Ендоскопски операции в носната кухина. Същността и техниката на ендоскопската максиларна синусотомия Провеждане на ендоскопски манипулации

Атеромата (известна още като киста) е доброкачествен тънък мехур с течност вътре. Размерът и местоположението могат да бъдат различни и съответно оплакванията на пациентите могат да се различават едно от друго.

Ако все пак подозрението за наличие на атерома се потвърди, отстраняването му се извършва само хирургично, тоест ендоскопска хирургия на синусите.

Как се образуват атероми в синусите?

Мембраната вътре в носа има жлези, които произвеждат слуз през цялото човешко съществуване. Има моменти, когато поради някакъв възпалителен процес каналът на жлезата не функционира, но въпреки това всички жлези продължават да произвеждат слуз, която в резултат на това не излиза, а се натрупва вътре под налягане, разширява стените на жлези, което в крайна сметка води до появата на гореописаната атерома на синуса.

Не е лесно да се идентифицира киста на синусите. В продължение на много години човек може да не знае, че съществува и само компютърна томография или диагностична ендоскопия на синусите могат да разпознаят атерома.

Най-добрият резултат за диагностициране на киста е компютърната томография. Именно това дава възможност да се определи точно размера на атеромата и нейното местоположение и това е много важни фактори. Познавайки ги, е много по-лесно да изберете метод за отстраняване на такава киста.

Диагностичната ендоскопия се извършва в задължителенза изясняване състоянието и функционалността на всички носни структури.

Оплаквания.

Както споменахме по-рано, човек може да живее цял живот и да не знае за кистата. Но симптомите все още могат да бъдат:

1. Първият и основен симптом е постоянна или променлива назална конгестия. Няма хрема, но носните дихателни пътища не пропускат въздуха.

2. Атерома, нарастваща, новосъздадена, може да причини чести главоболия, тъй като засяга нервните точки на лигавицата.

3. В района горна челюстЧесто има чувство на дискомфорт и болка.

4. Шофьори или други спортисти, чиито дейности включват вода, могат да изпитат задушаване, повишена болка и болка.

5. Чести боледуванияназофаринкс: възпалено гърло, синузит и други могат да се появят, защото атеромата започва да променя местоположението си, което нарушава аеродинамичната функция.

6.В района задна стенафаринкса има способността последователно или винаги да изтича слуз, евентуално гной. Когато местоположението е променено, кистата инициира дразнене на лигавицата, като по този начин причинява възпалителни процеси.

Горните симптоми не се отнасят само за киста, но може да е и обикновен синузит. Но за да се потвърди липсата на тумор, трябва да се извършат допълнителни изследвания, като диагностична ендоскопия и компютърна томография.

Целта на ендоскопската хирургия на синусите е да се увеличи проходимостта на синусите. Като правило параназалните синуси се отварят в носната микрокухина с костен канал, покрит с лигавичен слой. Горното значително опростява последващото лечение на дразнене на параназалните синуси.
В допълнение, ендоскопският технически инструмент позволява лесно отстраняване на различни вещества в синусовата кухина, например полипи или атероми.

Последна модернизация на ендоскопските технически навременни интервенции при редица заболявания на параназалните синуси – теорията на компютърната навигация. Местоположението дава възможност да се формира многоизмерно представяне на параназалните синуси на екрана на компютъра, което напълно опростява диагнозата и хирургическата интервенция за лекаря.

Ендоскопската хирургия става все по-популярна сред практикуващите хирурзи всеки ден. Лекари от различни специалности се обучават в техниките на ендоскопската хирургия, тъй като неоспоримите предимства на този вид хирургическа интервенция вече са доказани повече от веднъж. Ендоскопската хирургия се използва широко в оториноларингологията като един от методите за хирургична интервенция. Ендоскопската хирургия на синусите е една от най ефективни методилечение възпалителни заболяванияносните синуси, което печели любовта на все по-голям брой лекари, които предпочитат този вид хирургична интервенция.

Показания и противопоказания за ендоскопска хирургия на синусите

Самата концепция за функционална ендоскопска хирургия се основава на минимална хирургична интервенция върху структурите на носната кухина с максимално възстановяване на същите. физиологични функции. Има определени показания и противопоказания за ендоскопска хирургия на синусите. Показания за операцията са както следва:

• остър и хроничен, серозен и ексудативен синузит;
• ограничен полипозен синузит;
• гъбично възпаление на синусите;
• кисти на синусите;
• чужди тела в носната кухина и параназалните синуси;
• були и хиперплазия на носната лигавица;
• Дакриоцисториностомия.

Ендоскопската хирургия на синусите не се препоръчва при следните състояния:

• интракраниални и орбитални риногенни усложнения;
• злокачествени новообразувания на носната кухина и синусите;
• остеомиелит в параназалните синуси;
• белег и костна облитерация на областта на анастомозата след предишни операции на носните синуси.

Техника за ендоскопска синусова хирургия по Месерклингер

Има две основни техники за ендоскопска хирургия на синусите. Най-широко използваната техника е техниката на Месерклингер. Техниката на тази хирургична интервенция се състои в поетапно отваряне на структурите на носа в посока отпред назад. Последователно се отварят назалните синуси и откритите по време на операцията патологични промени. Стъпка по стъпка структурите се разкриват в следния ред:

• нециниран процес;
• етмоидна була;
• Предни клетки на етмоидалния лабиринт;
• инфундибулум и анастомоза максиларен синус;
• челен залив;
• средни клетки на мрежата;
• задни решетъчни клетки;
• сфеноидален синус.

Техника за извършване на ендоскопска хирургия по Wiegand

Втората най-разпространена ендоскопска операция на синусите е техниката на Wiegand. Според тази техника хирургическата интервенция започва от дълбоките части на носната кухина и се движи отзад напред. Първо се отваря сфеноидният синус, след това задните и средните клетки на етмоидалния лабиринт, след това се извършва инфундибулотомия и в края на операцията се отварят предните клетки на етмоидалния лабиринт. Характеристика на метода на Wiegand за ендоскопска синусова хирургия е неговата голяма радикалност, тъй като се извършва пълно отваряне на клетките на етмоидалния лабиринт и се създава анастомоза с максиларния синус под долната носна конха. Това се прави при почти всички форми на синузит.

Предимства на ендоскопската хирургия на синусите

Ендоскопската хирургия на синусите има специални предимства пред другите видове хирургични интервенциивърху синусите. На първо място, само ендоскопската хирургия гарантира максимално постоянен визуален контрол на цялата операция и по този начин осигурява висока точност и функционалност на всички действия, извършвани от опериращия хирург. В допълнение, ендоскопската интервенция осигурява минимално кървене и запазване на лигавицата патологично непроменена. Следоперативният период при пациентите също протича много по-бързо и безболезнено. Следователно ендоскопската хирургия на синусите е един от най-ефективните методи за лечение на синузит.

Благодарение на интензивното развитие на медицинската техническа базаендоскопските техники за изследване се превърнаха в един от най-информативните методи за изследване, позволяващи диагностика точна диагноза. Подобен метод се появи в отоларингологията. Ендоскопия на носа се извършва в случаите, когато пълен прегледНе е достатъчно пациентът да изследва носната кухина и назофаринкса с помощта на конвенционални огледала. Устройството, използвано за проверка, е тънка твърда или гъвкава тръба с диаметър 2-4 mm, вътре в която има оптична система, видео камера и осветителен елемент. Благодарение на това ендоскопско устройство лекарят може да изследва много детайлно всички части на носната кухина и назофаринкса, когато при различни увеличенияи от различни ъгли.

В тази статия ще ви запознаем със същността на този диагностичен метод, неговите индикации, противопоказания, методи за подготовка за изследването и принципите на техниката за извършване на ендоскопия на носа. Тази информация ще ви помогне да разберете същността този методпрегледи и ще можете да зададете всички въпроси, които имате към лекуващия си лекар.

Същността на метода

При извършване на назална ендоскопия в носната кухинаи в назофаринкса се вкарва специален ендоскоп, който ви позволява да изследвате изследваната област. За извършване на процедурата може да се използва твърдо (неогъващо се) или гъвкаво (променящо посоката си) устройство. След въвеждането на ендоскопа отоларингологът изследва носната кухина, като се започне от долния носов проход. По време на изследването устройството постепенно се придвижва към назофаринкса и специалистът може да изследва състоянието на вътрешната повърхност и всички анатомични образуваниякухини, които се изследват.

По време на ендоскопия на носа може да се открие следното:

• възпалителни процеси на лигавицата (зачервяване, подуване, слуз, гной);
• нарушения в структурата на лигавицата (хипер-, хипо- или атрофия);
• доброкачествени и злокачествени туморни образувания (тяхната локализация и степен на растеж);
• чужди предмети, които са влезли в носната кухина или назофаринкса.

Показания

Ендоскопията на носа може да се извършва с диагностична цел или като терапевтична процедура.

Ендоскопията на носа може да бъде предписана при следните състояния и заболявания:

• секреция от носа;
• затруднено дишане;
• често срещан;
• често срещан;
• чувство на натиск в лицето;
• влошаване на обонянието;
• загуба на слуха или шум в ушите;
• съмнение за възпалителни процеси;
• хъркане;
• съмнение за тумори;
• забавено развитие на речта (при деца);
• подозрение за наличие на чужд предмет;
• фронтален синузит;
• аденоиди;
• етмоидит;
• наранявания на лицевата част на черепа;
• изкривяване на носната преграда;
• аномалии в развитието на параназалните синуси;
• предоперативна и постоперативен периодслед ринопластика.

Ако е необходимо, по време на ендоскопия на носа лекарят може да извърши следните диагностични или терапевтични процедури:

• ограда гноен секретза извършване на бактериологичен анализ;
• биопсия на тъкан от неоплазма;
• премахване на причините за чести кръвотечения от носа;
• отстраняване на тумори;
• хирургично лечение на носната кухина след ендоскопски операции (отстраняване на корички, слуз, обработка на повърхности на рани).

Ендоскопията на носа може да се извърши не само за диагностициране на заболяването, но и за проследяване на ефективността на лечението или като метод за динамично наблюдение на патологията (изключване на рецидиви, идентифициране на заплахи от усложнения, наблюдение на динамиката на туморния растеж и др.).

Противопоказания

Няма абсолютни противопоказания за извършване на назална ендоскопия, но в някои случаи такава процедура трябва да се извършва с повишено внимание или да се замени с други диагностични техники. Рисковата група включва пациенти със следните състояния:

• алергични реакции към;
• нарушения в системата за коагулация на кръвта;
• рецепция ;
• често кървене поради отслабени кръвоносни съдове.

Ако има алергични реакции към използвания локален анестетик, лекарството се заменя с друго. И когато повишен рискпоявата на кървене, изследването се извършва след предварително специално обучениепациент за процедурата. За да се избегне съдова травма в такива случаи, може да се използва по-тънък ендоскоп.

Подготовка за изследването

При липса на противопоказания подготовката за ендоскопия на носа не изисква специални мерки. Лекарят трябва да обясни на пациента същността на изследването и да го увери, че по време на процедурата той няма да почувства болка и дискомфортът ще бъде минимален. Освен това пациентът трябва да е готов да остане напълно неподвижен по време на изследването. И ако прегледът се извършва на дете, тогава един от родителите трябва да присъства по време на процедурата.

Ако е необходимо, преди изследването се провежда тест, за да се идентифицират възможните алергична реакцияза местна упойка. Ако пациентът приема антикоагуланти, лекарят може да ви посъветва временно да спрете употребата на лекарството или да коригирате режима.

Ако е необходимо да се отстрани тумор по време на ендоскопия, пациентът се препоръчва да остане под наблюдението на лекар в продължение на 24 часа след операцията. В такива случаи той трябва да вземе със себе си от вкъщи нещата, необходими за комфортен престой в болницата (удобни дрехи, чехли и др.).

Как се провежда изследването

Процедурата за назална ендоскопия може да се извърши в кабинета на отоларинголог. Пациентът сяда специален столс облегалка за глава, чиято позиция може да се промени по време на изследването.

Ако е необходимо, преди процедурата, в носната кухина се инжектира вазоконстриктор (например оксиметазолин спрей), за да се премахне прекомерното подуване на лигавицата. След това, за облекчаване на болката, носната лигавица се напоява с разтвор местна упойка– за това може да се използва спрей или да се намаже лигавицата с тампон, потопен в лекарството.

Известно време по-късно, след началото на локалната анестезия, която се изразява в появата на леко изтръпване на носа, в носната кухина се въвежда ендоскоп. Лекарят изследва състоянието на лигавицата с помощта на изображението, получено на монитора на компютъра, и бавно придвижва устройството към назофаринкса.

Изследването по време на ендоскопия на носа включва следните стъпки:

• панорамно изследване на вестибюла на носа и общия носов проход;
• ендоскопът се придвижва по дъното на носната кухина до назофаринкса, изяснява се наличието на аденоидни вегетации, състоянието на назофаринкса и отворите слухови тръбии задните краища на долната конха;
• устройството се премества от вестибюла до средната носна раковина и се оценява състоянието на лигавицата и средния носов канал;
• Използва се ендоскоп за изследване на горния носов проход и обонятелната фисура (в някои случаи лекарят може да провери състоянието на изходните отвори на клетките на етмоидалния лабиринт и горната турбината).

По време на прегледа специалистът оценява следните параметри:

• цвят на лигавицата;
• наличието на хипертрофия или възпалителни процеси;
• естеството на изхвърлянето (лигавично, дебело, гнойно, течно, прозрачно);
• наличието на анатомични нарушения (стесняване на проходите, изкривяване на носната преграда и др.);
• наличието на полипи и други туморни образувания.

Процедурата по проверка обикновено отнема не повече от 5-15 минути. Ако е необходимо диагностичен тестдопълнени с хирургични или медицински манипулации. След приключване на процедурата лекарят разпечатва снимките и прави заключение. Резултатите от изследването се дават на пациента или се изпращат на лекуващия лекар.

Ако няма промени в здравето след завършване на назалната ендоскопия, пациентът може да се прибере у дома. Ако процедурата е допълнена с извършване хирургично отстраняваненеоплазми, пациентът се настанява в отделение и остава под лекарско наблюдение за един ден. След ендоскопия на носа пациентът се препоръчва да се въздържа от интензивно издухване на носа в продължение на няколко дни, което може да провокира развитието на кървене от носа.

Ендоскопия на максиларния синус

В някои случаи целта на диагностичната назална ендоскопия е насочена към оценка на състоянието на максиларния синус. Това изследване се нарича синусоскопия и се предписва в следните случаи:

• необходимостта от изясняване на диагнозата при изолирани лезии на максиларните синуси;
• присъствие чужди телав тази област;
• необходимостта от извършване на медицински процедури.

Ендоскопията на максиларния синус се извършва, както следва:

1. За облекчаване на болката по време на синусоскопия се използва локална анестезия за блокиране на клоните на тригеминалния нерв.
2. С помощта на специален троакар с ръкав лекарят ротационни движенияизвършва пункция на предната стена на максиларния синус между корените на третия и четвъртия зъб.
3. Специалистът въвежда през ръкава ендоскоп с оптика 30-70° в кухината на максиларния синус и го изследва. Ако е необходимо, се извършва тъканна биопсия с помощта на кюретажна лъжица с гъвкаво стебло или ъглови форцепс.
4. След приключване на изследването лекарят изплаква синусите няколко пъти антисептичен разтвори с леки въртеливи движения отстранява втулката на троакара.

Диагностичната синусоскопия продължава около 30 минути. След процедурата пациентът може да почувства лек дискомфорт на мястото, където е поставен ендоскопът, който след известно време ще изчезне от само себе си.

Към кой лекар да се обърна?

Диагностична ендоскопия на носа може да бъде предписана от отоларинголог. Ако е необходимо, тази процедура може да бъде допълнена с терапевтични манипулации, тъканна биопсия или вземане на проби от слуз за бактериологичен анализ.

В момента ендоскопска хирургия параназалните синусихирургията на носа се развива бързо и вече е добила статут на минимално инвазивна хирургия, функционална хирургия и др. по оториноларингология и хирургия на глава и шия.

Повечето от трудовете, посветени на ендоскопската хирургия за патологични състоянияна носната кухина и нейните параназални синуси, се отнася до употребата му при заболявания с възпалително естество. D. Kennedy и B. Senior заявяват, че използването на ендоскопски технологии за такива състояния на носната кухина и нейните параназални синуси е прогресивен метод, който позволява ограничаване на обхвата на хирургическата интервенция с достатъчен достъп.

В допълнение към усъвършенстването и развитието на диагностичните методи, важна роля в постиженията на ендоскопската хирургия като цяло и хирургичните интервенции в носната кухина и параназалните синуси в частност играе напредъкът на научно-техническата мисъл в създаването на нови инструменти .

Разработване на методи за диагностика и лечение на параназалните синуси

Статия от N. Krouse et al. съдържа разсъждения общотносно инструментите с механична сила, които са придобили популярност в оториноларингологията поради тяхната безопасност и ефективност при операция на синусите. Разбиране на принципите и техниките на дисекция с механична сила в параназалните синуси, експозиция, инсталиране и управление на инструменти, пред- и следоперативни грижинеобходими за оториноларинголозите, лекуващи такива пациенти. По-подробно и важна информацияпо въпроса за интереса са налични в произведенията, разгледани по-долу.

Известно е, че по време на ендоскопски операции стереоскопичното зрение и тактилната информация за консистенцията на тъканите не винаги са достъпни за хирурга. За да се преодолее този недостатък, P. Plinkert и H. Lowenheim предлагат техника за характеризиране на различни тъкани с електромеханичен сензор, който определя техните резонансни честоти. В бъдеще се очаква електромеханичният сензор да бъде свързан към хирургически инструмент, предоставящ на хирурга информация за тактилните свойства на тъканите. Авторите са изследвали с помощта на този метод плътността на тъканите, отстранени по време на операция (носни полипи, Лимфните възли, хрущял, кост), както и различни костни структури на черепа.

Изследванията са проведени при условия на експериментално моделиране и впоследствие с прототип на тактилен сензор. Авторите заключават, че резонансните честоти се увеличават с увеличаване на плътността на тъканите. Измерванията върху експериментален модел показват, че резонансните честоти за меките тъкани са в диапазона 15-30 Hz, за костната преграда на етмоидалния лабиринт - 240-320 Hz, а за по-плътните костни структури на основата на черепа - 780-930 Hz . Характеристики на туморната тъкан на горните отдели респираторен тракти началните части на храносмилателния тракт показват възможността за разграничаване между здрави лигавици, инфилтрирани с тумор лигавици и инфилтрирани с тумор тъкани под лигавицата. В последните случаи резонансните честоти на тумора са с 1/3 по-високи от тези на здравата лигавица. Резултатите, получени в експеримента, бяха възпроизведени с помощта на сензорен прототип. Авторите подчертават, че използването на информация за тактилните характеристики на тъканите в ендоскопската оториноларингологична хирургия може да подобри разграничаването на тъканните структури по време на операция в бъдеще. Освен това ще подобри безопасността на минимално инвазивните интервенции в хирургията на главата и шията.

Усъвършенствани са и инструментите за отстраняване на патологична тъкан при операция на синусите.

Така G. McGarry et al. съобщават за изобретяването на микродебридер (микрофорцепс) за ендоназална хирургия, който позволява точно и прецизно отстраняване на тъкан, без да се уврежда околната лигавица. Въпреки това, трябва да се подчертае, че конвенционален инструмент може да направи отстранената тъкан неподходяща за хистологично изследване. Този проблем става още по-очевиден от факта, че микродебридерът Hummer няма механизъм за събиране на парчетата тъкан, които се отстраняват. С помощта на микродебридер са оперирани 21 души от полипоза на параназалните синуси. При интервенцията извадените наркотици са събрани в специален уловител. В същото време бяха извършени тъканни биопсии от околните области за сравнение. На всички пациенти е поставена патологоанатомична диагноза. В едно наблюдение е открит преходноклетъчен папилом, в останалите 20 случая възпалителна полипоза, а в 2 от тях гранулом. Следите от нараняване са ограничени до респираторния епител. Субепителните тъкани не са засегнати, метапластичният епител е непокътнат.

Използването на микродебридер прави невъзможно хистологичното изследване. Отстранените тъкани имат незначителни „артефакти“ и се запазват за патологична диагностика.

Работата на Д. Бекер разглежда инженерните и техническите аспекти на проблема с режещите устройства - "бръсначи" за меки тъкани и бормашини за кости. Задълбоченото разбиране на принципите на тяхното действие ще позволи на хирурга да оптимизира ефективността на използваните инструменти. Тези механични инструменти могат да се използват не само в рамките на синусите, но и за умствена липектомия („бръснач“ за меките тъкани), преоформяне на носната стена (бормашина за костна тъкан). Авторите засягат въпросите за промяна на дизайна на инструменти за тези и други цели.

Някои аспекти на тези въпроси, свързани с детската практика, са обхванати от М. Менделсон и С. Грос. Те представиха най-новите примери на механични инструменти за различни области на хирургията на носа и синусите, особено при деца. Анатомичните пространства при децата са по-малки и много по-близо до жизненоважни структури. Предимството на апарата "бръснач" за меки тъкани е възможността за едновременно засмукване, което повишава точността на манипулацията.

J. Chow и J. Stankiewicz използваха подобни механични инструменти за декомпресия на орбитата и оптичен нерв. Този набор от инструменти помага за извършване на операции възможно най-безопасно, функционално и пълноценно. Използването на микродебридер и бормашина при ендоскопска визуализация позволява да се постигне необходимия дренаж и декомпресия при орбитални абсцеси, офталмопатия и увреждане на зрителния нерв.

J. Bernstein и др. изследва ефекта на микродебридер върху заздравяването на тъканите след употреба при ендоскопска хирургия на синусите. Образуването на синехии, често наблюдавано след ендоскопски операции на параназалните синуси, може да причини ексудативни прояви в областта на синусите. За да се намали честотата на това усложнение, се използват различни подходи: внимателна и внимателна хирургична техника, частична резекция на средната носна раковина, поставяне на тампони или стентове в средния носов ход, следоперативна санация. Микродебридерът е механично въртящо се режещо устройство за прецизно отстраняване на тъкани, минимизиране на травмата и смачкването на лигавицата. Авторите представиха опита от 40 ендоскопски операции на параназалните синуси, извършени с микродебридер. Пациентите са наблюдавани в продължение на 5 месеца. Маркирани бързо заздравяванелигавица, минимално образуване на струпеи и крусти, както и ниска честота на сраствания - синехии. Тези първоначални резултати предполагат някои ползи от микродебридерите при операция на хроничен синузит.

W. Richtsmeier и R. Scher използваха ъглови ендоскопи на Hopkins за разширяване на хирургичните възможности по време на ендоскопска хирургия, по-специално в областта на ларинкса и хипофаринкса. Обикновено хирургични интервенциив тези области те се извършват директно, под невъоръжено око или под операционен микроскоп. Анализирани са 48 случая, при които са използвани твърди ендоскопи. Авторите откриват значителни предимства на ендоскопските системи при работа върху повърхности, които не са в пряката линия на видимост на хирурга, като стените на хипофаринкса, основата на епиглотиса, вентрикулите и задната комисура. Ендоскопите с ъгли на видимост 30° и 70° бяха признати за удобни за използване, но в тези случаи бяха необходими подходящи инструменти. За отстраняване на лезии по вертикални повърхности е изгодно да се използва лазер (титанофосфатен оксид) през гъвкав оптичен проводник. Ендоскопите позволяват и използването на инструменти големи размери, предложени за интраабдоминална и интраторакална хирургия, блокиращи изгледа през операционния микроскоп. Дава телескопична визуализация на ларинкса и хипофаринкса хирургични манипулациипо-традиционни форми на ендоскопска хирургия.

Анестезия при ендоскопска назална хирургия

Определено място в организацията на интервенциите в ендоскопската хирургия на носната кухина и нейните параназални синуси, в допълнение към осигуряването на инструменти, заемат въпросите за адекватно обезболяване. Неговата форма - локална или обща - се определя от локализацията и степента на обекта на хирургическа интервенция и вида на патологичния фокус.

За носната кухина и параназалните синуси се използва често локална анестезия. M. Jorissen и др. проучи възможностите на такава анестезия и противопоказанията за нейното използване. При извършване на ендоскопски хирургични интервенции в областта на параназалните синуси авторите правят една интрамускулна инжекциякато системна премедикация (петидин и прометазин) и провеждане на локално анестетично лечение (няколко капки в носа, смазване с кокаин, инфилтрация с лидокаин). Тази анестезия се понася добре от 95% от пациентите. При адекватна анестезия кръвозагубата е минимална.

Дългосрочни резултати от ендоскопски интервенции

Анализът на дългосрочните резултати и усложненията на миниендоскопските интервенции на всички параназални синуси при хроничен полипозен синузит е извършен от R. Weber и др.. Проучването включва 170 пациенти, претърпели двустранни ендоназални миниендоскопски операции на синусите или етмоидектомия. Периодът на наблюдение варира от 20 месеца. до 10 години. Проучване, проведено чрез калибриране на резултатите, т.е. сравнението на клиничните находки и хирургичния материал, който трябва да се оцени, показа ефективността на интервенцията в 92% от случаите. Когато се анализират усложненията, честотата на нараняванията на твърдия менингиварират от 2,3 до 2,55%, периорбитални образувания - от 1,4 до 3,4%. В 2 случая имаше вътрешен кръвоизлив каротидна артерия. Според авторите проблемът със съдовите усложнения трябва да бъде внимателно проучен и обсъден. В заключение, работата подчертава, че повече от 90% от пациентите с хроничен полипозен синузит могат да постигнат задоволителни дългосрочни резултати след ендоназални етмоидектомии с помощта на микроскоп и ендоскоп. За да се сведе до минимум рискът от нараняване на зрителния нерв или вътрешната каротидна артерия, е необходимо да се извърши в предоперативния период компютърна томография. Също така се препоръчва специална програмаобучение и образование.

Проблемите на заздравяването на лигавицата на параназалните синуси след ендоскопска интервенция са изследвани в експеримент от D. Ingrams и др., Те изследват ефекта на митомидин С върху лечебните процеси и стигат до заключението, че има антипролиферативен ефект върху фибробластите.

Y. Guo и др. изследва ефекта на функционалната ендоскопска хирургично лечениесинуси върху епителната покривка на лигавицата на максиларния синус. Изследвахме биопсични проби от лигавицата на супралатералната стена и областта на костния форамен, които бяха взети по време на операцията и след 6 и 12 месеца. след него (средно след 7,6 месеца). Изследването на покривния епител се извършва чрез сканиране електронен микроскопи анализатор на изображения, който беше подобрен в областта на покривния епител, където повърхността на лигавицата беше покрита с ресничест (покривен) епител. В 20 случая на хронични максиларен синузит(16 пациенти) произведени функционални ендоскопски операции. Насищането на ресничестия епител от дясната и лявата страна преди операцията е съответно 60,7 + 28,8 и 39,9 + 21,5% в областта на супралатералната стена на максиларния синус и в областта на отвора. Наситеността на ресничестия епител на супралатералната стена е значително по-висока, отколкото в областта на отвора на максиларния синус (p<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Липсата на своевременно и адекватно лечение на възпалителни процеси в носната кухина и параназалните синуси често е причина за развитието на полипоза на тези структури. Ефективността на ендоскопските технологии тук е очевидна.

R. Jankowski и др. проведе сравнително проучване на функционалните резултати от етмоидектомия и назализация (налагане на широка анастомоза за възстановяване на преминаването на въздушните маси) при пациенти с дифузна полипоза. Под „назализация“ авторите имат предвид радикална етмоидектомия със систематично отстраняване на всички костни клетки и лигавицата на етмоидния лабиринт с разширена антростома, сфеноидектомия, фронтотомия и отстраняване на средната турбината (R. Jankowski оперира 39 пациенти между март и септември 1991 г.). Етмоидектомията се използва по-малко систематично, но е адекватна на степента на патологичния процес (вторият автор, D. Pigret, извършва 37 операции между октомври и ноември 1994 г.). През май 1994 г. третият автор, F. Decroocq, изпрати въпросник до пациентите, участващи в проучването: 34 от 39 в групата „назализация“ (възраст 28-71 години, включително 20 „астматици“, период на проследяване 32 -36 месеца. ) и 29 от 37 в групата „етмоидектомия” (възраст 26-55 години, включително 9 „астматици”, период на проследяване 18-31 месеца). Общият брой на случаите на подобрено дишане е 8,8+0,2 след назализация и 5,9+0,6 след етмоидектомия. Подобряването на обонянието е сходно между групите след 6 месеца. след операцията и остава на същото ниво в продължение на 36 месеца. след назализация (6.9+0.7 пациенти), докато след етмоидектомия обонянието се влошава до 4.2+1 след 24 месеца.

Подобряването на състоянието на пациентите с астма е значително по-изразено в групата на „назализация“, нуждата им от стероидни хормони е по-ниска. Резултатите от това изследване показват, че при лечението на назална полипоза и параназални синуси, колкото по-радикална е оперативната интервенция, толкова по-добри са функционалните резултати.

Лечението на полипозата на носната кухина и нейните параназални синуси също е разгледано в проучване на J. Klossek и др.. Авторите отбелязват, че въпреки напредъка, постигнат в ендоназалната хирургия през последните години, дифузната полипоза на носа и неговите параназални синуси остава неотложен проблем. Целта на тази работа е да се оценят резултатите от лечението на дифузна полипоза чрез радикална пълна сфеноетмоидектомия с пред- и следоперативно напояване на фронталния синус. Авторите са изследвали 50 пациенти с дифузна полипоза, проявяваща се с назална обструкция, аносмия и други симптоми на хроничен синузит. Всички пациенти са подложени на ендоскопска сфеноетмоидектомия, която включва пълно отваряне и саниране на клетките на етмоидалния лабиринт и неговата патологично променена лигавица. Извършва се предоперативна и следоперативна иригация на фронталния синус. Не са отбелязани усложнения. При 39 от 50 пациенти е постигнато задоволително обоняние. Частична назална обструкция се наблюдава при 4 пациенти. При ендоскопско изследване се наблюдава рецидив на полипозата в 3% от случаите в задните клетки, в 23% в предните клетки на етмоидалния лабиринт и в 50% във фронталния синус. Авторите заключават, че при често срещана полипоза на носната кухина и параназалните синуси е показана тотална сфеноетмоидектомия с периоперативна (преди и след интервенция), както и последваща следоперативна терапия с най-ефективните стероидни хормони, което спомага за подобряване на общото състояние и локалния статус или осигурява трайно възстановяване.

R. Bolt и др. (1995) съобщават за резултатите от ендоскопското хирургично лечение на полипи на носната кухина и параназалните синуси при деца. Ендоскопски са оперирани 21 деца с носни полипи, извършени са общо 34 операции и 65 едностранни операции. Анализирани са симптомите на предоперативния период, данните от изследването, както и резултатите от функционалното ендоскопско лечение на носната кухина и нейните параназални синуси. Диагнозата е поставена въз основа на данни от предна риноскопия и компютърна томография. В 24% от случаите е идентифициран алергичен компонент. Половината от децата (52%) преди това са били оперирани от полипи в носа. Те са имали по-висока честота на рецидиви и по-лоши резултати от лечението в сравнение с децата, при които ендоскопската хирургия е била първична. Субективните резултати от лечението са добри при 77% от пациентите с период на проследяване над 2 години. Беше отбелязана обаче слаба корелация между субективни и обективни резултати. Леки усложнения са наблюдавани при 9,2% от 65 пациенти, оперирани едностранно. Отбелязани са предимствата на ендоскопските операции при деца.

Работата на J. Triglia и R. Nicollas е посветена на същата тема. Авторите констатират, че полипозата на носната кухина и параназалните синуси при деца е все още малко известна и нейната етиология не е достатъчно ясна. Въз основа на данни от 11-годишно проучване авторите подчертават етиологичните фактори и оценяват ефективността на ендоскопската хирургия на носната кухина и параназалните синуси при 46 деца. Не са отбелязани хирургични усложнения. Повечето пациенти съобщават за подобрено качество на живот, намаляване на назалната конгестия (83%) и секрецията от носа (61%). Малки асимптоматични рецидиви (няколко микрополипи) са отбелязани в 24% от случаите, големи рецидиви със същите симптоми като преди операцията - в 12%. Въпреки това, броят на рецидивите е по-висок в групата на пациентите с образуване на фиброзна киста. В същото време малки рецидиви без никакви клинични прояви са наблюдавани в 32% от тези случаи, а големи рецидиви (с явни клинични симптоми) - в 16%. Проблемите при ендоскопската хирургия на синусите трябва да се разглеждат в сътрудничество с педиатъра и пулмолога и решенията трябва да бъдат внимателно разработени. Дългосрочните резултати от лечението на тези пациенти за период на проследяване от 3,7 години са обнадеждаващи.

Ендоскопски операции при лечение на доброкачествени тумори и онкология

Редица работи са посветени на ендоскопското трансназално хирургично лечение на доброкачествени туморни процеси, по-специално ангиофиброми.

М. Мицкович и др. Ювенилен ангиофибром е отстранен интраназално ендоскопски от 13-годишно момиче. В рамките на 24 месеца. Нямаше признаци на рецидив след операцията. Според авторите ендоскопските хирургични техники са били използвани за лечение на някои доброкачествени назални тумори, като обратим папилом, докато ендоскопско отстраняване на потвърден ювенилен ангиофибром не е докладвано досега. Тази техника е приемлива за тумори, които са ограничени до размера на носната кухина и параназалните синуси с минимално разширение в крилопалатиновата ямка.

През 1996 г. R. Kamel съобщава за случай на ангиофиброма на задните части на носната кухина вдясно, назофаринкса и крилопалатиновата ямка, която е напълно отстранена без усложнения чрез трансназален достъп под ендоскопски контрол. В продължение на 2 години ендоскопските прегледи и компютърната томография (КТ) с усилване на контраста не разкриха признаци на продължаващ растеж на тумора или рецидив. Авторът отбелязва предимствата, ограниченията и възможните усложнения на този подход. Установено е, че ангиофиброми с ограничен размер, достъпни за трансназален ендоскопски достъп, могат да бъдат отстранени от опитен хирург.

J. Klossek и др. публикувани данни за отстраняване на 109 мицетома на параназалните синуси с помощта на функционална ендоскопска хирургия. Тези тумори най-често се диагностицират с широкото използване на назална ендоскопия и CT. Виждат се тумори на всички локализации, 7 от тях са разположени на няколко места (мултицентричен растеж). Отбелязани са няколко клинични локализации, включващи всички параназални синуси. Хетерогенните включвания с микрокалцификации, открити чрез КТ, позволяват да се постави диагноза с достатъчна увереност, докато хомогенните включвания могат дори да се разглеждат като костни лезии. Във всички случаи е използвана функционална ендоназална ендоскопска синусова хирургия за извършване на широка дисекция и преглед на засегнатите параназални синуси, което позволява внимателно и цялостно отстраняване на засегнатите от тумора области. В следоперативния период не е предписано лечение с лекарства. Дългосрочните резултати са проследени в продължение на 29 месеца: отбелязани са само 4 рецидива. Това проучване, според авторите, е увеличило интереса към използването на ендоназална ендоскопска хирургия за мицетоми на параназалните синуси.

След като характеризираме различни аспекти на многостранния проблем с използването на функционална ендоскопска хирургия на носната кухина и нейните параназални синуси при лечението на хронични възпалителни процеси с доброкачествен характер, не можем да пренебрегнем въпроса за използването на ендоскопския метод в други области на медицината, в особено в онкологията.

В горепосочената работа на R. Kamel изследването включва 17 наблюдения на обърнат папилом на горната челюст и носната кухина, които авторът разделя на две групи.

Първата група включва 8 случая с лезии на максиларния синус; тези пациенти са подложени на ендоскопска резекция в рамките на здрава тъкан.

Втората група включва 9 случая на лезии на максиларния синус с или без разширение в носната кухина; пациентите са оперирани чрез трансназална ендоскопска медиална максилектомия.

Проследяване – средно 43 месеца. в първа група и 28 мес. във втория, с изключение на 5 случая с по-малко от 2-годишно проучване на дългосрочни резултати, не са открити рецидиви на заболяването.

Авторът заключава, че обратимият папилом може да бъде разделен на две групи от анатомична и поведенческа гледна точка и съответно трябва да се третира по различен начин. При случаи без засягане на максиларния синус е ефективна интраназалната ендоскопска резекция. При засягане на максиларния синус се препоръчва трансназална максилектомия, която може безопасно да се извърши под ендоскопски контрол.

М. Тутино разшири обхвата на ендоскопските интервенции, включвайки освен ендоскопията и минимални краниотомии, съчетаващи остеотомии и отстраняване на костни фрагменти, за да се повиши точността на манипулациите и да се намали броят на усложненията при краниофациалната хирургия. Когато се въвежда в интракраниалните структури, авторът се противопоставя на широкото използване на ендоскопски техники за намаляване на честотата на усложненията и смъртността по време на неврохирургични интракраниални и пластични операции.

Функционалната трансназална ендохирургия на параназалните синуси бързо се въвежда в оториноларингологията и лицево-челюстната хирургия, развивайки се по много начини като неин компонент. Естествено има разлики в описанието на възникващите усложнения, които варират по честота и тежест.

Усложнения на трансназалната ендохирургия

R. Gross и др. имайте предвид, че усложненията са значително по-сериозни, когато интервенциите са извършени под обща анестезия в сравнение с тези, извършени под местна анестезия. Очакваната загуба на кръв също е значително по-висока по време на операции, извършени под обща анестезия.

По-широко и по-детайлно изследване на проблема за ендоскопската синусова хирургия е извършено от H. Rudert и сътр.. Беше извършен анализ на клиничните характеристики на пациентите, за да се определят и разработят насоки за безопасни хирургични техники. Изследвахме данни за 1172 пациенти (2010 операции) от отделения за глава и шия на Университета в Кьолн, които са били оперирани за хроничен синузит от 1986 до 1990 г. Наблюдавани са следните следоперативни усложнения:

увреждане на твърдата мозъчна обвивка - при 0,8% от пациентите (0,5% включително операции на страните);

ретробулбарни хематоми - в 0,25% (0,15%, като се вземат предвид операциите на страните);

кървене, изискващо кръвопреливане - в 0,8% от случаите (0,5%, като се вземат предвид операциите на страните).

Няма случаи на нараняване на орбиталните мускули, зрителния нерв или каротидната артерия. 195 пациенти са подложени на дакриоцисториностомия (15% от тях са били оперирани преди това в областта на носа и параназалните синуси).

Привържениците на ендоназалната техника трябва да признаят променливостта на резултатите, особено в случаите, когато костните образувания (удебелени костни стени на синусите) стават обект на хирургическа дейност и лекарят е изправен пред големи технически трудности.

Най-сериозното усложнение по време и след прилагането на този метод на ендоскопска интервенция е различно по вид, степен, продължителност и обем кървене.

Парк и др. публикува протокол за усложнения при ендоскопска трансназална синусова хирургия: наранявания на вътрешната каротидна артерия. Увреждането му в областта на кавернозния синус е добре известно ужасно усложнение на ендоскопската хирургия на ендоназалния синус. Информацията относно превенцията и лечението на това усложнение обаче е много оскъдна в литературата. Авторите на споменатата работа обсъждат въпроси на топографската анатомия, превантивните мерки и подходите за лечение.

Случаите на кървене с по-малко трагични последици бяха анализирани от D. Barlow и др. Те анализираха ретроспективно 44 случая на епистаксис, които изискваха хоспитализация в Центъра за неонатологични грижи. Проучването си постави следните цели:

определяне на индикации за хирургично лечение в такива ситуации;

сравнете ефективността на различните видове хирургични интервенции. Освен това бяха оценени продължителността на болничния престой, усложненията и цената на предоставените услуги.

При 18 пациенти консервативните методи за спиране на кървенето от носа са били успешни, при 26 е трябвало да се прибегне до хирургични методи. Установено е, че късното кървене от носа (стр<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Консервативните методи за спиране на кървене от носа са много разнообразни и включват използването на хемостатични лекарства, включително множество видове тампонада на носната и назофарингеалната кухини. Един от най-новите предложени методи е въвеждането на хемостатични гъби.

A. Shikani се опита да характеризира бактериалната флора на хронично инфектираните синуси и да оцени възможността за директно прилагане на антибиотици към гъбестата тъкан, за да се предотврати развитието на инфекция.

По време на хирургическа интервенция на синусите бактериалната флора се засява в 89% от случаите. Същата флора се открива в 67% от случаите при култивиране от носната кухина и параназалните синуси след 1 седмица. след операция. Чрез насищане на гъбестите структури от типа Merocel, въведени в синусите с полимиксин, неомицин и хидрокортизон, е възможно да се намали този процент с 36. В същото време се намалява болката при отстраняване на гъбата от синусите по време на превръзки. Това потвърждава целесъобразността на използването на антибиотици при използване на разширяващи се гъби по време на ендоскопски операции в носната кухина и параназалните синуси.

Мерките за предотвратяване и премахване на усложненията на ендоскопската хирургия в тази област от орбиталната страна са донякъде уникални. Това се дължи на високата чувствителност на анатомичните образувания на орбитата към всякакви промени в физиологичния им статус, причинени от хирургични манипулации в околните области, както пряко, така и индиректно. Важна роля играят и топографските взаимоотношения на анатомичните структури на тази част на главата, разположени в непосредствена близост една до друга.

Въпреки факта, че офталмологичните усложнения по време на ендоскопски операции в носната кухина и параназалните синуси са добре известни, те са рядкост в клиничната практика. Следователно всякакви съобщения по тази тема са от несъмнен интерес за специалистите.

Така I. Dunya et al. За изследване на честотата на усложненията от орбитата след интраназални интервенции на етмоидалния лабиринт са анализирани 372 наблюдения. Повечето от тях са извършвали двустранни операции. Авторите откриват 5 офталмологични усложнения. Според тях следните практически препоръки могат да помогнат на хирурзите да избегнат усложнения:

ако има съмнение за нарушение на целостта на стената на орбитата (както според данните от КТ, така и по време на операция, особено при многократни хирургични интервенции), трябва да се внимава да не се навлезе в периорбиталната тъкан;

ако мастната тъкан на орбитата попадне в хирургичното поле, тя не трябва да се наранява (компресира, усуква) при опит за отстраняването й;

По време на лечението на пациента хирургът и анестезиологът трябва да работят в тясно сътрудничество;

доброто познаване на анатомичните варианти помага да се избегнат ятрогенни усложнения;

хирургът е в състояние да предотврати сериозно усложнение, ако успее да го разпознае на ранен етап и да вземе необходимите мерки.

Известно е колко опасни могат да бъдат възпалителните усложнения от орбитата (до менингит и тромбоза на кавернозния синус през v. ophthalmica), ако не се предприемат навременни противодействия. От тази гледна точка периорбиталният целулит изисква сериозно внимание, въпреки че локализацията му често е ограничена до пресепталната област. При липса на адекватни терапевтични мерки те могат да бъдат придружени от постсептално възпаление и орбитални субпериостални абсцеси (SPA). Хирургичното лечение на SPA се състои в широк дренаж - отстраняване на клетките на етмоидалния лабиринт чрез външен достъп. Наскоро беше съобщено за използването на ендоскопски техники за тази цел.

E. Page и B. Wiatrak проучват честотата и клиничната картина на постсептален целулит и орбитален SPA при пациенти с периорбитален целулит, както и ефективността на ендоскопската технология при орбитален SPA. В периода 1989-1994г. са наблюдавани 154 пациенти с диагноза периорбитален целулит. При 19 от тях е установено постсептално възпаление. При 14 пациенти е проведено оперативно лечение – външен достъп, ендоскопска интервенция или комбинация от двете. Авторите успяха да установят следното:

ролята на патологията на параназалните синуси като причина за периорбитален целулит;

ролята на КТ като диагностичен тест;

ефективността на агресивната активна и навременна лекарствена терапия;

резултати от ендоскопски дренаж на орбитален SPA в сравнение с тези след използване на външен достъп.

В тази връзка е невъзможно да не се спомене кървенето в тази област като една от причините за развитието на възпаление, както и с оглед на тяхната независима опасност и сериозността на последствията, включително загуба на зрение и др.

S. Saussez и др. Срещнахме в нашата практика 2 подобни случая на орбитални усложнения след интраназална ендоскопска хирургия. В непосредствения следоперативен период възникна едно усложнение - орбитален хематом, което наложи спешна декомпресия чрез латерална кантотомия. Второто усложнение е остър кръвоизлив в орбиталната област, което също налага спешна латерална кантотомия. И двете наблюдения демонстрират способността за бързо и безопасно хирургично (латерална кантотомия) намаляване на интраорбиталното (вътреочното) налягане.

Сред причините за повишено интраорбитално налягане може да бъде не само кървене, но и подуване на ретробулбарната и периорбиталната тъкан от различен произход. Всички анатомични структури на орбитата, по-специално нервната тъкан, могат да бъдат подложени на компресия. Неговата компресия, водеща до оптична невропатия, може да се появи и при пациенти с патология на щитовидната жлеза - тиреотоксикоза, така наречената болест на Грейвс. С други думи, това състояние може да се нарече „орбитопатия от тиреоиден произход“.

За лечение на това опасно усложнение са предложени много хирургични подходи, благодарение на които е възможно да се постигне интраорбитална декомпресия.

S. Graham и K. Carter описват техниката на субцилиарна предна орбитотомия - достъп до дъното на орбитата с ендоскопска резекция на медиалната му стена. Това позволява костната тъкан на дъното на орбитата да бъде отстранена медиално и латерално спрямо инфраорбиталния канал (канал на долния орбитален нерв). Предната част на дъното на орбитата остава да поддържа очната ябълка.

Този комбиниран подход има нисък процент на усложнения. В същото време е възможно да се постигне увеличаване на височината (върха) на медиалната стена на орбитата и декомпресия в областта на нейното дъно. Авторите цитират като илюстрация 2 клинични наблюдения, при които този подход успява да постигне трайно подобрение на зрението. Хирургичните интервенции с такъв комбиниран подход имат технически предимства пред други операции при компресионни оптични невропатии от тиреоиден произход.

Усложненията, включително слепота, които са се развили в резултат на различни причини, по-специално травма, в някои случаи могат да бъдат елиминирани хирургически. Понякога при травматична слепота е ефективно използването на ендоскопски техники за декомпресия на зрителния нерв.

Едни от най-сериозните усложнения при операцията на параназалните синуси са усложненията след операции в области, близки до костните структури на черепа или неговото съдържание – мозъка. Хирургическите интервенции в тези области, както ендоскопски асистирани, така и извършени изцяло ендоскопски, изискват както задълбочени познания по анатомия, така и изключителна хирургична техника. Поради сложността и значимостта на този обект на хирургична интервенция, дори перфектните познания и технологии не могат да гарантират от появата на различни по естество и последствия усложнения. Един от най-опасните е увреждането на менингите и изтичането на цереброспинална течност (ликвор). Въпросът за технологията за елиминиране на това усложнение е до голяма степен спорен. Повечето изследователи предпочитат ендоскопски или външно-екстракраниален достъп, което зависи от предпочитанията, опита и възможностите на хирурга.

Т. Кели и др. представи на читателите работа, чиято основна цел беше да създаде алтернативна техника за борба с изтичането на CSF в областта на дефектите в предната черепна ямка. Изследването също така има за цел да отрази собствения опит на авторите и да представи техните технически похвати, които са максимално развити в практиката. Бяха анализирани истории на случаи. Елиминирането на областите на изтичане на CSF, възникнали след операцията, е необходимо при 8 пациенти. От тях 7 пациенти са успели от първия опит, 1 пациент от втория. Нямаше усложнения през периода на проследяване от 1,5 до 4 години. Нито един от пациентите не е имал остър или забавен (късен) менингит. Авторите заключават за безопасността и ефективността на техниката за ендоскопско затваряне на постоперативни дефекти - фистули в областта на предната черепна ямка, ако се извършва от опитен хирург.

M. Wax и др. изучава съвременните методи за лечение на спинална ринорея от 1990 г. От 18 случая, в 7 случая усложнението е възникнало по време на ендоскопска операция, в 3 случая – при латерална (странична) ринотомия с ексцизия на доброкачествен тумор на носната кухина, в 1 случай – по време на вторична пластика след интраназална етмоидектомия, в 7 случая се е развила спонтанно. При 11 пациенти е установено изтичане на CSF по време на операция. При 10 от тях е извършена пластика на дефекта веднага по време на интервенцията, 1 пациент се нуждае от вторична пластика след неуспешно консервативно лечение. При 7 пациенти има руптура на гръбначната мембрана със спонтанно изтичане на CSF. При 4 пациенти дефектът е открит с КТ, при 2 – с цистернография. При един пациент е извършена цистернография с магнитен резонанс. Наличието на дефект, идентифициран цистернографски, беше потвърдено по време на операцията и в двата случая. За пластична хирургия на дефекти при 4 пациенти е използвано ламбо с крачка от лигавицата на носната преграда, при 7 пациенти е използвана свободна присадка от лигавицата на носната преграда, а при 5 пациенти е използвана средната турбината. При 2 пациенти е постигната облитерация на синуса с помощта на мускулно-фасциална и фибринова гъба. 8 пациенти са оперирани ендоскопски, останалите са с външен достъп. При 17 пациенти (период на проследяване минимум 1 година) няма изтичане на ликвор от носната кухина - ринорея, при един се налага повторна пластика след 8 месеца. след операция.

Ятрогенната травма остава най-честата причина за ринорея в ликвора. Необходима е незабавна диагностика на това усложнение и използване на максимално щадящ подход. Това гарантира успех в 95% от случаите. Предпочитанието за ендоскопски или външен достъп се определя от знанията, опита и възможностите на хирурга.

H. Valtonen и др. проучени начини за предотвратяване на изтичане на CSF по време на отстраняване на субокципитална акустична неврома. Целта на изследването беше да се определи осъществимостта на директно изследване на въздушни клетки на темпоралната кост с помощта на ендоскопски техники. Това от своя страна може да създаде предпоставки за намаляване на честотата на изтичане на ликвор по време на операции за субокципитална акустична неврома, при които това усложнение се среща най-често. С въвеждането на ядрено-магнитния резонанс в клиниката, което позволи да се подобри диагностиката на най-малките тумори - акустичните невроми, все повече се използва субокципиталният достъп. При употребата му средната честота на ликвореята е 12%, понякога достига 27%, а най-често срещаното усложнение е под формата на ринорея.

В идеалния случай това усложнение може да се избегне чрез внимателно затваряне на всички въздушни клетки, изложени по време на разреза, като се използва този подход. Особено често се отварят в областта на задната стена на вътрешния слухов канал, както и в ретросигмоидната област. Обикновено тези клетки са запушени с различни материали, често индиректно, тъй като визуализирането им чрез операционни микроскопи е невъзможно. Неспособността за разпознаване на потенциално опасни клетки може да бъде важна причина за развитието на ликворея след операция. Проучването изследва 38 случая на цереброспинална ринорея по време на операции за субокципитални акустични невроми, по време на които е използвана конвенционална (адаптирана към тези условия) техника. В този случай е извършена тампонада на темпоралната кост около вътрешния слухов канал. За сравнение, 24 съответни операции бяха анализирани с помощта на ендоскоп за директно и директно визуализиране на всички открити клетки. След оценка на местоположението на всички потенциално опасни клетки с помощта на ендоскоп, те бяха напълнени с костен восък. Мастни присадки, взети от краищата на раната, бяха използвани за запълване на останалия дефект. Следоперативна цереброспинална ринорея се наблюдава в 7 (18,4%) от 38 случая, при които не са използвани ендоскопски техники. От 28 операции с ендоскоп няма нито един случай на изтичане на ликвор. Авторите заключават, че използването на ендоскопи за визуализиране на въздушните клетки на темпоралната кост, които не се виждат директно с други средства, може да намали честотата на постоперативно изтичане на CSF по време на операции за акустични невроми, извършвани чрез субокципитален достъп.

Въпреки постигнатото стандартизиране на техниката на интервенция, този вид операция е свързана с известен риск. Повечето съобщения за усложнения отбелязват тяхната минималност. Сериозните усложнения обаче изискват незабавно комплексно медицинско и хирургично лечение, за да се намалят опасните последици. Пълният предоперативен преглед и точната оценка на резултатите от него, добрата подготовка на пациента, „меката“, адаптирана техника и опитът, придобит от редовната практика в тази област на хирургията, играят голяма роля за намаляване на риска от усложнения.

Синузитът е гноен процес в максиларния синус. Сред всички заболявания на УНГ органите тази патология заема първо място. За съжаление, няма характерни симптоми за това заболяване, но трябва незабавно да се консултирате с лекар, ако почувствате:

• главоболие, особено в лицето;
• запушване на носа;
• гноен секрет от носа;
• подуване на клепачите, бузите;
• болезненост в областта на скулите и бузите;
• повишаване на температурата;
• слабост;
• световъртеж.

Развитието на заболяването може да бъде следствие от много патогенни фактори. Най-често се появява като усложнение на ARVI, "детски" инфекции и при наличие на одонтогенна инфекция. Причинителите могат да бъдат бактерии, вируси и други, по-малко вероятни патогени.

Основни провокиращи фактори:

Методи за лечение на остър синузит

Веднага трябва да се отбележи, че изолираният синузит е много рядък, най-често диагнозата е риносинузит, т.е. има възпаление на носната лигавица. Често се свързва възпаление на други носни синуси.

Лечението на острия синузит започва с минимално инвазивни методи на лечение. Наложително е да се предпише измиване на максиларните синуси. Предписан е курс на антибиотична терапия, антихистамини, вазоконстриктори и витамини.

Цялото лечение е насочено към възстановяване на нормалния отток от максиларния синус. Следователно терапията е предимно симптоматична и патогенетична. Предписва се и измиване на максиларните синуси, за да се подобри изтичането на гнойно съдържание.

При тежък остър синузит се предписва по-сериозно лечение - пункция. В тази ситуация гнойта е гъста, изтичането й е затруднено, анастомозата с носната кухина не е проходима. Благодарение на пункцията е възможно да се изпомпва гной, да се изплакне синусовата кухина и да се проведе локално лечение.

Ендоскопска хирургия на максиларния синус

Пункцията на максиларния синус е наистина класическо лечение. Тази процедура обаче има своите противопоказания и усложнения. Съвременната микрохирургия не стои неподвижна и вече е налице ендоскопска хирургия на максиларния синус.

Тази интервенция се нарича ендоскопия на максиларния синус - нежна, безболезнена, ефективна процедура.Ендоскопската операция на максиларния синус се предписва в случаите, когато консервативната терапия е неефективна, има чужди тела или други причини, които възпрепятстват изтичането на гнойна секреция от синуса. .

Предимства на ендоскопското лечение на остър синузит:

• Операцията се извършва под контрола на високопрецизен видеомонитор;
• Операцията е щадяща, малотравматична, безболезнена.
• Има минимални увреждания - естествената синусова анастомоза се разширява до нормални анатомични размери.
• При необходимост се взема биопсия.
• Може да се направи обща или локална анестезия.
• Броят на усложненията е сведен до минимум.
• Не изисква дълъг следоперативен период.

Има няколко основни подхода за ендоскопско лечение. Изборът на достъп ще зависи от естеството на процеса, неговата локализация, състоянието на носната лигавица и носните проходи. По време на една операция е възможно да се комбинират няколко вида достъп, за да се осигури на специалиста максимална видимост на максиларния синус.

Понастоящем ендоскопската максиларна синусотомия се е превърнала не само в предпочитан метод за лечение, но е и идеален метод за диференциална диагноза, когато е необходимо да се определи наличието на кисти или тумори на синусите, придружаващи остър синузит.

В момента лечението на остър синузит не изисква пункции. Съвременните ендоскопски методи за лечение на това заболяване са щадящи, ефективни и ниско травматични.

Диагностика

В мрежата Open Clinic специалистите ще проведат преглед, ще изслушат оплаквания и ще предпишат преглед. Основният стандарт за изследване при съмнение за синузит е:

• Палпация на синусите
• RG – максиларни синуси
• Риноскопия
• Диафаноскопия

• Биопсия
• CT, MRI
• Кръвни изследвания
• Фиберендоскопия.

В европейските страни има стандартен преглед за това заболяване. Основният диагностичен метод е рентгенографията, но методологията за провеждане на това изследване се промени през последните години. Установено е, че изолираният остър синузит е доста рядък, така че е необходимо да се изследва както самата носна кухина, така и останалите синуси. Рентгеновите лъчи се извършват в три проекции, за да се изключи генерализирано възпаление.

Компютърните методи за изследване - CT и MRI - са по-модерни методи за изследване. Благодарение на тези техники е възможно да се извърши диференциална диагноза между синузит и тумори и кисти на максиларните синуси.

Цената на ендоскопската хирургия на максиларния синус

Мрежата Open Clinic предпочита най-ефективния, щадящ и модерен метод на изследване. Говорим за ендоскопска хирургия.

Наистина подобни процедури се правят постоянно в чужбина, дават добри резултати и нямат усложнения. За извършването им обаче се нуждаете от висококачествено оборудване, висококвалифицирани специалисти и способност за интерпретация на резултатите.

Тези точки формират концепцията за цената на ендоскопската хирургия на максиларния синус. Средно цените в Москва варират от 20 000 до 40 000 рубли. В мрежата на Open Clinic Ви предлагаме различни лечебни програми в зависимост от вида на интервенцията, степента на сложност и вида на анестезията. Всички наши специалисти владеят съвременни методи за лечение на остър синузит и постигат високи и стабилни резултати!

Защо трябва да дойдете при нас?

В мрежата на Open Clinic:

• Извършва се цялостен преглед на УНГ органи.
• Операционните зали са оборудвани с модерна, високо прецизна апаратура.
• Нашите специалисти непрекъснато повишават квалификацията си на държавно и международно ниво.
• Практикуваме индивидуален подход при изготвяне на индивидуален план за лечение на всеки пациент.