Разширена хемиколектомия. Техника на левостранна хемиколектомия

Принцип на дясна хемиколектомия- онкологична резекция на дясна половина дебело червос лигиране на съдовата дръжка и съответна лимфаденектомия.

а) Местоположение. Болница, операционна зала.

б) алтернатива:
Лапароскопски достъп.
Разширена дясна хемиколектомия (включваща двете флексури и част от низходящото дебело черво).
Операция на Хартман с дълъг пън и крайна илеостома.

V) Показания за дясна хемиколектомия: рак на дясното дебело черво, дивертикуларна болест, цекулен волвулус.

G) Подготовка:
Пълен прегледдебело черво във всички планирани случаи е желателно маркиране (татуиране) на малки тумори.
Механична подготовка на червата (традиционна) или без подготовка на червата (развиваща се концепция).
Инсталиране на уретерни стентове в случай на повторни операции или изразени анатомични промени (например възпаление).
Маркиране на мястото на стомата.
Антибиотична профилактика.

д) Етапи на операция за дясна хемиколектомия:

1. Позиция на пациента: легнала по гръб, модифицирана позиция за секция на перинеалния камък (предпочитание на хирурга).
2. Лапаротомия: средномедианна, дясно напречно (от пъпа), субкостален разрез вдясно.
3. Поставяне на коремен ретрактор и ръчни огледала за експониране на дясно дебело черво.
4. Ревизия коремна кухина: локална резектабилност, вторични патологични промени (черен дроб/жлъчен мехур, тънко/дебело черво, женски полови органи), други промени.

5. Определяне на границите на резекция:
А. Цекум/възходящо дебело черво: десен клон на средната колична артерия.
b. Чернодробна флексура: разширена дясна хемиколектомия.

6. Мобилизация на дясната половина на дебелото черво: започва от илеоцекалната връзка и продължава по латералния канал до чернодробната флексура. Анатомични ориентири: уретер, дванадесетопръстника(избягвайте нараняване!).
7. Дисекция на оменталната бурса: онкологични принципирезекциите изискват най-малко хемиоментектомия от страната на тумора; Разделянето на стомашно-чревния лигамент се извършва на няколко етапа (в случай на доброкачествено заболяване, оментумът може да бъде запазен чрез отделянето му от напречното дебело черво).
8. Идентифициране на илеоколиката съдов сноп: очертан чрез тракция на сляпото черво към десния долен квадрант.
9. Онкологично лигиране (лигиране със зашиване) на съдовете на дясната половина на дебелото черво. Преди рязане на тъкан е необходимо да се гарантира безопасността на уретера.
10. Поетапно лигиране в посока на десния клон на средната колична артерия.

11. Пресичане на червата и оформяне на илеотрансверсална анастомоза от страна до страна със стаплер.
12. Отстраняване и макроскопско изследване на лекарството: проверка патологични промении граници на резекция.
13. Укрепване на закрепващия шев с отделни прекъснати шевове.

14. Зашиване на прозореца в мезентериума.
15. Дренажът не е показан (освен специални случаи). Няма нужда от (NGZ).
16. Зашиване на раната.

д) Анатомични структурис риск от увреждане: десен уретер, дванадесетопръстник, горна мезентериална вена, средна колонна артерия.

и) Следоперативен период : “бързо” лечение на пациентите: приемане на течности в първия следоперативен ден (при липса на гадене и повръщане) и бързо разширяванедиети според поносимостта.

з) Усложнения на дясна хемиколектомия:
Кървене (свързано с хирургична интервенция): тракция на горната мезентериална вена, неадекватно лигиране на съдовата дръжка, средна колонна артерия.
Анастомозна недостатъчност (2%): технически грешки, напрежение, неадекватно кръвоснабдяване.
Увреждане на уретера (0,1-0,2%).

1

Резултатите от лечението на 15 пациенти са оценени в дългосрочен период от 7 до 12 години след левостранна хемиколектомия с корекция на лигаментния апарат на дебелото черво. Операциите са извършени при пациенти с констипация, резистентна на медикаментозна терапия поради забавен транзит на дебелото черво. Диагнозата е поставена след извършване на полипозиционна иригография, изследване на дебелочревното транзитно време с рентгеноконтрастни маркери и е изключена органична патология на дебелото черво и ректума. След операцията всички пациенти съобщават за редовни независими движения на червата. 3 оперирани пациенти понякога имат проблеми под формата на периодичен запек, но тези пациенти се адаптират доста лесно и постигат редовно изхождане с помощта на малки дози лаксативи и диета. Следоперативно усложнениепод формата на ранна адхезивна тънкочревна обструкция е отбелязана при 1 пациент; няма други усложнения. Левостранната хемиколектомия с корекция на лигаментния апарат на дебелото черво е органосъхраняваща операция, насочена към нормализиране на изпражненията при пациенти със забавено преминаване на дебелото черво. Следоперативните резултати до голяма степен зависят от избора на пациента. Операцията е ефективна при бавен транзитен запек. Дългосрочните резултати бяха проследени за период от 7 до 12 години; всички пациенти съобщават за удовлетворение от резултатите от нашата операция и подобрено качество на живот.

хроничен запек на бавен транзит

лява хемиколектомия

1. Ачкасов С. И., Саламов К. Н., Капулер Л. Л. и др.. Запек поради аномалии в развитието и положението на дебелото черво при възрастни. // Рос. списание гастроентерол, хепатол, колопроктол. 2000. - № 2. - С. 58-63.

2. Ивашкин В. Т., Полуектова Е. А. Клиника и диагностика на функционален запек // Лекуващ лекар. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. et al. Сегментно транзитно време на дебелото черво. // Dis Colon Rectum. - 1981. - 24 (8). - С. 625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Измерване на времето за преминаване през дебелото черво: описание и валидиране на нов метод. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10 (5). - С. 385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Оценка на качеството на живот на пациенти след илеална торбичка-анална анастомоза за бавен транзитен запек с ректална инерция. // Dis Colon Rectum. - 2003. - 46 (11). - С. 1508-1512.

7. Ноулс К. Х., Екърсли А. Дж., Скот С. М. и др. Линеен дискриминантен анализ на симптомите при пациенти с хроничен запек: Валидиране на нова точкова система (KESS). // Dis Colon Rectum. - 2000. - V. 43 (10). - С. 1419-1426.

8. Lane W. A. ​​​​Резултатите от оперативното лечение на хроничен запек. // Br. Med. Й. -1908. - Т. 1. - С. 1125-1128.

9. Меткалф А.М., Филипс С.Ф., Зинсмайстер А.Р. и др. Опростена оценка на сегментния транзит на дебелото черво. // Гастроентерология. - 1987. - 92 (1). - С. 40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Корелация на симптомите на червата с транзита на дебелото черво, дължината и фекалното натоварване при функционална фекална ретенция. // Dan Med Bull. - 2009. - 56 (2). - С. 83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Разпространение и патофизиология на функционалния запек сред жените в Каталуния, Испания. // Dis Colon Rectum. - 2011. - 54 (12). - С. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Следоперативен курс и дългосрочно проследяване след колектомия за запек с бавен транзит - подходящ подход ли е операцията? // Colorectal Dis. - 2009. - 11 (3). - С. 302-307.

13. Римска фондация. Насоки Рим III Диагностични критерии за функционални стомашно-чревни разстройства. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15 (3). - С. 307-312.

14. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Обобщени скали за физическо и психическо здраве: Ръководство за потребителя // Здравният институт, Медицински център в Нова Англия. Бостън. Mass., 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Бавен транзитен запек: оценка и лечение // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77 (5). - С. 320-328.

16. Zhao R.H., Baig M.K., Thaler K.J. et al. Намалена експресия на серотониновите рецептори в лявото дебело черво на пациенти с инерция на дебелото черво. // Dis Colon Rectum. - 2003. - V.46(1). - С. 81-86.

Въведение

Хроничен запек устойчив на консервативни методилечение, представляват сериозен проблемгастроентерология и остава група пациенти, при които може да се наложи хирургично лечение.

Запекът може да се дължи на много причини, една от които е бавното преминаване на съдържанието на дебелото черво. Бавният транзитен запек (STC) е много по-често срещан при жените и може да се комбинира с удължен тип структура на дебелото черво, характеризиращ се с прегъвания и нарушена фиксация на различните му части. В експериментални проучвания и многобройни клинични наблюдения има доказателства, показващи връзка между запека и удължения тип структура на дебелото черво.

Целта на нашата работа беше да анализираме резултатите от консервативното и хирургично лечениеизползване на предложения метод и оценка на качеството на живот на пациенти с бавен транзитен запек.

Пациенти и техника

Между 1999 г. и 2004 г. 342 пациенти са оценени и лекувани за хроничен запек в нашата клиника, от които 195 пациенти отговарят най-добре на класификацията C3 на критериите Рим III. Възрастта варира от 17 до 70 години (медиана 47,3 ± 16,8 години), 173 (88,72%) са жени и 22 (11,28%) са мъже. 144 жени са родили, като 56 от тях са имали влошаване на ритъма на изпражненията и запек след раждане. От този брой 15 (7,7%) жени с ВМТ на възраст от 17 до 44 години са оперирани, средна възрасте 29,9±7,6 години. Прегледът на пациентите включва колоноскопия за изключване на органична патология. Пациентите със запек са били подложени на иригография и ако са открити признаци на удължаване на дебелото черво (прегъване, удвояване, нарушена фиксация, примки и др.) в комбинация с персистиращ хроничен запек, са проведени функционални изследвания за оценка на сегментното време на преминаване през дебелото черво (SCT) на рентгеноконтрастните маркери според A. M. Metcalf. За определяне на позицията на маркерите върху изображението са използвани костни ориентири и газови сенки, описани от P. Arhan. Като крайност нормални стойности VTKT взехме данни от работата на S. Chaussade. Транзитът се счита за бавен, ако общият VTCT надвишава 85 часа, транзитът в десните участъци - повече от 25 часа, в левите участъци - повече от 35 часа, а в ректосигмоидния участък - над 40 часа.

Проведено функционално изследванеректума, за да се изключи проктогенна причина за запек - определят се тонуса на сфинктерите, обема на изтласкване и инхибиторния рефлекс.

При анкетирането на пациентите използвахме системата за оценка KESS, която ни позволява надеждно да определим както степента на декомпенсация на запека, така и ефективността на консервативните и хирургични методилечение.

За оценка на качеството на живот (QoL) на пациентите преди и след хирургично лечениеизползвахме въпросника SF-36. Резултатите на всяка скала варираха между 0 и 100, като 100 представляваше пълно здраве, а всички скали формираха два индикатора: психическо и физическо благополучие. Резултатите бяха представени под формата на оценки по 8 скали, проектирани по такъв начин, че по-висок резултат показва повече високо ниво QOL.

Предписани са всички пациенти с хроничен запек консервативна терапия. Използва се дробна (до 5 пъти на ден) диета в съответствие с режим на пиене(до 1,5 литра на ден) с включване на биокефир и сокове. Диетата включваше плодове, зеленчуци, масла, диетични фибри и трици. Лекарствена терапиявключени спазмолитици (дицетел, дуспаталин, но-спа), прокинетици (мотилиум, координакс). Използват се лаксативи в ограничена степен и предимно с осмотично действие (Duphalac). Предписани са еубиотици (хилак, бифиформ, линекс, бифидумбактерин).

Повечето пациенти след терапия отбелязват подобрение както в ритъма на чревната функция, така и в общо състояние, но при редица пациенти не се постига траен ефект дори след 3-4 курса консервативно лечение. След лечението тези пациенти възобновиха всички симптоми на VMT. При такива пациенти се препоръчва хирургично лечение.

Подборът на пациентите за оперативно лечение се извършва с оценка на изходните функционални и анатомични параметри (табл. 1). Показания за оперативно лечение на пациентите са признаци на изразено удължаване на всички части на дебелото черво, увеличено време на преминаване през дебелото черво (фиг. 1), персистиращ запек и липса на ефект от консервативната терапия.

Таблица 1 Признаци на удължен тип структура на дебелото черво според иригография при 15 оперирани пациенти преди операцията

Долихосигма				Удвояване на чернодробната флексура
Примки сигмоидно дебело черво				Дублиране на флексурата на далака
Трансверсоптоза				Мобилно сляпо черво

Ориз. 1а. Ориз. 1б.

Ориз. 1. Транзитно време на дебелото черво (CTT) според Metcalf A.M. След 72 часа (фиг. 1а) и 144 часа (фиг. 1b) от началото на вземането на маркери. Стрелките показват групи от рентгеноконтрастни маркери във възходящия, напречния, низходящи отдели(Фиг. 1а) и в ректосигмоидното дебело черво (Фиг. 1б).

Проучванията в предоперативния период при 15 пациенти показват значително увеличение на времето за преминаване през дебелото черво в сравнение с нормалните стойности, така че средната стойност на VTCT е 106,9 ± 4,5 часа при пациенти с VMT, с нормални показатели 67 часа според S.Chaussade (P<0,001).

резултати

След стандартна подготовка на червата, 15 пациенти претърпяха операция по разработената от нас техника. Извършена е средна лапаротомия и цекументът, възходящото дебело черво и чернодробната флексура са мобилизирани чрез дисекция на париеталния перитонеум и феталните връзки. Мобилизирането на напречното дебело черво се извършва чрез отделянето му от стомашно-чревния лигамент при запазване на големия оментум. След това се мобилизират флексурата на далака, низходящото и сигмоидното дебело черво, често представени от голяма бримка, разположена в дясната илиачна област. В резултат на това дебелото черво беше напълно мобилизирано към ректума и, когато се изправи, вече не беше поставено на същото място. След това мобилизираното дебело черво се поставя по периметъра на коремната кухина, така че напречното дебело черво заема мястото на низходящото и сигмоидното дебело черво. Цекумът и възходящото дебело черво бяха фиксирани към латералната тена отдолу нагоре с 3-4 шева към илиакусния мускул. Страничният ръб на дисектирания париетален перитонеум беше зашит към червата с отделни конци. Новообразуваното напречно дебело черво се фиксира зад тената с отделни конци на разстояние 14–15 cm до корена на мезентериума. Излишната част от напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво бяха резецирани. Беше извършена трансверзоректална анастомоза с помощта на 2-редови конци. Колонът беше фиксиран в левия латерален канал с отделни шевове към париеталния перитонеум (фиг. 2).

Фиг.2. Пациент Г., 22 години. а) иригограма на дебелото черво преди хирургично лечение; б) 6 месеца след хирургична корекция (хоризонтално положение на пациента); в) 6 месеца след хирургична корекция (изправено положение на пациента)

На 4-ия ден от следоперативния период пациентите започват да се хранят и да ходят. Пациентът има спонтанни движения на червата на 5-6 ден след операцията. На 10-ия ден от постоперативния период при пациентите се наблюдава пълно възстановяване на моторно-евакуационната активност на стомашно-чревния тракт. Няма летални резултати, един пациент има следоперативно усложнение - ранна адхезивна тънкочревна непроходимост, която е елиминирана с релапаротомия. Средният следоперативен болничен престой е 12,5±1,6 дни.

Проследени са дългосрочните резултати от лечението при всички 15 оперирани пациенти за период от 7 до 12 години. Всички пациенти отбелязаха подобрение след операцията: появиха се редовни независими движения на червата, всички пациенти отказаха клизми, 12 пациенти спряха да използват лаксативи, 3 периодично използват билкови лаксативи в малки дози. Резултатите от консервативното и хирургичното лечение, изчислени с помощта на системата KESS, са показани на фиг. 3.

Ориз. 3. Динамика на симптомите на ММТ при 15 пациенти по време на етапите на лечение (KESS)

1. Продължителност на запека. 2. Използване на лаксативи. 3. Честота на изпражненията (при текущо лечение). 4. Неуспешни опити за евакуация. 5. Усещане за непълно изпразване след изпражненията. 6. Болка в корема. 7. Подуване на корема. 8. Клизми/помощ с пръсти. 9. Време, необходимо за изхождане (минути/опити). 10. Затруднения при евакуация (болка при дефекация). 11. Консистенция на изпражненията (без лаксативи)

Както може да се види на фиг. 3, след консервативно лечение се наблюдава незначително подобрение в състоянието на пациентите и намаляване на симптомите на VMT (P>0,05). Състоянието на пациентите се подобрява значително след хирургично лечение на пациенти с VMT (P<0,01).

Показателите за качество на живот също се подобряват при пациенти след хирургично лечение (Фиг. 4).

Ориз. 4. Промени в показателите за качество на живот при 15 пациенти с CMT след хирургично лечение. 1 - физическо функциониране; 2 - ролева дейност; 3 - телесна болка; 4 - общо здраве; 5 - жизнеспособност; 6 - социално функциониране; 7 - емоционално състояние; 8 - психично здраве

Проучване на показателите за качество на живот при оперирани пациенти, оценени по скалата SF-36, разкри, че има значително подобрение на всички изследвани параметри (P<0,01).

Дискусия

През 1908 г. W. A. ​​​​Lane разработи метод на хирургия за хроничен запек, който все още е признат стандарт в много страни и се състои от тотална или субтотална колектомия, цекоректална или илеоректална анастомоза. Операцията обаче е свързана с развитието на редица усложнения, водещи от които са диария и инконтиненция, язвен проктит, водно-електролитни нарушения и др. Подобни състояния, според различни автори, се развиват при 15-30% от оперираните пациенти, а броят на следоперативните усложнения достига 32,4%, което принуждава хирурзите да прибягват до повторни операции, пример за което е създаването на тънкочревен резервоар. Субтоталната резекция на дебелото черво с цекоректална анастомоза също в някои случаи води както до диария, така и до рецидиви на хроничен запек.

Има проучвания, които показват, че по време на ЕМТ най-много страда лявата половина на дебелото черво и по-специално неговата нервна система. Въз основа на литературни данни и нашия собствен опит виждаме целесъобразността на премахването на лявата половина и оставянето на дясната половина на дебелото черво по време на операция за CMT. Трябва също да се отбележи, че няма идеална операция за бавен транзитен запек и прекалената „радикалност“ в опитите за хирургична корекция на това заболяване може да доведе до развитие на още по-тежко състояние. Тук според нас е необходима „златна среда“. Задачата на хирурзите трябва да бъде внимателен подбор на пациенти за хирургично лечение. Операцията трябва да се извършва при пациенти с CMT, които имат изразени признаци на удължаване на дебелото черво, прегъвания или нарушения във фиксирането на дебелото черво. Нашата операция е насочена към премахване на удължения тип дебело черво и ни позволява да създадем оптимални условия за функциониране на дебелото черво, останало след резекция и в повечето случаи води до нормализиране на изпражненията.

Трябва да се отбележи, че операцията не е алтернатива на консервативното лечение. Хирургичният метод при тези пациенти е само етап от лечението, който елиминира анатомичните предпоставки за VMT. В бъдеще тези пациенти трябва да се наблюдават и лекуват от гастроентеролог, като се спазват препоръките, свързани с режима, храненето и начина на живот.

Рецензенти:

• Уваров Иван Борисович, доктор на медицинските науки, гл. Отделение по колопроктология № 5 на Държавната бюджетна здравна институция Клиничен онкологичен диспансер № 1, Министерство на здравеопазването на Краснодарския край, Краснодар.
• Алексей Викторович Виниченко, доктор на медицинските науки, хирург-онколог, отделение по колопроктология № 5, клиничен онкологичен диспансер № 1, Министерство на здравеопазването на Краснодарския край, Краснодар.

Библиографска връзка

Гуменюк С.Е., Потемин С.Н., Потемин С.Н. ЛЯВА ХЕМИКОЛЕКТОМИЯ С ФИКСАЦИЯ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО ПРИ ПАЦИЕНТИ С РЕФРАКТЕРЕН БАВЕН ТРАНЗИТЕН ЗАПЕК // Съвременни проблеми на науката и образованието. – 2012. – № 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (дата на достъп: 12.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

16357 0

При рак на дебелото черво степента на резекция, в зависимост от местоположението на тумора, варира от дистална резекция на сигмоидното дебело черво до колектомия, т.е. отстраняване на цялото дебело черво. Най-често извършваните са дистална резекция на сигмоидния черво, сегментна резекция на сигмоидния черво, левостранна хемиколектомия, резекция на напречния колон, дясна хемиколектомия (фиг. 1), субтотална резекция на колона. Тези операции се различават една от друга по обема на резекция на дебелото черво, анатомията на пресечените съдове и съответно отстранената област на лимфогенни метастази.

Ориз. 1. Схема на резекция на дебелото черво за рак на различни локализации: а - резекция на сигмоидното дебело черво; b - левостранна хемиколектомия; в - дясна хемиколектомия; d - резекция на напречното дебело черво.

Дистална резекция на сигмоидното дебело червосе състои от резекция на дисталните две трети от сигмоидното дебело черво и горната трета на ректума с лигиране на сигмоидните и горните ректални съдове. Възстановяването на дебелото черво се извършва чрез образуване на сигморектална анастомоза.

Сегментна резекция на сигмоидното дебело черво- резекция на средната част на сигмоидното дебело черво с лигиране на сигмоидните съдове и образуване на анастомоза.

Лява хемиколектомиявключва отстраняване на лявата половина на дебелото черво (сигмоидна, низходяща и дистална половина на напречното дебело черво) с лигиране и пресичане на долните мезентериални съдове и образуване на трансверзоректална анастомоза.

Напречна резекция на дебелото червовключва лигиране и пресичане на средната дебелочревна артерия в нейната основа и образуване на анастомоза.

Дясна хемиколектомиясе състои от отстраняване на сляпото черво с дисталната част на илеума (10-15 cm), възходящото дебело черво и проксималната трета на напречното дебело черво с лигиране и пресичане на илеоколичните съдове, дясната артерия на дебелото черво и десния клон на средната коликова артерия. Възстановяването на чревната непрекъснатост се извършва чрез образуване на илеотрансверсална анастомоза.

Субтотална резекция на дебелото черво- отстраняване на цялото дебело черво, с изключение на най-дисталната част на сигмоидното дебело черво, образувайки илеосигмоидна анастомоза. В този случай се пресичат всички главни съдове, захранващи дебелото черво.

Ако са засегнати лимфни възли, трябва да се извършат разширени обеми на резекция. По този начин, за рак на сигмоидното дебело черво на всяка локализация в тези случаи е показана левостранна хемиколектомия с лигиране на долните мезентериални артерии и вени и образуване на трансверзоректална анастомоза. За рак на низходящата част или лявата флексура е показана дистална субтотална резекция на дебелото черво с лигиране на ствола не само на долните мезентериални съдове, но и на средната артерия на дебелото черво с по-нататъшно образуване на асцендоректална анастомоза.

В същата ситуация, но с дясната локализация на тумора, е показана проксимална субтотална резекция на дебелото черво с лигиране на илеоколната, дясната колична и средната колична артерия и образуването на илеосигмоидна анастомоза. Когато туморът е локализиран в средната трета на напречното дебело черво и наличието на лимфни метастази, степента на резекция трябва да варира от субтотална резекция до колектомия с илеоректална анастомоза. Ако туморът е разположен в дясната или лявата флексура на дебелото черво, се извършва съответно типична дясна или лява хемиколектомия. Ако са засегнати лимфните възли, е показана съответно проксимална или дистална субтотална резекция на дебелото черво.

Когато туморът на дебелото черво прорасне в съседни органи (пикочен мехур, тънко черво, стомах и др.), трябва да се използват комбинирани операции. Съвременните хирургични техники, характеристиките на анестезията и интензивното лечение позволяват едновременна резекция на всеки коремен орган и ретроперитонеално пространство. Използването на интраоперативен ултразвук помага за по-добро разграничаване на истинския туморен растеж от перифокалното възпаление на близките органи.

През последните години, наред с чревната резекция, все по-често се използва отстраняване на далечни метастази, по-специално чернодробни резекции с различен обем и техника (т.нар. пълна циторедукция). Палиативните резекции (непълна циторедукция) също трябва да се използват при липса на противопоказания, като се опитват винаги, когато е възможно, да се избягват симптоматични операции (формиране на колостоми или байпасни анастомози).

Резекциите на дебелото черво трябва да завършат с образуването на анастомоза с възстановяване на естествения чревен пасаж. Това е възможно, ако са изпълнени следните условия: добра подготовка на червата, добро кръвоснабдяване на анастомозираните участъци, липса на напрежение в червата в областта на предвидената анастомоза.

При формиране на анастомоза най-широко използваният двуредов прекъснат шев с атравматична игла. Възможно е също така да се използват други опции: механичен шев с телбод, механичен шев от абсорбируем материал или метал с памет на формата, едноредов ръчен шев и др. Ако няма увереност в надеждността на анастомозата на дебелото черво, трябва да се направи проксимална колостомия да се формира.

В случай на туморни усложнения по време на спешни операции на неподготвени черва, трябва да се даде предпочитание на многоетапно лечение. На първия етап е препоръчително не само да се елиминират възникналите усложнения, но и да се отстрани самият тумор, на втория етап е препоръчително да се възстанови естественият чревен пасаж. Такива методи за хирургично лечение включват операцията на фон Микулич-Радецки с образуването на двуцевна колостомия и операцията на Хартман - образуването на едноцевна колостомия и плътно зашиване на дисталния сегмент на дебелото черво. Възстановяването на естествения чревен пасаж се извършва след 2-6 месеца след нормализиране на състоянието на пациента.

Савелиев V.S.

Хирургични заболявания

Хемиколектомията е хирургична процедура, използвана за лечение на различни заболявания на дебелото черво. Използва се в коремната хирургия, онкологията и проктологията. Историята на резекцията на дебелото черво започва през 1832 г., когато д-р Рейборд съобщава за първата успешна операция с интерколонна анастомоза. Първата лапароскопска хемиколектомия е извършена в САЩ през 1990 г. от д-р Джейкъбс.
В зависимост от отстранената част от дебелото черво се прави разлика между лява и дясна хемиколектомия. И двете операции се извършват отворено или лапароскопски. При отворена хемиколектомия половината от червата се отстранява през голям разрез в коремната стена. При използване на лапароскопска техника резекцията на дебелото черво се извършва през малки отвори под контрола на видеокамера с помощта на ендоскопско оборудване. Предимството на отворения метод е липсата на необходимост от скъпо лапароскопско оборудване, по-добри условия за визуален преглед, възможност за получаване на тактилна информация за състоянието на коремните органи и по-ниски цени. Предимствата на лапароскопската хемиколектомия включват намалено време за възстановяване, по-малко болка, липса на големи белези, намален риск от инфекциозни усложнения и инцизионна херния и ранно възстановяване на функцията на червата.

След лява хемиколектомия.

След операцията пациентът се отвежда в отдела на отделението или отделението по анестезиология и реанимация, където се наблюдава състоянието му. Продължаване на инфузионната терапия, прилагане на антибиотици и аналгетици за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза. През ден пациентът може да използва бистри течности. Когато тялото го поеме и червата започнат да функционират, диетата постепенно се разширява. В противен случай продължете инфузионната терапия и предпишете парентерално хранене. Активирането на пациента започва на следващия ден след операцията.
Понякога в следоперативния период пациентите развиват чревна пареза. За премахване на парезата е необходима достатъчна флуидна терапия, адекватно облекчаване на болката, корекция на електролитния дисбаланс и ранно активиране. Пациенти с повръщане и подуване на корема може да изпитат облекчение от поставянето на назогастрална сонда, въпреки че това упражнение само по себе си не премахва чревната пареза. Приложението на лекарството увеличава чревната подвижност, така че е най-добре да използвате епидурална аналгезия за анестезия. Понякога, когато парезата изисква медицинска стимулация на червата, нейното прилагане трябва да започне само с неефективността на други методи, а не от първия ден на следоперативния период. За стимулиране се използва прозерин (употребата на лекарството е ограничена от странични ефекти), метоклопрамид и алвимопан. След няколко дни дренажът се отстранява от коремната кухина.
След лапароскопска хемиколектомия конците се свалят за 6-7 дни, а след отворена процедура - за 9-10 дни. След това пациентът се прибира вкъщи. След пътуването се препоръчват кратки ежедневни разходки с постепенно нарастваща продължителност. Позволено е да се качва и слиза по стълбите, по време на първоначалния период на възстановяване пациентът се нуждае от помощта на друго лице. Веднага след разтоварването можете да увеличите теглото до 5 кг, след месец теглото на товара може постепенно да се увеличи.
Душът може да се направи два дни след лапароскопската операция (ако пациентът е в състояние). Порязванията трябва да бъдат старателно почистени, без сапун, и старателно изсушени. При отворена хемиколектомия хигиенните процедури трябва да се отложат до отстраняване на конците. Ефективността обикновено се възстановява в рамките на 6-8 седмици. Ако е извършена резекция на дебелото черво за злокачествен тумор, пациентът може да се нуждае от химиотерапия след получаване на хистологични резултати.

Левостранната и дясната хемиколектомия са радикални операции за отстраняване на част от дебелото черво от едната страна. Такава интервенция се счита за проста, но включва дълъг курс на рехабилитация и промени в начина на живот на пациента и следователно се предписва само за жизненоважни показания.

За кого е показана хемиколектомията?

За да се предпише на пациент резекция на половината от червата, са необходими сериозни причини. И обикновено това са тежки патологии, които не могат да бъдат лекувани консервативно. Ракът на дебелото черво е на първо място. Частта от червата, засегната от рак, незабавно се отстранява, за да се предотврати разпространението на метастази.

Хемиколектомията е показана и при наличие на полипи със злокачествено заболяване в дебелото черво и в напреднал стадий на някои заболявания: болест на Crohn, улцерозен колит, перфорация или дивертикулоза на дебелото черво, волвулус на сигмоидния черво.

Любопитен! При възрастен човек дължината на дебелото черво е 1,5-2 метра. Оказва се, че при хемиколектомия се изрязва приблизително метър от органа.

Няма абсолютни противопоказания за спешна хемиколектомия, защото когато състоянието на човек е критично, трябва да се поемат рискове, дори ако има някои съпътстващи проблеми. Планираната операция може да бъде отложена, ако пациентът има тежки заболявания на сърдечно-съдовата система, бъбречна или чернодробна недостатъчност или захарен диабет в декомпенсиран стадий.

Подготовка на пациента за операция

Подготвителният период преди хемиколектомия може да бъде разделен на две линии. Първият е необходимите предоперативни изследвания (флуорография, ЕКГ), тестове (ОАМ, ОАК, биохимия) и консултации със специалисти. Второто е поведението на самия пациент и спазването от него на медицинските предписания.

Какво правят лекарите

Сред специфичните изследвания се предписва колоноскопия, която ви позволява визуално да оцените състоянието на частта от червата, която трябва да бъде отстранена, както и да вземете парче от лигавицата за биопсия, за да определите вида на клетките. Ако резултатите от изследването са недостатъчни, се извършва допълнителна иригоскопия. Особено тежките състояния (рак на дебелото черво) изискват и компютърна томография.

Какво прави пациентът

Пациентът трябва да започне безшлакова диета 3-5 дни преди операцията. Това ще ви позволи да почистите червата възможно най-добре, за да опростите работата на лекарите и да сведете до минимум риска от инфекция по време на интервенцията. Ще трябва да изключим:

• дебел;
• печено;
• пушени;
• сосове;
• ядки;
• черен чай и кафе;
• печени изделия;
• алкохол;
• гъби;
• чесън;
• пресни плодове и плодове.

Би било идеално да ядете салата, наречена „Метла“ или „Четка“ 2 дни преди операцията. Ще почисти чревните стени от останалите токсини. Рецептата е много проста: едро настъргани моркови, цвекло и прясна зелена салата. В оригиналната рецепта се използва бяло зеле, но то предизвиква газове, което е нежелателно преди хемиколектомия. Салатата се залива с растително масло и лимонов сок.

Как се извършва операцията?

Дясната или лявата хемиколектомия може да се извърши по два начина: отворена (лапаротомия) и затворена (лапароскопия). Второто е за предпочитане, т.к Това означава минимална загуба на кръв и бързо възстановяване. Но лапароскопията може да бъде противопоказана или невъзможна, ако болницата не разполага с ендоскопско оборудване.

Лапаротомия

Операцията се извършва под обща маскова анестезия. Пациентът лежи по гръб. Разрезът се прави в областта на предната перитонеална стена. Засегнатата половина на червата се изолира и мобилизира от съседните органи и съдове (от флексурата на далака и мезентериалната артерия, ако е лява хемиколектомия, и от чернодробната флексура и илеоколната артерия, ако е дясна хемиколектомия ).

Мобилизираната засегната част от червото се клампира от двете страни и се отрязва. Останалите пънове се зашиват заедно с анастомоза - специална връзка за здравина и възстановяване на проходимостта. В някои случаи долната част на останалото черво се зашива, а втората част се отстранява през перитонеума, за да се образува временна колостомия.

Лапароскопия

Лапароскопската хемиколектомия се извършва под обща анестезия или епидурална анестезия. Пациентът също ляга по гръб. Чрез пункции в перитонеума се вкарват ендоскоп (тръба с камера за показване на изображение на монитор) и хирургически инструменти. Техниката за чревна мобилизация и изрязване е приблизително същата като при отворена хирургия.

След лапароскопска хемиколектомия остават няколко малки конци (2-3 см всеки), които бързо се затягат, намалявайки периода на рехабилитация.

Защо се отстранява половината черво?

Това е естествен въпрос, зададен от хора, които имат патология (тумор, полипи, усукване) само в малка част от червата. Защо не извършите хемиколектомия само на засегнатата област? Има няколко обяснения за това.

1. Дясната и лявата половина на дебелото черво се кръвоснабдяват от различни големи артерии: съответно от горната и долната мезентериална артерия. И когато един от съдовете се лигира по време на операцията, цялата половина на червата „умира“ и няма смисъл да се оставят некротични участъци.
2. Границата между разделянето на дебелото черво на дясна и лява част е напречното дебело черво. Той е подвижен и по-лесен за анастомозиране.
3. Премахването на половината от червата дава по-добри резултати при рак. Тъй като от момента на изследването за локализация на тумора до деня на хемиколектомията, метастазите може да имат време да се разпространят. Следователно част от червата се отстранява "с резерв".

Характеристики на следоперативния период

Пациентите след лапаротомна хемиколектомия са принудени да останат на легло поне 3 дни, за да се предотврати разпадането на конците. Ако беше лапароскопия, тогава можете и дори трябва да станете още на следващия ден след операцията. И двата вида хемиколектомии изискват поставяне на дренаж, който се отстранява едва след 2-3 дни.

Между другото! Пациентите, които се нуждаят от хемиколектомия, влизат в операцията в вече отслабено или дори изтощено състояние. Следователно възстановяването също ще бъде трудно.

След операцията не трябва да пиете и да ядете. Само на следващия ден е разрешено малко количество течност. Постепенно се въвежда течна храна. Поради намаляването на дължината на червата, пациентът ще трябва да спазва диета до края на живота си. Изключва храни, които изискват многочасово храносмилане (свинско, агнешко, телешко, бобови растения, зеле, някои кореноплодни, ядки).

Лошото храносмилане ще измъчва пациента около 3-4 седмици, докато тялото се адаптира към новите условия. Но е препоръчително да избягвате запек, така че твърде твърдите изпражнения да не оказват натиск върху вътрешните шевове. За тази цел лекарят обикновено предписва леки лаксативи.

Възможни усложнения на хемиколектомия

Както лявата, така и дясната хемиколектомия могат да причинят едни и същи усложнения, ранните от които включват нараняване на близките органи (уретер, дванадесетопръстник), вътрешно кървене, дехисценция на конци, инфекция и възпаление на коремната кухина. Също така веднага след операцията може да се развие чревна пареза (запушване).

внимание! Някои усложнения са опасни, защото могат да бъдат елиминирани само хирургично. А извършването на друга операция върху тялото на отслабен пациент е голям риск.

Ако по време на операцията или непосредствено след нея не са настъпили форсмажорни обстоятелства и пациентът е бил успешно изписан у дома, важно е да следвате всички инструкции и предписания на лекаря. Тъй като пълното възстановяване след дясна или лява хемиколектомия отнема 4-6 месеца. И през това време могат да се развият усложнения: сраствания, язви на анастомозата, цикатрична стеноза на червата, херния.

Анемията, загубата на тегло, пониженият имунитет не са усложнения, а типични последици, които рядко могат да бъдат избегнати. Всичко това постепенно отминава. След шест месеца можем да говорим за стабилна адаптация: както физиологична, така и психологическа. Човек наддава на тегло, свиква с нова диета и се научава да слуша обратната връзка на тялото относно промените в диетата.