Полиетиленовият катетър се пренася по водача с ротационни и транслационни движения на дълбочина 5–10 cm до горната празна вена. Водачът се отстранява, като се контролира местоположението на катетъра във вената със спринцовка. Катетърът се измива и напълва с разтвор на хепарин. Пациентът е помолен да задържи дъха си за кратко време и в този момент спринцовката се отделя от канюлата на катетъра и се затваря със специална тапа. Катетърът се фиксира върху кожата и се прилага асептична превръзка. За да се контролира позицията на края на катетъра и да се изключи пневмоторакс, се извършва радиография.
1. Пункция на плеврата и белия дроб с развитието във връзка с това на пневмоторакс или хемоторакс, подкожен емфизем, хидроторакс, поради интраплеврална инфузия.
2. Пункция на субклавиална артерия, образуване на паравазален хематом, медиастинален хематом.
3. При пункция вляво има увреждане на гръдния лимфен канал.
4. Увреждане на елементи на брахиалния плексус, трахеята и щитовидната жлеза при използване на дълги игли и избор на грешна посока за пункция.
5 Въздушна емболия.
6. Проходна пункция на стените на субклавиалната вена с еластичен проводник по време на въвеждането му може да доведе до екстраваскуларното му разположение.
Пункция на субклавиалната вена.
а - анатомични ориентири на мястото на пункцията, точки:
1 (снимка долу) - точка на Йофе; 2 - Aubaniac; 3 - Уилсън;
b - посока на иглата.
Ориз. 10. Точка на пункция на субклавиалната вена и субклавиална посока на въвеждане на иглата
Ориз. 11. Пункция на субклавиалната вена по субклавиален метод
Пункция на субклавиалната вена по супраклавикуларен метод от точката на Йофе
Пункция на субклавиалната вена.
Катетеризация на субклавиалната вена според Seldinger. а - преминаване на проводника през иглата; b - отстраняване на иглата; в - преминаване на катетъра по водача; d - фиксиране на катетъра.
1- катетър, 2- игла, 3- “J”-образен водач, 4- разширител, 5- скалпел, 6- спринцовка – 10 ml
1. Междускаленно пространство на шията: граници, съдържание. 2. Подключична артерия и нейните клонове, брахиален сплит.
Третото междумускулно пространство е междускаленната празнина (spatium interscalenum), пространството между предния и средния скален мускул. Тук лежи втората част на субклавиалната артерия с изходящия костоцервикален ствол и снопове на брахиалния сплит.
Навътре от артерията лежи вена, отзад, над и навън на 1 см от артерията - сноповете на брахиалния сплит. Страничната част на субклавиалната вена е разположена отпред и отдолу на субклавиалната артерия. И двата съда пресичат горната повърхност на 1-во ребро. Зад субклавиалната артерия има купол на плеврата, издигащ се над стерналния край на ключицата.
Техники за катетеризация на бедрената вена
Най-лесният и бърз начин за получаване на достъп до прилагане на лекарства е извършването на катетеризация. Използват се главно големи и централни съдове като вътрешната горна празна вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.
Защо се провежда?
Бедрената вена се намира в областта на слабините и е една от големите магистрали, която осъществява изтичането на кръв от долните крайници на човек.
Катетеризацията на феморалната вена спасява живот, тъй като е разположена на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.
Показания за тази процедура са:
- невъзможност за въвеждане на лекарства в югуларната или горната вена кава;
- хемодиализа;
- провеждане на реанимационни действия;
- съдова диагностика (ангиография);
- необходимостта от инфузии;
- сърдечна стимулация;
- ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.
Подготовка за процедурата
За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на дивана в легнало положение и се моли да опъне краката си и леко да ги разтвори. Поставете гумена възглавница или възглавница под долната част на гърба. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, космите се обръсват, ако е необходимо, и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вената с пръста си и проверете за пулсация.
Процедурата включва:
- стерилни ръкавици, бинтове, салфетки;
- болкоуспокояващо;
- Игли за катетеризация 25 калибър, спринцовки;
- игла номер 18;
- катетър, гъвкав водач, разширител;
- скалпел, материал за зашиване.
Предметите за катетеризация трябва да са стерилни и в обсега на лекаря или медицинската сестра.
Техника, поставяне на катетър по Seldinger
Seldinger е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризиране на големи съдове с помощта на водач и игла. Пункцията на бедрената артерия по неговия метод се извършва и днес:
- Пространството между symphysis pubis и предния илиачен бодил е условно разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната трета на тази област. Съдът трябва да се премести странично, тъй като вената е успоредна.
- Мястото на пункцията се пробива от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или друг анестетик.
- Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсация на вената, в областта на ингвиналния лигамент.
- Когато се появи кръв с тъмно черешов цвят, пункционната игла се премества по протежение на съда 2 mm. Ако не се появи кръв, трябва да повторите процедурата отначало.
- Иглата се държи неподвижно с лявата ръка. Гъвкав проводник се вкарва в неговата канюла и се прокарва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда, ако има съпротивление, е необходимо леко да завъртите инструмента.
- След успешно въвеждане иглата се отстранява, като се притиска мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
- На проводника се поставя дилататор, като първо се изрязва мястото на въвеждане със скалпел, и се вкарва в съда.
- Разширителят се отстранява и катетърът се вкарва на дълбочина 5 см.
- След като смените успешно водача с катетър, прикрепете спринцовка към него и издърпайте буталото към себе си. Ако кръвта тече, се свързва и фиксира инфузия с изотоничен разтвор. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е завършена правилно.
- След манипулацията на пациента се предписва почивка на легло.
Инсталиране на катетър под ЕКГ контрол
Използването на този метод намалява броя на постманипулационните усложнения и улеснява проследяването на състоянието на процедурата, чиято последователност е следната:
- Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав водач. Иглата се вкарва през тапата и епруветката се пълни с разтвор на NaCl.
- Изводът “V” е прикрепен към канюлата на иглата или закрепен със скоба. Устройството включва режим „торакална абдукция“. Друг метод предполага свързване на проводника на дясната ръка към електрода и включване на проводник номер 2 на кардиографа.
- Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, QRS комплексът на монитора става по-висок от нормалното. Комплексът се намалява чрез регулиране и издърпване на катетъра. Високата P вълна показва местоположението на устройството в атриума. По-нататъшното насочване към дължина от 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното местоположение на катетъра във вената кава.
- След приключване на манипулациите тръбата се зашива или закрепва с превръзка.
Възможни усложнения
При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:
- Най-честата неприятна последица е пункция на задната стена на вената и в резултат на това образуването на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани натрупаната между тъканите кръв. На пациента се предписва почивка на легло, стегната превръзка и топъл компрес в областта на бедрото.
- Образуването на кръвни съсиреци във феморалната вена има висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя на повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписват се лекарства, които разреждат кръвта и помагат за отстраняването на кръвни съсиреци.
- Постинжекционният флебит е възпалителен процес на стената на вената. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканта около нея се подува и се нагрява. На пациента се предписва антибактериална терапия и лечение с нестероидни лекарства.
- Въздушната емболия е навлизане на въздух във венозен съд през игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт. Симптомите на емболия включват слабост, влошаване на общото състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивно отделение и се свързва с дихателен апарат. При навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
- Инфилтрацията е въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до тъканна некроза и хирургическа интервенция. Симптомите включват подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрат, е необходимо да се направят резорбируеми компреси и да се извади иглата, като се спре изтичането на лекарството.
Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най-много животи. Не винаги е възможно да се окаже помощ навреме, но с въвеждането на новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации намаляват.
За канюлиране на субклавиална и вътрешна югуларна вена, поставете пациента в позиция на Тренделенбург (главата на масата е спусната под ъгъл най-малко 15°), за да предизвикате разширяване на вените на шията и да избегнете въздушна емболия
След катетеризация на вената катетърът винаги е затворен, за да се избегне въздушна емболия
Подгответе хирургичното поле, като спазвате правилата на асептиката
Проводник с J-край
игла за вкарване на проводник
скалпел с острие №11
катетър (с вграден дилататор)
лидокаин и игла за локална анестезия
шевни материали за фиксиране на катетъра
Точката на инжектиране се определя и се третира с бетадин.
Ако пациентът е в съзнание, изтръпнете кожата и подкожните тъкани
Изтеглете 0,5 ml лидокаин в спринцовка и я свържете с игла, за да поставите водач за отстраняване на евентуална кожна запушалка след преминаване на иглата през кожата
свободният поток на венозна кръв в спринцовката показва, че иглата е в лумена на съда
Вкарайте проводника през иглата, докато се появи съпротивление или докато останат само 3 см извън иглата
ако се усети съпротивление преди водещият проводник да влезе в съда, отстранете последния, проверете отново дали съдът е катетеризиран правилно и поставете отново водещия проводник
Краят на скалпела прави малък разрез близо до проводника
По протежение на проводниковата струна се въвежда катетър (с вграден дилататор).
Хванете проксималния край на водещия проводник, който стърчи от проксималния край на катетъра
Ротационни движения преместват катетъра по протежение на водещата нишка през кожата в съда
Уверете се, че венозната кръв тече свободно от катетъра
Свържете катетъра към тръбата за интравенозно приложение
Катетърът се закрепва с конци и се прилага превръзка.
Усложнения на съдовата катетеризация по метода на Seldinger:
Разкъсване на гръдния канал
Неправилно поставяне на катетър
Видео за техниката на катетеризация на централната вена - инсталиране на субклавиален катетър
Материалите са подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се използва на практика без консултация с лекар.
Материали за публикуване се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахване от проекта.
Пункция на артерията на Seldinger
Катетеризация на бедрената артерия по метода на Seldinger
N.B. Ако пациент се подложи на ангиография на A. femoralis непосредствено преди байпас операция, НИКОГА не премахвайте катетъра, през който е извършена процедурата. Чрез премахване на катетъра и прилагане на компресионна превръзка, вие излагате пациента на риск от развитие на неоткрито артериално кървене („под чаршафите“) поради пълна хепаринизация. Използвайте този катетър, за да следите кръвното си налягане.
Copyright (c) 2006, Кардиохирургично отделение за интензивно лечение в Ленинградска областна болница, всички права запазени.
4.Проекционни линии на кръвоносните съдове в човешкото тяло.
1. Горен крайник. A.brachialis – проектира се по линия от средата на подмишницата до средата на лакътя A.radialis – от средата на лакътя до шиловидния израстък osradialis A.ulnaris – от средата на лакътя до външната ръба на пиковидната кост (на границата на вътрешната и средната трета на линията, проведена между стилоидните процеси.
2. Долен крайник. A.femoralis – от средата на ингвиналния лигамент до вътрешния кондил на белруса. В подколенната ямка се разделя на –A.tebialis ant.– от средата на подколенната ямка до средата на разстоянието между глезените на задната част на стъпалото.A.tebialis post.– от средата на подколенната ямка. ямка до средата на разстоянието между вътрешния малеол и калценалния туберкул.
3.A.carotis communis – от ъгъла на долната челюст до стерноклавикуларната става.
Практически изводи. Пулсиране на кръвоносни съдове, аускултация на кръвоносни съдове, натиск с пръсти, пункция на кръвоносни съдове.
5. Пункция на големите съдове. Техника на Селдингер.
1958 – Техника Селдингер. Трябва да имате игла за бира, водач - въдица, катетри, оборудвани със заключващо устройство, спринцовка.
Етап 1 – съдът се пробива с помощта на игла Beer.
Етап 2 – маха се мандрена и се поставя проводникът.
Етап 3 - иглата се отстранява и през водача се вкарва флуоропластична тръба.
Етап 4 – проводникът се отстранява, тръбата може да остане в лумена на съда до една седмица, през която могат да се прилагат контрастни вещества и лекарства.
За терапевтични цели P. може да се използва за прилагане на лекарства, кръв и нейните компоненти, кръвни заместители и средства за парентерално хранене в съдовото легло (венепункция, катетеризация на субклавиалната вена, интраартериално приложение, регионална интраартериална инфузия, перфузия); въвеждане на лекарства в различни тъкани (интрадермално, подкожно, интрамускулно, вътрекостно приложение), кухини, както и в патологичния фокус; за локална анестезия, новокаинови блокадии др., за ексфузия на кръв от донори, по време на автохемотрансфузия, хемодиализа, обменни трансфузии (при хемолитична жълтеница на новородени); за евакуация на гной, ексудат, трансудат, излята кръв, газове и др. от кухина или огнище.
На практика няма противопоказания за извършване на P.; относително противопоказание е категоричният отказ на пациента да извърши P. или двигателната възбуда на пациента.
6. Топографоанатомична обосновка на рентгеновата ангиография.
Ангиография (гръцки angeion съд + graphō пиша, изобразявам, синоним вазография) - радиографско изследване на съдове след въвеждането на рентгеноконтрастни вещества в тях. Има А. артерии (артериография), вени (венография или флебография), лимфни съдове (лимфография). В зависимост от целите на изследването се извършва общ или селективен (селективен) А. С общ А. се контрастират всички основни съдове на изследваната област, със селективни - отделни съдове.
За да се въведе рентгеноконтрастно вещество в изследвания съд, то се пробива или катетеризация . В А. на съдовете на артериалната система рентгеноконтрастното вещество преминава през артериите, капилярите и навлиза в пяната на изследваната област. Съответно се разграничават фазите на А. - артериална, капилярна (паренхимна) и венозна. Въз основа на продължителността на фазите на А. и скоростта на изчезване на рентгеноконтрастното вещество от съдовете се преценява регионалната хемодинамика в изследвания орган.
Церебрална ангиографияни позволява да идентифицираме, по-специално, аневризми , хематоми, тумори в черепната кухина, съдова стеноза и тромбоза. А. вътрешна каротидна артерия (каротидна ангиография) се използва при диагностицирането на патологични процеси в мозъчните полукълба. За разпознаване на патологични процеси в областта на задната черепна ямка се изследват съдовете на вертебробазиларната система (вертебрална ангиография) чрез катетеризация на вертебралната артерия.
Селективната обща церебрална А. се извършва с помощта на метода на катетеризация, от своя страна се контрастират всички съдове, участващи в кръвоснабдяването на мозъка. Методът обикновено е показан при пациенти, претърпели субарахноидален кръвоизлив, за откриване на източника на кървене (обикновено артериална или артериовенозна аневризма), както и за изследване на колатералното кръвообращение по време на церебрална исхемия.
Суперселективната церебрална ангиография (катетеризация на отделни клонове на средната, задната или предната церебрална артерия) обикновено се използва за идентифициране на съдови лезии и за извършване на ендоваскуларни интервенции (например инсталиране на оклузионен балон в аферентния съд на аневризмата, за да се изключи от тираж).
Торакална аортография(A. thoracic aorta и нейните клонове) е показан за разпознаване на аневризма на торакалната аорта, коарктация на аортата и други аномалии на нейното развитие, както и недостатъчност на аортната клапа.
Ангиокардиография(изследване на големите съдове и кухините на сърцето) се използва за диагностициране на малформации на големите съдове, вродени и придобити сърдечни дефекти, за изясняване на местоположението на дефекта, което позволява да се избере по-рационален метод за хирургична интервенция.
Ангиопулмонография(A. белодробен ствол и неговите клонове) се използва при съмнение за дефекти в развитието и тумори на белите дробове, тромбоемболия на белодробните артерии.
Бронхиална артериография, при което се получава образ на артериите, кръвоснабдяващи белия дроб, е показан при белодробни кръвоизливи с неизвестна етиология и локализация, увеличени лимфни възли с неясен произход, вродени дефектисърца (тетрад Фалот), малформации на белите дробове, се извършва за диференциална диагнозазлокачествени и доброкачествени тумори и възпалителни процеси в белите дробове).
Абдоминална аортография(A. абдоминална аорта и нейните клонове) се използва за лезии на паренхимни органи и ретроперитонеално пространство, кървене в коремна кухинаили стомашно-чревния тракт. Абдоминалната аортография дава възможност за откриване на хиперваскуларни бъбречни тумори; в същото време могат да бъдат открити метастази в черния дроб, друг бъбрек, лимфни възли и туморна инвазия в съседни органи и тъкани.
Целиакография(A. celiac trunk) се извършва за изясняване на диагнозата на тумори, наранявания и други лезии на черния дроб и неговите съдове, далака, панкреаса, стомаха, жлъчния мехур и жлъчните пътища, големия оментум.
Горна мезентерикография(А. горната мезентериална артерия и нейните клонове) е показана при диференциална диагноза на фокални и дифузни лезии на тънките и дебелите черва, техния мезентериум, панкреас, ретроперитонеална тъкан, както и за идентифициране на източници на чревно кървене.
Бъбречна артериография(A. бъбречна артерия) е показан при диагностицирането на различни бъбречни лезии: наранявания, тумори. хидронефроза, уролитиаза.
Периферна артериография, при който се получава образ на периферните артерии на горен или долен крайник, се използва при остри и хронични оклузивни лезии на периферните артерии, заболявания и наранявания на крайниците.
Горна кавография(A. superior vena cava) се извършва, за да се изясни локализацията и степента на кръвен съсирек или компресия на вената, по-специално с тумори на белите дробове или медиастинума, за да се определи степента на растеж на тумора в горната вена кава .
Долна кавография(A. inferior vena cava) е показан за тумори на бъбреците, главно десния, и се използва също за разпознаване на илеофеморална тромбоза, идентифициране на причините за оток на долните крайници и асцит с неизвестен произход.
Портография(A. портална вена) е показан за диагностика портална хипертония, лезии на черния дроб, панкреаса, далака.
Бъбречна венография(А. бъбречна венаи нейните клонове) се провежда с цел диагностициране на бъбречни заболявания: тумори, камъни, хидронефроза и др. Изследването ни позволява да идентифицираме тромбоза на бъбречната вена, да определим местоположението и размера на кръвния съсирек.
За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:
Пункция на артерията на Seldinger
МЕТОД НА ЗЕЛДИНГЕР (S. Seldinger; син. пункционна катетеризация на артериите) - въвеждане на специален катетър в кръвоносен съд чрез перкутанна пункция с диагностична или терапевтична цел. Предложен от Seldinger през 1953 г. за артериална пункция и селективна артериография. Впоследствие S. m. започва да се използва за венозна пункция (вижте Катетеризация на вените, пункция).
S. m. се използва за катетеризация и контрастно изследване на предсърдията и вентрикулите на сърцето, аортата и нейните клонове, въвеждането на багрила, радиофармацевтици, лекарства, донорска кръв и кръвни заместители в артериалното легло, както и както, ако е необходимо, многократни изследвания на артериална кръв.
Противопоказанията са същите като при сърдечна катетеризация (виж).
Изследването се провежда в рентгеновата операционна зала (виж Операционен блок) с помощта на специални инструменти, включени в комплекта Seldinger - троакар, гъвкав проводник, полиетиленов катетър и др. Вместо полиетиленов катетър може да се използва катетър Edman използва се - рентгеноконтрастна еластична пластмасова тръба с червен, зелен или жълт цвят в зависимост от диаметъра. Дължината и диаметърът на катетъра се избират въз основа на целите на изследването. Вътрешният остър край на катетъра е плътно регулиран към външния диаметър на проводника, а външният край е плътно регулиран към адаптера. Адаптерът е свързан към спринцовка или измервателно устройство.
Обикновено S. m. се използва за селективна артериография, за която се извършва перкутанна пункция, най-често на дясната феморална артерия. Пациентът се поставя по гръб върху специална маса за сърдечна катетеризация и се отвежда леко настрани десен крак. Предварително обръснатата дясна слабинна област се дезинфекцира и след това се изолира със стерилни завивки. С лявата ръка дясната феморална артерия се сондира непосредствено под ингвиналния лигамент и се фиксира с показалеца и средния пръст. Анестезията на кожата и подкожната тъкан се извършва с 2% разтвор на новокаин с тънка игла, за да не се загуби усещането за пулсация на артерията. Със скалпел се прави разрез на кожата над артерията и се поставя троакар, с чийто връх се опитват да напипат пулсиращата артерия. След като наклоните външния край на троакара към кожата на бедрото под ъгъл от 45 °, предната стена на артерията се пробива с бързо кратко движение напред (фиг., а). След това троакарът се накланя още повече към бедрото, дорникът се отстранява от него и се вкарва проводник към потока от алена кръв, чийто мек край се придвижва в лумена на артерията под ингвиналния лигамент с 5 cm ( Фиг., b). Проводникът се фиксира през кожата с показалеца на лявата ръка в лумена на артерията и троакарът се отстранява (фиг., c). Чрез натискане на пръст проводникът се фиксира в артерията и се предотвратява образуването на хематом в областта на пункцията.
Катетър със заострен връх, плътно приспособен към диаметъра на проводника, се поставя върху външния край на проводника, придвижва се към кожата на бедрото и се вкарва в лумена на артерията по протежение на проводника (фиг., d). Катетърът, заедно с мекия връх на проводника, излизащ от него, се придвижва напред под контрола на рентгенов екран, в зависимост от целта на изследването (обща или селективна артериография) в лявата камера на сърцето, аортата или един от неговите клонове. След това се инжектира рентгеноконтрастно контрастно вещество и се правят серия от рентгенови снимки. Ако е необходимо да се регистрира налягане, да се вземат кръвни проби или да се прилагат лекарства, водачът се отстранява от катетъра и последният се измива с изотоничен разтвор на натриев хлорид. След приключване на изследването и отстраняване на катетъра, на мястото на пункцията се прилага превръзка под налягане.
Усложненията (хематом и тромбоза в областта на пункцията на феморалната артерия, перфорация на стените на артериите, аортата или сърцето) с технически правилно извършен S. m. са редки.
Библиография: Петровски Б. В. и др., Абдоминална аортография, Вестн. хир., т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i p-ge g S. I. Замяна на катетъра на иглата при перкутанна артериография, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, стр. 368, 1953 г.
Ангиография по Селдингер - метод за диагностика на състоянието на кръвоносните съдове
Ангиографията се отнася до рентгеново контрастно изследване на кръвоносните съдове. Тази техника се използва при компютърна томография, флуороскопия и радиография, като основната цел е да се оцени периферния кръвен поток, състоянието на съдовете, както и степента на патологичния процес.
Това изследване трябва да се извършва само в специални рентгенови ангиографски кабинети в специализирани лечебни заведения, които разполагат с модерно ангиографско оборудване, както и подходящо компютърна технология, който може да регистрира и обработва получените изображения.
Агиографията е едно от най-точните медицински изследвания.
The диагностичен методможе да се използва в диагностиката коронарна болестсърца, бъбречна недостатъчности за откриване на различни видове нарушения на мозъчното кръвообращение.
Видове аортография
За контрастиране на аортата и нейните клонове в случай на персистираща пулсация на феморалната артерия най-често се използва методът на перкутанна катетеризация на аортата (ангиография на Селдингер); за визуална диференциация на коремната аорта, транслумбална пункция на аортата се използва.
Важно е! Техниката включва въвеждането на йодсъдържащо водоразтворимо контрастно вещество чрез директна пункция на съда, най-често през катетър, който се въвежда във феморалната артерия.
Техника за катетеризация по Seldinger
Перкутанната катетеризация на бедрената артерия по Seldinger се извършва с помощта на специален набор от инструменти, който включва:
- игла за пробиване;
- разширител;
- въвеждащ;
- метален проводник с мек край;
- катетър (френски размер 4−5 F).
Използва се игла за пробиване на феморалната артерия, за да се прекара метална жица под формата на връв. След това иглата се отстранява и специален катетър се вкарва през водача в лумена на артерията; това се нарича аортография.
Поради болезнеността на манипулацията, пациентът в съзнание се нуждае от инфилтрационна анестезия с разтвор на лидокаин и новокаин.
Важно е! Перкутанна катетеризация на аортата по Seldinger може да се извърши и през аксиларните и брахиалните артерии. Прекарването на катетър през тези артерии често се извършва в случаите, когато има запушване на феморалните артерии.
Ангиографията на Seldinger се счита за универсална в много отношения, поради което се използва най-често.
Транслумбална пункция на аортата
За визуално разграничаване на коремната аорта или артериите на долните крайници, например, когато са засегнати от аортоартериит или атеросклероза, предпочитание се дава на метод като директна транслумбална пункция на аортата. Аортата се пробива със специална игла отзад.
Ако е необходимо да се получи контраст на клоновете на коремната аорта, се извършва висока транслумбална аортография с аортна пункция на ниво 12-ти торакален прешлен. Ако задачата включва процеса на контрастиране на бифуркацията на артерията на долните крайници или коремната аорта, тогава се извършва транслумбална пункция на аортата на нивото на долния ръб на 2-ри лумбален прешлен.
По време на тази транслумбална пункция е много важно да бъдете особено внимателни към методологията на изследването; по-специално се извършва двуетапно отстраняване на иглата: първо трябва да се отстрани от аортата и само след няколко минути - от пара- аортно пространство. Благодарение на това е възможно да се избегне и предотврати образуването на големи парааортни хематоми.
Важно е! Техники като транслумбална пункция на аортата и ангиография по Селдингер са най-широко използваните процедури за контрастиране на артериите, аортата и нейните клонове, което прави възможно изобразяването на почти всяка част от артериалното русло.
Използването на тези техники в специални лечебни заведения позволява да се постигне минимален риск от усложнения и в същото време е достъпен и високоинформативен диагностичен метод.
Info-Farm.RU
Фармацевтика, медицина, биология
Метод на Селдингер
Методът Seldinger (катетеризация по Seldinger) се използва за получаване на безопасен достъп до кръвоносни съдове и други кухи органи. Използва се за ангиография, катетеризация на централни вени (субклавиална, вътрешна югуларна, феморална) или катетеризация на артерии, поставяне на гастростомия по метода на перкутанна ендоскопска гастростомия на някои техники на коникостомия, поставяне на електроди изкуствени драйвериритъмни и кардиовертерни дефибрилатори, други интервенционални медицински процедури.
История на изобретението
Методът е предложен от Свен Ивар Селдингер, шведски рентгенолог и изобретател в областта на ангиографията.
Ангиографските изследвания се основават на техника, при която катетър се вкарва в съда с помощта на игла за дозирано приложение на контрастно вещество. Проблемът беше, че от една страна беше необходимо да се достави веществото на необходимото място, но в същото време минимално да се повредят съдовете, особено на мястото на изследването. Преди изобретението на Свен Селдингер са използвани две техники: катетър върху игла и катетър през игла. В първия случай катетърът може да се повреди при преминаване през тъкан. Във втория случай е необходима по-голяма игла, която причинява много повече увреждане на съда на мястото на катетеризация. Свен Селдингер, роден в семейство на механици, се опита да намери начин да подобри ангиографската техника, като постави най-големия катетър с най-малката игла. Техниката по същество означава, че първо се инсталира игла, през нея се вкарва водач, след което иглата се отстранява и катетърът се вкарва върху водача. Така дупката не е по-голяма от самия катетър. Резултатите са представени на конференция в Хелзинки през юни 1952 г. и впоследствие Селдингер публикува тези резултати.
Методът Seldinger намали броя на усложненията с ангиографията, което допринесе за повишеното разпространение на последната. Това също така означава, че катетърът може да бъде по-лесно ориентиран към желаното място в тялото. Изобретението постави основата за последващото развитие на интервенционалната радиология.
Класификация на методите за катетеризация
На този моментИма поне три техники за катетеризация:
- катетър върху игла;
- катетърни уши;
- катетеризация по Селдингер;
Техниката катетър върху игла се използва широко за катетеризация на периферни съдове. Понастоящем са разработени много различни периферни венозни катетри. Съдът се пробива с игла с катетър върху него, иглата се задържа в едно положение и катетърът се придвижва напред. Иглата се отстранява напълно. Когато се използва за пункция на дълбоко разположени органи (по-специално централни вени), катетърът може да се повреди при преминаване през тъканта.
Техниката "катетър в игла" се използва за катетеризиране на епидуралното пространство по време на епидурална анестезия ( хирургични интервенции) и аналгезия (раждане, остър панкреатит, някои случаи на чревна непроходимост, облекчаване на болката при постоперативен периоди пациенти с рак), за продължителна спинална анестезия. Състои се в това, че първо органът се пробива с игла и вътре в него се вкарва катетър. По-късно иглата се отстранява. В този случай иглата е значително по-дебела от катетъра. Ако се използват катетри с голям диаметър, при използване на тази техника възниква нараняване на тъканите.
Всъщност Катетеризация по Селдингер.
Техника на метода
Катетеризацията по Seldinger протича в следния ред:
- а. Органът се пробива с игла.
- b. Гъвкав метален или пластмасов проводник се вкарва в иглата и се придвижва по-нататък в органа.
- ° С. Иглата се отстранява.
- д. Над водача се поставя катетър. Катетърът се придвижва напред по водача в органа.
- д. Проводникът се отстранява.
- Увреждане на стената на съответния орган от игла, водач, дилататор или катетър.
- Увреждане на околните структури от игла, водач, дилататор или катетър (в зависимост от мястото на катетеризация, това могат да бъдат артерии, нерви, бели дробове, лимфни пътища и др.) с последващо развитие на съответните усложнения.
- Поставяне на катетър извън желания орган и след това инжектиране на съответното вещество там.
- Инфекциозни усложнения.
- Загуба на части от повреден водач или катетър в орган, например. части от централния венозен катетър.
- Други усложнения, причинени от продължителния престой на катетри в съдове и органи.
Фигура 3 Отстраняване на иглата
Фигура 4 Поставяне на катетър
Фигура 5 Премахване на проводник
Колкото по-тънка е иглата, толкова по-малко увреждане на тъканите. Ако катетърът е значително по-дебел от иглата, преди да се постави върху водача, по дължината на водача се прекарва разширител, който увеличава диаметъра на прохода в тъканите. Разширителят се отстранява и след това самият катетър се вкарва през водача.
Фигура 1 Пункция на орган с игла
Фигура 2 Поставяне на водача в иглата
Фигура 3 Отстраняване на иглата
Фигура 4 Използване на разширителя
Фигура 5 Поставяне на катетър
Фигура 6 Премахване на проводник
Разширителят се използва особено често при инсталиране на централни венозни катетри с няколко лумена. Всеки лумен на катетъра завършва с порт за приложение на лекарството. Един от лумените започва от върха на катетъра (обикновено портът му е маркиран в червено), а другият / другите страни (обикновено портът му е маркиран в синьо или друг цвят, различен от червено). Двулуменните катетри се използват за прилагане на различни лекарства (за да се предотврати максимално смесването им) и за провеждане на екстракорпорални терапевтични методи (например хемодиализа).
Възможни усложнения
В зависимост от условията катетеризацията по Селдингер може да се извърши както без допълнителни образни методи, така и под ултразвуков или рентгенологичен контрол. Във всеки случай могат да се развият следните усложнения с различна честота:
Пункция на артерията на Seldinger
Пункцията на Seldinger се извършва, за да се постави катетър в аортата и нейните клонове, чрез които е възможно да се контрастират съдовете и да се изследват кухините на сърцето. Игла с вътрешен диаметър 1,5 mm се вкарва непосредствено под ингвиналния лигамент по проекцията на феморалната артерия. Първо се вкарва водач през лумена на иглата, вкарана в артерията, след това иглата се отстранява и вместо това върху водача се поставя полиетиленов катетър с външен диаметър 1,2-1,5 mm.
Катетърът заедно с водача се придвижва напред по феморалната артерия, илиачните артерии и в аортата до желаното ниво. След това водачът се отстранява и към катетъра се прикрепя спринцовка с контрастно вещество.
Приветстваме вашите въпроси и отзиви:
Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:
Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас
При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com
Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с вашия лекуващ лекар.
Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя
2.4. Ангиографска диагностика
Ангиографските изследвания до голяма степен са допринесли за бързото развитие на съдовата хирургия. Въпреки това днес вече не е възможно да се каже недвусмислено, че дори и сега ангиографията е „златен стандарт“ за диагностициране на заболявания на аортата и периферните съдове. Най-новите неинвазивни образни методи: дуплексно ултразвуково сканиране, компютърна томография, магнитно-резонансна ангиография - не само намаляват риска диагностични изследвания, но в някои случаи имат и по-голяма разделителна способност. Световната тенденция в развитието на радиационната диагностика е все по-широкото използване на неинвазивни техники за избор на тактика и методи за хирургично лечение. На съвременния етап на развитие на медицинските технологии ангиографията става все по-популярна медицинска процедураи се използва при рентгенова хирургия и ендоваскуларни интервенции.
Въпреки това, относително високата цена на такива диагностична апаратура, като рентгенови лъчи, компютърна томография, скенери за електронно излъчване или магнитен резонанс, ограничения широко приложениетези методи. В същото време, благодарение на развитието на компютърните технологии за обработка и съхранение на изображения, синтеза на нови нискотоксични рентгеноконтрастни средства, ангиографията продължава да бъде един от основните диагностични методи, който при относително ниска цена позволява да се получават интегрално изображение на всяка част от съдовото легло и служат като метод за проверка на данните, получени чрез други методи за радиационна визуализация. Въвеждането на цифровата субтракционна ангиография (DSA) допринесе за повишаване на информационното съдържание на ангиографските данни. Това го затрудни инвазивни процедурипо-бързи и по-малко опасни, с тяхна помощ количеството контрастни вещества, инжектирани в съдовото легло за диагностични и интервенционни процедури, беше значително намалено.
Показания и противопоказания за диагностична ангиография. Подготовка на пациента. Етапи на ангиографско изследване:
Определяне на показания и противопоказания;
Подготовка на пациента за изследването;
Пункция или излагане на съда;
Въвеждане на контрастно вещество;
рентгеново ангиографско изображение;
Отстраняване на катетъра, спиране на кървенето;
Общи показания за диагностична ангиография са необходимостта да се определи естеството, локализацията на патологичния процес и да се оцени състоянието на артериалното или венозното легло в лезията, да се проучат компенсаторните възможности на колатералния кръвен поток, да се определи тактиката на хирургичното лечение във всеки конкретен случай и насърчаване на избора на рационален метод на работа. Особени показания за ангиографско изследване са вродени аномалии на кръвоносните съдове и органи, травматични увреждания, оклузивни и стенотични процеси, аневризми, възпалителни, специфични и туморни съдови заболявания.
Няма абсолютни противопоказания за ангиографско изследване. Относителни противопоказания са остра чернодробна и бъбречна недостатъчност, активна туберкулоза отворена формаи други специфични заболявания в острия стадий на протичане, остра инфекциозни заболявания, индивидуална непоносимост към йодни лекарства.
Подготовка на пациента за изследването. Ангиографското изследване е хирургична процедура, свързана с навлизането на игли, водачи, катетри и други инструменти в съдовото русло, придружена от въвеждането на рентгеноконтрастно йодсъдържащо вещество. В тази връзка трябва да се извърши след задълбочен общ клиничен и инструментален преглед, включително ултразвук и, ако е необходимо, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс.
Подготовката на пациента на първо място включва разясняване на необходимостта от рентгеново ангиографско изследване. След това трябва да разберете подробно медицинската история на пациента, за да определите индикации за възможни минали прояви на алергии към новокаин и йодсъдържащи лекарства. Ако се подозира индивидуална непоносимост и се определи чувствителността на пациента към йод, трябва да се направи тест на Демяненко. Ако тестът е положителен, тестът трябва да се откаже, да се проведе десенсибилизираща терапия и тестът да се повтори отново.
В навечерието на изследването се извършва почистваща клизма и се предписват транквиланти през нощта. В деня на изследването пациентът не яде, косата в областта на пункцията на съда е внимателно обръсната. Непосредствено преди изследването (30 минути) започва премедикация. Изследването обикновено се извършва под местна упойка. При свръхчувствителностИнтубационна анестезия може да се използва за йодни препарати за ангиографско изследване.
Ориз. 2.22. Обзорна аортограма.
След завършване на изследването катетърът се отстранява от съда и се извършва внимателна хемостаза чрез натискане на отвора за пробиване. Посоката на натискане трябва да съответства на посоката на предишната пункция на съда. След това нанесете асептична превръзка под налягане с гумен надуваем маншет за 2 часа (малки инструменти) или стегната марля (големи инструменти).
По време на транслумбална аортография и отстраняване на катетъра от аортата, кръвта се отстранява от параортната тъкан със спринцовка и се поставя асептична превръзка или стикер. Пациентът се нуждае от строг постелен режим в легнало положение за 24 часа, проследяване на артериалното налягане и наблюдение от дежурен лекар.
Ангиографски методи. Достъп до съдовото легло. Въз основа на мястото на приложение на контрастното вещество и последващото записване на ангиограмите се разграничават:
Директен – инжектира се директно в изследвания съд;
Индиректен - инжектира се в артериалната система за получаване на венозна или паренхимна фаза на органния контраст. С развитието на дигиталната субтракционна ангиография често се използва индиректна артериография с въвеждането на контрастно вещество във венозното легло.
Въз основа на метода на прилагане на контрастното средство се разграничават следните методи:
▲ пункция - въвеждане директно през пункционна игла;
Обзорна аортография - чрез катетър се инжектира контрастно вещество в коремната или гръдната аорта. Често този метод на контрастиране се нарича "обзорна аортография", тъй като е последван от по-подробно - селективно ангиографско изследване на всеки отделен артериален басейн (фиг. 2.22).
Полуселективна ангиография - контрастно вещество се инжектира в главния съд, за да се получи контрастно изображение както на тази артерия, така и на близките й клонове (фиг. 2.23).
Ориз. 2.23. Полуселективна ангиограма.
Селективната ангиография съответства на основния принципен подход към ангиографията - насочено приложение на контрастно вещество възможно най-близо до мястото на патологията (фиг. 2.24).
Видове съдова катетеризация. Антеградната катетеризация е метод за селективен подход към съдовете: перкутанна катетеризация на феморалната, задколенната или общата каротидна артерия и въвеждане на симулиран катетър в съдовете от засегнатата страна.
Ретроградна катетеризация - задържане на катетър срещу кръвния поток по време на ангиография чрез пункция на бедрената, подколенната, аксиларната, улнарната или радиалната артерия според Seldinger.
Ангиография на артериалната система. Техника на транслумбална пункция на коремната аорта. Положението на пациента е легнало по корем, ръцете са свити в лактите и са поставени под главата. Референтни точки за пункция са външният ръб на левия m.erector spinae и долният ръб на XII ребро, пресечната точка на които е мястото, където е поставена иглата. След анестезиране на кожата с 0,25-0,5% разтвор на новокаин се прави малък кожен разрез (2-3 mm) и иглата се насочва напред, дълбоко и медиално под ъгъл 45° спрямо повърхността на тялото на пациента (приблизително посока към дясното рамо). По дължината на иглата се прилага инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин.
Ориз. 2.24. Селективна ангиограма (дясна бъбречна артерия).
При достигане на парааортната тъкан ясно се усещат предавателни вибрации на стената на аортата, което потвърждава правилността на пункцията. В парааортната тъкан се създава "възглавница" от новокаин (40-50 ml), след което с кратко рязко движение се пробива стената на аортата. Доказателство, че иглата е в лумена на аортата, е появата на пулсираща струя кръв от иглата. Движението на иглата се следи непрекъснато чрез флуороскопия. През лумена на иглата в аортата се вкарва водач и иглата се отстранява. По-често се използва средна пункция на аортата на ниво L2. Ако се подозира оклузия или аневризмална дилатация на инфрареналната аорта, е показана висока пункция на супрареналната коремна аорта на ниво Th 12 -Lj (фиг. 2.25).
Техниката на транслумбална пункция за ангиография на коремната аорта е почти винаги необходима мярка, тъй като необходимият обем и скорост на прилагане на контрастен агент на конвенционално ангиографско оборудване (50-70 ml при скорост 25-30 ml / s) може да бъде само прилага се чрез катетри с доста голям диаметър - 7-8 F (2,3-2,64 mm). Опитите за използване на тези катетри за трансаксиларен или кубитален артериален достъп са придружени от различни усложнения. Въпреки това, с развитието на дигиталната субтракционна ангиография, когато стана възможно да се подобри рентгеноконтрастният образ на кръвоносните съдове с помощта на компютърни методи след въвеждането на относително малко количество контрастен агент, катетри с малки диаметри 4-6 F или 1,32-1,98 mm започна да се използва все повече. Такива катетри позволяват безопасен и бърз достъп през артериите на горните крайници: аксиларни, брахиални, улнарни, радиални. Метод за пункция на общата феморална артерия според Seldinger.
Ориз. 2.25. Пункционни нива за извършване на транслумбална аортография. a - високо, b - средно, c - ниско; 1 - целиакия ствол; 2 - горна мезентериална артерия; 3 - бъбречни артерии; 4 - долна мезентериална артерия.
Пункцията на феморалната артерия се извършва на 1,5-2 cm под пупартовия лигамент, на мястото на най-ясната пулсация. След определяне на пулсацията на общата бедрена артерия се извършва локална инфилтрационна анестезия с разтвор на новокаин 0,25-0,5%, но така че да не се загуби пулсацията на артерията; послойна инфилтрация на кожата и подкожната тъкан отдясно и отляво от артерията до периоста на срамната кост. Важно е да се опитате да повдигнете артерията от костното легло върху костта, което улеснява пункцията, тъй като приближава стената на артерията по-близо до повърхността на кожата. След приключване на анестезията се прави малък кожен разрез (2-3 mm), за да се улесни въвеждането на иглата. Иглата се прекарва под ъгъл 45 °, като се фиксира артерията със средния и показалеца на лявата ръка (по време на пункция на дясната феморална артерия). Когато краят му влезе в контакт с предната стена на артерията, се усещат пулсови импулси. Артерията трябва да се пробие с рязко кратко движение на иглата, като се опитвате да пробиете само предната й стена. След това струя кръв навлиза незабавно през лумена на иглата. Ако това не се случи, иглата бавно се изтегля назад, докато се появи струя кръв или докато иглата излезе от пункционния канал. След това трябва да опитате отново пункцията.
Ориз. 2.26. Пункция на съд по Seldinger. а: 1 - пункция на съда с игла; 2 - проводник се вкарва ретроградно в съда; 3 - иглата се отстранява, вкарват се бугито и интродюсерът; 4 - интродюсер в артерията; b: 1 - правилното място на пункция на феморалната артерия; 2 - нежелано място за пункция.
Артерията се пробива с тънка игла с външен диаметър 1 - 1,2 mm без централен дорник с наклонено заточване както в антеградна, така и в ретроградна посока, в зависимост от целта на изследването. Когато се появи поток от кръв, иглата се накланя към бедрото на пациента и през канала се вкарва проводник в лумена на артерията. Позицията на последния се контролира чрез флуороскопия. След това водачът се фиксира в артерията и иглата се отстранява. По протежение на водача в лумена на артерията се монтира катетър или интродюсер по време на продължителни интервенции със смяна на катетъра (фиг. 2.26).
В случаите, когато феморалните артерии не могат да бъдат пробити, например след байпас или при оклузивни заболявания, когато луменът на феморалната артерия, тазовите артерии или дисталната аорта е затворен, трябва да се използва алтернативен подход.
Такива достъпи могат да бъдат аксиларни или брахиални артерии, транслумбална пункция на коремната аорта.
Ориз. 2.27. Контралатерален бедрен достъп.
Контралатерален бедрен достъп. Повечето ендоваскуларни интервенции на илиачните артерии могат да се извършат с помощта на ипсилатералната феморална артерия. Въпреки това, някои лезии, включително стенози на дисталната външна илиачна артерия, не са достъпни от ипсилатералната обща феморална артерия. В тези случаи се предпочита техниката на контралатералния подход; освен това позволява интервенция при многостепенни стенози на феморално-поплитеалната и илиофеморалната зона. За преминаване през аортната бифуркация обикновено се използват катетри Cobra, Hook и Sheperd-Hook. Контралатералният достъп за стентиране и артериална замяна може да бъде труден, когато се използват относително твърди стентове, разширяващи се с балон. В тези случаи трябва да се използва дълъг интродюсер върху твърд проводник „Amplatz syper stiff“ и т.н. (фиг. 2.27).
Техниката на контралатералния достъп има някои предимства пред антеградния достъп за интервенции в феморопоплитеалната област. Първо, ретроградното поставяне на катетъра дава възможност да се извърши интервенция върху проксималната част на феморалната артерия, която би била недостъпна при антеградна пункция. Вторият аспект е притискане на артерията за постигане на хемостаза и прилагане на асептична превръзка под налягане след интервенцията на противоположната страна на операцията, което в крайна сметка намалява честотата на ранните следоперативни усложнения.
Антеграден феморален достъп. Техниката на антеградния подход се използва от много автори. Този тип интервенция осигурява по-директен достъп до множество лезии в средната и дисталната част на феморопоплитеалния сегмент на артерията. Най-близкият подход към стенозите и оклузиите в артериите на крака позволява по-прецизен контрол на инструментите. Въпреки това, в допълнение към потенциалните предимства, антеградната техника има и недостатъци. За точно насочване към повърхностната феморална артерия е необходима по-висока пункция на общата феморална артерия. Пункцията на артерията над ингвиналния лигамент може да доведе до сериозно усложнение - ретроперитонеален хематом. Техники като инжектиране на контрастно вещество през пункционна игла помагат да се идентифицира анатомията на бифуркацията на общата феморална артерия. За да се покаже по-добре, се използва наклонена проекция за отваряне на ъгъла на бифуркация (фиг. 2.28).
Ориз. 2.28. Антеграден феморален достъп. А - ъгъл и посока на иглата с антеграден достъп; LU - ингвинален лигамент; R - ретрограден достъп; 1 - място на правилна пункция на бедрената артерия; 2 - нежелано място за пункция.
Поплитеален достъп. В приблизително 20-30% от стандартните случаи техниката на антеградни и контралатерални подходи към бедрената артерия не е в състояние да осигури доставянето на инструменти до запушените зони на повърхностните феморални артерии. В тези случаи е показана техниката на подколенния достъп, който се използва само при пациенти с отворени дистални сегменти на повърхностната феморална артерия и проксималните сегменти на подколенната артерия. Безопасна пункция на подколенната артерия може да се извърши само с по-тънки инструменти с диаметър не повече от 4-6 F. При използване на инструменти като бормашини, дилатационни балони със стентове е допустимо да се използват интродюсери 8-9 F, тъй като диаметърът на артерията на това място е 6 мм. Техниката на пункция на подколенната артерия е подобна на техниката на пункцията, описана по-горе. Поплитеалната артерия, заедно с нерва и вената, преминава отгоре по диагонала на подколенния триъгълник. Повърхностното разположение на артерията на това място позволява нейната ретроградна пункция, която се извършва точно над ставата. В този случай пациентът лежи по корем или настрани. Манипулациите се извършват под местна анестезия (фиг. 2.29).
Достъп през брахиалната артерия. Брахиалният достъп е алтернативна техника за въвеждане на инструменти в аортата и нейните клонове, често използвана за диагностични процедури, когато е невъзможно да се извърши пункция на бедрената артерия или транслумбална пункция на аортата. В допълнение, този подход може да бъде алтернативен подход към ендоваскуларните интервенции на бъбречните артерии. За предпочитане е да се използва лявата брахиална артерия. Това е продиктувано от факта, че катетеризацията на дясната брахиална артерия значително повишава риска от емболизация мозъчни съдовепри преминаване на инструменти през аортната дъга. Пункцията на брахиалната артерия трябва да се извърши в дисталната й част над кубиталната ямка. В тази точка артерията лежи най-повърхностно; хемостазата може да се улесни чрез притискане на артерията към раменната кост (фиг. 2.30).
Радиалният достъп през радиалната артерия е придружен от нараняване на по-малък съд от феморалната артерия, което позволява да се избегне необходимата дългосрочна хемостаза, период на почивка и почивка на легло след ендоваскуларна интервенция.
Показания за радиален достъп: добра пулсация радиална артерияс адекватна колатерална циркулация от улнарната артерия през палмарната артериална дъга. За целта се използва “тестът на Алън”, който задължително се прави на всички пациенти, кандидати за радиален достъп. Изследването се извършва, както следва:
Притискат се радиалните и улнарните артерии;
6-7 флексионно-удължаващи движения на пръстите;
При изпънати пръсти продължава едновременната компресия на улнарните и радиалните артерии. Кожата на ръката става бледа;
Облекчаване на компресията на улнарната артерия;
Продължавайки да натискате радиалната артерия, контролирайте цвета на кожата на ръката.
В рамките на 10 s цветът на кожата на ръката трябва да се нормализира, което показва достатъчно развитие на колатералите. В този случай тестът на Алън се счита за положителен и радиалният достъп е приемлив.
Ако цветът на кожата на ръката остане блед, тестът на Алън се счита за отрицателен и радиалният достъп е неприемлив.
Ориз. 2.29. Поплитеален достъп.
Противопоказания за този достъп са липсата на пулс на радиална артерия, отрицателен тест на Алън, наличие на артериовенозен шънт за хемодиализа, много малка радиална артерия, наличие на патология в. проксимални артерии, необходими са инструменти, по-големи от 7 F.
Ориз. 2.30. Достъп през брахиалната артерия.
Ориз. 2.31. Достъп през радиалната артерия.
Техника за радиален артериален достъп. Преди извършване на пункцията се определя посоката на радиалната артерия. Артерията се пунктира на 3-4 cm проксимално от шиловидния израстък на радиуса. Преди пункцията се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин или лидокаин чрез игла, изтеглена успоредно на кожата, за да се предотврати пункция на артерията. Разрезът на кожата също трябва да се направи много внимателно, за да се избегне нараняване на артерията. Пункцията се извършва с отворена игла под ъгъл 30-60° спрямо кожата по посока на артерията (фиг. 2.31).
Техника за директна катетеризация на каротидните артерии. Пункцията на общата каротидна артерия се използва за селективни изследвания на каротидните артерии и церебралните артерии.
Ориентирите са m.sternocleidomastoideus, горният ръб на щитовидния хрущял и пулсацията на общата каротидна артерия. Горният ръб на тироидния хрущял показва местоположението на бифуркацията на общата каротидна артерия. След анестезия се прави кожна пункция с върха на скалпел, m. sternocleidomastoideus се избутва навън и иглата се премества напред по посока на пулсацията на общата каротидна артерия. Много е важно пулсовите импулси да се усещат не отстрани на върха на иглата, а точно пред него, което показва ориентацията на иглата към центъра на артерията. Това ви позволява да избегнете тангенциални рани към стената на артерията и образуването на хематоми. Артерията се пробива с кратко премерено движение. Когато поток от кръв се появи през лумена на иглата, в артерията се вкарва проводник и иглата се отстранява. По протежение на водача в лумена на артерията се монтира катетър, чийто тип зависи от целта на изследването (фиг. 2.32).
Свободен достъп. Инструменти с голям диаметър не се използват поради риск от увреждане на артерията, откритият достъп до съдовете се осъществява чрез артериотомия.
Инструментариум, дози и скорост на въвеждане на контрастното вещество.
За торакална и абдоминална аортография са необходими катетри с калибър 7-8 F и дължина 100-110 cm, които осигуряват скорост на инжектиране на контрастно вещество до 30 ml/s; и за периферна и селективна ангиография - катетри 4-6 F с дължина 60-110 см. Обикновено се използват катетри с конфигурация "Pig tail" и множество странични отвори за инжектиране на контрастно вещество в аортата. Контрастното вещество обикновено се прилага с помощта на автоматичен инжектор. За селективна ангиография се използват катетри с други конфигурации, всеки от които осигурява селективна катетеризация на устието на всяка една артерия или група от аортни клонове - коронарни, брахиоцефални, висцерални и др. Въпреки това, за получаване на ангиограми често е достатъчно ръчно инжектиране на контрастно вещество.
Ориз. 2.32. Пункционен достъп през общите каротидни артерии и - общ достъп; b - антеградни и ретроградни пункции.
Понастоящем за ангиография по-често се използват нейонни водоразтворими контрастни вещества, съдържащи от 300 до 400 mg йод на ml (Ultravist-370, Omnipaque 300-350, Vizipak-320, Xenetics-350 и др.). В редки случаи се използва широко използваният досега водоразтворим йонконтрастен препарат 60-76% "Урографин", който поради изразената си болка, нефро- и невротоксични ефекти трябва да бъде ограничен до диагностиката на дисталните лезии на артериалните артерии. легло или се използва при интраоперативна ангиография под интубационна анестезия.
Скоростта на приложение на контрастното вещество трябва да бъде съобразена с техниката на изобразяване и скоростта на кръвния поток. За инжекции в гръдната аорта е достатъчна скорост от 25 до 30 mL/s; за коремна аорта - от 18 до 25 ml/s; за периферни артерии (тазова, феморална) - скорост от 8 до 12 ml/s при използване на 80 до 100 ml контрастно вещество. Това осигурява визуализация на артериите на долните крайници до краката. Скоростта на придобиване за торакална аортография обикновено е 2 до 4 fps; за абдоминална аортография - 2 кадъра/и; за крайници в съответствие със скоростта на кръвотока - 1-2 кадъра/s; за таза - 2-3 рамки/с и за съдовете на краката - от 1 до 1 рамка/3 с.
Цифровата субтракционна ангиография изисква по-малък обем и по-бавна скорост на инжектиране на контрастно средство. Така за абдоминална аортография е достатъчно да се приложат 20-25 ml рентгеноконтрастно вещество със скорост 12-15 ml/s. И в някои случаи е възможно да се получат аортограми с въвеждането на рентгеноконтрастно средство във венозното легло. Трябва да се отбележи, че това изисква доста голям обем контрастен агент - до 50-70 ml, а получените ангиограми ще съответстват на качеството на изследването - общи ангиограми. Най-високата разделителна способност на DSA се постига с директно селективно инжектиране на контрастно вещество в изследвания съд с така наречената постпроцесна компютърна обработка на изображението - изваждане на маска (скелет и меки тъкани), сумиране на изображението, интензификация и подчертаване на съдовата. модел на ангиограми, надлъжна или обемна реконструкция на изображения на няколко анатомични области в едно цяло. Важно предимство на съвременните ангиографски апарати е възможността за директно интраоперативно измерване на съдов диаметър, параметри на артериална стеноза или аневризма. Това ви позволява бързо да определите тактиката на рентгеновата хирургия и точно да изберете необходимите инструменти и имплантируеми устройства.
Усложнения. Всякакви рентгеноконтрастни изследвания не са абсолютно безопасни и са свързани с определени рискове. Възможните усложнения включват външно и вътрешно кървене, тромбоза, артериална емболия, перфорация на непробита съдова стена с проводник или катетър, екстравазално или интрамурално приложение на контрастно средство, счупване на проводник или катетър, реакции, свързани с токсичния ефект на контрастни вещества. Честотата и видът на усложненията, възникнали по време на артериалната пункция, варират в зависимост от мястото на катетеризация. Честотата на усложненията варира: например при феморален достъп - 1,7%; с транслумбален - 2,9%; с раменен достъп - 3,3%.
кървенето може да бъде външно и вътрешно (скрито) с образуване на пулсиращ хематом и впоследствие псевдоаневризма;
тромбоза възниква при продължителна оклузия на съд или неговата дисекция; честотата му обаче е намаляла значително с използването на катетри и водачи с по-малък диаметър, намалено оперативно време и подобрени антикоагулантни лекарства;
емболия се развива, когато атеросклеротичните плаки се разрушат или кръвните съсиреци се отделят от артериалната стена. Естеството на усложнението зависи от размера на ембола и специфичния съд, доставящ кръв към този артериален басейн;
артериовенозни фистули могат да се образуват в резултат на едновременна пункция на артерия и вена, най-често с феморален достъп.
Условията за безопасност на аортоартериографията са стриктно спазване на показанията, противопоказанията и рационален изборизследователски методи, провеждане на редица превантивни мерки, насочени към борба с потенциални усложнения (измиване на игли, катетри и свързващи тръби с изотоничен разтвор на натриев хлорид с хепарин, внимателна проверка на инструментите). Манипулациите с водача и катетъра трябва да са кратки и малотравматични. По време на цялото диагностично изследване или терапевтична рентгенова хирургия е необходимо проследяване на ЕКГ, кръвното налягане и времето на кръвосъсирване. Антикоагуланти, спазмолитици и десенсибилизиращи лекарства също помагат за предотвратяване на усложнения и са ключът към намаляване на риска от ангиография.
Ориз. 2.33. Пункция на вътрешната югуларна вена, а-първи метод; b - втори метод.
При правилни техники за пункция и боравене с катетъра, както и използването на нейонни или нискоосмоларни контрастни вещества, честотата на усложнения по време на ангиографията е по-малка от 1,8%).
