4394 0

Има редица хирургични възможности за рак на дебелото черво.

Техният избор е продиктуван от локализацията на тумора, разпространението туморен процес, Характеристика клинично протичанеИ общо състояниеболен.

А.М. Ганичкин (1970) разделя всички основни методи на операции в 5 групи:

1. Едновременни резекции с първично възстановяване на чревния континуитет чрез анастомоза.

2. Едновременни резекции с първично възстановяване на чревния континуитет чрез анастомоза с едновременно прилагане на изпускателна фистула.

3. Двуетапни резекции с външно отвеждане на чревно съдържимо.

4. Двуетапни резекции с предварително вътрешно отклоняване на чревно съдържимо чрез анастомоза.

5. Триетапни операции с предварително външно отвеждане на чревно съдържимо.

Едновременни резекции на дебелото черво с първично възстановяване на чревния континуитет

Едновременната резекция на дебелото черво с първично възстановяване на чревния континуитет е метод на избор при неусложнен рак на дебелото черво и може да бъде приемлив и при някои усложнения: кървене, възпалителен инфилтрат. В зависимост от местоположението на тумора се извършват операции с различен обхват.

При рак на цекума, възходящо дебело черво се извършва дясна хемиколектомия (фиг. 18.1). Тази операция включва отстраняване на цялата дясна половина на дебелото черво, включително проксималната трета на напречното дебело черво.

Ориз. 18.1. Схема на дясна хемиколектомия

Пресичат се илеоколните, десните колични и десните клонове на средните колични съдове. Дисталната част също трябва да бъде отстранена илеумДължина 25-30 см. Заедно с червата се отстранява като единичен блок задният слой на париеталния перитонеум със съдове, лимфни възли и ретроперитонеална мастна тъкан. Между илеума и напречното дебело черво се извършва анастомоза от край до страна или от страна до страна.

При рак на дясната (чернодробна) флексура на дебелото черво и проксималната (дясна) трета на напречното дебело черво трябва да се извърши разширена дясна хемиколектомия (фиг. 18.2).

Ориз. 18.2. Схема на разширена дясна хемиколектомия

Границите на резекция се разширяват до средната трета на напречното дебело черво. В този случай средните съдове на дебелото черво се пресичат. Между илеума и напречното дебело черво се образува анастомоза.

В случаите, когато кръвоснабдяването на останалите части на дебелото черво е недостатъчно, може да се наложи отстраняване на дебелото черво до проксималната част на сигмата (фиг. 18.3). Извършва се анастомоза между илеума и сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.3. Схема на разширена дясна хемиколектомия до проксималната част на сигмоидното дебело черво

При рак на средната трета на напречното дебело черво е възможно да се извършат два вида радикални операции. При малко локално разпространение на тумора, без кълняемост на серозната мембрана и липса на метастази в регионалните лимфни възли, както и при тежко състояние на пациенти в напреднала възраст, е допустима резекция на напречното дебело черво (фиг. 18.4).

Ориз. 18.4. Напречна резекция на дебелото черво

Обемът на резекцията трябва да бъде 5-6 cm дълги участъци от червата от двете страни на ръба на тумора. В този случай средните съдове на дебелото черво се пресичат в основата и мезентериумът се отстранява от тях лимфни съдове. Непрекъснатостта на червата се възстановява чрез анастомоза от край до край или от страна до страна.

При използването на последното е необходимо допълнително да се мобилизират чернодробните и далачните флексури на дебелото черво. При малка дължина на напречното дебело черво и неговия къс мезентериум са възможни технически затруднения при прилагането на такава анастомоза и съществува реална опасност от неуспех на конеца.

В тази връзка може да възникне въпросът за използването на многоетапна операция или налагането на изпускателна фистула, както и за разширяване на обхвата на операцията, която използва характера на субтоталната колектомия (фиг. 18.5).

Ориз. 18.5. Субтотална колектомия

Междинната колектомия се счита от мнозина за оптималната интервенция при рак на дебелото черво и от гледна точка на онкологичната радикалност. Известно е, че ракови туморисредната трета на напречното дебело черво може да метастазира не само в лимфните възли по протежение на средните съдове на дебелото черво, но и в лимфните възли, разположени по протежение на десните и левите съдове на дебелото черво, и дори в клеоцекалната група на лимфните възли.

При субтотална колектомия десните, средните и левите съдове на дебелото черво се пресичат в основата. Дисталният илеум, цекумът, възходящото дебело черво, напречното дебело черво и низходящото дебело черво се отстраняват.

В този случай се извършва анастомоза между илеума и сигмоидното дебело черво. Друг вариант на тази операция е приемлив, при който се запазва сляпото черво (фиг. 18.6). Условията за провеждането му са наличието на мезентериума на цекума и липсата на метастази в лимфните възли по хода на a.ileocolica и неговите клонове. В този случай се извършва анастомоза между запазеното цекум и сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.6. Субтотална колпроктектомия със запазване на цекума

Субтоталната колектомия се счита от някои за адекватна интервенция при рак на лявата страна (дистална трета на напречното дебело черво, спленична" (лява) флексура на дебелото черво и низходящо дебело черво). Повечето хирурзи обаче извършват лява хемиколектомия в тези случаи.

Ако ракът е локализиран в лявата трета на напречното дебело черво и в областта на флексурата на далака, се извършва резекция, варираща от средната трета на напречното дебело черво до подвижната част на горната трета на сигмоидното дебело черво ( Фиг. 18.7) с пресечната точка на средните колични съдове и долната част на мезентериалната артерия.

Ориз. 18.7. Лява хемиколектомия

Червата се резецират проксимално в областта на кръвоснабдяването на дясната колична артерия и дистално в средната трета на сигмоидното дебело черво (фиг. 18.8), което съответства на разширено лява хемиколектомия. Извършва се анастомоза между мобилизираната проксимална част на напречното дебело черво и останалата част от сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.8. Разширена лява хемиколектомия

Ракът на низходящото дебело черво в горната и средната трета позволява левостранна хемиколектомия (фиг. 18.9) с анастомоза между напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво.

Ориз. 18.9. Лява хемиколектомия

При рак на долната част на низходящото дебело черво и всяка част на сигмоидното дебело черво необходимият обем радикална операция е левостранна хемиколектомия. Резекция се извършва на нивото на границата на средната и лявата третина на напречното дебело черво проксимално и на нивото на сигморектума - дистално.

Долните мезентериални съдове са разделени. Възстановяването на чревната непрекъснатост се постига чрез анастомоза на напречното дебело черво с ректума. В този случай е необходимо да се разреже гастроколичният лигамент по цялата му дължина и да се мобилизира чернодробната флексура.

В редки случаи, при рак на средната и долната трета на сигмоидното дебело черво с малък размер и при липса на метастази в лимфните възли, разположени в долната мезентериална артерия, е възможна резекция на сигмоидното дебело черво с пресичането на сигмоидната и горни ректални артерии, но със запазване на възходящия клон на долната мезентериална артерия и вена.

Непрекъснатостта на червата се възстановява чрез анастомоза между низходящия и ректума. Във всички останали случаи трябва да се предпочете пълна левостранна хемиколектомия със задължително отстраняване на лимфните възли в корена на долната мезентериална артерия.

При рак на дисталната трета на сигмоидното дебело черво не трябва да се използва опцията за неговата резекция, при която сигмоидните ректални артерии се пресичат в точката на произход от долната мезентериална артерия, а горната ректална артерия се запазва, тъй като не отговаря на изискванията на абластика.

В тези случаи трябва да се извърши резекция на сигмоидното дебело черво по метода на S.A. Холдина (1977). В този случай долната мезентериална артерия се пресича на мястото, където лявата колична артерия започва от нея. Отстранява се целият мезентериум на сигмоидното дебело черво със съдовете и лимфните възли.

Червата се резецират в дистална посока на разстояние най-малко 5 cm от ръба на тумора, а в проксимална посока - най-малко на разстояние 8-10 cm от тумора. Анастомозата се образува в таза. При възрастни и отслабени пациенти, ако има технически затруднения при извършване на анастомоза, операцията трябва да бъде завършена по метода на Хартман, когато проксималният сегмент на червата се извежда на предната коремна стена под формата на колостомия и дисталният сегмент се зашива плътно.

Ако долната трета на сигмоидното дебело черво е засегната в голяма площ с преход към ректума, трябва да се използва коремно-анална резекция на сигмоидния и ректума с намаляване на останалата част от сигмоидното дебело черво от трансекталния сфинктер (фиг. 18.10).

Ориз. 18.10. Сила на звука хирургична интервенцияза рак на дисталната част на сигмоидното дебело черво

При първичния множествен сингероничен рак на дебелото черво изборът на метод и степен на радикална операция е трудна задача. В зависимост от местоположението на тумора, различни операции. При множество синхронни тумори в дясната половина на дебелото черво трябва да се извърши едновременно разширена дясна хемиколектомия. При лявостранна локализация на множество тумори, левостранната хемиколектомия също се извършва в по-разширен обем, отколкото при единичен рак.

Първичен множествен рак на дебелото черво, локализиран в дясната и лявата половина, както и рак на фона на пълна полипоза, са индикации за тотална колектомия с отстраняване на ректума и намаляване на цекума и част от възходящото дебело черво през аналния сфинктер или, като краен вариант, тотална колектомия с прилагане на илеостома.

Ако ракът на една или друга част на дебелото черво се разпространи в съседни органи и тъкани при липса на далечни метастази, тогава е показана комбинирана операция. Извършва се пълно или частично отстраняване на засегнатите органи и тъкани с резекция на една или друга част на дебелото черво. Част може да бъде премахната тънко черво, далак, резекция на черен дроб, стомах, изрязване на предна коремна стенаи т.н. Въпросът за отстраняването на бъбреците трябва да бъде разгледан по-внимателно.

Ако пациентът е в отслабено състояние или в напреднала възраст, комбинираните операции трябва да се избягват. Също така трябва да се въздържате от операция, ако туморът расте в големи съдове: порталната или долната вена кава, аортата, общите илиачни артерии и вени.

Едновременни операции с първично възстановяване на чревната непрекъснатост с налагане на разтоварваща чревна фистула

Разликата между тези операции и предишната група е, че едновременно с резекцията на червата се прилага изпускателна фистула. По този начин, след дясностранна хемиколектомия, е възможно да се наложи фистула върху илеума според Witzel или да се извърши висяща илеостомия по метода на S.S. Юдина.

Има предложения за поставяне на фистула по линията на анастомозата или върху пънчето на анастомозирания илеум. В момента тези операции са загубили значението си и практически не се използват при рак на дясната половина на дебелото черво.

Правилно приложената илеотрансверсална анастомоза бързо започва да изпълнява евакуационна функция. Освен това има добре доказан метод за назогастроинтестинален дренаж според Wangensteen. Изпразването на дебелото черво също може значително да се подобри чрез повторно разтягане на аналния сфинктер.

По-често разтоварващите фистули се използват след едноетапни резекции за рак на лявата половина на дебелото черво. Ако има най-малко съмнение относно надеждността на кръвоснабдяването и анастомозните конци, се препоръчва операцията да приключи с налагането на облекчаваща фистула. Тази фистула може да се постави върху всяка част на напречното дебело черво, проксимално на анастомозата, както и върху цекума. В момента повечето хирурзи рядко прибягват до прилагането на тези фистули. Това се отнася особено за прилагането на цекостома, която според мнозина не е в състояние да разтовари червата адекватно.

За профилактика на следоперативен перитонит са предложени двуетапни резекции на дебелото черво с външно отвеждане на чревното съдържимо. Опасността му е особено голяма, ако се извършва операция за усложнени форми на рак на дебелото черво. За първи път обосновката на принципа на двуетапните операции е формулирана от J. Mikulicz. Впоследствие бяха предложени различни модификации на тези операции (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Операция I.I. Грекова (1928) съчетава принципите на външно и вътрешно отклоняване на чревното съдържимо. След мобилизиране на засегнатата от тумора част от червата и зашиване на перитонеума и мезентериума се извършва латерална анастомоза между аферентния и еферентния сегмент на червата. При чревна непроходимост проксимално на тумора, червото се отваря и анастомозата се разтоварва.

При липса на обструкция може да се извърши резекция на частта от червата с тумора след 2-4 дни. След отрязването му краищата на червата се зашиват и постепенно, докато раната зараства, те постепенно се изтеглят в коремната стена. Сега тази операция рядко се използва за тумори на сигмоидното дебело черво, усложнени от обструкция, некроза или перфорация.

За рак на дясната половина на дебелото черво Lahey (1946) предлага своя собствена модификация на операцията. Напречното дебело черво и част от илеума се извеждат в раната и се зашиват с кетгутов шев. Линията на шева се увива в оментум и се зашива в коремната стена. В илеума се вкарва дренажна тръба за изпразване. След 4-5 дни се отрязва специално оставен участък от илеума. Преградата между илеума и дебелото черво се разделя с помощта на ентеротриба. След няколко месеца фистулата се елиминира чрез изрязване и зашиване на краищата на червата.

Друго подобрение на двуетапната операция е предложено през 1942 г. от F.W. Ранкин. Първо, сегментът на червата, засегнат от тумора, се отстранява от коремната кухина и се прилага скоба към двата паралелни проксимални и дистални сегмента на червата. Изтегленият контур се прекъсва. Скобата се оставя за няколко дни. След това шпората се смачква със скоба. Вторият етап е затваряне на фистулата.

По-честа от описаните е операцията на Н. Хартман (1922). Заема междинно положение между едноетапни и двуетапни интервенции с външно отклоняване на чревното съдържимо. Операцията се предлага за лечение на рак на сигмоидното дебело черво и ректосигмоидния регион. Предимството му е, че резекцията на областта на червата, засегната от тумора, се извършва в съответствие с онкологичните принципи, описани по-горе.

Операцията не завършва с анастомоза, а с плътно зашиване на дисталния участък и извеждане на проксималния участък като колостомия. Възстановяването на чревната непрекъснатост може да не се извърши изобщо или да се извърши след известно време, когато състоянието на пациента се подобри и има увереност в липсата на рецидив или метастази на тумора.

Използването на операцията на Хартман е оправдано при отслабени пациенти в напреднала и сенилна възраст, с усложнения като чревна непроходимост, перфорация или възпаление с развитието на перитонит. В този случай туморът се отстранява радикално, създават се условия за външен дренаж на чревното съдържимо и се намаляват опасностите, свързани с анастомозата.

Сериозен недостатък на тази операция е намаляването на качеството на живот и възможни усложненияпоради наличието на колостомия. Възстановяването на чревната непрекъснатост изисква повтаряща се лапаротомия и често е свързано с определени технически трудности при мобилизирането на части от червата за анастомоза и нейното приложение.

Въпреки това, реконструктивните операции при пациенти с колостоми след двуетапни операции са показани и ефективни при повечето пациенти. Те ви позволяват да възстановите чревната функция, да подобрите качеството на живот и да възстановите работоспособността, както и да осигурите физическа и социална рехабилитация.

Препоръчително е да се възстанови чревната непрекъснатост, когато дължината на сглобения участък е повече от 10 cm, като се използват интраперитонеални колоректални анастомози. Ако дължината е по-малка от 10 cm и аналния сфинктер е запазен, трябва да се препоръчат екстраперитонеални колоректални и колонанални анастомози, като дебелото черво се спуска надолу по страничната стена на таза, без да се мобилизира останалата част от ректума.

Двуетапните резекции с външно отклоняване на чревното съдържимо при лечението на пациенти с неусложнени форми на рак на дебелото черво сега се използват рядко. Тяхната осъществимост и ефективност в сложни форми ще бъдат оценени в следващия раздел.

Двуетапна резекция на дебелото черво с вътрешно отклонение на чревното съдържимо

Двуетапни резекции на дебелото черво с вътрешно отклоняване на чревно съдържимо могат да се използват за всяка локализация на рак, усложнена от чревна непроходимост или параканкрозно възпаление. Първият етап от тези операции е извършването на междучревна анастомоза, заобикаляйки зоната, засегната от тумора. Вторият етап включва отстраняване на тумора. Тази идея е реализирана за първи път от H. Hochenegg (1895).

Двуетапна резекция за рак на дясната половина се състои от предварителна илеотрансверсална анастомоза с едностранно или двустранно изключване (фиг. 18.11).

Ориз. 18.11. Двуетапни операции при рак на дясната половина на дебелото черво. I етап: прилагане на предварителна илеотрансверзоанастомоза при различни опции(a) с еднопосочно (b) или двупосочно (c) изключване

След елиминиране на чревната обструкция се извършва дясна хемиколектомия след две до три седмици (фиг. 18.12). Най-често срещаните са конвенционална илеотрансверзна анастомоза или едностранно затваряне.Двустранното затваряне почти никога не се използва поради сложността и наличието на външна фистула.

Ориз. 12.18. Опции за дясна хемиколектомия

Триетапни операции с предварително външно отклоняване на чревно съдържимо

Най-често срещаният тип от тези интервенции е операцията Zeidler-Schloffer. Трябва да се уточни, че авторите, на които е кръстена операцията, предлагат два различни, макар и сходни по концепция варианта.

Schloffer (1903) предлага в случай на рак на лявата половина на дебелото черво, първият етап е да се извърши лапаротомия, при която се определя възможността за радикална операция в бъдеще и се прилага външна фистула към сигмоидната или напречно дебело черво.

На втория етап се извършва резекция на засегнатата област, като се възстановява чревната непрекъснатост с помощта на анастомоза, а на третия етап се елиминира колостомията. G.F. Zeidler (1897) предлага първият етап да бъде налагането на изпускателна фистула върху цекума (цекостома), вторият - резекция на дебелото черво и третият - затваряне на фистулата.

IN напоследъкПовечето хирурзи оспорват възможността за добро движение на червата с помощта на цекостомия. Освен това, недостатъкът е многоетапността на операцията, но при редица пациенти с рак на лявата половина на дебелото черво, който протича с усложнения, тази операция може да бъде полезна.

За рак на илеоцекалния ъгъл, усложнен от чревна обструкция, A.M. Ганичкин предложи оригинална триетапна операция. Първият му етап е прилагането на двуцевна илеостома на разстояние 20-25 cm от илеоцекалния ъгъл. Вторият етап се състои от дясностранна хемиколектомия, а третият етап включва прилагане на cleotransverse анастомоза.

Яицки Н.А., Седов В.М.

Показания:стадий 11B-III рак, левостранен усложнен улцерозен колит, полипоза със злокачествено заболяване, усложнен дивертикулит и др.

По време на тази операция се отстраняват лявата трета на напречното дебело черво, лявата флексура, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво до средната или долната трета (фиг. 25), с налагане на трансверзосигмоидна анастомоза (непълна левостранна хемиколектомия ), по-често цялото сигмоидно дебело черво се отстранява до ректума (фиг. 26) с трансверзоректална анастомоза или илеоколопластика (пълна левостранна хемиколектомия).

Операция:широка средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се извършва инспекция. Изяснява се характерът и разпространението на патологичния процес. Обхватът на операцията е очертан.

Бримките на тънките черва се преместват надясно и се ограждат с влажна кърпа.

За да се мобилизира лявата половина на дебелото черво, сигмоидното дебело черво се прибира към средната линия. С помощта на ножица външният слой на перитонеума се дисектира в основата на мезентериума на сигмоидното дебело черво по протежение на левия латерален канал, разширявайки разреза под визуален контрол надолу към ректума и нагоре по протежение на външния ръб на низходящото дебело черво вляво завой (фиг. 27, а). За да се улесни дисекцията на перитонеума и неговото отделяне, под него по цялата му дължина първо се инжектира 0,25% разтвор на новокаин в количество от 100-120 ml.

Ориз. 26. Пълна левостранна хемиколектомия (долната мезентериална артерия е лигирана с трансверзоректална анастомоза (диаграма).

Ориз. 25. Непълна лява хемиколектомия (лявата колика и сигмоидните артерии са лигирани) с трансверзосигмоидна анастомоза (диаграма).

Ретроперитонеалната тъкан заедно с мезентериума се измества с тупер към червата. В този случай в основата на мезентериума на сигмоидното дебело черво в ретроперитонеалното пространство се открива уретерът, който се изтегля навън, за да не се повреди по време на манипулация. Сигмоидното дебело черво се прибира навън, докато неговият мезентериум е леко разтегнат, което позволява свободно дисекция на вътрешния слой на перитонеума в корена на мезентериума на сигмоидното дебело черво, където са изложени долната мезентериална артерия и нейните клони.

При непълна хемиколектомия долната мезентериална артериязапазени, но пресечени между скобите и лигирани само една или две горни сигмоидни артерии (с изключение на долната) и лявата колична артерия на мястото на произхода им от долната мезентериална артерия (фиг. 27, b). По време на хемиколектомия за рак, за да се предотвратят хематогенни метастази, е препоръчително първо да се лигират посочените съдове по дължината им, преди да се мобилизира червата. За същата цел, особено при разпадащ се рак, се препоръчва превързване на червата с две марлени ленти на 3-4 см над и под тумора. При непълна хемиколектомия се запазват долната сигмоидна артерия и горната ректална артерия, която захранва горните части на ректума.

При пълна хемиколектомия (виж Фиг. 26), долната мезентериална артерия се пресича между скобите на мястото, откъдето произлиза от аортата, и се лигира с две копринени лигатури (b/o). Разрезът на вътрешния слой на мезентериума на сигмоидното дебело черво продължава надолу към ректума и нагоре, върху мезентериума на лявата третина на напречното дебело черво, като по този начин се разкрива долната мезентериална вена, която също се пресича между скобите и се завързва с коприна Следващият етап от операцията е мобилизирането на лявата флексура на дебелото черво и лявата трета напречна колона. За да направите това, диафрагмално-количният лигамент се пресича между скобите и се завързва с коприна, а след това гастроколичният лигамент към средната трета на напречното дебело черво, запазвайки съдовете на по-голямата кривина на стомаха. При изолиране на лявата флексура трябва да се внимава да не се повредят съдовете на далака и опашката на панкреаса. В тази връзка напречното дебело черво и низходящото дебело черво са леко изтеглени надолу и навътре, като по този начин се улеснява достъпът до диафрагмално-количните и стомашно-количните връзки. Големият оментум се отрязва с ножица до нивото на резекция на лявата трета на напречното дебело черво с лигиране на съдовете с коприна 4/0 (при рак на големия оментум се отстранява целият оментум).

Ориз. 27. Левостранна хемиколектомия. Етапи на операцията.

а - дисекция на перитонеума на левия страничен канал, диафрагмална колика и част от стомашно-чревния лигамент с лигиране на кръвоносни съдове; b - дисекция на мезентериума на сигмоидното дебело черво и част от мезентериума на напречното дебело черво с пресичане и лигиране на лявото дебело черво и сигмоидните артерии и вени (пунктираната линия показва границите на резекция):

1 - лява артерия на дебелото черво; 2 - сигмоидна артерия

След мобилизиране на сигмоидното дебело черво, низходящото дебело черво и лявата флексура с лявата трета на напречното дебело черво, проверете достатъчността на кръвоснабдяването на останалите горни и долни сегменти и в рамките на здрави, добре снабдени области, приложете чревни скоби към лявата третина на напречното дебело черво (по-близо до лявата флексура) и върху мобилизирания сегмент на сигмоидното дебело черво или

ректосигмоиден участък (твърди скоби върху частта, която трябва да се отстрани, меки скоби върху останалите краища на червата). Червата се пресичат между скобите и цялата лява половина на дебелото черво се отстранява заедно с ретроперитонеалната тъкан. Останалите краища на напречното дебело черво и сигмоидното дебело черво (или ректосигмоидното дебело черво) се третират с 3% алкохолен разтворйод или 0,02% воден разтворхлорхексидин. След това краят на напречното дебело черво се спуска надолу и се прилага трансверзосигмоидна (или трансвезоректална) анастомоза край до край с два реда прекъснати копринени конци съгласно обичайната техника. След анастомоза краищата на мезентериума се зашиват и се възстановява целостта на перитонеума на левия страничен канал. За да се разтовари анастомозата, широка изходна тръба за газотвъд линията на анастомозата в дебелото черво. За същата цел, в случай на недостатъчна подготовка на червата или при завършване на операцията с илеоколопластика, е препоръчително да се приложи разтоварваща цекостомия. В областта на анастомозата се довежда дренажна тръба с един или два странични отвора, която се отстранява през разрез в лявата лумбална област и се фиксира към кожата. Раната на коремната стена се зашива на слоеве.

При опъване на анастомозираните краища на напречното дебело черво и ректума, за да се избегне евентуално разминаване на анастомозата, се препоръчва да се разрежат на части между скобите и да се лигира стомашно-чревния лигамент към десния завой и, ако е необходимо, да се мобилизира чрез пресичане на хепатоколния лигамент между скобите и лигирането му. Понякога обаче това не позволява напречното дебело черво да бъде свалено надолу, за да се наложи директна трансверзоректална анастомоза (с къс, белязан или мастен мезентериум, разпръснати съдове, периколитични явления). В тези случаи, за да се избегне налагането на постоянен неестествен анус, е показана подмяна обширен дефект дистални участъцидебело черво с гоноколна трансплантация (илеоколопластика).

sti (разбира се, с подходящи показания). Например, този конец може да се използва след дясностранна хемиколектомия за обструкция, причинена от тумор от дясната страна на дебелото черво, за да се създаде илеотранссеростомия.

Ако туморът се е разпространил в съседни органи, резекцията става невъзможна. В този случай, както и ако има широко разпространени метастази в перитонеума (перитонеална карципоматоза), в черния дроб и пациентът е изложен на риск от чревна непроходимост (scarpus scirrhus), трябва да се стремим да избегнем появата на чревна непроходимост, като прилагаме байпасна анастомоза:при тумор на дясната част на дебелото черво се прилага илеотрансверзостомия, а при тумор на флексурата на далака или низходящо дебело черво- напречна сигмоидостомия.

Ако при неоперабилен тумор няма заплаха от чревна обструкция, тогава коремната кухина се зашива без допълнителни манипулации и се взема само тъкан от тумора или уплътнения лимфен възелза хистологичен анализ. Проксимална разтоварваща колостомиятрябва да се прилага само в случаите, когато няма друга възможност. Няма нужда да натоварвате и без това краткия живот на пациента с проблеми, свързани със стеркорална фистула. Ако се страхуваме от запушване (с рак на сигмоидното дебело черво), тогава напречното дебело черво трябва да бъде поставено в подкожен тунел,така че по-късно, ако възникне обструкция, може да се направи само малък кожен разрез за извършване на колостомия.

Дясна хемиколектомия

След отваряне и инспекция на коремната кухина и вземане на решение за една или друга интервенция, червата централно и дистално от планираното място на прекъсване се лигират. Усещайки пулсирането в мезентериума на възходящата част на червата дясна артериядебелото черво, то заедно с придружаващата го вена (и лимфни съдове) се лигира. Това е последвано от мобилизиране на дясната половина на дебелото черво.На правилната странана възходящата част на червата, от завоя му до цекума, париеталният перитонеум се дисектира. Възходящата част на червата, заедно с мезентериума му, се избутва тъпо в медиалната посока (ориз. 5-263). Препаратът трябва да се направи в такъв слой, че низходящата част на дванадесетопръстника и долната му хоризонтална част да останат на задната коремна стена, както и дясната вътрешна артерия и вена на семенната връв, простиращи се отвъд дуоденума и десния уретер латерално на тях.

След това, от външната страна на чернодробната флексура, хепатоколичният лигамент се разрязва между лигатурите. В тази група няма големи

ориз. 5-263. Дясна хемиколектомия, 1. Мобилизиране на дебелото черво и мезентериума на неговата възходяща част

Ориз. 5-264. Дясна хемиколектомия, II. Мезентериумът на възходящото дебело черво се разделя възможно най-близо до центъра

Принцип на дясна хемиколектомия- онкологична резекция на дясната половина на дебелото черво с лигиране на съдовата дръжка и съответна лимфаденектомия.

а) Местоположение. Болница, операционна зала.

б) алтернатива:
Лапароскопски достъп.
Разширена дясна хемиколектомия (включваща двете флексури и част от низходящото дебело черво).
Операция на Хартман с дълъг пън и крайна илеостома.

V) Показания за дясна хемиколектомия: рак на дясното дебело черво, дивертикуларна болест, цекулен волвулус.

G) Подготовка:
Пълен прегледдебело черво във всички планирани случаи е желателно маркиране (татуиране) на малки тумори.
Механична подготовка на червата (традиционна) или без подготовка на червата (развиваща се концепция).
Инсталиране на уретерни стентове в случай на повторни операции или изразени анатомични промени (например възпаление).
Маркиране на мястото на стомата.
Антибиотична профилактика.

д) Етапи на операция за дясна хемиколектомия:

1. Позиция на пациента: легнала по гръб, модифицирана позиция за секция на перинеалния камък (предпочитание на хирурга).
2. Лапаротомия: средномедианна, дясно напречно (от пъпа), субкостален разрез вдясно.
3. Поставяне на коремен ретрактор и ръчни огледала за експониране на дясно дебело черво.
4. Ревизия на коремната кухина: локална резектабилност, вторични патологични промени (черен дроб/жлъчен мехур, тънко/дебело черво, женски полови органи), други изменения.

5. Определяне на границите на резекция:
А. Цекум/възходящо дебело черво: десен клон на средната колична артерия.
b. Чернодробна флексура: разширена дясна хемиколектомия.

6. Мобилизация на дясната половина на дебелото черво: започва от илеоцекалната връзка и продължава по латералния канал до чернодробната флексура. Анатомични ориентири: уретер, дванадесетопръстник (да се избягва нараняване!).
7. Дисекция на оменталната бурса: онкологичните принципи на резекция изискват най-малко хемиоментектомия от страната на тумора; Разделянето на стомашно-чревния лигамент се извършва на няколко етапа (в случай на доброкачествено заболяване, оментумът може да бъде запазен чрез отделянето му от напречното дебело черво).
8. Идентифициране на илеоколиката съдов сноп: очертан чрез тракция на сляпото черво към десния долен квадрант.
9. Онкологично лигиране (лигиране със зашиване) на съдовете на дясната половина на дебелото черво. Преди рязане на тъкан е необходимо да се гарантира безопасността на уретера.
10. Поетапно лигиране в посока на десния клон на средната колична артерия.

11. Пресичане на червата и оформяне на илеотрансверсална анастомоза от страна до страна със стаплер.
12. Отстраняване и макроскопско изследване на лекарството: проверка патологични промении граници на резекция.
13. Укрепване на закрепващия шев с отделни прекъснати шевове.

14. Зашиване на прозореца в мезентериума.
15. Дренажът не е показан (освен специални случаи). Няма нужда от (NGZ).
16. Зашиване на раната.

д) Анатомични структурис риск от увреждане: десен уретер, дванадесетопръстник, горна мезентериална вена, средна колонна артерия.

и) Следоперативен период: “бързо” лечение на пациентите: приемане на течности в първия следоперативен ден (при липса на гадене и повръщане) и бързо разширяванедиети според поносимостта.

з) Усложнения на дясна хемиколектомия:
Кървене (свързано с операция): тракция на горната мезентериална вена, неадекватно лигиране на съдовата дръжка, средна колична артерия.
Анастомозна недостатъчност (2%): технически грешки, напрежение, неадекватно кръвоснабдяване.
Увреждане на уретера (0,1-0,2%).

Лява хемиколектомия– хирургична интервенция, при която се извършва резекция на лявата половина на дебелото черво с образуване на анастомоза или колостомия. Индикациите за лява хемиколектомия включват рак на дебелото черво, доброкачествени и предракови полипи, болест на Crohn, улцерозен колит, кървене на дебелото черво, перфорация на дебелото черво и сигмоиден волвулус. Хемиколектомията се извършва лапароскопски (минимално инвазивен) или отворен. Операцията се извършва под обща анестезияепидуралната аналгезия може да се използва за подобряване на облекчаването на болката по време на хирургична интервенцияи в следоперативния период. Потенциалните усложнения включват дълбока венозна тромбоза, кървене, инфекция, чревна обструкция и изтичане на анастомоза.

Лява хемиколектомия– хирургична интервенция, при която се извършва резекция на лявата половина на дебелото черво с образуване на анастомоза или колостомия. Индикациите за операция включват рак на дебелото черво, доброкачествени и предракови полипи, болест на Crohn, улцерозен колит, кървене на дебелото черво, перфорация на дебелото черво и сигмоиден волвулус. Хемиколектомията се извършва лапароскопски (минимално инвазивен) или отворен. Операцията се извършва под обща анестезия, е възможно епидурална аналгезия за подобряване на облекчаването на болката по време на операцията и в следоперативния период. Потенциалните усложнения включват дълбока венозна тромбоза, кървене, инфекция, чревна обструкция и изтичане на анастомоза.

Хемиколектомията е хирургична процедура, използвана в процеса на лечение различни заболяваниядебело черво. Приложимо в коремна хирургия, онкология и проктология. Историята на резекциите на дебелото черво започва през 1832 г., когато д-р Рейборд съобщава за първата успешна операция с междучревна анастомоза. Първата лапароскопска хемиколектомия е извършена в САЩ през 1990 г. от д-р Джейкъбс.

В зависимост от частта от дебелото черво, която трябва да бъде отстранена, се прави разлика между лява и дясна хемиколектомия. И двете операции се извършват отворено или лапароскопски. При отворена хемиколектомия половината от червата се отстранява през голям разрез в коремната стена. При използване на лапароскопска техника резекцията на дебелото черво се извършва през малки отвори под контрола на видеокамера с помощта на ендоскопско оборудване. Предимството на отворения метод е, че не е необходимо скъпо лапароскопско оборудване, По-добри условиявизуален преглед, възможност за получаване на тактилна информация за състоянието на коремните органи и др ниски цени. Предимствата на лапароскопската хемиколектомия включват по-кратко време за възстановяване, по-малко интензивно синдром на болка, липса на големи белези, намален риск инфекциозни усложненияи следоперативни хернии, ранно възстановяване на чревните функции.

Показания

Левостранна хемиколектомия се извършва при рак на десцендентното дебело черво, сигмоида или ректума, полипоза и дивертикулоза на лявата половина на дебелото черво, исхемичен и улцерозен колит, перфорация на дебелото черво, кървене от лявата половина на дебелото черво и волвулус на дебелото черво. сигмоидно дебело черво.

Противопоказания

Абсолютни противопоказания за спешна хемиколектомия съгл жизнени показателиНе. Пример за такава ситуация е чревна перфорация с перитонит. При онкологични заболявания хемиколектомията е противопоказана при пациенти с остра чревна непроходимост и наличие на далечни метастази. В такива случаи хирурзите образуват байпасна междучревна анастомоза или премахват стомата, тъй като радикалната хирургична интервенция не подобрява състоянието на пациента, а го излага на висок рискразвитие на усложнения и причинява неоправдано забавяне на системната химиотерапия. Хирурзите трябва внимателно да претеглят възможна ползаи потенциалните рискове от хемиколектомия при всеки пациент.

Елективна резекция на дебелото черво вляво не се извършва при пациенти с тежки придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата системаи нарушения на кръвосъсирването. Рутинно извършване на хемиколектомия при наличие на остра инфекция, тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност, декомпенсиран захарен диабет или други системни заболяваниявъзможно само след стабилизиране на състоянието на пациента.

Противопоказанията за лапароскопска хемиколектомия включват разпространение на рака в съседни органи, големи размеритумори, перфорация и чревна обструкция със силно раздуване на дебелото черво, наличие на сраствания или белези в коремната кухина от предишни операции, невъзможност за изпомпване на въглероден диоксид поради декомпенсация на сърдечно-съдови или белодробни заболявания, шок, повишена вътречерепно налягане, тежко затлъстяване.

Подготовка за операция

Преди операцията се извършва ендоскопия на дебелото черво (колоноскопия или сигмоидоскопия), по време на която при показания се извършва тъканна биопсия от мястото на заболяването за потвърждаване на диагнозата. Ако е невъзможно да се използва ендоскопски техникинаправете иригоскопия - рентгеноконтрастно изследване на червата с барий, приложен чрез клизма. При злокачествени новообразувания планът за изследване се допълва с компютърна томография и др диагностични методи, което ни позволява да изясним степента на разпространение на тумора. Общ клиничен преглед преди хемиколектомия включва общ анализкръв, общ тест на урината, определяне на кръвна група, биохимичен анализкръв, флуорография, реакция на Васерман, ЕКГ, консултация с кардиолог и, ако е необходимо, други специалисти.

Преди планирана хемиколектомия се извършва предоперативна подготовка, включваща корекция на водно-електролитния метаболизъм и дефицит хранителни вещества. При необходимост се предписва лечение съпътстващи заболяванияза да се постигне състояние на ремисия или компенсация. Освен това преди хемиколектомия е необходимо да се предотвратят инфекциозни усложнения с антибиотици. Почистването на червата започва предварително. За да направите това, в деня преди операцията пациентът има право да пие само чисти течности (вода, бульон, супа), предписват се лаксативи и се правят клизми. В някои случаи клизмата се повтаря сутрин директно в деня на операцията. Преди интервенцията пациентът трябва да вземе хигиеничен душ.

Методика

Отворената и лапароскопската хемиколектомия се извършват под обща анестезия. Понякога за облекчаване на следоперативната болка и за намаляване на дозата на прилаганите наркотични вещества преди операцията се извършва епидурална анестезия. За точно измерване на количеството урина по време на операцията и в ранния следоперативен период се извършва катетеризация Пикочен мехурКатетър на Фоли. За целите на декомпресията се поставя стомашна сонда.

Отворената хемиколектомия се извършва през един голям среден разрез на коремната стена. След отваряне на коремната кухина се извършва инспекция, с онкологична патологиязаплащане Специално вниманиевърху състоянието на черния дроб и други органи с цел откриване на метастази. За да се намали рискът от евентуално разпространение на злокачествени клетки, неоплазията се покрива с влажна кърпа, а кръвоносните артерии се лигират и пресичат възможно най-бързо. Между скобите се мобилизира мезентериумът на лявата половина на дебелото черво, като се зашиват и лигират кръвоносните съдове.

Далачната флексура на дебелото черво се мобилизира чрез разделяне на диафрагмено-количния лигамент. След това върху червата се поставят меки скоби и се пресичат от проксималната и дисталната страна. Задържайки чревните пънове на скоби, се формира трансверзоректална анастомоза според типа "от край до край" (анастомоза между напречното дебело черво и ректума). След това дупката в мезентериума се зашива и се възстановява целостта на париеталния перитонеум. В някои случаи (например при чревна обструкция или перитонит) междучревната анастомоза не е показана; хирурзите създават колостомия на коремната стена и дисталният чревен пън се зашива. В края на операцията върху тъканта на предната коремна стена се поставят конци и раната се дренира.

Лапароскопска техника

При лапароскопска хемиколектомия операцията се извършва през няколко малки дупки. Хирурзите въвеждат първия троакар близо до пъпа, през него се подава въглероден диоксид и се поставя видеолапароскоп, с помощта на който се извършва обстоен преглед на коремната кухина. Вторият (супрапубисен) троакар се вкарва вдясно от средната линия, третият - под десния хипохондриум по средноклавикуларната линия, четвъртият - в левия долен квадрант на корема. Първият етап на лапароскопската лява хемиколектомия се състои в дисекция на гънката на перитонеума в областта на латералния ляв канал. За да направите това, с помощта на лапароскопска скоба, на сигмоидно дебело черводо средната линия и изрежете гънката с лапароскопска ножица. След мобилизиране на лявата половина на дебелото черво, мезентериалните съдове се изолират и лигират с клипси, след което се пресичат с ножица.

Ако патологичен процессе локализира в горната част на лявата половина на дебелото черво, дебелото черво се отстранява през разрез на коремната стена и се извършва резекция и формиране на междучревна анастомоза външно. След това дебелото черво се връща към коремна кухина, разрезът на предната коремна стена се зашива и се възстановява пневмоперитонеума. Ако патологичният процес се намира в долната част на лявата половина на дебелото черво (областта на сигмоидната и ректума), е невъзможно да се изведе засегнатата част навън. В този случай резекцията и анастомозата с помощта на лапароскопски телбод се извършват вътре в коремната кухина. След образуването на анастомозата се монтират дренажи, освобождава се въглероден диоксид от коремната кухина и дупките се зашиват.

След лява хемиколектомия

След операцията пациентът се отвежда в отделението на специализираното отделение или в отделението по анестезиология и интензивни грижи, където се следи състоянието му. Продължава инфузионната терапия, антибиотици и болкоуспокояващи, предотвратява се дълбока венозна тромбоза. След 24 часа на пациента се разрешава да пие бистри течности. Ако тялото ги усвои и червата започнат да функционират, диетата бавно се разширява. В противен случай се продължава инфузионната терапия и се предписва парентерално хранене. Активирането на пациентите започва на следващия ден след операцията.

Понякога в следоперативния период пациентите развиват чревна пареза. За да се премахне парезата, достатъчно инфузионна терапия, адекватно облекчаване на болката, корекция на електролитния дисбаланс и ранно активиране. Пациенти с повръщане и подуване на корема може да изпитат облекчение след поставянето назогастрална сонда, въпреки че тази мярка сама по себе си не премахва чревната пареза. Въведение наркотични веществавлошава се чревна перисталтикаЕто защо е по-добре да използвате епидурална аналгезия за облекчаване на болката. Понякога при пареза се изисква лекарствена стимулация на червата, но трябва да започне само ако други методи са неефективни, а не от първия ден постоперативен период. Прозерин се използва за стимулация (употребата на лекарството е ограничена странични ефекти), метоклопрамид и алвимопан. След няколко дни дренажите се отстраняват от коремната кухина.

След лапароскопска хемиколектомия конците се отстраняват на 6-7 ден, а след отворена операция - на 9-10 ден. След това пациентът се изписва у дома. След изписване дневен кратък туризъмс постепенно увеличаване на продължителността. Разрешено е слизането и качването по стълбите, в начален периодвъзстановяване, пациентът се нуждае от помощта на друг човек. Веднага след изписването можете да вдигате тежести до 5 кг, след месец теглото на товара може постепенно да се увеличи.

Душът може да се направи два дни след лапароскопската операция (ако пациентът е в състояние). Местата на разреза трябва да се измият внимателно, без да се използва сапун, последвано от старателно изсушаване. С отворена хемиколектомия хигиенни процедуритрябва да се отложи до премахване на конците. Работоспособността обикновено се възстановява в рамките на 6-8 седмици. Ако е извършена резекция на дебелото черво за злокачествено новообразувание, след получаване на резултатите от хистологично изследване, пациентът може да се нуждае от химиотерапия.

Усложнения

Развитието на усложнения е възможно след всяко операция, включително хемиколектомия. Усложненията на тази интервенция включват нежелани реакцииза анестезия, кървене в коремната кухина, токсико-инфекциозни процеси, чревна непроходимост, изтичане на анастомоза, дълбока венозна тромбоза и сърдечно-съдови инциденти.

Цената на левостранната хемиколектомия в Москва

Един от основните фактори, влияещи върху цената на операцията, е видът на интервенцията (с лапаротомия или лапароскопски достъп). Лапароскопските техники са по-скъпи от традиционните поради необходимостта от използване на специално оборудване и участие на специалисти, преминали подходящо обучение. В допълнение, цената на левостранната хемиколектомия в Москва може да варира в зависимост от реда на операцията (планирана или спешна), вида лечебно заведение(частни или обществени), обем на предоперативната подготовка, продължителност на хоспитализацията, наличие на усложнения, списък терапевтични меркипреди и след интервенцията.