Инвагинация Травма (хематом дванадесетопръстника, особено на фона на приема на антикоагуланти и хемофилия) Запушване на червата Чужди тела Камъни в жлъчката Фекални камъни Бариева суспензия Хелминтоза (сплетение от кръгли червеи)

Функционален Спазматична обструкция Болест на Hirschsprung Псевдообструкция на червата - Остри нарушения на мезентериалното кръвообращение -Оклузия мезентериална артерия - Запушване на мезентериалната вена

При новородени чревната непроходимост в повечето случаи се причинява от атрезия. Атрезия на хранопровода, ануса и ректума е по-честа от атрезията на тънките черва. Други причини за непроходимост при новородени, в низходящ ред по честота, включват: болест на Hirschsprung, непълна чревна ротация (синдром на Ladd) и обструкция на имекониум.

Б. Запушване на червата.

Чревна обструкция може да бъде причинена от поглъщане или инжектиране анусчуждо тяло. По-рядко е запушване на дебелото черво с фекални камъни и бариева суспензия; още по-рядко - холелитиаза. Камък в жлъчката, освободен в чревния лумен, обикновено се забива в областта на илеоцекалната клапа.

D. Паралитична чревна непроходимост се развива при почти всеки пациент, който е претърпял коремна операция. Други чести причини включват панкреатит, апендицит, пиелонефрит, пневмония, гръдни и лумбални фрактури. части на гръбначния стълб, електролитни нарушения. Списък на причините за паралитичен илеус е представен в таблица 2.

D. Спастичната обструкция е изключително рядка - при отравяне със сол тежки метали, уремия, порфирия.

Болестта на E. Hirschsprung (вродена аганглионоза на дебелото черво) при новородени и деца през първите месеци от живота може да бъде усложнена от чревна непроходимост.

G. Псевдообструкцията на червата е хронично заболяване, характеризиращо се с нарушения на стомашно-чревния мотилитет (обикновено тънките черва, по-рядко дебелото черво и хранопровода). Атаките на заболяването протичат с ясна клинична картина на механична обструкция, която не се потвърждава нито радиографски, нито по време на операция. Понякога заболяването има фамилен характер, понякога се комбинира с автономна невропатия или миопатия. В повечето случаи обаче причината не може да бъде установена. Когато поставяте диагноза, трябва да разчитате на рентгенови данни; понякога е необходима диагностична лапаротомия. Навременната диференциална диагноза може да намали смъртността и тежестта на усложненията на механичната чревна непроходимост.

Таблица 2. Причини за паралитичен илеус

Заболявания на перитонеума и коремните органи: Възпаление, инфекция (апендицит, холецистит, панкреатит) Перитонит: бактериален (перфорация на червата), асептичен (жлъчка, панкреатичен сок, стомашен сок) Дехисценция на оперативната рана Емболия на мезентериалната артерия Тромбоза на мезентериалната вена* или артерия Чревна исхемия: шок*, сърдечна недостатъчност, използване на вазоконстриктори Тъпа коремна травма* Остра стомашна дилатация Болест на Hirschsprung Аортоартериит (болест на Takayasu) с увреждане на мезентериалните артерии Заболявания на ретроперитонеалните и тазовите органи Инфекции: пиелонефрит, паранефрит Камък в уретера, запушване на уретера Ретроперитонеален хематом: травма, хемофилия, антикоагулантна терапия Тумор: първичен (сарком, лимфом) или метастази Задържане на урина Заклещване на семенната връв, торзия на тестисите Счупване на таза Болести на централната нервна система Гръбначна фрактура: лумбална или гръдни Травма, мозъчен тумор или гръбначен мозък Менингит Белодробни заболявания и на сърдечно-съдовата система Белодробна емболия Пневмония, особено долен лоб Емпием на плеврата Емфизем Интоксикация и метаболитни нарушения Дефицит на калий Дефицит на натрий Лекарства: ганглиоблокери, антихолинергици Диабетна кетоацидоза, диабетна невропатия Оловно натравяне Порфирия Забележка: * Възможна е чревна некроза.

З. Остри нарушения на мезентериалното кръвообращение.

Оклузията на мезентериалната артерия може да е резултат от емболия или прогресираща атеросклероза; той представлява 75% от случаите на обструкция, причинена от остри нарушения на кръвообращението. Тромбозата на мезентериалната вена представлява останалите 25%. Тромбозата на мезентериалните вени често се развива на фона на намалена перфузия. Всички видове остри нарушения на кръвообращението могат да доведат до чревна некроза и са придружени от висока смъртност, особено сред възрастните хора.

II. Патогенеза

А. Натрупването на газове в червата е водещият симптом на чревна непроходимост. Нарушаването на пасажа на чревното съдържание е придружено от интензивен растеж на аеробни и анаеробни бактерии, които произвеждат метан и водород. По-голямата част от газовете в червата обаче е погълнат въздух, чието движение през червата също е нарушено.

Нормално стомашно-чревните жлези отделят около 6 литра течност през деня, по-голямата част от която се абсорбира в тънките и дебелите черва. Разтягането на чревните бримки по време на обструкция допълнително стимулира секрецията, но инхибира абсорбцията. Резултатът е повръщане, което води до загуба на течности и електролити. Развиват се хипокалиемия и метаболитна алкалоза.

Б. Механичната чревна непроходимост, при която се нарушава кръвообращението в чревната стена, се нарича странгулация. Това може да се случи, когато червата или мезентерията му са удушени, както и когато налягането в чревния лумен надвишава вътресъдовото налягане. В резултат на това се развива исхемия, некроза и перфорация на червата. Ранната диагностика на странгулационната обструкция и спешната хирургична интервенция могат да предотвратят перфорация на червата, да намалят тежестта на заболяването и да намалят смъртността. Предоперативната подготовка трябва да бъде бърза и да включва корекция водни и електролитни нарушения.

Б. Обструктивната обструкция на дебелото черво при рак и дивертикулит рядко е придружена от нарушения на кръвообращението. Изключение правят случаите, когато функцията на илеоцекалната клапа е запазена. В този случай дебелото черво продължава да се разтяга, докато не настъпи перфорация. Според закона на Лаплас напрежението на стената на тръбата е право пропорционално на нейния радиус и вътрешно налягане. Перфорация най-често възниква в сляпото черво, което има най-голям радиус и следователно е обект на по-голямо разтягане в сравнение с други части на дебелото черво. Ако диаметърът на сляпото черво надвишава 10-12 см, вероятността от перфорация е особено висока.

III. Клинична картина

Клиничната картина зависи от вида на чревната непроходимост и степента на обструкция (табл. 3). Основните симптоми са гадене, повръщане, коремна болка, подуване на корема, изпражнения и задържане на газове. Симптомите на перитонеално дразнене са признак на некроза или перфорация на червата. Левкоцитоза (или левкопения), треска, тахикардия, локализирана болка при палпация на корема показват изключително тежко състояние на пациента (особено ако са налице и четирите признака).

По време на физически преглед се обръща внимание на следоперативни белези и удушени хернии, понякога това позволява незабавна диагноза. Необходими са ректален преглед (фекални камъни) и изследване на изпражненията за скрита кръв. Кръвта в изпражненията може да се дължи на болестта на Crohn. злокачествен тумор, чревна некроза или дивертикулит. Ако се палпира увеличен черен дроб с бучка на повърхността, може да се предположи метастатичен тумор. Аускултацията на белите дробове може да разкрие пневмония, една от причините за паралитична чревна непроходимост.

IV. рентгеново изследване

Ако се подозира чревна непроходимост, първо се извършва рентгеново изследване на коремната кухина (изправено и легнало по гръб) и гръдния кош (в задната непредна и странична проекция). Рентгенографията на гръдния кош може да изключи пневмония. С помощта на компютърна томография на корема може да се определи нивото и причината за чревна обструкция.

Таблица 3. Клинична картина за различни видове чревна непроходимост

Тип обструкция	Подуване на корема, повръщане			Чревни звуци	Болка при палпация
Без нарушение на кръвообращението Високо тънко черво	Спазми в средната и горната трета на корема		Появява се в ранен стадий, примесен с жлъчка, упорит		Слабо, разлято
Ниско тънко черво	Спазми, в средната трета на корема	Появява се в ранен стадий	Появява се в по-късните етапи с миризма на изпражненията	Укрепнала, нарастваща и намаляваща на вълни	Слабо, разлято
Дебело черво	Спазми в средната и долната трета на корема	Появява се в по-късни етапи	Появява се много късно с миризма на изпражнения	Обикновено подсилени	Слабо, разлято
Удушаване	Постоянна, силна, понякога локализирана		Упорит	Обикновено отслабена, но без ясен модел	Силен, локализиран
паралитичен	Светло, разлято	Появява се много рано		Отслабена	Слабо, разлято
Обструкция, причинена от остри нарушения на мезентериалната циркулация	Постоянно, в средната трета на корема или гърба, може да бъде много силно	Появява се в ранен стадий		Отслабена или отсъстваща	Силна, дифузна или локализирана
Броят на кръстовете отразява тежестта на симптомите

Таблица 4. Рентгенологични признаци на чревна непроходимост

	Паралитична обструкция	Механична обструкция
Газове в стомаха
Газ в чревния лумен	Разпръснати из дебелото и тънкото черво	Точно близо до препятствието
Течност в чревния лумен
чашки на Kloiber (рентгенография в легнало положение)
Kloiber чаши (стоящ рентген)
Нива на течности в съседни крайници на чревната бримка (рентгенография в изправено положение)	Те имат приблизително еднаква височина - арките, подобни на обърнати букви U, заемат предимно средната трета на корема	Те имат различна височина - арки, които приличат на обърнати букви J. Броят на кръстовете отразява тежестта на симптомите
Броят на кръстовете отразява тежестта на симптомите

А. Рентгенографията на коремната кухина разкрива натрупване на голямо количество газ в чревния лумен (фиг. 1). Обикновено от изображенията е възможно да се определи кои бримки на червата - тънки, дебели или и двете - са раздути с газове. При наличие на газове в тънките черва ясно се виждат спираловидни гънки на лигавицата, заемащи целия диаметър на червата (фиг. 2). При натрупване на газове в дебелото черво се виждат хаустри, които заемат само част от диаметъра на червата (фиг. 3).

B. При механична тънкочревна обструкция има малко или никакви газове в дебелото черво. При обструкция на дебелото черво и интактна функция на илеоцекалната клапа се отбелязва значително подуване на дебелото черво; в тънките черва може да няма газове. Недостатъчността на илеоцекалната клапа води до разтягане както на тънките, така и на дебелите черва.

B. Рентгенографиите, направени в изправено или странично декубитално положение, обикновено показват хоризонтални нива на течност и газ. Изпълнените с газ чревни бримки изглеждат като преобърнати чаши (чаши на Kloiber) или дъги, които приличат на обърнати букви J и U. Може да бъде доста трудно да се разграничи паралитичната чревна обструкция от механичната непроходимост на тънките черва с помощта на обикновена флуороскопия (Таблица 4). Това изисква рентгеноконтрастно изследване на червата (с бързо инжектиране на барий или водоразтворим контраст в йеюнума през пазогастрална сонда). При съмнение за обструкция на дебелото черво рентгеноконтрастните изследвания са противопоказани.

V. Лечение

А. Механичната чревна обструкция, като правило, изисква спешна хирургична интервенция. Продължителността на операцията се определя от тежестта метаболитни нарушения, продължителност на възникване и вид на обструкцията (ако се подозира странгулационна обструкция, операцията не може да бъде отложена). В предоперативния период се извършва инфузионна терапияи корекция на водно-електролитните нарушения, както и започване на чревна декомпресия чрез назогастрална или дълга чревна сонда. Предписват се антибиотици, особено при съмнение за странгулационна обструкция.

Б. Операцията може да бъде отложена за следните случаи:

1. Ако чревната непроходимост се развие в ранния следоперативен период, се извършва декомпресия на червата с помощта на назогастрална или дълга чревна сонда. След известно време срастванията могат да се разделят и чревната проходимост се възстановява.

2. В случай на перитонеална карциноматоза се опитват да избегнат операция и извършват чревна декомпресия чрез назогастрална сонда. Обикновено чревната проходимост се възстановява в рамките на три дни. Ако чревната непроходимост при такива пациенти не е причинена от тумор, а от друга причина, хирургична интервенцияможе значително да подобри състоянието.

3. Чревната непроходимост по време на екзацербация на болестта на Crohn може да бъде разрешена с медикаменти и чревна декомпресия чрез назогастрална или дълга чревна сонда.

4. При инвагинация при деца е възможно консервативно лечение: наблюдение и внимателни опити за изправяне на инвагинацията чрез хидростатично налягане (бариеви клизми). При възрастни този метод е неприложим, тъй като не премахва основното заболяване, причинило инвагинацията; е показана спешна хирургична интервенция.

5. При хронична частична чревна непроходимост и радиационен ентерит операцията може да се отложи само ако няма съмнение за странгулационна непроходимост.

Б. Видът на операцията се определя от причината за непроходимостта, състоянието на червата и други хирургични находки. Прилагат се дисекция на сраствания, корекция на херния с пластика на херниалния отвор (при вътрешни и външни коремни хернии). В случай на заемащи пространство образувания, които запушват чревния лумен, може да се наложи създаване на байпасна чревна анастомоза, създаване на колостома проксимално на обструкцията или извършване на чревна резекция, последвана от възстановяване на чревната непрекъснатост.

Все още няма консенсус относно оптималната тактика за лечение на рецидивираща тънкочревна механична обструкция. Предложени са два метода: "шиниране" на тънките черва с дълга чревна тръба и ентеропликация.

От редактора

Ориз. 1. Схема на натрупване на газ в чревния лумен при различни видове чревна непроходимост.

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Остра чревна непроходимост. Класификация, диагностика, тактика на лечение

Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2-ра категория, резидент 1-ва ТМО, Калинковичи, Беларус.

Изпращайте коментари, отзиви и предложения на: [имейл защитен]
Личен уебсайт: http://mishazmushko.at.tut.by

Острата чревна непроходимост (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума. Чревната непроходимост усложнява хода различни заболявания. Острата чревна непроходимост (AIO) е синдромна категория, която съчетава сложния ход на заболявания и патологични процеси с различна етиология, които формират морфологичния субстрат на AIO.

Предразполагащи фактори за остра чревна непроходимост:

1. Вродени фактори:

Характеристики на анатомията (удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма)). Аномалии в развитието (непълна чревна ротация, аганглионоза (болест на Hirschsprung)).

2. Придобити фактори:

Адхезивен процес в коремната кухина. Неоплазми на червата и коремната кухина. Чревни чужди тела. Хелминтози. Холелитиаза. Хернии на коремната стена. Небалансирана нередовна диета.

Фактори, предизвикващи остра чревна непроходимост:

• Рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

OKN е 3,8% от всички спешни заболяваниякоремна кухина. При 53% от хората над 60 години причината за острия чревен рак на червата е рак на дебелото черво. Честота на поява на OKN по ниво на препятствие:

Тънко черво 60-70%

Дебело черво 30-40%

Честота на поява на OKN по етиология:

При остра тънкочревна непроходимост: - адхезив в 63%

Удушаване в 28%

Обструктивен нетуморен произход в 7%

Друго при 2%

При остра обструкция на дебелото черво: - туморна обструкция в 93%

Волвулус на дебелото черво при 4%

Друго при 3%

Класификация на острата чревна непроходимост:

А. По морфофункционален характер:

1. Динамична обструкция: а) спастична; б) паралитичен.

2. Механична обструкция: а) странгулационна (волвулус, нодулация, странгулация; б) обструктивна (интраинтестинална форма, екстраинтестинална форма); в) смесени (инвагинация, адхезивна обструкция).

B. По ниво на препятствие:

1. Тънкочревна непроходимост: а) Висока. б) Ниска.

2. Запушване на дебелото черво.

IN клинично протичане OKN разграничава три фази (O.S. Kochnev 1984) :

• Фазата на "вика на илеуса". Настъпва остро нарушение на чревния пасаж, т.е. етап на локални прояви - продължава 2-12 часа (до 14 часа). През този период доминиращият симптом е болката и локални симптомиот страната на корема.
• Фазата на интоксикация (междинен, етап на видимо благополучие), настъпва нарушение на вътрестенната чревна хемоциркулация, продължава от 12 до 36 часа. През този период болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е подут и често асиметричен. Чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени и се чува "шумът на падаща капка". Пълна задръжка на изпражнения и газове. Появяват се признаци на дехидратация.
• Фаза на перитонит (късна, терминален стадий) – настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с тежки функционални хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува. Развива се перитонит.

Фазите на хода на OKN са условни и за всяка форма на OKN те имат свои собствени различия (при удушаване CI, фази 1 и 2 започват почти едновременно.

Класификация на острата ендотоксикоза при CI:

Нулев етап.
Ендогенните токсични вещества (ETS) навлизат в интерстициалната и транспортната среда от патологичния фокус. Ендотоксикозата не е клинично изявена на този етап.

Етапът на натрупване на продукти от първичен ефект.
Чрез потока на кръвта и лимфата ETS се разпространява във вътрешната среда. На този етап е възможно да се открие повишаване на концентрацията на ETS в биологичните течности.

Етап на декомпенсация на регулаторните системи и автоагресия.
Този етап се характеризира с напрежение и последващо изчерпване на функцията на хистохематичните бариери, началото на прекомерно активиране на хемостатичната система, каликреин-кининовата система и процесите на липидна пероксидация.

Етап на метаболитна перверзия и хомеостатична недостатъчност.
Този етап става основа за развитието на синдром на множествена органна недостатъчност (или синдром на множествена органна недостатъчност).

Етапът на разпадане на организма като цяло.
Това е крайната фаза на разрушаването на междусистемните връзки и смъртта на организма.

Причини за динамична остра чревна непроходимост:

1. Неврогенни фактори:

А. Централни механизми: Черепно-мозъчна травма. Исхемичен инсулт. Уремия. Кетоацидоза. Истеричен илеус. Динамична обструкция поради психическа травма. Травми на гръбначния мозък.

Б. Рефлексни механизми: Перитонит. Остър панкреатит. Коремни травми и операции. Травми на гръдния кош, големи кости, комбинирани травми. Плеврит. Остър миокарден инфарктмиокарда. Тумори, наранявания и рани на ретроперитонеалното пространство. Нефролитиаза и бъбречна колика. Глистна инвазия. Груба храна (паралитичен илеус), фитобезоари, фекални камъни.

2. Хуморални и метаболитни фактори: Ендотоксикози с различен произход, включително при остри хирургични заболявания. Хипокалиемия, като следствие от неконтролируемо повръщане от различен произход. Хипопротеинемия поради остър хирургично заболяване, рани, нефротичен синдром и др.

3. Екзогенна интоксикация: Отравяне със соли на тежки метали. Хранителна интоксикация. Чревни инфекции (коремен тиф).

4. Дисциркулаторни нарушения:

А. На ниво страхотни съдове: Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. Васкулит на мезентериалните съдове. Артериална хипертония.

Б. На ниво микроциркулация: Остри възпалителни заболявания на коремните органи.

Клиника.

Квадрат на симптомите в CI.

· Болка в корема. Болката е пароксизмална, спазматична по природа. Пациентите имат студена пот, бледа кожа (с удушаване). Пациентите очакват следващите атаки с ужас. Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI настъпва некроза на червата, което води до смъртта на нервните окончания, следователно болката изчезва.

· Повръщане. Повторно, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (имайте предвид, че повръщането на жлъчката идва от 12 бр.), след което се появява повръщане с неприятна миризма. Езикът с CI е сух.

Подуване на корема, коремна асиметрия

· Задържането на изпражнения и газове е страхотен симптом, който показва CI.

Чревните звуци могат да се чуят дори от разстояние и се забелязва повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка - симптом на Вал. Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна - симптом на Греков или симптом на болницата на Обухов.

Обзорна флуороскопия на коремните органи: това безконтрастно изследване е появата на чашките на Клойбер.

Диференциална диагноза:

ОКН има редица признаци, които се наблюдават и при други заболявания, което налага диференциална диагноза между ОКН и заболявания със сходни клинични признаци.

Остър апендицит. Общи признациса болки в корема, задържане на изпражнения, повръщане. Но болката при апендицит започва постепенно и не достига същата интензивност като при запушване. При апендицит болката е локализирана, а при обструкция има спазмен характер и е по-интензивна. Повишената перисталтика и звуковите явления, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна обструкция, а не за апендицит. При остър апендицитНяма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Общи симптомиса внезапна поява, силна коремна болка, задържане на изпражненията. Но при перфорирана язва пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорираната язва коремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при острите чревни язви коремът е подут, мек и леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN, Kloiber чаши, аркади и симптом на пенация.

Остър холецистит. Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. За остър холециститхарактерна е хипертермия, която не се случва при чревна обструкция. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени и рентгенологични признаци на обструкция.

Остър панкреатит. Чести признаци са внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. Но при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.

При чревен инфаркт, както и при остър инфаркт, се отбелязва силна внезапна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние и мек корем. Въпреки това, болката по време на чревния инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема и "мъртвата тишина" се определя чрез аускултация. При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, а високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.

Бъбречната колика и острата недостатъчност имат подобни симптоми - силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Но болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от камъни в бъбрека или уретера.

При пневмония може да се появи коремна болка и подуване на корема, което дава основание да се мисли за чревна непроходимост. Характеризира се обаче пневмония топлина, учестено дишане, руменина по бузите и физикалният преглед разкрива крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.

При инфаркт на миокарда може да има остри болкив горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, намаля кръвно налягане, тахикардия, т.е. признаци, напомнящи за странгулационна чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Обхват на изследването за остра чревна непроходимост:

IN задължителенот cito: Общ тест на урината, общ тест на кръвта, кръвна захар, кръвна група и резус принадлежност, на ректума (намален тонус на сфинктера и празна ампула; възможни фекални камъни (като причина за запушване) и слуз с кръв при инвагинация, туморна обструкция, мезентериален OKN ), ЕКГ, рентгенография на коремни органи във вертикално положение.

Според показанията: общ протеин, билирубин, урея, креатинин, йони; Ултразвук, рентгенова снимка на гръдни органи, преминаване на барий през червата (извършва се за изключване на CI), сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия, консултация с терапевт.

Диагностичен алгоритъм за OKN:

А. Снемане на анамнеза.

Б. Обективно изследване на пациента:

1. Общ преглед: Нервно-психичен статус. Ps и кръвно налягане (брадикардия - често странгулация). Изследване на кожата и лигавиците. и т.н.

2. Обективно изследване на корема:

а) Ad oculus: Подуване на корема, възможна асиметрия, участие в дишането.

б) Проверка на херниалните пръстени.

в) Повърхностна палпация на корема: идентифициране на локално или разпространено защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

г) Перкусия: разкриване на тимпанит и притъпяване.

д) Първична аускултация на корема: оценка на непровокирана двигателна активност на червата: метален оттенък или бълбукане, в късния стадий - звук на падаща капка, отслабена перисталтика, слушане на сърдечни тонове.

е) Дълбока палпация: определете патологичното образуване на коремната кухина, палпирайте вътрешни органи, определят локална болка.

ж) Повторна аускултация: оценете появата или усилването на чревните звуци, идентифицирайте симптома на Скляров (шум от пръскане).

з) Идентифицирайте наличието или отсъствието на симптоми, характерни за OKN (вижте по-долу).

Б. Инструментално изследване:

Рентгенови изследвания (виж по-долу).

RRS. Колоноскопия (диагностична и терапевтична).

Иригоскопия.

Лапароскопия (диагностична и терапевтична).

Компютърна диагностика (CT, MRI, програми).

D. Лабораторни изследвания.

Рентгеновото изследване е основният специален метод за диагностициране на OKN. В този случай се разкриват следните признаци:

• Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.
• Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.
• Симптомът на перистостта (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата. Контрастно изследване на стомашно-чревния тракт се използва, когато има затруднения при диагностицирането на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата.

Рентгенова диагностика на остра чревна непроходимост. Вече 6 часа след началото на заболяването има рентгенологични признаци на чревна непроходимост. Пневматоза на тънките черва е начален симптом, газовете обикновено се намират само в дебелото черво. Впоследствие се определят нивата на течности в червата ("чаши на Kloiber"). Нивата на течности, локализирани само в левия хипохондриум, показват висока обструкция. Необходимо е да се прави разлика между нивата на тънкото и дебелото черво. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, виждат се полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери на нивото преобладават над вертикалните и се определя хаустрация. Рентгеноконтрастните изследвания с бариево приложение през устата в случай на чревна непроходимост са непрактични; това допринася за пълното запушване на стеснения сегмент на червата. Приемането на водоразтворими контрастни вещества за обструкция насърчава секвестрацията на течности (всички радиоконтрастни вещества са осмотично активни, само ако се прилагат през назоинтестинална сонда с аспирация след изследването).
Ефективно средство за диагностициране на непроходимост на дебелото черво и в повечето случаи причината за нея е иригоскопията. Колоноскопията за обструкция на дебелото черво е нежелателна, тъй като води до навлизане на въздух в аферентния контур на червата и може да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Високи и тесни чаши в дебелото черво, ниски и широки в тънките черва; непроменяща се позиция - с динамична ОКН, сменяща се - с механична.
Контрастно изследванеизвършва се в съмнителни случаи, в подостри случаи. Закъснение преминаване на барий в сляпото черво за повече от 6 часана фона на лекарства, които стимулират перисталтиката - доказателство за обструкция (обикновено барият навлиза в цекума след 4-6 часа без стимулация).

Показанияза провеждане на изследвания с използване на контраст в случай на чревна непроходимост са:

За потвърждаване на изключването на чревна обструкция.

В съмнителни случаи, ако има съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.

Адхезивна OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, с облекчаване на последните.

Всяка форма на тънкочревна обструкция (с изключение на удушаване), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на процеса може да се постигне видимо подобрение. В този случай е необходимо обективно да се потвърди легитимността на консервативната тактика. Основата за спиране на серия от Rg-грами е откриването на потока от контраст в дебелото черво.

Диагностика на ранна следоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Отсъствието на пилорния сфинктер осигурява безпрепятствен поток на контраста в тънките черва. В този случай откриването на феномена на стоп-контраст в изходния контур служи като индикация за ранна релапаротомия.

Не бива да забравяме, че когато контрастното вещество не навлезе в дебелото черво или се задържи в стомаха, а хирургът, който е съсредоточил основното си внимание върху проследяването на движението на контрастната маса, създава илюзията за активна диагностична дейност, оправдавайки в собствените си очи терапевтично бездействие. В тази връзка, като се признава в съмнителни случаи известната диагностична стойност на рентгеноконтрастните изследвания, е необходимо ясно да се определят условията, които позволяват тяхното използване. Тези условия могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на OKN може да се използва само с пълна убеденост (въз основа на клинични данни и резултати обикновена рентгенографиякоремна кухина) при липса на удушена форма на обструкция, която представлява заплаха от бърза загуба на жизнеспособност на удушената чревна бримка.

2. Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично наблюдение, по време на което се записват промените в локалните физически данни и промените в общото състояние на пациента. В случай на влошаване на локални признаци на обструкция или поява на признаци на ендотоксемия, трябва да се обсъди въпросът за спешна операция, независимо от рентгенологичните данни, характеризиращи движението на контраста през червата.

3. Ако се вземе решение за динамично наблюдение на пациента с контрол върху преминаването на контрастната маса през червата, тогава такова наблюдение трябва да се комбинира с терапевтични мерки, насочени към елиминиране на динамичния компонент на обструкцията. Тези мерки се състоят главно от употребата на антихолинергични, антихолинестеразни и ганглий-блокиращи средства, както и проводна (перинефрална, сакроспинална) или епидурална блокада.

Възможностите на рентгеноконтрастното изследване за диагностициране на OKN значително се разширяват при използване на техниката ентерография. Изследването се извършва с помощта на доста твърда сонда, която след изпразване на стомаха преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Чрез сондата, ако е възможно, напълно отстранете съдържанието от проксималните секции йеюнум, а след това под налягане от 200-250 мм вод. Изкуство. В него се инжектират 500-2000 ml 20% бариева суспензия, приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Провежда се динамично рентгеново наблюдение за 20-90 минути. Ако по време на изследването течност и газ отново се натрупат в тънките черва, съдържанието се отстранява чрез сонда, след което контрастната суспензия се въвежда отново.

Методът има редица предимства. Първо, декомпресията на проксималното черво, предвидена от техниката, не само подобрява условията за изследване, но също така е важна терапевтична мяркас остра чревна недостатъчност, тъй като помага за възстановяване на кръвоснабдяването на чревната стена. На второ място, контрастната маса, въведена под пилорния сфинктер, може да се придвижи много по-бързо до нивото на механичното препятствие (ако такова съществува) дори в условията на начална пареза. При липса на механична обструкция времето на преминаване на бария в дебелото черво е обикновено 40-60 минути.

Тактика за лечение на остра чревна непроходимост.

Понастоящем са приети активни тактики за лечение на остра чревна непроходимост.

Всички пациенти, диагностицирани с ACI, се оперират след предоперативна подготовка (която трябва да продължи не повече от 3 часа), а ако се диагностицира странгулационна CI, тогава пациентът след минимален обем изследвания се отвежда незабавно в операционната зала, където се извършва предоперативна подготовка извършва се от анестезиолог заедно с хирург (в рамките на повече от 2 часа от момента на приемане).

Спешен случай(т.е. извършена в рамките на 2 часа от момента на приемане) операцията е показана за OKN в следните случаи:

1. При обструкция с признаци на перитонит;

2. В случай на обструкция с клинични признаци на интоксикация и дехидратация (т.е. във втората фаза на хода на OKN);

3. В случаите, когато въз основа на клиничната картина се създава впечатлението, че има странгулационна форма на ОКН.

Всички пациенти със съмнение за остра недостатъчност незабавно от спешното отделение трябва да започнат да извършват набор от терапевтични и диагностични мерки в рамките на 3 часа (ако се подозира задушаване, не повече от 2 часа) и ако през това време острата недостатъчност се потвърди или не е изключено, хирургичното лечение е абсолютно показано. А комплексът от проведени диагностични и лечебни мерки ще представлява предоперативна подготовка. На всички пациенти, които са били изключени от остра недостатъчност, се дава барий за контрол на преминаването през червата. По-добре е да оперирате адхезивна болест, отколкото да пропуснете адхезивна OKN.

Комплекс от диагностични и лечебни мерки и предоперативна подготовкавключват:

• Въздействие върху вегетативната нервна система - двустранна перинефрална новокаинова блокада
• Декомпресия на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална сонда и сифонна клизма.
• Корекция на водно-електролитни нарушения, детоксикация, спазмолитична терапия, лечение на ентерална недостатъчност.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от декомпресия на стомашно-чревния тракт, тъй като подуването на червата води до нарушаване на капилярната, а по-късно и на венозната и артериалната циркулация в чревната стена и прогресивно влошаване на чревната функция.

За компенсиране на водно-електролитните нарушения се използва разтвор на Рингер-Лок, който съдържа не само натриеви и хлорни йони, но и всички необходими катиони. За да се компенсират загубите на калий, разтворите на калий се включват в инфузионната среда заедно с разтвори на глюкоза с инсулин. При наличие на метаболитна ацидоза се предписва разтвор на натриев бикарбонат. При остра недостатъчност се развива дефицит на обема на циркулиращата кръв главно поради загубата на плазмената част на кръвта, така че е необходимо да се прилагат разтвори на албумин, протеин, плазма и аминокиселини. Трябва да се помни, че прилагането само на кристалоидни разтвори в случай на обструкция само насърчава секвестрацията на течности; необходимо е да се прилагат плазмозаместващи разтвори, протеинови препарати в комбинация с кристалоиди. За подобряване на микроциркулацията се предписва реополиглюкин с компламин и трентал. Критерият за адекватен обем на приложената инфузионна среда е нормализирането на обема на циркулиращата кръв, хематокрита, централното венозно налягане и повишената диуреза. Почасовата диуреза трябва да бъде поне 40 ml/час.

Отделянето на голямо количество газове и изпражнения, спирането на болката и подобряването на състоянието на пациента след консервативни мерки показват разрешаването (изключването) на чревната непроходимост. Ако консервативното лечение не даде ефект в рамките на 3 часа, тогава пациентът трябва да бъде опериран. Използването на лекарства, които стимулират перисталтиката, в съмнителни случаи намалява диагностичното време и ако ефектът е положителен, те изключват OKN.

Протоколи за хирургична тактика при остра чревна непроходимост

1. Операцията при остра недостатъчност винаги се извършва под анестезия от 2-3 медицински екипа.

2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.

3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.

4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:

Установяване на причината и нивото на обструкцията;

Преди манипулации с червата е необходимо да се извърши новокаинова блокада на мезентериума (ако няма онкологична патология);

Елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;

Определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикациите за нейната резекция;

Установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;

Определяне на индикации за дренаж на чревната тръба и избор на метод за дренаж;

Саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.

5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките черва по цялата му дължина, както и на дебелото черво. Ревизията се предшества от задължителна инфилтрация на мезентериалния корен с разтвор местна упойка. В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на гастроеюнална сонда.

6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент на интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на множество сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.

7. При определяне на показанията за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след инжектиране на топъл разтвор на локален анестетик в чревния мезентериум.

Жизнеспособността на червата се оценява клинично въз основа на следните симптоми (основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):

Цвят на червата (синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в червата).

Състоянието на серозната мембрана на червата (обикновено перитонеумът, покриващ червата, е тънък и лъскав; при чревна некроза става подут, тъп, скучен).

Състоянието на перисталтиката (исхемичното черво не се свива; палпацията и потупването не предизвикват перисталтична вълна).

Пулсацията на мезентериалните артерии, която обикновено е отчетлива, липсва при съдова тромбоза, която се развива по време на продължително удушаване.

Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата на голяма площ, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия след 12 часа или лапароскопия. Индикацията за резекция на червата при остра чревна недостатъчност обикновено е некроза на червата.

8. Когато определяте границите на резекция, трябва да използвате протоколи, разработени на базата клиничен опит: отстъпление от видимите граници на нарушението на кръвоснабдяването на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm, а към еферентния участък 20-25 cm. Изключение прави резекцията в близост до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е допустимо да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в зоната на предложеното пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори: кървене от съдовете на стената при преминаването й и състоянието на лигавицата. Възможно е също да се използва | трансилюминация или други обективни методи за оценка на кръвоснабдяването.

9. При показания дренирайте тънките черва. Индикации вижте по-долу.

10. При обструкция на колоректален тумор и липса на признаци на неоперабилност се извършват едноетапни или двуетапни операции в зависимост от стадия туморен процеси тежестта на проявите на обструкция на дебелото черво.

Ако причината за обструкцията раков тумор, могат да се предприемат различни тактически варианти.

А. За тумор на цекума, възходящо дебело черво, чернодробен ъгъл:

· Без признаци на перитонит е показана дясна хемиколонектомия.
· При перитонит и тежко състояние на болния - илеостома, тоалет и дренаж на коремната кухина.
· При неоперабилен тумор и липса на перитонит - илетотрансверзостомия

Б. За тумор на далачния ъгъл и низходящото дебело черво:

· Без признаци на перитонит се извършва левостранна хемиколонектомия и колостомия.
· При перитонит и тежки хемодинамични нарушения е показана трансверзостомия.
· Ако туморът е неоперабилен - байпас анастомоза, с перитонит - трансверсостомия.
· При тумор на сигмовидното черво - резекция на участъка от черво с тумора с налагане на първична анастомоза или операция на Хартман, или налагане на двуцевна колостома. Образуването на двуцевна колостомия е оправдано, ако е невъзможно да се извърши резекция на червата на фона на декомпенсиран OOCN.

11. Премахване на странгулационната чревна непроходимост. В случай на образуване на възел или усукване, отстранете възела или усукването; при некроза - чревна резекция; с перитонит - чревна стома.
12. При инвагинация се извършва деинвагинация и мезосигмопликация по Hagen-Thorn, при некроза - резекция, при перитонит - илестомия. Ако инвагинацията е причинена от дивертикула на Meckel, резекция на червата заедно с дивертикула и инвагинация.
13. При адхезивна чревна непроходимост е показано пресичане на сраствания и елиминиране на „двуцевки”. За да се предотврати адхезивна болест, коремната кухина се промива с фибринолитични разтвори.
14. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер.
15. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Декомпресия на стомашно-чревния тракт.

Голямо значение в борбата с интоксикацията се придава на отстраняването на токсичното чревно съдържание, което се натрупва в адукторния отдел и чревните бримки. Изпразване на аферентните отдели на черватаосигурява декомпресия на червата, интраоперативно елиминиране на токсичните вещества от лумена му (детоксикиращ ефект) и подобрява условията за манипулации - резекции, зашиване на червата, анастомози. Показан е в случаите, когато червата са значително раздути с течност и газове. За предпочитане е да се евакуира съдържанието на аферентния контур, преди да се отвори луменът му. Оптималният вариант за такава декомпресия е назоинтестинален дренаж на тънките черва по Wangensteen. Дълга сонда, прекарана през носа в тънките черва, го източва през цялото време. След отстраняване на чревното съдържимо сондата може да се остави на място за продължителна декомпресия. При липса на дълга сонда, чревното съдържимо може да бъде отстранено чрез сонда, поставена в стомаха или дебелото черво, или може да бъде експресирано в червата, за да бъде резецирано.
Понякога е невъзможно да се извърши декомпресия на червата, без да се отвори луменът му. В тези случаи се прави ентеротомия и чревното съдържимо се евакуира с помощта на електрическо изсмукване. По време на тази манипулация е необходимо внимателно да се ограничи ентеротомичният отвор от коремната кухина, за да се предотврати инфекция.

Основните цели на разширената декомпресия са:

Отстраняване на токсично съдържание от чревния лумен;

Провеждане на интраинтестинална детоксикационна терапия;

Въздействие върху чревната лигавица за възстановяване на нейната бариера и функционална консистенция; ранно ентерално хранене на пациента.

Показания за тънкочревна интубация(И. А. Ерюхин, В. П. Петров) :

1. Паретично състояние на тънките черва.
2. Резекция на червата или зашиване на дупка в стената му при състояния на пареза или дифузен перитонит.
3. Релапаротомия при ранна адхезивна или паралитична чревна непроходимост.
4. Повторна операция за адхезивна чревна обструкция. (Пахомова Г.В. 1987)
5. При прилагане на първични анастомози на дебелото черво за остра чревна недостатъчност. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Дифузен перитонит в 2 или 3 супени лъжици.
7. Наличието на обширен ретроперитонеален хематом или ретроперитонеален флегмон в комбинация с перитонит.

Общи правила за дренаж на тънките черва:

Дренирането се извършва при стабилни хемодинамични показатели. Преди да се извърши, е необходимо да се задълбочи анестезията и да се инжектират 100-150 ml 0,25% новокаин в корена на мезентериума на тънките черва.

Необходимо е да се стремим към интубация на цялото тънко черво; Препоръчително е сондата да се придвижва с натиск по оста й, а не чрез ръчно издърпване през чревния лумен; За да се намали инвазивността на манипулацията, тънките черва не трябва да се изпразват от течно съдържимо и газове до края на интубацията.

След завършване на дренажа тънките черва се поставят в коремната кухина под формата на 5-8 хоризонтални бримки, като отгоре се покриват с голям оментум; Чревните бримки не трябва да се фиксират една към друга с конци, тъй като самото поставяне на червата върху ентеростомната тръба в посочения ред предотвратява неправилното им подреждане.

За да се предотврати образуването на рани от залежаване в чревната стена, коремната кухина се дренира с минимален брой дренажи, които по възможност не трябва да влизат в контакт с интубираното черво.

Съществува 5 основни видове дренаж на тънките черва.

1. Трансназален дренаж на тънките черва навсякъде.
   Този метод често се нарича с името Вангенщайнили Т. Милър и У. Абът, въпреки че има доказателства, че пионерите на трансназалната интубация на червата със сондата Abbott-Miller (1934) по време на операция са били Г.А.Смит(1956) и J.C.Thurner (1958). Този методдекомпресията е най-предпочитана поради минималната си инвазивност. Сондата се вкарва в тънките черва по време на операция и се използва едновременно както за интраоперативна, така и за продължителна декомпресия на тънките черва. Недостатъкът на метода се счита за нарушено назално дишане, което може да доведе до влошаване на състоянието на пациенти с хронични белодробни заболявания или да провокира развитието на пневмония.
2. Предложен метод J.M.Ferris и G.K.Smithпрез 1956 г. и подробно описан в местната литература Ю.М.Дедерер(1962), интубация на тънките черва чрез гастростома, няма този недостатък и е показана при пациенти, при които преминаването на сонда през носа е невъзможно по някаква причина или при които нарушението на назалното дишане поради сондата повишава риска от следоперативни белодробни усложнения.
3. Отводняване на тънките черва чрез ентеростома, например, метод И. Д. Житнюк, който беше широко използван в спешната хирургия преди появата на наличните в търговската мрежа тръби за назогастрална интубация. Включва ретрограден дренаж на тънките черва чрез висяща илеостома.
   (Има метод за антеградно дрениране чрез йеюностома Дж. У. Бейкър(1959), отделен дренаж на проксималния и дистални участъцитънко черво чрез висяща ентеростома Бяло(1949) и техните многобройни модификации). Тези методи изглеждат най-малко за предпочитане поради възможни усложненияот страна на ентеростомията, опасността от образуване на чревна фистула на мястото на ентеростомия и др.
4. Ретрограден дренаж на тънките черва чрез микроцекостомия ( Г.Шейде, 1965) може да се използва, ако антеградната интубация е невъзможна.
   Може би единственият недостатък на метода е трудността при преминаване на сондата през клапана на Bauhinius и нарушаване на функцията на илеоцекалната клапа. Cecostoma след отстраняване на сондата, като правило, лекува сама. Вариант на предишния метод е предложеният И. С. Мгалоблишвили(1959) метод за дренаж на тънките черва чрез апендикостомия.
5. Трансректалният дренаж на тънките черва се използва почти изключително в педиатричната хирургия, въпреки че е описано успешно използване на този метод при възрастни.

Предложени са множество комбинирани методи за дренаж на тънките черва, включително елементи от затворени (не свързани с отваряне на лумена на стомаха или червата) и отворени техники.

За целите на декомпресията и детоксикацията сондата се монтира в чревния лумен за 3-6 дни, индикацията за отстраняване на сондата е възстановяването на перисталтиката и липсата на застоял секрет от сондата (ако това се е случило на първия ден, тогава сондата може да бъде отстранена на първия ден). За целите на рамката сондата се монтира за 6-8 дни (не повече от 14 дни).

Наличието на сонда в чревния лумен може да доведе до редица усложнения.Това са преди всичко рани от залежаване и перфорации на чревната стена, кървене. При назоинтестинален дренаж е възможно развитието на белодробни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония). Възможно е нагнояване на рани в областта на стомата. Понякога нодуларната деформация на сондата в чревния лумен прави невъзможно отстраняването й и изисква хирургическа намеса. От УНГ органи (кървене от носа, некроза на крилата на носа, ринит, синузит, синузит, рани от залежаване, ларингит, ларингостеноза). За да се избегнат усложнения, които се развиват при отстраняване на сондата, се предлага разтворима сонда от синтетичен протеин, която се разтваря на 4-тия ден след операцията ( Д. Юнг и др., 1988).

Ще се постигне декомпресия на дебелото черво в случай на чревна обструкция колостомия. В някои случаи е възможно трансректален дренаж на дебелото черво с голяма тръба.

Противопоказания за назоентерален дренаж:

• Органично заболяване на горните отдели на стомашно-чревния тракт.
• Разширени вени на хранопровода.
• Стриктура на хранопровода.
• Дихателна недостатъчност 2-3 степен, тежка сърдечна патология.
• Когато извършването на назоентерален дренаж е технически невъзможно или изключително травматично поради технически затруднения (сраствания на горната част на коремната кухина, запушване на носните проходи и горната част на стомашно-чревния тракт и др.).

Следоперативното лечение на остра недостатъчност включва следните задължителни направления::

Възстановяване на обема на кръвта, корекция на електролитния и протеиновия състав на кръвта;

Лечение на ендотоксемия, включително задължителна антибактериална терапия;

Възстановяване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, т.е. лечение на ентерална недостатъчност.

Литература:

1. Норенберг-Чарквиани А. Е. “Остра чревна непроходимост”, М., 1969;
2. Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи”, М., 1986;
3. Скрипниченко Д.Ф. " Спешна операциякоремна кухина", Киев, "Здоровя", 1974 г.;
4. Хеглин Р. « Диференциална диагнозавътрешни болести", М., 1991 г.
5. Ерюхин, Петров, Ханевич „Чревна непроходимост“
6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Място на интубационната декомпресия в хирургичното лечение на тънкочревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите. - Волгоград, 2000.-С.137.
7. Резултати от лечението на остра чревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите.-Волгоград, 2000.-С.211.
8. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургична тактика при обструктивна туморна обструкция на дебелото черво при пациенти с повишен хирургичен риск/Списание Греков по хирургия.-1997.-С.46-49.
9. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г. N 125 „За стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система“.
10. Практическо ръководство за студенти от четвърта година на Медицински факултет и Факултет спортна медицина. проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков “Остра чревна непроходимост”.

29704 0

Приложение инструментални методиизследванията при съмнение за чревна обструкция са предназначени както за потвърждаване на диагнозата, така и за изясняване на нивото и причината за развитието на това патологично състояние.

рентгеново изследване- основен специален методдиагностика на остра чревна непроходимост. Трябва да се извърши при най-малкото съмнение за това състояние. Обикновено първо се извършва обикновена флуороскопия (рентгенова снимка) на коремната кухина. В този случай могат да бъдат идентифицирани следните симптоми.

Чревни дъги(Фиг. 48-1) се появяват, когато тънките черва са надути с газове, докато в долните колена на арката се виждат хоризонтални нива на течност, чиято ширина е по-малка от височината на газовия стълб. Те характеризират преобладаването на газ над течното съдържание на червата и се появяват, като правило, в сравнително по-ранни стадии на обструкция.

Ориз. 48-1. Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Виждат се чревните дъги.

Kloiber купи(Фиг. 48-2) - хоризонтални нива на течност с куполообразно изчистване (газ) над тях, приличащо на обърната купа. Ако ширината на нивото на течността надвишава височината на газовия мехур, тогава най-вероятно той е локализиран в тънките черва. Преобладаването на вертикалния размер на купата показва локализацията на нивото в дебелото черво. При условия на странгулационна обструкция този симптом може да се появи в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. При тънкочревна непроходимост броят на чашите варира, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидна стълба. Нискостепенна обструкция на дебелото черво в късните етапи може да се прояви както на ниво дебело, така и на тънко черво. Местоположението на чашките на Kloiber на едно и също ниво в една чревна бримка обикновено показва дълбока чревна пареза и е характерно за късните стадии на остра механична или паралитична чревна непроходимост.

Ориз. 48-2. Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Нива на течности в тънките черва - чаши на Клойбер.

Симптом на пернатост(напречна ивица на червата под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна непроходимост и е свързана с оток и разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата (фиг. 48-3).

Ориз. 48-3. Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина. Симптом на перистост (опъната пружина).

Рентгеноконтрастно изследване на стомашно-чревния трактизползва се, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост. В зависимост от очакваното ниво на чревна оклузия, суспензия от бариев сулфат се дава перорално (признаци на висока обструктивна обструкция) или се прилага чрез клизма (симптоми на ниска обструкция). Използването на рентгеноконтрастно контрастно средство (в обем от около 50 ml) включва повторно (динамично) изследване на пасаж от суспензия на бариев сулфат. Задържането му повече от 6 часа в стомаха и 12 часа в тънките черва дава основание да се подозира обструкция или двигателна активностчервата. В случай на механична обструкция контрастната маса не изтича под препятствието (фиг. 48-4).

Ориз. 48-4. Рентгенова снимка на коремната кухина с обструктивна непроходимост на тънките черва 8 часа след приема на суспензия от бариев сулфат. В стомаха и началната част на тънките черва се виждат контрастни нива на течности. Пернатостта на червата е ясно видима.

При използване на аварийни иригоскопиявъзможно е да се открие обструкция на дебелото черво от тумор (фиг. 48-5), както и да се открие симптомът на тризъбеца (признак на илеоцекална инвагинация).

Ориз. 48-5. Иригограма. Тумор на низходящото дебело черво с отстранена чревна непроходимост.

Колоноскопияиграе важна роля в навременна диагнозаи лечение на туморна обструкция на дебелото черво. След използване на клизми за терапевтични цели дисталната (изпускателна) част на червата се изчиства от фекални остатъци, което позволява пълно ендоскопско изследване. Неговото прилагане позволява не само точно локализиране на патологичния процес, но и интубиране на стеснената част на червата, като по този начин се разрешават проявите остра обструкцияи извършване на операция за рак при по-благоприятни условия.

УлтразвукКоремната кухина има малки диагностични възможности при остра чревна непроходимост поради тежка пневматизация на червата, което затруднява визуализацията на коремните органи.

Въпреки това, в някои случаи този метод позволява да се открие тумор в дебелото черво, възпалителен инфилтрат или главата на инвагинацията и да се визуализират разтегнати, пълни с течност чревни бримки (фиг. 48-6), които не перисталтират .

Ориз. 48-6. Ултразвуково сканиране за чревна обструкция. Виждат се раздути, пълни с течност чревни бримки.

ИИ Кириенко, А.А. Матюшенко

Често в хирургическата практика възниква състояние като чревна непроходимост. Това състояние може да бъде вродено или придобито. В първия случай се диагностицира веднага след раждането при бебета. Човешкото черво се състои от няколко отдела: тънки и дебели черва. Тази патология може да се образува във всяка област. Общата дължина на червата на възрастен човек е около 4 метра. Най-често чревната непроходимост се причинява от стесняване на чревния лумен или функционални нарушения. Каква е етиологията на проявата и лечението на тази патология?

Характеристики на заболяването

Чревната непроходимост е състояние, характеризиращо се със затруднено преминаване на храната поради обструкция или дискинезия. Това остро състояниеизискващи спешно медицински грижи. Тази патология може да се развие по няколко причини. Основните причини за нарушена подвижност или запушване на червата са:

Що се отнася до динамичното блокиране на червата, то се формира на фона на пареза или намалена перисталтика. Парезата често се появява на фона на заболявания на други вътрешни органи.

Чревната непроходимост може да бъде причинена от неправилно хранене (преяждане след временно гладуване, злоупотреба с висококалорични храни) и липса на физическа активност.

Клинични проявления

Чревната непроходимост има някои специфични симптоми. При остра чревна обструкция симптомите могат да включват:

• подуване на корема;
• тътен;
• силна болка;
• повръщане;
• затруднено движение на червата;
• напрежение на коремните мускули;
• повишаване на сърдечната честота;
• намаляване на налягането.

Симптомите на чревна непроходимост се появяват последователно. В ранните етапи пациентите се оплакват от синдром на болка. Болката, причинена от натрупване на храна в червата, има следните характеристики:

• има спастичен характер;
• най-често се усеща в пъпа или епигастриума;
• възниква остро;
• повтаря се на всеки 10-15 минути;
• свързани с перисталтична вълна.

При паралитичната форма на заболяването болката е тъпа, избухваща и постоянна.

Чревната непроходимост винаги е придружена от задържане на изпражнения и газове. Това са най-специфичните знаци. Липсата на изпражнения е късен знактази патология. Често пациентите изпитват многократно повръщане. На този фон се развива дехидратация и може да се развие шок. При медицински преглед може да се установи асиметрия на корема поради натрупване на газове и изпражнения.

Има специфични признаци, които помагат да се постави диагноза. Характеризира се с чревна обструкция положителни симптомиВаля. Този симптом се състои от локален метеоризъм, наличие на видими перисталтични движения и наличие на тимпаничен звук при перкусия.

Чревната непроходимост се определя и от наличието на други симптоми (Bailey, Alapi, Kivulya, Duran).

Диагностични мерки

Обструкцията е клинично подобна на други заболявания (панкреатит, апендицит, перфорация на язва, остра формахолецистит, извънматочна бременност, бъбречна колика). Опитен лекар трябва да знае не само причините и симптомите на остра чревна непроходимост, но и диагностичните методи. Диагностиката включва:

• интервю с пациент;
• палпация на корема;
• ударни инструменти;
• измерване на кръвно налягане, пулс и телесна температура;
• провеждане на рентгеново изследване с бариева суспензия;
• Ехография на коремни органи;
• колоноскопия;
• общо и биохимичен анализкръв;
• Анализ на урината.

При деца и възрастни с такава патология иригоскопията не се извършва. Чревната непроходимост е най-ясно видима на Рентгенов. Специфични признацив тази ситуация са Kloiber купи и арки. Чашките на рентгеновата снимка са разположени отдолу нагоре. Това са области на червата, където са се натрупали газове и бримките са се подули. В допълнение, чревна обструкция се открива при наличие на напречни ивици на червата. С помощта на рентгеново изследване е възможно да се намери зоната на запушване.

Диагнозата се потвърждава от резултатите от ултразвук. Идентифицирането на признаци на чревна непроходимост е индикация за хоспитализация на пациента.

Възстановяване на проходимостта

При липса на усложнения лечението на чревната непроходимост може да бъде консервативно. Това включва използването на спазмолитици и болкоуспокояващи. При чревна атония е показан прозерин. Това средство стимулира перисталтиката. Лечението трябва да е насочено към елиминиране на основната причина за патологията. Ако това удушена херния, Държани хирургично лечение. В тежки случаи се провежда детоксикираща терапия. За прочистване на стомаха могат да се предписват сифонни клизми. Често се поставя стомашна сонда. Лечение народни средствасъщо е възможно.

Хирургичното лечение се организира, ако консервативната терапия е неефективна. Както при заболявания на ректума, е необходима подготовка на пациента. Прави се обща анестезия. За да се предотврати образуването на кръвни съсиреци, краката на пациента се превързват. Повечето ефективен метод- използване на антитромбоемболични чорапи. За да се елиминира чревната обструкция, се извършва лапаротомия. В периода след операцията пациентите трябва да спазват диета и почивка на легло. Ако се диагностицира чревна обструкция при новородени, лечението е само хирургично.

Предотвратяването на това патологично състояние включва ранно откриванеи лечение на хернии, правилното хранене, своевременно лечениезапек По този начин запушването на тънкото или дебелото черво може да доведе до сериозни последици и дори да причини смъртта на болен човек.

Острата чревна непроходимост при липса на навременна помощ може да доведе до следните усложнения: перитонит, некроза на част от червата, абдоминален сепсис.