25090 0

Тъй като чревната непроходимост е усложнение различни заболявания, няма и не може да има единен начин за лечение. В същото време принципите на терапевтичните мерки за това патологично състояние са доста еднакви. Те могат да бъдат формулирани по следния начин.

Всички пациенти със съмнение за обструкция трябва спешно да бъдат хоспитализирани в хирургическа болница.Времето за приемане на такива пациенти в лечебни заведениядо голяма степен определят прогнозата и изхода на заболяването. Колкото по-късно се хоспитализират пациенти с остра чревна непроходимост, толкова по-висока е смъртността.

За всички видове задушаваща чревна непроходимост, както при всеки вид чревна непроходимост, усложнена от перитонит, е необходима спешна хирургична интервенция. Поради тежкото състояние на пациентите е оправдана само краткотрайна (≤1,5-2 часа) интензивна предоперативна подготовка.

Динамичната чревна непроходимост се лекува консервативно, тъй като самата операция води до възникване или влошаване на чревната пареза.

Съмнения относно диагнозата механична чревна обструкцияпри липса на перитонеални симптоми, показват необходимостта от консервативно лечение. Облекчава динамичната обструкция, елиминира някои видове механична обструкция и служи като предоперативна подготовка в случаите, когато това патологично състояние не се решава под въздействието на терапевтични мерки.

Консервативно лечениене трябва да служи като извинение за неоправдано забавяне на хирургическата интервенция, ако нуждата от него вече е назряла. Намаляването на смъртността при остра чревна непроходимост може да се постигне преди всичко чрез активна хирургична тактика.

Хирургичното лечение на механична чревна непроходимост включва продължително постоперативно лечение на водно-електролитни нарушения, ендогенна интоксикация и пареза на стомашно-чревния тракт, което може да доведе до смърт на пациента дори след отстраняване на препятствието за преминаване на чревното съдържимо.

Консервативно лечение

Консервативното лечение трябва специално да е насочено към патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните.
Първо , е необходимо да се осигури декомпресия на проксималните части на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) тръба. Поставянето на почистваща и сифонна клизма, ако са ефективни („отмиване“ на плътни изпражнения), ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над обструкцията, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна обструкция на дебелото черво е желателно интубиране на стеснения участък на червата за разтоварване на адукторния участък.
Второ , необходима е корекция водни и електролитни нарушенияи елиминиране на хиповолемия. Обемът на инфузионната терапия, проведена под контрола на централното венозно налягане и диурезата (желателно е катетеризация на една от централните вени и пикочния мехур), е най-малко 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаване на чревната пареза.
трето , за отстраняване на регионалните хемодинамични нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, трябва да се използва реологично активни агенти- реополиглюкин, пентоксифилин и др.
Четвърто , много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и в тежки случаи кръвна плазма.
Пето , е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: с повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, дротаверин и др.). При пареза лекарства, които стимулират двигателно-евакуационната способност на чревната тръба: интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид (със скорост 1 ml / kg телесно тегло на пациента), ганглийни блокери, неостигмин метил сулфат, дистигмин бромид , многовалентни алкохоли, например сорбитол, Бернард тече към предната коремна стена).
И накрая последно нещо (в ред, но не в ред) - жизненоважни са мерките, които осигуряват детоксикация и предотвратяване на гнойно-септични усложнения. За тази цел, в допълнение към трансфузията на значителни количества течност, се използват инфузии на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативното лечение, като правило, облекчава динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус сигмоидно дебело червои т.н.). Това е неговата роля като диагностичен и терапевтичен агент. Ако обструкцията не отзвучи, проведеното лечение служи като мярка за предоперативна подготовка, така необходима за това патологично състояние.

хирургия

Хирургичното лечение на остра чревна непроходимост включва хирургично решаване на следните лечебни проблеми:

• премахване на пречките за преминаване на чревното съдържимо;
• елиминиране (ако е възможно) на заболяването, което е довело до развитието на това патологично състояние;
• резекция на червата, ако не е жизнеспособна;
• предотвратяване на увеличаването на ендотоксемията при постоперативен период;
• предотвратяване на рецидив на обструкция.

Премахване на механично препятствие, което е причинило чревна непроходимост, трябва да се счита за основна цел на хирургическата интервенция. Хирургичното лечение може да бъде различно и в идеалния случай не само премахва обструкцията, но и елиминира болестта, което го е причинило, тоест решава едновременно два от горните проблеми.

Пример за такива интервенции е резекция на сигмоидното дебело черво заедно с тумора поради ниска обструктивна обструкция, премахване на странгулационната обструкция поради удушаване на херния на предната коремна стена чрез възстановяване на херния, последвано от възстановяване на херниалния отвор и др. Въпреки това, такава радикална интервенция не винаги е осъществима поради тежестта на състоянието на пациента и естеството на чревните промени. По този начин, в случай на туморна обструкция на дебелото черво, хирургът понякога е принуден да се ограничи само до прилагането на двуцевна колостомия над препятствието, отлагайки резекцията на червата за известно време (до втория етап), когато такава травматична интервенция ще бъде възможна поради състоянието на пациента и червата. Освен това в някои случаи междучревната анастомоза и/или затварянето на колостомията се извършва още по време на третия етап хирургично лечение.

По време на операцията хирургът, освен премахване на запушването, трябва оценете състоянието на червата, чиято некроза възниква както при странгулационен, така и при обструктивен характер на това патологично състояние. Тази задача е много важна, тъй като оставянето на некротичното черво в коремната кухина обрича пациента на смърт от перитонит и абдоминален сепсис.

След като елиминира обструкцията чрез радикална или палиативна операция, хирургът не може да завърши интервенцията. Той трябва да евакуира съдържанието на аферентните черва, тъй като възстановяването на перисталтиката и абсорбцията на токсично съдържание от чревния лумен в следоперативния период ще доведе до влошаване на ендотоксемията с най-тежките последици за пациента. Методът на избор при решаването на този проблем се счита за интубация на червата през носните проходи, фаринкса, хранопровода и стомаха с помощта на гастростомия, цекостомия, апендикстомия (виж Фиг. 55-2) или през ануса.

Ориз. 55-2. Чревна декомпресия чрез ретроградна чревна интубация чрез апендикостомия.

Тази процедура осигурява отстраняване на токсичното съдържание и елиминиране на последствията от парезата на стомашно-чревния тракт както по време на операцията, така и в следоперативния период.

Когато завършва операцията, хирургът трябва да прецени дали пациентът е изложен на риск рецидив на обструкция. Ако това е много вероятно, трябва да се вземат мерки за предотвратяване на тази възможност. Пример за това е волвулусът на сигмоидното дебело черво, който се среща с долихосигма. Деторзията (отвиването) на волвулуса елиминира обструкцията, но не изключва напълно нейния рецидив; понякога се развива отново в непосредствения следоперативен период. Ето защо, ако състоянието на пациента (и неговите черва) позволява, се извършва първична резекция на сигмоидното дебело черво (радикална операция, която изключва възможността от рецидив на това състояние). Ако това не е възможно, хирургът извършва палиативна интервенция: дисектира срастванията, които свързват аферентните и еферентните части на червата и правят възможен волвулус, извършва мезосигмопликация или сигмопексия (последната е по-малко желателна, тъй като зашиването на разширеното черво към париеталния перитонеум е изпълнен с прорязване на шевовете, а понякога и вътрешно удушаване). Специфичните действия на хирурга за предотвратяване на повторна поява на обструкция зависят от причината за нея, те са представени по-долу.

Основните точки на хирургическата интервенция при чревна непроходимост

• Анестезиологични грижи.
• Хирургически достъп.
• Инспекция на коремната кухина за откриване на причината за механична обструкция.
• Възстановяване на преминаването на чревното съдържимо или отклоняването му навън.
• Оценка на чревната жизнеспособност.
• Резекция на червата по показания.
• Междучревна анастомоза.
• Дрениране (интубация) на червата.
• Саниране и дренаж на коремната кухина.
• Затваряне хирургична рана.

Хирургичното лечение на остра чревна непроходимост включва интубационна ендотрахеална анестезия с мускулни релаксанти. Извършва се широка средна лапаротомия. Това достъпнеобходимо в по-голямата част от случаите, тъй като в допълнение към ревизията на цялото черво по време на интервенцията често се извършват обширна резекция и интубация, както и саниране и дренаж на коремната кухина.

Отварянето на коремната кухина трябва да се извършва много внимателно, особено при повтарящи се коремни операции (какъвто често се случва при адхезивна чревна обструкция). Случайно увреждане и отваряне на лумена на рязко разширено адукторно дебело черво, често фиксирано към предната коремна стена, е изпълнено с най-неблагоприятните последици. Поради замърсяването на коремната кухина и хирургическата рана с патогенни щамове на чревната микрофлора е много вероятно развитието на гноен перитонит и септичен (често анаеробен) флегмон на предната коремна стена, поради което е за предпочитане коремната кухина да се отвори извън областта на постоперативния белег.

След евакуация на излива (по естеството му може грубо да се прецени тежестта на патологичния процес: серозният ексудат е характерен за началния период на обструкция, хеморагичният ексудат показва нарушения на кръвообращението в чревната стена, мръснокафявият показва чревна некроза), новокаин блокада на корена на малкия мезентериум и напречното дебело черво се извършва червата. За да направите това, използвайте 250-300 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин).

По време на преглед на кореманеобходимо е да се установи точното местоположение на чревната непроходимост и нейната причина. Приблизително местоположението на тази зона се съди по състоянието на червата: над препятствието аферентното черво е подуто, изпълнено с газ и течно съдържание, стената му обикновено е изтънена и се различава по цвят от другите участъци (от лилаво-цианотичен до мръсен черен цвят), еферентното черво е в колабирано състояние, стените му при липса на перитонит не са променени. Важно е да запомните това препятствието, което е причинило развитието на обструкция, може да се намира на няколко места на различни нива, поради което е необходим обстоен преглед на цялото черво: от пилора до ректума.

Често инспекцията на червата, особено при „напреднала“ обструкция, е трудна поради подутите чревни бримки, които буквално изпадат от коремната кухина. Недопустимо е да се оставят извън коремната кухина преразтегнати чревни бримки, пълни с голямо количество течно съдържание, поради факта, че под силата на гравитацията те могат значително да разтегнат мезентериума, което допълнително влошава нарушенията на кръвообращението в тях. По време на проверката червата трябва да се раздвижват много внимателно, като се увиват в кърпа, напоена с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Трябва да се внимава да не се опитвате да ги върнете обратно в коремната кухина, тъй като това може да доведе до разкъсване на изтънената чревна стена. В такива случаи е препоръчително първо да се изпразнят аферентните черва от газове и течно съдържание. Най-добре е да го направите веднага интестинална интубация чрез трансназално въвеждане на двулуменна тръба на Miller-Abbott, докато напредва, чревното съдържимо се изсмуква. Назоинтестиналната интубация позволява адекватна инспекция на коремната кухина и осигурява движение на червата на операционната маса и в следоперативния период.

Назоинтестинална интубацияизпълнявайте както следва. Анестезиологът вкарва сонда през долния носов проход във фаринкса, хранопровода и стомаха. След това опериращият хирург го хваща през стената на стомаха и, премествайки го по малката кривина, го прекарва през пилора в дванадесетопръстника до лигамента на Treitz. След това асистентът повдига и задържа напречното дебело черво, а хирургът, палпирайки върха на сондата, го спуска в йеюнума (понякога лигаментът на Treitz се пресича за тези цели). След това хирургът нанизва тънките черва върху сондата, като я прекарва чак до обструкцията и след отстраняването й до илеоцекалния ъгъл (фиг. 48-7).

Ориз. 48-7. Назоинтестинална интубация (схема).

Тази процедураизвършва се при постоянно захранване на сондата от анестезиолога. Важно е да се гарантира, че сондата не се прегъва или навива в стомаха или червата. Проксималните отвори на сондата трябва да са в стомаха, а не в хранопровода, което може да доведе до аспирация на чревно съдържимо. От друга страна, ако всички дупки са разположени в червата, може да настъпи опасно препълване на стомаха. В някои случаи може да се наложи въвеждането на допълнителна (втора) сонда в него.

След извършване на назоинтестинална интубация и откриване на препятствие, те започват да го отстраняват: пресичат срастванията, обръщат волвулуса или извършват дезинвагинация. Елиминирането на обструктивната обструкция в някои случаи се постига чрез ентеротомия, в други - чрез чревна резекция, байпасна анастомоза или колостомия.

След отстраняване на причината за запушването е необходимо оценка на жизнеспособността на червата, че при остра чревна непроходимост това може да бъде една от най-трудните задачи, чието правилно решение може да предопредели изхода от заболяването. Тежестта на промените в засегнатата област се определя само след отстраняване на обструкцията и декомпресия на червата.

Основен признаци на чревна жизнеспособност- запазено розов цвят, перисталтика и пулсация на маргиналните артерии на мезентериума. При липса на тези признаци, с изключение на случаите на явна гангрена, в мезентериума тънко червоВкарват се 150-200 ml 0,25% разтвор на прокаин (новокаин), покриват се със салфетки, навлажнени с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид. След 5-10 минути подозрителният участък се оглежда отново. Изчезването на синкавия цвят на чревната стена, появата на отчетлива пулсация на маргиналните съдове на мезентериума и възобновяването на активната перисталтика ни позволяват да го считаме за жизнеспособен.

Нежизнеспособните черва трябва да бъдат резецирани в рамките на здрава тъкан. Като се има предвид, че некротичните промени възникват първо в лигавицата, а серозната обвивка е засегната последна и може да бъде слабо променена с обширна некроза на чревната лигавица, резекцията се извършва със задължително отстраняване на най-малко 30-40 cm от аферентната и 15-20 cm от еферентните чревни бримки (те се измерват от странгулационни жлебове, зони на обструкция или от границите на очевидни гангренозни промени). При продължителна обструкция може да се наложи по-обширна резекция, но площта на адукторната секция, която трябва да бъде отстранена, винаги е два пъти по-дълга от абдуцентната секция. Всякакви съмнения относно жизнеспособността на червата в случай на запушване трябва да убедят хирурга да предприеме активни действия, тоест резекция на червата. Ако такива съмнения се отнасят до голяма част от червата, резекцията на която пациентът може да не понесе, можете да се ограничите до отстраняване на ясно некротизираната част на червата, да не извършвате анастомоза и да зашиете аддуктивните и еферентните краища на червата. червата стегнати. Раната на предната коремна стена се зашива с редки конци през всички слоеве. В следоперативния период чревното съдържимо се евакуира през назоинтестинална тръба. 24 часа след стабилизиране на състоянието на пациента на фона интензивни грижисе извършва релапаротомия за повторно изследване на съмнителната област. След като се уверите в неговата жизнеспособност (ако е необходимо, се извършва резекция на червата), проксималната и дистални краищачервата.

Важна роляв борбата с ендотоксикозата принадлежи към отстраняване на токсично съдържание, който се натрупва в адукторната част и чревните бримки, които са претърпели удушаване. Ако чревната интубация не е била извършена преди това (по време на одита), тя трябва да се извърши в този момент. Изпразването на червата може да се постигне чрез назоинтестинална сонда или чрез изцеждане на съдържанието му в областта, която ще бъде резецирана. Не е желателно да се прави това през отвора за ентеротомия поради риска от инфекция на коремната кухина, но понякога е невъзможно да се направи без такава манипулация. След това, чрез ентеротомия, дебела сонда се вкарва в центъра на грешния шев (в областта на червата, която трябва да се отстрани).

Операцията е завършена напълно измиване и подсушаване на коремната кухина. Ако има значително количество ексудат и некротични лезии на червата (след резекция), е необходимо изтичане през насрещни отворитазовата кухина и областта на най-изразените промени (например страничните канали). Като се има предвид персистирането на чревната пареза в непосредствения следоперативен период и повишения риск от евентрация, раната на предната коремна стена се зашива особено внимателно, слой по слой.

ИИ Кириенко, А.А. Матюшенко

Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Остра чревна непроходимост. Класификация, диагностика, тактика на лечение

Змушко Михаил Николаевич
Хирург, 2-ра категория, резидент 1-ва ТМО, Калинковичи, Беларус.

Изпращайте коментари, отзиви и предложения на: [имейл защитен]
Личен уебсайт: http://mishazmushko.at.tut.by

Острата чревна непроходимост (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушено преминаване на чревното съдържимо в посока от стомаха към ректума. Чревната непроходимост усложнява протичането на различни заболявания. Острата чревна непроходимост (AIO) е синдромна категория, която съчетава сложния ход на заболявания с различна етиология и патологични процеси, които образуват морфологичния субстрат на ОКН.

Предразполагащи фактори за остра чревна непроходимост:

1. Вродени фактори:

Характеристики на анатомията (удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма)). Аномалии в развитието (непълна чревна ротация, аганглионоза (болест на Hirschsprung)).

2. Придобити фактори:

Адхезивен процес в коремната кухина. Неоплазми на червата и коремната кухина. Чревни чужди тела. Хелминтози. Холелитиаза. Хернии на коремната стена. Небалансирана нередовна диета.

Фактори, предизвикващи остра чревна непроходимост:

• Рязко повишаване на интраабдоминалното налягане.

OKN представлява 3,8% от всички спешни коремни заболявания. При 53% от хората над 60 години причината за острия чревен рак на червата е рак на дебелото черво. Честота на поява на OKN по ниво на препятствие:

Тънко черво 60-70%

Дебело черво 30-40%

Честота на поява на OKN по етиология:

При остра тънкочревна непроходимост: - адхезив в 63%

Удушаване в 28%

Обструктивен нетуморен произход в 7%

Друго при 2%

При остра обструкция на дебелото черво: - туморна обструкция в 93%

Волвулус на дебелото черво при 4%

Друго при 3%

Класификация на острата чревна непроходимост:

А. По морфофункционален характер:

1. Динамична обструкция: а) спастична; б) паралитичен.

2. Механична обструкция: а) странгулационна (волвулус, нодулация, странгулация; б) обструктивна (интраинтестинална форма, екстраинтестинална форма); в) смесени (инвагинация, адхезивна обструкция).

B. По ниво на препятствие:

1. Тънкочревна непроходимост: а) Висока. б) Ниска.

2. Запушване на дебелото черво.

IN клинично протичане OKN разграничава три фази (O.S. Kochnev 1984) :

• Фазата на "вика на илеуса". Настъпва остро нарушение на чревния пасаж, т.е. етап на локални прояви - продължава 2-12 часа (до 14 часа). През този период доминиращият симптом е болката и локални симптомиот страната на корема.
• Фазата на интоксикация (междинен, етап на видимо благополучие), настъпва нарушение на вътрестенната чревна хемоциркулация, продължава от 12 до 36 часа. През този период болката губи спазмите си, става постоянна и по-малко интензивна. Коремът е подут и често асиметричен.
• Чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени и се чува "шумът на падаща капка". Пълна задръжка на изпражнения и газове. Появяват се признаци на дехидратация. Фаза на перитонит (късна,терминален стадий

) – настъпва 36 часа след началото на заболяването. Този период се характеризира с тежки функционални хемодинамични нарушения. Коремът е значително раздут, перисталтиката не се чува. Развива се перитонит.

Фазите на хода на OKN са условни и за всяка форма на OKN те имат свои собствени различия (при удушаване CI, фази 1 и 2 започват почти едновременно.

Класификация на острата ендотоксикоза при CI:
Нулев етап.

Ендогенните токсични вещества (ETS) навлизат в интерстициалната и транспортната среда от патологичния фокус. Ендотоксикозата не е клинично изявена на този етап.
Етапът на натрупване на продукти от първичен ефект. Чрез притока на кръв и лимфа ETS се разпространява навсякъдевътрешни среди

. На този етап е възможно да се открие повишаване на концентрацията на ETS в биологичните течности.
Етап на декомпенсация на регулаторните системи и автоагресия.

Този етап се характеризира с напрежение и последващо изчерпване на функцията на хистохематичните бариери, началото на прекомерно активиране на хемостатичната система, каликреин-кининовата система и процесите на липидна пероксидация.
Етап на метаболитна перверзия и хомеостатична недостатъчност.

Този етап става основа за развитието на синдром на множествена органна недостатъчност (или синдром на множествена органна недостатъчност).
Това е крайната фаза на разрушаването на междусистемните връзки и смъртта на организма.

Причини за динамична остра чревна непроходимост:

1. Неврогенни фактори:

А. Централни механизми: Черепно-мозъчна травма. Исхемичен инсулт. Уремия. Кетоацидоза. Истеричен илеус. Динамична обструкция поради психическа травма. Наранявания на гръбначния мозък.

Б. Рефлексни механизми: Перитонит. Остър панкреатит. Коремни травми и операции. Травми на гръдния кош, големи кости, комбинирани травми. Плеврит. Остър миокарден инфарктмиокарда. Тумори, наранявания и рани на ретроперитонеалното пространство. Нефролитиаза и бъбречна колика. Глистна инвазия. Груба храна (паралитичен илеус), фитобезоари, фекални камъни.

2. Хуморални и метаболитни фактори: Ендотоксикози от различен произход, включително при остри хирургични заболявания. Хипокалиемия, като следствие от неконтролируемо повръщане от различен произход. Хипопротеинемия поради остър хирургично заболяване, рани, нефротичен синдром и др.

3. Екзогенна интоксикация: Отравяне със сол тежки метали. Хранителна интоксикация. Чревни инфекции(Коремен тиф).

4. Дисциркулаторни нарушения:

А. На нивото на големите съдове: Тромбоза и емболия на мезентериалните съдове. Васкулит на мезентериалните съдове. Артериална хипертония.

Б. На ниво микроциркулация: Остра възпалителни заболяваниякоремни органи.

Клиника.

Квадрат на симптомите в CI.

· Болка в корема. Болката е пароксизмална, спазматична по природа. Пациентите имат студена пот, бледа кожа (с удушаване). Пациентите очакват следващите атаки с ужас. Болката може да отшуми: например имаше волвулус и след това червата се изправиха, което доведе до изчезване на болката, но изчезването на болката е много коварен знак, тъй като при удушаване CI настъпва некроза на червата, което води до смъртта на нервните окончания, следователно болката изчезва.

· Повръщане. Повторно, първо със съдържанието на стомаха, след това със съдържанието на 12 бр. (имайте предвид, че повръщането на жлъчката идва от 12 бр.), след което се появява повръщане с неприятна миризма. Езикът с CI е сух.

Подуване на корема, коремна асиметрия

· Задържането на изпражнения и газове е страхотен симптом, който показва CI.

Чревните звуци могат да се чуят дори от разстояние и се забелязва повишена перисталтика. Можете да палпирате подута чревна бримка - симптом на Вал. Задължително е да се изследват пациентите през ректума: ректалната ампула е празна - симптом на Греков или симптом на болницата на Обухов.

Обзорна флуороскопия на коремните органи: това безконтрастно изследване е появата на чашките на Клойбер.

Диференциална диагноза:

ОКН има редица признаци, които се наблюдават и при други заболявания, което налага диференциална диагноза между ОКН и заболявания със сходни клинични признаци.

Остър апендицит. Общи признациса коремна болка, задържане на изпражненията, повръщане. Но болката при апендицит започва постепенно и не достига същата интензивност като при запушване. При апендицит болката е локализирана, а при обструкция има спазмен характер и е по-интензивна. Повишената перисталтика и звуковите явления, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна обструкция, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.

Перфорирана стомашна язва и дванадесетопръстника. Общи симптомиса внезапно начало, силна болкав стомаха, задържане на изпражнения. Но при перфорирана язва пациентът заема принудително положение, а при чревна непроходимост пациентът е неспокоен и често променя позицията си. Повръщането не е типично за перфорирана язва, но често се наблюдава при чревна непроходимост. При перфорираната язва коремната стена е напрегната, болезнена и не участва в акта на дишане, докато при острите чревни язви коремът е подут, мек и леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването няма перисталтика и не се чува „пръскащият шум“. Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, а с OKN, Kloiber чаши, аркади и симптом на пенация.

Остър холецистит. Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се към дясната лопатка. При ОКН болката е спазматична и нелокализирана. За остър холециститхарактерна е хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит липсват засилена перисталтика, звукови феномени и рентгенологични признаци на обструкция.

Остър панкреатит. Чести признаци са внезапна поява на силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване и задържане на изпражненията. Но при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема и е опасваща, а не спазматична. Отбелязва се положителен знак на Mayo-Robson. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично, при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция се отбелязват чаши, аркади и напречни ивици на Kloiber.

При чревен инфаркт, както и при остър инфаркт, се отбелязва силна внезапна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние и мек корем. Въпреки това, болката по време на чревния инфаркт е постоянна, перисталтиката липсва напълно, подуването на корема е леко, няма асиметрия на корема и "мъртвата тишина" се определя чрез аускултация. При механична чревна непроходимост преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуването на корема е по-значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенно заболяване, предсърдно мъждене, високата левкоцитоза (20-30 x10 9 /l) е патогномонична.

Бъбречната колика и острата недостатъчност имат подобни симптоми - силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Но болката бъбречна коликаизлъчват в лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен знак на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се видят сенки от камъни в бъбрека или уретера.

При пневмония може да се появи коремна болка и подуване на корема, което дава основание да се мисли за чревна непроходимост. Пневмонията обаче се характеризира с висока температура, учестено дишане, зачервяване на бузите, а физическият преглед разкрива крепитиращи хрипове, шум от плеврално триене, бронхиално дишане и притъпяване на белодробния звук. Рентгеновото изследване може да открие пневмонично огнище.

При инфаркт на миокарда може да има остри болкив горната част на корема, подуване на корема, понякога повръщане, слабост, понижено кръвно налягане, тахикардия, т.е. признаци, напомнящи за странгулационна чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда няма асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптоми на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms и няма рентгенологични признаци на чревна обструкция. Електрокардиографското изследване помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.

Обхват на изследването за остра чревна непроходимост:

Задължително за цит.: Общ анализ на урината, общ анализкръв, кръвна захар, кръвна група и резус принадлежност, перректум (намален тонус на сфинктера и празна ампула; възможни фекални камъни (като причина за обструкция) и слуз с кръв при инвагинация, туморна обструкция, мезентериален остър интестинален тракт), ЕКГ, рентгенография на коремните органи във вертикално положение.

Според показанията: общ протеин, билирубин, урея, креатинин, йони; Ултразвук, рентгенография на гръдни органи, преминаване на барий през червата (извършва се за изключване на CI), сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия, консултация с терапевт.

Диагностичен алгоритъм за OKN:

А. Снемане на анамнеза.

Б. Обективно изследване на пациента:

1. Общ преглед: Нервно-психичен статус. Ps и кръвно налягане (брадикардия - често странгулация). Изследване на кожата и лигавиците. и т.н.

2. Обективно изследване на корема:

а) Ad oculus: Подуване на корема, възможна асиметрия, участие в дишането.

б) Проверка на херниални пръстени.

в) Повърхностна палпация на корема: идентифициране на локално или разпространено защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена.

г) Перкусия: разкриване на тимпанит и притъпяване.

д) Първична аускултация на корема: оценка на непровокирана двигателна активност на червата: метален оттенък или бълбукане, в късния стадий - звук на падаща капка, отслабена перисталтика, слушане на сърдечни тонове.

е) Дълбока палпация: определете патологичното образуване на коремната кухина, палпирайте вътрешни органи, определят локална болка.

ж) Повторна аускултация: оценете появата или усилването на чревните звуци, идентифицирайте симптома на Скляров (шум от пръскане).

з) Идентифицирайте наличието или отсъствието на симптоми, характерни за OKN (вижте по-долу).

Б. Инструментално изследване:

Рентгенови изследвания (виж по-долу).

RRS. Колоноскопия (диагностична и терапевтична).

Иригоскопия.

Лапароскопия (диагностична и терапевтична).

Компютърна диагностика (CT, MRI, програми).

D. Лабораторни изследвания.

Рентгеновото изследване е основният специален метод за диагностициране на OKN. В този случай се разкриват следните признаци:

• Купата на Kloiber е хоризонтално ниво на течност с куполообразно поле над него, което изглежда като купа, обърната с главата надолу. При странгулационна обструкция те могат да се появят в рамките на 1 час, а при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването.
• Броят на купите варира, понякога те могат да бъдат наслоени една върху друга под формата на стъпаловидно стълбище.
• Чревни аркади. Те възникват, когато тънките черва се раздуват с газове, докато хоризонталните нива на течност се виждат в долните аркади.

Симптомът на перистостта (напречни ивици под формата на разширена пружина) възниква при висока чревна обструкция и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата. Контрастно изследване на стомашно-чревния тракт се използва, когато има трудности при диагностицирането на чревна непроходимост. На пациента се дават да изпие 50 ml бариева суспензия и се провежда динамично изследване на бариевия пасаж. Забавяне до 4-6 часа или повече дава основание да се подозира нарушение на двигателната функция на червата. Рентгенова диагностика на остра чревна непроходимост. Вече 6 часа след началото на заболяването има рентгенологични признаци на чревна непроходимост. Пневматоза на тънките черва еначален симптом
Ефективно средство за диагностициране на непроходимост на дебелото черво и в повечето случаи причината за нея е иригоскопията. Колоноскопията за обструкция на дебелото черво е нежелателна, тъй като води до навлизане на въздух в аферентния контур на червата и може да допринесе за развитието на неговата перфорация.

Високи и тесни чаши в дебелото черво, ниски и широки в тънките черва; непроменяща се позиция - с динамична ОКН, сменяща се - с механична.
Контрастно изследванеизвършва се в съмнителни случаи, в подостри случаи. Закъснение преминаване на барий в сляпото черво за повече от 6 часана фона на лекарства, които стимулират перисталтиката - доказателство за обструкция (обикновено барият навлиза в цекума след 4-6 часа без стимулация).

Показанияза провеждане на изследвания с използване на контраст в случай на чревна непроходимост са:

За потвърждаване на изключването на чревна обструкция.

В съмнителни случаи, ако има съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.

Адхезивна OKN при пациенти, които многократно са претърпели хирургични интервенции, с облекчаване на последните.

Всяка форма на тънкочревна обструкция (с изключение на удушаване), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на процеса може да се постигне видимо подобрение. IN в такъв случайима нужда от обективно потвърждаване на легитимността на консервативната тактика. Основата за спиране на серия от Rg-грами е откриването на потока от контраст в дебелото черво.

Диагностика на ранна следоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Отсъствието на пилорния сфинктер осигурява безпрепятствен поток на контраста в тънките черва. В този случай откриването на феномена на стоп-контраст в изходния контур служи като индикация за ранна релапаротомия.

Не бива да забравяме, че когато контрастното вещество не навлезе в дебелото черво или се задържи в стомаха, а хирургът, който е съсредоточил основното си внимание върху проследяването на движението на контрастната маса, създава илюзията за активна диагностична дейност, оправдавайки в собствените си очи терапевтично бездействие. В тази връзка, като се признава в съмнителни случаи известната диагностична стойност на рентгеноконтрастните изследвания, е необходимо ясно да се определят условията, които позволяват тяхното използване. Тези условия могат да бъдат формулирани по следния начин:

1. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на OKN може да се използва само с пълна убеденост (въз основа на клинични данни и резултати обикновена рентгенографиякоремна кухина) при липса на удушена форма на обструкция, която представлява заплаха от бърза загуба на жизнеспособност на удушената чревна бримка.

2. Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично наблюдение, по време на което се променят локалните физически данни и промените в общо състояниеболен. В случай на влошаване на локални признаци на обструкция или поява на признаци на ендотоксемия, трябва да се обсъди въпросът за спешна операция, независимо от рентгенологичните данни, характеризиращи движението на контраста през червата.

3. Ако се вземе решение за динамично наблюдение на пациента с контрол върху преминаването на контрастната маса през червата, тогава такова наблюдение трябва да се комбинира с терапевтични мерки, насочени към елиминиране на динамичния компонент на обструкцията. Тези мерки се състоят главно от употребата на антихолинергични, антихолинестеразни и ганглий-блокиращи средства, както и проводна (перинефрална, сакроспинална) или епидурална блокада.

Възможностите на рентгеноконтрастното изследване за диагностициране на OKN значително се разширяват при използване на техниката ентерография. Изследването се извършва с помощта на доста твърда сонда, която след изпразване на стомаха преминава през пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. Чрез сондата, ако е възможно, напълно отстранете съдържанието от проксималните секции йеюнум, а след това под налягане от 200-250 мм вод. Изкуство. В него се инжектират 500-2000 ml 20% бариева суспензия, приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Провежда се динамично рентгеново наблюдение за 20-90 минути. Ако по време на изследването течност и газ отново се натрупат в тънките черва, съдържанието се отстранява чрез сонда, след което контрастната суспензия се въвежда отново.

Методът има редица предимства. Първо, декомпресията на проксималното черво, предвидена от техниката, не само подобрява условията за изследване, но също така е важна терапевтична мяркас остра чревна недостатъчност, тъй като помага за възстановяване на кръвоснабдяването на чревната стена. На второ място, контрастната маса, въведена под пилорния сфинктер, може да се придвижи много по-бързо до нивото на механичното препятствие (ако такова съществува) дори в условията на начална пареза. При липса на механична обструкция времето на преминаване на бария в дебелото черво е обикновено 40-60 минути.

Тактика за лечение на остра чревна непроходимост.

Понастоящем са приети активни тактики за лечение на остра чревна непроходимост.

Всички пациенти, диагностицирани с ACI, се оперират след предоперативна подготовка (която трябва да продължи не повече от 3 часа), а ако се диагностицира странгулационна CI, тогава пациентът след минимален обем изследвания се отвежда незабавно в операционната зала, където се извършва предоперативна подготовка извършва се от анестезиолог заедно с хирург (в рамките на повече от 2 часа от момента на приемане).

Спешен случай(т.е. извършена в рамките на 2 часа от момента на приемане) операцията е показана за OKN в следните случаи:

1. При обструкция с признаци на перитонит;

2. При запушване с клинични признациинтоксикация и дехидратация (т.е. по време на втората фаза на хода на OKN);

3. В случаите, когато въз основа на клиничната картина се създава впечатлението, че има странгулационна форма на ОКН.

Всички пациенти със съмнение за OKN незабавно от спешното отделение трябва да започнат да извършват набор от диагностични и лечебни мерки в рамките на 3 часа (при съмнение за удушаване CI, не повече от 2 часа) и ако през това време OKN се потвърди или не се изключи, хирургичното лечение е абсолютно показано. А комплексът от проведени диагностични и лечебни мерки ще представлява предоперативна подготовка. На всички пациенти, които са били изключени от остра недостатъчност, се дава барий за контрол на преминаването през червата. По-добре е да оперирате адхезивна болест, отколкото да пропуснете адхезивна OKN.

Комплекс от диагностични и лечебни мерки и предоперативна подготовкавключват:

• Въздействие върху вегетативната нервна система - двустранна перинефрална новокаинова блокада
• Декомпресия на стомашно-чревния тракт чрез аспирация на съдържанието назогастрална сондаи сифонна клизма.
• Корекция на водно-електролитни нарушения, детоксикация, спазмолитична терапия, лечение на ентерална недостатъчност.

Възстановяването на чревната функция се улеснява от декомпресия на стомашно-чревния тракт, тъй като подуването на червата води до нарушаване на капилярната, а по-късно и на венозната и артериалната циркулация в чревната стена и прогресивно влошаване на чревната функция.

За компенсиране на водно-електролитните нарушения се използва разтвор на Рингер-Лок, който съдържа не само натриеви и хлорни йони, но и всички необходими катиони. За да се компенсират загубите на калий, разтворите на калий се включват в инфузионната среда заедно с разтвори на глюкоза с инсулин. При наличие на метаболитна ацидоза се предписва разтвор на натриев бикарбонат. При остра недостатъчност се развива дефицит на обема на циркулиращата кръв главно поради загубата на плазмената част на кръвта, така че е необходимо да се прилагат разтвори на албумин, протеин, плазма и аминокиселини. Трябва да се помни, че прилагането само на кристалоидни разтвори в случай на обструкция само насърчава секвестрацията на течности; необходимо е да се прилагат плазмозаместващи разтвори, протеинови препарати в комбинация с кристалоиди. За подобряване на микроциркулацията се предписва реополиглюкин с компламин и трентал. Критерият за адекватен обем на приложената инфузионна среда е нормализирането на обема на циркулиращата кръв, хематокрита, централното венозно налягане и повишената диуреза. Почасовата диуреза трябва да бъде поне 40 ml/час.

Отделянето на голямо количество газове и изпражнения, спирането на болката и подобряването на състоянието на пациента след консервативни мерки показват разрешаването (изключването) на чревната непроходимост. Ако консервативното лечение не даде ефект в рамките на 3 часа, тогава пациентът трябва да бъде опериран. Използването на лекарства, които стимулират перисталтиката, в съмнителни случаи намалява диагностичното време и ако ефектът е положителен, те изключват OKN.

Протоколи за хирургична тактика при остра чревна непроходимост

1. Операциите при остра недостатъчност винаги се извършват под анестезия от 2-3 медицински екипа.

2. На етапа на лапаротомия, ревизия, идентифициране на патоморфологичния субстрат на обструкция и определяне на оперативния план, участието в операцията на най-опитния хирург от дежурния екип, като правило, е отговорният дежурен хирург. задължителен.

3. При всяка локализация на обструкцията достъпът е средна лапаротомия, ако е необходимо, с изрязване на белези и внимателно дисекция на срастванията на входа на коремната кухина.

4. Операциите за OKN включват последователно решаване на следните задачи:

Установяване на причината и нивото на обструкцията;

Преди манипулации с червата е необходимо да се извърши новокаинова блокада на мезентериума (ако няма онкологична патология);

Елиминиране на морфологичния субстрат на OKN;

Определяне на жизнеспособността на червата в зоната на обструкция и определяне на индикациите за нейната резекция;

Установяване на границите на резекция на промененото черво и нейното изпълнение;

Определяне на индикации за дренаж на чревната тръба и избор на метод за дренаж;

Саниране и дренаж на коремната кухина при наличие на перитонит.

5. Откриването на зона на обструкция веднага след лапаротомия не освобождава необходимостта от систематичен одит на състоянието на тънките черва по цялата му дължина, както и на дебелото черво. Ревизията се предхожда от задължителна инфилтрация на корена на мезентериума с локален анестетичен разтвор. В случай на тежко препълване на чревните бримки със съдържание, преди ревизията се извършва декомпресия на червата с помощта на гастроеюнална тръба.

6. Премахването на обструкцията е ключовият и най-труден компонент на интервенцията. Провежда се по най-малко травматичен начин с ясно определение на специфични показания за използването на различни методи: дисекция на множество сраствания; резекция на променено черво; елиминиране на усуквания, инвагинации, възли или резекция на тези образувания без предварителни манипулации върху промененото черво.

7. При определяне на показанията за чревна резекция се използват визуални признаци (цвят, подуване на стената, субсерозни кръвоизливи, перисталтика, пулсация и кръвонапълване на париеталните съдове), както и динамиката на тези признаци след инжектиране на топъл разтвор на локален анестетик в чревния мезентериум.

Жизнеспособността на червата се оценява клинично въз основа на следните симптоми (основните са пулсацията на мезентериалните артерии и състоянието на перисталтиката):

Цвят на червата (синкаво, тъмно лилаво или черно оцветяване на чревната стена показва дълбоки и, като правило, необратими исхемични промени в червата).

Състоянието на серозната мембрана на червата (обикновено перитонеумът, покриващ червата, е тънък и лъскав; при чревна некроза става подут, тъп, скучен).

Състоянието на перисталтиката (исхемичното черво не се свива; палпацията и потупването не предизвикват перисталтична вълна).

Пулсацията на мезентериалните артерии, която обикновено е чиста, липсва при съдова тромбоза, която се развива по време на продължително удушаване.

Ако има съмнения относно жизнеспособността на червата на голяма площ, е допустимо да се отложи решението за резекция, като се използва програмирана релапаротомия след 12 часа или лапароскопия. Индикацията за резекция на червата при остър чревен тракт обикновено е некроза на червата.

8. Когато определяте границите на резекция, трябва да използвате протоколи, разработени на базата клиничен опит: отстъпление от видимите граници на нарушението на кръвоснабдяването на чревната стена към адукторния участък с 35-40 cm, а към еферентния участък 20-25 cm. Изключение прави резекцията в близост до лигамента на Treitz или илеоцекалния ъгъл, където е допустимо да се ограничат тези изисквания с благоприятни визуални характеристики на червата в зоната на предложеното пресичане. В този случай задължително се използват контролни индикатори: кървене от съдовете на стената при преминаването й и състоянието на лигавицата. Възможно е също да се използва | трансилюминация или други обективни методи за оценка на кръвоснабдяването.

9. Ако е показано, дренирайте тънките черва. Индикации вижте по-долу.

10. При колоректална туморна обструкция и липса на признаци на неоперабилност се извършват едноетапни или двуетапни операции в зависимост от стадия на туморния процес и тежестта на проявите на дебелочревна обструкция.

Ако причината за запушването е рак, могат да се предприемат различни тактически варианти.

А. За тумор на цекума, възходящо дебело черво, чернодробен ъгъл:

· Без признаци на перитонит е показана дясна хемиколонектомия.
· При перитонит и тежко състояние на болния - илеостома, тоалет и дренаж на коремната кухина.
· При неоперабилен тумори липса на перитонит - илетотрансверзостомия

Б. За тумор на далачния ъгъл и низходящото дебело черво:

· Без признаци на перитонит се извършва левостранна хемиколонектомия и колостомия.
· При перитонит и тежки хемодинамични нарушения е показана трансверзостомия.
· Ако туморът е неоперабилен - байпасна анастомоза, с перитонит - трансверсостомия.
· При тумор на сигмовидното черво - резекция на участъка от черво с тумора с налагане на първична анастомоза или операция на Хартман, или налагане на двуцевна колостома. Образуването на двуцевна колостомия е оправдано, ако е невъзможно да се извърши резекция на червата на фона на декомпенсиран OOCN.

11. Премахване на странгулационната чревна непроходимост. В случай на образуване на възел или усукване, отстранете възела или усукването; при некроза - чревна резекция; с перитонит - чревна стома.
12. При инвагинация се извършва деинвагинация и мезосигмопликация по Hagen-Thorn, при некроза - резекция, при перитонит - илестомия. Ако инвагинацията е причинена от дивертикула на Meckel, чревна резекция заедно с дивертикула и инвагинация.
13. При адхезивна чревна непроходимост е показано пресичане на сраствания и елиминиране на „двуцевки”. За да се предотврати адхезивна болест, коремната кухина се промива с фибринолитични разтвори.
14. Всички операции на дебелото черво завършват с девулзия на външния анален сфинктер.
15. Наличието на дифузен перитонит изисква допълнителна санация и дренаж на коремната кухина в съответствие с принципите на лечение на остър перитонит.

Декомпресия на стомашно-чревния тракт.

Голямо значение в борбата с интоксикацията се придава на отстраняването на токсичното чревно съдържание, което се натрупва в адукторния отдел и чревните бримки. Изпразване на аферентните отдели на черватаосигурява декомпресия на червата, интраоперативно елиминиране на токсичните вещества от лумена му (детоксикиращ ефект) и подобрява условията за манипулации - резекции, зашиване на червата, анастомози. Показан е в случаите, когато червата са значително раздути с течност и газове. За предпочитане е да се евакуира съдържанието на аферентния контур, преди да се отвори луменът му. Оптималният вариант за такава декомпресия е назоинтестинален дренаж на тънките черва по Wangensteen. Дълга сонда, прекарана през носа в тънките черва, го източва през цялото време. След отстраняване на чревното съдържимо сондата може да се остави на място за продължителна декомпресия. При липса на дълга сонда, чревното съдържимо може да бъде отстранено чрез сонда, поставена в стомаха или дебелото черво, или може да бъде експресирано в червата, за да бъде резецирано.
Понякога е невъзможно да се извърши декомпресия на червата, без да се отвори луменът му. В тези случаи се прави ентеротомия и чревното съдържимо се евакуира с помощта на електрическо засмукване. По време на тази манипулация е необходимо внимателно да се ограничи ентеротомичният отвор от коремната кухина, за да се предотврати инфекция.

Основните цели на разширената декомпресия са:

Отстраняване на токсично съдържание от чревния лумен;

Провеждане на интраинтестинална детоксикационна терапия;

Въздействие върху чревната лигавица за възстановяване на нейната бариера и функционална консистенция; ранно ентерално хранене на пациента.

Показания за тънкочревна интубация(И. А. Ерюхин, В. П. Петров) :

1. Паретично състояние на тънките черва.
2. Резекция на червата или зашиване на отвор в стената му при състояния на пареза или дифузен перитонит.
3. Релапаротомия при ранна адхезивна или паралитична чревна непроходимост.
4. Повторна операция за адхезивна чревна обструкция. (Пахомова Г.В. 1987)
5. При прилагане на първични анастомози на дебелото черво за остра чревна недостатъчност. (VS Kochurin 1974, LA Ender 1988, VN Nikolsky 1992)
6. Дифузен перитонит в 2 или 3 супени лъжици.
7. Наличието на обширен ретроперитонеален хематом или ретроперитонеален флегмон в комбинация с перитонит.

Общи правиладренаж на тънките черва:

Дренирането се извършва при стабилни хемодинамични показатели. Преди да се извърши, е необходимо да се задълбочи анестезията и да се инжектират 100-150 ml 0,25% новокаин в корена на мезентериума на тънките черва.

Необходимо е да се стремим към интубация на цялото тънко черво; Препоръчително е сондата да се придвижва с натиск по оста й, а не чрез ръчно издърпване през чревния лумен; За да се намали инвазивността на манипулацията, тънките черва не трябва да се изпразват от течно съдържимо и газове до края на интубацията.

След завършване на дренажа тънките черва се поставят в коремната кухина под формата на 5-8 хоризонтални бримки, като отгоре се покриват с голям оментум; Чревните бримки не трябва да се фиксират една към друга с конци, тъй като самото поставяне на червата върху ентеростомната тръба в посочения ред предотвратява неправилното им подреждане.

За да се предотврати образуването на рани от залежаване в чревната стена, коремната кухина се дренира с минимален брой дренажи, които по възможност не трябва да влизат в контакт с интубираното черво.

Съществува 5 основни видове дренаж на тънките черва.

1. Трансназален дренаж на тънките черва навсякъде.
   Този метод често се нарича с името Вангенщайнили Т. Милър и У. Абът, въпреки че има доказателства, че пионерите на трансназалната интубация на червата със сондата Abbott-Miller (1934) по време на операция са били Г.А.Смит(1956) и J.C.Thurner(1958 г.). Този метод на декомпресия е най-предпочитан поради минималната си инвазивност. Сондата се вкарва в тънките черва по време на операция и се използва едновременно както за интраоперативна, така и за продължителна декомпресия на тънките черва. Недостатъкът на метода се счита за нарушено назално дишане, което може да доведе до влошаване на състоянието при пациенти с хронични болестибелите дробове или да провокират развитието на пневмония.
2. Предложен метод J.M.Ferris и G.K.Smithпрез 1956 г. и подробно описан в местната литература Ю.М.Дедерер(1962), интубация на тънките черва чрез гастростома, няма този недостатък и е показана при пациенти, при които преминаването на сонда през носа е невъзможно по някаква причина или при които нарушението на носното дишане поради сондата повишава риска от постоперативна белодробни усложнения.
3. Отводняване на тънките черва чрез ентеростомия, например, метод И. Д. Житнюк, който беше широко използван в спешната хирургия преди появата на наличните в търговската мрежа тръби за назогастрална интубация. Включва ретрограден дренаж на тънките черва чрез висяща илеостома.
   (Има метод за антеградно дрениране чрез йеюностома Дж. У. Бейкър(1959), отделен дренаж на проксималните и дисталните части на тънките черва чрез окачена ентеростома Бяло(1949) и техните многобройни модификации). Тези методи изглеждат най-малко за предпочитане поради възможни усложненияот страна на ентеростомията, опасността от образуване на чревна фистула на мястото на ентеростомия и др.
4. Ретрограден дренаж на тънките черва чрез микроцекостомия ( Г.Шейде, 1965) може да се използва, ако антеградната интубация е невъзможна.
   Може би единственият недостатък на метода е трудността при преминаване на сондата през клапата на Bauhinius и нарушаването на функцията на илеоцекалната клапа. Cecostoma след отстраняване на сондата, като правило, лекува сама.Вариант на предишния метод е предложеният
5. И. С. Мгалоблишвили

(1959) метод за дренаж на тънките черва чрез апендикостомия.

Трансректален дренаж на тънките черва се използва почти изключително в педиатричната хирургия, въпреки че е описано успешно използване на този метод при възрастни.

Предложени са множество комбинирани методи за дренаж на тънките черва, включително елементи от затворени (не свързани с отваряне на лумена на стомаха или червата) и отворени техники.Това са преди всичко рани от залежаване и перфорации на чревната стена, кървене. При назоинтестинален дренаж е възможно развитието на белодробни усложнения (гноен трахеобронхит, пневмония). Възможно е нагнояване на рани в областта на стомата. Понякога нодуларната деформация на сондата в чревния лумен прави невъзможно отстраняването й и изисква хирургическа намеса. От УНГ органи (кървене от носа, некроза на крилата на носа, ринит, синузит, синузит, рани от залежаване, ларингит, ларингостеноза). За да се избегнат усложнения, които се развиват при отстраняване на сондата, се предлага разтворима сонда от синтетичен протеин, която се разтваря на 4-тия ден след операцията ( Д. Юнг и др., 1988).

Ще се постигне декомпресия на дебелото черво в случай на чревна обструкция колостомия. В някои случаи е възможно трансректален дренаж на дебелото черво с голяма тръба.

Противопоказания за назоентерален дренаж:

• Органично заболяване на горните отдели на стомашно-чревния тракт.
• Разширени вени на хранопровода.
• Стриктура на хранопровода.
• Дихателна недостатъчностЕтап 2-3, тежка сърдечна патология.
• Когато извършването на назоентерален дренаж е технически невъзможно или изключително травматично поради технически затруднения (сраствания на горната част на коремната кухина, запушване на носните проходи и горната част на стомашно-чревния тракт и др.).

Следоперативното лечение на OKN включва следните задължителни области:

Възстановяване на обема на кръвта, корекция на електролитния и протеиновия състав на кръвта;

Лечение на ендотоксикоза, включително задължителна антибактериална терапия;

Възстановяване на двигателната, секреторната и абсорбционната функция на червата, т.е. лечение на ентерална недостатъчност.

Литература:

1. Норенберг-Чарквиани А. Е. “Остра чревна непроходимост”, М., 1969;
2. Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи”, М., 1986;
3. Скрипниченко Д.Ф. “Спешна коремна хирургия”, Киев, “Здоровя”, 1974 г.;
4. Хеглин Р. « Диференциална диагнозавътрешни болести", М., 1991 г.
5. Ерюхин, Петров, Ханевич „Чревна непроходимост“
6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Място на интубационната декомпресия в хирургичното лечение на тънкочревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски Конгрес на хирурзите. - Волгоград, 2000.-С.137.
7. Резултати от лечението на остра чревна непроходимост // Proc. отчет IX Всеруски
8. Алиев С.А., Ашрафов А.А. Хирургична тактика при обструктивна туморна обструкция на дебелото черво при пациенти с повишен хирургичен риск/Списание Греков по хирургия.-1997.-С.46-49.
9. Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 17 април 1998 г. N 125 „За стандарти (протоколи) за диагностика и лечение на пациенти със заболявания на храносмилателната система“.
10. Практическо ръководство за студенти от четвърта година на Медицински факултет и Факултет спортна медицина. проф. В.М.Седов, Д.А.Смирнов, С.М.Пудяков “Остра чревна непроходимост”.

4847 0

Консервативното лечение трябва специално да е насочено към патогенезата на чревната непроходимост. Принципите му са следните.

Първо, трябва да се осигури декомпресия на проксималния стомашно-чревен тракт чрез аспирация на съдържанието през назогастрална или назоинтестинална (инсталирана по време на операция) сонда. Прилагането на почистващи и сифонни клизми, ако са ефективни („измиване“ на плътни изпражнения), ви позволява да изпразните дебелото черво, разположено над препятствието, и в някои случаи да разрешите обструкцията. При туморна обструкция на дебелото черво е желателно интубиране на стеснения участък на червата за разтоварване на адукторния участък.

Второ, е необходима корекция на водно-електролитните нарушения и елиминиране на хиповолемията. Общите правила на такава терапия са изложени в глава 5, тук отбелязваме само, че обемът на инфузията се извършва под контрола на централното венозно налягане и диурезата (катетеризация на една от централните вени и наличието на катетър в пикочния мехур). е желателно) трябва да бъде поне 3-4 литра. Наложително е да се попълни дефицитът на калий, тъй като той допринася за влошаване на чревната пареза.

трето, за отстраняване на хемодинамичните нарушения, в допълнение към адекватната рехидратация, трябва да се използват реологично активни средства - реополиглюкин, пентоксифилин и др.

Четвърто, много е желателно да се нормализира протеиновият баланс чрез трансфузия на протеинови хидролизати, смес от аминокиселини, албумин, протеин и в тежки случаи кръвна плазма.

Пето, е необходимо да се повлияе на перисталтичната активност на червата: при повишена перисталтика и спазми в корема се предписват спазмолитици (атропин, платифилин, дротаверин и др.) при пареза, лекарства, които стимулират двигателно-евакуационната способност на предписват се чревна тръба: интравенозно приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, ганглийни блокери, прозерин, убретид, многовалентни алкохоли, например сорбитол, течения на Бернар на предната коремна стена.

И накрая последно нещо(в ред, но не в ред), мерките, които осигуряват детоксикация и предотвратяване на гнойно-септични усложнения, са жизненоважни. За тази цел, в допълнение към преливането на значително количество течност, е необходимо да се използва инфузия на нискомолекулни съединения (хемодез, сорбитол, манитол и др.) И антибактериални средства.

Консервативната терапия, като правило, облекчава динамичната обструкция (възможно е да се разрешат някои видове механична обструкция: копростаза, инвагинация, волвулус на сигмоидното дебело черво и др.). Това е неговата роля като диагностичен и терапевтичен агент. Ако симптомите на обструкция не бъдат отстранени, проведената терапия служи като мярка за предоперативна подготовка, която е толкова необходима за това патологично състояние.

Савелиев V.S.

Хирургични заболявания

1. Синдром на Wahl(синдром на адукторната бримка): коремът на "вълни", разширяване на аферентната верига, перкусия над нея - тимпанит, повишена перисталтика на аферентната верига.

2. Симптом на Матийо-Скляров -“пръскащ” шум (причинен от секвестрация на течност в червата).

3. Симптом на Спасокукоцки- симптом на “падаща капка”.

4. Симптом на Греков (болница Обухов)- зейнал анус, разширен и празен ректум (причинен от развитието на дебелочревна обструкция на нивото на лявата половина на дебелото черво).

5. Златен знак- бимануално ректално изследване разкрива разширена (с форма на колбас) аферентна чревна бримка.

6. Симптом Dansa - ретракция на дясната илиачна област с илеоцекална инвагинация (липса на цекума на „неговото място“).

7. Знак Цеге-Мантойфел- при извършване на сифонна клизма постъпва само до 500 ml течност (обструкция на ниво сигмовидно черво).

8. Знак на Байер- "наклонен" корем.

9. Симптом на Аншуц- подуване на цекума с дебелочревна обструкция.

10. Знак на Бувере- колабирал цекум с тънкочревна обструкция.

11. Симптом на Ганголф- тъпота в полегатите области на корема (излив).

12. Симптом Кивуля- метален перкуторен звук над корема.

13. Симптом на Руше- палпиране на гладко, болезнено образувание при инвагинация.

14. Симптом на Алапи- при инвагинация липсва мускулна защита на коремната стена.

15. Симптом на Омбредан- с инвагинация, хеморагичен или тип "малиново желе" изпускане от ректума.

16. Знак на Бабук- с инвагинация, появата на кръв във водите за изплакване след палпация на корема (зона на инвагинация) по време на първична или повторна клизма.

Значението на диагностично-лечебния комплекс за чревна непроходимост.

1. разграничава механичния CI от функционалния,

2. позволява функционален CI,

3. премахва необходимостта от операция при 46-52% от пациентите,

4. предотвратява развитието на допълнителни сраствания,

5. съкращава времето за лечение на пациенти с КИ,

6. намалява броя на усложненията и смъртността,

7. предоставя на лекаря мощен метод за лечение на КИ.

ПРАВИЛНИК ЗА ПРИЛАГАНЕ НА ЗДП.

при липса на очевиден механичен CI:

1. подкожно инжектиране на 1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат

2. двустранна новокаинова перинефрална блокада с 0,25% разтвор на новокаин

3. пауза 30-40 минути + лечение на съпътстващи заболявания,

4. аспирация на стомашно съдържимо,

5. сифонна клизма с оценка на ефекта от хирурга,

6. определяне на индикации за операция.

ОЦЕНКА НА РЕЗУЛТАТА ОТ LDP

1. по субективни данни,

2. според ефекта на сифонна клизма, според обективни данни:

Ø диспептичен синдром изчезна,

Ø липса на подуване или асиметрия на корема,

Ø без „шум от пръски“,

Ø чуват се подредени перисталтични звуци,

Ø Допускат се „чаши Клойбер“ след приемане на суспензия от барий се определя преминаването му през червата.

ПРИЧИНИ ЗА НЕПРАВИЛНА ОЦЕНКА НА ЛДП

1. аналгетичен ефект на новокаин,

2. оценка на резултата само въз основа на субективни данни,

3. не се вземат предвид обективните симптоми и тяхната динамика,

4. Ефектът от сифонната клизма е неправилно оценен.

67. Съвременни принципи на лечение на пациенти с чревна непроходимост, резултати, профилактика.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЧРЕВНАТА ОБСТРУКЦИЯ Показана е спешна операция за чревна непроходимост:

1. Ако има признаци на перитонит.

2. В зависимост от наличността очевидни признациили съмнение за удушаване или смесена чревна непроходимост.

В други случаи:

1. Извършва се диагностично-лечебен прием; ако рецепцията е отрицателна, се извършва спешна операция, ако е положителна, се провежда консервативно лечение.

2. 250 ml течен бариев сулфат се дават през устата.

3. Провежда се инфузионна терапия.

4. Оценява се пасажа на бария - при преминаването му (след 6 часа в дебелото черво, след 24 часа в ректума) диагнозата чревна непроходимост се отстранява и пациентът се подлага на подробен преглед.

Решението за операция за остра чревна непроходимост трябва да се вземе в рамките на 2-4 часа след приемането. При показания за хирургично лечение пациентите трябва да преминат кратка предоперативна подготовка.

Хирургията за чревна обструкция включва извършване на редица последователни стъпки:

1. Извършва се под ендотрахеална анестезия с миоплегия; В повечето случаи хирургичният подход е средна лапаротомия.

2. Извършва се търсене и елиминиране на илеус: дисекция на сраствания, акостиране, ентеролиза; дезинвагинация; развиване на торсиона; резекция на червата и др.

3. След новокаинова блокада на рефлексогенни зони се извършва декомпресия (интубация) на тънките черва:

а) назогастроинтестинален

б) според Ю.М. Dederer (чрез гастростомна тръба);

в) по и.д. Zhitnyuk (ретрограден чрез илеостомия);

г) според Шеде (ретроградна чрез цекостомия, апендикоцекостомия).

Интубацията на тънките черва за чревна непроходимост е необходима за:

Декомпресия на чревната стена с цел възстановяване на микроциркулацията и интрамуралния кръвоток в нея.

За отстраняване на силно токсичния и интензивно инфектиран чревен химус от неговия лумен (червата при чревна непроходимост са основният източник на интоксикация).

За провеждане на чревно лечение в следоперативния период (чревна диализа, ентеросорбция, оксигенация, стимулация на мотилитета, възстановяване на бариерната и имунната функция на лигавицата, ранно ентерално хранене и др.).

Създаване на рамка (шиниране) на червата във физиологична позиция (без ъгловати по „големите радиуси“ на чревните бримки). Чревната интубация продължава от 3 до 8 дни (средно 4-5 дни).

4. В някои случаи (резекция на червата при условия на перитонит, резекция на дебелото черво, изключително тежко състояние на пациента) е показано налагането на чревна стома (край, бримка или Meidl).

5. Саниране и дренаж на коремната кухина по принципа на лечение на перитонит. Това се дължи на факта, че при наличие на излив в коремната кухина с илеус, в 100% от случаите от него се инокулират анаеробни микроорганизми.

6. Завършване на операцията (зашиване на коремната кухина).

Операцията за чревна непроходимост не трябва да бъде травматична или груба. В някои случаи не трябва да се занимавате с дългосрочна и силно травматична ентеролиза, а да прибягвате до прилагането на байпасна анастомоза. В този случай хирургът трябва да използва тези техники, които владее свободно.

СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Основни принципиТова лечение трябва да бъде формулирано ясно и конкретно – то трябва да бъде: интензивно; гъвкав (при липса на ефект трябва да се извърши бърза смяна на часовете); изчерпателен (всички трябва да се използват възможни методилечение).

Следоперативното лечение се провежда в интензивното отделение и след това в хирургичното отделение. Пациентът в леглото е в полуседнало положение (Fovler), спазва се правилото на „трите катетъра“. Комплексът от следоперативно лечение включва:

1. Облекчаване на болката (използват се ненаркотични аналгетици, спазмолитици, продължителна епидурална анестезия).

2. Провеждане на инфузионна терапия (с трансфузия на кристалоиди, колоидни разтвори, протеини, според показанията - кръв, аминокиселини, мастни емулсии, киселинно-алкални коректори, калиево-поляризираща смес).

3. Провеждане на детоксикационна терапия (провеждане на „форсирана диуреза“, извършване на хемосорбция, плазмафереза, ултрафилтрация, индиректно електрохимично окисление на кръвта, чревна диализа на ентеросорбция, повишаване на активността на „системата за резервно отлагане“ и др.) -

4. Провеждане на антибактериална терапия (въз основа на принципа на лечение на перитонит и абдоминален сепсис):

а) с предписване на лекарства: „ широк обхват» с въздействие върху аероби и анаероби;

б) въвеждане на антибиотици във вена, аорта, коремна кухина, ендолимфатичен или лимфотропен, в лумена на стомашно-чревния тракт;

в) предписване на максимални фармакологични дози;

г) ако няма ефект, бързо сменете заданията.

5. Лечение на синдром на ентерална недостатъчност. Комплексът му включва: чревна декомпресия; извършване на чревна диализа ( солеви разтвори, натриев хипохлорит, антисептици, кислородни разтвори); извършване на ентеросорбция (с декстрани, след появата на перисталтика - въглеродни сорбенти); прилагане на лекарства, които възстановяват функционалната активност на стомашно-чревната лигавица (антиоксиданти, витамини А и Е); ранно ентерално хранене.

6. Облекчаване на активността на системния възпалителен отговор на организма (синдром на системния възпалителен отговор).

7. Провеждане на имунокорективна терапия. В този случай на пациента се прилага хиперимунна плазма, имуноглобулин, имуномодулатори (тактивин, спленин, имунофан, полиоксидоний, ронколевкин и др.), Извършват се ултравиолетово и интраваскуларно лазерно облъчване на кръвта, акупунктурна невроимуностимулация.

8. Предприема се комплекс от мерки за предотвратяване на усложнения (предимно тромбоемболични, от страна на дихателната, сърдечно-съдовата, отделителната системи, от раната).

9. Провежда се коригиращо лечение на съпътстващи заболявания.

Усложнения на гастродуоденални язви.

68. Етиология, патогенеза, гастродуоденална язва. Механизми на патогенезата на гастродуоденалните язви.

ЯЗВЕНА БОЛЕСТе заболяване, което се основава на образуването и дългосрочното протичане на язвен дефект на лигавицата с увреждане на различни слоеве на стената на стомаха и дванадесетопръстника.

Етиология. Причини:

Социални фактори (тютюнопушене, нездравословно хранене, злоупотреба с алкохол, лоши условия и нерационален начин на живот и др.);

Генетични фактори (близките роднини имат 10 пъти по-висок риск от развитие на пептична язва);

Психосоматични фактори (типове личности, които изпитват постоянно вътрешно напрежение и склонност към депресия, са по-склонни да се разболеят);

Етиологична роля Helicobacter pylori– грам-отрицателен микроб, разположен вътреклетъчно, разрушава лигавицата (но има група пациенти с хронични язви, които нямат този микроб в лигавицата);

Физиологични фактори– повишена стомашна секреция, хиперацидитет, намалени защитни свойства и възпаление на лигавицата, локални нарушения на микроциркулацията.

Съвременна концепция за етиопатогенезата на язвите - "люспи на шията":

Агресивни фактори: 1. Хиперпродукция на HCl и пепсин: хиперплазия на фундалната лигавица, ваготония, хиперпродукция на гастрин, хиперреактивност на париеталните клетки 2. Травматизация на гастродуоденалната лигавица (включително лекарства - НСПВС, кортикостероиди, CaCl 2, резерпин, имуносупресори и др. .) 3. Гастродуоденален дисмотилитет 4. Н.р. (!)

По този начин намаляването на защитните фактори играе основна роля в улцерогенезата.

Клиника, диагностика на усложненията на гастродуоденалните язви, индикации за хирургично лечение: перфорирани и пенетриращи гастродуоденални язви;

ИЗПЪЛНЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):

Това е най-тежкото, бързо развиващо се и абсолютно фатално усложнение на язвената болест.

Пациентът може да бъде спасен само чрез спешна операция.

Колкото по-кратък е периодът от момента на перфорацията до операцията, толкова по-големи са шансовете на пациента за оцеляване.

Патогенеза на перфорирана язва 1. навлизане на стомашно съдържимо в свободната коремна кухина; 2. химически агресивното стомашно съдържимо дразни огромното рецепторно поле на перитонеума; различни органи;

7. това води до нарастваща полиорганна недостатъчност;

8. става пряка причина за смъртта.

Периоди или стадии на перфорирана язва (перитонит) I стадий на болков шок или дразнене (4-6 часа) - нервно-рефлекторни промени, клинично изявени със силна коремна болка;

Етап II на ексудация (6-12 часа) се основава на възпаление, клинично проявяващо се с "въображаемо благополучие" (известно намаляване на болката е свързано с частична смърт на нервни окончания, покриване на перитонеума с фибринови филми, ексудат в корема намалява триенето на перитонеалните слоеве);

III стадий на интоксикация - (12 часа - 3 дни) - интоксикацията ще се увеличи, клинично се проявява с тежък дифузен гноен перитонит;

Етап IV (повече от 3 дни от момента на перфорация) е терминалният период, клинично изявен с полиорганна недостатъчност.

Клиника Класическият модел на перфорация се наблюдава в 90-95% от случаите:,

Внезапна, силна "кинжална" болка в епигастричния регион,

Болката бързо се разпространява в целия корем,

Състоянието рязко се влошава,

Болката е силна и пациентът понякога изпада в

състояние на шок

Пациентите се оплакват от жажда и сухота в устата,

Пациентът хваща корема си с ръце, ляга и замръзва в принудително положение,

Най-малкото движение причинява повишена коремна болка,

АНАМНЕЗА

Перфорацията обикновено се появява на фона на дълъг курс на пептична язва,

Перфорацията често се предхожда от краткотрайно обостряне на пептична язва,

ü При някои пациенти перфорацията на язвата настъпва без анамнеза за язви (приблизително 12%),това се случва при „тихи“ язви.

Данни от инспекция и обективен преглед:

ü ü пациентите лежат и се опитват да не правят никакви движения,ü лицето е бледосиво, чертите са заострени, погледът е страдащ, покрит със студена пот, устните и езикът са доста сухи,

артериално налягане леко намален и пулсът е бавен, ü основният симптом е напрежението в мускулите на предната коремна стена, стомахът е „с форма на дъска“, не участва в дишането (при слаби хора се появяват сегменти на прави линии на корема и се отбелязват напречни гънки на кожата нивото на пъпа - симптом на Джановски),

палпация на корема