Атланто аксиален. Атлантоаксиална нестабилност (сублуксация) при кучета

(Атланто-аксиална нестабилност/C1-C2 нестабилност при породи кучета играчки)

Лекар ветеринарни наукиКозлов Н.А.

Горшков С.С.

Пятница С.А.

Съкращения: AAN - атланто-аксиална нестабилност, AAS - атланто-аксиална става, AO ASIF - международна асоциация на медицинските травматолози и ортопеди, C1 - първи шиен прешлен (атлас), C2 - втори шиен прешлен (епистрофия), Малформация - дефект в развитието, ZOE – одонтоиден израстък на епистрофията (син зъб на втория шиен прешлен), CT – компютърна томография MRI – ядрено-магнитен резонанс, PS – гръбначен стълб, KPS – кучета джуджета OA – обща анестезия, PMM – полиметилметакрилат

Въведение

Атланто-аксиална нестабилност- (син. атланто-аксиална сублуксация (сублуксация), луксация (луксация)) - представлява прекомерна подвижност в атланто-аксиалната става, между С1 - първи и С2 - втори шиен прешлен, което води до компресия. гръбначен мозъкв тази област и като следствие се проявява в различна степен на неврологичен дефицит. AAN е една от аномалиите (малформации) гръбначен стълб.(R.Bagley,2006) Тази патологиятипичен за породи джуджетакучета (DeLachunta.2009), но се среща и при големи породи (R. Bagley, 2006).

Анатомични особености

Атлантоаксиалната става осигурява ротация на черепа. В този случай прешленът CI се върти около одонтоидния процес на CII. Между CI и CII няма междупрешленен диск, така че взаимодействието между тези прешлени се осъществява главно благодарение на лигаментния апарат. При породите кучета джуджета вродената нестабилност на връзката на първия и втория шиен прешлен се обяснява с поради следните причини(DeLachunta.2009):

— Недоразвитие на връзките, които държат епистрофния зъб.

— Липса на зъб във втория шиен прешлен, свързана с неговата постнатална дегенерация, малформация или аплазия.

Според д-р DeLachunta и редица колеги епистрофният зъб претърпява дегенерация през първите месеци от живота на животното. Този процес на дегенерация е подобен на механизма на развитие на такава патология като асептична некроза на главата бедрена кост(болест на Legg-Calvé-Perthes), която е типична и за породите кучета джуджета (De Lachunta, 2009).

Завършването на процеса на осификация на зъбната епистрофия настъпва на възраст 7-9 месеца. (DeLachunta.2009).

Липсата на одонтоидния израстък и/или неговото недоразвитие се среща в 46% от случаите. Разкъсване на лигаментния апарат - в 24% от случаите (Jeffery N.D, 1996.) Тези аномалии в развитието на гръбначния стълб са вродени, но нараняванията в тази област могат да предизвикат появата на клинични симптоми на заболяването (Ellison, 1998; Gibson K.L, 1995).

Предразположеност

йоркширски териер, чихуахуа, миниатюрен пудел, той териер, померан шпиц, пекинез

Етиология. Патогенеза

Предложено е да се разграничат 2 основни форми на AAN (H. Denny, 1998):

— Вродена атлантоаксиална дислокация (първична).

Патологията е типична за породите кучета джуджета. Основата е леко нараняване, скок от ръце, диван и др.

— Придобита атлантоаксиална дислокация(директно травматично).

Възниква внезапно в резултат на тежка травма, например при пътен инцидент или падане. Може да се появи при всяко животно, независимо от породата и възрастта. По-често придобитите атлантоаксиални дислокации са много тежки, което се свързва с внезапна едновременна и масивна компресия на гръбначния мозък от епистрофичния зъб и изместени гръбначни дъги.

Често животните, които са получили лека травма, имат по-тежка степен на неврологичен дефицит от тези, които са били изложени на умерена или значителна травма.

Това зависи от това колко дълго напречният лигамент на епистрофичния зъб може да издържи и да устои на дорзалното изместване на зъба на втория шиен прешлен към гръбначния канал директно по време на травма (DeLachunta.2009).

Също така атлантоаксиалната дислокация може да бъде остра или хронична.

Остра– често провокирани от нараняване (падане от ръцете, скачане от диван). Хронична- развиват се незабелязано, постепенно, без очевидни мотивиращи причини, с минимална степен на неврологичен дефицит. Ако възникне рецидив, след лечение на ОАН с подобно протичане, клиничните симптоми са по-изразени и лечението е по-трудно.

Понякога в резултат на хронична дислокация от постоянен натиск постепенно се развива атрофия на дорзалната (горната) дъга на атласа, която ясно се вижда на рентгенова снимка под формата на липса на дорзалната част на атласа.

Клинични симптоми

Клиничните признаци на тази патология могат да варират от лека болезнена реакция в шията до тетрапареза на крайниците. Симптомите също могат да бъдат както следва:

• Синдром на болка в цервикалната област. Кучето не може да скочи на стол или диван; то държи главата си надолу; завъртането на главата, огъването и изпъването на врата са болезнени и кучето може да изкрещи, ако движението е неловко. Често собствениците просто забелязват само болезненост с неизвестен произход. Кучето реагира на допир, натиск върху корема и повдигане. В такива случаи, при навременен контакт с лекар, който не е специалист по неврологични заболявания, последният прави неверни заключения на базата на разказа на собствениците, поставя неправилна диагноза и провежда лечение или допълнителна диагностика, което води до загуба на време и късно диагностициране. (Сотников В.В. .2010)
• Пареза или парализа. Двигателният дефицит може да се прояви както в таза, така и в четирите крайника. Често се наблюдава тетрапареза на крайниците. Неврологични разстройстваможе да варира. За по-обективна оценка на тежестта и прогнозата на увреждането на гръбначния мозък са предложени много градации. Най-често във ветеринарната практика се използва системата за оценка на тежестта на увреждане на гръбначния мозък според Griffits, 1989. Обикновено при навременно лечение се отбелязват 1, 2 и 3 степени на неврологичен дефицит. Прогнозата за правилно лечение на "прясна" дислокация е доста благоприятна.
• Неврологични синдроми, които са свързани с проявата на синдрома интракраниална хипертония, който се появява в резултат на блокиране на цереброспиналния тракт от зъба на втория прешлен. Това се проявява като разнообразие от различни неврологични симптоми. Кучето не може да стои на лапите си, пада на една страна, хаотично бие лапите си, извива главата си рязко настрани и следвайки главата си, се обръща на 360 градуса и може да продължи да се търкаля така, докато не бъде спряно. Малките породи кучета са предразположени към развитие на хидроцефалия, която често протича безсимптомно, а ако кучето има хидроцефалия, тя може драстично да се влоши чрез блокиране на пътищата на цереброспиналната течност и повишаване на налягането във вентрикулите на мозъка. Рязко покачваненалягането в мозъка води до развитие на синдром на интракраниална хипертония.

Най-честите клинични признаци на патология:

1) синдром на остра болка- което се проявява при завъртане или повдигане на главата под формата на силен „писък“;

2) вентрофлексия– принудително положение на главата и шията не по-високо от нивото на холката;

3) проприоцептивен дефицитгръдни крайници;

4) тетрапареза/тетраплегия.

Могат да се наблюдават и симптоми на мозъчно увреждане, което може да е следствие от нарушена циркулация на цереброспиналната течност и развитие или прогресия на хидроцефалия, която често присъства при 95% от породите кучета играчки (Braun, 1996), но без клинични признаци. При животните хидроцефалията може също да бъде придружена от сиринго(хидро)миелия.

Компресията на базиларната артерия от одонтоидния процес на епистрофията може да причини симптоми като дезориентация, промени в поведението и вестибуларен дефицит.

Диагностика

Диференциалната диагноза на тази патология включва (H. Denny):

Тумори на ПС и гръбначния мозък

Дискова херния

Дискоспондилит

С подобен клинична картинаможе да възникне:

Счупвания на гръбначния стълб

Дискова херния Хансен тип 1

Хипогликемията е често срещано патологично състояние при кученцата йоркширски териер и други миниатюрни кучета.

Визуалната диагностика включва данни от следните изследвания:

• рентгеново изследване цервикална област PS в странична проекция
• Рентгеново контрастно изследване (миелография). За да изключите други патологии - компютърна томография
• Магнитен резонанс
• Ултразвук на атланто-аксиалната става

Рентгеновата снимка позволява ясно да се визуализира областта на АА ставата, главно при породи кучета джуджета, поради много малката дебелина на прешлените (средната дебелина на гръбната дъга на атласа в периода от 1- 3 месеца е 1-1,2 mm (McCarthy R.J., Lewis D.D., 1995)). Също така, използвайки рентгеново изображение, можете да оцените увеличението на разстоянието между прешлените C1 и C2.

Препоръчително е да направите снимката без обща анестезия, от релаксация и отдръпване синдром на болка(ако има такива) ще влоши увреждането на гръбначния мозък, което може поради възходящ оток да доведе до парализа на дихателния център и смърт.

Притискането на гръбначния мозък обаче не може да се прецени по никакъв начин въз основа на рентгенова снимка. (Sotnikov V.V., 2010.) За да направите това, трябва да извършите CT или MRI.

Тези методи не са за всеки и често не винаги са достъпни поради несъстоятелността на финансовото състояние на собствениците на животните, както и поради липсата на CT и MRI машини в обикновените ветеринарни клиники в Руската федерация.

В този случай, като допълнителен метод за диагностициране на AAN при породи джуджета, можете да прибягвате до ултразвук на AA ставата. Този метод е възможен и използван (Сотников В.В., Материали от конференцията: Неврология на малки домашни животни // Санкт Петербург, 2010 г.)

Данните от ЯМР ни позволяват да получим повече пълна информацияза оток на гръбначния мозък, миеломалация или сирингохидромиелия (Ягников, 2008).

В момента използваме следното за хирургично решаване на проблема: техники за хирургична стабилизация(ако има индикации за операция):

• Вентрална стабилизация;
• Използване на стабилизация – 2 спици (2 мини-винта);

Ориз. 1 и 2. Интраоперативна снимка

• Дорзална стабилизация. Като възможно решение на проблема е възможно да се използва дорзална връзка (Kishigami) като фиксатор.

Ставата между първия (атлас) и втория (ос) шиен прешлен е най-важната подвижна част на гръбначния стълб, но има малка присъща стабилност в сравнение с други части на гръбначния стълб.

Атлантоаксиалната нестабилност при кучета се причинява от травматично или ревматично разрушаване на връзките, които държат одонтоидния процес на място.

При кучета от породи джуджета AAN е вродена патология, отличителна чертакоето се крие в нестабилността на атласа по отношение на оста. Той причинява необичайно огъване между две кости и в резултат на това компресия на гръбначния мозък.

В повечето случаи вродената атлантоаксиална нестабилност при кучета се усеща преди навършване на една година, но има и животни с тази патология на възраст над 5 години.

Травматична сублуксация на ставата е възможна при представители на всяка порода и не зависи от възрастта. Степента на увреждане на гръбначния мозък варира в зависимост както от тежестта на компресията, така и от продължителността на състоянието.

Симптоми

Симптоми атлантоаксиална нестабилностпри кучета са различни и прогресията им може да се увеличи постепенно или да се влоши рязко.

• Болката във врата е най често срещан симптом. Често това е единственият признак на патология. Силата на болката може да бъде доста силна.
• Загуба на координация.
• Слабост.
• Увисване на врата.
• Нарушена опороспособност на всички крайници до пълна парализа, което може да доведе и до парализа на диафрагмата, в резултат на което животното не може да диша.
• Кратко припадък (рядко)

Диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на породната предразположеност, анамнезата, клиничните симптоми и резултатите от неврологичен преглед, както и резултатите от рентгеново изследване или MRI/CT диагностика (в зависимост от материалната база на клиниката).

Каква е разликата между тези диагностични методи? При лека нестабилност рентгеновото изследване може да бъде неефективно и често само индиректно показва тази патология. ЯМР диагностиката ви позволява най-ясно да визуализирате гръбначния мозък, степента на неговата компресия и подуване. КТ диагностиката позволява най-точно визуализиране на костните структури и е по-ефективна при съмнение за атлантоаксиална нестабилност поради травматична фрактура.

Лечение

Консервативното лечение на атлантоаксиална нестабилност при кучета се използва рядко, но може да се предпише, ако симптомите и компресията са незначителни или ако има медицински противопоказания за хирургична интервенция. Консервативното лечение се състои от:

• Тежко ограничение на мобилността
• Употреба на стероиди и лекарства за болка

При консервативно лечениеВинаги съществува риск от персистиране на симптомите или тяхното прогресиране до внезапна парализа и смърт на животното. Поради тази причина най-често се препоръчва операция за облекчаване на компресията на гръбначния мозък и стабилизиране на ставата. Изборът на техника зависи от размера на животното и наличието на свързани фрактури.

Прогноза

Прогнозата зависи от тежестта на увреждането на гръбначния мозък и резултатите от неврологичния дефицит. Животните с леки симптоми имат благоприятна прогноза. Когато е налице парализа, прогнозата обикновено е неблагоприятна, но е възможно значително възстановяване, ако се извърши навременна хирургична интервенция. Значително по-голяма успеваемост при хирургическа интервенция се наблюдава при по-млади кучета (под 2 години), кучета с по- остри проблеми(по-малко от 10 месеца симптоми) и кучета с по-леки неврологични проблеми.

ветеринарен невролог "МЕДВЕТ"
© 2018 СЕК "МЕДВЕТ"

Атлантоаксиалната нестабилност обикновено се проявява при дребни породи кучета и започва клинично при млади животни, въпреки че може да се появи на всяка възраст. Това състояние може да бъде наследено или резултат от нараняване. При атлантоаксиална нестабилност възниква сублуксация или изместване на втори шиен прешлен (епистрофия) спрямо първия (атлас), последвано от компресия на гръбначния мозък, което води до тежки неврологични симптоми: тетрапареза, парализа и проприоцептивен дефицит. Заболяването може да бъде придружено от хидроенцефалия и сирингохидромиелия. Сред основните причини за атлантоаксиална нестабилност са следните:

1. Анормална форма на одонтоидния процес или липсата му
2. Недоразвитие на одонтоидните връзки
3. Посттравматично разкъсване на атлантоаксиалните връзки
4. Фрактура на одонтоидния процес поради травма (силна флексия на шията)

Анатомично между тилната кост, атласа и епистрофеуса няма междупрешленни дискове и тези прешлени образуват гъвкав сегмент на шийния отдел на гръбначния стълб, осигуряващ добра подвижност на шията. Взаимодействието между първия и втория шиен прешлен се осъществява благодарение на ставните повърхности, връзките и одонтоидния процес на епистрофата, който навлиза във ямката на зъба на атласа. Одонтоидният процес от своя страна се фиксира от надлъжните и аларните връзки, както и от напречния лигамент на атласа. Епистрофичният гребен е прикрепен към дорзалната дъга на атласа чрез дорзалния атлантоаксиален лигамент.

Ориз. 1 - лигаментен апарат на атланто-аксиалната става.

Ориз. 2 - вродена липса на одонтоиден израстък, предразполагаща към разкъсване на дорзалния атлантоаксиален лигамент и водеща до изместване на епистрофията дорзално, а атласа - вентрално.
Ориз. 3 - фрактура на одонтоидния процес и разкъсване на напречния атлантен лигамент, разкъсване на дорзалния атланто-аксиален лигамент (могат да възникнат независимо един от друг).

Обикновено одонтоидният процес е фиксиран от силни връзки, които надеждно артикулират първите два прешлена. Тези връзки могат да бъдат слаби или недоразвити и могат да бъдат повредени от най-малкото въздействие върху шийния отдел на гръбначния стълб. Ако одонтоидният процес има необичайна форма, тогава връзките, като правило, се разкъсват и епистрофията се измества спрямо атласа. Одонтоидният процес може да отсъства напълно - в този случай прешлените не са фиксирани по никакъв начин, което също води до сублуксация на атланто-аксиалната става и компресия на гръбначния мозък. Въпреки че атлантоаксиалната нестабилност е вродено заболяване, присъщо малки породи, разкъсване на връзки с последващо изместване на прешлените може да възникне в резултат на нараняване при всяко животно.

Клинично заболяването се проявява с болка в шийните прешлени, както и с частична или пълна загуба на чувствителност, пареза и парализа. Проприоцептивните дефицити, произтичащи от прекомерно увеличаване на количеството на цереброспиналната течност в черепната кухина (хидроенцефалия), се характеризират с нарушена моторика и координация на движението. Вродената атлантоаксиална нестабилност често се комбинира със сирингохидромиелия (образуване на кисти и кухини в централния канал на гръбначния мозък).

Някои кучета с вродена АО нестабилност също имат портосистемни шънтове: това може да се дължи на наследяването на гени, които влияят върху развитието на тези две заболявания. По този начин, ако бъде открит един от тях, препоръчително е да се извърши диагностични изследвания, насочени към идентифициране (или изключване) на другия.

Заболяването се диагностицира въз основа на рентгеново изследване. На рентгенограмата на животно с АО нестабилност, рязко увеличениепространство между епистрофичния гребен и дорзалната дъга на атласа, което показва разкъсване на дорзалния атлантоаксиален лигамент. При фрактура на одонтоидния процес и неговата необичайна форма, долният контур на епистрофията се измества дорзално и не съвпада с долния контур на атласа (дорзалния AO лигамент може да е непокътнат и отделянето на атласа от епистрофията може да не се наблюдава).

Ориз. 4 - рентгенови снимки: нормален гръбначен стълб (А), АО нестабилност (В). Белите стрелки показват увеличаване на разстоянието между епистрофичния гребен и дорзалната дъга на атласа

Снимките се правят в странична проекция, с наведена глава към шийния отдел на гръбначния стълб, което трябва да се прави изключително внимателно, тъй като прекомерната сила, насочена към увредения сегмент на гръбначния стълб, може да причини увреждане на гръбначния мозък. Директни и аксиални изгледи също могат да бъдат полезни при оценката на формата на одонтоидния процес. Миелографията е противопоказана, тъй като може да причини ненужно притискане на гръбначния мозък и да причини гърчове.

Компютърната томография предоставя по-подробна диагностична информация от рентгеновото изследване. Въпреки това, наличието или отсъствието на сирингохидромиелия може да се заключи само от резултатите от ЯМР. Тези диагностични методиса свързани с риск от анестезия, тъй като животното трябва да е под обща анестезия по време на изследването.

Ориз. 5 - компютърни томограми: A - норма, B - AO нестабилност. Звездичка показва анормален одонтоиден процес; изместването на долния контур на епистрофата е обозначено с бяла стрелка.

Лечението е основно хирургично, насочено към фиксиране на прешлените с телени серклажи или костен цимент. Ако одонтоидният процес има необичайна форма, се извършва неговата резекция. Ако има кисти в централния канал на гръбначния мозък, те се дренират.

Възможно е и консервативно лечение, когато животното се поставя в клетка и цервикалната област се обездвижва с превръзка. Но той е неефективен и се използва главно като временна мярка за животни, които имат противопоказания за операция, например с дълбока пареза и др. в млада възрастлица. Това лечение е насочено към стабилизиране на животното преди хирургична интервенцияи позволява на младите индивиди да постигнат относително безопасна възрастза операция.

Според Д.П. Beaver и други, прогнозата за кучета с вродена АО нестабилност в повечето случаи е благоприятна, ако животното оцелее след операцията и понесе добре следоперативния период. Оперативната смъртност достига около 10% от случаите, а около 5% от животните се нуждаят от повторна операция.

Сред вродените аномалии на гръбначния стълб, най-честата при малките кучета е ненормалното формиране на първите два шийни прешлена. При породи джуджета, като пекинез, японски хин, той териер, чихуахуа, йоркширски териер и някои други, това може да причини не само ротационно, но и нефизиологично ъглово изместване на втория шиен прешлен спрямо първия, т.е. сублуксация. В резултат на това се получава компресия на гръбначния мозък, което води до много сериозни последици.

Сред вродените аномалии на гръбначния стълб, най-честата при малките кучета е ненормалното формиране на първите два шийни прешлена. Анатомично първият шиен прешлен, атласът, е пръстен с крила, простиращи се отстрани, монтирани като на ос върху изпъкналия одонтоиден процес на втория шиен прешлен - епистрофея. Отгоре структурата е допълнително подсилена от връзки, които прикрепят специален гребен на втория шиен прешлен към тилната кост и атласа (фиг. 1). Тази връзка позволява на животното да прави въртеливи движения с главата си (например да разклаща ушите си), докато гръбначният мозък, преминаващ през тези прешлени, не се деформира или компресира.

При породи джуджета, като пекинез, японски хин, той териер, чихуахуа, йоркширски териер и някои други, поради недостатъчно развитие на процесите и фиксиращите връзки, не само ротационно, но и нефизиологично ъглово изместване на втория шиен прешлен по отношение на първия е възможно, това е сублуксация (фиг. 2). В резултат на това се получава компресия на гръбначния мозък, което води до много сериозни последици.

Кученцата, родени с аномалия на първите шийни прешлени, не показват никакви признаци през първите месеци от живота си. Те се развиват нормално, активни и подвижни. Обикновено не по-рано от 6 месеца собствениците забелязват намаляване на подвижността на кучето. Понякога появата на първите признаци е предшествана от неуспешен скок, падане или нараняване на главата по време на бягане. За съжаление, като правило, само очевидни двигателни нарушения ви карат да посетите лекар.

Типичен признак е слабостта на предните крайници. В началото кучето периодично не може да постави правилно предните си лапи върху възглавниците и разчита на свита ръка. Тогава той не може да се издигне на предните си крайници над пода и пълзи по корем. Двигателните нарушения на задните крайници се появяват по-късно и не са толкова изразени. При външен преглед не се установяват деформации на шията. В повечето случаи няма болкови симптоми.

Описаните признаци са ясно видими при той териерите и чихуахуата, по-слабо изразени при брадичките и първоначално трудно различими при пекинезите поради голямото количество косми и специфичната за породата деформация на лапите при тази порода. Съответно, кучета от същите породи трябва да бъдат консултирани при начална фазаболести, а при други идват, когато животното изобщо не може да ходи.

Ориз. 2 Тъй като изместването на втория шиен прешлен не се забелязва външно, единственият възможен начиннадеждно разпознаване на това заболяванее рентгеново изследване. Две снимки са направени в странична проекция. При първия главата на животното трябва да бъде удължена по дължината на гръбначния стълб, при другия главата е наведена към дръжката на гръдната кост. При неспокойни животни трябва да се използва краткотрайна седация, тъй като силното огъване на врата представлява опасност за тях.

При здрави животни флексията на шията не води до промяна в относителното положение на атласа и епистрофата. Процесът на втория шиен прешлен се намира над арката на атласа във всяка позиция на главата. В случай на сублуксация има забележимо отклонение на процеса от дъгата и наличието на ъгъл между първия и втория шиен прешлен. Специален Рентгенови техникиза сублуксация обикновено не се изисква епистрофия и рискът от използването им е неоправдано висок.

Тъй като изместването на прешлените, което води до дисфункция на гръбначния мозък, се дължи на анатомични причини, лечението на епистрофичната сублуксация трябва да бъде хирургично. Фиксирането на главата и шията на животното с широка яка и предписването на различни лекарства само дава временен ефекти често само влошава ситуацията, тъй като възстановяването на мобилността на болно животно води до по-нататъшна дестабилизация на прешлените. Понякога може да се използва, за да се докаже на собствениците на животни, че проблемът не е в лапите и ефектът от консервативното лечение ще бъде само временен.

Има няколко начина за стабилизиране на прекалено подвижната връзка на атласа и епистрофа. Чуждестранната литература описва методи, насочени към получаване на фиксирана фузия между долните повърхности на прешлените. Вероятно тези методи имат своите предимства, но липсата на специални пластини и винтове, както и висок рискнаранявания на гръбначния мозък, когато са неправилно разположени върху малките прешлени на малките кучета, правят тези методи неприложими на практика.

В допълнение към тези методи се предлага процесът на втория шиен прешлен да се прикрепи към дъгата на атласа с тел или нерезорбируеми въжета. Освен това вторият подход се счита за недостатъчно надежден поради възможността за вторично изместване на прешлените.

През последните няколко години нашата клиника използва фиксация на прешлени с помощта на корди Mylar. оригинален метод. За да се получи достъп до проблемната област на гръбначния стълб, кожата се разрязва от тилния гребен до третия шиен прешлен. Мускулите по средната линия, фокусирани върху добре дефинирания гребен на епистрофията, отчасти рязко, отчасти тъпо, се раздалечават до прешлените. Гребенът на втори шиен прешлен се отстранява внимателно от меките тъкани по цялата му дължина. След това много внимателно мускулите се отделят от дъгата на първия шиен прешлен. Поради недостатъчното развитие на първи и втори шиен прешлен и тяхното разместване, пространствата между тях зейват широко, което прави възможно увреждане на гръбначния мозък в този момент.

Разпръсквайки широко мускулите, те прорязват твърдото менингипо предния и задния ръб на дъгата на атласа. Този момент от операцията също е много опасен. Тъй като използването на една примка около дъгата на атласа по общо мнение не е достатъчно надеждно, ние използваме две въжета, прекарани независимо една от друга. Резултатът е по-надеждна система, която позволява движение между прешлените в рамките на физиологичните граници, но предотвратява възобновяването на натиска върху гръбначния мозък.

Въвеждането на нишките трябва да бъде възможно най-внимателно, ъгловото изместване на прешлените, неизбежно в този момент, трябва да бъде сведено до минимум. Тъй като всички манипулации се извършват в областта, където се намират жизненоважни центрове и дишането е напълно възможно, интубацията и изкуствена вентилациябелите дробове през цялата интервенция.

Внимателната предоперативна подготовка, поддържането на жизнените функции по време на операцията, внимателното манипулиране на раната, противошоковите мерки при възстановяване от анестезия спомагат за намаляване на риска хирургично лечениесублуксацията на епистрофията е минимална, но все още остава и собствениците на кучета трябва да бъдат предупредени за това. Тъй като те в крайна сметка вземат решение за извършване на операцията, решението трябва да бъде балансирано и обмислено. Собствениците на животни трябва да разберат, че няма друг изход и част от отговорността за съдбата на кучето е на тях.

С редки изключения резултатите от оперативното лечение са добри или отлични. Това се улеснява не само от хирургическата техника, но и от правилно извършената следоперативна рехабилитация на животното. Случва се пълно възстановяванедвигателна способност, наблюдавахме рецидиви само когато използвахме традиционната техника с телена примка. Считаме външните фиксатори за врат ненужни.

По този начин навременното разпознаване на тази вродена аномалия, което трябва да бъде улеснено от неврологичната бдителност на лекаря, извършващ първоначалния преглед на кучета от породи, податливи на този проблем, позволява правилно лечениеи да получите бързо възстановяване на раненото животно.

Portugeis A. A., ветеринарна клиника "Exvet", Одеса.

Списък със съкращения: C1–C2 – атлантоаксиална става; AAN – атлантоаксиална нестабилност; C1 – атлас (първи шиен прешлен); C2 – епистрофия (втори шиен прешлен); НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства; GCS - глюкокортикостероиди.

AAN при кучета е описан за първи път през 1967 г. Тази патология се среща главно при млади кучета от породи джуджета (чихуахуа, йорки, той териер, шпиц), но може да се появи и при по-едри породи и дори при котки 1. Обичайният възрастов интервал за поява на това заболяване е от 4 до 2 месеца. години. Тази патология най-често е резултат вродено уврежданеразвитие на прешлените С1, С2 и свързващите ги връзки.
В онтогенезата на епистрофеуса има седем центъра на осификация, докато неговият зъб се състои от два такива центъра. Краниалният център възниква в атласа, а каудалният център в епистрофата. Сливането на центровете за осификация се случва на 4-месечна възраст. Основните причини за AAN са дисплазия, хипоплазия или аплазия на епистрофичния зъб (32%), както и недоразвитие на вътрешните връзки C1–C2 (главно напречния лигамент на атласа) (фиг. 1) 2. Травмата може също са причина за тази патология.

Клинични признаци

Основен клиничен признак AAN – болка във врата с променлив интензитет – възниква в 55–73% от случаите (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Болката може да бъде периодична, лека, проявяваща се по време на периоди на някакви специфични движения, или висока интензивност, придружена от явна вокализация, спускане на главата и внимателни и минимални движения на тялото. Неврологичните дефицити също могат да варират по тежест, от лека атаксия на движение, която може да се прояви като слабост в предните и задните крайници, до умерена и в редки случаи тежка тетрапареза. В изключителни случаи прекоматозни и кома(фиг. 3). Могат да се появят асиметрични симптоми на увреждане на гръбначния мозък (изместване на епистрофията може да възникне не само в дорсовентралната, но и в страничната посока). Развитието на симптомите може да бъде остро или хронично прогресивно. При породи кучета джуджета с дефекти в развитието на връзката C1–C2 остри симптомизаболявания могат да възникнат поради леки наранявания (скачане от диван, внезапно изскачане от ръцете на собственика и т.н.) Повечето собственици на мини породи с тази патология отиват в клиниката, преди техните домашни любимци да навършат година и половина.

Визуална диагностика

AAN трябва да се подозира при всички породи кучета играчки с болка, скованост на шийката на матката и атаксия дори след 2-годишна възраст. Диференциални диагнозитези пациенти може да имат Chiari-подобна малформация, атланто-окципитално припокриване, дорзална компресия на C1-C2 (кухина на Дюи), сирингомиелия, арахноидна киста, травма, интервертебрална херния(до 1,5 години малко вероятно 3)
Обикновените странични рентгенографии могат да покажат наличието на C1–C2 нестабилност (Фигура 4). Понякога е необходимо леко да се наведе главата на пациента по време на рентгеново изследване. Чувствителността на рентгенографския метод е 56% (Plessas & Volk, 2014). Не бива да пренебрегвате това просто и достъпно изследване, особено ако вече сте го направили първоначален прегледвъзниква предположение за наличието на AAN; в допълнение, това ще помогне да се избегне случайно влошаване на състоянието на пациента в резултат на небрежно боравене в бъдеще. Седирането преди Rg-изобразяване трябва да се извършва с голямо внимание. Поради отпускането на мускулите на врата, компресията на гръбначния мозък може да се влоши, но ако това е необходимо, по-добре е да използвате повече точни методидиагностика като CT или MRI. КТ има висока чувствителностоткриване на различни костни патологии. Също така, този метод е добър при идентифициране на промени в местоположението на костни структури/импланти (атланто-окципитално припокриване, AAN, малформация и непълна осификация на прешлените). Чувствителността на метода е 94%. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (Фигура 5).
Предпочитание се дава на метода ЯМР, който е златен стандарт за изследване на нервната система (фиг. 6). Той може да покаже не само мястото на компресия, но и вторични промени в нервната тъкан (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лечение

Целта на лечението на AAN е да се стабилизират C1-C2 прешлените. Има консервативно и хирургично лечение. Последното е за предпочитане. Имаше пряка връзка между скоростта и пълнотата на възстановяване на неврологичните функции и скоростта на контакт с клиниката с развитието на AAN 4.

Консервативното лечение е приемливо в случаи на много ранна възрастпациент (до 4 месеца), когато собственикът откаже операция, тази възможност за лечение може да се обмисли и в случаи на леки и периодични болкови симптоми. Консервативното лечение е насочено към строго ограничаване на подвижността на главата (прилагане на корсет, който трябва да започне от средата на главата и да завърши в каудалната трета гръдни) за 1,5–2 месеца" (фиг. 7). НСПВС/стероиди също са необходими.
Смисълът на този метод е, че в рамките на 1,5–2 месеца в нестабилната C1–C2 става се развива белег, който може допълнително да поддържа тази връзка и да предотврати компресията на гръбначния мозък. При изследване на 19 кучета (период на наблюдение – 12 месеца) този метод показва 62% положителни резултати. Кучетата, които не са реагирали на терапията, са умрели или са били евтаназирани. По този начин смъртността е 38% 5. Възможни усложнения при използване на тази техника: язва на роговицата, рани от залежаване в точките на контакт на корсета с кожата, мокър дерматит под корсета (лоша вентилация, попадане на храна зад корсета), отит externa, аспирационна пневмония (свързана със затруднено преглъщане в положение на постоянна фиксация на главата и шията, както и слабост на ларинкса и фаринкса). В проучване на Havig и Cornell процентът на усложненията е 44% (Havig, Cornell et al., 2005). Недостатъкът на тази техника е високата честота на рецидиви.
хирургияпоказан при рецидив след консервативно лечение и при умерени до тежки симптоми на заболяването.
Има два вида фиксация C1–C2: дорзален и вентрален метод.
Дорзалният метод се състои от дорзален достъп до C1–C2 и редукция и фиксация с помощта на ортопедичен тел/полипропиленов конец върху C1 дъгата и C2 ръба (фиг. 8). След това се прилага същият корсет като при консервативно лечение за 1-1,5 месеца. Методът е описан през 1967 г. от д-р Гиъри (Geary, Oliver et al., 1967).

Предимството на тази техника е относителната простота на нейното прилагане, но често имплантите са много по-плътни от арката на атласната кост, което води до множество рецидиви. Също така, поради специфичното положение на пациента върху операционната маса (стернална позиция с болстер под вентралната част на шията и флексия на главата), се създава ятрогенна компресия на гръбначния мозък, която може значително да утежни жизнените функции на пациента. функционира до смъртта си. Тази техникане елиминира ротационни движенияи сили на срязване, които продължават да действат при кръстовището C1–C2 8. Усложненията, свързани с миграция/фрактура на импланти или кост при използване на дорзалната техника, са 35–57% 6, 7. Успехът на метода варира между 29 и 75 %. Смъртността може да бъде средно 25%. (Бийвър, Елисън и др., 2000).
Вентралният метод има две модификации. Първата техника е инсталирането на трансартикуларни импланти (телове/винтове) със или без цимент (по-добре е да се използва цимент с антибиотик). Методът е описан от д-р Sorjonen и Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Положителни резултати са регистрирани в 71% от случаите (44–90%) (Beaver, Ellison et al., 2000) (фиг. 9).
Втората техника е поставянето на множество импланти (телове/винтове) в C1–C2, включително трансартикуларно поставяне и поставяне на костен цимент (Schulz, Waldron et al., 1997). Положителни резултати са постигнати средно при 87–90% от пациентите (фиг. 10). В същото време смъртността е била до 10% от случаите (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Задължителен елемент от всеки от вентрални техникие отстраняването на хрущяла от ставните повърхности на C1–C2 и прехвърлянето на пореста кост за създаване на артродеза на това ниво. Хрущялът се отстранява със скалпел, кюрета или борер. Когато използвате борер, трябва да внимавате да не отстраните твърде много кост. Губеста кост най-често се взема от проксималния хумерус, тъй като тази област може лесно да бъде включена в мястото на операцията. Стоматологичният акрил може да се използва като цимент, но трябва да сте сигурни, че операцията е високостерилна (фиг. 11).

Етапите на вентрална стабилизация на C1–C2 с помощта на техниката на множествена фиксация са показани на фиг. 13-17.

Предимства на метода: висока стабилност и функционална фиксация, пълно неутрализиране на всички сили, действащи в C1-C2 ставата, без допълнителна фиксация на шийните прешлени с корсет (с изключение на пациенти от средни и големи породи). Вероятността за положителен резултат е 60–92% 9. Степента на успеваемост е свързана с опита на хирурга при извършването на тази операция.
Недостатъци на метода: оперативната техника е много по-сложна в сравнение с дорзалния метод, има възможност за увреждане на гръбначния мозък при неправилно поставяне на импланти, най-честите следоперативни усложнения са ларингеалната парализа (увреждане на възвратния ларингеален нерв по време на достъп), нарушения в преглъщането (може да се появи поради твърде много цимент), аспирационна пневмония, инфекция. Процентът на следоперативните усложнения може да бъде около 30% 9.

Заключение

Методът на избор за лечение на патология като AAN днес е предната фиксация с помощта на множество импланти и костен цимент. При определено ниво на обучение в техническото изпълнение на тази операция могат да се постигнат много добри статистически показатели. Осигурява голяма граница на безопасност C1–C2. Благодарение на артродезата натоварването на имплантите ще продължи кратко време(2-4 месеца). Няма нужда от допълнителни действия (корсет). Благодарение на определено позициониране на пациента се постига добра репозиция на C1–C2, което не винаги е възможно да се постигне при използване на дорзалния метод.

Литература:

1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Хипоплазия на одонтоидния процес и вторична атлантоаксиална луксация при сиамска котка. Prog Vet Neurol, 2(3):209–211, 1991.
2. Watson A.G., de Lahunta A.: Атлантоаксиална сублуксация и липса на напречен лигамент на атласа при куче. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235–237, 1989 г.
3. Ветеринарна хирургия: малки животни / Карън М. Тобиас, Спенсър А. Джонстън.
4. Beaver D.P., Ellison G.W., Lewis D.D. et al.: Рискови фактори, влияещи върху изхода от операция за атлантоаксиална сублуксация при кучета: 46 случая (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216(7):1104–1109, 2000 г.
5. Havig et al.: Оценка на нехирургично лечение на атлантоаксиална сублуксация при кучета: 19 случая (1992–2001) в JAVMA, том. 227, бр. 2, 15 юли 2005 г.
6. McCarthy R.J., Lewis D.D., Hosgood G.: Атлантоаксиална сублуксация при кучета. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Хирургично лечение на атлантоаксиална сублуксация при 23 кучета. Vet Surg, 20: 409, 1991.
8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Повреда на атлантоаксиалната опъваща лента при две кучета. J Am Anim Hosp Assos, 25 (6): 707–712, 1989.
9. Лоренц, Майкъл Д. Наръчник по ветеринарна неврология / Майкъл Д. Лоренц, Джоан Р. Коутс, Марк Кент. – 5-то изд.